(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad .

EDIFICACIN - FUE
LICENCIA N de Expediente ..

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2. TIPO DE TRMITE 1.3. TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

REFACCIN DEMOLICIN

1.3. MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra Fecha inicio de obra

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos X D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS

REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra 15 08 11

COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1. PERSONA NATURAL

RODRIGUEZ NAMOC FLAVIO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

19230109
DNI / CE
Domicilio
LA LIBERTAD PACASMAYO PACASMAYO
Departamento Provincia Distrito

SECTOR CENTRO 11 19 LEONCIO PRADO 12

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge

DELGADO LOZANO CELIA ROSA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

19228074
DNI / CE

2.2. PERSONA JURDICA (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio
 Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 6)

2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

LA LIBERTAD PACASMAYO PACASMAYO

Departamento Provincia Distrito

SECTOR CENTRO 11 19 LEONCIO PRADO 12

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDA PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro B - Observaciones)

256.60 10.07 26.85 9.00 27.09

rea Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1. TERRENO (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad

Propiedad Propiedad En N de
X
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de: ZONA REGISTRAL N V SEDE SAN PEDRO DE LLOC

Con el:

Cdigo del Predio

o en: P11001886
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2. EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria

por regularizar anterior de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

 inscrita en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
 FUE - Licencia (PAG. 3 de 6)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

X Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Predios

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas X Certificado de parmetros urbansticos

Jurdicas y edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicacin y Localizacin

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

X Planos ( 11 ) de Arquitectura X Planos ( 10 ) de Estructuras

Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones X Planos ( 10 ) de Instalaciones Sanitarias

y memoria descriptiva

X Planos ( 10 ) Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado

Electromecnicas (para Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra X Memorias Descriptivas de cada

especialidad

X Presupuesto de obra en base al cuadro de valores Estudio de impacto ambiental

Unitarios Oficiales de Edificacin

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago por los Derechos
unitarios de mercado publicados correspondientes

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Infrome Tcnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fbrica Revisores Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
(exclusiva y bienes de propiedad comn) Demolicin Total

Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA.( ) Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y X Otros: ESTUDIO DE SUELOS

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
 FUE - Licencia (PAG. 4 de 6)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE REA POR USOS (m2):
Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total Construida

1ER PISO --- 223.35 --- --- 223.35

2DO PISO 270.45 270.45
3ER PISO 270.45 270.45
4TO PISO 240.40 240.40
5TO PISO 240.40 240.40

Pisos Superiores
(Acumulado) (5) 1,245.05
Totales 1,245.05
Coef. Edificacin 4.85
REA LIBRE 33.25
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2. PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
SILVA PAIRAZAMAN CARLOS ANDERSON 5710 11
Nombres y apellidos Cantidad
N CAP Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
FLORES CHANDUVI LEOPOLDO ISMAEL 43509 10
Nombres y apellidos Cantidad
N CIP Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
FLORES CHANDUVI LEOPOLDO ISMAEL 43509 10
Nombres y apellidos Cantidad
N CIP Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
FLORES CHANDUVI LEOPOLDO ISMAEL 43509 10
Nombres y apellidos Cantidad
N CIP Planos

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos Cantidad

N CIP Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2 1,245.05 583.36 726,312.37

AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (no corresponde) (no corresponde)
REFACCIN m2 (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIN m2
Valor Total (S/.) 726,312.37
 FUE - Licencia (PAG. 5 de 6

7.2. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto X Ingeniero Civil

SILVA PAIRAZAMAN CARLOS ANDERSON

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

16701103 5710
DNI / CE Registro CAP/CIP

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito

CENTRO CALLAO 98
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:

PRESUPUESTO ESTIMADO EN BASE AL CUADRO DE VALORES UNITARIOS VIGENTE AL 2011

ESTRUCTURAS
MUROS Y COLUMNAS C 167.71
TECHOS C 123.71

ACABDOS
PISOS E 17.88
PUERTAS Y VENTANAS F 52.36
REVESTIMIENTOS F 46.23
BAOS C 20.99

INSTALACIONES
ELECTRICAS Y SANITARIAS E 154.48

VALOR TOTAL UNITARIO POR M2. 583.36

LA CONSTRUCCION SE EJECUTARA EN ETAPAS, ES DECIR, EN LA PRIMERA ETAPA SE EJECUTARA EL

PRIMER PISO, POR LO QUE SOLICITO EFECTUAR LA ACOTACION DE LICENCIA DE OBRA SOLO PARA EL
PRIMER PISO, CUANDO SE REQUIERA CONSTRUIR LOS DEMAS PISOS SE SOLICITAR OPTUNAMENTE
LA LICENCIA D EOBRA PARA AMPLIACION.

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DIA 4 MES 7 AO 2011

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

 Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada uan de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PAG. 6 de 6)
10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:
RESOLUCION DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del funcionamientoMunicipal que Autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha Caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del funcionamientoMunicipal que Autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha Caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):


Fecha Sello y Firma del Funcionamiento Municipal que autoriza