PEMBAHASAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn. X

Dengan Gangguan Pada Sistem Integumen : Luka Dekubitus

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. L
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Agama :-
Pekerjaan :-
Pend. Terakhir :-
Suku/Bangsa :-
gol. Darah :-
Alamat :-
Diagnose mendis : Luka Dekubitus dan Stroke Hemoragik
Tanggal masuk RS : Rabu, 29 September 2016
Tgl. pengkajian :-
b. Identitas penanggung jawab
Nama :-
Umur :-
Alamat :-
Pekerjaan :-
2. Keluhan Utama / Alasan Kunjungan
Tampak luka dekubitus
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat didapatkan tampak luka dekubitus diarea
bokong dengan kedalaman luka 3-4 Cm, tulang terlihat jelas, luka tampak kotor, berbau dan
penuh dengan pus. Tampak jaringan nekrotik sekitar luka. Pasien tampak meringis kesakitan
saat perawatan luka. Pada saat diauskultasi bunyi nafas, terdapat ronkhi dan bunyi jantung lub
dub, tampak paralisis wajah sebelah kanan, dan tubuh bagian kanan sulit digerakkan. Hasil
pemeriksaan TTV didapatkan nadi : 90 x/menit, TD : 170/100 mmHg, RR : 25 x/menit, Suhu
38,50C. Hasil pemeriksaan penunjang diperoleh Hb ; 10 gr/dL, Leukosit ; 15.000 mm,
Trombosit ; 175.000 mm.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Hasil wawancara dengan keluarga diperoleh keterangan bahwa pasien punya riwayat
hipertensi sudah lama.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
-
6. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum : tampak paralisis wajah sebelah kanan
b. Tanda-Tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 170/100 mmhg
2) Nadi : 90x/menit
3) Suhu : 38,5C
4) CRT :-
7. Riwayat Psikososial
a. Kemampuan mengenal masalah kesehatan
-
b. Konsep diri
-
c. Sumber stress
-
d. Mekanisme koping
-
e. Kebiasaan dan pengaruh budaya
-
8. Dukungan emosional
a. Emosional
-
b. Finansial
-

9. Pola aktifitas
No Jenis Aktivitas Saat di Rumah Di RS

1. Nutrisi :
a. Frekuensi dan porsi - -
b. Jenis makanan - -
c. Pola makan - -
d. Nafsu makan - -
e. Pantangan - -
 f. Alergi - -
g. Kesulitan/hambatan - -

2. Minum :
a. Jenis air minum - -
b. Frekuensi dan porsi - -
c. Kesulitan - -

3. Personal hygine :
a. frekuensi mandi - -
b. frekuensi keramas - -
c. oral hygine - -

4. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal
1) Frekuensi BAB - -
2) Warna feces - -
3) Konsistensi - -
b. Eliminasi Urin :
1) Frekuensi BAK - -
2) Warna urin - -
3) Konsistensi - -

5. Istirahat/tidur :
a. Kualitas - -
b. Kuantitas - -
c. Konsistensi - -

6. Latihan/olah raga
a. Jenis kegiatan - -
b. Sikap - -

10. Pemeriksaan Head to toe (berfokus pada salah satu organ yang terdapat gangguan)
No Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi

1 Kepala - - - -
 2 Wajah Tampak paralisis - - -
wajah bagian
kanan

3 Leher

- - -

4 Dada - - Terdapat -
ronkhi
5 Abdomen - - - -

6 Eksremitas Tubuh bagian -

kanan sulit
digerakan
7 Kulit Tampak luka Kedalam luka 3- - -
dekubitus di area 4cm
bokong, tampak
kotor, berbau dan
penuh dengan
pus

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Interpretasi

1 Hb 10gr/dl 12,0-16,0 g/dL menurun

2 LED - -
3 BUN - - -
4 Creatinin - 6-24 mg/dL -
5 Kolesterol - 0,5-1,5 mg/dL -
6 Albumin serum - 150-270 mg/dL -
7 Protein - 3.5-5,0 mg/dL -
8 Na - - -
9 K - 135-155 mEq/L -
10 Cl - 3,6-5,5 mEq/L -
11 CO2 - 98-108 mEq/L -
 12 SCr - 22-23 mEq/L -
13 Trombosit 175.000 150.000- -
450.000mm3 Meningkat
14 Leukosit 15.000 5.000-
10.000mm3
b. Terapi Obat obatan
- Manitol
- Ampicilin
- Metronidazole
- Ranitidin
-
12. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif

Hasil wawancara dengan keluarga Tampak luka dekubitus diarea

diperoleh keterangan bahwa bokong dengan kedalaman luka
pasien punya riwayat hipertensi 3-4 Cm
sudah lama. Tulang terlihat jelas, luka
tampak kotor, berbau dan
penuh dengan pus.
Tampak jaringan nekrotik
sekitar luka.
Pasien tampak meringis
kesakitan saat perawatan luka.
Pada saat diauskultasi bunyi
nafas, terdapat ronkhi dan bunyi
jantung lub dub
Tampak paralisis wajah sebelah
kanan, dan tubuh bagian kanan
sulit digerakkan.
Hasil pemeriksaan TTV
didapatkan nadi : 90 x/menit,
TD : 170/100 mmHg, RR : 25
x/menit, Suhu 38,50C.
Hasil pemeriksaan penunjang
 diperoleh Hb ; 10 gr/dL,
Leukosit ; 15.000 mm,
Trombosit ; 175.000 mm.
Saat ini pasien mendapat terapi
manitol, ampisilin, metronidazol,
nutrisi parenteral, ranitidin,
cairan RL, terpasang NGT
saat dikaji nilai GCS; 13

B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Data
No Masalah Etiologi Data

1. Kerusakan integritas faktor tekanan Ds : -

kulit
hipoksia Do :

tidak mendapat suplai nutrisi tampak luka dekubitus diarea

dan leukosit yang cukup bokong dengan kedalaman

iskemik jaringan dan infeksi luka 3-4 Cm

tulang terlihat jelas, luka
perubahan temperatur kulit
tampak kotor, berbau dan
hilang sebagian lapisan kulit, penuh dengan pus.

kerusakan integritas kulit

2. Kerusakan integritas faktor tekanan Ds:

jaringan
hipoksia -
 tidak mendapat suplai nutrisi Do :
dan leukosit yang cukup
tampak luka dekubitus diarea
iskemik jaringan dan infeksi bokong dengan kedalaman

perubahan temperatur kulit luka 3-4 Cm

tulang terlihat jelas, luka
hilang sebagian lapisan kulit,
tampak kotor, berbau dan
terjadi luka
penuh dengan pus.
lapisan kulit hilang secara Tampak jaringan nekrotik
lengkap , meluas dan luka sekitar luka.
dalam

kerusakan integritas jaringan

3. Infeksi faktor tekanan Ds :

tekanan darah eksterna >

Do :
tekanan dasar
tampak luka dekubitus diarea
aliran darah menurun atau bokong dengan kedalaman
menghilang luka 3-4 Cm

hipoksia tulang terlihat jelas, luka

tampak kotor, berbau dan
tidak mendapat suplai nutrisi
penuh dengan pus.
dan leukosit yang cukup
Tampak jaringan nekrotik
resiko infeksi sekitar luka.

Leukosit ; 15.000 mm,

4. Nyeri akut faktor tekanan DS :
-
hipoksia
DO :
tidak mendapat suplai nutrisi Pasien tampak meringis
dan leukosit yang cukup kesakitan saat perawatan

iskemik jaringan dan infeksi

luka.

perubahan temperatur kulit

hilang sebagian lapisan kulit,

terjadi luka

lapisan kulit hilang secara

lengkap , meluas dan luka
dalam

nyeri akut
5. Hambatan mobilitas faktor tekanan DS :
fisik -
hipoksia

tidak mendapat suplai nutrisi DO :

dan leukosit yang cukup GCS 13
Adanya luka dekubitus
iskemik jaringan dan infeksi

perubahan temperatur kulit

hilang sebagian lapisan kulit,

terjadi luka

keterbasan gerak

hambatan mobilitas politik

6. Gangguan rasa faktor tekanan DS : -

nyaman DO :
hipoksia
Pasien tampak meringis kesakitan
tidak mendapat suplai nutrisi
dan leukosit yang cukup

iskemik jaringan dan infeksi

perubahan temperatur kulit

hilang sebagian lapisan kulit,

terjadi luka

lapisan kulit hilamg secara

lengkap, meluas dan luka
dalam

tingkat sekakitan tinggi

gangguan rasa nyaman

 7. Hipertermi faktor tekanan

tekanan darah eksterna >

tekanan dasar

aliran darah menurun atau

menghilang

hipoksia

tidak mendapat suplai nutrisi

dan leukosit yang cukup

infeksi

peningkatan laju metabolisme

hipertermi

C. Nursing Care Planning

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Kerusakan integritas NOC : NIC :

kulit berhubungan
Pressure management
dengan kelembaban Tissue integritas : skin and
ditandai dengan mucous membrans
Anjurkan pasien
kerusakan lapisan kulit
Kriteria hasil : menggunakan pakaian
(dermis).
yang longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan pada
dipertahankan ( sensasi, tempat tidur
elastisitas, temperatur, Jaga kebersihan kulit
hidrasi, pigmentasi) agar tetap bersih dan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit kering
Perfusi jaringan baik Mobilisasi pasien (ubah
Menunjukan pemahaman posisi pasien setiap dua
dalam proses perbaikan kulit jam sekali)
dan mencegah terjadinya Monitor kulit akan
sedera berulang adanya kemerahan
Mampu melindungi kulit dan Monitor status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan
Insision site care
perawatan alami

Membersihkan ,
memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas
steril
Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program.
2 Kerusakan integritas NOC NIC :
jaringan berhubungan Tissue integrity : skin and
Pressure ulcer prevention
dengan faktor mekanik mucous
wound care
(tekanan) ditandai Wound healing : primary and
dengan kerusakan secondary intention
Anjurkan pasien
jaringan
menggunakan pakaian
Kriteria Hasil :
yang longgar
Jaga kebersihan kulit
Perfusi jaringan normal
agar tetap bersih dan
Tidak ada tanda-tanda infeksi
kering
Ketebalan dan teksture
Mobilisasi pasien (ubah
jaringanmenunjukan proses
posisi pasien) setiap dua
terjadinya penutupan luka
jam sekali
Monitor kulit adanya
kemerahan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien pada
daerah yang tertekan

3 Infeksi berhubungan NOC NIC:

dengan destruksi
jaringan (pada Immune status Pertahankan lingkungan

lukadekubitus) Knowledge : infection aseptik selama

control pemasangan alat
Tingkatkan intake nutrisi
Kriteria Hasil : Berikan terapi antibiotik
Klien bebas dari tanda bila perlu infection
gejala infeksi protection (proteksi
Mendeskripsikan proses terhadap infeksi )
penularan penyakit Monitor tanda gejala
Jumlah leukosit dalam infeksi sistemik dan lokal
batas normal Monitor WBC
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
obat antibiotik.
4 Nyeri akut NOC NIC:
berhubungan dengan Pain level
Lakukan pengkajian
agen cedera ditandai Pain control
dengan nyeri secara
Comport level
mengekspresikan komprehensif termasuk
Kriteria hasil
perilaku pasien tampak lokasi, karakteristk,
Mampu mengontrol nyeri
meringis durasi, frekuensi,
(tahu penyebab nyeri,
kualitas dan faktor
mampumenggunakan
presipitasi
teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri, Observasi reaksi
mencari bantuan) nonverbal dari
Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan
berkurang dengan Kaji kultur yang
menggunakan mempengaruhi respon
manajemen nyeri nyeri
Mampu mengenali nyeri
Bntu pasien dan
(skala intensitas,
keluarga untuk mencari
frekuensi, dan tanda
dan menemukan
nyeri)
dukungan
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri Kontrol lingkungan

berkurang yang dapat

mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi, dan
interpersonal)
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
 menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil

5 Hambatan mobilitas NOC: NIC :

fisik berhubungan Joint movement : active
Exercise Therapy : ambulation
dengan intoleransi
Mobiliti level
aktivitas. Ditandai Konsultasikan dengan
Self care: ADLs
dengan adanya luka terapi fisik tentang
Transfer performance
dekubitus rencana ambulasi sesuai
Kriteria hasil :
dengan kebutuhan
Klien meningkat dalam
Ajarkan tenaga
aktivitas fisik kesehatan lain tentang
Mengerti tujuan dari teknik ambulasi
peningkatan mobilitas Kaji kemampuan pasien
Memverbalisasikan dalam mobilisasi

perasaan dalam Dampingi dan bantu

meningkatkan kekuatan pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi
dan kemampuan
kebutuhan ADLs
berpindah
Berikan alat bantu jika
Memperagakan
klien membutuhkan
penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi
(walker)
6 Gangguan rasa NOC : NIC :
nyaman berhubungan Ansiety
Anxiety Reduction (penurunan
dengan gejala terkait
Fear leavel
penyakit. Ditandai
 dengan pasien tampak Sleep deprivation kecemasan)
meringis kesakitan Comfort, readines for
Gunakan pendekatan
Enchanced yang menenangkan
Kriteria hasil Jelaskan semua prosedur
Mampu mengontrol dan apa yang dirasakan
kecemasan selama prosedur
Status lingkungan yang Temani pasien untuk

nyaman memberikan keamanan

dan mengurangi takut
Mengontrol nyeri
Dorong keluarga untuk
Kualitas tidur dan istirahat
menemani pasien
adekuat
Identifikasi tingkat
Agresif pengendalian diri
kecemasan
Respon terhadap Berikan obat untuk
pengobatan mengurangi kecemasan
Kontrol gejala
Status kenyamanan
meningkat
Dapat mengontrol
ketakutan
Support sosial
Keinginan untuk hidup
7 Hipertermi NOC : NIC :
berhubungan dengan Thermoregulation
Fever treatment
proses penyakit (ulkus Kriteria hasil
dekubitus). Ditandai Monitor tubuh sesering
Suhu tubuh dalam rentang
dengan suhu tubuh mungkin
normal
meningkat 38,50C Monitor warna dan suhu
Nadi dan RR dalam
kulit
rentang normal
Monitor tekanan darah,
Tidak ada perubahan
nadi dan RR
warna kulit dan tidak ada Monitor penurunan
pusing tingkat kesadaran
Berikan pengobatan
untuk mengatasi
 penyebab demam
Kolaborasi pemberian
cairan intravena

Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap

2 jam
Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
Monitor TD, Nadi dan RR
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Berikan antipiretik jika
perlu
Berikan kompres pada
pasien

Vital sign monitoring

Monitor Td, Nadi, suhu

dan RR
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
D. Implementasi
Diagnosa Waktu Tindakan keperawatan TTD/Nama Perawat

Dx. 1 Pressure management

Menganjurkan pasien menggunakan

pakaian yang longgar
Menghindari kerutan pada tempat
tidur
Menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
memobilisasi pasien (ubah posisi
pasien setiap dua jam sekali)
Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
Memonitor status nutrisi pasien

Insision site care

Membersihkan , memantau dan

meningkatkan proses penyembuhan
pada luka
Memonitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
membersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan lidi kapas
steril
menganti balutan pada interval waktu
yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut) sesuai
program.

Dx. 2 Pressure ulcer prevention wound care

menganjurkan pasien menggunakan

pakaian yang longgar
 menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
Memobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Memonitor kulit adanya kemerahan
Memonitor aktivitas dan mobilisasi
pasien pada daerah yang tertekan

Dx. 3

mempertahankan lingkungan aseptik

selama pemasangan alat
meningkatkan intake nutrisi
memberikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection (proteksi terhadap
infeksi )
memonitor tanda gejala infeksi
sistemik dan lokal
Memonitor WBC
berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat antibiotik

Dx. 4 Melakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristk, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
mengontrol lingkungan yang dapat
 mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
mengurangi faktor presipitasi nyeri
memilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi, dan
interpersonal)
mrengkaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
mengajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
meberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
meningkatkan istirahat
Berkolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil

Dx. 5 Exercise Therapy : ambulation

mengkonsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
mengajarkan tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
mendampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
memberikan alat bantu jika klien
membutuhkan

Dx. 6 Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

 menggunakan pendekatan yang
menenangkan
menjelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
menemani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
mendorong keluarga untuk menemani
pasien
mengidentifikasi tingkat kecemasan
memberikan obat untuk mengurangi
kecemasan

Dx. 7 Fever treatment

Memonitor tubuh sesering mungkin

Memonitor warna dan suhu kulit
Memonitor tekanan darah, nadi dan
RR
Memonitor penurunan tingkat
kesadaran
memberikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
berkolaborasi pemberian cairan
intravena
memberikan kompres pada pasien

Temperature regulation

Memonitor suhu minimal tiap 2 jam

merencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
memonitor TD, Nadi dan RR
Memonitor warna dan suhu kulit
Memonitor tanda-tanda hipertermi
meningkatkan intake cairan dan
nutrisi
memberikan antipiretik jika perlu
 Vital sign monitoring

Memonitor Td, Nadi, suhu dan RR

Memonitor kualitas dari nadi
Memonitor frekuensi dan irama
pernafasan
Memonitor suara paru
Memonitor pola pernafasan abnormal
Memonitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
mengidentifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

E. Evaluasi
Diagnosa Waktu Evaluasi TTD/Nama
Perawat

Dx. 1 S:-

O:

luka dekubitus berkurang diarea

bokong
Tulang terlihat jelas, luka tampak
membaik, bau dan pus
berkurang.

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

I : intervensi masih dilakukan

Dx. 2 S:-

O:

luka dekubitus berkurang diarea

bokong
tulang terlihat jelas, luka tampak
 membaik, bau dan pus
berkurang.
Tampak jaringan nekrotik sekitar
luka.

A : Masalah teratasi sebagian

P :Intervensi dilanjutkan

I : intervensi masih dilakukan

Dx.3 S:-

O:

luka dekubitus berkurang diarea

bokong
tulang terlihat jelas, luka tampak
membaik, bau dan pus
berkurang.
jaringan nekrotik sekitar luka
berkurang.
Leukosit berangsur turun

A : masalah sebagian teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : Intervensi masih dilakukan

Dx. 4 S:-

O : Pasien masih tampak meringis

kesakitan saat perawatan luka.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : intervensi masih dilakukan

Dx. 5 S:-

O:
 GCS 13
Adanya luka dekubitus
A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : interversi masih dilakukan

Dx. 6 S:

O : pasien masih tampak meringis

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : intervensi masih dilanjutkan

Dx. 7 S:

O : suhu tubuh menurun

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : intervensi masih dilanjutkan