DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN KLINIK

PRATAMA RAWAT INAP MITRA SEHAT

a. Klinik Pratama Rawat Inap Mitra Sehat

Nama Penanggung jawab : Dr. Hartaty Saragih M.Kes
Alamat praktik : Jl.Limau Mungkur No 28 Dagang
Kerawang Tg. Morawa
Surat Ijin Operasional : 3394/440/KP/DS/IV/2016
Nomor telepon : 085277611545
Nama Bank : BNI
Nomor rekening : 8899966607
Rekening Atas Nama : RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT PT
NPWP : 66.700.738.9-125.000
NIK : 1207085208720001

b. Bidan Selma Roida Manurung

Nama Penanggung jawab : Selma Roida Manurung
Alamat praktik : Jl.Pendidikan Dusun IV Kel.Tanjung Baru
Kec. Tg.Morawa
Surat Ijin Praktik : 1721/440/SIPB/DS/III/2015
Nomor telepon : 081361533745
Nama Bank : BNI
Nomor rekening : 0103129778
Rekening Atas Nama : Selma Roida Manurung
NPWP : 26.059.890.9-125.000
NIK : 1207026604770003

c. Bidan Kristimone Andayani Situmorang

Nama Penanggung jawab : Kristimone Andayani Situmorang
Alamat praktik :Gg. Mufakat Lk. II Pekan Tg. Morawa
Surat Ijin Praktik : 2981/440/SIPB/DS/III/2016
Nomor telepon : 085276961298
Nama Bank : BNI
Nomor rekening : 0502361252-IDR
Rekening Atas Nama : Kristimone Andayani Situmorang
NPWP : 36.364.634.0-125.000
NIK : 1207024511760012
d. Bidan Anita Maristella Marpaung
Nama Penanggung jawab : Anita Marislella Marpaung
Alamat praktik : Dusun VII Desa Bangun Rejo
Surat Ijin Praktik : 6146/440/SIPB/IX/DS/2015
Nomor telepon : 082164231572
Nama Bank : BNI
Nomor rekening : 0502366602
NPWP : 35.200.217.4-125.000
NIK : 1207024805720001

e. Bidan Yenti Ginting

Nama Penanggung jawab : Yenti Ginting
Alamat praktik : Desa Limau Mungkur Kec. STM Hilir
Surat Ijin Praktik : 6521/440/SIK/XII/DS/2014
Nomor telepon : 081269349987
Nama Bank : BNI
Nomor rekening : 0502536019
Rekening Atas Nama : Yenti Ginting
NPWP : 34.655.194.8-125.000
NIK : 1207085208720001

f. Bidan Nurliana Br. Ginting

Nama Penanggung jawab : Nurliana Br. Ginting
Alamat praktik : Desa Naga Timbul Dusun III
Surat Ijin Praktik : 1705/440/SIPB/III/DS/2015
Nomor telepon : 085275362212
Nama Bank : BNI
Nomor rekening : 0502354121
Rekening Atas Nama : Nurliana Br Ginting
NPWP : 36.440.062.2-125.000
NIK : 1207025505690004
g. Bidan Rismawati
Nama Penanggung jawab : Rismawati
Alamat praktik : Jl. Limau Mungkur Desa Bangun Rejo
Dusun I
Surat Ijin Praktik : 677/440/SIPB/II/DS/2014
Nomor telepon : 081361353957
Nama Bank : BNI
Nomor rekening : 0503683553
Rekening Atas Nama : RISMAWATI SIHOMBING
NPWP : 54.096.961.5-125.00
NIK : 1207216809790005

h. Bidan Septeriya Nurhamawati Sitohang

Nama Penanggung jawab : Septeriya Nurhamawati Sitohang
Alamat praktik : Desa Naga Rejo Dusun I
Surat Ijin Praktik : 676/440/SIPB/II/DS/2014
Nomor telepon : 08126543705
Nama Bank : BNI
Nomor rekening : 0503154574
Rekening Atas Nama : SEPTERIYA NURHAWATI SITOHANG
NPWP : 54.096.976.3-125.00
NIK : 1207085809800001
 i. Bidan Kukun Girsang
Nama Penanggung jawab : Kukun Girsang
Alamat praktik : Jl.Industri Dusun I Desa Tanjung Baru B
Surat Ijin Praktik : 3972/440/SIPB/IX/DS/2014
Nomor telepon : 081375957261
Nama Bank : BNI
Nomor rekening : 0503962194
Rekening Atas Nama : Kukun Br.Girsang
NPWP : 24.528.200.9-125.000
NIK : 1207025404710004

j. Bidan Henny
Nama Penanggung jawab : Henny
Alamat praktik : Jl.Limau Mungkur Dsn I Desa Bangun rejo
Surat Ijin Praktik : 4189/440/SIPB/VIII/DS/2013
Nomor telepon : 081362003711
Nama Bank : Mandiri
Nomor rekening : 105-00-1218067-9
Rekening Atas Nama : Henny
NPWP : 44.792.240.2-125.000
NIK : 1207025412860007

Catatan : data jejaring diatas sesuai dengan jumlah jejaring yang bekerjasama
dengan FKTP
 Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Selma Roida Manurung , Nomor KTP 1207026604770003, Alamat Dsn II,Desa

Tanjung Mulia, Kec.Tanjung Morawa bertindak untuk dan atas nama Selma Roida
Manurung
2. Kristimone Andayani Situmorang, Nomor KTP 1207024511760012, Alamat
Gg.Mufakat LK.II Tanjung Morawa Pekan,Kec.Tanjung Morawa bertindak untuk
dan atas nama Kristimone Andayani Situmorang
3. Anita Maristella Marpaung , Nomor KTP 1207024805720001, Alamat Jln.Limau
Mungkur Desa Bangun Rejo Dsn III, Kec.Tanjung Morawa bertindak untuk dan
atas nama Anita Maristella Marpaung
4. Yenti Ginting, Nomor KTP .1207085208720001, Alamat Jln.Limau Mungkur Dsn
I , Kec.STM HILIR bertindak untuk dan atas nama Yenti Ginting
5. Nurlian Br.Ginting, Nomor KTP 1207025505690004, Alamat bertindak untuk dan
atas nama Nurliana Ginting
6. Henny, Nomor KTP 1207025412860007, Alamat Jln.Limau Mungkur Desa Bangun
Rejo Dsn I , Kec.Tanjung Morawa bertindak untuk dan atas nama Henny
7. Septeriya Nurhawati Sitohang, Nomor KTP 1207085809800001, Alamat Nogo Rejo
Dsn I, Kec.Galang bertindak untuk dan atas nama Septeriya Nurhawati Sitohang
8. Rismawati , Nomor KTP 1207216809790005, Alamat Jl.Pertahanan G Indah Dsn
VI bertindak untuk dan atas nama Rismawati Sihombing
9. Kukun Girsang, Nomor KTP 1207025404710004, Alamat Jln.Industri Dsn I
bertindak untuk dan atas nama Kukun Girsang

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri
i. Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan
antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring
harus ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.

ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
 Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan,
BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut
kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.
Menyatakan dengan ini :
1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Deli Serdang, 05 Januari 2017

Yang menyatakan persetujuan,

BIDAN Selma Roida Manurung BIDAN Kristimone Andayani

Am.Keb Situmorang Am.Keb

........................................ ...................................

BIDAN Anita Maristella Marpaung Am.Keb BIDAN Yenti Ginting Am.Keb

................................. .................................
BIDAN Nurliana Br.Ginting Am.Keb BIDAN Henny Am.Keb

................................. .................................

BIDAN Septeriya Nurhawati Sitohang Am.Keb BIDAN Rismawati Am.Keb

................................. .................................

BIDAN Kukun Girsang Am.Keb BIDAN .

................................. .................................