N DE INTEGRANTES

DE LA FAMILIA

N de Adultos

N de Adultos
N de Nios

Adolescentes

N Total
Jovenes

Mayores
N de
N de
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N
Dia Mes Ao

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD:

RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:
I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Sector:
Direccin de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av, jr, pje, etc. N de Puerta Interior Manzana Lote Km. Telefono

Referencia:
rea de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Donde vivieron antes
llegar al EEESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas
Medio de Transporte
Correo electrnico
II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL
FECHA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
RESPONSABLE RECHAZO
DIA MES AO EJECUTADA AUSENTE ABANDONO
DIA MES AO
 III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Idioma predominante
Estuvo de la familia
Si acudi al

GRADO DE INSTRUCION

TIPO DE OCUPACION
EDAD Y enfermo en
servicio de

CONDICION DE LA
SEGURO los ltimos 3

PARENTESCO

ESTADO CIVIL
SEXO salud Etnia / Raza

OCUPACION
MEDICO meses
(Marcar con
FECHA (Marcar con
N NOMBRES APELLIDOS DNI X)
NAC. X) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N),

Sin Seguro
ESSALUD
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),

Privado
/ FFAA
M F SI NO SI NO

SIS
Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
1 ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN),
2 Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
3 Viudo (V).
4 GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Nivel (SN),
5 Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
6 Universitaria (SU), Superior No Universitaria
7 (SNU).
8 CONDICION DE LA OCUPACIN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
9
Jubilado (J), Estudiante (E).
10
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

MUJER GESTACIN
GESTACIN
HOMRE MUJER MATRIMONIO
MATRIMONIO

MATRIMONIO CION
MATRIMONIO CION

CONVIVENCIA
CONVIVENCIA

SEPARACIN
MATRIMONIO

CION
DIVORCIO
DIVORCIO
MATRIMONIO

CION
MUERTE ABORTO
PROVOCADO

NATIMUERTO

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE
FECHA DE ELABORACIN: ______________________
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y CONFLICTIVA REALIZADO POR: ______________________________
 Marcar Marcar ECOMAPA (Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social,
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA
con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMLIA EN FORMACIN:
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aun no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres y los
B. FAMILIA EN EXPANSIN: hijos, adems de parientes en la 3ra Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias (municipio,
generacin clubes, ONG, EESS, etc.)
Pareja con nacimiento del 1er hijo C. AMPLIADA: Ambos padres y los
Pareja con hijo en edad pre-escolar hijos, adems de parientes como tos,
sobrinos, etc. Trabajo FAMILIA
Pareja con hijo en edad escolar
Pareja con hijo adolescente Escuela
D. MONOPARENTAL: Un padre o
Pareja con hijo en edad adulta madre y los hijos Iglesia
Familiares
C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida E. RECONSTITUDA: Uno de los
del primer hijo hasta que lo hace el ltimo. padres, su nueva pareja y los hijos. EESS (MINSA, ESSALUD, etc.)
D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y la F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos
pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de uno). de amigos, hermanos, etc. UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIO (0 11 aos) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos) ETAPA JOVEN (18 a 29 aos) ETAPA ADULTO (30 a 59 aos) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N
Recin Nacido (< 28 das) Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional
Nio sin CRED Sin evaluacin riesgo CV Sin evaluacin riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluacin mental
Recin Nacido de parto Sin evaluacin Del Sin evaluacin del Sin identificacin de Sin identificacin de
domiciliario desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Nio < 6 meses sin LME Sin evaluacin de la Sin identificacin de Sin identificacin de Sin identificacin de
adecuada agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Nio con vacunas Sin evaluacin del Sin identificacin de Sin identificacin de FR de
incompletas
Dependencia parcial o total
desarrollo sexual factores de riesgo de ET Enfermedades Ocupac.
Sin evaluacin Sin evaluacin Sin evaluacin Sin evaluacin Sin evaluacin
odontolgica odontolgica odontolgica odontolgica odontolgica
Sin sesiones de Sin evaluacin fsica Sin identificacin de Mujer (MSA) sin Dficit visual y/o auditivo
estimulacin temprana postural problemas renales Papanicolaou anual Vacunas incompletas
Problemas visuales Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo Violencia intrafamiliar
Intento Suicida Violncia intrafamiliar Conducta sexual de riesgo MER/HER sin Planificacin Abandono familiar/ social
Nio < de 3 ao sin Participacin em Participacin en Familiar Mujer (MSA) sin Papanicolaou
suplemento de Hierro/ Vit A pandillas/delincuencia pandillas/delincuencia Consumo de alcohol o anual (hasta los 65 aos)
Problemas de violencia, Consumo de alcohol o Consumo de alcohol o tabaco Mujer sin Mamografa
abuso sexual, abandono tabaco tabaco Consumo de otras bianual (hasta los 74 aos)
Desercin escolar/bajo Consumo de otras Consumo de otras sustancias ilcitas Mujer/Hombre sin examen
rendimiento escolar sustancias ilcitas sustncias ilcitas Mujer 45 /Hombre 35 sin de colesterol
Sin exmenes de Sndrome de maltrato y examen de colesterol
Problemas de conducta Mujer/Hombre sin prueba
laboratrio: Parasitos, violencia basada en Mamografa bianual a partir de
y/o alimentacin sangre oculta en heces.
RPR, Hb, GyF, TSH gnero los 50 aos
Desercin escolar/bajo Mujer (MSA) sin Hombre >50 sin evaluacin de Hombre sin evaluacin de
rendimiento escolar Papanicolaou anual Prstata Prstata
Conducta sexual de MER/HER sin LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en
riesgo Planificacin Familiar edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible.
Intento Suicida Intento Suicida ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.
OBSERVACIONES:______________________________________
Embarazo adolescente Accidentes de transito
________________________________________________________
 DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMLIA (Fecha: )
GESTANTE Colocar
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar Cul es el origen de Colocar
N Marcar
N N (Fecha: ) RIESGOS
forma permanente para... esta(s) limitacin(es)? con un X
Gentico / congnito / de Con malas pautas de crianza o
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional
nacimiento convivencia
Ver, an usando anteojos Enfermedad crnica Sin / Incompleto CPN Mala comunicacin intrafamiliar
Hablar, o comunicarse, an usando el lenguaje de Sin administracin de suplemento (hierro, Conflictos Familiares / integrante
Enfermedad laboral
seas u otros cido flico) vctima de Violencia
Accidente comn en el o Intento de suicidio de algn miembro
Or, an usando audfonos Sin Psicoprofilaxis
fuera del hogar de la Familia
Entender o aprender Accidente de trnsito Sin evaluacin Dental Familiar con estrs del cuidador
Relacionarse con los dems, por sus pensamientos, Accidente laboral
Vacunas incompletas Otros
sentimientos, emociones o conductas Violencia familiar
VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
Marcar TENENCIA DE Marcar Marcar MATERIAL DE Marcar MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE Marcar
GRUPO FAMILIAR TIPO DE VIVIENDA
con X LA VIVIENDA con X con X PAREDES con X PISO con X TECHO con X
Ms de 9 miembros Alquiler Vivienda unifamiliar Madera, estera Estera Estera, tejas
7 a 8 miembros Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Paja u hojas Paja u hojas
Vvienda en casa de Noble (Ladrillo y
5 a 6 miembros Cuidador/alojado Madera y barro Madera y barro
vecindad cemento)
3 a 4 miembros Alquiler venta Choza o cabaa Estera y adobe Calamina Calamina
Local no destinada para Quincha, piedra con Noble (Ladrillo y Noble (Ladrillo y
1 a 2 miembros Propia
habitacion humana barro cemento) cemento)
INGRESOS Marcar N DE PERS X Marcar Marcar Marcar ELIMINACIN DE Marcar
TIPO DE ENERGIA AGUA DE CONSUMO
FAMILIARES con X DORMITORIO con X con X con X EXCRETAS con X VIVIENDA CON RIESGO PARA
6 y ms CADAS: NO ( ), SI ( )
Menos de 750 NS Sin energia Rio, Acequia Aire libre DESCRIBIR:_____________________
miembros
_____________
De 751 a 1000 NS 5 miembros Electricidad Cisterna Acequia, canal
De 1001 a 1400NS 4 miembros Generador Pozo Letrina PANDILLAJE/DELINCUENCIA
De 1401 a 18000 Kerosene, petrleo CERCA A SU VIVIENDA:
3 miembros Red pblica Bao pblico (red)
NS (mechero/lampara) SI ( ), NO( )
De 1801 a ms NS 1 o 2 miembros Otro Conexin domiciliaria Bao propio (red)
TENENCIA DE ANIMALES COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS
ARTEFACTOS DE Marcar COMBUSTIBLE Marcar Marcar
RIESGO DEL ENTORNO DE VIDA SI NO
LA VIVIENDA con X PARA COCINAR con X Marcar VACUNAS con X
TIPO DE ANIMAL Son adecuados la ...
con X SI NO
Depsito de agua no tapada
Radio Lea, carbn Perro / Mtodo de desinfeccion del Higiene y ambiente
agua
Cocina y horno Vectores (mosquitos, Nutricin y alimentacin
Bosta Gato
elctrico/ gas zancudo roedores, etc.) saludable
DVD, Blu Ray Kerosene Aves de corral Rudos, Humos o vapores Salud sexual y reproductiva
Refrigeradora Gas Cabras Derrumbes, Inundaciones Habilidades para la vida
Televisin Electricidad Carneros Basural junto a la vivienda Cultura de paz y buen trato
Automvil Cerdos DISPOSICIN DE Marcar Actividades fsicas
SERVICIOS
Motocicleta Vacas BASURA con X Seguridad val y cultura de
Lavadora Telfono Cuy Carro recolector transito
Horno microondas Internet A campo abierto
Convive com los animales dentro de Prevencin de enfermedades
Horno artesanal Cable SI NO En un pozo, al ro
la vivienda prevalentes
Computadora Otro Se entierra, quema
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

EJE DE INTERVENCIN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../ ../../.. ../../ ../../..

1 . PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL

POR ETAPA DE VIDA

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA

SALUDABLE
HIGIENE Y AMBIENTE
(Utiliza jabn y agua para lavarse las manos,
consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIN Y ALIMENTACIN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentacin
complementaria
Consume leche o derivados, etc.)

ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial,
etc.)

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

(Maternidad saludable, Prevencin del embarazo no
deseado, del cncer crvico-uterino y mamario, de las
ITS/HIV/SIDA)
 RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
EJE DE INTERVENCIN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EJECUCION ../../ ../../.. ../../ ../../..

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

Vivienda ordenada con separacin de espacios

(no hacinamiento ni colecho) y en buenas
condiciones de higiene y segura, adecuada
eliminacin de excretas, habitaciones con buena
ventilacin, buenas condiciones de
Infraestructura, adecuado espacio para crianza de
animales, adecuada eliminacin de basuras etc.

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA

EN LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y
BUEN TRATO

(Cran adecuadamente a sus hijos, promueve la

unin entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento tico, la disciplina y el
seguimiento de reglas, la participacin en
actividades sociales y de recreacin, los hijos
ayudan en la solucin de problemas del hogar,
Buena comunicacin familiar, etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA

(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben
cmo lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________