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actuacin en
ANAFILAXIA:
GALAXIA 2016
Victria Cardona, Coordinadora
Nieves Cabaes
Toms Chivato
Beln De la Hoz
Montserrat Fernndez Rivas
Iker Gangoiti Goikoetxea
Pedro Guardia
Miguel ngel Herranz Sanz
Juan Carlos Juli Benito
Telo Lobera Labairu
Manuel Praena Crespo
Jos Ignacio Prieto Romo
Carlos Snchez Salguero
Jos Ignacio Snchez
Sonia Uixera Marzal
Arantza Vega
Pedro Villarroel
Fundacin SEAIC
Grupo de trabajo
Cardona, Victria, Coordinadora, SEAICa
Cabaes, Nieves, SEAICb
Chivato,Toms, SEAICc
De la Hoz, Beln, SEAICd
Fernndez Rivas, Montserrat, SEAICe
Gangoiti Goikoetxea, Iker, SEUPf
Guardia, Pedro, SEAICg
Herranz Sanz, Miguel ngel, SEMGh
Juli Benito, Juan Carlos, SEICAPi
Lobera Labairu, Tefilo, SEAICj
Praena Crespo, Manuel, AEPapk
Prieto Romo, Jos Ignacio, SEMERGENl
Snchez Salguero, Carlos, SEICAPm
Snchez, Jos Ignacio, SEMFYCn
Uixera Marzal, Sonia, AEPo
Vega, Arantza, SEAICp
Villarroel, Pedro, SEMESq
a
Secci dAllergologia, Servei de Medicina Interna, Hospital Universitari Vall dHebron, Universitat
Autnoma de Barcelona.
b
Servicio de Alergologa, Hospital Virgen del Valle, Toledo.
c
Facultad de Medicina, Universidad CEU San Pablo, Madrid.
d
Servicio de Alergologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.
e
Servicio de Alergologa, Hospital Clnico San Carlos, IdISSC, Madrid.
f
Servicio de Urgencias de Pediatra, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizkaia).
g
Servicio de Alergologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
h
Servicio de Urgencias de la Comunidad de Madrid, SUMMA112, Madrid.
i
Centro Sanitario Integrado de Alzira, Valencia.
j
Servicio de Alergologa, Complejo Hospitalario San Milln/San Pedro, Logroo.
k
Centro de Salud La Candelaria, Sevilla.
l
Centro de Salud de Navalmoral de La Mata, Cceres.
m
Seccin de Pediatra Alergolgica, UGCI-Pediatra, Hospital Universitario de Puerto Real, Cdiz.
n
Centro de Salud Fuente San Luis, Hospital Doctor Peset, Valencia.
0
Unidad de Neumo-alergia infantil, Hospital Universitario y Politcnico La Fe, Valencia.
p
Seccin de Alergologa, Hospital Universitario, Gerencia de Atencin Integrada, Guadalajara.
q
Servicio de Urgencias, Hospital Clnico San Carlos, IdISSC, Madrid.
4 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016
Sociedades participantes
AEP: Asociacin Espaola de Pediatra
ndice
1. Puntos clave........................................................................................................................................7
2. Introduccin......................................................................................................................................11
2.1. Propsito y alcance de esta gua.......................................................................................12
2.2. Mtodos................................................................................................................................12
3. Anafilaxia...........................................................................................................................................15
3.1. Definicin..............................................................................................................................16
3.2. Epidemiologa.......................................................................................................................16
3.3. Causas de la anafilaxia.......................................................................................................17
4. Diagnstico de la anafilaxia.........................................................................................................19
4.1. Sospecha clnica...................................................................................................................20
4.2. Evaluacin de la gravedad de la reaccin.........................................................................22
4.3. Diagnstico diferencial........................................................................................................22
4.4. Pruebas de laboratorio.......................................................................................................24
5. Tratamiento de la reaccin anafilctica...................................................................................27
5.1. Tratamiento especfico segn entorno, personal, equipamiento y
medicamentos disponibles.................................................................................................28
5.1.1. Entorno......................................................................................................................28
5.1.2. Personal.....................................................................................................................28
5.1.3. Equipamiento y medicamentos disponibles..........................................................28
5.2. Requisitos mnimos de la atencin a un paciente con sospecha de anafilaxia...........29
5.3. Posicin del paciente...........................................................................................................29
5.4. Retirada del alrgeno..........................................................................................................30
5.5. Parada cardiorrespiratoria..................................................................................................30
5.6. Algoritmo de actuacin.......................................................................................................30
6 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016
1 Puntos clave
El paciente que haya sufrido una anafilaxia debe ser remitido, con
carcter preferente, al alerglogo para estudio.
12 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016
2 Introduccin
3 Anafilaxia
la anafilaxia por medicamentos (2,0 episodios menpteros, que ocupan los primeros pues-
por 100 personas-ao) que por alimentos o l- tos en la mayora de las series publicadas2124.
tex (8,6 y 5,6 episodios por 100 personas-ao, La importancia relativa de cada uno de ellos
respectivamente)16. vara en nuestra rea geogrfica en funcin
de la edad: los alimentos son la causa ms
Si nos centramos en las reacciones ms gra- importante en la infancia y los frmacos son
ves, las catalogadas como shock anafilctico, la ms frecuente en los adultos. Los alimen-
la incidencia vara entre 3,2 y 10 por 100.000 tos implicados varan segn el rea geogr-
personas-ao17, con una mortalidad que llega fica y la edad de los pacientes25. En cuanto a
hasta el 6,5%, muy superior a la de las reac- los himenpteros, existen amplias diferencias
ciones anafilcticas en general18. en las series, probablemente por la variacin
del grado de exposicin en las distintas reas
Aunque clsicamente se ha establecido que
geogrficas26.
la frecuencia de anafilaxias bifsicas puede
llegar al 20%19, los estudios ms recientes la En la Tabla 1 se recogen los agentes etiolgi-
sitan alrededor del 4,6% (IC95%: 4,0-5,3)20. cos descritos en series espaolas.
Las causas ms frecuentes de anafilaxia son En los adultos: frutas, frutos secos,
alimentos, frmacos y picaduras de hi- marisco y pescado.
Alimentos 22,6-34,23%
Idioptica 3,4-21,73%
En los nios: huevo, leche, frutos secos, otros agentes antiinfecciosos no betalactmi-
pescado y marisco. cos y los medios de contraste radiolgicos31. El
ltex constituye una causa a considerar en el
Los frmacos ms a menudo implicados en re- medio hospitalario, y otra causa a considerar
acciones anafilcticas son los antiinflamatorios en Espaa es la alergia a Anisakis.
no esteroideos, los antibiticos betalactmicos,
19
20 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016
4 Diagnstico de la anafilaxia
*Presin arterial sistlica baja en la infancia: < 70 mmHg de 1 mes a 1 ao de edad, [< 70 mmHg
+ (2 edad)] de 1 a 10 aos, y < 90 mmHg de 11 a 17 aos (D). Adaptada de ref. 3.
22 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016
un frmaco o exposicin a un alrgeno. Sin posible confundir la anafilaxia con otras en-
embargo, cuando faltan las manifestaciones fermedades que cursan con afectacin cardio-
cutneas o se produce un colapso vascular vascular o respiratoria. En la Tabla 3 se recoge
aislado y no puede obtenerse la historia, es el diagnstico diferencial31,47.
En los nios deben considerarse situaciones una curva enzimtica en caso de sospecha de
graves, como el choque sptico (fiebre, exante- infarto de miocardio. Puede elevarse en mues-
ma purprico, palidez generalizada), y otras sin tras obtenidas entre 15 y 180 minutos (3 ho-
alto riesgo como la hipotona tras un espasmo ras) despus del comienzo de los sntomas. Se
del sollozo o las crisis comiciales hipotnicas. aconseja la extraccin de un mnimo de tres
muestras seriadas, pues mejora la sensibilidad
y especificidad50:
4.4. Pruebas de laboratorio La primera tras la instauracin del tra-
tamiento.
La prueba de laboratorio para apoyar el diag-
nstico clnico de anafilaxia es la determina- La segunda alrededor de 2 horas desde
cin de las concentraciones plasmticas de el comienzo de la crisis.
histamina y de triptasa total. Incluso en
La tercera a partir de las 24 horas para
las condiciones ms ptimas, los valores de
tener un nivel basal del paciente, ya
la histamina y de la triptasa pueden ser nor- que los valores normales suelen reco-
males, lo cual no es infrecuente en la anafi- brarse entre 6 y 9 horas tras la reac-
laxia por alimentos. En este caso, parece que cin, o suero basal (por ejemplo, mues-
la implicacin de los basfilos en la reaccin tras congeladas para estudio).
es ms importante que la de los mastocitos9,48.
Tambin pueden ser normales en ausencia de La muestra debe recogerse en un tubo vaco
hipotensin y en pacientes peditricos. o con coagulante, indicado para la obtencin
de suero (bioqumica general). Debido a la alta
Los valores de histamina en sangre alcanzan estabilidad de la triptasa, puede almacenarse
un pico a los 5-10 minutos del comienzo de los temporalmente en el frigorfico hasta el proce-
sntomas de anafilaxia y disminuyen a los 60 samiento de la muestra.
minutos como consecuencia de su rpido me-
tabolismo por las enzimas N-metiltransferasa La extraccin de muestras nunca ha de retra-
y diaminooxidasa, lo que hace prcticamente sar la instauracin del tratamiento.
imposible su utilizacin en la prctica clnica
habitual. Unas cifras elevadas se correlacionan En un estudio realizado en 126 individuos sanos,
con la clnica de anafilaxia mejor que la tripta- con edades comprendidas entre 12 y 61 aos, la
sa srica total. La medicin del metabolito de concentracin media de triptasa total en suero o
la histamina en una muestra de orina de 24 plasma determinada mediante fluoroenzimoin-
horas puede ser de utilidad49. munoanlisis (UniCAP, Thermofisher) fue de 3,8
ng/ml, y de 11,4 ng/ml el percentil 95, siendo
En la actualidad, la medicin de la triptasa el valor mximo de 13,5 g/l. Por lo tanto, en
srica es la prueba ms til para el diag- la mayora de los centros se considera el valor
nstico de anafilaxia. Debe solicitarse sis- de 11,4 ng/ml como lmite superior en la pobla-
temticamente ante la sospecha clnica de cin sana. No se han establecido los lmites de
anafilaxia, de forma similar a como se realiza elevacin de la triptasa srica que permitan
4. Diagnstico de la anafilaxia 25
5 Tratamiento de la reaccin
anafilctica
El xito del tratamiento de una reaccin ana- ambulatoria, o en un hospital. Los recursos
filctica depende de varios factores: la prepa- disponibles y la accesibilidad a un hospital
racin del personal que atiende al paciente, el condicionan la asistencia. En la calle debe soli-
reconocimiento temprano de la anafilaxia y el citarse rpido una ambulancia para el traslado
tratamiento precoz y enrgico9,57. a un servicio de urgencias (telfono 112).
Deben evitarse los cambios posturales, en es- No retrasar el tratamiento definitivo si
pecial levantar al paciente o mantenerle en la evitacin del alrgeno no es fcil.
bipedestacin, ya que puede empeorar el com-
promiso hemodinmico.
MEDIO SANITARIO
Reaccin anafilctica
Sospecha de Anafilaxia
PRIMERA LNEA
Parada cardiorespiratoria TEP (inestable por definicin)o
(PCR) ABCDE TEP estable
- Oxigenoterapia
SEGUNDA LNEA
- Canalizar acceso venoso Signos / sntomas Signos / sntomas
o intraseo obstruccin va area obstruccin va area
- Expansin: SSF 20 ml/kg superior (estridor) inferior (sibilancias)
Revalorar; estable;
TERCERA LNEA
si no respuesta en 5 minutos
- Adrenalina IM
- Contactar UCIP y preparar SRI
a
: TEP, triangulo de evaluacin peditrica: apariencia, respiracin, circulacin. b: Si atiende personal sanitario. c: Usar
autoinyector en un contexto extrasanitario. d: Observacin ms prolongada en caso de anafilaxia de mayor gravedad.
SRI: secuencia rpida de intubacin. UCIP: unidad de cuidados intensivos peditrica.
5. Tratamiento de la reaccin anafilctica 33
Adultos Nios
1. Adrenalina IM (muslo). Puede repetirse cada 5-15 min
0,01 mg/kg, mx 0,5 mg = 0,3-0,5 mg 0,01 mg/kg, mx 0,5 mg
(solucin 1/1000) (solucin 1/1000)
2. Sueroterapia
Infusin rpida 1-2 l/h 20 ml/kg cada 5-10 min
3. Infusin IV de adrenalina
Diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml Diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml
SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000) SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000)
IM: intramuscular; IV: intravenoso; SG: solucin glucosada; SSF: solucin salina fisiolgica.
Adaptada de refs. 43, 45, 62 y 63.
34 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016
35
36 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016
6 Frmacos y forma de
administracin
El paciente debe ser monitorizado lo ms pre- o la posible potenciacin por otros frmacos que
cozmente posible (frecuencia cardiaca, presin el paciente est recibiendo (B)61. nicamente es-
arterial, electrocardiograma, saturacin de O2). tar indicada la va IV en caso de paro cardiaco
o en pacientes hipotensos que no responden a
La dosis recomendada para adultos (1 mg = 1 ml de la reposicin de volumen intravenoso y mltiples
adrenalina en solucin acuosa 1 mg/ml, tambin dosis IM de adrenalina (B)64,7476.
etiquetada como 1/1.000) es de 0,3-0,5 mg en
dosis nica57. Este tratamiento puede repetirse Para su administracin IV hay que conseguir
cada 5-15 minutos segn la gravedad de la una dilucin de 1/100.000 (diluir una ampolla
anafilaxia y la tolerancia del paciente. de adrenalina de 1 mg/ml, tambin etiquetada
como 1/1.000, en 100 ml de solucin salina
En lactantes y nios, la dosis recomendada es fisiolgica) (Tabla 8).
de 0,01 mg por kilogramo, con un mximo de
0,5 mg6,66, y puede repetirse en 5-15 minutos En lactantes y nios, la dosis para infusin IV
si es necesario. de adrenalina es de 0,1-1 g/kg/min en fun-
cin de la gravedad del cuadro. La va intra-
Va intravenosa sea puede ser una alternativa en ausencia de
acceso IV en los nios (B)77,78.
No existen estudios de alta calidad sobre el uso
generalizado de la adrenalina IV en la anafi-
Otras
laxia73. Slo debe ser aplicada por personal m-
dico experimentado, en el medio hospitalario y La adrenalina SC o inhalada no estn indica-
con estrecha monitorizacin cardiaca. Presenta das79,80. La excepcin es la presencia de estridor
un mayor riesgo de efectos adversos graves (ta- por edema larngeo, situacin en que podra ser
quiarritmias, isquemia miocrdica) que la admi- til la adrenalina nebulizada junto a la adrena-
nistracin IM debido a la dosificacin inadecuada lina IM6,33.
38 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016
PREPARACIN
Monitorizar las constantes previamente a la administracin.
DOSIS DE INICIO
Comenzar con 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h en adultos) en funcin de
la gravedad del cuadro.
SUSPENSIN DE LA INFUSIN
El cese debe ser lo ms pronto posible para evitar la toxicidad. Cuando se resuelva
la reaccin, disminuir la dosis a la mitad y observar la respuesta.
A los 60 minutos de la resolucin, disminuir progresivamente hasta suspender la
infusin y observar la aparicin de recurrencias.
rial, hipertiroidismo, ciruga intracra- una nueva dosis de adrenalina es alto, del 15
neal reciente, aneurisma artico)81. 32% dependiendo de las publicaciones6,8486,
por lo que en ocasiones es aconsejable pres-
Pacientes en tratamiento con inhibido- cribir dos autoinyectores, como en caso de co-
res de la monoaminooxidasa (bloquean existencia de asma o si se trata de anafilaxia
el metabolismo de la adrenalina), anti- ocupacional87. En la Tabla 10 se recogen las
depresivos tricclicos (prolongan la vida indicaciones sugeridas para la prescripcin de
media de la adrenalina), bloqueantes un segundo autoinyector, segn la EAACI6.
beta (respuesta parcial de la adrenali-
na), aminofilina, salbutamol IV u otros En la actualidad slo estn disponibles dos do-
frmacos vasoconstrictores o arritmo- sificaciones en autoinyectable: 0,15 y 0,30 mg.
gnicos. Para los nios de 10-25 kg es razonable la
prescripcin de la dosis de 0,15, y para aquellos
Embarazadas. con un peso mayor de 25 kg la de 0,3 mg88. A
pesar de que esta dosis se considera adecuada
Intoxicacin por cocana, anfetaminas. para algunos adultos, segn la dosis aconseja-
da por peso (0,1 mg/10 kg) muchos pacientes
En estos casos debe monitorizarse exhausti-
deberan disponer de dos dosis como mnimo.
vamente al paciente y vigilar posibles signos
de toxicidad, utilizando la mnima dosis eficaz. El paciente que ha precisado utilizar un autoin-
yector de adrenalina debe acudir a una unidad
de urgencias mdicas para ser evaluado89. Los
6.1.3. Autoinyectables de adrenalina
profesionales sanitarios, adems de realizar un
Los pacientes con riesgo de reacciones de ana- correcto reconocimiento y un adecuado manejo
filaxia deben llevar consigo autoinyectables de de la anafilaxia66,90,91, deben conocer la utiliza-
adrenalina, con el fin de poder utilizarlos en cin de este tipo de sistema de autoinyeccin.
caso de sufrir una reaccin (B)82. Utilizados pre- Adems, es aconsejable un entrenamiento re-
cozmente, se ha descrito una menor necesidad gular de pacientes, familiares y personas que
de otros tratamientos (corticoides, antihistam- convivan con l, as como de padres, cuidadores
nicos, broncodilatadores inhalados), as como y profesores si se trata de nios9294.
una disminucin de la necesidad de hospitali-
Si no se dispone de otro tipo de preparado de
zacin para el control del episodio83. Hay seis in-
adrenalina para tratar una reaccin en curso,
dicaciones absolutas para este tipo de prescrip-
el personal sanitario tendr que utilizar este
cin, as como otras cuatro en las que tambin
sistema autoinyectable.
se aconseja su prescripcin segn consensos de
expertos6, como puede verse en la Tabla 9.
7 Alta de urgencias
y seguimiento
reacciones posteriores que puedan producirse. Todas las causas posibles ms fre-
Proporcionar informacin y contacto de aso- cuentes (ingestin previa de alimentos,
ciaciones o grupos de pacientes puede supo- frmacos, contacto con ltex o posibles
ner una accin de refuerzo en el control de la picaduras de insectos/himenpteros).
enfermedad.
Dnde ha ocurrido la reaccin anafilc-
El informe de alta constituye un documento tica (domicilio, escuela, calle...).
fundamental mediante el cual el paciente, su Posibles factores coadyuvantes (ejerci-
mdico de familia o el especialista reciben cio, alcohol, antiinflamatorios no este-
informacin mdica del episodio sufrido y de roideos).
las actuaciones y los tratamientos efectuados
hasta su resolucin. Los estudios han demos- Tratamiento que ha precisado y res-
trado que, despus de haber presentado un puesta al mismo.
episodio de anafilaxia, si se establece un plan Determinacin de triptasa srica (hora
de gestin personalizado las reacciones acci- de toma de las muestras).
dentales son menos comunes, al menos en los
nios con alergia al cacahuete o a los frutos Duracin del episodio y tiempo de ob-
secos108,131. Los planes de gestin de la ana- servacin.
filaxia deben utilizarse tanto para establecer
Gravedad: evaluar segn la afectacin
una orientacin diagnstica como para faci- del estado general, la duracin de los
litar el reconocimiento y el tratamiento de las sntomas y la necesidad de tratamiento.
reacciones posteriores, y deben actualizarse
peridicamente (C)59,132 (Tabla 11). Situacin al alta.
Nota: este es slo un ejemplo de un plan de accin frente a la anafilaxia. El plan debe ser
individualizado. Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de inicio rpido de anafilaxia po-
tencialmente mortal pueden ser instruidos para utilizar su adrenalina autoinyectable de forma
precoz en el curso de cualquier reaccin alrgica posterior. Adaptada de ref. 6.
7. Alta de urgencias y seguimiento 49
Tabla 12 Resumen del plan a largo plazo, en la comunidad, para pacientes con
riesgo de anafilaxia.
2. Deben conservar una copia del plan el paciente, los familiares/cuidadores, el personal de
la escuela y el mdico de familia.
3. Prescripcin del equipo de emergencia con copia del plan de accin de emergencia para
anafilaxia y medicamentos para autotratamiento. Por ejemplo, autoinyector de adrenalina
para el tratamiento de la anafilaxia, cuando est indicado; antihistamnico de accin rpida,
no sedante, para tratar reacciones alrgicas cutneas, cuando est indicado.
1. Agarre la unidad Altellus adultos con la mano dominante (la mano con la que
escribe), con el pulgar al lado de la tapa azul y el puo cerrado alrededor de
la unidad (con el extremo naranja apuntando hacia abajo) (Figura A).
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