CODIGO DE FICHA: DP00034438

RESUMEN:
- Macro Regin: N 02
- Regin: Huanuco
- UGEL: UGEL Huanuco
- Fecha de Reg: 11-05-2017
- Categora: CATEGORIA A
- Gnero: VARONES
- Disciplina: FUTBOL
- Nm. Part. Registrados: 13
- Delegado: FLOR DE MARIA MENDOZA POMA
- Pre-seleccionados: 16
- Fecha de actualizacin: 2017-05-11

JDEN 2017 FICHA DE INSCRIPCIN DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:

Cdigo Modular del nivel: 0610162 Nivel Educativo: Primaria

Institucin Educativa: 32896 ALEJANDRO SANCHEZ ARTEAGA Gestin IE: Pblica - Sector Educacin

DRE: DRE Hunuco

UGEL: UGEL Huanuco Provincia: Huanuco

Distrito: Amarilis rea geogrfica: Urbana

Direccin: Avenida Per sector 4 N Telfono Fijo/Celular: 962600002 / 794115

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres PALOMINO ESTEBAN HUGO EDUARDO Correo electrnico: hugodrehco@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N Telfono Fijo: 794115

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera: 22485878 N Celular: 962600002

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora: A Disciplina deportiva FUTBOL

Gnero: VARONES Fecha de inscripcin: 11-05-2017

Nmero de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: MENDOZA

Apellido materno: POMA
Nombres: FLOR DE MARIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 08418434

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condicin laboral: NOMBRADO

Genero: FEMENINO

N Telfono Fijo: 794115

N Celular 948118484

Correo Electrnico: flodemar@hotmail.com

Regin/Provincia/Distrito: Huanuco / Huanuco / Amarilis

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

 CODIGO DE FICHA: DP00034438

Apellido paterno: PAJUELO

Apellido materno: HUARANGA
Nombres: WILMER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 22460752

Nivel Educativo: Primaria

Cargo: DOCENTE

Condicin laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N Telfono Fijo: 794115

N Celular: 949386914
Correo Electrnico: wilmerpajuelo.30@gmail.com
Regin/Provincia/Distrito: Huanuco / Huanuco / Pillco Marca

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N 1

Apellido paterno: HERRERA

Apellido materno: SIMON
Nombres: LUIS JUAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75958813
Fecha de nacimiento: 2005-07-15
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Seccin: B

Direccin: DE RAYANCATA

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Pillco Marca

Apellidos y Nombres del padre: ANTONIO HERRERA VALDEZ

Apellidos y Nombres de la madre: LUISANA SIMON FERNANDEZ

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 970082053

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 2

Apellido paterno: COTRINA

Apellido materno: ROJAS
Nombres: FRANCISCO MAXIMO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 60931915
Fecha de nacimiento: 2007-01-08
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Seccin: B

Direccin: SAN JUAN C-LT-01

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Amarilis

Apellidos y Nombres del padre: GAUDENCIO COTRINA MACCHA

Apellidos y Nombres de la madre: TRINIDAD SUSSANA ROJAS DE COTRINA

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 990001580

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00034438

PARTICIPANTE N 3

Apellido paterno: LAZARTE

Apellido materno: SABINO
Nombres: CRISTHIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 78019127
Fecha de nacimiento: 2005-10-16
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Seccin: B

Direccin: PARADERO 3 UP PAUCARBAMBA

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Amarilis

Apellidos y Nombres del padre: MERCEDES LAZARTE SALCEDO

Apellidos y Nombres de la madre: FRANCISCA SABINO MEZA

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 949386914

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 4

Apellido paterno: FELIX

Apellido materno: VERDE
Nombres: WILMER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 60007190
Fecha de nacimiento: 2006-10-28
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Seccin: B

Direccin: NAPO MZ. Q LT. 16

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Amarilis

Apellidos y Nombres del padre: RODOLFO SATURNO FELIX NIETO

Apellidos y Nombres de la madre: CRECENCIA SONIA VERDE PAPA

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 949386914

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00034438

PARTICIPANTE N 5

Apellido paterno: CASIMIRO

Apellido materno: CECILIO
Nombres: BLADIMIR FRANCO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 76854640
Fecha de nacimiento: 2005-04-19
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Seccin: B

Direccin: CENTRAL SHELBY

Regin/Provincia/Distrito Pasco / Pasco / Vicco

Apellidos y Nombres del padre: GUILLERMO CASIMIRO NAIRA

Apellidos y Nombres de la madre: FELICITA CECILIO ROSARIO

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 949386914

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 6

Apellido paterno: FIERRO

Apellido materno: MASGO
Nombres: AUGUSTO RONALDIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 61017019
Fecha de nacimiento: 2007-02-09
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Seccin: B

Direccin: CORONA DE CRISTO A-25 LAS TERRAZAS

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Amarilis

Apellidos y Nombres del padre: MARIANO FIERRO ESPIRITU

Apellidos y Nombres de la madre: SONIA MASGO DELGADO

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 949386914

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00034438

PARTICIPANTE N 7

Apellido paterno: VALDIVIA

Apellido materno: ESPINOZA
Nombres: YORDI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 61126881
Fecha de nacimiento: 2005-03-20
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Seccin: A

Direccin: SAN CRISTOBAL SAN LUIS SECT 4 MZ. Z8 LT. 4

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Amarilis

Apellidos y Nombres del padre: RUSBEL VALDIVIA SANTOS

Apellidos y Nombres de la madre: CELIA ESPINOZA CELIS

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 993724874

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 8

Apellido paterno: SANTOS

Apellido materno: ALVARADO
Nombres: SAUL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 77150935
Fecha de nacimiento: 2005-06-25
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Seccin: A

Direccin: AGRUP. AGROPECUARIA SUMAC PACHA PANAMERICANA SUR KM.37.20 U.C. 100036

Regin/Provincia/Distrito Lima / Lima / Lurin

Apellidos y Nombres del padre: ELMER SANTOS SANTA CRUZ

Apellidos y Nombres de la madre: AYDA LUZ ALVARADO PUENTE

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 982739612

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00034438

PARTICIPANTE N 9

Apellido paterno: ROJAS

Apellido materno: MEZA
Nombres: VICTOR ANTONIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 77696827
Fecha de nacimiento: 2005-06-23
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Seccin: B

Direccin: C.P.MENOR DE COCHAS

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Margos

Apellidos y Nombres del padre: EUGENIO ROJAS MORA

Apellidos y Nombres de la madre: AVELINA MEZA RAMOS

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 972278155

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 10

Apellido paterno: MENDOZA

Apellido materno: RIVAS
Nombres: YOSER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71453166
Fecha de nacimiento: 2006-01-01
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Seccin: B

Direccin: RONDONI

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Ambo / Cayna

Apellidos y Nombres del padre: WINDER MIGUEL MENDOZA MONTALVO

Apellidos y Nombres de la madre: NELIDA RIVAS FERNANDEZ

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 928033899

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00034438

PARTICIPANTE N 11

Apellido paterno: BASILIO

Apellido materno: BALTAZAR
Nombres: ALEJANDRO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 60845585
Fecha de nacimiento: 2006-03-12
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Seccin: B

Direccin: LAMBAYEQUE 132 SAN LUIS SECTOR 5

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Amarilis

Apellidos y Nombres del padre: EDGAR BASILIO REYES

Apellidos y Nombres de la madre: ROSA JUSTA BALTAZAR CERVANTES

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 942585769

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 12

Apellido paterno: COLLAZOS

Apellido materno: APOLINARIO
Nombres: DAVID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75102755
Fecha de nacimiento: 2005-11-02
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Seccin: A

Direccin: SAN CARLOS MZ. D LT. 04

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Amarilis

Apellidos y Nombres del padre: ODON COLLAZOS JANAMPA

Apellidos y Nombres de la madre: IRMA CLOIDA APOLINARIO URETA

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 949386914

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00034438

PARTICIPANTE N 13

Apellido paterno: CASTRO

Apellido materno: GOMERO
Nombres: HECTOR ADRIANO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 76442865
Fecha de nacimiento: 2005-10-14
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Seccin: A

Direccin: CIRO ALEGRIA MZ. K LT. 12

Regin/Provincia/Distrito Huanuco / Huanuco / Amarilis

Apellidos y Nombres del padre: CARLOS ALBERTO CASTRO GARAY

Apellidos y Nombres de la madre: ELIDA ROSAURA GOMERO AMBROSIO

N Telfono fijo: 794115
N Celular: 949386914

Tipo Participante: TITULAR

Total de participantes: 13

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

PALOMINO ESTEBAN HUGO EDUARDO MENDOZA POMA FLOR DE MARIA
I.E.32896 ALEJANDRO SANCHEZ ARTEAGA I.E.32896 ALEJANDRO SANCHEZ ARTEAGA

DNI 22485878 DNI 08418434