HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES
Hospital..
Fecha..
Servicio...........................................................
N De Cama

A. ANAMNESIS
a) FILIACION
Nombre..
Edad..
Sexo
Raza
Estado Civil
Ocupacin....
Religin
Grado De Instruccin
Idioma...
Fecha De Nacimiento
Lugar De Nacimiento.
Tiempo En El Lugar De Procedencia..
Domicilio Actual..
Fecha De Ingreso...
Persona Responsable
Fecha De Historia Clnica.

b) ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo De Consulta:


Forma De Inicio..
Tiempo De Enfermedad.
Curso De Enfermedad
Relato De Enfermedad:

Funciones Biolgicas:
ApetitoSedOrina
Deposiciones.SueoPeso

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

o Vivienda
Material..
N De Habitaciones..
N Habitantes
Agua
Desage.
Luz..
Otros...
Tipo De Vivienda: Urbano Rural Marginal
 o Alimentacin
o Vestimenta.................................................................
o Ocupacin:
o Residencias Anteriores.
o Crianza De Animales..
o Hbitos.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

Gestacin
Parto: Eutosico ______ Distosico_______
Lugar Del Parto: Hosp. ( ) Posta ( ) Casa ( ) Otro ( )
Atencin Del Parto: Med. ( ) Obst. ( ) Enf. ( ) Otro ( )
Inmunizaciones
BCG ( ) DPT ( ) POLIO ( ) Sarampin ( ) Todas ( )
Desarrollo Sexual
o Inicio De Actividad Sexual:..
o Primera Relacin Sexual
o Ultima Relacin Sexual..
o Menarquia.
o F. Ultima Regla.
o Rgimen Catamenial
o Menopausia O Climaterio
Antecedentes Obsttricos:
o N Gestaciones
o N Partos A Termino..
o N Partos Prematuros
o N Abortos.
o N Cesreas..

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

..

ANTECEDENTES FAMILIARES
.
.

B. EXAMEN FISICO
a) ECTOSCOPIA
Est. Conciencia
Colaboracin
Orientacin
Estado General
Nutricin.
Hidratacin.
Actitud..
Facies..
Tipo Constitucional

FUNCIONES VITALES
P/A F.C. F.R... Pulso T.
Peso.... Talla.. IMC..
 EXAMEN FSICO GENERAL
PIEL
Color:________________________ Humedad: ____________________
Nevus: _______________________ Elasticidad: ___________________
Lesiones primarias:_________________________________________________
Lesiones secundarias: ______________________________________________

FANERAS
Cabello: Color:________________ Cantidad: ______________
Variedad: _____________ Distribucin: ____________
Otros: _____________________________________________
Uas: Color:_________________ Superficie: _______________
Estras: _______________ Higiene: _________________
Otros: ______________________________________________
T. C. S.
Cantidad:_________________________________________________________
Distribucin: ______________________________________________________
Edema: __________________________________________________________
Alteraciones: _____________________________________________________

SISTEMA LINFTICO
_____________________________________________________________________

SISTEMA OSTEOARTICULAR
D I
Movilidad de articulaciones: ________________ ________________
Marcha: ________________ ________________
Postura: ________________ ________________
Signos de inflamaciones articulares: ________________ ________________

SISTEMA MUSCULAR
D I
Trofismo: ___________________ ___________________
Tono muscular: ___________________ ___________________
Masa muscular: ___________________ ___________________
Fuerza muscular: ___________________ ___________________
Otros: ___________________ ___________________

EXAMEN FSICO REGIONAL

CABEZA
Posicin: ___________________________ Simetra: _____________________
Forma de crneo: __________________________________________________
Alteraciones: _____________________________________________________

CARA
Frente: Tamao: ____________________________________________
Arrugas: ____________________________________________
Otros: ______________________________________________
Cejas: Color: _________________ Simetra: _________________
Variedad: ______________ Cantidad: ________________
Alteraciones: _________________________________________
Ojos:
Prpados:_____________________________________________________
Pestaas:_____________________________________________________
Conjuntiva____________________________________________________
 Esclertica:___________________________________________________
Crneas:_____________________________________________________
Pupilas: Simetra: _______________ Tamao: _______________
Forma: _____________________________________________
Reflejo fotomotor: ____________ ____________
Reflejo consensual: ____________ ____________
Reflejo de acomodacin: ____________ ____________
Nariz: Forma: _________________ Tamao: _________________
Fosas nasales: __________________________________________
Surco nasogeniano: ______________________________________
Orejas: Simetra: __________________ Tamao: _________________
Conducto auditivo: ________________________________________
Transiluminacin: _________________________________________
Boca: Tamao: __________________ Color: ___________________
Alteraciones: ____________________________________________
Labios: Simetra: __________________ Grosor: __________________
Tamao: __________________ Color: ___________________
Motilidad: _______________________________________________
Alteraciones: ____________________________________________
Cavidad bucal: Color mucosa: ________________________________________
Color encas: _________________________________________
Arcada dentaria: ___________________________________________________

CUELLO:
Simetra: _________________________________________________________
Posicin: _________________________________________________________
Movilidad: ________________________________________________________
Relieves musculares: _______________________________________________
Adenopatas: _____________________________________________________
Pulso venoso yugular: ______________________________________________
Ingurgitacin yugular: _______________________________________________

APARATO RESPIRATORIO
1. INSPECCIN
Inspeccin esttica:
Forma de trax:__________________________________________________
Simetra:________________________________________________________
Alteraciones:_____________________________________________________
Inspeccin dinmica:
Tipo de respiracin:_______________________________________________
Patrn respiratorio:________________________________________________
Retraccin y tiraje:________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

2. PALPACIN
Expansin:______________________________________________________
Elasticidad: _____________________________________________________
Sensibilidad: ____________________________________________________
Vibraciones vocales: ______________________________________________
Frmitos: _______________________________________________________
Otros: __________________________________________________________

3. PERCUSIN
Sonoridad: Superior: ________________________________________
Media: __________________________________________
Inferior: __________________________________________
 Otros:__________________________________________________________

4. AUSCULTACIN
D I
Murmullo vesicular: ________________ ________________
Ruidos agregados: ________________ ________________
Soplos: ________________ ________________
Auscultacin de la voz: ________________ ________________
Otros: ________________ ________________

APARATO CARDIOVASCULAR

REGIN PRECORDIAL

1. INSPECCIN
Choque de punta:_________________________________________________
Otros:__________________________________________________________
2. PALPACIN
Choque de punta:_________________________________________________
Frmitos:________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________
3. PERCUSIN
Matidez: ________________________________________________________
4. AUSCULTACIN
Ruidos cardacos:_________________________________________________
Intensidad:______________________________________________________
Ritmo:__________________________________________________________
Ruidos agregados:
Soplos: _____________________________________________________
Frotes pericrdicos:____________________________________________
Otros: __________________________________________________________

PULSO
Frecuencia: _____________________________________________________
Ritmo: _________________________________________________________
Amplitud: _______________________________________________________
Dureza: ________________________________________________________
Intensidad: _____________________________________________________
Caractersticas de la arteria: _______________________________________

APARATO DIGESTIVO
1. INSPECCIN
Forma:__________________________________________________________
Simetra:________________________________________________________
Piel:____________________________________________________________
Vello pubiano:____________________________________________________
Circulacin colateral:_______________________________________________
Cicatrices:_______________________________________________________
Tumoraciones:___________________________________________________
Hernias:_________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

2. AUSCULTACIN
Ruidos hidroareos:_______________________________________________
Soplos:_________________________________________________________
 Frotes:_________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

3. PALPACIN
Palpacin superficial:
Estado de la pared: _______________________________________________
Sensibilidad: _____________________________________________________
Temperatura: ____________________________________________________
Tensin superficial: _______________________________________________
Otros: __________________________________________________________
Palpacin profunda:
Puntos dolorosos:_________________________________________________
Orificios inguinales:________________________________________________
Tumoraciones:___________________________________________________
Hgado:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
Bazo:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

4. PERCUSIN
Sonoridad:______________________________________________________
Espacio de Traube:_______________________________________________
Hgado: Signo de la oleada:____________________________________
Otros: ______________________________________________
Bazo:__________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

APARATO URINARIO
1. PALPACIN
Puntos dolorosos: Sup. ________________ ________________
Med. ________________ ________________
Inf. ________________ ________________
Puo percusin:__________________________________________________
Maniobras:______________________________________________________
Vejiga:__________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

2. PERCUSIN:
_______________________________________________________________

3. AUSCULTACIN:
_______________________________________________________________

EXAMEN NEUROLGICO
o Estado de conciencia:
o Actitud:
o Fascies:

Marcha y bipedestacin

Tipo:
Estrella ( ) Babinski ( ) Romberg ( )
 Motilidad activa y fuerza muscular

Motilidad Miembro superior Miembro inferior Cabeza

Flexin D() I() D() I() ()

Extensin D() I() D() I() ()
Abduccin D() I() D() I() ()
Aduccin D() I() D() I() ()
Rotacin D() I() D() I() ()
Pronacin D() I() D() I() ()
Supinacin D() I() D() I() ()
Cuenta dedos D() I() D() I() ()
Motilidad fina
Lateralizacin D() I() ------------- -------

Fuerza muscular

Oposicin D() I() D() I() ()

Maniobra Jurament D() I() ------------ ----
Maniobra Barre D() I() D() I() ----
Maniobra Pinza D() I() ------------ ----
Maniobra Preensin D() I() ------------ ----
Maniobra Minganzinni ------------ D() I() ----

Motilidad Pasiva y Tono Muscular

Maniobra extensin
Maniobra Palmo Daltiodez D() I() ------------ ----
Maniobra Taln Glteo ----------- D() I() ----

Maniobra flexin Extensin

Resistencia D() I() D() I() ()

Pasividad -----------------------------------------------------------
Tono muscular
Inspeccin -----------------------------------------------------------
Palpacin ----------------------------------------------------------

DOMINANCIA ..

REFLEJOS
Nasopalpebral ( )
Supraciliar D( ) I( )
Supramentoniano D( ) I( )
Maseterino D( ) I( )
Miembro superior
Bicipital D( ) I( )
Tricipital D( ) I( )
Estiloradial D( ) I( )
Cubitopronador D( ) I( )
Miembro inferior
Rotuliano D( ) I( )
Aquileo D( ) I( )
Plantar D( ) I( )
Cutneo abdominal
Superior D( ) I( ) Cremasteriano ( )
Medio D( ) I( ) Anal ( )
Inferior D( ) I( ) Plantar ( )
 Patolgico
Babinski D( ) I( )
Hofman D( ) I( )
Otros D( ) I( )

TROFISMO

1. INSPECCION M. Superior M. Inferior

Masas Musculares
Otros ...
2. PALPACION
Masas Musculares
Medicin m Musc
3. PERCUCION
Reflejo idiomuscular

SENSIBILIDAD

Superficial:
Tctil D() I( )
Trmica D() I( )
Dolorosa D() I( )
Profunda:
Barestecia D() I( )
Barognosia D() I( )
Palestesia D() I( )
Batiestesia D() I( )
Corticales:
Esterognosia D() I( )
Somatognosia D() I( )
Autotopognosia D() I( )
Grafoestesia D() I( )

TAXIA COORDINACION EQUILIBRIO

ESTATICA
-Tronco:
Posicin Firmes ..
Maniobra ROMBER ..
-Apendicular:
Prueba Juramento ..
Prueba Indice Barany
DINAMICA
-Tronco
Marcha Simple ...
Otro .
-Apendicular
o ndice-Nariz D ( ) I()
o Biindice-Nariz D ( ) I()
o Indice - Oreja D ( ) I()
o Taln - Rodilla D ( ) I()

o DIADOCOCINESIA D ( ) I()
o RAYA HORIZONTAL D ( ) I()
o PREHENSION OBJETO D ( ) I()
o PRUEBA NAVAJA D ( ) I()
o PRUEBA RUEDA CARRETA D ( ) I()
o RESISTENCIA STEWAR D ( ) I()
 SIGNOS MENINGEOS
Cefalea .....
Vmitos.....
Fotofobia...
Convulsiones...
Contracturas....
Rigidez nuca ...
S. Gatillo...
S. KERNING ( ) S. BRUDZINSKI ( )

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Fasciculaciones Mioclonias
Temblores Hemibalismo
Atetosis.. Corea.
Disquinesias Tics..

SISTEMA NEUROVEGETATIVO
o Sudoraciones..
o Reflejo Fotomotor
o Reflejo Consensual
o Reflejo de Acomodacin.
o Reflejo de Convergencia
o Signo de Argyll-Homer.
o Sndrome C. Bemard-Homer
o Miccin .
o Defecacin .
o Ereccin Eyaculacion. ..

FUNCIONES SUPERIORES

INTERPRETACION SENSORIAL CORTICAL

Funcion cognotiva Auditiva
Sordera Cortical
Sordera Veral..
Amusia..
Funciones Cognitivas Visuales
Forma Objetos ....
Imgenes
Figuras Geometricas.. ..
Simbolos Graficos: Letras.Cifras ..
Palabras..
RostrosEspacioColores.

INTERPRETACION MOTORA CORTICAL

Manipulacion Correcta Objetos:
Simple: -Uso Peine.
-Usa Cepillo
-Uso Encendedor..
Complejos: Encender Fosforo.. Boton..
Signo Cruz Saludo Militar.
Minima Plancar.. Abrazar
Vestirse
LENGUAJE
Oral: Expresion. Comprension
Escrito: Lenguaje Escritura
 EXAMEN DE PARES CRANEALES

PAR CRANEAL DERECHO IZQUIERDO

I. OLFATORIO(I)
Olores .. ........................
II. OPTICO (II)
Agudeza visual .. ..
Visin colores .. .
Campo Visual ...
Fondo Ojo ..
III. OCULOMOTORES(III-IV-VI)
Motilidad Intrinseca ..
Motilidad Extrinseca ... .
Reflejo Pupilar ..
Reflejo de Acomodacion. ..
IV. TRIGEMINO(V)
Raiz Sensitiva:
Cornea . ..
Max. Superior. ...
Max. Inferior.. .
Raiz Motora.. ..
V. FACIAL(VII)
Mimica ..
Gusto: dulce( ) salado( ) agrio( ) amargo( )
VI. AUDITIVO VESTIBULAR(VIII)
Audicion .
Equilibrio
VII. GLOSOFARINGEO(IX)
Gusto .
Posicion Uvula .. mov, paladar bldo.
VIII. VAGO(X)
Deglucion.
IX. ESPINAL(XI)
Musc. ECM- Trapecio..
X. Hipogloso (XII)
Movilidad lengua fuerza lengua..

FUNCIONES MENTALES
Comportamiento..
Conciencia
Intelecto
Pensamiento ..
Memoria ..
Afectividad.
Percepcin .
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO
DIAGNOSTICO DE SINDROMES

..