Professional Documents
Culture Documents
CONSIDERANDO:
Con el visado del Director General de-la Dirección General-de Salud de las
Personas, del Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica y del
Viceministro de Salud;
C. AWSTAS.
SE RESUELVE:
/+"h,. ... i]
Ministro de Salud
D. Lekin Ch.
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-v.oI."NORMATÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto
se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto -
administrado da lugar a la potencial creación de resistencia a medicamentos y la
transmisión de TB resistente a antibióticos a los trabajadores de salud y a la comunidad,
por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pública.
7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada (varios
medicamentos) de corta duración, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido
mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad
esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIHISIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la
TB, además los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la
Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho más complejos para el control de la
Tuberculosis en el país.
En el Perú hemos acumulado en los Últimos años una reconocida experiencia internacional
en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la
Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar
acciones terapéuticas más eficaces.
A. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:
a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para
reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida
(lográndose destruir al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) y para
prevenir la resistencia y con ello e l fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente.
En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos
frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número
de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y
evitar así las recaídas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de medicamentos
por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos
riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C . La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en
ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes.
Está prohibido dar tratamiento autoadministrado.
'. .
D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud deberán garantizar o asegurar la
.. . .. ,
.- . supervisión del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicación
deberá ser derivado o transferido según el caso a un establecimiento de salud del
Ministerio de Salud para su supervisión.
E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)
..>. >,
'.., ..:. :
.
.., .".". , ,
I
?
.. ,I
'
, ., , .,, , :
~.--
..--. ---...-.,;
,.y
'
.e'
1
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE L A TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MlNSA
o Procurar asegurar una nutrición adecuada del paciente con la finalidad de lograr
un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en proteínas de alto valor
biológico. En pacientes crónicos con tendencia a retener Coi,deben recibir dieta
baja en carbohidratos. Se debe medir el índice de masa corporal en forma
periódica.
o De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluación del
nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso.
o Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para
evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes,
pacientes con TB MDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohólicos,
adultos mayores de más de 65 años).
o La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia d e comorbilidades que
así lo requieran (embarazo, pediatría, insuficiencia renal o hepática, desnutrición,
síndromes carenciales)
o Para el tratamiento de la neuropatía la dosis de Piridoxina es 150 mgldía.
C. CORTICOIDES
Esta indicado en TE miliar y TE con inflamación de serosas (TB pleural, intestinal y10
peritoneal, pericárdica y meníngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mglKgldía de
Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas.
Tambien está indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mglKg./día
de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento
adverso.
Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sería
.' .
. . .. ..
. . ' ?
conveniente incluir corticoides en la terapia.
2.
. .. ... . ! i
_
I
<
.~.,
,:.
," ,
.,. ; : , I I
..'*, .
D. REPOSO FIS~CO
L., , .. .:..<:.
. .:./
,. Se recomienda reposo físico total o relativo por lo menos durante la primera fase del
:.
-~..! . . L.
.
l$,!:, tratamiento. Esta indicación corresponde al médico tratante.
-
t .
L.._
.:
,, , .-.. ....
).
., . ~:i.y
...;: .. .":.;', ;.:
u..,,
, .
34
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAlDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
El descanso médico procede según las normas legales nacionales y debería ser de al
menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso médico deberia ser de por lo
menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento.
Se recomienda rehabilitación respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos
pacientes con lesión pulmonar importante.
A. RIFAMPICINPZ (R)
Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rápidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. SU
absorción puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas después de los
alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida
acompañada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo
y en la lactancia.
Tiene un efecto post-antibiótico (EPA) de 3 días, lo que explica porqué se indica dos
veces por semana. Su concentración en tejido pulmonar está muy por encima de su
concentración sérica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipofílica lo
hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El ácido amino salicílico
reduce la absorción de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el
nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las
secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que
hay que advertir al paciente.
B. ISOniiAClDA (H)
Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicación rápida. Es mejor
absorbida con estómago vacio; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reducción de la concentración sérica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo,
de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con antiácidos.
Se espera una concentración pico de 3-5 uglml después de una dosis diaria y 9-15 uglrnl
después de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibiótico de hasta 6
dias, lo que explica por qué se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentración en SNC equivale a concentraciones séricas. Su
uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
Debe asociarse al consumo de Vitamina 86 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohólicos crónicos, malnutridos o con neuropatía periférica y en gestantes
(25 mgld).
C. PIRAZlMAMlDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la población bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los macrófagos o en el ambiente ácido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposición al sol debe ser prudente para
evitar rash cutáneo.
Atraviesa el SNC logrando concentración similar a la sérica. La OMS recomienda su uso
en gestantes con TE. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.
D. ETAMBUTOL (E)
Bacteriostático a dosis de 20 mglkld. Su funcion en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
lsoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los antiácidos
interfieren con la droga. Se espera una concentración pico de 2-6 uglml. Su uso es
, -. .. ..
seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
..<,.. ,, .. ,
(-.,
.L.
. .. ,
.; : :
, . Es el único agente de uso parenteral de lalínea. Con actividad bactericida
fundamentalmente en población extracelular, actúa en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
;,': :.,
: . .
.. .. -
. *.,. .
,
.,,!.
.
. A,":..
'c..:.,.. ..
, ".!
> ,
L.1
IKgldia y se distribuye ampliamente en tejidos y líquidos corporales. Con pobre
\~, . . ,
p.:,,;.., ".,...> -: - . _ .
, ,.,,,. !. . .<: 'l.:
,.
'
penetración en barrera hematoencefálica.
:::--. . .. ..:/.A
.+ -.... ""
ACTUALIZACION DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAiDGSP-V.O1 '.NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
\ ,
. ; ..\ .> <
\.:A-
Parenteral
k
Estreptomicina (S)
Levofloxacino (Lfx) a
Bactericida
Bactericida
Parenteral
Administrar 2 horas despues Renal Renal
en caso de haber ingerido
alimentos Iácteos, antiácidos,
u otra medicación conteniendo
Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas,
didanosido, sucralfato.
Moxifloxacino Altamente Su absorción es casi total tras Hepático Bilis y Renal
Bactericida la administración oral y no se
ve afectada por la ingesta de
alimentos incluidos Iácteos.
Bactericida Efecto de alimentos en
biodisponibilidad es rninimo.
Sin embargo su absorción se
reduce en presencia de
alimentos con alto contenido
de calcio (lácteos) y otros
iones.
Débilmente Absorción enteral Hepático
bactericida
Acido paramino
salicilico (PAS)
Cicloserina
Bacteriostática
Bacteriostática
60-65% absorción oral
Oral.
Hepático
MUY buena
Renal
Renal
I
penetración en el
Sistema Nervioso
Central
Clofazimine (Cf) a Bacteriostático 45 al 62% de la dosis oral Hepático Renal
I
Meropenem (Mp) Bactericida
vitro
Bactericida
in Parenteral completa
Enteral y gástrico
renal
Hepático
intracelular renal
I Línea pero si la P indica que son sensibles pueder ser usados en el manejo de TB MDR.
No se encuentra en el 'etitorio Nacional 1 iico de Medicamentos Esencialec sin embargo la ESN PCT puede
la autorización pal la adquisición segun las normas tiaentes.
ACTUALIZACI6N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida. Al menos 20
Gastritis Omeprazol 20 mg VO cl24 h
Ethionamida, días
PAS.
Rifampicina,
Etambutol, Metoclopramida 10 mg VO c18 h.
Pirazinamida, Al menos 7
Nauseas y Ciprofioxacino,
Vómitos* días.
Ethionamida,
PAS. Dimenhidrinato 50 mg VO c16 h.
l
Clorfenamina o 4mg VO cl6-8 h Mientras duren
Loratadina 10 mg VO c112-24 h. 10s s¡n~0masV
El uso de
Prednisona o 20-50 VO c124 h
corticoide se
Urticaria* Cualquiera. limita a casos
Dexametasona 4-8 mg VO c112 h. Severos o con
Angioedema
meses y según
Cicloserina, evaluación
Depresión Ethionamida. Mirtazapina
I
( Al menos 6
meses y segun
Cicloserina. Risperidona 1-2 mg VO c112h evaluación
Psicosis
psiquiatrica
Al menos 3
meses y según
Cicloserina, Clonazepan 2 mg VO c112 h evaluación
Ansiedad
Quinolonas. psiquiatrica
l 1
- ..
,*.. ., Isoniazida, Gabapentina o 300 mg VO c112 h. menos 3
. . . --- {-.:.y;.
...."..?. ..,-.
, . ".
] .
Cicloserina,
. . . .,.
,
.
i . . ,.... ..,:.
i
:
' S
Neuropatía y según
.-: .. - ',. ....
m ~
Ethionamida, Amitriptilina o 25 mg VO d24 h
evaluación
Quinolonas. ne~rológica
Piridoxina 25-50 mg VO cI24 h
, , .,. .,/
,
,
* Debe valorarse suspensión transitoria o definitiva del medicamento causante,
i.
,,'.'/,, ,,
Y . -, ..., . ,
'C---.."-"'
ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
CUADRO No4. Monitoreo Clínico y con Exámenes Auxiliares de pacientes en tratamiento con
drogas de Segunda Línea, que no tienen Comorbilidad.
\ YWl
/ Cuadro N'' 6: Dosis Recomendadas d e farmacos anti TB d e Primera Línea
1 Dosis
10 mglkg. 15 mglkg.
Dosis d e INH en segunda fase del Esquema I según peso del paciente:
6 Menor de 50 Kg: 15 mg/K de peso.
9 50-55 Kg: 15 mg/K de peso (8 tabletas /día, 2 veces por semana).
+ 55 Kg o más 15 mg/K de peso (9 tabletas Idia, 2 veces por semana).
2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente
(menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.
3. En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono
recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes
de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en
enfermedades respiratorias y TB disefiará y propondrá al CERI el esquema
individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:
a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.
b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: según patrón de resistencia
(ver cuadro No 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente).
c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado,
basado en su PS (Ver ítem 4.4.2, del presente documento).
4. Es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS
(rápida y convencional, según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados,
hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico tratante la evaluación
oportuna de sus resultados.
,,,, > -,
,
. . . ... ....-.
",? a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente
.$f,,. < , , . ' ! a. . . , , ; , (Cuadro N o 7) Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsuita
< . . .. , . . .
, .
,-" , ,
.
:
'
,..
... ,
~ %
,
..,
inmediata con el consultor regional del CERl
b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea
enviado para PS.
..\
'\', ...
:; .. ...
.... . . .. . c. Continuar con Esquema Uno.
;..+.< ,..,,.:;,:'
"' .,f.
....
, .%.. -..-.*-
...--.. .S;.
';.;,..'
.-
d. Cuando la recaída es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo
con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto
se disponga de algún cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad.
e. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de
\
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383.20061MINSA
apreomicina
Etambutol 1 1
E 1
1
20 - 25 mg 1 kg 1
1
1 6 0 0 1
1
Tabletas x 400 mg.
Estreptomicina 1 S 1 15 mg 1 Kg 1 1 gr 1 Ampollas x 5 gr.
Etionamida Eto 15mglkg 1 gr Tabletas x 250 mg.
500 a 1000 rna EV
lmipenem/cilastinab ImpICln d6Hs o 1 g r a r n G l 2 H 2000 mg. Ampollas x 500 mg
(30 mgIKgldia - 2 dosis)
Isoniacida altas
H 15 mg 1 kgldia 900 mg Tabletas x 100 mg.
dosis
Kanamicina 1 Km 1 15mglKg 1 Igr 1 Ampollas x 1 gr
Tabletas x 500 mg
Levofloxacino a Lfx 10a15mglKg 750a1000mg
Tabletas x 750 mg
Tabletas x 600 mg
Linezolid a Lzd 10 a 30 mglKg 1200 mg
Ampollas x 600 mg
Meropenem MP 20-40 mg/Kg cI8h 2000 mg Ampollas x 500 mg
r m I I
- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser
más frecuentes.
- Dosificación práctica según el peso corporal:
Menos de 50 Kg. Peso = 500 mg/dia
Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mgldia
Más de 70 Kg. Peso = 1000 mgldia
b. Cicloseriiia (Cs)
- La administración de Cs debe iniciarse con 250 mgldía vía oral en una sola
toma durante 6 dias.
- Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis
proqramada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá
fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas).
- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser
mas frecuentes.
ACTUALIZACI~NDEL SLlB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
-,..,.,.-.. -o,:
....>,,- ,,,.
+.,..>;
+
,. .-. . .
.-
,.
'..,
,
.
.. .
.
&r:.;.:y j;,..,
c,, :, /Y
:I ' /, ;, ,!y'.,,!.:;... ;..:
.l
,;: :
;,:;-; 5.. >;";,: :.,
.,+:!\.
?.
'
,,,., ,.::
, .>'~;
.'
,=;';>,.'
oi;:,', L .
,,..:.;r.j;
!
(:<:,,;Ta
<,? ,,-.,.#?
.. ..;;:'l+
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP.V.01 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383.2006iMINSA
Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir
las siguientes recomendaciones:
Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad
ANTES de iniciar el esquema de retratamiento.
Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso índice.
Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar
inmediatamente la información al Consultor y al CERl para realizar los cambios
necesarios en el esquema de tratamiento.
El médico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud
serán responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente
RAFAS o fracaso a tratamiento.
Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB
NlDR deberán ser reevaluados periddicamente por la Estrategia TB (con
baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años: el primer año por lo
menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses).
Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en
condición de fracaso por el médico tratante y el consultor, deberán ser
, a presentados al CERl para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al
CERN para su segunda ratificación.
No se deberá prolongar el retratamiento por más de 24 meses sin previa
solicitud al CERl y al CERN para la aprobación por ambas instancias.
ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1"NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
S , ; ">: .:: . , previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento,
i.:,,:,., "; ,,;,;:...:~,? , ;'r
.
r;, < . ,
. , .. , ,A
, . ,,
sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TE MDR, con
\.". .,
\: .:! *,., ,;, ., . ,,,.. ,
:
-.. ). . .._..
. .. . ...
3
-1'
resistencia únicamente a RMP e INH, con conversión bacteriológica a
cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.
19 a 24 meses: para el resto de pacientes.
d. Para prolongar el tratamiento individualizado por más de 24 meses se requiere
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1"NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
...:=A-..*.
y,.,
,..,.?
',
,,..,>f.'
,,e
o
sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por
TB MDR. con conversión bacteriológica a cultivo
negativo dentro de los primeros seis meses de
retratamiento.
24 meses: para el resto de pacientes.
i--'
i
Cuadro No 9
Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR
a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con
Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda
línea.
~ - - j
Técnica.
.-. ,.# . ..
:,
18 meses. Mantener inyectable hasta
H+E+Z(2) SRCx*Eto obtener 3 cultivos (-) consecutivos.
. ,
-..&: '!,, :.L.,: m
:,.;?
;!
. ~..'. .-
:;S
.
z 2RHE 1 7 RH (bi IC' 9m
/>.
.,.,;l.-c
E 2RHZ / 4 R H (b' 6m
Adaptado de:
(a): WHO. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. EMERGENCY UPDATE
ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
2008. WHOIHTMTTB/2008.4020.
(b): Royal College of Physicians. TUBERCULOSIS: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and
measures for its prevention and control. Marzo 2006. http:ilquidance.nice.orq.uklCG331Guidanceipdf/Enqlish
(c): Ministry of Health 2002. Guiaelines for Tuberculosis Control in New Zealand 2003. Wellington: Ministry of
Health. http:llwww.moh.qovt.nz
* Usar Levofloxacino en caso de estar disponible, en vez de Ciprofloxacino.
(1) (2): En caso que la PS se conozca recién al terminar la l a fase o en el transcurso de 2' fase solicitar
evaluación urgente al CERN y UT TB MDR.
experto en TB MDR.
j. Si la lesión radiológica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente
la cirugía de tórax complementaria al tratamiento medicamentoso.
k. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobación
de la Unidad Técnica de TB MDR y CERN. Los pacientes que accedan a estas
drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus
tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada, así como
la dirección domiciliaria previamente documentada.
l. A continuación se hace la descripción de medicamentos que podrían utilizarse
en TB XDR, los mismos que están incluidos en el cuadro No 2:
5. MEROPEMEM
Puede considerarse una mejor opción que el lmipenem bajo los mismos
principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibióticos
Jean-Emmanuel Hugonnet, Lee W Tremblay, Helena I Boshoff et al. Meropenern-clavulanate is
effective against extensive drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Science 27 Feb 2009, 323.
C' (@/-
. \ ' S '
, ,. . . ,. ?
.
referencia, experto en TE.
Los niños que son contactos de casos índices en retratamiento anterior o actual para
TB MDR deberán ser evaluados por el Consultor Intermedio y CERl para la decisión
.
'5% .,
,
. .:,< :. . , ....:-,.
i
terapéutica.
.,
B. TUBERCULOSIS EX"TRAQULM0NAR
Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se
emplea el Esquema Uno.
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS N" 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
Cuadro No 11
Parárnetro para la clasificación Child-Pugh
Parámetros\Puntaje 1 2 3
1. Ascitis No Leve Severo
Clasificación Child-Puah
Clase Sumatoria Sobrevida a 1 año (%) Sobrevida a 2 años (%)
de
Puntaje
A 5- 6 1O0 85
ACTUALIZACIÓNDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMATÉCNICADE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
1 CHlLD-PUGH 1
1
ClaseA 1
1
Clase B I
1
Clase C I
Pirazinamida 1 Usar con precaución 1 Evitar su uso
Etambutol
1
Uso con seguridad Uso con seguridad
Uso con seguridad
Fluoroquinolonas
Usar con precaución Evitar su uso
I l
1
Evitar su uso
Otros Evaluar el caso Evaluar el caso Evaluar el caso
individualmente individualmente individualmente
Usar con precaución: ajustar la dosis estrictamente al peso del paciente. Realizar monitorización periodica de la función
hepatica semanalmente el primer mes y luego mensualmente el resto del tratamiento. Uso con seguridad: Ajustar la
dosis al peso del paciente. Seguimiento de manera similar a la población en general.
Esquemas Sugeridos:
Child-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de acuerdo a las guías de
MDR o de TB pansensible.
Child-Pugh B: lnyectable - Quinolona - Cs - E - Eth - Pas
lnyectable y quinolonas: Cualquiera de los fármacos
Cs- E: Usar con seguridad
Eth - Pas - Z: Dosis calculada de manera exacta según peso del paciente
(PCI en caso de pacientes obesos y corregidas según FCDP)
Monitorización hepática
Child-Pugh C: lnyectable - Quinolona - E - Cs
lnyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los fármacos de este
grupo con seguridad.
Cs- E: Usar con seguridad.
Elegir primero Eth, luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de manera exacta
según peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas
según FCDP). La introducción de estas drogas debe ser individual,
consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 días.
Calculo del Peso Corporal Ideal (PCI) para Mujeres: 45 Kg + 0.9 Kglcm de
talla sobre los 150 cm y para Hombres: 50 Kg + 0.9 Kglcm de talla sobre los
150 cm cuando se trata de drogas de Primera Línea: H-R-E-Z-S.
Para las dosis de los fármacos de segunda línea (quinolonas y
aminoglucósidos), se recomienda la fórmula de Devine: Dosis diaria según
Peso: PCI + FCDP x (Peso actual - PCI) Kg. Donde FCDP es el Factor de
corrección de dosis según peso. Amikacina=0.38. Ciprofloxacino=O.45 y
para el resto de fármacos de segunda Iínea: 0.3.
Monitorización hepática frecuente: semanal el primer mes y mensual
durante el tratamiento. En caso de Alteración de la función hepatica basal
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
D. HEPATITIS IUBERCULOSA
Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de
TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterólogo por el riesgo de la
citolisis hepática que conlleva el tratamiento.
Hacer monitoreo periódico de pruebas hepáticas en pacientes con enfermedad
hepática.
Depuración de Creatinina =Peso Corporal Ideal X ( I 4 O - Edad en años) mLlrnin (x 0.85si es mujer)
o Tasa d e Filtrado Glomerular
72 X Creatinina Serica
G. TUBERCULOSIS Y GESTACIQN
La TB pulmonar activa en la gestación, incrementa los eventos perinatales de bajo
peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, prematuridad, placenta acreta,
placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto terapéutico no está
indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor
que el riesgo de eventos adversos por medicamentos.
Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva.
La radiografía no esta contraindicada como método de ayuda diagnostica, toda vez
que la radiación emitida es ínfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es
imperativo que las gestantes usen barreras de protección abdomino-pélvica como el
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
mandil de plomo.
Esta indicado el tratamiento con drogas de primera línea (H,R,Z,E). Los
aminoglucósidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para
tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes
evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la
gestante y la pareja.
La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria.
La lsoniacida no tiene efecto teratogénico conocido, respecto al Etambutol no se ha
reportado teratogenicidad y Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia
de efecto adverso. Las concentraciones de Estreptomicina en la leche materna no
son terapéuticas para el Recién nacido.
Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeñas
cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB,
con la recomendación de protección respiratoria apropiada (uso de mascarilla
quirúrgica por parte de la madre).
En caso de gestantes con enfermedad TB MDR evaluar riesgo beneficio del esquema
de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisión informada de la
gestante, pareja o familiar tutor.
R 10 mgld 600 mg
H En 2a. fase: 15 mg1Wd 900 mg
1z
- 1 -
Calcular sobre peso corporal magro 1 1
E Calcular sobre peso corporal magro
S- -- Kn, Amk, S, Cm En personas marcadamente obesas (lMC140) El peso ajustado
debe reajustarse la dosis hacia abajo pues las sugerido es el Peso
;*
?.
e''\;,
z 9
$
+
/'
<
dosis basadas en el peso actual pueden
producir concentraciones supra-terapéuticas.
Corporal Ideal más 40%
del exceso de peso.
33
" ->'Y