,.

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SLAMET KABUPATEN GA..UT
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN DI KABUPATEN GARUT

NO.MOR : 4) toJ&.o I Olr-lc tt / aot&

NoMoR : Ms/ 1t1-.i ., 112-suo1 x 120\b

Pada hari ini, Senin tanggal 3 (tiga) bulan Oktober tahun Dua Ribu
Enam Belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:
I. dr. H. Tenny Sewara Rifai,M.Kes : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut, yang beralamat
di JI. Proklamasi No 7 Garut,
dalam hat ini bertindak untuk dan
atas nama Dinas Kesehatan dan
Puskesmas di Kabupaten Garut,
yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
n. dr. H. Maskut Farid, MM Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Slamet Garut, yang
beralamat di Jalan Rumah Sakit
Nomor 12 Kabupaten Garut, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Daerah
cir. Slamet Garut, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua disebut Para Pihak.
PIHAK PERTAMA dan P1HAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut " Perjanjian"] dengan ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian iru.

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian- pengertian sebagai berikut:

PIHAK I PIHAK II

,---
 1. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut adalah satuan kerja
pemerintahan daerah Kabupaten Garut yang bertanggung jawab
menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam bidang kesehatan di
Kabupaten Garut.
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat.
3. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebib
mengutamakan -upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di Kabupaten
Garut.
4. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan
prasarana, serta kompetensi PIBAK PERTAMA.
5. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PJHAK PERTAMA yang
berisi data narna, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit,
dan terapi yang telah diberikan kepada pasien, dan tanggal .rujukan,
yang ditujukan kepada PIBAK KEDUA di poli/ IGD yang sesuai
dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh
dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut,
6. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan baik di PIHAK PERTAMA maupun di PJHAK KEDUA.
7. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK
KEDUA ke PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan
kepada pasien yang dirujuk dan mengembalikan pada PIHAK
PERTAMA untuk penanganan selanjutnya
8. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang
dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK
PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien yang dirujuk oleh
PIHAK PERTAMA masib memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta
surat rujukan lagi dari PJHAK PERTAMA.
9. Program Rujuk Balik (PRBJ adalah program pelayanan penyakit kronis
bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
10. Surat Elijibilitas Peserta {SE.P) adalah surat yang dikeluarkan oleh
BPJS atau BPJS Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN
yang berobat di Ru.mah Sakit.
11. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah
diberikan dan diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK
 dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan mernperbaiki mutu
pelayanan PARA PIHAK.

PASAL2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan
rujukan bagi pasien penjaminan maupun pasien umum.

PASAL3
RUANO LINGKUP
(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan
Tingkat Lanjut bagi pasien yang dirujuk oleh Puskesmas di Kabupaten
Garut sesuai dengao kewenangan dan kompetensioya.
(2) Puskesmas sebagaimana dimaksud Pasal 3 ayat (1) sebagaimana
terlampir dalam perjanjian ini.

PASAL4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
( 1) Hak P1HAK PERTAMA
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK
PERT.AMA ke PIHAK KEDUA disertai dengan Surat Rujukan.
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila
penanganan pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta
PRB JKN, dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna
pelayanan obat rujuk balik oleh PIHAK PERT.AMA.
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari
PIHAK KEDUA apabiia pasien masih membutuhkan penanganan
PIHAK KEDUA untuk diagoosa yang sama.
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
dari PIHAK KEDUA.
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat
tidur di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk.
g. Memberikan evaluasi kinerja atas layanan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu.
(2) Kewajiban PIHAK PERT.AMA
a. Mcmbuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli/
IGD yang sesuai dengan kondisi pasien.

PIHAK II
 b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA.
c. Mendampingi pasien oleh tenaga kesehatan yang akan dirujuk ke
PIHAKKEDUA
d. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA
sebelum merujuk pasien..
e. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke
PIHAK KEDUA.
f. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik
dari PIHAK KEDUA.
g. Berseclia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun
waktu tertentu.
(3) Hak PIBAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PlllAK
PERTAMA apabila pasien masih memerlukan perawatan PlllAK
KEDUA untuk cliagnosa yang sarna cli bulan selanjutnya.
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK
-KEDUA tidak rnampu rnenangani.
d. Memberikan evaluasi kinerja atas layanan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan wewenang dan kompetensinya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien
telah ditangani secara paripuma oleh PIHAK KEDUA.
c. Khusus peserta BPJS, MRAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk
balik, kopi resep dan SEP ke PIBAK PERTAMA.
d. Memberikan informasi rentang jenis-jenis layanan dan jadwal
pelayanan kepada PIHAK PERTAMA.
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIBAK PERTAMA
tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi
pasien yang akan dirujuk.
f. Bersedia di evaluasi kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam
kurun waktu tertentu

PASAL 5
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dao berlaku selama 5
(lima) tahun, dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.

I <-. I <-s= I.
Pl
PIHAK II
 Apabila salah satu pihak bennaksud memperpanjang Perjanjian ini maka
salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan kepada pihak lainnya
secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum Perjanjian
berakhir secara efektif.

PASAL6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang
terjadi di luar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir,
wabah, perang (yang dinya\akan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umurn.kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kerjasama ini.
Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK
yang terkena Force Majeur wajib memberitahukan adanya peristiwa. Force
Majeur tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh )
hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan
adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib
mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force
Majeur berakhir.
Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat
untuk meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini.
Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK
lain.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1). Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini,
maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut
secara musyawarah guna mencapai mufakat.
(2). Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para
Pihak sepakat untuk menyelesaikan pennasalahan tersebut melalui
Pengadilan Negeri Garut.
 PASALS
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersaa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian Kerjasama 'ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL9
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan
diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan
mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan) yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian
atau keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini
hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat nmgkap 2 (dua) bennaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Demikian perjanjian ini clibuat dan ditandatanganidi atas materai,
oleh karenanya sah dan masing- masing mernpunyai kekuatan
hukum yang sarna,

PIHAKKEDUA
DIREKTUR RSUD dr. SLAMET
KABUPATEN GARUT

dr. H. Tenny Sewara Rifa.i,M.Kea

dr. H. Maskut Farid, MM

PIHAK I PIHAK II
 LAMPI RAN PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT DENGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH cir. SLAMET GARUT
NOMOR
NOMOR
TENTAN.G PELAYANA.N KESEHATAN RUJUKAN DI KAB. GARUT

DAFTAR PUSKESMAS
DI LINGKUP DJNAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

NO PUSKESM'.AS NO PUSKESMAS NO PUSKESMAS

1 Siliwangl 24 Lem bang 47 Banjarwangi
2 Guntur 25 Kadungora 48 Peundeuy
3 Pasundan 26 Rancasalak 49 Pameungpeuk
4 Karangpawitan 27 Leuwlgoong 50 Cisompet
5 Karangmulya .28 Cibatu 51 Clkelet
6 campaka 29 Sukamerang 52 Cimari
7 Wanaraja 30 Malangbong 53 Ciba long
8 Oma ragas 31 Clteras . 54 Marolco
9 Garawangsa 32 Sukawenlng 55 Bungbulang
10 Tarogong 33 Scd.dmulctl 56 Mekarmuktl
11 Clpanas 34 Maripari 57 Sindangratu
12 Mekarwangi 35 Ontamanlk 58 Osewu
13 Haurpanggung 36 Bayongbong 59 Sukarame
14 Sukagallh 37 Olimus 60 Talegong
15 Pemban9unan 38 Scd;;;ihurip 61 Pamulihan
16 Sukasenang 39 Olawu 62 Osanctaan
17 Bagendit 40 Bojongloa 63 Umbangan
ts SUkaraja 41 Cisurupan 64 se1aaw1
19 5amarang 42 Pakuwon 65 Obiuk
20 Sukakarya 43 Sukamulya 66 TegalGede
21 Padaawas 44 Cikajang 67 Karangsarl
22 Ga dog 45 Slngajaya - -
23 Leles 46 Ohurip - -
PIHAKKEDUA
DIREKTUR RSUD dr. SLAMET
KABUPATEN GARUT

dr. H. Maskut Farid, MM dr. H. Tenny Sewara Rifai,M.Kes