(form A1) diajukan sebelum mengikuti seleksi / pendaftaran

Samarinda, .....................

Kepada

Yth. Kepala BKD Kota Samarinda

Perihal : Permohonan Rekomendasi di

(Persetujuan mengikuti Seleksi Pendidikan) Samarinda

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
1. NIP :
2. Pangkat / Golongan :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Jabatan :
5. Unit kerja :

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti seleksi

pendidikan/akademik, pada :
1. Perguruan Tinggi :
2. Fakultas / Jurusan :
3. Jenjang pendidikan :
4. Lokasi :
5. Semester : (saat mengajukan permohonan)
6. Lama Pendidikan : semester

Sebagai bahan pertimbangan akan saya lampirkan :

1. Ijazah terakhir;
2. SK CPNS dan Pangkat / Gololongan terakhir;
3. Brosur pendaftaran/Tawaran Beasiswa/Sponsor dari pihak lain/Berita Internet;
4. Persetujuan tertulis dari atasan langsung (Ka. UPTD/SKPD/Puskesmas/Kasek dll) Form A2;
5. Rekomendasi tertulis dari SKPD (untuk guru ke Diknas, Dokter & tenaga kesehatan lain ke
DKK).
6. Daftar Keadaan Guru (DKG) terbaru (Khusus untuk guru, sebagai dasar pemberian
rekomendasi oleh DIKNAS)

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)

no HP yang bisa dihubungi :

(form A2) dikeluarkan oleh Ka. UPTD/PUSKESMAS/Sekolah/SKPD

KOP SURAT UPTD/SEKOLAH/SKPD

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
dengan ini memberikan persetujuan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :
Instansi :

Untuk mengikuti Seleksi Program Pendidikan / Akademik, pada :

Perguruan Tinggi :
Fakultas / Jurusan :
Jenjang pendidikan :
Lokasi :
Semeater : (Saat mengajukan permohonan)
Lama Pendidikan : semester

Demikian surat persetujuan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, .....................
Mengetahui, (Ka. UPTD/SKPD/PUSKESMAS/Sekolah),
Kepala Dinas.......,

(.....................................) (.....................................)