ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

KST
DENGAN HEMATEMESIS MELENA ec Varices Bleeding
DI RUANG E RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 28 JULI 4 AGUSTUS 2014

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn. KST
Umur : 39 tahun
Agama : Hindu
Jenis kelamin : laki-laki
Status marital : menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Suku Bangsa : Bali, Indonesia
Alamat : Jl. Puputan, Klungkung
Tanggal MRS : 28 Juni 2014
Tanggal Pengkajian: 28 Juni 2014
No. Register : 104530
Dx Medis : Hematemesis Melena + Cirosis Hepatis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. WSB
Umur : 41 tahun
Hub. Dengan klien: kakak kandung pasien
Pekerjaan : swasta
Alamat : klungkung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
- Saat MRS : pasien mengatakan datang ke UGD RSUD Klungkung
karena rujukan dari Klinik Pradnya dengan keluhan muntah darah.
- Saat Pengkajian : pasien mengatakan lemas setalah muntah darah

1
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan tanggal 25 Juli 2014 merasa mual, perut terasa enek dan
tegang, setelah itu pasien mengeluh muntah darah 2 gelas. Sebelum keluhan
timbul pasien mengatakan tidak ada minum atau makan makanan yang
merangsang seperti pedas atau beralkohol. Kemudian pasien diantar berobat ke
Klinik Pradnya Husada dimana pasien dirawat disana selama 2 hari. Selama
dirawat di Klinik Pradnya pasien mengeluh BAB berwarna hitam sejak 3 hari.
Tetapi karena kondisi tidak membaik pasien akhirnya dirujuk ke RSUD
Klungkung tanggal 28 Juli 2014. Saat pemeriksaan di UGD disarankan untuk
rawat inap dengan diagnosa medis hematemesis melena dan terapi yang didapat
yaitu IVFD RL 20 tpm, asam tranexamat, pantoperazole. Setelah beberapa lama
diobservasi pasien dipindahan ke ruang E pukul 07.10 WITA dengan terapi yang
sama saat di UGD. Saat pengkajian di ruang E pasien mengatakan mengalami
muntah darah 2 kali (200 cc), BAB hitam sebanyak 2 kali, dan keras.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. Pasien
mengatakan mempunyai sakit maag dan dulu mempunyai riwayat
mengkonsumsi minuman beralkohol sejak 3 tahun yang lalu seperti arak dan
tuak. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alcohol setiap hari, sekitar 2-3x
dalam seminggu, pasien mengatakan minum alcohol saat berkumpul dengan
teman-temannya atau pada hari-hari tertentu dan memang merupakan kebiasaan
jika berkumpul dengan teman-teman.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang
sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
keturunan seperti diabetes, asma, tekanan darah tinggi dan penyakit jantung.

2
 e. Genogram

39
99

f. Riwayat Sosiokultural
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dan berkomunikasi
dengan orang lain baik dengan anak, istri, anggota keluarga lain dan masyarakat
di tempat tinggal pasien. Pasien mengatakan aktif mengikuti kegiatan di rumah
seperti ngayah atau metulung, pasien terlihat kooperatif.

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kondisi sakit adalah seperti sekarang yaitu dimana pasien
tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa, merasa lemas dan tidak nafsu
makan. Sedangkan sehat menurut pasien yaitu merasa segar, mampu beraktivitas
secara mandiri, tidak lemas. Saat sakit pasien mengatakan segera memeriksakan
diri ke pelayanan kesehatan terdekat.Pasien mengatakan tidak mempunyai
kebiasaan minum kopi, tetapi pasien mempunyai kebiasaan minum alcohol
seperti tuak dan arak sejak 3 tahun yang lalu dan mempunyai kebiasaan
merokok -1 bungkus per hari. Pasien mengatakan tahu jika dirinya sakit
seperti ini karena ada luka di bagian perutnya, saat ditanya lebih jauh tentang
penyakitnya pasien terlihat bingung, pasien mengatakan tidak tahu benar apa
penyebab penyakitnya, bagaimana cara merawat dan apa bahayanya.
b. Pola nutrisi-metabolik
- Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi,
lauk, sayur dan kadang-kadang dilengkapi buah, pasien mengatakan makan

3
 dalam 1 porsi habis. Minum air putih 2 botol 3 botol aqua tanggung setiap
hari. BB: 71kg, TB: 170cm , IMT: 24,22
- Saat MRS : pasien mengatakan mengalami muntah darah sebanyak 2 kali
selama di ruangan, pasien mengatakan mual, saat pengkajian terluhat pasien
muntah darah dan berisi sedikit nasi. Pasien megatakan sebelum muntah selalu
ingin meludah. Makanan yang diberikan habis porsi lebih, minum kurang
lebih 3-4 gelas kecil (750 cc). BB: 71kg, TB: 170 cm, IMT: 24,22, pasien
mendapat terapi diit RS lunak 1900 kkal.
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB rutin setiap hari, lembek, warna
kekuningan, bau khas seperti berak, tidak ada darah dan lender. Pasien
mengatakan BAK 5-6 x/hari, warna kekuningan dan bau khas urine, tidak ada
darah, tidak ada nyeri saat BAB atau BAK.
- Saat MRS : saat pengkajian pasien mengatakan BAB sudah 2 kali (28 Juli
2014), BAB berwarna hitam, tidak berlendir, feces keras semenjak di rumah
sakit. BAK 5-6x/hari, bau khas urine, tidak ada darah dan berwarna kekuningan,
tidak ada nyeri saat BAB atau BAK.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
- Sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas seperti makan,
minum, mandi, berpakaian, BAB dan BAK, berpindah secara mandiri tanpa
bantuan dari orang lain, tidak ada nyeri maupun keluhan sesak nafas saat
beraktivitas.
- Saat MRS : pasien mengatakan aktifitas dibantu oleh orang laim seperti
makan, mandi, BAB dan BAK dan berpakaian karena pasien merasa lemas dan
terpasang infus di tangan kiri. Pasien mengatakan merasa enek pada ulu hati dan
tidak ada sesak.
e. Pola Kognitif dan Persepsi
Sebelum dan saat sakit pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
pembicaraan, pendengaran, perasa, penciuman, penglihatan dan pengecap,
pasien mampu membedakan orang, tempat dan waktu.
f. Pola persepsi-konsep diri
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.Pasien bersyukur
menjadi seorang lelaki, pasien seorang ayah untuk anak-anak nya dan suami
untuk istrinya, pasien sebagai kepala keluarga yang memberikan nafkah pada
anak dan istri.Pasien berharap ingin cepat sembuh, agar mampu beraktivitas dan
4
 cepat pulang.Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya, namun merasa
kasihan pada keluarganya.
g. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada kebiasaan tidurnya. Pasien
mengatakan biasa tidur malam pukul 22.00-06.00 wita, pasien terkadang
terbangun untuk kencing., terbangun karena mengganti infus dan proses
pengobatan lainnya. Saat bangun tidur pasien merasa lebih baik dan tidak ada
gangguan yang berarti selama tidur.
h. Pola peran-hubungan
Sebelum sakit dan saat sakit pasien mengatakan hubungan dengan keluarga,
teman-teman, tetangga dan masyarakat sekitar sangat baik.
i. Pola seksual-reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak, pasien tinggal
bersama istri dan anak-anaknya, selama sakit pasien tidak melakukan hubungan
suami istri dengan istrinya.
j. Pola toleransi stress-koping
Pasien mengatakan bila ada masalah biasa bercerita dengan istri, saudara-
saudara dan anak-anaknya untuk memecahkan masalah.
k. Pola nilai kepercayaaan
Pasien menagatakan beragama Hindu, pasien percaya pada Hyang Widhi dan
percaya akan sembuh dari penyakitnya.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : compos metis
GCS : 15 (E4M6V5)
b. Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg, RR: 22x/mnt, N:84x/menit, Sh:36,30C
c. Kepala
Inspeksi : kepala terlihat normochepal, persebaran rambut merata, rambut
berwarna hitam lurus dan pendek, tidak terlihat edema pada
wajah, tidak terlihat lesi, tidak terlihat hiperpigmentasi.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan pada kepala dan wajah, kulit
kepala pasien bersih dan tidak terdapat ketombe.

5
d. Mata
Inspeksi : terlihat persebaran alis merata, mata kiri dan kanan simetris,
tidak terlihat hordeolum, tidak terlihat odema palpebral, terlihat
sclera anikterik, terlihat konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak
terlihat kantong mata, fungsi penglihatan pasien baik dimana
pasien mampu membaca tulisan dengan jarak 25-30 cm dengan
baik, lapang pandang pasien baik.
Palpasi : tidak teraba nyeri tekan.
e. Hidung
Inspeksi : lubang hidung terlihat simetris, tidak terlihat adanya
pengeluaran rinorea atau darah, hidung terlihat bersih.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus frontalis,
etmoidalis, maksilaris, splenoidalis.
f. Telinga
Inspeksi : telinga kanan dan kiri terlihat simetris, tidak terlihat lesi, tidak
terlihat adanya otorea, telinga terlihat cukup bersih dan terlihat
sedikit serumen.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan pada telinga.
g. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir terlihat lembab, bibir terlihat bersih, gigi terlihat
lengkap tidak terlihat caries gigi, tidak ada halitosis, lidah pasien
terlihat kurang bersih
h. Leher
Inspeksi : tidak terlihat adanya odema, tidak terlihat jejas, tidak terlihat
lesi.
Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
tidak teraba pembesaran limfe.
i. Dada dan punggung
Tidak terlihat kelaianan bentuk tulang belakang, tidak terlihat jejas dan lesi.
1. Paru
Inspeksi : tidak terlihat lesi pada dada, tidak terlihat hiperpigmentasi,
pergerakan dinding dada simetris.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan.
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Perkusi : terdengar sonor
6
 2. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat lesi pada dada, tidak terlihat jejas.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan, teraba iktus cordis di ICS 4-
5 sinistra.
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal regular
Perkusi : dullness.
j. Abdomen
Inspeksi : tidak terlihat lesi, umbilicus terlihat bersih, tidak terlihat
hiperpigmentasi atau jejas, terlihat perut membesar.
Auskultasi : terdengar bising usus 10x/menit.
Perkusi : timpani.
Palpasi : tidak teraba massa, pasien mengatakan enek pada uluhati, teraba
distensi abdomen, teraba asites, teraba pembesaran lien.
k. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : tidak terlihat deformitas, tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak
terlihat jejas, kuku tangan dan kaki terlihat pendek dan bersih,
terlihat terpasang infus di tangan kiri.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak teraba nyeri tekan pada ekstemitas,
turgor kulit elastis, akral hangat, CRT >2dtk, kulit terlihat pucat,
kekuatan otot 555 555
555 555
l. Genetalia
Tidak terkaji
m. Anus
Tidak terkaji

5. Data Penunjang
- Hasil pemeriksaan DL tanggal 28 Juli 2014
Parameter Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
WBC 7,2 10^3/ uL 4,60-10,2 Normal
RBC 1,43 10^6/ uL 3,80-6,50 Rendah
HGB 4,4 g/dL 11,5-18,0 Rendah
HCT 27 % 37,0-54,0 Rendah
PLT 183 10^3/ uL 150-400 Normal

7
 - Hasil pemeriksaan kimia darah tanggal 28 Juli 2014
Parameter Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
SGOT 36 u/L < 37 Dalam rentang normal
SGPT 34 u/L < 42 Dalam rentang normal

- Hasil pemeriksaan USG menyokong gambaran sirosis hepatis dengan

splenomegaly dan asites.

6. Data Tambahan
Therapy yang didapatkan pada tanggal 28/07 2014
Nama obat Dosis Rute Fungsi
IVFD RL 20 tpm iv Pemenuhan cairan
Pantoprazole 2x1 gram iv Menurunkan HCL, untuk ulkus peptikum
Cefotaxime 3x1 gram iv Antibiotic
Vitamin K 2x 1mg iv Menghentikan perdarahan
Asam Traneksamat 2x 500 mg iv Menghentikan perdarahan
Transfusi PRC 4 kolf iv Meningkatkan volume darah

B. ANALISA DATA
Masalah
No Data Etiologi
kolaboratif/keperawatan
1 DS: pasien mengatakan muntah Hematemesis melena PK Anemia
darah sebanyak 2 kali sejak
masuk rumah sakit dan BAB Terjadi pendarahan yg
berwarna hitam 2 kali. menyebabkan penurunan
DO: konjungtiva pasien terlihat volume darah
anemis, pasien terlihat pucat,
HGB 4,4 g/dl, RBC 1,43 HB menurun, jumlah RBC
10^6/uL. turun

Pucat, konjungtiva anemis

Anemia
2 DS: pasien mengatakan muntah Pecahnya varises esophagus, Risiko syok hipovolemik
darah sebanyak 2 kali sejak tukak lambung
masuk rumah sakit dan BAB

8
 berwarna hitam 2 kali. Terjadi perdarahan
DO: pasien terlihat pucat,
CRT>2dtk, TD: 120/80 mmHg, Muntah darah dan berak darah
RR 22x/menit, N:84x/menit,
0
suhu:36,3 C. Penurunan volume darah yg
menyebabkan terganggunya
system sirkulasi

Risiko syok hipovolemik

3 DS : pasien mengatakan merasa Hematemesis melena Intoleransi aktivitas
lemas, makan, mandi,
berpakaian, dibantu oleh orang Terjadi perdarahan ,
lain. penurunan volume darah baik
DO: pasien terlihat berbaring, HGB dan RBC
aktivitas terlihat dibantu oleh
orang lain, HGB 4,4 g/dl, RBC Berkurangnya suplay O2 ke
^6
1,43 10 /uL. jaringan

Lemas dan lemah

Intoleransi Aktivitas

4 DS : pasien mengatakan merasa Akibat luka pada saluran cerna Nausea

mual, makanan yang diberikan
hanya habis setengah porsi, Hematemesis melena
pasien mengatakan dari tadi
terus meludah. Pasien Terjadi proses inflamasi
mengatakan enek pada uluhati.
DO : pasien terlihat terus Pengeluaran zat vasoaktif yg
meludah meningkatkan permeabilitas
kapiler pembuluh darah

Edema saluran cerna,

merangsang hipotalamus pusat
mual

Nausea

9
 5 DS : Pasien mengatakan tahu Hematemesis melena Kurang pengetahuan
jika dirinya sakit seperti ini
karena ada luka dalam perutnya, Terjadi perdarahan
saat ditanya lebih jauh tentang
penyakitnya, pasien mengatakan Muntah darah dan berak darah
tidak tahu benar apa penyebab
penyakitnya, bagaimana cara Perubahan status kesehatan
merawat dan apa bahayanya.
DO : Paien terlihat bingung Kurang terpajan informasi

Kurang pengetahuan

Tabel Daftar Masalah Kolaboratif/Diagnosa Keperawatan

No Tanggal/jam Diagnose Keperawatan Tanggal/jam teratasi
ditemukan
1 28/07/2014 Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan 04/08/2014
ketidakadequatan system sirkulasi.
2 28/07/2014 PK Anemia 04/08/2014
3 28/07/2014 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 31/07/2014
ketidakadequatan suplay oksigen ke jaringan
ditandai dengan pasien mengeluh lemas, pasien
terlihat berbaring, aktivitas dibantu oleh orang
lain.
4 28/07/2014 Nausea berhubungan dengan peningkatan 04/08/2014
sekresi asam lambung ditandai dengan pasien
mengatakan mual, setiap makan merasa mual,
pasien sering meludah.
5 28/07/2014 Kurang pengetahuan berhubungan dengan 31/07/2014
proses penyakit dan perubahan status penyakit
ditandai dengan pasien mengatakan tidak tahu
benar apa penyebab penyakitnya, bagaimana
cara merawat dan apa bahayanya, pasien
terlihat bingung

10
 C. PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Risiko syok Setelah diberikan asuhan 1. Observasi keadaan 1. Indicator umum
hipovolemik keperawatan selama umum dan TTV perubahan status
berhubungan 3x24 jam diharapkan pasien. kesehatan pasien.
dengan tidak terjadi syok 2. Mengindikasikan
ketidakadequatan hipovolemik dengan 2. Kaji adanya sejauhmana risiko
sirkulasi kriteria hasil: perdarahan, baik terjadinya syok.
1. TTV dbn muntah darah
(TD:110- maupun BAB hitam. 3. Membantu
120/70-80 3. Anjurkan pasien memenuhi
mmHg, RR: 12- untuk minum sesuai kebutuhan cairan
20x/menit, Sh: kebutuhan 6-8 per oral.
36-37,5 C, gelas/hari. 4. Membantu
HR:60- 4. Delegatif pemberian memenuhi
100x/menit). cairan intravena. kebutuhan cairan
2. Akral hangat, per parenteral.
CRT < 2 dtk 5. Menghentikan
3. Nilai lab dbn 5. Delegatif pemberian perdarahan
HGB: 11,5-18,0 obat-obatan untuk penting untuk
g/dL. menghentikan mengatasi
RBC: 3,80-6,50 perdarahan. penyebab syok.
^6
10 /uL 6. Delegatif 6. Membantu
PLT:150-400 memberikan memperbaiki
10^3/uL. transfuse darah sirkulasi.
4. Pasien tidak
mengalami BAB
hitam dan tidak
muntah darah.

2 PK anemia Setelah diberikan asuhan 1. Observasi TTV 1. Indicator keadaan

keperawatan selama umum pasien.
3x24 jam diharapkan 2. Untuk
anemia pasien dapat 2. Kaji tanda-tanda menentukan

11
 teratasi dengan kriteria nemia, pucat, intervensi.
hasil: konjungtiva anemis 3. Sebagai
1. Konjungtiva 3. Kolaborasi dan parameter
pasien ananemis pantau dalam perkembangan
2. Wajah tidak pemeriksaan hasil kondisi pasien
pucat laboratorium spt
3. CRT<2dtk HGB, RBC, PLT 4. Membantu
4. Nilai lab dalam 4. Delegatif pemberian memenuhi
rentang normal terapi transfuse darah kebutuhan darah
HGB: 11,5-18,0
g/dL.
RBC: 3,80-6,50
10^6/uL
PLT:150-400
10^3/uL.
WBC: 4,60-10,2
10^3/uL
5. TTV dbn
(TD:110-
120/70-80
mmHg, RR: 12-
20x/menit, Sh:
36-37,5 C,
HR:60-
100x/menit).

3 Intoleransi Setelah diberikan asuhan 1. Kaji TTV sebelum 1. Untuk

aktivitas keperawatan selama atau setelah mengetahui
berhubungan 3x24 jam diharapkan aktivitas keadaan umum
dengan aktivitas pasien dapat pasien terhadap
ketidakadequatan ditoleransi dengan aktivitas.
suplay ditandai kriteria hasil: 2. Kaji tingkat 2. Untuk
dengan pasien aktivitas pasien mengetahui
mengeluh lemas, 1. Pasien tingkat aktivitas
pasien terlihat menyatakan dan menentukan
berbaring, aktivitas secara verbal intervensi.
dibantu oleh orang tidak merasa 3. Anjurkan pasien 3. Untuk

12
lain. lemas/lemah. untuk melakukan meningkatkan
2. Pasien mampu aktifitas secara kemandirian
mekakukan bertahap. pasien
aktivitas secara 4. Bantu pasien dalam 4. Membantu
mandiri memenuhi memenuhi
3. Tidak terdapat kebutuhan aktivitas kebutuhan pasien
keluhan sesak seperti ADL. dalam
saat beraktivitas. 5. Anjurkan pasien keterbatasan.
4. TTV dbn untuk beristirahat 5. Untuk membantu
(TD:110- memenuhi energy
120/70-80 da meningkatkan
mmHg, RR: 12- kesiapan
20x/menit, Sh: beraktivitas.
36-37,5 C,
HR:60-
100x/menit).

13