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NOMBRE:
SEXO: EDAD: ESC: Aplic: FECHA DE APLICACIN:
COLOCACION DE LAS FICHAS: CORRECCION POR ESCOLARIDAD RESULTADO
00 - 08 MUY SEVERO
Circ. Grandes R N A B V 3 4 aos = +1 09 - 16 SEVERO
Cuad. Grandes N R B V A 5 9 aos = 0 17 - 24 MODERADO
Circ. Pequeos B N A R V 10 14 aos = -1 25 - 28 LEVE
Cuad.. Pequeos A V R N B 15 17 aos = -2 29 - 36 NORMAL
1. Toque un crculo 0 1
2. Toque un cuadrado 0 1
3. Toque una ficha amarilla 0 1
4. Toque una roja 0 1
5. Toque una negra 0 1
6. Toque una verde 0 1
7. Toque una blanca 0 1
SUMA:
DIAGNOSTICO Y CONCLUSIONES: