EDUCACION CONTINUADA
A. Valdivielso Serna
An Esp Pediatr 1998;48:541-548.
Introduccin
Los sedantes constituyen un amplio grupo de frmacos que
se emplean para mejorar la tolerancia ambiental, preservando
la facultad de despertar espontneamente (sedacin conscien-
te) o sin preservarla, con prdida parcial o total de la reactivi-
dad frente a estmulos (sedacin profunda). Aunque pueden
disminuir la intensidad de la percepcin de los estmulos dolo-
rosos al suprimir la ansiedad y la aprehensin, los sedantes ca-
recen de actividad intrnseca analgsica, por lo que la agitacin
secundaria a dolor deber manejarse siempre con analgsicos. El
sedante ideal debe ajustarse en lo posible a las siguientes con-
diciones: 1) comienzo de accin rpido; 2) vida media corta; 3)
eliminacin mediante metabolitos inactivos; 4) metabolismo y
eliminacin no condicionada a rganos susceptibles de fracaso
(hgado y rin); 5) carente de interacciones medicamentosas; 6)
suficiente efecto sedante sin repercusin hemodinmica o respi-
ratoria; 7) ausencia de toxicidad heptica, renal, medular o su-
prarrenal. Dado que no existe una sustancia que cumpla todas es-
tas condiciones, se emplean un gran nmero de frmacos sedan-
tes con indicaciones ms o menos concretas. Para la sedacin
aplicada a procedimientos diagnstico-terapeticos de corta o
mediana duracin, algunas benzodiazepinas (midazolam) jun-
to con el propofol se aproximan bastante por sus caracters-
ticas farmacocinticas y la escasa intensidad de sus efectos sis-
tmicos, al sedante ideal. Gracias a la rpida reversin de sus
efectos, tambin son adecuados para la sedacin prolongada en
UCI.
Benzodiazepinas:
a) Bases neuroqumicas de la sedacin por benzodiaze-
pinas: los receptores GABA estn situados en la membrana
postsinptica a nivel de las neuronas de la corteza cerebral, ce-
rebelosa y sistema lmbico. Los receptores del cido gammaa-
minobutrico (GABAA) tienen un efecto inhibidor sobre la trans-
misin neuronal, siendo el GABA el principal neurotransmisor
inhibidor. La activacin del receptor favorece la apertura del ca-
nal de Cl- y el paso del ion a la clula, hiperpolarizando la mem-
brana postsinptica, inhibiendo la transmisin y la actividad neu-
Unidad de Tratamiento del Dolor. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital del Nio Jess. Madrid.
Correspondencia: Dr. A. Valdivielso Serna. Unidad de Tratamiento del Dolor.
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital del Nio Jess.
Avda. Menndez y Pelayo, 65. Madrid. 28009
VOL. 48 N 5, 1998 Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (IIIb): Farmacocintica y farmacodinamia de los sedantes
Dolor agudo, analgesia y sedacin
en el nio (IIIb):
Farmacocintica y farmacodinamia
de los sedantes
ronal. El receptor GABAA tiene varias subunidades: La subuni-
dad acta como receptor para el GABA, la subunidad co-
rresponde a los barbitricos, y la a las benzodiazepinas (BDZ).
Los barbitricos (subunidad ) incermentan el tiempo de aper-
tura del canal sin afectar a la frecuencia. La subunidades y ,
es decir el GABA y las BDZ incrementan la frecuencia de la
apertura del canal del Cl- (1).
b) Tolerancia y dependencia fsica(2,3): el organismo res-
ponde a la administracin de sedantes con mecanismos de con-
trarregulacion que tienden a anular el efecto farmacolgico me-
diante el aumento de diferentes mediadores neuroqumicos tan-
to a nivel cerebral, como sistmico (noradrenalina, dopamina
y serotonina).
Tolerancia: tras la administracin polongada (2-3 semanas)
de un sedante se precisan dosis cada vez mas elevadas para con-
seguir un mismo efecto. Con el midazolam la tolerancia apare-
ce en pocos das(4).
Dependencia fsica: la retirada brusca del frmaco despus
de la administracin prolongada (2-3 semanas) produce el de-
nominado sndrome de abstinencia. Est relacionado con el em-
pleo de dosis elevadas, perfusin i.v. continua, BZD de corta vi-
da media, y consumo concomitante otros frmacos con efectos
sedantes (opioides). Habitualmente se manifiesta con ansiedad,
insomnio, irritabilidad y nerviosismo. Menos frecuentemente
pueden aparecer nuseas, sudoracin, temblores, mialgias, le-
targia, alteraciones sensoriales, vrtigos, ataxia y depresin. Se
han descrito ocasionalmente temblores, tinnitus, confusin y
convulsiones y movimientos coreoatetsicos con postura dist-
nica. Al igual que con los opioides, el sndrome se previene con
la retirada gradual del frmaco o cambiando a un agente oral de
vida media mas prolongada (lorazepam). En los nios tratados
con BZD de vida media corta, a altas dosis y en perfusin i.v.
continua, la tolerancia y la dependencia fsica aparecen rpida-
mente en unos pocos das(3).
c)Tipos de benzodiazepinas:
c1) Midazolam(5-8): es agonista de la subunidad moduladora
del receptor GABAA y favorece la entrada de Cl- a travs de
los canales de la membrana neuronal con niveles subptimos de
GABA. El resultado es la inhibicin de la transmisin neuronal
postsinptica.
Farmacocintica: el comienzo de accin es rpido (2-3 mi-
nutos) debido a que su liposolubilidad aumenta segn accede al
541

Tabla I Midazolam: dosis y vas (mg/kg)*
Va intravenosa: comienzo: 2 -3 minutos
Sedacin profunda / hipnosis
Carga: 0,2 (administrar en 2 minutos)
Titulacin: 0,05 - 0,1
Perfusin continua: 0,05 - 0,2 mg/kg/hora (*)
Dilucion para perfusion continua: kg * 0,25 = mg a diluir en SSF hasta 50 ml; 1 ml/kg/h = 0,05 mg/kg/h
Vas alternativas Dosis
ORAL 0,5 - 0,75
RECTAL 0,5 - 0,75
SUBLINGUAL 0,2 - 0,5
INTRANASAL id
*Los nios menores de 6 meses pueden requerir dosis mayores. **Sedacin insuficiente: administrar una o varias dosis de 0,05 mg/kg. Luego elevar
la velocidad de infusin un 25%. En tratamientos prolongados hay que rebasar ampliamente las dosis recomendadas por aparicin de tolerancia.
torrente sanguneo (el anillo imidazlico se cierra a pH 7,4 y a
37 C). El t1/2 es corto (25-30 minutos), movilizndose rpi-
damente desde el SNC a los tejidos de baja perfusin, durando
el efecto mximo de 20 a 30 minutos y decreciendo hasta de-
saparecer a los 60 minutos. El 96% circula ligado a las prote-
nas. El t1/2 es de 2 a 3 horas en sujetos normales. El grupo me-
tilo del anillo imidazlico es rpidamente oxidado por las en-
zimas hepticas (citocromo P-450), produciendo principalmen-
te -hidroximidazolam que es activo y representa el 80% del
midazolam administrado, aunque tiene una t1/2 un 50% mas
corta que el precursor. El 4-hidroximidazolam y el -4-dihi-
droximidazolam son los otros metabolitos, el primero de ellos
activo, pero con un t1/2 muy corto (10% de la del precursor),
representando el 3% y el 1% respectivamente del midazolam ad-
ministrado. Alrededor del 0,5% del midazolam administrado se
elimina inalterado por la orina.
Farmacodinamia: dependiendo de la dosis produce esca-
lonadamente sedacin consciente (ansiolisis), efecto anticon-
vulsivante, amnesia antergrada, sedacin profunda (hipno-
sis), efecto relajante muscular central y anestesia. Junto con li-
gera depresin miocrdica, produce vasodilatacin arterial y ve-
nosa descendiendo la tensin arterial hasta un 15%. Estos efec-
tos son bien tolerados en pacientes euvolmicos y pueden ob-
viarse con la infusin lenta, evitando la administracin en bo-
lus. Reduce el metabolismo neuronal, y puede disminuir la pre-
sin intracraneal, aunque el descenso de la tensin arterial me-
dia puede repercutir sobre la perfusin cerebral. El efecto rela-
jante puede deprimir la actividad muscular de la va area su-
perior y aumentar las resistencias al flujo de esta zona. La PaCO2
aumenta ligeramente y puede caer la SO2, efecto que se resuel-
ve administrando un discreto flujo de O2. La infusin rpida de
dosis altas puede DR.
Indicaciones, dosis y vas de administracin: por su r-
pido comienzo de accin y su corta duracin se emplea para
la sedacin en procedimientos. Tambin se emplea en la seda-
cin prolongada en UCI(8,9). En la tabla I pueden verse las do-
542 A. Valdivielso Serna
Duracin eficaz: 15 - 30 minutos
Sedacin consciente / ansiolisis
Carga: 0,05 - 0,1
Titulacin: 0,05
Biodisponibilidad Inicio
0,3 20 - 30
0,4 - 0,5 10
0,6 15
id id
sis y diferentes vas(10). En procedimientos nada o poco dolo-
rosos (sutura de heridas y exploraciones radiolgicas) se em-
plea generalmente a dosis ansiolticas y por vas alternativas
(oral, rectal o nasal). En los procedimientos dolorosos se em-
plea a dosis hipnticas y por va i.v. (siempre asociado a un anal-
gsico). Se comienza con una dosis i.v. estndar diluida en SSF,
administrada lentamente (5-10 minutos), titulando la intensidad
de la sedacin con nuevas dosis 1/2 1/4 de la inicial hasta lle-
gar al grado de sedacin deseado (Tabla II). A continuacin pue-
de instaurarse una perfusin continua si el procedimiento se va
a alargar ms de 15-20 minutos y lo mismo si se desea sedacin
prolongada por otros motivos (ventilacin mecnica o agita-
cin).
Precauciones: los pacientes obesos, hipoproteinmicos, me-
tabolizadores lentos o en tratamiento con cimetidina, eritromi-
cina o ketoconazol (va citocromo P-450), y el paciente crtico
(bajo gasto heptico y renal e insuficiencia heptica y renal) tie-
nen riesgo de acumulacin y aumento del tiempo de desapari-
cin del efecto si se emplea en perfusin continua, pero no exis-
ten grandes cambios farmacocinticos en la administracin de
dosis puntuales utilizadas en la sedacin para procedimientos.
Los pacientes con escasa reserva respiratoria (broncodisplasia
pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y en gene-
ral insuficiencia respiratoria aguda o crnica de cualquier etio-
loga), patologa neurolgica o afectacin del nivel de concien-
cia, pueden sufrir DR durante la administracin de dosis estn-
dar o muy rpidas (bolus). La utilizacin conjunta de opiceos
potencia el efecto sedante, aunque puede proteger de la DR(11).
c2) Benzodiazepinas de accin intermedia y prolongada:
comprenden el diazepam, el cloracepato, y el lorazepam(2,12). De
poco inters para la realizacin de procedimientos por su larga
duracin, tampoco son tiles en la sedacin prolongada por pro-
ducir alguno de ellos excepto el lorazepam, metabolitos activos
y acumulables que interfieren en la recuperacin y desaparicin
del efecto. El lorazepam es un frmaco interesante en UCI por-
que su farmacocintica no se afecta mucho con el fallo hepti-
ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA
 Tabla II Titulacin y de la dosis de midazolan y propofol para sedacin profunda*

Midazolam
Dosis estndar: 0,2 - 0,5 mg/kg Inicio: 3 - 5 minutos
Efecto mximo: 10 minutos Duracin: 30 minutos
Preparacin: 0,5 mg/kg en jeringa de 10 ml. Aadir SSF hasta
completar 10 ml (1 cc = 0,05 mg/kg)
Titulacin y dosis de carga:
1 Administrar 4 cc de la dilucin en 3 minutos. Esperar dos minutos.
2 Valorar sedacin. Si NIVEL = 0 - 3 ():
3 Administrar 2 cc de la dilucin en 3 minutos. Esperar dos minutos
4 Valorar sedacin. Si NIVEL = 0 - 3:
5 Administrar 1 cc en 3 minutos. Esperar dos minutos.
6 Valorar sedacin. Si NIVEL = 2 - 3:
7 Utilizar a partir de ahora dosis de 0,5 cc en 3 minutos. Repetir esta
dosis tanto como sea necesario hasta llegar a NIVEL = 4 - 6.
Mantenimiento: el efecto dura 20 minutos. Si se precisa, la
sedacin puede prolongarse con perfusin continua.
Precauciones: En pacientes con escasa reserva respiratoria o neurolgica utilizar dosis un 25 - 50% menores.
Propofol
Dosis estndar: 2 - 5 mg/kg Inicio: 30 segundos
Efecto mximo: 5 minutos Duracin: 10 minutos
Preparacin: 25 - 50 ml de solucin al 1% pura en bomba de jeringa
(0,1 cc/kg/hora = 1 mg/kg/hora)
Titulacin y dosis de carga:
1 Comenzar administrando 2 mg/kg de propofol en 3 minutos
(kg x 4 = cc /hora de propofol al 1% a perfundir en 3 minutos).
2 Valorar sedacin. Si NIVEL = 0 - 3 ():
3 Reproducir el punto 1 administrando la mitad de la dosis
(kg x 2 = cc /hora de propofol al 1% a aperfundir en 3 minutos).
4 Valorar sedacin:
a) NIVEL = 0 - 3: Continuar con la misma dosis hasta NIVEL= 4 - 6
y reducir la perfusin a la mitad.
b) NIVEL = 4 - 6: Reducir la perfusin un 25%.
Mantenimiento: El efecto mximo desparece en 10 minutos.
Mantener la perfusin continua entre 5 - 15 mg/kg/h (0,5 - 1,5 cc/kg/h).

*Para sedacin consciente parar la titulacin en NIVEL 2 - 3 () Escala de sedacin de Ramsay o Miller

Tabla III Benzodiacepinas de t1/2 larga e intermedia: farmacocintica, dosis y vas

Frmaco Inicio del efecto Duracin Dosis (mg/kg) - Vas - Intervalo

IV IM VO VR E. Mximo IV/IM VO VR
Diazepam 1,5 - 3 30 - 60 7 - 15 2-6h 0,1- 0,2* 0,2 - 0,5 0,2 - 0,5
15 c/4-6h c/6-8h c/6-8h
Lorazepam 1 - 5 10 - 20 30 - 60 3-4h 0,03 - 0,05 0,05 - 0,2 0,1 - 0,2
15 - 20 c/6-8h c/6-8h
Clorazepato 1 - 5 30 - 60 4-6h 0,2 - 0,5 0,5
- c / 8 - 12 h c / 8 - 12 h

*Mxima dosis iv: 2 mg; im: 4 mg

co (glucoronicoconjugacin), ya que en las hepatopatas avan-
zadas, las vas de fase II (glucoroniltransferasa) se preservan me-
jor que las de fase I (citocormo P-450) u oxidativas. La rifam-
picina, cimetidina y el fenobrabital, no interfieren con su me-
tabolismo. Tampoco se afecta por el fallo renal, ya que no pro-
duce metabolitos activos. Tiene una vida media ms larga que
el midazolam (4-8 horas) y puede administrarse de manera inter-
mitente. Las benzodiazepinas de accin intermedia y prolonga-
da estn indicadas como tratamiento coadyuvante para el alivio
de la espasticidad dolorosa de la parlisis cerebral, paraplejia y
ttanos. Tambin se emplean en tratamiento del sndrome de abs-
tinencia, en la sedacin de pacientes ansiosos no sometidos a
procedimientos, y para la conservacin del patrn sueo-vigilia
en determinados pacientes ingresados en unidades con un ex-
ceso de actividad (UCI) (Tabla III).
c3) Flumazenil(13,14): es una BDZ muy similar al midazolm
en la que el grupo fenilo ha sido reemplazado por uno carboxi-
lo. Es un ligando antagonista que se une a los receptores libres
careciendo de actividad intrnseca e impidiendo la incorpora-
cin de nuevas molculas de BDZ. Administrado previa, si-
multnea o posteriormente a una BDZ, antagoniza o revierte to-
dos sus efectos.
Farmacocintica: el inicio de la accin es en menos de un
minuto. El t1/2 es de cinco minutos debido a su gran liposo-
lubilidad, baja unin a protenas (50%) y gran Vd. El t1/2 es de
0,7-3 horas, pero el efecto reversor dura de 30-60 minutos. Tiene
un elevado ndice de extraccin heptica (60%) y de elimina-
cin, pero en la insuficiencia heptica la vida media de elimi-
nacin se duplica y no se afecta en la renal.
Farmacodinamina: parece tener una actividad ansigena o

VOL. 48 N 5, 1998 Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (IIIb): Farmacocintica y farmacodinamia de los sedantes 543

Tabla IV Flumazenil: indicaciones y dosificacin*
Indicaciones:
1) Reversin BZD: sobredosificacin accidental. Finalizacin sedacin tras procedimientos. Tratamiento DR. Desconexin VM
2) Ventana diagnstica: diferencia sedacin por BDZ de dao neurolgico (puede PIC bruscamente!)
Posologa:
IV:Bolus: 3-7 (g/kg. Repetir _ dosis c/ 1-2 minutos. No sobrepasar 2 mg (dosis total) por imposiblidad de reanudar sedacin.
Perfusin continua: 5 - 10 g/kg/hora (evita la resedacin)
Rectal: 15 - 30 (g/kg comienzo en 5 - 10 minutos (14)
*Los nios menores de 6 meses pueden requerir dosis mayores.
estimulatoria dbil y a dosis altas, efectos anticonvulsivantes si-
milares a los del agonista. En la reversin de la sedacin en
pacientes con patologa craneal grave puede aumentar la presin
intracraneal (estimulacin cortical con mayor consumo de O2
y aumento del flujo sanguneo cerebral). En menos del 1% de
los pacientes aparecen nuseas y vmitos, temblor, movimien-
tos involuntarios, molestias, llanto, angustia y ansiedad. En la
reversin de intoxicaciones puede desencadenar los efectos de
otros frmacos solapados por las BZD, (aparicin de convul-
siones en el caso de que se hayan ingerido antidepresivos tric-
clicos). Los pacientes revertidos con flumazenil pueden presentar
convulsiones si estaban tomando BDZ de manera crnica, y sn-
drome de abstinencia si se administra en bolos rpidos en pa-
cientes que reciben BDZ de modo agudo.
Indicaciones, dosis y vas: pueden verse en la tabla IV. Es
posible la utilizacin por va rectal(15). Debido a su efecto so-
bre los receptores, la posologa es inversa a la del midazolam,
de modo que dosis bajas revierten efectos profundos y dosis
altas efectos superficiales. En cualquier caso la dosis debe ser
titulada para revertir un efecto dado. Se obtiene una buena res-
puesta de reversin en el 80% (recuperacin total de la concien-
cia) y mejora (si se computa la recuperacin parcial de la
conciencia) en el 90%. La aparicin de resedacin depende del
tipo de BZD a revertir (de larga o corta duracin), dosis de BZD
y de flumazenil, y sobre todo de la corta vida media del fluma-
zenil. En algunos pacientes puede darse una disociacin entre la
reversin de la sedacin y la DR, obtenindose recuperacin de
la conciencia sin reversin de la DR, efecto que se lograr ad-
ministrando nuevas dosis de flumacenil. La respuesta puede al-
terarse por la presencia de otros medicamentos depresores no re-
versibles (anestsicos inhalados u opioides). La encefalopata
heptica se acompaa de mayor actividad de los receptores GA-
BA, incremento del nmero de receptores y de una sustancia en
el plasma similar al GABA. El empleo de flumazenil mejora el
estado psquico y los indicadores electrofisiolgicos (EEG), pe-
ro la mejora es transitoria y su efecto puede ser nulo si coexis-
te edema cerebral u otro tipo de dao neurolgico. La intoxi-
cacin por etanol es parcialmente mediada por el GABA, pero
el fumazenil no ha demostrado ser eficaz.
Propofol(16-21):
Pertenece al grupo de los alquilofenoles (2,6-diisopropile-
544 A. Valdivielso Serna
nol). Interacta con el complejo receptor GABA, potenciando
la inhibicin de la actividad de las sinapsis espinales y paraes-
pinales. Se ha empleado fundamentalmente como hipntico, si
bien su espectro de efectos es mayor. Se presenta en solucion
acuosa al 1% (1 ml = 10 mg) y al 2% (1 ml = 20 mg), en este ca-
so para reducir el aporte de lpidos, ya que va diluida en intra-
lipid al 10% (1 ml = 0,1 g de lpidos = 1,1 caloras). La induc-
cin del efecto hipntico es suave, rpida y de corta duracin,
produciendo un despertar rpido y sin efectos residuales. Estas
caractersticas hacen del propofol el frmaco ideal para proce-
dimientos cortos o ambulatorios que requieren sedacin.
Farmacologa: al ser muy lipoflico pasa rpidamente al
SNC, inicindose el efecto rpidamente (15-45 segundos). El
Vd es grande, siendo la duracin muy corta desapareciendo el
efecto a los 5-10 minutos. El 98% circula ligado a las protenas.
Tiene un metabolismo y aclaramiento superior al flujo hepti-
co, metabolizndose probablemente por otras vas (rin, pul-
mn o aparato digestivo). Su empleo es bastante seguro en la in-
suficiencia heptica y renal situaciones en las que la vida media
de eliminacin aumenta, pero no se incrementa el tiempo de re-
cuperacin de la conciencia.
Farmacodinamia: a dosis subhipnticas produce sedacin
consciente. Ya que la ansiedad est relacionada con los sistemas
GABA, noradrenrgico y serotoninrgico, implicando anatmi-
camente a los cuerpos mamilares del hipotlamo posterior, el
mecanismo de actuacin para la accin sedante del propofol se-
ra a nivel de estos sistemas. A dosis ms elevadas produce se-
dacin profunda y anestesia en ltimo extremo. a) Efectos sis-
tmicos: con dosis de induccin rpidas, produce vasodilatacin
venosa, disminucin de las resistencias perifricas y del inotro-
pismo. En pacientes hipovolmicos o con inestabilidad cardio-
vascular la tensin anterial puede disminuir hasta un 30%.
Produce tambin bradicardia con baja respuesta al estmulo hi-
potensor (efecto vagoltico). En perfusin continua, la depresin
hemodinmica es escasa y no mayor que la inducida por mida-
zolam. Con dosis de carga rpidas produce DR, pero al igual que
con el midazolam apenas existe riesgo si se administra lenta-
mente. Disminuye el metabolismo cerebral, y aumenta la re-
sistencia vascular cerebral, disminuyendo la presin intracrane-
al aunque si llega a producir depresin cardiovascular puede
afectar a la perfusin cerebral. b) Efectos no hipnticos(22): a
dosis ansiolticas tiene efecto antiemtico modulando las vas
ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA
 Tabla V Propofol: indicaciones y dosificacin (mg/kg/iv)*
Hipnosis
Induccin y mantenimiento de la anestesia
Sedacin profunda: procedimientos ambulatorios cortos
Sedacin profunda continua en UCI**
Estatus convulsivo / supresin EEG
No hipnticas
S. consciente - Ansiolisis - Amnesia
Antiemtico (Quimioterapia - Postanestesia)
Antipruriginoso (Opioides IT - Colestasis)
Preparacin para perfusion continua: solucin pura sin diluir: 0,1 ml/kg/h = 1 mg/kg/h
*Los nios entre 6 meses y 12 aos pueden necesitar dosis superiores; **Perfusin: > 7 das: riesgo de acumulacin y tolerancia; > 5 das:
coste econmico superior al midazolam. Aporte calrico: 1 mg/kg/hora = 2,64 cal/kg/da
subcorticales del centro del vmito y por efecto vagoltico.
Tambin tiene efecto antipruriginoso, habindose postulado un
mecanismo depresor de las vas espinales del asta anterior (sen-
sacin de picor) y posterior (reflejo de rascado). A dosis altas
ha demostrado efecto anticonvulsivante siendo eficaz en el tra-
tamiento del estatus epilptico refractario. Acta sobre los me-
canismos generadores de epilepsia aumentando la inhibicin pre
y postsinptica GABA mediada y disminuyendo la liberacin
de L-glutamato y L-aspartato interfierendo de ese modo la ex-
citacin polisinptica. In vitro produce relajacin del mscu-
lo liso traqueal no mediada por receptores ni mediadores co-
linrgicos.
Indicaciones y posologa: relacionadas con la sedacin:
Son las mismas que el midazolam. En procedimientos cortos es
muy til debido a su rapidez, tanto en alcanzar el efecto mxi-
mo, como para la rapidez en el despertar. Tambin se emplea pa-
ra la induccin anestsica. En sedacin prolongada puede ser
mas caro que el midazolam y puede suponer un exceso de apor-
te calrico. En la tabla V se muestra las dosis de carga y man-
tenimiento para diversos efectos y distintos niveles de sedacin.
En la tabla II se muestra la titulacin y el mantenimiento de la
sedacin tal como nosotros la efectuamos en la realizacin de
procedimientos. No relacionadas con la sedacin: es eficaz pa-
ra el tratamiento de los vmitos postanestsicos y por quimito-
terapia, habiendo demostrado efectividad incluso cuando fraca-
san los antagonistas de la serotonina. Tambin puede emplear-
se para el tratamiento del prurito secundario a la administracin
de opioides intratecales y en la colestasis. Por sus efectos rela-
jantes musculares se ha usado en el tratamiento del broncoes-
pasmo, como facilitador de la intubacin y en el ttanos.
Precauciones: Durante la recuperacin se han descrito fe-
nmenos excitatorios debidos a la supresin de estructuras sub-
corticales (clonus, guios, opisttonos, coreoatetosis y movi-
mientos extrapiramidales), sin que se haya demostrado activi-
dad EEG cortical. Los casos coincidentes con convulsiones, co-
rresponden a pacientes epilpticos que estaban recibiendo dro-
VOL. 48 N 5, 1998 Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (IIIb): Farmacocintica y farmacodinamia de los sedantes
Carga Mantenimiento
3 5 - 15 / hora
2 4 - 10 / hora
2 4 - 10 / hora
3 8 - 15 / hora
Carga Mantenimiento
0,5 - 1 0,5 - 1 / hora
0,2 - 0,3 1 / hora
0,2 0,5 - 1 / hora
gas potencialmente convulsionantes. Al igual que con otros
sedantes son posibles los fenmenos de tolerancia y dependen-
cia fsica(23). Impide la respuesta linfoproliferativa de los linfo-
citos, si bien este efecto pudiera estar relacionado con la emul-
sin o con la propia droga(24). Se ha descrito dolor en el sitio de
infusin, aunque en nuestra experiencia este efecto se produce
raramente. Puede prevenirse utilizando una va de buen calibre
(no hace falta una va central) o bien administrando previa o
simultneamente, 0,5-1 mg/kg de lidocana al 1%. En los tra-
tamientos prolongados, la eliminacin de fenoles, puede teir la
orina de color verdoso. La utilizacin de propofol en la sedacin
prolongada en dosis altas (6-10 mg/kg/h) en nios, se ha rela-
cionado con la aparicin de acidsis metablica y fallo mio-
crdico de evolucin fatal en una serie de cinco pacientes(25) y
en un paciente aislado(26). Por ahora no se ha encontrado un ex-
plicacin satisfactoria a esta supuesta asociacin, siendo con-
trovertido implicar al propofol en la misma(27). Los comits de
expertos no han encontrado relacin entre la muerte de nios
ingresados en unidades de cuidados intensivos peditricos so-
metidos a sedacin con propofol, ni tampoco efectos cardacos
adversos tanto en adultos como en nios(28). No obstante los
fabricantes recomiendan no utilizar el propofol en nios me-
nores de tres aos. En nios de edad superior puede usarse en la
anestesia, pero no se recomienda en la sedacin prolongada en
UCI(29). Estudios ms recientes han comprobado que de hecho
se esta usando sin restriccin de edad, dosis ni tiempo para la
sedacin prolongada en mas de 144 unidades de cuidados in-
tensivos peditricos de USA sin haber comunicado efectos ad-
versos graves(30). Parece ser, que excepto el miedo a posibles im-
plicaciones legales, no existen, por el momento, razones cient-
ficamente avaladas que justifiquen limitaciones de prescripcin.
En nuestra unidad realizamos anualmente alrededor de unos 125
procedimientos de sedoanalgesia con propofol + fentanilo. No
se establece limitacin de edad para el uso de propofol, que se
administra a una dosis de carga de 2 mg/kg en tres minutos,
seguida de una segunda dosis de 1 mg/kg en otros tres minutos
545

si con la primera no se han alcanzado niveles de sedacin ade-
cuados. Con esta posologa logramos sedacin profunda al ca-
bo de 3-6 minutos. A continuacin ajustamos la dosis entre 5 y
15 mg/kg/hora para mantener al paciente en sedacin profunda
sin necesidad de va area artificial (Tabla II). La perfusin se
mantiene tanto como la duracin del procedimiento (puncin de
mdula sea, canalizacin central, manipulaciones ortopdicas
o traumatolgicas y endoscopias) que oscila entre 15 y 30 mi-
nutos. A terminar se suspende la perfusin continua de propo-
fol retornando a nivel de conciencia normal en unos 15-20 mi-
nutos. Desde el ao 1994 hemos realizado mas de 300 proce-
dimientos de sedacin con propofol en nios de edades infe-
riores y superiores a los tres aos sin haber tenido ninguna com-
plicacin.
Otros sedantes
1) Barbitricos: son un grupo de frmacos que actan prin-
cipalmente a nivel de la formacin reticular, en la subunidad
de los receptores GABA. Reproducen todo el espectro de los
efectos depresores del SNC desde sedacin consciente hasta
anestesia general. Tambin tienen un potente efecto anticonvul-
sivante. No tienen efecto analgsico, sino que adems cuando
se dan en pacientes con dolor pueden aumentar la percepcin
dolorosa, fenmeno conocido como antalgesia. El tiopental
se utiliza por va i.v. para la sedacin en procedimientos rpidos
como la intubacin, debido a que por su gran liposolubilidad,
por va i.v. el efecto se inicia en menos de 30 segundos, siendo
mximo en 30-40 segundos y de corta duracin (10-30 minu-
tos). La dosis i.v. es de 2-5 mg/kg y la rectal de 25-45 mg/kg/do-
sis. En este caso el efecto mximo se alcanza en 10-15 minutos.
El pentobarbital se utiliza para la sedacin en procedimientos
algo ms largos y que requieren inmovilizacin. Por va i.v.
comienza a actuar en 1-10 minutos. La dosis es de 0,5-1 mg/kg,
titulando cada 3-5 minutos hasta un mximo de 6 mg/kg (150-
200 mg en el adulto). La duracin es de 1-4 horas. Por va oral
y rectal comienza a actuar en 15-60 minutos. La dosis es de 2-6
mg/kg y la duracin de 2-4 horas(12,31). El pentotal y el pento-
barbital tambin se han empleado en perfusin continua para
el tratamiento del estatus convulsivo y en la hipertensin intra-
craneal refractaria, aunque aumentan el riesgo de infeccin se-
cundaria y pueden producir depresin miocrdica(32).
2) Hidrato de cloral: su mecanismo de accin es descono-
cido. Farmacocintica: se absorbe muy bien por va oral. Se
metaboliza en el hgado mediante la enzima alcohol deshidro-
genasa en el producto activo, el tricloroetanol. Una fraccin del
tricloroetanol y del hidrato de cloral son oxidados en cido tri-
cloroactico. La eliminacin es por va renal. El t1/2 del tri-
cloroetanol es de 4-14 horas en adultos, y de 8,5-64 horas en ne-
onatos en los que la acumulacin de tricloroetanol y cido tri-
cloroactico puede causar acidosis e hiperbilirrubinemia (33).
Farmacodinamia: a dosis bajas produce ansiolisis e hipnosis,
sin actividad analgsica intrnseca y a dosis altas DR y aneste-
sia. El nivel teraputico de tricloroetanol es de 12 g/ml. Debe
ser utilizado con precaucin en pacientes con insuficiencia he-
546 A. Valdivielso Serna
ptica y renal. Aunque es un frmaco relativamente seguro la
administracin de dosis altas pueden producir hipotensin arrit-
mias, depresin miocrdica y excitabilidad paradjica.
Indicaciones, dosis y vas: se utiliza para producir sedacin en
procedimientos no dolorosos que requieren inmovilizacin. Por
v.o. o v.r. se utiliza a 25-50-100 mg/kg/dosis (mximo 1 g/do-
sis). El comienzo de la accin es en 30 minutos y a los 60 el efec-
to mximo, con una duracin de 1-2 horas. Por va oral tiene el
inconveniente del mal sabor, produccin de nuseas, vmitos e
irritacin gstrica a veces con molestias disppticas. Estos efec-
tos disminuyen si la administracin oral se hace con leche o zu-
mos(34,35).
3) Fenotiazinas y butirofenonas: son frmacos con efec-
to antipsictico y neurolptico que farmacocintica y farma-
codinmicamente son muy similares. Antagonizan la transmi-
sin sinptica mediada por dopamina y bloquean los receptores
-adrenrgicos, serotoninrgicos, histamnicos, y muscarni-
cos. El haloperidol actuara a nivel mesenceflico, subscorti-
cal y de la formacin reticular del tronco cerebral. Inhibe la ac-
tivacin del sistema reticular ascendente interrumpiendo los
impulsos entre diencfalo y crtex. Tambin puede antagoni-
zar las acciones del cido glutmico sobre el sistema extrapi-
ramidal. Bloquean los receptores adrenrgicos e inhiben la re-
captacin de neurotransmisores a nivel meseceflico. Producen
un tipo especial de sedacin sin depresin de la conciencia ni
de la respiracin, caracterizado por indiferencia, desinters por
el medio y quietud, suprimiendo patrones conductuales com-
plejos derivados de una funcin cerebral emocionalmente al-
terada. Tienen efecto antiemtico, antihistamnico y antipruri-
ginoso. Al actuar sobre los ncleos de la base pueden causar
cuadros extrapiramidales y disminuyen el umbral para con-
vulsionar, si bien respecto al haloperidol, la aparicin de sn-
tomas extrapiramidales o convulsiones no ha sido suficiente-
mente constatada en la clnica(36). Si se administran con opioi-
des o sedantes, potencian el efecto depresor respiratorio y de
la conciencia. A dosis bajas producen vasodilatacin e hipo-
tensin moderada por bloqueo dopaminrgico, pudiendo de-
primir el efecto a nivel renal. A dosis elevadas tienen efec-
to inotrpico negativo. Pueden provocar la aparicin de un
sdrome neurolptico maligno. Las fenotiazinas pueden pro-
ducir molestias gastrointestinales, agranulocitosis, urticaria,
dermatitis exfoliativa y alteraciones ECG (prolongacin de los
intervalos QT y PR, depresin del segmento ST y aplanamiento
de las ondas T). Tambin tienen un potente efecto diurtico
atribuido, bien a depresin de la secrecin de ADH, o inhi-
biendo directamente la reabsorcin tubular de agua(35). En el
caso de las butirofenonas, el haloperidol produce escasa de-
presin hemodinmica y neurolgica e incluso a dosis altas es
muy bien tolerado(37), aunque si se combina con BZD puede
producir hipotensin sobre todo en pacientes con hipovolemia
subyacente. El droperidol cuyo efecto es ms potente, produ-
ce mayor depresin de la conciencia y mayor efecto vasodi-
latador e hipotensor (inhibe los receptores adrenrgicos dis-
minuyendo la sensibilidad a la adrenalina y a la noradrenali-
ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA
 na). En animales produce vasoconstriccin cerebral intensa em-
peorando las lesiones isqumicas(38). Tiene adems un marca-
do efecto antiemtico. Indicaciones: sedacin de pacientes con
agitacin, agresividad, pnico y estados confusionales. (si hay
un claro componente psictico se eligirn butirofenonas y pre-
ferentemente haloperidol en vez del droperidol)(32). Tambin se
emplean para potenciar la sedacin producida por los opioides
asociando fentanilo y droperidol (neuroleptoanalgesia), y en
el tratamiento de los efectos secundarios de los mismos (nu-
seas, vmitos y prurito). La ventana teraputica es estrecha y
es fcil la aparicin de efectos adversos. Posologa: a) feno-
tiazinas: La clorpromazina y la prometazina se dosifican en-
tre 0,5-1 mg/ 6-8 h por va i.v., i.m., p.o. y p.r.. La mxima do-
sis por va i.v. o i.m. es de 40 mg/da en los menores de 5 aos
y de 75 mg /da entre los 5 y 12 aos. Por va rectal u oral co-
mienza a actuar en 30-60 minutos. Dura de 2 a 8 horas. b)
Butirofenonas: b1) haloperidol: por va i.v. comienza a ac-
tuar en 5-15 minutos. A pesar de tener un t1/2 de 16 horas, no
hay correlacin con la duracin del efecto clnico, por lo que ne
la prctica puede ser necesario repetir la dosis cada 4-6 horas y
a veces en la segunda hora. Por va oral inicia el efecto a los 30
minutos y dura entre 6-8 horas. Dosis i.v., i.m. y p.o.: 50-150
g/kg. Segn el grado de agitacin se elegir la dosis ms ba-
ja o ms alta, pero en cualquier caso hay que titular la dosis ca-
da 10-20 minutos hasta conseguir el efecto deseado. Se estima
como efectivos niveles sricos entre 3-20 ng/ml. La adminis-
tracin i.v. de 125 g/kg proporciona un nivel srico entre 15-
50 ng/ml(39). b1) Droperidol: adems de las indicaciones ya
referidas, se emplea como antiemtico de rescate en las nu-
seas y vmitos producidas por los opioides. Se dosifica por va
i.v. a 10-30 g/kg y por va i.m. a 30-75 g/kg (mxima dosis
1,25 mg). Comienza a actuar en 3-10 minutos, alcanzando el
efecto mximo en 30 minutos. Tiene una duracin de 2-4 ho-
ras(40,41).
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