MANUAL MUTU PUSKESMAS MATARAM BARU

TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus
diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa indonesia sebagaimana dimaksud dalam
pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setiap
kegiatan dalam upaya untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif,
dan berkelanjutan dalam rangka membentuk sumberdaya manusia Indonesia, serta
peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa bagi pembangunan nasional (UU No 36
tahun 2009).

Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat
pembangunan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat
disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat
diwilayah kerjanya. Wilayah kerja puskesmas dalam melaksanakan tugas dan fungsi
pembangunan kesehatan adalah wilayah kecamatan. Puskesmas di era desentralisasi
mempunyai 3 fungsi yaitu ; 1) menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan, 2)
memberdayakan masyarakat dan memberdayakan keluarga, 3) memberikan pelayanan
kesehatan tingkat pertama.

Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang pasien sebaik-baiknya melalui

pengetahuan yang sesuai dengan pengetahuan terkini, sehingga probabilitas outcoum
yang diharapkan meningkat.

Pelayanan kesehatan individual yang dilandasi ilmu klinik (clinikal science) sebagai
kesehatan perseorangan meliputi : aspek pencegahan sekunder meliputi diteksi dini dan
pencegahan tensier berupa rehabilitasi medic yang secara maksimal dilakukan oleh
dokter, dokter gigi, termasuk dokter kluarga serta dapat didelegasikan pada tenaga
kesehatan seperti perawat, bidan sesuai dengan kopetensinya dibawah pembinaan
dokter/dokter gigi.
1. Profil Pukesmas
a. Gambaran Umum Puskesmas
UPTD Puskesmas Mataram Baru terletak dikecamatan Mataram Baru yang batas
Kecamatan adalah sebagai berikut :
1) Sebelah Utara, berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Braja Caka
Kecamatan Way Jepara dan Puskesmas Labuhan Kec Labuhan Maringgai
2) Sebelah Selatan, berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Sribahawono
kecamatan Bandar Sribawono dan Puskesmas Wana kecamatan Melinting
3) Sebelah Timur, berbatas dengan wilayah kerja Puskesmas Labuhan
Kecamatan Labuhan Maringgai dan Puskesmas Wana Kecamatan Melinting
4) Sebelah Barat, berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Sribawono
kecamatan Bandar Sribawono dan Puskesmas Braja Caka Kecamatan Way
Jepara
Luas Wilayah Kerja Puskesmas Mataram Baru Kecamatan mataram Baru
Meliputi 7 Desa dengan Luas masing-masing sebagai berikut :
1) Mataram Baru : Luas : 1.033 Hektar ( yang terdiri dari 11 dusun )
2) Tulang Pasik : Luas : 1200 Hektar ( yang terdiri dari 6 dusun )
3) Mandala Sari : Luas : 600 Hektar ( yang teridiri dari 6 dusun )
4) Kebun Damar : Luas : 1200 Hektar ( yang terdiri dari 4 dusun )
5) Raja Basa Baru : Luas : 800 Hektar ( yang terdiri dari 7 dusun )
6) Teluk Dalem : Luas : 825 Hektar ( yang terdiri dari 7 dusun )
7) Way Areng : Luas : 328 Hektar ( yang terdiri dari 4 dusun )
Sampai akhir tahun 2017 UPTD Puskesmas Mataram Baru membawahi 2
Puskesmas Pembantu dan 7 Pos Kesehatan Desa ( Poskesdes ); dengan jenis
Pelayanan berupa Promotif, Preventif, dan Kuratif.

UPTD Puskesmas Mataram Baru beralamat di Desa Mataram Baru Kecamatan

Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur dengan ketenagaan kerja sebagai
berikut:
No PENDIDIKAN JUMLAH STATUS
1 Fakultas Kedokteran 1 1 PTT
2 FKM 2 2 PNS
3 FKP 2 2 PNS
4 S1 Manajemen 1 1 PNS
5 D4 Kebidanan 2 2 PNS
6 D3 Keperawatan 5 2 PNS, 3 TKS
7 D3 Kebidanan 18 12 PNS, 6 TKS
 8 SPK 2 2 PNS
9 SLTA Sederajat 3 1 PNS, 2 TKS
10 SLTP Sederajat 2 2 TKS
11 Analisis Kesehatan 1 1 TKS
12 Perawat Gigi 1 1 PNS
JUMLAH 41

b. Visi Puskesmas Mataram Baru

Kecamatan Mataram Baru Sehat 2020

c. Misi
a. Mendorong perilaku hidup bersih dan sehat bagi keluarga dan masyarakat
b. Meningatkan mutu pelayanan kesehatan dasar
c. Pemeratan pelayanan kesehatan diseluruh wilayah kerja puskesmas
d. Terjalinnya kerjasama lintas sektoral

d. Struktur Organisasi
Tugas pokok Puskesmas Mataram Baru adalah sebagai Unit Pelaksana Teknis
Dinas yang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembanguanan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas
sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas menyelenggarakan fungsi :
1) Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di
wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
4) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan
masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang
bekerjasama dengan sektor lain terkait;
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat;
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas;
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
 8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu,
dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan
penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di wilayah
kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu;
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif;
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kesehatan
perorangan;
4) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;
5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi;
6) Melaksanakan rekam medis;
7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan;
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan;
9) Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan.
(Bagan struktur organisasi terlampir)

e. Moto Puskesmas Mataram Baru

Melayani dengan sepenuh hati

f. Tata Nilai Puskesmas Mataram Baru

CANTIK
C : Cekatan
A : Anggun
N : Nyaman
T : Trampil
I : Intergritas
K : Kualitas
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Mataram Baru
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan penigkatan kualitas
secara terus menerus
c. Memberikan pelayanan ramah, cepat akurat dan kemudahan mendapatkan
informasi
d. Menerapkan sistem manajemen mutu Puskesmas secara efektif dan efisien

3. Proses Pelayanan
a. Usaha Kesehatan Masyarakat
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi tumbulnya masalah kesehatan dengan sarana keluarga,
kelompok dan masyarakat.jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua)
kelompok yaitu UKM essensial UKM dan pengembangan. UKM essensial
merupakan yang wajib dilaksanakan terdiri dari pelayanan promosi kesehatan
termasuk UKS, pelayanan kesehatanan lingkungan pelayanan kesehatan ibu dan
anak dan keluarga berencana, (yang bersifat UKM) pelayanan gizi (yang bersifat
UKM) dan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit. UKM
Pengembangan merupakan usaha kesehatan masyarakat yang kegiatanya
memerlukan upaya yang sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan
intensifikasi pelayanan disesuaikan dengan pelayanan prioritas masalah
kesehatan. Kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
masing-masing puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari pelayanan
kesehatan jiwa, pelayanan kesehatan tradisional komplimenter, pelayanan
kesehatan olahraga, pelayanan kesehatan indera, pelayanan kesehatan lansia,
pelayanan kesehatan kerja, dan pelayanan kesehatan lainya.

b. Usaha Kesehatan Perseorangan

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP ) pelayanan klinis suatu
kegiatan dana atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditunjuk
untuk peningkatan pencegahan penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyaki, dan memulihkan kesehatan perorangan. UKP
dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat,
homecare. Kegiatan UKP terdiri dari pelayanan pemeriksa umum, pelayanan
kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB (yang bersifat UKP), pelayanan
 gawat darurat, pelayanan gizi yang bersifat UKP, pelayanan kafarmasien, dan
pelayanan laboratorium.

B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu dan kinerja ini disusun berdasarkan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang berdiri dari
upaya penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan menejemen resiko.

Peningkatan mutu pelayanan merupakan upaya terus menerus untuk mencari target
setandar maupun indicator yang lebih baik. Puskesmas adalah satu kesatuan organisasi
kesehatan masyarakat. Untuk menyelanggaraan pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh,
dan terpadu bagi seluruh masyarakat diwilayah kinerja dalam bentuk kegiatan pokok dan
pembina peran serta masyarakat.

Pengertian dari pelayanan dasar, menyeluruh, dan terpadu adalah upaya pengobatan
penyakit (kuratif), upaya pencegahan ( preventif), upaya peningkatan kesehatan
(promotif) dan upaya kesehatan (rehabilitatif) yang ditujukan kepada semua produk.

Ruang lingkup peningkatan mutu Puskesmas meliputi :

1. Penyelenggaraan puskesmas
2. Pengorganisasian
3. Sarana prasarana
4. Sumber daya manusia
5. Proses pelayanan baik UKP maupun UKM
6. Pelaksanaan audit dan evaluasi serta pencegahan kejadian tidak diinginkan

C. Tujuan

Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain
baik administrasi maupun fungsi terkait. Mutu puskesmas menjadi rujukan untuk
mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini
menjelaskan garis besar system manajemen mutu Puskesmas Mataram Baru. Semua
ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan
untuk menjelaskan kegitan oprasional Puskesmas. Sistem manajemen mutu berlaku
tanggal 14 februari 2017.
 Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang

penyelenggaraan laboratorium puskesmas
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 Paduan
praktis klinis bagi dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Mentri Kesehatan Repulik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.

E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab tertentu
membeli barang atau jasa organisasi.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggah adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan yang
dialami pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang
dikeluarkan oleh produsen.
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi
Koreksi adalah meperbaikan kealahan.
5. Tidak korektif
Tidak korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidak
sesuaian.
6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak dikehendaki.
7. Pedoman mutu
 Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasian sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan dokumen
8. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu sesuatu hasil telah
ditacapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas, dan waktu / telah dicapai) telah dicapai.
11. Efisien
Efisien adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaaan masukan
dengan penggunaan yang direalisasi atau perkataan lain penggunaan yang
sebernanya.
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah imput manjadi autput.
13. Sasaran Mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu.
14. Perencanaan Mutu
Perencanaan Mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebutuhan Pelanggan
Kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang komitmen dalam
memberhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas kesehatan
organisasi.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

Upaya mutu dan kinerja yang dilakukan melaui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan klinis UPTD
Puskesmas Mataram Baru menetapkan mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standr akreditasi Puskesmas . sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkanya persyaratan pengendalian terhadap proses- proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaran upaya
puskesmasmaupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan masyarakat atau pelanggan baik
internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yan disusun, pelaksanaan
pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen

Pengendalian dokumen yang dilaksanakan oleh Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas
Mataram Baru. Sistem manajemen mutu mensyaratkan suatu pengendalian dokumen,
dokumen meliputi dokumen ekternsl yang merupakan regulasi. Regulasi atau kebijakan
yang terkait maupun input atau masukan dari masyarakat yang merupakan suatu harapan
terhadap suatu produk atau output penyelenggaraan puskesmas, dokumen juga
merupakan dokumen enternal, berupa dokumen perencanaan , surat keputusan pimpinan,
pedoman kerja, kerangka acuan SOP intruksi kerja dll.
a. Pengertian dokumen adalah semua dokumen yang harus disiapkan puskesmas
fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untukmemenuhi intrumen akreditasi. Jenis
dan macam dokumen mengacu kepada standard criteria, definisi oprasional, serta
cara pembuktikan dan telusur dokumen yang ada dalam intrument akreditasi
puskesmas fasilitas pelayanan kesehatan primer.
b. Pengendalian dokumen adalah sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen
yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi puskesmas.
c. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan dalam artian
harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
d. Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan mengendalikan
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan.
1. Menyetujui dokumen untuk kebutuhan sebelum terbit
 2. Menelaah dan memperbarui sebagaimana perlu dan persetujuan ulang dokumen
3. Memastikan bahwa perubahan dan setatus revisi terkini dari dokumen
terindentifikasi
4. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan
tersedia di tempat pengguna
5. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat diidentifikasi
6. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan oprasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusibya dikendalikan
7. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.

C. Pengendalian Rekaman

Pengendalian rekam implementasi pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pelaksanan

kegiatan dan penanggung jawab program. Dokumen juga berapa rekaman, dokumen hasil
audit dan upaya perbaikan kesemua dokumen ini harus terkendali pengendalian rekaman :
a. Pengertian dokumen adalah semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi intrument
akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan criteria, definisi
oprasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yang ada dalam instrumen
akreditasi puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer.
b. Rekaman adalah dokumen yang memberi bukti obyaktif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan puskesmas/fasilitas pelayanan
kesehatan primer untuk peningkatan mutu.
c. Pengendalian rekaman adalah sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen
yang dibutuhkanoleh sistem manajemen sistem mutu akreditasi puskesmas
catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan dalam artian
harus diberi nomor agar mudah dalam pengelolaanya. Catatan/rekaman yang
diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti
oprasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus dikendalikan organisasi
harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan
dan pemusnahan. Catatan/rekaman harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen akreditasi puskesmas dilengkapi dengan contoh-contoh
dokumen didalam pedoman terkait namun didalam pelaksanaanya diharapkan tidak
 sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan isi langkah pelayanan yang
dilakukan di puskesmas.

Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan

memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah-langkah yang
dilakukan didalam organisasi.

D. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas dikelompokan

masing-masing bab kelompok pelayanan dan upaya dengan diurutkan setiap urutan
dengan criteria dengan dipilih pilah dalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi
lebar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.

Dokumen sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Mataram Baru berlaku bagi semua
personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan.
Semua personil bertanggung jawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang
terkait dengan tugasnya masing-masing.
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen

Kepala puskesmas, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis dan
seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus kepada Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan penggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu

Seluruh karyawan UPTD Puskesmas Mataram Baru berkomitmen untuk :

Akan berjuang menjadikan Puskesmas Mataram Baru lebih baik dan terakreditasi
Untuk mewujudkan komitmen Puskesmas Mataram Baru beberapa usaha yang dilakukan
a. Melaksanakan akreditasi UPTD Puskesmas Mataram Baru
b. Melaksanakan siklus PDCA guna meningkatkan pelayanan prima
c. Menigkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

D. Perencanaan sistem manajemen mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang

meliputi indicator-indicator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
1) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2) Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4) Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
 5) Pelaporan dan tindaklanjut insiden dan keselamatan pasien.
6) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7) Peningkatan mutu pelayanan obat.
8) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan psien.

E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi

Tanggungjawab, Wewenang, dan Komuikasi mulai dari kepala, wakil manajemen
mutu/penanggungjawab mutu, penanggungjawab upaya, tanggung jawab pelayanan klinis
dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu. Tugas, tanggung jawab dan wewenang
karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan terdokumentasi, khusus karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
i. setiap pejabat setruktual dan karyawan dipastikan memahami tugas tanggungjawab
dan wewenang
ii. Uraian tugas tanggungjawab dan wewenang dibuat oleh pejabat struktual secara
hirarki
iii. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh sub bagian kepegawaian
iv. Dokumen uraian tugas darus dikendalikan isinya diperbaharui jika terjadi perubahan
pekerjaan
v. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada didalam structural organisasi
masing-masing pekerjaan.
vi. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh pejabat puskemas dan bagian
kepegawaian.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengordinir seluruh kegiatan mutu dipuskesmas.
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplimentasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu kinerja
pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara pemimpin dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja.
Maka untuk itu sistem komunikasi internal dapat dilakukan melalui:
a. Loka karya mini(lokmin)
b. Kegiatan apel setiap pagi
c. WA(Whats ap)
d. SMS
e. Telfon.
IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antar manajemen
dan pelaksanaan tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi
sistem manajemen mutu, penerapan sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja puskesmas. Pembahasan masalah mutu
kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan
oprasional yang dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun yaitu bulan
juli dan januari) maupun incidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja
dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secata periodic
juga perlu dibahas bersama yang melibatakan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuan
telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses
evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait. Tinjauan
manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain sbb :

a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/hasil pelayanan
d) Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indicator-indicator kinerja
e) Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
f) Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
g) Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
h) Perubahan terhadap kebijakan mutu ( jika ada)
i) Perubahan yang perlu dilakukan perubahan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.

2. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

a) Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
b) Arahan darai Kepala Puskesmas
c) Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
d) Perubahan hasil audit dan internal
 e) Umpan balik/keluhan pelanggan
f) Hasil penilaian kepuasan pelanggan
g) Hasil penilaian kerja
h) Masalah-masalah oprasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
i) Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
j) Rekomendasi perbaikan
k) Penutup.

3. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

a) Penanggung jaab manajemen mutu bersama kepala puskesmas mempersiapkan
pertemuan/tinjauan manajemen yang meliputi : rencana, waktu, tempat, agenda,
dan siapa saja yang akan diundang.
b) Penanggung jawab manajemen mutu menggunakan peserta pertemuan
c) Penanggungjawab manajemen sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi
selama pertemuan berlangsung
d) Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindak yang
berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan efektif.
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyedian sumber daya meliputi : alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM
maupun UKP/Pelayanan klinis.
1. Alat Kesehatan
a) Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang
harus dimiliki oleh puskesmas sesuai peraturan berlaku dengan ketersediaan
yang ada dipuskesmas
b) Selisih antara kekurangan alat keehatan duusulkan kedinas kesehatan kabupaten
Lampung Timur untuk rencana pengadaan atau pengadaan sendiri oleh
puskesmas sesuai peraturan yang berlaku
c) Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
bendahara/penyimpanan barang (buku inventaris dan kartu inventaris barang)
d) Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
pemeliharaan, jadwal pemeliharaan)

2. Obat dan perbekalan kesehatan

Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarakan je nis kegiatan
dan bersama sasaran/target yang dilakukan untuk penyelenggaraan UKM maupun
UKP/ pelayanan klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Timur atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang
ada dipuskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang
ada dan kebutuhan tenaga baik secara kualitatif maupun kualitatis ( jenis pendidikan
dan kompetensi)

2. Proses Pemenuhan Kebutuhan

 Proses rekrutmen diusulkan ke Dinas Kesehatan Lampung Timur untuk
pemenuhanya, termasuk proses Kredensialnya menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Timur. Proses pemenuhan yang menjadi
Kewenangan Dinas Kabupaten Lampung Timur meliputi rekrutmen, kredensial, dan
pelatihan atau peningkatan kopetensi yang seharusnya

3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan melakukan tugas pokok dan fungsi masing-
masing pegawai dengan surat keputusan Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara structural/pemegang program seperti yang tertuang
dalam struktur organisasi puskesmas yang telah ditetapkan.

4. Pengarahan dan pengendalian

Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing-masing pegawai dalam
kegiatan lokarya mini dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkatkan
kordinasi dan pengintergrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.
5. Proses pelatihan dan pendidikan kopetensi

C. Infrastruktur

Manajemen infrastruktur dilakukan dengan pedjadwalan kagiatan

pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kopeten, misal untuk alat kesehatan
maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler dan alat kantor
lainnya dengan teknisi dan gedung perkantoran serta sejenis tenaga oleh tenaga
kebersihan. Jadwal dipasang setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharan wajib mengisi jadwal tersenbut sebagai bukti bahwa pemiliharaan dan
pemeriksaaan infrastruktur telah dilakukan atau monitoring ruangan.

D. Lingkungan Kerja

Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih serta mengupayakan
penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah
diberikan uraian tugas dan njadwal kegiatan yang jelas. Pemantauaan pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklis kegiaatan yang harus diisi oleh
petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring kadang dapat dilakukan langsu oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemerikasaan kondisi kebersihan, ketertibab lingkungan puskesmas.
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja

a. Perencanaan UKM :
1) Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumya, umpan
balik masyarakat/sarana, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengenembangan/inovasi dan kebijakan daerah.
2) Seluruh data/informasi tersebut dibahas antara penangguang jawab UKM
dan pelaksanaan upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM.
3) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5 W
1 H ( what, who, why, when, where, How)
4) Usulan tersebut sebagai bahan pembahan perencanaan tingkat puskesmas
oleh tim PTP.
5) Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran
dilakukan bersama antara pj UKM dan pelaksanaan dengan skala prioritas
yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.
6) Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang dosertai POA
bulanan.

b. Akses UKM
1) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalu pertemuan
lokarya mini,lintas sector, pertemuan lintas sector tingkat kecamatan, atau
melalui media brosuw/leaflet/papan pengumunan.
2) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
3) Informasi unpan balik diperoleh melalui sms, kotak saran, SMD/MMD,
survey kepuasaan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan kegiatan.

c. Pengukur kinerja UKM

1) Pengukuran kinerja UKM dilakukan berdasarkan indicator-indicator kinerja
yang ditetapkan oleh kinerja puskesmas untuk masing-masing UKM di
puskesmas, mengacu pada SPM.
2) Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
 3) Pelangsanaan monitoring mecapai kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh
pj UKM kepada pelaksana melalui pertemuaan yang dilaksanakan maksimal
1 minggu sebelum pelaksanaan lokakarya mini bulanan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah
(by name by address)

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Pelaksanan kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi, ketetapan sasaran kegiatan. Apabila
terjadi ketidak tetapan sasaran, maka pelaksanan segera melakukan

c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran

Seluruh tahapan kegiatan UKM di UPTD Puskesmas Mataram Baru Kabupaten
Lampung Timur yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan,
dimonitor, dievaluasi dan dianalisa untuk menjamin kesesuaian terhadap
perencanaan.
1) Kepuasan Pelanggan.
Kepuasan terhadap Pelayanan yang diberikan Puskesmas Moswaren dan
pencapaian sasaran mutu harus dipantau secara berkala.
2) Audit Internal
 Pada interval yang terencana UPTD Puskesmas Mataram Baru Kabupaten
Lampung Timur melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah
sistem manajemen mutu yang memenuhi persyaratan akreditasi puskesmas
sesuai dengan yang direncanakan, telah dilaksanakan dan dipelihara secara
efektif. Manajemen UPTD Puskesmas Mataram Baru Kabupaten Lampung
Timur menjamin bahwa semua ketidaksesuaian yang ditemukan. Pada saat
audit internal segera diperbaiki, dihilangkan penyebab ketidaksesuaiannya
dan diverifikasi apakah telah efektif dan efisien.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
- Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat.
- Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk dianalisa
- Hasil dari analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian Pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran mutu
- Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
dengan tujuan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
- Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
- Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
- Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
- Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam Prosedur Kerja
pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
- Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.

c. Pengendalian Ketidaksesuaian
UPTD Puskesmas Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur menjamin bahwa
semua ketidaksesuaian diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah
terjadinya penyimpangan. Semua temuan ketidaksesuaian segera ditindaklanjuti
dengan tindakan koreksi untuk menghilangkan ketidaksesuaian dan dipisahkan
untuk mencegah berlarut-larutnya ketidaksesuaian tersebut. Pengendalian Hasil
Pelayanan yang Tidak Sesuai adalah sebagai berikut :
1) Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi lagi.
2) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil
pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
 3) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
4) Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
5) Bila mana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas Moswaren harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya.

d. Analisa Data
UPTD Puskesmas Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur menjamin bahwa
semua data dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefektifan
dan keefisienan penerapan sistem manajemen mutu dan kemungkinan
pelaksanaan peningkatan berkesinambungan. Analisa data mencakup aspek
kesesuaian terhadap persyaratan produk dan proses, kecenderungan operasional
kegiatan termasuk tindakan pencegahan dan kinerja pemasok serta peraturan
perundangan yang relevan dengan sasaran mutu. Analisa Data Meliputi :
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik
2) Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai, misalkan
menggunakan metode statistik.
3) Analisis data dilakukan oleh Sekretariat, semua Bidang, semua Seksi dan
Sub Bagian, kegunaannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses dan melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian,
ketidak-efektifan dan ketidakefisienan serta tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
6) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
- Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
- Kinerja Pemasok
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

e. Peningkatan Berkelanjutan
UPTD Puskesmas Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur senantiasa
meningkatkan efektifitas dan efesiensi sistem manajemen mutu melalui
pengembangan kebijakan dan sasaran mutu, pemanfaatan hasil audit dan analisa
data serta hasil tindakan koreksi, pencegahan dan tinjauan manajemen. UPTD
Puskesmas Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur menjamin bahwa
 penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan dihilangkan untuk mencegah
terjadinya kembali ketidaksesuaian. UPTD Puskesmas Mataram Baru Kabupaten
Lampung Timur menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang mungkin
timbul dihilangkan sehingga tidak terjadi kembali kecenderungan
ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang diambil bergantung dari dampak
yang ditimbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.

f. Tindakan Koreksi
1) Tujuan dari tindakan koreksi dan adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja UPTD Puskesmas Mataram Baru
Kabupaten Lampung Timur secara keseluruhan.
2) Upaya tindakan koreksi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat
ditimbulkan dari masalah tersebut.
3) Agar proses tindakan koreki berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi telah disediakan yang mencakup hal-hal sebagai
berikut:
- Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
- Menentukan penyebab-penyebab masalah
- Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
- Menyimpan arsip tindakan koreksi
- Meninjau efektivitas tindakan koreksi
4) MR bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi yang telah
dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien.
5) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah.
6) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat.

g. Tindakan Preventif
1) Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas dan efisiensi sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
pencegahan, serta tinjauan manajemen.
3) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
4) Tujuan dari tindakan pencegahan adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja UPTD Puskesmas Mataram
Baru Kabupaten Lampung Timur secara keseluruhan.
5) Upaya tindakan pencegahan dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
 6) Agar proses tindakan pencegahan berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan pencegahan telah disediakan yang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
- Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
- Menentukan penyebab-penyebab masalah
- Merencanakan dan melaksanakan tindakan pencegahan
- Menyimpan arsip tindakan pencegahan
- Meninjau efektivitas tindakan pencegahan
7) MR bertanggung-jawab memastikan tindakan pencegahan yang telah
dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien.
8) Tindakan pencegahan harus sesuai dengan dampak dari masalah.
9) Prosedur tindakan pencegahan dipastikan dibuat.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

Untuk memastikan bahwa mutu Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar mutu
standar yang ditetapkan, maka Puskesmas mengatur berbagai proses berikut proses
perencanaan pelayanan klinis, proses yang berhubungan dengan pelanggan,
pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis, penyelenggaraan pelayanan
klinis, serta peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.

a. Perencanaan pelayanan klinis

1. Puskesmas merencanakan dan mengembangkan proses yang dibutuhkan untuk
pelayanan klinis
2. Perencanaan pelayanan klinis disusun dengan menggunakan pendekatan proses
termasuk penetapan sasaran mutu persyaratan pelayanan klinis dokumen
arsip/rekaman yang dibutuhkan
3. Penyusunan perencanaan pelayanan klinis puskesmas berdasarkan
a. Pedoman penyelenggaraan puskesmas (Depkes RI) terdiri dari upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
b. Standar akreditasi medik dasar yang terdiri dari 3 komponen yaitu
kontinuitas asuhan, manajemen asuhan klinik peningkatan kinerja klinik

b. Proses yang behubungan dengan pelanggan

1. Puskesmas berusaha untuk mengidentifikasi secara jelas semua persyaratan yang
diminta pelanggan atau persyaratan yang dibutuhkan pelanggan atau persyaratan
pemerintah dan sebagainya yang terkait dengan produk puskesmas
 2. Puskesmas melakukan koordinasi dengan unit unit terkait untuk meninjau atau
membahas semua persyaratan tersebut dan untuk menilai apakah persyaratan itu
dapat dipenuhi termasuk apabila ada perubahan persyaratan produk
3. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dengan cara menyediakan
a. Leaflet informasi produk
b. Papan Pengumuman bagi Pelanggan
c. Kotak saran untuk menerima keluhan secara langsung

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

1) Proses pembelian
a) Puskesmas mengevaluasi dan memilih pemasok ( rekanan ) berdasarkan
kemampuan untuk menyediakan produk ( barang dan jasa ) yang dibutuhkan
oleh Puskesmas
b) Puskesmas menetapkan kriteria untuk pemilihan, evaluasi dan evaluasi
terhadap pemasok
c) Puskesmas memelihara rekaman dari hasil evaluasi dan tidak lanjut dari
stiap pemasok

2) Verifikasi produk yang dibeli

a) Puskesmas menetapkan dan melaksanakan cara melakukan verifikasi
terhadap produk dibeli dengan cara inspeksi
b) Verifikaasi ini dilakukan untuk memastikan bahwa produk yang dibeli
sesuai dengan persyaratan pembelian

3) Kontrak dengan pihak ketiga

a) Sebelum melaksanakan pembelian Puskesmas menetapkan dan
menyediakan informasi kepada pemasok mengenai persyaratan produk atau
persyaratan kualifikasi personil atau persyaratan sistem manajemen mutu
yang dibutuhkan
b) Puskesmas memastikan bahwa persyaratan tersebut telah mencukupi

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis

1. Pengendalian proses pelayanan
2. Validasi proses pelayanan
3. Identifikasi dan ketelusuran
a) Seluruh pelayanan Puskesmas yang telah dilaksanakan harus di identifikasi
sehingga mampu ditelusuri
b) Umumnya proses identifikasi melalui proses rekaman medik, regristrasi
laporan kegiatan dan sebagainya
4. Hak dan kewajiban pasien
 5. Pemeliharaan barang milik pasien
a) Puskesmas merawat barang milik pasien selama berada dibawah kendali
Puskesmas
b) Bila barang milik pasien digunakan atau digabungkan dalam produk
(seperti spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan
milik sendiri) maka barang terebut harus diidentifikasi, diverifikasi,
dilindungi dan dijaga.
c) Bila ada barang milik pasien yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilaporkan kepada pasien dan dicatat dalam bentuk rekaman
terpelihara
6. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

e. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Analisis dan tindak lanjut
5. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a) Umum
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kegitan pengukuran analisis dan
perbaikan untuk :
- Membuktikan kesesuain produk melalui : prosedur survay kepuasan
pelanggan
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu melalui prosedur audit
mutu internal
- Melakukan perbaikkan secara terus menerus melalui prosedur tindakan
koreksi atau pencegahan
- Prosedur tersebut mencakup metode yang dapat diterapkan, teknik
stastistik dan tingkan penggunaan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
- Puskesmas menentukan mengumpulkan dan menganalisis ketepatan data
untuk memastikan kelayakan dan efektifitas sistem manajemen mutu
 - analisis data yang dilakukan harus memberikan informasi yang
berhubungan dengan : kepuasan pelanggan, kesesuaian dengan
persyaratan produk, karakteristik dan proses dari produk, peluang
tindakan pencegahan, pemasok.

e) Peningkatan berkelanjutan
1) Puskesmas meningkatkan secara berkelanjutan efektifitas sistem
manajemen mutu dengan menggunakan kebijakan mutu sasaran mutu,
hasil audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan dan
tinjauan manajemen
2) Puskesmas menetapkan tindakan koreksi sebagai pedoman untuk
mengambil tindakan koreksi atas penyebab timbulnya ketidaksesuain,
baik ketidak sesuaian produk maupun ketidak sesuaian pelaksanaan
sintem manajemen mutu, prosedur tersebut menyangkut: meninjau
ketidak sesuaian termasuk keluhan konsumen, menentukan
ketidaksesuain, mengevaluasi berbagai tindakan koreksi yang dapat
diambil, menetapkan dan melaksanakan tindakan koreksi, menyimpan
arsip tindakan koreksi meninjau efektifitas tindakan koreksi
3) Puskesmas menetapkan tindakan pencegahan/preventif untuk
menghilangkan penyebab yang berpotensi yang menibulkan ketidak,
prosedur tersebut secara umum mencakup: Menentukan penyebab-
penyebab yang berpotensi menumbulkan ketidaksuaian, mengevaluasi
berbagai tindakan pencegahan yang dapat diambil, menetapkan dan
melaksanankan tindakan pencegahan, menyimpan arsip tindakan
pencegahan, meninjau efektifitas tindakan pencegahan.

f) Tindakan korektif

g) Tindakan preventif
VII. PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Dimensi
mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas
pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.

Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang
berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan
yang tidak bisa menyesuaikan.

Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, manajemen resiko
dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan
pelayanan kesehatan.

Manual ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian mutu
pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu
dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang
digunakan.

Demikian Manual Mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Mataram
Baru Kabupaten Lampung Timur untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung
jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Kepala UPTD Puskesmas Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur dan seluruh karyawan
mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen bersama.
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji sukur ke hadirod Allah SWT, Pedoman Manual Mutu

Pelayanan unit kerja puskesmas mataram baru Kabuten lampung timur telah

Selesai di susun.hal ini sebagai upaya untuk meningkatkan mutu dan kinerja

Penyenggaraan puskesmas baik administrasi managemen,pelayanan klinis dan

Upaya kesehatan. Dokumen sistem mutu ini di susun juga untuk memenuhi standar

Akreditasi puskesmas yang di tetapkan sesuai peraturan undang-undang.

Untuk menyusun sistim managemen mutu baik agmen, layanan klinis dan upaya perlu disusun
pelaturan-pelaturan (regulasi internal) yang menjadi dasar dalam menyusun dokumen-dokumen
yang harus dipenuhi dalam bentuk manual mutu.

Manual mutu merupakan dokumen mutu yang memuat pedoman pokok

untuk menyusun dokumen-dokumen mutu selanjut nya

Dengan tersusunnya dan penutupan pedoman mutu pelayanan unit kerja Puskesmas Mataram Baru
data dilakukan secara sistim matis dan efektif melalui perencanaanyang lebih koprehensif dan
selanjutnya sistim manajemen mutu di kendalikan, momitor,analisa dan dilakukan tindakan yang
diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses menghasilkan output yang dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat.

Selaras dengan konsep dasar sistim manajemen mutu yang berinsip peningkatan bersinabungan
serta perbaikan terus menerus (PDCA), maka sistim manajemen mutu ini senantiasa akan di
sempurnakan sesusai dengan tuntutan kebijakan pemerintah Kabubaten Lampung Timur dan
kebutuhan masyarakat.

Semoga Allah SWT selalu memberikan pentunjuk kepada kita semua.

Kepala UPTD Puskesmas Mataram Baru

Kabupaten Lapung Timur

Sriyati , SKM
 PANDUAN MANUAL MUTU
PUSKESMAS MATARAM BARU
TAHUN 2017

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATARAM BARU
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR