UNIVERSIDAD NACIONAL

HERMILIO VALDIZAN

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL MEDICINA

HUMANA

TITULO DE LA INVESTIGACION:

Calidad de Vida en Pacientes con Enfermedad Renal Crnica en el tratamiento

de Hemodilisis de la Unidad Renal del Hospital Hermilio Valdizan Medrano-
2017

INSTRUCCIONES: Estimado Sr (a)

El siguiente contenido es un instrumento desarrollado a partir de una extensa

batera de cuestionarios utilizados en el Estudio de los Resultados Mdicos.
Detecta tanto estados positivos de salud como negativos, as como explora la
salud fsica y la salud mental. Debes marcar con una X la opcin segn creas
que es tu manera de afrontar en el siguiente cuestionario.

No hay respuesta correcta o errnea, no dediques mucho tiempo a cada frase;

simplemente responde lo que creas que se ajusta mejor a tu forma de actuar.

I. CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS:

1. Fecha de Nacimiento: Da/./Mes//Ao/

2. Sexo:
Masculino ( )
Femenino ( )

II. CARACTERSTICAS SOCIALES:

1. Grado de Instruccin:

Primaria ( )

Secundaria ( )

Superior ( )
2. Ocupacin:

Ama de casa ( )

Comerciante ( )

Empleado ( )

Otro ( ) Especifique:
3. Estado Civil:
Soltero(a) ( )
Conviviente ( )
Casado(a) ( )
Viudo(a) ( )
Divorciado(a) ( )
 MARQUE UNA SOLA RESPUESTA

1. En general, usted dira que su salud es:

Excelente ( )
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )

2. Cmo dira que es su salud actual, comparada con la de hace un ao?

Mucho mejor ahora que hace un ao ( )

Algo mejor ahora que hace un ao ( )
Ms o menos igual que hace un ao ( )
Algo peor ahora que hace un ao ( )
Mucho peor ahora que hace un ao ( )

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS

QUE USTED PODRA HACER EN UN DA NORMAL.

3.Su salud actual, le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como
correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )

4.Su salud actual, le limita para hacer esfuerzos moderados, como

mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar ms de
una hora?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )

5. Su salud actual, le limita para coger o llevar la bolsa de la compra?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )

6. Su salud actual, le limita para subir varios pisos por la escalera?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )

7. Su salud actual, le limita para subir un solo piso por la escalera?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
 8. Su salud actual, le limita para agacharse o arrodillarse?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )

9. Su salud actual, le limita para caminar un kilmetro o ms?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )

10.Su salud actual, le limita para caminar varias manzanas (varios

centenares de metros)?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )

11. Su salud actual, le limita para caminar una sola manzana (unos 100
metros)?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )

12. Su salud actual, le limita para baarse o vestirse por s mismo?

S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )

LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CMO SE HA SENTIDO

Y CMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4 LTIMAS SEMANAS.
EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE PAREZCA MS A CMO SE
HA SENTIDO USTED
13. Durante las 4 ltimas semanas, tuvo que reducir el tiempo dedicado
al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud fsica?

S ( )
No ( )

14.Durante las 4 ltimas semanas, hizo menos de lo que hubiera querido

hacer, a causa de su salud fsica?

S ( )
No ( )

15. Durante las 4 ltimas semanas, tuvo que dejar de hacer algunas
tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud
fsica?

S ( )
No ( )
16.Durante las 4 ltimas semanas, tuvo dificultad para hacer su trabajo
o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le cost ms de lo normal), a
causa de su salud fsica?

S ( )
No ( )

17.Durante las 4 ltimas semanas, tuvo que reducir el tiempo dedicado

al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algn problema
emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso?

S ( )
No ( )
18. Durante las 4 ltimas semanas, hizo menos de lo que hubiera querido
hacer, a causa de algn problema emocional (como estar triste,
deprimido, o nervioso)?

S ( )
No ( )

19.Durante las 4 ltimas semanas, no hizo su trabajo o sus actividades

cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algn
problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?

S ( )
No ( )

20.Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto su salud fsica o los

problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales
habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas?

Nada ( )
Un poco ( )
Regular ( )
Bastante ( )
Mucho ( )

21. Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 ltimas semanas?

No, ninguno ( )
S, muy poco ( )
S, un poco ( )
S, moderado ( )
S, mucho ( )
S, muchsimo ( )

22. Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto el dolor le ha

dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las
tareas domsticas)?

Nada ( )
Un poco ( )
Regular ( )
Bastante ( )
Mucho ( )
23. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo se sinti lleno de
vitalidad?

Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )

24. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo estuvo muy nervioso?

Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )

Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo se sinti tan bajo de

25.
moral que nada poda animarle?

Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )

26. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo se sinti calmado y

tranquilo?

Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )

27. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo tuvo mucha energa?

Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )

28. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo se sinti desanimado y

triste?

Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )

29. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo se sinti agotado?

 Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )

30. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo se sinti cansado?

Siempre ( )
Casi siempre ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )

31. Durante las 4 ltimas semanas, con qu frecuencia la salud fsica o

los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales
(como visitar a los amigos o familiares)?

Siempre ( )
Casi siempre ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )

POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA CADA UNA DE LAS

SIGUIENTES FRASES.

32. Creo que me pongo enfermo ms fcilmente que otras personas.

Totalmente cierta ( )
Bastante cierta ( )
No lo s ( )
Bastante falsa ( )
Totalmente falsa ( )

33. Estoy tan sano como cualquiera.

Totalmente cierta ( )
Bastante cierta ( )
No lo s ( )
Bastante falsa ( )
Totalmente falsa ( )

34. Creo que mi salud va a empeorar.

Totalmente cierta ( )
Bastante cierta ( )
No lo s ( )
Bastante falsa ( )
Totalmente falsa ( )

35. Mi salud es excelente.

Totalmente cierta ( )

GRACIAS POR RESPONDER LAS

PREGUNTAS