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CIRUGA DIGESTIVA
Director de la Obra
Prof. Fernando Galindo
Director de la Carrera Postgrado de Ciruga Gastroenterolgica
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Pontificia Universidad Catlica Argentina
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
CODIRECTORES:
NDICE DE AUTORES
NDICE ANALTICO
Permite ubicar alfabticamente los temas y subtemas, indicando el tomo (con nmero
romano), captulo y pgina. Ej.: III-322, 6-7. Ir al ndice de los tomos, el link del tomo III
lleva a los captulos y en el capitulo correspondiente se ubicar la pgina.
NDICE DE TOMOS
TOMO I
TOMO II
TOMO III
TOMO IV
GENERALIDADES
Anatoma quirrgica de las paredes anterolaterales del abdomen.
Erwin Koch, Juan Cristbal Jimnez
Dardo Mario Jos Chiesa, Hctor Prez, Juan D. Hierro, Gustavo Abed.
Nutricin en ciruga.
Graciela Martha Soifler y Velia Alicia Lbbe
Eventracin.
Roberto Cerrutti
ESFAGO
Anatoma quirrgica del esfago.
Jorge Luis Oubia
Esofagostomas cervicales.
Diego Leonardo Ferro, Alfredo Pablo Fernandez Marty
Divertculo de Zenker.
Enrique Covian
Cncer de esfago.
Semy Seineldin, Carlos Seineldin
ESTMAGO Y DUODENO
Anatoma quirrgica del estmago y duodeno.
Andrea Navarro
Gastrostomas
Alfredo Pablo Fernndez Marty, Gerardo Mariano Vitcopp
Gastrectoma laparoscpica
Federico Cuenca Abente, Andrea Navarro
Carcinoma gstrico.
Fernando Galindo
Linfoma gstrico.
Fernando Galindo, Miguel Castro Ros
Yeyunostomas
Pablo Fernndez Marty, Gerardo Mariano Vitcopp
Enfermedad de Crohn.
Fernando Galindo
Enteritis radiactiva.
Mariana Dependente, Diego G. Eskinazi
Fstulas enterocutneas.
Daniel Waistein, Alberto I. Gild, Juan E. Rainone
OBESIDAD MRBIDA
Obesidad severa. Ciruga baritrica.
Carlos Casalnuovo
Adherencias peritoneales.
Fernando Galindo
Sndrome compartimental.
Eduardo Burmaschmy
Patologa retroperitoneal.
Carlos Alejandro Apestegui, M. Gabriela Donadei
DIAFRAGMA
Diafragma
Eduardo Gustavo Collia
TOMO III
ENFERMEDADES DEL COLON
ENFERMEDADES DEL RECTO Y ANO
Colostomas.
Juan David Hierro, Gustavo Abed
Anexo 1:
Guas para la pesquisa del cncer colorrectal.
Fernando Galindo Anexo
Carcinoma de colon.
Fernando Galindo
Resecciones colnicas.
Paulo A. Ramrez Rojas
Megacolon.
Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas
Megacolon txico.
Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas
Malformaciones anorrectales.
Mara Marcela Bailez, Fermn R. Prieto
Prolapso rectal.
Mario Salomon, Fernando G. Bugallo, Juan C. Patrn Uriburu
Prurito anal.
Guillermo Masciangioli, Miriam A. Alejo
Traumatismos anoperineales.
Vicente Dezanzo, Walter Martn Garca, Gerardo Martn Rodrguez
TOMO IV
HGADO
HIPERTENSIN PORTAL
VIAS BILIARES
PNCREAS
BAZO
HGADO
Anatoma quirrgica del hgado.
Oscar Claudio Andriani
Absceso heptico.
Mariano E. Gimnez, Gabriela Donadei, Marcos Uffelmann
Hidatidosis heptica.
Fernando Galindo, Adolfo Snchez
Resecciones hepticas.
Jorge Ral Cirib
Traumatismos hepticos.
Hugo Garca, Horacio D. Andreani
Trasplante heptico.
Francisco Juan Mattera, Juan Pekolj, Eduardo De Santibes
HIPERTENSIN PORTAL
Hipertensin portal. Fisiopatologa.
Gustavo A. Romero, David Kravetz, Julio Argonz
VIAS BILIARES
Anatoma quirrgica de las vas biliares.
Vicente Carlos Metidieri
Litiasis biliar.
Horacio Rubio
Colecistitis aguda.
Jorge Monestes, Fernando Galindo
Colangitis aguda.
Jos M. Almanza
Colangitis crnica.
Jos M. Almanza
Litiasis intraheptica.
Rodolfo Mazzariello, Oscar Luis Novas
Anastomosis biliodigestivas.
Pedro A. Ferraina, Jorge M. Merello Lardies
PNCREAS
Anatoma quirrgica del pncreas.
Carlos Guillermo Ocampo, Hugo Zandalazini
Seudoquistes pancreticos.
Luis Gramtica, B. Rolando Montenegro, M. Roberto Badra
Anexo 1:
Importancia de ls alteraciones del conducto pancretico en el tratamiento
de los seudoquistes.
Fernando Galindo Anexo
Pancreatitis crnica.
Fernando Galindo
Tumores periampulares.
Ariel Ferraro, Pedro A. Ferraina
Carcinoma de pncreas
Fernando Galindo
Resecciones pancreticas
Fernando Galindo
Traumatismos duodenopancreticos
Hugo A. Garca, Horacio D. Andreani
BAZO
Esplenopatas quirgicas. Aspectos clnicos e indicaciones de la
esplenectoma. IV-495
Dorotea B. E. Fantl, Alfredo Pablo Fernndez Marty
Esplenectoma.
Juan Pekolj, Emilio Gastn Quiones
INDICE DE AUTORES
A-B-C-D-EFGHIJK
L M N O P Q R S T U
VWZ
Gustavo ABED
Mdico Cirujano del Servicio de
Ciruga Hospital Fernndez, Bs. As.
Docente Asistente, Ciruga
Gastroenterolgica, Universidad
Catlica Argentina, Buenos Aires
Coautor: Riesgo de transmisin de
enfermedades virales en
la prctica quirrgica.
Colostomas
Complicaciones de las
Colostomas
Alberto ACEVEDO
Mdico Cirujano de Santiago de
Chile especializado en Paredes
Abdominales.
Coautor: Hernia umbilical y de la
lnea alba
Mirian A. ALEJO
Mdica Cirujana de Guardia
Hospital de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Prurito anal
Jos M. ALMANZA
Profesor Adjunto de Ciruga.
Facultad de Medicina de Buenos
Aires
Coautor: Colangitis aguda
Colangitis crnica.
Hugo AMARILLO
Profesor Titular Ciruga Univ. De
Tucumn.
Coautor: Hemorroides
Hugo A. AMARILLO
Fellow - Servicio de
Coloproctologa Hospital Britnico
de Buenos Aires
Coautor: Hemorroides
Rafael AMNDOLA
Mdico Clnico Hospital de
Gastroenterologa Dr. B. Udaondo,
Buenos Aires.
Coautor: lcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
clnicos. Tratamiento
mdico.
Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.
Andrea ANDREACCHIO
Horacio D. ANDREANI
Docente adscripto en Ciruga
(UBA)
Cirujano de guardia Servicio
Emergencias del Complejo
Hospitalario Churruca-Visca.
Coautor: Traumatismos duodeno-
pancreticos.
Oscar Claudio ANDRIANI
Director asociado Unidad de He-
patologa Fundacin Favaloro.
Coautor: Anatoma quirrgica del
hgado
Tumores malignos
primitivos del hgado.
Carcinoma hepatocelular.
Guillermo ARBUES
Mdico Cirujano del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Hernias inguinocrurales
Jorge ARIAS
Jefe de Colo-proctologa del
Hospital Aeronutico. Docente a
cargo de la Unidad Docente de
Ciruga UBA
Coautor: Exploracin ecogrfica
en afecciones
anorectales
Roberto M. BADRA
Docente adscripto de Ciruga.
Facultad de Ciencias Mdicas,
Univ. Nac. de Crdoba.
Coautor: Seudoquistes de
pncreas.
Claudio BARREDO
Profesor Consulto Ciruga UBA -
Jefe de Divisin Ciruga Hospital J.
M. Pena de Bs. As.
Daro BERKOWSKI
Docente Adscrito de Ciruga,
Facultad de Medicina de Bs. As.
Coautor: Lesiones quirrgicas de la
va biliar.
Diego BLANCO
Mdico Cirujano Servicio de Ci-
ruga, Hospital Italiano, Bs. As.
Coautor: Tumores endocrinos del
pncreas.
Hugo BOTTO
Mdico principal del Servicio de
Endoscopa Respiratoria. Hosp.
Pediatra Dr. J. P. Garrahan, Bs.
As.
Coautor: Anomalas congnitas
del esfago.
Claudio Daro BRANDI
Jefe Sector Paredes Abdominales,
Hospital Italiano. Bs. As.
Docente Adscrito de Ciruga,
Facultad de Medicina, UBA.
Coautor: Hernias inguinocrurales.
Oscar E. BRASESCO
Director del Programa Ciruga
Metablica y Bariatrica (Fund.
Favaloro)
Jefe Seccin Ciruga Baritrica y
Metablica (Hosp. Austral, Pilar,
Prov. Bs. As.)
Coautor: Ciruga bariatrica.
Tcnicas quirrgicas.
Fernando G. BUGALLO
Mdico cirujano del Hospital
Britnico de Bs. As.
Coautor: Prolapso rectal
Eduardo BUMASCHNY
Jefe del Servicio de Ciruga del
Hospital Israelita. Prof. Adj. De
Ciruga UBA
Coautor: Sndrome
compartimental.
Carlos CANULLAN
Mdico cirujano del Hosp..
Cosme Argerich, Bs. As.
Coautor: Complicaciones de la
colecistectoma
Tratamiento
laparoscpico de la
coledocolitiasis
Luis CARO
Director mdico GEDYT (Instituto
Gastroenterologa Diagnstico y
Tratamiento)
Coautor: Tratamiento paliativo por
va endoscpica del
cncer de esfago.
Miguel CARACOCHE
Mdico cirujano Seccin
Esfago, Servicio de Ciruga
Hosp. de Clnicas San Martn,
Bs. As.
Coautor: Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y hernia
hiatal: indicacin y tcnica
quirrgica
Gustavo CASTAGNETTO
Mdico Cirujano del Hospital
Britnico de Buenos Aires.
Profesor asistente en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Cien
Mdicas (UCA), Bs. As.
Coautor: Patologa apendicular
Demetrio CAVADAS
Jefe Sector Esofagogstrico, Servicio
Ciruga, Hospital Italiano de Bs. As
Coautor: Tratamiento por va
laparoscpica de la
acalasia del esfago.
Candela CEBALLOS
Medica asociada al Equipo de
Trasplante de Intestino delgado y
de Pncreas e Islotes
Pancreticos. Hospital Italiano Bs.
As.
Coautor: Sndrome de intestino
corto-falla intestinal
Transplante de intestino
delgado.
Roberto CERRUTTI
Mdico Cirujano Hospital Britnico de
Buenos Aires
Coautor: Eventraciones
Oscar CHAU
Miembro del Servicio de Ciruga de C
Gemes de Lujan, prov. Buenos Aire
Coautor: Tratamiento de la litiasis
residual por va
endoscpica.
Abel CITTADINO
Cirujano Hospital Dr. J M. Ramos
Meja Bs. As.
Docente adscrito de Ciruga
(UBA).
Ex director del Hosp. Dr. J M.
Ramos Meja
Coautor: Colecistectoma
laparoscpica.
Oscar COGGIOLA
Jefe del Servicio Endoscopia de la C
Gemes., Lujan, Prov. Bs.As.
Coautor: Tratamiento por va
endoscpica de la litiasis
residual.
Rodolfo CORTI
Jefe de la Seccin Esfago-estmag
el Hospital de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.
Ulcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
mdicos. Tratamiento.
Atila CSENDES
Prof. de Ciruga - Universidad de
Santiago de Chile
Coautor: Reflujo gastroesofgico
patolgico: desde la
anatoma a la clnica.
Horacio DAGOSTINO
Profesor de Ciruga y Radiologa.
Universidad de Loussianna (USA).
Chairman del Departamento de
Radiologa Shreveport Loussianna
(USA).
Coautor: Principios generales en
ciruga miniinvasiva y
percutnea.
Mariana DEPENDENTE
Mdica del Departamento de
Ciruga Abdominal y Proctolgica.
Hospital Roffo, Bs. As
Coautor: Enteritis actnica
Eduardo DE SANTIBAES
Profesor Titular de Ciruga de la
Facultad de Medicina de la UBA
Jefe del Servicio de Ciruga del
Hospital Italiano de Bs. As.
Autor: Tumores benignos slidos d
hgado
Quistes hepticos no
parasitarios
Metstasis hepticas
colorrectales.
Tratamiento quirrgico de
las metstasis no
colorrectales no
neuroendocrinas.
Coautor: Terapias endovasculares
como tratamiento de los
tumores de hgado.
- Transplante heptico
Jos DE VINATEA
Servicio de Ciruga General Nro.
4.Departamento de Ciruga
General. Hospital Nacional
Guillermo Alemnara. Lima, Per
Presidente de la Soc. Peruana de
Ciruga Endoscpica.
Coautor: Resecciones
pancreticas por va
laparoscpica.
Vicente DEZANZO
Jefe Servicio de coloproctologa del
complejo hospitalario Churruca-Visca
As.
Coautor: Traumatismos del colon
Traumatismos de la
regin anal y recto.
Hugo A DOMINGUEZ
Mdico Gastroenterlogo del Hosp.
Bs. As.
Coautor: Complicaciones de las
lceras ppticas.
Graciela DONADEI
Mdica del Servicio de Ciruga
General y Torcica del Hospital
Francs de Bs. As.
Coautor: Patologa retroperitoneal
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)
Abscesos hepticos.
Clnica y tratamiento
Judith DOWECK
Mdica de la Seccin Esfago-
estmago Hospital de
Gastroenteloga Dr. Bonorino
Udaondo
Secretaria del Club de Estmago
(Bs. As.)
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.
Lus DURAND FIGUEROA
Jefe Seccin Esfago-estmago-
duodeno, Divisin Ciruga
Gastroenterolgica Departamento
de Ciruga. Jefe Seccin Motilidad
Intestinal. Divisin
Gastroenterologa Clnica. Hospital
de Clnicas Jos de San Martn,
Buenos Aires
Coautor: Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y hernia
hiatal: indicacin y tcnica
quirrgica.
VOLVER
Amado ESCOBAR
Mdico clnico Seccin esfago-
estmago. Hospital de
Gastroenterologa Dr. Bonorino
Udaondo, Bs. As
Coautor: Ulcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos clnicos
tratamiento.
Diego ESKINAZI
Mdico de Oncolgica Quirrgica.
Instituto de Oncologa ngel H
Roffo, Bs. As.
Coautor: Enteritis actnica.
VOLVER
Alejandro FAERBERG
Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Peritonitis y abscesos
intraabdominales.
Dorotea FANTL
Docente libre Hospital Italiano.
Mdica del Servicio Hematologa
Coautor: Esplenopatas
quirrgicas. Aspectos
clnicos e indicaciones de
la esplenectoma.
Ernesto FARAONI
Mdico del Servicio de Ciruga
General del Hospital General de
Agudos Francisco Santojanni,
Buenos Aires .
Docente Autorizado de Ciruga ,
Facultad de Medicina , Universidad
de Buenos Aires
Coautor: La ecografa en la
exploracin del aparato
digestivo. Fundamentos
fsicos y aspectos
generales.
Pablo A. FARINA
Mdico del Servicio de
Coloproctologa del Hospital
Pirovano de Bs. As.
Coautor: Ecografa endorrectal y
endoanal en
coloproctologa.
Ariel FERRARO
Mdico Cirujano Hospital de Clnicas
Universidad de Buenos Aires.
Coautor: Tumores periampulares
Carlos FRAIRE
Mdico Principal del Servicio de
Ciruga. Hospital de Pediatra Dr. J.
P. Garrahan, Buenos Aires.
Coautor: Anomalas congnitas del
esfago.
VOLVER
Fernando GALINDO
Director y Profesor Titular de la
Carrera de Postgrado de Ciruga
Gastroenterolgica de la
Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires
Autor: Suturas manuales
Los grandes sndromes
digestivos. Hemorragia
digestiva.
Tumores benignos del
esfago
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
cierre de lcera perforada,
piloroplastia,
Gastroenteroanastomosis.
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
vagotomas.
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
gastrectomas y cierre del
mun duodenal.
Carcinoma gstrico.
Tcnicas quirrgicas en
cncer gstrico.
Linfoma gstrico
Tumores benignos del
estmago.
Peritonitis y Abscesos
intraabdominales.
Patologa peritoneal
(excepto peritonitis)
Adherencias peritoneales.
Guas para la pesquisa
del cncer colorectal
Carcinoma de colon.
Hidatidosis heptica.
Quistes de la va biliar.
Exploracin y tratamiento
quirrgico tradicional de la
litiasis de la va biliar.
Complicaciones locales de
pancreatitis aguda.
Pancreatitis crnica.
Importancia de las altera-
ciones del conducto pan-
cretico en el tratamiento
de los seudoquistes
Tumores qusticos del pnc
Cncer del pncreas
Resecciones pancreticas.
Coautor: Suturas mecnicas
Complicaciones de las
colostomas
Colecistitis aguda
Hugo GARCIA
Docente autorizado en Ciruga
(UBA)
Mdico Interno de los Servicios de
Emergencia del Complejo
Hospitalario Churruca-Visca y del
Hospital Carlos G. Durand, Bs. As.
Coautor: Traumatismos hepticos
Traumatismos duodeno-
pancreticos
Ricardo GARCIA MONACO
Profesor Adjunto de Radiologa de
la Universidad de Buenos Aires.
Jefe de Angiografa y Terapia
Endovascular del Hospital Italiano de
Buenos Aires
Coautor: Terapias endovasculares
como tratamiento de los
tumores de hgado.
Anbal GIL
Clnico de la Seccin
Enfermedades Inflamatorias,
Hospital de Gastroenterologa Dr.
C. B. Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Colitis ulcerosa. Aspectos
clnicos.
Octavio GIL
Jefe de Servicio de Ciruga y
Transplante Heptico del Hospital
Italiano de Crdoba
Profesor Asociado en la Carrera de
Oncologa de la Universidad
Catlica de Crdoba
Profesor Adjunto interino de Ciruga
Universidad Nacional de Crdoba
Coautor: Carcinoma de la vescula
biliar
Alberto I. GILD
Docente adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires.
Mdico Cirujano del Servicio de
Ciruga, Hospital E. Torn, Buenos
Aires
Coautor: Fstulas enterocutneas
Mariano GIMNEZ
Profesor . Adjunto en Ciruga
Gastroenterolgica, Carrera de
postgrado, Universidad Catlica
Argentina, Bs. As.
Prof. Titular de Ciruga en la
Universidad de Buenos Aires.
Director del Centro de
Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Miniinvasiva, Hospital
Santojanni, Buenos Aires.
Coautor: Ciruga invasiva mnima y
principios generales de
ciruga percutnea.
Abscesos Hepticos
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)
Lesiones quirrgicas de la
va biliar.
Carcinoma de vas
biliares. Tumor de
Klatskin.
Adriana GIORDANO ROMANO
Mdica Clnica Unidad de Esfago
y Estmago del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica
Lus GRAMTICA
Profesor titular de Ciruga, Facultad
de Ciencias Mdicas, Universidad
Nacional de Crdoba, Argentina
Coautor: Seudoquistes
pancreticos
Alfredo GRAZIANO
Jefe Depart. Quirrgico Hospital
Municipal de . Gastroenterologa
Dr.Carlos Bonorino Udaondo,
Buenos Aires
Coautor: Sndromes polipsicos
hereditarios
Megacolon
Megacolon txico
Rectocolitis ulcerosa
inespecfica. Tratamiento
quirrgico.
Complicaciones de la
ciruga de la rectocolitis
ulcerosa
Enfermedad de Crohn del
colon.
Vicente GUTIERREZ
Ex profesor Titular de Ciruga de la
Universidad de Buenos Aires
Presidente de la Academia
Nacional de Medicina
Coautor: Complicaciones de las
lceras ppticas.
VOLVER
Arturo HEIDENREICH
Profesor titular consulto de la
Universidad de Buenos Aires.
Miembro honorario nacional de la
Academia Argentina de Ciruga.
Coautor: Resecciones en patologa
rectal y perirectal.
Jorge A. HEQUERA
Jefe del Departamento de
Urgencias y Seccin
Coloproctologa Hospital Espaol
Bs. As.
Docente Aut. de Ciruga UBA
Coautor: Fisura anal.
Juan David HIERRO
Profesor de Ciruga
Gastroenterolgica en la Carrera
de Postgrado, Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires
Autor: Colostomas.
Complicaciones de las
colostomas.
Coautor: Tcnica quirrgica de la
colecistectoma
tradicional
Riesgo de transmisin de
enfermedades virales en
la prctica quirrgica.
Sung Ho HYON
Mdico del Servicio de Ciruga.
Cirujano del Equipo de Trasplantes
de Pncreas e Islotes pancreticos
Hospital Italiano de Bs. As
Coautor: Transplante de pncreas
e islotes.
VOLVER
Guido IANTORNO
Jefe Seccin Motilidad Digestiva.
Hosp.. de Gastroenterologa Dr.
Bonorino Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Trastornos funcionales
colorectoanales
.
Vctor IM
Mdico cirujano del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Hernias inguinocrurales.
VOLVER
Martn JALN
Fellow, Sector de coloproctologa,
Servicio de Ciruga General,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Pesquisa y control del
cncer colorectal.
KOCH Erwin
Profesor Asociado Ctedra de
Anatoma Normal - Fac. de
Medicina UNT
Prof. del Magster de Anatoma de
la Fac. de Medicina UNT
Prof. Titular de Anatoma de la Fac.
de Ciencias de la Salud UNSTA,
San Miguel de Tucumn.
Coautor: Anatoma Quirrgica de
las paredes
anterolaterales del
abdomen.
Owen KORN
Profesor Asociado de Ciruga.
Departamento de Ciruga, Hospital
Clnico Universidad de Chile.
David KRAVETZ
Mdico clnico de la Unidad de
Hepatologa, Hospital de
Gastroenterologa Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Hipertensin portal.
Fisiopatologa.
Tratamiento mdico de la
hipertensin portal.
VOLVER
Sandra LENCINAS
Medica Cirujana en el Hospital
Alemn de Bs. As.
Coautor: Tumores de intestino
delgado
Guillermo MASCIANGIOLI
Jefe de Proctologa en el Hospital
Municipal de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Buenos
Aires
Coautor: Prurito anal.
MAZZA Oscar
Mdico del Sector de Ciruga
Hepatico-bilio-pancretico. Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Quistes hepticos no
parasitarios
Rodolfo MAZZARIELLO
Ex-profesor adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica (UCA)
Miembro Emrito de la Academia
Argentina de Ciruga.
Coautor: Tratamiento percutneos
de la litiasis biliar.
Litiasis intraheptica.
Liliana MONASTRA
Jefa de Guardia Servicio de
Urgencia Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo.
Mdica de la Seccin Motilidad
Coautor: Trastornos motores del
esfago
Jorge MONESTES
Jefe de la Seccin Hgado, Vas
biliares y Pncreas, Servicio de
Ciruga, Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires.
Coautor: Colecistitis aguda.
Rolando MONTENEGRO
Profesor Adjunto Ciruga, Facultad
de Ciencias Mdicas, Univ. Nac. de
Crdoba.
Coautor: Seudoquiste de pncreas.
Susana MORANTE
Mdica oncloga (Rosario, Santa
F, Arg.)
Coautor: Cncer de ano.
Mariano MORO
Mdico Cirujano del Sector de
Ciruga Hepato-bilio-pancretica,
Servicio de Ciruga Genera,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Tratamiento quirrgico de
las metstasis no
colorectales no
neuroendocrinas.
Andrea NAVARRO
Jefa de Trabajos Prcticos de
Anatomia, Universidad de Buenos
Aires.
Mdica Cirujana del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires.
Coautor: Anatoma quirrgica del
estmago y duodeno.
Anatoma quirrgica del
yeyuno-ileon.
Gastrectoma
laparoscpica.
Ariel NAVES
Mdico Patlogo, Rosario (Santa
Fe, Arg.)
Coautor: Cncer de ano.
P
Juan C. PATRON URIBURU
Mdico Cirujano Hospital Britnico
de Buenos Aires.
Coautor: Prolapso rectal.
Juan PEKOLJ
Mdico Cirujano, Sector de Ciruga
Hepato Bilio Pancretica y
Trasplante Heptico, Servicio de
Ciruga General, Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Coautor: Esplenectomas.
Hctor PEREZ
Mdico Infectlogo. Hospital Municip
Fernndez, Bs. As.
Coautor: El cirujano y las
enfermedades
transmisibles por sangre.
Carlos PIZO
Mdico radioterapeuta.(Rosario-
Santa F Arg.)
Coautor: Cncer de ano.
Ernesto J. PODESTA
Profesor regular titular,
Departamento de Bioqumica,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires
Investigador del CONICET.
Coautor: Gentica en cncer de
colon hereditario.
Adenopoliposis colnica
familiar (FAP).
Marcelo POLLASTRI
Instructor de Clnica Quirrgica
Universidad Nac. De Rosario (Santa
Arg.)
Coautor: Cncer de ano.
Fermn PRIETO
Jefe de Ciruga General del Hospital
Pediatra Dr. Garrahan Bs. As.
Autor: Anomalas congnitas del
esfago.
Coautor: Malformaciones ano-
rectales.
VOLVER
Emilio QUIONEZ
Fellow del Sector de Ciruga
Hepato Bilio Pancretica y
Transplante Heptico, Servicio de
Ciruga General Hospital Italiano de
Bs. AS.
Coautor: Esplenectomas.
VOLVER
Juan E. RAINONE
Jefe Divisin Ciruga General, Hospit
General de Agudos Enrique Torn.
Docente autorizado de Ciruga Facult
Medicina, Universidad de BS. As.
Coautor: Fstulas enterocutneas.
Pablo RAMINEZ
Mdico Cirujano en el Hospital Muni
de Gastroenterologa Dr. Carlos Bono
Udaondo.
Autor: Resecciones colnicas
Coautor: Megacolon
Tratamiento quirrgico
de la rectocolitis ulcerosa.
Complicaciones de la
ciruga de la rectocolitis
ulcerosa.
Megacolon txico
Enfermedad de Crohn del
colon.
Claudia A. REFI
Mdica endocrinloga y nutricionista.
Presidente de la Sociedad Platense d
Endocrinologa y Metabolismo (SOPE
La Plata, prov. Buenos Aires.
Coautor: Obesidad severa
Ciruga bariatrica.
Julio RICO
Profesor Adjunto de Anatoma
Universidad de Ciencias
Empresariales y Sociales, Buenos
Aires, Arg..
Cirujano General
Coautor: Hernias poco frecuentes
Pablo RODRIGUEZ
Jefe de Endoscopa de GEDYT
(Gastroenterologa Diagnstico y
Tratamiento), Bs. As.
Coautor: Tratamiento endoscpico
paliativo en cncer de
esfago.
Nicols A. ROTHOLTZ
Mdico de la Seccin
Coloproctologa. Servicio Ciruga
Hospital Alemn de Bs. As.
Coautor: Tcnicas quirrgicas en
patologa rectal y
perirectal.
Gonzalo RUBIO
Mdico onclogo del Hospital
Britnico de Bs. As.
Coautor: Tratamiento quimio y
radioterpico del cncer
colorectal.
Horacio RUBIO
Jefe del Servicio de
Gastroenterologa del Hospital
Paroissien (Matanza, Prov. Bs. As.)
Jefe del Servicio de
Gastroenterologa de FLENI
Autor: Litiasis biliar.
Coautor: Tumores benignos
epiteliares y estromales
del estmago.
VOLVER
Mario C. SALOMON
Mdico Proctlogo del Hospital Britn
de Buenos Aires.
Coautor: Prolapso rectal.
Alicia SAMBUELLI
Jefa de la Seccin Enfermedades
Inflamatorias, Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Colitis ulcerosa.
Generalidades. Aspectos
generales y clnicos.
Adolfo SANCHEZ
Mdico Cirujano del Servicio de Guar
de la Seccin de Hgado Vas
biliares y Pncreas del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Hidatidosis heptica.
Mohanned SAREM
Mdico Clnico Seccin Esfago-
estmago, Hospital de Gastroenterol
Dr. C. Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: lcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
clnicos y tratamiento.
Liliana SCHENONE
Mdica de la Seccin Esfago-
Estmago en el Hospital de
Gastroenterologa C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica
Carlos SEINELDIN
Docente de ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de
Rosario.
Cirujano de Trax del Hospital Provin
de Rosario. (Santa Fe, Arg.)
Coautor: Cncer de esfago
Tratamiento quirrgico del
cncer de esfago
Tcnicas quirrgicas en
cncer de esfago.
Semy SEINELDIN
Ex-profesor Adjunto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Rosario.
Jefe del Departamento de Ciruga en
Hospital Provincial de Rosario. (Sant
Arg.).
Coautor: Cncer de esfago.
Tratamiento quirrgico del c
de esfago.
Tcnicas quirrgicas en cn
de esfago.
Edgardo SERRA
Profesor Adjunto de Ciruga de la
Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional del Nordeste,
Corrientes, Argentina.
Coordinador del Centro de Entrenam
e Investigacin en Ciruga Laparosc
Coautor: Generalidades de ciruga
laparoscpica.
Equipamiento e
instrumental
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)
Enrique SIVORI
Profesor de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos
Aires.
Ex-Jefe de Ciruga del Hospital
Italiano de Buenos Aires
Coautor: Tumores
neuroendocrinos del
pncreas
Graciela Martha SOIFER
Jefa del Servicio de Nutricin y
Coordinadora del Grupo de Trabajo
de Apoyo Nutricional, en el Hospital
de Gastroenterologa C. B.
Udaondo
Docente de Nutricin (Universidad
de Buenos Aires)
Coautor: Nutricin en ciruga
Apoyo nutricional en
ciruga
ngela SOLANO
Coordinadora de Cncer
Hereditario Laboratorio HRDC.
Departamento de Bioqumica. Fac.
de Medicina Universidad de Bs. As.
Coautor: Gentica en cncer de
colon hereditario:
adenopoliposis colnica
familiar (FAP)
Jaime SZERESZWSKI
Prof. Adj. Anatoma
Ex Jefe de Ciruga del Policlnico
Araoz, Prov. Bs. As.
Coautor: Anatoma quirrgica del
colon
Anatoma quirrgica del
recto. Conducto anal y
aparato esfinteriano.
VOLVER
Guillermo TINGHITELLA
Cirujano encargado de
Coloproctologa Clnica Gemes,
Lujan (Prov. Bs. As., Argentina)
Coautor: Enfermedad diverticular
del colon
Ricardo TORRES
Profesor de Ciruga de la Facultad
de Medicina de la Universidad
Nacional del Nordeste, Corrientes,
Argentina.
Director del Centro de
Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Laparoscpica.
Coautor: Generalidades de la ciruga
laparoscpica. Equipamient
instrumental.
Daniel Edgardo TRIPOLONI
Profesor Adjunto de Ciruga Universid
Maimnides
Docente Adscripto Ciruga (UBA).
Cirujano del Hospital J M Ramos Mej
del Sanatorio Municipal Dr. Julio M
(Bs. As)
Coautor: Hernias poco frecuentes
Colecistectoma
Laparoscpica
Suturas mecnicas.
Marcos UFFELMANN
Mdico Cirujano y ecografista
Sanatorio Brogliatti (Misiones,
Argentina)
Coautor: Absceso Heptico.
VOLVER
Carlos A. VACCARO
Mdico Proctlogo del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Director del Programa de cncer
Hereditario (ProCanHe),
Autor: Sndrome de Lynch
Pesquisa y segimiento
del cncer colorectal.
Coautor: Cncer de recto
Walter VASEN
Mdico Infectlogo del Hospital de
Gastroenterologa Carlos Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Autor Infeccin del sitio
quirrgico
Coautor: Peritonitis y abscesos
intraabdominales.
Gerardo VITCOPP
Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Gastrostoma
Yeyunostoma
VOLVER
Daniel WAINSTEIN
Docente Adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires.
Mdico de Planta, Divisin Ciruga
General, Hospital General de
Agudos Enrique Torn, Buenos
Aires.
Coautor: Fstulas enterocutneas.
VOLVER
Hugo ZANDALAZINI
Mdico Cirujano del Servicio
Ciruga del Hospital Argerich,
Buenos Aires.
Docente Adscripto de Ciruga,
Universidad de Buenos Aires.
Autor: Pancreatitis aguda
Coautor: Anatoma quirrgica del
pncreas.
Exploracin
intraoperatoria del
pncreas
PREFACIO (2010)
El inters demostrado por una gran cantidad de colegas que consultaron la obra
nos estimula a proseguir con la actualizacin de la misma. A partir del ao 2010
compartiremos la direccin con un grupo de destacados profesionales que se ocuparan
por si o a traves de otros colegas de la actualizacin de los captulos.
Invitamos a todos que le interese la obra, hacernos llegar todas las inquietudes
que contribuyan a mejorar este tratado.
Queremos una vez destacar que todos los que trabajan en esta empresa lo hacen
sin ningn inters pecuniario y solo por vocacin de servir a nuestros mdicos de la
Carrera de Ciruga Gastroenterolgica.
PREFACIO (2009)
1. Que resulte de utilidad para los mdicos que cursan la Carrera de Postgrado de
Ciruga Gastroenterolgica y para todos los
profesionales dedicados a esta rama de la medicina. Para ello, la obra deba tratar
todos los conocimientos bsicos importantes de cada tema, pero aquellos
relacionados con el diagnstico y tratamiento deban tener toda la amplitud
necesaria. El objetivo era que esta obra fuera til al cirujano gastroenterolgico
comprometido en la tarea asistencial.
2. Que estimule la participacin de los docentes y otros facultativos a volcar, en los
diferentes captulos, sus conocimientos y experiencia. Estos objetivos se han
logrado en buena parte.
INTRODUCCION
Piel (integumento).- La epidermis tiene gran capacidad
El abdomen, visto exteriormente, est limitado en senti- de regeneracin ante una lesin y su nutricin se efecta
do craneal por el orificio inferior del trax, mediante una l- por difusin desde los planos vasculares subyacentes. En la
nea curva que partiendo del apndice xifoides sigue el re- capa reticular de la dermis, las fibras colgenas se disponen
borde condrocostal hasta la apfisis transversa de la duod- en forma paralela. La direccin de las fibras vara segn las
cima vrtebra dorsal. En sentido caudal, por una lnea que regiones del cuerpo64 y dan lugar a las lneas divisorias de la
pasa por las crestas ilacas, los arcos crurales y el pubis. piel o lneas de Langer (Fig. 2), que se disponen ms o me-
En un corte horizontal (axial) esquemtico, visto por su nos horizontalmente en el tronco y cuello. Las incisiones
cara craneal, podemos identificar los siguientes planos de
inters quirrgico, desde la superficie hasta la cavidad peri-
toneal (Fig. 1).
de flexin, las que se debe tratar de no seccionar perpendi- Fig. 5. Superposicin de dermatomas en la pared abdominal (Gosling ycolab. ) 20
cularmente.
Los vasos arteriales forman un plexo subdrmico de don-
de salen algunas ramas para el tejido celular subcutneo y irrigada es la lnea media del abdomen.
otras se dirigen superficialmente para formar el plexo sub- La inervacin (Fig. 5 y 6) se efecta en todas las capas de
papilar (entre las capas papilar y reti-
cular)18-72. De este plexo nacen capila-
res que transcurren dentro de las pa-
pilas drmicas. En el plexo subdrmi-
co existen anastomosis arterioveno-
sas, algunas de estas forman glomus
sometidos al control de sistema ner-
vioso autnomo. En determinadas
condiciones pueden reducir la irriga-
cin de la piel a niveles peligrosos y
producir necrosis. En algunos tipos
de incisiones abdominales y en trasla-
do de colgajos cutneos abdominales
puede producirse la necrosis de la piel
que ocurre aunque se observe sangra-
do en la lnea de seccin debido a de-
nervacin y apertura de anastomosis Fig. 6. Esquema de las reas cutneas de referencia del dolor profundo y de la inervacin metamrica de las vsceras abdo-
arteriovenosas (Fig. 4). La zona menos minales (Mucchi y colob. ).
50
1) EsTRUCTURAs mUsCUlOAPONEURTICAs
Sern tratados:
a) Msculo oblicuo externo
b) Msculo oblicuo interno
c) Msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke
d) Msculo transverso abdominal
e) Msculos rectos del abdomen
f) Msculo piramidal del abdomen
g) Vaina de los msculos rectos abdominales
h) Lnea blanca y ombligo
i) Regiones pararectales
Fig. 10. Fascculos del oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- Sec-
tor inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Desdoblamiento de la aponeurosis
del oblicuo interno. 6- Msculo recto abdominal. 7- Bandas aponeurticas del oblicuo ex-
terno.
Los msculos rectos abdominales estn constituidos por: Fig. 17. Modelo de constitucin de las fibras musculares del recto abdominal. 1- Fibras
musculares. 2- Microtendones. 3- M. Oblicuo externo. 4- M. Oblicuo interno. 5- M.
Transverso y resultante de la accin de los msculos anchos. 6- Lnea media.
Fig. 16. Disposicin de los microtendones en las metmeras. 1- Hoja anterior de la vaina
rectal. 2- Fibras musculares superficiales. 3 y 4- Fibras musculares intermedias. 2', 3' y 4'-
Microtendones. 5- Fibras musculares profundas.
Fig. 21. Hoja posterior de la vaina rectal y lnea arqueada de Douglas (diseccin personal). Fig. 22. Inervacin de la pared abdominal: nervios intercostales y 1 nervio lumbar (disec-
1- Msculo transverso y plano de clivaje posterior de la vaina rectal. 2- Msculo oblicuo cin personal). 1- Msculo recto abdominal reclinado. 2- Banda pararectal. 3- Msculo
externo seccionado en su lmite msculo aponeurtico (ngulo carnoso del oblicuo ex- transverso. 4- Msculo oblicuo interno. 5- Nervio iliohipogstrico. 6- Nervio ilioinguinal.
terno). 3- Lnea semilunar de Spiegel (rama inferior) y 3' (rama superior). 4- Hoja poste-
rior de la vaina rectal. 5- Lnea arqueada de Douglas. 6- Msculo recto abdominal. 7- Pla-
no del oblicuo interno (banda pararectal externa). 8- Hoja posterior del oblicuo interno,
adosada y luego fijada al sector aponeurtico del transverso, por dentro de la lnea semi-
lunar de Spiegel.
Fig. 25. Regin pararectal derecha: 1 plano msculoaponeurtico. 1- Msculo oblicuo ex- Fig. 26. Regin pararectal derecha: 2 plano msculoaponeurtico (diseccin personal). 1y
terno con sector muscular y aponeurtico. 2- ngulo carnoso del oblicuo externo. 3- Pla- 1'- Msculo oblicuo externo seccionado en el lmite msculoaponeurtico, con el sector
nos superficiales. aponeurtico (1') reclinado hacia medial y el ngulo carnoso (1) hacia lateral. 2- Msculo
oblicuo interno, con un sector muscular lateral y otro aponeurtico medial.
Fig. 27. Regin pararectal derecha: 3 plano msculo aponeurtico, el plano vasculoner-
vioso se encuentra ventral al mismo (diseccin personal). 1- Msculo oblicuo externo sec-
cionado (sector aponeurtico). 2- Msculo oblicuo interno seccionado. 3- Msculo trans-
verso con sus cuatro sectores. 4- Lnea semilunar de Spiegel. 5- Banda pararrectal externa.
6- Hoja posterior de la vaina rectal. 7- Msculo recto abdominal rebatido. 8- Vasos epigs-
tricos inferiores. 9- Espacio de clivaje posterior. 10- Hoja posterior del oblicuo interno.
Irrigacin de las paredes abdominales Fig. 30. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes posteriores. 1- Msculo dor-
sal ancho. 2- Regin escapular. 3- Nervios perforantes posteriores.
Fig. 31. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes laterales. 1- Msculo pecto- Fig. 33. Inervacin de la regin inguinal. 1 y 1'- 11 nervio intercostal. 2 y 2'- 12 nervio
ral mayor. 2- Msculo dorsal ancho. 3- Digitaciones del serrato mayor. 4- Msculo obli- intercostal. 3- 1 nervio lumbar. 4- Nervio iliohipogstrico. 5- Nervio ilioinguinal. 6-
cuo externo. 5- Nervios perforantes laterales con ramas ventrales y dorsales. Cordn espermtico.
16
I-101
- El 10 nervio intercostal corresponde al ombligo, se pro- Relacin longitud-tensin72 (figura 35)
longa en direccin a la espina ilaca anterosuperior opuesta. - La fuerza de contraccin depende de la longitud de los
- El 12 nervio intercostal en la mitad de la lnea umbili- sarcmeros antes que se inicie la contraccin, y de la zona
copubiana, se prolonga en direccin de la espina del pubis de traslape entre los filamentos finos y gruesos.
opuesta. - La tensin ptima o mxima (100%) se produce cuando
- El 7 nervio intercostal en la mitad entre el xifoides y el el sarcmero tiene una longitud de 2 a 2,4 um y la zona de
plano del 8 nervio intercostal.
- El 9 nervio intercostal en la mitad del 8 y 10 nervio
intercostal.
- El 11 nervio intercostal en la mitad del 10 y 12 nervio
intercostal, se prolonga hacia la mitad del ligamento ingui-
nal opuesto.
- las paredes del abdomen estn inervadas por los 6 ltimos nervios
intercostales y el 1 nervio lumbar.
- son nervios mixtos.
- Inervan: peritoneo parietal, parte perifrica del peritoneo dia-
fragmtico y planos superficiales por parte de los ramos perforantes.
Atrofia muscular
El tejido muscular es reemplazado por grasa y tejido fi-
broso. El envejecimiento muscular comienza a los treinta
aos en forma progresiva, en parte por inactividad. Hay au-
mento relativo de fibras oxidativas lentas. Existen dos for-
mas de atrofia:
- Atrofia por desuso: puede haber una disminucin del
50% en un mes.
- Atrofia por denervacin: comienza inmediatamente y
contina disminuyendo de tamao durante varios aos. La
reinervacin durante los tres o cuatro primeros meses pue-
de producir recuperacin funcional total. Despus de cua-
tro meses hay degeneracin de fibras musculares y despus
de dos aos raramente recupera alguna funcin. Las fibras
Fig. 36. Extensibilidad del msculo (tomado de Wernicke (73)). L= variaciones de longi- tienden a acortarse y la longitud disminuye progresivamen-
tud.E= valor del mdulo de Young para traccin. T= tracciones crecientes. Cuando T es
bastante grande, E adquiere valor constante; disminuyendo las cargas tiende a recuperar te. Esto puede atenuarse por estiramiento pasivo. El rigor
su longitud primitiva. mortis se produce por interrupcin de la sntesis de ATP. Se
inicia a las tres o cuatro horas y dura aproximadamente un
Elasticidad (Elastance) da por destruccin de protenas musculares por enzimas de
Propiedad de los cuerpos para recuperar total o parcial- los lisosomas72.
mente la forma y el volumen que haban perdido por accin
de las fuerzas exteriores (elasticidad de traccin o alarga- Regeneracin del tejido muscular
miento) o la resistencia de un objeto a cambiar su volumen Es de capacidad limitada. Se efecta por hipertrofia con
(elasticidad de compresin). Es la inversa de la distensibili- aumento del dimetro de las fibras e hiperplasia o aumento
dad. El coeficiente de elasticidad tiene un lmite que es la del nmero de fibras a partir de clulas satlites y migracin
carga de rotura. celular a partir de la mdula sea roja, pero es insuficiente
para compensar daos o degeneracin importante72.
Fig. 39. Lneas de fuerza de msculo oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilio-
abdominal. 3- Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
Fig. 40. Lneas de fuerza de msculo transverso del abdomen. 1- Sector toracoabdominal.
2- Sector lumboabdominal. 3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
Fig. 38. Lneas de fuerza de msculo oblicuo externo. 1- Sector costoabdominal epigstrico.
2- Sector costoabdominal hipogstrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilaco.
Fig. 46. Incisiones horizontales. 1 y 1'- Sprengel alta. 2- Sprengel bilateral. 3- Sprengel ba-
ja. 4- Dos Santos. 5- Davies-Rockey. 6- Pfannenstiel o Cherney.
Fig. 47. Incisiones oblicuas. 1- Subcostal (Kocher). 2- En ojiva o en boca de horno. 3- Obli-
cua del hipocondrio. 4- Ilaca derecha (Mc Burney). 5- Gran incisin oblicua del flanco.
Fig. 48. Incisiones combinadas. 1- Bevan. 2- Mayo-Robson. 3- Kehr (1 manera). 4- Kehr Fig. 50. Ampliaciones de las laparotomas hacia el trax. 1- Incisin mediana ampliada ha-
(2 manera). 5- Rio Branco (mediana + oblicua derecha). 6- Barraya-Turnbull (mediana in- cia arriba por esternotoma mediana. 2- Incisin mediana ampliada por toracottoma en el
fraumbilical + oblicua derecha o izquierda hacia el hipocondrio). 5 espacio intercostal. 3- Incisin transversa ampliada al hemitrax derecho o izquierdo.
28
I-105
MAterIALes de sUtUrAs y MALLAs
ALGodn y LIno
sUtUrAs sInttIcAs
Fig. 4. La poliglactina 910 es una de las suturas mas utilizadas en la actualidad.
cIdo poLIGLIcLIco
Es el polister aliftico lineal ms simple. Fue la pri- Su fuerza tensil se mantiene en un 60% despus de 14
mera sutura sinttica absorbible que aparece en el mer- das de ser implantado, y a los 21 das todava persiste en
cado (1970), y pas, rpidamente a sustituir a las suturas un 30%. La absorcin se completa entre los 60 y 90 das,
absorbibles tradicionales a base de colgeno que hasta a travs de una hidrlisis lenta.
entonces haban usado los cirujanos. Es una sutura La poliglactina 910 recubierta con poliglactina 370,
sinttica, absorbible, trenzada e inerte. Pasados 15 das estearato de calcio, copolmero de caprolactona y cido
el material pierde ms del 80% de su resistencia original. gliclico, es una alternativa de absorcin rpida y prede-
A los 28 das, retiene nicamente el 5%, siendo comple- cible, perdiendo el 50% de su fuerza tensil al da 5 y
tamente disuelto pasados de 90 a 120 das. absorbindose por completo a los 42 das, es adems
No presentan prdida de resistencia mecnica al inerte por lo que es ampliamente utilizado en cierres
humedecerse, dan lugar a muy poca respuesta inflama- intradrmicos de la piel, episiorrafas y mucosa de la
toria y presentan mayor flexibilidad que las suturas de cavidad oral. Puede emplearse en presencia de infec-
colgeno. cin.
Se emplea en un gran nmero de aplicaciones. ltimamente ha salido al mercado la poliglactina 910
Principalmente fue desarrollado para cerrar heridas en recubierta de Triclosan, la forma ms pura del agente
tejidos blandos y puede aplicarse en presencia de infla- antibacteriano Irgacare. Este ha demostrado in vitro que
macin o infeccin. previene la colonizacin bacteriana en las suturas. Como
ya mencionamos este agente es un antisptico de amplio
poLIGLActInA 910 espectro conocido por su efectividad contra las bacte-
rias que provocan la mayora de las infecciones del sitio
Es un copolmero de cidos lcticos y gliclidos, los quirrgico, entre las que se incluyen: estafilococo aureus,
cuales existen en forma natural en el cuerpo, como parte estafilococo epidermidis y cepas de estafilococo resis-
del proceso metablico. Se combinan entre s para pro- tentes: MRSA y MRSE. Esta representa un nuevo con-
ducir una estructura molecular que mantiene la fuerza cepto de suturas: las suturas activas. Antes se espera-
tensil para lograr eficientes aproximaciones de los teji- ba que las suturas fueran un agente inerte, que no inter-
dos12. firieran en el proceso de cicatrizacin. Ahora la tecno-
loga intenta incorporar un agente activo que se libera
directamente en la incisin. Por primera vez, las suturas
dejan de ser un factor de riesgo en s mismas, por lo que
pueden contribuir a un entorno quirrgico ms seguro.
5
I-105
Cuadro Nro. 4. Clasificacin de las mallas. Pasaremos a describir las caractersticas de las mallas
ms utilizadas en nuestro medio clasificndolas segn
Estas bioprtesis se pueden clasificar de acuerdo a su su construccin.
composicin en:
orgnicas: Frecuentemente se han utilizado a lo
largo de la historia diferentes tipos de mallas orgnicas MALLAs sIMpLes
como fascias, piel, etc. actualmente estn en desuso
debido a que no demostraron mayor utilidad, aunque MALLAs de poLIGLActInA 910
actualmente se est trabajando, y es la esperanza y el
futuro, en matrices de colgeno acelular, prtesis bio- Son mallas compuesta slo por este material as que
activas, de ellas hablaremos ms adelante. comparten todas las mismas caractersticas que haba-
mos mencionado cuando nos referamos a las suturas, o
sintticas: La introduccin de materiales protsicos sea son sintticas, absorbible, multifilamento, mantiene
sinttico ha revolucionado el tratamiento de los defec- el 60% de su fuerza tensil despus de 14 das de ser
tos parietales debido su gran disponibilidad, mejor cali- implantado y su absorcin se completa entre los 60 y 90
dad, fcil maniobrabilidad, alentadores resultados y das, a travs de una hidrlisis lenta. Es debido a esta
tambin por la presin de la industria. Son las ms uti- caracterstica, de ser absorbible, que no tiene mucha uti-
lizadas. lidad en el tratamiento definitivo de defectos de la pared
ya que dejan de cumplir su funcin en poco tiempo, por
Metlicas: Se han dejado de utilizar. lo tanto el colgeno no llega a depositarse y as queda
nuevamente debilitada la pared. Sin embargo se com-
Con respecto a su absorbabilidad: prob su utilidad en defectos pequeos, donde han
Absorbibles: Son aquellas bioprtesis que otorgan un pesado ms sus ventajas que sus desventajas52.
funcin transitoria debido a que son absorbidas en un Entre las ventajas de esta prtesis debemos destacar la
determinado (corto o mediano) tiempo por lo tanto el mnima tendencia a formar adherencias37, y a desarrollar
colgeno no llega a depositarse para cumplir as su fun- fstulas, por lo que esta indicado en aquellas situaciones
cin27. Por esto es que no son frecuentemente utilizadas, en que sea necesario la utilizacin de una prtesis en
salvo en determinadas ocasiones, por ejemplo en cierres contacto con asas intestinales, principalmente en cierres
transitorios o actualmente en asociacin con elementos temporarios.
no absorbibles (mallas mixtas). Las complicaciones infecciosas parecen ocurrir en
menor frecuencia con el uso de materiales absorbibles49.
no absorbibles: Como su nombre lo indica, no se
absorben, por lo tanto son los que ms se acercan a los
postulados de una buena prtesis, cuya funcin es
reforzar o suplir los defectos parietales y estos deben
permanecer en el tiempo. Por eso son los ms utiliza-
dos.
8
I-105
A pesar de sus indiscutibles ventajas estas mallas pre-
sentan algunas complicaciones en su uso, si bien las ms
serias, como la perforacin y la formacin de fstulas,
cuando tiene contacto directo con asas intestinales, son
Fig. 10. Las mallas de polipropileno producen serosas con mucha frecuencia.
Fig. 8. La malla de poliglactina 910 se utiliza en aquellas situaciones en que sea nece-
sario una prtesis en contacto con asas intestinales, principalmente en cierres tem-
raras57, las de menor importancia, tales como seromas y
porarios. movilidad disminuida de la pared abdominal, se obser-
van en cerca de la mitad de los pacientes22. Esto tiene
MALLAs de poLIpropILeno que ver con la cantidad de polipropileno en contacto
con los tejidos donde predispone a una reaccin infla-
Son prtesis sintticas, no absorbibles y monofila- matoria de tipo cuerpo extrao39.
mento. Muy flexibles por lo tanto de fcil manejo a Se puede utilizar en condiciones de infeccin. En este
comparacin de otras mallas no absorbibles. Mantienen caso el tratamiento sin extraer la prtesis es posible5-38.
una alta fuerza tensil a nivel tisular debido a que no se Pero esto es un tema controvertido en la literatura ya
que si se colocan las mallas en estas condiciones, por
Fig. 12. Malla de polipropileno con hidrogel colocado en contacto con las visceras.
MALLAs MIXtAs
11
I-105
cicatriza ms por un proceso regenerativo que por cica-
trizacin. Una vez remodelado con tejido antlogo, te-
ricamente no debera haber reaccin de tipo cuerpo
extrao, reduciendo as el riesgo de infeccin crnica y
erosiones subsecuentes a travs de la piel o vsceras. Las
adherencias a las vsceras son marcadamente menores
para las bioprtesis orgnicas que para las mallas de poli-
propileno, permitiendo la colocacin del material biolgi-
co en contacto con las vsceras. Estas prtesis parecen
tolerar mejor la contaminacin que las sintticas y las reo-
peraciones a travs de sitios reparados con bioprtesis
orgnicas son ms sencillas, debido a que el sitio de la
reparacin parece, y funciona, como una aponeurosis
nativa, entonces puede ser incidida y suturada como apo-
neurosis primaria. Tambin pueden ser utilizadas an
Fig. 16. Matriz de colgeno de humano cadavrico.
cuando no hay suficiente cobertura cutnea.
desVentAJAs
activo y sirve como plantilla para remodelar los tejidos
blandos parietales. Es ideal para el uso en los campos Las 2 mayores preocupaciones con el uso de las
contaminados o potencialmente contaminados28. Los bioprtesis orgnicas son el costo y la falta de estudios
materiales bioprotsicos orgnicos tienen ventajas en clnicos a largo plazo, y en el caso de la humana, la posi-
ciertas situaciones, la reparacin con estos elementos bilidad terica de transmisin de enfermedades.
12
I-105
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13
I-107
SUTURAS mANUALES
EN CIRUGA GASTROENTEROLGICA
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor de Ciruga Gastroenterolgica de
la Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Catli-
ca Argentina, Buenos Aires.
Las suturas se dividen en manuales y mecnicas. Las en las suturas digestivas y la menor importancia que
suturas manuales son las que hace el cirujano emplean- tenan la mucosa y la capa muscular. La capa ms resis-
do agujas e hilos mientras que en las mecnicas se utili- tente es la submucosa y Halsted5 realiz una experiencia
zan dispositivos con agrafes. Los principios generales (Fig. 1) tomando un segmento de intestino atado en los
que rigen las suturas manuales deben ser tenidos tam- dos extremos, pero por uno de estos coloc una sonda
bin en cuenta en las mecnicas. En este captulo se tra- para poder inflar el tubo en forma progresiva. La disten-
tar especficamente las gastrointestinales. sin provoca primero desgarro del peritoneo y de la ca-
Se estudiarn los dos grandes factores que intervienen:
a) dependientes del rgano y
b) de la tcnica quirrgica.
1.- ESTRUCTURA
Se estudiarn las caractersticas ms importantes en ca-
da uno de los rganos del tubo digestivo. Las capas que Fig. 1. Experiencia de Halted para demostrar la resistencia de la submucosa.
presenta son de adentro afuera: la mucosa, la submuco-
sa, la muscular y la serosa. La capas ms importantes en
relacin con la tcnica quirrgica de las suturas son en pa muscular, mientras que la submucosa es la que ms
primer termino la submucosa y luego la serosa. soporta la distensin intraluminal. De ah la importancia
La importancia de la submucosa fue reconocida des- que las suturas tomen esta capa en su ejecucin.
de hace bastante tiempo. Cruveilhier (1852) deca: ..es La serosa esta constituida por una capa de clulas epi-
un tejido con trama muy densa formando el esqueleto de teliales planas (mesotelio) que se apoya sobre una capa
la pared intestinal. Su gran resistencia tensil admite la basal y una subserosa compuesta por tejido conectivo. El
distensin sin romperse. Puede ser aislado como un tu- mesotelio tiene la particularidad de su regeneracin rpi-
bo hermtico a los lquidos. Albanese1 recuerda tam- da y en pocas horas cubre la superficie externa de la su-
bin que de este material se hacan las cuerdas de instru- tura y contribuye a impedir su permeabilidad, consti-
mentos musicales y el catgut quirrgico que tena una tuyndose en una barrera a las infecciones. Por eso es
buena resistencia a la traccin. importante en ciruga que las superficies queden perito-
Halsted (1887-91) el gran maestro de Baltimore (Esta- nizadas. Se entiende que los rganos que no tienen sero-
dos Unidos) fue uno de los pioneros en llamar la aten- sa se encuentran en desventaja, como el caso del esfa-
cin como cirujano de la importancia de la submucosa go. El tejido conectivo de la subserosa contribuye tam-
bin a formar un nexo fibroso que en general es menos
GALINDO F; Suturas manuales en ciruga gastroenterolgica. importante que el originado en la submucosa.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-107, pg. 1-10. La mucosa tiene una escasa resistencia pero siempre es
1
I-107
tura mecnica esta dada por la uniformidad, rapidez y re-
gularidad de la sutura. El afrontamiento logrado con la
Mucosa sutura manual puede ser superior pero tiene el inconve-
Submucosa niente que la uniformidad y regularidad tiene un factor
Muscular variable que depende del operador.
circular
longitudinal Para una buena cicatrizacin es conveniente el afron-
serosa tamiento de tejidos homlogos (mucosa-mucosa, mus-
cular-muscular, serosa-serosa). Los planos ms impor-
tantes en las suturas gastrointestinales son la submucosa
y la serosa. .La submucosa es la capa ms resistente y da
lugar a una fibrosis reparadora. La serosa tiene un poder
plstico importante contribuyendo a sellar rpidamente
Fig. 2. Esquema que muestra un mayor desarrollo de la fibrosis favorecido por la se- las suturas. Un buen afrontamiento mucoso-mucoso
paracin de la mucosa y retardo en cubrir la superficie interna.
contribuye a delimitar la fibrosis cicatrizal.
ESFAGO
INTESTINO GRUESO
C
B
TCNICA Fig. 12. Punto de Lembert en U. Es un punto seromuscular invaginante que reparte
la tensin en una mayor superficie al ajustarlo.
PUNTOS SEPARADOS O SURGET?
El autor considera que tanto la realizacin de puntos El inconveniente principal del surget es que cualquier
separados o surget tiene sus ventajas y desventajas. El ci- factor que provoque una alteracin en un sector la dehis-
rujano debe conocer ambos procedimientos y emplear el cencia que se produce es mayor. Otro inconveniente es
que considere ms adecuado segn el caso. Existe una que no permite una distensin de la luz anastomtica
tendencia cada vez mayor al empleo del surget, siendo mas all de lo que permite el surget.
las razones principales: la mayor rapidez, buena hemos- Los puntos separados tienen la mayor aceptacin en
tasis y ser hermtica8-2-7-9. El surget no es estenosante a suturas y anastomosis pequeas. Un ejemplo son las
condicin que el largo del hilo que queda tenga la di- anastomosis en la va biliar en donde los puntos separa-
mensin del tejido debidamente extendido mientras se dos no estenosan la luz mientras un surget en caso de in-
realiza la sutura, repartiendo la tensin a todo lo largo en flamacin o edema es ms fcil que provoque dificultad
forma uniforme. (Fig. 22) al pasaje. Cuando existe incongruencia de los cabos la re-
6
I-107
Fig. 13. Puntote Lembert con algunos pasado. Fig. 15. Punto de Connel-Mayo
Fig. 14. Punto de Lembert todos pasados. Fig. 16. Punto de Schmieden
alizacin de puntos separados facilita su adaptacin. Los bordes, y cuando se tensa el hilo del surget prcticamente
puntos separados se eliminan ms fcilmente que el sur- este no se ve.
get. 2) Punto de Lembert simple. Es un punto seromus-
cular invaginante que se realiza en forma transversal a la
ALGUNOS PUNTOS ESPECIALES lnea de anastomosis. (Fig. 11)
l) Punto de Cushing. Los puntos son seromusculares
y las puntadas se realizan en sentido longitudinal con res- 3) Punto de Lembert en U. La ventaja de este punto
pecto a la sutura. Es un punto invaginante que permite es que al ajustarlo reparte la tensin en una mayor su-
aproximar bien la serosa de ambos bordes. En la Fig. 10 perficie evitando desgarros. Por igual razn, cuando se
se observa como se pasa la aguja seromuscular en ambos trabaja en zonas profundas la conveniencia de efectuar
7
I-107
una buena hemostasia previa, permite una buena invagi-
nacin y es de fcil realizacin. (Fig. 15)
Serosa
Muscular
Fig. 19. Sutura en dos planos. Interno total y externo seromuscular.
Submucosa
A
Mucosa
SUTURA EN UN PLANO
La sutura en un plano puede ser extramucosa o total (Fig.
20)
Fig. 22. Plano seromuscular anterior de una anastomosis digestiva. A) Mano derecha
del cirujano que maniobra la aguja (punto de Lembert). B) Mano izquierda del ciruja-
no que mantiene tenso el hilo de la sutura confeccionada. C) Manos del ayudante man-
teniendo extendida los rganos a anastomosar para que la longitud de la sutura guar-
de relacin con los bordes que se unen.
10
I-108
SUTURAS MECNICAS EN CIRUGA DIGESTIVA
DANIEL TRIPOLONI
Docente Adscripto a Ciruga de la Universidad
de Buenos Aires.
Cirujano de planta del Hospital Dr. J. M. Ramos
Meja, y del Sanatorio Municipal Dr. Julio Mndez,
de Buenos Aires
La morbilidad y mortalidad de la ciruga digestiva est una tcnica de un botn formado por dos partes que se
estrechamente vinculada a las dehiscencias anastomti- afrontaban bajo presin permitiendo hacer una anasto-
cas, que pueden originar fstulas, abscesos localizados y mosis invaginanate. Variantes de este botn se conocie-
peritonitis generalizadas. Se han reconocido innumera- ron siendo una de las ms conocida la de Jaboulay.
bles factores que influyen en la calidad de las anastomo- Las suturas mecnicas como la concebimos actualmen-
sis: naturaleza del hilo, tcnica de la sutura, (continua o te con la utilizacin de grapas aparecen en el siglo XX. En
de puntos separados, inversante o eversante) cantidad de 1908 Humer Hlt que tena una manifiesta preocupa-
planos, presin de ajuste de los nudos, vascularizacin de cin por la asepsia, elabor la idea de realizar suturas con
los cabos, preparacin del intestino (mecnica y con an- un instrumento mecnico que cerrara en forma hermti-
tibiticos), tensin en la lnea anastomtica, etc. Entre ca el rgano posibilitando la seccin del mismo sin de-
las de orden general, deficiencias nutricionales y trastor- rramar su contenido. Recurri a Vctor Fischer, ingenie-
nos humorales pueden conducir al fracaso de anastomo- ro mecnico especializado en la construccin de instru-
sis correctamente confeccionadas. mental quirrgico.
La utilizacin de suturas mecnicas, hechas por grapa- Hltl, que era jefe de ciruga, efectu el cierre del est-
doras (o staplers en ingles) han permitido hacer suturas mago durante una reseccin por cncer y comprob que
ms uniformes con resultados ms constantes depen- la sutura era hermtica y hemosttica.
diendo menos de la habilidad del cirujano actuante, re- Este primer caso fue comunicado el 29 de mayo del
duciendo el tiempo sptico y facilitando su realizacin mismo ao ante la Sociedad de Ciruga de Hungra por
aun en zonas cuyo abordaje era dificultoso para la ciruga su discpulo Lajos Adam.
abierta. El instrumento era muy costoso, pesaba 5 kilogramos
y se requeran dos horas para su amado; no obstante se
fabricaron cincuenta que fueron utilizados durante tres
RESEA HISTRICA19-29 dcadas24.
En 1924, von Petz present ante la misma Sociedad un
Los primeros intentos de mejorar la realizacin de las instrumento de su invencin que colocaba dos hileras de
suturas quirrgicas se remontan a los comienzos del siglo agrafes de plata. La sutura era algo isquemiante y re-
XIX. En 1826 J Henroz de la Universidad de Lige rea- quera un plano de invaginacin. Dado su tamao slo
lizaba anastomosis empleando dos anillos que se articu- poda ser utilizado en el estmago o el colon.
laban entre si manteniendo los cabos unidos en forma Muchos otros se dedicaron a obtener un aparato ms
eversante. En 1892 Murphy, de Chicago, puso a punto simple y gil, como Friedrich (1934), Sandor (1936),
Tomada (1937) y contribuciones japonesas ms recientes
ARTUSI G, TRIPOLONI D y GALINDO F; Suturas mecnicas en ciruga digestiva. de Nakayama (19549 Y Uchiyama (1962).
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-108, pg. 1-11. Durante la dcada de 1950, ingenieros y cirujanos del
1
I-108
Instituto de Investigacin Cientfica de Aparatos e Ins- abordaje aunque tengan mecanismos en comn. Se des-
trumentos para Ciruga Experimental de Mosc cons- cribirn los instrumentos ms utilizados y prototipos te-
truyeron instrumentos para la colocacin de agrafes niendo en cuenta los de origen norteamericano que son
metlicos, muy ingeniosos para la poca, realizando va- los que tienen una amplia difusin en pases hispano la-
rios modelos tanto para suturas lineales como circulares. tinos. El lector tendr en este captulo los elementos b-
La demandante ciruga gstrica llev a disear el modelo sicos para saber elegir entre los mltiples y variantes mo-
YKG 8 tambin destinado al cierre del mun gstrico, delos que se ofrecen en el comercio.
seguido por el YTL 70, til para la oclusin de bronquios
y vasos pulmonares y la confeccin de anastomosis tr-
mino-terminales y trmino-laterales. A) SUTURAS MECANICAS EN CIRUGA
En 1960 fue presentado el aparato PKS 25 que realiza- CONVENCIONAL O ABIERTA
ba anastomosis circulares entre dos cabos intestinales y,
poco tiempo despus, el PKS 28 cuyo mayor dimetro Los dos tipos principales de sutura son: las lineales y las
permiti su utilizacin para anastomosis colnicas. Estos circulares.
fueron los primeros dispositivos que incorporaron una
cuchilla para seccionar los tejidos interpuestos. 1) SUTURAS LINEALES
A fines de los aos 60, la United States Surgical Cor- Dos son los tipos principales de instrumentos: el deno-
poration inici, con el asesoramiento de Mark Ravitch y minado TA (toracoabdominal) y el GIA (Gastrointesti-
Felicien Steichen (que haban experimentado con los nal anastomoses).
modelos rusos)22 el desarrollo de nuevos instrumentos ca-
paces de ejecutar cierres viscerales y en 1977 present el Sutura toracoabdominal (TA)
aparato EEA que permite confeccionar anastomosis in- Existen dos instrumentos bsicos. La primera de las
testinales. versiones consta de un cabezal, donde se coloca la unidad
El primer modelo de EEA, metlico y de tallo recto de carga, que es fijo. La segunda y ms reciente versin
(Fig. 8), tiene un mango con dos ramas que son aproxi- (reticulator) el cabezal es articulado lo que le permite una
madas para efectuar el disparo. Superaba al instrumento angulacin de 90 y rotacin del eje en 360, adaptn-
ruso en la facilidad del armado y en el reemplazo de las dose a situaciones especiales.
piezas fijas de grapado y corte por una unidad de carga
descartable19-20. Modelo TA (traco-abdominal) (Fig 1)
Desde entonces, la evolucin en el diseo de estos ins- Instrumento concebido para efectuar resecciones y
trumentos ha sido incesante hasta llegar, recientemente, cierres parciales o totales de vsceras (Fig. 1). Posibilita
a la produccin de versiones aplicables a procedimientos la realizacin de mltiples disparos ya que es recargable.
laparoscpicos. Consta de dos partes: la mandbula, que realiza el gra-
En la actualidad hay consenso en la necesidad de usar pado y el mango del que se articula la mandbula. Esta
suturas mecnicas en las anastomosis del esfago abdo- tiene dos ramas: una de ellas mvil en la que se coloca
minal y el recto extraperitoneal. En otras localizaciones,
donde las anastomosis manuales son tambin igualmen-
te seguras, su empleo es por comodidad y fundado en la Yunque botn de sujecin
rapidez de su ejecucin. Perno de sujecin del perno (o pin)
A B
4 mm.
A 3,5 mm.
B aproximad.
1,5 mm. C D
Fig. 2. Grapas. Tamao ms empleado. A) grapa normal. B) Grapa dispara. Las ramas
se dirigen hacia adentro evitando la salida de la grapa.
3
I-108
ROTICULATOR (Fig. 4) Consta de una mandbula con una rama en la que se
emplaza la unidad de corte y grapado y un yunque sobre
El roticulator cumple las funciones del Modelo TA y el cual se cierran los agrafes.
amplia su uso al tener un mango giratorio y la mandibu- Cada unidad de carga posee una cuchilla y cuatro hile-
la articulada (90). Esto facilita su uso en cierres del rec- ras de grapas (dos a cada lado) que se disparan al despla-
to en el tercio distal. El empleo de otra grapadora (sta- zar hacia delante una corredera; de este modo, corte y en-
pler) EEA confecciona la anastomosis colorectal (tcnica grapado son simultneos, lo que logra seccin visceral
de doble sutura)5. Existen con igual fin, instrumentos de eliminando el tiempo sptico.
tallo flexible. Como medida de seguridad la lnea de grapado es 5
mm. ms larga que la de corte.
El aparato puede recargarse lo que permite utilizarlo
varias veces.
tallo giratorio
El instrumento generalmente esta diseado en dos par-
tes que se articulan una vez puesta la carga. Tiene una pa-
lanca que se mantiene abierta y se acciona en el sentido
de la flecha (Fig. 5). En un primer paso se logra la apro-
ximacin de las ramas de la mandbula que sujetan al in-
testino, despus de lo cual debe verificarse si el cierre es
articulacin del correcto y si el tejido no excede la longitud del aparato;
cabezal seguro
como estos pasos son reversibles el aparato puede ser
abierto y recolocado. Al deslizarse la corredera se produ-
ce el grapado y corte simultneos.
Usos. Los dos usos ms frecuentes se esquematizan en
la Figs. 6 y 7. En la fig. 6 se observa que con el GIA, se
logra hacer simultneamente la seccin del intestino ce-
Fig. 4. Roticulator rrando los dos extremos. Este procedimiento permite ha-
cerlo en menos tiempo y evitando la contaminacin pe-
A
Fig. 6. Empleo del GIA. El aparato ha permitido previa engrapado y corte obtener
un cierre hermtico, rpido y evitando la contaminacin peritoneal.
A
yunque
tallo recto
mango
palanca de grapado
y corte
Fig. 8. Stapler EEA metlico de tallo recto con la cpsula montada en su extremo.
A B
control
aproximacin
Fig. 13. Jareta manual. A) Se realiza un surget en solenoide tomando el borde del ex-
mango tremo a anastomosar. B) Se ha cerrado la jareta alrededor del eje del yunque.
Fig. 14. Confeccin de la jareta con pinza. A) El aparato colocado para hacer la jare-
ta. B) En un corte se observa como se pasa la aguja de ida y vuelta tomando solo la ca-
pa seromuscular. Luego se corta el exceso de tejido y recin se abre la pinza.
seguro A
del mango
Fig. 16. Colocacin del jareteador con grapas.(Purstring). Se ha sacado el seguro y se sutura invaginante
est por hacer el disparo. Una vez hecho se corta el rgano teniendo como gua el bor- 2 hileras de grapas
de del jareteador.
anastomosis circular T-T. En A se observa que se han Fig. 17. Mecanismo de la sutura EEA termino-terminal. A) La cpsula muestra el
yunque y la base separados y los dos cabos con una jareta alrededor del eje. B) Cierre
efectuado las dos jaretas en los cabos y estas se anudaron de la cpsula. Ambos cabos son engrapados y la hoja de corte secciona por dentro am-
alrededor del eje una hacia el yunque y otra hacia el ca- bos cabos. C) Se separa el yunque, la anastomosis esta efectuada en forma invaginante
y quedan dos anillos de tejido de cada cabo intestinal que contienen las jaretas.
bezal con la carga de grapas. Se produce la aproximacin
de los cabos, que en el aparato esquematizado se realiza
girando la mariposa posterior. Los aparatos tienen un se-
guro que permite evitar las descargas inadvertidas de bos sentidos para evitar lesionar la anastomosis efectua-
agrafes y un indicador asegura que la aproximacin de los da. A fin de facilitar la extraccin, algunos aparatos tie-
cabos es la adecuada para hacer el disparo. nen un yunque que cuando es separado del cabezal osci-
Una vez constatado que la aproximacin es correcta, la sobre su eje adoptando una posicin paralela a la luz
que no hay otros tejidos interpuestos, se libera el seguro intestinal. Una vez fuera del intestino, se observarn en
y se dispara el instrumento: los agrafes atraviesan el teji- el eje dos anillos de tejido (fig. 17) que contienen las res-
do y son comprimidos contra el yunque adoptando la pectivas jaretas: su indemnidad es muestra de una co-
forma de una "B" (fig 2); sto permite el paso de los va- rrecta anastomosis cuya hermeticidad puede comprobar-
sos resultando una sutura no isquemiante. se instilando a presin solucin de yodo-povidona (prue-
Simultneamente, la cuchilla secciona el tejido inter- ba hidrulica) o inyectando aire con la anastomosis su-
puesto contra el anillo plstico del yunque y ste se sepa- mergida en lquido (prueba neumtica)
ra de la cpsula con giros antihorarios de la mariposa, li- El hallazgo de un anillo incompleto seala un defecto
berndose as de la anastomosis, lo que permite la ex- en la sutura que puede requerir la adicin de puntos con
traccin del instrumento. La extraccin del instrumento tcnica manual y, eventualmente, una colostoma de pro-
debe efectuarse con maniobras suaves de rotacin en am- teccin.
7
I-108
jareta cin de la cara anterior del recto o bien de la lnea de en-
cabo
grapado con el punzn montado en el eje del EEA. El
terminal
yunque con su vstago es desmontable y se lo introduce
en el cabo proximal y se cie una jareta confeccionada en
el borde. Despus se acopla el yunque al eje, se efecta la
aproximacin y posteriormente el disparo (anastomosis
con doble sutura).
El empleo rutinario de este instrumento permite redu-
cir el tiempo operatorio y, sobre todo, minimizar el tiem-
po de exposicin de la luz intestinal, lo que previene
perforacin
lateral
complicaciones infecciosas.
Si bien su uso se extiende a procedimientos resectivos
del colon y del estmago as como a ciruga baritrica,
pero es en las anastomosis esofgicas y las del recto extra-
peritoneal (que deben ejecutarse en campos operatorios
estrechos), donde se consideran de necesidad.
jareta
cabo
terminal
anillo pared
lateral
Fig. 18. Mecanismo de la anastomosis EEA termino-lateral. Los pasos son semejan-
tes a la figura anterior, solamente que no es necesario hacer jareta en el rgano que
ofrece una cara lateral. El eje de la cpsula desprovista del yunque tiene un punzn
desmontable que permite perforar la vscera y posteriormente acoplarse al eje del
yunque. Fig. 19. Imagen endoscpica de una sutura EEA reciente. (Endoscopa efectuada in-
traoperatoria ante la sospecha de un plipo no tratado).
En la fig. 18 se esquematiza la realizacin de una anas-
tomosis termino-lateral. Un ejemplo es la reconstruccin
del trnsito despus de la operacin de Hartmann. o una
anastomosis esfagoyeyunal. Se prescinde de una de las B) SUTURAS MECNICAS EN CIRUGA
jaretas (en el primer ejemplo en recto, en el segundo en LAPAROSCPICA
yeyuno) perforndose el rgano con un punzn que es
provisto con el aparato montado sobre el eje. La jareta MODELO ENDO GIA XL (Fig. 20 )
proximal se cie sobre el eje del yunque que, retirado el Aparato de sutura mecnica de uso toracoscpico y la-
punzn, se acopla en su lugar. paroscpico, para transeccin tisular y confeccin de
La aproximacin de los cabos, el disparo y la extraccin anastomosis.
del aparato se ejecutan de la manera descripta. La versin "universal" admite diversas unidades de car-
Esta tcnica facilita el procedimiento al requerir una ga fijas o articuladas, cada una de las cuales posee seis hi-
menor diseccin del recto remanente. leras de grapas (para tejidos normales, delgados y grue-
Otra variante empleada para evitar la jareta rectal du- sos) y una hoja cortante que se dispara simultneamente,
rante anastomosis colo o ileo-rectales es el cierre del cabo lo que elimina la exposicin de la luz visceral reduciendo
rectal con un disparo del instrumento TA y la perfora- el riesgo de contaminacin.
8
I-108
palanca de dentro de las primeras dos semanas Las infrecuentes es-
articulacin trecheces de la luz intestinal (6 a 10%) se deben al em-
pleo de suturas de dimetro reducido o a la presentacin
de dehiscencias y complicaciones infecciosas.
La mayor parte de las estrecheces pueden resolverse con
dilataciones18-25.
botn de descarga
En ciruga baritrica, la estenosis de la gastroenteroa-
articulacin y desbloqueo nastomosis son ms frecuentes y tempranas cuando se
de la carga emplea el EEA 21. Fisher3 las ha encontrado en el 9% en
una serie de 200 casos. Su aparicin ocurri a las 4,8 se-
carga manas (+-1,2) con el EEA 21 y a las 8,9 semanas (+- 3,8)
articulada cuando emplearon EEA 25 mm. (P==,001).
carga Fstulas han sido sealada en todos los niveles del tubo
separada digestivo. En ciruga colnica las anastomosis mecnicas
han reducido su frecuencia con respecto a las manuales.
Fig. 20. Modelo de endo-gia. En anastomosis rectales bajas se observaron fstulas rec-
tovaginales o rectovesicales, atribuibles al tamao del tu-
mor, a procesos inflamatorios agregados o a histerec-
La carga para engrapado vascular, muy til en el con- toma previa. La inclusin accidental de la pared vesical
trol de grandes pedculos, carece de elemento de corte. o vaginal en la sutura son la causa de stas fstulas.1-30
Una vez ensamblada la unidad de carga se separan am- Las causas generales que influyen en los resultados son
bas ramas retrayendo la corredera de la cuchilla y, accio- las mismas de las suturas manuales, las propias de cada
nando el mango, se las cierra sobre el tejido a seccionar rgano se desarrollan en los captulos respectivos.
verificando que ste quede comprendido totalmente en Las debidas a suturas mecnicas pueden ser por fallas
la lnea de grapado. del aparato o a defectos tcnicos.
Acto seguido se presiona el botn verde que libera el Del aparato:
mecanismo y, accionando el mango reiteradamente, se El mejoramiento de los modelos los ha resuelto en gran
logra el avance progresivo de la cuchilla que deja a cada parte por lo que, actualmente, son muy infrecuentes
lado tres hileras de agrafes. - Ausencia de agrafes en el cartucho
- Falta de arandela plstica (blanca) en el yunque del
EEA (sobre ella la cuchilla secciona los cabos intestinales)
COMPLICACIONES - Falla en el corte (los agrafes se disparan pero la cuchi-
lla no corta el intestino)
Las complicaciones principales de las anastomosis Errores tcnicos:
mecnicas son las dehiscencias y estenosis1. En suturas - Mala realizacin de la jareta: al ceirla, el borde in-
colorectales la incidencia de dehiscencias van del 7 a testinal no llega a contactar con el eje.
13% y en estmago stas son menos frecuentes (1-4%) - Interposicin de tejidos vecinos entre yunque y cp-
pero las hemorragias alcanzan el 6 a 15 %31. sula o grosor excesivo de la pared intestinal que supera el
La utilizacin de suturas mecnicas lineales en la ci- alcance de los agrafes
ruga pancretica (hemostasia y corte en la reseccin iz- - Disparo sin aproximacin suficiente de los cabos (ve-
quierda). se ha extendido su utilizacin para la hemosta- rificar en el EEA la marca verde que seala correcta apro-
sia y posterior corte de rganos que no tienen un gran ximacin)
volumen en las pancreatectomas izquierdas. En un estu- - Disparo sin la fuerza suficiente y con movimiento in-
dio de 302 pancreatectomas izquierdas comprando el terrumpido (debe hacerse con firmeza y en un solo mo-
uso de Stapler con procedimientos manuales tradiciona- vimiento)
les encuentran en el anlisis univariable y multivariable - Extraccin omitiendo el disparo u olvidando separar
un nmero significativo ms alto de fstulas15. el yunque
La cicatrizacin normal de una sutura mecnica (Fig. - Retiro brusco del instrumento
19) da lugar a un anillo fibrtico que no produce altera- El sangrado de las anastomosis debe verificarse cuando
cin del trnsito.. La cicatrizacin normal de una sutura sea posible ver la mucosa. Se lo cohibir con puntos o
por EEA es delimitada y se detiene cuando el epitelio lle- electrocoagulacin.
ga a cubrir la superficie de los cabos enfrentados. Como
las capas de epitelio de los cabos quedan a poca distancia
(<2mm.) y es uniforme, el recubrimiento se produce
9
I-108
RESULTADOS 1- Diseccin limpia, atraumtica y precisa
2- La hemostasia ser cuidadosa
Los resultados de las suturas mecnicas se evalan com- 3- Se respetar el riego sanguneo hasta los bordes de
parndolos con las manuales. Estas dependen tambin los cabos donde se realizar la sutura
de los rganos y operaciones que se consideren (Vase las 4- Se evitar la tensin en la lnea de la anastomosis.
patologas y operaciones en los captulos correspondien- El adiestramiento en suturas manuales debe ser siem-
tes). Aqu solo se pretende dar una visin general. pre parte de la formacin quirrgica, utilizando las sutu-
Al respecto, Friend y colaboradores4 observaron menor ras mecnicas en los casos que se considere conveniente.
ndice de dehiscencias con sutura mecnica frente a su- Debe recordarse que muchas de las suturas ms delicadas
tura manual monoplano, ejecutadas ambas por cirujanos como la de los conductos biliares, pancreticos, la mi-
en formacin. En Argentina una de las experiencias ms crociruga en vasos sanguneos y otras, siguen siendo pa-
grandes corresponde a Garriz y Colab. con 905 anasto- trimonio de una buena tcnica manual y de cirujanos
mosis con sutura mecnica siendo la mayor parte con co- destacados.
lon (703 casos): colo-rectales, colo-clocas, ileo-clicas e El problema de las suturas mecnicas es su costo que
ileo-rectales. La mortalidad global por dehiscencias fue resulta elevado para nuestro sistema sanitario lo que ha-
1,28% y en las anastomosis colo-rectales 0,96% lo que se ce que su empleo se limite a las indicaciones de necesidad
atribuye a la reduccin del tiempo sptico de los proce- en las cuales existe consenso (esfago abdominal y recto
dimientos, al menor traumatismo en la lnea de sutura, a extraperitoneal).
la minuciosa preparacin de los cabos intestinales y al Se estima que actualmente son empleadas en el 20% de
uso de los dispositivos de sutura mecnica7-8-9-10-11. los procedimientos a cielo abierto mientras que en ci-
ruga videoscpica su uso es proporcionalmente mayor.
Las suturas mecnicas han sido un importante progre-
REFLEXIONES FINALES so en ciruga digestiva, logrando suturas hermticas y
precisas an en sectores donde las maniobras son difci-
Los aparatos de sutura mecnica no ensean a operar y les de realizar; la tcnica es relativamente fcil de apren-
no pueden reemplazar a una buena tcnica quirrgica. der y permite que cirujanos con distinta experiencia y ha-
En este sentido, se subraya la necesidad de respetar las bilidad realicen anastomosis uniformes e iguales.
"reglas de oro" de la ciruga digestiva24.
10
I-108
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11
I-110
I NFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO
WALTER VASEN
Mdico Infectlogo
Coordinador del Grupo de Trabajo e Infectologa
Htal. Municipal de Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo, Bs. As.
Limpia Sana No No No No No
El simple diagnstico por el mdico tratante sin haber a - Salida de material purulento a travs de un drenaje
obtenido el correspondiente cultivo, es suficiente para colocado en el rgano o en la cavidad afectada.
hacer el diagnstico. b - Organismos aislados de un cultivo tomado aspti-
camente del rgano o cavidad afectada.
B - INCISIONAL PROFUNDA (FASCIAS Y TEJIDO MUSCULAR) c - Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando
tejidos profundos vista en el examen directo en la ciru-
Es la ISQ que comprende: ga o por anatoma patolgica o por imgenes.
d - Diagnstico de infeccin de rganos o cavidades
1 - Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de rea-lizada por el mdico tratante.
los 30 das postoperatorios si no hay implante definitivo, Es importante destacar que la ausencia de pus no es
o dentro de 1 ao si lo hubiera y que parezca relacionada excluyente, es necesario tener cultivos negativos antes
con la ciruga e involucre tejidos profundos (fascia y pla- de descartar el diagnstico de ISQ aunque el material
nos musculares) con cualquiera de los siguientes signos y parezca sin grmenes macroscopicamente.
sntomas: Es oportuno recordar que en otros materiales biolgicos
como es la orina, no utilizamos el aspecto macroscpico
a - Drenaje purulento de la incisin profunda. pa ra definir la infeccin, si no, el estudio microbiolgicos
b - Herida quirrgica espontneamente dehiscente o para definirla y ms importante an , para descartarla, es
deliberadamente abierta por el cirujano en presencia de por este motivo que un material citrino, similar a la ori-
signos locales de inflamacin o fiebre > 38C, a menos na, puede contener ms de 100.000 unidades formadoras
que el cultivo de la herida sea negativo. de colonias sin tener alteracin visible macroscpicamen-
c - Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando te que haga sospechar infeccin y sin embargo, estar in-
tejidos profundos vista en el examen directo en la ciru- fectada.
ga o por anatoma patolgica o por imgenes.
d - Diagnstico de infeccin incisional profunda reali- EL CRITERIO QUE DEBEMOS TRASMITIR EN-
zada por el mdico tratante. TONCES ES QUE TODO MATERIAL QUE SE OB-
Es importante destacar que para excluir este diagns- TIENE DE UNA HERIDA OPERATORIO DEBE
tico necesitamos tener un cultivo negativo, recordando SER CULTIVADO, INDEPENDIENTEMENTE DE
que, los antibiticos previos pueden impedir el creci- LAS CARACTERISTICAS MACROSCPICAS DEL
miento microbiolgicos de los agentes si fueron dados MISMO.
antes de las toma de las muestras a cultivar.
Ciruga de hernia con colocacin de malla Cefazolina 2 gramos preinduccin, . Monodosis Cefalotina 2 gr preinduccin,
como nica dosis como nica dosis.
Ciruga de Hgado, va biliar y pncreas Cefazolina 2 gramos preinduccin Monodosis Cafalotina 2 gr preinduccin como
con va biliar NO dilatada como nica dosis nica dosis.
Alrgia a B-lactmicos: Clindamicina
600 mg. Ms gentamicina 1.5 mg/Kg
EV en monodosis
Ciruga colorrectal e intestino delgado (B) Preparacin mecnica del colon (A) Monodosis Clindamicina 600mg ms Gentamicina
Metronidazol 500 mg ornidazol 1 gr EV 1.5 mg/Kg EV preinduccin, nica dosis
MsGentamicina 1.5 mg/Kg preinduccin,
como nica dosis.
Apendicectoma (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Clindamicina 600 mg. ms Gentamicina
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. 1.5 mg/Kg preinduccin.
Preinduccin nica dosis.
Abdomen agudo quirrgico (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Alergia a B-lactmicos:
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
Preinduccin nica dosis. 1.5 mg/Kg preinduccin.
Traumatismo penetrante de abdomen (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Alergia a B-lactmicos:
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
Preinduccin nica dosis. 1.5 mg/Kg preinduccin.
6
I-110
el acto operatorio es fundamental para la prevencin de las TIPO DE CIRUGA PUNTAJE DEL IRQ
ISQ. Ciruga limpia 0
Estas medidas tambin incluyen al personal y tcnicas Ciruga limpia contaminada 0
de anestesia, a los fludos utilizados y a todo procedi- Contaminada 1
miento intraoperatorio realizado3 Ciruga sucia 1
Tabla 7: Grados de infeccin y grados de riesgo de infeccin quirrgica
H - Tcnica asptica
Una excelente tcnica quirrgica que incluye una PUNTAJE DEL ASA PUNTAJE DEL IRQ
adecuada hemostasia, adecuado soporte de fludos,
mantener temperatura corporal normal evitando la hi- ASA 1 0
potermia, remocin de los tejidos desvitalizados, utili- ASA 2 0
zacin del material de sutura adecuado, evitar los espa- ASA 3 1
cios muerto y adecuado lavado de los mismos son m- ASA 4 1
todos fundamentales en la prevencin de las ISQ3. ASA 5 1
Tabla 8: Puntaje
9
I-110
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10
I-112
RIESGO DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES
VIRALES EN LA PRCTICA QUIRRGICA
DARDO CHIESA JUAN D. HIERRO
Ex- Jefe Unidad Ciruga* Jefe de Unidad Ciruga*
Ex-docente adjunto de Ciruga Gastroenterolgica** Docente Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica
GUSTAVO ABED
HCTOR PREZ Jefe Seccin Ciruga*
Docente Asistente de Ciruga Gastroenterolgica**
Mdico infectlogo*
*Hospital Municipal Fernndez, Buenos Aires.
**Facultad de Ciencias Mdicas, Univ. Catlica Arg., Bs. As.
El riesgo de infeccin por virus en la prctica quirr- la susceptibilidad del personal expuesto en cuanto a su
gica toma jerarqua a raz de la epidemia de SIDA; sin respuesta a la vacunacin para HBV.
embargo otras patologas, como la hepatitis B y hepati- Finalmente en el caso de contacto con fuente probable
tis C, constituyen una amenaza para los trabajadores de de HCV, sin vacuna protectiva, ni gammaglobulina
la salud con mayor frecuencia. hiperinmune, adems del seguimiento serolgico, no
hay recomendacin para el uso de ribavirina e interfern
como profilaxis post-exposicin.
INTRODUCCIN La exposicin ocupacional, debe considerarse como una
urgencia mdica, tanto por la atencin del integrante del
Evitar la exposicin ocupacional a la sangre, es el prin- equipo de salud, as como tambin para la indicacin de
cipal objetivo para prevenir la transmisin de hepatitis B profilaxis para HIV, como la administracin de gamma-
(HBV), virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), y globulina hiperinmune y la vacunacin para HBV.
hepatitis C (HCV).
Se considera como exposicin ocupacional a aquellas
personas del equipo de salud (empleados, estudiantes, SITUACIN EPIDEMIOLGICA
enfermeras, mucamas, mdicos, voluntarios), quienes
en su actividad pueden estar en contacto con pacientes o El programa Global de Naciones Unidas y la
sangre u otros fluidos potencialmente infectantes, en su Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (ONUSIDA),
lugar de trabajo. Tiene potencialidad infectante, el lqui- en su informe anual dan cuenta, que a diciembre de 2004,
do cefalorraqudeo (LCR), lquido sinovial, pleural, peri- hay casi 40 millones de infectados por HIV, de los cuales
toneal, y amnitico. La materia fecal, secreciones nasales, 37,2 son adultos y de stos 17,2 son mujeres. Ms de dos
saliva, esputo, sudor, orina, y vmitos no son considera- millones, son menores de 15 aos. Slo en el 2004, han
dos infectantes, a excepcin de que contengan sangre, en ocurrido 4,9 millones de nuevas infecciones; y han falle-
cuyo caso, sta ltima es la causa de exposicin9. cido 3,1 millones de enfermos con HIV/sida3-4.
En EE. UU. se estima que ocurren 380.000 accidentes En los pases de bajos y medianos ingresos, slo
punzo-cortantes, cada ao en los hospitales pblicos. A 440.000 personas reciben tratamiento antiviral; nueve
diciembre de 2001, el centro de control de enfermedades de cada diez que lo requieren, no lo reciben en esas
y prevencin (CDC), haba documentado 57 casos de regiones, fundamentalmente pases en vas de desarrollo.
infeccin por HIV y 138 casos adicionales, considerados En nuestro pas, al 15 de setiembre de 2004 han sido
como posibles de transmisin, post-exposicin9-1-2. notificados 26832 enfermos de sida, segn lo refiere la ley
En el caso de HBV, es reconocido el riesgo ocupacio- 23.798/90; desde el ao 2001 se incorpora al registro de
nal de transmisin al equipo de salud, y depender del sida la notificacin obligatoria de infeccin por HIV, a
estado serolgico de la fuente y su replicacin viral y de octubre de 2004 se han comunicado 16267 casos de infec-
cin; la tasa para el ao 2003 fue de 93,8 por milln de
CHIESA D, PREZ H, HIERRO J y ABED G -Riesgo de transmisin de
habitantes.
enfermedades virales en la prctica quirrgica Si bien el acceso al tratamiento antiviral, como se lo
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-112, pg. 1-6. conoce, terapia de alta eficacia (TAE), ha permitido un
1
I-112
descenso de la incidencia del 40%, comparando el ao Es importante tener en cuenta que la injuria es dife-
2003 con 1996. Las caractersticas demogrficas en cuan- rente si se produce con aguja hueca o aguja slida (aguja
to a gnero, si bien constantes en la relacin hipodrmica o de sutura), ya que en la primera a la
hombre/mujer, para los enfermos de cerca de tres hombres penetracin se agrega la inoculacin de su contenido.
para una mujer; en el caso de infeccin por HIV es de 1,5 Gerberding y colaboradores, en California, mostraron
hombres para cada mujer, para cuantificarlo de otro modo en un modelo de pinchazo que el tipo e aguja, tamao
de cada cinco infectados tres son hombres y dos son muje- y profundidad de la penetracin, son predictores inde-
res. Sumado a que la transmisin sexual del acumulado, el pendiente del volumen de sangre transferida y tomando
52% corresponde a esa va (29,1 heterosexual, 18,7% un papel de filtro, demostr mayor cantidad de sangre a
homosexual y 4,2% bisexual); los adictos a drogas intrave- centmetro de profundidad con aguja hueca que con
nosas (ADI) el 34%. Ms an, en el ao 2003 la distribu- aguja maciza, y que el material de guante de cualquier
cin fue en cuanto a la transmisin sexual, 46,4% hetero- tipo, reduce el volumen de sangre transferido en un
sexuales, hombres que tienen sexo con hombres 19,4%, 50%. El estado clnico del paciente, estara en relacin
habiendo disminuido los ADI al 16,4%8-7. con el riesgo en caso de accidente.
Estos datos desde lo epidemiolgico, no hacen otra No hay en la literatura, casos reportados de injuria con
cosa que confirmar que la situacin de exposicin ha agujas de sutura y solo casos anecdticos por contacto
dejado por lejos de pertenecer a los en su momento lla- cutneo mucoso y piel enferma. No hay trasmisiones
mados "grupos en riesgo". documentadas de un paciente a un trabajador de la
En cuanto HBV, estudios efectuados en EE. UU., la salud o viceversa por procedimiento operativos.
transmisin al equipo de salud tena una prevalencia Por otra parte hay que poner atencin en los virus de
diez veces ms, que en la poblacin general. La efectivi- hepatitis B y C cuya prevalencia es muy grande 2 a 4%
dad de la gammaglobulina para HBV, y el inicio de la de la poblacin general, ignorando cual es la prevalencia
vacunacin tienen una efectividad, extrapolada de la del HCV aunque se calculan del 0,7 al 1%.
exposicin perinatal, entre el 85 y el 95% en prevenir la El riesgo de infeccin ocupacional del HVV es mucho
infeccin. Diversos estudios en prevencin ocupacional, mas alto que para el HIV, siendo este asociado a una
comenzados hasta una semana luego de la exposicin injuria percutnea del 5% en pacientes HBV y antgeno
proveen una eficacia cercana al 75%9. negativo, y 43% en pacientes con antgeno positivo.
En el caso de HCV, el riesgo de transmisin es bajo, La concentracin de partculas virales por centmetro
aproximadamente del 1,8% (rango 0-7%). Por otra cbico, certifican un mayor riesgo de infeccin en las
parte, aunque se han efectuado estudios para adminis- hepatitis donde la carga viral para HVV es de 10 a la
trar interfern con ribavirina, los mismos no han arroja- novena, para el HCV ES S10 a la sexta, y para el HIV
do resultados en cuanto: es de 10 a la cuarta a 10 a la tercera.
1- Tratar infeccin aguda sin evidencia de enfermedad. En Buenos Aires mueren por ao de 5 a 7 trabajado-
2- El tratamiento temprano eliminara a aquellas perso- res de la salud por hepatitis fulminante de este origen.
nas que resolveran espontneamente su infeccin.
3- El rgimen apropiado es desconocido.
PRECAUCIONES UNIVERSALES
Fig. 4. Las agujas deben ser desechadas una vez utilizadas y colocadas en un reci-
piente aislante.
6
I-116
GENERALIDADES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA
EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL
RICARDO TORRES MARIA CRISTINA MARECOS
Profesor Titular Ciruga Profesora Adjunta de Ciruga
Director del Centro de Entrenamiento Coordinadora del Centro de Entrenamiento
Jefe del Servicio de Ciruga
Hospital Escuela, Facultad de Medicina, Universidad
EDGARDO SERRA Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina. Centro de
Profesor Adjunto de Ciruga Entrenamiento e Investigacin en Ciruga Laparoscpica.
Coordinador Centro Entrenamiento laparoscpico
Preparar al paciente
Distender el abdomen
Acceder a la cavidad
Visualizar la cavidad
Fig. 1. Quirfano. El equipamiento y el instrumental son los recursos indispensables
Operar
que permiten al cirujano llevar a cabo un determinado procedimiento laparoscpi-
co segn su discernimiento y su capacidad tcnica. 1. PREPARAR EL PACIENTE
TORRES R, SERRA E y MARECOS MC - Generalidades de la ciruga laparoscpica La preparacin variar de acuerdo al tipo de ciruga a
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-116, pg. 1-17.
realizar. En las cirugas laparoscpicas, que requieren de
1
I-116
anestesia general, ser necesario un ayuno preoperatorio "Francesa"), coledoco-duodeno-anastomosis, fundoplica-
adecuado y, en algunos procedimientos, preparacin turas, pseudoquistes de pncreas, acalasia, etc, se realizan
intestinal sin residuos y/o con el agregado de purgantes con el cirujano entre las piernas del enfermo.
para que los mismos no se encuentren distendidos. Si el
procedimiento ser en el abdomen superior no es nece- 2. DISTENDER EL ABDOMEN
sario la colocacin de una sonda en vejiga, la cual puede
ser de gran utilidad cuando se opera en el abdomen infe- Para acceder a la patologa a tratar por laparoscopa, el
rior. Es recomendable la colocacin de una sonda cirujano debe crear una cavidad real, en el espacio vir-
nasogstrica en la induccin anestsica, la cual ser reti- tual del abdomen. Se logra con la realizacin de un neu-
rada antes de despertar al paciente, excepto indicacin moperitoneo con insuflacin controlada de anhdrido
de mantenerla en el postoperatorio. Esto evitar que la carbnico, el cual separa la pared abdominal y compri-
distensin gstrica dificulte la colocacin de la aguja de me el intestino, creando una burbuja de gas que permi-
Veress y el primer trocar y adems, entorpezca el campo te la insercin del primer trocar y la creacin del campo
quirrgico. No es necesario el rasurado prequirrgico. quirrgico.
Este neumoperitoneo se realiza utilizando como equi-
POSICIN DEL PACIENTE pamiento el neumoinsuflador electrnico y como instru-
En el momento de realizar el neumoperitoneo el mental la aguja de Veress.
paciente habitualmente debe estar en posicin supina
estricta. Una vez realizado el mismo, se colocar al
paciente en la posicin acorde al procedimiento a reali-
zar. La gran diferencia con la ciruga convencional es NEUMOINSUFLADOR ELECTRNICO
que, la accin de la gravedad ser muy importante para El neumoinsuflador (Fig. 3) es un instrumento
lograr un campo quirrgico satisfactorio y por lo tanto electrnico que inyecta CO2 en la cavidad abdominal a
la utilizacin de los diferentes decbitos ayudar much- presin y flujo predeterminado.
simo al abordaje de las diferentes patologas. Se debe Debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmen-
tener en cuenta la fijacin adecuada del paciente a la te una garrafa de 35 kg. que se une mediante una man-
camilla para evitar desplazamientos o cadas del pacien- guera de alta presin. Existen distintos modelos de insu-
te al forzar un determinado decbito. fladores cuyas diferencias bsicas tienen relacin con su
Existen complicaciones derivadas de la posicin del diferente capacidad de inyeccin de CO2 por minuto.
paciente, las ms frecuentes son lesiones del plexo bra- Actualmente, la mayora son de 15 a 20 litros por minu-
quial por la hiperextensin del miembro superior o lesio- tos, pero los hay de hasta 35 por minuto.
nes por compresin del nervio femoral por la abduccin Las caractersticas comunes ms relevantes de ellos
de los muslos. Si est en Trendelemburg durante ms de son:
2 hs puede aparecer quemosis de prpados. Permitir establecer una presin predeterminada
intra-abdominal.
POSICIN DEL EQUIPO QUIRRGICO Inyectar CO2 a un flujo continuo el cual ser deter-
La posicin del cirujano en el momento del acceso a la minado por el dimetro de la aguja de Veress y no de la
cavidad depende de que pueda introducir la aguja de capacidad real de insuflacin del equipo.
Veress con su mano hbil. As debera colocarse a la Mantener constante la presin intra-abdominal
izquierda del paciente para utilizar su mano derecha al durante todo el procedimiento, compensando fugas de
colocar la aguja hacia la pelvis en una ciruga del abdo- CO2.
men inferior y por el contrario, colocarse a la derecha si Permitir monitorear en forma constante y dinmica,
su mano hbil es la izquierda. Esto le permite al ciruja- mediante un visor digital o numrico, la presin intra
no introducir la aguja de Veress y el primer trocar, ni- abdominal, el flujo y el consumo total de CO2.
cos colocados a ciegas, con la mano dominante, dismi- La caracterstica ms importante de estos insufladores
nuyendo los riesgos. es la de poseer un sensor de presin intraabdominal que
Una vez que todos los trcares se encuentran en su detiene automticamente el flujo una vez alcanzada la
lugar, el equipo quirrgico toma la posicin adecuada al presin preestablecida. Tambin estn dotados de un sis-
procedimiento a realizar teniendo como norma que, el tema de alarma acstica que se activa cuando el aparato
cirujano debe enfrentarse a la patologa a operar y quedar detecta una presin por encima de la misma.
en lnea con el monitor y la endocmara. De esta forma
se tendr una visin directa y no "en espejo" de los movi- Riesgos: Estn descriptas diversas complicaciones
mientos del instrumental dentro del abdomen. Muchos funcionales por el efecto del CO2 y la presin del neu-
procedimientos tales como colecistectoma (variante moperitoneo. A nivel respiratorio aumenta la presin en
2
I-116
Existen agujas descartables y no descartables. Las
estndares miden 12 cm. de largo, pero hay tambin lar-
Fig. 4. Aguja de Veress. Arriba desechables. Abajo reusable con esquema de la punta
retraible.
AGUJA DE VERESS
El uso de la aguja de Veress (Fig. 4) para la realizacin
del neumoperitoneo, es el mtodo ms utilizado por los
cirujanos. Se lo denominada acceso cerrado, porque su
insercin es realizada a ciegas a travs de una pequea
incisin en la piel.
La aguja de Veress consiste en una aguja biselada y filo-
sa de 2mm de dimetro, en cuyo interior hay una cnu-
la roma con un orificio lateral en su extremo que permi-
te el pasaje del gas a insuflar. Esta cnula roma sobresa-
le 4 mm. por delante del borde filoso de la aguja y,
mediante un sistema de resorte del extremo opuesto, se
retrae al ejercer presin sobre la pared abdominal. En el
momento de vencer la resistencia de la pared y atravesar
el peritoneo, vuelve a su posicin original, quedando
protegido el borde filoso. El sonido caracterstico que
hace el vstago al ser activado por el resorte es un ndice
de la correcta posicin de la aguja en la cavidad abdo- Fig. 5. RNM que de muestra la distancia entre el ombligo y la aorta.
minal.
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I-116
pelvis. Es importante que el paciente se encuentre en tarlos con hilos a la piel o a la aponeurosis. Desventajas:
decubito dorsal estricto al introducir la aguja de Veress. tcnica ms compleja, que demanda ms tiempo, cica-
Otras posiciones pueden alterar la percepcin espacial y triz mayor, mayor riesgo de sangrado y de infeccin.
predisponer a errores.
Instrumental de acceso: son los denominados trocares
4. VISUALIZAR LA CAVIDAD
FIBRA OPTICA
Fig. 14. Sistema SIS (suspended image system). Fig. 15. Monitores.
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I-116
Existen diversos sistemas de televisin en uso de acuerdo talizados. Pueden memorizar de dos a cuatro imgenes
al pas. En Estados Unidos se usa NTSC (National distintas que se podr imprimir en una sola hoja. Cada
Television System Committee). En Europa se usa PAL imagen impresa puede ir acompaada de una leyenda
(Phase Alternation by Line). Otro sistema proveniente de explicativa individual.
Francia es el SECAM (Sequential color and memory).
Las tijeras (Fig. 17) imitan en sus extremos los diseos permitiendo una mejor limpieza del instrumento: el
de las que se utilizan a cielo abierto, por lo que se mango, la camisa y el "insert".
encuentran en el mercado variedades con punta roma Los mangos (Fig. 18) se ofrecen de distintos tipos, la
aguda, con movimiento de una de las 2 ramas, rectas mayora tiene cremallera, conector para un electrodo y
curvas, fuertes delicadas y algunas con forma espe- un sistema de rotacin para dirigir el sentido de la punta
cial como la llamada "pico de loro" que permite la mejor del instrumento sin cambiar la posicin de los dedos.
visin del material a incidir. Las tijeras pueden ser La camisa es el tubo, con aislamiento no por donde
conectadas al electrobistur permitiendo la electrocoagu- transcurre el instrumento que en su extremo final ser
lacin previa al corte. La eleccin del tipo de instru- una pinza o una tijera, al que denominamos insert.
mento cortante a utilizar depender de cada circunstan- Los instrumentos de diseccin estn representados
cia en particular y de la experiencia del operador. Como bsicamente por los disectores de Reddick y por los
norma general siempre debe visualizarse el extremo de la ganchos de diseccin o Hook (Fig. 19).
tijera de tal modo de no daar otra estructura en forma Este es un instrumento aislado, provisto en su extremo
inadvertida. distal de un elemento metlico, con diverso grado de
Tanto las pinzas como las tijeras pueden ser reutiliza- angulacin y dorso romo, lo que posibilita su uso como
bles descartables. elemento de corte, disector y / o electrobistur con
Actualmente las hay con 3 partes desarmables entre s, energa monopolar. Existen adems disectores curvos,
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I-116
algunos de los cuales estn provistos de un sistema que los ms utilizados son los T300 y los T400.
permite girar el vstago sobre su eje, posibilitando con OTROS INSTRUMENTOS:
ello variar la orientacin de la curvatura del instrumen-
to. Portaagujas: es el instrumento adecuado para realizar
La cnula de aspiracin-irrigacin se usa para irrigar sutura endocavitaria o intraabdominal (Fig. 21). Sirve
y limpiar la cavidad abdominal durante la laparoscopa. para tomar las agujas, pasar los puntos, sostener la sutu-
Es de 5 mm. de dimetro puede servir tambin como ele- ra y apretar nudos. Es preferible que sea de 3 a 5 mm.
mento de exposicin y contra traccin. Recomendamos de dimetro. Aunque deba a veces pasarse por un trocar
contar con mangos de trompeta que puedan recibir cnu- de 10mm, si la aguja es grande. Sus ramas pueden ser
las intercambiables de 5 y 10 mm., siendo esta ltima de una fija y otra mvil, o las dos mviles, pero deben ser
especial utilidad en la aspiracin de elementos semislidos fuertes para sostener en posicin a la aguja. Tiene un sis-
como cogulos o fibrina que ocluyen cnulas ms tema de rotacin del extremo de trabajo, para emplazar
pequeas. ms fcilmente a la aguja. Para pasar lo puntos y labrar
El sistema de irrigacin aspiracin se usa frecuente- los nudos se ayuda de otro portaagujas, o de una pinza
mente durante la ciruga laparoscpica para mantener de prensin o cantraportaaguja.
un campo quirrgico limpio. Utilizamos generalmente
solucin salina o agua de irrigacin. Otros utilizan solu-
cin de Ringer lactato En otras oportunidades se hepa-
riniza la solucin salina para disolver los cogulos y faci-
litar la aspiracin en casos de sangrado excesivo.
El aplicador de clip o clipadora (Fig. 20) es una
pinza de 10 mm de dimetro, que se utiliza para la colo-
cacin de clips de titanio. Este instrumento moviliza la
mandbula superior manteniendo fija la inferior, que es
ligeramente ms corta. Al aplicar el clip sobre una
estructura, idealmente debe visualizarse la mandbula
inferior o posterior y darle una presin que cierre el clip
Fig. 21. Portaagujas.
en forma adecuada. Esta provisto de un dispositivo que
permite girar el vstago de la pinza, lo que hace variar el
ngulo de las mandbulas en relacin al eje del vstago,
ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la
colocacin del clip. Separadores hepticos o retractores: Son los encarga-
Existen adems aplicadores descartables provistos de 20 dos de elevar el lbulo izquierdo heptico y exponer la
clips que se cargan en forma automtica pudiendo dispa- unin gastroesofgica. Existen diversos tipos en el merca-
rarse en forma secuencial; ello posibilita el clipado de todas do, descartables y reusables, de 5 y 10 mm.; de brazos o
las estructuras sin retirar la clipadora. Tambin estn dis- ramas variables con forma de abanico que se abre en el
ponibles aplicadores para clips reabsorbibles y clipadores abdomen, de raqueta, etc. Existen tambin retractores
de 5 mm. descartables. Hay clips de titanio de 3 tamaos para estructuras vasculares y esfago que cuentan con una
rama curva o dispositivos que curvan el extremo del ins-
trumento a manera de gancho, "gold finger" (Fig. 22).
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I-116
lar el haz de electrones. Este circuito no afecta la perife-
Tirabuzn: Se introduce en el espesor de los miomas ria, solo acta en el tejido incluido entre las dos ramas.
como elemento de traccin Con el bipolar es difcil lograr una intensidad de calor
capaz de cortar, pero se puede conocer la extensin pre-
Morcelador: Accionado elctricamente, secciona las cisa de coagulacin que deseamos. Ahora existen pinzas
piezas en forma de cilindros de 1,8 cm. de dimetro. Su que adems tienen una cuchilla de corte.
utilidad est restringida a tumores slidos benignos. Para rapidez y multiplicidad de uso, corte y coagula-
cin, es conveniente el monopolar.
Movilizador uterino: dispositivo que se coloca desde Para precisin y exactitud, el bipolar.
vagina y permite una mayor exposicin uterina. Facilita Advertencias: no usar el bipolar sin tejido entre las
los movimientos del rgano desde afuera a demanda del ramas, porque se genera un cortocircuito. O usar con
cirujano. Existen varios modelos. gases explosivos. No apagar la alarma del equipo.
TORRE DE LAPAROSCOPIA
Fig. 23. Quirfano integrado EndoALPHA de Olympus.
El carro mvil de video debera ser abierto, montado
en 4 ruedas antiestticas, con estantes seguros y fijos a sistema de red clnico o a un enlace de datos de larga dis-
barras de sostn que permitan la fcil manipulacin del tancia. Estos quirfanos integrados del futuro, que ya
equipamiento. Debe tener las conexiones adecuadas y estn en el presente, lograran borrar el sinnmero de
suficientes de fuentes de energa con una nica entrada cables y tubos serpenteando por el suelo de los quirfa-
al carro. Superficies lisas, de fcil limpieza y acceso. nos.
Existen distintos tipos de carros en el mercado como Mediante la transferencia de datos, videoconferencias,
la unidad mvil bsica (STORZ), que cuentan con cua- operaciones a travs de video en directo, foros en
tro ruedas antiestticas dobles, provistas de bloqueo, 2 Internet, se abren las puertas a la era de la informacin
superficies de apoyo fijas, una superficie de apoyo incli- directamente desde el quirfano, con una sencilla llave:
nable, una superficie de apoyo con interruptor de la red, tocando la pantalla con la punta del dedo o mediante el
un cajn con cierre, un soporte para cmara, un canal control por voz.
para cables, un power box con 12 enchufes, 12 conexio-
nes equipotenciales.
Estos carros pueden tambin, ser construidos a medi- COMPLICACIONES DEL NEUMOPERITONEO Y
da. Adems existen torres que adosadas al techo permi- EL USO DE LOS TROCARES
ten ocupar menos espacio dentro del quirfano y dan
mayor ergonoma. En laparoscopa existen valiosas ventajas, entre ellas, el
ndice extraordinariamente bajo de infecciones. Pero no
est exenta de probables complicaciones26-13-14, que pue-
QUIRFANO INTEGRADO den suceder en los distintos tiempos de la tcnica. La
experiencia del operador es muy importante para evitar-
Gracias al concepto modular del quirfano integrado las.
(Fig. 23), ahora existe la posibilidad de controlar y diri- Existen complicaciones propias de la laparoscopa, ej:
gir desde una posicin central, dentro o fuera del rea lesiones secundarias al neumoperitoneo, complicaciones
quirrgica, todos los aparatos, desde la iluminacin de relacionadas con la anestesia general, con la tcnica
la sala de operaciones al manejo del espacio para mayor quirrgica, y complicaciones del postoperatorio.
confort del equipo mdico. El control de la luz se logra Entre las complicaciones propias de la laparoscopa,
mediante un monitor de pantalla tctil. Se agrega la las ms frecuentes son las de instalacin del neumoperi-
incorporacin de pantallas planas para una visin defi- toneo y las de colocacin del primer puerto de trabajo,
nida y sin centelleos, y un posicionamiento ergonmico porque estos pasos se realizan sin la visin proporcionada
optimizado sin esfuerzos. Control de la mesa de opera- por el endoscopio. Los errores en su colocacin pueden
ciones mediante el monitor de pantalla tctil. Control ocasionar perforacin de una vscera hueca. Menos pro-
rpido de todos los aparatos y cmaras desde un moni- bable son el enfisema retroperitoneal una lesin de
tor. Ajuste rpido para cada aplicacin del quirfano. El vasos y rganos slidos. Con la introduccin de la aguja
operador puede seleccionar una configuracin de un de Veress el riesgo de lesin vascular importante es del
aparato de forma individual en base a parmetros bsi- 0,05%, de lesin visceral del 0,06% y de lesin vascular
cos preestablecidos. Los aparatos dispuestos en sistema menor del 0,07%. La morbilidad general es del 0.18%.
de suministros de techo, brindan un posicionamiento La instalacin del neumoperitoneo puede producir:
ergonmico ptimo y adaptado a cualquier quirfano,
con la facilidad de visualizar los parmetros de los apa- 1- COMPLICACIONES POR LA AGUJA DE PUNCIN14-7-18:
ratos en todas las pantallas con el sistema Comunication la ms usada para convertir la cavidad virtual del abdo-
Bus. Puede tambin lograrse una interconexin comple- men, en cavidad real, es la aguja de Veress, metlica o
ta de todos los quirfanos de una clnica, o conectarse al descartable. A travs de ella se insufla CO2, el gas ms
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I-116
usado por su bajo costo, fcil manejo, por ser relativa- slo ocurre cuando hay factores especiales, como hepa-
mente inocuo, muy difusible, y sobre todo, porque no tomegalia, mal posicin de una vscera, tumoraciones o
es explosivo. Si bien esta aguja es la ms recomendable error en el sitio de puncin. La observacin de lo ocu-
sus complicaciones pueden ser las siguientes: rrido determinar si es necesaria una medida comple-
Introduccin insuficiente de la aguja mentaria.
Lesin de vasos de la pared abdominal
Lesin de una vscera slida Perforacin de una vscera hueca (Fig. 25): sucede
Perforacin de una vscera hueca con mayor frecuencia cuando existen adherencias de las
Puncin del epipln vsceras a la pared o por distensin de estas, aunque
Lesin de vasos y rganos retroperitoneales tambin puede ocurrir por realizar maniobras bruscas,
Lesin del tracto urinario con fuerza no controlada26-13-10. Para evitarla, se debe
tener presentes los antecedentes de cirugas previas o
Introduccin insuficiente de la aguja de puncin: infecciones peritoneales. El punto de Palmer (en hipo-
se produce si se ha colocado la aguja en el espesor de la condrio izquierdo), puede ser la mejor opcin de pun-
pared abdominal (Fig. 24). Se generar un enfisema cin en estos casos. Si hay lesin, la aspiracin muestra
subcutneo, subaponeurtico o preperitoneal18. Puede lquido intestinal; se debe retirar la aguja y se practica el
ser tan importante que se extiende a escrotos, abdomen, neumoperitoneo en una posicin diferente y con nueva
trax, cuello y cara, resolvindose de manera espont- aguja (o mediante tcnica abierta) y el primer paso de la
nea, sin dejar secuelas. Se advierte una elevacin irregu- laparoscopa ser inspeccionar el rea de puncin. La
lar de la pared, con crepitacin y ausencia del timpanis- puncin gstrica o intestinal no suele requerir trata-
mo. El indicador de presin intraabdominal marcar miento y el procedimiento puede continuar. En cambio
cifras altas positivas. Se deber reposicionar la aguja, que si hay vuelco de contenido intestinal en cavidad, deber
en este territorio puede ser muy dificultoso, de ser nece- resolverse con sutura laparoscpica o tcnica convencio-
sario, se puede introducir la aguja de Veress en otro sitio nal. Si la perforacin no es advertida en la puncin, se
pondr de manifiesto durante la insuflacin del gas; el
indicador de presin intraabdominal marcar cifras ele-
Lesin de una vscera slida: no suele ser frecuente, Fig. 25. Puncin de una vscera hueca.
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I-116
vadas. hacia las vsceras. Al colocar el endoscopio se observan
Puncin del epipln: se produce cuando la aguja se paredes grasas con adherencias laxas que se abren ante la
ha apoyado en el epipln. No tiene repercusin si no continuidad de la insuflacin. En ocasiones se pueden
hay lesin de un vaso que produzca hemoperitoneo. Se ver las vsceras detrs del peritoneo. El aire sale fcil-
resuelve manipulando el omento con cualquier instru- mente por la incisin de la piel.
mento para que libere el gas subyacente.
Insuflacin del gas en una vscera hueca: estmago,
Lesin de vasos u rganos retroperitoneales26-10: intestino. Cuando se sospecha, se debe retirar la aguja,
situacin excepcional, aunque hay casos relatados de reinsertarla correctamente, colocar una sonda nasogs-
lesin de vena cava, aorta distal (Fig. 26), vasos iliacos, trica. Luego se observar el sitio en busca de sangrado o
y mesentricos con aguja de Veress9-24. Se deduce por la prdida de contenido. Cuando no se encuentra nada,
salida de sangre a travs de la aguja durante la prueba de slo se deber observar al paciente 24 horas con restric-
aspiracin, o cuando se coloca la cnula de insuflacin y cin de alimentos y lquidos.
se abre la llave de doble va, o por el descenso sbito de
la presin. Es una complicacin grave y hace imperativa Insuflacin de gas en epipln (Fig. 27): solo causa
dificultad en el campo de visin al inicio del procedi-
miento. Con manipulacin del mismo, aplastndolo
hacia las vsceras, pronto recupera su aspecto normal.
Menos frecuente es que adems, se lesione un vaso que
Fig. 29. La disposicin de los trcares debe evitar la trayectoria de los vasos de pared
Neumotrax, neumotrax hipertensivo2-11: estn abdominal.
descriptos como complicaciones que pueden ocasionar
colapso cardiorrespiratorio. Se ven facilitados si existen frecuente si el ingreso es en la lnea media y sobre la cica-
bullas, comunicaciones a travs del diafragma, aumento triz umbilical.
de la presin abdominal por fallas en la relajacin Lesin del intestino (Fig. 7)26-10: el neumoperitoneo
anestsica, tos o vmitos. Afortunadamente son infre- bien logrado disminuye esta complicacin. El sitio ele-
cuentes. La monitorizacin continua permite su gido para la colocacin del primer trocar, debe atenerse
diagnstico precoz y tratamiento. a las circunstancias de la patologa que se enfrenta. El
punto de Palmer o el punto de Fowler pueden ser opcio-
Embolia gaseosa: es una complicacin excepcional, nes de menor riesgos en muchas oportunidades13.
pero muy grave26-13-20-5. Se produce cuando penetra gas en
la circulacin general. Se manifiesta por la aparicin de Lesin de tumoraciones: ocasionalmente, y frente a
arritmias cardiacas por bajo flujo de las coronarias. grandes formaciones en laparoscopias diagnsticas. Para
Descenso rpido y marcado de la presin arterial, eleva- evitar esta lesin, no se debe obviar una correcta semiologa
cin de la capnometra, cianosis, insuficiencia cardiaca abdominal previa observacin de los exmenes imagenol-
derecha, hipertensin y edema pulmonar, hipoxemia y gicos que guiarn la correcta colocacin de los trcares.
detencin cardiaca.
En caso de que ocurra, se debe suspender inmediata- Lesin de vasos de epipln: ms frecuente, si hay
mente la insuflacin, hiperventilar, colocar al paciente adherencias por cirugas previas.
en decbito lateral izquierdo y Trendelenburg (posicin
de Durant). Realizar una va venosa central para aspirar Lesin de vejiga (b): son ms frecuentes las lesiones
el gas del corazn. de vejiga que transcurren durante la ciruga, que las pro-
Otra causa de esta temida complicacin es el aumen- ducidas por puncin, insuflacin, o primer trocar. La
to de la presin intraabdominal o un vaso venoso abier- rutina de evacuar previamente la vejiga es una maniobra
to durante la ciruga. que elimina el riesgo de esta lesin. A veces por obs-
Formas de evitar el paro cardiaco por embolia gaseosa: truccin de la sonda o por dificultad para ingresar con
vigilancia continua del electrocardiograma, monitoreo el trocar, se la puede lacerar. Si no hay hematuria severa
de presin arterial, capngrafo y oximetra. Mantener al o gran hematoma pelviano, solo se deja una sonda vesi-
paciente en el plano anestsico adecuado, para evitar las cal por unos das.
maniobras de valsalva, aumento de la presin abdominal
y el colapso del retorno venoso. Lesiones ureterales: su diagnstico ms frecuente es
por la presencia de uroperitoneo en el postoperatorio.
3. COMPLICACIONES POR LA COLOCACIN EL PRIMER La sospecha o confirmacin, obliga a tratarla de inme-
TROCAR7-14-18-8-3: si se ha logrado un buen neumoperito- diato13.
neo, la maniobra de colocar el primer trocar es ms
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I-116
Lesin de rganos retroperitoneales: se reportaron maniobras de rotacin que disminuyen la descarga de la
casos de lesin de grandes vasos retroperitoneales, cava, fuerza al vencer todos los planos de la pared, tambin
aorta, sacra media, ilacas13-9-24. Todas provocan una con el uso de un trocar con mandril de buen filo y pro-
situacin de extrema urgencia, que obliga a una laparo- teccin, y por ltimo la colocacin del dedo ndice para
toma y maniobras compresivas hasta lograr un campo que acte de tope. El hecho de tenerlas siempre presen-
que permita visualizar y suturar el desgarro. Una mane- te, permite extremar los cuidados de ingreso y disminuir
ra de evitar estas lesiones que pueden ser fatales, es con- su frecuencia. No obstante el mayor nmero de casos
trolar la fuerza durante la colocacin del trocar, con reportados de estas lesiones son producidas por la aguja
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I-118
LA ECOGRAFA EN LA EXPLORACIN DEL
APARATO DIGESTIVO.
FUNDAMENTOS FSICOS Y ASPECTOS GENERALES.
ERNESTO C. FARAONI
Mdico del Servicio de Ciruga General del
Hospital General de Agudos Donacin Francisco
Santojanni, Buenos Aires.
Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires.
1
I-118
paciente y los rganos involucrados en el estudio.
Los transductores, en la actualidad electrnicos, consti-
tuyen un reservorio de cristales piezoelctricos y de
acuerdo a la disposicin de los mismos y a la imagen ob-
tenida se clasifican en lineales, sectoriales y convex.
La frecuencia del transductor es inversamente propor-
cional a la longitud de onda, por lo tanto los de frecuen-
cia elevada (7.5-10MHZ) utilizados en ecografa intrao-
peratoria, permiten obtener imgenes de estructuras pe-
Fig. 2. queas y superficiales, mientras que los transductores de
baja frecuencia (3.5 MHZ) por su mayor penetracin
permiten la evaluacin en profundidad.
sonografia diagnstica es de 2 a 20 MHz. Se considera que a mayor frecuencia , mayor poder de
La velocidad de transmisin del sonido no es constante, resolucin, refirindose esta ltima al detalle y nitidez de
sino que depende del medio y sus caractersticas, siendo la imagen.
mas elevada cuanto mayor sea la densidad del mismo a La onda snica emitida por el transductor atraviesa los
consecuencia de que mientras mas alejadas estn las mo- tejidos donde se modifica por diferentes procesos fsicos:
lculas entre s, ms dificultad tendr en su propagacin. transmisin, reflexin, refraccin, dispersin, absorcin
Es as que los slidos transmitirn el sonido mejor que y divergencia. El tipo de interaccin depende de las ca-
los lquidos y estos mejor que los gases. La velocidad del ractersticas del medio, frecuencia y longitud de onda y
sonido en el aire es de 331 m /seg y en el hueso es de del tamao de la estructura con la que interacta.
4080 m /seg siendo medios inadecuados para su propa- La reflexin es el fenmeno fsico fundamental en la
gacin ya que no logran atravesarlo, o son absorbidos en produccin del eco y que origina la imagen ecogrfica.
forma completa. Esta onda reflejada o eco se origina mediante la interac-
Los ecgrafos estn calibrados para una velocidad prome- cin de la onda snica con estructuras de distinta impe-
dio de 1540 m/seg. que es la que se produce en los tejidos dancia, considerndose a la impedancia acstica como la
blandos. capacidad de un medio de transmitir el sonido; cuanto
mayor sea la diferencia de impedancia, mayor ser la
energa acstica reflejada.
2) ECGRAFOS Y TRANSDUCTORES Debido a la propiedad que tiene el cristal piezoelctri-
co del transductor de convertir energa snica en energa
Los ecgrafos, utilizando la capacidad piezoelctrica elctrica, cada eco ser transformado en un voltaje o co-
del transductor, transmiten y detectan los pulsos ultra- rriente elctrica y luego de pasar por una etapa de am-
snicos generando la imagen final mediante transforma- plificacin se registrara en el monitor o tubo de rayos ca-
cin y amplificacin de la seal de vuelta . tdicos, donde la imagen forma parte de la representa-
Un ecgrafo se encuentra conformado por una unidad cin electrnica de los datos generados en las interfases
de comando o Hardware, la sonda o transductor, y el moni- que retornan al cristal.
tor. (Fig. 2) La obtencin y el registro de las imgenes en el moni-
El operador debe tener un conocimiento bsico de las tor se realiza de distintas formas o modos:
funciones de la unidad de comando, y ajustar los par-
metros tcnicos del instrumental previamente a la eva- Modo A (Amplitud): Es un mtodo unidimensional
luacin ecogrfica. Todos los aparatos poseen entre dos actualmente utilizado en oftalmologa donde los ecos se
y doce controles de ganancias permiten modificar los representan por espigas sobre una lnea de base que co-
ecos que reflejados de las distintas profundidades inves- rresponde al eje central del haz ultrasnico , y siendo la
tigadas. altura de las mismas proporcional a la intensidad del
El control de ganancia general ha de regularse de acuer- eco.
do a las caractersticas individuales de cada paciente eva-
luado y en relacin a las ganancias parciales, es convenien- Modo M o TM (Time Motion): la imagen unidimen-
te mantener bajas las cercanas, donde se concentran gran sional se forma por el eco de cada estructura estudiada a
cantidad de ecos y altas las lejanas desde donde se reciben travs del tiempo. Se utiliza principalmente en cardiolo-
pocos ecos. ga, pudiendo evaluar las cavidades cardacas y su din-
Las imgenes ecogrficas deben documentarse me- mica valvular.
diante fotografa printer donde constar la identidad del
2
I-118
Estructuras clcicas (Hueso-Clculos) +
Pncreas
parnquima renal
Fig. 3. Fig. 4.
Fig. 9. Corte transversal subxifoideo: tricobezoar gstrico. Fig. 10. Clculo en el leon terminal (flecha). Se visualiza la fuerte sombra ecogni-
ca posterior.
Fig.11. Ileo ecogrfico: distensin yeyunal. Fig. 12. Ileo ecogrfico: distensin del leon.
Fig. 13. Apendicitis aguda: lumen apen- Fig. 14. Apendicitis gangrenosa: ciego
dicular (flecha), coprolito (flecha puntea- (flecha), apndice (flecha punteada).
da).
Fig. 18. Corte sagital: fecaloma (flecha), Vejiga (flecha punteada).
Fig. 19. Corte transversal: fecaloma (flecha), Vejiga (flecha punteada).
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I-120
CIRUGA INVASIVA MNIMA Y
PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGA PERCUTANEA
MARIANO E. GIMENEZ HORACIO DAGOSTINO
Profesor adjunto de Ciruga, Fac. de Medicina - Profesor de Ciruga y Radiologa,Univ. de
U.B.A. Loussianna, EEUU
Director del Centro de Entrenamiento e Chairman del Departamento de Radiologa.
Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima - Hospital Shreveport. Loussianna, EEUU
Santojanni - GCBA
ANDREA ANDREACCHIO
Coordinadora del Centro de Entrenamiento e
Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima.
Hospital Santojanni GCBA
En la vida de maana, qu va a ser de la ciruga?. Dos De esta manera queda constitua la ciruga invasiva
utopas se alzan ante la mirada del mdico: un progreso en la mnima, involucrando en ella:
medicina preventiva y en la farmacoterapia capaz de impe-
dir que las enfermedades surjan o que en su curso entren en a la Ciruga Endoscpica
la etapa quirrgica; o un afinamiento en la tcnica opera- a la Ciruga Laparoscpica
toria que no slo la haga apta para curar la enfermedad o y a la Ciruga Percutnea
crear un orden funcional ms favorable que el morboso, sino
tambin para mejorar las posibilidades que brinda la salud. La introduccin de nuevas alternativas teraputicas para el
La desaparicin o la transfiguracin de la ciruga. tratamiento de afecciones quirrgicas, ha sido una constante
Entre una y otra utopa, entre la desaparicin y la transfigu- en los ltimos aos, compitiendo con la ciruga convencional
racin, est el camino ms probable, la transformacin profun- que ha reducido sus indicaciones en un buen nmero de en-
da que supondr el paso de una ciruga bsicamente exertica fermedades.
y mutilante a otra restauradora del orden fisiolgico, unas ve- Dichas alternativas han surgido fundamentalmente,
ces y otras creadora de un orden funcional nuevo, ms sano y como ya hemos visto, por el desarrollo de los mtodos
ms bello, en definitiva, ms humano.4 de diagnstico por imgenes y el avance de la endosco-
pa y videolaparoscopa. As es que ya se abarcan trata-
De estos interrogantes, sale el concepto de Ciruga In- mientos impensados pocos aos atrs, como el del cn-
vasiva Mnima, que cubre diferentes especialidades de cer temprano del estmago mediante mucosectomas
la medicina y de la ciruga. La llave de esta innovacin endoscpicas.
fue el tratamiento endoscpico, agregndose a fines de la El resultado de este cambio en trminos generales,
dcada del 60 los procedimientos endovasculares como puede considerarse positivo, ya que si uno compara es-
alternativa a la ciruga abierta y el advenimiento de la tudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la
ecografa y tomografa computarizada que posibilit el misma ha disminuido y eso es el objetivo de la prctica
drenaje de colecciones con agujas y catteres sin necesi- mdica.
dad de ciruga. El desarrollo de la ciruga invasiva mnima produjo
La ciruga laparoscpica, cuyos inicios se encuentran importantes implicancias en los hospitales, en los mdi-
en la ginecologa, ha tenido una gran aceptacin en el cos y en los pacientes.
tratamiento de la patologa biliar, de esta manera desde
su comienzo en 1987 en Francia, ha cambiado en poco
ms de 15 aos la va de acceso no slo a la patologa bi- IMPACTO EN LOS HOSPITALES
liar sino a muchas otras indicaciones en abdomen y t-
rax. Debido a la potencialidad de complicaciones y al pe-
rodo de convalecencia post-operatorio, la ciruga fue
GIMENEZ M, ANDREACCHIO A y DAGOSTINO A; Ciruga invasiva mnima
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-120, pg. 1-4.
asociada con hospitalizacin por ms de 100 aos. El
50% de las internaciones en occidente estaban ligadas a
http.//bookmedico.blogspot.com 1
I-120
ciruga. El arribo de tcnicas mini-invasivas, con trata- da por los cirujanos, por lo que consideramos interesante
mientos ambulatorios o de corta internacin ms el ad- sealar su definicin y alcances. El intervencionismo
venimiento de seguimiento domiciliario por equipos de guiado por imgenes, puede llamarse tambin radiologa
enfermera entrenados est disminuyendo drsticamente intervencionista o ciruga percutnea; tiene como defini-
estas cifras. Esto produce un efecto de disminucin de cin -modificada de Alexander Margulis-: Procedimien-
costos por internacin, y de posibilidad de infecciones tos diagnsticos y teraputicos, a travs de incisiones
intrahospitalarias. mnimas, realizados con catteres, guas, balones y
La reduccin de la internacin y el aumento del segui- stent, controlados y guiados por radioscopia, ecogra-
miento ambulatorio de los pacientes requiere sin duda fa, tomografa computarizada o resonancia nuclear
un importante cambio en la organizacin de los servi- magntica.
cios de ciruga, siendo necesario adems modificar la es- Ya en 1967, Margulis agrega que la interpretacin de
tructura de quirfanos para un rpido recambio de pa- la radiografa es solo secundaria, siendo el principal fac-
cientes. tor la intervencin, recalcando la importancia del traba-
jo en conjunto entre radilogos, cirujanos y gastroente-
rlogos.5
IMPACTO EN LOS CIRUJANOS En una ajustada sntesis de la historia del intervencio-
nismo, podemos observar que desde la primera inyec-
La llegada de la ciruga invasiva mnima impone a los cin endovenosa en un humano en 1667 por Mayor,
cirujanos la adquisicin de nuevas destrezas3. Estas tc- muchos pioneros han permitido desarrollar la ciruga
nicas van desde la ejecucin de maniobras sencillas co- percutnea, como el caso de Nelaton, que a fines del si-
mo la puncin diagnstica o el drenaje de colecciones glo pasado inventara un drenaje de goma vulcanizada
hasta grandes operaciones por va laparoscpica. Su rea- que resista la corrosin de la orina. Hubo que esperar
lizacin, en algunas oportunidades, implica adems de la muchos aos para que Seldinguer describiera el princi-
formacin bsica en ciruga, el aprendizaje de ecografa, pio de la radiologa intervencionista mediante la utiliza-
radiologa intervencionista y endoscopa.1 cin del alambre gua.
La incorporacin de estos conocimientos en la formacin de En 1964, dos pioneros del intervencionismo, Dotter y Jud-
un cirujano son cada vez ms importantes (ecografa intraope- kins, informaron la dilatacin de una arteria femoral superfi-
ratoria, asociacin de mtodos percutneos y laparoscpicos, cial estentica con dilatadores coaxiales de tefln. La angio-
etc.). plasta transluminal percutanea no tuvo aceptacin amplia
Algunos procedimientos de ejecucin ms sencilla de- hasta 1974, cuando Gruntzig desarrollo y demostr la efica-
beran formar parte de los conocimientos de un cirujano cia del uso de balones de alta presin para dilatar estenosis ar-
prctico, otros seguramente sern patrimonio de Centros teriales.
especializados. Pero es indispensable que el cirujano co- En 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chi-
nozca cada uno de estos procedimientos, sepa o no instru- ba, inventan una aguja metlica de gran flexibilidad y
mentarlos, ya que es l quien deber decidir el camino a pequeo calibre que tuvo gran difusin luego de los tra-
seguir. bajos y publicaciones de Okuda en 1974, permitiendo la
opacificacion de la va biliar con mnimo riesgo.
Un tema interesante es el origen del termino stent. Las
IMPACTO EN LOS PACIENTES prtesis son llamadas stents por Charles Stent, dentista
britnico del siglo pasado que dise moldes para dien-
La ciruga invasiva mnima permite una rpida insercin la- tes postizos. Desde entonces su apellido se generalizo y se
boral, produce menos complicaciones parietales y menos do- utiliza para denominar estructuras de sostn como las
lor postoperatorio, evitando tambin en muchas oportunida- prtesis.
des la anestesia general. En algunos casos, faltan an estudios Merecen destacarse las figuras de Cesare Gianturco2,
randomizados que permitan evaluar la real ventaja de estas mdico italiano que desarrollo sus actividades en la Ma-
tcnicas. yo Clinic y el Anderson Hospital, y que entre otros
aportes, a los 80 aos de edad describi la prtesis que
lleva su nombre y la de Sidney Wallace, que entre otros
LA CIRUGA PERCUTNEA procedimientos introdujo el drenaje transheptico de la
va biliar, la embolizacin de la arteria heptica para el
Concepto. Sntesis histrica de su evolucin. tratamiento de tumores y el drenaje de abscesos hepti-
cos.9
Dentro de las tres ramas que constituyen la ciruga in- En nuestro pas, Mirizzi y Royer fueron verdaderos pre-
vasiva mnima, la ciruga percutnea es la menos conoci- cursores en este campo mediante la introduccin de la
2
I-120
colangiografa operatoria y de la colecistocolangiografa Esta situacin se ve facilitada porque en muchos casos
laparoscpica. Posteriormente en Buenos Aires, Mazza- no existe aun una definicin sobre cual es el mejor m-
riello con la tcnica que haba iniciado Mondet, difunde todo.
el intervencionismo biliar a nivel mundial, y ltimamen- En esta seleccin, el cirujano sigue teniendo un papel
te Palmaz y Parodi aportan nuevos modelos de prtesis preponderante, por cuanto en su formacin adquiri los
de gran aplicabilidad y an en desarrollo.6-7-8 conocimientos de las distintas afecciones quirrgicas, su
En este contexto, el cirujano general ha visto dismi- fisiopatologa y la respuesta a los cambios originados al
nuir su accionar a expensas de otros especialistas, como instrumentar algunos procedimientos, para compararlos
los gastroenterlogos o radilogos que ahora ocupan un con el tratamiento estndar hasta ese momento.
lugar en el tratamiento de muchas afecciones quirrgi- En definitiva, la eleccin de un procedimiento debe
cas. La resultante de este cambio en trminos generales, exceder los conocimientos que puedan ser parcializados,
puede considerarse positivo, ya que si uno compara es- el conocimiento integral de la enfermedad a tratar es
tudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la muy importante. En ese sentido creemos que el cirujano
misma ha disminuido y eso, como ya hemos comenta- moderno no puede desconocer los alcances de cada uno
do, es el objetivo de la prctica mdica. Un ejemplo de de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya
esta situacin es lo acontecido con el drenaje de abscesos que es el quien deber decidir el camino a seguir. Este
hepticos o la realizacin de gastrostomas percutneas. concepto trasciende al mero hecho de quien debe hacer
Sin embargo en otras situaciones los resultados no han el procedimiento, porque lo ms importante ser cual es
sido superiores a la ciruga convencional, como en el el mejor procedimiento que deba realizarse y que los re-
drenaje de necrosis pancretica infectada, o al menos no sultados sean comparables a los niveles existentes para
son concluyentes. cada uno de ellos.
El desarrollo de nuevas tcnicas requiere de un anlisis
cientfico para valorar el verdadero impacto que su uso pue- LUGAR DE TRABAJO
de tener. Esta condicin no ha sido una constante, existien-
do algunas dificultades que creemos pueden sintetizarse de Las diversas especialidades involucradas en las tcnicas mi-
esta forma: niinvasivas comparten similitudes entre ellas por lo que di-
versos autores, entre los que se destacan Steve Dawson y Ho-
1. Pocos estudios randomizados racio D'Agostino propugnan la creacin de Centros
2. Implementacin de nuevas tcnicas en enfermedades MIDAT (Minimally Invasive Diagnosis and Therapy Cen-
cuya historia natural hace difcil evaluar los resultados ters).3
(puncin percutanea en los pseudoquistes de pncreas Estas similitudes se observan en por lo menos cuatro
en etapas tempranas, cuya reabsorcin espontnea ocu- estamentos, que son:
rre en el 80%) 1. Tipo de pacientes. En lo que respecta al tipo de pacien-
3. Tratamiento de afecciones por especialistas que secto- tes, estos son en su mayora ambulatorios o de corta in-
rizan el nuevo procedimiento aislndolo del resto de ternacin y en todos los casos son pacientes selecciona-
las alternativas ya existentes (drenajes de colecciones dos.
abdominales sin valorar si la afeccin que dio origen 2. Personal de apoyo. El personal de apoyo (enfermeras,
a la misma es de resolucin quirrgica) tcnicos, administrativos, etc.) tiene un desempeo co-
4. Insuficiencia de un anlisis costo beneficio cuando mn en lo que respecta al manejo de la tecnologa y a la
los resultados obtenidos son similares a otros menos preparacin del material.
costosos (drenaje biliar paliativo endoscpico o per- 3. Tecnologa. La tecnologa, en lo que se refiere al
cutneo versus anastomosis biliodigestiva quirrgica) equipamiento, coincide en radioscopia, ecografa, vi-
deoendoscopa y terapias como la radiofrecuencia.
Sin duda, el camino ideal para la solucin de gran par- As mismo comparten materiales como agujas, alam-
te de estas dificultades es la tarea multidisciplinaria con bres, catteres, micro devices o stent.
un dialogo fluido que permita intercambiar experien- 4. Espacio fsico. El espacio fsico requerido es comn, en
cias, pero la modalidad de trabajo en los distintos secto- lo que respecta a un sector de preprocedimiento, una sa-
res de la atencin medica ha hecho que en la eleccin de la de procedimiento, un sector de recuperacin y consul-
un procedimiento intervengan algunos factores que dis- torios.
torsionan el verdadero rol que cada uno de ellos tiene en Los centros podrn tener la complejidad que la instala-
su implementacin. Es as que pacientes con las mismas cin fsica, el entrenamiento de los profesionales y el flu-
afecciones pueden ser tratados de distinta manera segn jo de pacientes les permita. As podrn tenerse salas de ba-
sus mdicos sean endoscopistas, intervencionistas o ciru- ja complejidad (para realizar diagnostico endoscpico,
janos. biopsias percutaneas y colocacin de vas centrales), de
3
I-120
mediana complejidad (intervencionismo endoscpico, ci- ENSEANZA DE LA CIRUGA INVASIVA MNIMA
ruga percutnea vascular y no vascular teraputica), o de
alta complejidad (para tcnicas intervencionistas comple- El avance en los mtodos de diagnstico por imgenes
jas como stent grafts, neurointervencionismo e interven- y la incorporacin de nuevos materiales para la fabrica-
cionismo cardiaco). cin de catteres, guas y prtesis han permitido el desa-
La implementacin de centros MIDAT posibilita centra- rrollo de nuevas tcnicas miniinvasivas.
lizar las intervenciones que requieren similares necesidades El espectro de estos procedimientos es muy amplio. Des-
operacionales, permite realizar procedimientos combinados de simples maniobras, hasta tcnicas sofisticadas de diagnos-
(Ej: percutneo-endoscpicos) y la creacin de nuevas tcni- tico y tratamiento que requieren la incorporacion de nuevas
cas. destrezas
Relacionado con esto se considera al hospital del siglo Por ello, surge la inquietud de recrear un modelo ex-
XXI como un centro de salud de no mas de 200 camas, perimental que simule situaciones reales con el propsi-
donde la mayora de los procedimientos se realizan en to de adquirir o perfeccionar estas habilidades. Esto se
pacientes ambulatorios, con alojamientos cercanos para logra mediante cursos de perfeccionamiento terico -
pacientes y familiares, con Centros MIDAT y salas de prcticos con fantomas y modelos animales.
ciruga y terapia intensiva. En el Hospital Santojanni, De cualquier manera, el resultado final en el aprendi-
dentro del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, fun- zaje de la ciruga percutnea depender de la experiencia
ciona el Centro de Entrenamiento e Investigacin en adquirida en la practica diaria, sin embargo el entrena-
Ciruga Invasiva Mnima, con estructura equiparable a miento supervisado sobre un modelo experimental dis-
un Centro MIDAT, equipado con tecnologa acorde y minuye en forma significativa las complicaciones habi-
una concurrencia postbsica en Ciruga Invasiva Mni- tuales propias obser vadas durante la cur va de
ma. aprendizaje.
4
I-124
NUTRICIN EN CIRUGA
Rhoas-Alexander (1955) 102 pacientes 6 complicaciones asociadas con hipoproteinemia (menor de 6,5
g/dl)
- vmitos posgrastroenteroanastomosis
- retardo en la motilidad gastrointestinal
- demora en la cicatrizacin
- retardo en la formacin del callo seo
- mayor predisposicin al shock hemorrgico
- disminucin en la resistencia a las infecciones
Mullen -Buzby (1980) Evaluacin de 16 35% de la muestra posea por lo menos 3 mediciones alteradas
parmetros Elaboracin del ndice pronstico nutricional (PNI)
nutricionales e
inmunolgicos en 64
pacientes quirrgicos
1 - Coagulacin (constriccin de vasos sanguneos y cluso en pacientes no oncolgicos una prdida de ma-
formacin del cogulo). sa magra superior al 10% se ha vinculado a problemas
2- Inflamacin, de la que participan neutrfilos, ma- en el cierre de las heridas quirrgicas.1-13
crfagos y linfocitos, a travs de la liberacin de itoqui- Pero no solamente la deficiencia de protenas y caloras
nas, enzimas y factores de crecimiento perturba la cicatrizacin de las heridas. Se ha comprobado
3- Fibroplasia que la carencia subclnica de vitamina C puede alterar la
4- Remodelacin recuperacin tisular, posiblemente por las conexiones exis-
El impacto de la DN sobre la cicatrizacin de heridas tentes entre la vitamina C y la enzima lisina hidroxilasa,
ha sido ampliamente reconocido en la literatura, e in- que interviene en los puentes de colgeno. De modo que
2
I-124
relacin nutrientes-cicatrizacin de heridas
las alteraciones en el aporte de nutrientes y caloras cons- existencia de deficiencias nutricionales es un elemento
tituyen un factor esencial en esta etapa de la recuperacin favorecedor de estas complicaciones, por el efecto que
quirrgica (Cuadro 4) ejerce sobre el sistema inmunitario del paciente.
Una vez ms, no slo debe tenerse en cuenta el perjui-
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INFECCIN cio ocasionado por los bajos aportes calrico-proteicos
sino tambin el dao ocasionado por la deficiencia de
La eventualidad de la contaminacin de la herida o del vitaminas y oligoelementos (Cuadro 5), que intervienen
sitio quirrgico, o la aparicin de infecciones del apara- en el desempeo de las defensas inmunitarias.14-15-16-17
to respiratorio o sistmicas no constituye una rareza.
Aunque la incidencia de estos eventos vara en funcin
de mltiples parmetros (condiciones de asepsia, tipo de
intervencin, naturaleza de la afeccin de base, etc.), la
3
I-124
REDUCCIN DE LA CAPACIDAD DE ADAPTACIN A LOS A modo de sntesis, pueden mencionarse 2 fases: la inicial
CAMBIOS QUIRRGICOS o fase de reflujo o de shock y la subsiguiente o fase de flujo.
En esta ltima pueden distinguirse, a su vez, 2 tipos de res-
La demanda energtica y plstica que implican los puestas: respuesta aguda y respuesta compensadora (Cuadro
procesos de hiperplasia e hipertrofia que debe llevar a 6)4-19-20
cabo el organismo para adaptarse a la reseccin de un Cabe consignar que la fase de reflujo constituye una
rgano, no encuentra su satisfaccin adecuada en pa- respuesta ante la agresin, durante la cual el principal
cientes desnutridos. Por otra parte, en lo que constitu- propsito del organismo parecera ser la recuperacin
ye un verdadero crculo vicioso, las mayores demandas de la estabilidad hemodinmica. En ella, el accionar
adaptativas agravan aun ms la DN de la que son por- mdico debe tender al mismo propsito, dejando de la-
tadores no pocos de los pacientes con patologa del tu- do transitoriamente las consideraciones metablicas
bo digestivo que demandan intervenciones quirrgicas que se enumeran en el cuadro y que sern objeto de
amplias (Ej.: tumores gstricos o pancreticos).1-6-18-19 una planificacin nutricional posterior.
En la etapa aguda de la fase de flujo, el accionar hor-
monal predominante conduce a degradacin muscular,
ESTRS METABLICO Y CIRUGA que se correlaciona de manera directa con el balance ni-
trogenado negativo y la prdida de la masa magra del in-
Cuando se mencionan los cambios metablicos pro- dividuo.
pios del estado de injuria y sepsia, no puede dejarse de Cuando se instaura la respuesta compensadora, el cata-
mencionar al Dr. Francis Moore, quien en 1950 descri- bolismo deja lugar a procesos anablicos propios de la
bi con singular precisin las 4 fases por las que atra- recuperacin funcional del enfermo y de los procesos de
viesa un paciente luego de haber sido sometido a una reparacin, de cicatrizacin de heridas y de adaptacin a
intervencin quirrgica. Las mismas abarcan los cam- los cambios estructurales acontecidos.1
bios acontecidos en el metabolismo hdrico, calrico y Es menester sealar que la magnitud del gasto energti-
proteico, desde el momento en el que se produce la in- co producido durante la etapa aguda de la fase de flujo es
juria (acto quirrgico) hasta la recuperacin del enfer- directamente proporcional a la magnitud del procedimien-
mo y constituyen una prolongacin de los conocimien- to quirrgico y se acenta en presencia de infeccin o sep-
tos aportados por W. Cannon en experiencias recogidas sis.8
durante la Primera Guerra Mundial. En sntesis, las consecuencias de la DN en el paciente
4
I-124
quirrgico son mltiples e implican mecanismos diferen- 1 - La historia clnica nutricional
tes (Cuadro 7), que perturban indudablemente la recupe- Consiste en un adecuado interrogatorio sobre la alimenta-
racin quirrgica, incrementan los costos propios de la te- cin del paciente, para detectar posibles carencias por falta de
raputica y conspiran contra la calidad de vida del pacien- aporte, y la repercusin que sobre ella ha tenido la enferme-
te.13-21 dad, como as tambin sobre las modificaciones involuntarias
del peso que se produjeron recientemente y en cuanto tiem-
po.
VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN
2 - El examen fsico
La desnutricin en pacientes quirrgicos ha sido incri- Mediante la inspeccin y la palpacin se confirman al-
minada desde hace tiempo como uno de los factores que gunos datos que se sospecharon en el interrogatorio y pue-
aumentan el riesgo de morbimortalidad en el posopera- den relacionarse con alteraciones del estado de nutricin
torio. Por esta razn es muy importante poder determi- del enfermo. (Cuadro 8)
nar la magnitud de esta desnutricin antes de una ciru-
ga programada para poder remediarla si el paciente pue- LA VALORACIN ANTROPOMTRICA
de esperar a la resolucin quirrgica de su patologa di-
gestiva. El objetivo de la valoracin nutricional es poder Consiste en tomar medidas de la talla, el peso, la cir-
identificar a aquellos individuos en riesgo nutricional cunferencia del brazo y el grosor de pliegues cutneos y
sin que sea demasiado evidente su desnutricin22. Por mediante los resultados obtenidos lograr varios datos
ejemplo, un obeso que ha descendido ms del 10% de respecto de la composicin corporal.
su peso corporal en los ltimos dos meses involuntaria-
mente, parece bien nutrido pero en realidad est en situa- Peso: Se pueden obtener varios datos importantes a
cin de riesgo nutricional. Es importante poder reconocer partir de este parmetro.
la desnutricin calrico-proteica en sus etapas precoces pa- Prdida reciente de peso: es una ecuacin que relacio-
ra no dejar de lado este factor de ms frecuentes complica- na el peso habitual con el consignado en la consulta
ciones postoperatorias23.
Esta valoracin se hace desde varios ngulos sencillos y Peso habitual - Peso actual
fciles de llevar a cabo por cualquier mdico. ------------------------------------- x 100
Peso habitual
5
I-124
relacin entre signOs detectadOs y cOmprOmisO nutriciOnal24
6
I-124
Estndar 90% 80% 70% 60% de los parmetros a medir con una cinta mtrica gra-
del estndar del estndar del estndar del estndar duada en cm, angosta, flexible e inextensible, de acero
Hombres 12,5 11,3 10,0 8,8 7,5
o de fibra de vidrio, que se coloca en el brazo no domi-
nante a mitad de distancia entre el olcranon y el acro-
Mujeres 16,5 14,9 13,2 11,6 9,9
mion24. Con esta cifra y la del pliegue tricipital, se pue-
de inferir la circunferencia muscular del brazo
Cuadro 9. Espesor del pliegue tricipital adulto (mm)
(CMB) mediante el siguiente clculo:
8
I-124
A - INTERROGATORIO 4 -Edema sacro
5 -Ascitis
1 - Prdida de peso corporal
2 - Cambio en la ingesta alimentaria en relacin con la Como an no se encontr un solo parmetro que re-
habitual sulte suficiente para determinar estado nutricional, se
3 - Sntomas gastrointestinales que persisten por ms de elaboraron distintos ndices que renen dos o ms par-
2 semanas metros para mejorar la sensibilidad y especificidad, sim-
4 -Capacidad funcional plificando el anlisis.
5 -Enfermedad actual y su relacin con los requerimien- Uno de los ms utilizados es el Indice de pronstico
tos nutricionales nutricional, que evala el riesgo de complicaciones pos-
toperatorias de acuerdo al estado nutricional del pacien-
te26 basndose en 4 parmetros: albmina, transferrina,
B - EXMEN FSICO grosor del pliegue cutneo y pruebas de reactividad cu-
tnea. Se le asignan valores numricos a cada una de las
1 -Prdida de grasa subcutnea variaciones de cada parmetro y luego se suman para ob-
2 -Prdida de tono muscular tener una cifra, que es el valor del Indice para cada pa-
3 -Presencia de edemas en tobillos ciente.
9
I-125
APOYO NUTRICIONAL EN CIRUGA
Cuadro 1.
1
I-125
FUNDAMENTOS DEL EMPLEO DE AE - Cclico: Durante un perodo determinado (habitual-
mente, nocturna)
- Va fisiolgica de administracin de nutrientes - Intermitente: Cada 3, 4 6 horas; fraccionamiento en
- Menores costos dosis a infundir durante media a 2 horas.
- Menores complicaciones - En bolo: En desuso
- Mayor facilidad para su implementacin
Si bien resulta obvio que el aporte de nutrientes en el 3. Segn el sistema de infusin
tubo digestivo, en contraposicin con la infusin de ca-
loras y nutrientes por va endovenosa, resulta un mto- - Por gravedad
do ms fisiolgico, conviene tener en cuenta cules se- - Con bomba de infusin
ran las consecuencias de la falta del estmulo intestinal
mediado por la presencia de nutrientes en su luz. (Cua- La eleccin de una u otra modalidad depender de:
dro 3)29 - Va de acceso
- Capacidad de vaciamiento gstrico
MODALIDADES DE AE - Tolerancia gastrointestinal
- Estado general del paciente.
1. Segn el tipo de va20 - Tipo de frmula administrada y requerimientos nutricionales
- Disponibilidad de sistemas de infusin (bombas infusoras)
- Intubacin no quirrgica: - Exclusividad o no del mtodo de AN
- Sonda nasogstrica
- Sonda nasoenteral COMPLICACIONES DE LA AE
(se descartan las sondas colocadas por va oral) A pesar que el nmero y la severidad de las complicacio-
- Intubacin quirrgica: nes de la AE son notoriamente inferiores a las re-gistradas
- Convencional por el uso de alimentacin parenteral, es conveniente te-
Gastrostoma nerlas en cuenta para intervenir precozmente (Cuadro 4)8
Yeyunostoma
- Percutnea AE EN EL PERIOPERATORIO
Con gua radiolgica Si partimos del concepto que la desnutricin (DN)
Con gua endoscpica preo-peratoria condiciona una mayor frecuencia de com-
Videoasistida plicaciones posoperatorias, el empleo de mtodos de apo-
yo nutricional constituye una alternativa razonable, sobre
2. Segn el mtodo de administracin todo para su aplicacin en las etapas previas a la interven-
cin.36-4-37-10-46Dos importantes estudios clnicos controla-
- Continuo: Durante las 24 horas; con tasa de infusin dos, aleatorizados y prospectivos (von Mayenfeld, 1992,
constante. Shukla, 1984) evaluaron de manera comparativa el uso
de AE y alimentacin oral ad libitum en el preoperato-
2
I-125
rio. Se trataba de planes de AE con sonda nasogstrica morar entre 3 y 4 das para lograr un vaciamiento nor-
aplicados durante 10 das y la poblacin estudiada (212 mal, el colon puede carecer de motilidad adecuada du-
enfermos en total) corresponda mayoritariamente a en- rante 2 o 3 das y el duodeno, yeyuno e leon, suelen re-
fermos oncolgicos. cuperar su motilidad entre las 4 y 56 horas del posope-
La incidencia de complicaciones posoperatorias tendi ratorio.28
a ser menor en los enfermos que recibieron AE que en Si bien en muchos casos, se prefiere evitar la AE precoz
los del grupo control (12 versus 30%). No obstante, la en el yeyuno en casos en los que se han efectuado anasto-
AE en el preoperatorio puede ser compleja de realizar mosis del intestino delgado, Schroeder y colaboradores
debido a las dificultades en acceder a la va gastrointes- [JPEN 1991; 15 (4): 376-383] demostraron que la AE ye-
tinal (rechazo de la sonda por un nmero importante de yunal precoz era posible e incluso mejoraba la cicatrizacin
pacientes, riesgos del abordaje quirrgico por la necesi- de las heridas.
dad posterior de exponer el estmago para el tratamien- Las indicaciones de AE incluyen todas aquellas situacio-
to quirrgico de la afeccin de base, etc.).21-22 nes en las que un paciente no puede o no debe ingerir ali-
mentacin oral, o bien en presencia de diversas causas que
AE EN EL POSOPERATORIO provoquen una ingesta oral insuficiente (anorexia, por
En el posoperatorio de ciruga abdominal, el principal ejemplo), siempre y cuando cuente con un aparato diges-
obstculo al empleo de AE suele ser el leo posquirrgi- tivo funcionalmente apto.23-26-36
co, originado en la descarga simptica esplcnica y agra-
vado o acentuado por la gravedad del estado previo del En el terreno de la ciruga digestiva, las indicaciones
paciente y la magnitud del procedimiento empleado. de AE son:
No obstante, existen claros beneficios en la utilizacin
de esta va de alimentacin frente a la alimentacin pa- - Esofaguectomas
renteral (AP) (Cuadro 3)13-1 - Gastrectomas
Por otra parte, es menester recordar que la duracin - Fstulas digestivas con dbito controlable
del leo posoperatorio vara en funcin del segmento del - Resecciones intestinales extensas (como complemento
tubo digestivo. As, mientras que el estmago puede de- de la AP)
contenido alimentario)
3
I-125
- Pancreatectomas Los sndromes posgastrectoma condicionan prdidas de
- Trasplante heptico peso que pueden alcanzar hasta el 25-30% del peso habi-
tual, que altera la capacidad fsica funcional del individuo,
AE EN EL PACIENTE CON CIRUGA ESOFGICA retarda la aplicacin de tratamientos complementarios (Ej.:
quimioterapia complementaria o adyuvante) y altera la ca-
La ciruga esofgica comprende resecciones o deriva- lidad de vida del paciente. Por este motivo, sobre todo en
ciones para tratar la patologa oncolgica y miotomas las gastrectomas completas o ampliadas se debe implemen-
para la acalasia. Este tipo de intervenciones implica la tar la colocacin de una va de acceso de nutrientes al yeyu-
necesidad de llevar porciones del tubo digestivo hacia la no, ya sea a travs de una yeyunostoma convencional o por
parte cervical del esfago o interposiciones de colon o medio de la colocacin de una sonda yeyunal transgstrica.
yeyuno. Por este motivo, se trata de cirugas importan- Esta sonda, de doble luz, se coloca quirrgicamente y per-
tes, con anastomosis muchas veces dbiles, en pacientes mite la descompresin gstrica y la infusin simultnea de
con un EN habi-tualmente muy comprometido por las nutrientes en el yeyuno.34-39-33-7
afecciones de base. La alimentacin que llega directamente al yeyuno de-
Si bien algunos cirujanos tienden a ser optimistas respec- manda algunas consideraciones especiales. (Cuadro 6).
to de una rpida recuperacin de la alimentacin oral lue- En todos los casos, la aplicacin de AE infundida al ye-
go de la intervencin, es conveniente adoptar (sobre todo yuno no resulta un obstculo respecto de su realizacin,
en el caso de individuos con DN comprobada) una acti- sobre todo en instituciones o mbitos en los que se dis-
tud cautelosa y no olvidar que el logro de una alimenta- ponga de un equipo multidisciplinario de apoyo nutri-
cin oral completa y satisfactoria puede demorar cierto cional.29-23-20-26-7-30
tiempo. Para ello, es conveniente planificar la realizacin
de una yeyunostoma en el mismo acto quirrgico. La co- AE EN FSTULAS DIGESTIVAS
locacin de una va alimentaria en el yeyuno permite no s-
lo iniciar la AE precoz, sino que garantiza la llegada de nu- La DN en el paciente con fstulas digestivas puede, a
trientes y caloras aun en presencia de complicaciones (co- la vez, ser causa y/o consecuencia de la propia fstula.
mo exudados anastomticos) y permite un alta ms precoz Cualquiera sea el caso, se impone instituir un plan de
del paciente.19-6-9 apoyo nutricional a la brevedad.10-27
En el caso de las fstulas intestinales, la clasificacin en
AE EN LA CIRUGA GSTRICA fstulas de bajo dbito o de alto dbito resulta til para
la eleccin de la forma de AN.12-44-40
A diferencia del esfago, el estmago juega un rol central El empleo de AE en pacientes con fstulas intestinales de
en la digestin de los nutrientes. Por este motivo, la realiza- bajo dbito, que incluyen a las de intestino grueso y a las
cin de gastrectomas puede dar lugar a una amplia gama ileales que no superan los 200 ml de dbito diario, es una
de disfunciones gastrointestinales, conocidas como sndro- alternativa de AN que no debe dejarse de lado, sobre to-
mes posgrastrectoma o del estmago operado (Cuadro 5). do teniendo en cuenta que en muchos casos este tipo de
4
I-125
fstula sobrevienen en pacientes con patologas de base Fase 1: es el perodo inicial y comprende el evento qui-
(enfermedad de Crohn, lesiones quirrgicas, traumatis- rrgico y los trastornos spticos, de compromiso heptico
mos de bala, etc.) que condicionan un estado de DN o ca- y de control hidroelectroltico. En esta etapa y tras el lo-
rencias en quienes las padecen.24-31 En estos casos, la AE gro de la compensacin hemodinmica del paciente, es
podr ser empleada como un mtodo de aporte suple- indudable la importancia del inicio de la alimentacin pa-
mentario de nutrientes ya que la va oral no resulta facti- renteral, teniendo especial cuidado por la preservacin de
ble sin incrementos significativos de las prdidas hidroe- los accesos venosos. La necesidad del balance del aporte
lectrolticas. de agua y electrolitos resulta fundamental, sobre todo en
En el caso de las fstulas de alto dbito (estmago, duo- este primer perodo. A los 5 a 10 das del posoperatorio,
deno, yeyuno o leon proximal), el papel de la AE es sola- siempre y cuando no existan contraindicaciones, es con-
mente coadyuvante. En efecto, el objetivo de su empleo, veniente iniciar la infusin enteral de nutrientes, recu-
en forma cautelosa, con catteres o sondas colocados dis- rriendo a frmulas enterales semielementales y con selec-
talmente al sitio fistuloso, es el de mantener el trofismo cin de grasas. Este inicio temprano de la AE tiene por
intestinal, permitir la integridad de la barrera intestinal e principal finalidad iniciar prontamente la recuperacin
impedir la sepsis secundaria a traslocacin bacteriana. El del trofismo intestinal y favorecer precozmente la adapta-
seguimiento estricto de los dbitos fistulosos luego del ini- cin intestinal, dificultada si se demora la implementa-
cio de la AE sirve para el monitoreo de las progresiones o cin de la va enteral.
suspensiones del plan de AE, por lo cual no debe ser de- Fase 2: se caracteriza por la progresin de los fenme-
jado de lado en ningn momento. Algunos autores discu- nos de adaptacin intestinal y suele extenderse hasta el
ten los beneficios del empleo de frmulas suplementadas ao. Si bien la diarrea tiende a ceder, sobre todo si la re-
con glutamina y del agregado de pequeas cantidades de seccin intestinal no ha sido extrema, no deben descui-
fibra soluble, por sus efectos sobre la flora colnica. darse posibles disbalances hidroelectrolticos. Tambin
es importante el monitoreo de la funcin heptica. A pe-
AE EN EL SNDROME DEL INTESTINO CORTO sar que se logre el progreso con la AE, no debe suspen-
derse la alimentacin parenteral hasta no asegurar por
El sndrome del intestino corto (SIC) puede definirse va digestiva el aporte del total de los requerimientos nu-
como la DN grave secundaria a la reseccin intestinal tricionales.
extensa. En la consideracin del manejo nutricional de Fase 3: se puede extender hasta 3 aos. La adaptacin
estos pacientes debe tenerse en cuenta: intestinal se completa con incrementos de la superficie
a) La magnitud del intestino resecado. absortiva remanente, que puede llegar a aumentar hasta
b) La naturaleza de la reseccin (yeyunal, ileal, asocia- 4 veces la registrada al inicio del SIC.
da o no con reseccin colnica) La alimentacin oral, que se inicia cuando la AE est
c) Las condiciones del intestino remanente consolidada, va aumentando su importancia, pero debe
d) La edad y condiciones generales del paciente. seguir ciertas pautas: fraccionamiento, con porciones
Las 3 primeras son esenciales para el manejo hidrolectro- orales frecuentes y pequeas, baja o libre de lactosa, con
ltico y la capacidad adaptativa del intestino residual.29- 39-24- aporte controlado de fibra seleccionada, restringida en
31-25
alimentos ricos en oxalatos. Las caractersticas distintivas
En la evolucin del SIC, se describen 3 fases: del uso de AE en SIC incluyen:
5
I-125
plias ya mencionadas, la colocacin de una va de ali-
- Inicio progresivo (no superar las 1.000 kcal/da) y el mentacin en el mismo procedimiento quirgico (ye-
volumen total de 1200 ml/da. requiere del uso de bom- yunostoma), que podr asegurar, gracias a la existen-
ba infusora. cia de frmulas predigeridas o semielementales, con
- Incrementos paulatinos, segn tolerancia y evolucin cidos grasos de cadena media y corta, y con suple-
de las deposiciones diarias, hasta llegar a las 2.000 - mentos vitamnicos y minerales, un ingreso nutricional
2.550 kcal/da. Esto suele acontecer entre los 20 y 30 adecuado hasta que el paciente pueda adaptarse y reci-
das. bir por va oral todos los nutrientes necesarios.2 En los
- Si se registra buena tolerancia, intentar reemplazar la casos en los que sobrevenga diabetes, la necesidad de
infusin continua por administracin cclica, para per- normalizar los niveles glucmicos es esencial no slo
mitir la introduccin de la alimentacin oral. para mejorar los resultados de la intervencin y preve-
- Frmula semielemental, bajas en fibra, con cidos nir las complicaciones, sino para asegurar un aprove-
grasos de cadena media y baja. chamiento ptimo de los nutrientes proporcionados.
Para ello, se requiere del uso de insulinoterapia, ya sea
AE EN PANCREATECTOMAS en foma de 1 2 dosis diarias de insulina de accin in-
termedia, o de insulina rpida o corriente, administra-
Aunque por las funciones que cumple el pncreas cual- da antes de cada comida. En la mayora de los casos,
quiera de las cirugas resectivas explicara por si misma, las los pacientes deben recibir la prescripcin de enzimas
alteraciones nutricionales de los pacientes a quienes se prac- digestivas.
tica esta intervencin, es la duodenopancreatectoma (ope-
racin de Whipple) la que mayor preturbacin ocasiona AE EN TRASPLANTE HEPTICO
(Cuadro 7).21-39-5
En efecto, la duodenopancreatectoma con preservacin Los pacientes con hepatopatas crnicas que se tornan
del ploro se vincula con menores manifestaciones diges- candidatos a trasplante hepatico suelen presentar alteracio-
tivas, lo que indirectamente ocasiona una menor repercu- nes del EN que predisponen a complicaciones en el poso-
sin nutricional. En el caso de la pancreatectoma total, la peratorio de este tipo de intervenciones.39-1-39
aparicin de diabetes mellitus de muy difcil control (dia- Ciertos estudios sealan que en la etapa posoperatoria
betes inestable) es casi la regla. de trasplantes hepticos se registrara un cuadro de hi-
Las consecuencias de la reseccin pancretica suelen permetabolismo (30-40% de incremento en el gasto
sumarse a un estado nutricional previamente alterado energtico basal), asociado a un importante estado hi-
por la enfermedad que llev a la intervencin (cncer percatablico, que se expresa45 por prdidas de N uri-
pancretico, pancreatitis crnica, etc.).29-18-32 Por lo tan- nario que superan incluso los 20 g/da. Esta situacin,
to, es recomendable, sobre todo en las resecciones am- que tiende a estabilizarse (prdida de N urinario= 14-
6
I-125
16g/da) entre el cuarto y sexto da de la intervencin, OBJETIVOS
marca la importancia de proporcionar un adecuado in-
greso de protenas. La alimentacin parenteral deber mantener o recuperar
Es conveniente destacar adems, la presencia habitual el estado nutricional del enfermo mientras se mantenga la
de deficiencias de zinc y magnesio, entre otros micro- situacin patolgica que llev a su indicacin.38 Para ello
nutrientes. En el caso particular del magnesio, el em- deber cubrir las necesidades de caloras y protenas diarias
pleo de ciclosporina, acenta sus prdidas urinarias. como as tambin el aporte diario necesario de vitaminas y
Siempre que el tracto digestivo se conserve funcionan- minerales. Lo ideal sera poder aportar una mezcla de nu-
te, se recomienda el uso precoz de AE mediante sonda trientes en el torrente circulatorio lo ms parecida posible
nasogstrica o nasoyeyunal; de lo contrario, la alimen- a la que se obtiene luego de una comida habitual absorbi-
tacin parenteral tiene su lugar, una vez que las varia- da por el intestino.41-38
bles hemodinmicas se encuentran bajo control.
Consiste en aportar los nutrientes directamente en el A - Alimentacin parenteral total: Cuando es la nica
torrente circulatorio, sin pasar por el aparato digestivo, a va de ingreso de los nutrientes.
travs de un catter insertado en una vena de abundan-
te flujo.1-37 Se utiliza alimentacin parenteral solamente B - Alimentacin parenteral complementaria: Se uti-
cuando el intestino est en insuficiencia intestinal ya sea liza como complemento de la via oral o enteral en
por un sndrome de intestino corto debido a reseccin aquellos pacientes que no alcanzan a cubrir sus re-
quirrgica, o bien por enfermedad severa de la mucosa querimientos nutricionales.
que impida la adecuada absorcin de los nutrientes. Por
lo tanto siempre que sea posible utilizar el aparato diges- C - Alimentacin parenteral cclica: Se administra du-
tivo para ingreso de nutrientes, debe obviarse la alimenta- rante una parte del da y luego se desconecta al pa-
cin parenteral.41,38 ciente de su alimentacin para que pueda cumplir
con obligaciones laborales o de actividades de la vi-
INDICACIONES da diaria. Se utiliza en pacientes dependientes de ali-
mentacin parenteral, por ejemplo en los que tienen
1 - Reseccin extensa de intestino delgado. grandes resecciones de intestino delgado o en la pseu-
2 - Perioperatorio de ciruga digestiva en pacientes des- do obstruccin intestinal.29-41-38
nutridos.
3 - Fstulas de alto dbito. VIAS DE ADMINISTRACIN DE NUTRIENTES
4 - Pancreatitis aguda severa.
5 - Reagudizacin severa de enfermedad inflamatoria intesti- - Va perifrica:
nal. Su utilidad es limitada. La osmolaridad tolerable por las
6 -Procesos obstructivos del intestino delgado. venas perifricas de pequeo flujo es de alrededor de 500
7 -Esofagitis custica. mOs por lo que solo pueden utilizarse soluciones de hi-
8 -Pseudo-obstruccin intestinal. dratos de carbono al 5% o al 10% y soluciones de ami-
9 -Cuando la alimentacin oral y/o enteral no alcanzan nocidos al 3 3,5% como mximo. Las emulsiones de
para cubrir los requerimientos nutricionales del pa- lpidos tienen una osmolaridad semejante a la del plasma
ciente. (Ej: grandes quemados) por lo que pueden utilizarse por va perifrica. Se deben
rotar los catteres cada 48 a 72 horas para evitar una fle-
La alimentacin parenteral perioperatoria debe limitarse bitis qumica.16
a los pacientes que presenten desnutricin severa41. Las si-
tuaciones de insuficiencia intestinal, patologa obstructiva - Va central:
del aparato digestivo, imposibilidad de acceso al aparato di- Para poder suministrar los nutrientes en la cantidad re-
gestivo o complicaciones posoperatorias como fstulas de al- querida, es necesario hacerlo a travs de una vena de
to dbito son indicacin de alimentacin parenteral posto- abundante flujo pues es necesario concentrar las solucio-
peratoria42 siempre que la alimentacin oral no se puede nes, en especial las de hidratos de carbono y las de ami-
reanudar antes de los 9 das de la ciruga, o en el posopera- nocidos y eso lleva a un incremento de la osmolaridad
torio inmediato si el paciente es un desnutrido previo43. que generara una flebitis qumica si se suministra por
No se ha podido demostrar fehacientemente las ventajas una vena superficial35
de apoyo nutricional parenteral en pacientes eunutridos41 Se punzan la vena subclavia o la yugular y se introdu-
7
I-125
NUTRIENTE TIPO DE SOLUCIN Gramo por envase CALORAS INGRESOS EGRESOS
de 500 ml FISIOLGICOS PATOLOGICOS
H de C Sol. Glucosada 25% 125 g 500 -Va oral -Diuresis -Diarrea
Sol. Glucosada 50% 250 g 1000 -Va Enteral -Prdidas imperceptibles -Vmitos
-Va Parenteral -Materia fecal -Drenajes
LPIDOS Emulsin al 10% 50 g 450 -Fstulas
Emulsin al 20% 100 g 900 -Fiebre
PROTENAS Aminocidos al 3,5% 17,5 g 70 - Segn ingesta calrica
Aminocidos al 5% 25 g 100
Aminocidos al 7% 35 g 140 Nios: 1,5 ml/Kcal
Aminocidos al 10% 50 g 200 Adultos: 1 ml/Kcal
Aminocidos al 11,5% 57,5 g 230
- Segn peso corporal
Cuadro 8. Alimentacin parenteral, nutrientes y caloras.
Nios
1 ao: 120 a 135 ml / Kg / da
2 aos: 115 a 125 ml / Kg / da
Sodio Potasio Magnesio Calcio Fsforo Cloro Acetato 4 aos: 100 a 110 ml / Kg / da
mEq / da 60-120 60-120 5-15 4,6-9,2 45-64 105-17570-150 6 aos: 90 a 100 ml / Kg / da
Cuadro 11. Complicaciones en la alimentacin parenteral por exceso o defecto en sus componentes.
9
I-125
COMPLICACIONES DEL APARATO de grasas (no se deben superar 1,5 g por Kg / da) y que
DIGESTIVO se suministren solo los cidos grasos de cadena larga.
En la evolucin en el tiempo, se puede producir una es-
A - Alteraciones del tubo: teato-hepatitis y fibrosis que puede llevar a la cirrosis, si el
hgado es afectado por alguna noxa medicamentosa o vi-
La falta de nutrientes en el lumen intestinal genera dis- ral.
funciones de la barrera intestinal constituida por la se- La colestasis se debe principalmente a la estasis biliar por
crecin de mucina y por la IgA Se produce adems una falta del estmulo de los alimentos en el lumen intestinal
hipotrofia o atrofia de las vellosidades de la mucosa in- en los pacientes con alimentacin parenteral prolongada.
testinal y disminuye la motilidad intestinal. Cuando la La solucin es poder suministrar nutrientes por va en-
alimentacin parenteral es exclusiva, a los pocos das co- teral, an en pequeas cantidades, para lograr un efecto
mienzan a producirse estas alteraciones. trfico y estimulante. Generalmente aparece despus de
La dismotilidad lleva a un sobrecrecimiento bacteria- la tercera semana de alimentacin parenteral y se mani-
no y el aumento de la permeabilidad y la alteracin de fiesta por elevacin de la fosfatasa alcalina.
la barrera pueden permitir la traslocacin bacteriana.
La colecistitis acalculosa se produce en pacientes con
B - Alteraciones del hgado y la va biliar alimentacin parenteral prolongada y reseccin del ileon
terminal, por ejemplo en la enfermedad de Crohn o en las
La esteatosis heptica puede producirse a los pocos resecciones amplias de delgado que involucren el ileon ter-
das de iniciada la alimentacin parenteral. No trae sin- minal. Se debera a un dficit en el pool de sales biliares y
tomatologa clnica y se detecta por una elevacin de las tambin a la falta de estmulo contrctil por ausencia de
transaminasas y de la fosfatasa por 2 o por 3. Las causas nutrientes en el intestino.
pueden ser un exceso en el aporte de glucosa o bien del
10
I-125
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11
I-126
Hemorragia digestiva
Fernando Galindo
Director de Carrera y Profesor de Ciruga
Gastroenterolgica en la Universidad Catlica
Argentina, Bs. As.
1
I-126
Clasificacin de la hemorragia da entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida
digestiva (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar
a la posicin ortosttica.
Se pueden clasificar segn el sitio de origen, segn la
visibilidad y la cuanta de la hemorragia.
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
a) Segn el sitio de origen PERDIDA DE
SANGRE (cc) Hasta 750 750 A 1500 1500 a 2000 Ms de 2000
Pueden ser altas o bajas. PORCENTAJE DE
VOLEMIA < 15 15 a 30 30 a 40 > 40
Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde FREC. CARDIACA
la faringe hasta el ngulo duodenoyeyunal (o de Treitz). (minuto) < 100 > 100 > 120 > 140
Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la ori- AMPLITUD
ginada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcan- DEL PULSO Normal Disminuida Disminuida Marcadamente
ce del fibroscopa superior. La hemorragia superior alta disminuida
es de alrededor de 5 veces ms frecuente que la baja53. El TENSIN ARTERIAL Normal Normal Disminuida Disminuida
origen gastroduodenal es el ms frecuente. RELLENO CAPILAR Normal Lento Lento Ausente
Hemorragia digestiva baja. Son las producidos des- FREC. RESPIRATORIA
de el ngulo duodenoyeuyunal hasta el ano. La rectosig- (min) Normal 20 a 30 > 30 > 35
moideoscopa y la colonoscopa son los recursos diag- DIURESIS (ml/h) Normal 20 a 30 > 20 Oliguria franca
nsticos ms tiles. ESTADO MENTAL Normal Ansioso Ansioso Confuso
y confuso o en coma
b) Segn la visibilidad de la causa
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las hemorragias di-
Puede ser visible u oculta. gestivas segn la cuanta de la prdida
Hemorragia visible. Son hemorragias que se exte- Grado III o grave. La prdida es del 30 a 40% de
riorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente est ansioso o
origen es descubierto por exmenes de rutina. confuso, en decbito, con palidez de piel y mucosas, y
Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto).
de poca magnitud, donde los mtodos de rutina son ne- La frecuencia cardaca aumentada (> a 120 X minuto),
gativos. Frecuentemente la causa est en lesiones de in- presin arterial disminuida (Cada de 40 mm. Hg. o ms
testino delgado. Tambin se consideran como ocultas las de su presin normal o menos de 100 mm. Hg.), taqui-
que no son evidentes para el paciente y o el mdico, sino figmia con pulso de amplitud disminuda. El relleno ca-
por exmenes de laboratorio. pilar es lento.
Grado IV o masiva. La prdida es mayor al 40% de
c) Segn la cuanta de la hemorragia la volemia (> a 2000cc.). El paciente est confuso o en
coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La
Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, mo- frecuencia cardaca es mayor a 140 por minuto. El pulso
derada y leve. Se sigue la clasificacin de la American es filiforme y taquifgmico. El relleno capilar de la piel
College of Surgeons (1994). est ausente. La presin arterial muy disminuida siendo
Grado I o leve. La prdida de sangre es menor al 15% difcil establecer la diastlica. La oliguria es franca.
(hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodi-
nmicos o son mnimos. El pulso y la presin sangunea Aspectos clnicos
normal. De no continuar la prdida estos pacientes se
equilibran con la ingesta lquida oral o la administracin Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia di-
de 500 ml. de solucin salina isotnica.. gestiva son:
Grado II o moderada- La prdida de la volemia est 1ro.) Evaluacin inicial del paciente y poner en mar-
entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusin cha la reanimacin hemodinmica.
hemodinmica, aumento de la frecuencia cardaca (> 100 2do.) Establecer el origen del sangrado
X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la pre- 3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible
sin arterial por mecanismos compensadores est den- 4to) Tratar el trastorno causal
tro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumenta- 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
2
I-126
Antecedentes, sntomas y signos Es importante el examen de lo eliminado por hemate-
mesis y melena. Cuando la cantidad de hematemesis es
La anamnesis y examen fsico permiten en la mayor grande valorar la prdida. Tener presente que cuando es
parte de los casos valorar la magnitud de la hemorragia y pequea puede ser debido a que la sangre puede seguir
la causa de la misma. al peristaltismo normal. La sangre roja brillante general-
La edad tiene importancia porque guarda, frecuente- mente es una hemorragia activa por varices o lesin de
mente, relacin con la causa. Los antecedentes de una un vaso. Si es como borra de caf seala que la sangre
cirrosis, de lcera gastroduodenal o de otras enferme- ha permanecido cierto tiempo y no se tratara de una
dades condicionantes de hemorragia, la ingesta de anti- hemorragia activa.
coagulantes o antiagregantes como la ingesta de AINES, La evacuacin intestinal tambin deben observarse. Si
o de vmitos previos a la hemorragia, hablan a favor de la materia fecal es marrn es improbable que se trate de
una hemorragia alta y la posibilidad, en este ltimo caso, una hemorragia digestiva grave. La presencia de sangre
de un desgarro de Mallory-Weiss. Los antecedentes de roja u oscura o de melena indica una hemorragia impor-
enfermedades inflamatorias del colon, divertculos, ha- tante. En caso de hematemesis con sangre, como borra
blan de una hemorragia baja. Antecedentes quirrgicos de caf, y que no se exterioriza macroscpicamente en
llevan a pensar en otras posibilidades, ej. fstula aortico- materias fecales (puede haber sangre oculta) indica que
mesentrica en ciruga de la aorta. la hemorragia no es grave.
Se deber interrogar si hubo hematemesis y la cuan- La inspeccin del ano y el tacto rectal deben formar
ta de la misma. El dolor abdominal puede observarse y parte del primer examen, ya que puede mostrar una he-
orientar el diagnstico como ocurre en lceras ppticas, morragia cuando se carece de otros datos y a diagnosti-
isquemia mesentrica o colnica. En caso de prdida de car lesiones sangrantes de la zona.
sangre por va anal ver si se trata de una melena, he-
matoquexia o una proctorragia. La sangre roja, no mez- Conducta mdica ante la hemorragia digestiva
clada con materias fecales y sin cogulos, generalmente
se deben a hemorroides pero stas raramente dan lugar El mdico debe tratar los trastornos hemodinmicos
a una hemorragia grave. Las modificaciones del hbito provocados por la prdida sangunea, hacer el diagnosti-
intestinal hablan de un probable origen colnico y la dis- co causal, detener la hemorragia y tratar su causa y si es
minucin del peso corporal de una neoplasia. posible prevenir su recurrencia.
El primer paso es clasificar, sin prdida de tiempo y
Examen fsico con los elementos clnicos a su alcance si la hemorragia
es leve, moderada, grave o masiva. Estas dos ltimas re-
El examen fsico nos permite valorar en principio la quieren la reposicin de la volemia con soluciones con
cuanta de la hemorragia y aportar datos que contribu- cristaloides mientras se tipifica el grupo sanguneo y se
yen al diagnstico causal. repone la sangre. Los pacientes con hemorragia grave o
La posicin del paciente es importante. En hemorra- masiva deben ser atendidos en unidades de cuidados in-
gia leve el paciente puede estar de pie, en la moderada tensivos. Para mejorar el diagnstico y seguimiento de la
estar en decbito pero al pasar a la posicin de sentado teraputica es conveniente el control de la diuresis, de la
o de pie, est mareado, mientras que en las hemorragias presin venosa central, monitoreo de la funcin cardiaca
graves el decbito es obligado. Sumado a la frecuencia y respiratoria, mientras se efectan anlisis de laborato-
del pulso y de la respiracin, cada de la presin arterial, rio de rutina incluyendo hematocrito, recuento de glbu-
se tendr una evaluacin rpida para comenzar con las los, plaquetas, hemoglobina y estudio de la coagulacin.
medidas de reanimacin. Debe tenerse presente que siempre existe la posibilidad
La palidez de piel y mucosas, como as tambin el re- que requiera ciruga.
lleno capilar a la compresin digital tambin sirven para La correccin de las condiciones hemodinmicas,
valorar la hemorragia. Este es inexistente en la hemorra- dentro de valores aceptables con la vida, es prioritario
gia masiva y lenta en las formas graves. al diagnstico lesional. No obstante, hay casos desespe-
La presencia de telangiectasias en labios y mucosas rantes, afortunadamente menos frecuentes por el avance
sugiere la enfermedad de Osler-Weber-Rendu.. La mela- de la teraputica endoscpica, de hemorragias masivas
nosis cutnea o de mucosas puede orientar el diagnsti- en que los pacientes deben ser perfundidos por varias
co de Sndrome de Peutz-Jeghers. Signos de enfermedad vas y ser tratados de urgencia por el cirujano segn el
heptica, como ascitis, hepatoesplenomegalia. Existen- diagnstico probable que se tenga.
cia de masas abdominales que hagan pensar en una neo- El diagnstico de la lesin se hace en base a los an-
plasia. tecedentes clnicos y los estudios por imgenes. Es
3
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conveniente clasificarlas en alta o baja. La existencia Hemorragia digestiva
de hematemesis o sangre obtenida por medio de una grave
sonda nasogstrica hablan de hemorragia alta. La eso-
fagogastroduodenoscopa establecer una lesin causal Evaluacin. Reanimacin
o descarta una lesin esfagogastroduodenal. En una
hemorragia de origen no precisado siempre es aconseja- Endoscopa alta
aspiracin nasogstrica
ble comenzar por la endoscopa alta dejando la colonofi-
broscopa en segundo trmino. + -
Tratamiento Colonoscopa
endoscpico
o embolizacin
LABORATORIO Diagnstica Negativa No realizable
+ -
Contina Ciruga Trat. ade- Cuanta Istopos
Son importantes el hemograma incluyendo el hema- trat. mdico cuado hemorragia o arteriografa
tocrito y determinacin de hemoglobina, plaquetas y o ciruga
diferida
pruebas de coagulacin (Tiempo de coagulacin, san-
limitada No limi- + -
gra, protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y otras tada
segn los antecedentes). Estas pruebas sirven para eva- Trat. Criterio
luar la hemorragia y el tratamiento, siempre unidas al cri- Estudio
intestino
adecuado de urgencia
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tajas por lo que su indicacin requiere un anlisis clnico sonal entrenado y equipos adecuados de radiologa, no
del caso, su evolucin y de los anlisis de laboratorio. siempre disponibles en tiempo y forma. En general los
En sujetos jvenes puede mantenerse un hematocri- resultados publicados logran la hemostasia en alrededor
to de 20 a 25% mientras en edad avanzada se requiere del 80%, el resangrado en el 20% y baja mortalidad (84) .
mantener el hematocrito ms elevado (= >30%). En No puede dejar de desconocerse que la embolizacin en
pacientes con hipertensin portal no es conveniente pa- rganos huecos como el colon e intestino delgado puede
sar de 27 a 28%. Los valores de hemoglobina tambin dar lugar a necrosis y perforacin por lo que se prefiere
son tiles de tener en cuenta. No es recomendable trans- ir a la reseccin quirrgica.
fusiones de sangre cuando la Hb es superior a 10g/dl.
pero s, cuando el valor es inferior a 7 g/dl. En general
se prefiere la administracin de glbulos rojos reser- Indicaciones del tratamiento
vndose la sangre entera en pacientes con hemorragia quirrgico
muy importante. Es tambin de utilidad la evaluacin de
otros factores, si la hemorragia continua o no, la edad Una cuarta parte de los pacientes continan con he-
del paciente dado que los mayores toleran peor la ane- morragia o resangran requiriendo tratamiento quirrgi-
mia, las enfermedades agregadas y sobretodo el estado co. Entre un 5 a 10% de los pacientes que llegan a la
cardiovascular previo. ciruga no tienen un diagnostico preciso por tratarse de
La administracin de plasma fresco y o plaquetas est hemorragias masivas que obligan a una teraputica rpi-
indicado en pacientes con problemas de la coagulacin. da quirrgica.
Los que han recibido varias unidades (10) de glbulos Los cirujanos debemos tratar que los pacientes que
rojos tambin requieren la administracin de plasma.(> lleguen a ciruga antes que hayan entrado en la irrever-
3000ml). sibilidad del shock hipovolmico, a veces con acidosis y
El objetivo es lograr una buena perfusin perifrica, politransfundidos, lo que hace que la morbilidad y mor-
una PVC entre 5-12 ml de agua, diuresis > 0,5 ml/kg/h talidad mdica se transfieran a la ciruga.
(30 ml/h), presin arterial sistlica > 100 mmHg y fre- El criterio clnico es importante en la indicacin del
cuencia cardaca < 100 latidos por minuto. El control tratamiento quirrgico. No hay criterios absolutos a
evolutivo de todas estas variables son las que permiten seguir pero s guas para indicar la ciruga teniendo en
saber si el tratamiento es satisfactorio o no. Si la hemo- cuenta la magnitud de la hemorragia, su persistencia o el
rragia continua y las medidas de sostn hemodinmica resangrado, la lesin causal, condiciones del paciente y
son insuficientes resulta mas perentorio encarar conco- los medios con que se cuenta.
mitantemente el tratamiento de la lesin sangrante.
Criterios para la indicacin del tratamiento quirrgico:
Tratamiento no quirrgico de la lesin san- - Hemorragia activa que no puede ser detenida y re-
grante. Hay consenso que primero debe encararse el quiere 4 unidades o ms de sangre en 24 horas.
tratamiento mdico de la lesin sangrante y el quirrgico - Hemorragia que pese al tratamiento mdico requiere
queda reservado ante la imposibilidad o fracaso de me- una reposicin de 2 unidades de sangre por da durante
didas mininvasivas. 4 o ms das.
La endoscopa no slo es la base del diagnstico sino - El fracaso de la endoscopa y o embolizacin de de-
tambin es de primera eleccin en el tratamiento. Los tener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante o en
medios empleados pueden considerarse en tres grupos: napa.
a) Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstric- - El fracaso de un segundo intento por endoscopa de
cin, esclerosis y hemostasia; localmente como la epi- detener la hemorragia.
nefrina, alcohol, etanolamina, polidacanol, trombina, - El resangrado que indica que la lesin vuelve a san-
fibrina; b) agentes trmicos como la electrocoagulacin grar en un paciente en que las medidas de tratamiento no
mono y bipolar, la coagulacin con argn plasma, lser; fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad
c) medios mecnicos como los hemoclips, sutura, liga- del fracaso de un nuevo tratamiento mdico.
dura de bandas o endoloop. - Los pacientes ancianos soportan peor la hipovole-
La embolizacin arterial requiere que la cateterizacin mia, tienen mayor incidencia de sangrado y el retardo
de un vaso afluente a la lesin sangrante inyectando ge- del tratamiento quirrgico incrementa la morbilidad y
latinas reabsorvibles, de espirales mecnicos (coils) o mortalidad.
cianocrilato. Se recurre a este procedimiento cuando la - Escasez de sangre para transfundir, para evitar una
endoscopa teraputica ha fracasado o no est indicada mayor prdida que no pueda ser compensada.
como ocurre en los rganos macizos. Requiere de per- - Hay otras condiciones particulares que dependen
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de la patologa que son tratadas en este captulo, en los colectoma derecho, como algunas veces las lesiones se
apartados dedicados a temas especiales. extienden ms a la derecha se agrega en la reseccin una
mayor extensin de colon transverso. Cuando el pacien-
Tratamiento quirrgico en general del paciente te tiene la sospecha de ectasias y de divertculos en colon
con hemorragia digestiva izquierdo da mayor seguridad efectuar una colectoma
total.
La ciruga por laparotoma sigue siendo la va ms
empleada. La laparoscopa es empleada en algunos ser- Factores pronsticos
vicios en la exploracin abdominal de hemorragias sin
diagnstico (como las de origen en intestino delgado), La posibilidad de resangrado y las condiciones f-
siendo til en el tratamiento de algunos tumores o diver- sicas del paciente son los factores ms importantes
tculo de Meckel4. en el pronstico. El resangrado se produce en alre-
Es necesario contar con existencia de sangre para una dedor del 20% de los pacientes, de los cuales el 50%
reposicin adecuada, la colaboracin de un endoscopista responden a un nuevo tratamiento endoscpico y un
en caso necesario, y tener los elementos apropiados para 10% continan sangrando. Hay factores que pueden
hacer una enteroscopa intraoperatoria si fuera necesaria. ser evaluados clnicamente, pero hay otros que se des-
El control del anestesista es importante como la atencin prenden de la endoscopa y de la evaluacin hemodi-
postoperatoria en una Unidad de Cuidados Intensivos. nmica.
La incisin mediana, por su rapidez y posibilidad de Edad. Los pacientes mayores de 60 65 aos en
explorar todo el abdomen, es la ms utilizada. shock, generalmente tienen un requerimiento transfu-
La inspeccin y palpacin pueden poner de manifies- sional importante, la repuesta al tratamiento es menor y
to la existencia de sangre en colon y o intestino delgado mayor posibilidad de resangrado15.
y reconocer lesiones tumores. Vase exploracin quirrgica Sangrado activo. Constatado por la clnica y o en-
intestino delgado (II-265) y colon (III-335). Siempre es con- doscopa. Sangre roja rutilante por sonda nasogstrica.
veniente la exploracin total por la existencia de lesiones Por endoscopa en casos de vaso sangrando (IA de Fo-
mltiples. rrest) o en napa (IB).
Hay lesiones que escapan a la palpacin por ser pe- Enfermedades concomitantes. Las hemorragias
queas y o blandas como algunos plipos o hemangio- que se producen en un paciente internado por otra
mas. En estos casos es til recurrir a la transiluminacin patologa, son ms graves que en pacientes sin otra
que permite ver la red vascular y se destacan las malfor- enfermedad previa. La concomitancia de otras patolo-
maciones vasculares. gas ensombrece el pronstico como ser padecimien-
La enteroscopa es otro recurso. Esta puede realizarse tos renales, hepticos, insuficiencia coronaria, coagu-
segn las posibilidades con el pasaje por va natural de lopatas, etc.
un enteroscopio ayudado por el cirujano, o bien recurrir Caractersticas de la patologa causal. Estas son
a una enteroscopa efectuada por una enterostoma. En consideradas en los captulos respectivos. Daremos
caso de no contar con endoscopios puede realizarse con algunos ejemplos. La lcera duodenal en el borde in-
el tubo de un rectosigmoideoscopio rgido. Si bien la en- terno generalmente es penetrante en pncreas con
doscopa con doble baln ha permitido el diagnstico vaso sangrante, tienen peor pronstico que los ubi-
preoperatorio de lesiones de intestino delgado, quedan cados hacia el borde externo. Las lceras gstricas de
lesiones que debe diagnosticar el cirujano, por no con- curvatura menor alta tienen peor pronstico que las
tar los medios diagnsticos y o la urgencia de tratar la ubicadas en cuerpo y antro89. Las vrices de estmago
causa46. sangrantes tienen peor pronstico que las de esfago
El tratamiento quirrgico en general es la reseccin por la dificultad de lograr una compresin hemost-
de la lesin sangrante los criterios clsicos para lesiones tica y son ms difciles de tratar por va endoscpica.
benignas o malignas.
Hay algunos casos especiales como las hemorragias,
generalmente en gerontes, con hemorragia presumible- B) Hemorragia digestiva alta
mente por ectasias vasculares con o sin divertculos en
colon izquierdo. La gravedad de la hemorragia y la im- La hemorragia digestiva alta se exterioriza por hemate-
posibilidad de tener un diagnostico preciso obligan al mesis y o melena, y en raras ocasiones por hematoquezia
cirujano a tomar una decisin a ciegas. (5%), razn esta que puede hacer pensar en hemorragia
Si se sospecha ectasias vasculares, que son mas fre- baja y apoya la necesidad de incluir en un algoritmo de
cuentes en colon derecho, estara indicado una hemi- estudio el examen digestivo alto.
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Causas de hemorragia digestiva alta Causas de hemorragias altas
Las causas mas frecuentes son: la lcera pptica gas- lcera gastroduodenal (Vase tambin captulo II-209)
troduodenal, las varices esofagogstricas y las lesiones La lcera gastroduodenal era la primera causa de he-
agudas de la mucosa gstrica. Luego hay numerosas cau- morragia, antes del advenimiento de los bloqueantes de
sas que ninguna supera el 5% de los casos. Hay un cierto la secrecin cida, pero sigue siendo una causa importan-
nmero de casos de hemorragia digestiva alta en que no te conjuntamente con las lesiones agudas de la mucosa.
se llega al diagnstico (indeterminadas), siendo la causa La clasificacin de Forrest27-28 es til porque tiene co-
mas frecuente que la endoscopa fue hecha tardamente rrelacin con la teraputica y la posibilidad de resangra-
y las lesiones agudas dejaron de sangrar. dro. Se establecen 3 grupos: I, II y III.
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considerablemente, y solo un 10% lo requieren. Tiene paa de vrices esofagogstricas. Provoca un estado de
como finalidad primera el control de la hemorragia y si congestionamiento (no gastritis) y sangrado que puede
est indicado y las condiciones del paciente son acepta- ser desde moderado a grave. El diagnstico se hace en
bles, tratar la patologa. Hay tendencia general a ser con- base a los antecedentes de cirrosis y por la endoscopa.
servadores, haciendo la hemostasia directa de la lcera Esta muestra enrojecimiento superficial sobre todo en
sangrante y solo tratar la enfermedad en los pacientes los extremos de los pliegues, moteado rojo fino de la
con lceras crnicas y condiciones favorables. mucosa y el aspecto de un mosaico de puntos rojos
La hemostasia directa en lceras duodenales se efecta (aspecto piel de vbora). Histolgicamente se observan
a travs de piloroplastia y de gastrotoma en las gstricas. venas dilatadas y tortuosas e irregulares en la mucosa y
El tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodneal submucosa.
consiste en vagotoma generalmente troncular o super- El principal diagnstico diferencial es con la ectasia
selectiva. La asociacin con una gastroenteroanastomo- vascular gstrica (estmago en sanda) con la que tiene
sis es aconsejable en la troncular y ms cuando se tiene muchos aspectos semejantes, siendo la diferencia ms
una estrechez duodenal. La gastrectoma distal se efecta importante la hipertensin portal asociada67.
cada vez menos. El tratamiento de la hemorragia hipertensiva es la re-
La mortalidad de la ciruga por ulcera gastroduodenal duccin de la presin venosa portal mediante la adminis-
sangrante postratameinto endoscpico (22%) se mantie- tracin de propanolol, pero en los casos graves se debe
ne elevada, alrededor del 12% ya que se trata de pacien- recurrir al TIPS o a la descompresin quirrgica de la
tes graves89. presin venosa portal. La reduccin de la secrecin cida
contribuye, pero es insuficiente.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica. Erosiones. Lesiones semejantes a las observadas en estmago se
han descripto en intestino delgado y colon, pero rara vez
Las erosiones gstricas provocan hemorragias y una son causa de una hemorragia importante.
de las causas ms frecuente es la ingesta de AINE, le Las lceras gastroduodenales son ms frecuentes
sigue la ingesta de alcohol y condiciones de stress en pa- en el cirrtico que en la poblacin general y deben tener-
cientes graves. La denominacin de gastritis hemorr- se en cuenta, porque puede ser la causa de una hemorra-
gica es muy usada pero resulta incorrecta en la mayor gia grave y no las vrices, y deben ser tratadas como tales.
parte de los casos, porque no hay un verdadero proce-
so inflamatorio. La mucosa con las erosiones es la capa
comprometida y la submucosa y sus vasos generalmente Sndrome de Mallory-Weis
no estn afectados. La mayor parte de las hemorragias
gstricas por erosiones responden al tratamiento mdi- Se trata de una lesin traumtica penetrante longitudi-
co. La teraputica endoscpica es infructuosa, dado el nal del esfago inferior producida por el aumento sbito
nmero de erosiones y slo puede tener xito en erosio- de la presin abdominal, habitualmente producidos por
nes aisladas. En un nmero muy reducido, la hemorragia vmitos. Nauseas, vmitos no hemticos, reflujo gas-
es incontrolable y se requiere de tratamiento quirrgico troesofgico pueden preceder a vmitos mas intensos
resectivo. que producen el sndrome. Se considera como causa de
hemorragia entre el 0,5 al 17% segn diferentes series,
Hemorragia en los cirrticos siendo ms frecuente en varones6-34-66.
La hemorragia puede ser una hematemesis limitada
Los cirrticos pueden sangrar por tres causas: vrices (80 a 90%), y en pocos casos puede llegar a ser impor-
esofgicas y o gstricas, gastropata hemorrgica hiper- tante con melena y repercusin hemodinmica. La recu-
tensiva y lcera gastroduodenal. rrencia hemorrgica es menor al 5%6. Afecta la regin
Las hemorragias por vrices esofagogstricas son tra- de la unin esofagogstrica afectando al estmago y, con
tadas en el captulo IV-433 y IV-435, a los que remitimos menor frecuencia, el esfago.
al lector. Afortunadamente el tratamiento mdico logra El diagnstico presuntivo se efecta con los antece-
detener la hemorragia y los casos que requieren shunt dentes y se confirma con la endoscopa. Los hallazgos
portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) o ciru- pueden ir desde la observacin de una laceracin limpia,
ga descompresiva portal han disminudo considerable- a desgarros con hemostasia reciente o mostrar sangrado
mente (Ver Algoritmo de tratamiento IV-435) activo o vaso visible. Esta permite hacer procedimien-
La gastropata hemorrgica hipertensiva portal. tos para detener la hemorragia, como la inyeccin de
Es una alteracin de la microcirculacin en la pared gs- epinefrina o la electrocoagulacin. Tambin se utiliza
trica debida a la hipertensin portal, por lo que se acom- el tratamiento angiogrfico con infusin intraarterial de
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I-126
vasopresina o embolizacin, siendo exitoso en un por- los hemangiomas y la telangiectasia hereditaria o enfer-
centaje importante de casos (11). Rara vez requieren de medad de Osler-Weber-Rendu.
tratamiento quirrgico.
Hemangiomas. Vase los captulos de tumores benignos de
esfago (I-180), estmago (II-220) e intestino delgado (II-261).
lcera o lesin de Dieulafoy Los hemangiomas como causa de hemorragia digestiva
alta son poco frecuentes. El diagnstico de tumor se es-
Es causa de hemorragia digestiva alta en el 1-4,5% tablece por endoscopa y la sospecha de un hemangioma
pero es mayor si se consideran los pacientes mayores contraindica la biopsia. El tratamiento es la reseccin
de 65 aos (10%)95-61. Se describe esta lesin como ori- quirrgica. En algunos casos se logra detener la hemo-
ginada en un vaso arterial de calibre importante, muy rragia por embolizacin arterial.
superficial, comprimiendo la mucosa cuya erosin lleva
a la hemorragia. Generalmente es una lcera pequea Ectasia vascular. Clnicamente se destacan la ectasia
con la mucosa restante bastante conservada.25 . Estas vascular del antro (watermelon stomach) y las ectasias
lesiones pueden localizarse en cualquier parte del trac- vasculares formaciones angiodisplsicas semejantes a las
to digestivo pero en estmago son ms frecuentes en observados tambin en intestino.
cuerpo y parte alta, aunque tambin pueden encontrar- La ectasia vascular del antro, es conocido tambin
se en duodeno y esfago distal95. En intestino delgado como estmago de sanda (watermelon stomach), deno-
y colon es infrecuente2-44. La hemorragia generalmen- minacin dada por Jabbari38 por el aspecto de estras
te es masiva y recurrente. La endoscopa contribuye al congestivas rojas presentes en el antro gstrico en for-
diagnstico pero puede ser tambin negativa. La ecoen- ma radiada, desde el orificio pilrico. Estas estras pue-
doscopa puede ser til su empleo en hemorragias de den ser sobreelevadas planas o mixtas, pero las lesiones
origen desconocido y puede mostrar el vaso arterial pueden adoptar otros aspectos. Tambin podra tomar
superficial en la zona afectada. El tratamiento local por el techo gstrico. La patogenia se desconoce85. No tiene
va endoscpica logra el control de la hemorragia (es- tratamiento especfico. Por el aspecto se confunde con
cleroterapia, electrocoagulacin, etc.) y la colocacin de la gastropata hipertensiva pero la descompresin portal
bandas en casos recurrente95-60-44. Algunos casos se han no la mejora43 .Debe ser sospechada en pacientes con
tratado con embolizacin por arteriografa. Por ltimo edad mediana y mujeres anmicos de edad avanzada con
resta el tratamiento quirrgico en alrededor del 10% de gastritis crnica y aclorhdrica. Se debe biopsiar el antro
los casos61-95. gstrico, ante la duda.
El tratamiento depende de la magnitud de la hemorra-
gia. El tratamiento mdico se limita a la administracin
Esofagitis de hierro por la frecuente anemia crnica y puede ser
conservador en casos de hemorragias leves68. Para dete-
La esofagitis pptica secundaria a reflujo gastroeso- ner la hemorragia el tratamiento de eleccin es el lser
fgico no tratada puede llegar a producir ulceraciones o el heat probe, pero si no se dispone de ellos puede
y lesiones de la mucosa que sangran. La mayor parte de utilizarse la electrocoagulacin monopolar o la esclero-
las hemorragias de este origen se autolimitan ayudadas sis. En la primera sesin no siempre se logra parar la
por el tratamiento mdico. El diagnstico se ve facilitado hemorragia pero al menos disminuirla, completndose
porque el paciente viene con un padecimiento de acidez, el tratamiento con otras sesiones. Tambin es utilizada la
pirosis, dolor retroesternal, a veces disfagia y manifes- crioterapia endoscpica en varias sesiones con intervalos
taciones de reflujo gastroesofgico. El diagnstico se de 3 a 6 semanas ante el fracaso de otros tratamientos14.
efecta por endoscopa. El tratamiento de esta lesin es La ciruga (5 al 10%)es el ltimo recurso a aplicar en
dar inhibidores en dosis suficiente de la bomba de proto- las hemorragias graves que no responden al tratamiento
nes (omeprazol) y sustancias que actan protegiendo la mdico consistiendo en una gastrectoma distal (antrec-
mucosa local como el sucralfato. Las lesiones sangrantes toma)21-68-71.
pueden ser tratadas por endoscopa (inyeccin de escle- Lesiones de ectasia vascular semejantes a las ob-
rosantes, electrocoagulacin, argon). servadas en colon en pacientes aosos y como causa
de hemorragia oculta pueden encontrarse en intesti-
no delgado, pero con mucha menor frecuencia que
Lesiones vasculares en estmago y duodeno. Estas lesiones se dan en su-
jetos con insuficiencia renal, cirrosis, esclerodermia,
Dentro de este grupo tenemos las ectasias vasculares, colagenopata. El 13% de las hemorragias en pacien-
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I-126
tes con insuficiencia renal (creatinina > 2mg./dl.) re- C) Hemorragia digestiva baja
conocen este origen12. El tratamiento de las lesiones
por va endoscpica es semejante al que se realiza en Antecedentes clnicos
colon (Vase ms adelante, hemorragia digestiva baja).
Edad y causas de hemorragia digestiva baja79-49-51.
Hemangiomas. Generalmente son hemangiomas La causa ms frecuente de hemorragia baja son las he-
cavernosos ubicados en la submucosa y que el en- morroides pero generalmente son leves.
doscopista puede llegar a reconocer por su saliencia
y color rojo-azul. La ulceracin de la mucosa lleva Invaginacin intestinal
a la hemorragia. El tratamiento puede ser por va Divertculo de Meckel
endoscpica para provocar la esclerosis del heman- Enfermedades inflamatorias
gioma, pero en general se prefiere el tratamiento qui- (Colitis)
rrgico. Nios Plipos juveniles
Duplicacin intestinal
Telangiectasia hereditaria o Enfermedad de Os- Malformaciones vasculares
ler-Weber-Rendu. Es una enfermedad autosmica do-
minante caracterizada por numerosas telangiectasias que Divertculo de Meckel
se observan en piel y mucosas, y malformaciones arte- Plipos colorectales
riovenosas viscerales (cerebro, pulmn, hgado y gastro- Adolescentes Enfermedades inflamatorias
intestinal)77 . Cuando esta afectado el tubo digestivo las (colitis ulcerosa)
lesiones se observan en boca y en faringe. El tratamiento Enterocolitis infecciosa
endoscpico puede detener una hemorragia activa, pero Malformaciones vasculares
dada la multiplicidad de lesiones el resangrado es fre-
cuente. Enfermedad diverticular de colon
Enfermedades inflamatorias
Divertculos gastroduodenales. Rara vez son cau- (Crohn, colitis ulcerosa)
sa de hemorragia digestiva y presentan dificultades en Adultos Cncer colorectal
el diagnstico y tratamiento. Onozato y colab.64 sobre 7 Patologa orificial
casos lograron detener la hemorragia endoscpicamen- Plipos de colon y recto
te en 6 utilizando diversos procedimientos: hemoclips, Angiodisplasia
solucin hipertnica, epinefrina y esclerosantes como
el polidacanol. n solo caso en que se realiz emboliza- Enfermedad diverticular de colon
cin intraarterial fue sometido a una reseccin quirr- Ancianos (>65 aos) Isquemia intestinal
gica. Angiodisplasia
Cncer colorectal
Tratamiento
Enterocolitis severa de cualquier
La reanimacin del paciente hemorrgico ya ha sido Cualquier edad origen
tratada como as tambin el tratamiento de la lesin Discrasias sanguneas
sangrante para detener la hemorragia y prevenir el re-
sangrado. Slo se pondr nfasis en el papel importante Cuadro Nro. 5. Causas de hemorragia digestiva baja
de la endoscopa en el tratamiento y que ha reducido la en distintas edades.
necesidad de tratamiento quirrgico en la urgencia. No
se concibe hoy un servicio que atienda hemorragias di- Las hemorragias graves que se observan en lactantes, las
gestivas altas sin endoscopa y personal entrenado en el ms frecuentes, se deben a invaginacin intestinal acompa-
tratamiento. ada de obstruccin intestinal, las diarreas infecciosas acom-
Los tratamientos con esclerosantes estn ms al alcan- paadas de fiebre y leucocitosis y el divertculo de Meckel.
ce de muchos servicios. En el Hospital de Gastroente- En la segunda infancia se debe pensar en plipos juveniles, y
rologa se logr detener la hemorragia en el 80% con en las angiodisplasias del intestino delgado. En adolescentes
20% de resangrado de los que se detuvo en un nuevo tenemos las enfermedades inflamatorias del intestino, los
tratamiento en el 50% de los casos. plipos y el divertculo de Meckel. En los ancianos la causa
ms frecuente de hemorragia grave son los divertculos, co-
litis isqumica y las ectasias vasculares del colon.
10
I-126
Estudio del paciente En los pacientes con hemorragia digestiva baja grave
la colonoscopa es el mejor medio de diagnstico, per-
El estudio comienza con la anamnesis y el examen f- mite encarar el tratamiento e incluso realizar un prons-
sico. tico40-33. Se recomienda realizar el estudio en las primeras
La anamnesis puede inducir a pensar en hemorragia horas o dentro de las 24 horas40-75-32. Los inconvenientes
digestiva baja, al mostrar cambios del hbito intestinal, derivados de tener que mantener el paciente hemodin-
dolores periumbilicales o en el marco colnico, sangre micamente en valores aceptables y la preparacin defici-
roja o hematoquezia, mucosidades, etc. taria del colon hacen que los resultados sean inferiores
La sangre puede acompaar a deposiciones diarreicas, a los habituales y las cifras de efectividad varen mucho
dentro de un cuadro infeccioso o inflamatorio y en estos segn los autores (30 a 92%)49.
casos debe pensarse en diarreas bacteriana o parasitaria, Cuando la endoscopa es negativa o su resultado no
colitis seudomembranosa, en infantes y nios enteroco- fue satisfactorio o no puede realizarse por la imposibili-
litis necrotizante, alergia a la protena de la leche de vaca, dad de preparar el colon, la pregunta que sigue en pie es
sndrome hemoltico urmico y enfermedad inflamato- saber cul es el lugar del sangrado. El mtodo de elec-
ria intestinal. cin es la arteriografa que ser til si hay un sangrado
El examen fsico puede detectar lesiones groseras activo (Vase ms adelante) La centellografa con istopos
como tumores, hepatomegalia, esplenomegalia, forma- marcados, solo disponible en lugares muy especializa-
ciones aneurismticas o ascitis. Distensin y dolor abdo- dos, tambin puede ser til para sealar el sitio de san-
minal como manifestacin de un cuadro de subobstruc- grado o en la sospecha de un divertculo de Meckel. Las
cin o de obstruccin intestinal. hemorragias importantes del intestino delgado pueden
La anamnesis y el examen fsico pueden orientar so- detectarse por estos mtodos siempre que tengan un
bre el lugar de la hemorragia y la metodologa a seguir. flujo mnimo de prdida sangunea. Las hemorragias de
A continuacin se dan los lineamientos a seguir en menor cuanta u oscuras son indicacin de la videocma-
caso de hemorragia digestiva baja de causa a precisar. ra y o la enteroscopa de doble baln.
Hay consenso general en que el primer paso es descartar
una hemorragia digestiva alta, por la endoscopa alta o al
menos con la colocacin de una sonda nasogstrica para Mtodos de estudio
aspiracin y observar que no hay sangre. Esto es necesario
dado la mayor frecuencia de las hemorragias altas y que hay Mientras que en las hemorragias alta la endoscopa es
alrededor de un 10% de hemorragias que en principio son el principal medio diagnostico en las bajas la endoscopa
consideradas como bajas y resultan que su origen es alto. sigue siendo importante pero la imposibilidad de con-
El examen proctolgico forma parte del examen fsi- tar con un colon limpio y que algunas hemorragias se
co del paciente y su utilidad guarda relacin con la ex- originan en intestino delgado obligan a emplear otros
periencia del operador73-49-51. Comprende el tacto rectal, medios.
la anoscopa y una rectosigmoideoscopa, que en los pa-
cientes graves deber ser hecha en la cama del paciente. Endoscopa
El tacto rectal permite certificar por el contenido rectal
que se acarrea con el dedo la presencia de sangre roja o El examen endoscpico comprende la anoscopa, la
de materia fecal melnica. rectosigmoideoscopa y la colonoscopa.
Se prosigue con la endoscopa. La rectosigmoideosco- Anoscopa y rectosigmoideoscopa. La mayor fre-
pa es utilizada por la mayor disponibilidad, pudiendo ser cuencia de lesiones en la parte terminal del colon y la
con instrumento rgido o de preferencia flexible. disponibilidad de estos procedimiento, hacen que deban
Si el estudio es negativo, resulta tambin til al ciru- emplearse de inicio. La rectosigmoideoscopa requiere
jano porque sabr que ese segmento debe preservarse. de la paciencia y habilidad del mdico para lavar y aspi-
Se proseguir el estudio mediante colonoscopa, cuya rar el contenido parar ver las lesiones diagnosticarlas y
utilidad depender de la preparacin del colon y condi- segn el caso realizar el tratamiento, que al menos si es
ciones del paciente (Vase ms adelante: colonoscopa) posible, ser efectuar la hemostasia. Se puede ver como
Los pacientes con hemorragia leve o detenida, hemo- causa de hemorragia: hemorroides, fisuras sangrantes,
dinmicamente estables, lo que ocurre en la mayor par- plipos o tumores rectosigmoideos, lesiones inflamato-
te de los casos (90%) permite efectuar colonoscopa en rias sangrantes como la colitis ulcerativa, etc. El incon-
forma electiva, con el colon preparado y los resultados veniente ms importante de la rectosigmoideoscopa es
son los habituales y superiores a los obtenidos en pacien- que el estudio est limitado a la parte terminal del intes-
tes con hemorragia grave. tino grueso (25 cm.)
11
I-126
Colonoscopa. La colonoscopa es el mtodo diag- tipo Holter, que posteriormente son analizadas. Re-
nstico de primera eleccin, en la hemorragia digestiva quiere como preparacin previa que el paciente est tres
baja. Las ventajas estn dadas por la alta frecuencia de das antes con una dieta pobre en residuos y 24 horas que
diagnsticos, la posibilidad de inferir un pronstico y tome una solucin laxante (preferentemente fosforada)
que muchas lesiones pueden ser tratadas o al menos lo- para tener el intestino limpio. Un ayuno de 12 horas es
grar la hemostasia. Las limitaciones del mtodo se deben conveniente antes de ingerir la cpsula. El registrador
a una mala limpieza del colon, hemorragia cuantiosa y que acompaa a la cpsula se lo mantiene 7 a 8 horas. A
falta de experiencia del operador. las 24-48 es expulsada por ano.
La posibilidad de arribar al diagnstico supera el 90% En caso que se sospeche obstruccin es recomenda-
siempre que el intestino est limpio y la hemorragia no ble una cpsula especial reabsorbible que en 48 horas se
sea tan intensa que interfiera la visin. De ah que en he- deshace y elimina sin molestias (Teknon). La retencin
morragias graves y la imposibilidad de una buena prepa- de la capsula es una complicacin observada en un bajo
racin del colon las cifras de positividad sean inferiores porcentaje, inferior al 1%83.
y muy variables segn distintos autores (30 al 80%)49. Saurin y colab.80 comparan este estudio con video
Los mejores resultados se obtienen en las hemorragias push enteroscopa en la exploracin del intestino delga-
no graves y en aquellas en donde se detuvo espontnea- do, siendo la sensibilidad de la cpsula endoscpica del
mente. 92% y del push enteroscopio del 48% y la especificidad
La preparacin del colon es fundamental para una del 80% y 69% respectivamente. En un estudio de 1949
buena visin, pero no siempre es fcil lograrla en en- casos de hemorragias oscuras en un estudio Australia-
fermos con hemorragia grave. Hay quienes utilizan el no83 detectaron el 71% de lesiones: angioectasias en el
polietilenglicol40 o enemas pequeas en recto, que pro- 56%, lesiones inflamatorias o ulceradas en el 30% y tu-
vocan un efecto catrtico75, como as tambin enemas mor en el 14%.
de limpieza. Pero estas pueden incrementar la lesin y el
mdico debe evaluar la importancia de este estudio, en Enteroscopa preoperatoria
relacin al posible diagnstico y al tratamiento. Por ej. si
al enfermo se le efectu una rectosigmoideoscopa que La principal indicacin es cuando se sospecha hemo-
muestra una colitis ulcerativa sangrante se puede diferir rragia del intestino delgado y la endoscopa superior y
la colonoscopa y encarar el tratamiento; en un geronte colonoscopa fueron negativas20-35. Se puede realizar con
con hemorragia grave considerada como baja, con un el endoscopio comn o con el enteroscopio de doble
estudio proctolgico bajo normal y colon mal prepa- baln.
rado posiblemente una arteriografa (ver ms adelante)
sea mas til para el diagnstico; en pacientes que tienen a) Enteroscopa con endoscopio standard
una hemorragia baja muy importante la colonoscopa da Se realiza con el endoscopio standard, pero ms largo
poco rdito y debe pensarse tambin en la arteriografa73. (200 a 300 cm.) o bien se ha empleado el colonoscopio.
La colonoscopa permite, cuando su realizacin es sa- Se debe sobrepasar el ngulo de Treitz y progresar en
tisfactoria, ubicar el sitio y la causa de la hemorragia. La el yeyuno proximal (40 a 150 cm.) siendo ste un factor
hemostasia se puede lograr con la infiltracin local de limitante por la formacin de loop que impiden la pro-
solucin de epinefrina o electrocoagulacin. gresin.
Pese a las limitaciones que pueda tener la colonosco-
pa en enfermos graves y las dificultades en la prepara- b) Enteroscopa con doble baln
cin del colon, es el mtodo que cuenta con mayor acep- La enteroscopa de doble baln fue diseado en Ja-
tacin como seguro y efectivo y su empleo temprano, en pn por Hironori Yamamoto94, en 1998 e introducido
hemorragias graves, contribuye a disminuir los pacientes al mercado en el ao 2004. Este instrumento permite en
que requieren ciruga de urgencia. forma escalonada visualizar zonas del intestino delgado
que eran inaccesibles. La posibilidad del empleo de este
Cpsula endoscpica instrumento en casos especiales para estmago, colon
y modificaciones del tubo digestivo quirrgicas (Bilro-
Las indicaciones ms importantes son la hemorragia th II, Y de Roux) han hecho preferir la designacin de
de causa no diagnosticada por endoscopa alta ni por la Endoscopa de doble baln a la original y limitativa de
fibrocolonoscopa, y en el seguimiento de enfermedades Enteroscopa87.
inflamatorias del intestino delgado. El instrumento consta de un tubo flexible, con un
Sus dimensiones son reducidas (26 x 11 mm.) lo que baln en el extremo y un segundo baln por encima y
hace fcil su deglucin. Graba imgenes en registrador a cierta distancia del anterior colocado en la punta de
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I-126
otro sobretubo. Inflando y desinflando estos balones se mite realizar un diagnstico topogrfico. Se considera
logra movimientos de pulsin-traccin que permiten la que debe haber un flujo de prdida sangunea de 0,5 a 1
progresin del aparato imitando los movimientos peris- mm3./minuto como mnimo para ser detectado, siendo
tlticos. ms sensible que la angiografa90-52. Los istopos utiliza-
El intestino delgado puede ser explorado por la boca dos son el Tecnecio 99 (Tc99) y en mucho menor pro-
(forma descendente), con lo que se logra ver sobre todo porcin el Indio 111.
el yeyuno y en menor proporcin el ileon; por va tran- La centellografa radioisotpica al igual que la arte-
sanal (forma retrgrada) introducindose por la vlvula riografa son mtodos de segunda eleccin, se recurre
ileocecal se puede observar mejor el intestino termi- a ellos cuando no se tiene diagnostico y la endoscopa
nal. El promedio de insercin por va oral es para Ell fue negativa o no pudo ser realizada. En la prctica la
y colab.23 de 200cm. (+-70) y para Mnkemller59 180 eleccin depende de la disponibilidad, del personal en-
cm. con un rango que va de 5 a 650 cm., Di Caro20 254 trenado que se tenga, inclinndose hacia la arteriografa
+-174 cm. Por va anal la visualizacin retrgrada del en pacientes en malas condiciones por la posibilidad de
ileon es de 130 cm (+-80) para Ell y colab.23, Di Caro20 detener la hemorragia por embolizacin.
180 +-150 cm. La visualizacin de todo el intestino del- La administracin del Tc 99 puede ser como un co-
gado, no siempre necesaria en la prctica, se logra entre loide en el plasma (la forma ms frecuente) o marcando
en un 7 a 40%59 y cuando la intencin es observar todo los glbulos rojos. Cuando la administracin es como
el intestino es superior llegando al 86% de los casos94. un coloide en plasma su permanencia en la circulacin
La indicacin principal de este mtodo de estudio es corta (alrededor de 20 minutos) perdindose hacia in-
son las hemorragias digestivas, presuntamente medianas testino detectndose el lugar de la hemorragia y por la
cuando los estudios ms corrientes no han demostrado captacin en el sistema retculo endotelial principalmen-
lesiones causales. Son las hemorragias ocultas que pue- te del hgado y bazo.
den darse con sangrado manifiesto o no. La alternativa La positividad de la centellografa con Tc99 para de-
de diagnosticar y tratar las lesiones cuando es posible tectar hemorragia es muy variable, dependiendo de mu-
debe ser considerada antes de la ciruga y de una enteros- chos factores como la intensidad de la hemorragia, mo-
copa intraoperatoria56. mento en que se realiza, variaciones debido a la tcnica,
La endoscopa de doble baln permite el diagnstico por lo que los resultados son muy variables (28 a 80%)
de lesiones sangrantes como lesiones ulcerosas o erosio- como as tambin en sealar la ubicacin correcta del
nes, angiodisplsicas, tumores y plipos, divertculos y y sitio de sangrado (48 a 85%)49.
otras; y realizar su tratamiento en muchos casos (electro- La centellografa radioisotpica con Tc99 tambin es
coagulacin, coagulacin con argn plasma, polipecto- til cuando se sospecha la existencia, principalmente en
ma, dilatacin de estenosis, esclerosis, biopsias). En un jvenes, de un divertculo de Meckel que sangra. Esto
importante estudio de varios centros de Japn se logr el ocurre, cuando el divertculo tiene mucosa gstrica he-
diagnstico en el 58% (277/479) de los casos estudiados terotpica que concentra el radioistopo, permitiendo
por hemorragia digestiva oculta62. El tratamiento por va reconocer indirectamente al divertculo de Meckel. Tam-
endoscpica es posible en alrededor del 60% de los ca- bin puede haber mucosa gstrica heterotpica en du-
sos35-59. La duracin media del procedimiento en ope- plicaciones intestinales y ser reconocidas con Tc99. En
radores adiestrados es de alrededor de 50 a 75 minutos hemorragias masivas, cuando se tiene disponibilidad del
275 estudios59-87. El ndice de complicaciones es relativa- mtodo, puede servir para ubicar el lugar del sangrado.
mente bajo (0,4-0,8%) siendo mayor cuando se realizan La marcacin con Tc de los glbulos rojos es menos
tratamientos (3%) y ms importante cuando se tratan utilizada. El istopo permanece ms tiempo en sangre,
de resecar grandes plipos (10%)56. Las complicaciones por lo que el rastreo puede hacerse en ms tiempo y en
ms importantes es el sangrado posterior al tratamiento diferentes horas lo que seria importante en hemorragias
y la perforacin. En inserciones por va bucal tambin se intermitentes. La sensibilidad del mtodo es muy varia-
han sealado pancreatitis aguda. La mayor parte de los ble (28 a 91%)90-65. Estudios comparativos consideran
autores consideran que no tiene complicaciones, toman- que no ofrece mayores ventajas sobre la administracin
do los recaudos correspondientes1-35-20. de coloide70.
La inyeccin de istopos radiactivos en sangre per- La cateterizacin arterial se realiza con la tcnica de
mite su deteccin centellogrfica y observar la extrava- Sedlinger entrando por va femoral y estudiando en for-
sacin intestinal en caso de hemorragia o sea que per- ma sucesiva la mesentrica inferior, superior y el tronco
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celaco. Es necesario que el mtodo sea efectuado por cular ceden espontneamente. El tratamiento quirrgico
profesionales en cateterismo y tratamiento vasculares en esta indicado en las hemorragias graves y persistente y
patologa digestiva para lograr los mejores resultados y consiste en la reseccin del colon de la zona afectada,
menores complicaciones. que podr ser una sigmoidectoma, colectoma izquier-
La arteriografa puede evidenciar, por la extravasa- da, colectoma derecha o colectoma total, conservando
cin del contraste, el sitio del sangrado; evidenciar sig- el recto en las formas de diverticulosis generalizadas a
nos radiolgicos de la lesin causal; y por ltimo, realizar todo el colon.
la hemostasia por embolizacin.
La efectividad del mtodo depende en gran medida Alteraciones vasculares (Vase captulo III-343)
del momento en que se realizas. La positividad supera
el 80% en situaciones de emergencia y es muy baja en Entre estas tenemos: la ectasia vascular del colon, las
hemorragias leves73-19. El flujo mnimo de sangramiento, angiodisplasias, isquemia intestinal y las telangiectasias
para observar la extravasacin, es de a 0.5 ml/min. hereditarias.
El estudio puede ser negativo por vasoespasmo, falta Ectasia vascular del colon. Es una alteracin ad-
de una adecuada cantidad de contraste o porque el en- quirida, que se observa sobre todo en gerontes y afecta
fermo no sangra en el momento del estudio. Cuando el sobre todo el ciego y el colon derecho. Es la causa ms
estudio es negativo se puede recurrir a tcnicas pro- frecuente de hemorragia, originado en malformacin
vocativas que tienen como finalidad facilitar el sangra- vascular. Boley considera que las venas de la submuco-
do, como la administracin de heparina, papaverina o sa sufren una obstruccin parcial repetida por la capa
nitroglicerina. Esta tcnica puede ser til para llegar al muscular que llevan a su dilatacin, hacindose insufi-
diagnstico pero pueden agravar la hemorragia. De ah, cientes y producindose aperturas de los shunts arterio-
la importancia de contar con la posibilidad de realizar venosos9-8. Siguiendo estos conceptos se considera esta
una embolizacin. alteracin como un proceso vascular degenerativo y no
La principal indicacin de la arteriografa, dado a que como una angiodisplasia
es un mtodo invasivo, es en las hemorragias graves sin El sangrado que producen puede ser agudo o crnico.
diagnstico, en donde la endoscopa fue negativa o no Las hemorragias agudas pueden ser importantes y po-
pudo realizarse por no poder preparar el colon y a con- ner en peligro la vida. La hemorragia puede detenerse
diciones del paciente74. espontneamente, siendo frecuente la reincidencia. En
un geronte con hemorragias reiteradas debe pensarse en
ectasias del colon.
Causas de hemorragia digestiva baja El diagnstico puede efectuarse por colonoscopa, las
lesiones asientan sobre todo en ciego y colon derecho.
Enfermedad diverticular del colon Se presentan como zonas de color rojo, vasos tortuosos
y erosiones. La arteriografa selectiva (mesentrica supe-
La hemorragia diverticular se debera a la ruptura de rior e inferior) es el mejor estudio para diagnosticar esta
los vasos sanguneos sobre todo a nivel del ostiun de los patologa. Los tres signos angiogrficos destacables son:
divertculos sumado a procesos degenerativos. La mayor 1ro. El ms frecuente la vena intramural dilatada y tor-
parte de las hemorragias por divertculo son del colon iz- tuosa que se vaca lentamente (90%), 2do. un penacho
quierdo principalmente en sima. Sin embargo los diver- de venas (70 a 80%) en lesiones mas avanzadas y que co-
tculos de colon derecho, principalmente del ciego, que rresponde la extensin del proceso degenerativo a venas
son menos frecuentes tienen ms propensin a sangrar submucosas y 3ro. vena de llenado rpido, signo tardo y
(70%). La diverticulosis con colon hipotnico son causa que se observa en el 60 a 70% de los casos9. La extrava-
de hemorragia grave ms frecuentemente que las formas sacin de sangre es tambin til como sitio del sangrado.
hipertnicas. El tratamiento de las hemorragias graves de colon por
El diagnstico se efecta por colonoscopa que puede ectasias vasculares va desde el tratamiento local por va
evidenciar un sangrado activo, con vaso visible o la exis- endoscpica a la reseccin quirrgica. En el tratamien-
tencia de un coagulo adherido. Otras veces se observan to endoscpico se han utilizado la electrocoagulacin
divertculos y la presencia de sangre. La existencia de di- monopolar y bipolar, la sonda de calor (heater probe), la
vertculos es bastante frecuente y la causa puede ser otra: fotocoagulacin o con argn plasma37-40-49-57. Todos los
colitis, plipo, angiomas, etc. mtodos tienen un ndice de complicacin en manos en-
La arteriografa puede ser til en hemorragias impor- trenadas que no supera el 7% y el resangrado es elevado
tantes indicando el sitio en que se produce. (20 a 40%) a los 2 aos10-17.
La mayor parte de las hemorragias de origen diverti- Marcolongo y colab.54 sobre 387 ectasias colnicas
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trataron 100 casos con ablacin con plasma argn (Sin de requerir un tratamiento quirrgico diferido. Algunos
especificar la gravedad de la hemorragia) obtienen un casos requieren de la ciruga de urgencia por perfora-
85% de pacientes libres de sangrado en una mediana de cin, peritonitis o por la gravedad del sangrado.
seguimiento de 20 meses. Tres pacientes con resangrado
fueron nuevamente tratados por lo que el beneficio total Angiodisplasias. Son dilataciones vasculares de ori-
del procedimiento fue del 88%. gen congnito, que se dan preferentemente en el intes-
Los otros tratamientos mdicos de las ectasias vascu- tino delgado. En hemorragias oscuras hay una alta pro-
lares son: el hormonal con estrgenos y progesterona a porcin (30 a 80%) de este origen en intestino delgado
largo plazo, pero que no ha demostrado ser efectivo42-54 en pacientes estudiados con la capsula o por enterosco-
y la utilizacin de octreotide para reducir la recurrencia pa69-54.
pero que necesitara estudios aleatorios con mayor n-
mero de pacientes. Estos ltimos tratamientos no son Telangiectasias hereditarias. Afectan a todo el tubo
tiles en la urgencia y slo el octeotride podra tener al- digestivo y son hereditarias. La ms conocida es la En-
guna utilidad en la recurrencia del sangrado, despus de fermedad de Rendu-Weber-Osler. Esta enfermedad ha
una teraputica endoscpica o cuando se trata de lesio- sido tratada con las causas de hemorragias altas.
nes mltiples o de acceso difcil al tratamiento endosc-
pico54. Lesiones inflamatorias del intestino.
El tratamiento quirrgico involucra por lo general la
reseccin del colon derecho. Es conveniente examinar la Divertculo de Meckel
pieza una vez resecada y si hay lesiones en colon trans- El divertculo de Meckel es un remanente del conduc-
verso prxima a la zona de seccin, extender la reseccin to onfalomesentrico (o vitelino), que se encuentra en
hacia la izquierda, para mayor seguridad el borde antimesentrico de los 150 cm. terminales del
leon y que tiene frecuentemente mucosa gstrica hete-
Patologa inflamatoria (Colitis ulcerosa rotpica. Las hemorragias de este origen son ms fre-
y Enfermedad de Crohn) cuentes en nios y en jvenes. Al diagnstico se llega por
exclusin de causas de hemorragia alta y baja originada
La hemorragia aguada masiva en colitis ulcerosa es una en colon y que lleva a estudiar el intestino delgado. En
complicacin poco frecuente. Si el tratamiento mdico hemorragias no graves, el trnsito baritado puede poner
fracasa se recurre a la colectoma (Ver captulo III-348). de manifiesto el divertculo, y en hemorragias importan-
En la enfermedad de Crohn la hemorragia grave es tes el TC99 pone de manifiesto el lugar de la perdida de
poco frecuente y varia segn los autores de 1 al 13%72-86. sangre y del divertculo con mucosa gstrica. El trata-
Las hemorragias graves, ms frecuentemente, provienen miento es la reseccin quirrgica. (Ver captulo II-247).
del ileon terminal47 pero tambin de una forma extendi-
da en colon. Los criterios para su tratamiento son los de Sndrome hemoltico urmico (SHU)
las hemorragias digestivas en general, requiriendo la ci- Esta entidad consiste en una vasculitis que se mani-
ruga los pacientes que continan sangrando o resangra- fiesta, clsicamente por anemia hemoltica, trombocito-
ron. El tratamiento es la Ileocolectoma o la colectoma y penia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clnico es
en los raros casos de compromiso rectal la proctectoma precedido habitualmente por un sndrome diarreico agu-
(Ver captulo III-355). do, con fiebre, dolor abdominal, vmitos y deposiciones
alteradas, generalmente con sangre. Despus de algunos
Isquemia intestinal (Vase captulo III-342) das de iniciado el cuadro diarreico, aparece palidez y oli-
guria o anuria, y el hemograma muestra una trombocito-
La isquemia intestinal se acompaa de hemorragia en penia y una anemia hemoltica. El sangramiento masivo
alrededor del 65%. Se trata de sujetos aosos con otras es una complicacin ocasional del sndrome. Las causas
patologas asociadas. La hemorragia generalmente no es ms frecuentes del SHU son infecciones por bacterias
muy importante. Huguier y colab.36 sobre 73 casos solo patgenas, particularmente la Escherichia coli, aunque
fueron operados de urgencia 13 casos por compromiso tambin puede ser producido por Shigella y otros agen-
peritoneal y o shock con una mortalidad de 8 pacientes tes. En el tratamiento, el elemento ms importante a
(62%). considerar es el manejo de la insuficiencia renal.
El estudio baritado del colon contribuye al diagns-
tico mostrando estrecheces, edema y las imgenes de Invaginacin intestinal
seudoplipos (Thumprinting). La mayor parte de estas Constituye una causa frecuente de hemorragia digesti-
lesiones evolucionan a una estenosis cicatrizal, que pue- va en lactantes, especialmente en los menores de un ao.
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I-126
El sangrado va acompaado de un cuadro de obstruc- la zona y de una masa pulstil. Se necesita tener una alta
cin intestinal, con dolor intenso, a veces intermitente, sospecha para su diagnstico. No obstante muchos ca-
acompaado de vmitos. Las deposiciones con sangre sos son diagnosticados en la ciruga o en la autopsia. En
son frecuentes y estn acompaadas por mucosidades. el tratamiento debe tenerse en cuenta que en su inicio
Se encuentra en nios y jvenes en donde la hemorragia hay un cuadro infeccioso, febrcula, leucocitosis, fatiga,
por divertculo de Meckel tambin es frecuente, pero en prdida de peso. Los grmenes ms frecuente son el Sta-
este caso no hay obstruccin y por lo tanto no hay dolor. philococcus Aureus y la Escherichia coli.
Con fines de diagnstico y tratamiento, la enema ba- Una vez establecida la hemorragia, la ciruga debe tra-
ritada permite visualizar la detencin del medio de con- tar de reparar la fstula y la lesin artica. Esta podr
traste en el sitio de la invaginacin, que generalmente consistir en un reemplazo de la prtesis, aneurismorrafia
es la regin ileoclica, y en los casos de corta duracin, o colocacin de un stent endovascular segn las condi-
reducirla. Tambin se puede efectuar la reduccin con ciones locales91.
aire. Si no se logra la reduccin con este procedimiento,
debe practicarse la intervencin quirrgica inmediata. Hemobilia. La hemobilia se sospecha por la anemia,
perdida de sangre, a veces ictericia y aumento de las fos-
fatasas (cogulos en la va biliar). Las causas mas fre-
Causas poco frecuentes cuentes son las alteraciones vasculares aneurismticas y
de hemorragia digestiva baja tumores en hgado y en va biliares tumores y raros casos
de endometriosis vesicular76. En la endoscopa se obser-
Lesiones tumorales de intestino delgado. Los tu- va la salida de sangre por la papila. La ecografa y la to-
mores GIST son los que con mayor frecuencia se mani- mografa computada con contraste endovenoso pueden
fiesta clnicamente por hemorragia, aunque rara vez es contribuir al diagnostico lesional. La arteriografa puede
grave. (Ver captulo II-260). ser til en el diagnstico y en el tratamiento logrando
la embolizacin de los vasos comprometidos. La ciruga
Hemangiomas. Esta lesin puede encontrarse tanto puede contribuir a la hemostasia o a la reseccin de la
en colon como intestino delgado. Endoscpicamente se lesin.
presentan como formaciones polipoides irregulares, con
un color azulado por las venas dilatadas. En la superficie Hemosuccus pancretico. Generalmente se obser-
externa tambin puede verse las dilataciones venosas. El va en pncreas enfermo por pancreatitis crnica, tumo-
diagnstico preoperatorio se efecta por endoscopa. En res sobre todo qusticos y formaciones aneurismticas
intestino delgado el diagnstico se efecta con la cpsula arteriales. La sospecha se plantea con los antecedentes
o con el enteroscopio de doble baln50. de patologa pancretica, dolor en abdomen superior,
El tratamiento quirrgico es la reseccin. Los he- anemia, melena (o hematoquexia), rara vez hematemesis.
mangiomas no siempre son individualizados por la La endoscopa alta puede mostrar sangre en la segun-
inspeccin y o palpacin. El cirujano debe recurrir a la da porcin duodenal y la salida de sangre por la papila.
transiluminacin y en caso necesario a la enteroscopa La arteriografa puede ser un procedimiento til para
intraoperatoria. demostrar el origen del sangrado y sobre todo en mal-
formaciones arteriovenosas88. La embolizacin arterial
Fstula aorticodigestiva. Esta complicacin se ob- es un mtodo til para detener la hemorragia. La mayor
serva ms frecuentemente en pacientes con ciruga re- parte requieren de la ciruga para tratar la lesin y dete-
constructiva aorticoilaca (0,5% de las complicaciones ner la hemorragia. Etienne24 recurri a la ciruga en el
de esta ciruga) y en menor proporcin a la presencia de 55,6% (5/9 casos).
cuerpos extraos5. Aparecen varios aos despus de la
ciruga (3 a 5) aunque pueden aparecer en forma tem-
prana. Generalmente un proceso inflamatorio precede TRATAMIENTO
a la constitucin de la fstula. La apertura en intestino
delgado es la ms frecuente, siendo la tercera porcin Las medidas a implementar para reanimar y regular el
duodenal la ms afectada, aunque puede interesar otras medio interno fueron tratadas en la parte general como
partes del tracto digestivo (esfago, colon)91. El cuadro as tambin los procedimientos para obtener la hemos-
generalmente se presenta con pequeas hemorragias tasia. Afortunadamente alrededor del 70 de las hemo-
que al cabo de pocos das es importante y fatal. Entre la rragias bajas se detienen espontneamente y permiten
primera hemorragia y la ltima pueden pasar horas y a estudiar al paciente adecuadamente. Las dificultades
veces meses (promedio 4 das). Se acompaa de dolor en diagnsticas en las hemorragias bajas hacen que se deba
16
I-126
logy of vascular ectasias of the colon. Degenerative lesions of
recurrir a mtodos que al menos indiquen el lugar del aging. Gastroenterology. 1977;72:650-60.
sangrado como la centellografa con Tc o la arteriografa. 9. BOLEY SJ, SPRAYREGEN S, SAMMARTANO RJ, ADAMS
Los medios para obtener la hemostasia ya sea por va A, KLEINHAUS S: The pathophysiologic basis for the an-
endoscpica o endovascular son los sealados tambin giographic signs of vascular ectasias of the colon. Radiology.
en las hemorragias altas. Los cuidados que deben tomar- 1977;125(3):615-21
se en colon deben ser mayores dada el menor grosor y 10. BUCHI KM: Vascular malformations of the gastrointestinal
tract. Surg Clin North Am 1992; 72: 559-70.
caractersticas de la pared. El peligro de isquemia y per- 11. CARSEN GM, CASARELLA WI, SPIEGEL RM: Transcathe-
foracin es mayor. Los procedimientos endovasculares ter embolization for treatment of Mallory-Weiss tears of the
deben ser realizados por especialistas. Estos deben efec- esophagogastric junction.. Radiology 1978; 128: 309.
tuarse en pequeos vasos relacionados al lugar en don- 12. CHALASANI N, CLARK WS, WILCOX CM: Blo0od urea
de se observa el sangrado, lo que se ha visto favorecido nitgrogen to creatine concentration in gastrointestinal bleeding:
por el empleo de microcatteres y el uso de microcoil. a reapraisal. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1796.
13. CHEN X, RAN ZH, TONG JL: A meta-analysis of the yield
El procedimiento se considera de eleccin cuando es of capsule endoscopy compared to double-balloon enterosco-
posible individualizar por arteriografa el lugar del san- py in patients with small bowel diseases. World J Gastroenterol.
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80%, siendo mejores en hemorragias de origen diver- 14. CHO S, ZANATI S, YONG E, CIROCCO M, KANDEL G,
ticular que de otros orgenes45-48. Cuando no puede ser KORTAN P, MAY G, MARCON N: Endoscopic cryotherapy
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19
I-132
HERNIAS INGUINOCRURALES
CLAUDIO D. BRANDI GUILLERMO ARBUES
Jefe Sector Paredes Abdominales Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga
Docente Adscripto de Ciruga, Facultad
de Medicina, UBA. VICTOR IM
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga
1
I-132
Claramente para que una hernia se produzca debe exis- fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el obli-
tir una falla en la estructura que soporta el contenido y cuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal pro-
este proyectarse a travs de dicha falla. fundo y la zona dbil de la fascia transversalis, con una
Las hernias pueden resultar de una anomala congni- fuerza contraria a la presin intrabdominal.
ta o surgir en el desarrollo de la vida. Cuando este mecanismo de cierre o teln del arco del
Salvo la hernia del nio y adulto joven, (que es de ori- menor y transverso no funciona se puede iniciar una her-
gen congnito por persistencia del conducto peritoneo- nia.
vaginal) la etiologa de la formacin de las hernias aun no Este mecanismo evita la herniacin del contenido
est clara. cuando la presin intrabdominal aumenta en forma ac-
La creencia popular de que las hernias se originan por tiva (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades
esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen de- en la fascia transversalis o la persistencia del conducto pe-
portistas que nunca desarrollan hernias y personas se- ritoneovaginal.
dentarias que las presentan. La incidencia de hernias in- Cuando la presin intrabdominal aumenta en forma
guinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y pasiva, con los msculos de la pared relajados (embarazo,
aquellos con esfuerzo fsico intenso2-32. tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo,
Parece intil restringir el levantamiento de pesos o la EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo
actividad fsica para prevenir el desarrollo eventual de cual hace que la fascia transversalis sea la nica estructu-
una hernia. Los mdicos deben reconocer que es imposi- ra encargada de evitar la herniacin, en cuyo caso, las de-
ble dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que bilidades de la misma o la persistencia del conducto pe-
incrementan la presin intrabdominal, ms que levantar ritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o
algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso indirectas respectivamente.
que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en Integridad de la fascia transversalis: a pesar de nu-
su trabajo o actividades a un paciente merosos factores predisponentes, la causa primaria del
Aunque la etiologa de las hernias inguinales permane- desarrollo de las hernias sera de naturaleza biolgica.
ce desconocida, est bien establecido que la integridad de Dentro de los factores biolgicos se ha atribuido a la al-
la regin inguinal depende de la fascia transversalis, de la teracin en el metabolismo del tejido conectivo especial
orientacin oblicua del conducto inguinal, y del efecto inters. La presencia de ciertos tipos de colgenos y dis-
esfinteriano del orificio profundo. funciones enzimticas, han sido tema de muchos estu-
Las hernias inguinocrurales se producen en la regin dios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pa-
inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del cientes que desarrollan hernias la disposicin de las fibras
borde inferior de los msculos transverso y oblicuo me- colgenas est alterada, presentan mayor vascularizacin
nor (complejo funcional). Esta regin es zona de pasaje y celularidad2.
de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y La capacidad de la fascia transversalis de soportar au-
el miembro inferior. mentos fisiolgicos o patolgicos de la presin intrabdo-
La evolucin llev al ser humano de ser un cuadrpe- minal depende del estado de las fibras de colgeno que la
do a la posicin bpeda. Esto junto con la ausencia de la componen. El balance entre la sntesis y reabsorcin de
hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada las fibras que forman el tejido conectivo es un fenmeno
de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia trans- dinmico y continuo. Cualquier alteracin molecular en
versalis soporte la presin intrabdominal en ese sector. estas fibras o en su produccin podra cambiar la arqui-
Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias, tectura del tejido, as como su resistencia y propiedades
probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2. mecnicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de
La causa de las hernias es en general multifactorial. la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzi-
Las posibles causas son: mas que intervienen en la degradacin y recambio de las
Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la fibras colgenas y elsticas de la matriz extracelular.
principal causa de hernias indirectas en infantes y nios, Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fas-
pero su presencia no indica necesariamente la existencia cia transversalis de pacientes jvenes con hernias direc-
de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en tas9.
nios revelan la persistencia del conducto sin la coexis- Todos los factores que alteren el colgeno, pueden ori-
tencia de hernia2. ginar una hernia, como por ejemplo:
Falla del mecanismo de cierre: el tendn conjunto se Enfermedades del colgeno: (Marfan, Ehlers-Danlos,
encuentra formado por el borde inferior del oblicuo me- Hurler-Hunter, defectos congnitos de la produccin de
nor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuan- colgeno, antecedentes familiares)
do estos dos msculos se contraen, este borde se acerca al Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el
ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des-
2
I-132
truccin de fibras elsticas y de colgeno de la fascia dencia sobre su expectativa de vida. Algunos autores sos-
transversalis. tienen que la hernioplastia mejorara la calidad de vida y
Stress y enfermedades sistmicas crnicas: aumentan no la sobrevida26.
la liberacin de proteasas y elastasas de los leucocitos, No existen trabajos bien diseados que aclaren la con-
produciendo un efecto similar al cigarrillo. veniencia de la hernioplastia en pacientes aosos con im-
Edad avanzada, sedentarismo, obesidad, embarazos portantes morbilidades. Las complicaciones a largo pla-
mltiples, EPOC, prostatismo, son otras causas adyu- zo, como dolores crnicos, ostetis pbicas crnicas, dis-
vantes de hernias e intervienen por flaccidez de los teji- funciones testiculares, granulomas y rechazos crnicos de
dos o por aumento de la presin intrabdominal. prtesis, resultan argumentos importantes para asumir
una estrategia no quirrgica en estos pacientes.
Por el momento, en esta poblacin, hasta no obtener
ASPECTOS SOCIOECONMICOS datos precisos, se recomienda indicar la ciruga, seleccio-
nando cuidadosamente los pacientes, evaluando riesgos y
Debido a su alta incidencia la hernioplastia inguinal beneficios26.
tiene implicancias socioeconmicas. Comprende costos
directos (insumos, honorarios, etc.) e indirectos (lucro
cesante, dolor postoperatorio, confort). ANATOMA
En Estados Unidos se estima el costo de una hernia in- REGIN INGUINOCRURAL REPAROS
guinal en unos u$s2000 a 2500 que multiplicado por las QUIRRGICOS
hernioplastias realizadas anualmente determina un gasto
de u$s2,5 billones59-63. La regin inguinocrural tiene forma triangular con tres
Las hernias recidivadas representan entre el 10 y 15% de bordes.
todas las series, sus costos son mayores y sus resultados pe- Inferior: pliegue de la ingle.
ores. Superior: Lnea horizontal que parte de la espina iliaca
La reduccin de costos se obtendra con la aplicacin anterosuperior (EIAS) y termina en el borde externo del
de una tcnica, que siendo la ms econmica logre me- msculo recto anterior del abdomen.
nores recidivas y complicaciones. Interno: borde externo del msculo recto anterior del
La creacin de centros o unidades especializadas en es- abdomen.
ta patologa ha logrado mejorar los resultados y ser ms
econmicos. Topografa
As lo demuestran centros como el Shouldice Hospital Comprende las distintas capas y estructuras desde la
(Canad); el Lichtenstein Hernia Institute (EEUU); y el superficie a la profundidad.
Hernia Center Freehold (EEUU) entre otros. Se describir en detalle aquellas capas que presenten
Estas son unidades de ciruga ambulatoria, utilizan mayor importancia quirrgica.
anestesia local y promueven la deambulacin y reintegro
laboral precoz. Piel
Habiendo alcanzado porcentajes de recidivas muy ba- Tejido celular subcutneo (TCS)
jos, estos centros se orientan actualmente a brindar la Msculo oblicuo mayor
tcnica ms sencilla y con el menor dolor postoperatorio. Msculo oblicuo menor y el cordn espermtico
Los hospitales generales deben tener como objetivo re- Msculo transverso
producir los principios de estos centros. Fascia transversalis
Las tcnicas laparoscpicas si bien han logrado buenos Tejido preperitoneal
resultados, no resultan, hasta el momento la opcin ms Peritoneo parietal
econmica.
Con la intencin de evitar su agrandamiento y posible Tejido celular subcutneo
atascamiento se ha indicado la ciruga a todos los pa- Presenta dos capas bien diferenciadas:
cientes. En los ltimos aos, se ha replanteado esta pos- Una superficial de tejido adiposo areolar o fascia de
tura. El riesgo de sufrir un atascamiento no se conoce, Camper.
pero se ha estimado en un 2%-6%26. Una profunda, laminar, llamada fascia de Scarpa, por
La ciruga en pacientes mayores de 65 aos se reco- donde transcurren los vasos y nervios superficiales.
mienda, para evitar la morbilidad asociada al atasca-
miento y mejorar la calidad de vida. Vasos superficiales
No obstante la eleccin del braguero o la hernioplastia Vasos pudendos externos superiores.
en un hombre mayor de 65 aos no parece tener inci- Vasos subcutneos abdominales.
3
I-132
Vasos circunflejos iliacos superficiales.
Nervios
Se originan de las ltimas ramas intercostales y los ner-
vios abdominogenitales mayor y menor.
el cordn espermtico.
Msculo transverso
Se encuentra por debajo del oblicuo menor.
Su borde inferior coincide con el borde inferior del
oblicuo menor, formando el tendn conjunto o arco del
menor y transverso.
Fascia transversalis
Se encuentra por detrs del msculo transverso.
Forma la pared posterior propiamente dicha del con-
ducto inguinal. Por debilitamiento de esta se producen
las hernias directas.
Est reforzada en ciertos puntos por fibras que consti-
tuyen el ligamento de Henle, el ligamento de Hessel-
Fig. 2. Vista anterior de la regin inguinal sin los msculos anchos para esquemati-
bach y la cintilla iliopubiana de Thompson. zar el tringulo de Hesselbach
Ligamento de Henle: de forma triangular, su borde
interno corresponde al borde externo del recto anterior; Cintilla iliopubiana: se extiende desde la EIAS al pu-
su borde externo forma la hoz inguinal; su base se co- bis, sigue en un plano ms profundo la direccin de la ar-
rresponde al ligamento de Cooper. Su cara anterior co- cada inguinal.
rresponde al tendn conjunto.
Ligamento de Hesselbach: se ubica entre el borde inter- Tejido preperitoneal
no del orificio inguinal profundo y los vasos epigstricos. Forma el denominado espacio de Bogros, por el cual
Por debajo se fija a la cintilla iliopubiana, y por arriba se corre la arteria epigstrica (Figs. 2 y 4).
contina con el ngulo externo del arco de Douglas. La arteria epigstrica nace de la arteria ilaca externa, se
4
I-132
dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la vaina del
recto anterior del abdomen. Forma el lmite interno del
orificio profundo.
En su origen proporciona tres ramas:
Art. Funicular: que penetra en el cordn espermtico.
Art. Suprapbica: Se dirige en forma transversal y se
anastomosa con la rama del lado opuesto.
Art. Anastomtica de la obturatriz: Se anastomosa con
la art. Obturatriz formando la Corona Mortis.
Conducto inguinal
El conducto inguinal es el trayecto parietal que ocupa
el cordn espermtico en la pared abdominal anterior.
Tiene una longitud de 6 a 8 cm.
Se dirige de arriba abajo y de afuera hacia adentro.
Presenta cuatro paredes y dos orificios.
Pared anterior: se encuentra formado por la aponeuro-
sis del oblicuo mayor.
Pared posterior: fascia transversalis, reforzada hacia
adentro por el ligamento de Henle, y hacia fuera por el
ligamento de Hesselbach. La zona media solo se encuen- Fig. 3. Vista anterior. Apertura de la pared anterior del trayecto inguinal. Se ve la pa-
red posterior. Fascia transversalis
tra formada por la fascia transversalis por lo que consti-
tuye la zona ms dbil de esta pared (Fig. 3).
Pared superior: borde inferior de los msculos oblicuo
menor y transverso (entre ambos constituyen el tendn
conjunto).
Pared inferior: la arcada crural, que forma un canal de
concavidad superior, en donde apoya el cordn esperm-
tico.
Orificio inguinal superficial:
Formado por los pilares del oblicuo mayor
Se encuentra inmediatamente por dentro de la espina
del pubis.
Orificio inguinal profundo:
Su lado externo es poco marcado constituido por las
inserciones de los msculos oblicuo menor y transverso.
Su lado interno tiene forma de repliegue semilunar for-
mado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigs-
tricos.
CLNICA Y DIAGNSTICO
INTERROGATORIO
Derecha
Izquierda
Bilateral
Simple Reducible
Recidivada Irreducible
Hernias Coercible
inguinocrurales Incoercible
Deslizada
No deslizada
Fig. 9. A) Hernia con doble deslizamiento del lado derecho, se observa el ciego y la vejiga.
B) Representacin en un corte observndose que las visceras deslizadas forman parte de
Atascada la pared del saco.
Fig. 11. Tcnica de Bassini. Se observan los elementos de la pared. externa. El saco
herniario indirecto ya ha sido tratado. Se observa el cremster seccionado. En lnea de
puntos el lugar en donde se seccionar la fascia transversalis desde la espina del pubis
Fig. 10. Tcnica de Bassini. En lnea de puntos la seccin del oblicuo mayor a partir del
hasta el orificio inguinal profundo.
orificio inguinal externo.
11
I-132
TCNICA DE BASSINI tura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal
profundo hasta la espina del pubis. Este paso es obviado
En 1887 Eduardo Bassini revolucion el tratamiento en la tcnica de Bassini modificada segn la adoptada
de las hernias con la operacin que prob ser la base de por los americanos74.
las modernas hernioplastias75-7-55-74. En los ltimos aos tuvo gran aceptacin la tcnica de
Bassini introdujo muchos conceptos que an tienen vi- Shouldice pero algunos autores consideran a sta como
gencia. Estableci la necesidad de abrir la aponeurosis del una moderna readaptacin de la clsica tcnica de Edo-
oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenci de- ardo Bassini74. (Figs. 13 y 14).
fectos directos de indirectos. Repar el cordn inguinal
para su diseccin. Lig el proceso vaginalis. Us el plano
preperitoneal para la reparacin e indicaba la ciruga de
las hernias bilaterales (Figs. 10, 11 y 12).
La tcnica de Bassini como l la describi consista en
Fig. 13. Tcnica de Bassini modificada. Unin del borde inferior del transverso y obli-
cuo menor a la arcada crural.
12
I-132
Todas las tcnicas actuales se basan en sus principios
sobre la apertura y cierre de la pared posterior.
La tcnica de Bassini es simple y puede ser usada en
hernias directas e indirectas pero no en las crurales.
El cierre de la pared posterior consiste en suturar con
puntos separados la triple capa superior formada por la
fascia transversalis el msculo transverso y el oblicuo me-
nor con la cintilla iliopubiana y la arcada. (Fig. 1 y 13).
Se debe calibrar bien el orificio profundo dejando pa-
sar la punta de una pinza hemosttica. Usualmente son
necesarios seis u ocho puntos.
Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,
pero algunos utilizan material de reabsorcin lenta.
El oblicuo mayor es cerrado, dejando al cordn en su
posicin anatmica mediofunicular original. (Figs. 15 y
16).
Cuadro Nro. 2 Tcnica de Bassini: recidivas. Fig. 16. Tcnica de Bassini. Corte anteroposterior. Plstica mediofunicular (Modifi-
cada: en la tcnica original Bassini hace un solo plano posterior incluyendo tambin
la fascia transversalis.
13
I-132
de cremaster, reconstruccin multiplano) y termina con la
deambulacin precoz y el seguimiento alejado. Como to-
das las hernioplastias comprende dos pasos; la diseccin y
la reparacin.
En la diseccin se realizan dos gestos quirrgicos impor-
tantes: la reseccin del cremaster para exponer el orificio
profundo, y la apertura de la pared posterior desde la espina
del pubis hasta el orificio profundo, para crear un colgajo
superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los
utilizados para la reparacin de la pared posterior en una
forma superpuesta con cuatro lneas de sutura continuas.
(Figs. 17, 18 y 19).
Como se puede ver, ambos pasos son idnticos a los
descriptos por Bassini6-74.
El cierre de la pared posterior en esta tcnica consiste
en cuatro lneas de sutura.
Fig. 20. Tcnica de Schouldice. Reconstruccin. Primer surget de ida. Primer punto a
la altura de la espina del pubis, uniendo por debajo la hoja inferior de la fascia trans- Fig. 22. Tcnica de Schouldice. Primer surget de vuelta tomando en el borde de la
versalis que corresponde a la bandeleta ileopubiana y por arriba la parte profunda de la parte superior de la fascia a la arcada crural cuidando de no estrechar en la parte ex-
hoja superior de la fascia transversalis tomando en la parte interna la vaina del mscu- terna el orificio inguinal y en la parte interna llegar a la espina del pubis.
lo recto.
Fig. 23. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de ida. Comienza por dentro del ori-
ficio inguinal profundo y une el borde inferior del oblicuo menor por arriba a la ar-
Fig. 21. Tecnica de Schouldice. Detalle de la parte externa del primer surget de ida. cada crural hasta llegar a la espina del pubis.
Toma con punto del cremster formando parte del borde interno del orificio ingui-
nal profundo incorporndolo a la parte interna de la fascia.
Autor N Recidivas
Clnica Shouldice6-77-78-70 >200.000 1%
Wantz74 4366 1,3%
Bocchi14 2119 0,75%
Devlin20 350 0,8%
Berliner13 591 2%
McGillicuddy45 717 2%
Hay36 1578 6,1%
Hospital Italiano 212 2,3%
Fig. 24. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de vuelta uniendo el oblicuo menor Cuadro Nro. 3. Tcnica de Shouldice: recidivas
por arriba y por debajo la arcada.
Puntos al
Cooper
Fig. 28. Tcnica de Mc Vay. Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo me-
nor y transverso parte interna (tendn conjunto) y el ligamento de Cooper.
Cooper
Fig. 29. Tcnica de Mc Vay. Puntos Al Cooper terminados y puntos de transicin
nal.
La incisin de descarga se realiza sobre el oblicuo me-
nor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comien-
Fig. 27. Incisin de descarga para permitir Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo ma-
za 1,5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende
yor. Cordn: mediofunicular. por 7 a 8 cm., curvndose lateralmente. Esta se debe ex-
tender hasta alcanzar la relajacin deseada. (Figs. 27 y
28).
vena. Aqu comienzan los 3 o 4 puntos llamados de tran- En ocasiones se coloca sobre la descarga una malla de
sicin que fijan el arco del transverso a la fascia femoral an- polipropileno para proteger la zona.
terior. Finalizados estos se deja un adecuado pasaje del En los casos donde los tejidos lleguen con demasiada
cordn espermtico por el nuevo orificio inguinal profun- tensin se puede colocar una malla sinttica cubriendo
do, que se calibra con la punta de una pinza hemosttica. toda la plstica.
No se deben colocar puntos por fuera del orificio profun- Esta tcnica presenta, como desventajas el ser: ms di-
do. ficultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de lesionar los
Se recrea as el sentido oblicuo de este orificio y del ca- vasos femorales. La gran tensin en la lnea de sutura
17
I-132
comn el uso de anestesia local, el bajo dolor postopera-
torio, un temprano retorno a la actividad laboral, y
adems, todas pueden ser aprendidas y realizadas rpida-
mente, con un bajo ndice de recurrencias.
La tcnica de Lichtenstein se ha modificado muy poco
desde su descripcin original73-38-39.
Se utiliza un parche de polipropileno con un corte la-
teral para formar dos bandas o tiras que se cruzan por
detrs del cordn recreando el mecanismo natural de cie-
rre y obturacin del orificio inguinal profundo.
El plug-and-patch o tapones y malla es un trmino que
tambin evolucion de los primeros trabajos de Lich-
tenstein y Shore39 quin comenz colocando tapones pa-
ra las hernias crurales. Mas tarde Gilbert adopt esta tc-
nica para las hernias primarias indirectas28.
Gilbert desarroll el concepto de "sutureless" repara-
cin sin sutura en el cual utiliza el orificio profundo co-
Fig. 30. Tcnica de Mc Vay. Sutura Al Cooper terminada se calibra el orificoio pro-
fundo con una pinza hemosttica.
mo acceso al espacio preperitoneal. En estos casos dobla
una pequea pieza de malla hasta formar un cono o "um-
brella" (paragas)73-28 que es insertado en el orificio pro-
fundo donde se despliega sirviendo como parche prepe-
obliga a realizar incisiones de descarga. En algunos casos ritoneal, luego es complementado con un parche en el
se debe colocar malla. El dolor postoperatorio es intenso piso inguinal como en la tcnica de Lichtenstein.
y tienen una convalecencia ms prolongada72.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abando- TCNICA DE LICHTENSTEIN (Figs. 31 y 32)
nar su frecuente utilizacin.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires la hemos utili- La incisin comienza en la espina del pubis y se extiende
zado para las hernias crurales y especialmente en las her- lateralmente por unos 5 cm paralela a la arcada inguinal. Se
nias recidivadas con destruccin de la pared posterior. expone el msculo oblicuo mayor y una vez abierto se in-
En las hernias multirecidivadas utilizamos la colocacin troduce en el canal inguinal. Se diseca el plano avascular
de una malla fijada al Cooper con forma de canasta segn existente entre el msculo oblicuo mayor y el oblicuo me-
la tcnica que describiera el Dr. Alejandro Copello en nor. Se moviliza el cordn espermtico y se inciden las fibras
196817. Con el advenimiento de tcnicas ms simples y la del cremaster para disecar el saco indirecto que luego es in-
utilizacin sistemtica de mallas dejamos de usar la tc- vaginado a travs del orificio profundo. Para evitar dolor o
nica de Mc Vay. irritacin peritoneal el saco no es rutinariamente ligado o re-
secado. Los sacos directos son invaginados con una jareta.
Autor Nro. de casos Recidivas De una malla rectangular de polipropileno se confec-
ciona una pieza con su diseo particular para ser inserta-
Rutkow and Robbins6-65 2886 1,8% da a modo de parche.
Rutledge67 1522 2% El extremo medial de la malla es colocado de tal modo
que sobrepase la espina del pubis unos 2 cm.
Cuadro Nro. 4. Tcnica de McVay: recidivas.
Se comienza con una sutura continua no absorbible
monofilamento en la espina del pubis, tomando el bor-
TCNICAS CON MALLA de inferior de la malla y la arcada inguinal, pasando el
orificio profundo en 1 a 2 cm.
El trmino "tension free" (libre de tensin) fue populari- Luego, se hace un corte lateral a la malla para obtener dos
zado en los aos 80 por Lichtenstein73 al colocar una malla bandas, la inferior debe ser mas angosta que la superior. El
protsica para reparar el piso inguinal sin tensin. En la ac- cordn espermtico se coloca entre ambas. La banda supe-
tualidad el trmino tensin free comprende varios tipos de rior se cruza sobre la inferior y se fija en esta posicin con
operaciones para hernias. Incluye las hernioplastias lapa- un punto. Esta forma superpuesta de colocar las bandas re-
roscpicas (IPOM, TAP, TEP) y las abiertas por va ante- produce el mecanismo de cierre tipo cortina del orificio in-
rior (Lichtenstein) y reparaciones combinadas (plug y guinal profundo. El borde superior de la malla es suturado
patch) parches y tapones y PHS (prolene hernia system)73. a la vaina del recto y al oblicuo menor con puntos separa-
Las tcnicas libres de tensin por va anterior tienen en dos, dejndola con cierta holgura para no crear excesiva
18
I-132
tensin cuando el paciente est de pie. y deja la malla lo suficientemente laxa y sin tensin.
Los puntos claves de esta tcnica son: sobrepasar con la TCNICA PLUG Y MESH (Figs. 33 y 34)
malla 2 cm la espina del pubis, la imbricacin de las dos
bandas laterales, como se muestra en las figuras 31 y 32 Actualmente existe en el comercio conos o plugs pre-
formados de polipropileno. Estos comenzaron siendo re-
cortados por el cirujano durante la ciruga, de una pieza
rectangular de polipropileno.
Los pasos de incisin, apertura del canal inguinal, re-
paracin del cordn, tratamiento del saco son similares a
lo explicado en las tcnicas anteriores.
El plug es insertado en el orificio profundo y suturado
su borde externo al orificio profundo con puntos separa-
Fig. 31. Tcnica de Lichtenstein. Colocacin de una malla de 8 x 16 cm. que ser re-
cortada. La fijacin comienza uniendo la malla a la arcada crural, por dentro la malla
debe sobrepasar la espina del pubis 2 cm. En el borde externo se ve en lnea de puntos
la hendidura que se har para que pase el cordn. La rama inferior es menor que la su-
perior.
Fig. 33. Tcnica de Plug y Mesh (Tapn y malla). Hernia indirecta. Colocacin del
tapn en el agujero inguinal profundo. Posteriormente se recorta el exceso y se fija con
algunos puntos para evitar el desplazamiento.
Fig. 32. Tcnica de Lichtenstein. El cordn pasa por la hendidura. La rama superior
es llevada por delante de la inferior a la arcada crural. Se forma el orificio inguinal in-
terno. La parte superior de la malla se coloca entre el msculo oblicuo menor y ma-
yor y se fija con puntos separados.
19
I-132
inguinal.
La capa ovalada se fija con tres puntos de sutura de re-
absorcin lenta. El primer punto se coloca en la espina
del pubis. El segundo en el arco del transverso. Un pe-
queo corte es hecho en la malla oval para permitir el pa-
saje del cordn y luego se coloca el tercer punto fijando
esta a la arcada inguinal.
Los reparos ms importantes de esta tcnica son una cui-
dadosa diseccin del espacio anterior entre ambos mscu-
los oblicuos y la creacin de un amplio espacio preperito-
neal.
Una adecuada colocacin de ambas mallas provee una
proteccin integral para las hernias inguinales y crurales.
Autor N Seguimiento %
Fig. 34. Tcnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia (aos) recidiva
con puntos. B) Corte a nivel del plug. Lichtenstein y col41 1.000 1-5 0.0
Amid & Lichtenstein4 5.000 5-10 0.1
Wantz72 1.252 1-6 0.5
Robbins & Rutkow72 2.333 1-8 0.3
TCNICA CON PHS (PROLENE HERNIA Gilbert72 1.044 1 0.0
SYSTEM) (Figs. 35 y 36) Shulman y col72 16.068 ? 0.4
Janu y col72 391 1-10 0.3
La malla llamada PHS fue concebida como una malla EU Trialists24 1.179 ? 0.8
tridimencional para ser usada en todo tipo de hernias73-31. Nordin y col72 149 3-6 0-7
Esta se compone de dos piezas unidas por un conector Bay-Nielsen y col72 14.832 ? 1.3
cilndrico. La superior es ovalada y se aplica a modo de Bay-Nielsen y col72 13.335 1 0.7
parche sobre el piso inguinal, la inferior es circular y se Almanza y col3 263 >2 0.57
coloca en el espacio preperitoneal. Cuadro Nro. 5. Tcnicas con malla: recidivas
La pieza circular est pensada para funcionar como un
parche preperitoneal y la capa ovalada a modo de parche
como en la tcnica de Lichtenstein.
Una incisin de 4 a 6 cm es realizada en la piel desde la
espina del pubis hacia la espina ilaca anterosuperior.
Se abre el oblicuo mayor para penetrar en el canal in-
guinal. Con suave diseccin roma se separa el oblicuo
mayor del menor.
Si el saco es indirecto se diseca ste de las estructuras
del cordn hasta llegar al cuello.
Luego el saco es invaginado a travs del orificio pro-
fundo y el espacio preperitoneal es disecado con una ga-
sa. Esta ltima maniobra es muy importante, es la que
nos permite crear el espacio para la colocacin de la pie-
za circular. Se toma la malla con una pinza tipo Foerster
y se inserta la pieza circular en el espacio preperitoneal.
La pieza ovalada se coloca como parche cubriendo el
piso inguinal. A esta se le hace un corte en su base para
permitir el pasaje del cordn.
En caso de un saco directo, este se toma con una pin-
za, se tracciona y se recorta con electrobistur, su base. A
Fig. 35. Malla PHS A) Vista lateral B) Vista de frente.
continuacin se repite la maniobra de la gasa para dise-
car el espacio preperitoneal; colocando igualmente la ca-
pa circular en dicho espacio y la capa ovalada en el piso
20
I-132
hernia de Richter, antes de que se presente la necrosis del
borde antimesenterica intestinal.
TRATAMIENTO
Fig. 38. Tecnica TEP. A) Corte sagital del recto anterior con su vaina. B) Introduccin
de un trocar con balon desde el ombligo al espacio de Brogros. C) Trocar balon insu-
flado para obtener un preneumo peritoneo.
Autor N Seguimiento %
(aos) recidiva
Abdala y colab1 138 >3 3.6
Mihura y colab48 1300 > 2 1.7
Fig. 37. Regin inguinal cara posterior. A) Triangulo vascular (Doom). B) Tringulo Neumayer (2004)52 989 10.1
nervioso (del Dolor).
Bringman (2003)15 92 2.2
Liem (2003)42 487 4.3
Pasos 1 al 4 idem tcnica TAPP.
Cuadro Nro. 6. Tcnicas laparoscpicas: recidivas.
5- Una vez en posicin, se realiza una incisin perium-
bilical con tcnica abierta, se diseca la cara anterior de la
aponeurosis del recto anterior del abdomen, del mismo
lado de la patologa, se separa el msculo recto lateral-
mente y se introduce un trcar con baln. Con manio-
bras romas se accede al espacio preperitoneal. ste trcar
23
I-132
PHS (Gilbert)
Hernioplastias laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp
1. Recidivas
2. Dolor
3. Rehabilitacin
4. Complicaciones
5. Duracin
Fig. 39. Malla de 10 X 15 colocada preperitoneal (Tcnica TAPP) 6. Anestesia
7. Costos
HERNIOPLASTIA LAPAROSCPICA VERSUS
CONVENCIONAL QU HACER? 1. Recidivas
La forma tradicional de medir la efectividad de una
Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica se ha tcnica es por su tasa de recurrencias.
instalado el debate sobre que tcnica se debe emplear en Es difcil comparar tan amplia variedad de tcnicas, pe-
la reparacin de las hernias y cuales son sus ventajas y ro si analizamos detalladamente vemos que en los meta-
desventajas. anlisis publicados, las T-lap comenzaron con porcenta-
Aqu tratamos de esclarecer este debate en base a nues- jes de recidivas prohibitivos y luego de una larga curva de
tra experiencia y la bibliografa consultada. aprendizaje estos valores descendieron hasta alcanzar los
Desde 1888 con la tcnica de Bassini se considera que resultados de las tcnicas abiertas con mallas.
comienza la era moderna en el tratamiento de las hernias. El Cuadro Nro. 7 muestra los resultados de algunos au-
Desde entonces Bendavid11 ha contado no menos de 81 tores.
tcnicas para las hernias inguinales y unas 79 para las fe-
morales (este recuento fue antes de la aparicin de las tc- Autor y ao T. % T. %
nicas laparoscpicas). Esto nos indica que el tratamiento Laparoscpica Convencional
de las hernias est an en continuo cambio y lejos de al- MRC Lap. groin Tapp/Tep 1.9 T. Free 0.0
canzar la tcnica ideal. hernia trial N 468 N 460
Para comparar ambas tcnicas (convencional vs lapa- group (1999)50
roscpica) primero debemos definir que es hernioplastia Lorenz (2000)43 Tapp N 80 3.9 Shouldice N 81 2.0
convencional y cuales son las T-lap Smith (2001) 71
Tapp N 120 0.0 T. Free N 113 0.0
Savarise (2001)69 Tep N 103 1.9 T. Free N 48 0.0
Hernioplastia convencional Wright (2002) 79
Tep N 149 2.0 T. Free N 151 0.0
Tcnicas por va anterior sin malla Liem (2003)42 Tep N 487 4.3 Bassini/ 8.4
Bassini (1887) Shouldice N 507
Shouldice (1953) Bringman (2003)15 Tep N 92 2.2 T. Free N 205 0.9
McVay (1942) Neumayer (2004) Tapp/tep52
10.1 T. Free N 994 4.9
N 989
Tcnicas por va anterior con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Cuadro Nro. 7. Recidivas.
Plug mesh (Rutkow)
24
I-132
Si bien, todos estos trabajos son prospectivos/randomi- observamos que en trminos de porcentajes no existen
zados y muestran recidivas muy bajas, habra una escasa diferencias importantes entre ambas tcnicas.
diferencia a favor de las tcnicas abiertas con mallas. S, todos los trabajos destacan la descripcin y mayor
2. Dolor posibilidad de complicaciones graves con las T-lap.
La mayora de los trabajos prospectivos y randomiza- Se han referido lesiones graves vasculares y de vsceras
dos miden el dolor por una escala visual analgica (EVA) huecas; estas complicaciones sorprenden por lo inusual
o por el consumo de analgsicos. con las tcnicas convencionales.
Casi todos los trabajos muestran un menor consumo Entre las lesiones graves se han descripto, obstruccio-
de analgsicos con las T-lap, pero cuando estos consumos nes intestinales, lesin de los vasos epigstricos, femora-
se analizan cuidadosamente se observa que la diferencias les, hernias internas, perforacin de vejiga e intestino.
no son significativas. El consumo vara entre 1 a 3 com- Estos mismos trabajos destacan que estas complicacio-
primidos de antinflamatorios no esteroides. Estas dife- nes disminuyen con la curva de aprendizaje.
rencias se observan dentro de los 5 primeros das, luego
el consumo es igual o nulo para ambas tcnicas. AutorT. Laparoscpica T. Convencional
Con respecto a la EVA, esta tambin favorece a las T- MRC Lap
lap, pero por diferencias escasas, de tan solo 1 a 2cm y groin hernia
dentro de la primera semana del postoperatorio. trial group
Como sntesis se puede decir que la T-lap es menos (1999)50 29,90% 43,5%
71
dolorosa que la convencional pero por muy poca di- Smith (2001) 8,90% 3,9%
15
ferencia y que se igualan rpidamente en la primera Bringman (2003) 9,8% 15,4%
52
semana del postoperatorio. Neumayer (2004) 39,0% 33,4%
Millikan en 199649 estableci que desde un punto de 14) Las T-lap es ms difcil de realizar y asociada a una
vista costo-eficiencia lo razonable es realizar en: curva de aprendizaje ms prolongada.
31
I-132
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33
I-135
HERNIAS DE LA LNEA MEDIA (LNEA ALbA)
DE LA pARED AbDOMINAL.
HERNIA UMbILICAL y EpIGSTRICA.
ALbERTO ACEvEDO
Profesor asociado de Ciruga. Facultad de Medicina
de Santiago de Chile.
Jefe de Ciruga Mayor Ambulatoria del Centro
Referencia de Salud Oriente (CRS).
1
I-135
Cuatro afecciones patolgicas predominan sin contra-
peso en la lnea media del abdomen y ellas son: las hernias
umbilicales, las hernias epigstricas, la distasis de los rec-
tos y las eventraciones consecutivas a una laparotoma
media.
Las eventraciones slo se mencionarn ya que sern tra-
tadas en un captulo aparte de este libro.
HERNIAS UMbILICALES
HISTORIA
A B
C D
El criterio ms aceptado es que estas hernias umbilica- Fig. 6. Hernia umbilical. a) Localizacin ceflica. b) media. c) caudal.
les del adulto no tienen su origen en la infancia sino que
son adquiridas. Como en todas las hernias se reconocen
factores predisponentes y factores desencadenantes. Se
sealan numerosos factores predisponentes de la hernia hacen porque el paciente aprecia una masa o deformidad
umbilical del adulto: disposicin defectuosa de las fibras anormal del ombligo, o porque se percata de su hernia en
de tejido colgeno en su trayecto de uno a otro lado del relacin a molestias disppticas. En este ltimo caso la
abdomen, as como una decusacin simple o defectuosa a hernia suele ser la observadora inocente de un cuadro ab-
este nivel; debilidad de la fascia umbilical que cubre a la ci- dominal subyacente. Debe centrarse el interrogatorio en
catriz umbilical en su aspecto posterior, y una defectuosa los sntomas que preocupan al enfermo, determinar el ti-
implantacin del ligamento redondo en la cicatriz umbili- po de dispepsia y si hay sntomas de organicidad. Otro
cal. Se consideran factores desencadenantes a todas aque- cuadro que debe tenerse en consideracin en el diagnsti-
llas circunstancias que producen una hipertensin abdo- co diferencial del dolor, es la neuralgia por irritacin de las
minal, fisiolgicas como el embarazo y la obesidad, y pa- races nerviosas entre D9 y D11. Deben explorarse, en-
tolgicas como la disfuncin respiratoria grave y la ascitis tonces, sntomas y signos sugerentes de compromiso de la
Traduciendo este origen variable las hernias umbilicales columna vertebral o de otras races nerviosas.
pueden desarrollarse en la porcin umbilical ceflica, me- La edad promedio en los pacientes adultos de nuestra
dia o caudal.(Figura 5), y pueden ser de tipo lipomatoso o serie fue de 48,3 +/- 14,4 aos, similar en varones y en
sacular. Igualmente pueden ser reductibles en cuyo caso el mujeres. La obesidad, con un IMC igual o superior a 30
anillo herniario es claramente palpable o pueden ser par- estuvo presente en el 51% de los casos y ste fue superior
cial o totalmente irreductibles en cuyo caso no es posible a 40 en el 5,6%.
palpar el anillo. En nuestra serie el 66% de las hernias fue de tamao pe-
queo (dimetro inferior a 2 cm), el 31% fue de tamao
CUADRO CLNICO moderado (dimetro entre 2 y 10 cm) y en 3% de tamao
grande (dimetro mayor de 10 cm). Las hernias umbilica-
En el Centro de Hernias del CRS Cordillera, en Santia- les gigantes son de rara ocurrencia.
go de Chile, que atiende pacientes adultos, las hernias um- El dimetro del anillo herniario slo pudo ser estableci-
bilicales constituyeron con el 16,4% la segunda herniorra- do en las hernias reductibles que constituyeron el 82% de
fia ms frecuente despus de las inguinales que represen- nuestra serie y sobrepas excepcionalmente los 2 cm.
tan el 55,7% del total de pacientes intervenidos. Esta pro-
porcin es muy similar a la observada en los nios en los TRATAMIENTO QUIRRGICO
cuales la herniorrafia umbilical constituye la segunda fre-
cuencia con el 14,3% de las herniorrafias, despus de las Desde el punto de vista teraputico conviene pragmti-
inguinales con el 84,7% camente diferenciar a las hernias umbilicales segn su ta-
Las razones por las que el paciente adulto consulta por mao. En nuestro Centro las calificamos de pequeas
una hernia umbilical son variadas. La mayora de los pa- (hasta 2 cm.), medianas (hasta 7 cm.), grandes (hasta 15
cientes adultos lo hacen derivados por el mdico general cm.) y gigantes.
que la descubre durante el examen de rutina; tambin lo Tanto en los nios como en los adultos no debe perder-
4
I-135
se de vista que el ombligo constituye una estructura anat- mientos orales con excepcin de la aspirina y de los anti-
mica de gran importancia esttica y las consecuencias de coagulantes orales que se suspenden 3 y diez das antes de
la intervencin quirrgica deben ser expuestas al paciente la ciruga, respectivamente.
al momento de firmar el consentimiento informado para El rasurado y lavado de la piel se efecta antes del in-
a la ciruga. greso al quirfano.
En las hernias de tamao pequeo y con un anillo infe-
rior a los 0,5 cm es adecuado tener una actitud expectan- HERNIAS DE TAMAO pEQUEO
te sobre todo si las molestias que ocasionan la consulta
son atribuibles a otras patologas no vinculadas a la hernia El resultado esttico de la incisin periumbilical inferior
(dispepsia, radiculopata de DX, etc). o lateral es malo y preferimos la incisin medio umbilical
En las hernias del adulto, de tamao moderado o gran- longitudinal (Figura 7 a, b, c) procediendo a seccionar las
de, la alta probabilidad de incarceracin as como la falta trabculas fibrosas que unen el ombligo a la aponeurosis.
de xito de las terapias conservadoras son razones sufi- Una vez visualizado el saco se diseca hasta el cuello, el
cientes para intervenir quirrgicamente en la mayora de que una vez expuesto se despega de sus adherencias al ani-
los casos. llo herniario (desvirtualizacin) accediendo al espacio pre-
En nuestro Centro de Ciruga Herniaria del CRS Cordi- peritoneal. (Figura 8 a, b, c, d).
llera de Santiago, la anestesia local y la ciruga ambulatoria
se usan preferentemente en las hernias electivas de ta-
mao pequeo y mediano en pacientes ASA I y II, no
existiendo en la prctica contraindicaciones para su ejecu-
cin. La utilizacin de la anestesia espinal o general hace
necesario un estudio ms exhaustivo y prolonga y hace
ms oneroso los procedimientos. El grado de experiencia
alcanzado por los cirujanos del Centro de Hernias del
CRS Cordillera en el uso de la anestesia local nos ha mo-
tivado a ampliar la indicacin de la anestesia local a her-
nias umbilicales de tamao mediano y grande (dimetro
hasta 15cm) y con un anillo herniario inferior a 3 cm. La
irreductibilidad constituy una contraindicacin relativa
en estos pacientes
El uso de la anestesia local permite prescindir de una
premedicacin, pero insistimos en dar importancia a la re-
lacin mdico paciente. Los enfermos concurren con un
perodo de ayuno de alimentos slidos de 6 horas y de ali-
mentos lquidos de 2 horas, sin interrumpir sus trata- Fig. 8. Hernia umbilical Tcnica. a) Desprendimiento de la cicatriz umbilical de sus ad-
herencias al saco y a la aponeurosis. b) Desvirtualizacin del saco. c) Reduccin. d) Su-
tura transversal.
Fig. 10. Losange con reseccin umbilical (punteado fino muestra incisin para pre-
constitucin plstica del ombligo).
A B C C
Fig. 9. Hernia umbilical. Tcnica. a) Jareta en cavidad residual. b) Fijacin del ombligo.
c) Colocacin de torunda de gasa en el ombligo.
HERNIAS EpIGSTRICAS
Las hernias epigstricas se definen como la protrusin
de tejido, habitualmente adiposo, por de un defecto de la
lnea alba. Su localizacin ms frecuente es supraumbili-
cal. Tal como sealbamos en prrafos anteriores, la fir-
meza de la lnea alba est dada por el tipo ms o menos
compacto del plano aponeurtico de la lnea alba que se
determina por el tipo de decusacin de las fibras de tejido
colgeno que la conforman.
El 56% de las hernias epigstricas de nuestra serie se lo-
caliz en el segmento vecino al ombligo, siendo raras a ni-
vel del apndice xifoides.
En el 18% de nuestros pacientes se trataba de hernias Fig. 13. Hernia epigstrica simple y mltiple.
mltiples. Debemos sealar, sin embargo, que la segunda
o tercera hernia fue en la mayora de los casos un hallazgo
intraoperatorio La proporcin Varn/Mujer de diversos estudios en
Las hernias epigstricas constituyen el 6,2% de las her- USA y en Alemania, es variable. En nuestra serie predo-
niorrafias practicadas en los ltimos 7 aos en el Centro minan las mujeres con una razn 1/0,8. La edad de apari-
de Hernias del CRS Cordillera Oriente y ocupan el cuarto cin de las hernias epigstricas fue en promedio de 48
lugar de frecuencia, despus de las hernias inguinales, las aos, para ambos sexos y su presencia fue excepcional en
umbilicales y de las eventraciones, con 56%, 16% y 12%, los nios.
respectivamente. Tal como en las hernias umbilicales, el 56% de los pa-
7
I-135
cientes fue obeso con IMC >30 y el 6% >40. La diabetes Las hernias epigstricas pueden alcanzar considerable
se asoci en un 8,1% de los casos. Ni la obesidad ni la dia- volumen y el anillo herniario sobrepasar los 3 cm. En los
betes constituyeron una contraindicacin para la ciruga. aos 40 del siglo pasado, Berman4 propici la tcnica de
El tamao de las hernias fue grande (mayor de 7 cm) en Mayo (conocida como chaleco de Mayo) para el trata-
el 9%, mediana (3 a 7 cm) en el 46% y pequea en el 45% miento de las hernias con anillo mayor de 2,5 cm. La tc-
de los casos. Las hernias epigstricas son habitualmente nica aborda el defecto mediante una incisin cutnea xi-
parcial o totalmente irreductibles, lo que imposibilita la foumbilical, e incide la lnea media en toda su longitud
palpacin del anillo herniario. Las hernias de tamao ms procediendo a reducir el defecto herniario y a suturar la l-
grande suelen ser saculares y tener contenido visceral as nea media imbricando los planos aponeurticos mediante
como las pequeas son habitualmente lipomatosas. puntos separados en "U".
En los pacientes sintomticos la palpacin profunda de Schumpelick15 recomienda en defectos mayores o mlti-
la zona herniada suele reproducir un dolor agudo que re- ples la apertura del dihedro medial de la vaina de los rec-
meda al referido por el paciente. En pacientes obesos o en tos suturando la hoja posterior y/o el peritoneo en la lnea
el caso de hernias pequeas el paciente puede acusar do- media y colocando una malla retrorectal sin fijacin. El
lor sin que haya un hallazgo a la palpacin. En estos casos autpr ja efectuado esta tcnica con algunas modificaciones
una ecotomografa o una tomografa axial computada en 13 oportunidades. La operacin se completa suturan-
pueden contribuir a precisar el diagnstico do la hoja anterior de la vaina de los rectos entre si o so-
El diagnstico diferencial con lipomas o quistes suele bre la malla.
ser difcil e innecesario ya que ambos cuadros tienen una Diversas tcnicas con el uso de tapones y parches apa-
solucin quirrgica similar. recen descritas en el libro de Kingsnorth y Le Blanc9 pero
el dilema de si conviene suturar o poner malla en estas
TRATAMIENTO hernias an no esta resuelto.
A
B
Fig. 15. Doble sutura invaginante de la lnea media y de la vaina de los rectos.
A
El uso de drenajes con vaco est indicado especialmen-
te en pacientes obesos intervenidos de hernias de tamao
mediano. Como alternativa a este tipo de drenaje nosotros
hemos empleado con excelentes resultados, en hernias de
tamao pequeo y mediano, la sutura y anclaje del tejido
celular subcutneo a la aponeurosis con puntos de Vycril
N 0 cada de 2 a 3 cm.
COMpLICACIONES
10
I-138
HERNIAS POCO FRECUENTES
Este captulo rene hernias que tienen en comn su prolongada con corticoides o enfermedades que cursan
baja frecuencia; no obstante, no todas ellas son excepcio- con tos crnica. (EPOC)1-28
nales y deben ser tenidas en cuenta como causantes de Las fuerzas divergentes actan sobre un terreno de debi-
cuadros de urgencia abdominal o en diagnsticos diferen- lidad muscular produciendo el desgarro de los msculos
ciales. intercostales y el consiguiente ensanchamiento del espacio
El diagnstico de estas entidades suele ser dificultoso intercostal (generalmente por debajo del octavo); a partir
debido a diversos factores, a saber: de esta condicin pueden desarrollarse hernias pulmona-
res en las que el pulmn protruye alcanzando el plano
Pacientes y mdicos clnicos asocian la patologa her- subcutneo en el interior de un saco constituido por la
niaria exclusivamente con las regiones inguinocrural o pleura y la fascia endotorcica.
umbilical por lo que difcilmente piensan en hernias al Slo se han publicado 300 casos hasta el presente19 y se
evaluar bultos del perin, la regin lumbar o la proyeccin las ha asociado al uso de cinturones de seguridad.
de la aponeurosis de Spieghel. La palpacin de una masa blanda a travs del espacio
Algunas de estas hernias no se manifiestan por sacos intercostal ensanchado y el aumento de su volumen con
palpables debido a que stos no alcanzan gran volumen o la maniobra de Valsalva orienta el diagnstico de hernia
emergen a travs de anillos distantes de los planos super- intercostal mientras que la variacin del volumen con los
ficiales y permanecen en situacin intermuscular. movimientos respiratorios permite sospechar el contenido
Todava no se ha difundido ampliamente el valor con- pulmonar. La radiografa simple del trax y, ms frecuen-
firmatorio de los estudios por imgenes (ecografa, tomo- temente, la tomografa computada demuestran la presen-
grafa computada, resonancia nuclear magntica) cia de parte del pulmn ms all del plano costal.
La aplicacin de stos ltimos a la patologa parietal y el Si bien podran esperarse complicaciones propias de las
empleo de la laparoscopia diagnstica en la investigacin hernias en general (incarceracin, estrangulamiento) stas
de dolores crnicos del abdomen y la pelvis son capaces de son raras, lo que permite programar el tratamiento que
facilitar el diagnstico temprano de estas variedades her- consiste en la reduccin del pulmn y el cierre con pun-
niarias y arrojar luz acerca de su real prevalencia. tos pericostales seguido por el refuerzo del plano muscu-
lar con material protsico.
Se han publicado casos resueltos por videotoracos-
HERNIAS INTERCOSTALES copa,65-48 tcnica que permite la reduccin del contenido
y el refuerzo de la pared torcica con mallas que se fijan a
Las hernias intercostales son, generalmente, producto la pleura parietal resignando la aproximacin costal.
de traumatismos torcicos o bien de esfuerzos tusgenos Otra variedad excepcional (alrededor de 20 casos publi-
en presencia de factores predisponentes como la terapia cados)32-59 es la llamada intercostal trans-diafragmtica14 o
intercostal pleuroperitoneal15 en la que, asociado al ensan-
TRIPOLONI D, RICO J y HUERTA J - Hernias poco frecuentes chamiento del espacio intercostal, existe un anillo hernia-
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-138, pg. 1-9.
rio en el sector perifrico del diafragma.
1
I-138
Puede ser producto de traumatismos penetrantes en los
que el agente agresor atraviesa el plano intercostal y lesio-
na el diafragma3-42-66 o bien de impactos de gran magni-
tud52-57 que pueden daar conjuntamente el plano inter-
costal y las inserciones perifricas del diafragma o produ-
cir inicialmente retraccin costal (con o sin fractura) y
luego arrancamiento secundario de las fibras diafragmti-
cas.
Disecciones en cadveres demuestran la escasez de fibras
musculares en el sector costal del diafragma y su disposi-
cin divergente que podra facilitar su separacin o arran-
camiento (Fig. 1).
Fig. 2. Hernia intercostal. Vista operatoria. La mano ocupa el noveno espacio inter-
costal izquierdo ensanchado; por detrs, relieve producido por la fractura de la dcima
costilla durante acceso de tos.
Fig. 5. Diseccin cadavrica (raz del muslo derecho): A) 1- labio mayor separado hacia
la lnea media, 2- nervios y vasos pudendos externos, 3- msculo obturador externo,
4-msculo pectneo traccionado para permitir ver el nervio (5) saliendo del agujero
obturador (6). B) Ampliacin del rea delimitada por el rectngulo: Los msculos
obturador externo (1) y pectneo (2) delimitan la entrada al orificio (3). Entre mos se
ubican las hernias obturatrices. 4- nervio obturador y sus ramos musculares.
3
I-138
temente sugerentes de las mismas por lo que suelen ser
diagnosticadas al presentarse oclusin intestinal, compli-
cacin gravada por alta morbimortalidad. El dolor pelvia-
no crnico suele ser la nica queja de pacientes portadoras saco herniario
de hernias obturatrices no complicadas.
El dolor en la cara interna del muslo o de la rodilla
durante la extensin y abduccin de la cadera (signo de
Howship - Romberg) a sido atribuido a compresin del
nervio obturador y se lo ha asociado fuertemente a la pre-
sencia de hernia obturatriz; sin embargo, est presente en
menos de la mitad de los pacientes27-38-25 y puede confun- msculo obturador
dirse con molestias originadas por procesos degenerativos externo
de la articulacin coxofemoral, de alta prevalencia en
ancianos. El signo de Hannington-Kiff,que consiste en la msculo pectneo
abolicin del reflejo aductor del muslo por compresin msculo aductor
del nervio obturador, resulta ms especfico31. msculo aductor mediano
mediano
Dado que el saco alcanza el muslo entre los msculos
pectneo y obturador externo, (Figs. 5 y 6) rara vez es pal-
pable (un solo caso en nuestra experiencia, operado por Fig. 7. Hernia obturatriz vista externa. Para ser exteriozada se ha reclinado los mscu-
va crural con diagnstico de hernia crural) por lo que no los aductor mediano en la parte interna y el pectneo hacia afuera.
HERNIA ISQUITICA
La procidencia del peritoneo a travs de los agujeros ci-
ticos mayor o menor tiene su origen en la debilidad
Fig. 9. Esquema del perin en su cara externa. Se observa el lugar de las hernias ante- congnita o adquirida de los msculos piramidales de la
riores (propias de la mujer, labiales) y de la parte posterior. pelvis asociada al aumento de la presin intraabdominal
propio del embarazo o la constipacin4. (Figs. 11 y 12)
Las hernias perineales anteriores slo se observan en La masa gltea impide en la mayora de los casos la pal-
mujeres y se exteriorizan a travs de los labios mayores; pacin de la hernia pero sta puede ser evidenciadas por
ambas regiones pueden resultar comprometidas si existe la ecografa en pacientes que refieren dolor en la regin
un defecto congnito de la fascia rectovaginal.56 (Fig. 9) gltea o en la cara posterior del muslo por compresin del
Molestias miccionales o defecatorias suelen acompaar nervio citico.
a la masa palpable y brindan orientacin acerca del con- En esta situacin se impone descartar otras lesiones pro-
tenido; su carcter blando y reductible, as como el gor- pias de la regin y de mayor frecuencia. (lipomas, liposar-
goteo de asas intestinales, alimenta la sospecha que puede comas,62 farmacomas). Son consideradas las hernias de ms
confirmarse por ecografa o tomografa computada. Las baja frecuencia en la prctica quirrgica general;8 no obs-
imgenes por resonancia magntica pueden ser tiles ya tante, la exploracin laparoscpica de mujeres con dolor
que brindan la posibilidad de obtener cortes coronales y pelviano crnico permite detectarlas en 1,8% de los casos34.
parasagitales.47 (Fig. 10) La frecuente presencia de la trompa de Falopio homola-
Entre las patologas a considerar en el diagnstico dife- teral en el saco herniario explica el dolor y sus exacerba-
rencial se encuentran los lipomas y fibromas, el prolapso ciones perimenstruales.
5
I-138
laparotoma o laparoscopia exploratoria en las que suele
hallarse intestino vital que puede ser reducido mientras
que en casos electivos se propone la va transgltea.
HERNIA DE SPIEGHEL*
Se designa as a los defectos parietales que se originan en
la lnea semilunar, descripta por Adrian van der Spieghel
(1578-1625). Esta representa la transicin entre el sector
muscular (lateral) y el aponeurtico (medial) del msculo
transverso del abdomen.
La banda aponeurtica ubicada entre esta lnea y el
borde lateral del recto anterior del abdomen ha sido deno-
minada aponeurosis de Spieghel; a travs de defectos en la
misma pueden emerger sacos herniarios que, en general,
adoptan una disposicin intermuscular por lo que son de
difcil palpacin.
Fig. 11. Hernia isquitica. Vista interna de las zonas de debilidad. Se observa el ms-
culo piramidal o piriforme. La superior corresponde a la escotadura citica mayor y la
inferior en la escotadura citica menor.
Fig. 13. Esquema mostrando el msculo transverso y el recto del abdomen. En lnea
de puntos la lnea semilunar y entre esta y el borde externo del recto la aponeurosis de
Spieghel con su mayor ancho en la parte central.
msculo
oblicuo
mayor
msculo
cuadrado
lumbar
B
msculo
oblicuo
menor
Fig. 17. Hernia lumbar superior. Zona de debilidad conocida como cuadriltero de
Grynfelt dado por el borde externo del msculo cuadrado lumbar, oblicuo menor y
mayor y el borde inferior de la duodcima costilla. Formando parte de este cuadril-
tero se encuentra la aponeurosis del transverso que no ha sido representada.
msculo dorsal
D ancho msculo
oblicuo
mayor
Fig. 16. Hernia de Spieghel. Tratamiento por va laparoscpica. A)
Vista operatoria, defecto sobre la aponeurosis de Spieghel izquierda. B) Palpacin ins-
trumental. C) Aguja tomando el hilo que ya ha atravesado un borde del anillo. D)
HERNIAS LUMBARES
Las hernias lumbares afectan principalmente a varones cresta
(66%)1-23 mayores de 60 aos, Si bien cualquier rea de la ilaca
regin lumbar puede verse afectada, desde antao se han
identificado dos sectores especialmente predispuestos: En
Fig. 18. Hernia lumbar inferior. Zona de debilidad tringulo de Petit dado por la cres-
la parte inferior, el tringulo de Petit que rara vez es asien- ta ilaca y los msculos dorsal ancho y oblicuo mayor.
to de hernias (Fig. 17) y en la superior, el tringulo des-
8
I-138
cripto separadamente por Grynfelt y Lesshaft, (Fig. 18) les) o infecciosas. (abscesos perirrenales o mal de Pott)
considerablemente ms dbil y en el que se encuentran la Debido a la amplitud y complacencia de los tringulos
mayora de las hernias lumbares publicadas; los infre- de Grynfelt y Petit el atascamiento es poco frecuente
cuentes casos que alcanzan gran volumen pueden com- (menos de 10%) y con excepcional evolucin a la estran-
prometer ambas regiones. gulacin1-26.
Las primeras series publicadas recolectaron centenares El abordaje quirrgico tradicional consiste en un acceso
de casos incluyendo debilitamientos musculares consecu- amplio a travs de la incisin oblcua descripta por
tivos a ciruga renal, traumatismos y abscesos lumbares; si Ponka44 que se dirige desde el borde inferior de la 12 cos-
se dejan de lado estos procesos secundarios y las debilida- tilla hacia la cresta iliaca.
des congnitas, se observa que las hernias lumbares pri- Una vez tratado el saco o reducido el tejido preperito-
marias son raras (hasta el presente algo ms de 300)24 y neal, los procedimientos difieren dependiendo del
representan, segn distintos autores, el 55 a 75% del tamao del defecto y de la calidad de los tejidos vecinos.
total1-23-24. En debilidades pequeas y bien circunscriptas puede
En general, el diagnstico es sencillo a partir del examen recurrirse a la aproximacin de los bordes faciales y mus-
fsico: un abultamiento blando y reductible que ocasiona culares con puntos separados de sutura irresorbible; en
dolor espontneo es el signo orientador; el carcter clico grandes hernias o cuando hay debilidad de los tejidos
del dolor seala compromiso del trnsito intestinal. vecinos se ha apelado desde antao a los colgajos de ms-
La ecografa o la tomografa computada suelen confir- culo glteo mayor17 o dorsal ancho.50
mar la impresin y brindar informacin acerca del conte- Los biomateriales suturados a los bordes musculares o
nido que suele ser grasa preperitoneal (en estos casos no bien en doble capa1 (en casos de debilidad extrema) tam-
existe saco peritoneal) y del anillo que rara vez supera los bin han sido empleados con buenos resultados.
7 centmetros70 a la vez que pueden descartar otras pato- Recientes "case reports" han demostrado la factibilidad
logas tumorales (lipomas, neoplasias musculares o rena- del abordaje laparoscpico extraperitoneal23-46.
9
I-138
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10
I-147
EVENTRACIN
ROBERTO CERRUTTI
Mdico cirujano del Servicio de Ciruga del Hospital
Britnico de Buenos Aires.
Se denomina eventracin, hernia ventral o hernia inci- Adems, estas eventraciones postoperatorias se pueden
sional a la protrusin subcutnea del contenido intraab- dividir de acuerdo al momento de su aparicin en agu-
dominal a travs de una zona debilitada de la pared ab- das y crnicas. Las agudas se producen inmediatamente
dominal o lumbar como consecuencia de una interven- despus de la ciruga a travs de una herida en vas de ci-
cin quirrgica, una brecha posterior a un traumatismo catrizacin; se las denomina tambin, "eventraciones
cerrado o una malformacin congnita. postoperatorias inmediatas con evisceracin o sin ella.
La misma se presenta en el postoperatorio de los pa- Las crnicas se presentan alejadas de la operacin por un
cientes sometidos a ciruga abdominal en un porcentaje debilitamiento progresivo de la cicatriz, o una inmedia-
que va del 3% al 13%8-15-14.
El contenido puede ser una vscera o epipln que se
aloja en el tejido subcutneo dentro de un saco de tejido
fibroso y restos del peritoneo.
Etimolgicamente la palabra eventracin significa
destruccin parcial de la pared y se diferencia de la her-
nia en que sta protruye a travs de orificios anatmicos.
TIPOS DE EVENTRACIN
1
I-147
EVENTRACIN AGUDA
2
I-147
cacin con esteroides, las fallos tcnicos o estratgicos al (anemia, hipoproteinemia, deficiencias vitamnicas o de
realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del hilo de zinc) o actuar sobre las enfermedades de base (ascitis,
sutura, desanudamiento de los nudos, tomas muy cerca- bronquitis, diabetes, hipertensin arterial, otros)
nas, excesivo intervalo entre puntos, sutura lacerante,
mala relajacin del enfermo, cierre con prisa ostomas y Durante la ciruga: incisiones ms pequeas y trans-
drenajes en la incisin) y problemas postoperatorios, co- versas, uso de tcnicas laparoscpicas, prevencin de la
mo infeccin de la herida, el meteorismo, los esfuerzos infeccin y cierre de la pared con buena relajacin del pa-
de la tos, los vmitos, el hipo persistente, la ascitis, la ac- ciente.
tividad motriz sostenida, el levantamiento precoz, etc.
En el postoperatorio: hacer un seguimiento estricto
La literatura refiere como los factores de riesgo ms im- del paciente y actuar precozmente ante la sospecha de
plicados a: complicaciones1.
3
I-147
Fig. 4. Eventracin crnica. Cicatriz de ciruga previa Fig. 6. Cicatriz quirrgica y rea eventrgena a resolver
EVENTRACIN CRNICA
Es frecuente que las eventraciones sean reductibles so-
Los signos y sntomas de una eventracin son habi- lo en parte, o que requieran maniobras mltiples para lo-
tualmente dolor y tumor, cuyas dimensiones e intensi- grarlo; esto se debe a las adherencias contradas con la pa-
dad son sumamente variables. red sacular o que el epipln que contiene hace de tapn
Las pequeas son detectadas por el mdico durante el del cuello del saco impidiendo su introduccin.
examen de rutina. El tamao aumenta en forma lenta y La eventracin habitualmente no tiene un saco forma-
progresiva pudiendo en ocasiones adquirir un gran desa- do por peritoneo, lo integra parcialmente, sino que son
rrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su restos peritoneales ms fibrosis. En cambio, la hernia
interior. Se denomina "cambio de domicilio" cuando se siempre tiene su saco peritoneal bien constituido.
ubican dentro de la bolsa de eventracin la mayor parte
de las vsceras del abdomen. Existen tres elementos importantes en toda eventra-
Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la cin:
cicatriz quirrgica, generalmente ensanchada, mvil o fi-
ja, situada en la zona ms prominente. a) El anillo u orificio
La piel es delgada y adherida al plano inferior y otras b) El saco
veces es atrfica. c) El contenido
4
I-147
1) El orificio de la eventracin est formado por bor- ras muy apretadas que cortan el msculo generando le-
des musculares retrados que estn invadidos por tejido fi- siones de isquemia y atrofia y suturas con hilos de muy
broso, este conjunto constituye el anillo de eventracin. rpida reabsorcin que dejan una herida debilitada.
Se hacen evidentes los bordes de la dehiscencia cuando La influencia de la tcnica quirrgica en la etiologa de las
examinando al paciente le pedimos que levante la cabeza eventraciones debe examinarse desde diversos detalles:
o contraiga los msculos del abdomen, evidenciando de a) Asepsia del Campo Operatorio: debe emplearse
esta manera los mrgenes de la debilidad, el tamao del una correcta asepsia para evitar las mltiples pequeas
anillo y la consistencia. causas de infeccin.
b) Agujas: las agujas exageradamente gruesas desga-
2) El saco de eventracin se forma de la separacin rran los tejidos y si a esto se agrega la tensin de la su-
musculoaponeurtica, as las fibras que fueron disgrega- tura, puede agrandar el desgarro y concluir en una
das son invadidas por tejido conjuntivo fibroso y forman brecha de eventracin. Las de punta triangular alar-
el saco de la eventracin. Este se adhiere a la cara pro- gada y las cilindrocnicas son, en ese sentido, las me-
funda de la cicatriz cutnea y constituye el fondo del fu- jores porque divulsionan las fibras a la medida del hi-
turo gran saco que ir distendiendose progresivamente lo sin seccionar ni desgarrar.
acompaando la presin intraabdominal. c) El paso de los puntos debe estar situado a sufi-
ciente distancia del borde aponeurtico o muscular y
3) El contenido del saco es variable, se le reconoce guardar proporcin con el esfuerzo que han de reali-
habitado por el epipln, por el intestino delgado, por zar. Si el esfuerzo que se prev es grande debern to-
ambos a la vez, por el colon, etc. Este contenido puede marse a buena distancia y cuidando que el paso de la
ser reductible o irreductible, y este ltimo, atascado o en- aguja no sea siempre por la misma lnea de fibras apo-
carcelado y tambin puede estar estrangulado con la con- neurticas.
siguiente gravedad que acarrea esta complicacin. d) La sutura puede ser con puntos separados o con-
tinua de acuerdo a la preferencia del cirujano, debe ser
ETIOPATOGENIA DE LA EVENTRACIN floja, que afronte los bordes con firmeza, sin cortar o
POSTOPERATORIA producir isquemia del tejido.
e) El nudo de la sutura tiene una importancia mu-
Entre los muchos factores que intervienen en la forma- cho mayor de lo que generalmente se cree. El nudo es
cin de una eventracin podemos citar: el punto ms dbil de una sutura. El ajuste del primer
1) Factores generales: edad y sexo: mayor porcentaje nudo nunca debe ser enrgico porque secciona fibras
entre los 40 y 60 aos (ms probabilidad de afecciones y debilita la pared.
malignas). Los hombres son ms afectados que las muje-
res (menor elasticidad parietal y respiracin de tipo ab- 4) Factores dependientes del cirujano: Los errores
dominal) tcnicos en la reconstruccin de la pared abdominal re-
feridos a una correcta tcnica de sutura y al tratamiento
2) Factores dependientes del terreno: las protenas de los tejidos, deben ser manejados con sumo cuidado
son de gran importancia para el proceso de cicatrizacin, con el fin de generar el menor traumatismo posible, evi-
por lo cual es vital normalizar los valores proteicos previo tando la formacin de hematomas.
a la operacin. La hipovitaminosis C debe tenerse en El cirujano es responsable del acto quirrgico, lo que
cuenta, pues el cido ascrbico cumple un rol importan- incluye el tipo de anestesia; por este motivo, debemos
te en la formacin del colgeno. El dficit del complejo atribuirle un grupo de factores etiolgicos que se relacio-
B debe considerarse por su participacin en el proceso de nan con la tctica y la tcnica quirrgica.
cicatrizacin. 1. La eleccin de la anestesia y la administracin
Es de tener en cuenta la frecuencia de evisceraciones son muy importantes para el cierre de la laparotoma. La
que se presentan en los pacientes cancerosos por su efec- pared abdominal debe estar muy bien relajada para per-
to negativo en el proceso cicatrizal. Estos enfermos pre- mitir un afrontamiento sin tensin de los diferentes pla-
sentan una proporcin 2 veces mayor que los operados nos que la forman. Dichas condiciones se consiguen con
por patologa benigna, la razn estara dada por los trans- anestesia epidural o general, nunca con local.
tornos que ocasiona esta situacin (hipoproteinemia, de- 2. La laparotoma debe evitar en lo posible la sec-
bilidad, adelgazamiento, etc.) La obesidad es un impor- cin de filetes nerviosos y tambin, conservar una buena
tante factor predisponente por las alteraciones que pro- irrigacin de los tejidos.
duce en los tejidos y la dificultad que genera en el cierre La incisin es planeada de acuerdo al tipo de ciruga a
de la laparotoma. realizarse.
3) Factores dependientes del acto quirrgico: sutu- Las laparotomas medianas supra e infraumbilicales
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I-147
son las ms empleadas porque suministran un acceso c- do con vaso-constrictores permite o provoca una vasodi-
modo a las distintas regiones de la cavidad abdominal, latacin postoperatoria que origina el hematoma.
son fciles y rpidas de realizar, y producen poca prdida b) Cuando la operacin se hizo con anestesia raqu-
de sangre. Pueden ampliarse sin inconveniente y el cierre dea o general y su curso fue normal en todo menos en su
es rpido y sencillo. tensin arterial, que se mantuvo muy baja al efectuar la
Las laparotomas longitudinales, verticales y oblicuas, sntesis y deja la impresin de una hemostasia perfecta.
vecinas a la lnea media, ofrecen mayor nmero de com- Luego, en el postoperatorio, al recuperarse la tensin
plicaciones a medida que se alejan de la lnea blanca. normal, se pueden producir hematomas. En toda herida
Se prefiere la realizacin de la incisin paramediana in- donde hay destruccin de tejidos, hemorragia y micro-
terna en estas circunstancias. hematomas aumenta la posibilidad de infeccin.
Las laparotomas transrectales lesionan ms la ana- La causa ms importante documentada de eventracin
toma y predisponen a la eventracin a medida que se es la infeccin.
alejan de la lnea media. Esta incisin secciona los filetes Cuando una laparotoma se contamina la incidencia de
nerviosos que llegan al msculo recto desde la parte ex- eventracin se eleva al 40%, recordemos que el porcen-
terna, el cual se atrofia y pierde su tono muscular produ- taje sin infeccin es del 3 % al 13%18.
ciendo el abombamiento parietal. Otro factor a considerar en la ciruga es el tipo de inci-
Las laparotomas verticales extrarrectales del abdomen sin, en general deben evitarse las heridas que puedan le-
superior interrumpen todos los ramos nerviosos y sec- sionar filetes nerviosos, y en este tema, las que tienen una
cionan los msculos anchos produciendo hemorragia orientacin vertical son ms proclives a eventrarse que las
abundante, adems de parlisis y atrofia de los elementos horizontales o transversales.
que se encuentren entre la incisin y la lnea media.
La incisin vertical del abdomen inferior se ubica ha- 5) Factores referidos al postoperatorios: Se atribuye
bitualmente en el borde externo de la vaina del recto (in- gran importancia al factor mecnico en la gnesis de la
cisin de Jalaguier). Es poco eventrgena por su corta eventracin, salvo los casos de mal estado general con de-
longitud pero si se la ampla pierde esta ventaja. bilitamiento de los tejidos.
Las laparotomas transversales gozan de mayores ven- Cualquier causa que genere aumento de la presin in-
tajas por respetar los nervios intercostales y la dinmica traabdominal debe ser tenida en cuenta para evitarla; la
abdominal. Adems, la respiracin es ms fcil por ser tos, el vmito, o la distensin intestinal pueden cortar los
menos dolorosa. La tos, el vmito y el hipo son mejor to- puntos, se desgarran los tejidos y la herida se abre.
lerados y la cicatrizacin es muy buena. La colocacin de una sonda nasogstrica es un recurso
La incisin subcostal es eventrgena cuando es muy de gran ayuda en los casos de distensin intestinal, junto
amplia, se utiliza a la derecha para el mejor acceso a las con la correccin de los desequilibrios humorales.
vas biliares, y a la izquierda, para la esplenectoma y el La movilizacin precoz de los pacientes es muy favora-
ngulo izquierdo del colon. ble porque aumenta el flujo sanguneo a la herida, esti-
La aponeurosis y los msculos forman el plano de re- mulando la cicatrizacin, por eso debe estimularse pero
sistencia del abdomen y su potencial depende de la iner- siempre con los debidos recaudos, levantamiento y mo-
vacin e irrigacin que reciben. La seccin de los nervios vilizacin progresiva y el uso de una faja de contencin
intercostales en las laparotomas producen la hipotrofia durante los primeros das para la deambulacin.
del segmento inervado; se produce parlisis cuando la La infeccin de la pared abdominal donde intervienen
seccin llega a tres. Los nervios que ms se lesionan son grmenes provenientes del enfermo o arrastrados del ac-
el duodcimo intercostal y el abdominogenital mayor. to quirrgico, es siempre causa de retardo de la cicatriza-
3. Hemostasis: La deficiente hemostasis durante el cin y causa de dehiscencia de la pared por eliminacin
acto quirrgico es causa de hematomas, si se infecta pro- de la sutura. Es uno de los factores de mayor importan-
voca la eliminacin de los puntos de sutura y la digestin cia a ser tenidos en cuenta por su fuerte implicancia en la
de la aponeurosis permitiendo la formacin de una zona produccin de la eventracin.
dbil y eventrada. Si no se infecta y es evacuado oportu- Las causas que producen esta eventracin se presentan
namente, el hematoma, por si solo, no es causa suficien- de dos maneras diferentes: por un lado las referentes al
te para producir una eventracin acto quirrgico en s, que determinan una mala calidad
del terreno sobre el cual actuaran los factores desenca-
La formacin de un hematoma se debe a dos causas denantes en el postoperatorio.
muy importantes: Es decir que las primeras condicionan la debilidad de
a) Cuando la operacin se hizo con anestesia local la herida que est en vas de cicatrizacin y las segundas
infiltrativa y el anestsico frecuentemente complementa- actan en el postoperatorio.
6
I-147
Cuando la presin intraabdominal aumenta y acta tela adhesiva que se extiendan de flanco a flanco (Mont-
sobre la pared abdominal que est en pleno proceso de gomery) o bien, algn tipo de faja ortopdica. Solo son
reparacin, puede desgarrar los planos profundos, y cre- recursos paliativos que no curan ni impiden la formacin
ar un espacio por donde se puede deslizar parte del de una eventracin en el futuro. Se utiliza cuando las
epipln o las vsceras. condiciones locales o generales del paciente contraindi-
Esta interposicin entre los mrgenes de la pared ab- can el acto quirrgico.
dominal impide el correcto sellado de los planos, y una
vez que se inici, genera una zona de progresiva debili- 2) El tratamiento quirrgico debe planificarse te-
dad con aumento de la brecha eventrgena. niendo en cuenta todos los elementos disponibles, tanto
Este proceso puede desarrollarse bruscamente o en for- de preparacin del enfermo como de estrategia quirrgi-
ma lenta de acuerdo a la intensidad y repeticin del es- ca, pues estamos operando el fracaso de una laparotoma
fuerzo que gener el desgarro. y por supuesto que ser mucho ms conflictivo la recidi-
Llamamos eventracin aguda a la que el contenido in- va de esta ciruga.
testinal atraviesa los planos peritoneal y musculoapo- Existen dos factores que diferencian a las eventracio-
nertico inmediatamente de la ciruga, alojndose en el nes, siendo ms complejo el tratamiento de las su-
tejido celular o a veces debajo de la piel. praumbilicales que las infraumbilicales.
Si en cambio la presin no es tan fuerte y la pared re- - En relacin a los inconvenientes, la eventracin
siste, el proceso se produce lentamente, los planos se se- supraumbilical presenta mayores trastornos que la in-
paran progresivamente y el contenido intestinal se aloja fraumbilical, especialmente de tipo digestivo.
debajo de la piel, generando una reaccin en los tejidos - Con referencia a la realizacin de un tratamien-
que forman un saco fibroso. to paliativo, la eventracin supraumbilical es ms difcil
Este mecanismo ms lento evoluciona hacia la forma- de contener mediante el uso de fajas o cualquier tipo de
cin de una eventracin crnica o alejada. soporte que la infraumbilical.
La eventracin presenta mayor dificultad operatoria
cuanto ms extensa es la debilidad parietal y mayor el vo-
TRATAMIENTO DE LA EVENTRACIN lumen del saco eventrgeno.
La calidad de la pared abdominal tiene importancia
Las eventraciones postoperatorias deben ser operadas debido a que un anillo pequeo con un rea que lo ro-
siempre, es necesario reconstruir la pared abdominal. dea dbil o atrfica, hace inepta la zona para una repara-
Pueden exceptuarse las pequeas que no tienen anillo es- cin confiable.
trecho, que no aumentaron de tamao en varios aos, y En el preoperatorio o en la preparacin del paciente
que adems, no duelen ni molestan. para la ciruga, es necesario lograr que la masa herniada
Un exhaustivo examen de las causas que motivaron la readquiera el "derecho de domicilio", es decir que se
eventracin debe ser hecho cuando se prepara al pacien- pueda reducir el contenido del saco e introducirlo en el
te para ser operado. Este examen retrospectivo debe re- abdomen. El problema principal deriva de la despropor-
correr los factores imputables al enfermo, al cirujano y al cin entre el continente y el contenido de la cavidad ab-
postoperatorio. dominal que pas a la bolsa eventrgena y ha perdido su
Se corregirn, en la manera de lo posible, los imputa- hbitat. Se debe indicar una dieta al paciente para que
bles al enfermo para intentar llevarlo en las mejores con- baje de peso y se pueda disminuir la infiltracin grasa de
diciones posibles a la intervencin quirrgica. los mesos y del epipln. La mayora de las veces, no se lo-
En cuanto a los factores referidos al cirujano y al pos- gra en la medida de lo deseado pero siempre aporta para
toperatorio, por supuesto que sern cuidadosamente la reparacin.
evaluados sin perder ningn detalle de seguridad y de re- Para aumentar la capacidad abdominal existe un pro-
cursos tcticos en el acto operatorio y durante los das cedimiento, el "neumoperitoneo preoperatorio progresivo
que siguen a la operacin. de Goi Moreno"9-10-11-12-13, destinado a aumentar el espa-
cio en la cavidad abdominal, evita que el paciente con la
Podemos decir que hay dos formas de tratamiento: reintroduccin forzada pueda presentar grave desequili-
brio mecnico circulatorio y respiratorio, tambin cono-
1) Tratamiento mecnico cido como sndrome compartimental. Muchos pacientes
han perdido la vida como consecuencia de estos trastor-
2) Tratamiento quirrgico nos de la ventilacin pulmonar, padeciendo asistolias
irreductibles y trombosis venosas favorecidas por la ma-
1) El tratamiento mecnico se refiere a la conten- la circulacin de retorno.
cin del contenido, para ello se utilizan tiras anchas de
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I-147
TCNICA DEL PNEUMOPERITONEO RECONSTRUCCIN ANATMICA
PREOPERATORIO DE GOI MORENO
La reconstruccin anatmica es la tcnica recomenda-
El procedimiento consiste en la inyeccin intraperito- da para las eventraciones pequeas o medianas, y
neal de aire. Se comienza con 500 a 1000 cm que se in- adems, para aquellas en las que la brecha entre los ms-
troducen con un aparato formado por 2 frascos de doble culos en oposicin aunque extensa en el plano vertical, es
tubuladura. El lquido contenido en uno de los frascos es relativamente estrecha en su eje transversal.
desplazado empujando el aire contenido en el otro hacia El procedimiento debe contemplar la identificacin
el interior del abdomen, hasta un volumen de 6 litros o del anillo eventrgeno, el tratamiento del saco y su con-
ms. tenido, la preparacin de los tejidos a reconstruir y por
Se practica el procedimiento cada 2 o 3 das, se realizan ltimo, la plstica reparadora.
unas 10 a 12 sesiones y se chequean los flancos abdomi- Lo ideal es extirpar toda la cicatriz hasta obtener tejido
nales. Se observa, al cabo de varias sesiones, como au- de caractersticas normales, para luego, realizar le recons-
menta la capacidad vital; al mismo tiempo, la palpacin truccin lo ms exacto y anatmicamente posible entre
repetida en los flancos demuestra el aflojamiento de la los diferentes planos.
pared muscular. El anillo que est formado por una condensacin de te-
Este es el momento para decidir la intervencin. jido fibroso cicatrizal, resto de la brecha laparotmica,
Esta tcnica hace que la reintroduccin de las vsceras debe ser disecado en toda su circunferencia con un mar-
sea ms sencilla y la flaccidez de la pared ayude a una gen de 3 o 4 cm.
buena reparacin. El saco est formado por fibrosis y restos de peritoneo
Goi Moreno precis las contraindicaciones en los si- que conforman un tejido conjuntivo cicatrizal que se fu-
guientes casos: siona con los planos musculoaponeurticos. En lo posi-
ble, se lo libera del anillo y reintroduce al abdomen cuan-
- Atascamiento y estrangulacin con varias horas de do es complaciente y amplio, de lo contrario, se abre pa-
evolucin ra liberar el contenido.
- Pacientes cardacos descompensados El contenido puede ser epipln, intestino delgado o
- Enfermos con mal estado general, diabticos, urmi- colon, en forma parcial o sino, en su totalidad, cuando se
cos, etc. trata de eventraciones gigantes.
- Personas de edad avanzada, muy debilitadas En la reconstruccin se realiza un plano profundo con
material reabsorbible, en la actualidad se utiliza Vycril. El
En la tcnica operatoria deben considerarse dos pun- plano aponeurtico se realiza con hilo irreabsorbible ti-
tos: po Prolene, ya sea, en sutura continua o puntos separa-
dos de acuerdo a la decisin del cirujano. En el servicio
- El tratamiento del saco y de su contenido usamos de preferencia, y siempre que sea posible, la su-
- La reconstruccin parietal tura continua, porque consideramos que tracciona en
TCNICAS
a) Reconstruccin anatmica plano por plano
d) Eventroplasta Laparoscpica
Fig. 8. Reseccin de cicatriz quirrgica
8
I-147
Fig. 10. Desarrollados los colgajos aponeurticos se ancla una hoja a la otra en el
punto ms lejano posible
Fig. 13. Tecnica de Mayo. Puntos que toman el colgajo inferior, se suturan en el
punto ms alto del colgajo superior
Fig. 11. El otro colgajo aponeurtico se sutura en el lugar que llega una vez super-
puesto
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I-147
Fig. 14. Tcnica de Mayo. Traccionando del colgajo superior, se anudan los puntos Fig. 16. Tcnica de Mayo. Puntos de aproximacin de la superficie inferior de la piel.
Fig. 15. Tcnica de Mayo. El borde libre del colgajo superior se sutura al inferior
Fig. 17. Tcnica de San Martn. Sus distintos pasos A, B y C, explicacin en el texto.
10
I-147
TCNICA DE SAN MARTN En la figura 18-B se seala como se desplazaran los col-
gajos. El colgajo posterior izquierdo seccionado longitu-
La tcnica de San Martn esta graficada en la Figura dinalmente hacia adelante y el anterior derecho se bas-
Nro. 17. En Fig. 17-A se ha efectuado la reseccin de la cula hacia atrs.
cicatriz cutnea. Se diseca a ambos lados los colgajos En la figura 18-C se observa la confeccin de los pla-
(cutneo-submucoso- tejido cicatrizal) hasta descubrir nos aponeurticos. El plano posterior remolcando el col-
las vainas de los rectos. Se realiza una incisin longitudi- gajo interno derecho (ms ancho) para unirlo a la hoja
nal abriendo la vaina en el lugar indicado por la flecha. posterior de la vaina izquierda. El plano aponeurtico
En la Fig. 17-B la parte interna de la vaina de los rec- anterior en forma semejante llevando la hoja ms ancha
tos se separa del msculo para volcarlos hacia adentro y de la izquierda para suturarla con vaina del recto dere-
suturarlo en la lnea media. cho.
En la figura 17-C se ha reconstruido el plano apo-
neurtico retromuscular con los dos colgajos de la vaina.
Se suturan los msculos rectos anteriores tomando espe-
cialmente las intersecciones aponeurticas. En la hoja
anterior de las vainas se colocan algunos puntos cerca del
apndice xifoides y del ombligo. Se puede dejar el ms-
culo en contacto con el tejido celular subcutneo.
(La explicacin est agregada a los grficos, es la mejor
manera de entender el procedimiento)
TCNICA DE BARRIONUEVO
Fig. 20. Diseccin roma creando un espacio entre el oblicuo externo e interno
A
Fig. 18. Tcnica de Barrionuevo. Pasos A, B, y C explicacin en el texto. Fig. 21. El msculo recto es separado de la hoja posterior
11
I-147
A
malla
peritoneo
B
Fig. 22. Malla fijada en el plano retromuscular
malla
aponeurosis
TCNICA CSM (COMPONENTS SEPARATION METHOD) Fig. 23. Lugar de colocacin de la malla. A) Preperitoneal. B) Supraaponeurtica.
DR. RAMIREZ17
Se abre la piel y el tejido celular subcutneo hasta vi- La opcin utilizada determina el tipo de malla.
sualizar el plano aponeurtico. El porcentaje de recidivas con tcnica sin prtesis era
La aponeurosis del oblicuo externo se incide pararrec- del 25% al 50%,2-18 al incorporarse una malla estos por-
tal aproximadamente a 1 cm. por fuera o lateral al ms- centajes disminuyeron a la mitad 12% al 24%23.
culo recto abdominal (Fig. 19). A continuacin, se reali- Cuando la diseccin nos permite tener tejido para ais-
za la diseccin roma entre el msculo oblicuo externo y lar la prtesis de las vsceras, es decir, que no halla posi-
el interno creando un plano de separacin entre ambos bilidad de contacto entre ambas, puede emplearse poli-
(Fig. 20). Adems, el msculo recto es separado de la ho- propileno (Prolene), en caso contrario, debemos utilizar
ja posterior de la vaina (Fig. 21). Inclusive se pueden politetrafluoroetileno expandido (Dualmesh). Ms ade-
agregar incisioknes laterales de descarga. lante cuando hablemos de tcnica laparoscpica expon-
De esta manera se logra liberar la pared del abdomen dremos las caractersticas de los distintos tipos de prte-
permitiendo obtener plano para el cierre. En la figura se sis.
observa adems, que se coloc una malla irreabsobible en
la zona de la hoja posterior del msculo, en el plano re- TCNICA
tromuscular (Fig. 22).
Adems de extirpar la cicatriz previa en su totalidad,
REPARACIN UTILIZANDO PRTESIS debemos movilizar los colgajos cutneos ampliamente de
modo que permita ms adelante una fcil aproximacin;
La tercera opcin es la ciruga con utilizacin de una se extirpa el exceso de saco y los bordes de este plano se
malla. Hemos comentado el avance importantsimo que aproximan con sutura continua de Vycril, de no ser po-
se obtuvo en la eventroplasta cuando se incorpor una sible se deja abierto. En este punto, debe decidirse cual
prtesis en la reparacin quirrgica. malla utilizar de acuerdo a lo comentado anteriormente.
Est demostrado que una plstica ideal es aqulla que A continuacin se liberan totalmente en forma longitu-
posibilita la colocacin de una prtesis en el plano suba- dinal y lateral las vainas del msculo recto, los bordes de
poneurtico preperitoneal (Fig. 23-A), libre de tensin y la aponeurosis se superponen de acuerdo a la tcnica ele-
que exceda ampliamente el defecto. La presin intraab- gida con sutura de Prolene, y si es necesario, se agregan
dominal ejercida sobre la malla permite una distribucin incisiones de descarga para disminuir la tensin de las su-
equitativa de la misma en una mayor superficie, contri- turas.
buyendo a su fijacin en un plano ptimo (principio de La ubicacin de la malla debe ser de preferencia en el
Pascal)15-19. Tanto el abordaje por va convencional como espacio preperitoneal, pero la diseccin necesaria para
por va laparoscpica pueden cumplir con este principio. crear el espacio debe ser muy amplia, lo cual provoca des-
La malla o prtesis, de acuerdo al procedimiento truccin de tejidos, microhematomas y zonas de despu-
quirrgico elegido, puede colocarse en el plano supraa- limiento. Esto puede llevar a la formacin de hemato-
poneurtico (Fig. 23-B), preperitoneal o intraperitoneal. mas, seromas e infeccin, causa principal de recidiva.
12
I-147
Debe trabajarse con el mximo cuidado para minimizar rencia visceral. Sin embargo, se ha publicado un mayor
estas consecuencias. ndice de seromas debido a la impermeabilidad de su di-
En caso de no poder colocar la malla en el espacio pre- seo micro poroso (2-3 micras) y una menor resistencia
peritoneal, el rea ideal, tambin se puede ubicar en for- a la infeccin22-26.
ma supraaponeurtica (Fig. 24) siendo necesario agregar Adems su costo es ms elevado. Tiene menor capaci-
drenaje aspirativo para disminuir la secrecin serosa que dad de incorporarse a la pared abdominal por lo que es
provoca la malla en los primeros das del postoperatorio. necesaria una buena fijacin2-4.
Los drenajes colocados durante la ciruga deben ser ma- La prtesis en la tcnica laparoscpica se coloca intra-
nipulados en el postoperatorio, con la mayor asepsia, y peritoneal, de all la importancia del contacto con las asas
retirarlos prontamente, pues son una causa posible de in- intestinales, que como hemos dicho siempre, debe usar-
feccin18. se una malla de doble faz o en su defecto contar con su-
ficiente epipln para garantizar que se lo pueda interpo-
ner entre la malla y las vsceras.
EVENTROPLASTA LAPAROSCPICA
Fig. 25. Eventracin gigante, el dibujo muestra la herida quirrgica y el gran saco
El advenimiento de la ciruga laparoscpica ha posibi- eventrgeno. Reparacin quirrgica por tcnica laparoscpica.
litado la correccin de los defectos de la pared abdomi-
nal, asociando a las ventajas del uso de una prtesis los
beneficios de la ciruga miniinvasiva.
La plstica de reparacin ideal es la que posibilita la co-
locacin de una prtesis en el espacio preperitoneal, libre
de tensin y que exceda ampliamente el defecto.
La tcnica laparoscpica cumple con estos principios,
de ah la propuesta para su realizacin.
Para la eleccin de la prtesis se cuenta con diferentes
tipos de material. Holzman20-6 sostiene que la malla de
polipropileno al ser macro porosa (10 micras) permite
una buena infiltracin de neutrfilos (granulocitos), una
rpida fijacin con fibrina a la pared y reduce la inciden-
cia de seromas al permitir el pasaje del lquido acumula-
do en el saco residual.
1. Otra opcin es la malla de Gore-tex (PTFE), (3)
la cual no requiere de cobertura peritoneal, provoca una Fig. 26. Ubicacin de los trocares para la ciruga por videolaparoscopa. Por transilu-
minacin se visualiza la cmara dentro del saco eventrgeno
menor reaccin de cuerpo extrao y una mnima adhe-
13
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Fig. 30. Prtesis extendida, mostrando los puntos pasados que se anudan en el celu-
lar subcutaneo y fijarn la malla
Fig. 28. La cmara dentro del saco eventrgeno mostrando la luz a travs de la piel. Fig. 31. Puntos transparietales que fijan la malla
Fig. 29. Malla ubicada intraperitoneal Fig. 32. Fijacin de la malla con tacker
14
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aguja de Veress; una vez logrado se insufla la cavidad ab- cin, han sido estudiadas por distintos autores, entre
dominal hasta llegar a una presin de 12 mm Hg. ellos Heniford15-16, Liberman22 y Carbajo4, que evaluaron
Los trocares accesorios se colocan bajo visin directa si- los resultados de la va laparoscpicas y la va convencio-
guiendo el principio de triangulacin, formando una mis- nal. Todos ellos coinciden en que existe un menor tiem-
ma lnea entre el cirujano, el defecto y el monitor. Se uti- po de estada hospitalaria en aquellos pacientes aborda-
lizan habitualmente tres trocares, dos de 10 mm y uno de dos por va laparoscpica. Distinto ocurre con respecto
5 mm. al tiempo operatorio ya que ste depende del tamao y
Se explora la cavidad abdominal y a continuacin se complejidad de la eventracin, de la curva de aprendiza-
procede a reducir el contenido del saco eventrgeno efec- je y de la habilidad del equipo quirrgico. Sin embargo,
tuando la enterolisis segn necesidad. Heniford15 refiere que en casos de adherencias mltiples,
Medimos el tamao de la malla externamente, esta de- cirugas previas o plsticas recidivadas, el tiempo de ci-
be exceder el defecto en unos 3 a 4cm y la introducimos ruga no es significativamente ms prolongado, que si
al abdomen por uno de los trocares de 10mm. A conti- fueran tratadas por va convencional. En nuestra serie
nuacin, debemos fijar prolijamente la malla con clips, hemos encontrado que tanto el tiempo operatorio como
takers o puntos transparietales que quedan alojados en el el tiempo de internacin, fueron significativamente me-
tejido celular subcutaneo con nylon monofilamento. nores en los pacientes operados por va laparoscpica.
Finalizada la ciruga, en la curacin, se coloca una to- El acceso laparoscpico ofrece una mejor visualizacin
runda de gasa en la zona del defecto eventrgeno y luego del defecto eventrgeno, permitiendo una enterolisis
un vendaje abdominal a fin de evitar los espacios muer- ms segura. El pneumoperitoneo levanta la pared ante-
tos, tratando de reducir el desarrollo de seromas. No se rior del abdomen, permitiendo que las adherencias cuel-
utilizan drenajes3-6-4-21. guen perpendicularmente y la diseccin se pueda realizar
con menos riesgo de lesin. Nos parece importante des-
tacar en este punto que la utilizacin de una ptica de
EXPERIENCIA DEL AUTOR 30, nos deja ver el anillo eventrgeno desde distintos n-
gulos y as poder elegir el sector ms seguro para liberar
La experiencia del autor en el Hospital Britanico de los elementos que estn fijos al saco.
Buenos Aires, en un estudio comparativo entre eventro- Sin embargo es de gran importancia en ciruga lapa-
plasta convencional vs. eventroplasta laparoscpica roscpica, el tema referido a las perforaciones inadverti-
consisti en analizar la morbilidad y la recidiva, adems das. Es vlido recordar que se debe visualizar muy bien
de las variables tiempo operatorio y tiempo de interna- todo el rea quirrgica donde se est trabajando, tener
cin de estas dos tcnicas, en el perodo comprendido sumo cuidado con la utilizacin del cauterio, evitar la
entre enero de 1997 y diciembre de 2002. Las cirugas traccin o prensin sobre las asa intestinales, ms an si
realizadas fueron: 189 eventroplastas convencionales y estn dilatadas y realizar una minuciosa exploracin del
91 eventroplastas laparoscpicas. Se incluyeron en el es- abdomen al finalizar la ciruga y antes de retirar la cma-
tudio los pacientes que cumplieron con los siguientes cri- ra. No solo alcanza con una mejor exposicin de las ad-
terios: herencias, si no de una experiencia determinada para po-
1. Ciruga programada der liberarlas por va laparoscpica.
2. Colocacin de una malla protsica para corregir El acceso a la cavidad abdominal por tcnica lapa-
el defecto roscpica facilita hacer la exploracin y poder compro-
3. Anillo eventrgeno entre 10 y 150 cm2 bar la presencia de mltiples defectos no palpables al exa-
4. Eventroplasta como nico procedimiento men fsico. Reducira las complicaciones locales de la he-
Se conformaron aplicando los criterios de inclusin, rida, el dolor postoperatorio, la frecuencia de leo posto-
dos grupos de pacientes, de acuerdo a la va de abordaje: peratorio, las complicaciones pulmonares19, el tiempo de
Grupo de eventroplasta por va convencional estada hospitalaria4 y facilitara el retorno ms precoz a
65 enfermos la actividad laboral4-21-22. Finalmente, los pacientes con
Grupo de eventroplasta por va laparoscpica indicacin quirrgica por una patologa abdominal con-
62 enfermos comitante, podran ser beneficiados con las ventajas del
Los resultados analizados fueron que la morbilidad abordaje laparoscpico.
global (intraoperatoria,inmediata y alejada) fue menor
con la tcnica laparoscpica (19%) que con la tcnica
convencional (38%) y respecto a la recidiva tambin fue
inferior el porcentaje para la laparoscopa (12,9%) que
para la ciruga convencional (18,4%).
Las variables tiempo operatorio y tiempo de interna-
15
I-147
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16
I-150
ANATOMA QUIRRGICA DEL ESFAGO
CARACTERSTICAS GENERALES
OUBIA J; Anatoma quirrgica del esfago. minucin del mismo durante su recorrido: 1) a nivel de su
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-150, pg. 1-13. inicio (15 cm), provocada por el esfnter esofgico supe-
1
I-150
rior; 2) la impronta del arco artico (25 cm), y 3) en su pa- ncleos hipercromticos, que tienen alta capacidad de
so por el diafragma (35 cm). Estas disminuciones del cali- replicacin; b) una capa intermedia, el estrato espinoso,
bre fisiolgicas, que se observan fcilmente en las radio- que mantiene la estructura del tejido; y c) una capa cr-
grafas contrastadas del esfago10, no interfieren con la de- nea que contiene numerosas clulas de ncleos aplana-
glucin en condiciones normales, pero pueden hacerlo en dos.
situaciones patolgicas8. En estas zonas el dimetro del b) El corion o lmina propia est constituido por teji-
esfago no suele superar los 21 mm, razn por la cual los do conectivo areolar, laxo, con fibras conjuntivas y els-
cuerpos extraos y los bolos alimenticios desproporciona- ticas agrupadas preferentemente en sentido longitudinal.
damente grandes suelen quedar atrapados a esos niveles11. Contiene estructuras vasculares y posee pocos elementos
Entre estas tres zonas de estrechamiento anatmico hay celulares (linfocitos aislados, macrfagos y clulas
dos segmentos dilatados. plasmticas), siendo frecuente el hallazgo de pequeos
ndulos linfticos, en parti-
cular alrededor de los con-
ductos excretores de las gln-
dulas. El corion emite pro-
longaciones hacia la capa
epitelial denominadas "papi-
las", las que en condiciones
normales se extienden hasta
una altura mxima de 1/3
del total de la mucosa.
c) La muscular de la muco-
sa, que es una capa constitui-
das por fibras musculares li-
sas orientadas longitudinal-
mente cuya funcin an no
est bien establecida3.
Fig. 2. Estructura histolgica del esfago.
En los procesos inflamato-
rios, como la esofagitis por
reflujo de bajo grado, la mu-
cosa presenta alteraciones histopatolgicas reactivas. Se
ESTRUCTURA produce hiperplasia de clulas de la capa basal, la que au-
menta sobrepasando el 15% del espesor del epitelio, po-
La estructura del esfago puede dividirse en cuatro ca- niendo en evidencia su capacidad de replicacin. Las pa-
pas: 1) la capa mucosa; 2) la submucosa; 3) la muscular pilas sobrepasan el 50% del espesor del epitelio acercn-
propia y 4) la adventicia. (Fig. 2) dose a la superficie libre de la mucosa. Tambin se ha
La mucosa est formada por tres capas: el epitelio, el sealado la aparicin de clulas en baln y "lagos" vascu-
corion o lmina propia y la muscular de la mucosa. lares en el extremo de las papilas. Estos aspectos y otros
El epitelio es liso, rosado, grueso y est dispuesto en co- ms graves como las ulceraciones, las fibrosis o las meta-
lumnas longitudinales. El aspecto microscpico muestra plasias constituyen verdaderos marcadores de la enfer-
su caracterstica de tipo plano estratificado sin capa cr- medad por reflujo5.
nea. Su espesor es de 500 a 800 . Por arriba se contina La capa submucosa es de tejido conectivo laxo. En ella
insensiblemente con el de la hipofaringe con el que guar- puede verse una rica red de linfticos, clulas inflamato-
da similitud estructural, pero en la porcin inferior sufre rias, grupos diseminados de folculos linfoides, fibras
un cambio brusco y se transforma en un epitelio de c- nerviosas y glndulas. Estas glndulas se consideran con-
lulas cilndricas, de aspecto rojizo, de contenido mucoso, tinuacin de las glndulas salivales de la orofaringe y son
similar al que se encuentra en el estmago. Este cambio de dos tipos: las esofgicas propias y las cardacas. Las pri-
de la mucosa est ubicado por debajo del hiato esofgico meras se distribuyen en forma irregular por el cuerpo del
y se reconoce con el nombre de lnea en Z u ora serrata8- esfago mientras que las cardacas, de aspecto tubuloaci-
3
. noso, estn ms concentradas en los extremos superior e
En el epitelio se describen tres porciones funcional- inferior del rgano y asientan en la lmina propia3. En los
mente distintas: casos de hipertensin portal prolongada o grave, se desa-
a) una capa basal que en condiciones normales no ex- rrollan canales venosos dilatados y tortuosos entre el sis-
cede el 15% del espesor, formada por clulas basfilas de tema portal y el de la vena cava. Estas venas estn locali-
2
I-150
zadas principalmente en la submucosa del esfago distal trictor inferior de la faringe y la musculatura propia del es-
y del estmago proximal y su ruptura produce hemorra- fago circunscriben un rea romboidal que est cruzada en
gias masivas hacia la luz, as como sufusiones hemorrgi- su parte media por el fascculo cricofarngeo del constrictor
cas en la pared esofgica. inferior de la faringe. Este msculo cricofarngeo es una
La capa muscular propia consiste en una tnica exter- gruesa banda muscular que se inserta hacia delante en las
na de fibras musculares longitudinales y una interna de caras laterales del cartlago cricoides extendindose hacia
fibras circulares. Tiene un espesor entre 0,5 a 2,2 mm.
En la porcin superior las fibras musculares son exclusi-
vamente estriadas, abarcando una extensin entre el 4,1
al 30 % de la longitud total del esfago. La parte distal
est conformada por msculo exclusivamente liso y abar-
ca, aproximadamente, el 30 a 45 % de la longitud total
del rgano. En el tercio medio existe una mezcla de fibras
estriadas y lisas. El punto donde la proporcin de fibras
lisas y estriadas es al 50% se encuentra ubicado a unos 5
cm por debajo del borde superior del cricofarngeo13-7.
La capa circular se continua por arriba y por detrs con
el constrictor inferior de la faringe. En la parte anterior
las fibras se fijan al tendn de los fascculos longitudina-
les. A nivel de la unin esofagogstrica, estas fibras circu-
lares se continan con la capa de fibras oblicuas del est-
mago. Entre ambas capas musculares se ubica un plexo
nervioso bien desarrollado, el plexo de Auerbach3.
En la capa muscular se diferencian tres segmentos: el
esfnter esofgico superior (EES), el cuerpo del esfago
(CE) y el esfnter esofgico inferior (EEI), cada uno de
ellos con caractersticas anatmicas y funcionales dife-
rentes, las que sern tratadas en particular en cada seg-
mento.
La adventicia es una capa fibrosa, delgada, que envuel-
ve al esfago. Por ella corren los vasos y los nervios que
Fig. 3. Regin faringoesofgica. Vista posterior.
irrigan e inervan al rgano10. Posee gran cantidad de fi-
bras elsticas que permiten la distensin al deglutir12. El
esfago carece de serosa. Solo una pequea parte de la atrs, abrazando al esfago, hasta llegar a la lnea media.
porcin abdominal est cubierta parcialmente por ella. Conforma un verdadero esfnter, el esfnter esofgico supe-
Esta circunstancia juega un papel importante en la dise- rior (EES). En la cara posterior, a la altura del rafe medio,
minacin rpida y extensa de infecciones y tumores des- tiene una altura de 3 cm., aproximadamente. En el indivi-
de el esfago al mediastino posterior, circunstancia que duo en posicin de pi est relacionado con la superficie
se ve favorecida por la rica red linftica mucosa y sub- anterior de la 6 vrtebra cervical y con el borde inferior del
mucosa del rgano3. cartlago cricoides. El rea romboidal constituida por la di-
reccin divergente de las fibras musculares de la faringe y
del esfago es atravesada por el msculo cricofarngeo esta-
CARACTERSTICAS ESPECIALES bleciendo dos zonas triangulares enfrentadas por su base
con escasa o nula cubierta muscular. Estas reas constituyen
ESFAGO CERVICAL dos zonas de debilidad, una superior, entre el constrictor
inferior de la faringe y el haz cricofarngeo, y otra inferior,
La capa muscular presenta una diferencia notable entre la entre el cricofarngeo y la musculatura propia del esfago.
musculatura de la faringe y la del esfago. Mientras que la La escotadura superior, llamada tringulo de Killian, es por
primera est constituida por fibras gruesas, bien desarrolla- donde protruyen los divertculos faringoesofgicos de
das, la musculatura del esfago es ms delgada, dando la Zenker. El tringulo inferior tiene menos importancia des-
impresin, en el sitio de unin entre ambas, que el esfago de el punto de vista patolgico (Figs. 3 y 4).
se introduce por debajo de la faringe, estableciendo una l- La superficie posterior de la pared del esfago est tapi-
nea demarcatoria franca entre ambas estructuras. La dife- zada por tejido conectivo firme que se extiende lateral-
rente direccin que adoptan las fibras musculares del cons- mente mediante dos aletas hacia la columna, dejando en-
3
I-150
secuencia de una estimulacin neural continua
que cesa en el momento de la deglucin para
permitir el paso del bolo alimenticio. A conse-
cuencia de las diferentes presiones ejercidas so-
bre el esfnter en el sentido antero-posterior,
ste adopta una disposicin de hendidura
transversal, fcilmente reconocible desde el
punto de vista endoscpico 15) (Figs. 3 y 4).
ESFAGO TORCICO
El esfago abdominal es continuacin de la porcin En este segmento del esfago existe una zona de alta
torcica y se extiende desde el hiato esofgico hasta la presin, demostrable por electromanometra, a la que se
unin esfago-gstrica. En su iniciacin diafragmtica, le da el nombre de esfnter esofgico inferior (EEI). Si
a nivel de la 10 vrtebra dorsal, pasa a travs de las fi- bien no se ha podido encontrar un esfnter anatmico,
bras musculares del pilar derecho, a un centmetro a la en ese lugar se ha descrito un engrosamiento muscular
izquierda de la lnea media y a 2 cm. por delante de la asimtrico al que se responsabiliza por la funcin esfinte-
columna, y se dirige hacia la izquierda y adelante, has- riana y que estara constituido por las fibras musculares
ta alcanzar el estmago. El borde derecho del esfago se arciformes del estmago (corbata suiza) (Fig 8). La ex-
contina con la curvatura menor del estmago en for- tensin de esta zona es de 2 a 4 cm. ubicndose su parte
ma insensible, mientras que el borde izquierdo est se- superior en la cavidad torcica y la inferior en el abdo-
parado del fundus gstrico por una incisura, el ngulo men. Si bien el esfago es muy mvil, en la regin del
de His. Su longitud presenta variaciones individuales EEI est particularmente solidarizado con el diafragma a
entre uno y cuatro centmetros. Est ubicado en la par- travs del ligamento frenoesofgico (o membrana de Lai-
te superior e izquierda del epipln menor cubierto en mer- Bertelli) (Fig. 9).
su cara anterior por el peritoneo, mientras que su cara
posterior est desprovista de serosa. Por detrs se rela-
ciona con el pilar izquierdo del diafragma y por delan-
5
I-150
telli est constituida por dos conos enfrentados por su
base, lo que permite cierta movilizacin del segmento
hacia la cavidad abdominal. (Fig. 7) Tanto por encima,
cubriendo la superficie superior, como por debajo, se han
descrito tenues fibras musculares, las de Juvara y de Ro-
get, respectivamente, las que no constituyen ningn
esfnter muscular18 (Fig. 9).
Fig. 11. Irrigacin del tercio superior del esfago. Vista posterior.
7
I-150
SISTEMA LINFTICO
Fig. 23. Nervio neumogstrico. Relaciones con el esfago. cionan rica inervacin al plexo mientrico y a los vasos, los
que estn densamente inervados por terminales adrenrgi-
Por debajo de la bifurcacin traqueal, el neumogstri- cas. La estimulacin adrenrgica produce inhibicin de las
co derecho origina un plexo nervioso alrededor de la ca- contracciones del cuerpo esofgico y contraccin del esfn-
ra posterior de la porcin distal. El nervio neumogstri- ter esofgico inferior (EEI). La seccin del nervio simpti-
co izquierdo, ubicado en la cara anterior, tambin origi- co no tiene ninguna accin evidente sobre la motilidad
na un plexo nervioso que entra en contacto con el prece- esofgica15-6.
dente. Las ramas eferentes de estos plexos hacen sinapsis Las fibras preganglionares parasimpticas vagales pro-
en el plexo de Auerbach (Fig 24). Existen fibras simpti- ceden del ncleo motor dorsal del vago, ubicado en el pi-
cas provienen del plexo celaco que acceden al esfago a so del cuarto ventrculo, en el bulbo raqudeo. Estn
travs del plexo gstrico izquierdo y otros plexos adya- contenidas en el vago en su descenso torcico e inervan
centes. Integran sus fibras con las de los neumogstricos al esfago, corazn y otras estructuras torcicas a punto
y se distribuyen principalmente en las fibras lisas10. de partida del plexo peri esofgico que conforman los
El sistema nervioso simptico est constituido por fibras nervios vagos16. En el esfago, los nervios parasimpticos
que nacen en la columna intermediolateral de los segmen- tienen accin directa sobre el peristaltismo primario del
tos torcicos de la mdula espinal. All nacen las neuronas msculo liso. La vagotoma cervical bilateral produce la
preganglionares que luego hacen sinpsis con las neuronas prdida del peristaltismo primario, mientras que el pe-
postganglionares ubicadas en los ganglios vertebrales ristaltismo secundario, debido a reflejos locales, no se
(celacos) y en ganglios paravertebrales16. Se cree que en los modifica. La velocidad del peristaltismo se puede modi-
ganglios celacos se desarrollara una verdadera funcin in- ficar variando la intensidad de la estimulacin elctrica
tegradora de los impulsos emitidos por el SNC. Los axo- del vago15.
nes postganglionares se distribuyen por el rgano efector
entrando en compaa de los vasos sanguneos. Propor-
12
I-150
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13
I-153
VAS DE ABORDAJE AL ESFAGO CERVICAL,
TORCICO Y ABDOMINAL
JORGE LUIS OUBIA
Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Medicina. Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires.
arteria cartida
nervio
neumogstrico
vena yugular
interna
msculo
omohioideo
msculo esterno
cleidohioideo
msculo
esternotiroideo
msculo esternocleido-
mastoideo seccionado
Fig. 2. Posicin del paciente en decbito dorsal, con la cabeza en ligera hiperextensin
Fig. 4. Disposicin anatmica de los msculos de la parte anterior e infrahiodea del
y rotacin hacia la derecha. Tiene colocado un realce a nivel de los hombros.
cuello.
msculo esterno-
cleidomastoideo
(reclinado)
aponeurosis cervi-
cal media y vaina
de los vasos del
cuello
Fig. 3. Incisin cervical siguiendo al msculo esternocleidomastoideo izquierdo. msculo omohioideo
trquea
arteria cartida arteria sub- nervio gstrico o
clavia vago
vena yugular
trquea
esfago aorta
arteria tiroidea inferior
Fig. 7. Relaciones del nervio larngeo inferior o recurrente con las ramas de la arteria
tiroidea inferior (vista posterior).
Fig. 6. Abordaje cervical. Se separan hacia afuera la arteria cartida, vena yugular y el
nervio vago. Hacia adentro se reclina los msculos pretraqueales. Hacia abajo se sepa-
ra el omohiodeo (o es seccionado).
Fig. 10. Ubicacin anatmica (corte transversal) del nervio larngeo inferior o recu-
rrente.
dorsal ancho
ACCESO AL ESFAGO TORCICO
serrato mayor
Las dos tcnicas quirrgicas ms utilizadas en la actuali-
dad para el tratamiento de patologa esofgica son la tora-
cotoma posterolateral derecha (Ivor Lewis) y la transhia-
tal, propiciada inicialmente por Orringer, Moreno
Gonzlez y Peracchia9-10.
Fig. 11. Msculos de la pared torcica (Vista posterior). A la izquierda se resecan los
msculos trapecio y dorsal ancho para ver el plano profundo.
TORACOTOMAS
Las vas de acceso utilizadas clsicamente para el abor-
4
I-153
Las indicaciones para acceder al esfago torcico son
variadas e incluyen patologas esofgicas benignas (este-
nosis, perforacin aguda, cuerpos extraos atascados, tras-
tornos motores, divertculos) y malignas. La principal
indicacin es el carcinoma.2
TORACOTOMA POSTEROLATERAL
Esta incisin curvilnea se extiende desde la lnea axilar
anterior, por delante, hasta un punto situado en forma
equidistante entre el borde del omplato y la lnea de las
apfisis espinosas de la columna dorsal (Fig. 13). Puede
realizarse tanto en el hemitrax izquierdo como en el
derecho. La posicin del paciente es en decbito lateral
(Figs. 13 y 14).
msculo dorsal
msculo trapecio ancho
Fig. 15. Seccin del msculo dorsal ancho y del extremo anterior del trapecio.
apertura de la pleu-
nervio frnico ra mediastnica
esfago
msculos intercostales
lecho de la costilla
La incisin se cierra colocando tres puntos pericostales
de Vycril 1 y procediendo al cierre hermtico del espacio
intercostal. Por encima de este plano se suturan los colga-
jos musculares seccionados previamente con puntos sepa-
Fig. 17. Abordaje torcico. Apertura de la cavidad torcica. rados o sutura continua de material reabsorvible (Fig. 19).
TORACOTOMA ANTEROLATERAL
La apertura de la pleura mediastnica por detrs del hilio
pulmonar y del nervio frnico se realiza en sentido longi- El paciente se coloca en decbito lateral sobre el
tudinal. En el extremo superior de esta incisin de la pleu- hemitrax contrario al de la intervencin y se levanta el
ra se completa con la seccin bajo ligaduras del cayado de flanco mediante la colocacin de una almohadilla a nivel
la vena cigos, lo que permite un amplio acceso al esfa- del ombligo. El brazo superior se lleva a una posicin de
go5. En la figura 18 se observa al esfago cargado con una hiperextensin para lograr el desplazamiento el omplato.
cinta tractora. La incisin se extiende desde la lnea mamilar hasta la
lnea axilar posterior (Fig. 20).
6
I-153
pericardio
diafragma
esfago
aorta
nervio vago
pleura parietal
pleura parietal derecha
izq abierta
Fig. 20. Toracotoma anterolateral izquierda. Posicin del paciente e incisin.
Fig. 22. Se accede al mediastino, se libera el esfago y se lo repara.
diafragma
aorta
ligamento pulmonar
inferior
Una vez abierta la pleura mediastinal izquierda se pro- Fig. 23. Incisin abdominotorcica.
cede a la liberacin del esfago y su reparo mediante una
cinta que permite la traccin del la traccin del rgano. A
travs del mediastino se observa la pleura mediastinal con- Se practica de la siguiente manera: El paciente se coloca
tralateral, la que no debe ser lesionada (Fig. 22). en decbito semilateral derecho, con el trax con una
inclinacin de unos 30 grados, aproximadamente, mien-
7
I-153
tras la pelvis se coloca en posicin de decbito dorsal,
horizontal, haciendo adoptar al enfermo una posicin
helicoidal sobre la camilla (Fig 24).
B
pulmn
Fig. 24. Abordaje abdominotorcico izquierdo. Posicin del Trax (A) y del abdomen pericardio
(B) sobre la mesa de operaciones. aorta
borde dia-
La incisin cutnea comienza en la lnea media del fragmtico
abdomen, pasa por encima del msculo recto izquierdo seccionado
borde dia-
del abdomen en direccin al reborde costal, al que alcan- fragmtico
za a nivel del 7 espacio intercostal izquierdo. hgado seccionado
La incisin se contina, siguiendo el espacio intercostal, bazo
hasta el ngulo de la costilla, en la zona del ngulo infe- vescula
rior de la escpula. Secciona piel y tejido celular subcut-
neo hasta llegar a la capa muscular. All se secciona el ms- 7 cartlago
costal epipln
culo dorsal ancho, el serrato mayor y el msculo recto mayor
anterior del abdomen con su aponeurosis, oblicuo menor
y transverso. A nivel torcico se libera el borde superior de
la octava costilla y la incisin pasa por el espacio intercos-
tal, prximo al borde costal superior, o por el lecho de la
misma, abriendo la fascia endotorcica y la pleura parie-
tal.
Abierta la cavidad pleural se coloca un separador costal Fig. 26. Abordaje abdominotorcica. Se ha seccionado el diafragma. Amplio acceso a
y se abre el trax tanto como sea posible (Fig 25). Se rea- ambas cavidades.
liza la seccin del diafragma transformando en una sola la
cavidad pleural y la peritoneal, permitiendo ten buena verse bien la cavidad pleural, la parte superior del abdo-
visibilidad que cualquier maniobra puede realizarse bajo men y el diafragma ya seccionado (Fig. 26). La liberacin
control visual. del estmago comienza por la seccin del ligamento coro-
Luego se libera el arco costal y la incisin se contina nario del hgado, lo que permite reclinar el lbulo izquier-
con la seccin de dicho arco, mediante el empleo de un do hacia la derecha, facilitando, a continuacin, la libera-
costtomo. Se completa la seccin del peritoneo hasta cin del techo gstrico mediante el empleo de las manio-
entrar en la cavidad abdominal (Fig. 26). bras habituales.
Ahora, con el separador costal puede ampliarse en toda A continuacin, el operador aborda la cavidad pleural
su magnitud el espacio intercostal, de manera que puede liberando todas las adherencias entre el pulmn y el dia-
8
I-153
fragma, lo que permite reclinar a este rgano hacia arriba, El lbulo izquierdo del hgado es luego reclinado hacia
dejando a la vista la pleura mediastnica. La incisin y arriba y hacia la derecha protegindolo con una gasa y
apertura de la pleura mediastnica en el lugar elegido deja retrayndolo suavemente con una valva de Doyen. Se
al descubierto el esfago. incide el peritoneo que cubre el diafragma y la parte infe-
rior del esfago. Se secciona la membrana freno-esofgica
ACCESO AL ESFAGO ABDOMINAL Y VA TRANS- y se libera totalmente la cara anterior del esfago (Fig. 29).
HIATAL DEL ESFAGO
Fig. 29. Se reclina el lbulo izquierdo heptico hacia la derecha y se secciona el perito-
neo que recubre la parte anterior del esfago.
Fig. 27. Incisin mediana supraumbilical. Posicin del paciente en decbito dorsal.
Se procede a la seccin de la porcin alta del ligamento
gastroheptico. Esta seccin se realiza bajo ligaduras,
comenzando por la parte delgada del mismo y siguiendo
Es conveniente la utilizacin de una valva que manten- en sentido ascendente hasta llegar al extremo derecho de
ga traccionado y elevado el esternn. Luego se procede a la incisin del peritoneo pre-esofgico de la liberacin en
la seccin del ligamento triangular izquierdo del hgado. el paso anterior (Fig. 30). La cara posterior del esfago se
En ocasiones este ligamento presenta vasos entre las dos libera digitalmente.
hojas peritoneales que lo constituyen, lo que obliga a su
seccin bajo ligaduras (Fig. 28).
9
I-153
Una vez conseguido la liberacin del esfago inferior se
procede a la liberacin del fundus gstrico seccionando el
ligamento gastro-frnico, que une el techo gstrico al dia-
fragma, desde el ngulo de His hasta el primer vaso corto
(Fig. 31).
Fig. 31. Liberacin del techo gstrico. Seccin del ligamento gastro-frnico.
11
I-154
ESOFAGOSTOMAS CERVICALES
El esofagostoma cervical es una comunicacin quirr- sofgicas por intubacin traqueal prolongada4-6-7-10-18-26-34-
37-39-40-41-45-49
gica del esfago cervical al exterior a travs de los planos .
de la regin, dejando un orificio que comunica la luz Afecciones malignas: obstruccin por cncer de esfa-
esofgica con la piel. go, estmago, traqueoesofgicos (fistulizados o no).
Se ha utilizado histricamente como derivacin o des- Como descompresin en situaciones irreversibles de
viacin de la saliva y secreciones del aparato digestivo y cncer del aparato digestivo superior con obstruccin,
respiratorio alto, tambin como alternativa en la ali- nuseas y vmitos intratables, donde la sonda nasogs-
mentacin en pacientes con tumores de cabeza y cuello, trica ocasiona una disconformidad y un riesgo para la
actualmente sta tcnica es retomada por algunos gru- aspiracin. Como va de alimentacin en estos pacien-
pos de trabajo para la alimentacin en pacientes con tes como alternativa a una gastrostoma1-12-32-39-46-47.
alteraciones neurolgicas por accidentes cerebrovascula- Como mecanismo de alimentacin en afecciones neu-
res o en pacientes ancianos con patologa neurolgica rolgicas agudas o crnicas, en el cncer de la cabeza y
severa que impida una correcta deglucin en contrapo- cuello, en forma temporaria o definitiva, ya sea como
sicin al uso de gastrostomas20-21-28. indicacin primaria o como sustituta a una gastrostoma
El esofagostoma puede ser transitorio o definitivo. percutnea, endoscpica o quirrgica. Tambin como
Se utiliza ms frecuentemente como exclusin de una alternativa a la colocacin de sonda nasogstrica perma-
lesin o traumatismos en el esfago distal al cuello, ya nente con o sin intubacin orotraqueal permanente o
sea esfago torcico inferior o anastomosis esofagoesf- transitoria (ambas produciran una lesin por decbi-
gica o esofagogstrica dehiscente3-4-14-15-16-18-33-34-37. to)13-20-29-44.
El esofagostoma cervical o torcico anterior terminal
puede ser temporario o definitivo, utilizado en las eso-
INDICACIONES faguectomas por traumatismos esofgicos cuya recons-
truccin ser realizar en un segundo o tercer tiempo,
Afecciones Benignas: perforacin por accidentes, luego de que las condiciones locales o generales del
iatrognica o instrumental, como complemento de paciente lo permitan32.
cirugas por ruptura esofgica, dehiscencia de anasto- La mortalidad de estos pacientes es alta, debido a la
mosis esofgicas o esofagogstrica intratorcica o abdo- patologa de base.
minal. Posterior al drenaje de abscesos por traumatis- En cuanto a la eleccin entre una esofagostoma o una
mos (habitualmente dentaduras impactadas u otros gastrostoma de alimentacin se debe decir que ambas
objetos). Esofagitis por custicos u otros agentes corro- son efectivas, no son fciles de de mantener y a veces no
sivos importantes. Dehiscencias en postoperatorios causan buena satisfaccin al paciente y a los que lo cui-
complicados de acalasia, divertculos esofgicos o opera- dan. La eleccin de uno u otro procedimiento debe ser
ciones hiatales con lesin del esfago. Fstulas traqueoe- tomada por el cirujano de acuerdo a cada patologa y a
cada paciente.20-21-25-29-30-32
FERRO D y FERNANDEZ MARTY A; Esofagostomas Cervicales. El paciente con cncer de la regin de cabeza y cuello
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-154, pg. 1-10.
operado, sometido a una serie de tratamientos oncol-
1
I-154
gicos que le traern mucositis, disfagia y anorexia, POSICIN DEL PACIENTE
adems de las complicaciones postoperatorias que pue-
den dilatar la ingesta, requiere el soporte nutricional. La Es la misma en la que se coloca a un paciente para una
sonda nasogstrica no es un buen recurso, debe imple- ciruga cervical anterior. En decbito dorsal con la cabe-
mentarse una gastrostoma o una esofagostoma de ali- za en hiperextensin, lateralizada hacia la derecha, con
mentacin. El esofagostoma es excelentemente bien una almohadilla en la regin torcica alta o interescapu-
tolerado.12-17-30 lar, sonda nasogstrica colocada para ubicar el esfago
El esofagostoma de alimentacin puede estar indicado con ms facilidad, el cirujano a la izquierda del paciente
cuando est contraindicada la gastrostoma por ascitis y el ayudante en la cabecera.
masiva, infiltracin neoplsica, imposibilidad de acercar
la pared anterior del estmago a la pared abdominal,
coagulopatas, hepatomegalias izquierdas, gastrectomi- TCNICA POR PUNCIN
zados, obesidad, obstruccin intestinal.12-20-21-31-32-44
Se coloca una sonda de tipo Foley y se infla el baln en
la regin esofgica a implantar el esofagostoma y se prac-
CONTRAINDICACIONES tica una puncin, rompiendo el baln uno se asegura
que est en la luz esofgica, se procede con la tcnica de
Desde el punto de vista general son las mismas con- Seldinger como en cualquier procedimiento percutneo.
traindicaciones que la de cualquier paciente que no sta tcnica puede ser asistida por una ecografa para
puede ser sometido a una ciruga por causas generales hallar mejor el baln.27-38-39
como ser neurolgicas, cardiovasculares, respiratorias, sta es una tcnica muy empleada para la alimentacin
etc. Aunque se puede realizar con anestesia local. enteral en pacientes en que es mejor el cuidado de este
Prcticamente no existen contraindicaciones absolutas catter y no una gastrostoma o alguna contraindicacin
por causas locales. Se puede realizar en pacientes con para la gastrostoma (paciente gastrectomizado, ascitis,
lesin grave faringolarngea, lesiones de grandes vasos etc.). La tcnica por puncin es llamada esofagostoma
cervicales, etc. percutneo transesofgico o esofagogastrostoma percut-
Las contraindicaciones relativas surgen de ser las mis- nea cervical o miniesofagostoma transcutnea o percut-
mas que la de cualquier ciruga por la gravedad extrema nea cervical, segn los distintos autores.21-22-31-35
del paciente o la decisin lgica del equipo de salud de La sonda nasogstrica utilizada en postoperatorios de
no seguir adelante con el tratamiento de un tumor avan- la regin faringolarngea produce inflamacin larngea
zado de la regin de cabeza y cuello o un estado general posterior, granulaciones fibrosas, dao en los colgajos
irreversible. musculares, lesin e inmovilizacin cordal. La friccin
Las celulitis por infeccin de partes blandas o de la piel entre los tubos nasogstrico y endotraqueal resulta un
circundante pueden ser una contraindicacin relativa o dao severo en la zona posterior de la laringe dilatando
la modificacin del lado en que se va a exteriorizar el la curacin, el comienzo de la alimentacin oral y la
esofagostoma. decanulacin de ambas vas.13-29-31-48
El cuello irradiado es otra de las contraindicaciones Como beneficio adicional estas tcnicas no necesitan
relativas, fundamentalmente por las complicaciones que de personal o material excesivo y estn al alcance de los
traera reconstruir el esfago, aunque puede realizarse un quirfanos convencionales. Se realiza a la salida de la
esofagostoma lateral quirrgico o por puncin.12 ciruga principal, no requiere de ms de 5 minutos, no
En el cuello previamente operado y sobre todo a nivel poseen morbilidad o mortalidad, los cirujanos de la
cervical pueden existir modificaciones anatmicas que regin de cabeza y cuello estn muy familiarizados con
podran llegar a contraindicar el esofagostoma quirrgi- la anatoma y pueden realizarla sin problemas posterior
co, sobre todo si es para alimentacin, o hacer elegir el a una laringuectoma supragltica, laringuectoma par-
lado derecho, poco habitual, o elegir una tcnica cial, faringolaringuectomas parciales, reseccin de base
endoscpica o por puncin. de la lengua, hemilaringuectoma vertical y laringuec-
tomas verticales.27
La direccin y la posicin de la cnula de la esofagos-
TCNICAS QUIRRGICAS toma y la direccin subsecuente del trayecto, largo y por
debajo del msculo cutneo del cuello, nunca se tradu-
Preferentemente debe ser realizada con anestesia gene- cirn en un problema para la ciruga principal a la cual
ral, aunque puede ser realizada con anestesia local con o han sido sometidos estos pacientes. Dicha direccin y
sin sedacin. posicin aseguran un cierre sin prdida salival una vez
retirado el catter.8-22-23-35-43
2
I-154
Fig. 7. Un paciente con una incisin mucho menor, luego de retirada la varilla.
Fig. 6. Esofagostoma lateral que funciona como terminal. A) Esfago cervical exte- Fig. 8. Foto de un paciente al cual se le extrae el punto que cea el esfago. Se trac-
riorizado y montado sobre una varilla. En la parte distal se ha efectuado una ligadu- ciona de los cabos y se corta el hilo. Luego se realiza exploracin digital de los cabos
ra mantenindose los chicotes del hilo largos. B) Apertura del esfago. por dentro de la luz esofgica para dilatar las probables estrecheses.
5
I-154
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
9
I-154
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10
I-155
AnOMALAs COngnItAs deL esFAgO
estenOsIs esOFgICA
La estenosis congnita del esfago es muy infrecuen-
te. Su localizacin habitual es el tercio distal y su exten-
sin suele ser breve.
Fig. 1. Acalasia en un nio.
En cambio la estenosis secundaria postoperatoria o
debida a reflujo gastro-esofgico como se ver ms ade-
lante, son muy comunes en pacientes con atresia del El sntoma principal es la disfagia; sta y los vmitos
esfago producto de la retencin esofgica, dificultan la alimen-
A nivel del rea de estenosis congnita aislada se pre- tacin provocando en definitiva desnutricin y retraso
sentan con cierta frecuencia restos de tejidos embriona- del crecimiento del nio; sin embargo la frecuente pre-
rios como cartlago o reas de fibrosis incluidos en las sencia de enfermedad respiratoria, cuya sintomatologa
paredes del propio esfago. domina en los nios ms pequeos y el bajo ndice de
Los sntomas se manifiestan regularmente al incorpo- sospecha, demoran con frecuencia su diagnstico meses
rarse a la alimentacin los alimentos slidos, siendo muy o aos. Se ha descripto ocasionalmente el dolor torci-
raros durante la lactancia exclusiva. co en nios mayores o adolescentes.
2
I-155
Radiolgicamente se observa dilatacin del cuerpo del del segmento esofgico superior; En una pequea pro-
esfago y estrechamiento de la unin gastro-esofgica porcin la malformacin se presenta sin fstula.
en forma de pico de pjaro, retencin de secreciones y En la atresia del esfago (A E) es de observacin
pobre motilidad. (Fig. 1) El estudio manomtrico mues- habitual el poli- hidramnios materno, cuya evidencia en
tra ausencia de coordinacin peristltica del esfago la ecografa prenatal permite la sospecha de la malfor-
tanto como de relajacin del esfnter inferior en res- macin; asimismo el nacimiento prematuro es muy fre-
puesta a la ingestin. Como rutina deber descartarse la cuente.
Enfermedad de Chagas si bien el megaesfago chagsi- Se ha determinado que la malformacin se produce
co es extremadamente raro en la infancia. en el embrin antes del da 32 de la gesta durante el pro-
El objetivo del tratamiento es aliviar la obstruccin ceso de separacin del intestino primitivo que da origen
cardio-esofgica. Para ello los recursos teraputicos al brote laringo-traqueal y al aparato respiratorio.
consisten en la dilatacin forzada o la miotoma quirr- Distintas teoras intentan explicar la causa de la malfor-
gica. En muchos centros peditricos con experiencia en macin, que an permanece ignorada.
el manejo de acalasia se indica la dilatacin como pri- La experiencia clnica y evaluaciones funcionales han
mera opcin, reservando la operacin para casos con permitido comprender que la malformacin, secuela de
mala respuesta al procedimiento48. una embriopata que afect el desarrollo inicial del es-
No obstante existe controversia sobre el orden entre fago y la traquea, resulta en realidad en una afeccin de
ambas indicaciones, en especial debido a que los resul- mayor complejidad que la simple interrupcin del es-
tados exitosos de la dilatacin se alcanzan en una terce- fago, ya que la injuria alter la rganognesis normal del
ra parte de los nios. Quienes argumentan en favor de esfago y del rbol respiratorio.
la dilatacin sealan que la proporcin no despreciable Los defectos estructurales evidentes del rbol tra-
de pacientes que mejoran sus sntomas, as como una queo-bronquial son la fstula esofgica y la traqueo-
menor incidencia de reflujo con este procedimiento jus- malacia, otros menos patentes sin embargo, son los
tifican el intento. trastornos congnitos de la motilidad del esfago y de
El procedimiento requiere de anestesia general, con- la va area.
trol fluoroscpico y el uso de balones especficos. Con mucha frecuencia se asocian a la AE otras mal-
La cardiomiotoma de Heller es en cambio para otros formaciones mayores, siendo comn la pluralidad de
la primera indicacin, recurriendo a la dilatacin como malformaciones .
complemento en casos de insuficiente solucin quirr- Histricamente la descripcin inicial de la AE se
gica. La miotoma extendida unos centmetros al est- remonta a la comunicacin de Durston en Plymouth en
mago, debe completarse con la esfago -funduplicatura 1670; recin en 1943 Cameron Haight en EE.UU,
parcial, ya que ante la pobre motilidad del esfago es public la primera reparacin quirrgica exitosa en un
desaconsejable la funduplicatura completa. La opera- tiempo25. Los resultados desde entonces han experi-
cin laparoscpica ha ganado la adhesin de la mayora mentado un constante progreso, acelerado ste en las
de los cirujanos en los ltimos aos. Sus resultados son ltimas dcadas por el desarrollo de unidades de cuida-
buenos en ms del 90% de los casos. Alrededor de un do intensivo neonatal y de la enfermera especializada y
20% de los nios presenta reflujo postoperatorio que la mejora de los recursos tcnicos. La suma de la asis-
requerir del tratamiento mdico prolongado. Se ha tencia respiratoria mecnica, el manejo nutricional, el
advertido luego de estudios realizados 15 a 20 aos des- perfeccionamiento de las tcnicas y materiales quirrgi-
pus de la miotoma un deterioro de los resultados39, as cos y los valiosos aportes de la endoscopa respiratoria,
como la posibilidad del desarrollo alejado de cncer del han permitido lograr actualmente cifras de sobrevida
esfago. Estos datos aconsejan el control del paciente mayores del 90% en centros de nivel terciario.
por largos aos.
VArIedAdes AnAtMICAs -
AtresIA deL esFAgO CLAsIFICACIn
La interrupcin congnita de la luz del esfago es una Se han propuesto distintas clasificaciones de la mal-
malformacin frecuente: su incidencia es de un caso formacin. Las ms difundidas han sido las de Vogt
cada 2500 a 3000 nacidos vivos. En la enorme mayora (1929), Gross (1953) y Ladd (1944) (Fig. 2). Esta ltima
de los casos la porcin media del rgano est ausente en ha predominado por su practicidad convirtindose en el
tanto que el esfago inferior presenta una comunica- cdigo internacional.
cin con la trquea, configurando una fstula traqueo- A las clasificaciones anatmicas se han sumado en los
esofgica (FTE); con menor frecuencia una fstula nace ltimos aos otras clasificaciones pronsticas ms ade-
3
I-155
AsPeCtOs FIsIOPAtOLgICOs
AnAtOMA de LA MALFOrMACIn
MALFOrMACIOnes AsOCIAdAs
COMPLICACIOnes de LA esFAgO-
AnAstOMOsIs PrIMArIA
8
I-155
A) neuMOtrAx La recidiva de la fstula consiste en la recanalizacin
de la comunicacin esfago - traqueal sin fuga al exte-
Casi siempre es el primer signo de complicacin: rior. Se evidencia en general en el postoperatorio media-
Cuando se debe a rotura pleural inadvertida en la ope- to, comnmente luego que la anastomosis del esfago
racin, no produce mayor restriccin ventilatoria. Si en haya cicatrizado conservando su luz. Se atribuye al trau-
cambio perturba el manejo o demora su resolucin, ma de la dilatacin de una estenosis anastomtica
puede necesitar el drenaje pleural para favorecer la actuando en un rea de cicatriz comn, ser un factor de
expansin del pulmn. En ocasiones el neumotrax recanalizacin de la fstula.
obedece al trauma pulmonar por manejo inadecuado de La refstula se sospecha por la reiteracin de episodios
las presiones en la asistencia mecnica: suele autolimi- de tos y ahogo coincidiendo con el momento de ali-
tarse una vez corregida la causa. mentacin oral y otras veces por el desarrollo o agrava-
Cuando en cambio se debe a fuga area de la sutura miento de enfermedad respiratoria. El estudio de la
de la fstula, o a lesin quirurgica de la traquea, se obser- refstula requiere de una apropiada tcnica radiolgica.
va en el frasco de drenaje el burbujeo sincrnico con la La misma consiste en contrastar el esfago bajo radios-
respiracin. copa con el nio en posicin prona, introduciendo una
Si el neumotrax no provoca descompensacin respi- sonda que luego de progresada hasta el cardias, se reti-
ratoria ser motivo de cuidadosa observacin, en cam- ra lentamente mientras se instila el contraste procuran-
bio se plantear la reoperacin si el neumotrax es do observar la fuga. En caso positivo el contraste teir
hipertensivo, resolvindose de acuerdo a los hallazgos la va area; la refstula puede observarse a veces asocia-
operatorios. El neumotrax junto a la prdida de secre- da a una estenosis (Fig 8) o a la dehiscencia de la anas-
cin salival por el drenaje son los signos tempranos de tomosis del esfago (Fig 10). Si el estudio no fuera con-
filtracin de la anastomosis. cluyente, aunque la sintomatologa persista ser necesa-
rio repetirlo hasta lograr la documentacin del trayecto.
Por ms firme que sea la sospecha clnica no deber
B) deHIsCenCIA de LA AnAstOMOsIs intentarse la exploracin quirrgica si la presunta refs-
tula no ha sido confirmada.
La dehiscencia parcial se expresa como prdida salival
por el drenaje siendo por lo comn asintomtica. Si la
pleura se ha conservado intacta esta complicacin no
obliga a procedimientos mayores pudiendo esperarse su
evolucin favorable. Cuando en cambio la disrupcin de
la anastomosis es extensa (en ocasiones es completa), se
observa neumotrax seguido de empiema o mediastinitis
con agravamiento clnico del nio; en esta situacin est
indicada la reoperacin. No es de utilidad suturar una
dehiscencia del esfago; si la anastomosis es inviable la
conducta en estos casos consistir en la esofagostoma
cervical, el cierre del esfago distal y una gastrostoma.
C) COMPLICACIOnes POstOPerAtOrIAs de LA VA
AreA
16
I-157
TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS
DEL ESFAGO. ACALASIA ESOFGICA
Las funciones motoras del esfago estn coordinadas DESRDENES DEL MSCULO ESTRIADO
por eventos que involucran la faringe, laringe, esfnter
esofgico superior (E.E.S.), cuerpo esofgico, msculo - Distrofia Muscular Miotnica
liso del esfnter esofgico inferior (E.E.I.) y fibras crura- - Distrofia Muscular Oculofarngea
les del diafragma. - Polimiositis
Los desrdenes motores se presentan como resultado - Dermatomiositis
de un trastorno muscular primario (Miotonas, Esclero- - Lupus Eritematoso Sistmico
dermia); desrdenes metablicos que afectan su funcin - Miastenia Gravis
(Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Diabetes, Alcoholis- - Hipotiroidismo
mo crnico); defectos en el Sistema Nervioso Central - Hipertiroidismo
(Accidentes Cerebrovasculares); defectos en el Sistema - E.E.S. Hipertensivo
Nervioso Entrico (Acalasia); o fallas en la coordinacin - Acalasia del E.E.S. (espasmo del cricofarngeo)
motora (Trastornos Motores Inespecficos, Peristalsis
Esofgica Sintomtica o Esfago en Cascanueces). DEFECTOS DEL CONTROL NEURAL DE LA DEGLUCIN
La funcin motora esofgica puede ser evaluada me-
diante el estudio del transporte intraluminal de slidos o - Accidentes Cerebrovasculares, unilaterales o bilaterales
lquidos (Radiologa o Centellografa); midiendo las - Accidentes del tronco cerebral
presiones intraluminales a nivel de los esfnteres y cuer- - Sndrome de Guillain-Barr
po esofgico (Manometra convencional, computarizada - Enfermedad de Parkinson
y de 24 hs.); Electromiografa o cambios impedancim- - Esclerosis Mltiple
tricos.7 - Esclerosis lateral amiotrfica
En el presente captulo se enumeran dos grandes gru- - Poliomielitis
pos de desrdenes motores del esfago. El primero
compromete la faringe, el E.E.S. y el msculo estriado ALTERACIONES DEL MSCULO LISO DEL CUERPO ESOF-
del esfago y el segundo incluye las alteraciones del GICO Y E.E.I.
msculo liso del cuerpo y E.E.I. ste ltimo grupo de
trastornos ser descripto detalladamente. - Acalasia
- Esclerodermia y otras enfermedades del tejido conectivo
- Peristalsis esofgica sintomtica o Nutcracker esopha-
gus
CORTI R, DOWECK J, GIORDANO R A, MONASTRA L, SCHENONE L, - E.E.I. Hipertensivo
AMENDOLA R, MENENDEZ G; Trastornos motores primarios del esfago. - Espasmo Difuso del Esfago
Acalasia esofgica
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-157: pg. 1-10. - Trastornos metablicos: Diabetes, alcoholismo crnico18
1
I-157
ACALASIA ESOFGICA en acalsicos no chagsicos y en sujetos normales (dife-
rencias estadsticamente significativas). Se vio una fuer-
DEFINICIN te asociacin entre la existencia de anticuerpos y la pre-
sencia de acalasia en pacientes chagsicos. Estos anticuer-
La acalasia, es un trastorno motor esofgico primario, pos, al ligarse a los receptores especficos, incrementan el to-
de etiologa desconocida, caracterizado manomtrica- no basal provocando una actividad de tipo agonista musca-
mente por aperistalsis del cuerpo esofgico y/o relajacin rnico sobre los receptores M2. Por lo tanto se concluye que
incompleta o ausente del E.E.I. los pacientes con enfermedad chagsica crnica tienen au-
toanticuerpos circulantes contra los receptores M2 Marchr
FISIOPATOGENIA y los mismos podrn estar involucrados en la fisiopatologa
de la acalasia chagsica.20-27
La incidencia en el mundo de la enfermedad es de 1
caso cada 100.000 habitantes al ao, no existiendo pre- SIGNOS Y SNTOMAS
dominio en cuanto a sexo y edad.
Los datos disponibles sugieren factores hereditarios, Los sntomas ms frecuentes son: disfagia para slidos
degenerativos, autoinmunes e infecciosos como causas y lquidos, regurgitaciones y dolor torcico. Entre el 70
probables de la acalasia. al 97% de los pacientes debutan con disfagia mixta, lo
Los cambios patolgicos encontrados en autopsias o cual se alivia con cambios posturales, elevacin de bra-
especmenes de miotoma ubican el trastorno en el ple- zos y distintas maniobras de deglucin. El sntoma do-
xo mientrico de Auerbach, con infiltrado inflamatorio lor torcico aparece entre un 30 al 50% de los casos y la
de linfocitos T en parches y un nmero variable de eosi- regurgitacin entre el 70 a 90% de ellos en forma inme-
nfilos y mastocitos, prdida de clulas ganglionares y diata.
cierto grado de fibrosis neural mientrica. El proceso se Los sntomas pulmonares indican aspiracin del conte-
relaciona directamente con el tiempo de evolucin de la nido esofgico (tos nocturna, infecciones broncopulmona-
enfermedad y las clulas estaran ausentes a los 10 aos res).
de evolucin. El paso final de la respuesta inflamatoria La pirosis, que puede aparecer en el 40% de los casos, se
es la prdida selectiva de las neuronas inhibitorias post- debe a la produccin de cido lctico por comida retenida o
ganglionares que contienen xido ntrico (O.N.) y pp- la ingesta de material cido provenientes de bebidas carbona-
tido intestinal vasoactivo (V.I.P.), provocando la ausen- tadas.28 La prdida de peso es comn y cuando es signifi-
cia de inhibicin de la actividad colinrgica (enfermedad cativa representa enfermedad avanzada.
por desinhibicin). Ello es lo que determina el aumento Dentro de la patologa concomitante se encuentra el di-
de la presin del E.E.I. y la relajacin incompleta del vertculo epifrnico cuya ubicacin est en el tercio inferior
mismo. La aperistalsis estara relacionada con la prdida del esfago, en los ltimos 5-10cm del mismo. No solo se
del gradiente de latencia a lo largo del cuerpo del esfa- asocia a la Acalasia sino tambin al Espasmo Esofgico Di-
go, proceso mediado por O.N.28 fuso, Esfnter Esofgico Inferior Hipertensivo y anormali-
Anatmicamente la capa muscular circular del EEI se dades motoras inespecficas. La disfagia es el sntoma ms
encuentra engrosada, sin embargo microscpicamente las comn, y aunque la misma se asocia con dismotilidad, la
clulas musculares individuales son normales. obstruccin del divertculo por comida o bezoar puede pro-
El 50% de los pacientes presenta anticuerpos contra vocarla, en casos de divertculos de gran tamao puede ocu-
neuronas mientricas. Se ha reportado la presencia de rrir retencin y regurgitacin de comida no digerida. Una
autoanticuerpos contra receptores muscarnicos colinr- pequea cantidad de casos puede complicarse con carcino-
gicos en pacientes chagsicos crnicos con disautonoma ma.
cardaca. Con el objeto de determinar las implicancias
funcionales de estos autoanticuerpos y la habilidad de DIAGNSTICO
los mismos para activar a los receptores en tejido esof-
gico aislado, se realiz en el Grupo de Motilidad del Un gran porcentaje de pacientes con sntomas de acalasia
Hospital de Gastroenterologa B. Udaondo una expe- demoran por varios aos la consulta al mdico clnico o es-
riencia con 78 pacientes chagsicos en quienes se detec- pecialista. En un estudio realizado en nuestra Unidad se
t inmunoglogulina G contra un pptido sinttico que concluy que el tiempo transcurrido entre el primer snto-
corresponde a la segunda vuelta extracelular del recep- ma y el diagnstico fue en promedio de 21,4 meses, desde
tor. Se testearon sus efectos sobre la actividad contrctil el primer sntoma a la consulta de 7,5 meses y desde la pri-
y la produccin de AMPc en tiras de esfago de rata. Los mera consulta hasta el diagnstico de 33,6 meses. Dicha de-
resultados revelaron que en pacientes acalsicos chagsi- mora estara relacionada con la clnica intermitente, la inter-
cos existen receptores ppticos M2 ms frecuentes que pretacin errnea de los sntomas y estudios diagnsticos
2
I-157
3
I-157
Fig.13. Manometra esofgica compatible con Esfago en cascanueces. Se observan Fig. 15. Representacin esquemtica de las imgenes manomtricas de los trastornos
ondas peristlticas de 222,5 mmHg de amplitud. motores primarios del esfago: Acalasia, Espasmo difuso del esfago y esfago en casca-
nueces.
- Contracciones de gran amplitud (hasta 180 mmHg) tritos y derivados o bloqueantes clcicos se logra el
- Contracciones espontneas frecuentes control de la crisis dolorosa de disfagia. Ante la persis-
- Anormalidades de E.E.I. (relajacin incompleta, pre- tencia o reaparicin de sntomas, a pesar del tratamien-
sin alta de reposo) to farmacolgico, y establecido que el trastorno motor
es del tercio distal, las dilataciones neumticas son el
Se podra resumir la definicin manomtrica de esta recurso teraputico. Mediante este esquema evolucio-
entidad de la siguiente forma: nan favorablemente el 80% de los pacientes y el resto
sera pasible de indicacin quirrgica.
Trastorno motor esofgico que presenta ms de 10%
pero menos del 100% de ondas en masa las cuales pue-
den presentar un aumento importante de su amplitud, PERISTALSIS ESOFGICA SINTOMTICA
(esto presupone que debe existir ondas peristlticas en
algn sector del trazado manomtrico2-18-29. DEFINICIN
8
I-157
nada tambin Esfago en Cascanueces o Nutckracker TRATAMIENTO
Esophagus.
Se indican nitritos y derivados o bloqueantes clcicos.
SIGNOS Y SNTOMAS Regmenes con bajas dosis de antidepresivos (Trazodo-
ne, Imipramina) han demostrado ciertos beneficios tera-
El dolor torcico es el sntoma ms importante de la puticos. El tratamiento mdico es habitualmente inefi-
enfermedad, y aparece con la ingesta o en forma espon- caz, pudiendo, en algunos casos mejorar la sintomatolo-
tnea, siendo en estos casos de difcil diagnstico dife- ga con una miotoma extendida.9-18
rencial con el dolor coronario. El mismo est en relacin
directa con la amplitud de la onda peristltica. La disfa-
gia motora se presenta en el 50% de los pacientes.
CRITERIOS MANOMTRICOS
9
I-157
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Ann. Surg. 2000; 235:631-39.
10
I-160
TRATAMIENTO POR VA VIDEOLAPAROSCPICA
DE LA ACALASIA DEL ESFAGO
DEMETRIO CAVADAS
Jefe del Sector de Ciruga Esofagogstrica,
Hospital Italiano de Buenos Aires
No es posible restaurar la peristalsis y la relajacin miento primario de eleccin, y la ciruga quedaba reser-
coordinada del EEI. vada para tratar aquellos pacientes con mala respuesta a
Por lo tanto, las modalidades teraputicas empleadas pa- la dilatacin, con megaesfagos grado III o IV, o para ca-
ra el tratamiento de la acalasia son paliativas, y apuntan a sos complejos o con contraindicacin relativa para efec-
disminuir la presin del EEI para aliviar la obstruccin tuar dilataciones (divertculos epifrnicos, aneurismas de
funcional del esfago distal, mejorando el vaciamiento aorta, etc.)11.
esofgico. En la ltima dcada, con la incorporacin del aborda-
Las terapias ms efectivas son la dilatacin endoscpi- je laparoscpico, el enfoque teraputico de la enferme-
ca con los modernos balones de alta presin (Microvasi- dad se ha modificado9.
ve Rigiflex) y la miotoma quirrgica. Los buenos resultados de las series quirrgicas de mio-
La discusin dilatacin vs. ciruga lleva casi un siglo. tomas toracoscpicas y luego laparoscpicas, sumado a
Clsicamente, la dilatacin endoscpica era el trata- la menor morbilidad quirrgica con rpida reinsercin
laboral, han llevado a considerar este tratamiento como
CAVADAS D; Tratamiento por va videolaparoscpica de la acalasia del esfago. la primera opcin teraputica, ya que brinda los mejores
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-160, pg. 1-9. resultados a largo plazo.
1
I-160
Peter Karhilas10 hace una revisin del tratamiento de
la acalasia a travs de trials controlados y no controla-
dos, que sintetizo el siguiente Cuadro 1 :
Hay pocos trials controlados de dilatacin vs. ciruga.
Uno de ellos es el del cirujano chileno A. Csendes1, que
publica los resultados de 39 dilataciones vs. 42 miotomas
transtorcicas, con 95% de resolucin de los sntomas en
el grupo quirrgico y 51% en el grupo dilatado, a los 5
aos.
Por otra parte se han establecido algunos criterios de se-
leccin de los pacientes, en funcin de la respuesta tera-
putica. Se considera que los pacientes con menos de 5 Fig. 2. Estructura muscular del EEI. Clase fibers y Swing fibers.
aos de duracin de los sntomas, edad menor de 45 aos,
esfagos muy dilatados (>8 cm.), y relajacin conservada
del EEI, son malos candidatos para la dilatacin y debe- El grado IV es indicacin de esofaguectoma total.
ran considerarse directamente para una miotoma quirr- A continuacin, y antes de desarrolar los aspectos tc-
gica.3 nicos, discutir algunos puntos controversiales :
a - Qu abordaje?
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Actualmente, la va de eleccin es el abordaje laparos-
Desde el punto de vista quirrgico se han realizado cpico. Las ventajas de la miotoma laparoscpica vs. la
desde cardioplastias (secciones de la unin esfago gs- toracoscpica son : 7
trica con sutura transversal tipo piloroplastia), anasto- - La posicin supina
mosis latero laterales, y hasta resecciones de la unin - La colocacin de un tubo endotraqueal simple (la to-
esfago gstrica, hasta que Ernst Heller realiza la primer racoscopa requiere de doble lumen)
miotoma en 1913. La tcnica original fue modificada - Se evita la colocacin de un tubo pleural
sucesivamente. - Se facilita la diseccin de la parte distal de la miotoma
(que es la ms complicada y la causa de la mayora de
HITOS EN LA HISTORIA DE LA MIOTOMA las fallas por miotoma incompleta)
- Se simplifica la confeccin de la funduplicatura
- 1913, E. Heller : realiza la 1 miotoma. Era una mio- - Tiene mejores resultados alejados con menor inciden-
toma anterior y posterior, realizada por laparotoma y cia de disfagia postmiotoma.
sin vavuloplastia antirreflujo.
- 1923, J.H. Zaaijer : populariza la miotoma nica en b - Extensin de la miotoma
cara anterior.
- 1958, FH Ellis : describe la miotoma por toracotoma Los objetivos de la miotoma son lograr una franca dis-
izquierda. minucin de la presin de reposo EEI (< 10 mm Hg.)
- 1962, J. Dor : asocia una hemifunduplicatura anterior con una presin residual mnima (< 5 mm Hg.)2
como mecanismo antirreflujo. Si bien la extensin clsica de la miotoma es mucho
- 1991, C. Pellegrini : 1 miotoma por toracoscopa mayor que la longitud anatmica y funcional del EEI,
- 1991, S. Shimi y A. Cushieri : 1 miotoma laparoscpi- mucho se ha discutido respecto de la longitud de la mis-
ca. ma, y en particular de su extensin distal. Las tendencias
se han polarizado entre :
MIOTOMA QUIRRGICA 1. Limitar el largo para preservar algo de la funcin es-
finteriana y evitar el RGE.
Cuanto ms precoz sea la indicacin quirrgica, mejo- 2. Hacer una miotoma extendida o larga, combinada
res sern los resultados de la miotoma. Por ende, lo ideal con un procedimiento antirreflujo.
es indicarla en los grados I y II. No obstante tambin se Recientemente se ha aclarado algo ms la anatoma
realiza miotoma para el tratamiento del grado III, aun- de la unin esfagogstrica, y la localizacin a ese nivel
que los resultados funcionales no son tan satisfactorios, del EEI o zona de alta presin, que es notoriamente
dado que debido a la dilatacin esofgica puede persistir asimtrica, con un rea de mximo engrosamiento
mala evacuacin del esfago, a pesar resolver la obstruc- muscular y mxima presin, a nivel lateral y posterior,
cin funcional con la miotoma. que corresponde al ngulo de His.
2
I-160
Fig. 3. Miotoma y su prolongacin en la pared gastrica. Fig. 4. Extensin de la miotoma (Explicacin en el texto)
Se considera que la estructura muscular del EEI tiene El mismo grupo de trabajo realiz luego un estudio
dos componentes: el msculo circular tradicional (clasp clnico con 8 pacientes, con una metodologa similar y
fibers) y las fibras que rodean la unin esfago-gstrica con idnticos resultados.
a manera de cabestrillo, con una disposicin prctica- Como conclusin, Del Genio afirma que si la presin
mente longitudinal (sling fibers)(Fig. 2)5. residual EEI es > 5 mm Hg., la miotoma es incom-
Para Mattioli, las fibras sling son responsables del 45 pleta por persistencia de las fibras gstricas o sling
% de la presin de reposo del EEI2. Mason y Bremner (miotoma incompleta en su longitud distal o miotoma
del grupo de DeMeester le atribuyen el 31 %2. corta).
Los fracasos de la dilatacin y de la ciruga (miotomas Pellegrini tambin enfatiza la importancia de la mio-
incompletas) se podran explicar por la falta de disrupcin toma extendida, y en una reciente publicacin confir-
o seccin de las fibras oblicuas, es decir, del sector ms dis- ma que obtiene mejores resultados alejados cuando la
tal del EEI. miotoma es prolongada 3 cm por debajo de la unin
Desde el punto de vista quirrgico, es probable que la esfago gstrica4.
va transtorcica (abierta o toracoscpica) no permita
realizar una adecuada seccin de las fibras sling. c - Control de la miotoma
Lo mismo ocurre con las miotomas por abdomen que
no pasan los 5 mm de la unin esfago gstrica (mioto- Algunos cirujanos aconsejan realizar una endoscopa
mas cortas) (Fig. 3 A) intraoperatoria con el fin de asegurar que la miotoma
La miotomas cortas generan menos posibilidad de re- ha sido completa. La manometra intraoperatoria se ha
flujo gastroesofgico pero mayor incidencia de disfagia, utilizado con el mismo propsito. Estos estudios, sin
y peores resultados alejados3-4-7-8. bien pueden ser de utilidad, generan un aumento del
De todos modos hay muy pocos estudios que compa- tiempo quirrgico y de los costos del procedimiento.
ran ambos tipos de miotoma. Es interesante mencionar Una alternativa menos precisa, pero prctica y efecti-
un trabajo experimental del grupo de A. Del Genio y co- va, que utilizo en mi servicio, consiste en realizar una
laboradores (Npoles) conjuntamente con el Departa- insuflacin con aire a travs de la sonda nasogstrica,
mento de Ciruga Experimental del centro Mdico de la antes de confeccionar la valvuloplastia.
Universidad de Amsterdan2. Esta maniobra permite visualizar el pasaje del aire ha-
En este estudio experimental realizado en cerdos, los cia el estmago y la distensin completa de la mucosa
autores intentaron valorar los cambios que induce la denudada de msculo. En el caso de haber persistencia
miotoma extramucosa en la presin del EEI. Para ello de fibras musculares, stas se identifican como bandas
realizaron manometra intraoperatoria y representacin que hunden o deprimen la mucosa distendida. Al mis-
grfica tridimensional del EEI, y valoraron 4 registros mo tiempo se valora la extensin de la miotoma y la po-
(antes de la laparotoma, luego de movilizar el esfago, sibilidad de lesiones inadvertidas de la mucosa.
post miotoma corta y post miotoma extendida).
Los autores slo obtuvieron cambios significativos de d - Valvuloplastia antirreflujo, siempre?
descenso de la presin de reposo del EEI y del vector de
volumen de la representacin tridimensional, con la Los reportes de RGE post miotoma quirrgica son
miotoma extendida (Fig. 3 B y Fig. 4). muy variables.
3
I-160
Fig. 7. Retraccin del segmento lateral izquierdo del hgado, exposicin de la unin Fig. 9. Seccin de la capa de fibras musculares circulares y exposicin de la mucosa.
esfago gstrica, seccin del ligamento frenoesofgico de Laimer, dieseccin de los
pilares y exposicin del esfago abdominal
Fig. 8. Seccin de la capa muscular longitudinal y exposicin de la capa circular. Fig. 10. Uso del bistur ultrasnico posibilitando la seccin y coagulacin simult-
nea
Fig. 11. Exposicin completa de la cara anterior de la mucosa. Fig. 13. Miotoma. Diseccin y separacin de ambos flaps.
Fig. 12. Se complementa la miotoma comenzndo por el estmago. Fig. 14. Distensin neumatica del esfago por insuflacin por la sonda nasogastrica lle-
vada al esfago. Prueba la integridad de la mucosa y pone de manifiesto fibras circulares
resi-duales.
nos abra la mucosa. Del cardias para abajo la capa muscu- ciendo la diseccin.
lar, a pesar de ser triple, se afina marcadamente, las fibras El bistur ultrasnico es una buena alternativa para la
musculares se rompen con facilidad, y estn ms adheridas seccin y coagulacin simultnea (Fig. 10), pero las ra-
al plano submucoso, por lo que es ms difcil la diseccin mas rectas de la tijera resultan algo toscas e incmodas
y ms fcil la apertura de la mucosa, de ah que no reco- para enganchar las fibras musculares.
miendo empezar aqu la miotoma. El hook es el instrumento ms adecuado para este pro-
Primero se secciona la capa longitudinal, al menos 1 cm psito, y si uno separa bien las fibras musculares de la
a lo ancho, para que de esa manera quede bien expuesta la mucosa levantndolas al cenit, y usa una potencia muy
capa circular-transversal subyacente (Fig. 8). Luego se sec- baja de coagulacin, la difusin es mnima, sin dao tr-
ciona la capa circular hasta exponer la mucosa esofgica mico de la mucosa.
(Fig. 9). Si se est en el plano correcto, la parte alta de la mio-
Respecto de la tcnica para realizar la miotoma se toma, en el mediastino, es sencilla. La exposicin lapa-
pueden hacer dos consideraciones. roscpica permite una visin directa, controlando la
Algunos cirujanos prefieren colocar una sonda gruesa ubicacin de la mucosa. Con los movimientos respirato-
de calibracin esofgica, al menos de 50 F, para facilitar rios, la mucosa puede insuflarse, por lo que debemos
la miotoma. El problema de esta maniobra es que al dis- coordinar nuestra diseccin para evitar el contacto del
tender el esfago la capa muscular se afina, los planos se electro con la misma.
acercan, la seccin se hace menos controlada y a mi cri- Para facilitar la maniobra, ya que se tiene traccionada la
terio aumenta el riesgo de lesionar la mucosa, razn por unin esfago gstrica, se toman ambos flaps musculares
la que no la practico. Lo segundo es cmo cortar las fi- con una pinza de prensin delicada, tipo endoclinch o si-
bras. En este sentido muchos temen usar electro bistur milar, (el cirujano tracciona el flap izquierdo, y el ayudan-
monopolar por el peligro de difusin y lesin trmica de te, el derecho). De esta manera, bajamos el esfago, facili-
la mucosa. La seccin directa de las fibras musculares tando la diseccin, que continuamos hacia arriba hasta su-
con tijera es una opcin, pero el sangrado que genera, si perar los 6 cm de miotoma. Alcanzada la longitud desea-
bien se suele auto-limitar, dificulta la visin, entorpe- da, se disecan lateralmente ambos flaps musculares expo-
6
I-160
Fig. 15. Fundoplicatura anterior a lo Dor. Fig. 16. Fundoplicatura a lo Dor (cont.)
niendo por completo toda la cara anterior de la mucosa mos los 2 o 3 vasos cortos ms altos, sea con la tijeras ul-
esofgica (Fig. 11). trasnica o entre clips.
Para completar la parte distal de la miotoma no siem- Si se efecta una hemifunduplicatura anterior, a lo
pre resulta sencillo continuar disecando hacia abajo. En Dor, el fondo gstrico debe ser correctamente presenta-
cambio, el autor prefiere comenzar nuevamente de aba- do para evitar distorsionar la unin esfago gstrica o
jo hacia arriba, bien desde el estmago (Fig. 12). Como comprimir la regin miotomizada. Primero se fija el sec-
ya se mencion, a este nivel la capa muscular es ms del- tor izquierdo, con puntos que toman sucesivamente el
gada y no es tan fcil encontrar un plano entre la mus- fondo gstrico, luego el pilar izquierdo del diafragma y
cular y la mucosa como a nivel del esfago. A medida finalmente el flap muscular izquierdo del esfago (Fig.
que se llega a la unin esfago gstrica las fibras son ne- 15). Luego se sutura el margen derecho del fondo gstri-
tamente oblicuas (sling). Tambin es constante la pre- co al flap muscular derecho y al pilar derecho, en ese or-
sencia de un vaso arterial cardial que debe coagularse den (Fig. 16). Normalmente se colocan 3 puntos de ca-
apropiadamente al seccionarlo, sea con la tijera ultras- da lado, de manera que los flaps musculares quedan bien
nica, el electro convencional, o bien ligarlo con clips. separados y anclados a cada pilar. Para la sutura utilizo
Una vez completada la miotoma y la diseccin de los material irreabsorbible, en general seda 2/0, o bien po-
flaps musculares (Fig. 13), el anestesilogo retira la sonda lister o polipropileno, y siempre con nudos intracorp-
nasogstrica hasta ubicarla en el esfago distal, e insufla reos.
aire a presin distendiendo todo el sector miotomizado Una vez controlada la hemostasia, se retiran los trca-
(Fig. 14). Con esta maniobra se observa la distensin de res bajo visin directa, y se sutura la brecha parietal del
la mucosa y el pasaje franco del aire hacia el estmago, y trcar de la ptica (paraumbilical), si es que se us uno
se puede comprobar la existencia de fibras musculares re- de 10 mm, dando por finalizada la intervencin.
siduales, al tiempo que se descarta la apertura de la muco-
sa.
De ocurrir una apertura de la mucosa, hecho que es f - Postoperatorio
ms habitual en el sector distal de la miotoma, se pro-
cede a su sutura, gesto relativamente sencillo para el ci- El paciente sale de quirfano sin sonda nasogstrica. Al
rujano entrenado, con material monofilamento reabsor- igual que en la ciruga antirreflujo, el anestesilogo admi-
bible bien delicado (Polidioxanone o similar, 5/0). Esta nistra una ampolla de ondansetron para disminuir la po-
sutura quedar adems protegida por la funduplicatura sibilidad de nuseas y vmitos en el postoperatorio inme-
anterior. diato.
Lo ms importante es, sin dudas, que la lesin no pa- Si no se abri la mucosa en la miotoma, el paciente
se inadvertida. En este sentido la insuflacin con aire es comienza con dieta lquida y semilquida a las 24 hs, y
de utilidad, pero lo ms seguro si hay dudas, es instilar si la tolerancia es buena, es dado de alta.
azul de metileno diluido en solucin fisiolgica por la Si hubo sutura de la mucosa, lo dejamos 24 hs sin inges-
sonda nasogstrica. ta oral, al segundo da realizamos un control radiolgico,
Terminado este gesto, el anestesilogo aspira la son- primero con contraste hidrosoluble y luego con bario di-
da, vaciando completamente el contenido del estma- luido, y de estar bien, probamos tolerancia oral y lo exter-
go y del esfago. namos.
Se realiza entonces el procedimiento antirreflujo. Para Se mantiene una dieta blanda por un plazo de 2 a 3 se-
disponer de un fondo gstrico libre de tensin, secciona- manas, pero lo ms relevante que debe entender el pa-
7
I-160
ciente respecto de su dieta, es el concepto del fraccionar
las comidas con el objetivo de realizar ingestas pequeas,
ya que si bien con la ciruga provocamos la apertura del
EEI mejorando el vaciamiento, la peristalsis no se corri-
ge. Por ende, si el paciente ingiere volmenes grandes,
no hay manera que puedan ser clareados rpidamente
por el esfago. Esto provoca retencin de alimentos en
el esfago, y favorece su dilatacin, empeorando el va-
ciamiento.
Al mes de la ciruga se realiza un control radiolgico, se-
gn la sistemtica que utilizamos para el estudio de la aca-
lasia. Ya que el objetivo es evaluar el tiempo de vaciamien- Fig. 17. Resultados del tratamiento quirurgico segn el grado de acalasia
to esofgico, se realiza una seriada esofgica minutada,
con una cantidad standard de bario, 50 a 60 cc, bajo con-
trol radioscpico y con registros radiogrficos a 1, 3, 5, 10, internacin fue de 1,4 das. Hubo 3 aperturas de la mu-
15, y 30 minutos, segn cada paciente. Este estudio podr cosa (4.6 %) al realizar la miotoma, que se repararon
ser comparado con el del pre operatorio y con los estudios con sutura intracorprea como mencion previamente.
futuros. Para el seguimiento clnico se utiliza un score que des-
cribiera Carlos Pellegrini7 .
Este score evala 4 parmetros: disfagia, regurgitacin,
4. RESULTADOS pirosis y espasmo. Usa una escala de 0 a 4, segn la fre-
cuencia de los sntomas, donde:
El mejor indicador de efectividad debe ser la evalua-
cin de los resultados, y en este sentido se debe contro- 0 = nunca
lar: 1 = 1 episodio mensual
- La evolucin clnica (alivio de la disfagia ) 2 = 1 episodio semanal
- El control del vaciamiento (por seriada minutada o 3 = 1 episodio diario
video deglucin) 4 = permanente
La manometra puede utilizarse como un indicador,
teniendo en cuenta el descenso de la p. de reposo del En la Fig. 17 se analiza toda la serie segn este score, con
EEI. Se ha considerado un predictor de buen resultado 3 aos de mediana de seguimiento y un 91 % de los pa-
alejado que la p. EEI descienda por debajo de 10 mm de cientes controlados. Se puede apreciar como, globalmente,
Hg. los resultados caen en efectividad en las acalasias grado III.
No obstante la correlacin de los sntomas a travs de El sntoma espasmo, ms presente en los pacientes jvenes,
scores, del vaciamiento y de la presin EEI, no es clara. tiene una respuesta irregular y bastante difcil de predecir,
As, hay pacientes con presin EEI baja, pero que no hecho que es conveniente notificar al paciente antes de la
tienen buen vaciamiento y estn sintomticos, pacientes ciruga.
con buen vaciamiento pero que siguen sintomticos, y Globalmente hubo un 95% de resultados muy buenos
pacientes con mal vaciamiento pero sin sntomas y que y buenos.
ganan peso. Tres casos (4.6%) tuvieron mala evolucin, con recidi-
Esa falta de correlacin se ha intentado explicar por di- va de la disfagia. Uno de ellos fue dilatado, otro fue reo-
ferencias individuales en cuanto al dimetro del esfago perado (se revis la miotoma y se consider completa),
y la compliance, la sensibilidad y la sensorialidad de la y el tercero no recibi tratamiento complementario.
pared esofgica11.
En el Hospital ltaliano de Buenos Aires se operaron 65
acalasias por va laparoscpica entre 1996 y 2003. De 5. CONCLUSIONES
ellas, 15 eran grado I, 40 grado II, y 10 grado III. sCin-
co de las 65 eran recidivadas. 1. La miotoma quirrgica es el tratamiento de eleccin
El promedio de edad de los pacientes fue de 44 aos, de la acalasia porque permite obtener los mejores re-
siendo 41 hombres y 24 mujeres. sultados alejados con un solo procedimiento terapu-
En todos se efectu operacin de Heller modificado tico.
con miotoma extendida y hemifunduplicatura a lo 2. Una miotoma completa debe incluir las fibras clasps
Dor. y las sling del EEI, por lo que debe prolongarse al me-
No hubo conversiones ni mortalidad. El promedio de nos 6 cm. en el esfago y 2 cm. en el estmago.
8
I-160
3. El abordaje laparoscpico permite realizar una mioto-
ma completa o extendida con seguridad y precisin.
4. Debe realizarse siempre algn tipo de funduplicatura
para minimizar el reflujo gastroesofgico post mioto-
ma.
9
I-163
D IVERTCULO DE Z ENKER
ENRIQUE COVIAN
Mdico cirujano especializado en esfago.
Asociado al Servicio de Ciruga Digestiva del
Hospital de Clnicas Gral. J. de San Martn,
Universidad de Buenos Aires.
POR SU UBICACIN:
CERVICALES En realidad Laimer describi otro tringulo ubicado por
TORCICOS debajo del crico-farngeo cuya base es el borde inferior de
ABDOMINALES este y sus lados las fibras longitudinales del esfago que al
nacer a cada lado del cartlago cricoides, como dos fasc-
POR SU FORMA DE PRODUCCIN: culos, recin se unen a dos centmetros poe debajo del cri-
PULSIN cofarngeo. Esta otra zona de debilidad es un poco ms
TRACCIN resistente que la descripta por Killian ya que las fibras de
PULSIN-TRACCIN la capa circular cubren la mucosa reforzndola, no obs-
tante a travs de este tringulo, se pueden producir
POR SU RELACIN CON LOS ESFNTERES: divertculos que constituyen una rareza19.
YUXTA-ESFINTERIANOS El divertculo de Zenker es el ms comn de la regin
EXTRA-ESFINTERIANOS faringo- esofgica, es patrimonio de la personas adultas
por encima de los cincuenta aos. Es digno de mencionar
Cuadro Nro. 1. Divertculos del esfago. Clasificacin.
que hasta la actualidad nunca fue descripto en la infancia.
COVIAN E - Divertculo de Zenker. La prevalencia en la poblacin general se considera que
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-163, pg. 1-13.
oscila entre el 0,01 y el 0,11%36. Aproximadamente el 2%
1
I-163
de los estudios radiolgicos por disfagia lo muestra como
causa de la misma11-23. Un estudio efectuado en el Reino
Unido estima una incidencia anual de 2 cada 100.000 Nervio laringeo
habitantes21. superior
Algunas publicaciones mencionan cierta distribucin
geogrfica de esta entidad aunque sin especificar las cau-
sas y es as como se destaca que es muy poco frecuente en
Japn e Indonesia, en tanto que en el norte de Europa en Msculo
constrictor inferior
ms frecuente respecto del sur de ese continente. En los (faringe)
Estados Unidos, en Canad y en Australia es habitual y
con una distribucin ms homognea32.
Zonas
de debilidad
Msculo
cricofaringeo
Mecanismo
de pulsin Fibras estriadas
longitudinales
Nervio recurrente
Esfinter msculo
cricofaringeo
3
I-163
Una conclusin, por cierto novedosa, es la importancia Se trata de una pequea evaginacin de la mucosa con
de la peristalsis del esfago superior cuando se la vincula rpido vaciamiento; que puede observarse como una
con la actividad de la faringe y del esfnter. pequea imagen con forma de tringulo o "Espcula" en
Cuando la onda contrctil del esfago tiene gran ampli- la cara posterior de la faringe durante el trago y que queda
tud se genera un aumento de la presin por debajo del suspendida como una mancha por delante de la columna
crico-farngeo, y ello puede dar lugar a una perturbacin cervical luego de transcurrido el mismo.
del mecanismo deglutorio si la contraccin de la faringe La video-deglucin en estos casos cumple un rol pre-
no es lo suficientemente potente o la relajacin del esfn- ponderante, pues puede documentar estos fenmenos.
ter no es la adecuada . Esta alteracin puede persistir como tal largo tiempo, a
En el caso que la onda contrctil del esfago por el con- veces aos, en otros casos se constata un crecimiento de la
trario sea de baja amplitud, tambin puede producirse un misma hasta transformarse en un verdadero divertculo
retardo en la progresin del bolo. con un cuadro ms caracterstico.
En esta experiencia se menciona que la amplitud de la A medida que aumenta el tamao del divertculo la difi-
contraccin farngea fue ms alta en los pacientes que en cultad deglutoria es progresivamente mayor y ms cons-
los controles y que no hubo diferencias en la duracin de tante. Esta situacin se manifiesta con la ingestin de sli-
la misma. Adems se constat que la presin de reposo del dos, el enfermo refiere la imposibilidad de su pasaje y su
esfnter en los pacientes fue ms baja, aunque la presin tendencia a la expulsin En los casos avanzados el obst-
de cierre result ms amplia y de mayor duracin cuando culo para el pasaje del bolo tiene su origen en la compre-
se la compar con el grupo control. sin que ejerce la bolsa diverticular en la luz del esfago
Si bien estas conclusiones se apoyan en un pequeo en esa situacin el paciente puede llegar a la afagia.
nmero de casos, las mismas sirven destacar y ordenar A veces la deglucin genera ruidos hidro-areos, tos,
nuevos conceptos en el estudio de la fisiopatologa de esta disfonia y odinofagia.
afeccin que deben ser tenidos en cuenta en otras obser- En el cuadro clnico se describen adems otros sntomas
vaciones similares. tales como regurgitacin, disnea por microaspiraciones o
por efectos de la compresin de la va area cuando por el
divertculo adquiere gran tamao, halitosis y prdida de
CLNICA peso.
Algunos pacientes realizan maniobras, a veces en forma
El cuadro clnico de esta patologa muestra casos con inconsciente, para facilitar el pasaje del bolo, con ello
leves manifestaciones y otros que por el contrario, son superan temporariamente su molestia lo que posterga la
muy sintomticos y que llevan a los pacientes a un estado consulta provocando que el divertculo crezca de tamao
de severa desnutricin. y se agrave la disfagia.
Las dificultad deglutoria puede ser percibida por el
enfermo como un trastorno leve, inconstante y vinculado DIVERTCULO DE ZENKER
al tipo de la ingesta durante el 1 y 2 tiempo de la deglu- CUADRO CLINICO
cin denominados oro- farngeo y farngeo respectiva- Disglusia
mente. A este trastorno se lo denomina "Disglusia" para Disfagia
Regurgitaciones
distinguirlo de la "Disfagia" nombre que se aplica a la Tos y disnea
alteracin del tiempo esofgico o 3 tiempo. Ruidos hidroareos
Cuando el divertculo es pequeo, el mismo puede difi- Gusto memorativo
cultar especialmente la deglucin de los lquidos, provo- Cuadros pulmonares
Anorexia adelgazamiento
cando episodios de tos por ocasional pasaje de parte de lo
ingerido a la va area.
Esta alteracin o disglusia, sugiere una perturbacin
funcional como suele observarse en afecciones tales como Cuadro Nro. 2. Manifestaciones clnicas del divertculo de Zenker.
Fig. 7. Gran divertculo de Zenker, comprime al esfago y tiene una boca ms gran-
de que la esofgica.
I II III
ENDOSCOPIA
A B Existe un consenso que cuando se sabe de la existencia
de un divertculo, este estudio debe ser realizado con
suma prudencia por el riesgo de perforacin, hecho bas-
Fig. 5. Evolucin del divertculo de Zenker. A) Divertculo en espina de rosa (M.
Brombart). B)Las tres etapas de Lahey I, II y III. En la etapa avanzada III, la boca tante frecuente cuando se efecta este examen y se ignora
del divertculo es horizontal y mayor que el orificio del esfago que se encuentra des- las existencia de esta patologa.
plazado.
No hay que olvidar que con los endoscopios de fibra
ptica el pasaje por el cricofarngeo se hace casi a ciegas y
normalmente se franquea el mismo venciendo cierta resis-
tencia considerada como normal.
No obstante y efectuada con prudencia, la endoscopia
permite apreciar la paredes del divertculo como as tam-
bin su contenido. Cuando se traspasa el cricofarngeo es
til para detectar patologas asociadas en el tracto alto del
tubo digestivo.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
DIVERTCULO DE ZENKER
Tcnicas quirrgicas actuales
Extirpacin y crico-miotomia
Fig. 6. Divertculo de Zenker en "espina de rosa", por debajo la protrusin dada por Cricomiotoma sin extirpacin
el esfnter cricofarngeo. Diverticulo-pexia y crico-miotomia
Invaginaciny crico-miotoma
Diverticulotoma endoscpica
6
I-163
RESECCIN DEL DIVERTICULO
DE ZENKER Y CRICOMIOTOMA
Msculo
esternocleodiomastoideo Ligadura
arteria
tiroidea
inferior
Arteria
cartida
Fig. 11. Abordaje del esfago cervical. Seccin de la arteria tiroidea inferior.
Divertculo
de Zenker
Msculo
omohiodeo
Fig. 10. Abordaje del esfago cervical. Seccin del msculo omohiodeo.
Trquea
Esfago
Divertculo de
Zenker
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Fig. 14. El divertculo esta liberado y levantado, observndose en la parte inferior Restriccin absoluta de ingesta las primeras cuarenta y
sealado por la pinza el msculo cricofaringeo.
ocho horas. La misma ser reemplazada por alimentacin
14). por sonda en forma de raciones fraccionadas con descan-
8 .- Efectuada la extirpacin de la bolsa diverticular se so nocturno de seis horas, vigilando clnicamente que no
observa por el orificio del esfago la mucosa en el fondo exista reflujo.
de la luz del mismo, en ese momento con control visual, Esta restriccin puede idealmente prorrogarse hasta el
se hace progresar la sonda hasta el estmago y se constata cuarto da ya que ello asegurara el cierre de la sutura sin
que la seccin del crico-farngeo haya sido completa. filtraciones. A veces la ingesta de lquidos puede reiniciar-
Adems se puede evaluar el futuro dimetro del esfago se al tercer da siempre y cuando no halla signos de flogo-
una vez suturadas las paredes para prevenir una eventual sis local.
estrechez. No siempre los cierres satisfactorios se comportan como
9.- El cierre del esfago puede efectuarse con sutura tales y no es raro que al cuarto o quinto da la herida se
mecnica (Fig. 15) de preferencia o bien en forma manual infiltre, coleccione y muestre una fstula tarda, en especial
con puntos separados o sutura continua si se prefiere, pero en pacientes aosos o desnutridos. Estos pacientes pre-
9
I-163
ventivamente deben ser re-alimentados precozmente,
para ello debe emplearse una va alternativa en el posto-
peratorio inmediato ya que la posibilidad de una fstula es OTROS TRATAMIENTOS
alta. POR CERVICOTOMA
El drenaje debe ser mantenido idealmente durante una Y SIN RESECCIN DEL SACO
semana pues sirve para detectar filtraciones y colecciones
en fstulas tardas especialmente en pacientes de riesgo. Debido a las complicaciones que pueden producirse
cuando se efecta la reseccin en personas de edad avan-
zada, con patologas asociadas o desnutridos, se propusie-
COMPLICACIONES ron algunos procedimientos alternativos tales como la
POSTOPERATORIAS invaginacin del saco diverticular y la diverticulopexia.
La invaginacin (Fig. 16) fue descripta por C. Girard en
Su frecuencia se estima en un 15% siendo las ms 189615 se aplica muy rara vez y cuando el saco diverticu-
observadas: lar es pequeo. En los casos que el saco es grande, esta tc-
nica puede complicarse pues al quedar el mismo en la luz
1.- La infeccin de la herida (5%)supone una coleccin del esfago, por su tamao puede provocar fenmenos
que puede ser indicativa en la mayora de los casos. de una
fstula salival. Es conveniente que las heridas que mues-
tren signos de inflamacin local, sean entreabiertas en
forma amplia para que no se acumule lquido que de una
manera u otra, debe ser evacuado.-
2.- Parlisis recurrencial, (2%) Generalmente es unila-
teral y puede ser transitoria o definitiva. Es la consecuen-
cia de un traumatismo del nervio, generalmente inadver-
tido, dicha agresin puede ser por una contusin o una
seccin del tronco nervioso. En este ltimo caso la parli-
sis ser definitiva en tanto que cuando se trate de un sim-
ple traumatismo quirrgico, la consecuencia es una pare-
sia que se recupera en unos pocos das. A veces este plazo Fig. 16. Tratamiento del saco por invaginacin.
se alarga por dos o tres meses, no obstante al cabo de este
lapso habitualmente la recuperacin es total.
La expresin sintomtica de esta complicacin es la espirativos graves secundarios a un cierto grado de obs-
caracterstica voz bitonal que casi excepcionalmente alte- truccin que produce el divertculo invaginado.
ra la deglucin. La diverticulopexia (Fig. 17) se atribuye a H.H.
Las parlisis de ambos nervios recurrentes se suele pro- Schmidt en 191231 como quin la aplic por primera vez.
ducir cuando errneamente, se carga el esfago cervical F.H. Lahey en 1933 adopt este proceder cuando descri-
con una cinta para movilizarlo, esta maniobra es desa-
consejable. La afectacin bilateral tiene como consecuen-
cia afona y lo que es ms grave un serio compromiso de
la deglucin .
3. La estenosis farngea post reseccin es una complica-
cin poco frecuente que se produce por un cierre defec-
tuoso de la boca divertcular cuando se ha resecado pared
esofgica en exceso. Una de las maneras de prevenir esta
complicacin. es colocar una sonda de 50 French (17
mms) para calibrar la luz del esfago antes de efectuar la
sutura de cierre.
4.- La recidiva (10%) se determina por la radiologa y
debe diferenciar con la recurrencia del cuadro clnico,
pues no siempre ambos concuerdan y es as como hay
enfermos con imgenes de recidiva y escasas o nulas
manifestaciones clnicas.
La mortalidad con este procedimiento en las distintas Fig. 17. Tratamiento mediante diverticulopexia al ligamento comn vertebral anterior.
En los pacientes de alto riesgo que no toleraran una Los xitos de este proceder analizando las estadsticas
anestesia, o aqullos con divertculos menores a los 2cm, ms numerosas33 oscilan entre el 89 y el 96%. Una recu-
se utiliza la seccin del tabique con electrocauterio o laser rrencia del 0,9%, la mediastinitis como principal compli-
cacin fue del 0 al 4,5%, con una muerte. Una encuesta
de calidad de vida luego de la ciruga arroj un alto nivel
de satisfaccin (96%).
Cuando se compara el procedimiento endoscpico con
la ciruga a cielo abierto no hay diferencia en la morbi-
mortalidad y en los resultados alejados, pero si los hay a
favor del primero en lo que respecta al tiempo operatorio
y de internacin. Adems con la ciruga endoscpica los
riesgos para los pacientes son mucho menores37-3.
Fig. 17. Secuencia fotogrfica de un procedimiento de diverticulostoma (Richtsmeier28). A) Radiografa que muestra el divertculo y la extensin que vincula la pared del
divertculo con la pared esofgica. B) Se observa la luz cerrada del esfago y la bolsa diverticular con la parte inferior una esptula marca el tabique a seccionar. C) Colocacin
yunque de la sutura en la luz del esfago y el cartucho en la bolsa. D) Se observa la lnea de sutura y parte de la bolsa residual que an comprime la luz esofgica. E) Para com-
pletar la seccin del tabique se coloca el yunque en la bolsa residual asegurando que llegue hasta el fondo. F) Resultado del segundo disparo en donde se observa una muy
pequea bolsa residual pero se observa la luz esofgica suficientemente abierta.
12
I-163
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I-165
D IVERTCULOS ESOFGICOS : TORCICOS
Y EPIFRNICOS
ENRIQUE COVIAN
Mdico cirujano especializado en esfago.
Asociado al Servicio de Ciruga Digestiva del
Hospital de Clnicas Gral. J. de San Martn,
Universidad de Buenos Aires.
DIAGNSTICO
Cuando con el curso del tiempo, el divertculo adquie- La radiologa es el mtodo ms idneo y accesible para
re mayor tamao adopta la forma de los de pulsin por detectar y estudiar esta patologa, se considera que
lo que se lo suele ver como una verdadera bolsa con puede y debe ser el primer abordaje. La video-filmacin
lquido o restos alimentarios en su interior. Se ha postu- del tercer tiempo de la deglucin es mucho ms valiosa
lado que en estos casos existira un doble mecanismo de estimndose que es un estudio casi ineludible en los
traccin-pulsin en la formacin y desarrollo de esta pacientes con patologa esofgica.
patologa. El aspecto de los divertculos difiere segn su origen y
El dolor, que puede experimentar el paciente no debe estado de desarrollo, los llamados por traccin se mues-
ser atribuido al divertculo sino que es producido por tran de forma triangular y habitualmente no retienen la
contracciones anmalas del cuerpo del esfago o por sustancia de contraste, son a veces de observacin fugaz y
lesiones de la mucosa de diferente causa cuando existe siempre se visualizan mejor con el paciente en decbito.
patologa asociada. Los que responden a un mecanismo de pulsin adop-
Este tipo de divertculo provoca disfagia y regurgita- tan el aspecto de una saculacin en la pared del esfago,
2
I-165
redondeada y con un nivel lquido que es transitorio en
los casos incipientes, en tanto que en aqullos de mayor
tamao, la retencin dura ms tiempo.
Con el paso del tiempo, algunos divertculos tienden a
agrandarse y formar verdaderas bolsas en el mediastino,
originando efectos compresivos causantes de sntomas.
Esta evolucin no es la regla y es as como en una gran
cantidad de casos la apariencia se mantiene igual duran-
te muchos aos.
El crecimiento del divertculo parece estar vinculado
al valor de la presin endo-luminal del cuerpo esofgi-
co y al deterioro de su musculatura; por ello se hace
necesario investigar si existe alguna alteracin que pro-
voque un retardo evacuatorio del esfago o que provo-
que un deterioro de la musculatura.
Si bien se reconoce la baja sensibilidad de la radiologa
para la pesquisa del reflujo gastro-esofgico se debe
investigar la presencia del mismo con miras a un trata-
miento global, pues esta alteracin agrava el cuadro y
complica el cuadro clnico.
La ingesta de una mezcla efervescente es de utilidad
durante el examen para apreciar mejor la forma y la ver- Fig. 1. Gran divertculo torcico con alteraciones motoras del esfago y hernia hiatal.
dadera dimensin del divertculo y en especial permite
evaluar la boca del mismo.
En los divertculos por pulsin se puede precisar su
ubicacin con relacin con la luz del esfago cuando es
observado de frente. Si se dibuja a la derecha del con-
torno del rgano puede presumirse, a confirmar por la
endoscopia, que el divertculo tiene su boca en la cara
antero-lateral derecha y estara vinculado con la carina,
en tanto que si se proyecta a la izquierda, estar en la
cara antero-lateral izquierda prximo al bronquio fuen-
te izquierdo.
El otro estudio de imgenes que puede ser de utilidad
en los divertculos por pulsin de tamao mediano o
grande es la tomografa axial computada. La misma per-
mite estudiar las relaciones con el rbol bronquial, las
adenopatias carinales o peri-brnquicas y todas las
estructuras del mediastino.
La endoscopa digestiva alta es otro estudio ineludible Fig. 2. Tomografa computada. Imagen de diverticulo esofgico.
en esta afeccin. Con la misma se aprecian las carac-
tersticas de la mucosa del esfago y del divertculo.
Adems precisa su ubicacin referida en centmetros Los datos que aporta en cada caso en particular, per-
con respecto a la arcada dentaria, orienta y dimensiona miten aclarar la verdadera causa de algunos de los snto-
la boca del divertculo con miras a su extirpacin quirr- mas, que errneamente son atribuidos al divertculo,
gica. como por ejemplo el dolor y la disfagia.
La progresin del endoscopio hasta el estmago se
hace necesaria para descartar un obstculo distal al
divertculo, orgnico o funcional, que al generar un TRATAMIENTO
aumento de la presin endoluminal, condiciona la evo-
lucin del divertculo. Cuando raramente un divertculo del tercio medio
La manometra permite detectar alteraciones motoras provoca trastornos que disminuyen la calidad de vida
que podran jugar algn rol en la patogenia y evolucin debe ser tratado mediante la reseccin quirrgica.
de los divertculos, como ya se mencion La extirpacin del divertculo se realiza luego de una
3
I-165
cuidadosa evaluacin general del paciente y de haber
discernido claramente cul es el origen de los sntomas.
Cuando se planea el abordaje quirrgico del divertcu-
lo se debe optar entre la tcnica abierta es decir la tora-
cotoma convencional y la tcnica toracoscpica actual-
mente preferida por la mayora de los autores. .
El lado del trax para el abordaje se elije en funcin de
la proyeccin establecida por los mtodos de diagnsti-
co. Habitualmente la va escogida para ambas tcnicas es
la derecha, ya que por ese lado se puede examinar el es-
fago en su totalidad, ya que solamente es cruzado en el
tercio superior por el cayado de la vena zigos (Vase A B
captulo Vas de abordaje del esfago I-153).
Pulmn C
Divertculo Esfago
Fig. 4. Reseccin de un divertculo esofgico. A) Divertculo liberado. Seccin en la
base de la capa extramucosa. B) El divertculo ha sido seccionado y se sutura la
mucosa. C) Segundo plano muscular extramucoso.
DIAGNSTICO
Fig. 8. Divertculo epifrnico asociado a hernia hiatal y disquinecia.
La radiologa constituye el procedimiento que ms fre-
cuentemente permite descubrir el divertculo mediante
la deglucin de una sustancia opaca por medio de una La endoscopa es el procedimiento diagnstico inelu-
placa radiogrfica tomada al acecho. De esta manera se dible para verificar el estado de la mucosa del divertcu-
puede apreciar el tamao del divertculo, el aspecto de la lo y mensurar su boca.
pared, la presencia de alteraciones motoras y patologa La tomografa computada actualmente es un estudio
asociada si la hubiera. imprescindible cuando se estudiar a fondo esta pato-
Asimismo este estudio puede mostrar estenosis tanto loga, la misma permite estimar el tamao de la bolsa
orgnicas como funcionales que al perturbar el vacia- diverticular, analizar sus relaciones con las estructuras
miento del esfago generen un aumento de la presin vecinas y descartar patologas asociadas; debe efectuarse,
endoluminal. siempre que sea posible con contraste oral e intravenoso.
Es de destacar el importante rol que juega un estudio La manometra esofgica es un procedimiento a reali-
mediante la video deglucin que si bien no reemplaza a zar de ser posible en todos los casos, para determinar las
la radiologa, permite un estudio detallado de la din- caractersticas motoras del esfago, en especial la presen-
mica de la regin. cia de peristalsis en el cuerpo esofgico y las caractersti-
Una placa simple de trax a veces permite visualizar un cas del esfnter esofgico inferior. La realizacin de este
divertculo al mostrar una imagen area con un nivel en estudio puede ser dificultosa para el pasaje de la sonda,
7
I-165
ello se puede solucionar pasando la misma con la ayuda C) Cerrar el esfago de preferencia con sutura mec-
de un endoscopio. nica a la cual se le adicionar un segundo plano con la
La eco-endoscopa es un examen complemetario, pero adventicia. En el caso de efectuarse el cierre con sutura
no imprescindible, muy til para el examen de la pared convencional, tanto en ciruga abierta o laparoscpica,
diverticular. se lo realizar en forma bien hermtica con puntos sepa-
La bronco- fibroscopa es muy importante cuando se rados totales y un segundo plano de la adventicia con
desee descartar compromiso bronquial y/o pulmonar. sutura continua. Todos los cierres deben ser verificados
La realizacin de cada uno de estos estudios, en cada inyectando agua desde la luz esofgica (Prueba del
caso en particular, permite elaborar estrategias de trata- gomero).
miento. D). Realizar un miotoma alejada de la lnea de sutura
desde el extremo proximal de la sutura de cierre esofgi-
co hasta las fibras arciformes gstricas, adicionndole
TRATAMIENTO una hemifundo-plicatura anterior cubriendo con el fun-
dus gstrico la parte ms baja de la miotoma tal como
Descubierto el divertculo surge la disyuntiva de tratar se efecta en la operacin de Heller36-2.
quirrgicamente al paciente u optar por un control peri- Esta ltima recomendacin surge de la experiencia
dico sin medidas activas cuando no existen sntomas. publicada y del autor y reconoce los siguientes funda-
Se ha establecido casi convencionalmente que todo mentos:
divertculo de ms de 5 cms. al ser sintomtico debe ser 1.- Si se reconoce que este divertculo tiene su origen
resecado; algunos autores extienden esta indicacin a en un aumento de la presin endoluminal esofgica se
aquellos que son causa de sntomas, independientemen- considera que es beneficioso disminuir la misma seccio-
te de su tamao12. nando la capa muscular ya que al extirpar el divertculo
Los divertculos epifrnicos pueden ser abordados a se acta sobre las consecuencias no sobre las posibles
travs de una toracotoma derecha o izquierda, la eleccin causas.
depende del lado hacia donde se proyecte el mismo, el 2.- La miotoma que incluye el esfnter esofgico infe-
lado derecho permite abordar el esfago en su totalidad, rior no provoca perturbaciones y si se le adiciona una
pero no facilita el acceso al abdomen superior lo que si en hemifundo- plicatura se previene el potencial reflujo.
cambio sera factible por el lado izquierdo, esta va es til La ciruga mnimamente invasiva a travs del trax o
para tratar una hernia hiatal o una acalasia asociada, la desde el abdomen ha demostrado sus ventajas al dismi-
miotoma que se realizara en este caso estara facilitada lo nuir el trauma operatorio, la rpida recuperacin del
mismo que cualquier mecanismo anti-reflujo. paciente y por lo tanto su rpida re-insercin a su medio
Algunos autores usan rutinariamente la toracotoma laboral26-29-14.
izquierda por el octavo espacio intercostal pues conside- Esta ciruga es instrumental dependiente y necesita de
ran que en el caso que el divertculo se proyecte hacia la una gran experiencia en esta patologa del equipo
derecha es factible rotarlo para efectuar su reseccin1. actuante pues las complicaciones suelen ser graves,
(Vas de abordaje, I-153). adems conspira contra la efectividad de este procedi-
La va abdominal fue empleada por primera vez por miento la escasa frecuencia de casos que necesitan
Clairmont en 1924, y luego fue dejado de lado al prefe- ciruga.
rirse el abordaje torcico en los aos posteriores9. En la La complicacin ms temible es la falla en la sutura del
actualidad esta va est reinstaurada por varios autores cierre esofgico una vez resecado el divertculo, se puede
que por laparoscopa abordan el esfago inferior desde el considerar que su incidencia en las distinta series publi-
abdomen, procurando con ello evitar las complicaciones cadas es del 10%, independientemente del abordaje
de la va torcica, esta tcnica requiere sutura mecnica (Abierto o mnimamente invasivo) y del tipo de sutura,
y no sera aplicable a los divertculos de gran tamao o tanto manual como mecnica. No obstante, y a medida
cuando se asocie al mismo una acalasia con dilatacin que aumenta la experiencia la tcnica con toracoscopa o
del esfago. laparoscopa presentan mejores resultados.
Cualquiera sea el abordaje que se adopte se deben Cuando se detecta una falla en la sutura, se debe dre-
tener presente los siguientes recursos tcnicos: nar el trax y suspender la ingesta oral mediante la rea-
A) Resecar el divertculo a partir de su cuello o base de lizacin de una yeyunostoma, cuando se acta precoz-
implantacin. Determinando el mismo mediante insu- mente con estas medidas se puede esperar que la fstula
flacin. cierre espontneamente. Las otras complicaciones tales
B) Antes de resecar es conveniente colocar un calibra- como el colapso pulmonar o la apertura pleural no
dor en la luz del esfago de 17mm. o 51 French. (Savary advertida son menores y pueden ser tratadas con xito.
o similar) La mortalidad es baja, oscila entre el 1 y el 5% en este
8
I-165
tipo de ciruga35 y generalmente suele ser consecuencia La divertculo-pexia descripta por algunos autores, es
de fenmenos aspirativos del contenido esofgico al un recurso de excepcin y sera solo aceptable en pacien-
rbol areo. La recurrencia tiene una incidencia estima- tes de muy alto riesgo, con un divertculo de gran
da en un 6%. tamao, es muy escasa la experiencia con esta tcnica.
9
I-170
REFLUJO GASTROESOFGICO PATOLGICO:
DE LA ANATOMA A LA CLNICA
OWEN KORN ATTILA CSENDES
Profesor Asociado de Ciruga Profesor Titular de Ciruga
Departamento de Ciruga Director Departamento de Ciruga
Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital Clnico Universidad de Chile
KORN O y CSENDES A - Reflujo gastroesofgico patolgico. Esfago de Barrett complicado: Metaplasia intes-
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-170, pg. 1-11. tinal del epitelio del esfago distal asociada a la pre-
1
I-170
Caractersticas del material refludo Fig. 5. Hiptesis fisiopatolgica que centra su atencin en el supuesto acortamiento
esofgico y a la hernia hiatal como su consecuencia (Mittal R, et al: The esophago-
gastric junction, NEJM 1997; 336: 924-232)
Cuando el HCl y la pepsina refluidos desde el estma-
go haca el esfago entran en contacto con la mucosa contenidos21.
esofgica por tiempo prolongado o reiteradamente son
capaces de romper la integridad histolgica de la barre- Reflujo duodeno-gstrico
ra mucosa esofgica, aumentando la permeabilidad ini-
ca, daando los puentes intercelulares y las clulas epite- El reflujo duodeno-gstrico parece ser un fenmeno fi-
liales, generando as erosiones mucosas de diverso grado siolgico cuya magnitud o cuanta normal hasta ahora
y un proceso inflamatorio submucoso, todo lo cual con- no esta claramente establecida. Es evidente que para que
figura la esofagitis18. Cuando junto al reflujo de conteni- exista reflujo de contenido duodenal al esfago estos de-
do gstrico se asocia contenidos que provienen del duo- ben pasar primero por el estmago. Hay teoras que su-
deno, esto es, sales biliares y jugo pancretico ya sea que gieren que los pacientes con reflujo presentaran una al-
interacten con los contenidos gstricos o por si solos, el teracin motora difusa del tracto esfago-estmago-
dao producido resulta ms severo incluso se les respon- duodeno, con alteracin de la bomba antro-pilrica. Los
sabiliza de la transformacin epitelial o metaplasia intes- estudios motores de la regin son difciles y establecer
tinal que define al esfago de Barrett19. La accin delet- un pattern de anormalidad hasta ahora no tiene aplica-
rea de los contenidos duodenales actuando aisladamen- cin clnica22.
te sobre la mucosa esofgica queda demostrada en los El reflujo de contenidos duodenales se ha relacionado
pacientes con gastrectoma total en que el esfago distal con la aparicin de lesiones ms severas a nivel del es-
puede quedar expuesto a estos contenidos y en estos su- fago, con el desarrollo de esfago de Barrett simple y
jetos se ha evidenciado la aparicin de metaplasia20. As complicado as como con su progresin a adenocarcino-
mismo estos contenidos se han asociado con las altera- ma23-24.
ciones celulares displsicas que pueden llevar al adeno-
carcinoma. Hernia hiatal
Fig. 6. Propuesta que sugiere un origen gstrico del reflujo y del plegamiento esfin- Fig. 7. Hiptesis propuesta, basada en la dilatacin adquirida y progresiva de la unin
teriano que determinara su acortamiento e incompetencia. (DeMeester TR: , Dis gastroesofagica, como expresin anatmica de la incompetencia esfinteriana. (Korn
Esophagus 1997; 10: 1-8) Oy colab., 2002)
del estmago ascienden por un hiato dilatado y conteni- Algoritmo de estudio del RGEP
dos en un saco herniario. Este tipo de hernia es la que se
asocia frecuentemente al sndrome de reflujo, particular- Sntomas
mente por algunos autores. Nuestra experiencia es que la
hernia hiatal no es condicin para que exista reflujo y Endoscopia
por lo dems no siempre se objetiva su presencia, avala-
da por la existencia de saco herniario, durante las ciru-
gas. Las hernias de mayor tamao, en nuestros casos, Lesin Lesin
suelen ocasionar disfagia o dolor ms que pirosis. Esfago (+) Esfago (-)
Las hernia Tipo II, o paraesfagicas, son aquellas en que
el fondo gstrico asciende por el hiato, paralelo al esfago,
pero permaneciendo el cardias en situacin intraabdomi- Estudio Prueba
nal. Estas hernias suelen ser asintmaticas o manifestarse Completo Teraputica
tambin por dolor al atraparse el fondo en un hiato estre-
cho. Pueden tambin acompaarse de reflujo aunque su
relacin fisiopatolgica es ms lejana. Fracaso
Las hernias Tipo III son una combinacin de las dos
anteriores, el defecto del hiato suele ser de mayor tama- Fig. 8. Esquema propuesto para el manejo de un paciente portador de sntomas de re-
o y no es raro que en estos casos el estmago pueda flujo.
adems volvularse, lo que hace mandataria su pronta re-
paracin. en la bolsa gstrica atrapada entre el esfnter y el diafrag-
La relacin hernia hiatal y reflujo es confusa, debido a ma o bien agravar el dao provocado por el reflujo ya
que la correlacin diagnstica es variable si se consideran que la perdida de la fijacin de extremo distal del esfa-
en conjunto los estudios endoscpicos, radiolgicos, go altera la accin de barrido esofgico1-25.
manomtricos y particularmente los hallazgos quirrgi- Finalmente, en las figuras 5, 6 y 7 se presentan tres hi-
cos. ptesis sobre la posible secuencia de eventos fisiopatol-
Sin pretender zanjar la discusin sealaremos que ha- gicos involucrados en la gnesis y perpetuacin de
bra evidencias en la literatura que sostienen que si exis- RGEP.
te una hernia hiatal axial verdadera, lo que significa que
la unin gastroesofgica se encuentra por encima del
hiato diafrgmatico, esta condicin podra generar reflu-
jo por vaciamiento hacia el esfago del material retenido
6
I-170
ESTUDIO (PREOPERATORIO) DEL PACIENTE paar a los sntomas tpicos o bien pueden ser las nicas
CON RGEP manifestaciones de un RGEP. Lo habitual es que estos pa-
cientes vengan derivados por otros especialistas que han
Ante un paciente portador de un RGEP visto por pri- descartado el origen del sntoma en el rgano de su especia-
mera vez, su estudio puede limitarse a una buena histo- lidad. Estas formas atpicas del RGEP deben ser reconoci-
ria clnica ms una endoscopia y con esto iniciar una te- das y estudiar al paciente antes de catalogarlo de funcional
rapia, asegurando controles seriados. No obstante, o neurtico.
aquel paciente que recurre sintomticamente en forma Un tipo de paciente que ofrece problemas al clnico y
precoz o que se hace dependiente de medicamentos o su en particular al cirujano lo constituyen los pacientes muy
enfermedad progresa y particularmente aquel paciente sintomticos, habitualmente polisintomticos y con fuer-
candidato a ciruga su estudio debe ser completo y este te trasfondo emocional no siempre fcil de establecer. Es-
debe contemplar: tos pacientes suelen responder mal o no responder a una
- Historia clnica terapia mdica bien llevada. En ellos es fundamental ob-
- Endoscopia y biopsia jetivar cuidadosamente el diagnostico y sopesar muy bien
- Manometra esofgica la indicacin quirrgica ya que la ciruga en estos pacien-
- pH metra de 24 hrs. tes suele tener malos resultados. Finalmente ante un can-
- Radiologa de esfago estomago y duodeno didato a ciruga debe evaluarse crticamente la respuesta
- Bilitec 2000 y/o dependencia al tratamiento medico, as tambin
otros antecedentes como, el uso crnico de antinflama-
Historia Clnica torios, broncodilatadores, obesidad, afecciones neurol-
gicas, esclerodermia y cirugas previas del tracto digesti-
Una historia clnica completa es muy importante en el vo superior.
paciente con reflujo y el mdico tratante no debiera con-
formarse con pesquisar los sntomas tpicos de pirosis y Endoscopia y biopsia
regurgitacin para dar por terminada la entrevista.
El RGEP se puede presentar clnicamente de diversas La endoscopia digestiva alta es el primer recurso del
maneras, distinguindose aquellos pacientes que consul- armamentario diagnostico y es obligatoria su realizacin
tan por: en todo paciente con sospecha de RGEP. Hoy en da, la
a) Sntomas tpicos: pirosis, regurgitacin y disfagia endoscopia no busca hacer el diagnstico de reflujo sino
La pirosis y la regurgitacin son los sntomas cardina- el pesquisar sus consecuencias y descartar otra lesiones.
les de RGEP y cuando son predominantes y manifiestos En nuestro centro usamos la clasificacin de Savary-
usualmente son altamente especficos, no obstante no Miller modificada, en la siguiente manera.
son particularmente sensibles y su ausencia no descarta
un RGEP. Su presencia tampoco asegura la existencia de Esofagitis Grado I: presencia de erosiones aisladas no
lesin esofgica, as solo en un tercio o la mitad de los convergentes
pacientes con estos sntomas la endoscopia revela esofa- Esofagitis Grado II: presencia de erosiones complica-
gitis o la existencia de un esfago de Barrett. La disfagia da con exudado y alargadas
es un sntoma de frecuencia variable y se presenta en pa- Esofagitis Grado III: presencia de un esfago de Ba-
cientes que tienen alguna complicacin como lcera o rrett no complicado
estenosis, sin embargo puede tambin verse en pacientes Esofagitis Grado IV: presencia de un esfago de Ba-
con trastornos motores del esfago que pueden acompa- rrett complicado con lcera y/o estenosis.
ar al RGEP. Por lo tanto, es indispensable recalcar que Actualmente, sin embargo, la endoscopia y en parti-
estos sntomas no son predictivos de la presencia y seve- cular la biopsia ha adquirido un rol fundamental en el
ridad de la esofagitis y sus complicaciones, es decir, no diagnostico de metaplasia columnar (tipo fndica o car-
hay correlacin entre la severidad de los sntomas y la se- dial) del esfago distal o de esfago de Barrett si esta me-
veridad de los hallazgos endoscpicos. taplasia es de tipo intestinal. Esta nueva concepcin de-
ja en claro que el diagnostico de esfago de Barrett es
b) Sntomas atpicos: histolgico y demanda del endoscopista su bsqueda di-
Dolor retroesternal (tipo anginoso), ronquera o disfonia rigida con la obligatoria toma de biopsias por cuadran-
intermitente (habitualmente matinal), sntomas respira- tes bajo la lnea Z si se aprecia su ascenso endoscpico,
torios (tos crnica, asma, ahogos nocturnos) y otros co- ya sea en manguito o en lengetas, independiente de su
mo: flatulencia, faringodinia, globus histericus, alteracio- altura y el estudio histologico que confirmara la presen-
nes dentales. cia de epitelio metaplsico de tipo, fndico, cardial o in-
La importancia de estos sntomas es que pueden acom- testinal26.
7
I-170
Manometra paciente que vaya a ser sometido a ciruga debiera pres-
cindir de l. As tambin debiera ser el mtodo para con-
El estudio manomtrico del esfago y del esfnter trolar al paciente postoperado.
esofgico inferior, si bien no sir ven para hacer el diag-
nostico de RGEP es un procedimiento muy importan- Radiologa
te en la evaluacin de un paciente con reflujo. Su uti-
lidad esta en demostrar anormalidades motoras del El estudio radiolgico contrastado de esfago, estmago
cuerpo esofgico, que rara vez condicionan pero que si y duodeno, durante mucho tiempo se uso de rutina para
pueden agravar un RGEP y por otra parte evaluar la el diagnstico de reflujo, no obstante actualmente tiene
funcin del esfnter gastroesofgico. Hace ms de una rol mas restringido, particularmente en la evaluacin del
dcada el grupo de DeMeester27 introdujo el concepto paciente con complicaciones de su reflujo o en aquel que
de esfnter mecnicamente incompetente, definindo- va a ser sometido a ciruga. El estudio radiolgico sirve pa-
lo manometricamente como aquel esfnter esofgico ra estudiar el trnsito esfago, la posibilidad de trastornos
inferior que tiene: una presin de reposo igual o infe- motores o la presencia de estenosis a fin de dimensionarlas
rior a 6 mmHg, un largo total igual o inferior a 2 cm en su calibre y extensin. Tambin la radiologa nos permi-
y un largo abdominal igual o inferior a 1 cm. En estu- te evidenciar hernias hiatales verdaderas y por supuesto nos
dios poblacionales s correlacion estos valores y se puede demostrar la existencia de reflujo del medio de con-
demostr que la probabilidad de presentar reflujo pa- traste desde el estomago al esfago, lo que tiene particular
tolgico aumentaba progresivamente con la presencia valor cuando ste es espontneo y no se obtiene mediante
de uno o ms de estos parmetros. La incorporacin la aplicacin de maniobras que eleven la presin intraabdo-
de tecnologa computacional a las tcnicas manome- minal. Finalmente la radiologa sirve para evaluar el vacia-
tricas ha aportado un nuevo parmetro que es el deno- miento gstrico del punto de vista funcional o bien demos-
minado vector de volumen de presin del esfnter trar obstrucciones orgnicas a nivel piloroduodenal.
(sphincter pressure vector volume) que es una cifra
numrica absoluta obtenida mediante la manometra Bilimetria ambulatoria (Bilitec)
computarizada28. Este indicador ha resultado ms sen-
sible pero aun hasta ahora su uso es restringido. La Bajo esta denominacin se conoce al monitoreo am-
utilidad de la manometra, en particular para el ciru- bulatorio en 24 horas de la exposicin del esfago al ju-
jano, radica en poner en evidencia una alteracin es- go duodenal. La importancia del reflujo de contenido
finteriana irreversible y que farmacologicamente no duodenal al esfago en la fisiopatologa del RGEP y sus
ser recuperable, por lo que ante un enfermo con es- complicaciones es hoy ampliamente reconocida. El dis-
tas caractersticas, la ciruga se alza como la mejor al- positivo consiste en un aparato porttil de almacena-
ternativa. miento y procesamiento de datos, que son recogidos por
una sonda fibro-optica que permite detectar la presencia
pHmetria de 24 horas de bilirrubina por la absorbancia de esta, a un haz de luz
emitido por un dispositivo ubicado en el extremo de es-
El monitoreo ambulatorio del pH del esfago distal du- ta sonda, que se posiciona en el esfago distal30.
rante 24 horas constituye actualmente el gold standard La cuantificacin y perfil circadiano del reflujo del
para establecer la existencia de un RGEP29. Este test se contenido duodenal puede de este modo ser objetivado
realiza mediante el uso de un pequeo sensor de pH en la y debe ser correlacionado con los dems elementos cl-
punta de una sonda que se introduce por va nasal y se co- nicos y diagnsticos, para establecer la significacin e
loca 5 cm proximal al borde superior del esfnter gastroe- importancia que este tipo de reflujo tiene en el paciente
sofgico. Esta sonda es conectada a un dispositivo externo en estudio.
capaz de almacenar los datos provenientes del sensor du-
rante las 24 horas que dura el examen. El examen es am- TRATAMIENTO MDICO DEL RGEP
bulatorio y el paciente debe realizar sus actividades en for-
ma normal. Un programa computacional permite el an- Hay acuerdo que todo paciente con RGEP debe ser
lisis de los datos recogidos entregando al final un perfil de inicialmente tratado mdicamente por plazos no inferio-
los episodios de reflujo y un score compuesto que resulta res a 3, 6 o incluso 12 meses. Esto puede prolongarse a
del anlisis global de todos los parmetros medidos que travs de nuevos ciclos siempre que estn sometidos a un
son: Tiempo total de pH < 4, en supino, en posicin erec- control clnico y endoscpico permanente (Fig. 8). El
ta, numero de episodios de reflujo, mayores de 5 minutos esquema de tratamiento y asociacin de drogas podr
y episodio de mayor duracin. Este examen constituye el variar de acuerdo al paciente y la severidad de su enfer-
mtodo ms objetivo para establecer un RGEP y ningn medad. El tratamiento considera:
8
I-170
Medidas generales: INDICACIONES QUIRRGICAS DEL RGEP Y
Manejo de funcionalidad y stress DEL ESFAGO DE BARRETT
Modificacin de hbitos (evitar grandes volmenes de
comida y el acostarse inmediatamente despus de co- Hasta hace pocos aos atrs la ciruga antirreflujo te-
mer) na por indicacin absoluta el esfago de Barrett compli-
Evitar o disminuir ingesta de grasas, frituras, chocola- cado, es decir, con lcera y/o estenosis, hemorragia se-
te, caf y cigarrillos cundaria y los pacientes con complicaciones respirato-
Evitar el uso de benzodiazepinas, antinflamatorios no rias secundarias a reflujo, particularmente nios. El res-
esteroidales, broncodilatadores, anticonceptivos orales, to eran indicaciones relativas dadas por el fracaso del tra-
bloqueadores del calcio tamiento mdico y la concomitancia de otra patologa
Levantar la cabecera de la cama intraabdominal quirrgica. Actualmente el panorama ha
Bajar de peso cambiado producto del mejor conocimiento fisiopatol-
gico y de la historia natural de la enfermedad. As hoy la
Medidas farmacolgicas: ciruga se presenta como una real alternativa teraputica
a) Bloqueadores H2 (Como manejo inicial en enferme- pasando a ocupar un lugar cada vez ms protagnico en
dad poco agresiva) el manejo de un nmero importante de pacientes. Da-
Ranitidina (300 mg/dia), Famotidina (40mg/dia) tos actuales sealan que aproximadamente un 50% de
b) Inhibidores bomba de protones (En enfermedad seve- los pacientes responden y pueden ser satisfactoriamente
ra) controlados con las actuales terapias mdicas. No obs-
Omeprazol (40 - 60 mg/dia) (Hay varios nuevos de- tante del otro 50% de pacientes, la mitad de ellos man-
rivados de buena eficacia) tiene un curso persistente y recurrente de la enfermedad
c) Prokinticos y el otro 25% presenta una enfermedad no solo es per-
Cisapride (20 - 40 mg/dia), Metoclorpramida (10 - sistente si no que es progresiva a pesar del tratamiento
15 mg/dia) mdico bien llevado33. Esto deja un amplio campo de ac-
d) Protectores de mucosa cin a la ciruga como instancia teraputica eficaz para
Sucralfato (4 g/dia) controlar a un grupo grande de pacientes en particular a
aquellos portadores de lo que se ha dado en llamar en-
En general el tratamiento mdico bien llevado lleva a la fermedad persistente y progresiva.
curacin de la esofagitis y al alivio del sndrome clnico31-32. Dada la eficacia de las nuevas terapias cido supresoras
El tratamiento deber ser prolongado en cuanto deba con- asociadas a prokinticos en aliviar sintomticamente a
trolar las crisis clnicas o de por vida en la medida que se muchos pacientes se hace dificil precisar y aceptar el fra-
evidencie un cuadro de curso crnico no reversible. Un pa- caso del tratamiento mdico31-32. Es por eso que hoy se
ciente con reflujo debe ser controlado permanentemente y piensa que la indicacin de ciruga en estos pacientes po-
debe ser instruido en la necesidad de estos controles que de- dra ser primaria y debiera surgir del anlisis del perfil
ben incluir evaluaciones endoscopicas cada dos o tres aos clnico y fisiopatolgico del caso, apoyado por los ele-
o mas frecuentes, si hay lesiones de mayor severidad o Ba- mentos de laboratorio actualmente disponibles. El pos-
rrett. tergar la indicacin quirrgica puede agravar las condi-
Ante la reconocida eficacia, en el control sintomtico de ciones del paciente con la aparicin de complicaciones,
la enfermedad, por partes de las actuales terapias medicas, lo que hace disminuir los buenos resultados o compro-
se hace difcil establecer para el paciente y su mdico tratan- meter el pronstico de la terapia quirrgica a su vez que
te el momento en el cual estas terapias son sobrepasadas y demanda tcnicas quirrgicas ms agresivas para alcan-
el paciente tiene indicacin quirrgica, en otras palabras no zar el objetivo
siempre es fcil determinar el fracaso del tratamiento medi- Por lo anterior y aunque todava no estn universal-
co. mente aceptadas, para nosotros operativamente, las indi-
Por otra parte, es reconocido que los mejores resulta- caciones quirrgicas actuales del RGEP y que podramos
dos quirrgicos se dan entre los pacientes que tienen una considerar como absolutas son:
buena respuesta al tratamientos mdico y por el contra- 1. Sintomatologa que recurre precozmente al suspender
rio los peores resultados se obtienen en aquellos pacien- un adecuado tratamiento mdico
tes muy sintomticos, que no responden a la terapia ci- 2. Dependencia o requerimientos crecientes de drogas
do supresora y que suelen tener un componente funcio- cido supresoras
nal muy importante, asociados frecuentemente a trastor- 3. Pacientes con enfermedad persistente y/o progresiva a
nos motores del esfago. Estos pacientes hay que evitar pesar del tratamiento mdico
operarlos. 4. Pacientes jvenes obligados a un tratamiento mdico
de por vida
9
I-170
5. Esfnter gastroesofgico mecnicamente incompeten- de actividad y remitencia inveterados. Una ayuda impor-
te tante en su identificacin, es reconocer algunos factores de
6. Sntomas y/o patologa laringea o respiratorias secun- riesgo que parecen definir su perfil clnico y que son:
darias a RGEP
7. Alteraciones de la motilidad esofgica atribuibles a - Defecto mecnico del esfnter establecido manomtrica-
RGEP mente
8. Reflujo mixto (cido-biliar) - Esofagitis severa en la primera endoscopa
9. Hernia hiatal verdadera y RGEP - Reflujo supino
- Reflujo mixto
Las primeras dos indicaciones no son nuevas, pero - Lesin persistente
hasta hace algunos aos eran consideradas indicaciones - Esfago de Barrett
relativas. Este tipo de paciente debiera ser tributario de
ciruga ya que la terapia mdica solo ofrece en el un ali- Para terminar debemos sealar que la enfermedad
vio sintomtico y otorga una falsa seguridad para el pa- por reflujo dada su frecuencia e importancia y sus ac-
ciente y el mdico de una situacin aparentemente con- tuales posibilidades de estudio y terapia esta en el cen-
trolada. La ciruga en cambio puede ofrecer en estos ca- tro de la atencin de muchos grupos y por lo mismo se
sos un real, eficaz y duradero control fisiopatolgico de ve sometida al juego de diversos intereses, de all que
la enfermedad. Este argumento es ms evidente y slido quien trata a estos enfermos debe extremar su cautela y
en el caso del paciente joven con muchos aos de reflu- agudizar su sentido comn a fin de no dejarse llevar
jo por delante34. por la corriente de moda y tener permanentemente una
De todas estas indicaciones tal vez la ms difcil de pre- actitud crtica y avalada por su propia experiencia la
cisar es la del paciente portador de enfermedad persistente que debe ser objetiva y controlada y no basada slo en
y/o progresiva. Estos pacientes suelen ser manejados mdi- impresiones. As, nos parece que es la nica forma de
camente, sin embargo la experiencia clnica demuestra que asegurarles a nuestros pacientes los mejores resulta-
siempre terminan en ciruga. Caractersticamente este pa- dos35.
ciente resulta ser dependiente de drogas y presenta ciclos
10
I-170
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11
I-172
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Y
HERNIA HIATAL: INDICACIN Y TCNICA
QUIRRGICA
LUIS DURAND MIGUEL CARACOCHE
Jefe Seccin Esfago - Estmago - Duodeno. Cirujano de la Seccin Esfago - Estmago -
Divisin Ciruga Gastroenterolgica. Duodeno. Divisin Ciruga Gastroenterolgica.
Departamento de Ciruga. Departamento de Ciruga.
Jefe Seccin Patologa Esofgica y Jefe Seccin
Motilidad Intestinal. Divisin Gastroenterologa Hospital de Clnicas "Jos de San Martn" -
Clnica. Departamento de Medicina Interna. Universidad de Buenos Aires.
La enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE) puede ser variable, segn el momento de la evolucin en
comparte ciertas caractersticas fisiopatolgicas con que se encuentre el paciente, y segn la relacin agre-
otras enfermedades crnicas ms estudiadas, como por sin/defensa (material refluido/defensa mucosa agredi-
ejemplo la hipertensin arterial o la diabetes, ya que da). Por ello, el primer gesto diagnstico, implica una
todas son afecciones dinmicas, con manifestaciones cl- estadificacin del paciente, lo cual tendr implicancias
nicas y pronsticos variables segn su evolucin en el teraputicas.
tiempo. Ante un paciente con sntomas crnicos compatibles
El objetivo principal de sus tratamientos no solo debe con ERGE, lo primero que se debe saber es como se
controlar la sintomatologa, sino tambin prevenir las encuentra la mucosa agredida. La asociacin del cuadro
lesiones o complicaciones, que en ocasiones pueden ser clnico con una endoscopa digestiva alta permitir la
severas. siguiente Estadificacin:
La falta de experiencia en una patologa, puede llevar
a sobre-indicar estudios donde no se necesitan, o pasar A - Sintomatologa esofgica o extra-esofgica, sin
por alto situaciones, que al no haber sido tomadas a lesin mucosa esofgica o extra-esofgica.
tiempo implican un tratamiento difcil y costoso. B - Lesin inflamatoria leve (esofgica o extra-esofgi-
El anlisis de la fisiopatologa de la enfermedad, que ca) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
permita un adecuado aprovechamiento de los recursos C - Lesin inflamatoria severa (esofgica o extra-esof-
diagnsticos y su correcta interpretacin, han sido trata- gica) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
dos en otro captulo de este libro (I-170).
Antes de adentrarnos en los aspectos tcnicos de la D - Activacin de la secuencia metaplasia-displasia-
Ciruga Antireflujo (CAR), es importante mencionar neoplasia (esofgica o extra-esofgica), con o sin snto-
que un porcentaje de los pacientes en los que puede mas (esofgicos o extra-esofgicos),
fallar la CAR, no lo hacen por fallas tcnicas, sino por E - A su vez, pueden existir combinaciones (por ejem-
inadecuadas interpretaciones diagnsticas y/o inadecua- plo:
da seleccin de pacientes para operar. a- inflamacin larngea con mucosa esofgica sana;
Es por ello que se comenzar mencionando la indica- b- sntomas extra-esofgicos puros con inflamacin
cin quirrgica. solo en la mucosa esofgica;
c- asociacin de inflamacin con cambios metaplsi-
BASES CLNICAS PARA LA INDICACIN cos o displsicos; etc.)
DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Aunque el comportamiento clnico pueda ser similar
Se ha dicho que la presentacin clnica de la ERGE en los distintos estadios, las implicancias pronsticas
sern diferentes segn en cual de dichos estados se
DURAND L y CARACOCHE M; Enfermedad por reflujo gastroesofgico y her- encuentre la enfermedad y cual sea el canal de evolucin
nia hiatal: indicacin y tcnica quirrgica. que la misma tome a travs del tiempo. El cuadro 1
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pg. 1-22.
muestra el algoritmo de seleccin de pacientes con
1
I-172
ERGE crnica para tratamiento en el Hospital de todava no se produjo lesin, puede permitir un mejor
Clnicas "Jos de San Martn" de la Universidad de resultado del tratamiento a largo plazo.
Buenos Aires. Al tratarse de una enfermedad crnica, y por la posi-
bilidad de un reflujo asintomtico que todava no pro-
ENFERMEDAD POR REFLUJO duce lesin, pero que no se puede saber si algn da la
GASTROESOFAGICO CRONICO producir, estos pacientes requieren control en el tiem-
ALGORITMO DE TRATAMIENTO po3, al igual que el paciente hipertenso o diabtico.
Por el contrario, alrededor de un 25% de los pacientes
mostrarn una lesin evolutiva a pesar del tratamiento
VEDA
(VIDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA)
mdico, o se presentarn ya con lesiones severas (esteno-
EVALUACION ORL (LARINGOSCOPIA) sis, lceras, Barrett), por lo tanto, no solo necesitan un
alivio sintomtico, sino que en ellos resulta importante
1) MUCOSA SANA 2) INFLAMACION el control del reflujo, aunque el mismo pudiera ser asin-
O LESION INFLAMA- SEVERA O BARRET tomtico. Este segundo grupo, no puede permitir la per-
TORIA LEVE sistencia de un reflujo asintomtico, como podra suce-
ENFERMEDAD
PROGRESIVA der en un paciente que tenga la barrera antirreflujo dete-
riorada por una hernia hiatal, y que presente buena res-
TRATAMIENTO SINTOMTICO TRATAMIENTO DEL puesta sintomtica con un inhibidor de la bomba de
MDICO QUIRURGICO (*) REFLUJO protones, pero en el que se debe asumir que el trata-
miento solo ha modificado las caractersticas del mate-
TRATAMIENTO
rial a refluir (elev el pH), pero que al persistir una
ANATOMA HERNIA
NORMAL HIATAL QUIRURGICO (*) barrera antirreflujo inefectiva, podra permanecer con
un reflujo asintomtico. En este sentido, el tratamiento
(*) Salvo contraindicaciones mdicas. que ofrece el mejor control del reflujo de cualquier
caracterstica (contenido gstrico y/o duodenal) es la
Cuadro Nro. 1. Reflujo gastroesofgico crnico. Algoritmo de tratamiento.
CAR, que rearma el mecanismo de barrera4.
Es importante que paciente y cirujano comprendan, y
estn de acuerdo, sobre la indicacin y lo que se espera
Por lo tanto, los pacientes a los que se les indica CAR de la ciruga en el pre-operatorio, ya que la evaluacin de
pueden ser separados en dos grupos: los resultados, estar de acuerdo a esta expectativa pre-
quirrgica. A modo de ejemplo, no tolerar igual la dis-
1) PACIENTES SIN LESION: el objetivo es aliviar tensin abdominal, que algunos pacientes refieren como
sntomas que el tratamiento mdico no puede controlar; molestia en el postoperatorio aunque ya no tengan reflu-
o para que pacientes con buen control sintomtico con jo, aquel que se oper para mejorar su calidad de vida,
tratamiento mdico puedan abandonar la medicacin. que aquel que comprendi que era necesario frenar el
Este procedimiento puede ser considerado CIRUGIA reflujo para prevenir la progresin de una lesin
DE CALIDAD DE VIDA. metaplsica en la mucosa esofgica; no tendr el mismo
impacto una recidiva de reflujo postoperatorio asin-
2) PACIENTES CON LESIONES Y/O ENFERME- tomtico, en un paciente con mucosa sana, que en uno
DAD PROGRESIVA: en este caso, el procedimiento con esfago de Barrett.
puede ser llamado CIRUGIA CURATIVA, CIRU-
GIA PREVENTIVA DE MAYORES COMPLICA-
CIONES A LARGO PLAZO. CONFORMACIN ANATMICA Y
FISIOLGICA DE LA BARRERA
Un alto porcentaje de pacientes (alrededor del 75%) ANTIRREFLUJO
presentarn mucosa sana o lesiones inflamatorias leves1-
2
, y estas ltimas, en general, rpidamente pasarn a Una vez conocida la afectacin mucosa, como expre-
mucosa sana luego de un adecuado tratamiento mdico. sin del resultado de la agresin de un material que
Al no tener lesiones, este grupo de pacientes solo requie- refluye al esfago, y de la defensa que opone el paciente,
re un tratamiento sintomtico, y la CAR solo estara es necesario saber que grado de deterioro presenta el
indicada cuando el tratamiento mdico no logre aliviar mecanismo de barrera que se debe oponer fisiolgica-
los sntomas, o cuando el paciente no quiera tomar una mente al gradiente de presin que existe entre el abdo-
medicacin en forma crnica. Algunos expertos consi- men y el trax, y por lo tanto entre la luz intra-gstrica
deran, que interrumpir el proceso patolgico cuando y la intra-esofgica.
2
I-172
Nervio vago anterior
La barrera antirreflujo, est constituida por un esfnter
ubicado en la unin gastro-esofgica, el esfnter esofgi- Nervio vago posterior
co inferior, con fijacin abdominal; que acta conjunta-
mente con la crura, formada habitualmente por el pilar Ligamento de Laimer-Bertelli
derecho del diafragma y que rodea al esfnter esofgico Pleura
inferior, actuando como un esfnter externo, en tanto Ligamento freno gstrico
Diafragma
que el primero funcionara como un esfnter interno5.
ngulo de His
Vena cava inferior
Hiato esofgico
Hgado
Aorta
Fig. 1. A) Diafragma. Hiato esofgico y pilares del diafragma. Obsrvese que el hia-
to esta constituido por el pilar derecho. En la ciruga antireflujo al cerrar el hiato se
unen los mrgenes derecho e izquierdo y no los pilares entre s. B) Diseccin anat-
mica. Se observan los dos pilares y como el pilar derecho es el responsable de la cru-
ra hiatal.
3
I-172
Cuando la anatoma de la zona de la unin gastroe- Si bien la hernia hiatal fue descripta siglos antes en
sofgica se encuentra normal, el mecanismo de falla de disecciones de cadveres, en 1926 Ake Akerlund de
la barrera antirreflujo es otro, que ha sido llamado rela- Estocolmo - Suecia, fue el primero en darle el nombre
jacin transitoria del esfnter esofgico inferior actual y en presentar una clasificacin de tres tipos de
(RTEEI)6. Las RTEEI se produciran como consecuen- hernias: "1) hernia hiatal con esfago corto congnito,
cia de la distensin del fundus gstrico y se han visto 2) hernia paraesofgica, y 3) hernias que no pueden
aumentadas en pacientes con ERGE. Se podra decir incluirse en 1) ni en 2)"7.
que los pacientes con hernia hiatal presentaran una rela-
jacin "casi permanente" del esfnter esofgico inferior. Las observaciones de Akerlund eran puramente anat-
Las RTEEI se normalizan y pueden desaparecer cuando micas. El primero en reparar a cerca de un comporta-
se realiza una funduplicatura. miento fisiopatolgico diferente de cada tipo de hernia
La evaluacin del estado anatmico de la barrera anti- hiatal, fue Phillip Allison en Leeds - Inglaterra, quien
rreflujo y su funcionamiento, se realiza con un estudio distingui entre la hernia hiatal deslizada y la paraesofa-
radiolgico contrastado dinmico y con una mano- gica o volvulada10, hoy ms conocidas como tipo I y tipo
metra esofgica. II, observando que en las primeras predominaban los
Para casos especficos la pHmetra de 24 horas, y sntomas de reflujo, mientras que en las ltimas lo
mucho mejor an la impedanciometra con pHmetra hacan el dolor y el atascamiento de alimentos, con casos
de 24 horas o con la asociacin de manometra (impe- de desenlaces catastrficos por fenmenos isqumicos.
dancio-manometra), ayudarn an ms a comprender
el funcionamiento del mecanismo antireflujo y sobreto- La hernia hiatal tipo I (Fig. 4), es la que se ha descrip-
do a evaluar el material que refluye (cuali y cuantitativa- to previamente, por favorecer al desmantelamiento de la
mente) y las circunstancias en las que lo hace. barrera antirreflujo. En forma similar a lo que puede
Es decir, una vez que se conoce el estado de la mucosa ocurrir en la hernia de la ingle, se observa un verdadero
(como resultado de la agresin crnica / defensa del deslizamiento del cardias y el estmago proximal poste-
paciente), y el estado de la barrera antirreflujo (como rior hacia el mediastino, mientras que la cara anterior
pronstico a largo plazo de como va a seguir refluyendo gstrica se desplaza cubierta por peritoneo constituyen-
un paciente en particular a futuro), se puede evaluar la do un saco herniario, como se observa en el siguiente
indicacin de CAR como intento de reparacin de dicha esquema. El esfago puede estar acortado o tortuoso por
barrera. el desplazamiento del cardias al mediastino.
Finalmente, esta indicacin debe ser considerada
teniendo en cuenta el estado clnico general del pacien-
te, como para cualquier otra ciruga de importancia, y
adems teniendo en cuanta afecciones clnicas que tie-
nen impacto directo en la ERGE y en los resultados pos- Unin
toperatorios, como son la asociacin con otros trastor- gastroesofgica
nos funcionales gastrointestinales, o con trastornos Pleura
psico-emocionales, con el sobrepeso, con la edad y la Hernia
asociacin con medicamentos que puedan afectar el fun-
cionamiento de la barrera antirreflujo. Peritoneo
Diafragma
HERNIA HIATAL
Hernia
Pleura
Unin
Diafragma gastroesofgica
Peritoneo
Estmago
Fig. 12. Diseccin completa de la crura y el hiato esofgico, con clara visualizacin de
la unin de ambas mrgenes hiatales libres, que se muestra resaltada con una "V".
Fig. 10. Ciruga laparoscpica antireflujo. Primeros pasos. El ligado esta retrado ha-
cia la derecha y arriba. Se comienza con la diseccin de la membrana frenesofgica.
Hgado Ligamento Fig. 14. Esquema en donde se estn seccionando adherencias freno-gstricas poste-
gastroesplnico riores.
Bazo
mita el paso del rgano, pero de forma tal de evitar la
disfagia postoperatoria. No se debe evaluar el cierre hia-
tal con el esfago traccionado hacia abajo, ya que este se
afina y puede confundir. Para los primeros casos se reco-
mienda la calibracin con una buja de entre 54 y 60
frenchs, lo mismo que cuando se realice la fundoplica-
tura. Cuando se dispone de cierta experiencia, se puede
evitar la colocacin de la buja, ya que se han reportado
casos de complicaciones por la colocacin de la misma
(perforacin, laceracin mucosa). Se debe poder pasar
una pinza con facilidad entre el esfago y el hiato, a
pesar de la apariencia de encontrarse completamente
cerrado.
Estmago Para cerrar el hiato, se pasan puntos grandes, con
material irreabsorbible, tomando preferentemente peri-
Fig. 13. Esquema donde se observa la seccin de los vasos cortos. toneo sobre el msculo, y con cuidado de no lesionar la
vena cava inferior en el lado derecho, y la aorta, que en
algunas oportunidades pueden estar muy prximas (Fig.
El cuarto punto de la operacin lo constituye el cierre 15). Como ya se mencion previamente, esta ciruga
del hiato esofgico. Su objetivo no solo es evitar la re- debe realizarse sin tensin; concepto muy importante al
herniacin, sino tambin reconstituir la barrera antire- aproximar las mrgenes hiatales, ya que de lo contrario
flujo, ya que el pilar derecho del diafragma acta activa- se producir un desgarro del diafragma, abrindose nue-
mente, con una contraccin selectiva de una fraccin de vamente el hiato; por eso se debe comenzar el cierre
segundo antes que el resto del diafragma, para colaborar desde muy abajo, donde las mrgenes del hiato se unen
con el esfnter esofgico inferior en oponerse a la dife- naturalmente. En hiatos grandes, se sugiere la realiza-
rencia de presin entre el abdomen y el trax, cuando se cin de puntos en "X", que permiten una mejor distri-
produce un aumento de la presin intrabdominal (ejer- bucin de la fuerza de aproximacin de los bordes. Si a
cicio, valsalva, tos, estornudo, etc.)5. pesar de una correcta diseccin, el cierre quedara a ten-
Se debe comenzar el cierre hiatal desde bien abajo (el sin, se debe considerar la colocacin de una prtesis de
vrtice de la "v corta"), progresando hacia arriba, hasta refuerzo.
completarlo sin comprimir el esfago, para que solo per-
10
I-172
En el caso de realizar una fundoplicatura parcial pos-
terior, se realiza la misma maniobra para pasar el fundus
por detrs, y luego, en lugar de unir los bordes gstricos
entre s, se sutura el estmago al borde lateral derecho e
izquierdo del esfago, con tres puntos de material irre-
absorbible de cada lado (Fig. 17).
Fig. 15. Foto en que se observa el hiato cerrado con 2 puntos en "X" sin tensin, el
nervio vago preservado y la reduccin de 4-5 cm de esfago abdominal sin tensin.
Fig. 18. Esquema de Tcnica de Collis por va laparoscpica. A) vision del cardias en
mediastino inferior por laparoscopa y por toracoscopa, B) colocacin de sutura
mecnica lineal cortante por toracoscopa paralela a la curvatura menor gstrica y
PRIMER ENFOQUE DE LA CIRUGIA
con el neotubo esofgico calibrado con buja de 48-52 fr., C) seccin y confeccin ANTIRREFLUJO - DETALLES TECNICOS
del neotubo esfago-gstrico con longitud adecuada, D) armado de la funduplica-
tura (en este caso de 360).
Toda ciruga antirreflujo, debe comenzar por la reduc-
cin herniaria, independientemente si el abordaje al
A continuacin, se detallarn las tcnicas quirrgicas hiato se realiza por toracotoma izquierda o por laparo-
ms reconocidas y utilizadas en la poca pre-laparos- toma, o por procedimientos endoscpicos (laparoscopa
copa, que talvez puedan ser tiles en ms de una opor- o toracoscopa). Actualmente la va torcica, tiene muy
tunidad para pacientes seleccionados. poco uso, y los pocos cirujanos que la prefieren, en gene-
ral la indican, en casos de hernias muy grandes, cuando
hay sospechas de esfago acortado, o en casos de recidi-
CIRUGIA ANTIRREFLUJO A CIELO ABIERTO vas post-laparotoma.
ANALISIS DE ASPECTOS TECNICOS La reduccin del estmago herniado, comienza por la
diseccin de la membrana freno-esofgica, o del saco
Como fue expresado previamente, cuando la comuni- herniario si la hernia es grande. Una vez reconocidos con
dad mdica comprendi, que el primer mecanismo claridad el esfago y su unin gastroesofgica, las ramas
fisio-patolgico de la ERGE, lo constituye la falla de la del nervio vago, ambas mrgenes hiatales hasta su unin
barrera antirreflujo; y a su vez, que el principal mecanis- en el pilar diafragmtico, este primer gesto quirrgico de
mo de falla, es su desmantelamiento anatmico, que se reduccin del estmago herniado, concluye con la disec-
observa cuando el cardias se moviliza hacia el trax cons- cin del esfago mediastinal, de manera tal que se
tituyendo una hernia hiatal; diversas tcnicas quirrgicas obtenga 3 a 4 cm. de esfago abdominal sin tensin.
se disearon para la reparacin anatmica, y el fortaleci- Si no se logra obtener suficiente esfago abdominal sin
miento del mecanismo antirreflujo. tensin, se pueden seguir dos caminos: uno es realizar
Rpidamente hubo consenso, en la necesidad de redu- una funduplicatura intra-torcica; y el otro, es realizar
cir el cardias al abdomen sin tensin, y actualmente exis- un procedimiento de alargamiento esofgico con el est-
te tambin un acuerdo general, sobre la necesidad de mago, segn la tcnica que fuera descripta por Collis, y
cerrar el hiato esofgico, nuevamente sin tensin sobre que ser detallada ms adelante.
sus fibras musculares, para que no se desgarren y vuelvan Es un motivo de discusin en la comunidad quirrgica,
a separarse, y tambin para que no exista compresin la necesidad rutinaria de diseccin o no del saco hernia-
sobre el tubo esofgico, que favorezca la aparicin de rio, sobre todo cuando este es grande, y se acompaa de
disfagia postoperatoria. lipomas para-herniarios. La opinin de los autores, es que
12
I-172
la reseccin del saco, permite identificar claramente el TCNICA DE NISSEN
esfago y los nervios vagos, ayuda a una buena diseccin
mediastinal del esfago, y colabora con una adecuada La operacin de Nissen puede realizarse por toraco-
cicatrizacin mediastinal sobre el esfago elongado hacia toma izquierda (Figs. 19, 20 y 21) o por laparotoma
el abdomen, y con el hiato cerrado, esto ltimo resultara (Figs. 22, 23 y 24), y una vez ms, la confeccin de la
dificultoso, ante la persistencia de un saco peritoneal, que funduplicatura, debe quedar igual por cualquiera de las
gue el camino de la herniacin del estmago o un lipoma vas que se haya usado, como se puede ver en los grfi-
hacia el mediastino, por lo tanto se recomienda la resec- cos.
cin cuidadosa y rutinaria del saco herniario.
El segundo gesto quirrgico lo constituye el cierre hia-
tal, no solo con la idea de evitar la re-herniacin, sino
tambin de reconstituir la barrera antirreflujo, ya que
estudios fisiolgicos ponen en evidencia el accionar con-
junto y coordinado de la crura (formado por el pilar
derecho del diafragma) y el EEI en proximidad, como ya
fuera mencionado previamente.
El cierre del hiato se realiza con suturas de material
irreabsorbible. Se debe comenzar el cierre en la zona ms
prxima a la unin de ambas mrgenes hiatales, y se
debe ser cuidadoso, de que el cierre no genere tensin en
los puntos, de forma tal que puedan desgarrarse sus
fibras, y abrirse nuevamente el hiato. En casos de duda,
o en hiatos grandes con mrgenes hiatales debilitadas, se
recomienda el uso de una prtesis que refuerza el cierre
hiatal. Los autores prefieren las mallas de prolene o de Fig. 19. Abordaje del esfago por toracotoma postero-lateral izquierda en el 7 es-
PTFE de tamao pequeo (3-5 cm), cortada en forma pacio intercostal.
13
I-172
Fig. 21. Confeccin de la fundoplicatura por va torcica, que luego se gira hacia la
izquierda y se reduce al abdomen. Se observan los puntos ya pasados para el cierre
hiatal posterior, una vez que la vlvula se ha reducido. Fig. 24. La vlvula de Nissen 360 esta terminada. Observe que es una fundoplicatu-
ra simtrica en donde se ha utilizado en igual proporcin la pared anterior y poste-
rior del estmago.
A B C
Fig. 25. Tcnica de Nissen Rossetti. A) La flecha indica que la cara anterior del est-
mago ser llevada por detrs del esfago rodendolo para confeccionar la vlvula. B)
Ha sido liberado el techo gstrico, ligamento frenogstrico y vasos cortos altos (que,
en general, no son necesarios seccionar en esta tcnica) y se est deslizando la cara an-
terior. C) Tcnica terminada. Fundoplicatura asimtrica.
Fig. 23. Construccin de la vlvula. Se est llevando la tuberosidad gstrica por detrs
y por delante del esfago en forma simtrica. Se observa una sonda para controlar el
calibre esofgico. Todos los puntos toman valva gstrica izquierda, pared anterior del
esfago, con preservacin del nervio vago, y valva gstrica derecha.
14
I-172
Fig. 26. Modo en que se arma la funduplicatura solo con la cara anterior gstrica,
segn la modificacin de Rossetti.
Fig. 27. Procedimiento de Belsey Mark IV Diseccin del saco herniario peritoneal y
del esfago mediastinal.
En bsqueda de encontrar soluciones ms fisiolgicas
y disminuir la disfagia post-operatoria, se confecciona-
ron las siguientes tcnicas quirrgicas que se detallan a
continuacin.
Fig. 32. Procedimiento de Hill Diseccin del ligamento arcuato medio y de ambos
pilares diafragmticos hasta su unin inferior.
16
I-172
Fig. 33. Investigacin del ligamento arcuato. El dedo tiene por atrs la aorta, por de- Fig. 35. Esquema de la gastropexia de Hill terminada.
lante el ligamento arcuato.
Fig. 34. Fijacin del estmago al ligamento arcuato con puntos que toman cara an- Fig. 36. La funduplicatura parcial de Toupet comieza suturando el fundus a la dere-
terior y posterior gstrica y arcuato, constituyendo una verdadera plicatura fndica y cha del esfago, a la cara lateral derecha del mismo y al mrgen hiatal derecho.
una gastropexia posterior.
Los primeros pasos de esta operacin son similares al La funduplicatura de Dor se realiza casi exclusivamen-
Nissen. Se diseca la membrana freno-esofgica y parte te como mecanismo antirreflujo posterior a la miotomia
del epipln gastro-heptico, al igual que ambas mrge- de Heller para el tratamiento de la acalasia (Fig. 38).
nes hiatales, hasta su unin inferior. Se cierran los pila- Es una funduplicatura anterior de 180. Se diseca el
res diafragmticos con sutura irreabsorbible. esfago en su cara anterior, sin necesidad de diseccin
Se pasa parte del fundus gstrico por detrs del esfa- posterior. Se liberan los vasos cortos necesarios para tener
go y se fija la funduplicatura. Se colocan 3 puntos desde un fundus flojo. La funduplicatura se realiza con 2 hileras
el fundus a la izquierda del esfago a la cara lateral de 3 puntos cada una. Los puntos de la primera hilera van
izquierda del mismo; otros 3 puntos se colocan desde el desde la cara anterior del fundus aproximadamente a 3
fundus pasado por detrs del esfago a la cara lateral cm. del esfago hasta el sector izquierdo del esfago; la
derecha del mismo. De esta manera se crea una fundu- segunda hilera, tambin de 3 puntos, van desde el extre-
plicatura posterior de 180 (Figs. 36 y 37). mo lateral del fundus hacia el sector lateral derecho del
esfago, tomando parte del margen hiatal derecho, fijan-
do de esta manera la funduplicatura al diafragma.
17
I-172
TECNICAS ESPECIALES
Existen algunas variantes tcnicas de CAR, donde la
modificacin no es la forma de confeccionar la vlvula
antirreflujo, sino que buscan resolver casos clnicos ms
complejos (esfago corto, recidiva de reflujo con impor-
tante componente biliar). Estas tcnicas merecen ser
analizadas en detalle por separado.
Figo. 40. Operacin de Collis por va torcica. Toracotoma izquierda por 7mo. es-
A B pacio intercostal. Se observa un hiato complaciente, esfago corto, unin gastroe-
sofgica intratorcica. Se ha liberado estomago en su parte alta y llevado al trax. Se
ha colocado una gua calibradora en esfago. La linea de puntos indica por donde ser
seccionado el estmago.
C D
Fig. 39. Esquema de la operacin de Thal: Acceso por toracotoma izquierda. A) In-
sicin longitudinal de la zona estenosada. B) Cobertura del orificio resultante con un
parche de serosa gstrica, producto del ascenso del estmago, con puntos separados.
C) Se ha unido la seromuscular del estmago con el borde del orificio esofgico. D)
Se ha deslizado ms la bolsa gstrica tanto por detrs como por delante uniendola con
puntos al esfago reforzando la sutura anterior.
Fig. 44. La vlvula junto con el esfago alargado a expensas del estmago son lleva-
dos por debajo del diafragma y se colocan puntos de fijacin cerrando el hiato esof- Fig. 45. Esquema de la Operacin de Csendes: funduplicatura de Nissen segn tc-
gico. nica habitual. Vagotoma superselectiva (en algunos casos se prefiere antrectoma).
Derivacin del contenido duodenal en "Y de Roux".
20
I-172
Actualmente, se considera esta tcnica en casos de antirreflujo por va laparoscpica, tuvo un gran desarro-
Barrett largo, en los cuales no se logr un adecuado con- llo. Ello se debi, seguramente, a que no todos los
trol del reflujo segn las tcnicas antirreflujo convencio- pacientes responden igual al tratamiento mdico, que
nales, aunque el Dr. Csendes, en Chile, la prefiere como nunca puede corregir la barrera antirreflujo; y a la mejor
primera opcin para estos pacientes. comprensin de los conceptos fisio-patologicos aplica-
dos a la CAR, pero con menor agresin general que la
ciruga abierta, menor dolor postoperatorio, rpida
externacin y rpida reinsercin laboral, adems de las
ventajas estticas. Se calcula, que en el ao 1998, se ope-
raron en los Estados Unidos de Amrica, el nmero de
cirugas realizadas en 1987 (12.000) multiplicadas por 4
(48.000)31.
Se repite que la ciruga laparoscpica debe imitar los
mismos gestos quirrgicos que la ciruga abierta, por lo
tanto se debera esperar resultados similares. Y los resul-
tados fueron similares, como se puede ver en Cuadro
Nro. 3, donde se observa que varios trabajos, en distin-
tos pases, muestran buenos resultados en 86 a 98% de
los pacientes.
22
I-177
LESIONES ESOFGICAS POR INGESTA
DE SUSTANCIAS CORROSIVAS
LUIS F. LOVISCEK
Profesor Ciruga. Facultad Medicina Universidad
del Salvador.
Seccin Ciruga Esofgica. Hospital Ignacio
Pirovano.
DEFINICIN
Se denominan as a las lesiones del esfago producidas
por sustancias custicas de naturaleza slida, semislida
o lquida. La gravedad de estas lesiones puede ser inme-
diata con perforacin por necrosis o mediata con este-
nosis severas por fibrosis, y alejada con secuelas funcio-
nales o desarrollo de carcinoma de esfago.
EPIDEMIOLOGA.
Ms del 80% de las lesiones custicas ocurren por
ingesta accidental en nios menores de cinco aos y los Fig. 1. Envases comerciales y otros de uso domstico inapropiadamente usados para
agentes ms comunes son los productos de limpieza guardar sustancias corrosivas.
para uso domstico. Se calcula que cada ao, en Estados
Unidos, alrededor de 5000 nios ingieren accidental-
mente custicos20. En 1910 Chevalier Jackson hizo un
histrico alegato sobre la necesidad de rotular correcta-
mente las etiquetas de estos productos para prevenir
accidentes12. Hoy en da si bien se modific en parte
esta situacin, el etiquetamiento de los productos que
pueden ser nocivos, especialmente para los nios que
ven muy atractivo el envase y se lo llevan a la boca, deja
mucho que desear. A ello se agrega la imprudente utili-
zacin domestica de recipientes de uso diario (envases
de bebidas gaseosas, etc.) para guardar o almacenar ina-
propiadamente elementos corrosivos (Fig. 1).
Menos del 20% de las lesiones por ingesta de sustan-
cias corrosivas ocurren en adultos y la gran mayora de
ellas corresponden a intentos de suicidio. Es ms fre-
cuente en las mujeres18. Este tipo de intentos de suicidio,
poco frecuente en Argentina, es comn en pases de
Europa central10-11. Las lesiones provocadas por ingesta
voluntaria de sustancias corrosivas son ms graves que
las provocadas por accidente.
LOVISCEK l; Lesiones esofgicas por ingesta de sustancias corrosivas. Fig. 2. Pieza de esofagectoma con estenosis severa infranqueable.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-177, pg. 1-6.
1
I-177
PATOGENIA
24-48 horas Inflamacin aguda
La gravedad y el mecanismo del dao dependen de la Invasin de polimorfonucleares
naturaleza del agente, de la cantidad ingerida, de su con- y grmenes, trombosis vascular
centracin y del tiempo de contacto del agente ingerido 7 das Inflamacin subaguda
con la mucosa esofgica19-27. A mayor concentracin y a Cada de escaras necrticas,
mayor tiempo de exposicin de la mucosa esofgica ulceraciones
mayor dao. Las formas slidas o en pasta se adhieren 14 das Inflamacin crnica
firmemente a la mucosa de la orofaringe y al esfago Depsito de colgeno,
superior, provocando lesiones profundas "en parches", reepitelizacin, micro abscesos
este tipo de presentacin rara vez lesiona el estmago. 21 das Estenosis
Los lquidos son la forma de presentacin ms comn-
mente ingerida y si las sustancias son muy voltiles o el Cuadro Nro. 1. Etapas anatomopatolgicas de la lesin custica.
paciente vomita o se provoca el vmito, pueden produ-
cir adems lesiones de la va area.
El mecanismo de accin difiere tambin segn el tipo digestiva, emocional o sptico producto de una mediastini-
de agente ingerido. Los lcalis son los agentes que ms fre- tis por perforacin esofgica o peritonitis por perforacin
cuentemente provocan lesiones esofgicas. Este tipo de gstrica. Es importante interrogar a familiares o al paciente
sustancias producen necrosis por licuefaccin de los teji- acerca del tipo y cantidad de sustancia ingerida y en lo posi-
dos, saponificacin de las grasas y trombosis vascular. Esto ble conseguir el envase correspondiente.
facilita la difusin del custico hacia las capas profundas El paciente suele referir dolor en la boca, cuello, retro-
provocando lesiones penetrantes8. Las sustancias alcalinas esternal o en abdomen. Presentar odinofagia y disfagia
ms comunes son la soda custica, la lavandina, los limpia con sialorrea y nauseas y/o vmitos. Estos sntomas son
hornos, los limpia caeras, los jabones y amoniacos. reflejo de lesiones e inflamacin de la orofaringe y/o el
Los cidos producen necrosis de coagulacin de la esfago. Cuando adems existen lesiones de la va area
mucosa esofgica, con formacin de escaras o lceras se agregan tos, estridor, ronquera y otros sntomas respi-
que actan como verdaderos escudos que protegen las ratorios. Esto ltimo es ms frecuente en los pacientes
estructuras parietales ms profundas8. Los cidos fuertes que vomitaron o que ingirieron sustancias voltiles.
producen lesiones gstricas, especialmente antro pilri- Estos sntomas van acompaados de un estado de gran
cas, en el 80% de los casos. Las sustancias de este tipo ansiedad. Al examen fsico se pueden observar lesiones
ms comnmente utilizadas son los cidos muritico, en los labios, lengua, boca y faringe que consisten en sec-
sulfrico, actico y brico. Otras sustancias utilizadas o tores de la mucosa reemplazados por seudo membranas
que provocan estos accidentes son los detergentes y los blanquecinas o grises oscuras. En ausencia de estas lesio-
aldehdos. La muerte por ingesta de custicos ocurre en nes es raro que el compromiso del esfago sea severo.
menos del 10 % de los casos, generalmente por perfora- El estado general del paciente tambin refleja la grave-
cin y sepsis o necrosis traqueal. dad de la injuria. Enfisema en cuello, hipertermia, mal
estado general, disnea o taquipnea y taquicardia alertan
ANATOMA PATOLGICA sobre la posibilidad de perforacin o necrosis. La pre-
sencia de una marcada respuesta inflamatoria sistmica
Las lesiones provocadas por la ingesta de custicos es caracterstica de la necrosis extensa.
pasan generalmente por varias etapas, aguda, subaguda,
crnica y la etapa de la fibrosis con estenosis esofgica. RADIOGRAFA
En la tabla 1 se detallan las etapas anatomopatolgicas
de la lesin custica. La radiografa simple de trax y de cuello frente y perfil
son muy tiles para detectar la presencia de liquido pleu-
ral o de neumotrax o neumomediastino o la visualizacin
DIAGNSTICO de aire retroesofagico cervical o de enfisema en cuello y/o
mediastinal que alertan sobre una perforacin17.
PRESENTACIN CLNICA Si el paciente puede tragar, el trnsito esofgico es de
utilidad para descartar perforaciones o micro perforacio-
La clnica depende de la etapa en la cual se encuentre el nes; sin embargo, puede ser peligroso en pacientes con
paciente. En la fase aguda es habitual que el paciente llegue lesiones orofarngeas, ya que la incoordinacin motora
a la guardia en estado de shock, este puede ser por dolor, orofarngea provocada por las quemaduras puede provo-
hipovolmico si las lesiones le provocaron una hemorragia car aspiraciones bronquiales.
2
I-177
ENDOSCOPA meable, tratar el shock, hidratacin, administrar antibiti-
cos, control de diuresis horaria, y seguir de cerca la evolucin
La endoscopa temprana, aunque discutida, permite clnica, segn la gravedad de la lesin.
estadificar la gravedad de las lesiones de acuerdo al tipo En los pacientes con lesiones de grado I, por lo general el
de lesin de la mucosa22. Puede ser indicada despus de tratamiento slo consiste en un perodo inicial de alimen-
la reanimacin inicial. Permite evaluar el aspecto de la tacin parenteral, despus del cual se puede utilizar nueva-
mucosa, la extensin de la lesin y la gravedad de la mente la va oral. Estas lesiones rara vez dejan secuelas.
misma. Debe ser hecha por un endoscopista experimen- En los pacientes con lesiones grado II puede estar indi-
tado, bajo anestesia general, con un endoscopio prefe- cado realizar una yeyunostoma de alimentacin debido a
rentemente peditrico y con mnima insuflacin24. De la prolongada imposibilidad para emplear la va oral. En
no contar con estos elementos y personal capacitado es general pasado el periodo agudo sobreviene la cicatrizacin
preferible omitir este mtodo de evaluacin de las lesio- con estenosis, por lo cual, algunos autores aconsejan colo-
nes por el riesgo de perforacin. En el cuadro 2 se deta- car un tutor intraesofagico ("stent") de silastic en el esfa-
lla una clasificacin en grados que relaciona el hallazgo go durante tres semanas para prevenir su desarrollo3. La
endoscpico y el tipo de lesin subyacente. colocacin de una sonda nasogstrica como tutor, tambin
ha sido aconsejada5. El empleo de corticoides en esta etapa
Grado Tipo de lesin Hallazgo endoscpico es aun utilizado en algunos centros26. De todos modos hay
I Lesin mucosa Edema, congestin consenso en afirmar que si la mucosa esofgica fue des-
superficial truida varios centmetros o la lesin es profunda la esteno-
II Lesin de toda Desprendimientos sis es inevitable y la administracin de corticoesteroides no
la mucosa sin mucosos, hemorragias, la previene2. A partir de la tercera semana de evolucin el
lesin muscular exudados, ulceraciones, aumento de la fibrosis cicatrizal establece la estenosis.
o lesin muscular seudo membranas En los pacientes con lesiones de grado III, cuando no
parcial existe perforacin, el tratamiento es el mismo que para
III Lesin transmural lceras profundas, el grado II. En cambio, el nico tratamiento posible en
esofgica y/o necrosis la perforacin es la ciruga de urgencia. Esta puede con-
gstrica, con sistir en una esofagectoma, o en una esfagogastrec-
extensin a toma cuando las quemaduras involucran tambin al
rganos vecinos estmago10. En pases de Europa central las lesiones por
custicos son la causa ms frecuente de esofagectoma de
urgencia11. Estos pacientes deben ser abordados por
Cuadro Nro. 2. Clasificacin endoscpica de las lesiones custicas (Modificada de Es-
trera y col. 1986) laparotoma para explorar las vsceras abdominales y rea-
lizar la esofagectoma por va transdiafragmatica. Debe
descartarse previamente el compromiso traqueal. La
TRATAMIENTO reconstruccin de la continuidad intestinal mediante
coloplastia o gastroplastia debe diferirse para un segun-
Los pacientes que ingieren custicos deben ser hospitaliza- do tiempo, una vez superado el periodo agudo11.
dos para su control evolutivo y su tratamiento1. En caso de Si el paciente supera el periodo agudo, en las lesiones tipo
lesiones graves o lesiones de las vas reas, el paciente debe I se recuperara sin secuelas. En las lesiones tipo II o III si las
ser internado en una sala de cuidados intensivos para la pre- lesiones no evolucionan con necrosis y perforacin, evolu-
vencin y el tratamiento de las posibles fallas orgnicas y cionaran hacia la estenosis en un alto porcentaje de los casos
para asegurar una buena ventilacin. Est contraindicado dependiendo de la profundidad de la lesin. Estas estenosis
provocar vmitos, ya que son ms perjudiciales que benefi- deben ser evaluadas radiolgicamente, para determinar, tipo
ciosos y no se debe colocar inmediatamente una sonda y longitud de las mismas, ubicacin, y nmero, ya que este
nasogstrica. En cambio, se halla indicado administrar sue- tipo de lesiones suelen ser mltiples. La radiografa contras-
ros y antibiticos para prevenir la infeccin secundaria. Los tada muestra en estos casos estrechamientos esofgicos irre-
sedantes y analgsicos son aconsejables y la interconsulta gulares, de bordes festoneados con deposito de sustancia de
especializada para tratamiento y contencin psicolgica son contraste en las ulceras (Fig. 3). Es muy importante adems,
recomendadas. La utilidad de los corticoides es controverti- evaluar en este estudio el estado y vaciamiento del estma-
da, aunque actualmente se prefiere no administrarlos en go. De acuerdo a ello se deber implementar un plan de
agudo debido a que favorecen la perforacin y entorpecen la dilataciones progresivas y eventualmente una yeyunostoma
cicatrizacin7. El tratamiento inmediato, en general, y de de alimentacin. Para disminuir el riesgo de perforacin, es
acuerdo al tipo de lesiones y al estado general del paciente, aconsejable esperar por lo menos cuatro a seis semanas para
consiste en asegurar que el paciente tenga su va area per- iniciar las dilataciones. Para estas dilataciones son tiles las
3
I-177
perforacin es alto y ante la necesidad de mejorar la cali-
dad de vida de estos pacientes obligados a dilataciones
peridicas y/o a alimentarse por gastrostomia o yeyunos-
tomia. Idealmente el tratamiento quirrgico consiste en la
reseccin del esfago quemado y gravemente estenosado y
el reemplazo por otro segmento del aparato digestivo, ya
sea el estmago o el colon (Figs. 2, 7, 8). Esto es especial-
mente aplicable a los enfermos jvenes o con una expecta-
tiva de vida prolongada. La necesidad de resecar o no el
esfago estenosado o realizar solamente una reconstruc-
4
I-177
cin del transito dejando el esfago lesionado excluido en nen quemado el esfago cervical y/o la hipofaringe las anas-
su lugar, est discutida y es motivo de controversias6-13. tomosis deben realizarse con faringe en zona sana, en estos
La indicacin de reseccin se basa en el riesgo aumentado casos es preferible utilizar el colon para obtener una buena
de desarrollar cncer de esfago que tienen estos pacientes, longitud del reemplazo14 (Fig. 8). Este tipo de pacientes son
en el riesgo de formacin de quistes de retencin en el es- particularmente complicados debido a que generalmente
fago abandonado, en la formacin de abscesos intramurales tienen asociadas quemaduras de la laringe y la epiglotis. En
y en la esofagitis por reflujo con anemia o sangrado que con los pacientes con lesiones gstricas puede ser necesaria una
el tiempo pueden presentar estos pacientes, que tienen gene- gastrectoma subtotal (Fig. 9).
ralmente el esfago acortado24. La reseccin esofgica Los pacientes que padecen de quemaduras esofgicas por
adems permite utilizar la va mediastinal posterior que es la custicos tienen 500 a 1000 veces ms probabilidades de
ms corta para posicionar el neo esfago21. Sin embargo desarrollar cncer de esfago que la poblacin normal9,
algunos autores basados en la morbimortalidad de la esofa- este generalmente se desarrolla ms de 20 aos despus de
gectoma y en las dificultados tcnicas que pueden presentar la lesin por ingesta de sustancias corrosivas15 (Fig. 10).
este tipo de lesiones con adherencias fibrticas a rganos
vecinos y a que si bien el riesgo de cncer existe, este se desa-
rrolla recin ms all de los 20 aos de evolucin, proponen
dejar el esfago in situ desfuncionalizado en el cuello y rea-
lizar solo un reemplazo esofgico con colon por va retroes-
ternal con anastomosis cervical14-27. En los pacientes que tie-
Fig. 8. Radiologa de esofagocoloplastia. Fig. 10. Cncer de esfago 25 aos despus de ingesta de custicos.
5
I-177
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6
I-180
TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO
FERNANDO GALINDO CARLOS ALBERTO MARZANO
Director de la Carrera de Posgrado de Ciruga Mdico Cirujano del Sanatorio Municipal
Gastroenterolgica, Facultad de Posgrado en Ciencias Dr. J. Mendez, Buenos Aires
Mdicas, Universidad Catlica Argentina
(Buenos Aires) ALEJANDRO MANUEL DE LA TORRE
Jefe Divisin Ciruga Sanatorio Municipal
Dr. J. Mendez, Buenos Aires
Los tumores benignos del esfago son poco frecuente y Tejidos conjuntivos: plipos fibrovasculares,
representan menos del 2% de neoplasias en este rgano23. hemangiomas, tumores de clulas
Se originan en las estructuras de la pared del esfago y hay granulosas (Tumor de Abrikossoff), GIST
una gran variedad histolgica de tumores. El comporta- (Tumores estromales gastrointestinales)
miento de estos tumores es variable segn su origen, por Sistema nervioso: Shwanomas, neurinomas
lo que es conveniente su conocimiento para establecer Malformaciones congnitas: Coristomas: quistes
normas de conducta y tratamiento adecuados. enteroides y broncognicos.
El leiomioma es el ms frecuente de los tumores benig-
nos seguidos a lo lejos por otros que son generalmente Los GIST macroscpicamente se parecen a los tumores
por su rareza de inters casustico. slidos como los fibromas o los schwanomas. Presentan
Los nuevos estudios de inmunohistoqumica han per- clulas fusiformes o epiteliodes y la distincin solo puede
mitido individualizar los verdaderos leiomiomas y schwa- hacerse utilizando tcnicas especiales de inmunohistoqu-
nomas, de otros que con tcnicas comunes se le parecen, mica. Los GIST tienen un receptor de superficie de tiro-
como los denominados GIST (tumores del estroma gas- sinasa conocido como cKit (C117) con lo que se diagnos-
trointestinal) que se originan en las clulas de Cajal y se en- tican. El conocimiento de estos tumores vino de la com-
cuentran entre 20 y 30% de los tumores benignos24. probacin de que el mesilato de imatinib (Glivec) utiliza-
Es conveniente desde un punto de vista clnico incluir do en las leucemia mieloide crnica tena un efecto bene-
las formaciones qusticas intramurales que son malforma- ficioso en estos tumores.
ciones congnitas aunque no son tumores en sentido es-
tricto. CLNICA
1
I-180
ESTUDIO POR IMGENES
TUMORES MESENQUIMTICOS:
GIST Y LEIOMIOMAS
8
I-184
CNCER DE ESFAGO
1
I-184
mente en Sudfrica, Kenia y Zimbawe, la incidencia ha au-
mentado significativamente en los ltimos 60 aos desde un
16 en 1970 a 40/100.000 habitantes en la actualidad (Cua-
dro 2).
Mar Caspio al oeste hasta el norte de China en el este, Cuadro Nro. 2. Incidencia por regiones
donde esta neoplasia se presenta como una verdadera hi-
perendemia involucrando a poblaciones de Irn, Turk-
menistan, Uzbekistan, Afganistn, noroeste de China y EDAD
Mongolia (Fig. 1 ). El carcinoma de esfago es un neoplasma de prevalen-
cia significativa entre 55 y 70 aos pero en los ltimos
aos se ha documentado su aparicin en edades ms
tempranas. Su frecuencia aumenta con cada dcada y en
base a estos hallazgos se insinu en un principio que era
posible explicarlo por un mejor diagnstico de la enfer-
medad. En la actualidad, no es infrecuente observarlo en
pacientes de la cuarta edad e, incluso, aunque con mayor
rareza, en la tercera dcada de vida. En las series ms ex-
tensas reportadas, la malignidad en las personas de me-
nor edad, acontece en el sexo femenino como as tam-
bin en los ancianos que superan los 80 aos (Cuadro 3).
RAZA
No es claro el predominio de una raza o etnia sobre
otra cuando conviven en la misma regin. En EE.UU la
prevalencia siempre correspondi a los descendientes de
anglo-sajones pero en los ltimos aos se ha notado un
incremento en los afroamericanos con una incidencia
aproximada de 5:1. En Sudfrica, un alto riesgo de desa-
rrollo de cncer se observa en los habitantes negros por
sobre los blancos para el tipo epitelial, lo que se contra-
dice con las estadsticas de Brasil en que en la poblacin
blanca es notoriamente superior que en la de negros o
mulatos. En contraste, el adenocarcinoma que en la ac-
tualidad presenta un incremento sostenido, aparenta co-
rresponder a una patologa de la raza blanca.
ETIOLOGA
Una serie de factores han sido esgrimidos, algunos de
Cuadro Nro. 4. Factores carcompgemticos
ellos tericos, otros probables pero ningn agente ha si-
do puntualmente identificado en las reas endmicas.
Presuntamente todos ellos, de acuerdo a las regiones, genticos detectados e independientemente del hbito em-
tendran una participacin activa o quizs se comple- pleado, por aspiracin del humo de cigarrillos, cigarros o
mentaran entre varios para que la enfermedad se origine pipas o directamente masticando la hoja seca de la planta,
o progrese, pero si hubiese algn consenso al respecto irrita crnicamente a las estructuras orgnicas revestidas
tambin se desconoce el tiempo de latencia requerido pa- por epitelio epidermoide. Numerosos estudios han docu-
ra la transformacin3-11-15(Cuadro 4). mentado el riesgo y, por el contrario, otros no han encon-
Las nitrosamidas es un potente agente carcinogentico trado relacin con el desarrollo de los adenocarcinomas. En
en las ratas de laboratorio y mediante la inyeccin de las la opinin actual, se considera que el desarrollo neoplsico
mismas se ha logrado desarrollar neoplasmas esofgicos en fumadores se potenciara con el elevado consumo de al-
epiteliales, con patrones histolgicos e ndice de duplica- cohol y que esta sinergia contribuira a las mutaciones al in-
cin tumoral casi anlogos al del ser humano. Investiga- crementar la proliferacin epitelial, la vulnerabilidad celu-
da en ciertas poblaciones de China, particularmente en lar y la permeacin de carcingenos que alterara las mito-
las Provincias de Henan y Linxian, donde la incidencia sis en las clulas basales del revestimiento superficial.
del cncer es significativamente elevada, se demostraron Estudios epidemiolgicos implicaron al alcohol inde-
altos niveles de contaminacin en el medio ambiente, en pendientemente del tabaco. En el oeste de Francia y en
los alimentos y en el agua que consumen, as como en la ciertos trabajadores en EE.UU, por su exposicin ocupa-
saliva y en el jugo gstrico de sus habitantes. Estos ha- cional (mozos, obreros de destileras de bebidas, catado-
llazgos contrastaron por el escaso contenido de los pre- res ), se ha observado una prevalencia de neoplasmas. Los
cursores cuando el muestreo se realiz en la Provincia de deshechos aceitosos, el contenido de benzopirenos y de
Fanxian en que la incidencia es extremadamente baja o nitrosamidas voltiles, contaminan habitualmente a las
cuando las mismas investigaciones se realizaron en zonas bebidas alcohlicas y han sido esgrimidos como factores
de alta incidencia de Irn. La contaminacin fungoide y posibles, pues en varios ellos se comprob su accin car-
el dficit de zinc actuaron como aceleradores de la snte- cinogentica en animales de laboratorio.
sis de los precursores mientras que la vitamina C in- Sin embargo, el consumo de alcohol y tabaco, no logra
fluenciaba inhibiendo a los mismos. explicar la elevada incidencia de carcinoma en las pobla-
El tabaco, a travs del sinnmero de factores carcino- ciones musulmanas de Irn y de los pases sureos lin-
3
I-184
dantes con Rusia donde por preceptos religiosos, ambos
vicios estn prohibidos.
Ocasionales casos han sido comunicados de degenera-
cin maligna en estenosis preexistentes de origen ppti-
co o por ingestin de custicos. Aparentemente, para las
primeras, existira una relacin con la metaplasia muco-
sa y con respecto a las por cicatrices de quemaduras,
podra inculparse a las continuas y forzadas maniobras de
dilatacin. En la cronicidad de la acalasia, el desarrollo de
un carcinoma ha sido reportado ms frecuentemente, in-
cluso con incidencia muy variables. En esta patologa de
dismotilidad desconocida, el contacto mucoso prolonga-
do con agentes cancergenos ingeridos y la putrefaccin
de los alimentos retenidos, han sido propuestos como
posibles factores predisponentes hacia la malignidad.
Cuadro Nro. 5. Esfago de Barrett. Estudios evolutivos.
La tylosis es una rara condicin de queratosis palmar y
plantar debido a un cromosoma autosmico dominante.
Esta nosologa es familiar y la asociacin con un carcino- Numerosas controversias ha suscitado la asociacin en-
ma esofgico es muy frecuente. tre metaplasia de Barrett y adenocarcinoma de las cuales
El desarrollo de la gentica molecular ha permitido ela- la incidencia de su transformacin y la importancia de la
borar algunos conceptos que permitan comprender el de- displasia severa son las ms relevantes. La prevalencia en
sarrollo y la progresin de un carcinoma7. El gen p53, lo- nmero de casos del adenocarcinoma en grupos de pa-
calizado en el cromosoma 17, es el agente mutante identi- cientes con metaplasia, es reportado por diferentes inves-
ficado en la mayora de las neoplasias humanas, pero su tigaciones con rangos variables entre 8,6 al 46%. Esta
mecanismo de transformacin contina controvertido. En marcada disimilitud podra ser relacionada a la carac-
las metaplasias mucosas, las investigaciones han demostra- terstica del servicio donde fue realizada la experiencia
do su transformacin cuando coexista un adenocarcinoma por sobre los parmetros de seleccin.
constatndose a la vez, una menor frecuencia cuando no Con respecto a la displasia de alto grado, el concepto
exista evidencia de cncer. Este gen mutante aparenta ser de predictor fue sostenido durante muchos aos e, in-
independiente del desarrollo de una displasia y en el con- cluso, se la relacion casi con la inminencia o presencia
cepto actual, algunos datos relevantes tienden a sugerir un de un adenocarcinoma (Cuadro 6). En la actualidad, ob-
cierto paralelismo de su presencia con un selectivo creci- servaciones fidedignas de su espontneo retroceso o per-
miento y progresin tumoral mientras que otras investiga-
ciones lo identifican exclusivamente como un marcador in-
dependiente de riesgo neoplsico. Nuevas observaciones
tratan de evaluar su correlato con el control cclico celular
posterior al dao en su DNA y apoptosis de las mismas en
base a las teraputicas a instituir o utilizadas.
El cambio ms dramtico que ha ocurrido en la epide-
miologa del carcinoma de esfago en los ltimos 20 aos,
es el incremento de la incidencia del adenocarcinoma en los
pases occidentales. Si bien se considera que an no han si-
do reconocidos los mecanismos intrnsecos que originan la
transformacin neoplsica, la mayora de las investigacio-
nes lo relacionan con la metaplasia mucosa de tipo intesti- Cuadro Nro. 6. Displasia severa. Secuencia
LOCALIZACIN HISTOLOGA
Con la intencin de precisar la localizacin de un tu- El esfago se origina en una invaginacin del ectoder-
mor, el esfago ha sido convenientemente dividido en 5 mo durante el desarrollo embrionario, por lo que su epi-
telio es del tipo pavimentoso estratificado. Consecuente-
mente, la variedad ms frecuente de presentacin es el ti-
po epidermoide o escamoso, con una incidencia variable
entre el 93,7% y el 78,5%. Esta diferencia es debida a
que en los ltimos decenios, el adenocarcinoma ha in-
crementado su frecuencia de presentacin en los pases
del norte occidental en forma paulatina y constante. En
su evaluacin, los criterios de seleccin varan de acuer-
do a su reconocimiento como originario estrictamente
de las paredes del esfago o si se trata de una infiltracin
- Extraesofgica:
- Directa: En su inicio en la mucosa, las clulas
neoplsicas inmediatamente comprometen el tejido sub-
mucoso pero la capa muscular las contiene como una efi-
caz barrera. En un tiempo variable, esta es invadida si- Fig. 3. Transformacin del epitelio pavimentoso en columnar
7
I-184
tancias en sentido ceflico o caudal antes de penetrar la
capa muscular y adventicial. Basndose en conceptos
embriolgicos y en observaciones clnicas, el flujo bidi-
reccional podra tener su punto de partida a nivel de la
bifurcacin traqueal. Por observaciones en una extensa
serie de pacientes, cuando el tumor asienta en ese lugar,
las adenopatas torcicas superiores e inferiores presentan
una incidencia similar, mientras que si la neoplasia se
ubica en el tercio superior o inferior, la prevalencia de
adenopatas comprometidas es mayor en sentido
EXAMEN FSICO
Cuadro Nro. 17. Sntomas del carcinoma de esfago
4 - Resonancia Magntica: En evaluaciones comparati- miento mdico del neoplasma esofgico ante la ausencia de
vas con la TAC, las escasas comunicaciones no han repor- lesiones endoscpicas y biopsias negativas (Fig. 9).
tado ventajas evidentes en la valoracin del tumor prima- En las objeciones al mtodo se destaca que la presencia
rio, de los ganglios linfticos mediastinales o de las mets- de una estenosis maligna severa dificulta el paso del
tasis distales. Quizs existira una superioridad en la com- transductor por lo que la evaluacin de la lesin puede
probacin de invasin del rbol traqueobronquial18. quedar incompleta en aproximadamente 20% de los pa-
cientes. En estas ocasiones, una dilatacin forzada no es
5 - Endosonografa: El mtodo combina a la tecno- recomendable por la posibilidad de una efraccin tumo-
loga ultrasnica con el acceso endoscpico y es quizs, ral con perforacin hacia el mediastino.
uno de los mayores avances de la gastroenterologa inva- En los portadores de esfago de Barrett que por su ele-
siva en los ltimos aos17. Su utilidad, al contactar cerca- vado riesgo exigen un control peridico, la sensibilidad de
namente con la pared esofgica, permite obtener una se- la fibroendoscopa es relativizada pues un adenocarcinoma
rie de imgenes del espesor de sus distintas capas as co- incipiente no es fcilmente detectado y su descubrimien-
mo de las estructuras adyacentes. Normalmente, cinco to, en variadas ocasiones, es logrado por tomas bipsicas
crculos hiperecoicos son identificados como lneas pre- sobre una mucosa aparentemente normal o por alteracio-
cisas correspondientes a la mucosa, submucosa, muscu- nes groseras de la misma. Con la endosonografa se obtie-
laris mucosa, muscular propiamente dicha y la adventi- nen imgenes de alta resolucin y ha sido sugerido su em-
cia, mientras que las adenopatas se transducen como es- pleo precisamente para el diagnstico de los cnceres tem-
tructuras circulares u ovaladas, distinguibles de los rga- pranos en pacientes con metaplasia mucosa y displasia de
nos vecinos aunque sin precisar su benignidad o malig- alto grado pero, el anlisis de varias casusticas, han de-
nidad. En el consenso actual, se le reconoce una sensibi- mostrado que no es un predictor confiable para estas cir-
lidad superior en la estadificacin tumoral cuando se la cunstancias (Cuadro 20).
compara con la tomografa computarizada. Por ltimo, otra significativa limitacin que se le atri-
La imagen de una neoplasia se proyecta como una lesin buye al mtodo es que es un operador-dependiente. l-
irregular, hipoecoica que altera a las arquitectura parietal y timamente, la combinacin con aspiracin a travs de
en los estados III y IV, la extensin extraadventicial es diag- una aguja de un ndulo subyacente ha incrementado la
nosticada con fidelidad. Su rendimiento ha sido tambin agudeza diagnstica y experiencias recientes han sido re-
puntualizado para detectar un residuo posterior a un trata- portada sobre sus posibilidades en la deteccin de mets-
13
I-184
tasis hepticas19. cios recubren, al ser aspirados, a una masa exoftica, fria-
6 - ble, sangrante espontneamente y con el contacto con el
Tomografa por emisin de positrones (PET): Es un endoscopio, recubierta irregularmente por una capa
reciente mtodo no invasivo que permite detectar lesio- amarillenta y con una distorsin y estrechamiento de la
nes primarias, adenopatas adyacentes y distantes as co- luz que impide el pasaje de los alimentos. Menos comn-
mo metstasis distales al captar el radiotrazador por su mente, el carcinoma se evidencia como una lcera con
elevado metabolismo glcido. bordes sobreelevados y con un fondo granulado, desni-
Comparada su agudeza con las imgenes obtenidas por velado en sectores, revestido por un sedimento sanioso y
la tomografa axial computarizada, demostr una preva- con islotes remanentes de cogulos sanguneos.
lencia del 76% contra el 45% respectivamente, en el re- En la minuciosa exploracin del esfago, el mtodo ha
conocimiento del compromiso ganglionar. A su vez, al resultado significativamente irreemplazable en la detec-
evaluar el procedimiento con la endosonografa, en los cin de los carcinomas incipientes. Una anomala locali-
tumores en estado T1 y con las adenopatas circunveci- zada de la mucosa objetivada por una modificacin de la
nas, se recogieron datos falsos negativos en el 33% dis- vascularizacin o por un engrosamiento mucoso o un
cordante del 89% de esta ltima. rea rgida o un pliegue consistente, son situaciones que
Presumiblemente, el rol ms importante que puede ser un endoscopista avezado no dejar de biopsiar y docu-
sustentado con este mtodo es el reconocimiento de las mentar en la sospecha. Pero, la identificacin de un car-
metstasis distantes no detectadas por ningn otro pro- cinoma en sus perodos tempranos contina siendo un
cedimiento9. Para esta evaluacin, su eficacia es del 91%, desafo y preocupacin por la dificultad en la interpreta-
con una sensibilidad y especificidad del 88 y 93% (Fig. cin de las lesiones mucosas o por los resultados negati-
10). En lesiones menores a los 10 mms. la captacin del vos de las muestras obtenidas. El nmero de casos inde-
radiotrazador no ofrece seguridad sobre la presencia de tectados puede oscilar entre 75 y 89%, por lo que se de-
una lesin maligna o sobre su verdadera causa. duce que, ante la sospecha, una nueva evaluacin es
En la actualidad, se requiere de nuevas experiencias pa- mandatoria.
ra que este estudio se encuadre dentro de las evaluaciones Pero existen algunas limitaciones que son imprescindi-
de rutina y aparentemente se lo calificara como un com- bles destacar. En la regin cardial, ciertas neoplasias sub-
plemento de la endosonografa. mucosas probablemente iniciadas en el fondo de criptas
glandulares, pueden progresar sin alterar la mucosa o con
una ligera sobreelevacion y friabilidad de esta y si una
ENDOSCOPA biosia con citologa que a menudo son negativas com-
plementan el estudio, un equvoco diagnstico puede
1 - Esogagastrofibroscopa - Es el estudio convenien- motivar una actitud contemporizadora indeseada. Otra
te, casi obligado para todos los trastornos de la deglucin situacin peculiar es cuando se examina un megaesfago.
por los detalles que proporciona de la luz del esfago. En la bolsa dilatada, el contenido retenido obliga a fre-
Cuando el examen es realizado en un paciente con dis- cuentes aspiraciones no favoreciendo una exploracin
fagia evidente, la lesin maligna es usualmente sencilla endoscpica exhaustiva y por los pliegues y acodaduras
de reconocer. Una vez franqueado el cricofarngeo, un propios del proceso, un carcinoma de escasa magnitud
acmulo de secrecin salivar espumosa y restos alimenti- puede ser involuntariamente inadvertido.
14
I-184
Indudablemente, es el examen histolgico el que con- nico de un carcinoma que por las similares caractersticas
firma el diagnstico. Pero, el edema perilesional o la ex- mucosa su presencia puede ser completamente asintomti-
traccin en sectores de tejido necrtico o la limitada to- co en el tiempo del primer examen endoscpico digestivo.
ma de las pinzas extractoras, no permiten que por este Algunas estadsticas informan del desarrollo de un segundo
mtodo se alcance una certificacin estadsticamente ab- tumor con ndices variables entre el 10 y 30%.
soluta. De acuerdo a diversas experiencias, la negatividad En la prctica actual, las imgenes del trayecto traque-
alcanza valores oscilantes entre un 25 y 8%, resultados obronquial obtenida por la Tomografa Axial Computa-
que logran ser mejorados cuando simultneamente se re- rizada en las neoplasias esofgicas ha sustitudo a esta
alizan cepillados de la superficie tumoral y se asocia una prctica pero no ha quedado exenta de un empleo com-
puncin aspirativa de la lesin. Algunos autores preconi- plementario cuando se requiera eliminar las secreciones
zan una segunda evaluacin endoscpica y la obtencin de la luz respiratoria as como obtener material para un
de un nmero mayor de tomas tisulares ante la ausencia cultivo bacteriolgico.
de un diagnstico certero previo.
En las metaplasias mucosa tipo intestinal o con displa- Biopsia preescalnica - La palpacin en una o ambas
sia de alto grado o con estenosis y lceras persistentes, la fosas supraclaviculares de groseras adenopatas firme-
recomendacin es el examen peridico del esfago por la mente adheridas a los planos profundos, excluye casi con
incidencia de transformacin maligna pero al respecto, seguridad la posibilidad de una reseccin esofgica por la
en las indicaciones prioritarias de reseccin, an existen extralimitacin de la neoplasia y su confirmacin puede
controversias por las dismiles opiniones. respaldarse incluso prescindiendo de la comprobacin
En pacientes con mnima sintomatologa o en aquellos histolgica. Por el contrario, pequeas adenopatas no
con alto riesgo de desarrollar un adenocarcinoma, la cro- siempre significan que son manifestaciones de un proce-
moesofagoscopa ha sido empleada con dispar acepta- so inoperable y, ante esta situacin, si es requerida una
cin. Varias sustancias colorantes, algunas de ellas absor- evaluacin confiable, la extraccin quirrgica previa de
vidas por el tejido tumoral como el azul de toluidina o de las mismas puede ser indicada.
metileno o deshechadas como la solucin de Lugol, per-
miten por la diferencia tincional, dirigir el muestreo
bipsico hacia sectores puntuales. BIOLOGA MOLECULAR
La manipulacin endoscpica de un esfago neoplsi-
co exige cautela para evitar accidentes durante el proce- Es un mtodo en investigacin. Es posible que pacien-
dimiento. La perforacin del tumor por el endoscopio o tes con aparente enfermedad localizada y con ganglios re-
durante la biopsia especialmente en la regin cercana al secados negativos presenten a escasos meses o a un ao de
cardias o al pretender una dilatacin forzada de la masa la operacin lesiones distantes metastticas. Tericamen-
neoplsica para poder avanzar el instrumento, es posible te, las causas podran obedecer a una incompleta resec-
por la frialdad del tejido. Normalmente, el contacto con cin ganglionar durante la intervencin o una inadecua-
el instrumento provoca una discreta exsanguinacin que da evaluacin por el patlogo o a ndulos ocultos que so-
cede espontneamente pero si esta es excesiva obstaculi- lamente podran ser detectados por tcnicas especiales.
zando la visualizacin a pesar de una eficiente aspiracin, Esta innovacin, empleando antgeno carcinoembriona-
la perforacin es casi segura. rio especfico podra demostrar la presencia de lesiones
ocultas o de micrometstasis en evaluaciones histolgica-
2 - mente negativas a travs de marcadores histopatolgicos re-
Traqueobroncofibroscopa - Es conveniente indicarla activos6.
cuando un carcinoma compromete el tercio superior del
esfago, segmento donde este rgano contacta estrecha-
mente con la pared membranosa posterior de la traquea y ESTADIFICACIN
del bronquio fuente izquierdo pues en su crecimiento ven-
tral, el tumor puede comprimir, desplazar, infiltrar o fistu- El reconocimiento de una neoplasia del esfago re-
lizar la delgada estructura. Otro aspecto pero que compete quiere de una completa evaluacin e hipotticamente,
a cualquier ubicacin del neoplasma es el anlisis de la ca- del conocimiento del estado prequirrgico de la enfer-
rina que por metstasis de los ganglios linfticos subyacen- medad (Cuadros 21 y 22) (Fig 11).
te, puede mostrar un engrosamiento con fijeza a los planos Como su incidencia se incrementa en cada dcada, la
profundos. Por ltimo, diversos autores preconizan en pa- necesidad de lograr adecuados tratamientos exige de con-
cientes de alto riesgo y con localizaciones tumorales en ca- sensos basados en informaciones obtenidas de acuerdo a
beza y cuello, su empleo sistemtico desde la cavidad oro- una uniformidad de criterios. La estadificacin habitual-
farngea para descartar un desarrollo sincrnico o metacr- mente utilizada es de ndole clnica no invasiva y se basa
15
I-184
Mucosa
Submucosa
Muscular
Advenlicia
Ganglios N1
ESTADIO 0 I IIA IIB III IV
TUMORES ESOFGICOS
INFRECUENTES
Corresponden al 2% de todos los tumores del esfago
y su origen se relaciona con las distintas estructuras que
integran la pared de este rgano2 (Cuadro 25).
Carcinosarcoma - Su caracterstica es la combinacin
de elementos histolgicos tipo carcinoma y sarcoma. Se
presenta como una masa slida, variable entre 2 y 15
cms., pediculada que se proyecta hacia la luz y que rara-
mente invade los planos profundos. Su ubicacin prefe-
Cuadro Nro. 24. Confiabilidad de estadificacin segn procedimiento empleado rencial es el tercio medio o inferior y sus metstasis pue-
den corresponder a la forma carcinomatosa o sarcomato-
sa. Existen varias teoras al respecto: 1 - que ambos tu-
sultados obtenidos al reevaluar 45 pacientes previamen- mores nacen muy cercanamente y al crecer se entremez-
te examinados por TAC y EUS, observaron una coinci- clan; 2 - que el carcinoma primario causa un sarcoma se-
dencia en 20 de los mismos; en 11 casos les fue conside- cundario por una reaccin exagerada del estroma; 3 - que
rado un estado menor y en los restantes, los hallazgos se trata de un carcinoma primario con una metaplasia re-
evidenciaron una mayor progresin (Cuadro 24). accional pero benigna del estroma; 4 - que el mismo car-
En conclusin, un tratamiento racional del carcinoma cinoma origine una variedad distinta de clulas epitelia-
de esfago requiere de una completa evaluacin y estadifi- les. Su clnica es similar a los carcinomas epidermoides
cacin preoperatoria de la enfermedad. Pero, no es senci- as como la localizacin de sus metstasis, aunque en la
llo en base a los mtodos existentes actualmente lograr una sobrevida postquirrgica prevalece sobre aquel.
adecuado conocimiento de las condiciones intracorpreas,
por lo que una estrategia ptima no ha sido posible im- Coriocarcinoma - Dentro de su rareza, la mayora de
plementar. En base a la experiencia acumulada, todos los los tumores reportados asentaban primitivamente en el
mtodos conocidos pueden ser catalogados como alterna- estmago, aunque la localizacin esofgica ha sido co-
tivas que nos permiten valorar con cierta imprecisin el es- municada. Numerosas teoras han sido debatidas y la
tado de la enfermedad por lo que, a nuestro criterio, la op- presumiblemente ms aceptada es que su origen procede
cin quirrgica diagnstica o terapetica, debe prevalecer de un adenocarcinoma con alteraciones en su transfor-
ante cualquier incertidumbre. Es lgico suponer que la macin o durante su evolucin metaplsica. La hemate-
permanente renovacin tecnolgica no invasiva, posibili- mesis o melena son los cuadros predominantes y en la
17
I-184
evolucin.
19
I-186
T RATAMIENTO QUIRRGICO DEL CNCER
DE ESFAGO
1
I-186
entre el 30 y 50%, utilizando casi la misma medicacin cin en un campo plagado de fracasos" (Cuadro 2).
y esquemas de administracin, pero la crtica al mtodo
se bas fundamentalmente en que la imprecisin eva- Uno de los ltimos progresos logrados en reas de alto
luatoria poda admitir errores y en que la supervivencia riesgo para el cncer de esfago y con programas de
alejada no fue significativa (Cuadro 1). Si bien es admi- deteccin temprana como en China, ha sido la corrobo-
tido que esta terapia puede obtener alguna posibilidad racin que la neoplasia desde su estado inicial hasta su
de curacin, en la mayora de los pacientes el tumor diagnstico de entidad invasora, transcurre por un
recidiva. Algunos de ellos son remitidos para considerar perodo de latencia prolongado aproximado de 3 a 4
una "terapia quirrgica de salvataje". Al respecto, aos. Su reconocimiento permiti sugerir que la extir-
Swisher y colab.42 han comparado recientemente a un pacin endoscpica de la lesin mucosa podra conser-
grupo en el que se planific reseccin exclusivamente var al rgano, obviamente anular la morbimortalidad
con otro similar tratado con radioquimioterapia. Los quirrgica que representa su extirpacin y lograr la
resultados revelaron que cuando se realiz una extirpa- ansiada curacin del proceso. Pero los estudios de los
cin esofgica por necesidad, la morbimortalidad por especmenes resecados demostraron que en el 25% de
filtraciones anastomticas, el requerimiento de ventila- los casos, la submucosa demostraba signos evidentes de
cin mecnica asistida por largos perodos y la perma- compromiso tumoral as como la vehiculizacin de
nencia hospitalaria prolongada se increment significa-
tivamente as como la mortalidad con ndices del 15% Metstasis alejadas (excludas las adenopatas
contrastando con el 6% del primer grupo. regionales, cardiales y celacas )
Parlisis neuronales (recurrencial, frnico,
En su deduccin, Steiger39 sentenci que "las diversas simptico)
modalidades y combinaciones en el tratamiento del cn- Invasin del rbol traqueobronquial
cer de esfago solamente aportan creatividad e imagina-
QR C Q+C Cuadro 3. Cncer de esfago. Contraindicaciones de reseccin.
2
I-186
Mtodo n de Riesgos Tiempo de Calidad Costos
ABSOLUTA: Accesos tusgenos continuos que sesiones recuperacin ingesta
imposibilitan el descanso
Alcoholizacin varias + 1 mes + +
RELATIVAS: Fstula traqueoesofgica
Metstasis a distancia Stent pulsin 1 ++ inmediato + +++
Deficiente nutricin
Intub. quirrgica 1 +++ inmediato + ++
CONTRAINDICACIN: Dolor dorsal
T. localizado a < de 5 cms. del Radioquimiot. varias ++ 3 meses + +++
cricofarngeo
Ausencia de un trayecto Reseccin 1 +++ inmediato ++ +++
endoluminal seguro
Distorsin del eje de la luz Cuadro 6. Distintos procedimientos de paliacin de la disfagia.
esofgica
Caquexia
FSTULA
CONCEPTOS QUIRRGICOS
- Traqueoesofgica BSICOS
- Broncoesofgica
Reseccin esofgica
MIGRACIN
- Proximal Es considerada la opcin terapetica ms aceptable
- Distal
para todos aquellos pacientes en que la extirpacin del
OBSTRUCIN tumor es tcnicamente posible y presentan una condi-
- Impactacin alimentos cin fsica adecuada para tolerar el procedimiento ope-
- Crecimiento tumoral ratorio. Pero, a pesar que aproximadamente la mitad de
- Prolapso mucoso las neoplasias escamosas asientan en el tercio medio del
esfago y el resto se distribuye entre el segmento supe-
HEMORRAGIA
- Erosin mucosa
rior, inferior y cardias, ningn procedimiento operato-
- Fstula aortoesofgica rio ha sido reconocido como el preferentemente indica-
do, por lo que su eleccin depender bsicamente de:
HEMORRAGIA
1 - El sitio del tumor
REFLUJO GASTROESOFGICO 2 - La estadificacin de la lesin
NEUMONA POR ASPIRACIN
3 - El estado del paciente
4 - La experiencia del cirujano
HALITOSIS 5 - La complejidad hospitalaria
COMPRESIN TRAQUEAL
Durante muchos aos las preferencias de los cirujanos
OBSTRUCCIN INTESTINAL POR MIGRACIN
se circunscribi a las resecciones parciales especialmente
Cuadro 5. Complicaciones de la intubacion esofgica transtumoral.
para las localizaciones distales. La operacin de Biondi -
Sweet para la extirpacin de los carcinomas del tercio
inferior del esfago o de Ivor Lewis para las localizacio-
caso en la intubacin entre el 2,5 al 10% y una mortalidad nes medias de las neoplasias, eran las tcnicas comn-
hospitalaria significativa entre 16 y 36% (Cuadro 4). mente empleadas. Pero, por las metstasis resurgentes,
Su deglucin se limita exclusivamente a la saliva, lqui- caracterstica de la patologa maligna del esfago y por
dos y algn alimento semiblando mientras que el pro- la gravedad que representaba cualquier filtracin de la
medio de vida oscila entre 3 y 4 meses (Cuadro 5). anastomosis intratorcica, el concepto de la reseccin
total del rgano con anastomosis cervical fue prevale-
ciendo paulatinamente.
En el disenso, uno de los argumentos se bas en el
mayor nmero de fstulas anastomticas en relacin
3
I-186
directa a la distancia de transposicin del extremo supe- orgnicamente deficitario, la gravedad de las complica-
rior de la vscera sustituta. Esta complicacin, con una ciones pulmonares se incrementan significativamente.
incidencia variable entre 12,5 y 30%, se corresponda La complejidad quirrgica se relaciona con las extirpa-
con un mayor tiempo de hospitalizacin y en un retar- ciones ganglionares de acuerdo al nmero de campos
do de las ingestas orales, aunque conceptualmente que se resequen. Skinner38 y Akiyama3 propusieron
demostr que el manejo clnico de la complicacin era incluso la ablacin de las estructuras conectivas perile-
ms sencillo y fundamentalmente no implicaba un ries- sionales, intervencin que fue denominada "en block".
go de vida por la contaminacin mediastinal y pleural, Incluso, referentes orientales sugurieron la conveniencia
ocluyndose espontneamente, de acuerdo al grado de de ampliar el territorio de extirpacin linftica con el
dehiscencia, entre 15 y 30 das. vaciamiento ganglionar de los grupos cervicales con la
Las discusiones posteriores se centraron en la conve- intencin de mejorar los resultados de supervivencia ale-
niencia o desaprobacin que representaba el abordaje jada.
torcico con respecto a la morbimortalidad quirrgica, Durante este procedimiento el pulmn subyacente
dilema que an en la actualidad no existe un consenso recibe un incremento del flujo sanguneo pudiendo
unnime pues quienes justifican uno u otro procedi- transvasar la membrana capilar e incluso, ocupar la luz
miento tienen sus razones y sus contradicciones34. de los cinos respiratorios mientras que en el hemitrax
El argumento esgrimido a favor de la va transtorcica abordado, el parnquima pulmonar comprimido duran-
es la posibilidad de extirpar los grupos ganglionares, de te la reseccin esofgica, por el dolor posterior y la dis-
evitar las lesiones recurrenciales intratorcica as como la minucin de la excursin diafragmtica, es afectado en
laceracin de la pared traqueal o la aorta. Por el contra- su funcionalismo por las atelectasias consecuentes12.
rio, quienes argumentan que el abordaje torcico es Cuando se le complementa la extirpacin de todas las
prescindente se basan en que el pronstico de la enfer- adenopatas con la obvia obstaculizacin al drenaje
medad resecada se sustenta en el compromiso transver- linftico y se adiciona la extraccin del tejido graso y
sal del esfago y en la capacidad inmunolgica del conjuntivo mediastinal, la trquea y los bronquios prin-
paciente. cipales soportan cierta alteracin de su vascularizacin
En lneas generales, con la intencin de unificar crite- traducindose en un edema e inflamacin de la mucosa
rios, numerosos servicios consideran que la va trans- respiratoria y en el segundo da del postoperatorio, las
torcica es ideal para los carcinomas estados I y II, con erosiones en la superficie mucosa de la va area superior
localizacin subcarinal y con excelente estado nutricio- son habitualmente objetivables2. Todas estas alteracio-
nal mientras que para el abordaje transdiafragmtico, nes, conjuntamente con la denervacin de ciertas reas,
sus indicaciones se reservaran para las neoplasias ubica- incrementa la incapacidad para eliminar las secreciones
das en los extremos del rgano por conceptuarla como bronquiales. Por ltimo, con la remocin del conducto
una intervencin bsicamente paliativa. torcico, la rmora linftica se acumula en el intersticio
Karariya y colab.18, evaluando 23 series con un total de pulmonar agravando una insuficiencia respiratoria17.
1353 pacientes resecados por va abdominocervical, de En una serie prospectiva randomizada reportada por
los cuales el 99% fueron carcinomas, recopilaron 15,1% Hulscher y colab.15, compararon el empleo de la extir-
de fstulas anastomticas, 11,3% de lesiones recurren- pacin transhiatal con la esofagectoma transtorcica
ciales, 11,9% de complicaciones cardacas, 2,6% de con linfadenectoma extendida y reseccin peritisular en
esplenectomas, 0,7% de quilotrax y 0,6% de lesiones 220 pacientes, en los cuales los aspectos personales y las
traqueales. Si bien, las complicaciones pulmonares fue- caractersticas de los tumores eran similares en ambas
ron relatadas en el 50% de los resecados, las mismas series. La morbilidad posoperatoria fue ms elevada con
incluan una variedad de patologas como neumotrax, el abordaje torcico pero no encontraron diferencias sig-
neumona y derrames pleurales. Ghandi y Naunheim8, a nificativas en la mortalidad hospitalaria. El seguimiento
su vez, evaluando 1192 pacientes, destacaron similar fue de 4,7 aos y al final de ese perodo el 70% de los
nmero de complicaciones pero solamente en un 12% transhiatales y el 60% de los toracotomizados haban
estuvo comprometido el aparato respiratorio con una fallecidos. En sus conclusiones finales, consideran que
mortalidad hospitalaria de 6,7%. La supervivencia aleja- de la experiencia no se ha podido obtener una prevalen-
da a los 5 aos en las distintas series variaba entre el 26% cia que permita recomendar una tcnica aunque, en su
y 8,7%. opinn como la de otros autores10-16-28, la transtorcica
Obviamente, el abordaje transtorcico permite una con linfadenectoma ampliada aparenta ser el adecuado
ptima visin de todas las estructuras mediastinales, la recurso.
adecuada diseccin del esfago y la extirpacin de las La diseccin ganglionar extendida fue investigada por
adenopatas adyacentes y alejadas, pero en un paciente Altorki y colab.4 complementado la extirpacin esofgi-
4
I-186
ca con la reseccin linftica en tres campos en una serie 1. Los resultados son similares con ambas tcnicas.
2. Las dos presentan el mismo nmero de complicacio-
de 80 pacientes con carcinoma epidermoide y adenocar-
nes pero con la indemnidad de la caja torcica, las
cinomas. La morbimortalidad postoperatoria fue del 46 mismas pueden ser mejor controladas y con procedi-
y 5%, respectivamente mientras que el ndice de sobre- mientos simples.
vida fue del 41 y 46% para ambos tipos tumorales. 3. Las causas de mortalidad en la ciruga del esfago son
especialmente torcicas y mayores con el abordaje
En autor en su experiencia inicial, emple la va trans- externo.
torcica en 133 pacientes seleccionados. Los grupos gan- 4. Recomendamos la va transhiatal cuando el cirujano
glionares fueron extirpados de rutina pero sin comple- es torcico y la transtorcica cuando es un especialista
mentar el procedimiento con los tejidos grasos y con- en ciruga digestiva.
5. El pronstico se relaciona con el compromiso parietal
juntivos. La mortalidad quirrgica fue del 33,3% con del tumor y con la capacidad de respuesta inmunol-
una sobrevida alejada del 9,2%. A partir de 1984, gica del paciente.
empleamos la va transhiatal, pero sin una seleccin 6. A las adenopatas, aceptando su importancia en la
progresin tumoral, no las consideramos como un fac-
meticulosa de las condiciones del paciente, a excepcin
tor pronstico absoluto.
si hubiese parlisis recurrencial, frnica, simptica, fstu- 7. Es importante realizar la reseccin y reconstruccin en
la traqueoesofgica, inanicin marcada o metstasis a un tiempo quirrgico no mayor de 3 a 3 1/2 horas.
distancia. La mortalidad en 630 casos analizados fue del 8. La ruptura traqueal es la complicacin ms importante
por la va transhiatal y las correspondientes al aparato
10,5% con una supervivencia alejada del 8,7%. Con res- respiratorio como las neumonas, atelectasia e insufi-
pecto a la evaluacin de los ganglios linfticos resecados, ciencia respiratoria con el abordaje transtorcico.
en las primeras 327 resecciones por va transhiatal, extir- 9. La parlisis recurrencial por lesin del nervio en la
pamos un total de 2151 adenopatas del campo I, de las regin cervical, no se observa en la va transtorcica.
10. Recomendamos que quin deba resecar un esfago,
cuales se comprob compromiso tumoral solamente en utilizar el procedimiento de acuerdo a la capacidad
el 29,8% de las mismas36. del lugar de trabajo, al manejo de la tcnica y a la
Con la intencin de atenuar la agresin operatoria de complejidad del rea de recuperacin y control de
estospacientes. Sugerimos precaucin con la tcnica
los abordajes convencionales, en selectos centros quirr-
de diseccin "en block".
gicos se ha comenzado a emplear la reseccin por ciruga
miniinvasiva. La tcnica disminuye el dolor postopera- Cuadro 7. Conclusiones entre el abordaje transhiatal y transtorcico.
5
I-186
Con el cncer de esfago Con el cncer gstrico Reseccin
Linfadenectoma
6
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derada como deficiente en cuanto a la deglucin, fona- na joven y con patologa benigna, su planificacin
cin y a la incapacidad respiratoria, les permite sugerir la requiere de amplios conocimientos, adecuada evalua-
prescindibilidad de este complemento. cin y personal experiencia en su manejo para evitar
El concepto de "ganglio centinela" ha sido reciente- ciertas consecuencias indeseables como lo son la meta-
mente introducido en el campo del tratamiento de los plasia mucosa y la estenosis posteriores.
carcinomas gastrointestinales y particularmente, en refe- La segunda condicin en la eleccin se basa en los
rencia al esfago, como propuesta para indicacin de aspectos relacionados con la morbimortalidad. El opera-
una linfadenectoma cervical43. Su justificacin, hasta el dor deber conocer detalladamente las caractersticas de
presente, es catalogada como dudosa. cada vscera elegida para el reemplazo y en especial los
Esta amplia extirpacin a pesar de la significativa aspectos inherentes a su vascularizacin, elongacin, vas
supervivencia lograda cercana al 70%, no est exenta de de ascensos as como las posibles complicaciones que
complicaciones particularmente relacionadas con el podr presentar en su evolucin inmediata y mediata.
desequilibrio hidrosalinoproteico, con la posible lesin Por ltimo, enfatizamos en el tiempo quirrgico y el
recurrencial en la diseccin en la ventana aortopulmonar nmero de abordajes operatorios que requerir el proce-
y con la extravasacin de albmina en el intersticio pul- dimiento elegido (Cuadro 11).
monar. Las citas bibliogrficas permiten destacar que el RGANO TIPO de TCNICA PROCEDIMIENTO
ndice de supervivencia se incrementa significativamen- REEMPLAZO
te con el empleo de dos campos pero la complejidad del Akiyama
procedimiento requiere de un estado nutricional conser- Sugimachi
vado, de un reconocimiento prematuro de la lesin, de Total Tubulizado Graviliu
una preferente localizacin infracarinal y de cuidados Postlethwait
postoperatorios especiales. ESTMAGO Completo Kirchner
Parcial Ivor Lewis
Biondi - Sweet
Esofagoplastias
Total Con segmento izq.
En la original expresin de Hiebert13, con la posible Con segmento der.
excepcin de la 2 porcin del duodeno, no existe en el COLON Parcial Con pedculo izq.Belsey
tractus digestivo un mayor desafo quirrgico que la
reseccin y el reemplazo del esfago. En su estado nor- Total
mal, este rgano se encuentra elongado estructuralmen- Merendino
te por lo que, ante una extirpacin segmentaria mnima, YEYUNO Parcial Y de Roux
una anastomosis termino-terminal de sus extremos, no En Omega
permitira asegurar una estable aproximacin ni una Segmentaria Injerto libre
adecuada cicatrizacin.
En su sustitucin obligada, la vscera elegida debe
poseer ciertas caractersticas muy particulares que posi- Cuadro 11. Esofagoplastias
7
I-186
to as como el tiempo operatorio. son su posible compresin en la entrada del trax o en el
Su inconveniente mayor es el reflujo especialmente de desfiladero que conforman la unin del manubrio con el
la secrecin bilioyeyunal y la probabilidad de su aspira- cuerpo esternal, el segundo arco costal, la traquea y la
cin por el aparato traqueobronquial. Al desplazarse en columna vertebral dorsal y, adems, por su denervacin,
direccin al cuello, todos los mecanismos hiatales de una aguda dilatacin siempre es factible.
contencin de las excreciones glandulares subdiafragm-
ticas son obviamente anulados. La gastroplastia, com- 2 -
portndose como una voluminosa herniacin, si se Tubo gstrico de Akiyama2 (B). En base al compro-
ubica en el retromediastino, queda expuesta a los gra- miso de las adenopatas de la curvatura menor en las
dientes negativos intratorcicos, por lo que la succin de neoplasias de los diferentes niveles del esfago, este
autor recomend la extirpacin de los 2/3 superiores o
Indicaciones
de un segmento de la misma que abarcara hasta la 4
A - Enfermedades neoplsicas del esfago
B - Expectativa de vida menor de 5 - 10 aos rama arterial de la coronaria estomquica (Fig. 4).
C - Edad avanzada Tcnicamente, la mitad superior de la plastia es reduci-
da en su dimetro y se logra una mayor elongacin. La
Contraindicaciones
A - lcera gastroduodenal activa
nutricin arterial es asegurada por la gastroepiploica
B - Estmago retrado o de volumen reducido derecha mientras que el flujo proveniente de la pilrica
C - Estmago resecado u operado es exiguo.
D - Neoplasia gstrica Si bien las desventajas son mnimas, es de realzar que
E - Estmago cicatricial (quemaduras, lcera, etc.)
F - Deficiente tcnica previa de gastrostoma el aporte nutricional en el cuello es menor, una fstula
anastomtica es siempre posible y consecuente con la
Cuadro 12. Gastroplastia
8
I-186
En los adenocarcinomas del cardias, con compromiso do es la extensin de las suturas requeridas as como una
del estmago proximal o ante la presencia de adeno- significativa frecuencia de estenosis difciles de dilatar.
patas en el eplipln gastroheptico, puede ser un recur-
so a optar si el cirujano interpreta que una reseccin gs- 5 -
trica total con reemplazo colnico es desaconsejable. Tcnica de Postlethwait. El autor obtiene un tubo gs-
trico isoperistltico, tambin a expensas de la curvatura
4 - mayor pero irrigado por la gastroepiploica derecha (Fig.
Tcnica de Graviliu. Basada en la antigua operacin de 6). Similar al procedimiento de Graviliu en que ambas
Beck, la preparacin de un tubo gstrico anisoperistlti- plastias descargan el bolo alimenticio en el estmago y
co obtenido de la curvatura mayor fue comunicada por que no se requiere de drenaje pilrico por la conserva-
Graviliu (Fig. 5). Como la nutricin del mismo provie- cin de los neumogstricos, su empleo especfico ha sido
ne de los vasos gastroepiploicos izquierdos y sus cone- como tcnica de derivacin del bolo alimenticio ante la
presencia de un carcinoma inextirpable y a travs del
espacio retroesternal.
Colon
Contraindicaciones:
Absoluta
Fig. 5. Esquema de la Tcnica de Graviliu - Enfermedad colnica neoplsica, inflamatoria o vascular
Relativas
xiones anastomticas con las colaterales que provienen - Diverticulosis
de la gastroepiploica derecha son inconstantes o limita- - Poliposis
- Hipertensin portal
das, este autor increment el flujo sanguneo al preser- - Cardiopatas
var los vasos cortos mediante su ligadura solamente - Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas
medial en plena pulpa esplnica.
Entre sus ventajas se destacan la capacidad de transpo- A evaluar
- Edad avanzada
sicin por distintas vas hasta la faringe, la imposibilidad - Lesiones obstructivas del cono terminal de la aorta
de rotaciones intratorcicas y la adecuada deglucin que - Personas mayores de 50 aos con hbito tabquico o
se logra. El problema mayor que se le adjudica al mto- diabetes o con trastornos de los lpidos.
9
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nacimiento en la mesentrica superior. sustituto ideal se fundamentara en la prescindencia de
Estructuralmente, sus paredes son de mayor consis- una preparacin previa, en su dimetro casi similar al
tencia, su luz es casi adecuada para la sutura con el es- del esfago para la anastomosis y que utilizado en forma
fago y presenta una mayor regularidad anatmica de sus isoperistltica es un eficiente propulsor del bolo alimen-
arcadas vasculares marginales. ticio por conservar su motilidad y como una estable
Otras ventajas atribubles a este rgano es su capacidad barrera de contencin del reflujo gastroesofgico si el
de propulsin del bolo por su disposicin isoperistltica y segmento utilizado es mayor de 15 cm., y si la unin se
por la particular resistencia de su mucosa al funcionar realiza en la cara posterior gstrica, en un sector distan-
como una barrera ante la agresin clorhidropptica cuan- te del fundus13.
do su extremo distal es anastomosado al estmago. Su principal factor limitante es la configuracin de las
Las desventajas para su empleo aunque discutibles son arcadas vasculares que lo nutren por presentar un radio
necesarias de comentarlas. Una de ellas es que sistemti- muy cerrado, dificultando una elongacin visceral ade-
camente requiere de una preparacin previa de 24 hs. cuada. Otras contraindicaciones formales es si ha sido
como mnimo por distintos mtodos de acuerdo a la realizada una yeyunostoma previa o el meso se encuen-
posibilidad o impedimento de deglucin. Una luz com- tra infiltrado por adenopatas o ndulos lipomatosos.
pletamente libre de excrementos y, subsecuentemente, La indiscutible indicacin para su empleo es cuando se
de microbios, disminuye las posibilidades de empiema o reseca el estmago en su totalidad con un segmento del
de una eventual sepsis. Su amplio decolamiento y la tercio inferior del esfago reconstruyndose la continui-
necesidad de tres anastomosis, prolonga el tiempo ope- dad digestiva con un ansa pediculada en Y de Roux o en
ratorio y en ciertos centros quirrgicos, requiere de la omega. Recientemente, Hlscher14 ha comunicado que
participacin sincrnica de dos equipos de cirujanos. en las displasias severas o en los adenocarcinomas inci-
Pero el problema mayor para su eleccin reside en que, pientes, extirpa exclusivamente el segmento esofgico
despus de los 50 aos, su nutricin puede presentar realizando la reconstruccin con un ansa delgada de
ciertas alteraciones como la obstruccin vascular por acuerdo a la tcnica descripta por Merendino.
arterioesclerosis, la discontinuidad anatmica de sus La transposicin del yeyuno hasta el tercio superior
arcadas vasculares marginales o la presencia de enferme- del trax, e incluso hasta la regin cervical, ha sido pre-
dades intrnsecas como la poliposis o diverticulosis que conizada por Nishihira y colab.27 cuando existe la impo-
inducen a una actitud dubitativa. sibilidad de utilizar al estmago o colon, o cuando se
presentan carcinomas sincrnicos de ambas vsceras.
2 - Colon derecho: A diferencia del segmento izquier- Mediante la ligadura de la segunda y tercera arcada vas-
do, la pared del colon derecho es fina, laxa, redundante cular en su origen, preservando el flujo arterial a travs
y raramente puede alcanzar la regin cervical, excep- de la cuarta rama y extirpando al intestino distal vascu-
tuando cuando se complementa la plastia con el sector larizado por esta, se logra movilizar un amplio segmen-
distal del leo terminal. En esta eventualidad, el dime- to yeyunal para una anastomosis en el cuello.
tro del intestino delgado se adapta al esfago remanente
y la vlvula leo-cecal puede actuar como un esfnter
ante posibles regurgitaciones digestivas. Autotrasplante libre intestinal
Su pedculo vascular es la clica media y el principal
problema con este procedimiento es la anomala de las En casos seleccionados de carcinoma del esfago cer-
arterias marginales presente aproximadamente en los vical, la reseccin segmentaria puede ser sustitua por un
2/3 de los casos. Smase adems, la tensin que se pro- ansa yeyunal o por el antro pilrico, anastomosando por
duce entre la clica derecha y la ileocecoapendiculocli- microciruga su pedculo arterial a la cervical transversa
ca cuando la plastia es ubicada en el sector cervicotor- y el venoso a las venas yugular externa o facial.
cico, lo que redunda en un mayor nmero de filtracio- Los beneficios de esta laboriosa tcnica es la preserva-
nes anastomticas o de necrosis proximal de la plastia. cin del esfago, el lograr las anastomosis sin tensin y
Al colon derecho es aconsejable considerarlo como ante una eventual necrosis del injerto, la situacin es
una alternativa cuando se debe prescindir del colon fcilmente controlable en la regin cervical exclusiva-
izquierdo. mente si hubo prescindencia de la apertura del trax.
Pero, las espordicas experiencias relatadas en la actuali-
dad, permite presumir que las preferencias se han incli-
Yeyuno nado hacia las plastias gstricas o colnicas.
10
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Derivacin mediante prtesis externa pilorotoma, de una piloromiotoma o mediante la dila-
tacin forzada del esfnter desde la gastrostoma median-
En circunstancias excepcionales, cuando la reconstruc- te el empleo de una pinza de Foster o similar. Pero, la
cin no pudo ser realizada por fracaso de las plastias susti- indicacin reglada de un drenaje complementario con-
tutas o por condiciones deficitarias del paciente, la inser- tina siendo un tema controvertido por los resultados
cin de un catter siliconado externo entre el esofagosto- discordantes que se obtuvieron en las investigaciones
ma y la gastrostoma o yeyunostoma, permite preservar el reportadas requirindose de nuevas evaluaciones para
aporte nutritivo a travs de una deglucin que si bien debe unificar criterios.
ser seleccionada con los alimentos y sustentada con evi-
dentes esfuerzos para lograr su progresin artificial, acta
compensado un desequilibrio emocional. El ingenioso Vas de ascenso
artificio empleado por Thorek en la primera reseccin
total de un esfago, es un recurso alternativo vlido ante La vscera sustituta electa debe ser translocada a un
un dilema inesperado e imprevisible. sector anatmicamente diferente y para lo cual no fue
Transpleural izquierda -
Oper. Biondi-Sweet
Reseccin tumoral endoscpica Reseccin parcial Transpleural derecha -
del esfago Oper. Ivor Lewis
En los ltimos aos, por la deteccin temprana de un Transmediastinal -
Ansa en Y de Roux
carcinoma presuntamente evaluado en Estado I, algu-
nos autores preconizaron su extirpacin mediante una Subcutnea
mucosectoma endoscpica. En sus fundamentos priori- Reseccin total Retroesternal
del esfago Retromediastinal
zaron la conveniencia de preservar el esfago contrares- Intraesofgica
tando la morbimortalidad que conlleva su reseccin.
Ciertas observaciones a esta propuesta original, han
Cuadro 14. Vas de ascenso de la plastia sustituta
destacado que en 25% aproximado de los casos tratados,
el plexo submucoso linftico se encontraba invadido,
por lo que se requiere de nuevas evaluaciones para dic- configurada. En su forzada e ineludible situacin,
taminar sobre la eficacia del procedimiento44. deber conservar una lnea recta, sin estrechamiento de
su lumen ni modificaciones del aporte arterial o drenaje
venoso que puedan alterar su viabilidad.
Drenaje gstrico Se describen cinco vas posibles cuyas ventajas e incon-
venientes se relacionan con la posicin operatoria del
En las resecciones del esfago, la vagotoma es un paciente, el abordaje utilizado y la posibilidad de movi-
hecho prcticamente inevitable por la estrecha relacin lizar al rgano de reemplazo (Fig. 7).
que presenta ambos troncos neurales con el rgano La ruta transpleural es la electiva cuando el abordaje
digestivo y el margen es ms exiguo cuando ms distal es utilizado para la reseccin esofgica es la toracotoma
la localizacin del proceso. En el estmago, su denerva- izquierda empleando la tcnica de Biondi - Sweet o dere-
cin altera las capacidades motoras y excretoras y en cha con el procedimiento de Ivor Lewis. Al respecto, el
consecuencia un retardo en la evacuacin de su conteni- disenso es sustentado porque con ambas tcnicas la anas-
do es adems incrementado por la disfuncin pilrica. tomosis es intratorcica y la vscera sustituta, al ocupar
Existe un consenso generalizado, que en el primer ao, un sector importante del hemitorax, restringe la capaci-
el bolo alimenticio desciende por el interior del tubo dad respiratoria por desplazamiento y compresin del
gstrico inerte exclusivamente por gravitacin y el inte- parnquima pulmonar.
rrogante planteado ha sido si era imprescindible adicio- Con el advenimiento de la reseccin transhiatal, el
nar a la tcnica un procedimiento quirrgico que anula- espacio retromediastinal a travs del lecho del esfago
ra el mecanismo esfinteriano para evitar la estasis y sus extirpado o la va retroesternal como alternativa, preva-
sntomas. Pero, argumentos discrepantes plantearon la lecen como criterio unnimemente aceptado cuando la
necesidad de prevenir el sndrome de evacuacin rpida anastomosis se realizar en la regin cervical. Ambas
(dumping) y el reflujo duodenogstrico con sus relativa- rutas presentan sus ventajas y objeciones. El mediastino
mente intratables sntomas y su potencial modificacin posterior ha sido destacado por: 1 - su trayecto ms
metaplsica de la mucosa. corto; 2 - ser el lecho natural; 3 - menor incidencia de
El drenaje pilrico puede obtenerse a travs de una filtraciones anastomticas cervicales; 4 - su facilidad en
11
I-186
las dilataciones de las estenosis postoperatorias; 5 - te- una sustitucin total como cirugas previas, pancreatitis,
ricamente puede comprimir pequeos vasos sangrantes peritonitis o porque una anastomosis intratorcica es
o taponar laceraciones mnimas de la membranosa tra- desaconsejable por limitaciones cardiopulmonares. Otra
queal y, 6 - posibilita una mejor calidad de ingesta. A su propuesta es la disrupcin de una anastomosis esofa-
vez, como inconvenientes han sido esgrimidos que: 1 - gogstrica distal o esofagoyeyunal con reconstruccin en
el control de una hemorragia de la plastia no es sencillo; dos tiempos.
2 - la severidad de la mediastinitis por filtracin; 3 - la Por ltimo, Saidi35 ha preconizado que en los tumores
mayor posibilidad de broncoaspiracin; 4 - una recidiva de localizacin inferior o cervical, la mucosa del esfago
neoplsica puede obstruir al neoesfago; 5 - su movili- puede ser fcilmente disecada y extrada, preservando el
zacin es dificultosa cuando se intenta extirpar una este- tnel musculoadventicial, a travs del cual es posible
nosis incoercible de la anastomosis y, 6 - la inconve- translocar al estmago o colon. El procedimiento evita
niencia de la presencia de la plastia cuando se ha decidi- el plano de separacin con los grandes vasos y la traquea,
do irradiar el lecho esofgico. minimizando los riesgos inherentes a una diseccin digi-
A su vez, como reparos a la va retroesternal se argu- tomanual a ciegas por abordaje cervicoabdominal.
menta que: 1 - la diseccin del espacio no es segura Habitualmente, la plastia es vehiculizada al cuello
cuando anteriormente el paciente ha sido sometido a mediante puntos tractores desde el abordaje cervical que
una ciruga cardaca o de los grandes vasos; 2 - la tcni- gua a la misma a travs del trayecto mientras que desde
ca produce acodaduras del extremo superior e inferior el abdomen, aprehendiendo digitalmente a su extremo
de la plastia que dificultan una posible dilatacin por proximal, se la desplaza tratando de evitar su rotacin.
estenosis cicatricial y, 3 - exige una mayor longitud Una tensin desmedida o una asimetra anatmica en el
anatmica de la vscera sustituta. tercio superior del trax pueden producir una lesin de
La va subcutnea es el ltimo recurso a utilizar para su pared o un desgarro de los vasos gastroepiploicos de
elevar la plastia. Sus desventajas, especialmente la la misma. Numerosos procedimientos tendientes a su
cosmtica y la necesidad de una longitud excepcional proteccin han sido descriptos, como cubrir el
del rgano de reemplazo, son sus principales inconve- capuchn con un polietileno vaselinado externamente o
nientes. Sin embargo, Yannopoulos y colab.46 destacaron trasponerlo mediante un catter vesical de Foley con el
que la viabilidad del esfago proximal al liberarlo de su baln insuflado para desplegar las posibles estructuras
lecho mediastinal, es posible en una extensin varible
entre 7 y 16 cm.. La nutricin es lograda a travs del
plexo submucoso y el cirujano por razones de seguridad,
determina el lugar de la seccin distal por su coloracin,
el sangrado espontneo y el grado de peristalsis. En la
opinin de los autores, sus indicaciones formales seran
cuando no es posible emplear el estmago o colon para
12
I-186
aporte electroltico en la terapia mdica (Fig. 8 - A;B;C). Nivel 1 - Con el esfago distal: Instrumental
mecnico (++)
De acuerdo a la patologa subyacente y a las preferen- Nivel 4 - Con el esfago cervical: Manual (++)
cias del cirujano, la anastomosis y la tcnica a emplear Instrumental
mecnico (+)
entre el esfago remanente y el rgano sustituto puede
ser realizado en cuatro niveles proximales diferentes.
Si el proceso neoplsico es de localizacin preferente- Cuadro 15. Tcnica preferencial de anastomosis
mente gstrica superior (Tipo III de Siewert) y se ha rea-
lizado la reseccin amplia del estmago y de un seg- manual es el recurso de mayor aceptacin (Cuadro 15).
mento del esfago distal a travs de una laparotoma, la Es indudable que en cualquier vscera abdominal que
continuidad digestiva es posible lograrla con el empleo es elevada al cuello se producen alteraciones en sus fun-
del yeyuno mediante una anastomosis transhiatal. Por la ciones habituales y las mismas pueden gravitar para una
dificultad para obtener una unin adecuada y convin- correcta cicatrizacin de los cabos. Por otra parte, supo-
cente mediante la tcnica manual, la utilizacin de sutu- ne que al ser ubicada a lo largo de un trayecto no con-
ras mecnicas circulares, han permitido facilitar el pro- vencional, queda expuesta a factores que agreden su
cedimiento y disminuir las complicaciones inherentes a integridad anatmica y pueden incluso, interferir en su
la filtracin o deshicencia de la misma. viabilidad. Por ltimo, la plastia quedar situada en la
La tcnica de Biondi-Sweet requiere de una anastomo- caja torcica donde los gradientes tensionales relaciona-
sis ms elevada, limitada proximalmente por el cayado dos con los movimientos respiratorios adquieren una
artico. Usualmente se proyecta sobre la vena pulmonar relevancia particular exclusiva de esa rea corporal con
inferior o sobre su borde superior y en la situacin que un desconocimiento actual de su repercusin funda-
la extensin tumoral obligue a una reseccin mayor, la mentalmente sobre los drenajes ms vulnerables como
nica alternativa posible por la va torcica izquierda son el venoso y el linftico.
exclusiva, es la liberacin subartica y el descruzamiento Diversos factores han sido valorados con el propsito
del esfago de su lecho mediastinal. Destacamos que de lograr una adecuada y segura anastomosis. Hring y
tcnicamente, el segmento esofgico inmediato subar- Franke11 subrayaron en el cabo esofgico que: 1 - la
tico, no es un lugar adecuado para realizar la unin. carencia de un revestimiento seroso; 2 - las fibras mus-
Requiere de una ampliacin del abordaje torcico y de culares longitudinales; 3 - la tensin centrpeta y, 4 - la
una destreza singular para realizarlo. Una vez finalizada relativa circulacin propia parietal, actan adversamen-
la traccin distal, la anastomosis se desplaza por detrs te. Por su parte, Gil Mario9 ha destacado que la vscera
de la aorta y queda comprimida entre esta, la traquea y sustituta debe presentar: 1 - un buen acceso hacia el
el cayado de la zigos. cabo esofgico; 2 - una circulacin preservada; 3- una
En el abordaje por toracotoma derecha empleando la vitalidad conservada, as como, 4 - una longitud sufi-
tcnica de Ivor Lewis, la anastomosis se realiza a un nivel ciente para neutralizar tensiones centrfugas.
inmediato por debajo de la entrada del trax y por enci- Principios fundamentales han sido propuestos por
ma del cayado de la zigos. Aunque no existe un con- Akiyama1 al valorar, segn su experiencia, que es la con-
senso unnime sobre la tcnica de unin, las preferencias frontacin correcta de los planos anatmicos a unir lo que
se inclinan por el empleo de la sutura mecnica. posibilita una anastomosis ms segura. Los mismos son: 1
Prevalentemente, Orringer ha planteado la inconvenien- - Integridad epitelial. Es el ms importante. Las lesiones
cia de las uniones intratorcicas por la gravedad que pro- ulceradas de la mucosa o cualquier defecto, la tensin en
duce una posible filtracin en el interior de la caja tor- la lnea de sutura interna, pueden evolucionar hacia una
cica. "perforacin" con fstula salival o desarrollar una esclero-
Por ltimo, la regin cervical es el sitio preferido por sis con la consiguiente estenosis. 2 - Adecuado afronta-
un gran nmero de cirujanos pues cualquier complica- miento de la capa interna de los extremos de ambas vsce-
cin que se produzca en esa zona solamente entorpece ras, sin inversin o eversin mucosa. El tejido epitelial as
parcialmente la evolucin postoperatoria pero sin com- como las superficies serosas o adventicial no tienen capa-
prometer en el mayor nmero de casos a la vida del cidad de adhesin entre s. La unin cicatricial efectiva se
paciente. En cuanto al mtodo de sutura, la tcnica obtiene a partir de ambas capas submucosas. 3 -
13
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te menor para ir adecundolo posteriormente. Los vasos trica en direccin ceflica. Incluso algunos cirujanos des-
del plexo submucoso son ligados con puntos hemostti- tacan la distorsin de la vascularizacin gstrica submu-
cos por transfixin y el islote residual interno de ambas cosa en el lugar de la gastrostoma lo que puede condi-
capas es extrado con sumo cuidado a efectos de evitar cionar una mayor isquemia en el capuchn anastomti-
hematomas. co45. Por ltimo, se ha enfatizado sobre la relacin direc-
Finalizada la aproximacin mediante la sutura del ta existente entre las dificultades para la anastomosis
plano posterior externo de ambos rganos, se procede a mecnica y su relacin con las complicaciones postope-
seccionar la mucosa de la cara posterior del esfago ratorias. Akiyama, presumiblemente intentando obviar
dejandole un reborde de 5 mm. De inmediato, a travs este inconveniente, propuso realizar la anastomosis
de la mucosa del estmago se realiza una pequea aber- introduciendo el instrumento a travs de la cavidad
tura, se aspira su escaso contenido y ambos bordes bucal, mientras que el vstago es introducido en el
redundantes, mediante puntos separados, son suturados capuchn gstrico, previamente transposicionado en la
con material reabsorbible de cido poligliclico (0000). regin cervical. Este cambio en la metodologa habitual
A continuacin, se secciona en la cara anterior del cabo puede provocar un edema significativo en la regin
esofgico al plano externo y expuesta la capa interna se faringea por la introduccin del instrumento.
vuelve a dejar un rodete de 5 mm. de la misma. El resto Orringer30, con la intencin de disminuir las filtracio-
del extremo es retirado del campo operatorio y la sutura nes en la lnea de sutura y las estenosis por retraccin
anterior se completa tambin en dos planos. cicatricial, ha modificado la tcnica de anastomosis des-
Los instrumentos de sutura meccica circular, simpli- cribiendo un procedimiento personal laterolateral logra-
fican obviamente la tcnica de anastomosis y es una de do mediante la combinacin de una sutura lineal mec-
las razones de su popularidad. Desde otra ptica, facili- nica con el complemento de la instrumentacin manual
tan la unin con la vscera sustituta en ciertas reas que (Fig. 12).
la sutura manual requiere de una especial habilidad y Movilizado el estmago, se requiere en la regin cervi-
que, a pesar de ello, no asegura una correcta impermea- cal, un segmento de 4 a 5 cms. del fundus que se lo
bilizacin a la filtracin sobre la lnea de sntesis como apoya sobre la aponeurosis prevertebal. Con una pinza
acontece en el mediastino inferior entre el cabo esofgi- de Allis se tracciona del cabo esofgico redundante hacia
co y un ansa yeyunal o en el pex del trax. Numerosas la derecha y se realiza con electrocauterio una gastros-
publicaciones no randomizadas comparando la sutura toma vertical de 1,5 cms. en la pared anterior, distante
manual con la mecnica demostraron una mnima inci- de la sutura gstrica de la curvatura menor y del extre-
dencia de filtraciones con este ltimo mtodo5. Sin mo del fundus, para permitir la insercin de un cartu-
embargo, observaciones posteriores objetaron esta aseve- cho con grampas de 3 cm. de longitud. Al extremo
racin a favor de la unin manual23. esofgico se lo secciona en bisel anteroposterior y con
Uno de los inconvenientes relatados con la tcnica puntos de reparos con la plastia gstrica, se alinean los
mecnica es la incidencia mayor de complicaciones segmentos a suturar. El disparo de la engrapadora origi-
infecciosas. Se considera que la causa principal se origi- na una anastomosis laterolateral de 3 cm. de longitud
nara en la contaminacin del campo quirrgico cuando entre la pared posterior del esfago y la anterior del est-
el instrumento es introducido a travs de la pared gs- mago. Por ltimo, los bordes anteriores de la gastros-
toma se unen con el extremo esofgico libre, en dos pla-
nos; el interno con una sutura continua empleando
material reabsorbible y el externo con puntos separados.
Yeyunostoma
15
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misma. Pero, es indiscutible que si las necesidades del que comienza a manifestarse en la regin dorsal del
aporte enteral tienden a prolongarse, la yeyunostoma trax o en el epigastrio o en las regiones lumbares, per-
permite una comodidad ms aceptable. miten sospechar la progresividad. Si por la palpacin se
Existen diversas tcnicas pero sugerimos la descripta detectan adenopatas supraclaviculares o derrames pleu-
por Witzel empleando un catter de silastic o polivinilo rales o un hgado nodular, la presuncin adquiere rele-
adecuado en longitud y calibre. Entre el tercero y cuar- vancia.
to da posterior al acto quirrgico, cuando la peristalsis Usualmente, de la Tomografa Axial computarizada o
intestinal comienza a detectarse por auscultacin, se de la Resonancia Magntica, no es posible obtener siem-
prueba la tolerancia intestinal con una solucin dextro- pre imgenes sustentables del compromiso mediastinal.
sada, previa a la infusin de nutrientes calricos. Diferente informacin es posible lograr de la
Tomografa por Emisin de Positrones (PET), por su
ELECCIN DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO mayor efectividad y a pesar de posibles falsos positivos
pero an se requiere de mayor experiencia para una eva-
Ninguna de las tcnicas que se utiliza dista de ser con- luacin fidedigna.
siderada como el mtodo accesible en todo centro
quirrgico pus habitualmente en su postoperatorio CALIDAD DE VIDA CON PLASTIA SUSTITUTA
presentan algn tipo de complicaciones postoperatorias
que en estos particulares pacientes adquieren significati- La extirpacin del esfago es el tratamiento de elec-
va gravedad32. cin reconocido a pesar de sus magros resultados y la
Son numerosos los factores que se complementan para reconstruccin del trnsito digestivo en el mismo acto
minimizar los riesgos y que nos permitimos destacar. En quirrgico es una condicin casi obligatoria que en el
primer lugar, debe optarse de acuerdo a la complejidad operador debe prevalecer al encarar la planificacin ope-
del servicio asistencial por la tcnica menos agresiva, la ratoria. Sin embargo, la calidad de vida y la presencia de
ms rpida quirrgicamente, la ms controlable ante sntomas indeseables en aquellos individuos que han
una complicacin postoperatoria, la menos incapacitan- superado el tiempo requerido para la aceptacin de su
te evolutivamente y la ms aceptada psicosocialmente. curacin no ha sido correctamente evaluado e investiga-
Pero el equipo quirrgico y fundamentalmente el ciru- do hasta el presente. Es lgico considerar de su impres-
cindible necesidad para que la medicina en general y la
Conocimientos ciruga en particular, priorice ciertos aspectos preopera-
16
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volumtrica del estmago tubulizado limita las ingestas originada por focos autnomos de estimulacin.
a raciones pequeas, semiblandas y frecuentes por un Por ltimo, el reflujo de los lquidos abdominales pre-
perodo que oscila entre los primeros seis meses a doce sente entre el 13 y 25% de los operados, es una cons-
meses posteriores a la reconstruccin del trnsito diges- tante sintomtica o inadvertida por la ausencia de esfn-
tivo. Al 4 o 5 mes, el antro pilrico acrecienta paulati- teres que impidan la succin por la negatividad de las
namente sus dimetros y al permitir acumular un mayor presiones intrapleurales y su neutralizacin no es senci-
volumen de nutrientes, la frecuencia tiende a disminuir, lla de lograr a pesar de los numerosos tratamientos pro-
pero es recin a partir del duodcimo mes que el mayor puestos.
nmero de pacientes pueden volver a obtener una capa- En la encuesta publicada por Deschamps y colab.6,
cidad deglutoria casi normal. sobre el anlisis de la calidad de vida que presentaban
El peso corporal disminuye en el 90% de los mismos, 170 pacientes tratados quirrgicamente por un carcino-
con una media entre 5 a 7 kg. y su recuperacin es muy ma de esfago y que sobrevivan despus de 5 aos,
limitada durante el primer ao. A partir de ese perodo, comprobaron que solamente el 16% de ellos se encon-
se estabiliza en un nuevo contexto o logra un ligero traban completamente asintomticos. El 25% presenta-
aumento pero, si le fuera posible incrementarlo, se le ban disfagia a los alimentos slidos, el 9% a los semi-
indica su inconveniencia por la aparicin o agravacin blandos y el 3% a los lquidos mientras que el 9% aque-
del reflujo subdiafragmtico. jaba dolor coincidente con la deglucin. El reflujo sub-
Anatmicamente, cualquier sustitucin es apta para diafragmtico tuvo una incidencia del 60% con un
que el bolo alimenticio se desplace a travs de un con- carcter intermitente en la mayora de los encuestados
ducto que preserve la ingesta oral. Pero, fisiolgicamen- pero solamente en el 29% de ellos hubo necesidad de
te, se conoce que existen tres problemas fundamentales empleo de anticidos a la vez que fue ms notorio cuan-
que solamente en el transcurso del tiempo pueden reper- do la anastomosis se realiz en el trax. La mitad de ellos
cutir mnimamente por adaptacin o neutralizarse total- nunca lograron alcanzar el peso corporal inicial al tiem-
mente por compensacin. po de la intervencin mientras que el 25% logr su esta-
El primero se localiza en la cicatriz anastomtica. Toda bilizacin y el 6% comunicaba un sobrepeso. La tcnica
sutura circular determina una disminucin del calibre mayormente empleada por este grupo fue la operacin
orificial por retraccin tisular. A su vez, la onda peristl- de Ivor Lewis y en todos ellos se les realiz algn tipo de
tica proximal encuentra en la misma un obstculo para drenaje gstrico lo que se refleja en que el 50% de los
su progresin que el paciente lo refiere con la deglucin pacientes presentaron sntomas de dumping postpran-
de ciertos alimentos. Aproximadamente el 50% de los dial, incluyendo un 24% con diarreas, 16% con clicos
pacientes requiere de dilataciones de la anastomosis eso- abdominales, estado nauseoso en el 8%, vrtigos o sen-
fagogstrica en un nmero variable entre 3 a 15 y por un sacin de desvanecimiento en el 7 % y sudoracin pro-
perodo entre 40 das a 1 ao y aparentemente, su inci- fusa en el 6%. El sndrome de aceleracin de la motili-
dencia no guarda relacin con el tipo de reseccin, el dad intestinal ocurri con mayor frecuencia en pacien-
mtodo reconstructivo, el material utilizado o la filtra- tes jvenes y en el sexo femenino.
cin de la sutura. Muy raramente, se optar por la extir- A pesar de la alta incidencia de sntomas y de una cali-
pacin y reconstruccin de la anastomosis. dad de vida que es catalogada como diferente cuando la
En segundo lugar, se destaca que la denervacin del comparan con la previa a la enfermedad, prcticamente
rgano original, condiciona la abolicin de los estmulos todos los interrogados aceptan las situaciones adversas por-
neurales propulsores. Las ingestas progresan exclusiva- que ntimamente no pueden dejar de relacionarla a un
mente por gravitacin y recientes investigaciones padecimiento conceptualmente incurable. Pero esta adap-
demuestran que es a partir del tercer ao que se com- tacin, no debe ser considerada como un justificativo a las
prueba la reanudacin de la peristalsis, posiblemente restricciones actuales. Por el contrario, obliga a observacio-
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19
I-189
TcnIcaS quIrrgIcaS en cncer
de eSfago
1
I-189
TcnIca operaTorIa
Fig. 4. Seccin del epipln gastroesplnico con preservacin del pedculo gastroepi-
ploico derecho.
3
I-189
cin adems, cuando por razones tcnicas u operatorias,
el cirujano era obligado a realizar una anastomosis ms
proximal. En estas circunstancias, la presencia del pedcu-
lo pulmonar y del cayado artico, dificultaban las manio-
bras quirrgicas que sumado a un abordaje torcico ina-
decuado, no permita asegurar una unin adecuada.
coMenTarIoS
IndIcacIoneS
coMpLIcacIoneS va de aBordaje
deScrIpcIn operaTorIa
Fig. 15. Seleccin del extremo ms elevado del fundus (high point) por verticaliza- Fig. 17. Extirpacin de la curvatura menor por sutura mecnica (desde el fundus a
cin del estmago. La lnea demarca la profundizacin de los vasos coronarios en la la curvatura menor)
pared.
Fig. 16. Seccin de la capa seromuscular del estmago y ligaduras trnasfixionadas de Fig. 18. Extirpacin de la curvatura menor por sutura mecnica (desde la curvatura
los vasos submucosos. Los extremos de los pedculos vasculares se unen a los bor- menor al fundus)
des gstricos. Sutura continua en ambos planos.
Prescindimos del drenaje gstrico cualquiera fuese la El tubo gstrico habitualmente presenta un dimetro
conformacin pilrica, a excepcin de existencia de mnimo de 4 5 cm. y una longitud promedio de 28
procesos cicatriciales localizados. Fundamentamos esta cm., con mximo de 33 cm., lo que posibilita su eleva-
posicin en que la piloroplastia favorece el reflujo bilio- cin al cuello sin tensin. En la eventualidad que la plas-
yeyunal en las esofagoplastias retromediastinales y en tia no logre abordar a la regin cervical sin tensin, pre-
circunstancias, si bien excepcionales, puede condicionar ferimos su elongacin manual o las incisiones de des-
filtraciones de secreciones digestivas por disrupcin de carga en la seromuscular; con el decolamiento duode-
la lnea de sutura. nopancretico (maniobra de Kocher), no hemos logra-
do anular la tensin en la anstomosis.
8
I-189
6 Translocacin del tubo gstrico. La gastroplas- coMpLIcacIoneS
tia es elevada hacia la regin cervical preferentemente
por el mediastino posterior y eventualmente a travs del Esta intervencin, despus de una corta experiencia,
espacio retroesternal. fue abandonada por las hemorragias provenientes del
Confirmada la ausencia de vasos sangrantes en el mediastino. En nuestras observaciones, consideramos
lecho esofgico, se anuda el reparo fndico (high point) que la efraccin de la pared membranosa traqueal
al extremo distal del catter o cinta tractora mediastinal. durante la separacin del esfago, es la complicacin
El cirujano toma con sus dedos ndice y medio derechos ms grave que puede acontecer. Magnificada por el
al neofundus y lo eleva dirigindolo a travs del medias- baln insuflado del tubo endotraqueal, condiciona una
tino posterior hasta prcticamente la entrada del trax, situacin dramtica por la imposibilidad de mantener
mientras desde la cervicotoma, el ayudante tensiona una ventilacin adecuada y por la volatibilidad del agen-
suavemente sin traccionar del catter. Esta maniobra te anestsico. La progresin del catter hacia el bron-
evita indseables desgarros parietales as como factibles quio izquierdo es perentorio, mientras que de inmedia-
rotaciones de la plastia. to se realiza una toracotoma anterolateral derecha para
El fundus translocado es recibido en la regin cervical taponar la brecha manualmente y tratar de ocluirla con
y mediante traccin digital sostenida sobre el eje de la algunos de los procedimientos descriptos.
curvatura mayor, se intenta obtener un capuchn gstri- La hemorragia de origen mediastinal puede originarse
co de aproximadamente 6 a 8 cms. de longitud. por lesin del cayado de la zigos o ms habitualmente,
en las ramas de la aorta torcica vecinas al hilio pulmo-
7 anastomosis esofagogstrica. El esfago rema- nar. Su persistencia implica un abordaje torcico, prefe-
nente y el estmago son confrontados asegurndose la rentemente derecho. La diresis del hiatus esofgico,
inexistencia de tensin. Se escoge el extremo del cuando ha sido correctamente transfixionado, es raro
capuchn gstrico como lugar preferencial de la anasto- que pueda originar una hemorragia postoperatoria as
mosis o su cara posterior, como opcin alternativa, como el bazo cuando ha sido cuidadosamente resguar-
aproximadamente 5 cm. por debajo del mismo. El dado. Es excepcional que el origen provenga de la plas-
empleo de material de ciruga vascular minimiza la agre- tia y si as ocurriese, se revelara por una prdida intra-
sin tisular pero destacamos que durante el procedi- luminal.
miento los cabos no deben presentarse con pinzas sino La disfona temporaria por elongacin del recurrente
solamente mediante los hilos tractores. Evtese, adems, o la parlisis de la cuerda vocal izquierda por seccin del
la cauterizacin de vasos con electrobistur as como la mismo, exige para prevenirla una delicada separacin
fijacin de la plastia a las estructuras aponeurticas del digital de la trquea durante la diseccin cervical y la
cuello para evitar posibles reas de necrosis parietal por visualizacin del nervio en el surco traqueoesofgico.
hematomas. Finalizada la anastomosis cervical, traccio- En la filtracin de la anastomosis esofagstrica inter-
namos suavemente el estmago hacia el abdomen con el vienen varios factores, desde la isquemia del capuchn
objeto de rectificarlo en su longitud y con la intencin gstrico por deficiente vascularizacin, su congestin
de ubicar al ploro entre 10 y 15 cm. por debajo del ani- por inadecuado retorno venoso hasta su compresin
llo hiatal seccionado36. por el manubrio esternal. La torsin de la plastia en el
De rutina realizamos yeyunostoma. Dejamos los espacio retromediastinal es muy raro si su ascenso es
labios de la regin cervical parcialmente entreabiertos controlado meticulosamente. Habitualmente se trata de
con puntos de piel diferidos para ocluirlos solamente si una lesin circunscripta que en el lapso de 2 a 3 sema-
por la brecha se aspira aire hacia el mediastino con los nas tiende a ocluirse espontneamente. Una consecuen-
movimientos respiratorios, lo que es infrecuente. La o te estenosis retrctil de la anastomosis requerir de dila-
las cavidades pleurales son drenadas si hubo reconoci- taciones peridicas. Por el contrario, la necrosis del
miento intraoperatorio de desgarro de la pleura medias- capuchn gstrico obliga a su extirpacin parcial o a la
tinal u objetivacin de neumotrax por el control extraccin completa con reseccin de la plastia. En la
radiolgico inmediato aunque, en la actualidad, se pre- primera situacin, si el cabo distal en un segmento via-
fiere realizar el avenamiento sistemticamente. ble puede ser reparado en la regin cervical, es aconse-
Una desintubacin inmediata tan pronto las condicio- jable reunir los extremos despus de un lapso de tiem-
nes respiratorias lo permitan es aconsejable, lo que suele po en que el proceso inflamatorio ha sido neutralizado.
acontecer por lo general dentro de la primera hora de Pero si la necrosis se extiende por debajo del pex tor-
finalizada la intervencin. La asistencia mecnica rutina- cico la alternativa ser un esofagostoma, alimentacin
ria por 12 a 24 hs. incrementa, en nuestro concepto, las enteral y reconstruccin del trnsito digestivo con el
posibilidades de complicaciones respiratorias y anas- colon como sustituto.
tomticas.
9
I-189
La ubicacin preferencial de la plastia en el espacio va de aBordaje
retrocardaco, implica que la misma queda expuesta a
los mayores gradientes de tensin negativa por los Primeramente se aborda al abdomen a travs de una
movimientos de la caja torcica. Esta situacin favorece laparotoma mediana supraumbilical con o sin reseccin
el imprevisible ascenso de las secreciones digestivas por del apndice xifoides. Una vez liberado el estmago y el
lo que, en ciertas ocasiones como acontece despus de esfago subcardial, se ocluye la brecha y el paciente es
una intubacin prolongada, con una cuerda vocal para- ubicado en decbito lateral izquierdo para realizar una
lizada o en cuadros de excitacin psicomotriz, la aspira- toracotoma posterolateral con penetracin a la cavidad
cin al rbol traqueobronquial puede originar diversas pleural por el 5 espacio intercostal. La opcin opuesta,
situaciones que implican bsicamente un deterioro o abordaje torcico primero y abdominal posterior, es
profundizacin de la capacidad respiratoria33. tambin posible y depender de las particularidades de
la afeccin y del criterio del cirujano. Aunque es unni-
coMenTarIoS me el concepto actual que ambos procedimientos se
deben realizar en el mismo acto operatorio, las posibili-
Es indudable que la preservacin de la integridad de dades de permitir un espacio de tiempo de aproximada-
la caja torcica externa acta favoreciendo un mejor mente 15 das, fue preconizada por el autor en su origi-
control de las complicaciones respiratorias y, por ende, nal experiencia personal.
la disminucin de la mortalidad postoperatoria. Si bien, Con la intencin de reducir el tiempo operatorio por
podemos considerarla como una tcnica que no respeta la necesidad de modificar la posicin del paciente y pre-
la totalidad de los principios quirrgicos en el trata- parar nuevos campos aspticos, Santy35 propuso singu-
miento de la patologa neoplsica, como es la reseccin larizar la disposicin del mismo y proceder a la resec-
de las adenopatas mediastinales supracarinales, no exis- cin del esfago mediante una toracotoma anterolate-
te un verdadero consenso sobre la sobrevida a largo ral (Fig. 19). En decbito dorsal, se sobreeleva su trax
plazo cuando se la compara con los mtodos que utili- 45 sobre el plano de la mesa operatoria con un rodillo
zan el abordaje torcico. posicionado debajo de la punta de la escpula mientras
Nosotros consideramos que el pronstico se basa en que su brazo derecho es sostenido perpendicularmente
la progresin circunferencial del tumor y en las condi- por un arco en la cabecera. Con un simple movimiento
ciones inmunolgicas del paciente por lo que, ante una rotatorio del eje longitudinal de la mesa, los abordajes
patologa que hasta el presente no ha podido ser domi- abdominal y torcico, ofrecen un adecuado abordaje de
nada adecuadamente y toda teraputica que se emplea, su contenido en sus respectivos tiempos. Su inconve-
con algunos matices diferenciales, no ha demostrado niente es la limitacin en la linfadectoma posterior e
una significativa eficacia, la sobrevida quirrgica que se intertraqueobronquial y la excesiva traccin del pulmn
logra y la calidad de vida que se obtiene, justifican que derecho que debe realizar el ayudante para disecar al
an se integre dentro del armamento del cirujano de esfago en el mediastino posterior.
esfago.
IndIcacIoneS
Fig. 19. Posicin de Santy para la exposicin simultnea del trax y abdomen.
Bsicamente, en las neoplasias ubicadas por debajo Inclinancin de la mesa hacia la izquierda o derecha de acuerdo al campo operato-
del plano carinal1. rio.
10
I-189
deScrIpcIn operaTorIa Tiempo torcico. La maniobra clave en la diseccin
del esfago torcico es la ligadura con transfixin de los
Tiempo abdominal. Es similar al descripto para la gas- cabos del cayado de la zigos (Fig. 22). Mediante disec-
trolisis en la tcnica transhiatal precedente (Figs. 20 y cin roma instrumental o maniobras digitales, el rgano
21). El estmago puede ser utilizado en su totalidad inmediatamente subpleural, es liberado del lecho
suturando la regin cardial o preferentemente por tubu- mediastinal y reparado convenientemente con un tutor
lizacin mediante la reseccin de la curvatura menor, elstico. Las ramas arteriales provenientes de las bron-
dependiendo de la ubicacin del carcinoma en el esfa- quiales son ligadas para evitar el desgarro por la trac-
go. cin, De inmediato se secciona la pleura retrohiliar en
Si el mtodo empleado es el de Lewis, se ocluye la bre- sentido distal as como el ligamento pulmonar o trian-
cha abdominal pero si el paciente ha sido ubicado en la gular inferior y el esfago es separado con el tejido celu-
posicin descripta por Santy, es conveniente abordar el loadiposo que lo rodea de la adventicia artica. Las arte-
trax sin proceder al cierre de la laparotoma para lograr rias directas pueden ser ligadas o la misma traccin con-
una mayor seguridad de posicionamiento de la plastia diciona su oclusin por retraccin de sus endotelios. Si
translocada. es posible, los ramos bronquial y cardaco del neu-
mogstrico debern ser preservados. De inmediato,
antes de iniciar la linfadenectoma, el conducto torcico
es ligado selectivamente o en bloque con la vena zigos
y el tejido periartico cuando se introduce en el trax
inmediatamente cercano al hemidiafragma (Fig. 23). Por
ltimo, se realiza la extirpacin ganglionar.
Entreabriendo la pleura mediastnica entre la trquea y
la vena cava superior, se extirpan todas las adenopatas
paratraqueales derechas, e incluso, es posible disecar las
adyacentes al cayado artico en el fondo, preservando al
recurrente izquierdo. Se palpa al bronquio fuente dere-
cho y continuando su direccin se extraen los grupos
intertraqueobronquiales hasta palpar al bronquio fuente
izquierdo completamente libre de ganglios linfticos.
Las adenopatas pre y retrohiliares son fcilmente de
objetivar y disecar25.
Fig. 20. Esquema de las secciones de los pedculos vasculares del estmago.
Fig. 21 Diseccin del hiato y reparo del esfago. Fig. 22. Seccin del cayado de la zigos
11
I-189
Fig. 23. Carina traqueobronquial libre de adenopatas. El cuadrado a la derecha sea- Fig. 24. Jareta sobre el extremo proximal del esfago e introduccin del cabezal.
la el lugar de posible efraccin del conducto torcico, entre la vena zigos y la aorta
Fig. 28. Posicin del paciente. Ntese la envoltura del brazo derecho con compre-
sas aspticas para evitar un nuevo campo operatorio. Lateralizando la mesa quirr-
gica hacia un lado u otro se obtiene un adecuado abordaje de ambas cavidades.
Fig. 29. Preparacin digital del tnel retroesternal.
14
I-189
5 - TcnIca de gravILIu
oBjeTIvo
IndIcacIoneS
Fig. 35. Se tutoriza la curvatura mayor realizando la seccin gstrica con sutura
Fig. 32. Seccin del peritoneo posterior y liberacin del bazo.
manual o mecnica.
16
I-189
IndIcacIoneS
va de aBordaje
6 - TcnIca de poSTLeThwaIT
oBjeTIvo
17
I-189
coMpLIcacIoneS
Fig. 39. Seccin del tubo gstrico. En la experiencia del autor, la ms importante ha sido
la filtracin anastomtica temporaria en un tercio de sus
pacientes. La necrosis parcial o total del tubo no fue
corroborada pero observ un elevado nmero de reflu-
jo gastroesofgico por la secrecin de gastrina.
coMenTarIoS
IndIcacIoneS
va de aBordaje
deScrIpcIn operaTorIa
El epipln mayor es disecado del colon transverso y Fig. 43. Reparos del colon y lneas de seccin del mesocolon.
los ngulos esplnico y heptico liberados de sus res-
pectivos ligamentos. A continuacin el colon ascenden-
te y el descendente son movilizados hacia la lnea media El pedculo clico medio es disecado casi en su origen
mediante la diresis de las hojas peritoneales posterio- en los vasos mesentricos superiores, proximalmente a
res. Expuesto todo el colon, la arteria clica izquierda es su bifurcacin (Fig. 43). Un clamp vascular atraugrip
fcilmente identificada por su direccin hacia la flexura tipo bulldog los ocluye temporariamente mientras se
esplnica (Fig. 42). La maniobra inicial para determinar comienzan a ligar y seccionar los vasos de las arcadas
la longitud necesaria para el reemplazo esofgico es ele- perifricas del colon derecho reparado. Se observa meti-
var al colon izquierdo y a su arcada hacia el apndice culosamente la viabilidad del segmento y por palpacin
xifoides y repararlo con un punto en su borde antime- de la onda del pulso y, si despus de 10 minutos aproxi-
sentrico. Con una cinta tipo hilera, desde este reparo se madamente, no se percibe ningn signo de isquemia, se
19
I-189
retira el clamp y se ligan y seccionan los vasos clicos nal es realizada en uno o dos planos con material reab-
medios. En este paso es tambin fundamental evaluar el sorbible y puntos separados y una vez finalizada, recin
retorno venoso. La distensin de las venas o el edema se proceder a la seccin distal.
mesentrico significar que existe un impedimento al El segmento caudal de la plastia colnica, es escindida
drenaje de las mismas. La preservacin de los pedculos a 10 cm. por debajo del hiatus diafragmtico si fue
medios por diseccin y ligadura en su origen, tiende a transpolada por el retromediastino o de la apertura de
evitar la isquemia por discontinuidad de la arcada mar- los haces anteriores del diafragma si la ruta elegida es la
ginal de Riolano. retroesternal. En el sitio de la seccin, el colon es sec-
Por cervicotoma izquierda preesternocleidomastoi- cionado y liberado del mesenterio en una distancia de 2
dea, se diseca al esfago cervical o se libera al esofagos- a 3 cm. preservando minuciosamente la integridad de
toma si la reseccin fue realizada anteriormente. En este sus arcadas marginales para evitar entorpecer el aporte
paso, el operador tiene dos opciones. La primera, si su arterial as como el drenaje venoso. En la opinin de
preferencia es elevar a la plastia por el retromediastino, DeMeester y Kauer10, si el estmago ha sido desnerva-
reparar convenientemente el trayecto con un tutor de do, es recomendable realizar una gastrectoma de los
polivinilo una vez extrado el rgano. Pero, si la decisin 2/3 proximales y anastomosar el colon al 1/3 distal.
es la va retroesternal, depender del trayecto de esfa- Esta reseccin evita la formacin de un reservorio at-
go conservado la necesidad de extirpar a la mitad nico en la interposicin con la plastia, retardando la eva-
izquierda del manubrio esternal conjuntamente con la cuacin gstrica y la regurgitacin del contenido alimen-
epfisis interna de la clavcula y el cartlago de la primer ticio. La anastomosis gastroclica es realizada en dos
costilla, si la anastomosis permanecer en el cuello. Por planos o mediante la utilizacin de instrumental mec-
el contrario, si esta se asentar por debajo del oprculo nico. El drenaje pilrico es discutible.
torcico, las resecciones seas no sern necesarias pues Por el contrario, si la integridad vagal ha sido preser-
el bolo alimenticio ser activamente propulsado por las vada, el extremo distal de la plastia se une al estmago
contracciones peristlticas del segmento esofgico. en su cara posterior a una distancia equidistante entre el
ploro y el fundus. Esta ltima tcnica es ms factible de
indicar en los procesos benignos quirrgicos estenosan-
tes del esfago.
La continuidad colnica es reestablecida con la exclu-
siva movilizacin del segmento colnico derecho hacia
el extremo ceflico del izquierdo con una anastomosis
termino-terminal o, si se prefiere, previa extirpacin del
primero, mediante una sutura ileo-colnica. Por ltimo,
el mesenterio del colon derecho es suturado al del colon
izquierdo para evitar la herniacin interna del yeyuno.
Una yeyunostoma a 40 cm. del ngulo de Treitz permi-
tir un aporte alimenticio precoz postoperatorio.
Previa a la oclusin de la laparotoma, unos puntos
entre la plastia y los bordes diafragmticos previenen la
elevacin indeseable del extremo abdominal y las posi-
bles acodaduras y flexiones de la luz del rgano o de los
vasos nutricios.
Fig. 44. Elevacin de la plastia colnica. El mesocolon y los vasos clicos deben per- coMpLIcacIoneS
manecer a la derecha del rgano translocado.
Preparada la ruta de ascenso, se vuelve a examinar la La ms temida y que puede acontecer en los primeros
viabilidad colnica y si la vascularizacin permanece das del postoperatorio inmediato es la filtracin anas-
intacta, se secciona el mesocolon con la intencin de tomtica y la necrosis del injerto colnico en la regin
elevar al extremo derecho para la anastomosis cervical. cervical. Las causales son numerosas. Generalmente se
Todo el colon es apoyado sobre la pared anterior del encuentra en relacin a la isquemia por lesin imprevis-
trax para liberarlo de cualquier adherencia que ha pasa- ta, obstruccin por torsin, compresin del pedculo
do desapercibida y que pudiera entorpecer la transloca- vascular o por trombosis venosa. Han sido menciona-
cin. Los vasos clicos debern posicionarse a la dere- dos adems los errores tcnicos, la excesiva tensin
cha y la vscera a la izquierda para evitar torsiones inde- sobre la sutura, la infeccin o los movimientos descon-
seables (Fig. 44). La anastomosis cervical terminotermi- trolados de la cabeza y del cuello. Su incidencia es varia-
20
I-189
ble, oscilando entre el 2 y 22% de las intervenciones21. trata de un colon. Con este ltimo, el retardo del trnsi-
Con menor frecuencia, la dehiscencia acontece en la to en ocasiones es tan evidente y sintomtico, que la
unin cologstrica, coloyeyunal, ileocolnica o colo- posibilidad de su extraccin puede ser contemplada. Por
colnica. La teraputica bsica ante estas circunstancias otra parte, la complejidad de reemplazo colnico se
es asegurar un amplio drenaje, administrar antibiticos, incrementa, comparado con el gstrico, por el requeri-
suspender todo tipo de ingesta oral e indicar un adecua- miento de una evaluacin previa muy meticulosa, por la
do aporte nutricional a travs de la va parenteral o yeyu- necesidad de una preparacin preoperatoria, por la
nal. Ante la presencia de una ostensible necrosis, la rein- complejidad de las maniobras intraoperatorias, y por los
tervencin es prioritaria y de acuerdo al lugar y a la gra- mayores controles posteriores inmediatos y alejados.
vedad de las circunstancias, se actuar apropiadamente. Por ltimo, todo el colon puede ser endoscpicamente
La necrosis colnica es la principal causa de muerte y evaluado para descartar la presencia de alguna patologa
ante cualquier duda, no se vacilar en la extraccin de la propia del rgano que contraindique su eleccin pero el
plastia. disenso persiste en cuanto a la evaluacin de los ped-
La complicacin alejada ms frecuente es la estenosis culos vasculares por los angiogramas selectivos. Es posi-
por fibrosis. Si la misma es documentada en el tercio ble que con el empleo de las tcnicas de sustraccin
superior de la plastia, su etiologa es similar a los facto- pueda determinarse con seguridad el estado de permea-
res descriptos anteriormente en las fstulas cervicales. cin de los vasos requeridos para la nutricin de la plas-
Pero si se localiza en el tercio inferior, su origen puede tia41.
relacionarse con un reflujo del contenido gstrico que
erosiona y ulcera a la mucosa primeramente para luego
comprometer a la capa muscular con una infiltracin 8 - reeMpLazo deL eSfago
fibroblstica. La incidencia de la lcera pptica es, segn con coLon derecho
Malcom22 del 0,5 al 8% y la anastomosis del extremo dis-
tal de la plastia sobre la pared anterior gstrica favore- oBjeTIvoS
cera su desarrollo. Belsey3 tambin ha destacado la
importancia de la unin anastomtica posterior. El colon derecho es irrigado por los vasos clicos
El colon redundante por excesiva extensin utilizado medios que se originan en la mesentrica superior. Su dis-
en el reemplazo, es usualmente un problema que puede tribucin vascular es relativamente constante y la distancia
ser previsto. Puede presentarse en la regin cervical, del origen del pedculo medio hasta el extremo del ciego
torcica o ms comunmente subcardial previa a la anas- es casi similar a la existente desde que emerge en la
tomosis cologstrica ocasionando flexuosidades que mesentrica y el hueco supraesternal; de tal manera que
entorpecen al pasaje del bolo alimenticio. En esta ltima cuando se moviliza y rota la mitad derecha del colon, el
localizacin, incluso, por la presin negativa de las cavi- ciego alcanza generalmente el cuello sin dificultad13.
dades pleurales, es posible su herniacin al trax. Algunas tcnicas preconizaron el empleo de los ltimos 5
Golding-Wood y Randall11 han comunicado que por la cm. del ileon con la intencin que la vlvula ileocecal acte
natural tendencia a dilatarse que posee el colon translo- como mecanismo esfinteriano y barrera antireflujo.
cado y a pesar de las debidas precauciones tomadas en
cuanto a la longitud de la plastia sustituta, la redundan- IndIcacIoneS
cia es una situacin factible e impredecible.
La disfuncin como disfagia, regurgitacin, evacua- Son similares a las descriptas a propsito del colon
cin acelerada y ms raramente, cuadros de vmitos, es izquierdo. Las preferencias del operador, de acuerdo a
tambin factible de observar an mucho tiempo des- su experiencia y al examen de las arcadas vasculares,
pus del reemplazo. condicionarn la eleccin.
coMenTarIoS va de aBordaje
En el carcinoma del esfago, no es frecuente y actual- Por laparotoma mediana supraumbilical, con o sin
mente aceptable que el colon se utilice como plastia sus- reseccin del apndice xifoides, es posible su completa
titutiva en la contiuidad del trnsito digestivo superior diseccin.
mientras es factible emplear al estmago. Es evidente
que con el tubo gstrico tambin se presentan situacio- deScrIpcIn operaTorIa
nes que entorpecen una adecuada nutricin del pacien-
te esofagectomizado, pero las mismas son factibles de La diseccin comienza con el decolamiento del liga-
solucionarlas con medidas de contencin que cuando se mento colo-epiploico. El ayudante tensa ambas estruc-
21
I-189
turas mientras el cirujano lo secciona cerca de la pared,
ligando los pequeos vasos existentes. El estmago y su
pedculo de la curvatura mayor son separados permi-
tiendo la objetivacin de la insercin del mesocolon. A
continuacin se procede a la movilizacin del sector
derecho mediante la diresis del repliegue coloparietal.
La traccin medial del mismo permite separarlo de la
segunda y tercera porcin del duodeno y de la cabeza
pancretica. Completamente separado de las estructuras
ad y subyacentes, es aconsejable tomar la medida del
requerimiento exigido para utilizar como plastia. Sobre
la piel del trax, se mide la extensin desde el hueco
supraesternal y cuatro traveses de dedo por debajo del
apndice xifoides con una cinta, la cual se desenrolla
desde los ltimos 5 cm. del leon o desde el ciego, para
medir la longitud que deber tener el colon a transposi-
cionar, marcando este punto con un reparo. Esta
maniobra permite evitar redundancias que al acodarse
puedan dificultar el trnsito alimenticio en los perodos
mediatos a la intervencin. Elevando con ambas manos
al colon liberado y con el auxilio de la transiluminacin
si fuese necesario, se reconoce a la clica media que se
preservar mientras que se ligan y seccionan, cercano a
su origen, a la clica derecha y a la ileobicecoapendi- Fig. 45. Esquema de la seccin colnica y de los pedculos clicos derecho y cecoi-
coclica (Fig. 45). Todos estos pasos se aseguran leal.
mediante la oclusin temporaria de los vasos a ligar con
clamps bulldogs delicados para comprobar que la plas-
tia estar exenta de cualquier isquemia posterior. Por
ltimo, el mesocolon es incidido cercano a su insercin
y se procede a la seccin entre clamps intestinales de los
extremos del colon a translocar. Todos ellos de inme-
diato se protegen mediante gasas con yodo povidona. El
colon movilizado debe rotar libremente sobre el ped-
culo de los vasos clicos medios. Un hilo tractor que
toma al apndice o al extremo del ciego o a los ltimos
5 cm. del ileon que ha sido preservado, hace avanzar al
extremo proximal por detrs del estmago. De acuerdo
a la va de ascenso a utilizar, si es la retroesternal, la plas-
tia emerge por un rea avascular del epipln menor (Fig.
46) pero si es la retromediastinal, la ubicacin detrs del
estmago otorga una mayor longitud, evita la posibili-
dad de una de una dilatacin gstrica aguda as como la
elongacin excesiva o la obstruccin del pedculo clico
medio. Es conveniente la extirpacin del apndice ileo-
cecal previa a la transposicin. La anastomosis cologs-
trica es conveniente realizarla en la cara posterior del
estmago, como un intento de anular o disminuir el
reflujo gastrocolnico (Fig. 47) mediante sutura manual
en dos planos o mecnica. En el cuello se une al seg- Fig. 46. El ciego es elevado a travs del epipln menor al espacio retroesternal.
mento esofgico cervical (Fig. 48) y la intervencin fina-
liza con una yeyunostoma y una anastomosis ileocol-
nica terminiterminal o, preferible, laterolateral (Fig. 49).
22
I-189
Fig. 47. Esquema de la vascularizacin de la plastia. Fig. 49. Esquema de los abordajes y de la posicin retroesternal de la plastia.
coMpLIcacIoneS
coMenTarIoS
9 - reeMpLazo ToTaL
deL eSfago con YeYuno
oBjeTIvoS
IndIcacIoneS
va de aBordaje
deScrIpcIn operaTorIa
Fig. 50. Preparacin de la plastia yeyunal.
La plastia se logra mediante el empleo de las primeras
ansas yeyunales y por la extirpacin de un segmento
intestinal distal que permita su movilizacin. La prime- Por el dimetro del intestino, muy similar al del esfa-
ra ansa y su pedculo vascular originado en la mesent- go, la anastomosis cervical puede ser realizada en forma
rica superior, deben ser preservados. La segunda y ter- termino-terminal, en uno o dos planos.
cera ramas se ligan y seccionan cercanamente a su naci-
miento para resguardar las arcadas perifricas. El coMpLIcacIoneS
mesenterio, que tambin tracciona y no permite la elon-
gacin de los vasos, es seccionado longitudinalmente en La necrosis de la plastia es la ms grave pues los vasos
paralelo a las ansas y luego perpendicularmente entre sanguneos de la misma, por su limitado calibre, no se
los ejes vasculares con maniobras mesuradas tratando correlacionan anatmicamente con el sector intestinal
de evitar la efraccin de los pequeos pedculos y la for- correspondiente. Por otra parte y a pesar de las incisio-
macin de hematomas. A continuacin, la arcada vascu- nes de descargas realizadas sobre la serosa mesentrica
lar primaria es seccionada entre la primera y segunda el yeyuno persiste redundante sobre el lecho mediastinal
rama y el yeyuno es dividido entre clamps en ese sector y, aunque raramente, puede motivar pseudoobstruccio-
(Fig. 50). Una vez logrado su liberacin, todo el seg- nes al paso del bolo alimenticio por acodadura de sus
mento es apoyado sobre la pared anterior del trax con paredes.
su extremo proximal en direccin ceflica para evaluar
la extensin del mismo de acuerdo al lugar seleccionado coMenTarIoS
para la anastomosis. Si se comprueba que la plastia es de
longitud adecuada, el extremo distal es entonces seccio- La longitud del yeyuno como plastia sustituta depen-
nado y todo el segmento redundante hasta la 4 rama de fundamentalmente del desarrollo de las arcadas vas-
mesentrica, es extirpado mediante ligaduras de los culares, las que habitualmente no presentan una correla-
vasos rectos muy proximalmente al borde interno para cin con el segmento intestinal que irrigan. De acuerdo
preservar y evitar el estrechamiento de las arcadas pri- al sector esofgico a reemplazar, para una simple eleva-
marias. Por ltimo, el mesenterio es incidido distalmen- cin intratorcica se requiere entre 20 a 40 cm. de exten-
te y en forma paralela a esta arcada y ser el nico vaso sin yeyunal mientras que para una anastomosis cervical
nutricional de la plastia. La extirpacin de las ansas es necesario incrementar su longitud a 60 cm. La va de
retrgradas mejora el flujo sanguneo del segmento ascenso tambin modifica los requerimientos.
requerido como sustituto. Habitualmente, la translocacin se realiza a travs del
mesocolon, por detrs del estmago si es preservado y
24
I-189
por el propio lecho esofgico deshabitado. Pero, si la El estmago es liberado comenzando por la diseccin
nica va de ascenso posible es la retroesternal, su lon- y preservacin del pedculo gastroepiploico derecho en
gitud deber ser mayor y particularmente cuando se aso- el ligamento gastroclico, desde aproximadamente la
cia un lbulo heptico izquierdo hipertrfico26. unin entre los dos tercios superiores con el tercio infe-
rior de la curvatura mayor. Los vasos cortos son ligados
cercanos a la pared gstrica. Las fascias posteriores son
10 - TcnIca de MerendIno seccionadas y elevando al estmago hacia la lnea media,
se ligan los vasos coronarios estomquicos.
oBjeTIvoS A partir de la unin esofagocardiotuberositaria, una
distancia de aproximadamente 4 a 8 cm., otorga un mar-
Propuesta para el tratamiento de las estenosis distales gen de seguridad aceptable aunque es conveniente certi-
benignas del esfago por reflujo clorhidropptico, ficar su indemnidad por la evaluacin histopatolgica de
ingestin de lcali, vrices por hipertensin portal o por los bordes. El estmago se secciona mediante sutura
fibrosis consecutiva a una cardiomiotoma, en sus con- mecnica o manual en dos planos continuos con mate-
ceptos bsicos es un procedimiento conservador del rial reabsorbible el mucoso e irreabsorbible el seromus-
rgano, relativo sustituto por su isoperistaltismo del cular.
mecanismo esfinteriano y que permite restablecer una En la regin infracolnica, se procede a la eleccin de
ingesta oral adecuada23. un ansa yeyunal inmediata al ngulo de Treitz (Fig. 51).
Es aconsejable seleccionar un segmento de por lo
IndIcacIoneS menos 15 cm. de longitud, aunque fuese suficiente con
menos, para que acte como barrera antireflujo.
En la opinin de Hlscher16, ante una displasia severa Habitualmente, el ansa escogida es la irrigada por la
y persistente en una metaplasia intestinal (Barrett) o por segunda o tercera rama arterial proveniente de la
el reconocimiento de un adenocarcinoma incipiente de mesentrica superior la cual debe ser correctamente eva-
la regin cardial, la tcnica otorga un margen de seguri- luada mediante transiluminacin, para reconocer defec-
dad neoplsica a la vez que reduce la morbimortalidad tos en su continuidad. Estableciendo cual es el pedculo
operatoria. vascular responsable de su viabilidad, se procede a la
ligadura proximal en el nacimiento de los restantes
va de aBordaje vasos mayores que irrigan las arcadas vasculares del seg-
mento propuesto24.
Actualmente, el esfago distal puede ser extirpado a
travs de una laparotoma mediana supraumbilical con
acceso al mediastino mediante la transeccin del hiatus
diafragmtico4. La toracotoma es un abordaje alternati-
vo y la apertura de las cavidades abdominal y torcica
por una toracofrenolaparotoma, como fuera preconiza-
da por el autor, prcticamente ha sido abandonada.
deScrIpcIn operaTorIa
25
I-189
IndIcacIoneS
a eSofagecToMa
TranSMedIaSTnIca vIdeoaSISTIda
va de aBordaje
Mediante una laparotoma mediana supraumbilical, la Fig. 55. Mediastinoscopio transhiatal de Capitaine Funes.
movilizacin gstrica y la apertura del hiatus se realiza
segn la tcnica habitual.
B eSofagecToMa TranShIaTaL
deScrIpcIn operaTorIa LaparoScpIca
28
I-189
c eSofagecToMa ToracoScpIca La hemostasia, especialmente de las ramas provenien-
tes de las bronquiales y de la aorta, debe ser minuciosa.
va de aBordaje Los neumogstricos son divididos convenientemente
por debajo de la carina para evitar la disrrupcin recu-
El paciente es intubado con un catter oro-traqueal de rrencial. Una vez obtenida la completa diseccin tumo-
doble luz. Una sonda nasogstica es ubicada en la luz ral, se recomienda que la cinta tractora o el Penrosse, se
esofgica para identificar al rgano y facilitar la manipu- posiciones sobre el pex de la caja torcica para que a
lacin intraoperatoria. El paciente es ubicado en dec- travs del abordaje cervical, se lo extraiga favoreciendo
bito lateral izquierdo, con el miembro superior derecho la diseccin del esfago proximal. El pulmn es suave-
extendido hacia adelante, elevndose su trax por mente expandido, observando meticulosamente cual-
medio de un rodillo subaxilar. Es til disponer de un quier prdida area desde la trquea o proveniente del
fibroendoscopio para una transiluminacin de necesi- bronquio fuente. Un drenaje pleural es insertado en el
dad. La ptica requerida es generalmente la de visin mediastino posterior a travs del orificio del trcar de la
recta aunque para la diseccin mediastinal es conve- ptica y todos los abordajes son ocludos en dos planos
niente la angulada de 30. El operador se ubica por empleando material reabsorvible.
detrs del paciente mientras que el primer ayudante se La intervencin se completa con el abordaje lapa-
posiciona por delante. roscpico, laparotmico o mini laparoscpico.
La cavidad pleural es abordada mediante 4 trcares. El
primero, de 10 mm., para la cmara, se inserta en el 8 coMpLIcacIoneS
espacio intercostal, lnea axilar anterior; el segundo, de 5
mm, en el 8 o 9 espacio intercostal, a 2 cm. por detrs Se han descripto problemas relacionados con los abor-
de la lnea axilar posterior, como disector y coagulador dajes mltiplas de la pared torcica, como el dolor resi-
ultrasnico; el tercero, de 5 mm., es ubicado por detrs dual y ciertas alteraciones en la cicatrizacin de las mis-
del ngulo de la escpula para la manipulacin instru- mas. Las complicaciones respiratorias, con una frecuencia
mental y el cuarto, de 10 mm., en el 4 espacio lnea axi- y caractersticas similares cuando se realiza un abordaje
lar anterior, para separar y retraer el pulmn. amplio, es producido por el excesivo tiempo de colapso
quirrgico y por la inadecuada graduacin de la compre-
deScrIpcIn operaTorIa sin por los separadores durante la intervencin17-18.
30
I-191
TraTamIEnTo palIaTIvo EndosCpICo En
CnCEr dE Esfago
1
I-191
EsTadIfICaCIn y TErapuTICa
dIrIgIda al EsTado
Los objetivos de la estadificacin son excluir pacien-
tes con enfermedad metastsica en quienes la ciruga no
va a ser curativa e identificar subgrupos de pacientes
para terapia neoadyuvante y paliativa7.
Los tradicionales mtodos de estadificacin incluyen:
radiografa seriada esofgica, endoscopa/broncos-
copa, ecografa abdominal, Tomografa computada
(TC) y resonancia magntica nuclear (RMN) de cuello,
trax y abdomen. La ecoendoscopia (EE), en centros
especializados, ha permitido una mejor estadificacin
para el estado tumoral (T) y loco-regional ganglionar
(N). La seguridad diagnstica de ste mtodo para
Fig. 2. Endoscopa esofgica. Estenosis tumoral
determinar el estadio T oscila entre el 85 y 90% mien-
tras que para la estatificacin ganglionar (N) es del 70 al
90%. Cuando se utiliza este mtodo con el complemen-
to de citologa a travs de puncin con aguja fina, la
seguridad diagnstica supera el 90%.
La Tomografa por emisin de positrones (PET) con
18-F-fluoro-deoxy-D-glucosa (FDG) ha mejorado el
rdito en el diagnstico de masas ganglionares a distan-
cia y/o metstasis sistmicas. Un reciente anlisis costo-
beneficio que incluye EE, TC, PET y toracoscopia-lapa-
roscopa en la estadificacin mostr que PET ms EE
fue ms efectiva, pero TC ms EE menos costosa. (20)
La laparoscopa debera ser seleccionada para cncer
de cardias.
2
I-191
lidad de la piel, dolor torcico, fibrilacin auricular, odi-
nofagia y formacin de estenosis1-18-9-10.
braquITErapIa
Indicaciones
Cncer esofgico irresecable (T3 yT4 N1-2 M1)
Cncer esofgico inoperable (Tx + comorbidad)
Fstula esfago-respiratoria
Compresin extrnseca tumoral esofgica
Recurrencia post-reseccin quirrgica
Recurrencia post-radio/quimioterapia
Fig. 4. Utilizacin de una sonda tubular para paliar la disfagia.
Contraindicaciones relativas
LAR con una hebra de seda la anud en la oreja (Fig. 4). Pacientes en mal estado general (costo-beneficio)
Estenosis no circunferenciales (migracin) .
Es un mtodo utilizado frecuentemente en estadios Estenosis proximales al esfnter cricofringeo
avanzados paliando la disfagia y fstulas esfagorespira-
torias2-16.
Histricamente se ha planteado la alternativa metlico
frente al plstico:
Los stents metlicos tienen muchas ms ventajas
sobre las prtesis rgidas de plstico. La discusin quiza
dur ms de lo debido por el precio que favorece a la
protesis plstica, en cambio las complicaciones son
menores con los saem, al expandirse lentamente, el
tiempo de colocacin, aventajando tambin en el trata-
miento no solo de la disfagia sino de las fstulas4-15-14. Cuadro Nro. 3. Eventos adversos observados en pacientes con stents esofgicos
para paliar la disfagia por cncer.
stent cubierto versus no cubierto
Los stents de primera generacin tenan la desventaja (Bethge et al Gastrointest Endosc 1997)
con los actuales de no estar cubiertos y el tumor creca
a travs de la malla recurriendo la disfagia en una 20 a
30% en poco tiempo (de 2 a 5 meses). Los actuales tie-
nen una fina membrana (Tefln o latex) que los recubre
evitando la invasin sobretodo en la paliacin a largo
plazo, aunque quiz favorezca la migracin al no
anclarse firmemente. (Fig. 5)
5
I-191
Fig. 7. Migracin de stent esofgico. Fig. 9. Poliflex (stent plstico) Boston sci.
6
I-191
Influyen sobre la evolucin la radio y quimioterapia pre-
via, la localizacin del tumor, el tipo de stent cubierto
utilizado y el uso de valvulas antireflujo (Fig. 10). Se
considera que no influyen el tipo histolgico, la edad, la
longitud de la estenosis y la reseccin previa (recadas).
ConClusIonEs
Cuadro Nro. 5. Caractersticas de los tipos de protesis metlicas disponibles (Homs M, Siersema P. Endoscopic Palliation of Malignany Disphagia and esophageal fistulas.
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7
I-191
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8
I-195
TRAUMATISMOS DEL ESFAGO - PERFORACIONES
ESOFGICAS
1
I-195
Las lesiones por cuerpo extrao y custicas constituyen CLINICA
la segunda causa y asientan en las estrecheces anatmicas.
La ingestin de cuerpos extraos se da fundamental-
mente en ancianos, nios, pacientes psiquitricos y des- CLNICA
dentados. RADIOLOGA SIMPLE
La gran mayora se atasca en el esfago cervical y si son TRNSITO ESOFGICO
pequeos pueden ser extrados fcilmente con un esofa- TOMOGRAFA COMPUTADA
goscopio rgido o flexible si se cuenta con la experiencia ENDOSCOPA
y el material adecuado. TORACOCENTESIS
Los huesos y las espinas deben manejarse con cuidado,
en especial si se introducen en la mucosa Cuadro Nro. 2. Perforaciones esofgicas. Diagnstico.
Por ello, al igual que aquellos que superan el dimetro
del endoscopio pueden necesitar una esofagotomia para
extraerlos y si se lo hace con el endoscopio merecen un
control clnico muy estricto y efectuar estudios radiol- Por carecer de serosa el esfago est expuesto a las per-
gicos directos y contrastados. foraciones totales, y la saliva o el contenido gstrico
Las secundarias a traumatismo abierto, son ms fre- refluido se extravasan al mediastino ocasionando una
cuentes en el cuello donde no existe la proteccin de la mediastinitis. El grado de contaminacin mediastinal y
caja torcica y estn asociadas a lesiones vasculares o de el compromiso o no de la cavidad pleural determinarn
la va area que provocan una alta morbimortalidad.32 el tipo de presentacin clnica.
La perforacin por trauma cerrado es rara y se debe La mediastinitis evoluciona rpidamente a la sepsis y a
generalmente a accidentes automovilsticos. la muerte sino es tratada.
Finalmente la ruptura espontnea ocurre en el esfago La clnica depende de la etiologa, de la localizacin y
inferior. Se origina por el aumento sbito de la presin del tiempo transcurrido desde la perforacin y el
intraesofgica por vmitos violentos, generalmente aso- diagnstico.
ciados a ingestas copiosas y de alcohol. El diagnstico comienza con el alto ndice de sospe-
cha, fundamentalmente en el paciente que luego de un
estudio endoscpico refiere dolor cervical, torcico o
1. Instrumentales: abdominal.
Endoscopas El dolor es el sntoma ms importante, suele ser inten-
Dilataciones so, continuo, y aumenta con la deglucin se puede exa-
Intubaciones gerar a la palpacin del cuello, las fosas supraclaviculares
Escleroterapias y el epigastrio; puede referirse como interescapular.
Alcoholizacin Puede haber disfagia u odinofagia.
Lser Se ha descripto la hematemesis pero es ms frecuente
Banding la salivacin sanguinolenta.
2. No Instrumentales El enfisema subcutneo en el cuello es de aparicin
Baro trauma variable y eventualmente progresivo.
Hipermesis (Sndrome de Boerhaave) Los sntomas respiratorios dependern del compromi-
Trauma cerrado so pleural
Trauma abierto El deterioro general, con signos de sepsis se instala
Cuerpos extraos rpidamente.
Custicas En las perforaciones cervicales es frecuente el dolor y
3. Quirrgicas se agregan odinofagia, enfisema y cambios de la voz.
Anastomtica, vagotomas, miotomas, etc. Las perforaciones torcicas evolucionan rpidamente
4. Procesos mediastinales contiguos con hiperdinamia (taquicardia, taquipnea) fiebre y luego
leucocitosis, secundarias a la sepsis por mediastinitis.
Cuadro Nro. 1. Etiologas de la perforacin esofgica.
Las perforaciones abdominales se inician como un
abdomen agudo perforativo.
El paciente con una perforacin espontnea tiene
como antecedente una comida copiosa con ingesta de
alcohol y un vmito violento, luego del cual refiere
dolor torcico y abdominal, con disnea, hematemesis y
fiebre.
2
I-195
Sin embargo la triada de Mackler (vmitos, dolor tor- ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
cico y enfisema subcutneo) solo est presente tempra-
namente en menos del 80% de los casos. Aunque los resultados pueden ser normales si se
Al examen fsico impresionan como pacientes com- efectan muy tempranamente, lo primero que se debe
prometidos, hiperdinmicos, con taquicardia y taquip- solicitar son radiografas directas de frente y perfil del
nea, febriles, con enfisema subcutneo, signos de shock cuello, del trax y del abdomen. La frecuencia del com-
sptico e insuficiencia respiratoria por derrame pleural promiso vara de acuerdo al sitio de la lesin esofgica.
y/o pericrdico y eventualmente signos peritoneales. En la radiografa de cuello se puede encontrar un cuer-
po extrao, enfisema subcutneo, o la presencia de aire
retro visceral (Fig. 1)
DIAGNOSTICO SIGNOS
INFECCIOSOS
PRESENTES
INMEDIATO 31%
< 6HS. 72%
6-24 HS. 87%
< 1 SEM 94%
N = 426 pacientes (10)
3
I-195
Su mayor importancia es en el seguimiento.
El estudio endoscpico es muy discutido.
Para algunos es obligatorio, para otros est contraindi-
cado18 y hay quienes lo indican solo si la radiologa es
negativa.
Sus detractores argumentan la posibilidad de agrandar
la perforacin y favorecer la contaminacin bacteriana.
Hay quienes aconsejan solo realizarla con equipo rgi-
do para evitar la insuflacin.
Su sensibilidad y especificidad es alta (100% y 80%
respectivamente18
El estudio del lquido pleural, cuando esta presente, en
busca de grmenes, amilasa salival o restos de comida es
de uso poco frecuente. Se puede efectuar una prueba
con Azul de Metileno.
TRATAMIENTO
Est determinado por la localizacin, el grado de con-
taminacin, la condicin clnica y la patologa esofgica
subyacente.
Los objetivos teraputicos son:
estabilizar al paciente.
Fig. 2. Absceso cervical por perforacin de esfago cervical. Se observa el nivel lqui- drenar las colecciones.
do y areo retrofaringoesofgico.
controlar la infeccin.
restablecer el trnsito digestivo.
6
I-195
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7
TOMO 2
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II-204
GaStroStoMaS
FarInGoStoMa
GaStroStoMaS
tcnica: es similar para la SNG y SNY. Es ideal con
el paciente sentado, el extremo distal lubricado debe Se define la gastrostoma como una fstula creada
colocarse en la narina anestesiada con xilocana viscosa entre la luz del estmago y la pared abdominal anterior
y se le solicita al paciente que degluta en el momento de con el objeto de obtener el acceso a la luz gstrica desde
la progresin. Se debe comprobar su correcta ubicacin el exterior34. Estas pueden ser efectuadas como vas de
ya sea mediante la auscultacin en el epigastrio, la aspi- descompresin o de alimentacin. La gastrostoma de
racin del contenido gstrico y radiolgicamente, sobre- alimentacin est indicada como soporte nutricional en
todo en aquellos pacientes con disminucin del estado aquellos casos que la alimentacin oral resulta imposible
de conciencia o del reflejo de la tos. En el caso de las o insuficiente ya sea de manera transitoria o definitiva,
SNY es conveniente el uso de un mandril y la rotacin por patologas benignas o malignas; y que requieran un
del paciente 45 a la derecha para facilitar su progresin soporte nutricional por un lapso mayor de cuatro sema-
a travs del ploro; en estos casos es obligatorio cercio- nas. Ver cuadro 2
rarse de su ubicacin antes de comenzar la alimenta-
cin. La endoscopa resulta de mucha utilidad para guiar
la correcta ubicacin en especial de las SNY.
Aunque infrecuentes han sido descriptas distintas
complicaciones: mecnicas (erosiones faringoesofgi-
cas, desplazamiento, obstruccin)36, digestivas, metab-
licas, infecciosas y psicosensoriales21; y las respiratorias
por introduccin de la sonda en la va area o el neu-
motrax que describi en la Academia Argentina de
Ciruga el Dr. Hugo Esteva el ao 2004.
La tcnica para asegurar las sondas nasoentricas
puede conllevar un gran inconveniente; irritacin de la
piel nasal por la cinta adhesiva, aflojamiento y salida
accidental (frecuente en pacientes confusos o no coo-
Cuadro Nro. 2. Indicaciones de gastrostoma
peradores) por lo que se utilizan cintas hipoalergnicas
o clips de fijacin que son efectivos si se usan de forma
adecuada21. Con respecto al tipo de alimentacin, en general la
enteral es de eleccin en los pacientes que mantienen
una adecuada funcin intestinal, ya que otorga la posi-
eSoFaGoStoMa cerVIcal bilidad de manejo ambulatorio, con menores costos y
tasa de complicaciones.
Descripto inicialmente por Klopp en 195135. Es de En general la gastrostoma es el acceso enteral ms
uso poco frecuente. Estara indicado en aquellos comn a largo plazo. Este elimina la irritacin, el dis-
pacientes con trastornos neurolgicos de la nutricin o confort y los frecuentes cambios originados por la
con tumores obstructivos de cabeza y cuello. Se puede remocin accidental o la obstruccin de las sondas
efectuar a travs de un tubo o del abocamiento del es- nasogstricas.
2
II-204
La administracin de alimento licuado o de prepara-
dos a travs de una sonda de gastrostoma es un mto-
do eficaz para alimentar pacientes con diversas lesiones
digestivas crnicas en la unin cardioesofgica o por
sobre la misma. Sin embargo est contraindicada en
enfermos con obnubilacin mental y reflejos larngeos
inadecuados por la eventualidad de episodios de reflujo.
Este mtodo de alimentacin slo debe utilizarse en
pacientes vigiles o en quienes presenten una obstruc-
cin total del esfago distal.
Las vas de abordaje para las sondas de gastrostoma
incluyen las laparotmicas y las que se realizan por
ciruga mini-invasiva (laparoscopa, endoscopa o mto-
dos guiados por imagen).
1. GaStroStoMaS laParotMIcaS
a) GaStroStoMaS teMPorarIaS
3
II-204
b) Gastrostoma de Stamm (temporal, recubierta
con serosa fijndose el tubo con puntos en bolsa de
tabaco).
Descripta por primera vez en 189431. Es la tcnica ms
utilizada, el gastrostoma se coloca a travs de la pared
abdominal como en la tcnica ante descripta. Se puede
colocar diferentes tipos de tubo; se realiza una sutura la
pared anterior del estmago con una apertura en el cen-
tro a travs del cual se inserta el catter y se asegura la
jareta alrededor del mismo. En general se coloca una
segunda jareta por debajo de la anterior para sumergir la
pared gstrica alrededor del tubo. El estmago se sutu-
ra a la pared abdominal en el lugar donde el catter atra-
viesa el peritoneo, esto previene el derrame de lquido
gstrico en la cavidad peritoneal.
En ambas tcnicas se realiza la fijacin externa para
prevenir eventuales migraciones. Si el paciente no Fig. 4. Tcnica de Stamm. Colocacin del tubo de la sonda con fijacin de una jare-
requiere la gastrostoma esta se puede remover y el tra- ta e invaginacin de la pared gstrica.
yecto se cierra espontneamente en 24 a 48 horas sin
necesidad de sutura. Ver figuras 4 y 5. B) GaStroStoMaS PerManenteS
a) Gastrostoma de Janeway
Modifica la tcnica en 191335. Es un procedimiento
ms complejo. Se realiza un colgajo en la pared anterior
del estmago curvatura mayor el que permite crear un
tubo gstrico que se tuneliza y exterioriza a travs de la
pared abdominal anterior en el cuadrante superior
izquierdo, suturando luego la mucosa del estmago a la
piel conformando una ostoma gstrica permanente.
Figura: Tcnica de Janeway
4
II-204
b) Gastrostoma de Beck-Jianu
Consiste en la realizacin de un tubo de pared gstri-
ca recubierto de mucosa que se exterioriza a travs de la
piel por encima del reborde costal, a una distancia sufi-
ciente para que funcione como vlvula.
c) Gastrostoma de Spivack
Se caracteriza por la formacin de una vlvula en la
base del tubo gstrico con un ancho de 5 cm y un largo
de 7,5 cm, con lo cual se evita la posibilidad de derrame
en cavdad peritoneal42. Figura: 8.
Fig. 10. Tcnica de Spivack. Terminacin de la confeccin del tubo con la vlvula.
Corte del mismo y la gastrostoma sale por el medio de la herida.
Fig. 8.
5
II-204
2. GaStroStoMaS Por cIruGa La gastrostoma en este tipo de tcnicas tiene como
MInI-InVaSIVa (laParoScoPa, indicacin las descriptas en el cuadro 2.
endoScoPa, MtodoS Por IMaGen) En cuanto a las contraindicaciones para su realizacin
pueden ser absolutas o relativas ver cuadro 5.
La realizacin de vas de alimentacin por ciruga
mini-invasiva es un concepto relativamente nuevo que
data de los ltimos aos. Se debe tener en cuenta que en
1980 Gaudererer y Ponsky publican la primer gastros-
toma percutnea endoscpica13, y la utilizacin de la va
no endoscpica data de 1967 en que Jascalevich propo-
ne un trcar para el procedimiento, y recin en 1981 el
cirujano canadiense Preshaw23 idea y publica la tcnica
radiolgica para su realizacin. Desde entonces, se
gener un cambio en las indicaciones y, por consiguien-
te, en la evolucin de aquellos pacientes a quienes se les
indica este procedimiento.
Es de destacar que ciertos pacientes pierden la capaci-
dad de consumir la cantidad de nutrientes que requieren Cuadro Nro. 5. Contraindicaciones de las gatrostomas por ciruga mini-invasiva.
por distintas patologas. Es para ellos que es indicativo
evaluar la duracin, el tipo de alimentacin y la va de
acceso que en cada caso se necesita para el logro del La ascitis masiva constituye una contraindicacin rela-
objetivo nutricional. tiva, debido a que el lquido asctico puede distanciar la
Si la duracin es limitada, puede beneficiarse con una pared gstrica de la pared abdominal, dificultando la
sonda nasogstrica (SNG); sin embargo si la misma se puncin y provocando el deslizamiento del catter una
requiere por un tiempo mayor (cuyo umbral se estima vez colocado; adems existe una alta incidencia de pr-
en ms de cuatro a seis semanas), la alternativa vlida es dida pericatter posterior al procedimiento. Sin embar-
la realizacin de una gastrostoma. Hay diversos estu- go, la evacuacin de lquido asctico previa a la gastros-
dios que comparan ambos procedimientos y se conclu- toma, en combinacin con la gastropexia, han demos-
ye que este ltimo ofrece marcadas ventajas sobre la trado reducir significativamente la aparicin de estas
SNG36. dos complicaciones22-26-17.
La gastrectoma parcial previa puede tornar ms difi-
cultosa la prctica, pero no la contraindica32. En presen-
cia de linitis plstica no se logra realizar una correcta
distensin gstrica y adems existe un mayor riesgo de
sangrado. En el caso de tumores gstricos localizados, la
gastrostoma se puede llevar a cabo si se logra seleccio-
nar un adecuado sitio de puncin, en general con la
ayuda de cortes tomogrficos29.Cuando, luego de la
insuflacin del estmago, ste no sobrepasa la pared
costal, se puede realizar la puncin en regin intercostal
o punzar en regin subcostal, guiando la aguja en direc-
cin ceflica.
Hay que tener en cuenta que la contraindicacin por
interposicin de colon transverso o de lbulo izquierdo
heptico no es absoluta, si se utiliza como gua del pro-
cedimiento la endoscopa o la laparoscopa.
Cuadro Nro. 4. Algoritmo en la gastrostoma percutnea mini-invasiva para la selec-
cin de la gua adecuada.
tcnIcaS
Los procedimientos percutneos para vas de alimen-
tacin ofrecen distintas posibilidades, entre ellas: la gas- En la actualidad se utilizan 7 variantes para la realiza-
trostoma, la gastroyeyunostoma, la yeyunostoma y la cin de la gastrostoma percutnea mini-invasiva ver
hepatoyeyunostoma, siendo la primera la ms frecuen- Cuadro 415.
te en la prctica y por ello la ms conocida.
6
II-204
a) Radiolgica PaSoS del ProcedIMIento
b) Endoscpica
c) Combinada Preparacin preoperatoria: Ayuno de 6 horas,
d) Videoasistida Profilaxis antibitica (cefazolina 1 gr i.v.),
e) Ecogrfica Sedacin: midazolam 0,5-1 mg i.v.
f) Tomogrfica Colocacin de sonda nasogstrica; si no pudiera colo-
g) Laparoscpica carse la misma debido a tumores de cabeza, cuello o
esfago, se coloca un catter de 4 5 French bajo gua
de alambre hidroflico a fin de sortear las eventuales
a) GaStroStoMa radIolGIca estenosis. (Figs. 12 y 13)
Fig. 14. Lugar de la puncin evitando el lbulo heptico izquierdo y el colon trans-
verso.
8
II-204
Fig. 19. Colocacin del set de gastrostoma. Fig. 21. Gastrostoma endoscpica. Insuflacin gstrica.
B) GaStroStoMa endoScPIca
10
II-204
del colon transverso o en el esfago infranqueable para
el paso de la sonda). La tcnica es similar a la percut-
nea como se explic en la Gastrostoma Radiolgica
pero se utiliza la laparoscopa como gua por ello se
denomina videoasistida10-38.
G) GaStroStoMa laParoScPIca
Botn de Gastrostoma
d) GaStroStoMa ecoGrFIca
12
II-204
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13
II-206
LCERA GASTRODUODENAL. ASPECTOS
GENERALES, ETIOPATOGENIA, CLNICA,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO.
A. ULCERA PPTICA GSTRICA to, protegen la mucosa gstrica de los efectos lesivos del
Y DUODENAL cido y la pepsina y contrarrestan el PH bajo a nivel lo-
cal. La secrecin de las glndulas de Brunner que neutra-
I. INTRODUCCIN liza el contenido cido proveniente del estomago a nivel
duodenal. Tambin, dentro de estos factores podemos
La ulcera pptica (UP) se define como una lesin cr- incluir a diferentes citoquinas y factores de crecimiento
nica que puede aparecer en cualquier nivel del tracto eso- que actan a nivel de la regeneracin epitelial y la induc-
fagogastroduodenal expuesto a la agresin del jugo pp- cin de la sntesis de productos protectivos de la mucosa
tico en concentracin y tiempo suficientes como para como los ya mencionados arriba15-31-58-63. Los factores epi-
producir en la pared del rgano afectado una lesin de la teliales estn representados por las clulas y glndulas se-
mucosa que, a diferencia de las erosiones, penetra mas cretoras de mucus, bicarbonato y prostaglandinas y por
all de la muscular de la mucosa. Las dos principales for- la capacidad regenerativa del epitelio en s mientras que
mas de ulcera pptica son la ulcera duodenal (UD) y la los factores post-epiteliales constan de la microcircula-
ulcera gstrica (UG), ambas asociadas a la infeccin por cin mucosa proveedora de nutrientes, oxgeno y otros
el Helicobacter pylori (HP), consumo de antiinflamato- productos y sustancias bioactivas15-31-47-48-56.
rios no esteroides (AINEs), estrs y tabaco entre otros
factores de riesgo. Entre los factores agresivos identificamos al cido
Antes de analizar las herramientas mdicas que dispo- clorhdrico y la pepsina como factores endgenos y a la
nemos para el tratamiento de la UP, es necesario repasar infeccin por el HP, consumo de AINEs, tabaco, alco-
los factores de riesgo ms importantes as como los as- hol, mala alimentacin y estrs exagerado como factores
pectos etiopatognicos de dicha enfermedad a fin de exgenos39-25-5-57-49. De todos stos debemos hacer hinca-
comprender la utilidad de la farmacoterapia. pi en el cido clorhdrico, infeccin por HP y consumo
de AINEs.
II. ETIOPATOGENIA
1- CIDO CLORHDRICO
Durante las ltimas dcadas, ha sido ampliamente
aceptado que el desarrollo de una ulcera se produce por Varios trabajos han demostrado que en pacientes ulce-
el desequilibrio entre factores defensivos y agresivos de la rosos, existe un aumento de la secrecin cida diurna y
mucosa2-18. nocturna en comparacin con controles sanos. Esto co-
Dentro de los primeros podemos diferenciar factores bra importancia especialmente durante el sueo cuando
pre-epiteliales, epiteliales y post-epiteliales18-15. Los facto- la mucosa gastroduodenal se encuentra desprotegida del
res pre-epiteliales constituyen la capa de gel formada por cido gstrico por la ausencia del poder neutralizador de
mucus espeso e insoluble y bicarbonato que, en conjun- los alimentos en la luz. Adems los enfermos con UD
tambin tienen una significativa disminucin en la se-
CORTI R, AMNDOLA R y SAREM M; lcera gastroduodenal. crecin de bicarbonato y algunos de ellos presentan una
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-206, pg. 1-8. mayor velocidad de vaciamiento gstrico hasta el duode-
1
II-206
no lo que podra favorecer el desarrollo de la ulceracin sa gastroduodenal mediante mecanismos tpicos y sist-
pptica18-15-43. micos. En el primer mecanismo los AINEs, al ser cidos
Se ha propuesto que la disminucin de la presin del dbiles, adquieren propiedad liposoluble en el medio ci-
esfnter pilrico predispone al reflujo duodenogstrico do de la luz del estomago penetrando as al medio intra-
que podra contribuir a la ulceracin gstrica en algunos celular neutro donde se convierten en molculas hidro-
casos (Kawiorski, W. y cols, 2001; Shafik A. 1998; Gire- solubles incapaces, por lo tanto, de atravesar la membra-
lli, C.M. y cols, 1996)28-54-23. na celular, promoviendo de esa manera su rpida reten-
cin y concentracin intracelular lo que puede provocar
2- INFECCIN POR HP lesiones superficiales tal como petequias y erosiones en la
La infeccin por HP representa una de las infecciones mucosa gstrica. Aunque existen presentaciones con cu-
bacterianas ms frecuentes en el ser humano donde se bierta entrica, parenteral y rectal, segn algunas obser-
calcula que ms de la mitad de la poblacin mundial est vaciones estas presentaciones no parecen reducir el ries-
infectada por este microorganismo. Se trata de un bacilo go de ulcerognesis. Sin embrago el mecanismo sistmi-
Gram (-) espiralado y flagelado; su morfologa espiralada co parece ser el mayor responsable de los efectos secun-
junto con sus flagelos polares le permiten al HP pene- darios de los AINEs probablemente como consecuencia
trarse en la mucosa y alcanzar la superficie apical de las de la inhibicin del COX-1 y la reduccin consecuente
clulas epiteliales gstricas, donde se adhiere y coloniza de la sntesis de prostaglandinas (PGs) que conlleva a una
all13-14. La relacin entre la infeccin por HP y la ulce- disminucin de la secrecin epitelial de mucus y bicar-
rognesis ha sido ampliamente estudiada en las ultimas 2 bonato, disminucin de la proliferacin de la mucosa y
dcadas. Se cree que, en algunos casos, la infeccin por del flujo sanguneo10-32-52.
HP provoca una hipersecrecin cida que conlleva al de- Por lo tanto, la alteracin de la homeostasis a nivel de
sarrollo de UD y, en otros casos, promueve la atrofia gs- la mucosa gastroduodenal como consecuencia del dese-
trica y la tendencia a la ulceracin gstrica metaplasia in- quilibrio entre factores agresivos y defensivos de dicha
testinal y cncer gstrico24-27-4-33. La severidad y la conse- mucosa conduce a la digestin cidopeptdica de la mu-
cuencia de la gastritis inducida por HP dependen de va- cosa que puede avanzar hacia la formacin de lesiones ul-
rios factores como la virulencia microbiana, factores am- cerosas.
bientales y existencia de fenmenos relacionados con el
husped como los genticos y la edad de adquisicin del III- TRATAMIENTO MDICO
HP19.
Es interesante tener en cuenta que el HP puede infec- a) Erradicacin del HP:
tar la mucosa gstrica pero no a la intestinal, por lo tan- Ante un diagnstico de UP comprobado mediante el
to los islotes de tejido gstrico metaplsico e infectado examen radiolgico con contraste de bario o por medio
por HP injertado en la mucosa duodenal en general son de video endoscopia alta (VEDA) es un requisito pri-
lesiones susceptibles a la ulceracin, adems se ha visto mordial investigar la presencia de una infeccin por HP
que cuando se confirma la presencia de metaplasia gs- que, una vez confirmada, se debe seguir, independiente-
trica en duodeno, el riesgo relativo de ulceracin aumen- mente de los antecedentes de consumo de AINEs, uno
ta 5 veces aproximadamente y puede llegar a 50 veces si de los esquemas de erradicacin de HP; a continuacin
estas zonas estn infectadas por HP1-19-45. se describen los ms importantes de ellos:
No obstante, el rol de la infeccin por HP es menos co-
nocido en los pacientes con UG que en aquellos porta- 1- TRIPLES TERAPIAS BASADAS EN UN IBP
dores de UD donde el 70% de las UG se adjudica a la in- En este esquema se combina durante una semana un
feccin por HP o sea el rango de infeccin por HP en inhibidor de la bomba de protones (IBP) (ver luego) con
UG tiene un amplio espectro que vara entre el 59 y el dos de los siguientes antibiticos (ATB): amoxicilina,
86%. Por ultimo es de destacar que varios estudios a lar- claritromicina, metronidazol o tinidazol, levofloxacina y
go plazo demuestran que la erradicacin por HP con azitromicina. La eleccin de los ATBs depende de la re-
ATB disminuye notablemente el ndice de recurrencia a sistencia bacteriana.
menos del 10% al ao29-46. De acuerdo a varios estudios, las tasas de erradicacin
obtenidas al seguir este esquema fueron del 90% aproxi-
3- AINES madamente7-35. Segn un estudio realizado en la unidad de
En la actualidad los AINEs son de amplio uso por la esfago y estmago del Hospital B. Udaondo, siguiendo
poblacin general y los pacientes con indicacin de uso un tratamiento semanal en pacientes ulcerosos con panto-
de estos medicamentos como tratamiento y/o preven- prazol 40mg + amoxicilina 1g + claritromicina 500mg 2
cin de una heterognea variedad de patologas. Se ha veces/da hemos obtenido una tasa de erradicacin del
visto que los AINEs pueden provocar dao en la muco- 93%38. La combinacin levofloxacina 500 mg/da + amo-
2
II-206
xicilina 2mg/da o acitromicina 1mg/da + amoxicilina Una vez finalizado el tratamiento erradicador, se reco-
2mg/da por 7 das junto al IBP logra tasas de erradicacin mienda continuar empleando el mismo IBP usado en el
por ms del 90%7-35. esquema elegido hasta completar 4 semanas y 8 semanas
de tratamiento antisecretor en el caso de UD y UG res-
2- TERAPIAS CUDRUPLES pectivamente. Entonces, una vez suspendido el empleo
Es la combinacin semanal de un IBP + triple terapia de AINEs y/o erradicado el HP y siguiendo un plan de
clsica; esta ultima combina un subcitrato o subsalicilato tratamiento antisecretor de 4 a 8 semanas, la mayora de
de bismuto + metronidazol + tertraciclina. A la semana, y los pacientes ulcerosos mejoran se curan de sus ulceras y
an frente a cepas resistentes a metronidazol, las tasas de se evitan de esta manera las recurrencias y las complica-
erradicacin superan el 90%. Vale aclarar que el esquema ciones de la ulcera pptica.
de triple terapia clsica (tambin llamado terapia basada
en bismuto) no ha sido probado en algunos pases latino- B) INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
americanos ni aprobado por s solo en nuestro pas debido En caso de no existir infeccin por HP, se sugiere ini-
a sus bajas tasas de erradicacin y presentacin de efectos ciar un tratamiento de corto plazo con IBP durante 4 se-
adversos en pacientes infectados por cepas resistentes a manas en portadores de UD y 8 semanas en los de UG.
metronidazol17. La tasa de curacin de la UD oscila entre el 80 - 100% y
entre el 70 - 85% luego de 4 - 8 semanas de tratamiento
3- TERAPIAS CON RANITIDINA CITRATO DE BISMUTO (RCB) con IBP. La terapia prolongada con IBP se reserva para
Se trata de un complejo de ranitidina y citrato de bis- los casos de pacientes portadores de UP complicada, pa-
muto. Esta molcula inhibe la secrecin cida gstrica y cientes ulcerosos que no pueden suspender el tratamien-
posee actividad antihelicobacter cuando se combina to con AINEs y en casos de enfermedad ulcerosa asocia-
400mg de RCB 2 veces/da + claritromicina 500mg 2 ve- da a patologas hipersecretoras55.
ces/da durante 2 semanas la tasa de erradicacin esta en Los IBP mas usados en nuestro medio y sus dosis ha-
un rango entre el 82 y el 96%3-6. bituales se mencionan en el cuadro 1.
En pacientes ulcerosos, la erradicacin del HP conlle- Los IBP son ms eficaces cuando se administran en
va a una cada profunda de la tasa de recada en ella 80% ayunas, de hecho una dosis diaria de IBP media hora an-
anual en pacientes no erradicados y slo el 2% anual tes del desayuno provoca la inhibicin de la secrecin
post-erradicacin. Tambin la tasa de resangrado en pa- cida gstrica de una manera muy eficaz, y a la semana de
cientes ulcerosos disminuye en forma importante64-56-53. tratamiento los IBP logran inhibir la secrecin cida ba-
En un seguimiento de 42 pacientes con HDA por ulcera sal en ms del 98% de los casos. Es importante recalcar
pptica HP + durante 2 aos realizado en nuestra uni- que ningn IBP demostr ser superior a otro en cuanto
dad, hemos observado que ninguno de estos pacientes a la eficacia de curacin de la UP59-65.
experiment un episodio de resangrado durante dicho Los IBPs son drogas muy bien toleradas y por lo gene-
tiempo1. ral causan pocos efectos adversos los ms habituales de
ellos son episodios de diarrea, nauseas, vmitos, dolor
abdominal, jaqueca, hipocloridria formacin de plipos
glandulares e hipergastrinemia59-65.
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II-206
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II-208
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA LCERA
GASTRODUODENAL, LCERA RECURRENTE
(POSTCIRUGA) Y SNDROME
DE ZOLLINGER-ELLISON
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la carrera de postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias M-
dicas, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires
1
II-208
1) TRATAMIENTO QUIRRGICO DE A) TCNICAS QUIRRGICAS EMPLEADAS
LA LCERA GASTRODUODENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA LCERA
GASTRODUODENAL. VENTAJAS Y
DESVENTAJAS DE CADA UNA DE ELLAS
La ciruga en la actualidad. La ciruga electiva de la
lcera gastroduodenal ha disminuido considerablemente Nos referiremos primero a las vagotomas con o sin
(90%) desde la incorporacin al tratamiento mdico de procedimientos de derivacin y posteriormente a las gas-
los bloqueantes H2 y los inhibidores de la bomba de pro- trectomas parciales con o sin vagotoma.
tones. La mediocridad del tratamiento mdico antes de
la aparicin de la ranitidina en el ao 1977 llevaba al tra- VAGOTOMAS
tamiento quirrgico a un gran nmero de pacientes de Vagotoma troncular. La vagotoma puede ser efec-
lceras persistentes pero no complicadas y brindaba gran tuada por va torcica o por va abdominal (Fig. 1). Esta
parte de los buenos resultados de antes. Actualmente la ltima es la preferida en la actualidad porque permite ex-
mayor parte de los pacientes que requieren ciruga son plorar el abdomen y efectuar otros procedimientos (gas-
lceras complicadas31-11-91. troenteroanastomosis, hemigastrectoma, etc.). La va
torcica solo se emplea en las recidivas ulcerosas en pa-
Las causas que han llevado a esta disminucin son: cientes sin vagotoma previa o es incompleta y que tienen
- Erradicacin del helicobacter pylori un abdomen inabordable.
- Mejores tratamientos antisecretorios, con inhibidores La primera vagotoma troncular fue publicada por La-
especficos de COX-2 y disminucin de efectos secunda- tarjet en 1922, pero pronto cay en el olvido. En 1943
rios Dragstedt junto con Owens22 reintroducen la vagotoma
- Mtodos endoscpicos para el tratamiento de las ul- troncular para el tratamiento de la lcera duodenal. Al co-
ceras hemorrgicas. mienzo fue realizada por va torcica izquierda. En 1947,
- Dilatacin endoscpicas en ciertos casos de estenosis. Dragstedt21 observa que de 96 pacientes con vagotoma
El cirujano que lleva algunas dcadas de su vida dedi- troncular 6 tuvieron retencin gstrica obligando a una
cadas a esta ciruga tiene la ventaja de haber vivido el de- operacin de drenaje gstrico. Esta complicacin se pre-
sarrollo de las etapas ms importantes de la misma y ha sentaba en un nmero importante de casos, por lo que se
ido experimentando los pro y los contra de las tcnicas consider necesaria una operacin de drenaje junto con la
empleadas. Muchos cirujanos noveles carecen de esta ex- vagotoma (piloroplastia o gastroenteroanastomosis).
periencia, por lo que es necesario recordar la evolucin Weinberg101 de California y Tanner94 de Londres preconi-
de la ciruga de la lcera gastroduodenal para capitalizar zaron la piloroplastia como operacin de drenaje en caso
importantes conocimientos y entender mejor la pro-
blemtica actual.
Paradojalmente, hoy el nmero de operados es mucho
menor pero la patologa que llega al cirujano es ms im-
portante y proporcionalmente la posibilidad de compli-
caciones y secuelas es mayor, por lo que es importante sa-
ber elegir el procedimiento quirrgico adecuado a cada
caso.
En los ltimos aos se ha incorporado la va laparosc-
pica con ventajas y algunas desventajas, que dada la dis-
minucin de la ciruga de la lcera duodenal no se tiene
an una experiencia importante.
Recidiva ulcerosa 3 2 7 8 5 12
(i,5-5) (0-2) (2-18) (2-18) (4-8) (10-25)
Dumping (1) 21 6 4 3 1 1
(0,9 7) (2-17) (0,4-2) (0-2)
Diarrea (2) 8 21 21 18 5 2
(4-10) (0-5)
Visick III y IV 20 15 18 18 20 18
Cuadro Nro.1. lcera duodenal. Procedimientos quirrgicos y resultados31. Incidencia de mortalidad y secuelas en las principales operaciones (Valores en %). (1) y (2) incluye
formas leves y graves.
sos su valor es escaso. En los sujetos vagotomizados, la sobrepasa el 2% pero no en los casos complicados en que
gastrinemia basal se eleva ligeramente, posiblemente por las cifras son ms elevadas.
la falta del papel regulador de la acidez que se encuentra Las hemorragias por lcera llegan a ciruga cuando ha
disminuida31. fracasado el tratamiento mdico y en donde buena parte
de la mortalidad transferida a ciruga se debe a la demo-
ra de una decisin quirrgica. Frecuentemente se trata de
E) RESULTADOS DE LA CIRUGA DE LA enfermos de edad avanzada y con co-morbilidades ha-
LCERA GASTRODUODENAL bindose sealado mortalidad hasta del 30%6. El autor
sobre 40 pacientes operados por hemorragia por ulcera
La evaluacin de los resultados de la ciruga en la ac- duodenal grave tuvo 17,54% (7/40) de mortalidad.
tualidad resulta difcil debido al menor nmero de casos, En las otras complicaciones la mortalidad es menor. En
los procedimientos quirrgicos son ms conservadores y ulcera perforada tratado por va laparoscpica la morbi-
la necesaria complementacin con el tratamiento mdi- lidad 13,4 y mortalidad del 1,4% (sobre 419 casos, Cou-
co. Muchos de los operados HP + mejoran con el trata- gard14). Se trata de casos seleccionados por lo que en ci-
miento mdico y los que son HP- son generalmente hi- ruga abierta es de esperar una cifra ms elevada por las
persecretores que continuaran con tratamiento para re- complicaciones infecciosas
ducir la acidez42. Las estenosis duodenales permiten mejorar las condi-
En el Cuadro 1 pueden observarse los resultados de ciones del paciente y operarlo con el riesgo de una mor-
distintas operaciones en el periodo de transicin en don- talidad prxima a la ciruga electiva.
de se esperaba todo de la ciruga y el advenimiento de los
inhibidores de la acidez. Se compararan estas cifras con Morbilidad.
la actualidad. En la vagotoma superselectiva lesiones isqumicas de
Mortalidad. La mortalidad de la vagotoma superse- la curvatura menor han sido sealada (Johnston 7 casos
lectiva es baja y en muchos centros es 012-39-58-52. En ope- (3 mortales) en un estudio de 4557 casos58-59. Es una
raciones electivas de mayor importancia la mortalidad no complicacin rara.
8
II-208
En lcera perforada tratado por va laparoscpica la
morbilidad14 es baja (4%, 17/419) y est dada por prin-
cipalmente por fstulas y abscesos14.
En casos de apertura o resecciones la morbilidad ms
importante esta dada por dehiscencias, fstulas e infec-
ciones en una gastroenteroanastomosis o en el cierre del
mun duodenal. O por estrecheces en las anastomosis
produciendo problemas en la evacuacin gstrica o en un
Bilroth II del asa aferentge
10
II-208
mente en dos formas: una sulfatada G17 (17 aminoci- conveniente dentro del estudio de estos pacientes la de-
dos) y la no sulfatada G34 (34-aminocidos). Ambas se terminacin de gastrina con o sin estimulacin de secre-
encuentran en sangre y en los gastrinomas puede apare- tina.
cer un antecesor la progastrina41-3. La gastrina estimula la
secrecin cida gstrica y favorece el crecimiento de la ESTUDIOS POR IMGENES
mucosa, aumentando las clulas parietales y la prolifera-
cin de clulas simil-enterocromafines65-86. El estudio por imgenes tiene como finalidad ubicar el
tumor y si existen metstasis heptica u en otros sitios.
ANATOMA PATOLGICA Todos los mtodos posibles han sido utilizados: eco-
grafa percutnea, tomografa computada helicoidal,
Los gastrinomas son tumores neuroendocrinos consti- ecografa endoscpica, la resonancia magntica, y la an-
tuidos por clulas con pequeos ncleos y grandes giografa. Todos tienen un porcentaje de negativos o du-
nuclolos. Se tien con la cromogranina, son enolasa dosos, complementndose entre s, quedando un por-
neurona-especfica y sinaptofisina positiva79. La micros- centaje de alrededor del 30% en donde el cirujano debe
copa electrnica muestra en sus clulas los grnulos ca- establecer el diagnstico.
ractersticos de las clulas G (productoras de gastrina). Los mtodos no invasivos ms utilizados son aparte de
Por inmunomarcacin se detecta la gastrina pero fre- la ecografa percutnea que por su disponibilidad y cos-
cuentemente estos tumores tienen otras sustancias como to es generalmente el primero utilizado, la tomografa
pptido pancretico (PP), somatostatina (SST), adreno- computada helicoidal, la ecografa endoscpica, a lo que
corticotrofina (ACTH), pptido intestinal vasoactivo se agrega el scan con octreotido marcado con Iodo 13190
(VIP). y como mtodo invasivo la angiografa.
La mayor parte de los gastrinomas 90% estn en el de- La tomografa helicoidal tiene una sensibilidad buena
nominado tringulo del gastrinoma. Este est delimitado para detectar tumores del pncreas y metstasis82 y sus re-
en el ngulo superior en la confluencia del cstico con la sultados son parecidos a los de la resonancia magntica. La
via biliar, el ngulo interno en la unin de la cabeza del ecografa endoscpica permite objetivisar tumores desde el
pncreas con el cuello y el ngulo inferior en la proyec- antro que estn en cuerpo y cola pancretica y desde el
cin de la 2da y 3ra. porcin duodenal. La prevalencia en duodeno los tumores de duodeno y cabeza. Se observan
duodeno y pncreas es prcticamente igual. En general como imgenes generalmente redondeadas, homogneas
los ubicados en pncreas son ms grandes (> 2 cm.) com- hipocoicas. Tiene mejores resultados en esta zona que la
parado con los duodenales que son ms pequeos y ubi- tomografa computada o la ecografa percutnea43. No
cados en la submucosa. Pueden coexistir gastrinomas obstante, estos estudios pueden ser negativos o dudosos y
funcionantes con no funcionantes49-50. hoy se puede recurrir al scan efectuado con octretido y a
Hay localizaciones poco frecuentes como en ganglios la angiografa.
linfticos peripancreticos, ovario, hgado, coldoco, El octroescan es til no solo en la deteccin del tumor
epipln, ploro. Las metstasis ms frecuentes son en h- primario sino tambin de las metstasis. Tiene una sensi-
gado, ganglios linfticos, hueso y excepcionalmente en bilidad del 71 al 77% y especificidad del 86 a 100%86-82-
otros rganos como corazn76. 63
. La arteriografa selectiva puede tambin poner de ma-
nifiesto estos tumores con una sensibilidad entre 50 a
CLNICA 75%.
Un mtodo que ha resultado til es el denominado SA-
Las manifestaciones clnicas se deben al sndrome de SI test (selective arterial secretin injection) propuesto por
Zollinger-Ellison originado en un gastrinoma o a mani- Imamura50 que consisten en canalizar una arteria que nu-
festaciones de otras alteraciones glandulares como en el tre el pncreas a travs del tronco celiaco llegando a la
Sndrome endocrino mltiple, sumado a manifestacio- gastroduodenal y se inyecta secretina 3 U/Kg. con lo que
nes mecnicas del tumor dados por su tamao, extensin se produce una fuerte estimulacin de la produccin de
y metstasis. gastrina para lo que se toman muestras seriadas con otro
Las manifestaciones clnicas del sndrome de Zollin- catter colocado en las venas suprahepticas. Se toma
ger-Ellison son las derivadas de la hipersecrecin cida: una muestra basal y a los 20, 40, 60 , 90 y 120 segundos,
epigastralga, sangrado, reflujo gastroesofgico con esofa- la repuesta generalmente se obtiene a los 40 segundos.
gitis y diarrea. Las lceras son mltiples y en sitios no ha-
bituales, aunque pueden faltar88. La diarrea cuando exis- DIAGNSTICO
te se debera al pasaje de grandes cantidades de cido al
intestino y generalmente son acuosas37. El diagnstico se establece cuando se tiene un cuadro
En el NEM I se encuentran gastrinomas en el 60% y es de lceras persistentes y evolucin atpica, con o sin he-
11
II-208
morragia y diarrea junto con valores elevados de gastri- frecuentemente pequeas, mltiples, esparcidas y la re-
nemia, cifras por arriba de 200 pg/ ml se consideran ele- currencia es frecuente despus de la extirpacin. Este
vados y valores 1000pg/ml.son a favor de un gastrinoma. concepto ha variado con la realizacin de una ciruga
Se debe descartar los casos de hipergastrinemia elevada ms agresiva.
debida a otras causas: gastritis crnica atrfica, gastritis
crnica severa asociada al HP86 pacientes con ingesta de
inhibidores de la bomba de protones (debe ser suspendi- TRATAMIENTO QUIRRGICO
do para determinar la gastrinemia), pacientes vagotomi-
zados sin reseccin gstrica, insuficiencia renal, hiperpa- La principal diferencia de la ciruga de hoy es que el ci-
ratiroidismo primario13. rujano es requerido para extirpar el tumor gastrinoma y
Los valores basales de gastrinemia a veces no son tan al- no como ocurra al comienzo por la hiperclorhidria y las
tos y en estos casos conviene efectuar la prueba de esti- complicaciones de las ulceras que generalmente termina-
mulacin con secretina (2U. x Kg. de peso) por va en- ban con la gastrectoma total.
dovenosa y se hacen determinaciones en sangre a los 2, 5, Son candidatos a la ciruga los pacientes con tumor de-
10, 15 minutos. Cuando hay repuesta se observa el au- tectado y que no tienen metstasis, o bien las imgenes
mento a los 5 minutos. Se considera que la prueba es po- preoperatorios son dudosas o negativas imponiendose la
sitiva si hay un aumento de 200 pg/ml. sobre la basal. exploracin quirrgica.
El estudio de la secrecin cida gstrica muestra valores La exploracin quirrgica comienza con el examen vi-
basales elevados >10 mEq/h. Un paciente con cifras ba- sual y palpatorio, haciendo maniobras previas para la ca-
sales de acidez elevados es siempre sospechoso de tener beza pancretica la de Voutrin-Kocher y para exponer el
un gastrinoma. cuerpo y cola del pncreas la seccin del epipln mayor
entre el estmago y colon para entrar en la trascavidad.
TRATAMIENTO MDICO
13
II-208
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16
II-209
COMPLICACIONES DE LAS LCERAS PPTICAS
VICENTE P. GUTIRREZ HUGO A. DOMNGUEZ
Miembro titular de la Academia Argentina de Medicina
Ex-profesor titular de Ciruga de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires
La lcera pptica (UP) es una erosin de la mucosa que HISTORIA NATURAL Y EPIDEMIOLOGIA
se profundiza ms all de la muscularis mucosae, causada
por un disbalance entre los factores agresivos y defensi- Tanto la lcera gstrica (UG) como la duodenal (UD)
vos. son enfermedades cuya incidencia ha disminuido debido a
La inhibicin en la produccin de cido clorhdrico y la los bloqueantes H2, los inhibidores de la bomba de pro-
erradicacin del Helicobacter Pylori (HP) cambiaron el tones y el tratamiento del HP. Este grmen ha cambiado
tratamiento de la UP no complicada. Hace 20 aos era una la historia de la enfermedad33
tpica enfermedad quirrgica y ahora se cura con trata-
miento mdico, en ms del 90% de los casos. Se puede
afirmar que el conocimiento del HP ha justificado que a LCERAS PPTICAS PERFORADAS
sus descubridores se les otorgara el premio Nobel de Me-
dicina. Las perforaciones se inician penetrando las capas de la
Sin embargo la mayora de sus complicaciones siguen te- vscera hasta abrirse libremente en el peritoneo o bloque-
niendo indicacin quirrgica y an con los tratamientos arse por tejidos vecinos. Ocurren entre el 2 y 10% de los
modernos se complican del 1 al 2% por ao de segui- pacientes con UP y la relacin hombre mujer es de 2:1, da-
miento56, pero cabe recordar que del 20% al 25% la UP to que no es de ayuda en la prctica asistencial4, como tam-
inician su cuadro con una complicacin. poco lo es saber que las UD se perforan con ms fre-
Los factores ms comunes como responsables de las cuencia que las UG40.
complicaciones son: En el Hospital Naval Buenos Aires, sobre 1503 opera-
El creciente stress social y laboral. ciones abdominales de urgencia en 4 aos, la incidencia de
El consumo de AINES, antiagregantes y anticoagu- perforacin ulcerosa fue de 0,93%, cifra evidentemente
lantes, cada vez ms frecuente entre los ancianos. baja en comparacin a otras patologas de urgencia.
La automedicacin hace crnicas algunas UP, que A la perforacin puede sumarse un sangrado, habitual-
con un adecuado tratamiento mdico, se hubieran cu- mente leve o moderado y que no progresa porque la ma-
rado en los perodos iniciales de la enfermedad. yora de estos enfermos van a ciruga de urgencia.
El aumento de internados en Unidades de Terapia In-
tensiva, que presentan complicaciones de una UP pre-
existente en el transcurso de una enfermedad grave ANATOMA PATOLGICA
(sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, insufi-
ciencia renal o heptica, quemaduras, sepsis, sndrome La mayora de las UG perforadas se ubican en la regin
de falla multiorgnica, etc.). antropilrica. Las de la curvatura mayor son tan excepcio-
La poblacin con insuficiente cobertura mdica, y nales que implica un exhaustivo diagnstico diferencial
por lo tanto subestudiadas y subtratadas con un carcinoma.
Las UD perforadas predominan en la primera porcin y
en la cara anterior y anterosuperior, las reas ms libres del
duodeno.
Las de la neoboca, raramente se abren en la cavidad li-
bre, debido a las adherencias provocadas por la operacin
GUTIRREZ V, AROZAMENA MARTNEZ C y DOMNGUEZ H; Complica-
ciones de las lceras ppticas. primaria.(gastrectomas o drenajes gstricos)
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-209, pg. 1-14.
1
II-209
FISIOPATOLOGA Examen fsico
La palidez de la piel y las mucosas, la taquicardia y la hi-
Los antinflamatorios no esteroideos (AINES), y los es- potensin, son signos frecuentes.
teroides en menor frecuencia, son un importante factor En la palpacin del abdomen hay contractura muscular,
de perforacin37-58. La cocana y otros estimulantes tam- (vientre en tabla ) defensa y dolor a la descompresin.
bin tienen efectos agresivos sobre la mucosa3. La desaparicin de la matidez heptica a la percusin, es
El stress emotivo era considerado una de las principales una maniobra semiolgica clsica, que debe ser seguida de
causas de perforacin, concepto en revisin, porque no se estudios radiolgicos.
ha demostrado paralelismo entre las poblaciones que vi-
ven el ritmo de grandes ciudades y los que residen en re- Imgenes
as rurales, tericamente con menos stress. Una radiografa simple de trax de frente con visualiza-
cin de las cpulas diafragmticas, muestra neumoperito-
HELICOBACTER PYLORI (HP) neo en el 85% de los perforados35.
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Una vez tratado el cuadro agudo y an con una adecua-
En principio toda perforacin es de tratamiento quirr- da cobertura antibitica, pueden desarrollarse abscesos
gico de urgencia con tres objetivos: cultivo del lquido pe- subfrnicos, pelvianos o entre las asas intestinales
ritoneal, lavado de la cavidad y cierre de la perforacin. En un meta-anlisis39 el cierre por laparoscopa present
El procedimiento clsico para el cierre de la perforacin un mayor ndice de abscesos y de filtracin de la sutura,
3
II-209
atribuido a deficiencias en el lavado de la cavidad perito- HEMORRAGIAS POR LCERA
neal o a la curva de aprendizaje. PPTICA
MORBIMORTALIDAD La hemorragia es una complicacin frecuente y la prin-
cipal causa de muerte por lcera pptica
El pronstico de un enfermo con UP perforada depen- Para su tratamiento requiere de una integracin multi-
de de mltiples factores: disciplinaria con la participacin de clnicos, gastroenter-
1) Presin sistlica menor de 100 mm Hg al ingreso logos, endoscopistas, hemodinamistas y cirujanos
2) Retraso en la consulta mayor de 24 horas Desde el punto de vista sanitario genera grandes gastos
3) Comorbilidades - ASA lll o lV . por el uso de frmacos y por los utilizados en cada episo-
4) Edad mayor de 70 aos dio hemorrgico (internaciones, transfusiones, procedi-
mientos diagnsticos y tratamientos endoscpicos o
La edad es un factor inalterable y las comorbilidades quirrgicos).
pueden ser modificadas. Pero el mdico es responsable de Segn Higham y col.27 entre 1990 y 1999 en Inglaterra la
un diagnstico rpido, el cirujano de un buen entrena- prescripcin de inhibidores de la bomba de protones
miento y de la eleccin de una tctica adecuada a cada ca- (IPP) se increment en un 5000%, a pesar de lo cual, en
so en particular. ancianos hubo un aumento de internaciones por hemo-
El APACHE II como evaluacin de pronstico permi- rragia digestiva alta (HDA).
ti dividir los perforados en alto y bajo grado de riesgo Las hemorragias digestivas altas (HDA) fueron el Rela-
segn el puntaje fuera mayor o menor de 5. Cuando el to Oficial de tres Congresos Argentinos de Ciruga8-20-21 y
puntaje tuvo una media mayor de 5 fueron ms los falle- en cada uno de ellos se mostraron y discutieron las moda-
cidos que los curados40. lidades de su poca.
En el clsico puntaje de Boey5, se asigna un punto a ca-
da uno de los siguientes parmetros: DEFINICIN
1) Presin sistlica es menor de 80 mm de Hg.
2) Comorbilidades Se consideran HDA a las que se originan entre el esfa-
3) Demora en el diagnstico mayor de 24 horas. go y el ngulo de Treitz, comprendiendo a enfermedades
Con puntaje de 0 la mortalidad fue del 1,5%, con pun- del esfago, el estmago, el duodeno y las que generan he-
taje de 1, 14,4%, con 2, 32,1% y con puntaje de 3 fue del mobilia, como los tumores o los traumatismos del hgado,
100%. la va biliar y el pncreas.
En resumen, la mortalidad en las perforaciones de UP En este Captulo se analizarn solo las originadas en UP.
tanto para ciruga laparotmica como con laparoscpica
sigue siendo elevada y varia entre el 4,8% y el 10,2%14-39. EPIDEMIOLOGA
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de los estados hipovolmicos (American College of Sur- DIAGNSTICO
geons)
En casos con dudas una sonda nasogstrica puede mos-
trar restos de sangre o un sangrado activo, pero con un
En base al porcentaje de sangre perdida, las hemorragias 10% de falsos negativos. La aspiracin de bilis confirma
pueden clasificarse tambin en : que, en ese momento, no hay sangrado proximal a la se-
LEVES, si la prdida es menor al 10% de la volemia. gunda porcin del duodeno.
MODERADAS cuando es del 10 al 20%
GRAVES con una prdida superior al 20% de la volemia Laboratorio
Hematocrito: En el sangrado agudo y en las primeras
horas se modifica poco y despus es til ms para la re-
6
II-209
posicin de la volemia y para sospechar la eventualidad de Sangrado en napa, sin vaso visible
un resangrado. La anemia sin hipovolemia sugiere un san- II: Lesiones con sangrado reciente
grado lento (anemia crnica). Base negra
En las HDA la elevacin de la urea en sangre es muy fre- Coagulo adherido
cuente, sin ser un signo de valor diagnstico. Arteria protruida
III: Lesiones sin evidencia de sangrado
Endoscopa IV: Sin evidencia de lesin gastroduodenal.
Es el principal mtodo de diagnstico con una eficien-
cia del 80 al 90%, porcentaje que disminuye en la urgencia 4) Aplicacin de un procedimiento teraputico (ver ms
y en relacin con la experiencia del endoscopista. adelante)
Tiene tres objetivos principales: 1) hacer un diagnstico,
2) detener el sangrado y 3) evaluar el riesgo de resangrado. Otras opciones de necesidad excepcional, ante la persis-
Con respecto al momento mas adecuado para la endos- tencia de sangrado sin diagnstico endoscpico, son:
copia, Forrest y col.17 mostraron que a medida que se ale-
ja del episodio de sangrado, la posibilidad de identificar su Arteriografa Selectiva
causa es menor. En el 78% de las realizadas en las prime- Sus resultados dependen de la magnitud del sangrado y
ras 24 horas se encontr el sitio de sangrado y se redujo al del operador. Lesiones como tumores o malformaciones
32% cuando la endoscopia fue 48 horas despus de ini- vasculares pueden detectarse aunque no sangren en el mo-
ciado el sangrado. Por lo tanto es ideal realizarla dentro de mento del estudio. A la arteriografa diagnostica, se agre-
las 12 horas de la internacin y con el enfermo hemo- ga la posibilidad teraputica de una embolizacin
dinmicamente compensado, aunque algunas veces la
magnitud del sangrado no permite la espera. Centellograma con Glbulos Marcados
En casos especiales y si el ritmo de sangrado disminuye, Localiza topogrficamente la zona de sangrado, si hay
se puede diferir la endoscopia hasta que pueda ser efec- una prdida mayor a 0,3 a 0,5 cc /minuto. Es uno de los
tuada por especialistas entrenados en hemostasia en- ltimos recursos diagnsticos y de muy baja indicacin.
doscpica. En las HDA leves que cesan con tratamiento medico,
No se debe diferir la endoscopa en: entre el 5 al 10% son dadas de alta sin diagnostico etiol-
* Sangrados masivos (reposicin de 4 U o mas en 6 ho- gico.
ras)
* Mayores de 60 aos, con hipovolemia EVOLUCIN NATURAL
* Cuando predomina la hematemesis sobre la melena
* En presencia de comorbilidades (hepatopatas, coagu- Se estima que ms del 70% de las HDA por UP ceden
lopatas, cardiopatas) con tratamiento mdico. Aunque segn Adampulos y
col.1, ms del 26% de las endoscopias a las 12 horas de ini-
Objetivos de la endoscopa: ciada una HDA, an muestran sangrado activo.
Con tratamientos mdicos y endoscpicos el control del
1) Diagnstico topogrfico. Ubicacin de la lesin san- sangrado supera el 90%.
grante (esfago, estmago o duodeno) y de otras eventua- El resangrado es un demostrado factor de pronstico.
les lesiones. Con un procedimiento endoscpico efectivo, solo se ve en
Es fundamental frente a la posibilidad de un tratamien- el 10% de los menores de 60 aos y en el 15 al 20% de los
to quirrgico, para evitar gastrotomas o duodenotomas mayores de 60 aos. La mayor gravedad del resangrado es
exploradoras. cuando ya estn agotados los tratamientos endoscpicos y
el enfermo contina con hipovolemia, cada vez en peores
2) Diagnstico Etiolgico. Tanto la tctica como la condiciones para una operacin.
oportunidad, cambian segn la causa y el ritmo del san-
grado.
TRATAMIENTO
3) Evaluacin del "Tipo de Sangrado"
TRATAMIENTO MDICO
Forest y col. describieron las caractersticas de las le-
17
siones sangrantes, para unificar criterios de diagnostico y Las enseanzas del manejo de la hipovolemia en el trau-
de pronstico. ma, fueron aplicadas a las HDA, mostrando que con vas
I: Lesiones con sangrado activo centrales y/o perifricas se puede lograr que la reposicin
Vaso visible con sangrado pulstil de volumen supere a las prdidas.
7
II-209
La hipovolemia grave, con shock requiere la colocacin En la actualidad los tratamientos endoscpicos son
de una va central que mida presin venosa, o presin en efectivos en mas del 90%15, dependiendo 1) del tipo de le-
la arteria pulmonar cuando el shock es grave. sin, 2) del tamao del vaso sangrante y 3) del procedi-
Si bien hay preferencias personales, uno de los criterios miento utilizado
mas utilizados es la reposicin inicial de 1 a 2 litros de so- 1) Tipo de lesin
lucin electroltica isotnica tipo Ringer, aunque trabajos La hemostasia en las lesiones con sangrado pulstil tie-
recientes mostraron que el lactato induce a la apoptosis y nen mas del 50%51 de posibilidades de resangrado, pero
a la necrosis heptica31. igualmente facilita la estabilizacin hemodinmica hasta
Frente a la persistencia de la hipovolemia es imprescin- la intervencin quirrgica.
dible transfundir glbulos rojos o sangre entera En las que tienen un vaso visible sin sangrado activo, la
Simultneamente y de acuerdo a la gravedad, se evala incidencia del resangrado es del 40 al 50%32, mientras que
una asistencia respiratoria mecnica. con un cogulo adherido del 20 al 30%, por lo que se su-
Cateterizacin de la vejiga, para control de la diuresis giere un segundo tratamiento endoscpico a las 48 horas.
horaria. Una sonda nasogstrica es til si hay trastornos
del sensorio, para evitar la regurgitacin del contenido 2) Tamao del vaso sangrante
gstrico a la va bronquial. Adems puede evaluar el san- En una comparacin experimental24, teniendo en cuen-
grado y la aspiracin favorece una eventual endoscopa. ta el tamao del vaso sangrante, se demostr que el "en-
Es ideal un pH gstrico > de 6, para disminuir el riesgo doloop" fue el mtodo ms efectivo. En vasos de 1 y 2
de resangrado. En el 95% de los casos se consigue con in- mm sumado al electrocauterio bipolar fue ms efectivo
hibidores de la bomba de protones (IPP) en dosis endo- que la inyeccin esclerosante y que los clips. En vasos de
venosa de 40 a 80 mg/da. Comparando los IPP con pla- 3 y 4 mm fue mas efectivo que la escleroterapia, que los
cebos, la diferencia es significativa en cuanto a disminuir clips, que las bandas elsticas y que el electrocauterio bi-
el resangrado, la cantidad de transfusiones, la necesidad de polar.
ciruga y la internacin hospitalaria.
Los bloqueantes de los receptores H2 tambin son efec- 3) Procedimiento utilizado
tivos, pero para mantener el pH en una meseta elevada25, Un metanlisis de 30 trabajos randomizados, concluy
se requieren dosis crecientes. que tanto la hemostasia endoscpica con frmacos y el
Despus de un tratamiento endoscpico efectivo, hubo agregado de alguna forma de contacto trmico redujeron
una incidencia significativamente menor de resangrado en significativamente las tasas de resangrado, de ciruga y de
los que recibieron IPP que en los tratados con bloquean- mortalidad10.
tes H29.
El lavado con agua helada no han demostrado benefi- RESANGRADO
cios41. Por otra parte el fro interfiere con la coagulacin y
en la reepitelizacin de la mucosa, confirmado experi- Se define como una nueva hematemesis y/o melena,
mentalmente en ratas durante el stress por sujecin. asociada a signos de hipovolemia o de anemia50. Ocurre en
porcentajes variables1 y siempre debe ser confirmado por
TRATAMIENTO ENDOSCPICO endoscopa.
Hasta mediados de la dcada del 80 la endoscopa fue El riesgo de resangrado depende de varios factores.
nicamente diagnstica. En la actualidad es habitual in- 1) Caractersticas generales.
tentar una hemostasia endoscpica antes de indicar un Ancianos con severas comorbilidades, HDA masivas
tratamiento quirrgico. desde su comienzo, persistencia de la inestabilidad hemo-
La tcnica mas difundida es la inyeccin de adrenalina o dinmica y tratamiento endoscpico tardo54.
epinefrina 1:10.000 y se obtienen mejores resultados si se
agregan esclerosantes como el oleato de etanolmina, 2) Caractersticas endoscpicas
trombina humana o alguna forma de cauterizacin trmi- El mayor tamao de la lcera54, las que tienen un vaso vi-
ca. sible o un coagulo adherido, an sin sangrado activo32 y las
Otros mtodos como el electrocauterio bipolar, las ban- UD de la cara posterior.
das elsticas, los hemoclips o los Endoloops son muy Con respecto al "hallazgo en la primera endoscopia" co-
efectivos, pero requieren un entrenamiento y equipamien- mo predictor de resangrado, Hawkey y col.23 encontraron
to ms costoso. ms resangrado cuando haba sangre en el estmago (Vs.
El rociado de adhesivos sobre la lesin sangrante o la cuando no la haba) y cuando haba un sangrado activo
hemostasia con LASER de Argon Plasma60 son menos (Vs. cuando haba restos de sangre).
utilizados en nuestro medio. Despus de un tratamiento endoscpico, la administra-
cin de IPP tambin disminuye el riesgo de resangrado44.
8
II-209
Frente a un resangrado, es importante destacar que un quiere la reposicin de 2 unidades de sangre diarias, du-
nuevo intento de hemostasia endoscpica no debe signi- rante 4 das o ms.
ficar una demora en la eventual decisin quirrgica.
3) Resangrado
TRATAMIENTO QUIRRGICO Ocurre entre el 10 y el 30% de las hemorragias ya trata-
das. Se aconseja que los enfermos con alto riesgo de re-
Los modernos tratamientos mdicos y endoscpicos, sangrado debieran ser reexaminados en los siguientes 2 a
han disminuido la frecuencia de operaciones por HDA e 3 das.
introducido cambios tcticos. No obstante ello, la posibi- Frente a un nuevo sangrado la indicacin quirrgica es
lidad de un tratamiento quirrgico est siempre presente, de urgencia, porque las alternativas de tratamiento estn
por lo que se requiere la participacin de un cirujano des- agotadas, el fracaso de un nuevo procedimiento endosc-
de el comienzo en toda HDA moderada o grave. pico es muy elevado y el enfermo se deteriora rpidamen-
En el Hospital de Clnicas Jos de San Martn, en 10 te.
aos (1992 a 2002), anualmente se debieron operar el 10%
de las HDA que se internaron. En el trabajo de Hawkey y 4) La politransfusin y el agotamiento de las reservas
col.23 de 316 HDA confirmadas por endoscopia, el 5% de sangre son criterios menos citados, pero una realidad
fueron operadas. frecuente en hospitales de baja complejidad.
Para compensar una hemorragia masiva puede necesi-
INDICACIN QUIRRGICA tarse el equivalente a 1 o 2 veces la volemia. Esa poli-
transfusin implica por un lado cambios fisiopatolgicos
El momento ptimo para una operacin, es de las deci- importantes que aumentan la morbilidad de las operacio-
siones ms difciles. nes y por otro los habituales riesgos inherentes a las trans-
La edad es un parmetro fundamental por las conse- fusiones de sangre.
cuencias de la hipovolemia en los ancianos. El trabajo Cuando se prev escasez de sangre para transfundir, es-
comparativo de Chow y col.7 mostr que cuando se pro- ta indicado operar en cuando se logre la estabilizacin de
long el tratamiento mdico, los mayores de 80 aos tu- la hemodinamia.
vieron mayor incidencia de resangrado y mayor mortali- Hay consenso en que el riesgo de una operacin es me-
dad. nor en los hemodinmicamente compensados y mayor en
Morris y col.48 observaron que en la operacin tarda la los enfermos inestables, ms an si hay enfermedades
mortalidad aument del 2% al 13% en la poblacin gene- asociadas (coronariopatas, insuficiencia cardiaca o renal,
ral y del 7% al 43% en los mayores de 60 aos. hepatopatas, etc.)
Imhof y col.28 encontraron que en HDA por sangrado En resumen, cuando el sangrado es intenso y no se lo-
arterial o vaso visible, la mortalidad con tratamiento m- gra estabilidad hemodinmica en un plazo estimado de 6
dico fue del 14% y con tratamiento quirrgico fue del 7%. horas, debe indicarse la operacin, porque uno de los
La decisin se simplifica y se obtienen mejores resulta- principales factores de mal pronostico es una demora ex-
dos, cuando se siguen algunos de los "criterios de indica- cesiva.
cin quirrgica" ya establecidos,
Los criterios o guas que se destacan son: TCTICA QUIRRGICA
10
II-209
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y dad ulcerosa y otros de calma. Esa periodicidad y el dolor
TERAPUTICO DE LAS HDA POR UP horario eran los sntomas ms caractersticos.
FISIOPATOLOGA
SINTOMATOLOGA
14
II-211
TCNICAS QUIRRGICAS EN PATOLOGA
GASTRODUODENAL
CIERRE DE LCERA PERFORADA, PILOROPLASTA
Y ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias M-
dicas. Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.
1
II-211
Tcnica de la sutura de lcera perforada. El aborda-
je en ciruga convencional es por una incisin media su-
praumbilical. La va laparoscpica no es de uso frecuen-
te pero va en paulatino aumento en la exploracin del ab-
domen agudo, sobre todo cuando no se tiene un diag-
nostico firme. El tratamiento consiste en la limpieza del
abdomen, la sutura de la perforacin y la colocacin de
drenajes, lo que est al alcance de cualquier cirujano me-
dianamente entrenado en esta ciruga laparoscpica.
La operacin comienza con la exploracin. La presen-
cia de lquido serobilioso, exudados y de pus en casos
avanzados ponen de manifiesto que existe una perfora-
cin. Las perforaciones en duodeno se encuentran fre-
cuentemente en cara externa (no pancretica) y hacia
Fig. 2. lcera duodenal perforado. Sutura en un plano.
adelante. Es raro que lo hagan hacia el retroperitoneo en
donde generalmente son bloqueadas por estructuras ve-
cinas. En general, la perforacin es nica y se descubre
fcilmente. En pocos casos habr que recurrir a manio-
bras como la compresin de estmago o duodeno para
ver la salida de gas y o lquido.
En estmago las lceras pueden estar en cualquier lu-
gar pero ms frecuentemente se encuentran en curvatura
menor. Una perforacin en la cara posterior gstrica re-
quiere en primer lugar de su sospecha: existencia de l-
quido en la retrocavidad de los epiplones, edema en el
epipln menor y toda vez que hay un sndrome perfora-
tivo en que no se ha encontrado la perforacin en zonas
ms habituales. A B C
El cirujano evaluar la necesidad de hacer biopsia o no,
en relacin a la utilidad que pueda tener en el tratamien-
Fig. 3. lcera gstrica perforada. A) lcera de curvatura menor, en puntos al inci-
to. En la figura 1 el cirujano coloca puntos separados en sin para su reseccin. B) Cierre del estmago. C) Epiloplasta.
una lcera duodenal perforada. Dado al estado de la pa-
red no podr hacerse ms que un plano el que debe estar
bien confeccionado. Se debe tomar suficiente material de La epiploplasta es un gesto frecuentemente aconsejado
ambos bordes para evitar desgarros. La orientacin del pero el cirujano debe confiar en la sutura de la perfora-
cierre se har de preferencia transversal para evitar estre- cin.
chamientos de la luz. En la figura 2 se ha terminado el En la figura 3 se esquematiza el tratamiento de una l-
cierre de una lcera duodenal. cera gstrica perforada. En A se seala en lnea de puntos
la reseccin con lo que se pone nfasis en la mayor nece-
sidad en la lcera gstrica de recurrir al estudio histopa-
tolgico. Cuando se realiza la reseccin es conveniente ir
suturando con puntos separados la pared gstrica a me-
dida que se reseca la lcera. En B la brecha est suturada,
siendo conveniente hacer un plano seromuscular sobre el
anterior. En C se ha llevado un colgado del epipln ma-
yor fijndolo con algunos puntos a la zona. Si el cierre
fue satisfactorio la epiploplastia no es necesaria.
Antes de cerrar el abdomen se debe lavar con solucin
fisiolgica para dejar la cavidad peritoneal limpia. En el
caso que nicamente este afectado el compartimiento su-
pramesoclico, zona vecina a la perforacin, el cirujano
debe evitar extender la contaminacin por debajo del
Fig. 1. lcera duodenal perforada. Cierre con puntos separados totales. mesocolon. La colocacin de uno o dos drenajes vecinos
a la zona de perforacin es de rigor. En caso de peritoni-
2
II-211
tis generalizada la limpieza y lavado ser de todo el ab- miento quirrgico una buena evacuacin gstrica. La pi-
domen, como as tambin la colocacin de drenajes ml- loroplasta se acompaa generalmente de una vagotoma.
tiples (Vase Peritonitis). Las indicaciones de la piloroplasta se han reducido
con la disminucin de las operaciones por lcera gas-
troduodenal. Adems se han incorporado otros proce-
LESIONES PERFORATIVAS dimientos como las dilataciones por va endoscpica.
POR NEOPLASIAS La piloroplasta cuando se hace con estructura sana es
una operacin prcticamente segura no as cuando se
El cierre de una perforacin neoplsica es una mala hace en un bulbo enfermo, inflamado, ulceroso y escle-
operacin, no trata la enfermedad y tcnicamente no es roso. El peligro de fstula es mayor. Muchos prefieren
satisfactoria. Lo ideal es emprender la reseccin quirr- hacer en estos casos una gastroenteroanatomosis como
gica con criterio oncolgico. Si esto no es posible se ver complemento de la vagotoma troncular.
si es posible una reseccin local para efectuar el cierre con Preparacin preoperatoria. Muchos pacientes tienen
zonas no afectadas y posterior tratamiento adyuvante y un sndrome de obstruccin pilrica. La deshidratacin
reoperacin si corresponde. y alcalosis debe ser tratada por va parenteral. La coloca-
Si la lesin neoplsica no es posible resecarla con crite- cin de una sonda nasogastrica para evacuar el conteni-
rio curativo o paliativo, todas las medidas que se tomen do gstrico con aspiracin constante permite llevar a la
sern precarias y de resultado incierto. Se efectuar el ciruga un estmago vacio y la recuperacin de la infla-
drenaje de la perforacin al exterior y solucionar los pro- macin y motilidad gstrica favorece una ms rpida re-
blemas de trnsito digestivo para poder mantener una cuperacin postoperatoria.
buena nutricin enteral. Los linfomas al tener una bue- Procedimientos. La tcnicas ms utilizadas son la de
na repuesta al tratamiento mdico puede tenerse en al- Heineke-Mikulicz y la extramucosa que se diferencia de
gunos casos resultados favorables. El autor ha observado la anterior por respetar la mucosa gstrica y duodenal..
un gran linfoma gstrico que concurri con una perfora- Hoy otras tcnicas, excepcionalmente utilizadas, como la
cin y peritonitis, y que fue operado de urgencia. Se con- piloroplastia de Finney y las piloroplastias con reseccin.
sider por su extensin irresecable, se coloc por la per-
foracin una sonda de Pezzer como drenaje y se efectu
una yeyunostoma de alimentacin. Despus de cinco se- PILOROPLASTIA EXTRAMUCOSA
siones de quimioterapia y mejora del estado general la (RAMMSTEDT-FREDET)
lesin pudo ser resecada.
Una de las indicaciones de la piloroplastia extramuco-
sa es la hipertrofia pilrica del nio, alteracin que rara
PILOROPLASTA1-6-14 vez tambin puede encontrarse en otras etapas de la vida.
Descripta en 1908 por Fredet en Francia y algunos aos
La piloroplasta es una operacin que tiene como fina- despus por Ramstedt en Alemania11-13. En adultos, tam-
lidad agrandar el orificio del ploro para lograr una bue- bin es empleada cuando se realiza una vagotoma tron-
na evacuacin gstrica. Cuando la operacin solo consis- cular en el curso de una operacin esofgica o en el tra-
te en seccionar el esfinter pilrico se habla de piloro- ta-
toma.
Indicaciones: trastornos funcionales o de origen infla-
matorio que dificultan la evacuacin gstrica a travs del
ploro.
Una indicacin frecuente en ciruga es el piloroespasmo
producido por interrupcin de la accin vagal. La vago-
toma troncular ya sea efectuada por lcera gastroduode-
nal o por resecciones esofgicas tienen como complicacin
la retencin gstrica y debe ir acompaada de piloro-
plasta3-4-8-10-12. La vagotoma superselectiva al no afectar la
innervacin antropilrica no requiere de piloroplasta. La
hipertrofia pilrica del recin nacido y otras menos fre-
cuentes en otras etapas de la vida requieren de piloro-
plasta.
Las estenosis del ploro por procesos inflamatorios co- Fig. 4. Individualizacin y palpacin del ploro empleando el dedo ndice y pulgar de
la mano izquierda dejando la mano derecha para efectuar la incisin.
mo ocurre en ulcerosos crnicos requieren para su trata-
3
II-211
ro-
Fig. 5. Piloroplasta extramucosa. Incisin longitudinal. Fig. 7. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz. Se ha seccionado todas las capas longitu-
dinalmente transformando la incisin en transversal y comenzando el cierre.
Fig. 6. Piloroplasta extramucosa. Se observa los bordes separados y en el fondo la mu- Fig. 8. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz. Cierre de la incisin en forma vertical.
cosa.
TECNICA DE HEINEKE-MIKULICZ1-6-14
PILOROPLASTA DE FINNEY Fig. 12. Piloroplasta de Finney. Plano interno perforante posterior. Surget con pun-
tos pasados.
A B
Fig. 13. Piloroplasta de Finney. Plano interno perforante anterior. Surget con pun-
tos de Connell.
Fig. 19. Colon transverso llevado hacia arriba con el epipln mayor para mostrar el Fig. 21. Se ha seccionado en el estmago la seromuscular a 1 o 1,5 cm. del plano se-
meso. Por una zona avascular la cara posterior ha sido llevada por debajo del meso- romuscular posterior. Se separa los bordes de la seromuscular para ver la submucosa
colon. Se han efectuado puntos entre el mesocolon y la pared gstrica. con sus vasos. Estos sern ligados hacia ambos bordes para poder seccionarlos en la
parte media conjuntamente con la mucosa.
Pncreas
Cara
posterior
Duodeno gstrica
Yeyuno
Fig. 23. Gastroyeyunoanastomosis. Plano perforante total anterior con puntos de Colon Yeyuno Colon
Connell. transverso A B transverso
11
II-213
Tcnicas quiRRgicas en paTologa
gasTRoduodenal
VagoTomas
FeRnando galindo
Director y profesor de la carrera de postgrado en
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de Ciencias
Mdicas, de la Universidad Catlica Argentina, Bs. As.
1
II-213
espesor del ligamento frenogstrico, que pueden pasar to de ganso.
desapercibidos y no ser seccionados y ser causa de vago- El nervio de Latarjet generalmente es nico pero pue-
tomas incompleta. Esta rama nerviosa en esta ubicacin de ser doble.
se la conoce como nervio criminal de Grassi. Vago posterior (Fig. 3). Generalmente es nico (alre-
Tambin puede ocurrir que en trax se observe un dedor del 90%) ubicado en la cara posterior del esfago
tronco nico pero que al pasar el hiato esta dividido. abdominal ms prximo al borde derecho, guarda rela-
nervios vagos en el abdomen1-13-15. Se tratar las ca- cin por detrs con los pilares del diafragma y la aorta.
ractersticas del vago anterior y posterior. El tronco se contina con el nervio posterior de la cur-
Vago anterior (Fig. 2).- A partir del hiato esofgico el vatura menor gstrica o nervio de Latarjet y en la parte
vago anterior puede ser un tronco nico (alrededor de alta da la rama celiaca. Esta ltima va al plexo celaco lle-
60%) o haber otros ramos. vando la accin parasimptica vagal al intestino delgado,
colon derecho y vsceras superiores del abdomen.
Vago anterior
El nervio posterior de Latarjet tiene una distribucin
semejante al anterior inervando la cara posterior del
Ramo heptico Arteria estmago hasta el antro tomando las ultimas ramas ner-
coronaria viosas la disposicin de pata de ganso.
Arteria heptica
Nervio de Latarjet Vago posterior
posterior
Ramo
celaco
Arteria
pilrica
Vago derecho
Nervio
recurrente Hgado
Estmago
Arteria
Bazo
subclavia
derecha
Fig. 5. Seccin del ligamento triangular izquierdo para poder reclinar a la derecha
el lbulo heptico derecho.
VagoToma posTeRioR
Bazo
Estmago
Lbulo
izquierdo
heptico
reclinado
Colon
Fig. 10. Investigacin del vago posterior pasando el dedo ndice por detrs del es-
fago entrando por el borde izquierdo. El nervio es llevado por dentro del borde de-
recho del esfago hacindolo mas superficial para repararlo con hilo.
Fig. 9. Investigacin del nervio vago posterior. Se diseca en forma roma a la dere-
cha del esfago y se individualiza el nervio vago. Se lo mantiene individualizado
con el dedo ndice de la mano izquierdas mientras que con la derecha se lo cabalga
con hilo que lo mantendr reparado.
VagoTomia elecTiVa
Vena y Estmago
arteria
curvatura
menor
A
Ramo nervioso anterior de
Latarjet
Estmago
Vasos y nervios
seccionados B
Fig. 13. Vagotoma superselectiva. Se comienza por curvatura menor por arriba del Fig. 14. Vagotoma superselectiva. Corte a nivel del epipln menor y estmago. A) Se
ngulo gstrico, ligando los vasos y nervios que van al estmago. observan los vasos y nervios que llegan a la curvatura menor. Los nervios siguen un
trayecto suberoso de 1 a 2 cm. antes de penetrar ms en la pared gstrica. B) Los va-
sos y nervios han sido seccionados. En la parte gstrica prximo a la pared y del lado
total del estmago, produce retencin gstrica y necesa- contrario alejado de la arcada vascular y el nervio de Latarjet.
riamente se tiene que acompaar con un procedimiento
de derivacin gstrica o piloroplastia como ocurre con la
vagotoma troncular.
Esta operacin no ha mostrado en series antiguas
grandes ventajas, aun asociada a resecciones gstricas6-9-
16-20
. Era tambin una operacin delicada en la individua-
lizacin de las ramas nerviosas. En la actualidad no es
utilizada.
VagoTomia supeRselecTiVa6-9-10-12-16-17
Diafragma
Esfago Esfago
Vago posterior
Aorta
Aorta
Fig. 20. El esfago ha sido separado de la aorta y reparado. Este permite poner mas
Fig. 17. Vagotoma troncular por va torcica. tenso al esfago y los troncos nerviosos que son palpados por el cirujano.
Fig. 18. Se ha seccionado la pleura mediastinal exponindose la parte inferior del es- Fig. 21. Seccin del vago anterior. Ligado en la parte proximal y distal y se resecan 3
fago. Se observa el vago anterior con ramificaciones. 4 cm.
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10
II-215
TCNICAS QUIRRGICAS EN PATOLOGA
GASTRODUODENAL
GASTRECTOMAS Y CIERRE DEL MUN DUODENAL
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la carrera de postgrado en
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de
Ciencias Mdicas, de la Univ. Catlica Argentina, Bs. As.
En este captulo se tratarn las gastrectomas y tcnicas duodenal la razn principal para operarlos era la esteno-
para el cierre del mun duodenal en patologa benigna sis duodenal y las primeras operaciones fueron gastroen-
gastroduodenal. Las particularidades propias de la ci- terostomas. Muchos aos ms tarde se reconoci que es-
ruga oncolgica son tratadas en el captulo de Tcnicas ta operacin era insuficiente y comenzaron hacerse gas-
quirrgicas en cncer gstrico. trectomas.
Las resecciones del estmago pueden ser atpicas o t-
A) GASTRECTOMAS picas, totales o parciales.
Las gastrectomas atpicas son siempre resecciones par-
La primera gastrectoma en el hombre fue realizada por ciales que mantienen la continuidad del tubo digestivo.
Pean (1879). Los casos siguientes fueron de Rydygier Utilizada en procesos localizados y sin diseminacin me-
(1880) y Bilroth (1881) quien obtiene la primera cura- tastsica como un plipo que no pudo ser tratado por va
cin6-11-18. La primera operacin de gastrectoma efectua- endoscpica o un leiomioma. Los japoneses en casos se-
da por Bilroth fue en dos tiempos: primero una gastro- leccionados de carcinoma temprano pequeos y sin de-
enteroanastomosis y posteriormente la reseccin del an- mostracin de adenopatas. Estos casos son infrecuentes
tro con la tumoracin (Fig. 1). en occidente y la preferencia es su tratamiento con gas-
Dada la gran mortalidad, estos pioneros justificaban trectomas tpicas.
solo la ciruga en el cncer gstrico. En la lcera gastro- Las gastrectomas tpicas involucra una reseccin circu-
lar del estmago debindose restituir la continuidad del
tubo digestivo.
Las gastrectomas tpicas pueden ser parciales o totales.
Las parciales pueden ser proximales o polar superior, y
A B
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-215, pg. 1-17. Fig. 2. A) Hemigastrectoma. B) Gastrectoma 2/3.
1
II-215
dstales. Las dstales pueden ser antrectomas, hemigas- 2) Gastrectoma Pean-Biltoth I
trectomas o mayores designndose por la proporcin re- 3) Gastrectoma proximal
secada 2/3, 3/5 (Fig. 2) Dada la dificultad de establecer 4) Gastrectoma total
bien los lmites del antro se prefiere la hemigastrectoma
cuando se indica una gastrectoma distal en la ulcera gas-
troduodenal.
La continuidad puede restablecerse anastomosando el 1) GASTRECTOMIA BILROTH II
mun gstrico con el duodeno recibiendo todas estas
gastrectomas con anastomosis gastroduodenal la desig- GASTRECTOMA BILROTH II CON ANASTOMOSIS
nacin de Pean-Bilroth I, o bien por medio de una anas- GASTRODUODENAL A LO REICHEL-POLYA
tomosis a yeyuno conocindose a todas ellas como Bil-
roth II. Esta tcnica es aplicable a las gastrectomas distales
En la gastrectoma total se reseca todo el estmago y la subtotales cualquiera sea el tamao de la reseccin (an-
continuidad puede restablecerse con la interposicin de trectoma, hemigastrectoma, gastrectoma 2/3, 3/5,
un segmento de yeyuno entre esfago y duodeno o bien etc.)
con un asa de yeyuno en Y de Roux. Los pasos de esta operacin son (Fig. 3):
Este captulo est dedicado a tcnicas empleadas en 1) Esqueletizacin de la curvatura mayor en la parte
procesos no neoplsicos. Las indicaciones y detalles par- distal a resecar.
ticulares en relacin a la patologa pueden verse en el 2) Ligadura de la arteria pilrica.
captulo dedicado al tratamiento quirrgico de la lcera 3) Seccin y cierre del duodeno
gastroduodenal y del carcinoma gstrico en el captulo 4) Seccin del epipln menor.
respectivo. 5) Ligadura de los vasos de la curvatura menor a la al-
tura de la seccin proximal del estmago.
INCISIN. Mediana supraumbilical. Hacia abajo se 6) Seccin gstrica y anastomosis gastroyeyunal.
extiende frecuentemente algunos cm. de la lnea media
pasando a la izquierda del ombligo. El apndice xifoides
slo se reseca si por su tamao es un inconveniente en ca-
so de resecciones altas o totales. 5. Ligadura vasos
EXPLORACIN. La exploracin manual debe ser de curvatura menor
todo el abdomen y en particular de la lesin a tratar. El
estmago en su cara anterior es visible y palpable. La ca-
ra posterior puede palparse a travs de la cara anterior pe- 4. Seccin epiplon menor
ro no es visible. Para observarla es necesario entrar en la 2. Ligatura arteria
retrocavidad de los epiplones. Lo que se puede hacer sec- pilrica 6. Seccin
cionando epipln mayor entre el estmago y colon por gastria
fuera de la arcada vascular de curvatura mayor. En el ca- hemigastrectoma y
so de tratarse de una lesin neoplsica se puede llegar se- gastro
parando el epipln mayor del colon, ya que esta manio- yeyunoanastomosis
bra se debe efectuar para liberar el epipln mayor que
ser resecado. 3. Seccin
La exploracin del duodeno en su porcin suprameso- y cierre 1. Ligadura de los
colnica es posible en su cara anterior. Para completarla duodenal ramos gstricos
es necesario descender el colon transverso y realizar una preservando vasos
maniobra de Voutrin-Kocher que permitir valorar la ca- gastroepiploicos
ra posterior. El cardias y esfago inferior tambin deben
ser evaluados para ver si estn afectados. Fig. 3. Gastrectoma distal subtotal Bilroth II. Pasos tcnicos.
Fig. 8. Anastomosis gastroyeyunal L-L aniso peristltica. Presentacin del asa yeyunal
y el estmago. Colocacin de los campos de proteccin.
Fig. 12. Anastomosis gastroyeyunal. Plano perforante posterior. Surget con puntos
pasados. En lnea de puntos, se termina de seccionar la pared anterior del estmago.
Fig. 11. Anastomosis gastroyeyunal. Apertura del yeyuno y en estmago se completa Fig. 14. Anastomosis gastroyeyunal. Plano seromuscular anterior.
la seccin de la pared posterior. Se comienza el plano total perforante posterior.
5
II-215
ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL
CON SUTURA MECANICA2-6
Fig. 17. El estmago est seccionado. El mun gstrico suturado en su parte distal. A B
Luego se hace la presentacin del estmago y del yeyu- Fig. 19. A) Anastomosis mecnica gastroyeyunal terminada. Los orificios por lo que
no. En estmago se emplear la cara posterior y en yeyu- entraron las ramas del GIA han sido cerrados. B) Corte antero posterior.
no la porcin antimesentrica. Se presentan ambas par-
tes y para que se mantengan en posicin adecuada para VARIANTES DE LA OPERACIN
la anastomosis, es conveniente hacer dos puntos sero- DE BILROTH II
musculares en los extremos.
Se efectan dos orificios en el extremo izquierdo del lu- Hay numerosas modificaciones de la operacin de Bil-
gar en donde se efectuar la anastomosis tanto en est- roth II, la mayor parte solo tienen un inters histrico,
mago como en yeyuno. Por esos orificios se introducen nicamente sealaremos las que tienen vigencia en nues-
las ramas del GIA con el que se hace la anastomosis y el tros das. Estas se refieren: 1. Forma en que se hace la
corte del estmago y yeyuno (Fig. 18). Se completa la anastomosis entre el estmago y el yeyuno, 2. Forma en
6
II-215
que es lleva el asa yeyunal en relacin al colon y 3. Re- 3. RESECCIONES ESPECIALES EN
secciones especiales en escalera en lceras subcardiales. ESCALERA
Tcnica de Hoffmeister- Finsterer. El detalle ms im- Las lceras de curvatura menor altas, dentro de los 6
portante es una reduccin del tamao de la anastomosis cm. por debajo del cardias era una patologa frecuente
gastroyeyunal (Fig. 20). La seccin del estmago es sutu- (alrededor del 10% de la ciruga por lcera) antes de la
rada hacia la curvatura menor dejando la parte izquierda ranitidina siendo un importante problema para el ciruja-
abierta. Esta se anastomosa con el yeyuno y debe tener no por su ubicacin y la falta de un diagnstico seguro.
una boca de una vez y medio el dimetro del intestino. Hubo criterios distintos en su tratamiento. Madlener
Puede ser realizada llevando el asa yeyunal transmeso- efectuaba una gastrectoma distal dejando la lcera, lo
colnica o por delante del colon que no permita un estudio histolgico.
Es una anastomosis muy utilizada con buenos resulta- Con el procedimiento de Madlener una lcera puede
llegar a curarse pero es intil en caso de cncer. En otros
lugares como en el Massachusetts General Hospital
(Boston) consideraban como procedimiento de eleccin
la reseccin gstrica proximal22. Un procedimiento inter-
medio con mucho menos morbilidad y mortalidad es la
reseccin en escalera. Afortunadamente, la incidencia de
estas ulceras subcardiales ha disminuido considerable-
mente y hay mucho ms seguridad en los estudios preo-
peratorios de si es un proceso benigno o maligno. Estas
ltimas deben resecarse siguiendo los criterios de la ci-
ruga oncolgica.
Por lo tanto esta operacin queda reservada para pocos
casos de ulceras rebeldes o hemorrgicas que no respon-
den al tratamiento mdico. En casos de lceras benignas
de curvatura menor altas sangrantes, en pacientes con
Fig. 20. Gastrectoma subtotal distal. Anastomosis gastroyeyunal a boca parcial condiciones generales o locales desfavorables, una opcin
(Hoffmeister-Finsterer)
es la hemostasia directa con puntos separados previa gas-
trotoma seguida de gastrectoma distal. Este ltimo pro-
dos. Se considera que una reduccin de la anastomosis cedimiento sin reseccin de la lcera subcardial se cono-
gastroyeyunoanastomosis impide un vaciamiento rpido ce como Tcnica de Kelling-Madlener6-12.
del estmago. En contraposicin los que realizan la anas- La gastrectoma con reseccin de la lcera subcardial se
tomosis gastroyeyunal a boca total (Reichel-Polya) con- lleva a cabo con la operacin denominada por Charles
sideran que la verdadera comunicacin entre el estma- Mayo como reseccin en escalera y que en Francia por
go y el yeyuno esta dada por los orificio de este ltimo en Vctor Paulet como reseccin en gotera (Quenu). En la
ambos extremos de la anastomosis. Fig. 21 se esquematiza la ulcera subcardial y la lnea que
sigue la reseccin.
2. FORMA EN QUE ES LLEVADA EL ASA Gran parte de los pasos tcnicos han sido descripto
YEYUNAL EN RELACIN AL COLON dentro de la gastrectoma distal. Solo se tratar los aspec-
tos particulares. Como se trabaja en la parte alta del est-
En la descripcin tipo se mostr que el asa yeyunal es mago es conveniente tener un campo quirrgico ms
llevada por delante del colon. La variante es llevarla a amplio para lo que se secciona el ligamento tringulo iz-
travs del mesocolon. Puede realizarse cualquiera sea el quierdo y se reclina a la derecha el lbulo heptico.
tipo de la anastomosis gastroyeyunal (Reichal-Polya u La realizacin de una vagotoma troncular es til en el
Hoffmeister-Finterer). Debe tenerse cuidado de cerrar la tratamiento de la lcera y tambin permite un descenso
brecha en el mesocolon uniendo el meso a la pared pos- del esfago y observar mejor la relacin topogrfica entre
terior y anterior gstrica. Se logra que el asa aferente ne- la lcera y el esfago.
cesaria sea ms corta. Lleva algo ms de tiempo su reali- Una posibilidad al efectuar este tratamiento es estre-
zacin y las ventajas funcionales no son tan notorias sien- char el esfago. El uso de alguna sonda gruesa tutor en
do la va preclica la ms utilizada. esfago o un endoscopio, permite controlar y evitar esta
7
II-215
Fig. 21. Ulcera gstrica subcardial. En puntos lugar en donde se efectuara la seccin
para una reseccin en escalera. Fig. 23. Reseccin gstrica en escalera terminada.
Fig. 24. Operacin de Pean-Bilroth I. Seccin del estmago. a) parte que ser sutu-
rada (borde anterior con posterior). b) Porcin prxima a curvatura mayor que se
anastomosar con el duodeno.
4) GASTRECTOMIA TOTAL
Fig. 32. Gastrectoma total en procesos benignos. Pasos tcnicos. 1) Esqueletizacin B) CIERRE DEL MUN DUODENAL
de la curvatura mayor. 2) Ligadura arteria pilrica. 3) Liberacin, seccin y cierre del
bulbo duodenal. 4) Liberacin de la curvatura menor y ligadura de la coronaria es-
tomquica. 5) Anastomosis esofagoyeyunal con un asa de yeyuno en Y de Roux.
Se describirn por separado las tcnicas que son tiles
en casos fciles y en casos dificultosos.
CASOS FACILES
Sonda
Se consideran casos fciles de cierre duodenal cuando se
nasoyeyunal
tiene liberado y en buen estado una pared de 2 cm en la
parte interna. Un cirujano familiarizado con el cierre duo-
Anastomosis
denal puede realizar un buen cierre con 1 cm. en la parte
esofagoyeyu-
interna (pancretica). La parte externa al ser libre puede ob-
nal T-L
tenerse ms pared.
Drenaje CIERRE CON SUTURA MECANICA
Entero-ente- Tiene dos ventajas el empleo de un stapler (GIA): un
roanastomo- rpido cierre tanto del duodeno como de la parte proxi-
sis mal y evita la contaminacin al no haber la posibilidad
de salidas de lquidos desde el duodeno o el estmago
(Fig. 34). Algunos no agregan ninguna sutura adicional
y otros realizan un plano seromuscular invaginando el
plano de los agrafes en la parte duodenal.
Yeyunostoma
de
alimentacin
Fig. 33. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito con asa yeyunal Y de
Roux.
Fig. 40. Duodenostoma. Utilizando una sonda que sale en la parte superior por el
lugar del cierre duodenal que se considera insatisfactorio.
A B
14
II-215
puntos en la mejor forma posible para aproximar los bor-
des y se termina llevando el epipln mayor colocando al-
rededor del tubo (Fig. 41). El tubo debe salir por la pa-
red abdominal en la forma directa evitando acodamien-
tos. Como se trata de un drenaje vital debe ser bien fija-
do para evitar desplazamientos, en la parte interna algn
punto con hilo reabsorvible entre la pared del duodeno y
el tubo y fijarlo tambin a la pared abdominal. Se dejara
un drenaje subheptico vecino a la zona de la duodenos-
toma.
Si se ha logrado cerrar el duodeno y lo nico que se pre-
tende es descomprimirlo en los primeros das tambin
puede recurrirse a una duodenostoma. En la Figura se
observa el cierre del duodeno y la sonda de duodenos-
toma colocada en forma alejada del cierre duodenal en
donde la pared no esta afectada. Se puede observar que Fig. 43. Procedimiento de Bsteh-Nissen. El borde interno del duodeno se continua
se ha efectuado una tunelizacin a lo Witzel de alrededor con el borde calloso de la ulcera penetrante en pncreas. Se observa como se hacen
los puntos separados del primer plano. Se toma el borde distal de la lcera y por otro
de 4cm. (Fig. 42). La operacin termina envolviendo la lado el borde externo con todas sus capas.
sonda con epipln.
decide hacer este procedimiento, el duodeno esta abierto
y ha llegado hasta el lecho de una ulcera penetrante en
pncreas sin sobrepasarla. Se realizan puntos separados
tomando el borde anterior del duodeno con el borde es-
cleroso inferior o distal de la ulcera. Conviene comenzar
por la parte media del borde externo y del borde distal de
la ulcera para repartir mejor los bordes a suturar (Fig.
44).
Fig. 42. Duodenostoma con sonda con tunelizacin a lo Witzel colocado en forma
alejada al cierre duodenal
Fig. 45. Corte esquemtico del procedimiento de Bsteh Nissen. Se observa la pri-
mera sutura con el borde distal de la ulcera y el segundo plano en la parte proximal
de la ulcera. La cara anterior cubre la ulcera y a contribuido a cerrar el duodeno.
Fig. 47. Procedimiento de Straus. Se ha pasado la pinza para colocar un lazo para
PROCEDIMIENTO DE STRAUSS6-10 traccin y reparo.
Este procedimiento se utiliza en lceras penetrantes en
pncreas, se libera el duodeno de la lcera y se emplea la
pared postulcerosa para el cierre. Requiere el procedi-
miento tener cuidado y tomar previsiones para no pro-
vocar serias lesiones en la va biliar y o pancretica.
La operacin requiere efectuar una maniobra de Vou-
trin-Kocher y la colocacin de un catter en la va biliar
que se introduce por coledocotoma13. Esto permite ubi-
car la va biliar y la papila y su relacin con la lcera. La
palpacin se ve facilitada colocando el pulgar por delan-
te y el ndice y medio por detrs del duodeno (Fig. 46).
Fig. 48. Procedimiento de Straus. El lazo ha sido colocado y en lnea de punto el lu-
gar donde ser seccionado el duodeno, debe dejarse ms pared externa.
17
CAPITULO 216
Enciclopedia de Ciruga Digestiva,
F.Galindo y colab.
GASTRECTOMIA LAPAROSCOPICA
Andrea Navarro
Mdica Cirujana de Guardia (1)
(1)Hospital de Gastroenterologa
Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires
1
procedimiento. Los resultados publicados con El procedimiento ms comn descripto
este abordaje slo pueden ser alcanzados para el tratamiento de estos tumores es la
con equipos quirrgicos con un entrena- reseccin segmentaria. Indicaciones del
miento formal en ciruga laparoscpica de abordaje laparoscpico en tumores estro-
alto vuelo. Es ms, el abordaje laparoscpico males:
para la patologa neoplsica del estmago,
requiere entrenamiento previo en ciruga la- -Tamao tumoral 2-5 cm.
paroscpica oncolgica15. En segundo lugar
podemos citar al nivel de tecnologa -Tumores no ulcerados o con infiltracin
requerido. Evidentemente, la realizacin de local.
resecciones gstricas laparoscpicas es, en
cierta forma, tecnologa dependiente (suturas -Tumores gstricos que no se encuentren
mecnicas, pinza de sellado vascular, bistur ubicados en el ploro o en la unin esofa-
ultrasnico, etc.) 4, 33 . gogstrica.
2
riores del paciente y ayudantes a ambos En ciertos casos (Ej.: Tumores loca-
lados. lizados en la cara posterior del Fundus), la
ligadura de los vasos cortos permite una
Se realiza el neumoperitoneo. Los correcta exposicin tumoral. Esta maniobra
trcares utilizados son de preferencia de 10- se realiza fcilmente con bistur ultrasnico,
12 mm. y se colocan en forma similar a los pinza de sellado vascular, bistur bipolar o
abordajes del hiato, siguiendo el esquema de clips.
la (Fig. 2). La seleccin del procedimiento Luego, de delimitada la zona a resecar, se
apropiado, depende de la localizacin tumo- precede a la exresis tumoral con sutura
ral. La mayora de los tumores pequeos y mecnica endoscpica.
ubicados en el fundus o en la curvatura ma-
yor, se resuelven con una reseccin seg-
mentaria o en cua. Tumores antrales o loca-
lizados en la curvatura menor, generalmente
obligan a la realizacin de una antrectoma o
gastrectoma total 2, 23, 24, 27, 29.
3
Hasta el momento se han publicado Posicin del equipo quirrgico: Cirujano
pequeas series que avalan el uso de esta ubicado habitualmente entre los miembros
tcnica combinada 19, 31. inferiores del paciente y ayudantes a ambos
lados (Fig. 1).
4
Fig. 5.- Gastrectoma subtotal. Seccin del liga-
mento gastroclico. Fig. 6.- Gastrectoma subtotal. Movilizacin y
ligadura de la primera porcin duodenal.
5
Fig. 7.- Gastrectomia subtotal. Seccin del
estmago.
6
Huscher y colab. han publicado los 6,7 y 27,6% en el grupo de GA y del 3,3 y
resultados de un estudio prospectivo 23,3% en las GL. La supervivencia a 5 aos
randomizado sobre gastrectoma subtotal ha sido similar en ambos grupos (GA: 55,7%,
abierta (GA) versus laparoscpica (GL), GL: 54,8) 11.
observando una mortalidad y morbilidad del
Tabla Nro. 1.-Gastrectoma laparoscpica (L) versus operatorio (o). *1-Incluye gastrectomas laparoscpica
mano-asistida.*2-P<0.05.NES: No diferencias estadsticamente significativas.
7
Dos recientes meta-anlisis compa-
raron la gastrectoma subtotal laparoscpica Los nervios vagos se seccionan y se
vs. abierta, para cncer gstrico 4, 21. Como coloca un punto de fijacin uniendo borde
conclusin, la laparoscpia se asoci con esofgico lateral y pilar derecho. Se secciona
menor sangrado intraoperatorio y menor el esfago con sutura mecnica lineal. El
morbilidad, pero requiri mayor tiempo quirr- punto de fijacin evita que luego de la
gico. Con respecto al primero, se requiere seccin, el esfago se retraiga hacia el trax.
una curva de aprendizaje, establecindose La extraccin de la pieza es similar a la
como aceptable, la realizacin de 50 proce- descripta para la gastrectoma subtotal.
dimientos, infiriendo que al ganar experiencia,
el tiempo operatorio disminuye 15, 28, 33. Otros Seccin yeyunal: Se realiza con
autores no encontraron diferencias signifi- endograpadora lineal a aproxi-madamente
cativas entre ambas vas de abordaje, rotu- 25cm. del ngulo de Treitz. Se realiza la
lando a la laparoscopa como un procedi- ampliacin de la brecha mesentrica para
miento oncolgica mente seguro y efectivo 10, favorecer la movilidad de los dos extremos.
12, 14, 17, 22, 26, 30, 32
(Tabla 1). El cabo yeyunal distal se asciende en forma
trasmesocolnica para ser anastomosado
con el esfago, mientras que el proximal
formar el pie de la Y-de-Roux.
E) GASTRECTOMIA TOTAL: Confeccin del pie de la Y-de-Roux:
Enteroenteroanastomosis late-rolateral con
Generalmente reservada para neo- sutura lineal a travs de respectivas
plasias de la curvatura menor (mesogastrio o enterotomas y cierre posterior de la brecha
cercanas a la unin gastroesofgica) o de la comn con sutura manual (Fig. 9).
union gastro-esofgica.
Aspectos tcnicos:
8
Anastomosis esofagoyeyunal: enterotoma y una esofa-gotoma, se intro-
Existen 2 posibilidades para realizar ducen las ramas de la sutura lineal. Se com-
la anastomosis esofagoyeyunal: terminola- pleta la anastomosis, realizando luego el
teral o laterolateral. cierre de la brecha comn con sutura manual
(Fig. 11).
1-Anastomosis terminolateral:
9
F) CONCLUSIONES: trapartida, insume mayor tiempo operatorio,
es tcnicamente demandante y requiere
La gastrectoma atpica para trata- tecnologa de punta.
miento de tumores estromales, es un proce-
dimiento que puede realizarse laparosc- Desde el punto de vista oncolgico,
picamente en forma sencilla, segura y con se ha demostrado una linfadenectoma y
resultados on-colgicamente aceptables. sobrevida comparables con la ciruga a cielo
abierto.
La gastrectoma laparoscpica en el
tratamiento del cncer gstrico es tcni- La complejidad de estos procedi-
camente factible teniendo como principales mientos, as como los requisitos tecnolgicos,
ventajas la reduccin de la morbimortalidad convierten a este tipo de resecciones slo
(sangrado intraoperatorio, estada hospita- factibles en selectas instituciones.
laria, ingesta oral precoz, etc.). Como con-
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11
II-217
COMPLICACIONES DE LAS GASTRECTOMAS
a) INTRAOPERATORIAS
INTRODUCCIN 1) Hemorragia (lesin esplnica)
2) Lesin de la va biliar
3) Ligadura del Santorini
Se clasifican en intraoperatorias (tambin llamadas acci-
dentes) y postoperatorias, las que se dividen en inmedia- b) POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
tas y alejadas, estas ltimas, que aparecen en el postopera- 1) Hemorragia intraperitoneal
torio alejado y se mantienen en el tiempo, tambin son 2) Hemorragia intraluminal
llamadas secuelas. (Cuadro 1) 3) Necrosis por desvascularizacin
Desde el punto de vista de la reseccin visceral y de la 4) Dehiscencias de anastomosis o cierres
5) Colecciones
reconstruccin del trnsito, no hay diferencias entre la
6) Trastornos mecnicos
ciruga por patologa benigna y maligna. Sin embargo, la 7) Lesiones en rganos vecinos
mayora de las descripciones clsicas de las secuelas se han
hecho en los tiempos del tratamiento quirrgico de la c) POSTOPERATORIAS ALEJADAS (secuelas)
enfermedad ulceropptica, ya que estos eran los pacientes, 1) Vaciado rpido del mun (dumping?)
en general ms jvenes, que vivan el tiempo suficiente 2) Gastritis por reflujo alcalino
3) Sndrome del asa aferente
para ser investigados y tratados. Actualmente la ciruga
4) Estasis de la Y de Roux
por patologa benigna casi ha desparecido, pero cada vez 5) Diarrea
se operan ms tumores gstricos en etapa curable, por lo 6) Prdida de peso
que muchos de los conceptos desarrollados en aquella 7) Anemia
poca siguen siendo vlidos. La morbimortalidad en las 8) Alteraciones seas
resecciones gstricas, aun por patologa benigna, no es 9) Cncer del mun
despreciable, con un 7% de complicaciones mayores y Cuadro 1. Complicaciones inmediatas y alejadas de las gastrectomas.
una mortalidad operatoria del 1,5% al 2,7%15-11. la mor-
talidad para la gastrectoma total por cncer puede supe-
rar el 5%, aun en grupos con experiencia.5-11-12 aconsejable seccionar esta coalescencia antes de comenzar
El tipo de complicacin tambin depender, en mayor con maniobras de traccin del estmago o del colon trans-
o menor medida del tipo de reseccin (subtotal o total) y verso. Cuando no es posible conservar el bazo o la funcin
del tipo de reconstruccin empleada (Billroth I, Billroth esplnica, se termina efectuando una esplenectoma, lo que
II, Y de Roux) puede provocar otra complicacin (ver isquemia)
2) La lesin de la va biliar, era antes ms frecuente en
el duodeno difcil de las lceras duodenales, y ahora es
A) INTRAOPERATORIAS posible al efectuar un vaciamiento linftico D2, con resec-
cin de la primera porcin del duodeno y ligadura de la
1) De las hemorragias la principal, aunque no privativa de arteria pilrica en su origen. Tambin puede involucrarse
la ciruga gstrica, es la motivada por la lesin esplnica, la al coldoco en el cierre del mun duodenal. Al igual que
que en general se produce por traccin del ligamento fre- en las lesiones producidas en la ciruga biliar, son mucho
noclico izquierdo y el ngulo esplnico del colon, (tradi- ms benignas si se las reconoce y repara en el momento.
cionalmente se culpaba al 2 asistente). Para prevenirla, es 3) Otra lesin es la ligadura inadvertida del conducto de
Santorini, que puede generar una pancreatitis postopera-
BARREDO C y COVARO J; Complicaciones de la gastrectoma. toria, la que suele ser grave.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-217, pg. 1-9.
1
II-217
B) POSTOPERATORIAS INMEDIATAS Tratamiento:
Es clnico, una endoscopia puede ser riesgosa en una Algunas medidas de prevencin son:
anastomosis recin confeccionada, y adems es probable - En el duodeno inflamado, conviene evitar las anasto-
que el estudio no resulte diagnstico por la presencia de mosis tipo Billroth I y, si el cierre del mun duodenal es
cogulos en el mun gstrico. muy inseguro, se puede efectuar una duodenostoma por
2
II-217
medio de una sonda, a lo Welch. En estos casos se puede Las indicaciones para la reoperacin son:
considerar la confeccin de una yeyunostoma de alimen- - Clnica de peritonitis generalizada, con deterioro del
tacin. cuadro general y manifestaciones de sepsis, donde se
- En las anastomosis gastroyeyunales y esfagoyeyuna- presume que la fstula no est totalmente dirigida.
les, particularmente en estas ltimas conviene implantar - Fstula de alto dbito (>500ml/da) que no disminu-
una yeyunostoma de alimentacin si hay alguna duda ye en los das subsiguientes y en la que se sospecha un
con la anastomosis, si el paciente tiene un estado nutri- obstculo distal, el que puede comprobarse por un estu-
cional deficiente, o si se trata de una reseccin de urgen- dio contrastado.4
cia, Si es imperativo reoperar, asumiendo que la dehiscen-
- El papel de los drenajes en el diagnstico precoz de cia es importante, se debe actuar segn el caso:
las dehiscencias y en su tratamiento es importante. Anastomosis gastroduodenal (Billroth I): se debe
Aconsejamos drenar todas las resecciones gstricas. convertir esta fstula lateral en una terminal. Una opcin
puede ser la regastrectoma, convirtiendo a una anasto-
Diagnstico: mosis en Y de Roux, y drenando el mun duodenal a
lo Welch.
Las dehiscencias precoces suelen manifestarse por los Anastomosis gastroyeyunal en Omega (Billroth II):
drenajes (fstulas). Los sntomas y signos consisten en el la dehiscencia de esta anastomosis, de una magnitud tal
desmejoramiento brusco de la condicin general, aumen- que obligue a reoperar es muy infrecuente, tanto que
to de la frecuencia cardiaca, dolor abdominal, general- hay que pensar en un fenmeno isqumico y, en ese
mente en el hipocondrio derecho, con reaccin peritoneal caso, "totalizar" la gastrectoma.
y prdida de los ruidos hidroareos (sobre todo cuando se
haban recuperado). Se complementa la impresin clnica Anastomosis esfagoyeyunal: aqu todas las opciones
con ecografa y Tomografa Axial Computada. En las fs- son malas, y pueden consistir en un esofagostoma cervi-
tulas altas tambin puede ser til la medicin de la amila- cal, o hasta tener que desmontar la anastomosis y dejar
sa en el lquido de drenaje. Ante la duda se puede emplear la restitucin del trnsito para un segundo tiempo.
la instilacin de azul de metileno por la Sonda Nasogtrica Recordar que en gastrectoma total, hay un elevado por-
o un examen contrastado. Los dos mtodos pueden arro- centaje de fstulas ciegas, subclnicas, que se manifiestan
jar falsos negativos, por lo que privilegiamos la impresin en un examen contrastado, en estos casos hay que vigi-
clnica. Las dehiscencias ms tardas, o de bajo dbito, pue- lar la aparicin de una coleccin, en general subfrnica
den manifestarse en la forma de colecciones intraabdomi- izquierda.
nales, que reconocen a la ecografa y a la Tomografa Axial
Computada como los mtodos diagnsticos ms eficaces, Fstulas Duodenales Terminales: estas fstulas son las
y que adems pueden guiar el tratamiento percutneo. ms frecuentes en ciruga gstrica y las que, al ser termi-
nales y no laterales, ms oportunidades dan al trata-
Tratamiento: miento conservador, que ya hemos delineado. Como en
toda fstula alta, se debe proteger la piel de la accin
Fstulas Anastomticas: salvo que exista un cuadro agresiva del jugo pancretico.
general grave con clnica de peritonitis generalizada, Si es imprescindible reoperar (siempre ms vale tem-
aconsejamos conducta inicial expectante, pero con la prano que tarde), no se debe caer en la tentacin de resu-
idea de reoperar inmediatamente ante la menor duda turar el defecto, por ms pequeo que sea, si no se est
sobre la evolucin. Las medidas a seguir son: seguro de poder drenar de manera efectiva la cavidad
- Reposo del tubo digestivo, por medio de intubacin intermedia, considerar la confeccin de una duodenos-
gstrica. Todava no hay una evidencia contundente toma a lo Welch, colocando una sonda tipo Pezzer en la
sobre la efectividad de la somatostatina y de su anlogo luz duodenal, estrechando la paredes en torno al tubo, lo
sinttico, el octreotide, en la reduccin del dbito de las que no siempre se puede hacer.4
fstulas digestivas altas, de disponer del producto, acon-
sejamos una prueba de 48 a 72 horas, con una dosis no 4) TRASTORNOS MECNICOS
menor a 300 mcg/da para comprobar si el dbito se
modifica.9-18 Se manifiesta por un dbito alto y sostenido por la
- Drenar las colecciones y establecer el tratamiento sonda nasogstrica, o por la aparicin de vmitos abun-
antibitico. dantes. Se confirma con un examen radiolgico contras-
- Apoyo nutricional, por va parenteral o enteral (yeyu- tado. En general se debe a edema de la neoboca y se suele
nostoma). controlar con aspiracin por la sonda. Si el problema no
se supera en 48 a 72 horas, se debe presumir otra causa,
3
II-217
como hernia interna, invaginacin yeyunogstrica, tor- nan los vasomotores. En nuestro medio es aparentemen-
sin de la anastomosis, sutura que incluye ambas caras, o te poco comn, con las formas de presentacin ms leves
adherencia originada en una fstula. En todos los casos se y tiende a desparecer despus del ao.4
debe reoperar.
PATOGENIA:
DIAGNSTICO:
A B TRATAMIENTO:
Fig. 2. Reconversin de Bilroth II a Y de Roux. A) Bilroth II. Lugar en donde se Hay distintas alternativas propuestas, como la conver-
efectuar la seccin del asa aferente. B) Esquema de la derivacin gstrica en Y de
Roux.
6
II-217
sin a Billroth I, o una enteroenteroanastomosis a lo
Braun. Pero como el problema est en la anastomosis 5) DIARREA
preferimos desmontarla y reanastomosar con una Y de
Roux, con un pie de no menos de 40 cm. Si bien la diarrea post ciruga gstrica est esencial-
mente asociada a la vagotoma, hay algunos pacientes sin
ella que tambin la presentan, especialmente los con
4) SNDROME DE ESTASIS DE LA Y DE ROUX anastomosis Billroth II. No se sabe bien la causa, y gene-
ralmente ceden antes del ao. Mejoran con una dieta
Algunos pacientes con esta reconstruccin pueden adecuada, especialmente restringiendo la leche y deriva-
mostrar un retardo en la evacuacin, en ausencia de una dos.
vagotoma y de una obstruccin mecnica. Sin embargo,
en 21 pacientes con esta anastomosis en los que se estu-
di el vaciado gstrico con cmara gamma no se 6) PRDIDA DE PESO:
encontr diferencia entre el pre y el postoperatorio20.
Salvo que el paciente est sufriendo alguna de las com-
PATOGENIA: plicaciones descriptas ms arriba, casi todos pueden
recuperar su peso luego de la operacin, aun luego de
La seccin del yeyuno que se produce para confeccio- una gastrectoma total. Salvo los lcteos, no hay eviden-
nar la anastomosis interrumpira los potenciales del mar- cia para restringir la ingesta de ningn tipo de alimento.
capasos duodenal (complejo motor migrante) que pro- Lo ms importante es el fraccionamiento de la dieta, en
duce la peristalsis propulsiva del yeyuno. Tambin se varias ingestas al da (indicamos seis) sobre todo duran-
cree que un defecto de motilidad en el estmago residual te el primer ao. Si el paciente est siendo orientado por
contribuira al problema, ya que el mismo es mucho un nutricionista, conviene revisar la dieta, ya que a veces
menos frecuente luego de una gastrectoma total, inde- estas indicaciones son demasiado restrictivas.
pendientemente del mtodo de reconstruccin.
7) ANEMIA
CUADRO CLNICO:
La ms frecuente es la anemia por dficit de hierro,
Los pacientes pueden presentar saciedad temprana, aparentemente en relacin a la falta de absorcin en el
dolor epigstrico y ocasionalmente vmitos. duodeno, por la falta de cido. Las anemias megalobls-
ticas por dficit de vitamina B12 y cido flico son
DIAGNSTICO: excepcionales. El tratamiento se efecta con hierro
inyectable. Las preparaciones comerciales incluyen vita-
La radiologa y la cmara gamma pueden mostrar el minas B1 y B12 y cido flico4-7.
retardo evacuatorio. En la endoscopia se pueden ver restos
de alimento en el remanente gstrico, aun con ayuno pro-
longado. Se deben correlacionar muy bien los sntomas 8) ALTERACIONES SEAS
con los hallazgos, ya que no siempre la evidencia del retar-
do y de los restos alimentarios coinciden con el cuadro cl- Se presentan despus de 10 aos, la osteoporosis puede
nico. Por el contrario, si el cuadro es muy intenso, corres- deberse a una absorcin deficiente del calcio y la vitami-
ponde descartar un problema mecnico, como una hernia na D o a una dieta insuficiente.
interna o un trastorno en la anastomosis del pie del asa,
que puede ser originado en un defecto de confeccin,
como cuando el segmento dudenoyeyunal se deja dema- 9) CNCER DEL MUN
siado corto y tracciona y deforma al asa eferente.
Es discutible si se trata de una complicacin, pero lo cier-
TRATAMIENTO: to es que el remanente gstrico tiene un riesgo incremen-
Descartada la patologa mecnica, el tratamiento con- tado de cncer 3 a 5 veces mayor que en la poblacin gene-
siste en fraccionamiento de la dieta y administracin de ral. Generalmente se considera que tienen que haber pasa-
proquinticos15. Algunos emplean la eritromicina, por su do al menos 10 aos luego de ciruga por patologa benig-
actividad smil motilina24. na. Por esta razn, todo gastrectomizado, por patologa
benigna o maligna, debe ser controlado endoscpicamen-
te de por vida. Los cada vez ms numerosos pacientes ope-
rados por cncer gstrico temprano, con largas sobrevidas
7
II-217
y curaciones, tambin pueden desarrollarlo, con una pre- los cambios metaplsicos que pueden ser los precursores
valencia de 2,4% a los 5 aos y de 6,1% a los 1010. de la neoplasia21. Tambin se aconseja erradicar el
El reflujo duodenal y la colonizacin bacteriana de la Helicobacter Pylori del remanente gstrico13.
anacidez, son los factores que favorecen la aparicin de Los sntomas son inespecficos, por lo que el diagns-
8
II-217
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migrating motor complex in patients with or without early 6.
9
II-220
TUMORES BENIGNOS DEL ESTMAGO
1
II-220
perifricos (por prdida de protenas a travs de la muco-
sa gstrica).
El diagnstico de esta afeccin es endoscpico y por
biopsia. El laboratorio puede mostrar una hipoprotene-
mia debida a prdida de albminas. En el diagnostico
diferencial con otras lesiones es importante la ultrasono-
grafa. El comportamiento de la mayor parte es benigno,
pero hay casos descriptos que la consideran una lesin
precancerosa28. Carcinoma gstrico se encuentra en el
14% de los casos54.
Los sntomas y las dificultades para establecer un
diagnstico de benignidad son los que hacen que la gas-
trectoma total siga siendo un procedimiento de elec-
cin54. Como tratamiento mdico se han utilizado anti-
cidos, bloqueantes de la secrecin gstrica, tratamiento
del helicobacter pylori con resultados muy variables.
ltimamente se considera que la enfermedad de
Mnetrier es una alteracin hiperproliferativa causada
por un desorden del receptor tyrosina kinasa y se han
utilizado como bloqueantes anticuerpos monoclonales
(Cetuximab)12. Los resultados parecen promisorios pero
estn en evaluacin.
Fig. l. Clasificacin de Yamada de las formaciones polipoideas.
PLIPOS HAMARTOMATOSOS
TRATAMIENTO
4
II-220
potencial de invasin local y metasttico elevado. No se
registra hipergastrinemia.
Tipo IV. Se desarrollan en cualquier parte del estma-
go, son frecuentemente grandes y malignos. Se desarro-
llan de clulas endocrinas pero no enterocromafines.
CLNICA
Las lesiones suelen ser pequeas y mltiples. El Tipo I Al momento del diagnstico, 52,9% estaban localiza-
es el ms benigno con un potencial de metstasis redu- dos, 10,3% tenan extensin regional y 20,6% metsta-
cido (9%-23%) (Rindi9). sis alejadas42.
Tipo II. Forma parte del sndrome de neoplasias La endoscopa es el mtodo diagnstico de eleccin.
endocrinas mltiples tipo I y se asocia al sndrome de Suelen observarse como pequeas elevaciones submuco-
Zollinger-Ellison. Existe hipergastrinemia con secrecin sas, muchas veces amarillentas con una depresin u
cida aumentada. El potencial de metstasis es interme- hoyuelo eritematoso en el centro46.
dio.
Tipo III. Son espordicos e infrecuentes. Suelen ser
formaciones solitarias en la mucosa no atrfica con un
5
II-220
TRATAMIENTO sis en carcinoide gstrico diminuto73-58.
Los pacientes tratados deben ser controlados sobre
El tratamiento es la reseccin del carcinoide nico o todo por endoscopa y biopsias, siendo al comienzo cada
mltiple por va endoscpica y o quirrgica. La regre- 3, 6 y 12 meses y posteriormente anuales. Se agregarn
sin espontnea se ha observado pero hacer una vigilan- controles de gastrina (Elevado > 1200pmol/l.) y si es
cia en espera de esta involucin es una conducta incier- posible de cromogranina A que tambin se eleva en
ta. Casos documentados de regresin existen. tumores originados en clulas enterocromafines.
Hoosokawa y colab.23 siguieron 5 casos de carcinoide Metstasis heptica. Las metstasis hepticas pueden
asociado a gastritis tipo A y observaron la regresin en ser simultneas o aparecer en el postoperatorio alejado.
uno mientras que en los otros cuatro no hubo aumento Frecuentemente se trata de 2 o ms lesiones. Las resec-
del tamao. No se observaron variaciones de la gastrina ciones hepticas cuando posible contribuyen a mejorar
y en ninguno se detectaron metstasis hepticas ni linf- un sndrome carcinoide si existe y a prolongar la super-
ticas. Consideran que algunos tumores carcinoides aso- vivencia71.
ciados a gastritis A no necesitan ser resecados endosco- Laparoscopa. La ciruga por va laparoscpica se ha
picamente en forma inmediata. efectuado en centros especializados y casos selecciona-
Para el tratamiento del tipo I la reseccin endoscpica dos. Son importantes los estudios por imgenes para
parece ser adecuada cuando se trata de lesiones aisladas, seleccionar aquellos con lesiones que slo toman la sub-
no ms de 5, y pequeas que no sobrepasen de 1 cm. de mucosa y sin metstasis. La ayuda de la endoscopa
dimetro. En cambio, cuando se trata de lesiones mlti- intraoperatoria permite una mejor ubicacin de la
ples y mayores a 1 cm. se recomienda el tratamiento lesin. Se han efectuado casos de resecciones por va
quirrgico. Las resecciones de los carcinoides deben laparoscpica sola o laparoscpica asistida con una inci-
acompaarse de antrectoma. Si las lesiones estn en sin accesoria que facilita la anastomosis y extraccin de
cuerpo se puede recurrir a una gastrectoma ms amplia la pieza24-53.
que los incluya y cuando las lesiones son mltiples y o
hay invasin de la serosa o ganglios se efectuar gastrec- PRONSTICO
toma total con criterio oncolgico. Es importante que
el cirujano tenga presente que las lesiones mltiples dise- La sobreviva a los cinco aos para todos los tipos es del
minadas son ms frecuentes que las nicas. Borch69 sobre 49%, pero es muy inferior para el tipo III por la mayor
65 carcinoides gstricos 29 eran solitarios y 36 mlti- tasa de metstasis. Los resecados y sin metstasis tienen
ples. una supervivencia del 95% a los 5 aos51. La existencia
El fundamento de la antrectoma es disminuir o hacer de metstasis guarda relacin con el tamao e infiltra-
desaparecer la secrecin de gastrina responsable de la cin de la lesin y no con el nmero de lesiones6.
hiperplasia y degeneracin neoplsica de clulas entero- En el tipo I sin metstasis Borch6 seala una supervivencia
cromafines. Hay bibliografa que avala su utilidad pero de 96,1% a los 5 aos y de 73,9% a los 10 aos. Cuando
faltan trabajos prospectivos que nos den una mayor evi- hay metstasis la supervivencia a los 5 aos es del 75%.
dencia. Borch y col.6 realizaron 10 antrectomas en
pacientes tratados previamente por endoscopia (2 trata-
dos y sin lesiones y 8 con plipos residuales, de estos solo C)TUMORES MESENQUIMTICOS.
en uno hubo progresin de la enfermedad.) La progre- GIST Y LEIOMIOMA
sin de la enfermedad sobre 29 casos con antrectoma
fue del 13,9% (4/29). La mayora de los tumores mesenquimticos del tubo
En el tipo II relacionado a un gastrinoma y MEN I, al digestivo eran catalogados como leiomiomas, es decir de
igual que el tipo I, se recurre a la endoscopia en lesiones origen muscular. La identificacin de un receptor de
pequeas y a la ciruga en lesiones grandes y mltiples. membrana, accesible en la rutina histopatolgica, ha
Las resecciones gstricas van de la antrectoma a la gas- permitido reclasificar a muchos de ellos como tumores
trectoma total. En el tipo III y IV se aconseja la ciruga estromales que expresan la protena del c-kit proto-
con reseccin tumoral implicando la extirpacin del oncogen. La designacin inglesa GIST pas a ser inter-
antro o recurrir a la gastrectoma subtotal o total. . Esta nacional (GastroIntestinal Stroma Tumour). En una
ltima es la conducta aconsejada en las formas disemi- revisin de 1091 leiomiomas considerados como tales
nadas. La operacin debe hacerse siguiendo los criterios por histologa tradicional con las tcnicas inmunoqu-
cancerolgicos. Los ganglios deben ser estudiados, ya micas el 83% (906) eran tumores GIST40.
que la existencia de metstasis ganglionares confirma la En este apartado se trataran los tumores mesenquim-
malignidad del carcinoide en donde los criterios histol- ticos GIST y leiomiomas. Otros como los relacionados
gicos pueden ser dudosos20. Se han encontrado metsta- al tejido nervioso como los schwanomas y los lipomas
6
II-220
sern considerados por separado. conoce como incidentalomnas, llegando a un 18%40. En
BASES ANATMICA E INMUNOLGICAS Japn en chequeos radiolgicos de rutina se descubrie-
ron tumores mesenquimales en el 0,3%. De ellos, los
El origen de estos tumores esta en clulas madres plu- estromales fueron el 70,7%, los miognicos el 24,4% y
ripotentes y en las de Cajal33-9. Estas ltimas tienen como los neurognicos el 4,9%30.
funcin servir de marcapaso del sistema gastrointestinal
regulando la peristlsis. Estas clulas generan contrac-
ciones del msculo liso y recibiran seales de neuromas
autonmicas que difunden a las clulas musculares. La
designacin ms apropiada no sera de GIST sino de
GIPACTs (Gastrointestinal pacemaker cell tumor) pero
esta designacin no prosper.
Las caractersticas histolgicas son insuficiente para
diferenciar los distintos tumores estromales y debe com-
plementarse con las tcnicas de inmunohistoqumica.
Las clulas son en su mayora fusiformes (70 a 86%),
seguido por clulas epiteliodes (5 a 20%) y formas mix-
tas33. La malignidad puede establecerse por histologa
pero en los casos bordeline son difciles de diagnosticar
y la evolucin alejada muestra los errores que se come-
ten tanto por el laboratorio como por la apreciacin del
cirujano. La mitad de los casos en que el cirujano consi- Fig. 9. Radiografia contrastada de estmago mostrando un gran tumor Gist
mesogstrico con una imagen de ulceracin.
dera haber hecho una operacin curativa la evolucin
demuestra que son tumores malignos70. Los sitios ms
frecuentes de metstasis a distancia son el hgado (50%),
el pulmn (10%) y las seas. No se suelen producir dise- La sintomatologa no es especfica9-26-50. La manifesta-
minaciones linfticas. cin ms frecuente es el dolor abdominal y epigstrico
La tcnica inmunohistoqumica con CD117 es siem- (40-50%). Como el crecimiento es sobre todo extralu-
pre positiva en los GIST66-26-9 y CD34 en una proporcin minal llegan a tener medidas importantes y ser palpables
elevada (34 al 70%). El CD117 es expresado por una (25-40%). La ulceracin del tumor da lugar a hemorra-
gran variedad de tipos celulares: clulas intersticiales de gias (20-50%). La anemia por prdida digestiva de san-
Cajal, clulas madres de la hematopoyesis, mastocitos, gre puede ser el motivo que lleva a estudiar al paciente
melanocitos, clulas germinales, clulas epiteliales de la con imgenes.
mama, clulas basales de la piel y pequeas clulas del
cncer de pulmn. Se conoce la mutacin del gen res- DIAGNSTICO
ponsable de la expresin de la protena KIT (cromoso-
ma 4q121-q12). La mutacin produce una protena En el examen endoscpico se observa una protrusin
anormal (KIT fosforilada) que provoca proliferacin de la pared con la mucosa conservada. La formacin
celular e inhibe la apoptosis. submucosa puede estar umbilicados o ulcerada. No es
Los verdaderos leiomiomas, tumores benignos mesen- posible confirmar o diferenciar un tumor estromal de
quimales, frecuentes en el estmago, son positivos para otras lesiones submucosas por este mtodo.
la actina del msculo liso (SMA) y negativos para La ecoendoscopa ha adquirido una importancia cre-
CD117 y CD34. Los schwanomas que antes se con- ciente en el diagnstico, evaluacin y el manejo de estos
fundan con otros tumores mesenquimticos se diferen- tumores. Se observa una masa hipoecognica que se ori-
cia por dar la reaccin S-100 positiva. gina en la cuarta capa de la pared, la muscular propia.
El lugar ms frecuente de los tumores estromales es el En ocasiones puede originarse en la muscular de la
estmago (60%) seguido por el intestino delgado mucosa, segunda capa, o en la tercera, la submucosa. La
(35%)38. conformacin puede ser redondeada o elpticas pero
pueden ser multilobulares o pedunculadas. El tamao
CLNICA mayor de 4 cm., los bordes extraluminales irregulares,
los focos ecognicos y espacios qusticos internos son
Aproximadamente entre 10% y 30% son asintomti- factores independientes asociados con la malignidad. La
cos y descubiertos durante una endoscopa, radiologa o diferenciacin entre un tumor estromal y un verdadero
en la ciruga. Los descubiertos en la operacin se los leiomioma puede ser difcil. En la localizacin gstrica,
7
II-220
el tamao mayor de 4 cm., la ulceracin y la presencia rio para el control de los sntomas.
de espacios qusticos son fuertemente sugestivas de los El tratamiento con quimioterapia y radioterapia de los
estromales. tumores irresecables y metastticos no han dado buenos
La obtencin de biopsias es esencial para el diagnsti- resultados. En los tumores GIST se ha logrado una
co y para evaluar el potencial maligno. Con la pinza mejoria con la utilizacin del mesilato de imatinib que
habitual no se logra alcanzar la submucosa. La mucosec- es un inhibidor de algunas tyrosina kinasas como el
toma endoscpica (EMR) que permite exponer la sub- receptor transmembrana de los tumores estromales.
mucosa suele ser de mayor utilidad. En los tumores El primer paciente con enfermedad metastsica fue
menores de 2 cm. puede ser una modalidad teraputica. tratado en el ao 2000 con una reduccin dramtica del
La ecoendoscopa con puncin se ha convertido en tamao tumoral y una respuesta clnica sostenida duran-
una tcnica de gran utilidad que permite obtener mate- te el ao de seguimiento.
rial citolgico y ocasionalmente histolgico sobre el cual Se han realizado estudios en los Estados Unidos de
es posible aplicar algunas tcnicas como la determina- Norteamrica y en Europa15 con respuestas parciales con
cin del CD117. El estudio inmunohistoqumico de Ki- una reduccin del tamao tumoral del 50% al 96% en
67, que se relaciona con la actividad mittica, junto con el 53,7% de los casos. En este grupo 27,9% de los
la imagen ecoendoscpica y el material citolgico de la pacientes continuaron con una enfermedad estable y en
puncin han podido valorar con una alta sensibilidad y 13,6% se observ una progresin de la enfermedad. No
especificidad la malignidad de los tumores estudiados. se registraron remisiones completas. La respuesta a este
En los pacientes operables por sus condiciones generales tratamiento parecera relacionarse con el estado muta-
y resecabilidad del tumor la biopsia previa no es un cional del c-kit del tumor70. En mayo del ao 2002 el
requisito necesario. mesilato de imatinib fue aprobado por la FDA (Food
and Drug Administration) para el tratamiento de los
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DIAGNSTICO
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II-223
CARCINOMA GSTRICO
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la
Salud. Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.
El carcinoma gstrico esta entre las cinco principales Menor incidencia de cncer gstrico (25%)
causas de muerte por cncer en pases sudamericanos co- Sujetos ms jvenes.
mo Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay. Incremento de la ubicacin proximal (11,6%)
En la Argentina el promedio de mortalidad general es Incremento de las formas agresivas difusas (18,1%)
en hombres 11,9 muertes y en mujeres 4,9 por 100.000 Incremento de las formas con corta historia (15,2%)
habitantes130 La distribucin en el pas es irregular, lla- Disminucin de las formas avanzadas (11,6%)
mando la atencin que en provincias patagnicas se tie- Aumento de formas tempranas (64,5%)
nen las cifras ms elevadas: Santa Cruz con 32 en hom- Disminucin de la gastrectoma subtotal (39,5%)
bres y 8,3 en mujeres; Neuqun 27,8 en hombres y 8,3 Aumento de las gastrectomas totales (106%)
en mujeres. Cifras que se aproximan a las chilenas. En la
Cuadro Nro. 1. Cambios en las tendencias del cncer gstrico entre 1977-94 De Stefani y
ciudad capital de Buenos Aires las cifras son relativamen- colab.
te bajas 7,9 en hombres y 3,3 en mujeres (X 100.000 ha-
bitantes). cncer gstrico proximal a expensas de una disminucin
Las mayores tasas de mortalidad se encuentran en pa- del carcinoma distal y a factores no bien establecidos que
ses orientales como Japn con 34 muertes en mujeres y han incrementado el carcinoma de la unin esofagogs-
78 en hombres por 100.000 habitantes por ao; cifras trica118. Hay un mayor conocimiento y bsqueda de las
superiores a 30 tambin tienen la Unin Sovitica y Chi- formas tempranas pero en occidente no se logra pasar
na. En Amrica cifras elevadas se encuentran en Chile una media del 10% de los casos, permaneciendo el am-
con 32 muertes por 100.000 habitantes y en Costa Rica plio predominio del cncer gstrico avanzado.
51,5 en hombres y 28,7 en mujeres154-155. En Per la mor-
talidad en hombres es del 19,1 y en mujeres 13,7 por
100.000155-7. En muchos pases se observa que las tasas de FACTORES RELACIONADOS CON
mortalidad estn en disminucin y esto es ms evidente EL ORIGEN Y DESARROLLO
en los pases industrializados. En Estados Unidos en DEL CARCINOMA GSTRICO
1930 el cncer gstrico era la primera causa de muerte
por cncer en el hombre y la tercera en la mujer y en FACTORES GENETICOS186-185
1997 era la octava causa (5,8 muertes por 100.000)155-159.
Esta disminucin tambin se observa en pases como El cirujano no puede desconocer los importantes avan-
Japn y Chile. Este cambio no guarda relacin con la ces que se van haciendo en la gentica relacionada al cn-
precocidad y tratamiento de la afeccin. cer. Observaciones clnicas sealan un mayor riesgo, en
En las ltimas dcadas tambin hubo cambios en la pa- dos o tres veces, a desarrollar cncer gstrico cuando exis-
tologa. Muchos cirujanos pueden avalar las observacio- ten antecedentes familiares79-151. Las alteraciones genti-
nes de De Stefano y colab.36 estudiando 1204 pacientes cas ms conocidas son las prdidas de la heterocigocidad
en tres grupos, los vistos entre 1977-82, 1983-88 y de los genes supresores. Uno de los ms conocidos es el
1989-94, y que se resume en el Cuadro. Nro. 1 p53 (prdida de heterocigocidad 60 a 70% y mutaciones
Uno de los cambios ms notable es el incremento del 38 al 71%). Estas alteraciones se han encontrado en car-
cinomas pero tambien en metaplasia intestinal y displa-
GALINDO F; Carcinoma gstrico. sias188.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-223, pg. 1-31.
Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tie-
1
II-223
nen la posibilidad incrementada de desarrollar carcino- ron ninguna reduccin del carcinoma gstrico (7 vs 11,
ma gstrico en relacin a la poblacin general. La muta- P=3,3). En el subgrupo que tena lesiones precancerosas
cin del gen APC se observ en el 20% de los casos es- hubo reduccin sin significacin estadstica (0 vs 6, P=0,2).
pordicos de cncer gstrico y adenomas209. La explicacin estara dada por dos caminos: condicio-
En el sndrome de cncer colorectal hereditario no po- nes del helicobacter pylori y/o del individuo que desa-
lipoideo se observa una incidencia de 11% de carcinoma rrolla el cncer.
gstrico1. Se han observado alteraciones comunes como La virulencia del Helicobacter pylori dependera de la
la inestabilidad microsatelital (IMS) en dinucletidos se- cepa. La cepa llamada Cag A se encontrara aumentada en
cundarios o defectos en genes de reparacin de desaline- sujetos con carcinoma gstrico. Los que tienen esta cepa
amientos del ADN. tendran una incidencia 5 veces mayor que en controles40-
207-228
Se ha descripto una forma de cncer gstrico difuso, . Por otra parte los pacientes tendran una predisposi-
conocido tambin con las siglas inglesas HDGC (cncer cin gentica favorable para desarrollar gastritis crnica y
gstrico difuso hereditario), en donde existe una muta- cncer gstrico.
cin de E-cadherina (conocida en ingles como CDKI=
cyclin-dependent kinasa inhibitors). La E-cadherina tie- FACTORES ALIMENTICIOS
ne su accin en la supresin de la invasin, metstasis y
proliferacin celular. Su disminucin sera una carac- Se habla de alimentos perjudiciales o inductores y otros
terstica de los cnceres difusos del estmago, pero no es protectores. Hay mucho escrito sobre el tema pero llama
exclusivo porque se ha encontrado disminucin en otros la atencin que la mayor parte de los estudios no son
tumores como pulmn, ovario, tiroides, mama. convincentes en la metodologa, aunque las hiptesis
En resumen: hay muchos datos que debern ser pro- planteadas pueden ser correctas. Se sealar en forma
fundizados y correlacionarlos por los bilogos y genetis- sinttica los puntos principales.
tas. Por el momento no se conoce en cncer gstrico un Las nitrosaminas son productos de la mala conservacin
gen como el APC en cncer colnico que sirva de com- de los alimentos. Los nitratos se transforman en nitritos y
puerta (gate keeper gene). estos por accin bacteriana en nitrosaminas que son consi-
deradas carcinogenticas. Esto se produce especialmente en
HELICOBACTER PYLORI alimentos mal conservados. Se considera que la refrigera-
cin con un uso ms generalizado en las ltimas dcadas
Es ampliamente conocido que el Helicobacter Pylori explique la disminucin del carcinoma gstrico en los pa-
desarrolla una gastritis crnica activa siendo un agente ses industrializados. Por otra parte, el aumento de alimen-
patgeno en la enfermedad ulcerosa. Menos conocido es tos conservados y no frescos, incrementa el riesgo de carci-
porque un subgrupo de pacientes desarrolla una gastritis noma gstrico89.
atrfica incrementando la incidencia de carcinoma. La La ingestin elevada de sal (alimentos ahumados o
Organizacin Mundial de la Salud ha clasificado al He- conservados en salmuera o salados) se correlacionara
licobacter pylori como carcingeno Clase I80. con un incremento en la posibilidad de desarrollar cn-
El HP llevara a una gastritis crnica atrofica multifocal, cer gstrico89-141. Estos pacientes desarrollan una gastritis
y sta al cncer gstrico de tipo intestinal asociado a una atrfica y la posibilidad de desarrollar cncer gstrico
serie de factores: hipo o aclorhidria, sobrecrecimiento bac- sera el doble160-141.
teriano, aumento de nitrosaminas, disminucin de cido Se ha sealado que el aumento del consumo de frutas
ascrbico, aumento de radicales libres y de la replicacin frescas, vegetales crudos, pescado frescos tienen un efec-
celular, etc. Las alteraciones sucesivas de la mucosa seran: to protector43-225-146.
gastritis, atrofia, metaplasia, displasia y cncer201.
Hay datos epidemiolgicos no aclarados, como la falta TABAQUISMO
de relacin del cncer con la incidencia de helicobacter
pylori en algunos lugares. En frica la incidencia de he- El riesgo de padecer cncer gstrico est incrementado
licobacter pylori es grande mientras que el carcinoma al doble en los fumadores crnicos, sobre todo los que
gstrico es bajo En Japn ocurre lo inverso. El descenso comenzaron a fumar a edades tempranas234.
del cncer gstrico no se acompaa con una disminucin La proporcin de mujeres de cncer gstrico atribuibles
del helicobacter pylori216-229. al tabaco sera de 28% en hombres y 14% en mujeres25.
La erradicacin del helicobacter pylori como prevencin
del cncer gstrico sigue siendo un tema de investigacin. ASPIRINA
Wong y colab.229 han realizado la erradicacin del HP
(N=817) comparndolo con otros infectados tratados con Se considera que disminuye la incidencia de cncer gs-
placebo (N=813) siguindolos por 7,5 aos. No observa- trico, lo que se debera a una inhibicin de la ciclooxige-
2
II-223
nasa (especialmente la COX 2) que tiene relacin con la mento del cncer en los primeros 20 aos, entre los 20 y 29
sntesis de prostaglandinas178. Estudios prospectivos de aos el incremento es 1,6 veces y despus de 30 aos 3,5
grandes grupos humanos recibiendo aspirina mostraran veces. Se estima que el tiempo menor es de 5 aos a contar
una menor incidencia de cncer gstrico. Un trabajo del desde la fecha de la operacin por un proceso benigno pa-
Cancer Prevention Study II sobre 635.031 mostr una ra considerar a la gastrectoma como una situacin poten-
disminucin del riesgo de cncer gstrico, en hombres cialmente neoplsica143. Esto se debera a que en el mun
del 0,54 y en mujeres del 0,42212. gstrico se produce una gastritis crnica condicionada por
la hipoclorhidria, la falta del estimulo hormonal antral, la
pululacin microbiana y al reflujo biliar que sera ms im-
FACTORES DERIVADOS DE CONDICIONES portante en el Bilroth II (4 veces mayor) que en el Bilroth
PATOLGICAS PREVIAS I219-60-29. El cncer del mun gstrico representa entre el 5
al 11% de los cnceres gstricos53-184. Posiblemente estas ci-
GASTRITIS CRNICA ATRFICA fras estn en franco retroceso por la disminucin de las gas-
trectomas por lcera gastroduodenal. El cncer general-
Muchos carcinomas gstricos se asocian a una gastritis mente esta en el mun y en la vecindad de la anastomo-
crnica atrfica. Hoy se considera que en la evolucin de sis. Generalmente se trata de cnceres avanzados.
este proceso interviene el Helicobacter Pylori causante de
gastritis multifocales asociada a metaplasia intestinal80-201.
La anemia perniciosa (De Bierner) en la que se obser-
va una gastritis crnica atrfica, tienen mayor riesgo de
formaciones polipoideas adenomatosas y cncer gstrico
(2 3 veces ms que en la poblacin general) Hsing sien-
do importante el control endoscpico para su detec-
cin203.
PLIPOS
superficial
Tipo 0-II a elevado
5
II-223
ner en cuenta la cantidad de cortes examinados y los cri-
Tronco celaco Arteria esplnica terios seguidos. Los signos de infiltracin son tomados
Arteria heptica por todos los patlogos para diagnosticar un carcino-
comn ma. Comparando los diagnsticos hechos por varios
patlogos japoneses y otros occidentales, se observ que
los primeros diagnosticaron ms casos como malignos
12p 12a 9
teniendo en cuenta caractersticas estructuras de la clu-
182
12b 11d 11p la .
8a 10
T = TUMOR
El lugar ms frecuente de metstasis por va sangunea
Tx caso que no pudo ser examinado es el hgado (40%), le siguen pulmn, suprarrenales y
T0 Tumor no encontrado en la pieza mdula sea. Metstasis se han encontrado tambin en
T1 Mucosa y submucosa: a) mucosa b) submucosa riones, vejiga, hueso, cerebro, corazn, tiroides. y piel82.
T2 hasta la serosa sin penetrarla: a) muscular Cuando hay metstasis heptica siempre hay compro-
b) subseroso miso ganglionar e indica un estadio avanzado de la en-
T3 Serosa sin invadir estructuras vecinas
T4 invade estructuras vecinas
fermedad.
N
Es interesante conocer como fue evolucionando la eva-
Epipln luacin del N. En el Consenso de Hawai de 1985 se
acepto en la Clasificacin internacional dividir los gan-
Fig. 10. Clasificacin TNM. Comportamiento en los bordes del estmago. A) Se
glios teniendo como base la japonesa, aunque era ms
considera T2. B) Se considera T3. simple. EL N1 eran los perigstricos a una distancia me-
nor a 3 cm. del tumor y N2 correspondan a la arteria co-
ronaria estomquica, heptica, esplnica y tronco cela-
Nro. 5). El Cuadro 6 muestra la correlacin entre T y el co, N3 Ganglios en ligamento hepatoduodenal, retro-
grado de diseminacin N y M para establecer el Estadio. pancretico, retropancreticos y mesentricos y N4 gan-
Es importante establecer si la reseccin tumoral ha si- glios pararticos.
do completa o incompleta (Cuadro Nro. 7). La American Joint Comnite on Cancer y la Interna-
La quinta edicin del TNM basada en el nmero de cional Union Against Cancer AJCC/UICC en la 5ta.
ganglios modifico los resultados obtenidos con la cuarta Edicin5-70 han propuesto que el sitio anatmico de las
(por ubicacin) y se incremento los Nx dado a que mu- metstasis ganglionares sea reemplazado por el nmero
chos casos no tenan el nmero suficiente de ganglios pa- de ganglios. Esta clasificacin es de ms fcil aplicacin
ra ser evaluados. Klein103 seala que siguiendo el criterio con resultados aceptables. Numerosos trabajos fueron
de la 5ta. edicin el 39% con ndulos positivos cambia- adhiriendo al criterio de tener en cuenta el nmero de
ron de estadio comparado con la 4ta. edicin. 21% ms ganglios94-17-112-68-78-99-47-180.
bajo y 18% ms alto. La supervivencia a los 5 aos de La clasificacin internacional requiere el estudio de 15
acuerdo a la 4ta. edicin para N0, N1 y N2 fueron 72%, o ms ganglios. No especifica el nivel de diseccin (D).
34% y 27% respectivamente. Aplicando la 5ta. edicin Muchos casos no son pasibles de ser estadificados cuan-
los porcentajes para N0, N1, N2, N3 y Nx fueron 75%, do se hace una D1 por extraerse menos de 15 ganglios99-
38%, 19%, 8% y 65% respectivamente103. 202
por lo que es necesaria una D2 para obtener un n-
mero suficiente de ganglios. Cuando mayor es el nme-
ro de ganglios examinados la posibilidad de que un caso
8
II-223
1) paracardial derecho.
2) paracardial izquierdo.
3) curvatura menor
4) curvatura mayor
a-vasos cortos
b-gastroepiploico izquierdo
d-gastroepiploico derecho
5) suprapilricos
6) infrapilricos
7) arteria gstrica izquierda o coronaria
estomquica
8) arteria heptica comn:
a-grupo anterior Fig. 11. Relacin entre el nivel ganglionar (N0, N1,N2,N3, N4 hoy considerados M) y
p-grupo posterior penetracin (mucosa, submucosa, muscular y serosa).
9) tronco celiaco
10) hilio esplnico tudio de los ganglios es con las tcnicas corrientes (he-
11) arteria esplnica: matoxilina eosina) y que son de aplicacin general.
p-proximal
d-distal
Cuando se emplean tcnicas especiales de anticuerpos
12) Hilio heptico o ligamento hepaticoduodenal: monoclonales citoqueratina se observa que ganglios ne-
a-en relacin arteria heptica gativos estaban comprometidos. Maehara y colab.123 en-
b-conducto biliar, cuentre un 23,5% (8/34)
p-posterior a la vena porta
13) cara posterior cabeza del pncreas
14) vasos mesentricos superiores:
a-arteria
LA CLASIFICACIN JAPONESA
v-vena;
15) vasos clicos medios La Sociedad Japonesa para el Estudio del Cncer Gs-
16)articos: trico estableci una serie de Reglas para su clasificacin.
a1-hiato artico (JCGC = Japanase Classification for Gastric Carcino-
a2-desde el margen superior del tronco celaco ma). En la 5ta Edicin Inglesa (corresponde a la 17 ja-
al margen inferior de la vena renal izquierda
b1.desde el margen inferior de la vena renal
ponesa ) establece los estadios en base al T, N y el M a lo
izquierda al margen superior de la arteria que se agregaba el P (diseminacin peritoneal), CP (cy-
mesentrica inferior tology) citologa peritoneal . Dentro de M estn H
b2- desde el margen superior de la arteria (metstasis heptica) y M1 en donde entran las metsta-
mesentrica inferior a la bifurcacin artica sis a distancia que no sean H, P o CY87.
17) cara anterior de la cabeza del pncreas La clasificacin japonesa ha contribuido a la Interna-
18) borde inferior del pncreas
19) infradiafragmticos
cional con la que tiene muchos aspectos en comn, sien-
20) hiato esofgico del diafragma do la variacin ms importante la relacionada a los gan-
110) paraesofgicos en la parte inferior del trax glios. La denominacin de N1 N2 N3 depende del sitio
111) supradiafragmticos de los grupos ganglios comprometidos en relacin al tu-
112) mediastino posterior mor. La ubicacin del ganglio ms alejado sealar el n-
Cuadro Nro. 8. Grupos ganglionares en relacin con el carcinoma gstrico.
mero que corresponde independientemente de la canti-
dad de ganglios observados, aunque la escuela japonesa
siempre ha sido meticulosa en investigar prolijamente to-
pertenezca a un estadio mas avanzado es mayor. De esta dos los ganglios en las piezas resecadas. Los japoneses de-
forma se produce una migracin de pacientes a un esta- signaron con nmero los distintos grupos ganglionares
dio mas avanzado cuando se demuestran metstasis gan-
glionares que no se evidencian con una linfoadenectoma N0 N1 N2 N3
D1. T1 IA IB II
El agregado de la letra p seala que el ganglio fue es- T2 IB II IIIA
tudiado por el anatomopatlogo (ej.: pN2). La designa-
T3 II IIIA IIIB
cin pN0 indica que todos los ganglios estudios son ne-
gativos para cncer. El compromiso de ganglios alejados T4 IIIA IIIB
como hepatoduodenal, retropancretico, mesentrico y H1, P1, CY1, M1 IV
paraarticos se clasifican como metstasis a distancia.
Cuadro Nro. 10. Estadios segn la clasificacin japonesa. Abreviaturas: H=metstasis
En la clasificacin del N hay una causa de error que no heptica; P=peritoneal; Cy= citologa lavado peritoneal; M= metstasis a distancia.
ha sido solucionada todava. La forma exigida para el es-
9
II-223
Grupo Localizacin LMU/MUL LD/L LM/M/ML MU/UM U E+
ganglionar MLU/UML
1 paracardial der. 1 2 1 1 1
2 paracardial izq.. 1 M 3 1 1
3 Curv. menor 1 1 1 1 1
4sa curv.may.vasos cortos 1 M 3 1 1
4sb gastroepiploica izq. 1 3 1 1 1
4D gastroepiploica der. 1 1 1 1 2
5 suprapilrico 1 1 1 1 3
6 infrapilrico 1 1 1 1 3
7 art. Gastrica izq. 2 2 2 2 2
8a art, heptica comun ant 2 2 2 2 2
8b art,heptica comun post. 3 3 3 3 3
9 tronco celaco 2 2 2 2 2
10 hilio esplnico 2 M 3 2 2
11p esplnico proxim. 2 2 2 2 2
11d esplnico distal 2 M 3 2 2
12a hepatoduodenal izq. 2 2 2 2 3
12b,p hepatoduodenal post.. 3 3 3 3 3
13 retropancretico 3 3 3 M M
14v Mesentrico sup. Ven. 2 2 3 3 M
14a Mesentrico sup. Art.. M M M M M
15 clica media M M M M M
16al Hiato artico M M M M M
16a2,bl paraartico medio 3 3 3 3 3
16b2 paraartico caudal M M M M M
17 pancretico ant. M M M M M
18 pancretico inf.. M M M M M
19 Infradiafragmtico 3 M M 3 3 2
20 Hiato esofgico 3 M M 3 3 1
110 paraesofgico inf. M M M M M 3
111 supradiafragmtico M M M M M 3
112 Mediastinal post. M M M M M 3
Cuadro Nro. 9. Grupos ganglionares y su relacin con la ubicacin del tumor. Abreviaturas: U (upper) tercio superior del estomago; M (middle) tercio medio; L (lower) ter-
cio inferior; M metstasis distante; E+ ganglios linfticos reclasificados en caso de invasin esofgica.
en relacin con el estmago. Los ganglios ms prximo del tumor. El estmago se divide en tres tercios que se lla-
al tumor se considera como N1 y a medida que se aleja- man: tercio superior (U=upper), medio (M=middle)e in-
ban en N2, N3. La numeracin vara con la ubicacin ferior (L= lower third). En el Cuadro 8 figuran todos los
grupos ganglionares con sus nmeros co-
rrespondientes. Numeracin que ha sido
adoptada en la mayor parte de los Servicios
quirrgicos (Figs. 6, 7 y 8). En el Cuadro 9
(ver pgina siguiente) se puede ver los ni-
veles de compromiso ganglionar en rela-
cin a la ubicacin del tumor.
Esta clasificacin presupone que la dise-
minacin linftica se hace en forma pro-
gresiva, comenzando por los N1. Esta regla
tiene excepciones. Sano y colab.172 hacien-
do estudios linfogrficos del estmago con
varios colorantes consideran que la red
linftica es multidireccional y forma una
Fig. 12. Clasificacin del carcinoma de la unin esofagogstrica. compleja red. Estudiando 89 casos de tu-
10
II-223
mores pequeos con slo un ganglio metasttico obser- CLNICA. SNTOMAS.
varon que en el 62% el primer sitio de la metstasis esta-
ba en los ganglios perigstricos y que haba un 13% con El cncer gstrico temprano es asintomtico en la ma-
compromiso del nivel N2 que no tenan metstasis en yor parte de los pacientes y solo alrededor de un 20%
N1. Estas excepciones existen pero no le quitan mrito a presentan sntomas disppticos de tipo ulceroso. La pro-
las directivas generales basadas en la diseccin de nume- fundizacin del estudio por imgenes permite llegar al
rosas piezas quirrgicas y que han servido para un trata- diagnstico. Este se realiza teniendo en cuenta la edad
miento ms racional del cncer gstrico128. del paciente (> 50 aos), sujeto sano con anterioridad,
En la figura 11 se observa la relacin entre el nivel antecedentes de cncer sobre todo gstrico en la familia.
ganglionar y el grado de penetracin de la pared. Pue- En zonas con alta incidencia de cncer gstrico como en
de observarse que la mayor parte de los carcinomas el Japn los estudios sistemticos en la poblacin contri-
tempranos son N0 y disminuye considerablemnente en buyeron al diagnstico de lesiones tempranas (ver ms
N1 y N2. Todos los canceres N3 o ms son avanzados. adelante).
Es decir que hay cierta relacin y esto explica en parte Los sntomas generalmente aparecen cuando el tumor
porque la clasificacin internacional que no tiene en invade la muscular propia y o estn en la zona cardial o
cuenta el sitio ganglionar pero si la penetracin tiene el ploro. La saciedad precoz o plenitud posprandial in-
vinculacin con la supervivencia. dica una disminucin o alteracin en la capacidad gstri-
En el cuadro 10 figura los estadios de acuerdo a la cla- ca. Sntomas de tipo ulceroso son causa frecuente de de-
sificacin japonesa. la que concuerda con la de UICC mora en el diagnostico correcto y a prdida de tiempo
salvo el considerar los ganglios por su ubicacin. con bloqueantes de la secrecin acida que provocan una
La clasificacin de los estadios de la UICC y AJCC mejora transitoria de los sntomas.
guarda una relacin con la supervivencia, siendo ms f- La mayor parte de los pacientes concurren con un cn-
cil de aplicar. Mientras la clasificacin japonesa requiere cer gstrico avanzado, teniendo sntomas locales y gene-
ms tiempo y dedicacin, teniendo el mrito de haber rales. Entre los primeros: plenitud posprandial, epigas-
dado normas que constituyen una gua para el trata- tralgia, acidez, reflujo, disfagia, nauseas, vmitos (snto-
miento y diagnstico tanto para cirujanos como patlo- mas de retencin pilrica), etc. Entre los generales: ane-
gos como as tambin para onclogos y endoscopistas. mia, perdida de peso, ascitis.
Un sndrome de seudoacalasia puede encontrarse en
tumores que invaden el esfago y debe tenerse presente
OTRAS CLASIFICACIONES esta forma de presentacin por la corta evolucin, su
progresin, sujetos de edad avanzada y desconfiar a veces
Carcinoma de la unin esofagogstrica. Se consi- del estudio endoscopico porque las lesiones frecuente-
deran carcinomas de la unin esofagogstrica todos los mente en estos casos tienen propagacin submucosa.
que se encuentren entre 5 cm. por arriba y 5 cm. por La invasin local en casos avanzados puede manifestar-
debajo de la zona de transicin entre la mucosa esof- se por dolor lumbar persistente, subobstruccin colni-
gica y gstrica. El comienzo de los pliegues gstricos es ca por invasin del colon transverso, halitosis y serios
un buen reparo para considerar el lmite. Siewert y co- problemas de nutricin por fstulas gastroclica.
lab.199-196 teniendo en cuenta aspectos clnicopatolgi- Se han descripto sndromes paraneoplsicos235-30 que
cos y sus implicancia en el tratramiento dividi los son extraordinariamente raros. Citaremos entre estos:
cnceres de esta regin en tres tipos. El Tipo I se en- tromboflebitis (Signo de Trousseau), neuropatas, coagu-
cuentran entre 1cm. a 5 cm. por encima de la lnea de lacin intravascular diseminada, sndrome nefrtico.
separacin esofagogstrica, el Tipo II, los verdadera- El examen fsico generalmente es negativo. Puede lle-
mente cardiales, van de a de 1 cm. hacia arriba y 2 cm. garse a palpar un tumor en regin epigstrica, hepato-
por debajo, y Tipo III entre 2 a 5 cm. de la parte distal megalia con irregularidades en caso de metstasis hepti-
(Fig. 12). Existen neoplasias que comprometen ms de cas, ascitis, ganglios en regin supraclavicular derecha,
un sector debindose tener en cuenta la ms compro- metstasis en Douglas al tacto rectal. La existencia de
metida. Esta clasificacin sera la base para elegir el metstasis en regin umbilical son raras y se conocen co-
procedimiento quirrgico: esofaguectoma (va torci- mo ndulo de la hermana Josefa por haberla descubier-
ca) en el tipo I mientras que en el tipo II y III hay con- to82.
troversias pero la tendencia ms general es tratarlos por
va abdominal ms transhiatal si es necesaria (ver ms
adelante).
11
II-223
PESQUISA DEL CNCER GSTRICO - MASS encontrados por mass survey el 71,9%. Comparando
SURVEY la supervivencia de todos los gastrectomizados del mass
survey con pacientes externos la superviviencia fue me-
Dos caminos pueden seguirse en la pesquisa: a travs jor a los 5 aos (80 vs 56,2%) y a los 10 aos (56,2 vs.
del mass survey y de la investigacin sistemtica en pa- 55,1%).
cientes mayores que concurren con sntomas. El deno- El costo de un cncer gstrico descubierto por el mass
minado mass survey se inici en Japn en 1960 y con- survey llegaba en los grupos ocupacionales a 28.913 d-
siste en la pesquisa del cncer gstrico en voluntarios y a lares y en otros a 16.433 dlares. (Datos de Kiwamu
personas en relacin de dependencia (fbricas, escuelas, Okita). Japn emprendi esta tarea por tener alta inci-
etc.) Ha permitido el examen masivo en grupos asin- dencia de cncer gstrico y al apoyo gubernamental y
tomticos, siendo efectuado por organizaciones privadas mdico puesto en la tarea. En pases como la Argentina y
en el 47%. En todo el Japn se examinaron por ao al- otros de Amrica no se justifica por la menor incidencia
rededor de 3 millones de personas. Se realiza un cuestio- del cncer gstrico y los elevados costos. En los ltimos
nario y estudio radiolgico con doble contraste, efectua- aos autores japoneses135 sealan que los beneficios de los
do en unidades mviles y estables. Se seleccionan los ca- programas de screening son poco claros y que los riesgos
sos sospechosos para someterlos a endoscopa (< 15%). de morir por cncer gstrico tanto en hombres como
Se logra detectar cncer gstrico en el 0,10% de los exa- mujeres no es superior sino inferior a morir por el con-
minados de primera vez; plipos 0,29%, lcera gstrica junto de otros cnceres.
0,28% y lcera duodenal 0,7%. Sobre 888 casos detec-
tados en el Cancer Institute Hospital (Tokio), lugar en
donde estuvo el autor, se encontr 0,16% de carcinoma ESTUDIOS BIOLGICOS
gstrico y de estos el 45,7% fueron CGT. Fujii47 da el
52% de temprano sobre 474 cncer gstrico. La supervi- DATOS DE LABORATORIO CORRIENTE
vencia observada (postoperatoria) de los cnceres tem-
pranos a los 5 aos fue del 100% y de todos los cnceres Los estudios corrientes de laboratorio no son tiles pa-
ra el diagnstico del cncer gstrico pero s para la eva-
luacin general de los pacientes. Se encuentran alteracio-
nes en cnceres gstricos avanzados pero son inespecfi-
cas: anemia, sangre oculta o manifiesta en materias feca-
les, hipoproteinema acompaada de prdida de peso,
elevaciones de enzimas en el hepatograma en metstasis
heptica.
ENDOSCOPA
Es el mejor mtodo de diagnstico al permitir visuali-
zar y biopsiar la lesin. Tiene una sensibilidad superior al
Fig. 13. Bormann tipo I. A) Endoscopa. B) Pieza de reseccin quirrgica
95%236.
La indicacin de este estudio no es posible efectuarlo a
12
II-223
Fig. 16. Radiografa del estmago con doble contraste. Se observa en cuerpo gstrico
alteraciones de los pliegues que convergen en una lesin neoplsica.
Fig. 14. Radiografa del estmago con doble contraste. Se observa una imagen eleva-
da en curvatura menor porcin descendente.
Fig. 17. Radiografa del estmago con doble contraste. Lesin neoplsica superficial
Fig. 15. Radiografa del estmago con doble contraste. Imagen de falta de relleno poli- de antro gstrico que se pone de manifiesto por la alteracin de los pliegues que con-
poidea. vergen sealando la zona patolgica.
24
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31
II-225
TCNICAS QUIRRGICAS EN CNCER GSTRICO
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la
Salud. Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.
En este captulo sern tratadas las tcnicas quirrgicas EXPLORACIN. Se har una exploracin concntri-
empleadas en carcinoma gstrico por va convencional. ca de todo el abdomen. Si hay lquido asctico se enviar
La laparoscopa es empleada y recomendada en cncer para su estudio citolgico y en caso de carcinomatosis
gstrico temprano pasibles de resecciones dstales del biopsia. Si el peritoneo no est comprometido se puede
estmago. Su empleo en cncer avanzado, que constitu- instilar solucin salina, movilizarlo en la cavidad perito-
yen la gran mayora en el mundo occidental, sigue en in- neal y recogerlo para estudio citolgico. La positividad es
vestigacin (Vase captulo de Carcinoma gstrico). un ndice de mal pronstico y argumento a favor de tra-
La reseccin completa del tumor y de las adenopatas tamiento adyuvante. La exploracin contina con el h-
regionales constituye la nica posibilidad de llegar a ob- gado, el epipln menor con el tronco celaco y sus ramas,
tener una curacin del cncer gstrico. En alrededor del cara anterior del estmago y ganglios perigstricos,
50% de los operados estos objetivos no pueden cumplir- epipln mayor y descender al abdomen inferior y pelvis.
se y la ciruga resectiva o no, es paliativa. La exploracin se completa levantando el epipln y co-
El estudio clnico del paciente permite saber cuales tie- lon para observar la raz del mesocolon, mesenterio y la
nen posibilidades de reseccin o no. Los pacientes con probable existencia de ganglios periarticos. La cara pos-
carcinomatosis, metstasis alejadas en Douglas, ovrica, terior gstrica y pncreas requiere llegar a la retrocavidad
heptica y otras, compromiso retroperitoneal no tienen de los epiplones realizando la separacin del epipln ma-
posibilidad de una reseccin con criterio curativo. En los yor del colon transverso (Maniobra de Lardernnois).
casos dudosos de carcinomatosis o metstasis heptica y Llegado este momento el cirujano podr evaluar las po-
en donde tampoco se plantee la necesidad de una resec- sibilidades de reseccin y si esta podr ser curativa (ver
cin a ttulo paliativo, la realizacin de una laparoscopa condiciones) o no. En este ltimo caso ver la convenien-
diagnstica puede evitar una laparotoma intil (Vase cia de una reseccin u otro procedimiento paliativo.
captulo de Carcinoma gstrico). Es importante tener
presente la incidencia de posibles metstasis: en tumores RESECCIONES CON CRITERIO CURATIVO
de la unin esofagogstrica 42%, en tumores que toman (R0). Tienen una alta probabilidad de curacin y deben
todo el estmago 60%, en carcinomas poco diferencia- reunir las siguientes condiciones11:
dos 36% y cuando hay adenomegalias superiores a 1 - Reseccin total del tumor
cm.25 - Linfoadenectoma en un nivel superior a los ganglios
afectados. Ej. Un T1 T1N0 ha sido tratado con una
INCISIN. La incisin universalmente empleada es la D1, cuando hay ganglios N1 y ha sido tratado con D2.
mediana supraumbilical. Esta puede ser prolongada por - Mrgenes negativos en la parte proximal y distal. Es
debajo del ombligo algunos centmetros contribuyendo conveniente considerar 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3
a obtener mejor campo operatorio. En la parte superior cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa con-
si hay un apndice xifoides prominente se evaluar la sidera un margen mnimo de 1 cm. libre de cncer.
conveniencia de resecarlo. - Debe ser M0, H0 y P0. A esto se agrega que la cito-
La incisin subcostal bilateral da un campo operatorio loga del lavado peritoneal debe ser negativo.
amplio pero es ms mutilante y requiere ms tiempo,
puede tenrsela presente para algn caso especial. RESECCIONES PALIATIVAS. (R1 y R2). Cuando
se reseca el estmago y no rene las condiciones de cura-
tiva debe considerarse paliativa. (R1). Cuando queda le-
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en cncer gstrico. sin macroscpica es R2.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009 II-225, pg. 1-20.
1
II-225
TCNICAS QUIRRGICAS A) RESECCIONES CON CRITERIO
CURATIVO
En este captulo sern tratados:
A) Resecciones con criterio curativo. El tipo de reseccin debe adecuarse a la ubicacin del
1) Gastrectoma distal tumor. Hoy es totalmente anacrnica la discusin de gas-
2) Gastrectoma total trectoma subtotal versus total. Esta ltima tiene mayor
3) Gastrectoma polar superior mortalidad y morbilidad y la supervivencia no es mejor
4) Tratamiento de los grupos ganglionares que la obtenida en los casos en que se realiza gastrectoma
10 y 11 y de T3 con invasin pancretica. distal9.
5) Ciruga extendida en cncer gstrico La escuela japonesa ha dado normas para el tratamiento
6) Resecciones D3 y D4 que estn basadas en una clasificacin de los grupos ganglio-
B) Ciruga paliativa. nares y sus niveles segn el sitio que ocupan en relacin al tu-
1) Resecciones paliativas mor (ver captulo de cncer gstrico). En este captulo se se-
2) Derivaciones gstricas guir la ltima clasificacin, porque es la mejor con que se
cuenta, y sirven para dar pautas de tratamiento. Cuando los
ganglios que se extirpan son del nivel 1 (N1) la diseccin se
considera D1, cuando es N2 los extirpados es D2; si es N3
la D3. La D1 es nicamente til en la mayor parte de los can-
2
II-225
ceres tempranos. La D2 es la ms recomendada y puede con- Ganglios N1 Grupo 3 - Curvatura menor
siderarse como Standard. Con D2 evitamos los errores de Grupo 4d - Curvatura mayor distal
Grupo 5 - Suprapilricos
clasificacin cuando se hace una D1 y se logra la curacin al-
Grupo 6 -Infrapilricos
rededor del 20 a 40%25-22 de los casos con adenopatas N2
comprometidas y las recidivas locoregionales son menores Ganglios N2 Grupo 1 - Cardiales derechos
que con D116. En la literatura mdica D2 es frecuentemente Grupo 7 - Arteria gstrica izquierda
llamada linfoadenectoma extendida. o coronaria estomquica
Las D3 y D4 cuando son tratados los ganglios de esos Grupo 8a - Arteria heptica comn
grupo anterior
nivel 3 y 4 respectivamente se consideran M siendo los
Grupo 9 - Tronco celaco
resultados pobres o nulos con aumento de la morbilidad Grupo 11p - Arteria esplnica
y mortalidad22-18-29. proximal
Para poder clasificar un carcinoma resecado dentro de Grupo 12aa - Hilio heptico en relacin
la clasificacin de UICC es necesaria la extirpacin de un a la arteria heptica
mnimo de 15 ganglios. Los niveles de ganglios afectados Grupo 14v - Vena mesentrica
superior
se evalan por el nmero de adenopatas neoplsicas. N1
si los afectados van de 1 a 6; N2 de 7 a 15 y N3 ms de Cuadro Nro. 2. Grupos ganglionares del N1 y N2 en un carcinoma de tercio inferior
15. La D es valorada en relacin al nmero de ganglios gstrico sin o con invasin del tercio medio.
extirpados, D1 cuando el numero de ganglios examina-
dos va de un mnimo de 15 a 24, y D2 cuando se tiene
un mnimo de 25 ganglios (Siewert 27).
En el cuadro Nro. 1 figura la clasificacin actualiza-
da de los distintos niveles ganglionares en relacin a la
ubicacin del tumor de la Japanese Gastric Cancer As-
sociation, 2da. edicin en ingles11. El autor considera
til esta clasificacin que, aunque no sea perfecta, es la
mejor con que contamos y nos sirve como gua sobre
lo que debe hacerse aprovechando la experiencia acu-
mulada por la escuela japonesa. En el captulo anterior
se han dado en forma grfica los distintos grupos gan-
glionares. Pedimos al lector tener presente el Cuadro 1
como consulta y proseguir con el texto que le permi-
tir ir paulatinamente afianzndose en los grupos a tra-
tar segn la ubicacin del tumor.
Explorar ganglios
mesentricos superiores (14)
Fig. 5. Tratamiento de los ganglios infrapilricos6. Se ha ligado la vena gastroepipli- Pedculo heptico Ganglios
ca derecha y se esta ligando la arteria homnima. La figura recuerda la exploracin de
art. heptica suprapilnicos
los ganglios mesentricos superiores (grupo 14) y previa maniobra de Kocher los gan-
glios retropancreticos (grupo 13) (12a) (5)
Arteria
gastroduodenal
cin es til para una buena estadificacin y evaluar si la
Arteria pilrica
gastrectoma ser R0 o no.
Arteria
pilrica
ligada
Arteria
gastroepiploica
ligada
Fig. 7. Cierre y seccin del duodeno (GIA)
Fig. 8. Liberacin de la arteria coronaria estomquica en su origen y ligadura. Se han
tratado los ganglios anteriores de la artera heptica, el origen de la esplnica y tron-
co celaco.
5to.) Curetaje de la arteria heptica hasta el tronco
celaco (Fig. 6).
El haber seccionado el duodeno, la arteria pilrica y el
epipln menor en su parte flcida, permite ver bien el
trayecto de la arteria heptica y el tronco celiaco. Sern
cureteados los ganglios anteriores de la arteria heptica,
quedando esta al descubierto. Se llega al tronco celaco
que ser limpiado de la grasa con sus ganglios. La seccin
de la pars flcida se contina con la pars condensa del
epipln menor separndola del hgado hasta llegar al dia-
fragma, llevndose todo el tejido celulograso dejando al
descubierto el pilar derecho del diafragma.
2) GASTRECTOMA TOTAL
Fig. 13. Gastrectoma total por cncer. Se ha liberado el epipln mayor y se ha sec- 6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su
cionado el epipln gastroesplnico junto con los vasos cortos. origen. La liberacin con la ligadura de los vasos que van
al estmago en la curvatura menor no se realiza porque
go. Se secciona el epipln gastroesplnico que contiene se resecar todo el estmago (Figs. 8, 9).
los vasos cortos (Fig.13) tratando de hacerlo ms prxi-
mo al bazo que al estmago. Se llega al techo o polo su- 7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del
perior del estmago en donde deben cortarse fibras del li- trnsito. La seccin del esfago debe realizarse dejando
gamento frenogstrico y se llega hasta el borde izquierdo un margen sano suficiente (4 cm.). Si el margen no es su-
del esfago (Fig. 14). ficiente debe ganarse esfago abriendo el hiato en la par-
En el caso de invasin pancretica o ganglios10-11 est in- te anterior y media (Va transhiatal de Pinotti).
8
II-225
En la figura 16 se puede
ver la operacin termina-
da. Se recomienda no de-
jar el asa de yeyuno dema-
siada larga por encima del
mesocolon porque la pre-
sin negativa la lleva hacia
arriba y da lugar a formar
rulos y adherencias que
traen inconvenientes
mecnicos. Efectuar algu-
nos puntos entre el asa y el
mesocolon para evitar
deslizamientos. Es conve-
niente hacer una yeyunos-
A B C toma de alimentacin
que posibilita una alimen-
tacin enteral ms rpida
Fig. 15. Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica con asa en Y de Roux. A) Realizacin de la jareta en el extremo distal de es-
fago. B) Introduccin del vstago del suturador por el extremo de yeyuno y disposicin de sus elementos. C) Cierre del extremo distal de
y en caso de fstula poder
yeyuno. tratarlas evitando reopera-
ciones.
Hay varias formas de reconstruir el trnsito. El autor El autor8 tiene experiencia con distintas modalidades
describir en primer lugar la reconstruccin del trnsito de anastomosis esofagogstrica y considera que la tcni-
con un asa en Y de Roux y anastomosis esofagoyeyunal ca expuesta es la ms recomendable. El empleo de sutu-
terminolateral empleando sutura mecnica. Posterior- ra mecnica hace que haya mayor regularidad en la con-
mente se describirn tres tcnicas manuales: con asa de feccin y reduce el tiempo operatorio. La sutura manual,
yeyuno en Y de Roux terminolateral, la anastomosis es- a la que se recurre por razones de costo, tiene tambin
fago-yeyunal a lo Graham con asa yeyunal en omega y la
anastomosis termino-terminal. Por ltimo se tratar la
reconstruccin del trnsito interponiendo una asa de in-
testino delgado o colon, entre el esfago y el duodeno.
Sonda nasoyeyunal
a) Anastomosis terminolateral con sutura mecnica
empleando una asa en Y de Roux.
En fig. 16 se observa la operacin terminada y se podr Anastomosis
apreciar la longitud del asa de yeyuno necesaria. El yeyu- esofagoyeyunal T-L
no se corta alejado del ngulo duodenoyeyunal (20 30
cm) en donde el meso es ms largo y tiene movilidad. La Drenaje
seccin del pie de l o 2 arcadas facilita el ascenso del in-
testino al esfago. El yeyuno es pasado por el mesocolon
Entero-enteroa-
y se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral. nastomosis
La figura 15 ilustra los pasos a seguir. En el esfago ter-
minal se realiza una jareta (habitualmente con nylon)
pudiendo ser con jareteador como se ilustra (Fig. 15-A)
o ser efectuada en forma manual. La parte principal del
stapler con el vstago se introduce por el extremo del asa Yeyunostoma
de yeyuno y se perfora la pared del intestino en la parte de alimentacin
antimesentrica, no habiendo necesidad de hacer jareta.
Se ensambla las dos partes del stapler procedindose en
la forma habitual para este tipo de sutura. Posteriormen-
te se cierra el yeyuno (Fig 15-C) de preferencia con sutu-
ra mecnica a no ms de 2 o 3 cm. de la unin esofa- Fig. 16. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito con una asa en Y de Roux.
gogstrica. No debe dejarse un receso muy grande por- Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica. Yeyunostoma de alimenta-
que trae inconvenientes. cin. Disposicin de los drenajes.
9
II-225
A B C
D E
Fig. 21. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo una asa ye-
Fig. 20. Anastomosis esofagoyeyunal de lo Graham con asa en omega. yunal. (Opracin de Henley-Longmire)
11
II-225
no aconseja. su realizacin. .Las ventajas
de mantener el duodeno dentro del trnsi-
to intestinal sobre la digestin y nutricin,
no son tan importantes cuando se compa-
ra con la adaptacin que se observa en los
que se ha utilizado una asa en Y de Roux.
Por otra parte y esta es una razn muy im-
portante, la realizacin de dos anastomosis
una con el esfago y otra con el duodeno,
aumenta las posibilidades de fstulas que
tienen mayor gravedad por el contenido
duodenal. Mientras que en las anastomo-
sis en asa en Y de Roux la incidencia de fs-
tulas es baja y la mayor parte responden al
tratamiento conservador.
En la Fig. 21 se puede ver la interposi-
A B
cin de un asa yeyunal que fue obtenida
del yeyuno manteniendo el meso con la
Fig. 22. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo ileon terminal, ciego y una porcin de
colon ascendente. circulacin y llevada al compartimiento
supramesoclico a travs del meso (Tcni-
ca conocida como de Henley-Longmire15).
roanastomosis. La anastomosis de Graham logra que tan- En la fig. 22 la interposicin es hecha con la ltima sec-
to la parte posterior y anterior quede cubierta por el ye- tor del ileon junto con el ciego y una porcin de ascen-
yuno.(Fig. 20). En la figura 19-A se observa la presenta- dente manteniendo su circulacin de origen y llevado es-
cin del esfago y del yeyuno. El asa yeyunal ha sido fi- te sector arriba a travs del meso. El leon es anastomo-
jada por puntos a los pilares del diafragma. Se ha efec- sado con el esfago. Como se conserva la vlvula ileoce-
tuado una primera hilera de puntos entre la adventicia y cal se habla de la utilidad terica de evitar el reflujo. Por
muscular del esfago y seromuscular del yeyuno. La lnea otra parte se saca la vlvula del lugar de origen despojn-
de esta hilera de puntos es algo oblicua porque despus el dola de su funcin normal. Esta operacin es de ms lar-
esfago es llevado hacia abajo y debe ponerse en contac- ga duracin, tiene mayores riesgos y no agrega ninguna
to con la parte eferente de yeyuno como lo indica la fle- ventajas al empleo de un asa yeyunal en Y de Roux.
cha. En la Fig. 19-B el esfago distal apoya sobre el asa
yeyunal eferente y se han colocado puntos entre los bor-
des del esfago y el yeyuno. En la figura 19-C se ha abier- 3) GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR
to el yeyuno y el esfago y se realiza un plano tomando
totalmente ambas paredes. En la figura 19-D se ha sec- El empleo de la gastrectoma polar superior ha dismi-
cionado el esfago y se procede a suturar la pared ante- nuido considerablemente. La mayor parte de los ciruja-
rior con puntos separados. No es necesario agregar otro nos dan preferencia a la gastrectoma total en los tumo-
plano porque el asa aferente ser llevada por delante del res del tercio superior gstrico y aun en los de la regin
esfago y el yeyuno cubre ampliamente la anastomosis cardial y subcardial resecando un margen esofgico a
(Fig. 19-E ) y se realizan puntos en la izquierda tomando travs de una va transhiatal. Cuando el tumor es de la
el asa yeyunal posterior y anterior. En la figura 20 se es- unin gastroesofgica pero predomina en el esfago dis-
quematiza la operacin terminada. El yeyuno forma una tal la preferencia es hacer una gastrectoma polar superior
especie de corbata alrededor del cuello dado por el esfa- clsica preparando un tubo gstrico a expensas de curva-
go terminal. tura mayor y por va torcica derecha liberar el esfago
Esta es una anastomosis muy segura. Un inconvenien- inferior y reconstruir el trnsito.
te importante es que a veces puede resultar corta cuando La gastrectoma polar superior puede realizarse por va
el asa en omega es necesaria llevarla al hiato esofgico. En abdominal, por laparotoracotoma izquierda y por dos
parte este inconveniente puede solucionarse cortando al- vas abdominal y toracotoma derecha.
guna arcada vascular. La gastrectoma polar superior por va abdominal es-
tara indicada en procesos benignos del tercio superior
e) Reconstruccin del trnsito con interposicin de con esfago sano. En cncer es una operacin poco on-
intestino delgado o de colon. colgica y que tiene mayor morbilidad y mortalidad. que
El autor expone estas tcnicas para conocimiento pero la gastrectoma total.
12
II-225
La coronaria estomquica es ligada en su raz para ex-
tirpa con todos sus ganglios junto con la pieza, los vasos
cortos sern ligados y se preserva en curvatura mayor la
arteria gastroepiploica que junto con la pilrica irrigaran
el remanente gstrico. La anastomosis esofagogstrica se
puede efectuar con sutura mecnica o manual siguiendo
los lineamientos dados anteriormente.
El tratamiento quirrgico de las lesiones de la unin
esofagogstrica que invaden el esfago son tratadas en el
capitulo de resecciones por cncer esofgico.
A continuacin describiremos la gastrectoma polar su-
perior por laparotoracotoma.
TIEMPO OPERATORIO
Para obtener un buen campo operatorio es necesario
seccionar el diafragma. Se recomienda no hacerlo en for-
ma recta entre la incisin y el hiato esofgico sino en for-
ma curva alejando de la zona fibrosa del diafragma (Fig.
Fig. 27. Gastrectoma polar superior. Estmago liberado en su parte superior se esta
procediendo a su seccin.
verificar con prueba hidrulica la contencin de la anas- renteral que requiere ms cuidados y es ms onerosa.
tomosis y asegurarse que los anillos de seccin estn Se dejarn drenajes infradiafragmticos a ambos lados
completos. Otra opcin es entrar el vstago del suturador de la zona de la anastomosis. Cierre de la laparatoma y
por el orificio superior y llevarlo a la cara anterior y ha- toracotoma en la forma habitual dejando drenaje pleu-
cer una sutura mecnica termino lateral . Posteriormen- ral y mediastnico
te se sutura en forma mecnica o manual el orificio su-
perior de la bolsa gstrica. Si es necesario se hacen algu-
nos puntos para que no quede como un receso en decli- 4) TRATAMIENTO DE LOS GRUPOS
ve. GANGLIONARES 10, 11 Y T4 CON
La frenotoma es cerrada con puntos separados. INVASIN DEL PNCREAS IZQUIERDO
El autor considera importante terminar la operacin
con la realizacin de una yeyunostoma para alimenta- El tema fue desarrollado en el captulo de Carcinoma
cin. Permite una alimentacin ms precoz y en caso de gstrico. En resumen hoy puede sintetizarse: la extirpa-
fstulas (muchas de ellas radiolgicas sin manifestacin cin sistemtica de los grupos ganglionares 10 y 11 en
clnica) nutrir al paciente evitando una alimentacin pa- tumores avanzados no ha mostrado diferencias significa-
15
II-225
1ra. ligadura arteria
esplnica
2da. ligadura
vena esplnica
Fig. 33. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagstrica terminoterminal con Fig. 34. Esplenopancreatectoma izquierda. Ligadura previa de la arteria y vena espl-
sutura mecnica. nica. Seccin del pncreas.
A) ESPLENOPANCREATECTOMA IZQUIERDA las fig. 35. Es necesario cortar los ligamentos del bazo
que lo unen al diafragma y luego separar la cara posterior
La operacin puede hacerse ligando los vasos esplni- del pncreas (Fig. 36).
cos previamente o despus de haber movilizado el bazo y La otra modalidad de la esplenopancreatectoma iz-
el pncreas. El autor da preferencia a la primera modali- quierda es comenzar con la liberacin del bazo y del pn-
dad. Se procede a liberar la arteria esplnica (Fig. 34) y a creas y hacer las ligaduras primero de la arteria y luego de
posteriore la vena esplnica. La arteria se encuentra por la vena esplnica. (Figs. 35 y 36) Se continua con la sec-
encima del borde superior pancretico. La vena se en- cin del pncreas debindose individualizar el conducto
cuentra por detrs del pncreas ms prxima al borde in- de Wirsung y ligarlo, condicin importante para evitar
ferior. El pncreas a resecar y el bazo han quedado total- fstulas pancreticas.
mente excluido de la circulacin. Se secciona el pncreas
y se procede a liberar el bazo y el pncreas como indican
16
II-225
y colab.17 comprendi 299 pacientes, con una mortali-
dad hospitalaria de 1,6% y supervivencia en estadio II
del 70,5% y en estadio III 54,1% superiores a los pa-
cientes en quienes se habia hecho reseccin pancretica.
Furukawa y colab.6 compararo la gastrectoma total sin
esplenectoma y reseccin de los ganglios a lo largo de la
arteria esplnica, 55 pacientes con operacin de Maruya-
ma con otro grupo de 55 pacientes con reseccin pan-
cretica. Se compar las complicaciones y la superviven-
cia. Esta fue a los 5 aos del 80% en el primer grupo y
76,7% en el segundo grupo. Las complicaciones no fue-
ron mayores y la preservacin del pncreas fue favorable.
Es una operacin interesante para ampliar una linfoade-
nectoma aunque su difusin en paises occidentales no
ha sido muy grande4
Fig. 38. Hilio heptico y sus ganglios. Grupo 12a (anterior), Posteriores 12b (biliar) y 12p
(portal).
18
II-225
el 16a2 entre el margen superior del tronco celiaco hasta tologa. La gastrectoma total con reseccin distal esof-
el limite inferior de la vena renal izquierdo y 16b1 entre gica o la gastrectoma polar superior son recursos que por
el limite inferior de la vena renal izquierda y el borde su- su morbilidad y mortalidad se utilizan menos en opera-
perior de la arteria mesentrica inferior. Esta zona no es- ciones paliativas.
ta exenta de producir lesiones como nerviosas correspon-
dientes a los nervios esplcnicos y ganglios nerviosos co-
mo as tambin lesiones de vas linfticas importantes. Si 2) OPERACIONES DE DERIVACIN
estas se descubren en la operacin deben ser ligadas o se
pondrn de manifiesto en el postoperatorio como una En tumores de antro no resecables una gastroenteroa-
ascitis quilosa. nastomosis contribuye a paliar la obstruccin. Si la anas-
La morbilidad, aun en centros especializados supera tomosis gastroyeyunal no queda en una zona declive se
ampliamente a D1 o D2. (Ej Wu30 17,1 en D3 vs. 7,3% deber hacer una entero-enteroanastomosis al pie
en D1; Bostanci y colab.2 35,3% con D3 vs. 10% con (Braun). (Fig. 41)
D2). . Las operaciones de derivacin entre el esfago y la tu-
Nomura19 dice que encuentran algn beneficio con la berosidad gstrica es un recurso en tumores de la regin
reseccin de los ganglios periarticos cuando las adeno-
patas son 3 o menos. La supervivencia (n=33) en los que
tenan los ganglios sanos fue de 14,7 meses y de 9,7 me-
ses en metastsicos (P<0,02). La supervivencia obtenida
no es importante, habra que evaluar los riesgo en otras
manos y comparar los resultados con tratamiento adju-
vante.
B) CIRUGA PALIATIVA
20
II-227
LInfoma gstrICo
LInfomas de LInfoCItos B
1
II-227
- Linfoma MALT de bajo grado Estado IE Tumor confinado al estmago
- IPSID (enfermedad inmunoproliferativa Lesin nica o mltiple pero no
del intestino delgado) contigua
- Linfoma difuso de grandes clulas I1: Infiltracin limitada a la mucosa
- Alto grado con o sin componente MALT o submucosa
- Linfomas de clulas del manto I2; Infiltracin a la muscular propia,
- Polipomatosis linfomatoidea subserosa o serosa.
- Linfoma de Burkitt Estado IIE Tumor confinado a la pared gstrica
- Linfomas equivalentes a las formas nodales con compromiso ganglionar
- Linfomas relacionados a inmunodeficiencias II1 Local: Ganglios perigstricos
- Congnitas o adquiridas (Post-trasplante - II2 Distal: Ganglios paraarticos,
HIV , etc.) mesentricos, plvicos e inguinales.
Estado IIE Compromiso de serosa y extensin a
LInfomas de LInfoCItos t rganos vecinos como colon
o pncreas.
- Asociado a enteropata Estado III Compromiso de ganglios linfticos a
- No asociado a enteropata ambos lados del diafragma.
Estado IV Compromiso sistmico como hgado
o mdula sea
estadIfICaCIn de Los LInfomas
gastroIntestInaLes Cuadro 1. Linfoma gstrico primario: clasificacin de Ann Arbor modificada por
Musshoff
Todos los estudios deben tratar de definir con la
mayor precisin la extensin de la infiltracin tumoral y
son fundamentales para plantear la estrategia teraputi- estadio II: compromiso ganglionar: II1 locales
ca. (paragstricos); II2 distantes (mesentricos, retroperito-
Existen 3 esquemas de estadificacin, de importancia neales, etc.)
clnica actual
estadio III: Invasin de serosa con compromiso de
1) Estatificacin de de Ann Arbor, modificada por tejidos y/o rganos adyacentes.
Musshoff
2) Estadificacin de Lugano estadio IV: Diseminacin extranodal y o nodal
3) Clasificacin TNM supradiafragmtica.
2
II-227
Estadio Caractersticas LInfomas gstrICos
T T1 Tumor invade la lmina propia o submucosa Los linfomas del estmago ms frecuentes son el lin-
T2 Tumor invade la muscularis propia foma difuso de clulas grandes de tipo B de alto grado
T3 Tumor invade la subserosa y el linfoma de tipo MALT (mucosa-associated lymp-
T4 Tumor invade la serosa sin invadir hoid tissue) de bajo grado
estructuras vecinas Existen diferencias en la literatura con respecto a la
T5 Tumor invade estructuras vecinas frecuencia de estos dos formas de linfomas, en algunas
publicaciones a favor del bajo grado52-20-40 y otras que
N N0 Ganglios sanos consideran predominante el de alto grado13. Los linfo-
N1 Ganglios comprometidos dentro de los 3 cm. mas gstricos de bajo grado son de tipo MALT y los de
del tumor primario alto grado generalmente son linfomas difusos de clulas
N2 Ganglios comprometidos ms de 3 cm. del grandes B (LDCG-B) , cuando se originan de un linfo-
primario (art. heptica, gstrica izquierda, ma de tipo MALT deben ser denominados como
esplnica, celiaca) LDCG-B con componente MALT pero si no se obser-
N3 ganglios positivos del grupo N3 va este componente el linfoma de alto grado puede ser
N4 hepatoduodenales, paraorticos, ganglios considerado como de novo28-29.
mas all del grupo 3 La ubicacin ms frecuente es la parte media y distal
del estmago, siguiendo por las formas difusas y los ubi-
M M0 No hay metstasis cados en forma proximal60-20.
M1 Metstasis a distancia positiva
etIoLoga y patogenIa. InfeCCIn por
heLICoBaCter pyLorI (hp)
Estadio T N M Supervivencia a
los 5 aos El linfoma ms caracterstico y frecuente en el est-
(Stephens) mago es el de tipo MALT (Tumor Linfoide Asociado a
la Mucosa) . Se originan en la zona marginal del folcu-
I T1 N0 N1 M0 100 lo linfoide conocindose tambin con el nombre de lin-
II T2 N2 M0 foma primario de clulas B gstrico de bajo grado
T2 T3 N0 N1 N2 M0 88.9 (Harris 99). Representan el 40% de los linfomas, se pre-
III T4 T5 cualq. N M0 sentan en ambos sexos y alrededor de los 60 aos.
cualq.T N3N4 M0 52.1 El MALT puede encontrarse en otros lugares donde
IV cualq T cualq N M1 25 hay tejido linfoide asociado a la mucosa como el intesti-
no delgado, colon o bronquios, pero en el estmago es
Cuadro 2. Estadios TNM del linfoma gstrico necesario un estmulo previo que genere el tejido linfoi-
de, generalmente por una infeccin crnica producida
por el HP76-21 y con una proliferacin de linfocitos B
Puntos mediada por linfocitos T estimulados por el HP27.
0 1 La infeccin por HP da lugar a una gastritis crnica
Edad < = 60 > 60 con infiltracin linfocitaria y solo 1 entre 30000 a 80000
Estado (perfomance) 01 2,3,4 infectados desarrollan un linfoma73-9-70-42. La formacin
Estadio I II III IV de folculos linfoides con proliferacin de linfocitos T
Compromiso extranodal < 2sitios > = 2 sitios estimulan a los linfocitos B, que se transforman en clu-
LDH Normal Alto las autoreactivas y posteriormente por mutaciones gen-
ticas como el c-myc o trisoma 3 desarrollan un linfoma
Riesgo de clulas B de bajo grado, generalmente hp
Bajo 01 dependiente. La aparicin de otras alteraciones gen-
Bajo intermedio 2 ticas como la traslocacin t11-18 que se observa en el 33 a
Alto intermedio 3 50% de los casos5 se correlaciona con una mayor agre-
Alto 4 sividad del tumor y resistencia al tratamiento antibiti-
co36y son hp Independientes
Cuadro 3. Indice internacional pronstico para linfomas22 En piezas quirrgicas de linfomas la presencia del HP
se encuentra en alrededor del 60%52-20.
3
II-227
Se encuentra en mayor proporcin en linfomas de tente a diferentes esquemas de quimioterapia de segun-
bajo grado que en los de alto grado. Bouzourene y da lnea.
colab.13 relacion la prevalencia con el grado de malig-
nidad del linfoma, en los de bajo grado fue del 63% y
en los de alto grado de malignidad el 38% (P=0,02). aspeCtos CLnICos
Esta disminucin podra vincularse a las modificacio-
nes de la mucosa en tumores de alto grado creando un sntomas
microambiente no favorable para el desarrollo de estos
grmenes. Los sntomas del linfoma gstrico se confunden con
la del carcinoma gstrico. La falta de distensin del est-
mago da lugar a trastornos disppticos, plenitud pos-
anatoma patoLgICa prandial y saciedad precoz. La progresin de la enfer-
medad lleva al dolor epigstrico, prdida de peso y de
LInfoma maLt sntomas originados por el compromiso orificial del car-
dias o del ploro. La hemorragia, no siempre grave, se
Es un linfoma de bajo grado que tiene macroscpica- asocia con mayor frecuencia con los linfomas de alto
mente lesiones extendidas, en forma de infiltracin grado. La perforacin gstrica (4 a10%) pueden presen-
generalmente superficial con ulceraciones o nodulari- tarse espontneamente de urgencia o como complica-
dad. La mayor parte se ubican en antro gstrico, segui- cin del tratamiento radio o quimioterpico y ser moti-
do por el cuerpo, y en menor frecuencia en la zona car- vo de internacin63-20.
dial o en todo el estmago52.
Sus caractersticas histolgicas son la proliferacin de radIoLoga
clulas B pequeas, con atipias citolgicas y lesiones lin-
foepiteliales. Las clulas predominantes son de pequeo La radiologa puede mostrar alteraciones localizadas o
tamao y mediano, de aspecto linfoplasmocitoide a extendidas, lesiones mamelonadas o ulceradas y ms
monocitoide, con amplio citoplasma y ncleo irregular. frecuentemente pliegues engrosados, pero no hay im-
Las lesiones linfoepiteliales estn constituidas por genes patognomnicas59-49.
estructuras epiteliales como glndulas y criptas invadi- En los linfomas de bajo grado predominan las ulcera-
das por la proliferacin de clulas B y clulas de mayor ciones y la nodularidad, con una infiltracin superficial
tamao pueden observarse aisladamente. Otra carac- y engrosamiento de la pared menor de 1 cm., en los de
terstica es la presencia de clulas plasmticas con cuer- alto grado predominan las lesiones polipoideas e infil-
pos de Dutcher que consisten en invaginaciones del trativas, con un engrosamiento de la pared mayor de
citoplasma con contenido de inmunoglobulinas. La pre- 2cm.
sencia de centros germinales, inflamacin aguda y atipia
reactiva epitelial no excluye el diagnostico de linfoma de endosCopa
bajo grado (Isaacson28-29-30).
Los linfomas difusos de clulas B grandes macrosc- La endoscopa puede mostrar erosiones, ulceras, plie-
picamente son tumores de mayor tamao, presentan gues engrosados, ndulos, plipos e infiltracin submu-
ulceracin, pliegues engrosados y formaciones polipoi- cosa, siendo necesaria la toma de biopsias mltiples y
dea , por su mayor agresividad invaden los ganglios profundas para llegar al diagnstico. El diagnstico es
linfticos. ms difcil en el MALT de bajo grado en donde las
El linfoma MALT de bajo grado tiene las caractersti- lesiones se confunden con infiltrados inflamatorios y en
cas inmunofenotpicas de las clulas B (CD19, CD20, los linfomas difusos de clulas B grandes el aspecto es
CD79a), pero CD5, CD10, CD23 y ciclina D1 son francamente neoplsico62. Los resultados de la biopsia
caractersticamente negativas1. dependen de varios factores: como el tamao y profun-
Los linfomas difusos de clulas grandes B tienen el didad de la toma, ya que es una lesin que compromete
inmunofenotpo caractersticos de las clulas B (CD19. sobre todo la submucosa. En el caso de linfomas de tipo
CD20, CD22, CD79a) y CD45. El CD10 puede ser MALT deben tomarse biopsias en techo, cuerpo y
positivo pero en el MALT de bajo grado es negativo. antro, para realizar un mapeo que permita identificar el
Es excepcional el compromiso gstrico por linfoma compromiso de distintas regiones del estmago.
del manto y linfomas de clulas T madura perifrica, lin-
fomas que se presentan en estadio avanzado con baja
tasa de remisin completa y recada inexorable, resis-
4
II-227
eCoendosCopa
tomografa CompUtada
Fig. 1. Lesin plana ulcerada con engrosamiento y alteracin de los pliegues.
La tomografa computada sirve para estadificar el lin-
foma y para evaluar la progresin o el grado de remisin
de la enfermedad, pero las lesiones mucosas frecuente-
mente no son detectadas49.
pet
LaBoratorIo
dIagnstICo
5
II-227
tratamIento
tratamIento
Cuadro 4. Linfoma gstrico - Algoritmo de tratamiento siguiendo la Clasificacin de Ann Arbor modificada por Musshoff
6
II-227
pyLorI meses) Schechter y col.57. Taal63 estudia en forma com-
parativa el tratamiento radioterpico solo (n= 46) y
Hoy se acepta que la erradicacin del helicobacter ciruga seguida de radioterapia (n=28) obteniendo una
pylori es el primer paso en el tratamiento de los linfo- supervivencia de 71 y 82% respectivamente siendo la
mas gstricos de tipo MALT. En los linfomas en diferencia no significativa63. En el primer grupo hubo
Estadio I sin propagacin (compromiso de la submuco- una perforacin y una hemorragia fatal. Se concluye que
sa y ausencia de adenopatas) puede lograrse un 70-90% la radioterapia sola en el estadio I es segura, efectiva y
de involucin del linfoma70-37-29-9-35-45. Montalban41 obtiene bien tolerada. Suginoto y colab.61. tienen buenos resulta-
un 90 % de remisin histolgica pero no as en los estu- dos en linfomas refractarios al tratamiento del HP con
dios moleculares donde en la mayora de los casos per- radioterapia con una media de seguimiento de 42
sista la monoclonalidad en un seguimiento promedio meses24-72.
de 66 meses
El diagnstico de la infeccin debe realizarse con la
biopsia gstrica, test del aire espirado o serologa. Se QUImIoterapIa
debe descartar la propagacin a distancia: examen de las
vas areas superiores, tomografa de abdomen y pelvis, La quimioterapia en linfoma MALT se utiliza en casos
radiografa de trax, biopsia de mdula sea y determi- que no responden a la erradicacin del HP, a la radiote-
nacin de LDH srica. La ecografa endoscpica servir rapia o al estadio avanzado. Ha sido publicado el uso de
para evaluar la profundidad de la lesin monodrogas (clorambucil, fludara, cladribine, etc) y qui-
El tratamiento del HP se trata en el captulo II-206. El mioterapia combinada como el CHOP en bajo grado y
paciente debe ser controlado 6-8 semanas despus por el CHOP en alto grado.
endoscopa con biopsias mltiples. Se debe comprobar El tratamiento CHOP (ciclofosfamida, adriamicina
la erradicacin del HP y si hubo regresin. En la persis- vincristina y metilprednisona) es uno de los ms usado
tencia de la infeccin se debe utilizar un nuevo esquema en linfomas de alto grado y por su eficacia sirve de refe-
antibitico. La regresin puede ser total o parcial con rencia comparativa con otras modalidades de tratamien-
controles cada 6 meses, si no hubo regresin y persisten to. (Rozman98) El esquema CHOP es usado solo o aso-
los sntomas ser necesario el uso de la radioterapia, qui- ciado a los anticuerpos monoclonales anti-CD20 o
mioterapia o la infusin de anticuerpos monoclonales71. combinado con radioterapia8. Ishikura y colab.31 en esta-
La falta de repuesta a la erradicacin se correlaciona dios I y II han empleado tres sesiones de CHOP segui-
con la produccin de mutaciones irreversibles, como la da de radioterapia 40.5 Gy con completa remisin en 48
traslocacin t11-18 estudio que no puede ser valorado en de 52 pacientes (92%) con supervivencia a los 2 aos
la prctica corriente. En pacientes con estadio I1 con global y libre de enfermedad del 94 y 88% respectiva-
HP negativo se recomienda efectuar tratamiento anti- mente y solo dos pacientes fueron gastrectomizados por
bitico ya que hay un porcentaje que responden al tra- persistencia o recurrencia. Binn y colab.10 en un estudio
tamiento, posiblemente mal catalogado como negati- comparativo de dos grupos no aleatorios con estadios I
vos51. La falta de remisin se relaciona a una mala eva- y II no encuentran diferencias en la supervivencia con la
luacin del estadio o por transformacin a un linfoma ciruga ms quimioterapia versus quimioterapia sola.
de clulas grandes y es necesario efectuar un tratamien- La quimioterapia ha sido ampliamente utilizada aso-
to ms agresivo. ciada a la ciruga o como nico tratamiento38-6.
No hay una conducta uniforme para los que no res- Tanaka y colab.66 no encontr lesin residual en 5
ponden al tratamiento del HP. El tratamiento radioter- casos (remisin completa). Aviles6 compara 28 casos
pico es una opcin por los buenos resultados obtenidos (estadios IE, IIE) tratados con quimioterapia con 24
(92,9% Akatmasu2 aunque los controles deben conti- pacientes sometidos a ciruga seguida de quimioterapia
nuar por las recurrencias (21% 3/16). sin diferencia en la supervivencia entre los 2 grupos y
concluyen que la ciruga no es necesaria.
Stephens60 considera que cuando la enfermedad no es
radIoterapIa avanzada el uso de una sola terapia como la ciruga, la
radioterapia o la quimioterapia han mostrado ser poten-
La radioterapia ha sido empleada con xito en formas cialmente curativa en series retrospectivas. No hay con-
localizadas (estadios I o II 1) del linfoma tipo MALT sin senso en grados intermedios IIE o estadio I de alto grado,
evidencia de HP o persistencia del linfoma despus de en estos casos el tratamiento combinado es ms aconseja-
tratamiento antibitico, con una repuesta del 90 a 95%, ble como la ciruga mas quimioterapia y/o radioterapia.
en un seguimiento promedio de 27 meses (11 a 69 La quimioterapia es til en el tratamiento de la enferme-
7
II-227
dad local y diseminada contribuyendo a mejorar los resul- debe realizarse siempre biopsia heptica en ambos lbu-
tados , por lo que es el complemento necesario de la los. El compromiso heptico es considerado signo de
radioterapia y ciruga, que tratan solo la enfermedad local4. mal pronstico en general pero pueden responder favo-
rablemente a la quimioterapia20. La biopsia de mdula
sea obtenida en cresta ilaca fue negativa en todos los
CIrUga linfomas primarios observados por el autor. Es til la
aguja de Jamshidi32 para realizar la biopsia y confirmar la
La ciruga es uno de los recursos teraputicos en el presencia de enfermedad avanzada.
linfoma gstrico. La experiencia de muchos aos ha Cuando la reseccin no fue posible, es importante la
mostrado muy buenos resultados en los estadios I y II obtencin intraoperatoria de material para estudio his-
cuando la reseccin fue hecha con criterio curativo lle- tolgico del tumor y de los ganglios. Es conveniente
gando al 95% a los cinco aos75-60-20-19-68-14-18-34-39-52. En los antes de cerrar el abdomen que el patlogo informe si
linfomas avanzados la ciruga requiere el complemento el material es representativo y suficiente.
de la radioterapia y principalmente de la quimioterapia
en la enfermedad diseminada69-20. mortaLIdad operatorIa
El tratamiento quirrgico inicial de los linfomas diag- y eVoLUCIon
nosticados y no complicados es actualmente controver-
tido. No se discute la erradicacin del HP en los linfo- La mortalidad postoperatoria esta alrededor del 3%
mas MALT con solo compromiso de la pared gstrica. (2-6) en centros dedicados a la ciruga gstrica60-20-52-65.
Los que no responden pueden ir a la quimioterapia, La supervivencia de los pacientes operados con crite-
radioterapia o combinacin de ambas. La opcin del rio curativo por Galindo y colab.20 fue de 93,7% a los 5
tratamiento quirrgico seguida de radioterapia y o qui- aos, estadstica semejante de otros autores (Stephens
mioterapia (Ver organigrama) tiene sus defensores36-20. Kodera). La supervivencia global en estadio I esta entre
En el momento actual la indicacin de una laparo- 80 y 95%34-60-75 en estadio II 55% y en estadio III el
toma se relaciona con : 25%60. Cuando la ciruga es hecha con criterio paliativo
1) La complicacin aguda como la perforacin, obs- la supervivencia fue de 37,1% a los 5 aos.
truccin pilrica y a veces la hemorragia requieren tra- La supervivencia de los casos operados20 con ganglios
tamiento quirrgico69-20-52. negativos fue 92,3% a los 5 aos y con ganglios positi-
2) La imposibilidad de llegar a un diagnstico preope- vos del 41,3%, siendo la diferencia estadsticamente sig-
ratorio y estadificacin. nificativa (P<0,01), la supervivencia a 5 aos si esta
3) Las formas localizadas con falla en la erradicacin comprometida la mucosa es del 90%, si invade la sub-
del HP. mucosa del 80% y si esta la serosa infiltrada el 25%. El
Las resecciones, cuando posibles, deben efectuarse autor obtuvo en los que tenan la serosa no comprome-
con criterio oncolgico llegando hasta los ganglios del tida 83,9% de supervivencia a los 5 aos y cuando la
grupo N1 y N2. La extensin de la reseccin gstrica serosa estaba afectada del 45,7%, diferencia significativa
debe adecuarse a cada caso, no habiendo diferencia en (P<0,05).
la supervivencia entre pacientes con gastrectoma sub- La supervivencia de los linfomas B global a los 5 aos
total y total14. Las resecciones paliativas tambin resul- fue 65,4% (tratados con ciruga y quimioterapia siguien-
tan tiles al reducir masa tumoral, resolver una hemo- do el organigrama). La diferencia entre los de alto grado
rragia o perforacin y necesitarn luego tratar la enfer- y bajo grado no resulto significativa.
medad residual con la quimioterapia39-18.
La esplenectoma sistemtica no tiene indicacin y
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II-227
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11
II-240
ANATOMA QUIRRGICA DEL YEYUNOLEON
ANDREA NAVARRO
Jefa de Trabajos Prcticos. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA)
CONFIGURACIN EXTERNA
1
II-240
CARACTERSTICA YEYUNO LEON
CALIBRE Y
GROSOR PARIETAL Mayor Menor
DISPOSICION ASAS Horizontal Vertical
MESENTERIO
CONTENIDO GRASO Menor. Lunetas,
vasos por
transparencia Mayor
NRO VALVULAS CONNIVENTES Mayor Menor
NRO ARCADAS VASCULARES Menor Mayor
Fig. 3. Esquema de la regin ileocecal que muestra su irrigacin. Se ha resecado un Fig. 4. Mesenterio. Esquema.
segmento de la pared anterior del ciego y del ileon para visualizar la vlvula ileocecal. 1. Raz del mesenterio
1. leon terminal 1a. Hoja derecha
2. pendice vermiforme 1b. Hoja izquierda
3. Ciego 2. Arteria mesentrica superior
4. Valva inferior de vlvula ileocecal 3. Vena mesentrica superior
5. Vlvula ileocecal 4. Mesenterio, porcin mvil
6. Valva superior de vlvula ileocecal 5. Duodeno, tercera porcin
7. Colon ascendente 6. Ciego
8. Tronco ileobicecoapendiculoclico 7. leon
9. A. clica inferior derecha 8. Arteria y vena ilaca primitiva
10. A. cecal anterior 9. Aorta y vena cava inferior
11. A. cecal posterior 10. Asa intestinal
12. A. apendicular 11. Borde intestinal del mesenterio
13. A. Ileal recurrente 12. ngulo duodenoyeyunal
14. ltima arteria ileal
15. A. mesentrica superior
16. A. Ileal conteniendo al paquete vasculonervioso intestinal. Tiene
17. Vlvula connivente forma de una amplia lmina cuadriltera irregular, que
divide al espacio inframesocolnico en dos comparti-
La mucosa yeyunoileal posee adems acmulos linfoi- mientos secundarios: mesenteroclicos derecho e iz-
des conocidos como placas de Peyer, ms numerosos en quierdo. Fig. 1, 6-7. Presenta 2 caras: anterior-derecha y
el leon, se localizan a nivel del borde antimesentrico. posterior - izquierda y 2 bordes, el proximal o raz y el
Son mltiples y voluminosos en las edades tempranas y distal que se contacta con el intestino. Fig. 4, 1-11. Su
pueden ser asiento de perforaciones secundarias a proce- longitud aumenta desde la raz hacia el borde intestinal,
sos infecciosos como la fiebre tifoidea, simulando cua- siendo de 15-18 cm y 6 metros respectivamente, motivo
dros de apendicitis aguda. por el cual el mesenterio presenta numerosos pliegues.
-Orificio ileocecal: El leon desemboca en la cara inter- Representa un medio de fijacin excelente que mantie-
na del ciego, y la intususcepcin de sus capas mucosa y ne al intestino en su posicin, no obstante, su longitud
muscular circular en la pared del mismo determinan una permite que las asas se muevan ampliamente y en oca-
formacin valvular. La vlvula ileocecal (Bauhin) visible siones puedan generarse torsiones mesentricas.
desde el interior del ciego est formada por 2 valvas, la Se describen en el mesenterio tres porciones:
superior o ileoclica, gruesa y dispuesta en forma hori- a-Raz: es la porcin fija a la pared posterior, a nivel de
zontal y la inferior o ileocecal, que es vertical. Esta vl- su origen. Formado por las hojas derecha e izquierda que
vula impide el reflujo coloieal en circunstancias norma- se reflejan desde el peritoneo parietal posterior dirigin-
les, aunque no es hermtica. Fig. 3, 4-5-6. dose hacia el yeyunoleon. Se extiende desde el ngulo
duodenoyeyunal hasta el ngulo ileocecal en direccin
PERITONEO oblicua y descendente de izquierda a derecha. Fig.4, 1
Los extremos superior e inferior de la raz del mesente-
Mesenterio: Fig.4 rio se proyectan: a nivel del borde izquierdo de L2, y de
Es el meso correspondiente al yeyunoleon. Formado la articulacin sacroilaca derecha, a la altura del pro-
por 2 hojas que se proyectan desde el peritoneo parietal montorio, respectivamente. La lnea de implantacin
posterior hacia el mismo, asemejndose a un abnico, y que une a ambos tiene forma variable: recta, en "S" itli-
3
II-240
ca, en "L" o "L" invertida. Fig.1, 10 y Fig.4, 1. 1
La insercin a nivel de sus extremos tambin presenta
variaciones, supeditadas a la extensin de los procesos de 2
22
coalescencia que afectan a la cuarta porcin del duodeno 3
y al colon ascendente, siendo dichas reas asiento de fo- 4
21
sitas paraduodenales y paracecales.
b-Porcin mvil o mesenterio propiamente dicho: 20 5
se extiende desde la raz hasta el intestino. Es mvil y de 6
19
longitud variable, suele ser mxima a nivel de la porcin 7
media del intestino. Fig.4, 4. Contiene a los vasos me- 18
sentricos superiores con sus ramas yeyunoileales, ner-
17
vios derivados del plexo mesentrico superior y numero-
sos ganglios linfticos y vasos quilferos, todos ellos in-
mersos en tejido celuloadiposo de distribucin y canti- 16
dad variable segn el individuo. El tejido graso es ms 15
14 8
abundante en el sector yuxtarradicular que en el yux-
5
taintestinal, y a nivel de este ltimo es mayor en la por-
9
cin cercana al ileon, excepto en sus ltimos 15 cm. El
6
rea de mesenterio adyacente al yeyuno es pobre en con- 7
tenido graso, permitiendo visualizar a los vasos por trans-
parencia y determinando reas claras entre los mismos 13 12
denominadas lunetas. Fig. 2, 10. 11
10
c-Porcin intestinal: las dos hojas se separan y abor-
dan al asa intestinal en su borde mesentrico, la derecha Fig. 5. Distribucin de la arteria mesentrica superior.
1. A. Mesentrica superior
lo hace directamente, cubriendo la cara correspondiente, 2. A. Pancretica inferior
la izquierda, en cambio primero cubre el borde y luego se 3. A. del ngulo duodenoyeyunal
proyecta hacia la pared intestinal, determinando una es- 4. A. Yeyunal
5. Arcada vascular de primer orden
pecie de surco. Fig.4, 11 y 2, 11. 6. Vaso paralelo (Dwight)
7. Vasos rectos
8. A. Ileal
Existen variantes anatmicas en la disposicin del me- 9. Arcada vascular de segundo y tercer orden
senterio, consecuencia de los procesos embriolgicos de 10. ltima arteria ileal
rotacin intestinal y coalescencia. De este modo, la pri- 11. rea avascular de Treves
12. A. Ileal recurrente
mera asa yeyunal puede estar afectada por una extensin 13. A. Apendicular
de la coalescencia duodenal. Tambin se han descripto, 14. A. cecal anterior
15. A. cecal posterior
casos de un meso comn mvil para el yeyunoleon y el 16. A. clica inferior derecha
colon ascendente y transverso, resabio de su origen e irri- 17. A. clica media derecha
gacin comn. 18. Tronco ileobicecoapendiculoclico
19. Arcada marginal del colon
Fositas paraduodenales: ver captulo Anatoma del 20. A. Clica superior derecha
duodeno. 21. A. Clica media
22. Tronco arterial pancreaticoduodenal izquierdo
Fositas ileocecales:
-Superior: Es una estrecha hendidura situada por de-
lante del ngulo ileocecal, con apertura infero-izquierda. ximadamente, 1-2 cm por debajo de la emergencia del
Esta limitada por el repliegue mesentericocecal, que con- tronco celiaco. Su calibre es entre 6 y 12 mm.
tiene a la arteria cecal anterior, el mesenterio y la unin
ileocecal. Luego de un breve trayecto retroperitoneal y retropan-
-Inferior: Situada por debajo de la unin ileocecal, con cretico, cruza la cara anterior de D3 y se introduce en-
apertura infero-izquierda. Esta limitada por el repliegue tre ambas hojas del mesenterio, describiendo una curva
ileocecal de Treves, y el mesoapndice. de convexidad izquierda. En este sitio emite la mayora
de sus ramas colaterales. Fig. 5, 6 y 7.
IRRIGACIN
RELACIONES
Arteria mesentrica superior: se distribuye en el yeyu-
noleon y el colon derecho. A-SEGMENTO RETROPERITONEAL
Nace de la cara anterior de la aorta a nivel de L1 apro- Comps aortomesentrico: la arteria conforma con la
4
II-240
Terminal:
aorta un ngulo agudo de abertura inferior, en donde se -Tronco ileobicecoapendiculoclico Fig. 5-18 y 3-8:
ubican: la vena renal izquierda, el uncus pancretico y la considerada rama terminal por la mayora de los autores,
tercera porcin duodenal. Fig. 6. Dicho comps puede contina el trayecto de la arteria mesentrica superior.
causar obstrucciones de D3. Recibe su nombre a raz de los vasos que origina:
Con el origen de la vena porta: la AMS est enmar- -Arteria ileal recurrente: Se anastomosa con la ltima
cado por una encrucijada venosa formada por: las venas arteria ileal proveniente de la mesentrica superior, irri-
mesentrica superior (derecha), mesentrica inferior (iz- gando los 15-20 cm dstales del ileon. Fig. 5-12 y 3-13.
quierda), renal izquierda (posterior e inferior) y el tron- -Dos arterias cecales (anterior y posterior) Fig. 5-14, 15
co esplenomesaraico (superior). Este cuadriltero fue y 3-10, 11.
descripto por Rogie y es de dificultoso acceso. En dicha -Arteria apendicular Fig. 5-13 y 3-12.
rea se ubican los ganglios del confluente retropancreti- -Arteria clica inferior derecha Fig. 5-16 y 3-9.
co. Fig.7. Otros autores mencionan como terminal a la ltima ar-
En la raz del mesenterio: es preduodenal (D3). Se teria ileal Fig. 5-10, proveniente del tronco de la AMS y
sita a la izquierda de la vena, aunque con frecuencia, consideran al tronco ileobicecoapendiculoclico como
puede cruzar la cara anterior de esta ltima hacia la dere- una rama colateral.
cha. Algunos autores consideran a la arteria como limite
izquierdo de la fascia de Treitz. Fig. 5 y 6. Colaterales: Fig. 5.
B-SEGMENTO INTRAPERITONEAL Las ramas que emergen hacia la derecha son destinadas
5
II-240
a la irrigacin del duodenopncreas y del colon derecho, -Con el tronco celaco: a travs de las arcadas pancrea-
mientras que las izquierdas o intestinales van al yeyuno- ticoduodenales (Rio Branco, Kirk) o de troncos pe-
leon. Se mencionan: queos intersegmentarios entre TC y AMS, que son re-
-Arterias pancreaticoduodenales izquierdas superior e sabios embriolgicos potencialmente recanalizables
inferior. Fig. 5-22. (Bhler).
-Ramas para el ngulo duodenoyeyunal. Fig. 5-3. -Con la arteria mesentrica inferior: a travs de las ar-
-Arteria clica media, que contribuye a la formacin de cadas paraclicas (Riolano, Drumond) o de troncos seg-
la arcada de Riolano. Fig. 5-21. mentarios entre AMS y AMI similares a los descriptos en
-Arteria clica superior derecha (arteria del ngulo el prrafo previo.
heptico). Fig. 5-20. -Con arterias parietales: intercostales, mamaria interna,
diafragmticas inferiores, y algunas ramas de la hipogstri-
Arterias intestinales: Fig. 5-4. En un nmero variable ca.
de 15 a 18 emergen hacia la izquierda, paralelas entre s,
inmersas en el mesenterio. Se anastomosan entre s con- La descripcin precedente corresponde a un modelo
formando una arcada anastomtica de primer orden. De clsico de la distribucin arterial, pero existen numerosas
la convexidad de la misma se desprenden ramas que de variantes anatmicas, tal como lo demuestran las publi-
igual forma se anastomosan formando mas arcadas, en caciones.
nmero de 3 a 5 segn el sector intestinal considerado. Las caractersticas anatmicas del yeyunoleon en
De esta manera son ms abundantes en la porcin yeyu- cuanto a su profusa irrigacin y su amplia movilidad, ge-
nal media, y proximal del ileon y menos en el yeyuno neran numerosas posibilidades en ciruga. Dicho rgano
proximal o en la ltima asa ileal, observndose en sta se utiliza en reconstrucciones tipo "Y de Roux" tales co-
una sola arcada. Fig. 5-9 y 2-5-6-7. mo anastomosis heptico, pancretico o esofagoyeyuna-
La ltima serie de arcos, prxima al intestino, se cono- les. Adems puede resecarse un segmento, conservando
ce con el nombre de vaso paralelo (Dwight) Fig. 5-6 y 2- su pedculo vascular y utilizarse en reconstrucciones de
8. De la misma se desprenden los vasos rectos, que pene- esfago cervical.
tran la pared intestinal, a travs de ramos anteriores y
posteriores. Fig. 5-7 y 2-9. Estos vasos presentan anasto-
mosis intramurales longitudinales y transversales, funda- VENAS
mentales en lesiones de arterias intestinales, ya que el seg-
mento afectado puede mantenerse irrigado por la circu- Las venas intestinales tienen el mismo trayecto y distri-
lacin supletoria. bucin que el sistema arterial, son tributarias del sistema
Irrigacin de la primera asa yeyunal: Depende de la porta.
anastomosis de la rama correspondiente que proviene de Se renen formando la vena mesentrica superior, cu-
la AMS con la arteria del ngulo duodenoyeyunal. Esta yo tronco se ubica a la derecha de la arteria. Fig. 4-3 y 7-
ultima participa del arco anastomtico pancreaticoduo- 4. Luego, en el rea retroduodenopancretica, la misma
denal y en consecuencia recibe el aporte del tronco celia- confluye con las venas mesentrica inferior y esplnica,
co. Fig. 5-3. conformando el tronco de la vena porta. Fig. 7.
Irrigacin del ileon terminal: la ltima arteria ileal se La VMS recibe adems el drenaje del colon derecho y
anastomosa con la rama ileal recurrente proveniente del en parte, el gastropancreaticoduodenal. En ella desem-
tronco ileobicecoapendiculoclico, dependiendo de di- boca el tronco gastroclico de Henle, integrado por la
cha arcada la irrigacin de los ltimos 15 cm del ileon unin de las venas pancreaticoduodenal inferior, gastro-
terminal. Fig. 5-10-12 y 3-14-13. Esta zona clsicamen- epiploica y clica superior derechas.
te conocida como rea avascular de Treves tiene una im-
portancia funcional cuestionada por muchos cirujanos y INERVACIN
es por esta razn que, durante las colectomas derechas
suelen incluirse en la reseccin, los ltimos 15 cm de le- Corresponde al sistema nervioso autnomo, represen-
on. Fig. 5-11. No obstante numerosos trabajos de inves- tado por los sistemas nerviosos parasimptico, simptico
tigacin han demostrado que no existe dficit irrigatorio y el sistema nervioso entrico (SNE).
luego de la ligadura del tronco ileobicecoapendiculocli- SNE: Comprende 2 plexos neurovegetativos intrnse-
co. cos interconectados: el submucoso (Meissner) y el mio-
entrico (Auerbach), situado entre las capas musculares
Anastomosis: Entre la AMS y otros troncos viscerales longitudinal y circular. Contienen neuronas especializa-
y parietales, adquieren importancia como circulacin co- das secretoras de acetilcolina, serotonina, GABA y un
lateral supletoria en casos de obstruccin mesentrica. gran nmero de polipptidos. Algunas de ellas, actan
6
II-240
vienen en su mayora del vago derecho y de los ganglios
aorticomesentricos. Estos nervios hacen sinapsis en los
plexos submucoso y el mioentrico.
LINFTICOS
7
II-240
glios aorticorrenales. Fig. 8, flecha negra, 14. El mesenterio divide al espacio inframesocolnico en
ANATOMA TOPOGRFICA Y DE SUPERFICIE dos compartimientos de forma triangular: mesenteroc-
licos, derecho e izquierdo. Fig. 1-6-7 El primero limita-
La proyeccin cutnea del yeyunoleon se determina a do por el colon ascendente y la raz del mesenterio, con-
partir de una lnea trazada desde el vrtice anterior de la duce a la fosa iliaca derecha y contiene a la segunda y ter-
octava costilla derecha hasta el punto medio de la arcada cera porcin duodenal; el segundo comprendido entre la
crural izquierda y otra horizontal desde la espina ilaca raz y el colon descendente, conecta con el Fondo de sa-
anterosuperior derecha hasta su interseccin con la ante- co de Douglas y en el se ubican la cuarta porcin duode-
rior. Quedan determinados 3 sectores ocupados sucesi- nal y el ngulo de Treitz.
vamente por el intestino alto, medio y bajo. Fig. 1.
3- Relaciones del yeyunoleon en general:
-RELACIONES VISCERALES
1-Raz del mesenterio: 3- Relaciones de la primera asa yeyunal
Atraviesa sucesivamente de izquierda a derecha y de Son las mismas que para el ngulo duodenoyeyunal
arriba hacia abajo: Fig. 4. (ver capitulo correspondiente).
-Borde derecho de la cuarta porcin duodenal. El mesocolon transverso se ubica por encima de la mis-
-Tercera porcin duodenal y vasos mesentricos superio- ma, separndola del estomago, hecho de importancia pa-
res. ra las gastroyeyunostomas, en las cuales se puede utilizar
-Aorta la va transmesocolnica.
-Vena cava inferior. Relaciones de la ultima asa ileal. Fig. 3
-Vasos iliacos primitivos derechos.
-Msculo iliopsoaps, urter y vasos genitales derechos. Asciende desde la pelvis y desemboca en la cara interna
del ciego, formando el ngulo ileocecal, lateral a la mis-
2-Espacios mesenteroclicos: ma se ubica el apndice cecal.
8
II-243
YEYUNOSTOMAS
YEYUNOSTOMAS
La colocacin de un tubo de yeyunostoma puede reali-
zarse4-9-12-17-22-23-28.
2
II-243
TCNICAS:
Las yeyunostomas laterales son las ms frecuentemente Fig. 5. Plegamiento del yeyuno para formar el tnel. En un corte transversal se obser-
usadas a travs de la introduccin directa de la sonda o va la tunelizacin.
tunelizndola a la manera de Witzel.
La exteriorizacin directa de la sonda no es deseable ya
que no es continente y la filtracin peri catter es de dif-
cil control.
En ambos casos, por laparotoma o con asistencia lapa-
roscpica se debe individualizar la primera asa yeyunal y
entre 25 y 30 cm. del asa fija se debe efectuar una entero-
toma en el borde antimesentrico e introducir el catter,
preferentemente de 8 o 10 French.
El calibre de la sonda debe ser el adecuado para permi-
tir el pasaje del alimento sin taparse y que sta no reste luz
al intestino. La enterotoma debe ser mnima y cerrarse
con una jareta de material irreabsorbible o tunelizarse a
travs de una seromiotoma como lo describiera Witzel o Fig. 6. Se observan los puntos entre la seromuscular de yeyuno y la pared abdominal
con un tnel seromuscular de entre 5 y 10 cm. de longi- alrededor de la sonda yeyunal.
Fig. 10. Yeyunostoma con asistencia laparoscpica. Eleccin del asa y exteriorizacin.
Fig. 11. Yeyunostoma con asistencia laparoscpica. Colocacin y fijacin del asa yeyu-
nal a la pared abdominal.
4
II-243
3. POR LAPAROSCOPA
Esta tcnica puede realizarse empleando sujetadores en
T para anclar y retraer el yeyuno, una vez seleccionada el
asa tal como se describi en la tcnica laparotmica; en
general se utilizan cuatro puntos tractores. Luego se reali-
za la puncin percutnea del asa, y bajo gua de alambre
se introduce el cateter yeyunal. (Figs. 12 a 15)
Fig. 15. Yeyunostoma. Tcnica laparoscpica. Introduccin del cteter y fijacin del
asa a la pared.
5
II-243
ducir el catter por mtodo de Seldinger15-20 .(Fig. 16) intestinal se encuentra adherida al peritoneo parietal.
Nguyen N. T. y colab.16 describen la tcnica percutnea Yeyunostoma percutnea con control endoscpico:
con control laparoscpico con tres trcares en posicin este procedimiento se realiza en pacientes con anteceden-
similar a la anterior. A 30 cm. del ligamento de Treitz se te de ciruga esfago-gstrica; consiste en la introduccin
sutura el yeyuno en hipocondrio izquierdo usando del endoscopio hasta localizar el asa intestinal adecuada.
Endostitch, se realiza una incisin de 2 mm. sobre la pexia La cual se insufla hasta adosarla al peritoneo parietal ante-
y se coloca una aguja introductora en la luz intestinal; rior y por transiluminacin se localiza el sitio de puncin.
luego bajo gua de alambre se introduce el catter de yeyu- Se la fija con puntos percutneos y bajo control endosc-
nostoma21. Con un punto intracorpreo se fija el asa a la pico, por mtodo de Seldinger se introduce el catter de
pared anterior abdominal, y se coloca distalmente a 4 cm
otro punto para prevenir un potencial vlvulo. (Fig. 17)
RECUERDO EMBRIOLGICO
1
II-247
Fig. 3. Desarrollo embriolgico. El intestino esta dentro de la cavidad abdominal Fig. 6. Fistula intestino umbilical
que ya tiene su pared formada. El conducto onfalomesentrico es un trayecto fibro-
so en involucin.
Fig. 4. Divertculo de Meckel. Ubicado en el borde antimesentrico y el meso que Fig. 7. Cordon fibroso umbilico-intestinal.
lo nutre viene del mesenterio.
2
II-247
(Fig. 5); la fstula intestinoumbilical (Figura 6); cor-
dn fibroso umbilicointestinal (Fig. 7) y el quiste vi-
telino (Fig. 8). Tambin hay anomalas que se produ-
cen por un exceso de involucin del conducto onfalo-
mesentrico que llevan a la atresia, estenosis o forma-
cin de un diafragma a nivel del ileon.
DIVERTCULO DE MECKEL
Kusumoto18 y colaboradores, haciendo una recopila- llazgo casual en el transcurso de una operacin abdomi-
cin de la bibliografa japonesa, reuni 768 casos y agre- nal practicada por otra patologa.
g 8 propios, con lo que sum 776. Si observamos las Se analizaran con ms detalles las siguientes complica-
complicaciones que se hallaron en esta serie comproba- ciones:
mos que el 45,56% tuvieron obstruccin, el 32,87% a) Obstruccin intestinal
hemorragias, el 12,84 se perforaron, el 7,18 diverticuli- b) Hemorragia
tis aguda; encontraron tumores slo en el 1,22% y litia- c) Diverticulitis perforacin
sis del divertculo en el 0,30%. d) Tumores
Sealan los mismos autores18 que la mayora de las e) Litiasis
complicaciones se producen antes de los 30 aos.
El diagnstico de las enfermedades y complicaciones A) OBSTRUCCIN INTESTINAL
del divertculo de Meckel es muy difcil de hacer, tanto
que todava sigue vigente el aforismo de Blanc, citado Se han realizado numerosas clasificaciones de los di-
por Roux25: Cada vez que se opera con el diagnstico versos mecanismos que pueden causar una obstruccin,
de diverticulitis de Meckel hay un error diagnstico. El el divertculo de Meckel u otros restos del conducto on-
diagnstico ms frecuente del abdomen agudo provoca- falomesentrico, detallar todos los posibles sera largo y
do por diverticulitis o perforacin, es el de apendicitis25. complejo. La clasificacin de Roux, que es una de las
Cuando el divertculo no est complicado es slo un ha- ms simples, seala en forma resumida que hay obstruc-
3
II-247
por primera vez por Littr en el ao 1700. Es ms co-
mn en varones y del lado derecho. En el 50% de los ca-
sos es inguinal, en el 20% crural y slo en el 10% um-
bilical.
Los sntomas habituales son los de una hernia estran-
gulada, presentndose tumoracin herniaria irreductible
y dolorosa al examen, con dolores de tipo clico y vmi-
tos. Una de las caractersticas es que solo se halla estran-
gulado el divertculo y la parte antimesentrica del ileon.
Es una estrangulacin incompleta, por eso ha sido
confundida con la hernia de Richter, que es el estrangu-
lamiento parcial del intestino en una hernia, como vere-
mos en otro captulo de esta misma obra. En la estads-
tica de Kusumato y colaboradores18 esta complicacin se
hall slo en 5 oportunidades.
Fig. 11. Hernia de Littr. Divertculo de Meckel dentro de un saco herniario ingui- B) HEMORRAGIA
nal.
Segn Martin y colaboradores22 es la complicacin ms
comn en los nios. Fich8 y colaboradores, con la inten-
ciones (ileos) funcionales y mecnicos. Los funcionales cin de buscar helicobacter pylori en la mucosa gstrica del
son producidos por diverticulitis o perforacin y entre divertculo, estudiaron 23 divertculos de Meckel extirpa-
los mecnicos describe oclusiones por estrangulamiento, dos que tenan mucosa gstrica, comprobando que en 13
los que pueden producirse con divertculo libre o fijo. de ellos la misma era de patrn antral y en 10 fndico. Seis
Con divertculo libre puede haber vlvulo o torsin del de los 13 tenan una lcera en la mucosa heterotpica. En
mismo. Tambin otros restos, como cordones slidos que los divertculos restantes no se encontr evidencia de gas-
unen el divertculo al mesenterio pueden volvular el intes- tritis crnica.
tino o encarcerarse ste en un puente que forman los mis- La lcera de la mucosa gstrica no siempre est dentro
mos17-28. Tambin puede producirse el vlvulo del intes- de la misma, a veces es marginal. Segn Gray y Skanda-
tino cuando el extremo del divertculo est unido a la lakis las lceras se ubican habitualmente en la mucosa
pared por un cordn slido. Ambas situaciones estn ileal del cuello del divertculo6-11.
bien detalladas por Etala5 y Netter24 y en forma esquem- La secrecin del cido clorhdrico por la mucosa, esti-
tica estn en las figuras 9 y 10. mulado por el contenido intestinal alcalino, produce
Otra variedad de obstruccin es la invaginacin, en la erosin y luego lcera. Esta ltima puede sangrar y a ve-
que el divertculo puede estar invertido en la propia luz ces se perfora, la hemorragia puede ser pequea y repe-
del intestino o no. Las invaginaciones pueden ser ileo tida, llevando al paciente a una anemia crnica difcil de
ileales, ileocecales o ileoclicos. explicar, a veces incluso sin melena; otras la prdida es
Tuvimos oportunidad de operar un caso en Clnica abundante y puede manifestarse con eliminacin de san-
Brandsen en 1960, se trataba de un varn de 6 meses gre roja por el ano, comprometiendo al paciente hemo-
de edad que presentaba un cuadro tpico de obstruc- dinmicamente. Como ya veremos en el captulo de diag-
cin intestinal, el diagnstico de invaginacin fue nstico, una hemorragia cuya etiologa no se detecta con
preoperatorio. En el transcurso de la laparotoma se ha- una endoscopa alta o baja es un verdadero desafo para el
ll una invaginacin ileo ceco colnica. Al desinvaginar mdico.
el ileon del ceco ascendente se comprob una invagina-
cin ileo ileal, este sector del intestino tena edema y C) DIVERTICULITIS Y PERFORACIN
signos de sufrimiento, se lo debi resecar y hacer una
anastomosis trmino terminal . El examen de la pieza Tanto los divertculos como la perforacin pueden
permiti comprobar que la causa de la invaginacin era tener dos etiologas distintas, a una de ellas le caben
un divertculo de 10cms. de largo con signos de gan- las explicaciones etiopatognicas que tiene una apen-
grena. La evolucin postoperatoria fue buena. dicitis aguda y la otra responde a una lcera en activi-
Otra variedad de obstruccin intestinal es el divertcu- dad que, como en el estmago o en el duodeno, pue-
lo de Meckel estrangulado en un saco herniario, obser- de perforarse provocando una peritonitis. La lcera
vado generalmente en nios, aunque tambin se ha en- del divertculo de Meckel se perfora con ms frecuen-
contrado en personas mayores10, (Fig. 11). Fue descripto cia que la lcera gastroduodenal.
4
II-247
La peritonitis puede ser libre en la cavidad peritoneal B) PLIPOS DE OMBLIGO
o, si el proceso inflamatorio previo a la perforacin du-
r varios das, puede bloquearse y hacerse localizada15. Despus del desprendimiento del cordn en el recin na-
Tanto la peritonitis localizada como la perforacin blo- cido, es comn que siga habiendo un exudado umbilical
queada dan sntomas caractersticos de las mismas y co- durante algunos das. Si ste persiste durante semanas, su
mo casi sin excepcin el enfermo es un nio, se realiza el causa es un granuloma con aspecto de plipo, que desapa-
diagnstico de apendicitis aguda complicada y se inter- rece rpidamente con algunos toques de nitrato de plata.
viene quirrgicamente, resultando un hallazgo la enfer- Si a pesar del tratamiento el proceso inflamatorio conti-
medad causal. na, conviene pensar en la posibilidad de un resto patol-
Otras veces el cuadro se presenta en forma brusca de- gico de la involucin del conducto onfalomesentrico y es-
bido a diverticulitis y perforacin, se establece el diag- tudiarlo. Puede estar asociado a un conducto vitelino per-
nostico de peritonitis pero no el de su etiologa y obli- sistente o a un seno umbilical19
ga a operar por una indecisin mediana que permite
una buena exploracin. C) QUISTE VITELINO (Fig. 8)
Hoy es posible recurrir a la laparoscopia para precisar el
diagnstico y establcer el tratamiento. Segn Gray y Skan- Cuando se produce la involucin del conducto onfalo-
dalakis11 la inflamacin del divertculo puede ser desenca- mesentrico, una parte del mismo puede no reabsorberse
denada por un cuerpo extrao: espina de pescado, vegeta- y all se forma un quiste que queda habitualmente entre el
les fibrosos o clculos biliares. intestino y el ombligo. Unido a ambos por un conducto
fibroso. Se halla recubierto en su interior de mucosa intes-
D) TUMORES tinal, que segrega una sustancia mucoide que es el conte-
nido del tumor. Tambin puede tener restos de tejidos he-
Para Martin y colaboradores22 los tumores malignos fue- terotpicos, entre ellos pancretico. Las dos complicacio-
ron encontrados entre el 0,5% y 4,9% de los pacientes. La nes ms habituales son la inflamacin aguda o el vlvulo,
neoplasia atpica ms comn fue el sarcoma, seguida de los ambas producen un abdomen agudo quirrgico. (Fig. 8).
tumores carcinoides y adenocarcinomas. Gray y Skandala-
kis, en 1965, recopilaron 16 casos de leiomiosarcoma, 6 ca- D) FSTULA UMBLICOINTESTINAL
sos de leiomioma y en menor nmero carcinoides y adeno-
carcinomas. Cordn hueco recubierto de mucosa intestinal que
Los tumores del divertculo de Meckel no tienen sn- une el intestino con el ombligo. Cuando est bien for-
tomas propios, suelen manifestarse con hemorragias o mado produce fstula enterocutnea, con prdida de
dolores abdominales o palparse una tumoracin. A veces contenido intestinal ,en otras oportunidades slo se ma-
obstruyen e incluso se perforan. nifiesta como un ombligo hmedo. A veces puede elimi-
nar pequeas cantidades de sangre22. Lo habitual es que
E) LITIASIS se ponga de manifiesto en los primeros das de vida (Fig.
6).
La litiasis del divertculo de Meckel es excepcional, en Alessandrini1 present 12 casos de fstulas umbilicales,
nuestro pas, Severino y colaboradores27 presentaron un 4 debidas a un conducto onfalomesentrico persistente,
caso de litiasis mltiple en un paciente que padeca do- en tres haba un saco permeable, en 4 un seno persisten-
lores tipo clico, los clculos se vean en una radiografa te del uraco y el ltimo tena una doble fstula onfalo-
simple de abdomen. mesentrica y uracal.
Fig. 12. Exposicin del divertculo de Meckel. Obsrvese el mesoapndice que de-
ber ser ligado para liberar la base. Fig. 14. Cierre de la brecha intestinal en forma transversal para evitar la estenosis.
TCNICA QUIRRGICA
8
II-249
ENFERMEDAD DE CROHN
FERNANDO GALINDO
Profesor titular de Ciruga Gastroenterolgica, Fa-
cultad de Posgrado en Ciencias de la Salud, Univer-
sidad Catlica, Buenos Aires, Argentina
INTRODUCCION
PATOLOGA
1
II-249
4) Mesenterio espeso, esclerolipomatoso con ganglios Los factores internos estaran dados por alteraciones
hipertrficos. Puede haber una retraccin del meso genticas y del sistema inmune. Hay un incremento del
que lleva a una aglutinacin de asas intestinales. Crohn en pacientes con padres enfermos. Si es uno solo
Microscpicamente las caractersticas lesionales de los progenitores la prevalencia es del 5,2%74 y si son
son: los dos progenitores el riesgo es del 36%29. Se han en-
1) La presencia de granuloma epitelial o gigantocelu- contrado algunas mutaciones genticas
lar. Es una de las lesiones ms caractersticas pero no (NOD2/CARD15) que hablan a favor de la existencia
se observa en todos los casos (60%). Se forman de la de factores genticos1.
confluencia de histiocitos y se presentan como clu-
las gigantes multinucleadas. No son confluentes ni SINTOMAS
tienen necrosis caseosa.
2) Ulceraciones extendidas en tamao y profundidad, Lo ms frecuente es que el paciente afectado refiera c-
pudiendo dar lugar a fstulas y abscesos. El tejido in- licos intestinales acompaado de diarrea. Cuadros inter-
flamatorio no es especfico. Puede encontrarse en la mitentes que se hacen ms asiduos y repercuten sobre el
mucosa zonas conservadas al lado de lesionadas. estado general y nutricional: astenia, prdida de peso,
3) Proceso inflamatorio transmural, linfoplasmocita- febrcula sobre todo vespertina. Cuando se tiene una es-
rio, edema y linfangiectasias. tenosis puede observarse el sndrome de Kening con
4) El diagnstico se ve facilitado cuando se realiza en la distensin o balonamiento en regin periumbilical se-
pieza quirrgica. Cuando no se encuentran los gra- guido de borborigmos por el pasaje de los gases y mejora
nulomas el diagnstico se realiza por exclusin y por del dolor.
la suma de las caractersticas encontradas. Algunos La diarrea generalmente es hdrica, con hipermotilidad
casos, pocos frecuentes en la actualidad es la evolu- acompaados de alteraciones de absorcin y pueden dar
cin la que ayuda a certificar el diagnstico. un aumento de las grasas en materias fecales. Presencia
de sangre en materias fecales.
La constitucin de una fstula puede dar lugar a dolor,
EPIDEMIOLOGA signos de peritonitis localizados acompaados de fiebre y
leucocitosis. Las fstulas son frecuente y muchas veces
La distribucin es igual en ambos sexos. Afecta a todas complejas. Los sntomas dependen de donde se establece
las razas y pases. Se ha observado un predominio entre la comunicacin que puede ser a otra asa intestinal, a la
los judos comparados con otros grupos51. Puede afectar vejiga urinaria, al tracto genital, perin o a la pared ante-
a pacientes de cualquier edad, pero hay un predominio rior del abdomen. No es raro que una localizacin ileal
en la segunda y tercera dcada de la vida. Entre un tercio pueda acompaarse de fstulas perianales (ver el captulo
o un cuarto de los pacientes inician su enfermedad antes correspondiente)
de los 20 aos. Se observa un incremento de la inciden- En el 30% de los casos puede palparse una masa de for-
cia de enfermedad de Crohn en los ltimos aos40. ma irregular que esta dada por el engrosamiento del le-
on terminal y del meso.
ETIOPATOGENIA
MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS4-11-26-31-37-
46
Mucho es lo que se ha escrito y poco lo que sabe con
certeza de la enfermedad de Crohn. La etiologa perma-
nece desconocida. Se considera que es el resultado de un Se presentan en el 24% de enfermedad Crohn de loca-
desorden inflamatorio autoinmune. Hay una desregula- lizacin ileal y en el 40% en la colnica.
cin entre factores inflamatorios y antiinflamatorios1 Es- 1) Manifestaciones osteoarticulares
tos estaran determinados tanto por agentes externos e - Artritis perifricas mono o poliarticulares. Empeo-
internos. Entre los primeros se ha inculpado a agentes in- ran con los pouses de la enfermedad, mejoran con
fecciosos. Hay argumentos a favor: como el agravamien- la corticoterapia y retroceso de la enfermedad intes-
to por bacterias, la mejora en ciertos casos por el uso de tinal..
antibiticos, y las alteraciones de la flora intestinal. De - Espondiloartitis anquilosantes
todas formas, los microbios no pueden ser imputados co- - Sacroiletis.
mo agentes causales. La mayor incidencia de Crohn si- 2) Manifestaciones cutaneomucosas
guiendo a una epidemia de rubola, llev a pensar que - Eritema nudoso
jugaba un papel importante que no fue avalado en el - Pioderma gangrenoso
tiempo. - Aftas bucales
2
II-249
3) Manifestaciones oftalmolgicas
- Epiescleritis
- Uvetis
4) Manifestaciones hepatobiliares
- esteatosis heptica 35 al 50 %
- litiasis vesicular 11 % en resecciones del ileon
terminal
- Hepatitis granulomatosa
- Colangitis esclerosante (Menos que en la colitis
ulcerosa)
5) Manifestaciones urinarias
- Litiasis urinaria oxlica (secundaria a la ileopata)
- Infecciones (fstulas entero-vesicales, entero-urete-
rales, abscesos perinefrticos)
6) Manifestaciones cardiovasculares
- endocarditis Fig. 3. Esquema de los hallazgos radiolgicos en Crohns del ileon terminal.
ESTUDIOS BIOLOGICOS
Fig. 6. Estricturoplastia en intestino delgado utilizando como gua el baln de una son-
da de Fowley Fig. 8. Estricturoplastia en caso de dos estenosis limitadas y prximas (Fazio y Tjan-
dra18). A) Incisin longitudinal. B) Comienzo de la sutura en la parte media de uno
de los bordes. C) Otra sutura a partir del otro borde. D) Se termina de aproximar am-
bos bordes quedando una sutura transversal.
Fig. 7. Estricturoplastia segn tcnica de Heineke Mickulicz. A) Incisin longitudinal Fig. 9. Estricturoplastia con tcnica de Finney. A) Se ha plegado el asa afectada en U
a nivel de la estenosis. B) Separacin de los bordes en la parte media. C) Sutura en for- y realizado un plano seromuscular y se observa la incisin de apertura del intestino.
ma transversal. B) Se ha terminado el plano posterior. C) Sutura del plano anterior. D) Se observa un
corte a-a' de ambas asas anastomosadas.
(Fig. 3)
Es la que se practica en una zona estrechada corta de 1
a 3 cm. Puede realizarse en estenosis algo mayores (no >
a 10 cm.). Cuando la estenosis es larga no conviene este
tipo de estricturoplastia y hay que proceder a una leo-
ileal o ileoclica que se describen ms adelante..
La evaluacin de las zonas estenosadas se efectua por la
observacin visual y palpacin o bien con la ayuda de
una sonda con bolon como fue sealado anteriormente.
La tcnica es semejante a la piloroplastia de Heineke-
Mckulicz. Sus resultados son satisfactorios2-17-55-65. Ver
ms adelante resultados.
La estricturoplastia segn Heineke Mickulicz tambin
ha sido aplicada a estructuras dobles que estn prximas Fig. 10. Estricturoplastia leo-ileal isoperistltica. A) Incisin longitudinal de la este-
entre si como se observa en la figura Nro. 8 (Fazio y nosis sobrepasando hasta tejido microscpicamente sano. B) Se observa como se han
sobrepuesto los dos cabos, el proximal avanza sobre el distal quedando isoperistlti-
Tjandra18) co, se ha unido el borde posterior y se esta efectuando el anterior. C) Anastomosis ter-
minada.
9
II-249
Estricturoplastia larga con tcnica de Finney (Fig. 9)-
Su indicacin son las estenosis que por su longitud no
pueden ser tratada por la tecnica de Heineke-Mickulicz.
La tcnica es semejante a la piloroplastia a lo Finney.
Con esta anastomosis se deja una gran bolsa o divert-
culo gigante, observndose en caso de recidiva el com-
promiso la boca de la bolsa. Este tipo de anastomosis no
es aconsejable y ha sido reemplazada. por las tcnicas que
se describen ms adelante.
El empleo de una estricturoplastia a la altura de la vl- Compromiso del leon terminal y fstula enteroclica.-
vula ileocecal entre ileon terminal y colon estara limita- La fstula por lo general es enterosigmoidea por la movi-
da a lesiones muy localizadas, circunstancia que no es fre- lidad y proximidad. Se efecta la reseccin del ileon ter-
cuente (Fig. 11) minal y ciego. La fstula es resecada, realizndose en sig-
ma una reseccin parcial de la pared y sutura tratando de
Anastomosis ileoclica L-L isoperistltica55-61 no reducir la luz. No es necesario realizar una reseccin
Con esta anastomosis se trata de evitar la reseccin ile- amplia de sigma. En caso de fstula enterovesical se pro-
occecal. Los inconvenientes a su realizacin estn dados cede con igual criterio y se reseca parcialmente la pared
por el engrosamiento del meso que puede dificultar la vesical, sutura con hilos reabsorvibles y se deja una son-
10
II-249
da vesical transuretral para impedir la distensin en el - La obstruccin aguda en la enfermedad de Crohn es
postoperatorio y facilitar su cicatrizacin. poco frecuente y puede responder al tratamiento mdi-
CIRUGA DEL CROHN POR VIA LAPAROSCPICA co. No obstante, muchos pacientes tienen operaciones
previas y la obstruccin aguda deberse a bridas o vlvu-
Cada vez hay ms centros con experiencia por va lapa- los intestinales.
roscpica en el enfermedad de Crohn. En general se tra-
ta de ciruga electiva en casos seleccionados . En las re-
secciones ileoclicas en general se seala que el tiempo RESULTADOS
operatorio es algo mayor, la interaccin ms corta, me-
nos dolor y que las complicaciones son semejantes a la ci- La mortalidad global de la ciruga es alrededor del 5%
ruga abierta5-23-70. Una ventaja sealada por Seymour y y se eleva al 8% en caso de reintervenciones. En pacien-
Kavic58 es de mantener mejor la pared abdominal en pa- tes con ciruga electiva y preparacin preoperatoria las ci-
cientes que frecuentemente requieren otras operaciones. fras son menores. La recurrencia clnica a los 10 aos es
Shore59 considera que tendra que ser la va de eleccin en del 43% y quirrgica del 27%55.
la primera operacin.. Habra un menor riesgo de obs- Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes
truccin intestinal pero las recurrencias a largo trmino estn dadas por infecciones: abscesos parietales, profun-
son iguales26. dos o peritonitis por dehiscencia de las anastomosis. La
estricturoplastia tiene escasa morbilidad y mortalidad.
Hay estudios de series importantes (meta-anlisis) con
CIRUGIA DE URGENCIA. CONSEJOS mortalidad 0% (269 casos Sampietro55). Se ha observado
en pacientes reoperados mejora de las lesiones en donde
- Los principios generales de la ciruga en los casos de se haba efectuado la estricturoplastia35-43-48. Estas me-
peritonitis, abscesos y obstruccin intestinal son aplica- joras han sido constatadas tambin en pacientes no reo-
bles en los ocasionados por la enfermedad de Crhon. perados por endoscopia, radiologa, ecografa y bioqu-
- Los abscesos pueden ser drenados por va percutnea micos33.
pero cuando son profundos ser conveniente el abordaje La corticoterapia a la que estn sometidos estos pa-
laparatmico. Muy importante es mantener el trata- cientes no parece influir en la gravedad de las complica-
miento mdico, administracin de antibiticos adecua- ciones13. Es conveniente mantener su administracin en
dos y cuidar la alimentacin que deber ser parenteral. el postoperatoria y nunca suspenderlos. En la Mayo Cl-
Frecuentemente los pacientes quedan con una fstula cu- nica sobre 270 casos tienen una morbilidad del 26%.
yo tratamiento ser encarado quirrgicamente cuando Consideran que las complicaciones tempranas no estn
mejoren las condiciones. asociadas a la medicamentacin previa, corticoides (107
- En los casos de peritonitis la exploracin quirrgica se pacientes), inmunosupresores (105 pacientes) y el uso de
impone y el cirujano debe investigar la causa. Cuando se infliximab (52 pacientes).
trate de una perforacin debe resecarse el segmento de En la Clevelenad Clinic Foundation17 estudiaron los
intestino comprometido. Si la perforacin es en leon resultados obtenidos en 314 pacientes que tuvieron es-
terminal una ileocecoectoma es lo indicado, en el resto tricturoplastias. El 66% de estos casos se le efectuo resec-
del intestino delgado una reseccin segmentara. Solo se cin. El nmero total de estricturoplastias efectuadas fue
efectuar anastomosis si se considera los cabos aptos y no de 1124 con un rango por enfermo que va de 1 a 19. La
hay una estenosis distal. En caso de no poder obtener morbilidad fue del 18% (5% complicaciones spticas),
buenos cabos, es preferible abocar los mismos al exterior encontrndose una correlacin con la baja de peso (p=
(ver enterostomas). Debe tenerse cuidado que con el de- 0,0004) y con pacientes ms viejos (p=0,008). La recu-
seo de encontrar intestino en condiciones se realice una rrencia fue del 34% con un periodo de seguimiento de
reseccin muy grande. En condiciones de urgencia pue- 7,5 aos (1 a 16 aos). La recurrencia estuvo en relacin
de haber una sobrevalorizacin de la zona daada y no en los sujetos jvenes. La recidiva de la enfermedad es
debemos olvidar que en estos pacientes es necesario pre- frecuente e imprevisible. Lock30 seala que el riesgo de
servar el intestino todo lo que sea posible. Cuando se di- reintervencin anual es del 3,9% durante los 8 primeros
fiere la anastomosis esta ser efectuada cuando la infec- aos y baja despus al 1,4%. Interesante es sealar que el
cin este controlada y mejorado el estado general y nu- tiempo transcurrido entre el diagnostico de Crohn y la
tricional del paciente. necesidad de ser operado guarda una relacin inversa con
- Las estricturoplastias en general no son recomenda- la posibilidad de recidiva.
bles efectuarlas en condiciones de urgencias ya que se tra-
ta de pacientes infectados y frecuentemente en malas PREVENCIN DE LAS RECIDIVAS EN LOS PACIENTES
condiciones nutricionales. OPERADOS
11
II-249
En el 60 a 80% de los pacientes operados hay recidiva dieta elemental y educacin nutricional tienen menos
histolgica, 10 a 20% vuelven a tener un episodio agudo necesidad de ser reoperados, principalmente aquellos
y un 50% tiene recurrencia quirrgica15. que tenan fstulas.
Los mdicos se han preocupado por ver la forma de evi- La administracin de drogas para prevenir recadas se
tar las recidivas. El fumar sera un factor de riesgo en la utiliza teniendo adeptos y detractores. Los corticoides no
progresin de la enfermedad (estricturas y fstulas) por lo son aconsejables por sus efectos sistmicos, aun el bude-
que debe ser eliminado15-28-47-52. Un estudio de meta-an- sonide que tiene menos efectos perjudiciales no ha de-
lisis (en base a 10 publicaciones) mostr ms recidivas y mostrado su utilidad en la prevencin en relacin a los
ms precoses en los fumadores73. La afectacin del taba- placevos24-44. Las drogas mas utilizadas son la mesalazina
co se debera a cambios en la inmunidad humoral y ce- y el metronidazol15. Ardizoni no encuentra diferencias en
lular, niveles de citoquinas, motilidad intestinal, flujo las recidivas con la mezalanina 3g/dia comparando con
sanguneo y radicales libre deoxigeno7. placebo y la azotioprina en los pacientes con tratamien-
Tambin se ha sealado que los pacientes con antece- to conservador quirrgico no hay diferencias pero si en
dentes de apendicetoma o de fstulas perianales tienen caso de reseccin ileoclica. Tampoco se encontrar di-
recidiva con mayor frecuencia21 pero se necesita un me- ferencias significativas en la prevencin de las recidivas
jor estudio. con mesalazina, pero si con 6-MP (6 mercaptopurina, 50
Ikeuchi considera que los pacientes que reciben una mg/diario) en pacientes con reseccion ileoclica. Las di-
12
II-249
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14
II-251
ENTERITIS ACTNICA
MARIANA DEFENDENTE DIEGO ESKINAZI
Mdica Cirujana del Departamento de Ciruga Mdico Residente de Oncologa Quirrgica, Institu-
Abdominal y Proctologa, Instituo de Oncologa to de Oncologa Angel H. Roffo, Buenos Aires
Angel H. Roffo, Buenos Aires
La enteritis actnica o enteritis inducida por radiacin La enteritis crnica presenta una indolente pero progre-
es un trastorno del intestino delgado y grueso que ocurre siva evolucin. El sndrome puede aparecer entre 2 meses y
durante o despus de un curso de radioterapia abdomi- 30 aos luego de finalizado el tratamiento17-40. Los sntomas
nal o pelviana. dependen del rgano afectado. A diferencia del sndrome
agudo, la enteritis actnica crnica es la resultante de una
enfermedad transmural del intestino, relacionada a una en-
INTRODUCCIN darteritis obliterante progresiva, con subsiguiente isquemia
y fibrosis de la misma 19-36-57-71. Se estima que entre el 5% y
En 1887 se publica el primer caso de enteritis induci- 15% de los pacientes que reciben terapia radiante abdomi-
da por radiacin, 2 aos despus de que Wihelm Roent- nal o pelviana, desarrollaran una enteritis actnica crnica
gen descubriera la radiacin ionizante64. severa8-19-36-57-71.
La radioterapia abdominal o pelviana es utilizada El manejo de la enteritis actnica crnica esta variando
comnmente en la actualidad como tratamiento prima- continuamente. El tratamiento mdico de soporte sin-
rio o adyuvante en neoplasias ginecolgicas, genitouri- tomtico es el utilizado ms frecuentemente de manera
narias y colorrectales. Desafortunadamente la enteritis inicial. Casos ms severos requerirn nutricin parente-
actnica o enteropata inducida por radiacin contina ral total (NPT). En casos leves este tratamiento puede re-
siendo un grave problema. sultar eficaz, pero en casos severos puede ser inefectivo.
El intestino delgado o grueso son muy sensibles a las El tratamiento quirrgico se reserva para casos persisten-
radiaciones ionizantes. Aunque la probabilidad de con- tes o en complicaciones tales como obstruccin, perfora-
trol del tumor aumenta a medida que se intensifica la do- cin, fstula o hemorragia25-26-37-66-68-71. La morbilidad pe-
sis de radiacin, del mismo modo aumenta el dao a te- rioperatoria oscila entre el 30-50% con una mortalidad
jidos normales. de 10-15%2. En la actualidad existen an controversias
Casi la totalidad de los pacientes (60-90%) sujetos a ra- en cuanto a este tpico, cuando es el momento oportu-
diacin del abdomen, la pelvis o el recto presentaran sig- no y el tipo de ciruga a realizar. Se asume actualmente
nos de enteritis aguda. que el manejo debe ser individual. En general los pa-
La enteritis por radiacin se puede presentar como un cientes con enfermedad complicada son mejor maneja-
sndrome agudo o crnico. Las lesiones clnicamente evi- dos con reseccin del sector comprometido de ser facti-
dentes durante el primer curso de radiacin y hasta 8 se- ble, derivacin de ser necesario, y divorcio de cabos o ex-
manas despus se consideran agudas48. La enteritis por clusin como ltimo recurso. Los pacientes con dao co-
radiacin crnica puede presentarse meses y hasta aos lorrectal se manejan mejor con defuncionalizacin pro-
despus de haber finalizado la terapia o puede empezar ximal, reservndose tratamientos ms extensivos para ca-
como enteritis aguda y persistir despus del cese de tra- sos seleccionados. Desdichadamente la enteritis actnica
tamiento. crnica constituye una inexorable enfermedad. Debido a
La enteritis aguda se debe a los efectos directos de la ra- los desalentadores resultados en el tratamiento de esta
diacin sobre la mucosa intestinal. Generalmente el ma- enfermedad, el foco esta puesto en la prevencin de la
nejo de estos pacientes es sintomtico, con medidas de misma y el conocimiento de su fisiopatogenia.
soporte, siendo en la mayora de los casos autolimitada,
resolvindose a las semanas de concluido el tratamiento36-
71
. EPIDEMIOLOGA
1
II-251
tata, 95.600 de colon, 36.100 de endometrio, 36.000 de Las clulas ms sensibles a los efectos de la radiacin
recto, 29.000 de pncreas, 22.600 cnceres del intestino son aquellas con mayor tasa de replicacin, por lo cual
delgado, 13.700 casos de cncer de cervix, 5.200 cnce- adems de las clulas tumorales existen clulas normales
res de vagina, y 3.300 cnceres de ano. En total estas ne- del organismo con alto ndice de replicacin propensas a
oplasias constituyen el 53% de todos los canceres en sufrir efectos adversos por la radiacin (clulas de las
adultos y 1/3 de todas las muertes por cncer. Para mu- criptas intestinales, glbulos rojos y leucocitos de la m-
chos de estos cnceres el tratamiento inicial constituye la dula sea, clulas germinales, y algunas clulas cutneas).
ciruga, alrededor de la mitad recibirn quimioterapia Las clulas son ms sensibles durante la fase G2 y M del
agregada con el fin de destruir las clulas que ya se hallan ciclo mittico.
diseminado a distancia del sitio de origen. A su vez la ra- El dao tisular inducido por radiacin se desarrolla de
dioterapia ser recomendada en un 48% de los casos co- dos maneras:
mo un esfuerzo para prevenir la recurrencia tumoral a ni- 1 - En forma aguda, esta causado por la lesin a nivel de
vel local. las clulas mitticamente activas de las criptas intestina-
Se estima que la enteritis pos radiacin ocurre en apro- les. Esta depende de la fraccin de dosis aplicada, el ta-
ximadamente el 50% de los pacientes de manera aguda, mao del campo, tipo de radiacin y la frecuencia del
siendo esta en general autolimitada. Mientras que la tasa tratamiento.
de incidencia de los efectos a largo plazo se sita entre el 2 - En forma crnica, causado por lesin a nivel de c-
5-15% de los pacientes que reciben radioterapia abdo- lulas con menor actividad mittica a nivel del endote-
minal o pelviana. Los diversos autores refieren que esta lio vascular y clulas del tejido conectivo. Depende de
varia segn el campo irradiado, la tcnica y la dosis apli- la dosis total aplicada.
cada. La lesin por radiacin altera la normal repoblacin del
La tasa acumulativa a 10 aos seria del 8% para lesio- epitelio intestinal a partir de las clulas epiteliales de las
nes moderadas y de un 3% para lesiones severas, las cua- criptas. Este proceso se lleva a cabo normalmente en 5-6
les incluyen: hemorragia, obstruccin, estenosis, fstulas, das. La alteracin producida lleva a la aparicin de dife-
malabsorcin y peritonitis. rentes grados de retraccin vellositaria con dispersin de las
No existe prevalencia en cuanto a raza o sexo. Se mani- clulas vellosas del epitelio. La prdida de la superficie ab-
fiesta en cualquier edad29-37-47-48-57-71. sortiva se manifiesta por diarrea. Dependiendo del grado
de disrupcin de la barrera mucosa aparecen microulcera-
ciones, las cuales pueden confluir determinando reas ms
FISIOPATOGENIA extensas. Existe una alteracin de la normal cohesin inter-
celular, permitiendo el pasaje de endotoxinas a la circula-
El efecto citotxico de la radioterapia se observa prin- cin sangunea. La alteracin en el aporte sanguneo por la
cipalmente en las clulas epiteliales de proliferacin rpi- lesin de epitelio capilar tambin contribuye a este ultimo
da, como las que recubren el intestino delgado y grueso. proceso agregndose el pasaje de microorganismos a la cir-
Puede observarse necrosis de la pared de las clulas de la culacin sistmica.
cripta despus de 12 a 24 horas de una dosis diaria de Generalmente las dosis teraputicas no producen gran-
150 a 300 cGy. En los das y semanas subsiguientes ocu- des consecuencias, debiendo reducirse la dosis o suspen-
rre una prdida progresiva de clulas, atrofia vellosa y di- derse el tratamiento cuando los sntomas se vuelven sig-
latacin de la cripta cstica. Los sntomas de enteritis nificantes. La mitosis a nivel de las criptas regresa a la
aguda por lo general se resuelven dentro de un lapso de normalidad en 3 das, mientras la recuperacin histol-
tiempo de dos a tres semanas despus de la finalizacin gica completa lleva alrededor de 6 meses.
del tratamiento, y la mucosa puede tener un aspecto ca- Los efectos crnicos generalmente se manifiestan luego
si normal3. de 6-24 meses, los mismos estn causados en la mayora
Si bien la mayora de las lesiones por radiacin pueden de las veces por una arteritis obliterante progresiva e irre-
ocurrir con dosis menores a 40Gy, las lesiones severas versible asociada a trombosis vascular, resultando en is-
ocurren con dosis superiores a los 50 Gy. La Dosis de To- quemia y necrosis tisular. Solamente entre el 5% y 15%
lerancia Mnima (TD 5/5), es aquella dosis que causa el de los pacientes que reciben irradiacin abdominal o pel-
5% de injuria por radiacin en pacientes a 5 aos; y la viana desarrollar enteritis crnica por radiacin (Fig. 1).
Dosis de Tolerancia Mxima (TD 50/5) aquella a la cual La combinacin de los efectos agudos y crnicos lleva
el 25-50% de los pacientes desarrollan lesiones a 5 aos. a diferentes grados de inflamacin, edema y depsito de
Estas dosis son para el intestino delgado 45-65 Gy, colon colgeno, con fibrosis de las paredes, como as tambin
45-60 Gy y recto 55-80 Gy. Por lo que se puede obser- alteraciones en la mucosa y motilidad intestinales.
var estos valores se encuentran muy cercanos a las dosis Se describen como factores que contribuyen a la apari-
teraputicas36. cin y gravedad de la enteritis por radiacin:
2
II-251
DIAGNSTICO
1. Laboratorio
Los pacientes pueden presentar anemia por sangrado o
malabsorcin. Alteraciones del medio interno por vmi-
tos. En el estudio de heces se puede objetivar la presen-
cia de grasas (esteatorrea) y descartar diarrea de origen in-
feccioso.
Fig. 4. Estenosis marcado en colon sigmoideo por rayos. Lesin crnica (gentileza F. Ga-
lindo)
2. Estudios Imagenolgicos
cosa granular, friable, edematosa, plida con telangiecta-
a. Radiografa directa de abdomen de pie y en decbi- sias submucosas.
to. Es un estudio no especfico. Puede evidenciar un leo
(cuadro agudo), asas dilatadas y con niveles hidroareos
(obstruccin intestinal), o signo del revoque (edema de TRATAMIENTO
la pared intestinal).
b. Estudio contrastado de intestino. Colon por enema. A) TRATAMIENTO MDICO
Obtiene mayores detalles de la mucosa intestinal y evi-
dencia fstulas. Puede mostrar asas separadas, engrosa- El tratamiento inicial es siempre mdico, sintomtico
das, adherencias, con asas poco distendidas, ausencia en el sndrome agudo, dependiendo de la localizacin en
de haustras, lceras mucosas, siendo la ms frecuente el cuadro crnico. En primera instancia en caso de diag-
a nivel rectal la lcera simple en cara anterior (Figs. 3 nosticarse una enteritis actnica aguda, el tratamiento ra-
y 4). dioterpico debe ser descontinuado, pudiendo ser nece-
c. TC de abdomen y pelvis. Es un excelente mtodo pa- saria la administracin de fluidos y nutricin por va in-
ra confirmar obstruccin y su localizacin. Identifica travenosa. Los siguientes medicamentos pueden resultar
abscesos. Puede ayudar a delimitar fstulas. tiles en el control de los sntomas (Ver tabla 2):
d. Colonoscopa - Rectoscopa. Presenta ventajas con a. Antidiarreicos (loperamida, etc.)
respecto a la radiologa, permite realizar biopsias y b. Agentes quelantes de sales biliares (colestiramina).
constituye un arma teraputica. Puede resultar peli- c. Antiemticos.
groso, debindose realizar con mucha cautela en los d. 5-ASA en forma de enemas. 6
episodios agudos. Los hallazgos varan segn el tiem- e. Sucralfato. Existen estudios que muestran una mejora
po transcurrido (agudo o crnico): significativa en la frecuencia y consistencia de la mate-
1. Cuadro agudo: Mucosa edematosa y friable. Edema ria fecal con la utilizacin de sucralfato 2 semanas des-
e inflamacin en subagudo y ulceraciones con reas pus del incio del tratamiento RT y continuado por 6
necrticas en estados tardos. semanas. Permaneciendo sus efectos satisfactorios al
2. Cuadro crnico: Fibrosis, estenosis simtricas. Mu- ao de finalizado el tratamiento55.
4
II-251
AGENTES ANTIDIARREICOS NARCTICOS tes que recibieron altas dosis de radioterapia pelviana.
Kaopectate Para tratamiento de dolor abdominal La reseccin rectal en estos pacientes presenta una
Clorhidrato difenoxilato luego de descartar otras causas.
morbilidad y mortalidad de 12-65% y 0-13% respec-
con sulfato de atropina Codena
Hidrocloruro de loperamida Oxycodona tivamente.
Morfina - La reseccin de la porcin del intestino enfermo puede
Meperidina ser dificultosa debido a la difcil localizacin de la mis-
ANTIESPASMDICOS QUELANTES DE ma.
SALES BILIARES - La realizacin de bypass o puentes salteando el tejido
Donnatal Colestiramina
enfermo puede ser necesaria dependiendo de los ha-
Bentyl
REEMPLAZO ENZIMTICO VITAMINAS llazgos y dificultades tcnicas. Mientras que las resec-
Lactasa Complejos multivitamnicos con hierro ciones presentan un ms alto ndice de dehiscencia y
Enzimas pancreticas Suplementos adicionales segn mortalidad. Dejar el asa enferma puede determinar la
deficiencias gnesis de un sndrome de asa ciega, con la posibilidad
MISCELNEOS de hemorragia, perforacin o fistulizacin28.
Espuma de esteroides (Aplicacin local en proctitis)
- Se han reportado menor mortalidad operatoria (21%
Bloqueantes H2 (Pueden minimizar la diarrea referida a la ingesta de grasas)
versus 10%) e incidencia de dehiscencia anatmica
Tabla 2. Tratamiento mdico de la enteritis por radiacin. (36% versus 6%) con el uso de derivaciones que con re-
secciones37-68. Otros autores59 reportan ndices de dehis-
cencia anastomtica de 65% y 11% para reseccin y
f. Hierro-terapia. derivacin, y una mortalidad de 53% y 7% respectiva-
g. Enemas con corticoides y sucralfato. Estos han demos- mente. Los que favorecen la reseccin sealan que la
trado ser tiles en el manejo de pacientes con proctitis remocin del intestino daado reduce la tasa de mor-
post-RT. Los enemas con 5-ASA no demostraron ser efi- talidad por reseccin y es comparable al procedimien-
caces. to de by-pass37.
h. Instilacin rectal con formalina. Esta tcnica ha sido - Se describen numerosas tcnicas para reseccin y anas-
utilizada en el tratamiento de cistitis54 y la experiencia se tomosis en uno o dos tiempos, con colostoma o ileos-
aplic al tratamiento de rectitis con resultados alentado- toma a cabos divorciados.
res51-52-54. La tcnica consiste en la irrigacin de 40-60 cc - Existen reportes sobre reduccin significativa del ndi-
hasta completar 400 cc, o la aplicacin tpica a travs ce de dehiscencias cuando al menos uno de los cabos
de esponjas. El mtodo posee una efectividad en 70- terminales de la anastomosis primaria presenta intesti-
85% en una sesin y algunos otros seden en una se- no sano.
gunda aplicacin. Los efectos adversos son mnimos54. - La fstula recto-vaginal puede cerrar espontneamente
i. Tratamientos endoscpicos: aplicacin de gas de argn, o luego de la realizacin de una colostoma proximal
lser Nd YAG, argn plasma coagulador, electro-bis- defuncionalizante. Otros tipos de fstulas generalmen-
tur bipolar, etc. El argn presenta una mayor penetra- te requieren tratamiento quirrgico.
cin en profundidad, mayor labilidad para controlar - Se ha utilizado la simpaticectoma pre-sacra en caso de
vasos de mayor calibre y una coagulacin ms ho- dolor severo.
mognea. Ninguno controla la hemorragia en una sola - Incluso despus de operaciones aparentemente exitosas,
sesin60-61. los sntomas pueden persistir en una proporcin signi-
j. Oxigenoterapia hiperbrica (HBO) en casos de procti- ficativa de pacientes66.
tis intratable, como tratamiento previo a ciruga. - El equipo teraputico debe estar constituido por un
onclogo radioterapeuta, un onclogo clnico, un gas-
B) TRATAMIENTO QUIRRGICO troenterlogo, un nutricionista y un cirujano. Puede
ser necesario en muchos casos una consulta con trata-
La ciruga constituye el ltimo recurso teraputico, a miento del dolor y en ocasiones con un fsico para rea-
excepcin de las complicaciones (Ej.: perforacin, obs- lizar tratamiento con oxigeno hiperbrico (proctitis in-
truccin, drenaje de abscesos, fstulas, infeccin de heri- tratable).
das). Menos del 2%, del 5% a 15% de pacientes que re-
cibieron radiacin abdominal o pelviana, requerirn in- C) DIETA
tervencin quirrgica 26. El momento y la eleccin de
tcnicas quirrgicas siguen siendo algo polmicos. El dao a las vellosidades intestinales debido a la ra-
A tener en cuenta: dioterapia da lugar a una reduccin o prdida de enzi-
- La ciruga debe ser lo ms conservadora posible. mas, siendo una de las ms importante de stas la lacta-
- La ciruga abdominopelviana se debe evitar en pacien- sa. La lactasa es esencial en la digestin de la leche y los
5
II-251
productos lcteos. Aunque no hay evidencia de que una dificando la tcnica de radiacin y utilizando drogas ra-
dieta restringida de lactosa prevendr la enteritis por ra- dioprotectoras.
diacin, una dieta sin lactosa, baja en grasas y en residuos
puede ser una modalidad eficaz en el control de los sn- MODIFICACIONES A LA RADIOTERAPIA
tomas 58. Se ha tratado eliminando fibras insolubles re- Las modificaciones a la radioterapia que intentan mi-
emplazndolas por fibras solubles. En estudios con ani- nimizar la morbilidad intestinal incluyen modificaciones
males se determin que alimentos con suplementos de al planeamiento o a la aplicacin del tratamiento. (Tabla
glutamina pueden resultar protectores frente a la RT. Se 3)
debe considerar dieta elemental o nutricin parenteral
total (NPT) a demanda. Tambin se ha utilizado ali- Plan de tratamiento
mentacin parenteral domiciliaria (HPN) con buenos Campos mltiples, terapia conformacional
resultados a mediano plazo. y tridimensional
Estudios contrastados de intestino delgado
Alimentos que se deben evitar pretratamiento
- Leche y productos lcteos. Las excepciones son la leche Aplicaciones
cuajada y yogurt, los cuales a menudo son tolerados ya Tcnicas de posicionamiento: prono,
que la lactosa se altera debido a la presencia de lacto- Trendelemburg
bacillus. El queso procesado tambin puede ser tolera- Llenado vesical
do ya que la lactosa se elimina con el suero de la leche Compresin de pared abdominal
cuando se separa de la cuajada del queso. Los sustitu- Placas protectoras belly board
tos de las leches malteadas tales como Ensure, no Neumoperitoneo temporario
contienen lactosa y pueden emplearse.
- Pan y cereal de salvado entero. Tabla 3. Modificaciones a la RT que disminuiran la lesin intestinal por radiacio-
- Nueces, semillas, cocos. nes63
- Alimentos fritos o grasosos.
- Frutas frescas y secas y algunos jugos de frutas, como el - La utilizacin de radioterapia 3D, conformacional
jugo de ciruelas. con mltiples campos parece ser ms segura y eficaz.
- Hortalizas crudas. - La aplicacin de menores dosis y por mayor tiempo
- Productos de pastelera ricos en azcar y grasa. parecera disminuir el riesgo de lesin55.
- Papas fritas. - Se deben realizar estudios contrastados de intestino del-
- Especias y hierbas fuertes. gado previos a la aplicacin de la radioterapia para eva-
- Chocolate, caf, t y bebidas gaseosas con cafena. luar el riesgo. Estos estudios se utilizan para determinar
- Alcohol y tabaco. la localizacin y motilidad del intestino delgado en pa-
cientes con indicacin de recibir radioterapia pelviana.
Alimentos recomendados Pueden aplicarse para modificar el rgimen de trata-
- Pescados, aves y carnes que estn cocinadas, asadas u miento y minimizar las complicaciones. En estudios
horneadas. comparativos con y sin la realizacin de estudios con-
- Bananas, salsa de manzana, manzanas peladas, jugos de trastados previos a la radioterapia, se observ una morbi-
manzana y de uva. lidad e incidencia significativamente menor de enteritis
- Pan blanco y tostadas. crnicas, en pacientes con estudios pre-tratamineto
- Pastas. (50% contra 23%)63.
- Papas horneadas, hervidas o en pur. - El llenado vesical permite evitar la exposicin elevan-
- Hortalizas cocinadas livianas, tales como esprragos, ar- do las asas. Este procedimiento debera evitarse en pa-
vejas, zanahorias, espinacas y calabaza. cientes con sospecha o certeza de compromiso tumoral
- Queso procesado liviano, huevos, leche cuajada y yo- de la cpula vesical. En estos pacientes el tumor sera des-
gur. plazado del campo de irradiacin junto con las asas63.
- Variando la posicin corporal durante la aplicacin se
puede evitar exposicin. La posicin prona en relacin a
PREVENCIN la posicin supina disminuye la exposicin de asas intes-
tinales de un 28% a un 50%55-63.
La prevencin constituye el factor ms importante, - Se pueden utilizar placas o artefactos protectores (Belly-
orientndose la mayora de los esfuerzos en el particio- board), las cuales reducen la exposicin intestinal, hasta
namiento de las cavidades abdominal y pelviana, exclu- un 61% si se asocia a posicin supina55.
yendo el intestino delgado de los campos irradiados, mo- - Neumoperitoneo temporario. Este ha sido utilizado en
6
II-251
pacientes sometidos a radioterapia por carcinoma de cer- - Omentopexia abdominopelviana
vix, realizndose con la introduccin de un catter de Esta parecera ser la tcnica ms segura, el particiona-
dilisis en la pelvis. Previo a la aplicacin de radioterapia miento de las cavidades se puede llevar a cabo rellenando
el paciente se coloca en decbito supino y trendelemburg el espacio pelviano con epipln (Fig. 5) o con la realiza-
y se insufla la cavidad con oxido nitroso; finalizada la cin de una bolsa o sling, suturando el extremo distal del
aplicacin se deja fluir el gas fuera de la cavidad. Entre las epipln al peritoneo parietal posterior y los laterales al
desventajas que presenta esta tcnicas se incluyen la ne- colon ascendente y descendente. En un estudio en 43 pa-
cesidad de realizar una ciruga con anestesia general para cientes con esta tcnica se observ un 33% de cistitis y
la colocacin del mismo y otra para la extraccin luego proctitis, sin secuelas en intestino delgado a largo.
de finalizado el tratamiento radiante32-63.
AGENTES RADIOPROTECTORES
COMPLICACIONES
9
II-251
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10
II-255
FSTULAS ENTEROCUTNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN JUAN E. RAINONE
Docente Adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina, Docente autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Universidad de Buenos Aires.
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga Jefe de Divisin Ciruga General.
ALBERTO I. GILD
Docente adscripto de Ciruga, Facultad de Hospital General de Agudos Enrique Torn, Buenos Aires
Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga
Etiologa
Congnitas
Inflamatorias
Neoplsicas
Actnicas
Isqumicas
Traumticas
POSTOPERATORIAS
Cuadro Nro. 1. Anatoma de las fstulas gastrointestinales Cuadro Nro. 3. Factores etiolgicos en fstulas enterocutneas.
Fig. 1. La perforacin intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden co-
existir
TRATAMIENTO CONSERVADOR
TRATAMIENTO qUIRRGICO
ESPECIFICO
FISTULAS GASTRODUODENALES
Se ha reportado que el 30 al 80% de pacientes con fs- Las fstulas colocutneas postoperatorias tienen carac-
tulas externas de intestino delgado que requirieron ciruga tersticas que dificultan el cierre espontneo de las mis-
para el cierre definitivo54-63. Esta amplia disparidad en las mas. Se destacan la infeccin local, la obstruccin distal, la
cifras puede ser atribuida a la gran diversidad en la forma separacin de los cabos intestinales, y la persistencia de
de presentacin de esta patologa as como a la existencia enfermedad subyacente como el cncer o la enfermedad
de diferentes criterios en el tratamiento de la misma. de Crohn10-11-37. Son generalmente de bajo dbito, que no
Una vez abordada la cavidad, siguiendo los principios provocan desequilibrio hidroelectroltico ni desnutricin,
generales ya mencionados, es muy importante la libera- pero poseen un alto contenido sptico. Se acompaan fre-
cin del intestino delgado desde la vlvula ileocecal hasta cuentemente de abscesos perianastomticos que requie-
el ngulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible. ren drenaje para poder cumplir los objetivos teraputicos.
De esta forma todos los abscesos y causas de obstruccin El principio que rige el tratamiento quirrgico de esta
sern identificados y resueltos para minimizar el riesgo de complicacin es el desvo proximal del trnsito intestinal.
La tcnica mas utilizada consiste en deshacer la anatomo-
sis afectada, ostoma del extremo proximal y abocamien-
to del distal o bien, si se localiza en rectosigma , cierre a lo
Hartmann. Una alternativa mas conservadora consiste en
la defuncionalizacin de la fstula emplazando una os-
toma en continuidad alejada del segmento fistulizado de-
jando para un segundo tiempo el abordaje de la fstula y la
reconstruccin del trnsito.
TRATAMIENTO DE LA PARED
ABDOMINAL EN PACIENTES
FISTULIZADOS
Fig. 11. Tcnica del "parche de serosa" con asa en Y
Tcnicamente se considera que el cierre de una herida
quirrgica en la pared abdominal debe ser confiable y tan
fracaso de la anastomosis. El paso siguiente consiste en el fuerte como lo era en un principio. En el caso especfico
aislamiento y luego la reseccin del segmento fistulizado de los pacientes fistulizados esta premisa es fundamental
seguida de la reconstruccin del trnsito intestinal. adems, para minimizar la posibilidad de una recidiva, sin
Se han propuesto distintas tcnicas para la anastomosis embargo esta resulta de difcil concrecin. Es frecuente
pero ninguna ha demostrado ser significativamente supe- encontrar en ellos un serio dficit parietal, ya sea por ha-
rior35. Tal como propone Fischer22, utilizamos con mayor ber sufrido en algunos casos varias intervenciones quirr-
frecuencia la anastomosis trmino-terminal en dos planos gicas con incisiones diferentes y generalmente complica-
con puntos separados de material irreabsorbible. das con infeccin, o por su evolucin prolongada con de-
Finalizada la anastomosis, todo el intestino deber ser rrame permanente del material entrico sobre la herida
inspeccionado para identificar despulimientos de la sero- quirrgica provocando grandes prdidas de sustancia.
sa o pequeas enterotomas y repararlas.
La exteriorizacin del intestino afectado, el bypass y los Existen por tanto tres premisas fundamentales para
parches de serosa son alternativas vlidas para casos difi- efectuar un cierre parietal seguro en pacientes fistulizados:
cultosos pero no proveen resultados ptimos22-61-63.
En casos de extrema gravedad, y luego de reiterados fra- 1.- inexistencia de focos spticos localizados
casos teraputicos deber considerarse la indicacin del 2.- un flujo de la fstula controlado
transplante intestinal an sabiendo que la experiencia en 3.- una superficie cutnea adecuada
este punto todava no es suficiente para asegurar buenos
resultados ya que la supervivencia a los cinco aos ronda Las opciones de tratamiento de la pared incluyen:
el 55%33. Actualmente estara indicado en pacientes con
falla intestinal irreversible asociada con una o ms com- 1.- Cierre primario de herida
plicaciones potencialmente letales como enfermedad La aproximacin de los planos parietales debe resultar
heptica, prdida de sitios de accesos venosos centrales, y libre de tensin debiendo preverse la posibilidad de leo
desequilibrios hidroelectrolticos mayores asociados con postoperatorio o edema visceral intenso, lo que puede
12
II-255
producir un incremento de la presin intraabdominal pro- y el intestino
vocando trastornos ventilatorios y sindrome comparti- Algunas tcnicas para el cierre abdominal utilizan mallas
mental. Existen otras circunstancias que contraindican el fabricadas con varios compuestos a la vez (polipropileno
cierre primario, aun cuando ste sea posible, como la ne- y poliglactina) o con diferente tipo de superficie (lisa para
cesidad de efectuar una reexploracin planificada o una la cara peritoneal y rugosa para la cara muscular) con el fin
viabilidad intestinal incierta. de poder colocarlas directamente sobre las vsceras. Sin
El cierre parietal bajo tensin de la cavidad peritoneal embargo es conveniente que las prtesis se ubiquen aleja-
provoca adems isquemia msculo aponeurtica, lo que das de la superficie visceral como de la piel.
lleva a una necrosis parietal, tendencia a la infeccin y Estas mallas pueden ocasionar complicaciones locales
dehiscencia de la pared abdominal, lo que puede ocasio- superficiales, como erosiones cutneas, granulomas o fs-
nar secundariamente una nueva fstula intestinal por dec- tulas por cuerpo extrao, o profundas como la adherencia
bito o edema. firme a vsceras condicionando la infeccin de la cavidad
Frente a la probabilidad de un cierre con tensin exage- peritoneal o provocando nuevas fstulas entricas por
rada e imposibilidad de reemplazo protsico parietal pue- decbito.
de optarse por colgajos msculo aponeurticos o incisio- La formacin de pliegues de malla secundarios a la con-
nes de descarga. traccin de la herida, infeccin, hernia, expulsin de la
Otra alternativa es el uso de expansores de la pared ab- malla y fstulas enterocutneas son algunas complicacio-
dominal. Sus autores describen una tcnica de distensin nes que pueden observarse en mallas que son retenidas.
parietal diaria mediante la utilizacin de expansores prot- Algunos autores son partidarios del cierre con material
sicos transitorios hasta que el cierre parietal es posible. absorbible, aunque las fstulas intestinales se pueden pre-
La utilizacin del Sistema de Vaco y Compactacin ha sentar hasta en 15% de los casos67.
permitido el cierre progresivo de la pared abdominal sin
necesidad de aproximacin de la brecha quirrgica26-29-49. 3.- Cierre con injertos biolgicos o transplante
Observamos que cuando es posible controlar el flujo, las parietal
condiciones parietales mejoran, no existen focos spticos El tratamiento de la pared abdominal en un paciente fis-
parietales y el nivel proteico humoral es adecuado, el pro- tulizado sin epipln mayor y un gran defecto parietal sigue
ceso de granulacin logra un cierre adecuado de la pared siendo un problema no resuelto. En los ltimos aos se
con una satisfactoria continencia visceral. han postulado diversas alternativas como la utilizacin de
injertos libres de piel del muslo. Otra posibilidad es la apli-
2.- Cierre con malla protsica: cacin de dermis humana acelular (Alloderm) lo que
Las caractersticas fsicas que debe tener una malla permitira un refuerzo adecuado para el cierre parietal, sin
protsica incluyen flexibilidad, porosidad, que sea inerte, embargo su alto costo limita su uso55. Tambin se han re-
y resistencia a la infeccin. latado unos pocos casos de transplante total de pared ab-
Los materiales componentes de las mallas que se utilizan dominal anastomosando la arteria iliaca del receptor con
con mayor frecuencia incluyen el polipropilene, pero su la arteria epigstirca o la iliaca del implante. Al tratarse de
uso ha reportado alta incidencia de fstulas intestinales, el un nmero limitado de pacientes es imposible sacar con-
silastic, la poliglactina, y el politetrafluoroetileno expandi- clusiones sobre su utilizacin.
do. Este ltimo en especial se utiliza en los casos de au-
sencia de epipln que pudiera interponerse entre la malla
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II-255
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15
II-257
Sndrome de InteStIno Corto -
FAllA InteStInAl
mArA CAndelA CebAlloS
Mdica Asociada al Programa de Trasplante de
Intestino y trasplante de pncreas e islotes del
Hospital Italiano de Buenos Aires
mAnejo
Cuadro Nro. 3. Diagrama progresivo de las terapias para pacientes con SIC.
5
II-257
za en el quirfano, preservando la mayor cantidad de
intestino delgado y colon que sea posible, preservando
la vlvula ileocecal siempre que se pueda y teniendo
especial cuidado con el intestino remanente.
Durante la fase post operatoria inicial son caractersti-
cas las complicaciones en el manejo hidroelectroltico y
la administracin de nutricin parenteral total (NPT).
La NTP no debe ser instaurada hasta que las alteracio-
nes hidroelectrolticas no hayan sido estabilizadas15-20.
Finalmente, las complicaciones nutricionales especfi-
cas, la enfermedad heptica y el sobre crecimiento bac-
teriano, son predominantes en el manejo clnico.
La hipersecresin cida ocurre inmediatamente y
puede resultar en prdida de fluidos y lcera pptica (o
enfermedad ulcerosa)34. La supresin cida debe instau-
Fig. 5. Tipos de catteres para NPT
rarse en el post-operatorio inmediato16.
La ingesta oral debe comenzar tan temprano como
sea posible, ya que los nutrientes son estimulantes do de pocas semanas a aos, existiendo en la actualidad
importantes para el desarrollo de la hiperplasia adapta- casos de nios y adultos con ms de 27 aos de trata-
tiva en el intestino remanente. Al comienzo el aporte de miento. En esta situacin de nutricin parenteral pro-
caloras debe ser pequeo (500 a 700 Kcal.) e ir aumen- longada, han emergido nuevos problemas como la oste-
tando gradualmente en relacin a la tolerancia. La admi- opata metablica, sin una solucin ptima, o las com-
nistracin de lquidos debe ser limitada y separa de las plicaciones de las tcnicas del abordaje venoso que en
comidas. ocasiones limitan la eficacia de la NPT, por las compli-
Se debe hacer un clculo de las prdidas tanto de lqui- caciones infecciosas del catter o la trombosis venosa,
dos como de los electrolitos y reemplazarlos diariamente. cuando el tratamiento debe prolongarse durante aos12.
El Octeotride, un anlogo de la somatostatina, que La NPT, un mtodo de tratamiento desarrollado ini-
inhibe todas las secreciones gastrointestinales y en altas cialmente por cirujanos, se ha convertido en una tcni-
dosis disminuye el transito intestinal, es un frmaco uti- ca de inestimable valor con la incorporacin de equipos
lizado con frecuencia. profesionales multidisciplinarios de nutricin clnica,
En pacientes con SIC y grandes prdidas hidroelec- que han permitido extender su uso hasta el propio
trolticas, la meta de la terapia con Octeotride es reducir domicilio del paciente, convirtindose en un mtodo de
las secreciones a menos de 800 ml/da. Las altas dosis soporte vital en los enfermos con intestino corto o fs-
son bien toleradas pero presenta efectos adversos como tulas digestivas e incluso permitiendo una vida social
litiasis biliar y pseudo oclusin intestinal21-23. activa de los pacientes que antes tena una esperanza de
Hay reportes de que la somatostatina inhibira la vida muy corta.
hiperplasia intestinal, pero esto no ha ocurrido con el Los pacientes con NTP domiciliaria deben ser monito-
Octeotride, a nivel experimental. reados para adecuar el soporte nutricional y evitar las
La nutricin parenteral, que fue introducida tres dca- complicaciones (Cuadro 4). Al comienzo; peso, hemogra-
das atrs, se ha convertido en una herramienta esencial ma, ionograma, glucosa, enzimas hepticas, minerales y
en la prevencin y manejo de la malnutricin en pacien- funcin renal deben ser evaluados frecuentemente (ini-
tes que no pueden recibir sus aportes nutricionales por
va oral o enteral.
Las soluciones que se utilizan son concentradas y
extremadamente hipertnicas, por lo tanto deben ser
infundidas en vasos venosos con alto flujo
(1000ml/min.). Tpicamente se utilizan catteres colo-
cados en la vena cava superior o en la aurcula derecha.
Se pueden utilizar tres tipos de catteres (Fig. 5):
1) Implantables (porta-caths), 2) tunelizados y 3) cat-
teres centrales de insercin perifrica (CCIP).
ste ltimo debe colocarse cuando el tiempo de utili-
zacin no sea mayor a 6 meses27. Cuadro Nro. 4. Parmetros de evaluacin en pacientes con NPT domiciliaria.
La duracin de la nutricin se ha prolongado, pasan-
6
II-257
cialmente una vez por semana). Una vez que el paciente 2) Mejorar la propulsin, evitar el estasis y la sepsis
logra estabilizar su frmula, la frecuencia de los controles 3) Dilatacin intestinal
disminuye (1-6 meses). La densidad sea, PTH, 25 OH 4) Alargamiento intestinal
vitamina D y zinc, deben ser peridicamente evaluados.
Segmento antiperistltico revertido: debe realizar-
AlternAtIvAS quIrrgICAS se esta tcnica cuando hay mucosa intestinal suficiente y
no trASplAntolgICAS trnsito acelerado. La reversin de segmentos aislados o
mltiples del intestino que actan antiperistalticamente
Los procedimientos quirrgicos no trasplantolgicos hace que la tendencia a la prdida rpida de fluidos, elec-
para el SIC incluyen solo aquellos que pueden mejorar trolitos y alimentos sea menor por que se retrasa sufi-
la funcin intestinal (Fig. 6). Se excluyen la realizacin cientemente el trnsito, lo cual permite una absorcin
de ostomias y las cirugas de restauracin de la conti- mayor.
nuidad intestinal. Interposicin colnica: el colon tiene menor motili-
Los intentos por mejorar la absorcin de la mucosa dad que el intestino delgado y posee adems la capaci-
dad de absorber fluidos y electrolitos. Su interposicin
antiperistltica pre-yeyunal hace que los nutrientes sean
concentrados en el colon antes de pasar lenta e intermi-
tentemente a la mucosa yeyunal.
plicatura: esta tcnica es efectiva para mejorar la pro-
pulsin y evitar el estasis; reduciendo el intestino a su di-
metro normal mediante la reduccin de la circunferencia
por la imbricacin del mismo o por la escisin de la pared
intestinal redundante en el borde antimesentrico.
Esta tcnica implica la reseccin de mucosa intestinal
adaptada valiosa y puede comprometer a pacientes pedi-
tricos, convirtindolos en dependientes permanentes de
NPT y llevarlos obligatoriamente al trasplante intestinal.
Por lo tanto est indicada solo cuando se pueda garanti-
zar una suficiente mucosa residual absortiva.
Fig. 6. Procedimientos quirrgicos para mejorar la funcin intestinal en el sndrome vlvulas intestinales: las vlvulas intestinales artifi-
de intestino corto.
ciales se realizan creando una intususcepcin de seg-
mento intestinal distal. Esta tcnica se efecta en
intestinal han sido variados e imaginativos81. El progre- pacientes que no han sufrido dilatacin intestinal, con la
sivo entendimiento de la fisiologa intestinal ha estimulado finalidad de producirla y lograr un aumento de la super-
el desarrollo de nuevas y variadas tcnicas (Cuadro 5). ficie de absorcin.
Podemos clasificar a estos procedimientos de acuerdo oclusin controlada del tubo de yeyunostoma: la
a su finalidad: yeyunostoma se conecta con el colon a travs de un
1) Retrasar el trnsito y aumentar el contacto con la tubo y se hace recircular el contenido del yeyuno en el
mucosa colon para estimular la absorcin y la adaptacin muco-
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sa tambin en el intestino dista. El concepto de expan- enteroplastia transversa serial: la finalidad de esta
sin controlada se basa en la obstruccin del tubo de tcnica descrita por Kim y colaboradores es reducir la
yeyunostoma por perodos variables, lo cual induce la longitud del intestino, aumentar el dimetro y establecer
extensin controlada del intestino proximal. continuidad isopropulsiva del intestino sin prdida de la
Alargamiento intestinal: implica la separacin de las mucosa18. Puede ser utilizado sobre todo para suplir una
arcadas vasculares en el intestino remante dilatado, ciruga de Bianchi.
corte y sutura mecnica o manual de los bordes anti- Alargamiento secuencial: el concepto de expansin
mesentrico y mesentrico, con lo cual el intestino intestinal fue introducido como un procedimiento pre-
adaptado queda con la mitad del dimetro y hasta el vio a la prolongacin intestinal. La tcnica consiste en la
doble de su longitud original sin una significativa prdi- construccin de una vlvula lo suficientemente obs-
da de mucosa absortiva. Luego se realiza una anasto- tructiva para forzar una dilatacin intestina proximal,
mosis isoperistltica de los extremos. Esta tcnica fue pero que no precipite a una obstruccin patolgica, y
desarrollada por Bianchi en 1980 y aplicada clnicamen- continuar luego con una ciruga de Bianchi.
te por Boeckman y Traylor en 19812. otras alternativas: el trasplante de enterocitos, el
La propulsin, aunque no es uniforme, es efectivamen- crecimiento de neomucosa de clulas madre de las crip-
te isoperistltica con la consecuente reduccin del estasis tas y la ingeniera de tejidos es an un campo limitado a
y la sepsis. El trnsito lento y el aumento del contacto con una incipiente experimentacin. Las alternativas son: el
la mucosa mejoran la adaptacin y la absorcin. implante de enterocitos en la submucosa colnica rema-
Los resultados de esta tcnica son muy variables y se nente o la transferencia de genes con el objeto de
han reportado fallecimientos por sepsis y complicacio- aumentar la capacidad absortiva o de adquirirla en
nes relacionadas con la NPT, pero que no se pueden zonas donde est deteriorada.
atribuir directamente al procedimiento de prolongacin Al igual que otros rganos vascularizados el xenotras-
o alargamiento intestinal32. plante tiene las mismas limitantes como son: la incompa-
Segmento intestinal aislado: durante la primera tibilidad de los sistemas inhibidores del complemento, la
operacin el intestino delgado dilatado se une a lo largo presencia de anticuerpos naturales que reaccionan contra
de su borde anti-mesentrico a la cara inferior del hga- eptopes endoteliales de donantes no humanos, el riesgo
do o a la pared abdominal anterior. Una vez que se han remoto, pero existente de transmisin de zoonosis, etc.
formado las suficientes adherencias vasculares que pue- El manejo de pacientes con SIC es un proceso com-
dan proveer irrigacin apropiada al intestino, se lo divi- plejo y multidisciplinario, que est en constante evolu-
de a lo largo de su eje horizontal. El segmento aislado cin. El seguimiento a largo plazo contina mejorando,
provisto con adherencias vasculares del hgado es tubu- gracias al desarrollo del soporte nutricional parenteral,
lizado y colocado en continuidad isoperistltica. Este los procedimientos de reconstruccin intestinal y el
procedimiento se debe utilizar cuando el procedimiento trasplante. En el cuadro 6 podemos observar un algo-
de alargamiento intestinal convencional es dificultoso ritmo de manejo de pacientes con SIC de acuerdo a la
por vasos mesentricos cortos. longitud intestinal.
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9
II-259
TrasplanTE dE InTEsTIno dElgado
Vena Arteria
mesentrica mesentrica
Va inferior superior
biliar
Vena porta
Arteria
mesentrica
Vena superior
mesentrica
superior
Fig. 7. Extensiones libres de los injertos vasculares.
Aorta
Va
biliar Yeyunostoma
Vena porta
Vena Vena
cava mesentrica
inferior superior
Arteria
mesentrica
superior
Vena
mesentrica
inferior
Arteria
Ileostoma
mesentrica
superior
Fig. 6. Trasplante intestinal con drenaje venoso sistmico, VMS a VCI.
12
II-259
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13
II-265
TCNICAS qUIRRGICAS EN
INTESTINO DELGADO
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la Carrera de Postgrado de
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de
Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.
En este captulo se tratar la exploracin intraoperato- dos en cuenta cuando se considere que la inspeccin y
ria del duodenoyeyunoileon y las tcnicas quirrgicas que palpacin resultan insuficientes como ocurre con
van desde las enterotomas, derivaciones a las resecciones. pequeos tumores endocrinos del duodeno o lesiones
No se tratarn las tcnicas desarrollados en otros captu- vasculares sangrantes del yeyunoileon.
los en relacin con patologas especiales. La tcnica de la
pancreaticoduodenectoma y los tumores periampulares
han sido desarrollados ampliamente en el tomo IV (IV- 1) EXPLORACION DEL DUODENO4-13
487 y IV-482). Los traumatismos del duodeno han sido
tratados en forma separada (IV-491). El tratamiento A) EXPLORACION SIN LIBERACIONES
quirrgico de la enfermedad de Crohn y en especial las PREVIAS
estricturoplastias son tratados en el Tomo II (II-249). El duodeno es un rgano retroperitoneal fijo , en donde
se puede ver y palpar en su parte anterior la primera y
segunda porcin duodenal en su parte superior suprame-
A) VIA DE ABORDAJE Y socolnica (Fig. 1). Levantando el epipln mayor junto
EXPLORACION DEL DUODENO con el colon transverso es posible observar la cara anterior
Y YEYUNOILEON de la porcin. inferior de la 2da porcin y la 3ra y 4ta por-
cin. Estas tienen los vasos mesentricos como lmites
INCISION entre las dos porciones duodenales. Este es un lugar
Las incisin mediana supra e infraumbilical es la mejor importante por la confluencia de vas linfticas y bsque-
y ms utilizada para explorar el intestino delgado. da de adenopatas.
Cuando se trata del duodeno debe ser supraumbilical y
solo en caso de necesidad se prolonga por debajo del
Hiato de
ombligo. Otra incisin til en patologa duodenal y de la Winslow
Epipln
cabeza del pncreas es la subcostal derecha prolongan- gastroheptico
do hacia la izquierda en caso necesario. Rodilla
(genus)
EXPLORACION superior
Se considerar por separado la exploracin del duode-
no y luego del yeyuno-leon. A la inspeccin y palpacin Implantacin
mesocolon
clsicas hechas por el cirujano se ha incorporado la transverso
endoscopa intraoperatoria y la transiluminacin.
ngulo
Pequeas lesiones como angiomas o tumores pueden duodenoyeyunal
pasar inadvertidos. La endoscopia superior permite ubi-
car lesiones por visin directa y o por transiluminacin.
En yeyunoileon se puede recurrir a la transiluminacin
sin abrir el intestino y en los casos en que se considere
Rodilla
necesario emplear un endoscopio introducido por una (genus)
enterotoma transitoria. Estos recursos deben ser teni- inferior Vena
mesentrica superior
GALINDO F - Tcnicas quirrgicas en intestino delgado. Fig. 1. Porciones del duodeno e implantacin del mesocolon transverso.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-265, pg. 1-19.
1
II-265
B)EXPLORACION DEL DUODENO PRE-
VIAS MANIOBRAS DE LIBERACIN Epipln
La fijeza del duodeno y la imposibilidad de observar gastroheptico
lra. PORCIN
1ra. porcin
El plano anterior de la 1ra. porcin se observa levan- duodenal
tando la cara inferior del hgado y bajando el colon trans-
verso. Frecuentemente se encuentra el ligamento colecis-
toduodenoclico que debe seccionarse para facilitar el
descenso del colon. El ploro puede ser reconocido por
ciertos vasos que frecuentemente existen a ese nivel. La Epipln
mayor
otra forma es palpando el esfnter pilrico (Fig. 2). gastroclico
Fig. 2
Arteria
heptica
Si es necesario una mayor exploracin para apreciar
bien el borde superior y la pared posterior se deber Va biliar
seccionar la hoja peritoneal para lograr descender el
borde superior (Fig. 3). Algunos pequeos vasos prove-
nientes de la arteria pilrica y que van al duodeno Arteria
deber ser ligados. gastroduodenal
La exploracin de la cara posterior del bulbo vecina al
ploro puede explorarse desde la retrocavidad de los
epiplones. Para ello se abre una brecha en el epipln
gastroheptico o en el epipln mayor por fuera de los
vasos de la curvatura mayor gstrica. En la Fig. 3 se
puede observar como se introduce un dedo ndice de la Fig. 4. Exploracin digital de la cara posterior de la lra. porcin duodenal.
mano derecha para palpar la cara posterior del bulbo
vecina al ploro manteniendo el pulgar por delante.
La superficie que resta en la parte inferior esta estre- 2da. PORCIN
chamente relacionada a la cabeza del pncreas, solo es La cara anterior de la segunda porcin duodenal esta
palpable liberando el duodeno del pncreas ligando atravesada por la raz del mesocolon transverso (Fig. 1).
pequeos vasos. Esta liberacin era frecuente cuando se Para exponer toda la cara anterior es necesario bajar el
realizaba la gastrectoma en forma sistemtica en el tra- colon transverso izquierdo comenzando por el ngulo
tamiento de la ulcera pptica; cierres de duodenos dif- heptico (Fig. 5) seccionado la hoja superior del meso-
ciles en que se deba tener reparada la va biliar para evi- colon es posible desplazar el meso hacia abajo ponien-
2
II-265
do toda la cara anterior de la 2da. porcin a la vista toria puede ser de utilidad. El diagnstico endoscpico
desde la rodilla superior del duodeno a la inferior. En la y la biopsia evitan hoy recurrir a la duodenotoma. Por
Fig. 6 se observa como puede palparse la 2da. porcin otra parte esta es una maniobra que debe evitarse en
con la mano izquierda poniendo el pulgar por delante y ciruga oncolgica.
el ndice junto a los otros dedos que restan por detrs.
Coldoco
Vena cava
inferior
3ra. PORCIN
La tercera porcin se encuentra por debajo del meso-
colon transverso. Levantando el colon con el epipln
mayor hacia arriba es posible observar y palpar la tercera
porcin duodenal a travs de la hoja peritoneal (Fig. 8)
con los vasos del colon y la fascie de Told que se extien-
de cubriendo la parte anterior del duodenopncreas.
4
2
Fig. 6. Maniobra de Voutrin-Kocher. Palpacin de la 2da. porcin duodenal. 3
Fig. 9. Maniobra de Catell. Ascenso del colon transverso y seccin de la hoja peri-
toneal a la derecha del ciego y colon ascendente.
Rin
3ra. porcin
duodenal
Urter
4
II-265
Para descubrir la cara posterior se secciona el perito-
neo a la izquierda de la cuarta porcin duodenal con lo
que se llega al ngulo duodenoyeyunal . A esta altura hay
una formacin ligamentosa que contiene fibras muscu-
lares y que se conoce como ligamento de Treitz. La sec-
cin de ste permite liberar el ngulo. La parte superior
de la 4ta. porcin esta relacionada al pncreas y si es
necesario liberarla se deber ligar los vasos que la rela-
cionan al pncreas. Esta liberacin es conveniente efec-
tuarla siempre desde la izquierda a la derecha.
B) OPERACIONES SOBRE
EL DUODENO
Sern tratados los siguientes temas:
1) Duodenotoma.
2) Duodenostoma Fig. 13. Duodenotoma en 2da. porcin duodenal para la exploracin de la papila.
A) Ubicacin del lugar guiado por una sonda en la va biliar. B) Incisin longitudi-
3) Derivaciones duodenales. nal con reparados en la parte media de los bordes. C) Cierre transversal de la duo-
4) Resecciones segmentarias del duodeno: denotoma. Sutura de la mucosa con surget. D) Segundo plano. Puntos seromuscu-
lares separados.
1) DUODENOTOMIA
centro el lugar de la papila y ser efectuada en forma
La duodenotoma es una va de exploracin intraduo- longitudinal. La incisin en principio no debe ser gran-
denal y en ciertos casos para realizar el tratamiento. Las de (no mayor a 3 cm.) dado que con la separacin de sus
causas para la exploracin son diversas: divertculos bordes se lograr ampliarla. En la parte media de cada
intraluminales, plipos o tumores, clculos enclavados uno de los bordes se colocan sendos puntos de repara-
en la papila, etc. En hemorragias por lcera duodenal, dos que sern los extremos en el momento del cierre. Es
que no respondieron al tratamiento mdico, la hemosta- muy importante localizar bien el lugar para no hacer una
sia directa obliga a abrir el bulbo. En estos casos es con- duodenotoma larga que dificulta el cierre posterior,.
veniente efectuar una piloroplastia (Ver captulo II-211) Cierre de la duodenotoma. La incisin es transfor-
Actualmente la exploracin por duodenotoma se res- mada en transversal para evitar estenosis. Los reparos
tringe a muy pocos casos y esta desaconsejada en neo- colocados en la parte media de los labios sern los extre-
plasias para evitar la diseminacin tumoral y la contami- mos de la brecha a cerrar. Es conveniente efectuar un
nacin bacteriana. Un buen estudio endoscpico y buen cierre en dos planos: el primer plano se toma sola-
biopsia previa evitan esta etapa exploratoria y el ciruja- mente la mucosa con un surget y el segundo plano con
no puede proceder directamente a la reseccin. puntos separados tomando todas las capas excepto la
mucosa. En el comienzo y final de este plano quedan
Incisin. Se dar como ejemplo la duodenotoma sendas protrusiones que se evitan haciendo hemijareta
para explorar la papila (Fig. 13). Es necesario en primer invaginante en cada extremo.
lugar tener ubicado el lugar de la papila. Su posicin ms
frecuente es la parte media de la segunda porcin.
Puede ser ubicada por palpacin o mejor, en el trans- 2) DUODENOSTOMA13-4-2
curso de una operacin sobre la va biliar, con la intro-
duccin de un catter o buja introducida por el con- La necesidad de una duodenostoma se da en los
ducto cstico o por coledocotoma, que puede traspasar muones duodenales por cierre difcil en lceras duode-
la papila y si no puede pasar al menos nos servir para nales o en reparaciones por traumatismos. Es mejor la
orientar sobre su ubicacin. La incisin tendr como colocacin de un drenaje constituyndose en una fstu-
5
II-265
la controlable que dejar un cierre precario. El tubo de la
duodenostoma puede salir por el lugar del cierre del
mun duodenal o en otro lugar realizando una tuneli-
zacin a lo Witzel. (Ver Cierre de los muones duodenales dif-
ciles, captulo II- 215).
6
II-265
siguiendo el borde izquierdo de la cuarta porcin. desde
los vasos mesentricos y llegando al ngulo que debe ser
liberado. La cara posterior de la cuarta porcin se sepa-
rada del plano posterior habiendo un plano laxo y avas-
cular como indica la flecha de la Fig. 19. El ngulo esta
firmemente unido por el ligamento fibromuscular de
Treitz al plano posterior y es necesario seccionarlo.
Sern tratadas:
a) Reseccin (o duodenectoma) del ngulo
duodeno-yeyunal.
b) Reseccin (o duodenectoma) del ngulo
duodeno-yeyunal. extendida
a) Reseccin del ngulo duodenoyeyunal Fig. 19. Reseccin tumor en el ngulo duodenoyeyunal. Seccin del peritoneo y del
extendida a colon. ligamento de Treitz. Separacin de la 4ta. porcin del plano posterior (flecha).
b) Reseccin del ngulo duodenoyeyunal
extendida a pncreas. Vena mesentrica
c) Reseccin (o duodenectoma) segmentaria inferior
proximal. Tronco de Henle
d) Reseccin (o duodenectoma) segmentaria limitada Urter
a) Reseccin segmentaria limitada tpica.
b) Reseccin segmentaria limitada atpica.
Urter
Arteria
y vena
mesentrica
superior
Fig. 21. Los vasos mesentricos superiores han sido separados (lazo). Se prosigue la
liberacin con la 3ra. porcin duodenal. Los lugares en donde ser seccionado el
intestino estn marcados como a y a.
Fig. 23. Reconstruccin por reseccin por tumor en el ngulo duodenoyeyunal con
el agregado de una gastroenteroanastomosis.
Vena
Conducto Wirsung esplnica ligada
proximal ligado Fig. 28. Duodenectoma segmentaria proximal. La va biliar se mantiene reparada
para prevenir su lesin. El duodeno ha sido seccionado.
Fig. 26. Reseccin del ngulo duodenoyeyunal ms pancreatectoma. La reseccin
izquierda del pncreas se realiza por invasin directa. La ligadura de la arteria espl-
nica es un paso previo a la reseccin. En lceras sangrantes del bulbo duodenal o yuxta-
pilricas, la primera opcin cuando el caso es conside-
rado quirrgico por haber fracasado el tratamiento
zar el bazo liberar el pncreas del plano posterior y la mdico, es la piloroplastia con hemostasia directa (liga-
ligadura de la vena esplnica se realiza abordndolo por dura arteria gastroduodenal) y vagotoma. En pacientes
esta va. Se secciona el pncreas alejado de la zona en que no es posible hacer una buena hemostasia y tie-
tumoral (5 cm. en lo posible), se liga el conducto pan- nen mal estado general para soportar una recidiva ulce-
cretico y se efectan puntos de aproximacin del rosa o reintervencin esta operacin es una posibilidad
borde anterior y posterior del mun. a tener en cuenta.
Los pasos que continan han sido sealados al hablar Los tumores localizados en bulbo duodenal, benignos
de reseccin duodenoyeyunal simple terminndose con y bien delimitados pueden ser resecados mediante una
la reconstruccin del trnsito duodenoyeyunal. duodenectomia segmentaria proximal.
A C
Fig. 30. Duodenectoma proximal. Reconstruccin del trnsito digestivo. La movilizacin del duodeno (ver maniobras descrip-
tas anteriormente) van a permitir ver mejor la lesin y
La liberacin continuar en forma ascendente y si se valorar las posibilidades de reseccin.
trata de una gastrectoma distal por lcera se proseguir La localizacin intraoperatoria no siempre es fcil.
con la ligadura de la arteria pilrica y de los vasos que Cuando el tumor es blando su reconocimiento puede
llegan de la gastroepiplica derecha al estmago. En verse dificultada y la apertura del duodeno, especial-
ulceras importantes como las que dan una lcera pene- mente en procesos malignos, debe evitarse en lo posi-
trante en pncreas la operacin aconsejada es hemigas- ble. La endoscopa intraoperatoria puede ayudar a pre-
trectoma con anastomosis gastroyeyunal T-L anisope- cisar el sitio,
peristltica con vagotoma troncular. Otra opcin La excresis se realiza seccionando el duodeno por
menos recomendable es realizar un Pean-Bilroth en encima y por debajo de la lesin en forma circular,
donde la anastomosis gstrica ser con el remanente de debindose separar el cilindro del pncreas ligando
la 2da. porcin duodenal. pequeos vasos que vienen de los vasos pancreatico-
Si se ha efectuado una coledocotoma para reparar la duodenales. Dadas las condiciones anatmicas no es
va biliar lo conveniente es colocar un tubo en T. Si se posible resecar con grandes mrgenes pero se tratara de
ha empleado el cstico esto lleva a la extirpacin de la dejar en forma proximal y distal 1 cm. La mayor difi-
vescula y ligadura del cstico. cultad con este margen es la parte interna ya que la
11
II-265
externa es libre. Si la lesin se encuentra hacia la parte cin de la misma mediante la colocacin de una sonda
externa puede dejarse menor margen en la parte inter- de exploracin biliar colocada por coledocotoma o
na.. Para lograr el afrontamiento de los dos cabos para transcstica. En la Fig. 32 se esquematiza la extirpacin
una anastomosis T-T es necesario separarlos del pn- de un tumor GIST de 2da. porcin, bien delimitado.
creas algunos mm. hasta que no queden a tensin. Estos tumores no siempre comprometen la mucosa. Se
La anastomosis duodeno-duodenal T-T se efectuar efecta la incisin losngica de la pared y se enuclea el
con hilo sinttico fino 000 0000 en un plano extra- tumor. Una vez extirpado se realizan puntos separados
mucoso con puntos separados. O bien efectuando un afrontando la pared extramucosa seccionada.
plano interno mucoso con surget y un plano extramu-
coso externo con puntos separados. Se dejara una sonda
nasogastroduodenal sobrepasando el extremo la anasto- C) OPERACIONES SOBRE
mosis duodenal para descompresin de la zona hasta el EL YEYUNO-ILEON
restablecimiento del trnsito. Se deja un drenaje abdo-
minal prximo a la anastomosis duodeno-duodenal. Se tratarn los siguientes temas:
1) Hernias de yeyuno-ileon.
B) RESECCIN DUODENAL SEGMENTARIA ATPICA 2) Adherencias
Las resecciones segmentarias atpicas son limitadas, 3) Divertculo de Meckel
generalmente pequeas, que no tienen la forma de un 4) Divertculos
cilindro y que se adecuan a la patologa que se trata. 5) Enterotoma en el leo biliar
Se seala algunas indicaciones posibles: 6) Enterotoma por cuerpos extraos
1) Toma de material para biopsia. 7) Invaginacin intestinal
2) Tumores benignos pediculados o poco sesiles, 8) Enteritis actnica:
tumores de la pared duodenal como schwanomas, fibro- 9) Resecciones de yeyuno leon por procesos benignos.
mas, pncreas heterotpico. Tumores de la papila que 10) Resecciones de yeyuno-leon por tumores malignos
renan condiciones de resecabilidad por esta va (Ver
capitulo IV-482). 1) HERNIAS DE YEYUNO-ILEON
3) Lesiones limitadas del duodeno por traumatismos o
fstulas, con la finalidad de obtener bordes en condicio- El intestino delgado puede encarcelarse y llegar a la
nes para efectuar una sutura segura. estrangulacin en hernias de la pared abdominal y
4) Rara vez en un divertculo duodenal para su extir- menos frecuentemente en hernias internas que se pro-
pacin ducen en formaciones sacciformes del peritoneo o por
adherencias adquiridas.
En las hernias inguinales, crurales y umbilicales el
diagnstico del compromiso intestinal es realizado en el
preoperatorio por los sntomas inflamatorios locales y
el leo intestinal. En la hernia de Spiegel el compromiso
del intestino se manifiesta por la obstruccin y la exis-
tencia de una tumoracin paraumbilical derecha o
izquierda que hace sospechar esta patologa la que
puede verificarse con la ecografa. El tratamiento de
estas hernias consiste en la liberacin y apertura del
saco y tratamiento de su contenido a travs de una inci-
sin en la pared abdominal. En cambio, en hernias raras
como la obsturatriz, isquitica, perineal, lumbar o dia-
fragmtica, el paciente consulta por obstruccin intesti-
nal y puede existir la sospecha del compromiso de la
vscera. El diagnostico generalmente se establece duran-
Fig. 32. Reseccin duodenal segmentaria atpica. A) Maniobra de Voutrin-Kocher.
te la operacin. (Vase captulo I-138)
Pequeo tumor (GIST). B) Sutura del duodeno. La incisin ms conveniente en pacientes que se ope-
ran por obstruccin y no se conoce su causa es la
Aspectos tcnicos. La exposicin de la zona afecta- mediana supra e infraumbilical prolongndola segn los
da es necesaria para la exploracin, evaluar la patologa resultados de la exploracin. La reduccin del conteni-
y la conducta a seguir. Si la zona esta en relacin con la do herniario se efecta con cuidado y si es necesario
papila y o la va biliar puede ser conveniente la repara- previa seccin del anillo herniario. Se verificar el esta-
12
II-265
do del asa y si sta tiene lesiones isqumicas deber ser peratorio o bien llega a la intervencin quirrgica por
resecada y restablecer el trnsito donde los cabos estn tener un cuadro peritoneal agudo u obstructivo14.
bien irrigados. El restablecimiento del trnsito de prefe- El divertculo de Meckel se lo reconoce de otros
rencia debe ser T-T pero si hay incongruencia de los divertculos por los siguientes detalles: 1) se encuentra
cabos es aconsejable una anastomosis T-L o L-L (Ver en ileon a una distancia de la vlvula ileocecal que es
ms adelante). El saco herniario se reseca y se cierra el muy variable, 2) la base esta en el borde antimesentri-
orificio, dejndolo cubierto con el peritoneo. Es conve- co del intestino y 3) la nutricin le viene por una arteria
niente cuando el cierre de la pared es dbil la colocacin desde el mesenterio, mientras que los divertculos
de una malla preperitoneal para reforzarla. comunes la irrigacin le viene de la pared intestinal y
Los verdaderos sacos que se forman a partir de las pueden encontrarse en cualquier parte aunque de prefe-
fositas paraduodenales o ileoapendiculares deben ser rencia estn cerca del mesenterio.
resecados para no dejar bolsas que puedan ser motivo La reseccin del divertculo de Meckel no debe este-
de nuevas encarcelaciones del intestino. nosar el intestino, para evitar esto la incisin en el intes-
tino debe ser longitudinal y losngica y el cierre efec-
2) ADHERENCIAS INTESTINALES tuarlo en forma transversa.
3) DIVERTCULO DE MECkEL (Vase tambin La enterostoma transitoria tiene como finalidad explo-
captulo II-247) rar el intestino en su interior, extirpar un plipo o extra-
er un cuerpo extrao como puede ser un clculo en caso
El divertculo de Meckel clnicamente puede manifes- de leo biliar, paquetes de scaris lumbricoides, fito o tri-
tarse como una infeccin e inflamacin aguda, una obs- cobezoares o migracin de una compresa por fstula en
truccin intestinal por adherencias o por una hemorra- el intestino. Las enterostomas efectuadas para descom-
gia dada la frecuencia de mucosa heterotpica gstrica presin o alimentacin, como la yeyunostoma o la ileos-
en el mismo. El paciente puede tener diagnstico preo- toma son consideradas en otros captulos (II-243).
13
II-265
Los pacientes con leo biliar tienen una fstula biliar, - Fito y tricobezoares.
frecuentemente colecistoduodennal, por la que pasaron - Migracin de compresas o gasas por fstulas hacia el
clculos (1 o varios) de gran tamao y que al llegar al intestino. (Vase este tema en el captulo de Patologa del peri-
ileon (90% de los casos) no pueden progresar ms. En toneo II-280).
alrededor de un 10 % la detencin se produce en el duo-
deno (sndrome de Bouveret) o en el yeyuno. Puede 7) INVAGINACIN INTESTINAL1-9-14
haber causas que favorecen la obstruccin como adhe-
rencias peritoneales o un divertculo de Meckel. La invaginacin intestinal da cuadros agudos o suba-
Esta complicacin se observa en pacientes de edad gudos de obstruccin intestinal. Son pocos frecuentes
avanzada, preferentemente en mujeres y con anteceden- en adultos comparados con los nios. La invaginacin
tes lejanos de padecimientos de clicos biliares. Los se ve facilitada por un proceso (tumoral o inflamatorio)
desequilibrios humorales son importantes, siendo que al ser llevado por la corriente intestinal facilita la
importante la reanimacin preoperatoria para reducir la invaginacin. Los plipos pediculados son una causa
morbimortalidad. frecuente. El divertculo de Meckel puede invertirse
La incisin recomendada es la mediana supra e hacia la luz intestinal y dar lugar a una invaginacin.
infraumbilical. La exploracin pone de manifiesto el
leo y la obstruccin dada por el clculo. No debe explo-
rarse en forma sistemtica la va biliar por temor a rom-
per adherencias y abrir la fstula colecistoduodenal (son
pacientes generalmente graves lbiles).
Solucionar el problema obstructivo intestinal es el
objetivo principal de la intervencin. No debe efectuar-
se litotricia externa para evitar lesionar la pared intesti-
nal. El clculo o los clculos deben ser desplazados en
forma retrgrada a un lugar con menos sufrimiento de
la pared. All se efecta la enterotoma y la extraccin
del clculo o de los clculos. Es importante observar los Fig. 35. Invaginacin en divertculo de Meckel. A) Inversin del divertculo de
Meckel. B) Accin del peristaltismo.
clculos y si tienen facetas que nos hablen de otros cl-
culos, los que debern buscarse por palpacin en el
intestino delgado. La enterotoma ser cerrada en uno o El cuadro clnico es de subobstruccin intestinal
dos planos segn las preferencias del cirujano. El autor pudiendo ser intermitente cuando la invaginacin es rei-
prefiere efectuar un plano mucoso con surget y sero- terativa. El examen fsico puede mostrar distensin
muscular con puntos separados. abdominal y a veces se logra palpar una formacin cilin-
El tratamiento de la patologa biliar tiene argumentos droide, movible que corresponde a la invaginacin.
a favor y en contra. A favor: que se soluciona la pato- Cuando se trata de la intususcepcin del ileon terminal
loga biliar y evita que nuevos clculos migren y recidi- en ciego la masa palpable es ms grande por la doble
ve el leo. En contra: que se trata de pacientes graves y invaginacin.
que las condiciones de flogosis vesicular y de la fstula
no son las ms apropiadas. Una tercera posicin sera de
hacer algo cuando se tiene un paciente en condiciones
aceptables y el gesto mnimo es la extraccin de los cl-
culos que pudieran haber quedado en vescula para evi-
tar una recidiva.
Fig. 43. Seccin del intestino. Se corta primero la capa seromuscular, hemostasia de
los vasos submucosos y se completa la seccin de la mucosa.
A B A B
Fig. 47. Anastomosis latero-lateral con sutura mecnica. Empleo del GIA.
A B C D
Fig. 45. Cierre de un extremo intestinal con ligadura y jareta. A) Tripsia transversal
del intestino. B) Ligadura, colocacin de un clamp. hacia el sector a resecar y sec-
cin (lnea de puntos). C) Jareta invaginante. D) Se ha efectuado la jareta y puntos
seromusculares de refuerzo.
19
II-270
OBESIDAD SEVERA. CIRUGA BARITRICA
CARLOS A. CASALNUOVO CLAUDIA A. REFI
Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina, Presidente de la Sociedad Platense de Endocrinologa
y Cirujano del Hospital de Clinicas de la Universidad y Metabolismo (SOPEM).
de Buenos Aires. Presidente de la Sociedad Argentina Mdica Endocrinloga y Nutricionista del Centro de
de Ciruga de la Obesidad (SACO). Director del Ciruga de la Obesidad (CCO)
Centro de Ciruga de la Obesidad (CCO), Buenos
Aires
1
II-270
porque est asociada a la hipertensin arterial, a la dia-
30 a 34,9 Obesidad Moderada Clase I betes y a la dislipidemia.
35 a 39,9 Obesidad Severa Clase II Si la grasa se localiza en la zona de las caderas, glteos
40 a 49,9 Obesidad Mrbida Clase III y muslos hace que el paciente se parezca a una pera,
50 a 59,9 Superobesidad Clase III siendo ms frecuente en las mujeres (ginoide) y no aso-
60 a 65,9 Supersuperobesidad Clase III cindose al riesgo de la localizacin tipo manzana.
66 y > Triple Obesidad Clase III
Reservorio
gstrico
Banda
elstica
ajustable
Resto del
Vlvula
estmago
Cuadro Nro. 2. Tcnicas quirrgicas para
ajuste de
tensibilidad del fundus gstrico y de la gastroyeyunos- la banda
toma con incremento en las capacidades de ingestin de gstrica
alimentos, recuperando los pacientes parte del peso per-
dido. Torres y Oca41 modificaron esta tcnica practican-
do una particin con mltiples hileras de grapas, parale-
las a la curvatura gstrica menor, creando as reservorios
verticales menos dilatables. Las particiones gstricas en- Fig. 2. Banda Gstrica Ajustable Laparoscpica (BGAL)
grapadas con instrumentos de autosutura han fracasado
por disrupcin de las lneas de grapas entre el 25 y 30%5-
6-19-20
. Este hecho dio paso a la construccin de reservorios una ciruga mecnica, una de las ms usadas es la Ban-
seccionando el estmago, y a pesar de ello, el estableci- da Gstrica (BG), que acta como un cinturn alrede-
miento de fstulas gastrogstricas entre el reservorio y el dor del estmago, reduciendo la capacidad del mismo al
estmago distal excluido persisti en seguimientos a lar- crear un pequeo nuevo estmago superior, generalmen-
go plazo, entre el 7 y 10%5. La comunicacin entre el te de 30 cc, con una salida al resto del estmago de apro-
estmago proximal (reservorio) y distal, ya sea por dis- ximadamente 1 cm de dimetro. Esto hace que se llene
rupcin de una lnea de grapas o por el establecimiento con menos comida y rpidamente (siente saciedad o lle-
de una fstula gastrogstrica, produce severas lceras no) y que se vace lentamente, con disminucin del ape-
marginales en la gastroyeyunostoma por reflujo de jugo tito. La prdida de peso es por reduccin en la cantidad
gstrico, con epigastralgia y acidez, resistente muchas ve- de alimento ingerido cambiando las costumbres alimen-
ces al tratamiento mdico anticido, con el riesgo de he- tarias. El cuerpo toma parte de la energa que necesita de
morragias severas y hasta de perforaciones hacia la cavi- sus reservas grasas. Desde 1980 se utiliz una BG fija,
dad peritoneal5. que se coloca a una medida determinada, de un material
Todava no se encontr el procedimiento perfecto o de dacron, PTF, o siliconas, pero no se puede ajustar en
ideal. De todas las tcnicas disponibles, la banda gs- el postoperatorio.
trica ajustable (BGAL), el by-pass gstrico (BPG) y En la Banda Gstrica Ajustable Laparoscpica
la diversin biliopancretica (DBP) son las ms usa- (BGAL), un baln inflable en la cara interna de la banda
das en la actualidad. y en contacto con el estmago se une a travs de un del-
El abordaje laparoscpico se puede emplear en las 3 gado tubo a una vlvula ubicada debajo de la piel sobre
tcnicas, son procedimientos laparoscpicos de avanza- los msculos del abdomen (ver Caractersticas de las
da, siendo el BPG el que presenta mayor grado de difi- bandas). De esta forma en el postoperatorio, con un sim-
cultades tcnicas especialmente en los superobesos. ple mtodo percutneo ambulatorio con control radiol-
Existen en general 3 tipos de cirugas de la Obesidad gico se puede ajustar la banda con una aguja muy del-
(Cuadro 2): gada, a travs de esa vlvula, inflando el baln y redu-
1- Restrictivas: Slo limita a nivel del estmago la co- ciendo as la salida al resto del estmago. No es necesaria
mida que se ingiere. una operacin para el ajuste.
2- Malabsortivas: Disminuye la absorcin de la comi- La colocacin de la banda gstrica ajustable es un
da a nivel del intestino. procedimiento permanente que se realiza por laparos-
3- Mixtas: Combinan procedimientos de restriccin y copa, siendo de invasin mnima, es sencillo, simple,
de malaabsorcin. no corta el estmago, no coloca staplers (suturas met-
En las Restrictivas, se crea un pequeo reservorio en la licas), no realiza anastomosis ni excluye al estmago.
parte alta del estmago a travs de diversas tcnicas. Es Esta banda que preserva la integridad del estmago se
6
II-270
Los riesgos y complicaciones de la BGAL son mnimos
Reservorio y menores en nmero y severidad que con otras tcnicas
gstrico quirrgicas.
En las Malabsortivas, el descenso de peso se debe a la
Anastomosis
Estmago
disminucin en la absorcin de nutrientes, y no en la res-
gastroyeyunal
excluido del
triccin de la comida a ingerir.
trnsito
Es una ciruga metablica, un ejemplo fu el by
digestivo
pass o Derivacin intestinal o Yeyunoileal (BPI) en el
que se realizaba nicamente una derivacin del intestino
excluyendo la mayor parte del mismo para evitar la ab-
sorcin de la comida. sta, ya en desuso, fue una de las
Anastomosis 1ras. cirugas baritricas, pero con muchas complicacio-
yeyuno-yeyunal nes importantes en el postoperatorio inmediato y aleja-
do, que hicieron que sea prcticamente prohibitiva (dia-
rrea, irritacin anal, trastornos electrolticos, hepticos,
artralgias migratorias, enteritis del intestino bypassea-
do, clculos renales, desmineralizacin sea, trastornos
subobstructivos, etc).
Fig. 3. By Pass o Derivacin Gstrica (BPG) Las cirugas Mixtas combinan restriccin con malaab-
sorcin. Dos ejemplos son el By-pass o Derivacin Gs-
trica (BPG) y la Diversin Biliopancretica (DBP).
El BPG crea un pequeo reservorio gstrico superior
Reservorio
que lo une al intestino delgado, excluyendo el resto del
gstrico
estmago.
En la DBP se reduce la capacidad del estmago para que
se ingiera menos comida y se realiza una separacin del in-
testino delgado en 2 partes, una se une al estmago para
Asa
Asa transportar los alimentos (asa digestiva) y otra transporta
biliopancretica
digestiva slo los jugos biliopancreticos e intestinal proximal, (asa
excluida
(200 cm.) biliopancretica). Ambos se unen en la parte terminal del
intestino delgado (aproximadamente a 50-100 cm de la
vlvula ileocecal), juntndose los alimentos con los jugos
digestivos (asa comn). De esta forma se reduce la absor-
cin de grasas.
En resumen, hay operaciones:
Asa - Simples: slo son restrictivas sin derivacin al tracto
comn digestivo superior. La BG es la ms usada en la actuali-
(50 cm.) dad, entre todas las gastroplastias.
- Complejas: en las que se corta el estmago, se divide
Fig. 4. Diversin BilioPancretica (DBP-Scopinaro) y anastomosa con el intestino. Pueden tener bastante res-
triccin y poca malaabsorcin (BPG) o poca restriccin
y mucha malaabsorcin (DBP).
puede extraer haciendo al mtodo reversible. Es segura,
con mnimas complicaciones y efectiva, con una prdida VARIANTE CON ANILLO FOBI-CAPELLA
de peso comparable con otras tcnicas ms complejas e in-
vasivas. Los ajustes de la banda se realizan de acuerdo a En esta variante el nuevo estmago o reservorio gstrico
las necesidades individuales de los pacientes en el postope- superior es un poco ms largo que la original BPG, pero se
ratorio, regulando en forma correcta el descenso de peso y coloca un anillo que enlentece la salida del mismo al intes-
logrando una mejor calidad de vida. Es la gran ventaja res- tino.
pecto a otros procedimientos restrictivos gstricos.
La ciruga de la BGAL se realiza con anestesia general, VARIANTE CRUCE DUODENAL
usualmente por va laparoscpica, y dura aproximada-
mente 1 a 2 hs. El alta normalmente se obtiene a las 24 En esta variante, si bien se reseca parte del estmago, se
hs. o menos de la internacin. preserva el ploro y el inicio del duodeno, para anasto-
7
II-270
mosarlo luego al intestino, evitando el vaciado directo de
la comida del estmago al intestino delgado, disminu-
yendo los efectos secundarios de la operacin.
CIRUGA LAPAROSCPICA
2. INSUFLACIN
COLOCACIN DE LA BANDA GSTRICA
AJUSTABLE VA LAPAROSCPICA (BGAL) Se realiza con CO2 (anhdrido carbnico) a travs de
una aguja de Verres.
1. POSICIN DEL PACIENTE
9
II-270
Por la mnima diseccin realizada se introduce un ins-
trumento articulado adecuado Goldfinger o Greens-
tein a fin de arrastrar la banda, que queda ubicada en el
espesor del ligamento frenogstrico, para proceder luego
al cierre de la misma, con control de la sonda-baln
(Figs. 10-11-12).
6. FIJACIN DE LA BANDA
Fig. 13. Lap-Band, Americana (USA). Estudio radiografico mostrando una banda colocada Est fabricada con elastmero de siliconas
(biocompatible) de 13 mm de ancho que
10
II-270
cuando se cierra forma un anillo circular de 9.75, 10 u
11 cm (esta ltima con un baln de mayor capacidad), RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA BGAL
segn el modelo.
La banda, el tubo y la vlvula son radioopacos, an sin No hay que olvidarse que se opera un paciente de alto
tener fluido en su interior. Varias de ellas son de alta pre- riesgo (por la Obesidad Severa y por las Enfermedades
sin interna y bajo volumen, una de ellas tiene baja pre- Asociadas).
sin y alto volumen (Vanguard). Tienen autocierre, y se Las complicaciones generales son las de cualquier ci-
utiliza para los ajustes solucin salina. ruga mayor con anestesia general.
Las complicaciones especficas con la BGAL11 son:
Durante la operacin prcticamente nulas, con equi-
Obtech, Sueca pos quirrgicos entrenados y con experiencia en el tema.
El sistema es de baja presin, con gran capacidad del Es necesario familiarizarse con detalles tcnicos a fin de
baln, el que tiene mayor suavidad, flexibilidad, es de evitar perforaciones gstricas o de la unin G-E, as co-
mayor tamao que el de la banda americana, y se amol- mo el mal posicionamiento de la banda.
da con suavidad al rea subcardial, llenndose con sus- En el postoperatorio existen algunas pocas que mere-
tancia de contraste, ya que la banda, excepto una parte de cen la atencin.
ella, y el tubo no son radioopacos. Tambin tiene auto-
cierre. 1. Deslizamiento (slippage):
Los implantes en estas 2 bandas (Lap Band y Obtech) Se produce un aumento de tamao del reservorio gs-
son similares, al igual que los resultados, el descenso de trico (dilatacin de la bolsa gstrica superior) por desli-
peso y las complicaciones. Existen otras bandas en el zamiento de la pared gstrica por debajo de la banda.
mercado, francesas, austriaca, alemana, y brasilea. Ocurre entre el 2 y el 15%, pero series numerosas, indi-
Los pacientes en el postoperatorio inmediato ingieren viduales y cooperativas la ubican entre el 2 y 6,9%. Ocu-
lquidos y deambulan el mismo da de la operacin, ex- rre con mayor frecuencia en el 1er. ao del postoperato-
ternndolos entre las 12 y 24 hs. Durante el 1er. mes se rio.
indica dieta semislida, es una etapa de transicin donde Los sntomas son: intolerancia gstrica, dolor epigstri-
no es conveniente la distensin de la bolsa gstrica su- co, vmitos, reflujo gastroesofgico, detencin del des-
perior. censo de peso, hasta una intolerancia total e irreversible
El seguimiento debe ser estricto, con control clnico- a la comida al bloquearse el orificio que comunica la bol-
quirrgico, nutricional, psicolgico y endocrinolgico, 1 sa superior (agrandada e inclinada) con el resto del est-
vez por mes el 1er. ao y luego cada 3 meses a partir del mago.
2do. Puede ser agudo o crnico. Es necesario detectarlo a
Los ajustes que se realizan con una aguja fina va per- tiempo, sobre todo en el primero para realizar el trata-
cutnea, comienzan luego del 1er. mes. La cmara gstri- miento en forma precoz.
ca suprabanda, que es virtual durante la operacin se Las posibles causas son:
transforma en una de pequeo tamao (15-30 cm) al co- - Vmitos excesivos y frecuentes
menzar los ajustes. - Ingesta copiosa de comida
Adems de estos ajustes mecnicos, es necesario con- - Alteracin de las contracciones del esfago
siderar los nutricionales y los psicolgicos de acuerdo - Hernia hiatal
a la evolucin de los pacientes El tratamiento puede ser:
- La operacin de banda gstrica corresponde aproxi- - Desinflado parcial o total de la banda
madamente a un 60% del total del tratamiento y slo li- - Relaparoscopa, en que se reubica el estmago y la
mita la cantidad de los alimentos. misma banda u otra nueva en la posicin correcta
- Un 30% depende del nuevo hbito o conducta ali- 2. De la Vlvula:
mentaria (que debe cambiar) con control de la calidad, la O sea, del pequeo reservorio que se utiliza para los
frecuencia y la consistencia en la alimentacin. Debe lo- ajustes y que se ubica en la pared del abdomen sobre el
grarse adems una armona psicosocial para mejorar su msculo.
calidad de vida. Este 30% depende del paciente con apo- La frecuencia es entre 0,5 y 10,4% y consiste en rota-
yo y ayuda del equipo muktidisciplinario. cin, filtracin del tubo-port, o infeccin.
- Un 10% de la mejora en el descenso de peso se debe El tratamiento es en general una ciruga menor, consis-
al ejercicio fsico y tambin depende del paciente. te en la reparacin, extraccin, recolocacin en la posi-
cin correcta o la sustitucin del reservorio valvular, de
acuerdo al tipo de complicacin.
A veces es necesario realizar una relaparoscopa como
11
II-270
alternativa para fijar el tubo de la banda y la vlvula en clnica, son hallazgos radiolgicos de rutina, y requieren
otro lugar del abdomen debido a una infeccin del reser- determinar con una TC si la fstula est controlada con
vorio vlvular (0,3-3%). los drenajes o existe una coleccin abdominal que debe
ser drenada. El tratamiento no quirrgico incluye anti-
3. Erosin o Penetracin: bioticoterapia, mantenimiento de los drenajes, y nutri-
La banda puede incorporarse a la pared del estmago y cin parenteral y enteral. La deteccin temprana de la fs-
aparecer parcialmente en la luz del mismo. tula reduce morbilidad y mortalidad. La deteccin pos-
Es la complicacin ms seria, pero muy poco frecuen- toperatoria sigue siendo un desafo, porque hay limita-
te (1-3%). Pocas series mostraron una aparicin leve- ciones clnicas (la evaluacion y examen fsico en pacien-
mente mayor. La causa contina sin estar clara. No com- tes obesos es dificil) y tcnicas (dificultades en realizar
promete la vida del paciente y la banda puede ser extra- una TC en estos pacientes).
da por relaparoscopa o endoscopa, o vigilada con con- La hemorragia tambin se produce en la lnea de gra-
troles peridicos si sigue cumpliendo su funcin de dis- pas con una frecuencia del 2,5% (1,1-4%)28-29-36. La reo-
minuir el peso del paciente. peracin depende del estado clnico, signos vitales, he-
matocrito, hamoglobina, etc. El manejo puede ser en-
La banda puede permanecer por el resto de la vida. doscpico, laparoscpico o laparotmico. La evaluacin
Puede ser retirada por alguna complicacin, pero si sta se hace ms dificil si el sangrado proviene del estmago
no ocurre, hasta el presente no hay razones ni es aconse- excluido o sea el bypasseado.
jable su extraccin, porque funciona como un seguro en Medidas preventivas incluyen grapas de menor altura,
limitar el ingreso de comida, variando el ajuste en forma sutura sobre las grapas, y el uso de productos de refuerzo
individual. Si se retira, se corre el riesgo de volver a au- de las lineas de suturas de grapas.
mentar de peso si no existe un cambio radical y perma- Otras complicaciones pueden aparecer tardamente co-
nente con control psicolgico, de la conducta alimenta- mo la obstruccin intestinal y la estenosis de la anas-
ria. tomosis gastroyeyunal. La primera ocurre entre el 3 y el
4% y generalmente se deben a una hernia del intestino
Riesgo y Complicaciones del By-Pass Gstrico en defectos del mesenterio o del mesocolon, siendo el
Es una operacin compleja, especialmente cuando se diagnstico dificil por las limitaciones tcnicas por la
realiza por va laparoscpica, y est asociada a complica- obesidad. La estenosis es ms frecuente, oscila entre el 3
ciones perioperatorias. Las ms importantes y que pue- y el 11%, y se debe a la tcnica de construccin de la gas-
de ser riesgosas para la vida, si no son manejadas en for- troyeyunoanastomosis, realizada tanto en forma mecni-
ma y tiempo correctos, son la filtracin o dehiscencia de ca o manual30.
la anastomosis con la consiguiente fstula y peritonitis, y
la hemorragia gastrointestinal. LA ELECCIN DE UNA TCNICA
La fstula generalmente se produce en la lnea de sutu-
ra con grapas o staplers mecnicos o la realizada en for- El aumento de la demanda por las ciruga baritrica
ma manual. Los distintos tipos de cartuchos de suturas est relacionada con la informacin en la prensa, televi-
mecnicas son designados para diferentes grosores de te- sin, e internet. Muchos pacientes vienen al cirujano con
jidos, permitiendo hemostasia y aposicin de tejido evi- un vasto conocimiento acerca de la ciruga baritrica, en
tando isquemia y destruccion tisular. Es necesario usar cambio otros vienen sin la debida reflexin y con pobre
los apropiados para cada tejido a fin de conseguir en la l- informacin.
nea de sutura una optima compresin y fuerza. Si la cau- La seleccin, educacin, y seguimiento de los pacientes
sa es una falla en la confeccin de la sutura (origen mec- requiere un enfoque multidisciplinario, a fin de dismi-
nico), la mayora de las filtraciones ocurren en los pri- nuir el riesgo preoperatorio, las complicaciones metab-
meros 2 das postoperatorios, aunque las que ocurren en- licas y nutricionales, mejorar la tolerancia a los cambios
tre el 5 y 7 da pueden tener un origen isqumico, sien- en la conducta alimentaria impuesta por la ciruga y re-
do estas ms raras. En ms de 11000 casos de by-pass ducir el riesgo del desequilibrio psicolgico.
abierto y laparoscpico el porcentaje promedio de fstu- La Banda Gstrica es una tcnica sencilla, se implanta
las es cercana al 3% (0,3-8,3%)1. laparoscpicamente, preserva la integridad del estmago,
La curva de aprendizaje del by-pass laparoscpico es es reversible, segura con mnimas complicaciones y efec-
una de las ms largas en ciruga laparoscpica, y puede tiva con buen descenso de peso.
estar en alrededor de los 100 casos37, donde comienzan a Los pacientes que operamos son complejos, con riesgo
disminuir las complicaciones. por todas las enfermedades asociadas que presentan.
El tratamiento de las fstulas, depende de la magnitud Por qu debemos aumentar el riesgo con una ciruga
de las mismas. La mayora con mnima sintomatologa compleja que aumenta el ndice de complicaciones y la
12
II-270
BGAL BPGL DBP goras del 61%.
Complejidad Lpx + +++ +++ Al considerar las categoras por separado se observan
Curva de aprendizaje corta larga compleja distintos promedios del % EPP.
sencilla compleja - Obesos Severos 73%
Reversibilidad ++++ + + - Obesos Mrbidos 61%
Morbilidad + +++ +++ - Superobesos 59%
Secuelas + ++ +++ - Supersuperobesos 59%
Mortalidad + +++ +++ - Triple Obesos 60%
0,05% 0,5-2% 1% El grupo con IMC mayor a 60 tarda ms en alcanzar
Tolerancia a la comida ++ +++ +++ dicha reduccin de peso, generalmente no antes del 3er.
Deficiencias nutricionales + ++ +++ ao.
Prdida de peso +++ ++++ ++++ Las otras operaciones complejas (BPG - DBP) au-
lenta rpida mentan an ms las complicaciones y la mortalidad
%EPP Mn 3@ 45-70 55-80 55-85 cuando se operan pacientes con un IMC elevado (mayor
a 60), como los Supersuperobesos y los de Triple Obesi-
Cuadro Nro. 3. Comparacin de los resultados entre banda gstrica ajustable laparosc- dad.
pica (BGAL), by-pass gstrico laparoscpico (BPGL) y derivacin biliopancretico
(DBP).
El BPG es una operacin con importante restriccin
pero con poca malabsorcin (dependiendo de la longi-
mortalidad?. tud del asa en Y Roux). Existen cambios hormonales
Por qu emplear rutinariamente una tcnica que pue- (disminucin de la grelina e insulina) que contribuyen a
de agregar otra enfermedad como anemia, osteoporosis, la anorexia postoperatoria, al igual que la disminucin o
mal nutricin, al alterarse la absorcin de hierro, calcio y inconvenientes en la ingesta de comidas hiperosmolares
protenas? por el sindrome de dumping que provoca (los 4 meca-
Por qu los pacientes deben tomar de por vida suple- nismos de descenso del peso). El descenso entre el 55 y
mentos o medicinas para evitar las secuelas de la opera- 80% EPP, parecido para la va abierta y laparoscpica,
cin, y tener un control estricto para detectar a tiempo est asociado a cierta mortalidad, a serias complicaciones
esas deficiencias, muchas veces graves? y cambios anatmicos significantes(23,36). Nguyen30 re-
Todas las intervenciones para adelgazar tienen riesgo, port un descenso entre 45-55% EPP a los 6 meses, y en-
pero el de la Banda Gstrica (BG) es mnimo, pueden tre 62-68% al ao (abierto o laparoscpico), as como en
existir complicaciones no graves, y prcticamente no grandes series, Wittgrove42 report que el 78% de los pa-
hay mortalidad. cientes perdieron ms del 50% EPP a los 4 aos, e Hi-
En la evaluacin de los pacientes es necesario conocer ga23el 62% EPP a los 3 aos.
cules son los resultados del descenso de peso a largo pla- La complejidad de la tcnica del BPG hace que la mor-
zo. talidad del BPG sea mucho mayor que la de la BGAL. En
Con la BGAL en nuestra serie se obtiene un buen re- el peor de los casos esta ltima tiene el 10% del BPG (se
sultado general en el 68% de los pacientes, con un des- mueren como mximo 5 cada 10.000 con la BGAL vs 50
censo de peso mayor al 50% del exceso de peso9-10. cada 10.000 como mnimo en el BPG).
Entonces, por qu realizar una ciruga compleja con La patente o caracterstica del descenso de peso es dife-
mayor mortalidad y secuelas, a ese 68% de los pacientes, rente entre BGAL y BPG. Este ltimo produce rpido
si con una tcnica sencilla (Banda Gstrica), se obtienen descenso en el 1er. ao, seguido a veces por una meseta
resultados Muy Buenos o Excelentes? por aproximadamente 1 ao, y luego por una tendencia
El 32% restante si bien no tienen resultados tan satis- gradual a recuperar peso en el tiempo (reganancia del
factorios (Regulares o Buenos), al no poder descen- 10% del peso perdido en el 3er y 4to ao)2-12-32.
der ms del 50% del exceso de peso, mejoran su calidad El descenso de peso con BGAL en cambio, es gradual,
de vida y muchas enfermedades asociadas. A este gru- suave y progresivo los 2 primeros aos y durable en un
po de pacientes (32%) operados con BG se le puede ofre- seguimiento prolongado31 pudiendo variar el grado de
cer una 2da. alternativa con otra operacin ms comple- restriccin de acuerdo a las necesidades clnicas, lo que lo
ja (GBP-DBP), si el paciente lo requiere o necesita. Es hace un mtodo atractivo.
preferible realizar una Ciruga en menos (undertreat- El cuadro Nro. 3 compara las distintas tcnicas:
ment) al 32% de los pacientes y no una Ciruga en ms Por todos los motivos expuestos somos partidarios de
(overtreatment) al 68%. realizar una tcnica simple, sencilla, segura y efectiva,
A los 60 meses la evaluacin de nuestros pacientes en pacientes con riesgo elevado.
muestra un Promedio del Porcentaje del Exceso de Pe- El paciente es difcil, el procedimiento debe ser
so Perdido (%EPP) luego de BGAL para todas las cate- simple.
13
II-270
De todas formas, es importante que el paciente conoz- - Cambio en la calidad de vida y satisfaccin de los
ca todas las ventajas y desventajas de cada tcnica, y que enfermos, referentes a la autoestima, las actividades fsi-
el equipo multidisciplinario aconseje para cada paciente cas, profesionales, sociales, laborales y sexuales.
en forma individual cual es la mejor operacin, tomando Se establece una tabla de puntaje (B.A.R.O.S. - Baria-
tambin en cuenta las necesidades y deseos de cada pa- tric Analysis and Reporting Outcome System), agregan-
ciente. do estos criterios al del descenso de peso, para la defini-
La operacin apropiada para un determinado paciente cin del xito de una operacin. Se agregan tambin las
depende de muchos factores: a) del paciente, como la complicaciones y reoperaciones, estableciendo los resul-
edad, el sexo, comorbilidades, hbitos y desordenes ali- tados en: Fracaso, Regular, Bueno, Muy Bueno y Exce-
mentarios, lugar de residencia, colaboracin y coopera- lente.
cin en el seguimiento y control a largo plazo, y b) del ti- Es necesario un seguimiento prolongado en el tiem-
po de operacin, mortalidad operatoria, ndice y severidad po para evaluar correctamente los resultados.
de las complicaciones, y efectos colaterales. Por ltimo y
no menos importante es la necesidad y expectativa del pa-
ciente y de la experiencia del cirujano. El paciente debera VARIACIN DE LAS ENFERMEDADES
acordar el tipo de tcnica con el equipo baritrico, luego ASOCIADAS
de lo recomendado en la evaluacin multidisciplinaria y
de la explicacin exhaustiva de los pro y contras de los En los resultados, se observan importantes cambios en
distintos procedimientos quirrgicos. las enfermedades asociadas, en la calidad de vida y en el
El paciente debe: estar bien informado, estar motiva- rea psicolgica.
do, haber sido evaluado satisfactoriamente por el equipo Existe mejora importante de los componentes del sn-
multidisciplinario, aceptar el soporte educacional en el drome metablico. El aumento en la sensibilidad de la
pre y postoperatorio, cooperar y aceptar el seguimiento a insulina y de la funcin de la clula pancretica con la
intervalos cortos en el largo plazo, tener un cambio de disminucin de peso, produce remisin en la mayora de
hbito y conducta alimentaria, tener armona psicosocial DBT tipo 2. El aumento del colesterol HDL y la dismi-
a fin de afrontar el cambio de actitud y de estilo de vida, nucin de los triglicridos juntamente con el descenso de
e ingresar en un programa continuo adicional de activi- la presin arterial (HTA), conlleva a una sustancial re-
dades fsicas. duccin del riesgo cardiovascular.
Una ciruga exitosa no implica un paciente exitoso, Se acepta que no es necesaria la normalizacin del pe-
siendo importante recordar que en el manejo del pe- so a fin de mejorar las enfermedades asociadas35, la cifra
so a largo plazo el cambio en la conducta de los pa- beneficiadora sera entre el 10 y 20% de prdida del pe-
cientes es prioritario. so inicial3-4.
Cuando se compararon en el estudio sueco SOS (Swe-
dish Obese Subjects)38 un grupo de pacientes con trata-
EVALUACIN DE LOS RESULTADOS miento convencional vs. el quirrgico, la incidencia de nue-
vos casos de DBT fue 3 veces mayor en el 1er. Grupo y la
Cuando se evalan los resultados se debe tener en remisin de la misma 2,5 veces en el grupo quirrgico. En
cuenta el descenso de peso respecto al tiempo, consi- Australia, 2/3 de los pacientes diabticos del grupo de Fiel-
derndose una operacin exitosa si se logra disminuir ding, y tambin de Dixon16-17 tuvieron remisin de la enfer-
50% o ms del exceso de peso. medad luego de BGAL, considerando un EPP igual o ma-
Este ltimo se determina con el peso ideal, de acuerdo yor al 30% a los 6 meses como el nico predictor significa-
a tablas de Compaas de Seguro Americanas que rela- tivo de remisin de DBT.
cionan peso, altura y estructura corporal, buscando aqul En una investigacin de nuestro grupo33 se constat
peso en que la mortalidad es la ms baja con la mxima una alta prevalencia de componentes del sndrome me-
expectativa de vida. Este peso como la palabra lo dice es tablico en pacientes con IMC > 35. Con la cada de ms
ideal aunque muchas veces no es real, por lo que sera de 62% del IMC a los 2 aos post BGAL, se observ la
preferible hablar de peso deseable. Estas tablas tienen resolucin y la mejora del HTA, DBT y DLP, as como
sus limitaciones, pero se usan slo para determinar el ex- del SAH-SAS en aproximadamente 90-99%.
ceso de peso.
Gran importancia tienen dos factores que son necesa-
rios agregar al descenso de peso para evaluar una opera- LA CIRUGA ESTTICA O RECONSTRUCTIVA
cin: POST CIRUGA BARITRICA
- Mejoramiento de las enfermedades asociadas a la
obesidad. No todos los pacientes que disminuyeron de peso lue-
14
II-270
go de una Ciruga de cedente de piel y grasa. Depende de
la edad, la elasticidad de la piel, el tono muscular y si el INFORMACIN A LOS PACIENTES OBESOS
paciente realiz o no ejercicio fsico luego de la ciruga. ACERCA DE NUEVOS TRATAMIENTOS
Este es muy importante, porque adems de ayudar a dis-
minuir de peso, mejora los msculos y el contorno cor- Es muy importante la seriedad en la informacin sin
poral. cambiar la realidad y sin sobreindicaciones de ciruga.
Como regla general no se deben hacer operaciones co- No es tico prometer resultados exitosos, es necesario
rrectivas plsticas o estticas, antes de los 12 meses, pues combatir las informaciones inexactas, que pretenden el
es posible seguir perdiendo peso. Es necesario esperar a negocio de la medicina.
que el peso se estabilice. Si la Obesidad necesitan opera- El obeso severo, adems de los problemas mdicos, pre-
ciones para corregir el exnecesita de este tipo de cirugas senta inconvenientes graves psicolgicos y sociales que
significa que el descenso de peso fue muy grande. hace que se aferren a soluciones que a veces se describen
Otros factores de indicacin quirrgica son: la limita- como mgicas.
cin funcional, ya que algunos colgajos de piel y grasa Segn Milton Owens, quien dirigi el Comit de Edu-
pueden dificultar el caminar, realizar ejercicios fsicos, te- cacin Pblica de la Sociedad Americana de Ciruga
ner relaciones sexuales adecuadas, o la higiene corporal, Baritrica (ASBS), cuando mayor es el nmero de per-
y aspectos psicolgicos que hacen que al mejorar su sonas que conocen acerca de la ciruga baritrica, mayor
contorno corporal, se eleva su autoestima, o simplemen- ser la probabilidad que pacientes baritricos obtengan la
te con fines estticos. ayuda que ellos necesitan. Ross Fox en 1998, siendo pre-
Los lugares del cuerpo ms frecuentemente afectados sidente de la ASBS, dijo que en la sociedad actual, don-
con el descenso importante de peso son: el abdomen, los de la discriminacin del obeso mrbido es desenfrenada,
muslos y glteos, los brazos, la espalda, y las mamas. necesitamos alzar nuestras voces a fin de dar apoyo a sus
causas en los lugares donde los cambios pueden ser lo-
grados. El obeso mrbido tiene el derecho de disfrutar
una calidad de vida digna y mejor, de ah los esfuerzos de
las Sociedades de Ciruga Baritrica en asumir un rol de
defensa en su nombre. Si nosotros no podemos hacerlo,
15
II-270
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17
II-272
Ciruga baritrica: tcnicas quirrgicas
Oscar E. Brasesco Mario A. Corengia
Director del Programa Ciruga Metablica Cirujano miembro del Programa de Ciruga
y Baritrica en la Fundacin Favaloro, Bs. As. Baritrica y Metablica del Hospital Universitario
Jefe de la Seccin Ciruga Baritrica y Metablica Austral y Fundacin Favaloro.
en el Hospital Austral, Pilar (Prov. Bs. As.)
1
II-272
al pasaje de los alimentos. Son tcnicas fciles de realizar, TCNICAS QUIRRGICAS
pero tienen la desventaja que con el paso del tiempo,
fracasan en un porcentaje importante, obligando a una Sern descritas las siguientes tcnicas:
reintervencin. 1) Bay-pass gstrico
2) Banda gstrica (ajustable o no)
2) Tcnicas malabsortivas: por su parte, reducen la 3) Manga gstrica (Sleeve gastrectomy)
capacidad del estmago a la mitad y producen un cruce 4) Derivacin bilio-pancretica ileal con gastrectoma
con el intestino de manera que existe una mala absorcin subtotal. (Scopinaro)
de los alimentos. Son de magnfico resultado en la pr- 5) Variante de la derivacin bilio-pancretica con gas-
dida de peso, pero producen diarreas y deficiencias de trectoma vertical (Duodenal Switch).
vitaminas y protenas que obligan a un estricto control
del paciente despus de la ciruga. 1) Tcnica del Bay-pass gstrico
3) Tcnicas mixtas: que tiene un carcter principal- La tcnica quirrgica del by-pass gstrico es la ms ex-
mente restrictivo y algo de malabsorcin. Esta tcnica tendida mundialmente mediante abordaje laparoscpico
consiste en la reduccin del estmago hasta los 15-30 y segn fue descrita por Wittgrove y Clark1. El asa diges-
mililitros, junto con un cruce en el intestino que induce tiva se sita anteclica y antegstrica segn la variante
cierto grado de mala absorcin. Es un procedimiento descrita por Gagner27-37.
muy bien tolerado y el paciente no tiene nuseas, vmi-
tos ni diarreas. Le permite llevar unos hbitos alimenta- Material necesario
rios sin ninguna restriccin -puede comer de todo- y las El material utilizado es el mismo que para otras tc-
posibles deficiencias de protenas y vitaminas son muy nicas laparoscpicas avanzadas. Creemos importante
escasas. destacar la necesidad de que este material sea de cali-
Todas las tcnicas descritas pueden ser realizadas por dad, especialmente la ptica y la cmara. Resulta muy
va laparoscpica. Esta va de abordaje es menos do- til el manejo de ptica de 30, aunque no es impres-
lorosa en el postoperatorio y reduce las posibles com- cindible. S es necesario un sistema de coagulacin-
plicaciones, rebajando la estancia hospitalaria y per- corte avanzado, ya sea tipo bistur armnico o bipolar
mitiendo una rpida reincorporacin a sus actividades computerizado (Ligasure) y la familiaridad en el uso
habituales. de porta para suturas manuales. Existen trcares y pin-
Toda la ciruga de la obesidad est considerada ciru- zas especiales para ciruga baritrica, con una longitud
ga mayor, lo que significa que no est ausente de po- mayor que la normal, pero debemos decir que rara vez
tenciales complicaciones graves, como cualquier otra se hacen necesarios.
ciruga.
Preparacin y posicin del paciente en quirfano
Tcnicas restrictivas puras La premedicacin del paciente consta de la profilaxis
Gastroplastia vertical anillada antibitica y en ocasiones de un ansioltico. Dado el
Banda gstrica (ajustable o no) peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de
Gastrectoma lineal o tubular que la mesa de quirfano es adecuada. El paciente se
(sleeve gastrectomy) coloca en decbito supino, con brazos extendidos y
Tcnicas mixtas (restrictivas-malabsortivas) pierneras. La cabeza y tronco se sobreelevan ligeramen-
By-pass gstrico te y se coloca en leve antitrendelemburg. Es importante
Derivacin bilio-pancretica (Scopinaro) vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar decbitos
Cruce duodenal y lesiones articulares o nerviosas. El paciente debe que-
Tcnicas malabsortivas puras* dar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de
By-pass yeyuno clico posicin de la mesa pueden ocasionar desplazamientos.
By-pass yeyuno ileal Adems de la heparina subcutnea se coloca un sistema
de compresin secuencial en las extremidades inferio-
Cuadro Nro. 1. Tipos de tcnicas baritricas20. res. El cirujano se situar entre las piernas del paciente
*Abandonadas en la actualidad y un ayudante a cada lado (Fig. 1).
2
II-272
lidad en muchos centros se considera
como la tcnica de eleccin para todo
tipo de pacientes: superobesos, obesos
mrbidos (IMC 40-50) y obesos severos
(IMC 35-40) con comorbilidades.
Creacin de neumoperitoneo
Tcnica quirrgica del Bay pass gstrico (BPG) Nmero y colocacin de los trcares
Existen mltiples tcnicas de ciruga baritrica (Cua- En general se utilizan 5 a 7 trcares, con diversos
dro N 1), pudindose realizar todas mediante abordaje modos de colocarlos segn autores y escuelas. Noso-
laparoscpico36. Se trata de una tcnica compleja31 con tros utilizamos 7 trcares. tres de 12 mm en lnea media
bajo componente malabsortivo, que impide que el pa- clavicular izquierda y derecha y en flanco izquierdo, por
ciente pueda comer los alimentos de forma rpida ade- donde trabaja prioritariamente el cirujano y por donde
ms de conseguir que stos no sigan el curso normal a se introducen las endograpadoras. Dos trcares de 5
lo largo del aparato digestivo. Consiste en reducir qui- mm. subxifoideo para el retractor heptico y en flanco
rrgicamente la capacidad gstrica creando un pequeo izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de 10
reservorio desde donde la comida se deriva directamente mm en epigastrio y peri umbilical para la introduccin de
al intestino delgado. El efecto predominante es restric- la ptica en uno u otro segn necesidades.
tivo, aunque posee una leve accin malabsortiva, que
potencia la prdida de peso. Dadas las caractersticas de
la intervencin es frecuente que las tomas de alimentos
azucarados favorezcan la aparicin de cierto malestar
o mareos, fenmeno conocido como dumping, que
contribuye a modular el comportamiento alimentario.
Otros efectos secundarios a largo plazo son las deficien-
cias de absorcin de hierro, cido flico y vitaminas del
complejo B (anemia), as como de calcio (osteoporosis).
La mejor forma de prevenirlos es el tratamiento mdico
con suplementos vitamnicos, que deben tomarse siste-
mticamente tras la intervencin.
Es una operacin de alto rendimiento para los golo- Fig. 2. Ubicacin y tamao de los trocares.
sos y muy obesos ya que posibilita la obtencin de una
prdida significativa de peso y su mantenimiento poste- Realizacin del by-pass gstrico
rior, favoreciendo una mejora en la calidad de vida con
baja incidencia de vmitos. La tcnica quirrgica admite diversas variaciones: for-
ma de realizar las anastomosis, posibilidad de realizar un
El by-pass gstrico se ha mostra- anillado en el reservorio, longitud del asa alimentaria.
do como una intervencin ptima en Describiremos la tcnica realizada en nuestro centro, si
cuanto a una adecuada prdida de peso bien comentando posibles alternativas a cada paso.
(>70% del exceso en la mayora de las
series), sin existir recuperacin ponderal Confeccin del reservorio gstrico (pouch gstri-
significativa pasados cinco aos. Esta co). De variable longitud y grosor segn autores, en gene-
tcnica inicialmente se consideraba es- ral se deja un reservorio con una longitud menor de 6 cm.,
pecialmente indicada para pacientes el cual da un volumen de unos 30 cm3. Habitualmente se
golosos (ingesta mantenida de dulces) realiza una seccin horizontal y dos o tres verticales con
y superobesos (IMC>50). En la actua- endograpadora de longitud variable y grosor de grapa. La
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II-272
longitud de las grapadoras puede ser de 45 mm y 60 mm Seccin del asa yeyunal: Tras rechazar en sentido
y el grosor de dos o tres hileras de grapas23-39. craneal el epipln mayor, se localiza el ngulo de Treitz.
A continuacin se secciona con endograpadora con car-
ga vascular el yeyuno a unos 60 cm, tras haber compro-
bado que este punto llega sin tensin al lugar donde se
localiza el extremo inferior del reservorio.
Cuidados postoperatorios
Fig. 4. Confeccin del pouch gstrico con sutura mecnica.
Si bien no es costumbre generalizada, es de inters que
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II-272
la primera noche se pase en unidad de cuidados intensi- ciruga abdominal abierta22. Esta tcnica conlleva meno-
vos. Es importante la movilizacin precoz del paciente, res riesgos que la ciruga convencional, permite iniciar
incentivando la deambulacin y los ejercicios respira- la toma de alimentos por va oral en el mismo da de la
torios precozmente. Se inicia dieta oral al da siguiente intervencin quirrgica y condiciona un postoperatorio
retirndose la fluido terapia en cuanto el paciente tolere menos molesto con alta hospitalaria precoz (1-2 das).Un
por lo menos 100 ml/hs de agua va oral para lograr una mes despus de la intervencin el dimetro de la banda
adecuada hidratacin, esto ocurre habitualmente a las 36 es ajustado bajo control radiolgico. Esto nos permite
a 48 hs de realizada la ciruga. El alta hospitalaria se ofre- modificar el paso de los alimentos a travs de la banda,
ce al segundo o tercer da27. consiguiendo una reduccin de la comunicacin entre
las dos partes del estmago, aumentando la saciedad. El
sistema proporciona a la intervencin un carcter perso-
nalizado (ajustable) a las caractersticas de cada paciente.
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II-272
fragma y de la unin gastroesofgica izquierda para luego comenzando desde el fundus hacia la curvatura menor.
ir a la regin inferior del pilar derecho a travs de la pars Se pueden realizar 1 a 2 puntos entre los pilares del dia-
flccida separando el estmago a nivel subcardial. Se pro- fragma si fuese necesario reparar una hernia hiatal previa
cede luego al pasaje de una sonda o tubo calibrador oro (Fig.9).
gstrico.
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la ghrelina, provocando que el paciente no tenga tantas donde se introducen las endograpadoras. Dos trcares
ganas de estar comiendo17-18. de 5 mm subxifoideo para el retractor heptico y en flan-
Las primeras formas de este procedimiento fueron co izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de
concebidos por el doctor de Jamieson en Australia (Long 10 mm en epigastrio y peri umbilical para la introduc-
vertical Gastroplasty, Ciruga de la Obesidad 1993), y por el cin de la ptica en uno u otro segn necesidades.
doctor Johnston en Inglaterra en 1996. El Dr. Gagner en
New York, perfeccion la operacin para incluir gastrec- Monitor
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II-272
Gastrectoma vertical. Se procede a la introduccin umtica con aire y luego con azul de metileno los cuales
oro gstrica de una sonda de calibracin de 32 fr. de se introducen a travs de la sonsa orogstrica corrobo-
dimetro y sobre dicha sonsa se procede a la gastrec- rando as la ausencia de filtracin, se deja un drenaje el
toma vertical desde 6 a 8 cm del ploro hasta el ngulo cual se retira al 7 da del postoperatorio en consulta
de His mediante disparos continuos de sutura mecnica ambulatoria. La recuperacin del paciente es rpida con
lineal cortante especfica para pared gstrica (tejido ms movilizacin a las 2 o 3 Hs posterior a la ciruga y el alta
grueso). Una vez terminada la gastrectoma se extrae el hospitalaria alrededor del 2 da postoperatorio.
estmago por uno de los canales de colocacin de los
trocares de 12mm envuelto en bolsa de nylon para evitar
la contaminacin de la pared.
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II-272
reeducacin de los hbitos nutricionales. Las prdidas de Anastomosis gastroileal ltero-lateral
peso son muy satisfactorias y mantenidas a pesar de co- e leoileal trmino-lateral en Y de Roux.
mer todo tipo de alimentos32.
Requiere vigilancia cuidadosa a largo plazo por los Se inicia midiendo el tracto ileocecal. Marcamos el
efectos secundarios a los que puede dar lugar (dficit leon mediante un punto de fijacin a 50 y a 250-300
de absorcin de hierro, calcio, vitaminas liposolubles cm. de distancia desde la vlvula leo-cecal, midiendo en
y protenas, anemia y diarreas). Estos aspectos obligan el borde antimesentrico. Esta maniobra nos divide el
a mantener un control mdico apropiado para el resto intestino en tres secciones diferentes:
de su vida y un tratamiento mdico sustitutivo preven-
tivo12-25-26. La primera seccin, de longitud variable, la com-
ponen el marco duodenal, yeyuno e leon proximal, la
Tcnica quirrgica. Primer paso: Gastrectoma denominaremos tracto biliopancretico. Ser el asa des-
subtotal funcionalizada o excluida que llevar los jugos biliares y
pancreticos.
En esta operacin se realiza una gastrectoma subtotal La segunda seccin de 200-250 cm. de longi-
distal dejando un remanente un remanente gstrico de tud la compone el leon intermedio. La denominaremos
unos 200-500 ml. resultado de seccionar el estmago a tracto alimentario. Unida al remanente gstrico por su
15 cm. a nivel de gran curvatura y a 2-3 cm. desde el boca proximal llevar el bolo alimentario y ser, funda-
cardias a nivel de pequea curvatura gstrica (con ob- mentalmente, responsable de la absorcin protica.
jeto de reducir al mnimo la masa de clulas parietales). La tercera seccin, en continuidad directa con el
Ocasionalmente seccionamos los vasos cortos con ob- tracto alimentario la componen los ltimos 50 cm. del
jeto de permitir desplazar caudalmente el remanente leon. A ste nivel anastomosaremos el primer y el se-
gstrico para la anastomosis gastroentrica preservando gundo segmento. Se denominar tracto comn. En l
una arteria gstrica izquierda correcta para mantener la confluyen los jugos digestivos que le llegarn a travs del
vascularizacin. segmento biliopancretico con el bolo alimentario. Ser
Se completa la gastrectoma subtotal llevndonos el responsable de la absorcin lipdica.
60-75% del estmago, seccionando el cuerpo gstrico
con una TA90 y reforzando la sutura con continua de Dividimos el mesenterio sin seccionar vasos mesent-
Dexon 2/0. El duodeno se secciona con una TA55. ricos mayores en el punto marcado a 250 cm. para segui-
damente seccionar el leon mediante una GIA, dejando
el duodeno y yeyuno a la derecha del abdomen y el leon
distal a la izquierda.
Realizaremos una anastomosis trmino-lateral leo-
ileal entre el extremo distal del tracto intestinal proxi-
mal (tracto biliopancretico) y el segmento ileal distal a
50 cm. de la vlvula leo-cecal. Cerraremos el defecto
mesentrico para evitar herniaciones internas. La entero-
entero anastomosis distal se puede realizar relativamente
pequea ya que slo tiene como fin dejar pasar los jugos
bilio-pancreticos.
Creacin de una ventana a travs del mesocolon trans-
verso a la izquierda de los vasos clicos medios para lle-
var el asa ileal a su travs de forma retroclica.
Practicamos una anastomosis gastro-ileal ltero-lateral
entre el remanente gstrico a nivel de la gran curvatura
y el extremo proximal del tracto alimentario ya sea con
una GIA o manual de calibre generoso (mnimo 4 cm.
de dimetro) para prevenir retencin alimentaria y cida.
La longitud de la suma del tracto alimentario y del
tracto comn debe ser de 250-300 cm. medidos desde la
vlvula leo-cecal, ste ser el punto donde realizaremos
Fig. 15. Derivacin Bilio-pancretica (Scopinaro) la seccin del leon mediante una GIA.
La distancia ms crtica es la del tracto comn que
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II-272
deber ser de 50 cm. desde la vlvula leo-cecal. Las me- pacientes absorben slo alrededor del
didas se tomarn en el borde intestinal antimesentrico. 30% de grasas y del 80% de hidratos de
La mayora de autores coinciden en asociar a la inter- carbono.
vencin una colecistectoma reglada con el fin de preve-
nir la formacin de clculos durante el proceso de pr- En los primeros meses despus de la operacin, los
dida ponderal. pacientes experimentan menos apetito y se sienten satis-
Colocacin de SNG a nivel de la anastomosis gstrica fechos con pequeas cantidades. Despus de un pero-
durante 48 h. do, el estmago comienza a dilatarse. Alrededor de los
Colocacin de un drenaje de succin desde zona sub- 12 a 18 meses despus, el estmago habr alcanzado su
costal derecha hacia zona de cierre duodenal y anasto- tamao normal, permitiendo al paciente comer normal,
mosis gastroileal. mientras que el bypass continuar provocando que dimi-
nuya la absorcin de grasas y caloras, contribuyendo a
mantener la prdida de peso11-12.
5) Variante de la derivacin
bilio-pancretica con gastrectoma
vertical (Duodenal switch) Tcnica quirrgica del Cruce Duodenal (Duode-
nal Switch)
Es semejante a la descripta por Scopinaro excepto en
que sustituye la gastrectoma distal por la longitudinal, El paciente est en posicin supina y con las piernas
mantiene la inervacin gstrica y la funcin pilrica nte- separadas. Se utilizan 7 trocares de laparoscopia (Fig. 2).
gra, conservando las mismas distancias del canal alimen- Uno umbilical para la cmara, dos en lnea media su-
tario y aumentando el canal comn2. praumbilical que permiten acceder al hiato. Dos en bor-
des subcostales derecho e izquierdo y otros dos de traba-
El cruce duodenal es una tcnica esta- jo en los bordes laterales de los rectos a tres traveses de
blecida en el tratamiento quirrgico de dedo por encima del ombligo.
la obesidad mrbida como una variante Toda la curvatura mayor del estmago es devascula-
del bypass o derivacin biliopancretica rizada con bistur harmnico. La devascularizacin se
de Scopinaro. Consiste en una gastrec- contina hasta la segunda porcin duodenal. Se divide
toma subtotal vertical con preservacin el duodeno con una grapadora lineal de grapas blancas
del ploro como accin restrictiva, un (vascular).
bypass biliopancretico distal (mitad Se pasa un sonda naso gstrica de 11 mm y se sita
proximal del intestino delgado excluida) paralela a la curvatura menor. Se comienza la gastrecto-
y un asa comn de 75 cm distal como ma subtotal vertical con grapadoras verdes de 6 cm des-
mtodo malabsortivo. de el ploro y paralelas a la sonda nasogstrica. A partir
del segundo disparo se utilizan grapadoras giratorias con
Michel Gagner, del Hospital Monte Sina de Nueva grapas azules (ms hemostticas), hasta llegar al cardias
York, realiz la primera intervencin de cruce duodenal y separar el tubo gstrico basado en la curvatura menor
por laparoscopia en septiembre de 1999. del estmago resecado. Se hace hemostasia de la lnea de
grapas con bistur de Argn o con grapas hemostticas.
Este mtodo consiste en reducir el es- El cabezal de una grapadora circular basculante de 25
tmago en las 3/4 partes. El ploro, la mm se fija a una sonda naso gstrica y se pasa por la
vlvula que regula el paso de los alimen- boca hasta salir por el duodeno proximal dividido.
tos del estmago al intestino delgado, Se cambia el equipo de cirujanos a la cabeza y el equi-
queda intacto, lo que significa la exclu- po de televisin al lado derecho del paciente. Se inicia la
sin del sndrome de evacuacin gstri- medicin desde la unin ileocecal hasta 75 cm de longi-
ca rpida (dumping sndrome) sufrido tud en el intestino sin estirar y se marca con una sutura
por otros pacientes baritricos. El duo- para sealar el punto de comienzo del asa comn. Se
deno se divide cerca de esta vlvula, al contina midiendo con la cinta hasta llegar a los 250 cm
igual que el intestino delgado quedando del asa digestiva.
solamente una pequea parte, el canal Se divide la unin yeyuno-leon con grapadora lineal
comn, para la absorcin de grasas. El blanca y se corta el mesenterio con bistur harmnico.
efecto de malabsorcin creada por esta La anastomosis laterolateral del asa bilio-ancretica y
derivacin (bypass) consiste en que los la digestiva se realiza con un disparo de grapa blanca
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II-272
de 4,5 cm. La enterostoma se cierra con sutura manual Complicaciones
porque el cierre con una grapadora lineal puede obstruir en ciruga baritrica
la luz de la anastomosis.
Se dilata el orificio del trocar de 15 mm hasta uno de La clave del tratamiento de las complicaciones es la
18 mm y se pasa un bolsa protectora de plstico que prevencin, es fundamental el abordaje multidisciplina-
evite la contaminacin de la pared abdominal al extraer rio para evaluar al paciente antes de la intervencin qui-
la grapadora circular. Se abre el asa digestiva en su punto rrgica. El objetivo del equipo multidisciplinario debe
ms proximal y se introduce una grapadora circular de ser la seleccin del paciente adecuado, la identificacin
25 mm para realizar una anastomosis anteroclica ter- y optimizacin de las comorbilidades y la educacin del
minolateral al duodeno. Se cierra con grapadora blanca paciente. Cuando surgen complicaciones despus de la
lineal el asa digestiva proximal. ciruga baritrica, se requiere un bajo umbral de sospecha
No se cierran los defectos mesentricos. Se comprue- para establecer un diagnstico precoz. El tratamiento de
ban las lneas de sutura para hemorragias y para fugas con las complicaciones agudas en los pacientes con obesidad
azul de metileno. Se deja un drenaje siliconado subhep- mrbida sigue siendo un desafo, porque con frecuencia
tico y se cierran con puntos de pared los orificios de los no manifiestan signos ni sntomas tpicos. Adems los
trocares superiores a 10 mm para evitar hernias. pacientes con obesidad mrbida tienen una reserva fisio-
lgica limitada. Los mdicos que atienden a los pacientes
postciruga baritrica deben mantener un alto ndice de
sospecha para prevenir, identificar, diagnosticar y tratar
las complicaciones postoperatorias.
11
II-272
tulas puede ser desafiante. La presencia de una fstula mente en el quirfano. Pueden prevenirse con un cierre
una vez sospechada debe ser confirmada radiolgica- facial meticuloso de todos los trocares mayores a 5mm.
mente (TAC, esofagografa con contraste hidrosoluble Las infecciones de la herida a nivel del trocar se pro-
o la ingesta de azul de metileno va oral y visualizar si ducen en menos del 1% de casos. Estas heridas deben
sale por el drenaje) o en el quirfano, con insuflacin abrirse y se ha de realizar un cultivo del drenaje. Las heri-
de aire, azul de metileno o realizando una endoscopa das con celulitis se tratan con antibiticos. Estas heridas
superior intraoperatoria. Los hallazgos indicativos de profundas pueden drenar durante semanas. Es impor-
una fuga anastomtica son gas y/o medio de contraste tante ayudar a mantener abierta la piel para permitir el
extraluminal. Si se halla una fuga, puede reparase o re- drenaje del espacio profundo y curar de dentro a fuera.
forzarse la anastomosis antes de salir del quirfano pero
la conducta habitual es lavado de cavidad, recolocacin Oclusin intestinal y hernias internas. La obstruc-
de drenajes y seguimiento hasta el cierre de la misma. cin intestinal despus de ciruga baritrica puede es-
Posteriormente, puede realizarse una TAC o una esofa- tar causada por adherencias, hernias internas, estenosis
gografa con contraste hidrosoluble o la ingesta de azul anastomticas, invaginacin y vlvulo o acodamiento
de metileno va oral y visualizar si sale por el drenaje, del intestino delgado. La causa ms frecuente de obs-
para corroborar el cierre de la fstula. Las fugas pequeas truccin del intestino delgado despus de procedimien-
pueden drenarse por va percutnea, alimentndolo por tos baritricos abiertos son las adherencias. La incidencia
va percutnea, sonda nasoenteral o alimentacin paren- de obstruccin intestinal despus de un bypass gstrico
teral total. La esofagografa puede repetirse a los 7 das. abierto es del 1 al 3%.
Si no se halla ninguna fuga puede reanudarse la dieta Las hernias internas siguen siendo la causa mas fre-
lquida. Si se identifica una gran fuga no conducida por cuente de obstruccin del intestino delgado despus del
el drenaje, el paciente debe volver al quirfano y se ha de bypass gstrico laparoscpico. Las hernias internas sue-
reparar o revisar la anastomosis. len originarse en tres lugares: 1) El espacio en el defecto
Puede ser difcil identificar las fugas gastrointestinales. mesentrico de la anastomosis distal (yeyuno-yeyunal).
Si la evolucin postoperatoria del paciente no es la pre- 2) El espacio de Peterson (el espacio detrs del asa de
vista o si el paciente desarrolla una taquicardia persisten- Roux). 3) El espacio entre la ventana mesoclica trans-
te y taquipnea progresiva, el mdico debe descartar una versa. La colocacin anteclica del asa de Roux se aso-
fuga. Se han descrito tasas de mortalidad de alrededor cia con un menor riesgo de hernias internas (0,43%), en
del 10% despus de desarrollar una fuga gastrointestinal comparacin de la colocacin retroclica (4,5%)6.
postoperatoria20. El lugar ms frecuente de hernias internas despus
de un bypass retroclico es el tnel mesoclico; des-
Complicaciones de la herida. Es frecuente que se pus de un bypass gstrico anteclico es el espacio de
desarrolle una hernia quirrgica despus de un procedi- Peterson. Estas hernias internas pueden producir una
miento baritrico abierto38. Las infecciones y los serosas obstruccin intestinal cerrada, que si no se diagnosti-
de las heridas tambin son frecuentes despus de la ci- ca y trata inmediatamente, pueden tener consecuencias
ruga baritrica abierta. Las grandes hernias quirrgicas mortales. Las hernias internas se producen mas fre-
que se desarrollan posteriormente y que son asintom- cuentemente despus de procedimientos laparoscpi-
ticas deben repararse antes de que el paciente haya al- cos porque se forman pocas adherencias en compara-
canzado la prdida de peso mxima. Si el paciente tiene cin con los procedimientos abiertos, y porque muchos
una hernia quirrgica sintomtica, debe reparase para cirujanos no consiguen cerrar estos defectos con una
prevenir la incarcelacin y la estrangulacin del intestino. sutura continua no absorbible. Adems la rpida pr-
Estas complicaciones de la herida se han eliminado casi dida de peso produce una elongacin del mesente-
completamente con el abordaje laparoscpico de la ciru- rio y una laxitud del defecto mesentrico, facilitando
ga baritrica. No obstante, pueden producirse hernias a la formacin de hernias. Los sntomas habituales de
nivel del puerto despus de procedimientos baritricos presentacin de hernias internas son dolor epigstri-
laparoscpicos. La incidencia de hernias a nivel del tro- co intermitente, que a veces se irradia a la espalda, y,
car es de alrededor del 0,7%30. ocasionalmente, es posprandial. El dolor puede ser de
Los pacientes con dolor localizado cerca del trocar, intensidad leve a grave. El diagnstico de una hernia
con o sin dolor de tipo clico en o alrededor del puerto, interna puede hacerse por TAC o por un estudio con-
pueden tener una obstruccin intestinal parcial o com- trastado del transito intestinal; sin embargo, Higa y co-
pleta. Ocasionalmente puede hallarse un bulto palpable lab.14 mostraron que el 20% de las hernias internas no
en la exploracin fsica o halladas radiolgicamente, s- siempre se diagnostican por estudios radiolgicos. Si
tas hernias deben reducirse y repararse laparoscpica- los sntomas persisten aun con estudios radiolgicos
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II-272
negativos, es necesario considerar la realizacin de una Tromboembolia pulmonar (TEP). La embolia pul-
exploracin laparoscpica diagnstica para descartar monar se produce, aproximadamente en el 1,4 al 2,6%
una hernia interna. La reduccin del intestino herniado de todos los pacientes posciruga baritrica. (9). La trom-
y el cierre del espacio de la hernia con sutura, es habi- bosis venosa profunda (TVP) en ausencia de TEP es
tualmente todo lo que se necesita para su correccin. poco frecuente, con una incidencia descripta inferior al
Si se ha afectado el intestino herniado, es necesaria la 1%. La deambulacin precoz y la compresin secuencial
reseccin del intestino necrtico. son estndares para todos los pacientes sometidos a ci-
Las obstrucciones intestinales pueden ser parciales o ruga. Se ha recomendado el uso de heparina subcutnea
completas. Los pacientes manifiestan dolor abdominal o heparina de bajo peso molecular (HBPM) para ayu-
predominantemente epigstrico, intermitente o constan- dar a prevenir la TVP y el TEP. No obstante, no existen
te, de tipo clico, de leve a grave. Los pacientes ocasio- datos de alta calidad para establecer un estndar sobre
nalmente pueden tener nuseas y vmitos, adems de la ptima cronologa, duracin y dosis de HBPM para
estreimiento. Es importante diagnosticar una obstruc- prevenir el TEP en pacientes sometidos a ciruga bari-
cin del intestino delgado para prevenir las complica- trica. En nuestro grupo usamos una dosis de 0,4ml de
ciones. Debemos sospechar una obstruccin intestinal HBPM 12 hs previas a la ciruga y otra dosis igual a las 12
en un paciente que manifieste dolor abdominal clico Hs posteriores de finalizada la ciruga como nica dosis
inespecfico despus de un bypass gstrico. En el caso de postoperatoria y estimulamos la deambulacin de todos
una hernia interna, los pacientes recuerdan haber tenido los pacientes antes de las 3 hs de finalizada la ciruga. Es
episodios similares en el pasado, que eran autolimitados. habitual colocar un filtro de vena cava profilctico an-
Adems dicen que los sntomas empeoran despus de tes de la intervencin en pacientes con antecedentes de
comer. El dolor tipo clico suele ser peor en el cuadran- TVP o TEP que se sometern a ciruga baritrica.
te superior izquierdo y empeora a los 10 a 30 minutos Debe sospecharse el diagnstico de TEP en pacien-
luego de la ingesta. tes con dolor torcico, disnea, hipoxia y fibrilacin au-
Si el paciente presenta dolor abdominal grave, puede ricular de reciente inicio postoperatorio. El TEP puede
tener una isquemia intestinal. Todos los pacientes pos- producirse inmediatamente despus de la ciruga, antes
ciruga bariatrica que presenten signo sintomatologa de del alta, y tambin en los primeros 2 meses despus de
obstruccin intestinal deben ser evaluados rpidamen- la intervencin. El diagnstico puede realizarse con una
te. Si no puede determinarse la causa exacta de la obs- TAC helicoidal de trax. Ocasionalmente puede ser til
truccin, el paciente debe someterse a una exploracin la gammagrafa de ventilacin/perfusin, pero si el m-
quirrgica preferentemente laparoscpica o abierta para dico sospecha firmemente que el paciente tuvo o podra
identificar la causa del dolor y la obstruccin. Este abor- tener una embolia pulmonar, debera empezarse el trata-
daje precoz y agresivo evitar la necrosis y la perforacin miento sin confirmacin radiolgica. No existen datos
intestinal14. que confirmen el uso de heparina subcutnea o HBPM
La obstruccin del asa biliar secundaria a un estre- subcutnea para prevenir la TVP despus del alta del
chamiento de la lnea de sutura o a un acodamiento paciente sometido a ciruga baritrica. La deambulacin
del intestino en la yeyunostoma puede producir una precoz y la vuelta a la actividad normal o aumentada des-
dilatacin aguda del estmago remanente. Esta com- pus de la intervencin deben ayudar a prevenir la TVP
plicacin es poco frecuente (0,6%) pero puede ser muy despus del alta.
grave, la obstruccin cerrada del asa puede producir
una perforacin del remanente gstrico e inestabilidad Estenosis gastroyeyunal. Los pacientes que presen-
hemodinmica. Los pacientes presentan dolor abdo- tan nuseas y vmitos a las 3 a 10 semanas despus de
minal epigstrico grave y constante, hipo y dilatacin la intervencin suelen tener una obstruccin por una
gstrica. Este tipo de obstruccin suele presentarse estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. El diagns-
ms frecuentemente en el periodo peri operatoria. Las tico puede hacerse con un transito esofagogastroyeyu-
obstrucciones tardas en este asa pueden diagnosticarse nal. Los pacientes presentan ms disfagia a slidos que a
por TAC, la que muestra una dilatacin del remanente lquidos. Presentan molestias epigstricas normalmente
gstrico y del duodeno, puede visualizarse tambin di- a menos de 10 minutos de la ingesta. Estos pacientes
latacin de la totalidad del asa biliar. Los anlisis pue- se tratan con dilatacin endoscpica de la estenosis. Las
den mostrar una presentacin compatible con una icte- lceras anastomticas pueden presentarse de forma si-
ricia obstructiva. El tratamiento incluye descompresin milar, aunque el grado de disfagia suele ser peor con la
urgente con sonda de gastrostoma percutnea, seguida estenosis, y el dolor se observa con frecuencia con sli-
de la reduccin de la obstruccin subyacente del asa dos y lquidos en la lcera. Las dilataciones seriadas re-
biliar. duce la posibilidad de perforacin. La dilatacin mxima
13
II-272
en la prctica de los autores es de 15mm, para reducir las miento de la banda y el bezoar de cuerpo extrao. Un
posibilidades de perforacin y no disminuir el grado de trnsito esofagogastroyeyunal junto con una endoscopia
restriccin a nivel de la gastroyeyunostoma. Las esteno- superior permite diagnosticar estas causas de nuseas y
sis secundarias a lceras deben dilatarse con mayor pre- vmitos.
caucin, porque existe un mayor riesgo de perforacin.
Causas habituales de nuseas y vmitos despus de un bypass
lcera anastomtica. Las lceras anastomticas se gstrico:
producen a nivel de la anastomosis gastroyeyunal. La in- Comer demasiado y malos hbitos alimentarios
cidencia oscila entre el 1 y el 16% despus de un bypass Estenosis de la gastroyeyuno anastomosis
gstrico29. Los sntomas de presentacin habituales de Dismotilidad del estmago remanente
las lceras anastomticas son nuseas, vmitos, dolor Discinesia biliar
epigstrico, disfagia a los slidos y hemorragia digestiva Relacionado con la medicacin
oculta. Esta presentacin es muy similar a la de las es- Esofagitis por cndida
tenosis de la gastroyeyunostoma, y se diferencia mejor Deshidratacin por enfermedad secundaria
por endoscopa. lcera anastomtica
Las causas de una lcera anastomtica son tensin, Alteracin del odo medio
isquemia, rotura de la lnea de grapas, lcera gastroduo- Carencia de vitamina B1
denal, obstruccin de la salida, estasis y frmacos irri- Las estenosis de la gastroyeyuno anastomosis pue-
tantes. Los AINE y Helicobacter Pylori se han asociado den dilatarse con resolucin de los sntomas. Otra cau-
con el desarrollo de lceras anastomticas. El alcohol y sa importante de nuseas y vmitos persistentes junto
el tabaquismo tambin se han asociado con la formacin con encefalopata de Wernicke-Korsakoff o neuropata
de lceras anastomticas. El diagnstico se realiza con la perifrica irreversible es el desarrollo de una carencia
realizacin de una endoscopia superior en los pacientes de vitamina B1. Esta forma de vmitos graves puede
con sntomas compatibles con lceras. Estas lceras con corregirse fcilmente con la administracin de vitamina
frecuencia se tratan de forma conservadora con inhibi- B1. La carencia de zinc puede producir nuseas, con di-
dores de la bomba de protones, antihistamnicos H2 o sosmia y disgeusia.
sucralfato. El tratamiento debe realizarse por lo menos El diagnstico diferencial es extenso. En la prctica
durante 6 a 8 semanas, con confirmacin endoscpica de los autores, el diagnstico inicial incluye una histo-
de la curacin. Para las lceras anastomticas intratables ria detallada de la dieta. Si el paciente no puede tolerar
causadas por tensin en la anastomosis o lceras aso- alimentos slidos, pero tolera lquidos, se revisa la me-
ciadas a cuerpos extraos (suturas) que no se curan y cnica de la comida, bocados de alimento por comida.
siguen causando dolor, puede estar indicado reintervenir Ponemos atencin en comer no mas de 6 a 8 bocados de
con reseccin de la lcera y revisin de la anastomosis alimento por comida, masticndolo cada uno no menos
gastroyeyunal. de 3 minutos y no bebiendo durante 30 minutos antes y
despus de las comidas, adems confirmamos que el pa-
Nuseas y vmitos postoperatorios. Las nuseas y ciente sigue el tratamientos con inhibidores de la bomba
los vmitos son signos y sntomas que surgen por di- de protones se utiliza empricamente durante 3 meses. Se
ferentes causas, y pueden producirse en cualquier mo- indica tambin protector de superficie 3 o 4 veces al da
mento despus de la ciruga baritrica. Este complejo antes de las comidas. Este rgimen trata la mecnica de
sntoma sigue siendo el problema ms habitual despus la comida y, empricamente, una lcera.
de iniciar una dieta blanda. Los vmitos se producen con Si el paciente no puede tolerar lquidos i si el rgimen
mayor frecuencia durante los primeros meses despus de previamente descrito falla despus de 3 a 4 das de tra-
la intervencin. Con frecuencia, se deben a una sobrea- tamiento, est indicada la endoscopia. Si se diagnostica
limentacin o a no masticar la comida adecuadamente. una estenosis o una lcera, deben analizarse los niveles
Los pacientes pueden tener nuseas y vmitos por medi- de H. Pylori. Si la endoscopia es negativa y las nuseas
caciones como AINE, antidepresivos, sustitucin de po- y vmitos son persistentes deben considerarse causas
tasio y narcticos. Las pldoras pueden quedar pegadas raras de nuseas y vmitos. La prueba inicial sera una
en el esfago o en la salida gstrica. Los olores o sabores ecografa de la vescula biliar.
desagradables de los alimentos pueden causar nuseas y Si el diagnstico biliar es negativo, el paciente es remiti-
vmitos. Las causas digestivas habituales de nuseas y do al otorrinolaringlogo. Tambin puede considerarse una
vmitos que producen un bloqueo o una estenosis im- prueba emprica con 200 mg/da de fluconazol. En reunio-
portante de la bolsa gstrica son la lcera anastomtica, nes quirrgicas se discuten casos anecdticos de esofagitis
la gastritis de la bolsa, la isquemia gstrica, el desliza- por cndida como causa de nuseas y vmitos persistentes.
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II-272
Durante el proceso diagnstico, que puede ser pro- En el paciente operado se produce un estado de aclorhi-
longado, debe ofrecerse un soporte nutritivo adecuado. dria lo cual produce disminucin de la absorcin de este
En el momento de realizar la endoscopia, los autores elemento. El uso, posterior a la ciruga, de antagonistas
empricamente administran a cada paciente multivitami- H2 o bloqueadores de la bomba de protones reduce aun
nas por va intravenosa y 1 mg. de vitamina B1. Rara- ms la secrecin acida. Otro factor que puede contri-
mente se necesita una hiperalimentacin, aunque debe buir es la disminucin de la ingesta de alimentos con
mantenerse un umbral bajo en casos crnicos. Los auto- alto contenido en hierro en particular las carnes rojas. Se
res han observado que los pacientes con deshidratacin presenta como anemia microctica por lo que debe rea-
grave por gastroenteritis y otras causas presentan nu- lizarse laboratorio de rutina al menos cada 6 meses. Se
seas y vmitos a pesar de haberse resuelto la causa. En recomiendan los suplementos de hierro para todos los
estos casos, la simple hidratacin intravenosa resolvi las pacientes sometidos a Y de Roux. En la mayora de los
nuseas y los vmitos. casos suplementos multivitaminicos con hierro y vitami-
na C son suficientes, sin embargo si se encuentra ane-
Complicaciones Hepatobiliares. La prdida rpida mia, el tratamiento incluye el uso de sulfato ferroso 300
de peso predispone a estos pacientes a la formacin de mgs. tres veces al da con vitamina C. Algunos pacientes
clculos de colesterol independientemente del tipo de requieren la administracin de hierro endovenoso por
ciruga realizada. Esta patologa se desarrolla hasta en presentar intolerancia al hierro va oral (dispepsia y es-
el 36% de los pacientes operados y el barro biliar en un treimiento) o por la incapacidad de corregir la anemia
13%. La colecistectoma electiva depende de cada gru- con los suplementos va oral. Las fuentes de hierro de la
po quirrgico pero aumenta los das de hospitalizacin, dieta son las carnes rojas, pescado, huevos y legumbres.
la morbilidad y los costos. La administracin de cido
ursodesoxiclico durante 6 meses posterior a la ciruga Deficiencia de Vitamina B12. La absorcin de esta
reduce la incidencia de clculos segn algunos autores8. vitamina comienza en el estomago, donde la pepsina
como el acido clorhdrico la separan de los alimentos.
Sndrome de Dumping. Este sndrome es producido La deficiencia de esta vitamina ocurre en el 26 a 70% de
por una carga rpida de carbohidratos hipertnicos que los pacientes con bypass gstrico. Los mecanismos que
llegan al intestino delgado. La clnica de los pacientes la producen incluyen la aclorhidria, disminucin del con-
consiste en dolor abdominal, enrojecimiento, palpitacio- sumo debido a intolerancia a la carne y por ltimo a la
nes, diaforesis, taquicardia o hipotensin. El sndrome secrecin inadecuada del factor intrnseco posterior a la
de dumping temprano ocurre entre 30 minutos y 1 hora ciruga. Esta deficiencia produce anemia megaloblstica,
despus de la ingesta del alimento y se puede relacionar trombocitopenia, leucopenia y glositis que son reversi-
con la distensin brusca del yeyuno por slidos o lqui- bles al iniciar la terapia de reemplazo. El consenso es que
dos hipertnicos. El sndrome de dumping tardo ocurre la mayora de los pacientes con bypass no suelen mante-
entre 1 y 3 horas posterior a la ingesta y es causado por ner niveles adecuados de esta vitamina sin suplementos.
la absorcin rpida de glucosa lo que resulta en hiper- Se recomienda inyecciones intramusculares (1000 ug/
glucemia lo que lleva al aumento en la secrecin de in- mensual) pero algunos trabajos han demostrado que en-
sulina resulta en hipoglucemia de rebote. Su tratamiento tre 300 a 500 ug. es suficiente. Otras formas de adminis-
se basa en la modificacin de la dieta, se deben comer tracin incluyen la va sublingual y el spray nasal.
con poca cantidad, lentamente y evitar carbohidratos al
comienzo de la comida8. Deficiencia de cido Flico. representa una de las
potenciales complicaciones que se presenta en los pa-
cientes sometidos a Y de Roux. Su absorcin es facili-
Complicaciones nutricionales tada por el acido y se produce en el primer tercio del
intestino delgado. La vitamina B12 acta como coenzi-
Deficiencia de Vitaminas y Minerales8 ma por lo que la deficiencia de esta conlleva a la deficien-
cia de folatos. Sin embargo la deficiencia de folatos por
Deficiencia de Hierro. Es frecuente en pacientes baja ingesta de alimentos que lo contengan parece ser
sometidos a una Y de roux (49%). Su etiologa es mul- la principal causa de este problema. Se puede presentar
tifactorial. La absorcin de hierro depende de varios como anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucope-
factores dietticos y fisiolgicos. Para ser absorbido el nia, glositis. Se debe iniciar suplementos de folatos (10
hierro frrico contenido en los alimentos debe ser redu- mg/da) lo cual es suficiente para corregir el dficit. La
cido a su estado ferroso. Esta reduccin ocurre en el es- deficiencia de folatos es un problema serio en mujeres
tomago y es facilitado por el ambiente acido a este nivel. embarazadas despus del bypass, por lo que se producen
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defectos en el tubo neural del recin nacido. Por lo tanto miento o banda deslizada. Se produce cuando una
las mujeres en edad reproductiva deben consumir acido parte del estmago por debajo de la banda migra anor-
flico de rutina. malmente a travs del dispositivo. Debido a que es la
parte ms mvil, la curvatura mayor es el rea del est-
Deficiencia de vitaminas liposolubles. Se puede mago ms habitualmente afectada que pasa a travs de la
producir en pacientes sometidos a bypass porque se re- banda. El prolapso gstrico es la complicacin intraab-
tarda la mezcla de la grasa que se ingiere en la dieta con dominal ms frecuente secundaria a una BGAL.
las enzimas pancreticas y las sales biliares lo que resulta Se han propuesto varios mecanismos como causa del
en su mala absorcin. Esta complicacin ocurre frecuen- prolapso gstrico despus de una BGAL. Por ejemplo,
temente en pacientes con derivacin biliopancretica. Se un fallo de las suturas de plicatura colocadas para evitar
observa deficiencia de Vitamina A en 10% de los pacien- el prolapso gstrico hace que el estmago mvil se her-
tes con bypass. El sntoma principal es las alteraciones nie a travs de la banda. Las suturas pueden empujar, di-
visuales durante la noche. La terapia oral de reemplazo solverse o romperse. El estrs fsico en las suturas, como
se necesita ocasionalmente. De sospechar esta deficien- el causado por los vmitos, puede contribuir a su rotura.
cia se debe administrar multivitaminicos que incluyan al Como tal, un paciente no cumplidor, como comer ex-
menos 400 UI de vitamina D. cesivamente hasta el punto de vomitar, puede causar un
prolapso gstrico.
Deficiencia de Vitamina D y Calcio. Son menos Los sntomas del prolapso gstrico incluyen nuseas,
probables porque se absorben en yeyuno e leon. Hay vmitos, disfagia y pirosis, especialmente reflujo noctur-
reportes de osteomalacia en pacientes sometidos a Y de no. Estos sntomas con frecuencia no se distinguen de
Roux. El suplemento diario de 400 UI de vitamina D y los que se observan cuando la banda se ajusta demasiado
1500 mgs de calcio elemental es adecuado. fuerte. Para ayudar a diferenciar estos cuadros clnicos,
puede desinflarse la BGA. Este procedimiento puede
Deficiencia de Vitamina B1. La absorcin activa de realizarse en la consulta.
esta vitamina ocurre en el intestino proximal. Los seres Un paciente con sntomas causados por una BGAL
humanos no podemos sintetizar la tiamina, tampoco se demasiado apretada o con sospecha de prolapso gstrico
almacena en grandes cantidades, por lo que su consumo debe someterse primero al desinflado parcial o completo
diario es fundamental. Los alimentos ricos en tiamina son de la banda. La no mejora con el desinflado completo
los cereales, granos, cerdo y legumbres. Su deficiencia pue- de la BGAL indica claramente un prolapso gstrico o
de producir el Sndrome de Wernicke-Korsakoff el cual se una dilatacin de la bolsa, y justifica la evaluacin ra-
ha descrito posterior a bypass gstrico. El comienzo de los diolgica o endoscpica. La prueba diagnstica utilizada
sntomas es precedido por vmitos incontables y prdida con mayor frecuencia para detectar un prolapso gstrico
de peso que ocurre posterior a la ciruga. La dieta que se es el trnsito esofagogastroduodenal (TEGD) con bario
indica puede producir reduccin significativa de la ingesta o un contraste hidrosoluble. El TEGD debe compararse
de tiamina. En caso de sospecha se debe indicar multivita- con radiografas tomadas inmediatamente despus de la
minicos con tiamina (50 mgs IM o EV). intervencin, si se han obtenido. Una radiografa posto-
En algunas oportunidades los pacientes manifiestan peratoria normal se caracteriza porque la banda apunta
perdida insuficiente de peso que pueden ser debidas a directamente hacia el hombro izquierdo del paciente, no
falta de control nutricional, poco ejercicio o problemas existe obstruccin al flujo de contraste y no existe est-
inherentes a la tcnica quirrgica utilizada. La perdida mago redundante por encima de la banda. En el caso de
excesiva de peso es rara y se debe generalmente a proce- prolapso gstrico, el TEGD tiene cierto grado de obs-
sos de mala absorcin, su diagnostico diferencial incluye truccin al flujo, un volumen excesivo de bolsa por en-
trastornos de la ingesta como la anorexia nerviosa y la cima de la banda, un dispositivo que apunta a la cadera
bulimia y tambin puede ser debida a complicaciones izquierda del paciente en vez de al hombro izquierdo, y
postquirrgicas. la presencia del fondo gstrico por encima de la banda
(signo de la onda). La adicin de dolor abdominal a
los dems sntomas de prolapso gstrico puede inducir a
Complicaciones propias de la Banda una isquemia o necrosis del estmago herniado y justifi-
Gstrica Ajustable (BGA) ca un tratamiento urgente.
El tratamiento del prolapso gstrico agudo incluye in-
Prolapso gstrico. Un acontecimiento imprevisto greso en el hospital, rehidratacin y correccin de elec-
que puede producirse despus de colocar una BGA es trlitos. El tratamiento definitivo es quirrgico, y suele
el prolapso gstrico, tambin conocido como desliza- realizarse con un abordaje laparoscpico35.
16
II-272
Despus de desinflar el dispositivo y corregir las ano- colocacin inicial demasiado baja o demasiado ajustada.
malas electrolticas, el cirujano realiza una laparosco- En algunos casos, no se encuentra ninguno de estos fac-
pia exploradora y evala la banda. Se coloca una sonda tores, y se considera que el fenmeno de la dilatacin es
nasogstrica para descomprimir el estmago herniado y idioptico.
la bolsa por encima de la banda. El tratamiento de la dilatacin gastroesofgica es
Algunos cirujanos retiran y recolocan la banda, mien- desinflar la banda y mantener en observacin durante
tras que otros quitan completamente la ahora cicatrizada unas semanas. Si el desinflado completo de la banda no
fundoplicatura de anclaje e intentan la reduccin manual comporta un alivio inmediato, est justificado una ex-
de la porcin herniada del estmago. Si no se consigue ploracin quirrgica. En la mayora de los pacientes la
la reduccin manual, el cirujano puede intentar abrir la dilatacin se resuelve en 6 semanas. Si el TEGD muestra
banda, aunque es una maniobra difcil. Si el cirujano no una resolucin de la dilatacin, puede volver a ajustarse
puede abrir la banda ni reducir manualmente el fondo la banda, aunque se recomienda ajustes mas pequeos
herniado, la banda puede transeccionarse y sustituirse y mas frecuentes. Los pacientes que no responden ra-
por un nuevo dispositivo a travs de un nuevo tnel re- diolgica ni sintomticamente al desinflado de la BGA
trogstrico por encima del prolapso gstrico. necesitan un tratamiento quirrgico con retirada de la
Un cirujano no familiarizado con el tratamiento de BGA y debe considerarse la conversin al bypass gs-
esta complicacin puede optar por tratar al paciente con trico.
la extirpacin laparoscpica de la banda. Este tratamien-
to elimina el problema del prolapso gstrico y sus snto- Erosin de la Banda. La complicacin mas grave de
mas asociados, pero puede no ser bien recibido por el la BGA es la erosin a travs de las paredes gstricas y
paciente. en la luz del estmago. Es un problema infrecuente, que
Aunque la mejora sintomtica es una razn impor- disminuye con la experiencia del cirujano. La etiologa
tante para corregir un prolapso gstrico, existe un riesgo no est clara, pero puede intervenir la lesin serosa en
de isquemia de la porcin herniada o del estmago si no el momento de la colocacin. Otros factores pueden in-
se trata. La isquemia de la bolsa puede producir perfora- cluir tapar la hebilla con la funduplicatura, la infeccin
cin, sepsis y muerte10. crnica subclnica y el incumplimiento del paciente en
Las potenciales secuelas letales del prolapso son la ra- forma de patrones repetitivos de sobrealimentacin
zn por la que, ocasionalmente, se elige un abordaje ra- hasta el punto de vomitar. Una BGA erosionada suele
dical, como la extirpacin de la banda, cuando se produ- manifestar sntomas vagos, crnicos, o puede ser asin-
ce esta complicacin. Es probable que la extirpacin de tomtica y descubrirse casualmente en una endoscopia
la banda no sea popular entre los pacientes, porque no superior. El signo ms revelador es una infeccin en el
slo necesitarn otra intervencin para sustituirla, sino puerto de ajuste. Se debe al paso de bacterias del inte-
que tambin necesitarn la autorizacin del seguro para rior del estmago hacia la banda erosionada y hacia los
esta segunda intervencin. Esta precertificacin pue- tejidos subcutneos. Adems de la infeccin del puerto,
de ser difcil si el paciente ha perdido bastante peso, de puede existir un dolor o malestar abdominal leve y vago.
forma que pese menos que los estndares generalmente Algunos pacientes ganan peso por la eliminacin de la
aceptados (ndice de masa corporal > 40 kg/m2) para la restriccin en la ingesta de alimentos, porque la banda es
ciruga baritrica. ms larga y comprime el lado exterior del estmago. Ra-
ramente, la presentacin inicial puede ser una peritonitis
Dilatacin gastroesofgica. La complicacin de la aguda; es este caso, se realiza una exploracin quirrgica
dilatacin gastroesofgica es similar al prolapso gstrico urgente.
en muchos sentidos. Los sntomas no son diferentes de Debido a que el paciente con una erosin de la banda
los del prolapso gstrico y de una banda demasiado ajus- suele tener una infeccin en el puerto de ajuste, debe
tada, como reflujo nocturno, pirosis, disfagia y vmitos. evaluarse la existencia de una erosin en todo paciente
El diagnstico suele hacerse por TEGD, endoscopia o que presente esta infeccin. El TEGD no suele diagnos-
laparoscopia diagnstica. Los hallazgos radiolgicos de ticar una banda erosionada, y la prueba de eleccin es la
la dilatacin gastroesofgica incluyen obstruccin al flu- endoscopia superior con retroflexin para visualizar el
jo, bolsa gstrica dilatada por encima de la banda y una segmento potencialmente erosionado justo por debajo
orientacin de la banda anormalmente plana (aparece de la unin gastroesofgica. La porcin erosionada de la
transversa). La dilatacin despus de una BGAL puede banda puede ser del tamao de un pequeo agujero. No
incluir el estmago y/o el esfago, y se supone que es existen pruebas de que una erosin, incluso pequea, se
debido con mayor frecuencia a los efectos de un ajuste cure por s misma.
excesivo de la banda. Los factores causales incluyen una El tratamiento de eleccin de una BGAL erosionada es
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la extirpacin de la banda. A veces, existe una gastrosto- Un puerto de ajuste infectado que se produce fue-
ma evidente alrededor de la banda, y es necesario cerrarla. ra del marco perioperatorio es una erosin hasta que
Con frecuencia, el estmago ha sellado el agujero, y es su- se demuestre lo contrario. Una infeccin postoperato-
ficiente retirar el dispositivo. El cirujano debe contemplar ria inmediata en el puerto de ajuste debe tratarse con
la idea de las sondas de alimentacin de yeyunostoma y antibiticos orales. Muchos pacientes responden, pero
gastrostoma de descompresin, segn el grado de ero- algunos requieren antibiticos intravenosos a largo pla-
sin y la salud global aguda y crnica del paciente. Estos zo. Ocasionalmente, una infeccin recalcitrante requiere
procedimientos asociados con la extirpacin de la banda extirpar el puerto de ajuste. En este caso, se deja que
normalmente se consiguen por laparoscopia, aunque con la herida cure secundariamente, y el puerto de ajuste se
frecuencia es difcil realizar la intervencin debido a la re- recoloca en otro lugar.
accin inflamatoria causada por la banda erosionada. En el puerto se produce con mayor frecuencia una
fuga en el sistema. Esto puede estar causado por el cho-
Problemas del puerto. Aunque los problemas en el que de una aguja con el tubo en lugar del puerto o por
puerto de ajuste generalmente no son urgentes ni po- una rotura del tubo por una fuerza de cizallamiento. En
tencialmente mortales, son una fuente significativa de cada ajuste, el mdico debe retirar la solucin salina de
morbilidad postoperatoria en los pacientes de BGAL33. la banda para asegurarse de que no existe ninguna fuga.
El puerto de ajuste se coloca en varias posiciones, se- Generalmente, est llamado a ser un fenmeno de todo
gn la preferencia del cirujano, pero suele hallarse en la o nada. Es decir, si existe menos lquido del previsto
pared abdominal anterior, profundo a la piel y superfi- en la banda, es probable que se deba a un error de me-
cial a la vaina del recto. Los problemas de los puertos dicin y no a una fuga. Por el contrario, una banda vaca
de ajuste entran en uno de cuatro grupos bsicos: do- previamente ajustada con xito es una fuga hasta que se
lor, infeccin, fuga o inaccesibilidad. Las infecciones del demuestre lo contrario.
puerto de ajuste pueden ser precoces (es decir, postope- La inyeccin de un medio de contraste hidrosoluble
ratorias) o tardas, y es importante distinguirlas, porque puede ayudar a identificar el lugar de la fuga. Muchos
la etiologa y el tratamiento son diferentes. cirujanos se saltan este paso porque no cambia el plan
Debido a que se localizan de forma no natural, el dolor quirrgico, que es sustituir la parte que pierde. La estra-
en el puerto de ajuste no es totalmente imprevisto. El dolor tegia quirrgica incluye anestesia general, cortar directa-
suele ser mnimo y autolimitado. A veces, el dolor puede ser mente el puerto de ajuste, identificar el rea afectada me-
grave. El dolor persistente en el puerto debe tratarse con diante inyeccin, y sustituirla. En muchos casos puede
inyecciones locales estriles de un anestsico de accin pro- sustituirse slo el puerto. A veces, no se identifica el ori-
longada alrededor del puerto. Si los sntomas mejoran, pero gen de la fuga en el rea subcutnea, en cuyo caso debe
recurren cuando desaparece el efecto de la medicacin, el utilizarse un laparoscopio para buscar el origen hasta la
puerto debe moverse quirrgicamente, porque es probable banda. El pinchazo de aguja de la banda (p. ej., por una
que est atrapando un nervio subcutneo. pasada desviada durante la fundoplicatura) es la causa
Un puerto inaccesible puede deberse a una pared ab- intraabdominal ms probable.
dominal gruesa sobre el puerto, y puede no ser nece-
sariamente un problema quirrgico. El paciente debe
someterse a un ajuste fluoroscpico para determinar si Consideraciones generales sobre
el puerto se ha dado la vuelta. Un puerto que ha girado la eleccin de las tcnicas
18O tiene un aspecto idntico a un puerto en la posicin en ciruga bariatrica.
adecuada. Para diferenciarlos, se pasa la aguja mientras Criterios para la seleccin.
se visualiza fluoroscpicamente.
Un puerto que se ha girado debe recolocarse. Esto, IMC >40 o 35 con comorbilidades
probablemente, se debe al desprendimiento de la fascia que la obesidad grave est presente desde hace ms
de una de las suturas de anclaje del puerto de ajuste. Los de 5 aos
puertos inaccesibles deben recolocarse. El proceso de que no exista historia de alcoholismo y otras como
revisin quirrgica incluye utilizar la incisin previa y drogodependencias o enfermedades psiquitricas graves
cortar el puerto. Se eliminan las suturas previas y se iden- que los enfermos tengan entre 18 y 60 aos
tifica claramente la fascia del recto anterior. El puerto se que exista una adecuada comprensin de las alte-
sutura con la fascia, con cuatro suturas permanentes. Un raciones producidas por la intervencin y una buena
ajuste demasiado apretado y un puerto inaccesible en un posibilidad de adhesin a la estrategia propuesta.
paciente es una situacin urgente; en este caso, la banda
puede desinflarse durante la intervencin. Cuadro 2. Indicaciones de ciruga baritrica, SEEDO 200022.
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20
II-277
PERITONITIS Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES
ALEJANDRO FAERBERG
Mdico Cirujano del Hospital de Gastroenterologa
Dr. C. Bonorino Udaondo, Bs. As.
A) PERITONITIS. CONCEPTO.
VAS DE CONTAMINACIN.
Peritonitis es la inflamacin de la serosa peritoneal,
debida a mltiples causas en donde la bacteriana es una de
las mas importantes. Las vas de contaminacin pueden
ser: directa o local, hemtica, linftica, canalicular o por
traslocacin de grmenes del tubo digestivo (Ver Cuadro
Nro. 1)
CLASIFICACIN
1
II-277
Peritonitis primaria (Tambin conocida como espont-
nea). Se debe a una contaminacin general, sin evidencia
de lesin en el tracto digestivo. Se observa en adultos con
cirrosis, enfermedades autoinmunes como el lupus erite-
matoso sistmico, nefrticos. La fuente de infeccin es
hematgena.
Peritonitis secundaria. Es la forma ms frecuente y de
mayor inters quirrgico. Se originan en procesos intra-
peritoneales comenzando como una peritonitis localizada
que en su evolucin puede extenderse a todo el peritoneo
(Ej. apenditicis aguda, colecistitis, lcera perforada, diver-
ticulitis, dehiscencias anastomticas, etc.)
Peritonitis terciaria. Es una forma de peritonitis secun-
daria que ha sido tratada adecuadamente pero continua
con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica aso- Cuadro Nro. 3. Peritonitis secundaria. Fuentes de produccin.
ciada a persistencia o recurrencia de la infeccin perito-
neal. El inters de considerar este grupo en forma separa- Las peritonitis postoperatorias se deben a contamina-
da es clnico dadas las particularidades que presenta en cin bacteriana intraoperatoria siendo un nmero impor-
cuanto a evolucin, bacteriologa, tratamiento y prons- tante secundarias a dehiscencias de anastomosis y la con-
tico. taminacin es de origen intestinal.
En este captulo se tratar, teniendo en cuenta el inters La progresin de la infeccin y proceso inflamatorio va
quirrgico, en primer lugar las peritonitis secundarias a depender del grado de virulencia de la fuente de inocu-
seguidas por las terciarias y primarias, y peritonitis que el lacin y de las defensas del paciente. Se produce un meca-
cirujano debe conocer pero son de tratamiento mdico nismo complejo con un proceso exudativo e intervencin
predominante. Muchos de los conceptos tratados en peri- de inmunoglobulinas, factores de la coagulacin y fibrin-
tonitis secundarias son aplicables a otras formas clnicas geno, afluencia de neutrfilos y el desarrollo de una activi-
por lo que se evitar entrar en repeticiones. dad fagocitaria que trata de controlar la infeccin32-10.
Tres son los caminos posibles:
1) La fuente de inoculacin no persiste por ser bloque-
1. PERITONITIS AGUDAS ada por el exudado y fibrina, pudiendo llegar a formar
SECUNDARIAS adherencias fibrosas. Todo este proceso puede retrogradar
, incluso las adherencias y el proceso inflamatorio desapa-
ETIOPATOGENIA recer.
2) La segunda opcin es que el proceso inflamatorio
Las peritonitis secundarias se deben a la inoculacin de infeccioso de lugar a una peritonitis localizada. El proce-
grmenes o agentes qumicos a partir de una infeccin e so ha quedado bloqueado por adherencias laxas primero
inflamacin en el tracto digestivo o a una perforacin vis- luego fibrosas.
ceral o de la pared abdominal (ver Cuadro Nro. 3). 3) El proceso defensivo del organismo no llega a conte-
En el primer caso el rgano puede ser el apndice , la ner el proceso y se extiende dando lugar a una peritonitis
vescula biliar o un divertculo en donde la infeccin e generalizada.
inflamacin, como as tambin fenmenos isqumicos, Agentes causales. Los agentes ms importante en las
provocan una alteracin de la pared permitiendo la difu- peritonitis son los grmenes (bacterias, hongos). En las
sin de grmenes. perforaciones patolgicas (lcera perforada) o quirrgicas
(Dehiscencias anastomticas) primero se tiene contami-
La perforacin de una vscera da salida al contenido de nacin por sustancias que se encuentran en el tubo diges-
la misma provocando una agresin qumica a lo que se tivo (bilis, jugo gstrico o duodenal, etc.) y luego la accin
agregan grmenes que dependiendo de su virulencia con- de grmenes. A estas causas pueden agregarse otras menos
tribuirn a intensificar la flogosis. La contaminacin bac- frecuentes: cuerpos extraos dejados por el cirujano como
teriana depende del sector del tubo digestivo y de las con- pueden ser gasa, talco, o del organismo dejados perdidos
diciones patolgicas previas. El colon es la zona mas rica como clculos biliares. Estos cuerpos extraos pueden dar
en grmenes y su perforacin da lugar a una forma grave lugar a inflamacin, abscesos, y frecuentemente a fstulas.
de peritonitis (peritonitis fecal). Bacterias. El principal origen de las bacterias en las peri-
tonitis secundarias es el tracto digestivo, razn por la cual
siempre se encuentran varias especies (Multimicrobiana
2
II-277
con predominio de grmenes Gran -), destacndose por foracin colnica o un infarto de intestino una gravedad
su importancia patolgica la Echerichia Coli y el severa y su generalizacin en peritoneo es la regla.
Bacteroides fragilis. Esta es una diferencia con las perito- La repuesta inflamatoria local es exudativa con salida de
nitis primarias en donde la infeccin es por va hemtica fluido rico en protenas incluyendo opsoninas, fibringe-
y se trata de un slo germen. no y leucocitos polimorfonucleares. El fibringeno por
La flora microbiana predominante depende del sector polimerizacin da lugar a fibrina que contribuye a blo-
afectado del tubo digestivo (Ver Cuadro Nro. 4) y condi- quear el proceso localmente. El peritoneo esta edematoso,
ciones previas del husped que la modifican. congestivo, cubierto por exudado fibrinoso que contribu-
ye a adherir las asas intestinales y el epipln vecino al foco.
El peristaltismo de las asas intestinales cesa contribuyen-
do a focalizar la lesin. La fibrina contribuye a bloquear el
proceso siendo un primer paso en la formacin de adhe-
rencias, por otra parte evita el transporte de leucocitos al
sitio. Las opsoninas y el sistema de complemento son
necesarios para la fagocitosis de grmenes por los macr-
fagos. La suma de un exudado rico en fibringeno, la pro-
duccin de tromboplastingeno por parte de las clulas
mesoteliales y macrfagos activados conduce al secuestro
bacteriano en una malla de fibrina.
El proceso local por accin del tratamiento y o virulen-
cia de los grmenes puede retrogradar, o dar lugar al desa-
rrollo de un absceso o expandirse en el peritoneo.
Peritonitis difusa. La difusin de la infeccin al resto de
Cuadro Nro. 4. Flora microbiana digestiva31-32-16.
la cavidad abdominal puede realizarse inicialmente o
desarrollarse en la evolucin por insuficiencia de los
Numerosas causas pueden modificar la flora normal del mecanismos que contribuyen a localizar el proceso.
tubo digestivo. Un estmago con evacuacin buena y
clorhdrica alta tiene una baja concentracin de grmenes,
no as cuando hay retencin y aclorhidria. Los inhibido-
res de la produccin cida condicionan mayor nmero de
grmenes en el estmago.
En las internaciones prolongadas el tracto digestivo
puede estar colonizado por flora nosocomial. En la diabe-
tes y en los inmunosuprimidos tambin se altera la flora.
La ciruga tambin puede contribuir a aumentar los gr-
menes cuando se forman asas ciegas que permiten una
mayor colonizacin o a disminuir los anaerobios como
ocurre en las colostomas e ileostomas.
Patogenia. Se tomara como base para la descripcin la
peritonitis secundaria la que comienza con una patologa
local y que en su evolucin se extiende en abdomen y
repercusin general en el paciente.
Compromiso local (peritonitis localizada). El 75% de
las peritonitis originadas en causas no traumticas se
deben a apendicitis, lcera perforada y pelviperitonitis por
causas ginecolgicas9. A estas causas se agregan: colecisti-
tis, diverticulitis colnica y de Meckel, megacolon volvu-
lado y perforado, isquemias de colon e intestino delgado,
etc. Los traumatismos abdominales tanto de heridas por
arma blanca y armas de fuego, como los abortos crimina-
les, son tambin causa de peritonitis.
La patologa inicial y sus causas son importantes en la
evolucin. Una apendicitis o una colecistitis generalmen- Fig. 1. Vas normales seguidas por el lquido peritoneal y en condiciones patlogicas
por secreciones y supuraciones.
te tienen una gravedad moderada mientras que una per-
3
II-277
Cuando no se han formado barreras la difusin sigue el circulacin esplcnica con hipoperfusin que condiciona
camino normal de los fluidos en el peritoneo. Los derra- trastornos gastrointestinales, hemorragia digestiva por
mes en la parte superior del abdomen supramesocolnico isquemia mucosa, permeacin de toxinas y traslocacin
se dirigen a los espacios subfrnicos donde la presin es bacteriana.
menor. Mientras en la parte inframesocolnica es ms
gravitacional y se dirige a la pelvis y fondo de saco de
Douglas siguiendo los espacios parietoclicos e inframe- ANATOMIA PATOLGICA
sentrico (Fig. 1).
La peritonitis en su forma ms leve se muestra la serosa
MANIFESTACIONES SISTMICAS O GENERALES congestiva, edematosa, con escasa fibrina pudiendo haber
lquido intraperitoneal. Microscpicamente hay hipere-
La repercusin general puede observarse desde el mia, edema e infiltrados de leucocitos. El incremento del
comienzo o en la evolucin de la peritonitis. En la fase proceso lleva a las formas purulentas, las que pueden estar
inicial esta dada por la virulencia de los grmenes, la insu- bloqueadas o no por la formacin de adherencias a vsce-
ficiencia de poder bloquear localmente el proceso y a un ras y epipln, o bien diseminarse constituyendo una peri-
aumento de la permeabilidad vascular con pasaje de toxi- tonitis difusa.
nas y bacterias a la circulacin general. La distensin En otras circunstancias puede dar lugar a abscesos veci-
abdominal, mayor cantidad de lquidos contribuyen a nos a la fuente de origen o alejados por grmenes que se
aumentar la presin abdominal (sndrome compartimen- diseminacin por va hemtica (abscesos hepticos) o
tal) e incrementar las manifestaciones. Son formas graves bien por va peritoneal (abscesos subfrnicos o plvicos)
que llevan a un detrimento del estado general con fallas (Vase ms adelante el tema Abscesos).
multiorgnicas. Se conoce con el nombre de plastrn a un proceso local,
Las alteraciones son progresivas y afectan a partes vita- mal delimitado en donde convergen alrededor del foco
les como el aparato respiratorio, cardiocirculatorio y los inflamatorio de origen vsceras huecas vecinas y forma-
riones formndose circuitos viciosos que llevan a una ciones peritoneales, (epipln, mesos), pudiendo tener
falla multiorgnica. entre medio de estas estructuras inflamadas material
Infeccin (propagacin general). La infeccin puede purulento.
propagarse por va portal dando lugar a una pileflebitis y Las adherencias al comienzo son laxas y constituidas en
a la formacin de abscesos hepticos. gran parte por fibrina que son reemplazadas por accin de
El pasaje de toxinas y de bacterias a la circulacin gene- fibroblastos en fibras colgenas, constituyendo esto una
ral puede producir una septicemia y llevar a un shock sp- suerte de curacin natural del proceso. Esto da lugar a lo
tico. que se conoce como peritonitis plstica que en intestino
Cardiovasculares. En los cuadros graves se tiene hipo- delgado y colon puede dar lugar a sntomas de obstruc-
volemia que esta dada por la importante perdida de flui- cin.
dos por los exudados, falta de aportes de lquidos y a la
sustraccin de estos por el leo intestinal.
La hipovolemia junto con el shock sptico lleva a una CLNICA
falla cardiovascular con disminucin del dbito cardaco y
falta de oxigenacin tisular que lleva a una acidosis La sintomatologa de las peritonitis presentan muchas
Respiratorias. Hay varios mecanismos que llevan a una variantes que dependen de la causa que la origina (apen-
disminucin de la funcin respiratoria y que pueden dicitis, colecistitis, perforacin ulcerosa, etc.), del lugar
actuar en distinto grado. La motilidad diafragmtica esta del abdomen afectado, del tiempo de evolucin que lleva
disminuida o ausente por el dolor y vecindad de la infec- el proceso y de las condiciones propias del paciente. En
cin. Esto lleva a la produccin de atelectasias especial- esta parte general se tomarn para la descripcin las peri-
mente en las bases y derrames pleurales. El edema de la tonitis originadas en la perforacin de una vscera y los
membrana alveolocapilar y las alteraciones de las presio- originados en el proceso inflamatorio local y se vern los
nes capilares por los cambios cardiovasculares disminuyen sntomas propios de la inflamacin peritoneal cualquiera
la funcin pulmonar. sea su origen.
Renal. La accin directa de las toxinas y la falta de una Dolor. El dolor puede manifestarse en forma aguda,
buena perfusin por falla cardiovascular llevan a una insu- brusca como ocurre en la perforacin de una lcera duo-
ficiencia renal. Cuando la presin intraabdominal supera denal mientras que en la inflamacin de un rgano como
los 30 mm. de mercurio (Sndrome compartimental del la vescula biliar o el apndice lo hace en forma progresi-
abdomen) la perfusin renal y filtrado glomerular se ven va. Es importante sealar que en los perforados despus
reducidos y aparecen efectos mecnicos directos sobre la del fuerte dolor inicial tengan una disminucin del
4
II-277
mismo mientras se van instalando las manifestaciones de ms profunda completar el examen, siendo necesario
la inflamacin peritoneal. El no estar advertido de estos disminuir la contractura provocada como reaccin defen-
cambios es causa de retardo en la consulta y en el diagns- siva del enfermo, desviando la atencin del paciente o rea-
tico. Es importante la ubicacin y el tipo de dolor (clico, lizando la exploracin al mismo tiempo que el tacto rec-
continuo, intermitente) y de su irradiacin. El dolor se tal (Maniobra de Ydice-Sanmartino).
mantiene localizado mientras la reaccin peritoneal sea La percusin puede evidenciar: timpanismo, matidez
local, si la peritonitis progresa el dolor tambin se genera- (sobre todo en flancos si hay lquido libre) o ausencia de
liza. la misma en regin subfrnica derecha en caso de neumo-
Nauseas, vmitos. Son sntomas frecuentes y comunes peritoneo (signo de Jobert).
a muchas causas de peritonitis, debidos a irritacin peri- El silencio auscultatorio es la expresin clnica de la
toneal. En la evolucin de las peritonitis el leo paraltico parlisis intestinal.
intestinal contribuye a que sean ms constantes. El tacto rectal y vaginal son de suma utilidad para detec-
Fiebre. Es un sntoma constante. En personas de edad tar colecciones en el fondo de saco de Douglas o descar-
avanzada puede no ser muy importante y no guarda rela- tar cuerpos extraos o tumores, o patologa ginecolgica.
cin con la intensidad de la peritonitis. Es de gran valor Permiten una relajacin relativa del abdomen y realizar
determinar la diferencial entre la temperatura perifrica y una palpacin combinada con la abdominal.
la rectal que en caso de peritonitis sobrepasa el grado
centgrado. Esto se conoce como disociacin axilo-rectal y
es ms notable en patologa de abdomen inferior y pelvis. LABORATORIO
Otros sntomas. La diarrea puede existir pero no es fre-
cuente. Lo importante es saber que no excluye la posibili- La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo prctica-
dad de un cuadro local como una apendicitis aunque lo mente constante. En pacientes inmunodeficientes y en
ms frecuente en las inflamaciones peritoneales es la ins- gerontes, la leucocitosis puede no ser importante El
talacin de un leo adinmico. hematocrito se halla aumentado por deshidratacin y
El examen fsico. El paciente esta quieto, en decbito hemoconcentracin, salvo que por su patologa de base
dorsal, trata de no movilizar su abdomen aun con la res- sea un paciente anmico. La amilasemia puede elevarse
piracin. Esta se vuelve ms torcica, superficial y puede sin implicar patologa pancretica. Son tiles los gases en
haber aumento de la frecuencia. Las fascie del paciente sangre para evaluar progresin de la sepsis.
denuncia la gravedad del cuadro, dado el dolor, la fiebre, El diagnstico bacteriolgico surge a partir del lquido
la deshidratacin. La conocida como fascie hipocrtica se recolectado de la cavidad y si se sospecha compromiso
observa en cuadros avanzados y son debidas tambin a la sptico se recurrir al hemocultivo o policultivos (sangre,
deshidratacin, dolor y la sepsis, siendo los rasgos ms afi- orina, secreciones, etc.).
lados, ojos hundidos, mucosas secas, y expresiones de Puncin abdominal (o paracentesis) y otras. No es un
dolor y angustia. Suele haber hipertermia (con diferencial estudio sistemtico pero es de gran utilidad en casos
significativa) y diaforesis. Si hay shock sptico el paciente dudosos y cuando existe contenido liquido peritoneal.
puede presentar: taquicardia, hipotensin y si se profun- Generalmente se realiza a ciegas en fosa iliaca izquierda o
diza se suman hipotermia y extremidades fras. con control ecogrfico.
Examen del abdomen. A la inspeccin puede observar- En las colecciones en el fondo de saco de Douglas se
se a veces distensin por el leo y fijeza respiratoria para no puede obtener material para estudio por puncin transva-
incrementar el dolor. La palpacin permite precisar la ginal en el fondo de saco posterior o bien por va rectal.
zona dolorosa y los rganos comprometidos. Esta explo- En el liquido obtenido es importante ver sus caractersti-
racin debe realizarse en forma muy suave, comenzando cas, puede ser purulento y no, tener elementos como san-
por las zonas alejadas a la que se considera afectada. gre o bilis o mostrar al examen microscpico presencia de
Maniobras bruscas de entrada provocan defensa y con- grmenes y gran cantidad de leucocitos (>500/mm3) o de
tractura del abdomen impidiendo hacer una buena piocitos como indicadores de peritonitis32-10-21.
semiologa del mismo. La zona afectada se reconoce por la Gammagrafa. Los estudios con Galio 67, Indio 111 o
contractura muscular aumentada con respecto a otras Tecnecio no son utilizados en peritonitis aguda por su
zonas y en segundo lugar por el dolor. poca disponibilidad, demora en los resultados y al escaso
El signo de Blumberg o del rebote es una forma de pro- aporte. Son ms utilizados en las formas terciarias y en la
vocar dolor debido a la inflamacin peritoneal y consiste deteccin de abscesos en donde la ecografa y la tomo-
en una compresin suave flexionando los dedos contra el grafa no resultaron satisfactorios (ver ms adelante).
abdomen y efectuando una descompresin rpida. Es
importante observar la cara del paciente que exterioriza la
sensacin de dolor ms que con la palabra. Una palpacin
5
II-277
IMGENES
Fig. 2. Radiografa directa que muestra elevacin del diafragma y una coleccin subfr-
nica con aire.
6
II-277
TOMOGRAFA COMPUTADA tico de la enfermedad causal se establecer por una lapa-
roscopia o laparotoma.
Este mtodo es til para evaluar colecciones y abscesos
(zonas de densidad anormal, a veces con burbujas de gas Diagnstico diferencial
que desplazan rganos vecinos) y eventualmente patologa Dado al gran nmero de patologas con cuadros agudos
de base sobre todo en pacientes en los que el examen que pueden dar o simular una peritonitis, sern nica-
abdominal puede ser equvoco (trauma enceflico, consu- mente nombradas (se pide al lector ir a los captulos
mo de corticoides). Tiene alta sensibilidad para peritonitis correspondientes para ms detalles).
postoperatorias y en la pesquisa del foco sptico oculto. Entre las patologas quirrgicas se consideran: lesiones
de la pared abdominal como los hematomas de la vaina
del recto; hemoperitoneo debidos a rotura de bazo, tumo-
res hepticos, embarazo ectpico o por rotura de aneuris-
ma de aorta; oclusin intestinal; procesos derivados de
rganos retroperitoneales como el pncreas (pancreatitis)
o renal (abscesos); etc.,
Entre las patologas no quirrgicas a tener en cuenta en
el diagnstico diferencial existen patologas: gastrointesti-
nales como hepatomegalia congestiva, pancreatitis, ente-
rocolitis aguda; ginecolgicas como pelviperitonitis, ovu-
lacin dolorosa, endometriosis; urinarios como pielone-
fritis, clico renal; respiratorias como neumopata basal,
embolia pulmonar: cardiovasculares como infarto de mio-
cardio alteraciones metablicas y hematolgicas y otras
afecciones mdicas: crisis addisoniana, uremia, porfiria,
drepanocitosis y leucemias.
Cierre de laparotoma. La laparotoma debe cerrarse Estos temas son tratados con las patologas y tcnicas en
hermticamente. Las limitaciones estn dadas: particular. La laparoscopia diagnostica tiene aceptacin
1) Cuando existe una eventracin o falta de la pared por general sobre todo cuando no se tiene diagnstico y se
herida previa y el paciente se opera por una peritonitis. El considera que la patologa a tratar puede hacerse por esa
cierre de la pared debe hacerse si con las estructuras que se va. Cada vez son ms los cirujanos que tratan por lapa-
tienen en lo posible y no quedara tensin ni tampoco pro- roscopa una apendicitis aguda, una colecistitis aguda, la
ducir un aumento de la presin intraabdominal. No es diverticulitis de Meckel y la lcera perforada. En cambio
conveniente hacer operaciones de despegamientos o inci- cuando involucra tcnicas ms complejas como reseccio-
siones de descargas en la pared por el peligro de infeccin, nes colnicas en diverticulitis aguda la va empleada es la
por lo que es aconsejable dejar el abdomen contenido con laparotoma y por va laparoscpica slo estn siendo
una malla y diferir la reparacin de pared abdominal para efectuadas en centros especializados por cirujanos dedica-
cuando haya sido totalmente controlada la infeccin peri- dos especialmente a estas patologas.
toneal.
2) En los casos en donde se considere la necesidad de
laparotomas iterativas se dejara el abdomen abierto y con- FORMAS CLNICAS DE PERITONITIS
tenido. En estos casos se puede utilizar una malla transito- SECUNDARIAS
ria sujeta a la pared por puntos en U transparietales34-9-10.
Aqu solo se destacaran las caractersticas sobresalientes
1-17-26-27
Abordaje laparoscpico de algunas formas clnicas.
El abordaje laparoscpico va ganando terreno tanto Peritonitis postoperatoria. Estn relacionadas a una
para el diagnstico como para el tratamiento, pero tiene complicacin: dehiscencia de suturas, lesiones isqumicas
limitaciones tcnicas que obligan a una seleccin de los por falta de irrigacin, perforaciones inadvertidas o agra-
casos. vamiento del proceso original. La sospecha de la compli-
La laparoscopa tiene las siguientes ventajas26: menor cacin es clnica, cambios en la evolucin con desmejora-
trauma quirrgico, exploracin ms completa, pronta miento del estado general y o local, el dolor, fiebre y leu-
recuperacin, menor tiempo de internacin, evita opera- cocitosis en ascenso. Esto lleva al estudio por imgenes y
ciones innecesarias, reemplaza otros estudios y acelera proceder de acuerdo a los hallazgos. Una fstula dirigida,
diagnsticos y mejor costo beneficio. En caso que deba con reaccin peritoneal limitada, puede seguirse trata-
proseguirse por laparotoma y conocerse el diagnstico se miento conservador. La existencia de un absceso obliga a
efecta la incisin y operacin ms adecuada. proceder al drenaje percutneo. En las peritonitis por
Las limitaciones del empleo del abordaje laparoscpi- dehiscencia obliga a una relaparatoma para tratar la per-
co son las comunes a todos los casos y que estn dadas foracin o bien excluirla de la circulacin enteral como
por la imposibilidad de obtener un buen neumoperito- puede ser el abocamiento de los cabos.
neo (operaciones previas, distensin abdominal, etc.) o
por la magnitud de la operacin a realizar y experiencia
del equipo tratante. La hiptesis de que el aumento de
la presin abdominal por el neumoperitoneo podra
favorecer la translocacin bacteriana no ha sido probado
y por otra parte se considera que la va laparoscpica
sera ms beneficiosa por no provocar una supresin glo-
bal del sistema inmunolgico, preservando la actividad
de macrfagos, la absorcin linftica y el secuestro de
bacterias por fibrina26.
La exploracin que se logra con la laparoscopia es
mayor que la lograda en relacin a la incisin necesaria
por laparatoma. Para explorar bien todo un abdomen es
necesaria una incisin xifopubiana. En cambio con los
instrumentos largos empleados en laparoscopia es posi-
ble llegar a explorar la mayor parte de la superficie peri-
toneal. Fig. 6. Absceso plvico.
10
II-277
Peritonitis fecal. Se denomina as cuando hay perfora- nosocomial. Este hecho tiene que ser considerado pues
cin del colon y pasaje de materia fecal. Es una peritoni- tiene implicancias teraputicas en el momento de elegir el
tis grave, que requiere tratamiento urgente del foco y lim- tratamiento antibitico. Hay persistencia de la fiebre,
pieza de la cavidad abdominal. aunque puede no ser elevada, leucocitosis y catabolismo
aumentado. La presencia de sntomas de sepsis ms all
Peritonitis ginecolgica. Son ms frecuentes en mujeres del quinto da de un tratamiento adecuado debe hacer
jvenes. El dolor y la contractura de la pared se manifies- sospechar una compilacin de la peritonitis secundaria y
tan en las fosas iliacas y en el hipogastrio. Hay fiebre y estaremos entonces frente a una peritonitis terciaria que
franca disociacin axilorectal. El tacto vaginal muestra un requiere un nuevo planteo diagnstico y teraputico9-10-17.
fondo de saco de Douglas doloroso, que se puede exten- La falta de solucin llevar al paciente a fallas multiorg-
der a los sacos laterales de la vagina y agravarse con los nicas.
desplazamientos del tero producido con la otra mano A pesar de las manifestaciones clnicas, la TAC (as
palpando el hipogastrio. La puncin transvaginal del como el acto quirrgico) fracasan en identificar una fuen-
fondo de saco de Douglas puede mostrar material puru- te de infeccin focal. Lo frecuente es una infeccin peri-
lento y servir para estudio bacteriolgico y drenaje. La toneal difusa con dispersin de material fibrinoso sobre la
ecografa puede mostrar imgenes patolgicas anexiales y superficie peritoneal10.
en tero como la presencia de colecciones.
BACTERIOLOGA
Peritonitis biliar. Se caracteriza por la existencia de bilis
en peritoneo por alguna lesin en la va biliar y posterior En estos pacientes la flora encontrada en la peritonitis y
infeccin. Cuando es una vescula enferma gangrenosa en el tracto digestivo han sufrido cambios. Los grmenes
que se perfora la infeccin existe desde el comienzo y la son diferentes y muchas veces resistentes a los antibioticos
conducta quirrgica no puede dilatarse. En otros casos la utilizados. Los hongos como la candida pasa a tener un
prdida de bilis se debe a lesin de la va biliar, apertura valor independiente en las infecciones nosocomiales en
del cstico, salida de un tubo en T de Kehr. La bilis se relacin a la comunitarias21.
difunde en peritoneo dando lugar a lo que se denomina Se recordarn cambios que sufren los pacientes en el
coleperitoneo, el que en ciertos casos puede bloquearse y postoperatorio y que deben tenerse en cuenta cuando se
quedar solo en una zona del peritoneo. El proceso puede encara el tratamiento de una peritonitis terciaria y que son
mantenerse muchas horas o das sin infectarse, pero la importante en la prevencin de una forma terciaria.
infeccin ocurre y tenemos una peritonitis biliar. Es con- En el estmago la cantidad de bacterias est relaciona-
veniente solucionar el problema de la bilirragia y drenar el da directamente con el pH gstrico. A un pH bajo el con-
contenido biliar del peritoneo antes de llegar a una peri- tenido del estmago suele ser estril y en los pacientes con
tonitis. aclorhidria el recuento de bacteria puede llegar a 105. Los
pacientes con hemorragias digestiva, ulcera gstrica, ulce-
ra gastroduodenal u obstruccin duodenal tienen un
2. PERITONITIS TERCIARA mayor nmero de grmenes en el estmago. Es frecuente
en el postoperatorio la administracin de anticidos o
La peritonitis terciaria es una forma secundaria, que bloqueantes H2 lo que favorece un aumento de bacilos
pese al tratamiento que se le haya administrado, hay una Gram negativos en la flora gstrica.
persistencia de la repuesta inflamatoria y un desarrollo Las intervenciones quirrgicas que ocasionan un asa
progresivo a una disfuncin orgnica mltiple. excluida (asa ciega) como la Gastrectoma a lo Bilroth II
Todos los conceptos vertidos en cuanto al diagnstico y y la en Y de Roux dejan un asa eferente ciega de intestino
tratamiento de las peritonitis secundarias deben ser teni- delgado que mantiene un xtasis y es colonizada por ente-
dos en cuenta en las terciarias. A fin de no entrar en repe- rococos, entero-bacteria y bacteroides.
ticiones en este apartado se vern las caractersticas que Los pacientes con internaciones prolongadas pueden
distinguen a la forma terciaria tener su tracto digestivo colonizado con la flora nosoco-
mial.
ASPECTOS CLNICOS Otras causas a considerar es el uso previo de esteroides,
diabetes e inmunosupresores, etc. que pueden modificar
Esta infeccin siempre se diagnostica en pacientes pre- la flora aumentando la colonizacin por Cndida u otros
viamente internados y que cursan un postoperatorio. especies de hongos.
Frecuentemente hay factores que favorecen la progresin En los pacientes con colostomas e ileostomas tambin
del cuadro como diabetes, obesidad, corticoides, inmu- se altera la flora intestinal, disminuyendo la cantidad de
nosupresin, etc. La infeccin es posquirrgica e intra anaerbios como se observa pacientes con colostoma
11
II-277
transversa e ileostoma. Las resecciones de intestino delga- teraputico para la resolucin del cuadro es quirrgico.
do as como las intervenciones de esfago que utilizan El esquema de antibioticoterapia a emplear debe ser
intestino grueso alteran la carga bacteriana del intestino efectivo contra Escherichia coli y Bacterioides. Estos pue-
remanente24. des ser tratados con los que abarcan dicho espectro como
cefoxitin, cefotetan, ticarcilina / clavulnico, ampicilina /
METODOS DE DIAGNSTICO sulbactam, piperacilina / ticarcilina / clavulnico, ampici-
lina / sulbactam, piperacilina / tazobactan, carbapenos
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN como imipenem , meropenem o ertapenem y reciente-
La repeticin de estos estudios puede mostrar datos que mente tigeciclina.
no han sido debidamente valorados o que han aparecido Para el tratamiento de Escheriquia coli se cuenta con
en la evolucin como abscesos tabicados, derrame pleural, aminoglucsidos como gentamicina y amicacina, cefalos-
distensin intestinal por obstruccin, etc. porinas de tercera generacin como ceftriaxona, cefotaxi-
me, ceftizoxime, ceftazidima y cefepime, aztreonan y qui-
ECOGRAFA ABDOMINAL nolonas como ciprofloxacina.
La ecografa es el mtodo ideal para el diagnstico de Para el tratamiento de los bacteroides se tiene el metro-
abscesos intrabdominales por su utilidad, disponibilidad. nidazol o clindamicina.
y bajo costo. Sirve como gua en la puncin percutnea y Existen algunos datos a considerar ante la eleccin del
drenaje de colecciones y el control evolutivo. antimicrobiano, por ejemplo la resistencia del Bacteride
frgilis a clindamicina es <8%, del 16% para el cefoxitin
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA sin embargo no se ha demostrado resistencia del mismo al
La tomografa Axial Computarizada es un excelente metronidazol.
mtodo para el diagnstico de las causa de la peritonitis El uso de aztreonan con metronidazol no es recomen-
secundaria o terciaria, Requiere el uso de un contrate dado por la posibilidad de sobre infeccin por cocos posi-
endovenoso para evaluar abscesos de rganos macizos tivos.
como hgado, bazo y rin y el uso de un contrate oral El uso de ampicilina - sulbactam ha mostrado menor
para diferenciar los abscesos de las vsceras huecas intrab- eficacia, 88% versus 100%, comparado con clindamicina
dominales. Existe tambin la utilizacin de contraste rec- ms gentamicina debido a la presencia de Pseudomonas
tal para diferenciar procesos pelvianos. spp y enterococo.
La TAC adems nos permite efectuar los procedimien- Los amino glucsidos usados en una dosis diaria son
tos de drenaje percutneo de abscesos y colecciones no igualmente efectivos en esta patologa y es una modalidad
accesibles a la ecografa. Es por tal motivo que se conside- con menor efectos adversos.
ran la TAC y la ecografa como complementarios entre s, El uso de drogas no debe basarse en datos empricos
esenciales para el manejo de estos pacientes. sino que cada Institucin debe llevar un Control de las
Infecciones basadas en estudios microbiolgicos y anti-
biogramas teniendo en cuenta las patologas y comorbili-
TRATAMIENTO dades de los pacientes atendidos.
14
II-277
UBICACIN IMGENES
La mayor parte de los abscesos intraabdominales se for- La radiologa simple de abdomen y trax son de inters
man en vecindad con la fuente que lo produce, como son en la evaluacin del paciente o inducir al diagnstico pero
los abscesos perisigmoiditis, pericolecistitis o los relacio- no sustituyen a los estudios anteriores.
nados a fstulas digestivas. El mtodo de eleccin tanto para el diagnstico como el
Los abscesos en su crecimiento pueden fisurarse y pro- tratamiento es la tomografa computada, seguida por la
pagar su contenido en cavidad peritoneal. La difusin esta ecografa. En la prctica no solo la sensibilidad juega su
sujeta a la anatoma y a los movimientos que normal- papel en la eleccin de un procedimiento sino tambin la
mente siguen los lquidos en peritoneo. En la parte supe- disponibilidad y costo. De ah es que la ecografa sea muy
rior del abdomen, supramesocolnica, la tendencia es ir a utilizada, recurriendo a la tomografa cuando el examen
los espacios subfrnicos y en la parte inferior hacia pelvis ecogrfico fue considerado insuficiente, especialmente en
al fondo de saco de Douglas a donde van a converger los pacientes obesos, o cuando se trata de abscesos
lquidos que bajan por las goteras parietoclicas derecha e pequeos y profundos.
izquierda y de la zona inframesentrica.
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN Y TRAX
BACTERIOLOGA Un absceso puede observarse como una zona indefinida
Los abscesos ms frecuentes como complicacin de una que provoca desplazamientos de asas intestinales. La pre-
peritonitis secundaria tienen flora mixta, siendo los aero- sencia de aire fuera de la luz del tubo digestivo es suge-
bios los ms frecuentes. como la Escherichia Coli y rente de absceso. En los abscesos subfrnicos se observa
Enterococcus y dentro de los anaerobios los bacteroides y elevacin del diafragma y en la radioscopia muestra dis-
peptostreptococus. minucin o falta de movilidad del diafragma. es posible
En los abscesos nosocomilaes y peritonitis terciaria hay observar derrame pleural o zonas de atelectasia basal.
variaciones importantes como la mayor frecuencia de gr-
menes Gram (-) resistentes y algunos casos de candida19. TOMOGRAFA COMPUTADA
La tomografa computada con contraste endovenoso y
CLNICA oral es el mtodo de eleccin. El contraste endovenoso
Los antecedentes clnicos y su evolucin son importan- permite reforzar la pared del absceso y relaciones con
tes para la sospecha clnica de los abscesos. El paciente estructuras vasculares. Los abscesos intraparenquimatosos
puede tener una infeccin adquirida en la comunidad o (hepticos, esplnicos, pancretico) son mejor visto con
en el postoperatorio. En el primer caso puede tratarse de contraste endovenoso. En algunos casos la diferencia con
una colecistitis, apendicitis, lcera perforada, infeccin un asa de intestino con contenido lquido solo es posible
ginecolgica, etc. y en el segundo caso se debe a una con- utilizando contraste por va oral.
taminacin intranosocomial o a fallas tcnicas quirrgicas Los abscesos se manifiestan por una imagen hipodensa
como son las dehiscencias anastomticas. Deben hacer y en algunos casos con niveles hidroareos. Permite ubi-
sospechar un absceso: la evolucin ms prolongada, dolor carlos y ver las relaciones con otras vsceras a fin de ver la
persistente, fiebre generalmente vespertina a veces acom- va ms conveniente para efectuar el drenaje.
paada de escalofribos, a lo que se agrega leucocitosis. El La sensibilidad de la tomografa computada en el
examen fsico y principalmente los estudios por imgenes diagnstico de las colecciones abdominales se sita alre-
contribuirn al diagnstico. dedor del 90%25-35. No se debe olvidar que el diagnstico
Examen fsico. Ayuda a precisar la zona dolorosa del definitivo de absceso es clnico y la certeza lo da la obten-
abdomen. Algunas veces es posible palpar un aboveda- cin de liquido purulento al puncionar una cavidad.
miento doloroso en la zona y que por su ubicacin se
puede sospechar el sector relacionado. Ej. Absceso en fosa ECOGRAFA
ilaca izquierda a consecuencia de una sigmoiditis diverti- Ocupa un lugar importante despus de la Tomografa,
cular. teniendo algunas ventajas como su mayor disponibilidad
y posibilidad de trasladar el aparato hasta la cama del
LABORATORIO paciente.
El laboratorio corriente es inespecfico en cuanto al Los abscesos se muestran como una zona con menor
diagnstico de absceso. Es frecuente encontrar leucocito- ecogenecidad, con detritus o no internos, a veces tabiques
sis con predominio de neutrfilos y eritrosedimentacin que se ven mejor con ecografa que con tomografa y en
elevada guardando relacin con el agravamiento de la ciertos casos aire. La presencia de gas se detecta cuando
infeccin y su descenso con la mejora. hay reas de mayor ecogenecidad y sombreado posterior.
La puncin dirigida por gua ecogrfica contribuye a cer-
tificar el diagnstico.
15
II-277
GAMMAGRAFA El mtodo utilizado es el de Sedlinger. Se punciona con
Es requerida cuando no ha sido posible localizar un abs- una aguja el absceso con lo que se obtiene material para
ceso sospechado por la clnica en pacientes que por su evo- estudio bacteriolgico. Se introduce por la aguja un alam-
lucin subaguda o crnica y que puedan esperar los resul- bre gua, que servir para el uso de dilatadores del trayec-
tados del examen. Se ha utilizado el Galio 67 para detectar to, terminando con la introduccin del tubo de drenaje
abscesos pero no es especfico porque es captado por tumo- (catter de 12 a 14 Fr). En caso que por el espesor y los
res y estructuras sanas como el colon. La gammagrafa con detritus no se funcione bien se podr reemplazar por otro
leucocitos marcados con indio 111 o Tecnecio 99 de mayor calibre. Todas estas maniobras se efectuarn con
(99mTcHMPAO) permite obtener imgenes entre 18 a 72 control ecogrfico o tomogrfico.
horas despus de administrado el marcador y es lo que lo Es importante el cuidado del funcionamiento del cat-
hace poco prctico. ,El Tc es ms indicado por sus propie- ter, el que debe mantenerse permeable realizando lavados
dades radiofsicas, menor costo y alta disponibilidad. El Tc con solucin fisiolgica las veces que sea necesario.
tiene buena sensibilidad (>90%) pero poca especificidad. La buena repuesta del uso del catter se constata con la
Las imgenes se pueden obtener a los 20 - 30 minutos y a mejora del paciente, disminucin de los leucocitos y el
las 2-3 horas. La gammagrafa con leucocitos marcados es dbito del drenaje. La falta de drenaje aun despus de
til en demostrar la existencia de un foco inflamatorio. A lavar suavemente el catter son indicadores para retirarlo.
veces la distincin entre un absceso y un foco inflamatorio El abordaje quirrgico queda reservado para abscesos
no es posible15. complejos, multilobulados, los ubicados entre asas intes-
tinales o con materias necrticos o extraos. Este debe ser
en lo posible extraperitoneal.
TRATAMIENTO No obstante se debe sealar que abscesos complejos y
multilobulados pueden ser tratados utilizando drenajes
El tratamiento se basa en: l) reanimacin y soporte mltiples. Tambin en abscesos que se consideran del
general, 2) terapia antibitica, y 3) drenaje del o de los resorte de la ciruga abierta son tratados en forma per-
abscesos. cutnea cuando los pacientes no estn en condiciones de
afrontar una laparotoma, la finalidad es mejorar el
REANIMACIN Y SOPORTE GENERAL paciente para someterlo a la operacin en condiciones
Est dirigido a mejorar las condiciones hemodinmicas, ms favorables.
respiracin, diuresis, mantenimiento del aporte de lqui-
dos y sales.
MANEJO DE ALGUNOS ABSCESOS
TERAPIA ANTIBITICA ESPECFICOS
Generalmente el tratamiento antibitico de entrada es
emprico hasta que se tenga material del absceso y el estu- SUBFRNICOS Y SUBHEPTICOS
dio microbiolgico y antibiogtrama del mismo. No obs- En el lado izquierdo suelen ser secundarios a peritonitis
tante en la actualidad la existencia de los Comit de aguda supurada; perforacin de vscera hueca; pancreati-
Infecciosas deben basar la forma en actuar en la experiencia tis severa y esplenectoma. En cuanto a la derecha pueden
acumulada en el Centro donde acta y si no tienen un deberse a ruptura espontnea de un absceso heptico o a
Comit de Infecciosas seguir las directivas de algn Centro postoperatorios de ciruga gastroduodenal o biliar.
cercano. La curacin de un absceso solo con antibiticos Los abscesos subfrnicos se ubican por debajo del dia-
es excepcional. Los antibiticos por lo general no llegan al fragma y por arriba de la cada superior del hgado. El liga-
interior del absceso pero si contribuyen a evitar la bacte- mento falciforme del hgado los divide en derecho e
riemia y delimitar la infeccin. El drenaje constituye una izquierdo. Los del lado derecho el ligamento coronario los
medida importante que debe efectuarse siempre. nica- divide en absceso subfrnico derecho anterior y en poste-
mente se justifica no dejar drenaje cuando no es posible, rior.
como ocurre en abscesos pequeos (<3cm.) en que se rea- Los abscesos subhepticos tambin se distinguen en
liz aspiracin de su contenido. derecho e izquierdo que estn por delante del estmago.
A estos debemos ubicar los abscesos ubicados en la trasca-
DRENAJE vidad de los epiplones.
El mtodo de eleccin es el drenaje percutneo que Los abscesos subfrnicos provocan elevacin y paresia
tiene buenos resultados en el 80 a 90%19-8. La condicion del diafragma y en su evolucin pueden dar complicacio-
para su empleo es que los abscesos sean circunscriptos, no nes torcicas, como derrame pleural, empiema y comuni-
lobulados y que exista una ventana por donde tener acce- cacin bronquial.
so sin interposicin de vsceras huecas. Los sntomas principales son la fiebre y el dolor. El
16
II-277
diagnstico mostrando la elevacin del diafragma y una
coleccin liquida que puede contener gases, pudiendo
observarse en trax borramiento del seno costodiafragm-
Ligamento
tico o derrame pleural. Estos mtodos sirven de gua para
falciforme
la puncin, obtencin de material para estudio bacte-
Ligamento Ligamento riolgico y colocacin de drenajes. En los subhepticos se
coronario falciforme observa la coleccin y los desplazamientos del colon trans-
verso y ngulo heptico del colon o del estmago.
El drenaje percutneo es el mtodo de eleccin con lo
Ligamento que se obtienen xito que superan el 80%. El drenaje
coronario quirrgico laparotmico es cada vez menor, hoy relegado
a pocos casos en donde no es posible obtener resultados
con la va percutnea, como puede ser cuando hay cuerpos
extraos, o abscesos muy irregulares y con mltiples sep-
tos. La mayor parte de los abscesos subfrnicos y subhep-
ticos pueden abordarse por va anterior. En los abscesos
Bazo subfrnicos posteriores la va clsica es la de Ochsner lum-
bar posterior resecando la duodcima costilla derecha (o
Estmago izquierda) lo que permite hacer el drenaje por va extrape-
ritoneal.
Ligamento falciforme ABSCESO PELVIANOS Y DEL SACO DE DOUGLAS
Vescula biliar
A la sintomatologa del proceso que dio origen al absce-
Fig. 7. Abscesos subfrnicos y subhepticos. Denominaciones segn el sitio. 1) Absceso so tenemos los dolores pelvianos y especialmente hacia
subfrnico derecho anterior. 2) Absceso subfrnico derecho posterior. 3) Absceso
subfrnico izquierdo. 4) Absceso subheptico derecho. 5) Absceso subheptico izquier- recto. Puede haber inflamacin anal y evacuaciones fre-
do. 6) Absceso de la retrocavidad. cuentes. Fiebre y leucocitosis. La progresin del absceso
tiende a abrirse naturalmente hacia recto, vejiga (cistitis,
piuria), vagina o bien en cavidad peritoneal.
El drenaje de estos abscesos de preferencia es percut-
neo, pero el abovedamiento hacia recto o vagina puede
hacer preferir el drenaje transrectal o por culdocentesis.
18
II-277
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19
II-280
PATOLOGA QUIRRGICA PERITONEAL
(SE EXCLUYEN LAS PERITONITIS)
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado de
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Catlica Argentina, Buenos
Aires.
En este captulo se trataran tpicos que no han sido tra- huecas como el estmago, intestino, vejiga, etc. dando lu-
tados en otros captulos. Ellos son: gar a fstulas. Gasas y o compresas a travs de las fstulas
1) Cuerpos extraos en cavidad peritoneal pueden migrar al tubo digestivo y ser eliminadas por el
2) Ascitis y el shunt peritoneovenoso. ano.
3) Torsin del epipln La sintomatologa es variable pero predomina el dolor
4) Inflamacin de apndices epiploicos referido a la zona de la operacin anterior. El proceso in-
5) Mesenteritis retrctil flamatorio sptico da origen a fiebre o febrcula. Los estu-
6) Enfermeda de Castleman dios de laboratorio pueden mostrar anemia, leucocitosis
7) Parasitarias. Hidatidosis peritoneal con neutrofilia, eritrosedimentacin acelerada. La palpa-
8) Tumores benignos del peritoneo cin puede mostrar una tumoracin dada por el cuerpo
9) Tumores malignos del peritoneo extrao y el tejido que lo circunda.
10) Tratamiento de la carcinomatosis peritoneal. El diagnstico se efecta por imgenes. La radiografa
directa de abdomen en los primeros das resulta difcil ob-
servar un gasoma pero cuando el proceso inflamatorio se
1) CUERPOS EXTRAOS EN instala aparece la imagen en panal de abeja y cuando se fis-
CAVIDAD PERITONEAL tuliza a la va digestiva la presencia de aire39. La tomografa
muestra la tumoracin y su relacin con las vsceras y si se
La mayor parte de cuerpos extraos en peritoneo son ha dado contraste y hay una fstula se observar el pasaje
elementos olvidados en operaciones quirrgicas (gasas, del mismo.
instrumentos, etc.) o del mismo cuerpo que no han sido El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin del
extrados como los clculos biliares cuando se abre acci- cuerpo extrao. Cuando hay una fstula externa a veces es
dentalmente una vescula. posible su extraccin aprovechando esta va. Ms frecuen-
Las causas que favorecen este accidente son: operaciones temente es necesario hacer una laparotoma prxima a la
de urgencia, mala anestesia, accidentes intraoperatorios masa detectada. En la operacin se debe llegar a la cavidad
como hemorragias, pacientes obesos, instrumental defi- en donde esta el cuerpo extrao, extraerlo, hacer la lim-
ciente, etc. La prevencin debe ser del cirujano y de la ins- pieza de la cavidad y drenarla. No es necesario y resulta pe-
trumentista. sta debe contar todo lo que da al cirujano y ligroso querer extirpar la pared. Si ya haba una fstula, una
controlar que se lo devuelva. El cirujano no debe dejar ga- vez extrado el cuerpo extrao, la tendencia es hacia su cie-
sas sueltas. Es de buena prctica mantenerlas en la mano rre. En los casos en donde existe obstruccin del trnsito
mientras se utilizan y desecharlas fuera del campo opera- intestinal se tratar de restablecerlo. Si las condiciones lo-
torio cuando no se usan. Si se debe dejar temporariamen- cales no permiten la reseccin de la zona afectada se deber
te una compresa o gasa, debe quedar marcada y en cono- hacer una ostoma previa y revalorar el proceso una vez
cimiento de la instrumentista para su retiro posterior. Al que haya cedido el proceso inflamatorio.
final de la operacin debe hacerse el recuento de todas las
compresas y gasas utilizadas.
Los cuerpos extraos pueden encapsularse y permanecer 2) ASCITIS
en forma asintomtica pero lo ms frecuentes es que den
sntomas. Algunas veces se infectan y dan lugar a abscesos. La ascitis es la acumulacin anormal de lquido en la ca-
La tendencia natural es que traten de migrar, pudindolo vidad peritoneal. Para ser detectada clnicamente debe ex-
hacer hacia la pared abdominal o hacia la luz de vsceras ceder a 1 litro. Cantidades menores pueden ser detectadas
por la ecografa.
GALINDO F; Patologia quirurgica peritoneal El lquido puede ser un trasudado o un exudado. Lo ms
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-280, pg. 1-14. frecuente es encontrar un trasudado caracterizado por un
1
II-280
bajo contenido de protenas (<2g/l.) y recuento bajo de Ascitis pancretica. La ascitis pancretica tiene un l-
clulas. quido rico en protenas y enzimas (Amilasa) y se da en
Mecanismos de produccin. Las causas son mlti- pancreatitis crnica con seudoquistes y dilataciones ca-
ples y actan provocando un disbalance a nivel capilar en naliculares por hipertensin y filtracin de lquido pan-
las presiones que actan y constituyentes de la sangre (sa- cretico.
les y protenas).
Aumento de la presin venosa portal. Es uno de los
mecanismos ms importantes en la cirrosis heptica. TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
Tambin se observa en la insuficiencia cardiaca congesti-
va, pericarditis constrictiva y en el sndrome de Budd- El tratamiento de la ascitis debe ser en principio mdi-
Chiari. co y si es posible dirigido a la enfermedad causal. El tra-
Hipoproteinemia. La disminucin de la albmina tamiento de la causa disminuye y hace desaparecer la as-
produce una baja de la presin onctica del plasma pro- citis como ocurre en la tuberculosis.
vocando una menor retencin de lquido dentro del ca- La ascitis de causa cirrtica no tiene tratamiento eficaz
pilar. Se observa en el sndrome nefrtico, enfermedades especfico. El tratamiento mdico con el uso racional de
hepticas, enteropatas perdedoras de protenas. los diurticos mejora la ascitis cirrtica en el 90% de los
Obstrucciones linfticas. Las causas que pueden pro- casos46-51. El tratamiento consiste en dieta con restriccin
vocar obstruccin linftica son mltiples: tuberculosis, de sodio y la administracin de espirolactona asociado a
linfomas, filariosis, carcinomas. Un incremento del flujo un diurtico de asa (fursemida, acido etacrnico). Se tra-
linftico tambin se observa en la insuficiencia cardaca ta de eliminar lquidos y disminuir la azoemia pre-renal.
congestiva y en la cirrosis. La falta de repuesta se pone de manifiesto por la oliguria
Alteraciones de la permeabilidad capilar. Se encuen- y aumento de la urea y creatinina en sangre. Solo un 10%
tran en procesos infecciosos e inflamatorios como en las tienen ascitis refractarias y deben recurrirse a otros trata-
peritonitis por tuberculosis y otras infecciones, enferme- mientos ms intensivos como la administracin de alb-
dad de Crohn. mina o plasma, dosis mas elevada de fursemida endove-
Tipos de ascitis. El aspecto macroscpico del lquido nosa (50 mg.) seguida de solucin de manitol al 20%
puede inducir a pensar en la causa de la ascitis, este pue- (250 cm3.) Otros recursos a tener en cuenta son las pa-
de ser seroso de color claro o amarillento, quiloso, seu- racentesis repetidas, el uso del TIPS y las posibilidades de
doquiloso, hemtico o mixomatoso con contenido mu- llevar a estos pacientes al trasplante heptico.
coide. El uso del shunt peritoneovenoso es hoy una tercera
Ascitis en enfermedades hepticas. La causa ms fre- opcin para los pacientes que no tienen posibilidades de
cuente es la cirrosis. El lquido es claro, a veces amari- ir al transplante heptico y cuya repuesta a las parecente-
llento y en ictericias prolongadas hasta verdceo. En as- sis, TIPS y uso de diurticos no es satisfactoria.
citis de larga data el lquido puede ser opalescente o tur-
bio (seudoquiloso). El diagnstico se establece por las
manifestaciones clnicas de la cirrosis, laboratorio y la SHUNT PERITONEOVENOSO
biopsia heptica.
Ascitis en enfermedades malignas. La ascitis se obser- El shunt peritoneovenoso consiste en una conexin en-
va en neoplasias con diseminacin peritoneal. Las carac- tre la cavidad peritoneal y la vena yugular para permitir
tersticas del lquido pueden ser muy variables, desde cla- que el lquido asctico pase a la circulacin general. Para
ro o amarillento, amarillo-verdceo en obstrucciones bi- regular este pasaje se interpone una vlvula (unidireccio-
liares, hemtico y gelatinoso con contenido de mucina nal) que se abre cuando la presin del lquido asctico es
(seudomixomatosis peritoneal). superior a 3 cm. de H2O e impide su retroceso16.
Ascitis en enfermedades inflamatorias. Las causas Hay varios modelos. Uno de los ms conocido es el de
ms frecuentes son la tuberculosis y la enfermedad de Harry LeVeen (1974) y cuya colocacin ser descripta
Crohn. El lquido generalmente es seroso. El diagnstico mas adelante. Otras vlvulas son la de Denver que no es
de tuberculosis peritoneal o de otras causas menos fre- superior a la de LeVeen y se ha sealado igual supervi-
cuentes como micosis, sarcoidosis se recurre al estudio vencia18. Otro modelo es el de Cordis Hakim que tiene
bacteriolgico del lquido asctico, y a la laparoscopa una antecmara en relacin a la vlvula para minimizar el
con toma de biopsias mltiples. riesgo de obstruccin por depsitos de fibrina o clulas.
Ascitis quilosa. El lquido asctico es lechoso por su al- La indicacin ms frecuente de estas vlvulas es la asci-
to contenido en grasas. La causa esta dada por la obs- tis del cirrtico refractaria al tratamiento mdico y no es-
truccin de vas linfticas generalmente producidas por ta indicado un trasplante heptico. Tambin se ha utili-
linfomas o tumores de otra naturaleza. zado en ascitis de otros origines como las tumorales. El
2
II-280
inconveniente es que las posibilidades de obstruccin de
la vlvula se ve incrementada.
Anestesia
Generalmente se recurre a la anestesia general. Algunos
aconsejan local en el abdomen y en el cuello y una anes-
tesia general suave cuando se realiza la tunelizacin para
la sonda que va desde el abdomen al cuello16-65.
TCNICA QUIRRGICA
Cuidados postoperatorios
Los cuidados para evitar complicaciones en los tres pri-
meros das son muy importantes y se proseguirn hasta
la estabilizacin del paciente. Se llevar control de la diu-
resis, prdida de peso, modificacin de la cintura, y con-
troles humorales como el hematocrito, ionograma, los
cambios en los niveles de urea y creatinina.
Dos contingencias se deben conocer para detectarlas
tempranamente: el edema pulmonar y la coagulacin in-
travascular diseminada. Lo primero se produce por el pa-
saje brusco de lquido a la circulacin. Esto se regula tra-
tando de disminuir la tensin del lquido en peritoneo
sacando o disminuyendo al presin ejercida por una ven-
da de cuerpo y por otro lado favoreciendo la diuresis. La
Fig. 4. Colocacin del tubo venoso de la vlvula de LeVeen en la vena yugular inter- coagulacin intravascular diseminada se debe sospechar
na.
por la aparicin de hemorragias o prpuras, debindose
administrar como tratamiento heparina.
evitar el pasaje de lquidos fuera de la cavidad abdominal
se ha hecho una doble jareta en el tubo colector y el de COMPLICACIONES
salida tambin es asegurado con una ligadura para evitar
desplazamientos. Las complicaciones inherentes al mtodo son el edema
En cuello se descubrir la vena yugular mediante una pulmonar y la coagulacin intravascular diseminada..
incisin siguiendo el borde anterior del msculo ester- Las otras complicaciones se deben a no haber hecho
nocleidomastoidea en su parte inferior (Fig. 4). Algunos una tcnica adecuada. Prdida de lquido en el abdomen
realizan la incisin en forma transversal debindose libe- por mala ubicacin de la cpsula o defectuoso cierre de
rar el colgajo superior e inferior para obtener campo su- la pared abdominal. Haber dejado un tubo demasiado
ficiente. largo o corto con acodamientos que impiden el buen pa-
Se procede a efectuar la tunelizacin para pasar el tubo saje del lquido. Disconfor por haber colocado la vlvula
distal que va a la vena. El trayecto debe ser directo o el y el tubo cercano a la parrilla costal. Obstruccin del tu-
ms corto posible. Se puede emplear algn instrumento bo por grumos que cuando no es posible desobstruirla
largo, como puede ser una pinza larga de endoscopa que mediante lavados por puncin del tubo obligan a su re-
se utiliza para aprehensin o biopsia. Una vez realizado, cambio.
con la misma pinza se pasa un hilo fuerte de arriba aba- Es tambin interesante sealar que el 38% (26/69) de
jo. En el extremo inferior se enhebra una aguja y se hace las autopsias de cirrticos a quienes se le efectu shunt
un punto atravesando el tubo y se anuda. A remolque el peritoneovenoso presentaban fibrosis peritoneal y de es-
4
II-280
tos 46% haban tenido manifestaciones clnicas de obs- colon pero son ms frecuentes en colon sigmoideo y
truccin intestinal.(Stanley y colab.52). transverso. Tienen un tamao variable, la mayor parte va
entre 2 a 5 cm. pero pueden llegar a 15 cm. Estos pue-
RESULTADOS den inflamarse y dar lugar a cuadros dolorosos y que
segn su ubicacin pueden simular una sigmoiditis,
La disminucin del lquido y la tensin en el abdomen apendicitis. La necrosis de la grasa en su interior da lugar
permite al paciente respirar mejor al aumentar la capaci- a imgenes en la TC de una formacin oval o redonda
dad pulmonar y poder mover el diafragma. Tambin per- con una interior menos densa siempre en relacin al co-
mite que el paciente se pueda movilizar. La azoemia dis- lon64. Estas formaciones algunas veces se desprenden, se
minuye. El estado nutritivo del paciente mejora. Mejora calcifican y se encuentran en forma libre en el peritoneo.
las condiciones de vida del paciente pero el pronstico fi- Generalmente estos cuadros no son operados y son
nal tiene que ver con la enfermedad de base que deter- usualmente tratados en forma conservadora1.
min la aparicin de la ascitis.
5) MESENTERITIS RETRCTIL
3) TORSIN DE EPIPLN
La mesenteritis retrctil es un proceso crnico inflama-
Esta patologa se observa cuando un segmento de torio que compromete al tejido adiposo del mesenterio
epipln menos frecuentemente todo el epipln sufre una ubicado generalmente en la raz pero que puede ocasio-
rotacin sobre su eje axial y se produce compromiso vas- nalmente comprometer el mesocolon.
cular provocando isquemia, necrosis e inflamacin. La La sinonimia13 es variada y entre los nombres mas co-
torsin puede ser primaria cuando no hay una causa co- nocidos tenemos: mesenteritis esclerosante31, mesenteri-
nocida y se atribuye a mltiples factores como malfor- tis lipodistrfica32-8, variedad mesentrica de la enferme-
maciones, anormalidades vasculares, traumatismos, ejer- dad de Weber-Christian24.
cicios violentos, obesidad, etc.22. La torsin por causas se- El agente causal es desconocido, se lo atribuye a fen-
cundarias se deben a adherencias del epipln en relacin menos autoinmunes e isqumicos. Puede presentarse co-
a un proceso herniario, laparotomas previas o tumores. mo una patologa independiente o con otras condicio-
La sintomatologa es de dolor, y signos de inflamacin nes7, como vasculitis, fibrosis retroperitoneal, colangitis
peritoneal con contractura y defensa a la palpacin su- esclerosante, enfermedad granulomatosa, reumtica, tu-
perficial y profunda. Puede haber nuseas, vmitos, mores malignos, pancreatitis
febrcula y rara vez es posible palpar una masa dolorosa El rango en que se presenta es amplio de los 20 a 90
en abdomen. Los mtodos por imgenes como la eco- aos encontrndose el mayor nmero de casos alrededor
grafa rara vez pueden hacer sospechar el diagnostico. La de los 6025. Habra un ligero predominio en el sexo mas-
tomografa puede mostrar una masa abdominal de den- culino11.
sidad grasa, mal delimitada, con imgenes lineales finas Los sntomas a veces estn ausentes, otras veces son in-
en su espesor y no esta en relacin a la serosa del colon64. termitentes o continuos. El ms frecuente es el dolor,
El diagnostico diferencial no siempre es posible por su prdida de peso y trastornos en el trnsito intestinal. Al-
baja incidencia y dificultades en interpretacin entre tu- gunos presentan fiebre. En todos los casos se describe
mores adiposos, mesenteritis retrctil, paniculitis, infar- una masa abdominal frecuentemente palpable.
tos epiploicos y lesiones por torsin del epipln. El pa- La ecografa y la tomografa computada ponen de ma-
ciente es operado por las manifestaciones clnicas de re- nifiesto la existencia de una masa intraabdominal. La TC
accin peritoneal y el diagnstico preoperatorio ms fre- con contraste vascular puede mostrar los vasos mesent-
cuente es el de apendicitis aguda14. Los pacientes presen- ricos rodeados de tejidos grasos y fibrticos conforman-
tan dolor, fiebre y leucocitosis no muy elevada llamando do una masa, que se observa ms hacia la izquierda y en
la atencin un mayor periodo de evolucin que lo que yeyuno, y desplazamientos de asas intestinales. La apa-
sera de esperar en apendicitis14 El diagnstico de torsin riencia de la mesenteritis puede variar por sus compo-
del epipln se establece en la operacin. El segmento al- nentes (grasa, inflamacin, fibrosis), la existencia de ne-
terado e isqumico del epipln deber ser resecado. crosis grasa22-37, formaciones qusticas como resultado de
obstrucciones linftica o venosas30 y calcificaciones25. N-
dulos linfticos tambin pueden encontrarse22. La TC
4) INFLAMACIN DE LOS puede sugerir el diagnstico y contribuir a diferenciarla
APNDICES EPIPLOICOS de una carcinomatosis, tumor carcinoide, linfoma, tu-
mor desmoide o edema mesentrico24. La negatividad del
Apndices epiploicos pueden encontrarse en todo el PET contribuye a descartar un proceso neoplsico70.
5
II-280
La laparotoma exploradora se impone ante una masa La presentacin aguda se da en las formas secundarias
palpable, y cuadros de suboclusin intestinal y es la que por la ruptura de un quiste y depender de las condicio-
establece el diagnstico junto con la histopatologa. La nes anatmicas, existencia o no de supuracin y o aper-
exresis completa no siempre es posible. El conocimien- tura en la va biliar en los hepticos. Esto desencadenar
to de esta patologa ha limitado una reseccin excesiva en una reaccin peritoneal con supuracin y coleperitoneo.
un caso concomitante de carcinoide38. El lquido hidatdico puede dar lugar a manifestaciones
El tratamiento mdico contribuye a paliar la afeccin. alrgicas. Cuando el liquido hidatdico vertido no esta
Se ha utilizado la progesterona41 y los inmunosupresores contaminado las manifestaciones clnicas son menos lla-
con esteroides42-3. Una franca disminucin fue obtenida mativas.
con talidomida en dosis de 200 mg. diarias por 12 sema- Las formas crnicas se manifiestan cuando las forma-
nas20. ciones qusticas nicas o mltiples por su crecimiento
dan sntomas, dolor, trastornos disppticos, cuados de
suboclusin intestinal, etc.
6) ENFERMEDAD DE CASTLEMAN Laboratorio. Vase Hidatidosis heptica. (IV-422).
Estudios por imgenes. Las formaciones qusticas
Es una rara enfermedad que se caracteriza por prolife- pueden objetivarse por ecografa y tomografa. Esta lti-
racin no tumoral de tejido linfoide siendo tambin co- ma es de eleccin al poder hacer un mapeo de todo el ab-
nocida como hiperplasia nodular linftica gigante47. Su domen mostrando la ubicacin y relaciones de los quis-
etiologa es desconocida, se la encuentra en pacientes tes.
HIV positivos17-68 y tambin asociada al virus del herpes Tratamiento. El tratamiento es quirrgico, siendo
humano (HHV-8). Se presenta en adultos jvenes usual- conveniente siempre complementarlo con la administra-
mente antes de los 30 aos68. Es ms frecuente en me- cin de albendazol.
diastino. La localizacin en el mesenterio es rara y puede El tratamiento preoperatorio en las formas crnicas
presentarse sola o ir acompaada de una forma generali- permite mejorar las condiciones del paciente y efectuar
zada de la enfermedad. tratamiento previo con albendazol. La incisin depen-
La presencia de una masa palpable abdominal es un he- der de la ubicacin pero cuando hay varios, la incisin
cho destacable44 y que obliga a su investigacin. General- mediana permite el abordaje de todos. Estos sern trata-
mente se llega la laparotoma exploradora, con reseccin dos en forma sucesiva en lo posible con reseccin total
parcial y el estudio histopatolgico contribuye al del quiste y si esto no es posible se deben tomar todas
diagnstico. No hay consenso en cuanto al tratamiento, precauciones (Ver hidatidosis heptica) y tratarlos uno
las terapias son diversas y llegan a la inclusin de qui- por uno dejando parte de la adventicia en aquellos casos
mioterapia17. en donde su extirpacin resulte peligrosa. Se debe termi-
nar la operacin lavando la cavidad peritoneal. Nunca
utilizar soluciones saturadas de sal sino solucin fisiol-
7) PARASITARIAS. HIDATIDOSIS gica.
PERITONEAL Los casos de diseminacin por ruptura y cuadros de pe-
ritonitis y o coleperitoneo requieren ser operados de ur-
Quistes hidatdicos nicos o mltiples pueden estar lo- gencia. Los objetivos son dos: evacuar y limpiar toda la
calizados en el peritoneo. Esta puede ser primaria o se- cavidad peritoneal y tratar el quiste roto. Como se trata
cundaria. La primaria es infrecuente y es cuando el quis- de operaciones de urgencia con infeccin del quiste se
te se desarrollo en el lugar a partir de un embrin hexa- dar preferencia a operaciones conservadoras realizndo-
canto que llega por va hemtica. Las formas secundarias se una buena limpieza y evacuacin del contenido del
son producidas por la ruptura de un quiste generalmen- quiste. En caso de coleperitoneo, drenaje de la va biliar
te heptico que vuelca su contenido en la cavidad perito- y sutura de la comunicacin con el quiste.
neal. La ruptura del quiste pueden ser espontnea dado
su tamao o traumtica. La ruptura durante la ciruga,
cuando no se han tomado las debidas precauciones es 8) TUMORES BENIGNOS DEL
una causa importante de hidatidosis peritoneal. PERITONEO
La frecuencia actual de la hidatidosis peritoneal es baja
(< 3%) dado al diagnstico ms precoz y a la toma de Los tumores primitivos del peritoneo son poco fre-
medidas preventivas intraoperatorias (Ver Hidatidosis cuentes y el diagnstico generalmente se realiza a partir
heptica Tomo IV-422) de la deteccin de una masa tumoral intraabdominal.
Presentacin clnica. Puede manifestarse en forma Los tumores benignos pueden ser slidos o con conteni-
aguda o crnica. do liquido. Entre los slidos tenemos el fibroma y el li-
6
II-280
poma. La variedad de tumores qusticos es ms amplia y linfangiomas de acuerdo al calibre de la cavidad: capila-
entre estos tenemos: linfangioma, mesoteliomas qusti- res, cavernosos y qusticos. En general se hallan tapizadas
cos o papilar diferenciado, quistes serosos y angiomas. por endotelio y el contenido es albuminoideo34-48. Las al-
Presentacin clnica. Su crecimiento es lento y per- teraciones linfticas tambin pueden afectar el intestino
manecen asintomticos por un tiempo prolongado pu- delgado. Se han observado dilataciones qusticas en la
diendo ser descubiertos por estudios por imgenes indi- submucosa del intestino delgado dando lugar a forma-
cados por otras razones. ciones seudopolipoideas de tamao variable (5 a 25
Se pueden presentar como una masa abdominal palpa- mm.). Estas verdaderas linfangioectasia son causa de pr-
ble que cuando tiene cierto meso puede desplazarse y didas importantes de protenas. Estas formaciones de
cambiar de posicin. El dolor depende del tamao y de seudoplipos linfangiomatosos tambin tienen lesiones
las tracciones que provoquen como de las alteraciones del de la mucosa y son causa de importantes cuadros de ane-
trnsito intestinal que desencadenen. Cuadros de oclu- mia19. La parte alta del intestino delgado junto con el
sin o suboclusin intestinal pueden ser provocados por duodeno es generalmente la ms afectada. Localizacin
compresin, desplazamientos o torsin que comprome- en ileon, sumado a quistes de mesenterio, fue visto en un
ten la luz intestinal. caso por Sisnieaga y colab.49
Estudios por imgenes. Se recurre a la ecografa y o El origen de las formaciones linfangiomatosas se de-
tomografa computada. Estas ponen de manifiesto si es bera a que los sacos linfticos embrionarios no llegaran
una formacin qustica o no, si tiene bordes definidos al a establecer una buena comunicacin con el sistema
tratarse de una formacin benigna. Los quistes serosos linftico34 y su origen debe buscarse en una falla cong-
muestran en general una delgada pared con un conteni- nita. Afecta tanto al sexo masculino como femenino y se
do lquido homogneo. La sospecha de un angioma lle- presenta en todas las edades34-48-61.
va a un estudio contrastado vascular. La presencia de for- La sintomatologa clnica de los casos de linfagiomas o
maciones calcificadas deben hacer sospechar un quiste linfangiomatosis esta dada por el tamao y la accin
dermoide. El estudio por imgenes servir para evaluar la mecnica que estas formaciones producen. En cambio
posibilidad de reseccin quirrgica. las lesiones en el intestino provocan perdidas de prote-
Otros estudios preoperatorios. El laboratorio no nas, adelgazamiento y anemia..
aporta datos de inters para el diagnstico. La biopsia por El diagnstico de las formaciones qusticas pueden ob-
puncin no esta indicada en los tumores con posibilida- servarse por ecografa o tomografa computada. Las le-
des de ser resecados. En los inoperables la biopsia contri- siones de intestino delgado pueden observarse en estu-
buye al diagnostico diferencial y la realizacin de trata- dios contrastados como faltas de relleno por los seu-
miento mdico (tumores GIST, linfomas). doplipos linfangiomatosos. El diagnstico definitivo es
Tratamiento. El tratamiento es la reseccin quirrgica el estudio histopatolgico.
y es sta ms la histopatologa los que realizan el diagns- El tratamiento de las formaciones qusticas en perito-
tico definitivo en la mayor parte de los casos. Los pro- neo es la reseccin. Cuando se trata de una linfangioma-
blemas del trnsito intestinal cuando los hay debern ser tosis la extirpacin total es imposible y el ciruga tratara
solucionados con reseccin o derivacin segn las condi- los que tienen mayor tamao. La decisin quirrgica ge-
ciones anatmicas. Los angiomas cuando no pueden ser neralmente es tomada en los sintomticos, complicados
resecados debe intentarse el tratamiento mediante em- y para establecer un diagnstico correcto48-49-63. Cuando el
bolizacin o esclerosis mediante cateterismo selectivo. bazo tiene formaciones qusticas linfangiomatosas la es-
plenectoma es una conducta avalada en la literatura m-
CARACTERISTICAS DE ALGUNAS FORMAS dica19-2-45-62.
DE TUMORES BENIGNOS DEL Las lesiones seudopolipodeas linfangiomatosas en in-
PERITONEO testino delgado si son localizadas en un segmento este
puede ser resecado para evitar la perdida de protenas.
Linfagioma. Linfanagiomatosis qustica peritoneal. Cuando hay hemorragia u obstruccin, la reseccin seg-
Son formaciones qusticas, de origen congnito, que mentaria puede estar justificada. Muchas veces estas le-
pueden ser nica, varias o mltiples, ubicadas en cual- siones son muy extendidas involucrando todo el intesti-
quier parte del abdomen siendo la localizacin ms fre- no delgado y la reseccin no es aconsejable. Estos casos
cuentes en mesenterio, intestino delgado y bazo60-19. La requieren de cuidados especiales y la nutricin debe ser
linfangiomatosis qustica intrabdominal diseminada es parenteral26, siendo candidatos al trasplante de intestino.
un cuadro poco frecuente, los pacientes tienen mltiples
formaciones qusticas (incontables) de distintos tamaos
esparcidas en todo el abdomen incluyendo vsceras como
el bazo y el hgado19. La patologa distingue tres tipos de
7
II-280
9) TUMORES MALIGNOS
DEL PERITONEO
Se tratar: el mesotelioma, el seudomixoma o enferme-
dad Pan-Werth y la carcinomatosis peritoneal.
MESOTELIOMA
Es un tumor originado en la capa epitelial simple pavi-
mentoso (mesotelio) que reviste al peritoneo.
Es poco frecuente, afecta ms al sexo masculino, y se ha
encontrado en personas que trabajaron por muchos aos
con amianto. La concomitancia de abestosis pulmonar se A
encuentra en la mitad de los casos y la de un mesotelio-
ma pleural en la tercera parte. La sintomatologa es
comn a la observada en casos de carcinomatosis. Es fre-
cuente un retardo en el diagnostico (10 meses en la ex-
periencia de Bani-Hani y colab.4). Los pacientes tienen
dolor abdominal, ascitis, masa abdominal, prdida de
peso y a veces fiebre. En pacientes con ascitis la citologa
puede ser diagnstica. En la mayor la laparotoma o la la-
paroscopa posibilitan la obtencin de biopsia para el
diagnstico9. Los mesoteliomas son diagnosticados
tardamente y el diagnstico temprano es una cuestin
importante y pendiente9. El tratamiento es mdico y ra-
ra vez quirrgico (ver ms adelante) siendo su pronsti-
co malo. La mediana de supervivencia estara alrededor B
de un ao a uno y medio4. La citoreduccin y la quimio-
Fig. 5. Seudomixoma peritoneal. A) Gran distensin del abdomen por el seudomixoma
terapia intraoperatoria hipertrmica estara indicada con sin obstruccin intestinal. B) Paciente operado (citoreduccin).
una mejora del pronstico (ver ms adelante)
EVALUACIN DE LA CARCINOMATOSIS
SEGUIMIENTO21-56.
La reseccin del epipln mayor es recomendada, aun No hay reglas fijas. La opcin de una relaparotoma
cuando no este afectado o lo sea parcialmente, por la fre- (second-look) es vlida en la sospecha de una carcinoma-
cuencia con que es asiento de metstasis aun microscpi- tosis peritoneal en cncer de colon, mesoteliomas, etc. se
cas. efectan entre 6 a 9 meses despus.
El tratamiento de las metstasis ser por reseccin o
destruccin por electrofulguracin dependiendo del sitio RESULTADOS56-33-53-38.
y tamao de la lesin. Cuando se trata de una vscera La morbilidad del tratamiento es del 27%56 siendo las
hueca y tiene lesiones superficiales se trataran sin entrar complicaciones ms importantes: peripancreatitis, fstulas
a la luz ni resecar. Cuando esta comprometida toda la pa- digestivas, hemorragia postoperatoria y toxicidad hema-
red se debern hacer resecciones y que por la causa que lo tolgica. La mortalidad es de 1,5% en la experiencia de Su-
determina pueden ser mltiples. La infiltracin de los garbaker. La mortalidad es mayor en la experiencia de otros
mesos y compromisos de vasos importantes pueden lle- autores 3-4%50-67, y la toxicidad 54% estando relacionada a
var a resecciones del tubo digestivo. Se aconseja diferir las la carga tumoral, a la magnitud de la citoreduccin y la
anastomosis para ser efectuadas despues de aplicar la qui- edad, como as tambien a las complicaciones como las per-
mioterapia hipertrmica intraoperatoria. foraciones y fstulas intestinales50. Loungnarath y colab.36
da el 44% de complicaciones no obstante consideran que
el tratamiento es til teniendo en cuenta la patologa que se
QUIMIOTERAPIA INTRAABDOMINAL trata. Yan y colab.67 reconoce una morbilidad del 48% pe-
PEROPERATORIA.(SUGARBAKER MANUAL) ro seala que las consideradas severas representan el 12%.
Los mejores resultados se obtienen cuando el ndice de
Para una buena realizacin es necesario tener un cir- carcinomatosis es bajo y se pudo efectuar una citoreduc-
cuito cerrado que permita que el lquido con los qui- cin completa ms quimioterapia intraperitoneal (super-
mioterpicos pueda perfundirse a una temperatura cons- vivencia a los 5 aos 20 a 75%). Los ms beneficiados
tante (43 C) y poder recoger los excedentes. En la Fig.7 son los seudomixomas con solo compromiso peritoneal.
se encuentra esquematizado el equipo, los tubos de sali- y los menos beneficiados cuando hay compromiso linf-
das son colocados en sitios estndar, mientras el catter tico67.
11
II-280
Sugarbaker56 sobre 800 casos de seudomixoma con 59
.
completa citoreduccin obtiene a los 3 aos 83% de su- El tratamiento tambin puede contribuir a mejorar los
pervivencia. En carcinomatosis de cncer de colorectal sntomas como ocurre en ascitis malignas de fcil repro-
en 50 casos con citoreduccin completa la supervivencia duccin. La quimioterapia intraperitoneal contribuye a
fue del 50% a los 3 aos56. En 100 casos de mesotelioma mejorar los sntomas, disminuye la produccin de ascitis
la supervivencia a 3 aos fue 50%56. La quimioterapia in- por la accin sobre el peritoneo provocando fibrosis y ad-
traoperatoria tambin ha sido utilizada en carcinomato- herencias. La repeticin del tratamiento puede ser til
sis por cncer gstrico realizndose reseccin gstrica y pero debe ser valorada en cada caso.
citoreduccin con mejora de la evolucin cuando fue
completa (13 casos 31% de supervivencia a los 3 aos) y
posiblemente evitndose la constitucin de una ascitis56-
12
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14
II-282
ADHERENCIAS PERITONEALES
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la Carrera de Postgrado
"Ciruga Gastroenterolgica". Facultad
de Ciencias Mdicas. Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires.
Las adherencias intraperitoneales son formaciones fi- 35% de las operaciones abdominoplvicas reconocen co-
brosas de orgenes congnitos o adquiridos, siendo las mo causa adherencias. Ellis11 seala un 34,6% sobre
postoperatorias las ms frecuentes. Las adherencias se es- 29790 pacientes con ciruga abdominal o plvica fueron
tablecen entre vsceras, omentos y la pared abdominal, readmitidos y estos tuvieron un promedio de 2,1 veces de
revistiendo distintas formas. Una de las formas es la de- internacin en un lapso de 10 aos por desordenes rela-
nominada brida. Se entiende como brida a una forma- cionados a adherencias.
cin fibrosa en banda o cuerda que forma un puente en- La mayor parte de las estadsticas muestran una mayor
tre dos estructuras. Las bridas son frecuentes pero el tr- frecuencia en mujeres, lo que seria debido a adherencias
mino de adherencias abarca a todas las formas que pue- por patologas abdominoplvicas propias del sexo feme-
dan encontrarse. nino30.
Su inters clnico deriva que es la causa ms frecuente
de reoperaciones por obstruccin del tubo digestivo su- ETIOPATOGENIA
perando el 50%14-37 y las recidivas son un desafi no to-
talmente resuelto y tienen un alto costo. Las adherencias reconocen en su origen un dao del
peritoneo que puede ser debido a distintos causas (Ver
CLASIFICACIN Cuadro Nro. 2).
La injuria quirrgica es una de las causas ms frecuen-
Las adherencias postoperatorias son las ms frecuentes tes, la que se manifiesta en zonas de reseccin y en las
(alrededor del 80%) seguidas por las de causa inflamato- anastomosis, las que estn agravadas cuando hay filtra-
ria (Diverticulitis, enfermedad de Crohn, procesos ulce- cin en las mismas. La falta de irrigacin por secciones
rativos, etc.) y las de origen congnito que son poco fre- vasculares produce zonas de isquemia. Las agresiones
cuentes. cuando se producen sobre vsceras predisponen en mayor
grado a la formacin de adherencias que las lesiones del
congnitas peritoneo parietal16.
Adherencias Posinflamatorias La injuria del peritoneo tambin se ve favorecida cuan-
Adquiridas do se utilizan sustancias como el yodo (povidona)22. La
Posoperatorias injuria trmica por uso indebido del electrobistur, la ex-
posicin prolongada de vsceras a la sequedad y accin
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las adherencias peritoneales. calrica de una fuente de luz son tambin causas de le-
siones peritoneales.
Los cuerpos extraos es una causa frecuente. Entre es-
EPIDEMIOLOGA tos tenemos el talco, la pelusa o hilos de la gasa, y otros
olvidados por el cirujano (oblitos).
Las adherencias peritoneales son bastantes frecuentes, se Las infecciones previas o postoperatorias del peritoneo
producen en el 60% de las operaciones abdominales y so- son causa frecuente de adherencias. Las enfermedades in-
lo una cantidad inferior pero importante produce compli- flamatorias del intestino, especialmente el Crohn es fre-
caciones. En estados Unidos es responsable de 117 inter- cuente causa de formacin de adherencias.
naciones por 100.000 habitantes por ao. Entre un 20 a Las radiaciones utilizadas en el tratamiento oncolgico
producen procesos inflamatorios, y adherencias entre
GALINDO F; Adherencias peritoneales asas intestinales siendo frecuente encontrar verdaderos
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, pg. 1-8. ovillos o conglomerados de asas.
1
II-282
La actividad del sistema fibrinoltico tiene su impor-
Zonas isqumicas Sitios de las anastomosis tancia en la reabsorcin y organizacin de las adheren-
y resecciones cias16. Este poder fibrinoltico se encuentra alterado
cuando factores agresivos producen isquemia de los teji-
Cuerpos extraos Talco, restos de gasa, dos10 por aplastamiento, suturas o ligaduras. La fibrina es
suturas no reabsorvibles uno de los elementos que cubre las superficies junto con
un exudado inflamatorio, que es invadido por creci-
Infecciones Peritonitis, tuberculosis, etc miento vascular y la accin de fibroblastos que producen
colgeno y desarrollo de adherencias. Los pasos y tiem-
Enfermedades inflamatorias Enfermedad de Crohn pos en que se desarrollan estn esquematizados en el
Cuadro Nro 3.
Radiaciones Tratamientos oncolgicos La fibrinolisis que contribuira a que no se formen
adherencias se encontrara disminuida. Entre estos ele-
Peritonitis esclerosantes Inducidos por drogas mentos se considera que un inhibidor de la actividad
(betabloqueantes ej. plasminogeno estara disminuido, esto fue estudiado
practolol) en humano en mujeres con o sin endometriosis15.
Dilisis peritoneal La formacin de adherencias hay que verlo tambien
como un hecho positivo en los procesos de defensa y
Cuadro Nro. 2. Causas de adhesiones peritoneales reparacin. Contribuye a bloquear lesiones, evita que
ciertos procesos patolgicos se expandan, con los vasos
Las peritonitis esclerosantes y encapsulantes son poco de neoformacin puede contribuir a mejorar la irriga-
frecuentes, revisten gravedad por la formacin de mem- cin.
branas, complicaciones y la gran mortalidad en el trata-
miento quirrgico cuando esta indicado. Se considera ASPECTOS CLNICOS
que los betabloqueantes (practolol) son inductores y es
frecuente encontrarla en pacientes sometidos a dilisis Los sntomas no guardan relacin con la cantidad de
peritoneal7-35. adherencias sino con la disposicin que tienen y trastor-
nos mecnicos que desencadenan. Afortunadamente la
La experiencia clnica muestra que hay pacientes con gran mayora de pacientes con adherencias son asin-
tendencia a formar adherencias en mayor proporcin tomticos.
que otros ante una misma agresin quirrgica. Se ha su- Las manifestaciones principales son: obstruccin intes-
gerido alteraciones genticas de los fibroblastos entre los tinal y dolor.
que hacen adherencias o no31. Las causas de este com- Obstruccin intestinal. Es la complicacin ms fre-
portamiento distinto en los individuos son desconoci- cuente y se produce por alteraciones en el trnsito que
das. puede ser en un sector o varios. Los mecanismos pueden
ser por angu-
lacin, cons-
Dao de la serosa triccin o
porque las ad-
Exudacin de fibrina herencias han
(Mximo 24 horas) Inhibicin de la Fibrinolisis Sntesis de colgena producido
Adherencias de superficies Proceso inflamatorio con migracin Formacin de una torsin o
laxas de fibroblastos y desarrollo adherencias firmes encarcela-
de angiognesis permanentes miento del in-
(lra. semana) (2da. semana) testino (Fig.
1). En estos
Fibrinolisis ltimos casos
podemos te-
Reabsorcin ner isquemia
alrededor de 5 das del intestino y
la necesidad
No se forman adherencias Adherencias firmes imperiosa de
tratamiento
Cuadro Nro. 3. Mecanismo de la formacin de adherencias.
quirrgico.
2
II-282
ca limitar la enterolisis a lo que sea necesa-
rio (Ver ms adelante).
ECOGRAFA
La distensin abdominal gaseosa limita las
A B C D posibilidades de la ecografa para el diagnos-
tico diferencial.
Fig. 1. Mecanismos de alteracin del trnsito intestinal por adherencias. A) Angulacin. B) Constriccin. C) Tor- Un dato interesante para el cirujano es po-
sin. D) Encarcelamiento. der determinar si hay asas adheridas en el lu-
gar en donde se realizar el abordaje del ab-
La presentacin de la obstruccin puede ser aguda, pe- domen. Es posible con la ecografa ubicar las asas en con-
ro tambin puede ser intermitente, mejorando general- tacto con la pared y ver si pueden ser desplazadas. Si se
mente cuando el paciente disminuye la ingesta. El dolor logra un desplazamiento de 2 cm. o ms se consideran
acompaa a la distensin abdominal, ruidos hidroareos que no estn adheridas17-39. Se pueden apreciar los signos
que indican el pasaje del contenido intestinal en zonas indirectos de obstruccin como distensin del intestino,
estrechadas mejorando la sintomatologa. lquido libre intrabdominal, colapso del intestino ms
Formas dolorosas. El dolor puede ser la manifestacin all de la zona estrechada. Es posible en muchos casos es-
ms importante como ocurre en las adherencias gine- tablecer si se trata de intestino delgado o grueso. Las bri-
colgicas ocasionando un dolor plvico crnico, que das raras vez pueden ser detectadas.
puede ir acompaado de dispauremia e infertilidad.
ESTUDIOS BIOLGICOS
No sirven al diagnstico de la causa pero si para valo-
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS rar las condiciones del pacientes y las repercusiones sobre
DE DIAGNSTICO el medio interno de la obstruccin intestinal.
Fig. 2. Descompresin del intestino por puncin de una aguja introducida en forma pa-
ralela para que el orificio de entrada y salida en la pared no se correspondan.
ENTEROPEXIA
6
II-282
TRATAMIENTO LAPAROSCPICO rencias y distensin. El uso de la ecografa puede ser til
en localizar las asas distendidas y si estn adheridas a la
Es un recurso diagnstico y teraputico empleado en la pared investigando su desplazamiento17-39. Las conversio-
actualidad con mayor frecuencia (45 a 60%)3-27. Su utili- nes son frecuentes y guardan relacin con la seleccin
dad es mayor en bridas y adherencias limitadas, no as en previa y oscilan entre 6,7 a 46%36-27. No es aconsejable el
peritonitis plsticas extendidas que son una limitacin abordaje laparoscpico cuando las adherencias son ml-
del mtodo. Sealaremos las ventajas y desventajas. tiples y en las formas de peritonitis esclerosantes. Tiene
Ventajas: Las ms importantes son propias de la lapa- una mayor posibilidad de lesiones viscerales y de reope-
roscopa. Evita una incisin importante, disminuye el raciones. Navez27 seala un 13% (9/68) de lesiones vis-
dolor postoperatorio y el tiempo de internacin (4-6 cerales aunque fueron diagnosticadas y tratadas en la ci-
das)3-27-35-36. En la prevencin de las adherencias tendra a ruga. Lesiones de intestino en la literatura se encuentran
su favor un menor trauma quirrgico, menor exposicin entre 3 a 17,6%36-27. Las reoperaciones derivan de un tra-
a la hipotermia, menor contacto con el talco de los guan- tamiento incompleto generalmente relacionadas a una
tes y la menor probabilidad de isquemia intestinal tran- exploracin dificultosa e incompleta. Bailey3 seala un
sitoria al no necesitar la maniobra de evisceracin que se 14%5-35 de reoperaciones. Estas cifras varan con la expe-
practica en muchas de las laparotomas. riencia del cirujano y el saber reconocer a tiempo la ne-
Desventajas: Necesidad de entrar por una minilapara- cesidad de proseguir con una laparatoma.
toma inicial para evitar lesiones en abdomen con adhe-
7
II-282
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8
II-285
SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
EDUARDO BUMASCHNY
Jefe del Servicio de Ciruga - Hospital Israelita
Ezrah, Bs.As.
Profesor Titular de Ciruga de la Facultad de Medicina -
U.B.A.
Miembro Titular de la Academia Argentina de
Ciruga
DEFINICIN E INCIDENCIA
Peritonitis; absceso intraabdominal; leo adinmico; obstruccin intestinal; pseudo-obstruccin colnica; rup-
Agudos Espontneos tura de aneurisma de aorta abdominal; neumoperitoneo a tensin; pancreatitis aguda grave; obstruccin venosa
o arterial mesentricas.
Peritonitis postoperatoria; absceso intraabdominal; leo; dilatacin gstrica aguda; hemorragia intraperitoneal;
Postoperatorios edema masivo del intestino, retroperitoneo o vsceras slidas (operaciones prolongadas, evisceracin prolonga-
da, infusin de grandes volmenes).
Iatrognicos Procedimientos laparoscpicos con neumoperitoneo; pantalones neumticos antishock o contrapresin externa;
packing abdominal; reduccin de una hernia o eventracin gigantes con prdida de domicilio; cierre abdomi-
nal a tensin.
Crnicos Ascitis masiva; tumor abdominal voluminoso; dilisis peritoneal; embarazo; obesidad mrbida.
2
II-285
acompaan al cuadro, como por ejemplo la liberacin El efecto sobre la vasculatura perifrica de la PIA es com-
de mediadores como parte de la respuesta inflamatoria plejo, ya que el comportamiento de los distintos vasos es
en la hemorragia grave16. variable. Aunque la presin se incrementa en algunos vasos
La presin arterial media (PAM) se mantiene en nive- como la arteria heptica, en general la perfusin de las vs-
les aceptables hasta una PIA cercana a los 30 mmHg de- ceras abdominales es reducida. La elevacin de la presin
bido al aumento de la resistencia perifrica total. Con en la vena cava inferior facilita la redistribucin del flujo
niveles superiores de PIA se observa un marcado descen- sanguneo del abdomen al trax y tiene tambin conse-
so de la PAM, a pesar del aumento de la resistencia pe- cuencias endocrinas ya que activa la produccin de aldos-
rifrica. terona7.
PARAMETROS MODIFICACION
PIA 10 - 20 mmHg PIA 20 mmHg
CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardaca
Gasto cardaco SC
Presin arterial media
Precarga
Resistencia vascular sistmica (Postcarga)
Volumen sistlico y trabajo ventricular izquierdo
Presin de lleno ventricular
Compliance cardaca
Resistencia vascular pulmonar SC
Presin media de la arteria pulmonar
Presin capilar pulmonar
Presin venosa central
Presin en la cava inferior
Retorno venoso SC
RENAL
Diuresis Oliguria Anuria
Flujo sanguneo renal
Filtracin glomerular
Reabsorcin de agua
Presin de las venas renales
DIGESTIVO
Perfusin esplcnica
Flujo arterial y mucoso mesentrico
pH intramucoso
Translocacin bacteriana Presente
Produccin de radicales libres de O2 Presente
Compliance de la pared abdominal
Flujo parietal abdominal
Desplazamiento de los diafragmas hacia arriba S
Flujo arterial y microvascular heptico
RESPIRATORIO
Frecuencia respiratoria
Presin de la va area y presin inspiratoria mxima
PaO2, relacin PaO2/FIO2
PaCO2
Relacin ventilacin/perfusin Disbalance
Excursin diafragmtica
Compliance torcica esttica y dinmica
Capacidad vital
Espacio muerto
Presin intratorcica o pleural
Expansin pulmonar
Volumen torcico
Tabla 3: Clasificacin de la hipertensin intraabdominal segn valores de presin intraabdominal (PIA) medidos en forma indirecta (Presin vesical) y la conducta sugerida en
cada nivel considerado.
3
II-285
RIONES
8
II-285
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9
II-288
PATOLOGA RETROPERITONEAL
CARLOS APESTEGUI M. GABRIELA DONADEI
Profesor Mdica del Servicio de Ciruga General y Torcica del
Sub-jefe Servicio de Ciruga General y Torcica del Hospital Francs de Buenos Aires
Hospital Francs de Buenos Aires
El retroperitoneo es asiento de mltiples patologas cio pararrenal posterior. Esta arquitectura se funda sobre
que pueden tener origen en rganos diversos, por lo que el desarrollo de la fascia perirrenal y su expansin lateral, la
la exploracin de este espacio constituye un verdadero fascia lateroconal. El espacio perirrenal est enteramente
desafo para el cirujano en la exploracin del mismo. La circunscripto por la fascia perirrenal y contiene los riones
patologa tumoral es la que predomina sensiblemente en y la grasa perirrenal. Los espacios perirrenales derecho e iz-
el espacio retroperitoneal y es la que con mayor frecuen- quierdo comunican en la parte central del espacio retrope-
cia compromete los rganos del tracto digestivo, es por ritoneal, conteniendo tambin los grandes vasos, aorta, ca-
estas razones que pondremos un mayor nfasis en los va, con sus ramas, as como importante elementos linfti-
procesos neoplsicos. cos. La fascia perirrenal se prolonga lateralmente hacia la
Los tumores retroperitoneales son aquellos que asien- pared abdominal por la fascia lateroconal que va a reunir-
tan en el espacio retroperitoneal, procedentes de rga- se con la fascia transversalis. El espacio pararrenal anterior
nos especficos localizados en el mismo o de las mets- es anterior a la fascia perirrenal anterior y a la fascia latero-
tasis de rganos alejados que impactan en los ganglios conal. Est limitado por delante por el peritoneo y contie-
all ubicados. ne el duodeno, pncreas, el segmento contactante de los
Epidemiolgicamente, los tumores retroperitoneales clones y grasa. Y, finalmente, el espacio pararrenal poste-
suelen ser raros, aunque no infrecuentes, constituyendo, rior, posterior a la fascia perirrenal posterior y a la fascia la-
en la estadstica de los 60.000 tumores recopilados por teroconal, se extiende hacia atrs, hacia la pared posterior
Pack en 1954, el 0,2% de los mismos y el 0,07% sobre del abdomen con los msculos y la estructura del esquele-
los 3.000 tumores publicados por Findji quince aos to seo. Contiene grasa y elementos vsculo-nerviosos.
despus. Estos compartimientos no son cerrados hacia arriba, co-
municando el retroperitoneo con el trax a travs del dia-
fragma y los orificios vasculares y esofgico.
DEFINICIN ANATMICA DEL ESPACIO Adems, deber agregarse un espacio o compartimien-
RETROPERITONEAL to psoas iliaco a cada lado de la columna que ocupa el
sector inferior del retroperitoneo y llega hasta la pelvis o
El espacio retroperitoneal est delimitado por detrs, hasta la parte alta del muslo en relacin con la referida
por la columna lumbar y los msculos psoasilaco y el insercin del msculo psoas ilaco en el trocnter me-
cuadrado lumbar. En altura se extiende desde el diafrag- nor8-29-21-17-7-16.
ma hasta el estrecho superior de la pelvis; lmite ste con- Algunos rganos como el duodeno y el pncreas, en el
vencional puesto que el espacio se contina, sin inte- adulto aparecen cubiertos por el peritoneo parietal defi-
rrupcin, hacia la cavidad pelviana con el nombre de pel- nitivo, no por ello son retroperitoneales, sino que se tra-
vis-subperitoneal. Si lo que pretendemos es adoptar una ta simplemente de rganos parietalizados, hecho anat-
descripcin ms clnica, se puede admitir que los lmites mico que tiene explicacin embriolgica.
laterales estn marcados por las zonas de implantacin Definimos entonces como rganos retroperitoneales
del colon derecho y del colon izquierdo. Como es natu- aquellos que surgieron y permanecen ubicados por
ral, el espacio retroperitoneal est limitado por delante, detrs del peritoneo parietal posterior primitivo.
por el peritoneo parietal posterior.
Dos fascias lo dividen, de cada lado, en tres espacios: el
espacio pararrenal anterior, el espacio perirrenal y el espa- CLASIFICACIN
1
II-288
NEOPLASIAS RETROPERITONEALES
BENIGNOS MALIGNOS
TEJIDOS MESENQUIMTICOS
Adiposo Lipomas Liposarcomas (bajo y alto grado de
malignidad)
Vasos Sanguneos Hemangioma Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma Hemangiopericitoma
Angiosarcoma
Angiosarcoma Epitelioide
(Pseudo carcinoma)
Vasos Linfticos Linfangioma Linfangiosarcoma
Conectivo Fibroso Fibroma Fibrosarcoma (bajo y alto grado de
malignidad)
Desmoide ( fibromatosis agresiva )
Muscular Liso Leiomioma Leiomiosarcoma (bajo y alto grado
de malignidad)
Leiomiosarcoma epitelioide
Muscular Estriado Esqueltico Rabdomioma Rabdomiosarcoma embrionario
Mesenquima Primitivo Mixoma Mixosarcoma
Mesenquimticos varios Tumores Mixtos Mesenquimticos Varios Mesenquimoma maligno
Angiomiolipoma Extra Renal
Hemangiopericitoma Lipomatoso
Mielolipoma Uni o Bilateral
Angiomioma
Fibrohistiocitoma Fibrohistiocitoma maligno
Incierto Sarcoma alveolar de partes blandas
Sarcoma de clulas claras
Sarcoma epitelioide
Sarcoma sinovial
TEJIDO NERVIOSO PERIFRICO
Clula de Schwann Neurinoma (Schwannoma - Neurilenoma) Schwannoma maligno
Neurofibroma Tumor Rhabdoide Maligno Infantil
TEJIDO NERVIOSO SIMPTICO ADRENAL
Ganglioneuroma o Simpatocitoma Simpatoblastoma
Simpatogonioma
TEJIDO NERVIOSO SIMPTICO EXTRA-ADRENAL
Ganglioneuroma Simpatocitoma Simpatoblastoma
Simpatogonioma
Tumor Neuroectodrmico primario
MESOTELIO RETROPERITONEAL
Mesotelioma Mesotelioma maligno
Quistes Mesoteliales
METAPLASIA MUCINOSA DEL MESOTELIO RETROPERITONEAL
Cistoadenoma mucinoso primario Cistoadenocarcinoma Mucinoso
retroperitoneal Primario Retroperitoneal
TEJIDOS GERMINALES
Seminoma
Teratoma Neoplasias no
seminomatosas
con teratoma: Teratocarcinoma
Neoplasias no
seminomatosas
sin teratoma: Carcinoma
Embrionario
Tumor del Saco
Vitelino
Tumor del Seno
endodrmico
Corioncarcinoma
Formas Mixtas (dos o ms
neoplasias germinales)
BENIGNOS MALIGNOS
INCLUSIONES EMBRIONARIAS ABERRANTES (QUISTES Y NEOPLASIAS)
Restos conducto de Wolff Quiste Wolffiano
Restos de islotes intestinales Quiste Entergeno Adenocarcinoma papilar en restos
intestinales
Restos Mesonfricos Quiste Mesonfrico Adenocarcinoma papilar en restos
urinarios
Carcinoma de clulas claras
Conducto de Mller Tumor de Brenner Tumor de Brenner
Carcinoma Endometrioide
Tumor Mixto Mlleriano
OSEO VERTEBRAL
Hueso, Cartlago Primarios Benignos Primarios Malignos
Secundarios
NOTOCORDA
Cordoma
ADRENAL
Corticales Adenomas, quistes y pseudoquistes Carcinomas
Medulares adrenales del Cuerpo Feocromocitoma Funcionantes Feocromocitoma Funcionantes
de Zuckerkandl y Nervios Paraganglioma Paraganglioma
Simpticos y Parasimpticos cromafnico cromafnico
LESIONES PSEUDOTUMORALES
HIDATIDOSIS
FIBROSIS RETROPERITONEAL
ABSESOS SUBFRNICOS
TRASTORNOS ESPLNICOS RAROS
HEMATOMA RETROPERITONEAL
ANEURISMAS SINTOMTICOS
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA Y PIARTROSIS
CARCINOMA DE CLULAS TRANSICIONALES
3
II-288
asientan en el espacio retroperitoneal. Tomamos la clasi- de crisis hipertensivas que cursan con cefaleas, sudora-
ficacin presentada por uno de los autores del captulo, cin profusa, palpitaciones y sensacin de temor o an-
el Dr. Carlos Apestegui, con motivo del relato oficial del gustia. La hipertensin arterial est siempre presente y
LXIX Congreso Argentino de Ciruga2. por lo general es sostenida. Es resistente a la terapia an-
tihipertensiva habitual y en otros casos adopta las carac-
tersticas de una hipertensin maligna, con retinopata y
MANIFESTACIONES CLNICAS proteinuria.
Es importante recordar que adems de los insulino-
La masa abdominal palpable, que en ocasiones sor- mas, algunos tumores cursan con hipoglucemia de ayu-
prende al paciente en un autoexamen, es la forma de pre- no. La mayora son de origen mesenquimtico: fibrosar-
sentacin ms frecuente, estando la velocidad de creci- coma, mesotelioma, rabdomiosarcoma, leiomiosarco-
miento relacionada, en la mayora de los casos, a su ma- ma, liposarcoma, hemangiopericitoma, neurofibroma y
lignidad histolgica. linfosarcoma. Se trata por lo general de tumores grandes
Sigue en frecuencia el dolor, que puede ir desde una (0,3 a 20 kg.). Ms de un tercio son retroperitoneales, al-
simple pesadez abdominal o el disconfort, a violentas rededor de un tercio intra-abdominales y los restantes in-
crisis de dolor en barra, que en ocasiones cambian con el tratorcicos. En general son de crecimiento lento, aun-
decbito ventral y que pueden irradiarse a hombros, ca- que muchos son malignos. Los tumores adrenocortica-
deras o la regin inguinal e incluso al escroto les (generalmente malignos) asociados con hipogluce-
Es tambin frecuente la aparicin del deterioro del es- mias, son habitualmente grandes. El paciente tendr di-
tado general con gran adelgazamiento en tiempo relati- plopla, visin borrosa, transpiracin, palpitaciones, de-
vamente corto, conocido como sndrome constitucional. bilidad en la mayora de los casos, con o sin confusin
Este cuadro puede estar acompaado por una fiebre on- mental o comportamiento anormal. Las hipoglucemias
dulante de curso prolongado. A todo lo anteriormente ocurren predominantemente por la maana antes del de-
mencionado se suman, en ocasiones, los vmitos debi- sayuno y, a veces, estn relacionadas con el ejercicio.
dos a la compresin o infiltracin del estmago, del La patognesis de la hipoglucemia puede ser multifacto-
duodeno o los primeros tractos yeyunales. Los trastor- rial en el mismo paciente: excesiva utilizacin de glucosa,
nos del trnsito intestinal, las hemorragias digestivas, la especialmente si el hgado no es capaz de compensar con
hipertensin portal y las ictericias pasajeras completan el una adecuada gluconeognesis, e hipersecrecin del factor
cuadro abdominal. de crecimiento smil insulina tipo II (insulin growth factor
Es llamativa la diferencia que existe entre los trastornos II, IGF II)23.
clnicos urolgicos y las compresiones y desviaciones del En la actualidad no es posible realizar un diagnstico
rbol urinario encontrados en los estudios radiolgicos. precoz, hecho que de agrava an ms el mismo prons-
No se produce sintomatologa clnica por desplazamiento tico.
hasta que ste es altamente significativo. La forma de ma- Todo lo antedicho es vlido para los tumores no funcio-
nifestacin est dada por aparentes clicos nefrticos, di- nantes; los funcionantes, corticodependientes, tienen su
suria y retencin urinaria. La exploracin en bsqueda de propia sintomatologa que depende tanto del grado como
patologa urolgica descubre, en estos casos, un tumor re- de la duracin de la produccin de hormonas suprarrena-
troperitoneal. les glucocorticoideas, constituyendo una constelacin de
Los signos neurolgicos tardan en presentarse, a no sntomas y signos llamada Sndrome de Cushing. Las ca-
ser que se trate de tumores de estirpe nerviosa. Su sinto- ractersticas ms frecuentes de este sndrome son: obesidad
matologa es debida al englobamiento o la compresin de distribucin central, pltora facial, giba dorsal, acn,
de tronco o races nerviosas por el tumor, aparentando estras abdominales, hipertensin arterial, edema maleolar.
una citica clsica o dolores crurales u obturatrices, con El paciente se quejar de debilidad, lumbalgia o dorsalgia.
disestesias y arreflexia. Ms excepcionalmente, se esta- Podrn existir trastornos psicolgicos, oligoamenorrea o
blecen paraplejas por compresiones debidas a metsta- amenorrea en la mujer y disfuncin sexual en el hombre. El
sis y, en algn caso aislado, se han descripto trastornos cuadro es por lo general tan florido que el diagnstico de
simpticos en los miembros inferiores con desigualdad hipercortisolismo es insoslayable20.
de temperatura y aumento unilateral de los reflejos pilo-
motriz y sudoral (Signo de Hesse).
Trastornos venosos, respiratorios o ginecolgicos son DIAGNSTICO
asociaciones menos frecuentes a la sintomatologa des-
cripta anteriormente22-15-24-9-5-1. Ante la sospecha clnica de una formacin en el espa-
En el feocromocitoma, tumor adrenal productor de cio retroperitoneal, estudiamos al paciente basndonos
catecolaminas, la presentacin ms clsica es la aparicin fundamentalmente en estudios por imgenes. Ante la
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II-288
certeza de una masa retroperitoneal, luego de descartar ciencia. La batera actual en cortes axiales y su posterior
su origen renal o vascular, se realiza puncin biopsia con evolucin a las tomas volumtricas de porciones anat-
aguja fina de la misma, a excepcin de los tumores adre- micas es variada y comprende tanto la TC como la eco-
nales. Si el diagnstico resulta negativo, se contina con grafa y la RM. Estos tres procedimientos han ido paula-
biopsia por laparoscopa o laparotoma. Con diagnsti- tinamente ocupando los lugares que desempeaban los
co positivo, el tratamiento depender del origen histol- planos superpuestos obtenidos por la placa simple y el
gico del tumor y de su benignidad o malignidad. urograma intravenoso (UIV) as como el retroneumope-
ritoneo, que permita en el pasado despegar el lmite
renal y suprarrenal.
METODOS DE DIAGNOSTICO POR IMGE- Este nuevo grupo de medios de diagnstico por im-
NES genes agrega, adems, el empleo de medios de contraste,
en crecientes dosis, que se acercan a la inocuidad busca-
Hasta la aparicin de los modernos mtodos de da gracias al empleo de frmulas no inicas que no alte-
diagnstico por imgenes, los procedimientos radiolgi- ran la sangre ni los tejidos en caso de que pasen al parn-
cos clsicos, suministraban una informacin reducida y quima.
a veces confusa, dada la poca discriminacin de los dis- Para la ecografa y la RM, el prescindir del uso de ra-
tintos compartimentos all existentes. diaciones ionizantes permite el empleo de las mismas en
Estas caractersticas ofrecan un diagnstico impreciso reiteracin de exmenes o en zonas particularmente vul-
de la patologa retroperitoneal, la que condicionaba la nerables. La velocidad de la captacin de las imgenes ha
eleccin de la va de abordaje ms correcta para el trata- mejorado de tal manera que se aproxima a las perfor-
miento quirrgico. mances obtenidas en los aparatos utilizados para los es-
Conocer previamente, con la mayor exactitud posible, la tudios vasculares, es decir, por debajo del segundo de ex-
naturaleza, ubicacin y extensin de las formaciones re- posicin, lo cual permite utilizar con comodidad las ap-
troperitoneales, fue una preocupacin permanente de los neas necesarias para evitar el movimiento del paciente y
cirujanos; tal como fuera planteado por el Prof. Dr. J. Mi- disminuir al mnimo el flou dinmico vascular.
chans en el Relato Oficial del XXIV Congreso Argentino Otros perfeccionamientos tcnicos llevan a un empleo
de Ciruga18. an mayor de este nuevo conjunto de medios diagnsticos.
La aplicacin de los conocimientos alcanzados por los Por ejemplo, la utilizacin de modificaciones en el haz ul-
estudios anatmicos cadavricos en los procedimientos trasnico por medio del efecto de las armnicas, potencia
de diagnstico por imgenes produjo grandes avances. la penetracin y mejora la obtencin de la imagen en los
El desarrollo de las tcnicas de imagen de corte, parti- planos posteriores del cuerpo y en sujetos particularmente
cularmente la tomografa computada (TC) y la resonan- espesos.
cia magntica (RM), ha brindado mayor comprensin Sin duda, el ultrasonido constituye un procedimiento
tanto de la apariencia normal como patolgica de la ana- de enorme utilidad en el estudio del retroperitoneo por
toma retroperitoneal. su facilidad de uso, sus mltiples indicaciones, por care-
El estudio en cortes tomogrficos transversales del cer absolutamente de contraindicaciones y presentar s-
cuerpo ha permitido un examen anatmico equivalente lo algunas limitaciones que se van obviando con los nue-
a los de la anatoma topogrfica que aportan un mayor vos equipos, como ser la obesidad, el gas en el aparato
conocimiento in vivo de los distintos compartimentos digestivo, las estructuras seas, la presencia de vendajes
corporales. El retroperitoneo, casi mudo de informacin o cirugas recientes. Cuenta con las ventajas ya sealadas
radiogrfica con los estudios simples, hoy logra un ma- de costo, posibilidad de transporte, velocidad del exa-
nejo diagnstico de cada vez mayor posibilidad y efi- men, buena demostracin de las estructuras accesibles y
5
II-288
el uso del Doppler, que permite un conocimiento im-
portante del sistema vascular, as como la posibilidad de
estudiar funcionalmente los rganos en movimiento.
Los distintos medios de contraste utilizados actual-
mente en ecografa tambin permiten mejorar las im-
genes obtenidas en los estudios Doppler que se emplean
de ms en ms en los distintos territorios relacionados
con el retroperitoneo, como por ejemplo los riones y la
aorta.
La TC tiene escasas limitaciones, como por ejemplo el
uso de contrastes iodados a veces imposibles de admi-
nistrar en ciertos pacientes sensibles. Pero otorga venta-
jas, a saber: la posibilidad de ser utilizada en pacientes
obesos; la excelente demostracin anatmica; la visuali-
zacin con gran detalle del espacio retroperitoneal y sus
adyacencias, que permitirn relacionar la patologa con la
cavidad abdominal; la muy alta resolucin para diferen-
ciar diversos tejidos por medio de la escala Hounsfield,
que nos aporta informacin sobre contenido lquido en
tejidos blandos, huesos, especialmente calcificaciones, y
gas.
La TC helicoidal permite la obtencin volumtrica en
fracciones muy cortas de tiempo, lo cual, como insisti-
mos, posibilita efectuar el examen en apnea del paciente.
Este tipo de exploracin helicoidal se ha visto mejorada Fig. l. A) Ecografa. Se observa el rin izquierdo en un corte axial rodeado por un
en los ltimos tiempos por medio de la multiplicacin de gran tumor adiposo que sobrepasa los limites de la imagen.
B) Angiotomografa que muestra el desplazamiento del rin izquierdo por el
detectores, que baja los tiempos de exposicin y cuyo de- liposarcoma.
sarrollo se encuentra en pleno proceso. Otra ventaja del C) Reconstruccin tridimensional tomogrfica. Cara anterior del tumor.
modo helicoidal es la posibilidad de reconstruccin mul- D)Id.. Cara posterior
E) Reconstruccin sustrayendo el tumor. Se observa el desplazamiento del
tiplanar en TC. rin izquierdo. Utero miomatoso.
La angiotomografa (angioTC) permite el estudio vascu- F) Resonancia Magnetica. Corte axial. Tumor retroperitoneal que desplaza el
rin izquierdo hacia delante y por delante de la aorta.
lar multiplanar y tridimensional por la volumetra, evalun- G)Corte similar a F) en T1.
dose as la perfusin vascular de los tejidos normales y
anormales. tados son inmejorables.
La RM que, en ciertos exmenes, tiene indicaciones si- La RM crea permanentemente nuevas secuencias que
milares a la ecografa y a la TC, sin embargo, presenta se agregan a las ya clsicas potenciadas en T1 y T2 y al
una ventaja general en la diferenciacin de tejidos. Sus uso del contraste especfico (gadolinio). Las tcnicas de
contraindicaciones son conocidas, fundamentalmente supresin de grasa realizadas en secuencias SE con ca-
por la existencia de elementos ferromagnticos inserta- ractersticas tcnicas especiales permiten su utilizacin
dos en el paciente o cuerpos metlicos extraos, marca- en secuencias ponderadas en T1 y T2 y son tiles para las
pasos y algunas prtesis. Tambin pacientes en estado imgenes de las glndulas suprarrenales, pncreas y rio-
crtico difcilmente pueden ser introducidos en el tnel nes. En cuanto a las imgenes en eco de espn rpidas,
de la RM, aunque esto se est paulatinamente superando debemos sealar la reduccin significativa del tiempo de
por medio de los sistemas de resonancia magntica exploracin que se obtiene en relacin a la imagen pon-
abiertos. derada en T2. El actual perfeccionamiento en la resolu-
Las ventajas que la distinguen de la TC helicoidal son cin espacial y la disminucin de la borrosidad de lmi-
importantes aunque slo se refieren a un segmento re- tes hacen frecuente su empleo frente a las tcnicas con-
ducido de las mismas. El hecho de no usar radiaciones vencionales. Tambin el uso creciente de la espectros-
ionizantes y de carecer el paciente de preparacin espe- copa llevar sin duda a ahondar en el sentido de dife-
cial y el no empleo de compuestos iodados, la hacen sin renciaciones tisulares3.
duda de eleccin en un buen grupo de pacientes. La po- En los tumores de partes blandas, la sensibilidad de la
sibilidad de diferenciacin de tejidos en aquellos territo- TC es excelente en determinacin y volumen, pero la es-
rios, como los urolgicos, que requieren una gran fideli- pecificidad de la RM es mejor para la caracterizacin ti-
dad de interpretacin la hacen irremplazable y sus resul- sular y extensin lesional. (Fig. 1)
6
II-288
Fig. 2. A) Tomografa computada con contraste por va oral y endovenoso. Gran abs-
ceso retroperitoneal con origen en el msculo psoas derecho.
B) Id. Puncin diagnstica.
LAPAROSCOPIA RETROPERITONEOSCOPIA
La laparoscopa constituye una va transperitoneal pa- En 1969, Bartel realiz la primera publicacin sobre
ra solucionar patologas que asientan en el ERP. retroperitoneoscopa10-11. Posteriormente otros autores,
Ha habido una evolucin progresiva con esta tcnica como Witmoser, Hald, Wurtz y otros, comunicaron sus
quirrgica que permite enfrentar con mayor seguridad experiencias personales.
los distintos problemas que se presentan. A partir de 1991, con los progresos tcnicos logrados
Para explorar laparoscopicamente el retroperitoneo, se y fundamentalmente la explosin en el desarrollo de la
coloca al paciente, una vez anestesiado, en decbito late- videoendoscopa, se vio impulsada fuertemente la tcni-
ral de 45, sostenido con tela adhesiva ancha a la mesa de ca de la retroperitoneoscopa.
operaciones y un cojn en el dorso. En esta posicin se Para la ciruga que necesita abordar el ERP, se coloca al
gira la mesa hasta dejar al paciente en decbito dorsal, lo paciente en posicin de lumbotoma clsica. Se hace una
cual permite realizar el neumoperitoneo. pequea incisin de 2 cm en la lnea medio axilar, entre el
La tcnica recomendada para realizar el mismo es la reborde costal y la cresta ilaca y se separan las fibras mus-
abierta, esto es con una pequea laparotoma umbilical a culares hasta llegar hasta la fascia lumbar. Se abre la fascia
travs de la cual se introduce un trocar de Hasson y un y se diseca el ERP. Se introduce luego un baln de disec-
sistema ptico de 0. Se realiza un examen completo del cin, que se hace con el dedo de un guante quirrgico anu-
abdomen y luego se colocan los trcares de trabajo; uno dado sobre una sonda Nelaton N 16. La diseccin del
de 10 mm subcostal en la lnea media clavicular y otro de ERP se logra por una distensin del baln con 800 ml de
5 mm en un punto equidistante entre la espina ilaca an- suero fisiolgico.
terosuperior y el ombligo. Estos dos trcares son los cl- Se retira el baln y se coloca un trocar de Hasson a
sicos en cualquier operacin que aborde el retroperito- travs del cual se introduce un sistema ptico de 0. Con
neo. esto se rechaza al peritoneo bajo visin directa y se logra
Una vez colocados los trcares, se vuelve a rotar la me- un mayor espacio que se mantiene distendido con CO2
sa para que el paciente quede en decbito lateral. Esta a una presin de 10 a 12 mm Hg. Los trcares restantes
maniobra permite desplazar las asas en sentido medial se colocan segn el procedimiento a realizar.
para la diseccin del retroperitoneo, al incidir la flexin Ventajas: Respecto de la va transperitoneal, es la de
peritoneal del colon; el cual es tambin desplazado hacia evitar problemas vinculados con la separacin intestinal,
la lnea media. que es la razn principal por la cual nunca o casi nunca
Hecho esto se colocan dos trcares de 10 mm en el se ven leos despus de procedimientos retroperitonea-
flanco correspondiente. El cirujano trabaja desde el ab- les.
domen del paciente y utiliza los trcares de trabajo para La anatoma es muy constante, una vez adquirido des-
manejar una pinza y una tijera de diseccin, de prefe- treza en el manejo del procedimiento, los elementos a in-
rencia de los del tipo rotatoria. Finalizadas estas manio- vestigar pueden ser hallados con facilidad.
bras se inicia el abordaje de la patologa que asienta en el Desventajas: Si el espacio retroperitoneal ha sido ex-
espacio retroperitoneal. plorado con anterioridad, las adherencias harn imprac-
La posicin del paciente es esencial en esta ciruga y la ticables la posibilidad de la retroperitoneoscopa. En
adopcin de la posicin en decbito lateral, con rotacin principio todas las precauciones relativas a la laparos-
de la mesa operatoria segn se necesite, es de primordial copa transperitoneal son todava ms vlidas en este
importancia ya que ello permite obviar la contaminacin abordaje mini invasivo.
potencial del campo operatorio al evitar el movimiento La identificacin del urter es fundamental, que debe ser
del paciente una vez que se colocan los trcares abdo- ubicado en todos los casos de abordaje por videoendos-
minales anteriores. Por otra parte permite recolocar al copa. No recomendamos las maniobras de transilumina-
paciente en decbito dorsal al terminar la ciruga. cin ureteral, porque han demostrado no ser efectivas y
Ventajas: Rapido abordaje minimamente invasivo del adems ocasionar accidentes, como la quemadura de uno
ERP. Menor dolor postoperatorio. Disminucion del o ambos urteres por exposicin prolongada a la ilumina-
tiempo de internacion. Se evitan las complicaciones re- cin intraureteral.
lacionadas con la pared abdominal. En resumen: el espacio retroperitoneal puede ser ex-
Desventajas: Necesidad de abordar la cavidad perito- plorado endoscpicamente; slo vlido para una campo
neal y de desplazar las asas intestinales y el colon. En el quirrgico virgen. Creemos conveniente no intentarlo
caso de grandes tumores es posible realizar la diseccin nunca en reoperaciones.
10
II-288
Tcnica: El enfermo es puesto en posicin supina so- RESECCIN PARCIAL
bre la mesa de operaciones. Siempre se debe vaciar la ve-
jiga con la colocacin de una sonda. Es el tumor residual visible al trmino de la ciruga.
La colocacin de los campos estriles debe permitir
una amplia exposicin de los cuadrantes abdominales. RESECCIN VISCERAL
Como en toda ciruga laparoscopia o videoasistida, se
debe disponer de una mesa complementaria con los ins- La definimos como cualquier reseccin de rgano in-
trumentos necesarios, por la posibilidad de conversin cluyendo entre los mismos al rin, pncreas, colon, ba-
de la ciruga. Para obtener el neumoperitoneo, el acceso zo, suprarrenales y estmago.
a la cavidad peritoneal se hace con una aguja de Veres o
con visualizacin directa y aplicacin de un trocar al mo- RECURRENCIA LOCAL
do de Hasson. Luego de realizada la insuflacin se in-
troduce el laparoscopio hacia la cavidad peritoneal y se Se define como una masa localizada en el sitio de la in-
inspecciona. Los trocares restantes se aplican bajo visin tervencin previa. La recurrencia local multifocal fue in-
directa. El primer trocar de 10 mm se inserta en la lnea cluda como recurrencia local.
media, a mitad de camino entre el ombligo y la snfisis
pubiana. Luego le sigue la introduccin de dos trocares METSTASIS A DISTANCIA
de 5 mm para los accesos laterales, uno en cada cua-
drante inferior, a mitad de camino entre el ombligo y la Las metstasis a distancia fueron definidas como
cresta ilaca. Si se lo considerara necesario podr aplicar- metstasis visceral o sarcomatosis retroperitoneal.
se otro trocar de 10 mm o de 5 mm en forma lateral.
Luego de aplicados los trocares se coloca al paciente en MORTALIDAD TUMORAL
Trendelemburg, lo que permite el desplazamiento del in-
testino hacia ceflica. Se inclina la mesa en direccin Se define como muerte relacionada con el tumor. Los
contraria a la de la reseccin. Tiene la ventaja de aumen- pacientes muertos por otras causas no se incluyen den-
tar el desplazamiento intestinal y aumentar la visualiza- tro de la mortalidad tumoral.
cin del rea a resecar. El cirujano se debe colocar, co- La reseccin quirrgica completa en la presentacin pri-
mo en la ciruga clnica, del lado opuesto al rea de re- maria tiene la mejor posibilidad de una mayor superviven-
seccin planificada32. cia a largo plazo. Con seguimientos por tiempos prolonga-
En todos los casos de reseccin quirrgica de los tu- dos, queda claro que la recurrencia continuar ocurriendo
mores retroperitoneales de origen mesenquimtico, es y que un intervalo libre de enfermedad de 5 aos no signi-
necesario que la ciruga est realizada por un cirujano de fica curacin.
gran experiencia, ya que el futuro de la enfermedad de- Los pacientes con reseccin inicial incompleta, con
pender casi exclusivamente de la primera operacin; menos de 50 aos de edad y tumores de alto grado, tie-
ser el cirujano actuante quien determinar con su juicio nen indicacin de terapia adyuvante con quimioterapia.
crtico la extensin de la reseccin, es as que pasamos a
definir lo que consideramos reseccin completa, parcial,
visceral, etc.
RESECCIN COMPLETA
11
II-288
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12
II-295
DIAFRAGMA
EDUARDO GUSTAVO COLLIA
Docente de Ciruga. Univ. del Salvador, Bs. As.
Docente Adscrito de Ciruga, Universidad de Bs. As.
Jefe de unidad Ciruga, Hospital Fernndez de
Buenos Aires
Ex-presidente de la Sociedad Argentina de Ciruga
Torcica
1
II-295
formando los pilares. Porcin esternal Hiato de
El componente final en la constitucin del diafragma del diafragma Morgagni
Vena cava
son las fibras musculares, las que migran del tercero, inferior Esfago
cuarto y quinto miotomos cervicales de la pared corpo-
ral, durante el proceso de colonizacin mioblstica del
diafragma. Hay un espacio triangular, formado por la Pilar
derecho
zona de unin de los grupos musculares dorsales y la-
terales, denominada trgono lumbocostal, que si falla su
fusin, genera la hernia de Bochdalek. Para otros, la
teora correcta, se relaciona con una falla en el desarro-
llo de los brotes pulmonares, que no llegan al espacio
pleural en desarrollo, y este no contribuye al cierre nor-
mal de la comunicacin. Se apoyan para esta afirmacin,
en que han encontrado elevado el factor I de crecimien-
to smil insulina en los pulmones hipoplsicos27. Los
nervios frnicos, nacen del tercer, cuarto y quinto ner- Aorta Hiato de
Bochdaleck
vios cervicales y migran hacia distal con el diafragma.
Ligamento
arcuato
ANATOMA DEL DIAFRAGMA Arcadas Cuadrado
lumbocostales Psoas lumbar
Es una estructura muscular con forma de campana, de
concavidad inferior, cuyas fibras se insertan en el rebor- Fig. 2. Se observa la anatoma del diafragma y los orificios por donde protruyen las
hernias de Morgagni y Bochdalek.
de costal, el esternn y la columna y convergen en un
tendn central aponeurtico en forma de trbol, con dos
hojas laterales y una anterior donde asienta el corazn,
como puede verse en la figura 2. Fibras musculares terior, ms pequeo sigue el origen lumbocostal del ms-
voluntarias se originan en el esternn, las seis ltimas culo, donde tiene anastomosis colaterales con las ltimas
costillas a ambos lados, y en los ligamentos arcuatos cinco intercostales. La arteria pericardiofrnica se origina
interno y externo fijos a los tres primeras vrtebras lum- en la arteria mamaria interna y corre por el trax junto
bares. Los pilares, derecho e izquierdo conforman el al nervio frnico, penetrando en el diafragma, junto con
hiato por donde pasa el esfago, aunque hoy sabemos, este nervio. Contribuye poco a la irrigacin del diafrag-
que en una gran proporcin, es el pilar derecho el que ma, pero es fundamental para la irrigacin del nervio
participa en mayor grado. El hiato artico rodeado por frnico. Las arterias frnicas superiores, son pequeas,
los pilares derecho e izquierdo permite el paso de la nacen de la aorta por encima del hiato y su destino son
aorta, el conducto torcico y la vena acigos. Est situado los pilares. El sistema venoso drena en la vena cava infe-
delante de los cuerpos vertebrales. La anatoma de los rior. Venas de la cara inferior del diafragma, se comu-
pilares ser desarrollada en otra parte de esta obra. La nican con venas hepticas a travs de los ligamentos
vena cava inferior, pasa a travs de la porcin tendinosa, coronario y triangular del hgado.
en el lado derecho del diafragma, entre las hojas lateral
derecha y anterior, del trbol, a nivel de la octava vrte- INERVACIN
bra dorsal. En cada hemidiafragma, hay evidencia de la
existencia de poros o fenestraciones y son ms frecuen- Cada hemidiafragma, recibe inervacin del nervio fr-
tes del lado derecho que del izquierdo. nico correspondiente, que nacen del tercer, cuarto y
La insercin en el esternn, deja dos espacios laterales quinto nervios cervicales. La distribucin de cada nervio
(hiato de Morgagni) por donde la arteria mamaria inter- tiene relevancia para definir donde implantamos las
na pasa al abdomen para convertirse en epigstrica. incisiones al momento de cortar el diafragma.
El nervio frnico derecho alcanza el diafragma lateral a
IRRIGACIN la vena cava inferior, y el izquierdo lo hace lateral al
borde izquierdo del corazn, reconociendo que cada
Proviene de la aorta, siendo variable su origen, de la nervio se divide en tres ramas principales: anteromedial,
aorta misma, o del tronco celaco. Las arterias diafragm- lateral y posterior. La seccin de estos ramos da parlisis
ticas inferiores, se bifurcan y una rama anterior y lateral distal a la misma.
bordea el tendn central, hacia cada lado, y un ramo pos-
2
II-295
FISIOLOGA DEL DIAFRAGMA por una membrana musculotendinosa parecida al dia-
fragma. Se sita en la cisura oblicua, separando el lbu-
Es el msculo ms importante de la ventilacin. La lo inferior del resto del pulmn derecho, fijada por su
contraccin de sus fibras musculares, provocan el des- parte interna al pericardio y a la pared torcica por su
censo del centro frnico, aumentando el dimetro verti- parte externa. No da sntomas y en la radiografa de
cal del trax, pero rpidamente este descenso se ve limi- trax puede confundirse con una cisura engrosada.
tado por las vsceras abdominales, las que se encuentran
contenidas por el tono muscular de la pared abdominal.
A partir de ese momento, el centro frnico, se convierte RUPTURA DEL DIAFRAGMA
en un punto fijo y las fibras musculares actan elevan-
do las costillas inferiores, con lo que aumenta el dime- Se define como tal a la solucin de continuidad sufri-
tro transverso del trax y el esternn que se desplaza da por esta estructura msculo-aponeurtica que separa
hacia adelante y arriba, acta elevando las costillas supe- las cavidades pleurales del abdomen. En su mayora
riores, generando estos movimientos, presin subat- reconocen como origen a los traumatismos, siendo poco
mosfrica en la cavidad torcica. Esta presin se mide frecuente la ruptura espontnea idioptica o la ruptura
colocando balones intraesofgicos y abdominales. espontnea durante el embarazo. En nuestro medio9,
La valoracin del nervio frnico permite excluir la sec- han publicado heridas iatrgenicas consecutivas a sutura
cin del mismo. Se estimula en el cuello y se evala con de lesiones o cierre del diafragma luego de su apertura
electrodo de superficie sobre el diafragma. El tiempo de como abordaje para tratar otras patologas. Los procesos
conduccin normal es de 6 10 m/seg. supurados vecinos pueden evolucionar con la destruc-
Para evaluar el diafragma recurrimos a la medicin de cin del msculo y generar comunicacin como en el
tres fenmenos: caso de absceso subfrnico o hidatidosis complicada a
1) Cambios en la longitud o configuracin: semiologa, evolucin torcica. Durante la ciruga torcica(decorti-
radiologa y ecografa cacin pleural, extirpacin de tumores pulmonares) o
2) Por la fuerza generada: registros de presin en el trax abdominal (cncer de colon con invasin del diafragma)
y en el abdomen puede ser necesaria la reseccin o puede provocarse la
3) Activacin elctrica: electromiograma diafragmtico. herida del diafragma, pasando en ocasiones desapercibi-
da la lesin, con severas consecuencias en el postopera-
torio.
AGENESIA DEL HEMIDIAFRAGMA
Algunas veces, las anomalas congnitas se presentan RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA
en un perodo avanzado de la vida. La hernia dia-
fragmtica congnita, habitualmente se diagnostca HISTORIA
minutos o horas despus del nacimiento, y actualmente
la ecografa permite el diagnstico antes del mismo. En Descripta en la literatura mdica en 1541 por
el adulto, son poco frecuentes, como se relata en otra Sennertus y en 1579 por Ambrosio Par, ha sido objeto
parte de este captulo. La agenesia del hemidiafragma, es de publicacin en forma continua, pero con perodos de
rara de ver y puede asociarse con hipoplasia pulmonar lo mayor difusin coincidentes con las guerras.
que lleva a un fallo respiratorio progresivo con muerte Corresponde a Bowditch el haber sugerido la reparacin
del neonato. En la agenesia hay una falla en el desarro- quirrgica del diafragma y la historia refiere que en
llo y cuando es completa, presenta una gran brecha por 1889, Walker realiz una reparacin exitosa en una her-
donde libremente pasan las visceras y por ser tan grande, nia diafragmtica ocasionada por la caida de un rbol
el paciente puede llegar a la edad adulta sin sntomas38. sobre un paciente.
Se observa del lado izquierdo en el 90% de los casos.
Pese a permitir el libre paso, puede causar una obstruc- DEFINICIN
cion intestinal y gangrena de la viscera35. El tratamiento
consiste en la colocacin de una malla protsica. Es la lesin del diafragma, originada en un traumatis-
mo. La magnitud y el tipo de trauma, as como la situa-
cin del paciente, al momento del mismo, puede oca-
DIAFRAGMA ACCESORIO sionar diferentes tipos de heridas en este rgano muscu-
loaponeurtico, lo que generar, segn el tamao y los
Es una anomala muy rara, en la que el hemitrax tejidos involucrados, diferentes patologas. As tendre-
derecho se encuentra dividido en dos compartimientos, mos, con ruptura completa del diafragma y ambas sero-
3
II-295
sas pleural y peritoneal, si la brecha es grande, la migra-
cin de vsceras al trax, lo que constituye una eviscera-
cin hacia la cavidad torcica. Si la herida es pequea,
interesa a todas las estructuras (msculo y serosas), pero
el paciente, por lesiones asociadas y su cuadro grave, es
intubado y ventilado, la presin del pulmn insuflado,
dificulta la migracin desde el abdomen, y si se prolon-
ga en el tiempo, favorece la cicatrizacin, pero deja una
zona de debi-lidad, que en un futuro, desarrollar una
eventracin diafragmtica. Otras veces, se introduce par-
cialmente el epipln, y acta como tapn, impidiendo el
proceso cicatrizal, dejando un orificio por donde, con
los aos, y favorecido por la presin aspirativa intrator-
cica, migrarn vsceras. Fig. 3. Tomografa lineal: Se observa en la base derecha, lo que parece un tumor, y ope-
rado, se confirm una herida del diafragma con anillo que moldeaba el parnquima
heptico
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA
Durante los movimientos respiratorios y en reposo, Fig. 4. Herida del diafragma, con migracin al trax, del estmago.
hay diferencias entre las presiones de las cavidades abdo-
minal y torcica. La presin intraperitoneal oscila entre
dos y diez centmetros de agua y la presin intrapleural es
subatmosfrica (mal llamada negativa) entre cinco y diez latencia y una obstructiva. La fase aguda se extiende
centmetros de agua. El gradiente de presin promedio desde el momento del traumatismo, hasta la aparente
durante la respiracin tranquila vara entre siete y veinte recuperacin de las lesiones que motivaron el ingreso del
centmetros de agua, llegando en casos de inspiracin paciente. La fase obstructiva, se inicia con los signos de
profunda a los cien centmetros. Cualquier solucin de obstruccin visceral o isquemia, como sucede con otras
continuidad en el diafragma, permite la aspiracin del hernias. La fase latente, es la que sucede entre ambas.
contenido abdominal hacia el trax. Una vez interpues- La fase aguda est dominada por las lesiones asociadas,
to el intestino o el epipln entre los bordes de la herida presentes en el 95% de los casos, siendo los ms fre-
del diafragma impide el cierre de ste. La motilidad per- cuentes la ruptura esplnica y las fracturas costales. La
manente del msculo contribuye a obstaculizar la cica- radiografa del trax de la figura 3 es un ejemplo de una
trizacin. herida del diafragma, que no fue advertida durante la
laparotoma, permitiendo la operacin abdominal, que
DIAGNSTICO ingrese aire al trax. Es habitual, que si no existe un
importante ndice de sospecha, pase desapercibida la
Los sntomas y signos son variables de acuerdo al herida del diafragma, relegada a un plano secundario
momento en que se recibe al paciente, y desde 1974, por la presencia de shock, insuficiencia respiratoria,
seguimos la apropiada clasificacin publicada por lesiones viscerales y coma. Los mtodos diagnsticos que
Grimes11, que reconoce una fase aguda, una fase de disponemos son: radiografa de trax simple y con sonda
4
II-295
nasogstrica colocada, estudios contrastados del tubo trica previo a la obtencin de una radiografa simple de
digestivo, medicina nuclear con radioistopos que trax.
muestren el higado y el bazo, angiografa, ecografa, Los signos radiolgicos a tener en cuenta, son el derra-
tomografa computada, resonancia nuclear magntica y me pleural, la atelectasia, el hemidiafragma elevado y el
finalmente, mtodos cruentos como la videotoracos- desplazamiento del mediastino. De diagnstico sencillo
copa y laparoscopa. son los casos donde se ven imgenes de vsceras en el
En el 40.7% de los casos, la radiografa simple del hemitrax correspondiente, a veces con la sonda
trax nos permite el diagnstico y queda a criterio del nasogstrica en el campo superior. Del lado derecho es
mdico actuante y su experiencia, la progresin en los mucho ms difcil y en los casos crnicos, el hgado,
mtodos antes descriptos. En la radiografa del trax, se moldeado por el anillo del diafragma, simula un tumor.
presentan imgenes hidroaereas, derrame pleural o una Es el caso que se observa en la tomografa lineal de la
imgen que simula un neumotrax con compresin del figura 3. Si la brecha es grande, permite una migracin
parnquima pulmonar. (Fig. 4) Debe evaluarse cuidado- masiva que desplaza el mediastino y comprime los pul-
samente esta situacin, pues el estmago dilatado y con mones generando distress y fallo en el lleno diastlico
paredes muy adelgazadas por la distensin ha sido con- por acodamiento de las cavas. Es necesario advertir sobre
fundido con un neumotrax hipertensivo y se ha colo- el peligro de interpretar una gran cmara area como un
cado un tubo de drenaje de urgencia, por el que se obtu- neumotrax y colocar un tubo de drenaje dentro del
vo contenido gstrico. Situacin similar puede generar el estmago o del colon, hecho que ha sido publicado en
colon. Es til la colocacin de una sonda nasogstrica, varias oportunidades en nuestro medio14.
previo a toda maniobra instrumental, lo que permitir El tratamiento en los casos agudos, se aborda por lapa-
descomprimir el estmago y ver la imgen de la sonda rotoma dado que en el 90% de los casos se asocia con
en el trax. lesiones intraabdominales. En aquellos casos, con
diagnstico de certeza que descarta otras lesiones abdo-
LESIONES AGUDAS DEL DIAFRAGMA POR TRAUMATISMOS minales, la toracotoma permite un sencillo abordaje a
CERRADOS un bazo roto, realizndose la esplenectoma desde el
trax con facilidad y reparando la lesin del diafragma.
El mecanismo se explica por un rpido aumento de la
presin intraabdominal que provoca una lesin, que con LESIONES AGUDAS DEL DIAFRAGMA POR TRAUMATISMOS
mayor frecuencia se localiza en la porcin central de PENETRANTES
dicho msculo.
El choque de un automvil o una cada de altura o un Descripta en la mayora de las series como la causa ms
aplastamiento son la causa ms comn. comn de lesiones del diafragma, entiendo que ello
Si bien en series clnicas publicadas se acepta que es depende de la poblacin que se tome, directamente rela-
ms frecuente la lesin del lado izquierdo (68.5%) que cionada con el entorno social y la actividad realizada por
del derecho (24.2%)34, hecho explicado por interpretar sus habitantes, pues ser diferente segn sean ciudades
que el hgado disipa la fuerza y protege el diafragma donde predomina la diversin y los hechos delictivos, o
derecho, en series de autopsias, reportan igual frecuencia se trate de ciudades industriales, donde predominan los
en ambos lados, entendiendo que no se traduce en las accidentes de trabajo.
publicaciones clnicas, pues la rotura del lado derecho El tamao de la herida del diafragma es menor en los
conlleva lesiones ms graves que llevan a la muerte al casos de heridas penetrantes, comparado con las no
paciente antes de ser atendido. En el 1.5% de los casos, penetrantes, y eso hace que no sea inmediata la migra-
la lesin es bilateral y en 0.9% se observa la ruptura del cin visceral al trax. El elemento que provoca la lesin,
pericardio. daa otros rganos en casi la mitad de los casos y ello
Del lado izquierdo, las vsceras que migran ante la rup- hace que el paciente presente sntomas vinculados a los
tura del hemidiafragma, son el estmago, bazo, colon, daos producidos en conjunto. La prdida de sangre
epipln e intestino delgado. Del lado derecho, el hgado hace que el paciente tenga sntomas y signos de hipovo-
y el colon. Es raro ver, pero est publicado, la ruptura lemia, el aire y sangre en pleura se manifestarn como
intrapericrdica. disnea y el dolor abdominal contribuye al shock con que
El diagnstico, es ms o menos complejo, de acuerdo ingresan a los servicios de urgencia. Es importante tener
al momento en que examinamos al paciente, y a la mag- presente la regin toracoabdominal de Gregoire, enmar-
nitud de la lesin, as como tambin, la presencia de cada por las seis ltimas costillas y que nos obliga a pen-
lesiones asociadas. sar en lesiones del hgado, bazo y rin, cuando el
Es importante tener un alto ndice de sospecha al exa- paciente presenta el orificio de entrada en esta zona.
minar al paciente y muy til, colocar una sonda nasogs- La mayora de stos pacientes, se operan para tratar
5
II-295
Fig. 5. Herida del diafragma. Estomago volvulado en trax. Fig. 7. Hernia diafragmtica traumatica. Colon en torax. El paciente est en dec-
bito lateral derecho y se abord por toracotoma izquierda. Se observa el pulmn y
el colon.
Fig. 6. Herida del diafragma.Colon en trax. Fig. 8. Hernia diafragmtica operada por TAVA (Toracotoma axilar vertical
amplia). Orificio del diafragma, que permite ver el colon ya restituido al abdomen
y una gasa que lo contiene. Se pasan los puntos, separados o surget con acido poli-
gliclico y se retira la gasa cerrando la brecha. Drenaje de la cavidad pleural y cierre
lesiones conocidas o sospechadas, de otros rganos. En de la toracotoma.
la ciruga, se deben explorar ambos diafragmas en busca
de lesiones, que de no ser as, pasarn desapercibidas en
la ciruga inicial. digestivos, como epigastralgia o vmitos, y respiratorios,
como disnea y dolor torcico irradiado a la espalda. La
LESIN DIAFRAGMTICA TRAUMTICA CRNICA precordialgia y los trastornos del ritmo son menos fre-
cuentes.
Esta forma de presentacin, ha disminuido con el paso Durante el exmen fsico, teniendo en cuenta el ante-
de los aos debido a la mejor atencin en la urgencia, y cedente del traumatismo, se debe jerarquizar la semio-
el progreso en los recursos diagnsticos y la posibilidad loga torcica, cuando hay abolicin del murmullo vesi-
de tratamiento. La lesin producida en el diafragma por cular, ruidos hidroareos francos en el hemitrax, y des-
una herida en el mismo, permite, en directa relacin con plazamiento de los ruidos cardiacos.
el tamao de la brecha, la migracin de contenido abdo- La radiologa simple del trax, muestra imgenes
minal al trax. Superadas las fases aguda y latente des- hidroareas en cavidad pleural, que se complementan
criptas por Grimes11, el paciente consulta por sntomas con estudios contrastados del tubo digestivo como
6
II-295
Fig. 9. Diafragma suturado y los puntos reparados. Se ve el pulmn en el ngulo infe- Fig. 10. Rx trax. Colon bajo el diafragma. Parlisis frnica derecha.
rior derecho de la foto.
vemos en las figuras 5 (estmago) y figura 6 (colon). La rarla del captulo de eventraciones del diafragma. Como
tomografa computada, con contraste es de significativo la mayor parte de la bibliografa todava la describe den-
aporte. tro de ste ltimo ttulo, as lo haremos nosotros, pero
El cuadro clnico, ser diferente, si las vsceras que han dejando bien establecidas las diferencias entre una par-
migrado, sufren estrangulamiento, lo que generar en el lisis frnica unilateral por lesin nerviosa, y una parli-
paciente un cuadro de oclusin del trnsito intestinal, y sis bilateral originada en lesin medular. La parlisis
progresando ms en la complicacin, presentar signos y por lesin del nervio, lleva a una atrofia de las fibras
sntomas de shock y sepsis, por la necrosis visceral. musculares y se comporta como una eventracin (figura
El tratamiento, en estos casos, lo realizamos por tora- 10). En los casos de lesin neurolgica medular, se estu-
cotoma, pues la diseccin es accesible y en ocasiones dia la integridad del nervio frnico y la capacidad mus-
hemos encontrado adherencias firmes en los bordes del cular contrctil del diafragma, y si se dan ambas condi-
anillo diafragmtico, que hacen ms sencilla su libera- ciones, ya existe experiencia acumulada con la coloca-
cin desde el trax, como se ven en las figuras 7 y 8. La cin de marcapasos que mejoran la ventilacin5.
reparacin del diafragma, consiste en colocar puntos
separados mostrados en la figura 9 o sutura continua
con material irreabsorbible, en ocasiones, ante una bre- SNDROME DEL PORO DIAFRAGMTICO
cha grande que exige un cierre a tensin, hemos coloca-
do malla de polipropileno. El politetrafluoretileno Consiste en el pasaje de fluidos o gases por una solu-
expandido, es ms conveniente, pero su precio es mucho cin de continuidad en el diafragma. Esta alteracin,
mayor. descripta por varios autores, ha sido demostrada con el
La mortalidad de los pacientes con heridas del diafrag- advenimiento de la ciruga video asistida, donde el
ma es variable, acorde con el perodo de la enfermedad aumento que posee la videocmara, ha permitido docu-
que se considere: en el perodo clnico inicial, depende mentar fehacientemente la brecha en el diafragma, que al
de las lesiones asociadas, en el intermedio es prctica- ser suturada, soluciona el problema20.
mente nula, y en el tardo est dada por la estrangula-
cin visceral, con o sin necrosis visceral asociada.
EVENTRACIONES DEL DIAFRAGMA EN EL
PARLISIS DEL DIAFRAGMA ADULTO
DEFINICIN HISTORIA
Es la falta de movilidad del diafragma, originada en Jean Louis Petit (1674-1750) describe por primera vez
pacientes con cuadripleja alta, o en traumatismos del una eventracin diafragmtica como hallazgo durante
nervio frnico. La tendencia en la actualidad es a sepa- una autopsia.
7
II-295
DEFINICIN
SINONIMIA
EPIDEMIOLOGA
13
II-295
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15
TOMO 3
www.rinconmedico.org
III-309
Colostomas
El abocamiento del colon al exterior es una prctica que Se considera a Praxgoras, 400 aos a.c., como el inicia-
ha servido a los cirujanos como herramienta para resolver dor del Tratamiento Quirrgico de la obstruccin intestinal,
en forma relativamente sencilla situaciones clnicas que co- practicando fstulas entero cutneas mediante una puncin
locaban en grave riesgo la vida de los pacientes. A pesar de percutnea en casos de hernias estranguladas. En LHistoi-
que hoy existe la tendencia a evitar su uso durante la ciruga re de LAcademie Royal des Sciences" en 1.710, bajo el t-
electiva, sigue teniendo vigencia la utilizacin de la misma, tulo "Diverses observations anatomique" pg. 36, Alexis
en los casos de patologa maligna irresecable, en condicio- Littre propuso el abocamiento del colon sigmoides a la piel,
nes inadecuadas locales, por mal estado general del pacien- a propsito de un nio que falleci a los seis das de vida
te, como proteccin de anastomosis no satisfactorias, o por una oclusin intestinal congnita, como solucin al
cuando la patologa exige como tratamiento la amputacin problema., pero no se tiene registro si la practic en algn
del segmento terminal del colon recto y ano. En la urgen- paciente, a pesar que en la literatura, la sigmoideostoma se
cia, donde el paciente no se encuentra totalmente estudia- la conoci entonces como operacin de Littre. Fue Duret,
do, la preparacin colnica adecuada es un hecho imposible un cirujano militar en Brest quien en 1793 la realiz con xi-
de lograr, y hay que proceder en forma inmediata, la colos- to, y comunicada en la "Recueil de Medicine", Pars, 1798,
toma tiene an ms vigencia y es ms utilizada, a pesar del 4:45, en un recin nacido con ano imperforado, que luego
uso de procedimientos tales como el lavado intraoperatorio de la exteriorizacin del sigmoides, con apertura longitudi-
del colon, o la utilizacin de dispositivos de proteccin nal del mismo, el paciente vivi hasta los 45 aos. Procedi-
anastomticos ("coloshield"). Por lo tanto este procedi- miento que posteriormente se extendi en la solucin de la
miento quirrgico debe ser tratado en esta enciclopedia, y obstruccin intestinal. Mason, en 1873, public 80 casos de
todo cirujano debe conocer las indicaciones precisas, todos pacientes que fueron tratados mediante una colostoma de-
los detalles tcnicos para su correcta confeccin con sus di- bido a obstruccin intestinal, con una mortalidad del 32%.
ferentes variedades, y no puede ignorar los detalles del cui- La primera colostoma no madurada fue realizada por Karl
dado de la misma que hacen al confort y calidad de vida. Es- Maydl en 1884, y comunicada en 1888 donde suspenda el
te ltimo concepto nos lleva a tratar los aspectos psicolgi- asa intestinal con una tira de gasa iodoformada en una aper-
cos de convivir con una colostoma, donde no debe faltar la tura hecha en el mesosigma. C. B. Kelsey en 1889, propona
terapia individual, grupos teraputicos de colostomizados, colocar una traba a travs del mesosigma uniendo ambos
logrando de esta manera su vida normal y su insercin la- bordes de peritoneo y piel. Reeves en 1892 utiliz un tubo
boral y social. de goma a modo de espoln y Heath en 1892 utiliz una va-
rilla de vidrio en una colostomia en asa.
defInICIn
ClasIfICaCIn
Se denomina colostoma al abocamiento del colon a la
piel, en un sitio diferente al ano, para dar salida total o par- Las colostomas se clasifican de acuerdo a su morfologa
cialmente el contenido colnico. Esta puede ser de carcter (terminales o laterales), a su capacidad de continencia (con-
temporal o definitivo, terminal o lateral, y esta ltima ma- tinentes o incontinentes), a la posibilidad de reestableci-
durada o no, dependiendo su indicacin y las condiciones miento del trnsito colnico (transitorias o definitivas), y al
particulares de cada enfermo. procedimiento quirrgico empleado (maduradas o no ma-
duradas):
HIERRO J y ABED G; Colostomas. de acuerdo a su morfologa:
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-309, pg. 1-12. laterales o en asa: En general son de carcter tempora-
1
III-309
rio, aunque en casos de patologa maligna irresecable
pueden ser definitivas. Tiene la caracterstica que no se
interrumpe totalmente la continuidad del intestino, se
realizan en un segmento mvil del colon (colon trans-
verso o sigmoides), o por necesidad en un segmento mo-
vilizado, con el objeto de disminuir la presin del colon
en un segmento proximal a la colostoma, aunque para
ser eficaces deben derivar toda la materia fecal, por ello
en los casos de ser definitiva, es conveniente seccionar y
divorciar el ostoma proximal del distal. Las colostomas
de este tipo son las colostomas del colon transverso y
sigmoides en asa, segmentos estos mviles y accesibles.
(Fig. 1)
Fig. 2. Esquema colostomia terminal.
CuIdados preoperatorIos
Colostomas no ContInentes
Fig. 7. Incisin y seccin de todos los planos hasta peritoneo. En linea de puntos in-
cisin en peritoneo.
Fig. 14. Colostoma llevada en forma extraperitoneal. A) Liberacin para hacer el tu-
Fig. 12. A) Incisin circular de la piel para hacer una colostoma. B) Apertura de los nel extraperitoneal. B) Con una pinza introducida por la apertura de la pared se lle-
distintos planos hasta peritoneo C) Apertura en cruz del peritoneo. va el colon al exterior.
6
III-309
Fig. 15. Colostoma llevada en forma extrapiramidal. Cierre de las brechas peritone-
ales. Fig. 17. Colostoma en fosa ilaca izquierda. Colostoma terminal madurada (plana).
Fig. 18. Cecostoma con sonda de Petzer. : Tubo asegurado al ciego por doble hile-
ra de suturas concntricas. El ciego movilizado rodeando el catter es fijado a la pa-
red abdominal.
Fig. 16. Corte para mostrar el trayecto de la colostoma llevada en forma extraperito-
neal.
rectamente o a travs de una tunelizacin. Esto l-
na la aponeurosis del oblicuo mayor con una inci- timo significa efectuar un trayecto extraperitoneal
sin en cruz y se divulsionan las fibras del oblicuo desde el parietoclico hasta el orificio de exterio-
menor y transverso,seccion del peritoneo en for- rizacin (Fig. 13) lo que permite reducir las posi-
ma transversal e ingreso a la cavidad peritoneal. El bilidades de eventraciones paracolostmicas y
tamao del trayecto debe permitir la exterioriza- otras complicaciones como el prolapso de la co-
cin sin estrangular el colon ni ser demasiado hol- lostoma.
gada. Es conveniente el cierre de todas las brechas
peritoneales con el objeto de evitar hernias inter-
nas y/o adherencias que acten como pie de vl-
Movilizacin del colon: el cabo colnico a ex- vulo del intestino delgado (Fig. 15).
teriorizar debe llegar sin tensin al sitio de exte-
riorizacin, para ello se debe movilizar el colon Fijacin: se fija al orificio cutneo con una co-
hasta donde sea necesario comprobando la vitali- rona de 8 a10 puntos de hilo de reabsorcin lenta,
dad del mismo. tomando todo el espesor cutneo y el intestino
Exteriorizacin: Esta se puede llevar a cabo di- con puntos extra mucosos o totales.
7
III-309
Abocamiento del otro cabo: en el caso del abo- sidad de derivar el contenido fecal en el tratamiento de la
camiento del cabo distal (bicolostomas) este pue- colitis ulcerosa. En esos das el procedimiento fue muy
de exteriorizarse a travs del mismo orificio de la traumtico para los pacientes quienes sufran de serias
colostoma (Tcnica de Mikulicz), en otra incisin complicaciones cutneas y serositis por los efectos del
diferente (Tcnica de Devine) o a travs de la inci- contenido ileal. La serositis en si misma causaba obs-
sin laparotmica (Tcnica de Lahey-Finochieto). trucciones parciales del intestino en el sitio del ostoma.
Para sortear stas complicaciones se hicieron varios in-
Cecostoma tentos, incluso el uso de parches cutneos para proteger
Se trata simplemente de derivar el ciego a la piel, por lo la serosa del efecto corrosivo del efluente ileal. En 1952
general a travs de algn tipo de sonda (Petzer o Foley), Brooke introdujo un nuevo mtodo de construccin de
dado que el dbito de consistencia lquida es de difcil ileostomas suturando la mucosa a la piel. A diferencia de
manejo en una ostoma plana (Fig. 17). las primeras colostomas, las primeras ileostomas fue-
En oclusiones totales en las cuales el sitio colnico de ron terminales. Turnbull y Weakley fueron los primeros
mayor distensin es el ciego (ley de Laplace), se produce en describir la ileostomia en asa (1971). La primera ile-
el denominado Sndrome del ciego azul o inminencia de ostoma en asa (Fig. 19) fue combinada con dos colos-
rotura cecal donde ocurre la disrupcin de sus fibras tomas para descomprimir el clon en pacientes con me-
musculares pudiendo llegar al estallido del rgano y pe- gacolon txico. Rapidamente luego las ileostomas en
ritonitis fecal consiguiente. En aquellos pacientes con asa fueron utilizadas para proteger anastomosis ileorec-
muy mal estado general, en los que una reseccin tales, tratar obstruccin intestinal y como componentes
pondra en peligro su vida, se puede optar por una ce- de operaciones urolgicas de desviacin de la orina.
costoma. Es de mayor complejidad que una colostoma, dado
Tambin se utiliza ante la necesidad de una descom- que el contenido es lquido como en la cecostoma y pue-
presin en la urgencia en la destorsin de un vlvulo co- de daar la piel. A diferencia de sta, en la ileostoma se
mo nica medida en pacientes de alto riesgo en los que suele realizar la exteriorizacin del propio intestino a va-
no toleraran una reseccin, y que por otra parte ayuda a rios centmetros del plano cutneo. Por lo general son de
fijar el ciego a la pared. Tambin en pacientes en los que alto flujo diario y constante, ocasionando predisposicin
falla una descompresin endoscpica (Ogilvie). a la deshidratacin (prdida acuosa), por lo antedicho
mayor proporcin de litiasis urinaria y por la interrup-
Ileostoma cin del circuito enteroheptico litiasis biliar.
Es el abocamiento del leon a la piel. Las ileostomas Por lo general indicadas en pacientes con poliposis fa-
fueron descritas por el cirujano alemn Baum en 1879 y miliar o colitis ulcerosa en los que se realiz la procto-
ms tarde por Maydl (1883). En los comienzos del siglo colectoma total y confeccin de anastomosis con reser-
XX Brown public sus primeras experiencias con las ile- vorio ileal. Aunque para proteccin de stas anastomo-
ostomas. El fue el primer cirujano en enunciar la nece- sis se efecta la ileostoma temporaria en asa. En los ca-
sos de construccin de una ileostoma terminal, se exte-
rioriza el intestino en un lugar apropiado en fosa ilaca
derecha, lejos de cicatrices y prominencias seas. Una
vez exteriorizada puede evertirse el intestino sobre si
mismo previo corte en el borde antimesentrico y puede
o no hacerse con un dispositivo denominado vstago
que mantiene el intestino hasta que su serosa se adhiera
a los tejidos parietales. Este intestino protruido de unos
8 cm "cae" directamente en la bolsa de ileostoma para
evitar el contacto directo con la piel.
otras tCnICas
Colostoma laparoscpica
Con el advenimiento de los abordajes laparoscpicos
se han propuesto diversas tcnicas para abocar el colon
Fig. 19. Ileostoma en asa. A)Exteriorizacin del asa ileal y seccin ms proximo a la al exterior por esta va, aunque solo se considera cuando
asa eferente. B) Se lleva la pared externa seccionada evertiendola sobre el asa aferen- la colostoma es una intervencin aislada. Sus principa-
te. C) Forma terminada de la ileostomia en asa D) Corte de la ileostomia en asa.
les indicaciones son las enfermedades inflamatorias in-
8
III-309
Colostomas percutneas
Se realiza con anestesia general en general en pacientes
peditricos y de una fibrocolonoscopa para orientar la
ubicacin del colon descendente. Se retira lentamente el
colonoscopio hasta individualizar la unin del descen-
dente con el sigmoides dado que es el punto de mayor fi-
jacin de ste segmento colnico a la pared abdominal.
La insercin del set percutneo es asistido por transilu-
minacin e identificado por presin digital que ocasiona
una indentacin en la visin endoscpica. Se realiza una
pequea incisin en el rea demarcada y se introduce una
aguja 22 G en la luz colnica bajo visualizacin directa.
Luego se introduce un cateter 12 Fr segn la tcnica des-
cripta para la gastrostoma endoscpica con el mtodo
denominado tipo "pull through". Los resultados son
Fig. 20. Tcnica de la colostoma endoscpica percutnea. A) pequea incisin e in-
sercin de una aguja en la luz colnica guiado con un colonoscopio. B) Alambre gua alentadores en especial en pacientes peditricos para el
introducido en la luz y dispositivo insertado utilizando la tcnica Standard tipo pull- manejo de la constipacin en pacientes con incontinen-
through. C) Insercin del tubo de colostoma. D) Vista endoscpica del dispositivo.
cia fecal y retencin fecal distal funcional. Su utilidad es-
triba en poder realizar enemas antergrados (Fig. 19).
testinales, en general complicadas por una fstula recto- (Esq. 21)
vaginal y en las lesiones tumorales inextirpables.
La tcnica en general consiste en la colocacin de un Colostomas asistidas por endoscopa
trocar ptico en la regin umbilical o flanco, y un trocar
en el sitio elegido para exteriorizar el colon y otro acceso- Es un mtodo para seleccionar la porcin del colon que
rio en la lineas media o contralateral. Se moviliza el seg- va a exteriorizarse. Se efecta una endoscopa y con tcni-
mento a exteriorizar decolando la fascia de Toldt. En el cas de transiluminacin se escoge la porcin del intestino.
caso de una colostoma terminal, se secciona el colon y Se realiza la incisin y con ayuda del endoscopio se extrae
parte del meso con una grapadora automtica endoscpi- de la cavidad la porcin del colon para realizar la ostoma.
ca lineal cortante, y se exterioriza uno de los cabos a travs Esta tcnica debera ser desarrollada como procedimien-
del orificio del trocar previa ampliacin del mismo, con- to teraputico en aquellas perforaciones que ocurren du-
feccionado luego el ostoma segn la tcnica habitual. En rante un estudio diagnstico advertidas durante el mismo
caso de una colostoma lateral se toma el segmento del co- (Fig. 21).
lon y se exterioriza luego de la movilizacin, confeccio-
nando el ostoma sobre una varilla. Colostomas continentes
Existen algunas tcnicas que se han ideado para tratar
de lograr la continencia de los ostomas colnicos
Colostoma con anillo magntico
Colostoma continente de Koc
Colostoma continente con banda ajustable
La tcnica de colostoma perineal continente por au-
toinjerto muscular se utiliza solo en pacientes selecciona-
A B dos, dado que solo se puede realizar a quienes se les han
realizado amputaciones perineales, con bajo riesgo de re-
cidiva en caso de lesiones neoplsicas y con un porcenta-
je de satisfaccin del 50% en cuanto a la calidad de vida de
los pacientes. Adems se asocia a una alta tasa de compli-
caciones tales como dehiscencia, supuracin, incontinen-
cia, estenosis, que muchas veces llevan a la confeccin de
un ostoma terminal definitivo.
C D Es una tcnica compleja descripta por Pickrell en
1952. El msculo "gracilis" puede ser movilizado desde
Fig. 21. Colostoma asistida por endoscopa. A) Transiluminacin endoscpica de la
pared. B) Incisin parietal en el sitio escogido para la ostoma. C) El endoscopio es la porcin medial del muslo, rodea el intestino y es fija-
utilizado para identificar el extremo distal del intestino. D) Colostoma sigmoidea en do a la tuberosidad isquitica contralateral. Fig. 21(Esq.
asa completa.
28 Foto 9) Es una tcnica controvertida utilizada para la
9
III-309
incontinencia y esto se debe a que el msculo es incapaz toma en operaciones de Hartmann o las bicolostomas
de mantener una contraccin sostenida. Para la contrac- a cabos divorciados.
cin tnica debe implantarse un marcapaso que aplica Para el cierre de las colostomas en asa, sigmoidea o
corriente elctrica estimulante crnica para mantener la transversa, debe haberse superado la causa que motivo
continencia. La tasa de xito publicada es de aproxima- su construccin, o luego de 10 a 12 semanas despus de
damente un 60%. Otro msculo que puede utilizarse es la anastomosis distal que se deseaba proteger. La aneste-
el glteo. (Para ms informacion vase: Tratamiento sia puede ser general o an local (Fig. 15). En primer tr-
quirrgico de la incontinencia anal III-368). mino se realiza la reseccin del borde cutneo en el lmi-
te cutneo mucoso (Fig. 16). Una vez liberados los pri-
Colostoma continente con banda ajustable meros centmetros, se puede optar por realizar un cierre
Se utiliza un dispositivo que consiste de tres compo- temporal con puntos separados de lino para disminuir el
nentes, (Fig. 22) una banda de silicona inflable, la cual ro- riesgo de contaminacin (Fig. 17) o con pinzas que ser-
dea el intestino, un baln de regulacin de la presin y una viran para traccin. Se efecta entonces la movilizacin
bomba de control. Habitualmente se utiliza lquido para del asa colnica, liberndola de todas las adherencias a la
inflar el baln y la bomba puede ser implantada en el sub- pared abdominal (estructuras msculo aponeurticas)
cutneo. Utilizando la bomba, la banda puede ser desin- dejando indemne el peritoneo (Fig. 18). Una vez con-
flada durante la defecacin. Son tcnicas novedosas y tc- cluda sta movilizacin se secciona el excedente cut-
nicamente dificultosas que deben pasar la prueba del neo mucoso que incluye los puntos de lino previamente
tiempo. Se utilizan tanto para las colostomas perineales
continentes como para lograr la continencia de otros tipos
de colostomas definitivas.
12
III-311
ComplICaCIones de las Colostomas
Fernando galIndo
Director y Profesor Titular en la Carrera de Postgrado
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de Ciencias
Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires
Las colostomas son susceptibles de sufrir mltiples com- descompensar al paciente (Fig. 1). El diagnstico es clnico
plicaciones, algunas de importancia y otras muy comunes y pero en los hematomas intraparietales o intraperitoneales la
sin mayor peligro. Sin contar las complicaciones psicoso- ecografa es un recurso til. Si la hemorragia no es impor-
ciales las locales se mantienen en alrededor del 25%8-12-15. Se tante y el hematoma pequeo el tratamiento es el control. y
las clasifica de acuerdo al momento de su aparicin en pre- evacuacin de la coleccin hemtica. Cuando la hemorragia
coces, las que se producen dentro de los 30 primeros das es importante obliga a reoperar el paciente, deshacer la os-
del postoperatorio, o tardas, las que aparecen luego de este toma, realizar la hemostasia, comprobar la vitalidad del in-
perodo. testino y reconstruir la colostoma.
I.-ComplICaCIones preCoCes
Las complicaciones precoces son las que ocurren en el
postoperatorio dentro de los 30 das. La profilaxis de estas
complicaciones es realizar una depurada tcnica en la con-
feccin de las colostomas. La mayor parte de estas compli-
caciones son solucionables pero algunas revisten gravedad
por la necesidad de una reintervencin para su tratamiento.
Se dividir en tema en:
a) Hemorragia y hematoma.
b) Supuraciones periostomales.
c) Edema y necrosis del ostoma.
d) Oclusin
Fig. l. Colostoma con importante sangrado y hematoma
e) Derivacin insuficiente
f) Retraccin del ostoma.
g) Evisceracin paraostomal.
h) Dermatitis periostomal. b) supuraCIones perIostomales
1
III-311
El diagnstico se efecta al observar edema y cambios
en el color del ostoma (palidez, cianosis u oscurecimien-
to) (Figs. 3, 4). Las lesiones distales pequeas, que toman
la parte externa, la conducta es la expectacin el proce-
so se delimita y resuelven en pocos das.
2
III-311
Fig. 8. Oclusin de la colostoma lateral por rotacin del asa aferente y eferente jun-
Fig. 6. Oclusin de la colostoma por torsin del intestino. to con su meso
e) derIVaCIn InCompleta
H) dermatItIs perIostomal
Fig. 14. Prolapso procidente en colostoma lateral. A) Gran prolapso en ambos cabos.
B) Esquema de un prolapso en colostoma lateral.
5
III-311
a) prolapso
Fig. 18. Operacin por prolapso en colostoma lateral. Colostoma plana con el ca-
bo funcionante. Colostoma mucosa con cierre parcial del cabo no funcionante.
Fig. 16. Tratamiento quirrgico de un prolapso en una colostoma terminal. 1) Sec-
cin alrededor entre la piel y la pared externa del prolapso. 2) Ligadura del meso. 3)
Seccin del intestino.
El tratamiento quirrgico consiste en resecar el pro-
lapso, rehacer el ostoma y en algunos casos agregar una
-Constipacin. colopexia.
Los prolapsos se pueden producir en las colostomas En la Fig. 16 se muestra los pasos para tratar una co-
terminales (Fig. 12) y en las laterales (Figs. 13 y 14). Los lostoma terminal localmente. El paciente deber tener
prolapsos se constituyen en forma progresiva y lenta. Al el colon limpio. La operacin comienza con desinsertar
comienzo el paciente puede reducir el mismo hasta que la pared colnica de la piel. Una vez logrado esto se ob-
no es posible hacerlo. El encarcelamiento del meso en- serva el colon intususceptado con el meso. Es conve-
tre la pared interna y externa del prolapso repercute so- niente ver si traccionando del colon obtenemos aumen-
bre la vascularizacin provocando isquemia y necrosis. tar su exteriorizacin lo que permitir dejar un asa ms
El tratamiento difiere con la magnitud del prolapso. La corta y adecuada. El meso y el colon sern seccionados
mayora de los prolapsos mucosos no requieren ciruga y a nivel de la piel y luego se hacen puntos entre sta y el
deber tratarse la constipacin si existe. Los prolapsos colon, quedando una colostoma plana.
procidentes deben tratarse por varios motivos: imposi- Cuando se trata de una colostoma lateral el procedi-
bilidad de adecuar la bolsa colostmica por el tamao miento es semejante (Fig. 17). Se procede a desinsertar la
del prolapso y cuando tiene eventos isqumicos. pared del intestino de la piel. Ambos cabos de la colos-
6
III-311
toma y el meso sern seccionados. El cabo distal es su- de la colostoma. Esto se ve favorecido cuando hay in-
turado parcialmente dejando una pequea parte que convenientes producidos por retraccin, prolapso o
quedar exteriorizada (Fig. 18). El cabo funcionante se eventracin paraostomal.
une con puntos separados a la piel (colostoma plana). Si la perforacin es extraperitoneal en el trayecto de la
Cuando la colostoma era transitoria y puede restable- pared y no hay hemorragia no es necesaria una conduc-
cerse el trnsito, se proceder a la extirpacin del pro- ta activa y su cicatrizacin se produce naturalmente. Si es
lapso y realizar una anastomosis colo-colnica T-T. que hay infeccin o supuracin se drenar y tratar con
Las operaciones de colopexia habitualmente no se antibiticos. Si la lesin es intraperitoneal, hay mayor do-
efectan ya que los tratamientos sealados se realizan sin lor y segn el tiempo transcurrido sntomas peritoneales.
entrar en la cavidad peritoneal. En los casos que agrega Se deber operar para tratar la lesin y la peritonitis.
isquemia del prolapso y o la necesidad de explorar el ab-
domen, se puede tratar el prolapso agregando la resec-
cin de un asa larga y una colopexia (solo en colostomas
definitivas) en la parte interna haciendo algunos puntos
entre el colon y el peritoneo parietal. Algunas veces es
posible llevar el asa de la colostoma subperitoneal y es-
to se comporta como una colopexia.
b) HemorragIas
C) perForaCIn
A B C
La perforacin del asa colostmica es un complicacin Fig. 20. Plstica de una colostoma procidente con estenosis cutnea. A) En lnea de
poco frecuente16 La causa mas comn es la lesin pro- puntos seccin de la piel (nuevo orificio). B) Se tracciona sobre el ostoma y se sec-
ciona el colon por debajo de la estenosis. c) Colostoma plana.
ducida por una sonda utilizada para irrigacin y limpieza
7
III-311
las colostomas planas. Los sntomas que se observan ser adenocarcinomas colnicos, sarcomas de la pared
dependen del grado de oclusin lo que provocar retar- muscular o carcinoma basocelular de la piel. Los im-
do en la evacuacin y constipacin. Algunas veces pue- plantes y tumores metacrnicos son ms frecuentes. El
de haber seudodiarreas como mecanismo compensador tratamiento de estos es la reseccin en bloque y recons-
para poder sortear el obstculo. El diagnostico es fcil y truccin del ostoma que segn las condiciones locales
se realiza con el tacto introduciendo el dedo ndice en la ser en el mismo o diferente sitio.
colostoma. Se comprueba el calibre, el lugar y firmeza Los pseudotumores que pueden observarse son: quis-
de la colostoma. La dilatacin digital del orificio con los tes de retencin, pseudoplipos hiperplsicos, granulo-
dedos mejora las condiciones slo por un tiempo. Las mas por hilo de sutura y secuela de absceso parietal. Pa-
estenosis pueden estar asociadas a prolapso o eventra- ra su tratamiento se indican cuidados locales. Es mucho
cin. ms frecuente la recidiva tumoral en pacientes someti-
El tratamiento de una estenosis cutnea consiste en dos a resecciones colnicas como se ve en la figura 21.
seccionar en forma circular la piel con un dimetro ade-
cuado al nuevo ostoma (Fig. 20-A). Se corta el sobrante F) eVentraCIones paraostomales
del mun de la colostoma (Fig. 20-B) y se hacen los
puntos de afrontamiento de la pared colnica con la piel Las eventraciones paraostomales es una de las compli-
quedando afrontado el epitelio de la piel con la mucosa caciones alejadas ms frecuentes y la mayor parte apare-
confeccionando una colostoma plana (Fig. 20-C). Cuan- cen dentro de los dos primeros aos. Su incidencia vara
do la estenosis es de una colostoma plana el procedi- entre un 10 y 50% dentro de las complicaciones6-7-12-15-16.
miento es semejante. Se comienza por resecar un aro de Los factores que favorecen la aparicin de una even-
piel alrededor del ostoma, seccionar el asa intestinal por tracin paraostomal son un anillo aponeurtico compla-
debajo de la zona estenosada y nuevamente se une la pa- ciente, debilidad de los tejidos de la pared abdominal,
red colnica con la piel. obesidad, y todos los que contribuyan a aumentar la pre-
sin intrabdominal como ascitis, tosedores con enfer-
Cuando la estenosis se produce en la aponeurosis se medades pulmonares crnicas y constipacin.
deber ver si abrindose campo entre la pared abdomi- Algunas medidas preventivas en la primera operacin
nal y el ostoma se llega a la zona estenosada y puede ser han sido sealadas y todas se refieren a una buena tcni-
seccionada la parte fibrtica. Si esto no es posible o no ca. Las colostomas transversas hacerlas a travs del rec-
queda en forma satisfactoria se desmontar la colos- to anterior10 ya que ofrecera una mejor contencin que
toma para agrandar el orificio de la pared. Cuando se cuando esta hecha a travs de los msculos anchos.
trata de una estenosis de la ostoma ms eventracin de- Cuando la colostoma es definitiva es til la colocacin
ber tambien solucionarse sta haciendo la plstica de la de puntos entre el colon y la aponeurosis. La otra medi-
pared reforzndola con la colocacin de una malla. da es el uso de malla en forma sistemtica en la primera
operacin14-3 o al menos en colostomas definitiva con
pared dbil.
Las eventraciones pueden ser pequeas y ubicarse den-
tro de la pared abdominal y el intestino (intersticiales) o
bien llegar a ser subcutneas. No debe confundirse la de-
bilidad global de la pared con una eventracin. La even-
tracin paracolostmica tiene un saco neoformado en
conexin con la cavidad peritoneal.
En las eventraciones paraostomales grandes el
diagnstico es fcil. En las eventraciones pequeas que
no incomodan la colocacin de la bolsa los sntomas
pueden no ser importantes siendo las molestias indefini-
das o dolor. El paciente refiere las variaciones que sufre,
como el aumentando de tamao cuando hace un esfuer-
Fig. 21. Lesin carcinomatosa metacrnica en colostoma. zo o su disminucin al estar en decbito dorsal, o que
siente ruidos hidroareos provenientes del intestino. El
examen fsico pone de manifiesto la deformidad, la rep-
tacin de asas y al examen fsico la posibilidad de su pal-
e) tumores y pseudotumores pacin y reduccin a la cavidad peritoneal.. Para poner-
las de manifiesto es necesario examinar al paciente en
Los tumores primarios en el ostoma son raros, pueden posicin de pie y acostado y hacer una palpacin combi-
8
III-311
nada digital dentro del ostoma y por fuera. La explora- gar o llevarla a otro lugar del abdomen haciendo la pls-
cin ecogrfica es un recurso pero rara vez es necesaria. tica de la pared por donde sala la eventracin.
tratamiento3-14-16. Las eventraciones paraostomales El tratamiento local por va convencional colocando
pequeas y asintomticas no requieren tratamiento una malla de refuerzo es la operacin ms frecuente14-13.
quirrgico. Se recomienda la buena colocacin de la bol- sta admite dos variantes: el uso de la va laparoscpica
sa colostmica y evitar las condiciones que aumentan la y efectuar el tratamiento del saco y malla de refuerzo por
presin intrabdominal como la constipacin, tos, etc. esa va o aprovechar la necesidad de solucionar una
Las eventraciones grandes producen problemas de or- eventracin de la herida principal y tratar la eventracin
den mecnico desde cuados de suboclusin intestinal y paraostomal desde la cavidad peritoneal.
serios impedimentos para la colocacin de la bolsa de Cuando las condiciones locales de la pared en el lugar
colostoma y la higiene local. El tratamiento es quirrgi- de la ostoma son malas y el asa intestinal puede ser lle-
co. Cuando la ostoma es transitoria la conducta ser res- vada a otro lugar con pared mas fuerte es conveniente
tablecer el transito y hacer la plstica de la pared. desplazar la ostoma.
La eleccin del procedimiento cuando se debe mante- tratamiento quirrgico local2-14-19-20. La incisin pue-
de variar (Fig. 22). Si el saco es localizado a un sector de
la colostoma es suficiente una incisin circular a 5 cm.
de la colostoma y se trabaja sin desprender la colos-
toma de la piel; si la eventracin es grande y toma bue-
12
III-315
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
JUAN MANUEL ASTIZ* GUILLERMO TINGHITELLA*
Mdico Consultor de Ciruga Encargado de Coloproctologa
INTRODUCCIN
Fig. 6. Procedimiento en tres tiempos: 1 colostoma transversa, 2 reseccin y anas- Fig. 7. Operacin de Hartmann: reseccin sigmoidea, cierre del mun rectal y
tomosis y 3 cierre de la colostoma. colostoma terminal. Posteriormente se restablece el trnsito mediante otro tiempo
quirrgico.
Fig. 10. El colon por enema muestra la fstula colonovesical Fig. 12. El colon por enema muestra la fstula colonovaginal. Es caracterstica la
imagen triangular de la vagina de perfil.
las pelviperitonitis, y en condiciones muy favorables en Diagnstico y Tratamiento por Estados (Hinchey
peritonitis purulentas. modificada)
Cuando existe un riesgo aumentado de filtracin anas-
tomtica es conveniente la proteccin con una ostoma Estado 0. Diverticulitis crnica. Fstula crnica
proximal, que no evitar la dehiscencia pero que si se La diverticulitis crnica es la consecuencia de una
produjera, atemperar sus consecuencias15. Si bien su diverticulitis aguda curada con cicatrizacin, escleroli-
uso obliga a un tiempo quirrgico ms, el mismo es rela- pomatosis, acortamiento y dificultades menores y tran-
tivamente sencillo y de excelentes resultados. sitorias del pasaje del contenido intestinal. El diagnsti-
En nuestra experiencia la anastomosis protegida por co es especialmente radiogrfico, mediante la enema
una colostoma proximal tuvo muy buen resultado y baritada, en que se observa el colon diverticular acorta-
est especialmente indicada en la peritonitis purulentas, do y con la luz estrechada.
difusas o regionales, con buen estado general y hemodi- La fstula se forma por la perforacin del divertculo
nmico y en los casos en que el cirujano no confa total- en una vscera vecina, frecuentemente con un absceso
mente en los aspectos tcnicos de la intervencin o en intermedio. Su frecuencia vara entre el 5 y el 33% de los
las condiciones locales o generales del paciente1-12. casos operados, correspondiendo los porcentajes mayo-
res a los centros de referencia. La variedad ms comn
es la fstula colovesical y le siguen en orden decreciente
las fstulas a la piel, la vagina y al intestino delgado.
10
III-315
Fig. 13. Colon por enema. Fstula colonoileal. Fig. 14. Tomografa computada. Absceso paracolnico.
Las fstulas colovesicales presentan sntomas de infec- La tendencia actual es tratar todas las fstulas median-
cin urinaria con cistitis que se manifiesta con disuria, te reseccin y anastomosis primaria36.
polaquiuria, hematuria, dolor suprapbico, neumaturia y En el caso de la fstula colono-vesical es frecuente no
muy raramente fecaluria (Fig. 9). No son frecuentes los hallar el orificio vesical al separar los rganos. Si est
sntomas de infeccin sistmica y el hallazgo de una presente, se lo sutura con material de reabsorcin lenta
masa palpable. Su diagnstico es de dificultad variable. en dos planos, sin necesidad de reseccin de bordes. Es
El pasaje de gases o materia fecal por la uretra es diag- conveniente interponer omento entre la anastomosis
nstico, en cambio la presencia de una infeccin urina- colnica y la vscera suturada. El catter vesical se man-
ria que no responde al tratamiento antibitico, obliga al tiene entre 7 y 10 das.
estudio por imgenes para confirmar la sospecha diag- En la fstula colovaginal no es necesario suturar la
nstica. vagina. En las fstulas entricas frecuentemente se efec-
La radiografa por enema baritada demuestra la pre- ta la reseccin de ambos segmentos intestinales y dos
sencia de la fstula en algunos casos (Fig. 10) y seala la anastomosis trmino-terminales.
presencia de divertculos. La citoscopa muestra la pre-
sencia de cistitis y en la mitad de los casos el orifico fis- Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,
tular. La cistografa muestra la comunicacin en el 30% absceso paracolnico o mesocolnico. Fstula
de los casos (Fig. 11). aguda. Diverticulitis crnica con obstruccin
Es interesante el test de Bourne11, que consiste en la El flemn diverticular es un estado intermedio y evo-
radiografa de orina centrifugada obtenida inmediata- lutivo que puede ir a la curacin o al progreso de la
mente despus de una enema baritada que sera positiva enfermedad hacia la abscedacin o perforacin con
en el 90% de los casos. peritonitis. Patolgicamente se caracteriza por inflama-
Es til la tomografa computada que puede mostrar la cin con microabscedacin y adherencia a los rganos
fstula, neumatosis vesical y efectuar una evaluacin de vecinos. Frecuentemente se palpa una masa dolorosa y
la extensin y grado del compromiso del colon. bordes imprecisos. No est indicada la radiografa con-
La mayora de las fstulas colocutneas son la conse- trastada ni la endoscopia con insuflacin por el peligro
cuencia de operaciones o drenajes percutneos. La de perforacin. La tomografa computada muestra el
forma espontnea es muy rara11. engrosamiento de la pared intestinal, aumento de espe-
La fstula colovaginal se observa en enfermas histe- sor y edema del mesenterio, compromiso inflamatorio
rectomizadas y se manifiesta por prdida vaginal de de vsceras vecinas y tumoracin difusa extralunimal.
gases y materias fecales. El diagnstico se confirma Esta etapa intermedia es de corta duracin. En 48 o
mediante el colon por enema (Fig. 12) o la fistulografa. 72 horas se puede por lo comn determinar su evolu-
La fstula a intestino delgado suele ser un hallazgo cin. Su tratamiento se basa en el reposo fsico e intes-
radiolgico (Fig. 13) u operatorio. Se ha descrito prdi- tinal y la administracin de antibiticos de amplio
da de peso e hipoalbuminemia. En estos casos es nece- espectro.
sario descartar la presencia de la enfermedad de Crohn El absceso pericolnico o intramesocolnico es la
o de un carcinoma asociado. complicacin ms frecuente de la diverticulitis sigmoi-
11
III-315
muy difcil y a veces imposible de diferenciar de la oclu-
sin por carcinoma. Se puede presentar como una obs-
truccin aguda o en forma progresiva. Tambin puede
manifestarse como una obstruccin yeyunoileal ocasio-
nada por la adherencia de un asa de intestino delgado al
proceso inflamatorio.
La radiografa simple mostrar en la posicin de pie el
colon dilatado con niveles horizontales. La radiografa
en decbito es especialmente til para determinar el
nivel de la obstruccin y el estado de la vlvula leoce-
cal, que cuando es continente puede obligar a la opera-
cin inmediata. El colon por enema usando preferente-
mente sustancia hidrosoluble localiza la obstruccin y
puede diferenciarla del carcinoma cuando es incomple-
ta.
Fig. 15. Tomografa computada. Absceso pelviano La mayora de los enfermos con oclusin intestinal por
enfermedad diverticular responden con el tratamiento no
operatorio. Los episodios repetidos de obstruccin o el
dea1 y representa las dos terceras partes de los pacientes estrechamiento marcado de la luz indican el tratamiento
que se intervienen. Las manifestaciones clnicas estn quirrgico electivo en un perodo de calma sintomatolgi-
por lo general limitadas a la fosa ilaca izquierda, donde ca.
puede palparse una masa dolorosa y con defensa abdo- Si la obstruccin no cede, el tratamiento ideal es la
minal localizada. No es conveniente el uso de medios reseccin con lavaje intraoperatorio y anastomosis
de diagnstico que aumenten la presin intracolnica. inmediata. En caso que esta solucin no fuera posible,
Es sumamente til la tomografa computada en el creemos que la ciruga en 3 etapas es la mejor alternati-
diagnstico y tratamiento de esta complicacin (Fig. va. Esta opcin tiene iguales resultados teraputicos que
14). Tambin la ecografa en los casos favorables loca- la operacin de Hartmann, mucho menos dificultades
liza la complicacin y colabora con su tratamiento. operatorias y complicaciones y mayor ndice de proce-
El tratamiento inicial consiste en la administracin de dimientos completados. El cierre de una colostoma sin
antibiticos de amplio espectro y el reposo intestinal. tiempo resectivo est muy raramente indicado, ya que el
Este tratamiento es frecuentemente efectivo en los abs- promedio de recada est entre el 65 y el 70% de los
cesos menores de 5 cm34. Si los sntomas no mejoran casos.
debe procederse al drenaje de la coleccin. Para ello
existen dos opciones: drenaje percutneo o quirrgico Estado II: Absceso pelviano; pelviperitonitis
El drenaje percutneo con el apoyo de la ecografa o de La sintomatologa del absceso pelviano es similar al de
la tomografa computada revolucion el tratamiento de los abscesos pericolnicos o intramesentricos; el
estos pacientes. La complicacin que antes necesitaba 2 paciente no responde al tratamiento mdico y la tomo-
o 3 operaciones con costosa morbimortalidad, puede grafa computada revela la presencia de un absceso pel-
solucionarse mediante esta tcnica, para convertir al viano (Fig. 15).
paciente en un candidato a ciruga en un tiempo o que El estado general del paciente y el tamao del absceso
se decida diferir la ciruga para ms adelante. Setenta al guan el plan de tratamiento. Para abscesos menores de
90% de los abscesos pasibles de drenaje percutneo son 5 cm y buen estado general se contina el tratamiento
tratados exitosamente34. antibitico. Para los mayores o cuando hay compromiso
Si el drenaje no fuera posible o fracasara, somos par- sistmico el mejor tratamiento es el drenaje percutneo
tidarios de la reseccin de la enfermedad diverticular y cuando posible33. Cuando no lo es, se impone el trata-
anastomosis inmediata con o sin ostoma proximal, miento quirrgico y en condiciones apropiadas se reco-
siempre que se cuente con las condiciones apropiadas. mienda efectuar la reseccin colnica, apertura y lavado
El simple drenaje quirrgico puede, al igual que el dre- del absceso, anastomosis inmediata y ostoma proximal.
naje percutneo, tratar la complicacin. Si existiera en Pero esta actitud no siempre es posible por lo que puede
ese caso componente obstructivo se le agregara colos- ser conducta de necesidad la apertura y drenaje quirr-
toma proximal, innecesaria en caso contrario21. gicos del absceso y la ostoma proximal si hubiera com-
La fstula en el perodo agudo comparte la clnica y el ponente obstructivo. Como hace notar Bonadeo6, la
tratamiento de los abscesos paracolnicos reseccin de un asa bloqueada puede ser muy compleja
La forma obstructiva de la enfermedad diverticular es y no exenta de compliaciones severas.
12
III-315
La pelviperitonitis diverticular no es infrecuente. Se diata no se cumplen se debe efectuar la operacin de
halla pus en la pelvis y el peritoneo pelviano muestra Hartmann.
claros signos de infeccin, pero el resto de la cavidad Queda un pequeo porcentaje de pacientes en los que
peritoneal es normal. Posiblemente sea un cuadro inter- durante la operacin se comprueba, por condiciones
medio comn de las diverticulitis que ceden con trata- generales, locales o de medio, que la reseccin es impo-
miento mdico. En nuestra experiencia se la ha halla- sible. En ellos el drenaje asociado a la colostoma trans-
do ms frecuentemente de dos maneras: ya sea como versa es una indicacin de necesidad.
un hallazgo de una laparotoma exploradora por
abdomen agudo de etiologa no determinada o Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrtica
mediante laparoscopa diagnstica, cuando los medios Es la complicacin menos frecuente pero ms grave
no agresivos de diagnstico no fueron suficientemen- de la diverticulitis sigmoidea. Es la consecuencia de la
te expresivos. En cualquier caso se aconseja el lavado perforacin libre, frecuentemente acompaada de
de la cavidad pelviana y la continuacin del tratamien- necrosis parcelar con el pasaje de materia fecal a la cavi-
to antibitico, con lo que en la mayora de los casos se dad peritoneal, grave compromiso del estado general y
lograr la mejora del paciente. En el caso infrecuente alta mortalidad. El cuadro comienza bruscamente con
de empeoramiento ser necesaria la reevaluacin com- dolor y distensin. Rpidamente el paciente muestra sig-
pleta y cambio de actitud teraputica por agravamiento nos de sepsis progresiva, con fiebre, taquicardia y ten-
de estadificacin. dencia a la hipotensin. El abdomen frecuentemente
distendido ser muy doloroso a la palpacin con defen-
Estado III: Peritonitis generalizada purulenta sa generalizada y dolor a la descompresin. Las radio-
La presencia de una peritonitis generalizada indica el grafas de abdomen y trax mostrarn asas dilatadas y
tratamiento quirrgico inmediato de la diverticulitis frecuentemente neumoperitoneo.
aguda. El paciente debe ser considerado demasiado Luego de un rpido tratamiento de reposicin de
enfermo como para efectuar procedimientos menos lquidos y electrolitos y de la iniciacin del tratamiento
invasivos que la laparotoma y reseccin primaria del antibitico, se procede al tratamiento quirrgico.
colon comprometido. La conducta luego de esa resec- En esta forma de enfermedad no hay otra indicacin
cin es motivo de controversias. que la reseccin del colon comprometido, el cierre del
En su momento y sin duda, la vieja operacin de mun distal y la ostoma sigmoidea (Hartmann). En
Hartmann represent un avance, ya que interrumpe el esta situacin hay que abreviar los tiempos quirrgicos:
derrame intestinal y evita la anastomosis en enfermos no se debe movilizar el ngulo esplnico ni entrar en el
severamente comprometidos. Sin embargo, como ya espacio presacro. En caso de intensa infeccin y com-
vimos, el procedimiento tiene tambin marcadas des- promiso ge-neral puede estar indicada la laparostoma
ventajas: 1) alta morbilidad; 2) dificultades tcnicas en contenida con relaparotoma programada.
dos grandes operaciones; 3) largo perodo de incapaci-
dad y 4) un porcentaje entre el 30 y el 50% de los Propuestas teraputicas
pacientes que no completa el procedimiento y quedan Atendiendo a esos conceptos y teniendo en cuenta el
de por vida con una colostoma. estado general del paciente, el equipo quirrgico actuan-
En condiciones favorables, luego de la reseccin, la te y el medio en que se acta, se propone para cada
anastomosis inmediata con o sin ostoma proximal es la forma de la enfermedad diverticular inflamatoria, un
mejor opcin1. Gregg13 en 1955 fue el primero en publi- tratamiento ideal, uno opcional y uno de necesidad.
car resecciones con anastomosis primarias en diverticu-
litis perforadas. Las ventajas de la anastomosis primaria Estado 0: Diverticulitis crnica sin obstruccin.
son su menor tiempo de internacin e incapacidad, Fstula crnica.
mayor confort y mucho menor costo. La razn del entu- Tratamiento ideal: Reseccin y anastomosis primaria.
siasmo por efectuar la anastomosis en el momento de la Tratamiento opcional o de necesidad: reseccin, anastomo-
operacin inicial se debe a la reconocida dificultad en sis y colostoma proximal.
reestablecer la continuidad intestinal en los pacientes
tratados con una operacin de Hartmann. Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,
La reconstruccin inmediata es un procedimiento que absceso paraclico o mesocolnico. Fstula aguda.
bien indicado, es por lo menos tan seguro como los pro- Diverticulitis crnica con obstruccin
cedimientos sin anastomosis. Pero no es conveniente Tratamiento ideal: Para el absceso drenable: drenaje trans-
para todos los enfermos ni para todos los medios qui- cutneo. Para los procesos inflamatorios no drenables:
rrgicos. reseccin y anastomosis con o sin colostoma. Para la obs-
Si las condiciones para efectuar la anastomosis inme- truccin: lavaje intraoperatorio y anastomosis inmediata.
13
III-315
Tratamiento opcional: Para los procesos agudos: resec- Hemorragia baja intensa
cin sin anastomosis. Para la obstruccin por diverticu- Resucitacin
litis crnica: ciruga en tres tiempos Sonda NG +- EGD
Tratamiento de necesidad: drenaje y colostoma.
Sigmoidoscopa
Estado II: Absceso pelviano; pelviperitonitis
Continua Detenida
Tratamiento ideal: drenaje transcutneo o laparoscpico.
Opcional: reseccin, anastomosis y colostoma tem- Centello Incompleta
poraria.
De necesidad: drenaje quirrgico con o sin colostoma, Arterio Colonoscopa Enema BA
de acuerdo a la existencia o no de obstruccin intestinal.
Ciruga Ciruga Endosc.
Estado III: Peritonitis generalizada purulenta Operatoria
Tratamiento ideal: reseccin, anastomosis y colostoma
temporaria. Fig.16. Algoritmo sugerido en la hemorragia baja severa.
Tratamiento opcional: reseccin sin anastomosis.
Tratamiento de necesidad: drenaje y colostoma.
Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrtica tinales crnicas y de todas las secuelas crnicas de la
Tratamiento ideal: Reseccin sin anastomosis11-15-18. enfermedad, aunque tienen tendencia a tener deposicio-
Opcional: no existe. nes ms frecuentes (2 o 3 por da) en comparacin con
De necesidad: colostoma y drenaje laparostmico como su ritmo preoperatorio. Los pacientes con anastomosis
aconseja Schein31, y acompaada de relaparotomas pro- ileorrectal por hemorragia intensa pueden tener diarrea
gramadas. que generalmente responde al tratamiento mdico. La
recurrencia de la diverticulitis es rara luego de la resec-
cin adecuada del segmento intestinal enfermo, y afecta
RESULTADOS a menos del 5% de los pacientes. En los pacientes que
no han cumplido todas las etapas de los tratamientos y
Segn Rodkey29 la mortalidad de los pacientes que quedan con una colostoma y un segmento excluido de
requieren tratamiento quirrgico por enfermedad diver- sigmoide o recto, la enfermedad y sus complicaciones
ticular est en el orden del 5%. La mortalidad entre los pueden continuar en el segmento desfuncionalizado.
que requieren ciruga de emergencia por complicaciones
de esa enfermedad es 5 veces mayor que entre los que
tienen operaciones selectivas. Los enfermos requieren DIVERTICULITIS EN ENFERMOS
un promedio de 1,5 operaciones para lograr la curacin, INMUNOCOMPROMETIDOS
pero los que tienen enfermedad ms severa a menudo
requieren ms etapas. En estos casos la enfermedad se puede presentar en
Las complicaciones de las operaciones son frecuentes, forma oligosintomtica, de manera tal que el diagnstico
aproximadamente el 30% del total, muchas veces serias y y el tratamiento se demoran. En este grupo se pueden
comnmente estn relacionadas con la sepsis. La morbi- mencionar los pacientes trasplantados, con insuficiencia
lidad de los pacientes con complicaciones postoperato- renal, con corticoterapia prolongada o con sndrome de
rias tiende a ser prolongada, a menudo comprometiendo inmu-nodepresin adquirida. En estos casos el trata-
varios meses. miento mdico es menos efectivo y es ms frecuente la
La alta morbimortalidad de los pacientes tratados por perforacin libre34. La mortalidad es muy alta, cercana al
complicaciones de la enfermedad diverticular apoya la 40%34.
recomendacin de que los pacientes con riesgo de com-
plicaciones deben ser resecados en forma electiva.
Lamentablemente el 50% de los que requieren ciruga COMPLICACIONES HEMORRGICAS
de emergencia por complicaciones de la enfermedad
diverticular han tenido sntomas durante menos de 30 La hemorragia intensa debida a enfermedad diverticu-
das en el momento de presentarse la complicacin. lar merece la mayor consideracin. No es secundaria a
Los resultados a largo plazo de la reseccin colnica la diverticulitis y por lo general ocurre en pacientes que
para la enfermedad diverticular son excelentes. La padecen diverticulosis difusa del colon.
mayora de los pacientes se alivia de sus molestias intes- Se ha atribuido a la ruptura de un vaso recto en el
14
III-315
Fig. 17. Arteriografa selectiva que muestra extavasacin por hemorragia diverticular Fig. 18. El mismo caso de la figura anterior, luego de la inyeccin de Vasopresina
en colon derecho.
divertculo11. Esa ruptura probablemente es debida a la hemorragia digestiva depende en buena medida de su
erosin de materia fecal endurecida dentro del divert- correcta indicacin por lo que adherimos a un algoritmo
culo o a la traccin y ruptura de vasos poco elsticos, sencillo pero preciso (Fig. 16). Pero el camino inicial,
cuando el divertculo se estira durante el peristaltismo29. una vez eliminada la hemorragia alta y la proctolgica,
La hemorragia intensa por enfermedad diverticular se elige de acuerdo a consideraciones clnicas que
comienza bruscamente y sin sntomas previos, provo- dependen del estado del paciente y del ritmo de la
cando frecuentemente descompensacin hemodinmi- hemorragia. En algunos casos se intentar de entrada la
ca. La hemorragia se detiene espontneamente en el limpieza colnica y la fibrocolonoscopa, en otros la
70% de los casos pero necesitar tratamiento activo en centellografa como paso previo a la arteriografa; en los
el 30% restante11. Es motivo de controversias la fre- ms graves la arteriografa de entrada, con o sin intento
cuencia de la recurrencia de la hemorragia luego del cese de vasoconstriccin y por ltimo en el caso extremo la
espontneo de la misma. Los valores oscilan entre 0 y ciruga directa.
25%11. Las dos causas de hemorragia baja intensa ms Son tres los procedimientos diagnsticos usados con
frecuentes son la diverticulosis de colon y las ectasias mayor frecuencia en nuestro medio en la hemorragia
vasculares. Es motivo de discusin cual de las dos es intensa: la centellografa con Tc99, la fibrocolonoscopa
ms frecuente. Es posible que la discrepancia, en la que y la arteriografa selectiva.
estn involucrados centros muy importantes se deba a La fibrocolonoscopa es econmica, repetible y acce-
distintos criterios de admisin. Si se consideran todas sible. Su principal inconveniente, especialmente en la
las hemorragias que se detienen espontneamente o que hemorragia diverticular es la dificultad de realizarla
necesitan tratamiento activo, en nuestra experiencia las durante una hemorragia copiosa.
ectasias vasculares de colon son ms frecuentes, pero si La centellografa abdominal con tecnecio, tanto con
slo se consideran las hemorragias ms graves, llamadas sulfuro coloidal como con glbulos marcados, se usa para
masivas (dosis anterior a la mortal), la etiologa es enca- determinar el sitio de la prdida. El sulfuro coloidal tiene
bezada por la enfermedad diverticular. una gran sensibilidad pero tiene dos inconvenientes: el
poco tiempo que permanece en la sangre y la tincin del
hgado y del bazo lo que dificultan la localizacin. La cen-
CLNICA tellografa con glbulos marcados es ms usada ya que el
paciente puede ser monitoreado hasta 24 horas despus
Se han propuesto una serie de algoritmos para el estu- de la administracin de la substancia radioactiva, pero el
dio de las hemorragias digestivas bajas, pero todos ellos examen tardo tiene la dificultad de que el peristaltismo
comienzan por descartar la hemorragia alta mediante puede confundir en el la localizacin del punto de san-
sonda nasogstrica y si ella no es concluyente al no obte- grado11.
ner bilis, por endoscopa. A continuacin se debe efec- Es un procedimiento no invasivo que a menudo da
tuar anoscopa y rectosigmoidoscopa para separar las una idea general del sitio de la hemorragia, cuando esta
hemorragias anales y rectales. es mayor de 0,5 ml por minuto7-32. Es til para orientar
El uso exitoso de los medios de diagnstico en la la bsqueda cuando la endoscopa no es posible.
15
III-315
Su mayor utilidad es sealar a un grupo de pacientes manos de algunos endoscopistas altamente capacita-
que pueden beneficiarse con la arteriografa. dos20, pero la indicacin es rechazada por otros.
La angiografa es til en las hemorragias intensas de El tratamiento quirrgico es de eleccin en un pacien-
ms de 1 a 2ml por minuto. Si la centellografa fuera te con hemorragia en actividad cuya fuente no ha sido
negativa la arteriografa probablemente sera superflua. identificada, o cuando fracasaron los procedimientos no
Si fuera positiva la angiografa podra confirmar el operatorios. Segn Vernava38 se requiere ciruga en el 10
hallazgo y tener posibilidades teraputicas al 25% de las hemorragias graves. Y da las siguientes
Mediante la arteriografa se observa la extravasacin indicaciones:
de la sustancia de contraste y el relleno del divertculo.
1) Ms de 1500cc de sangre para compensar de entra-
Eleccin de los procedimientos diagnsticos da y la hemorragia contina.;
La eleccin del mtodo de estudio inicial vara debe 2) ms de 2000cc el primer da para mantener los sig-
considerar si se trata de una hemorragia detenida o una nos vitales;
activa y en este ltimo caso, importa la magnitud de la 3) la hemorragia contina luego de 72h;
prdida. 4) recurrencia significativa en la semana siguiente a la
Si se piensa que la hemorragia es moderada, la fibro- detencin.
colonoscopa con preparacin intestinal es la primera El porcentaje de mortalidad asociado con la reseccin
indicacin. quirrgica oscila en la literatura entre el 10 y el 50%.
En los pacientes que estn sangrando profusamente Ello se debe que se trata a menudo de una poblacin de
pero sin descompensacin importante, se puede iniciar alto riesgo por edad avanzada y enfermedades asocia-
el estudio con la centellografa abdominal con Tecnecio das, como son la enfermedad coronaria, las coagulopa-
99. La angiografa debe ser el primer estudio si la hemo- tas y las disfunciones renal y pulmonar.
rragia fuera muy intensa y el paciente estuviera descom- Tyrrell y colaboradores35 se muestran partidarios de la
pensado. ciruga temprana en casos seleccionados porque la
Si la centellografa localiza el punto sangrante en el mayora de sus fracasos se observaron en pacientes poli-
colon izquierdo se puede intentar el lavado intestinal y transfundidos en mal estado general. Tambin
la fibrocolonoscopa. Si la hemorragia se localiza en el Billinghan7 opina que no se debe esperar demasiado
colon derecho, lo que es ms frecuente, o si la centello- Cuando la causa y la topografa, o al menos esta ltima,
grafa y la fibrocolonoscopa no fueran efectivas, se estn reconocidas, el procedimiento operatorio ser
debe proceder a efectuar angiografa selectiva. selectivo, recurriendo las ms de las veces a las reseccio-
Si no se tiene diagnstico y se debe recurrir a la lapa- nes parciales. Cuando se operan hemorragias bajas de ori-
rotoma exploradora, es altamente recomendable la gen no determinado, se debe recurrir las ms de las veces
endos-copa intraoperatoria7-16, que se facilita por el lava- a la colectoma subtotal con o sin anastomosis inmediata.
je intraoperatorio y la asistencia del equipo quirrgico. Gorodner y colaboradores12 evitan las anastomosis inme-
La colonoscopa intraoperatoria permite cambiar dia- diatas en estas operaciones. Recomendamos esta estrate-
metralmente el resultado de la ciruga sin diagnstico gia en esta operacin que es cada vez ms infrecuente.
previo. Segn la mayora de los autores9-38-39 no se deben hacer
resecciones segmentarias a ciegas. Reinus y Brandt28 en
Tratamiento cambio, basados en la estadstica, aconsejan la hemico-
El 80% de las hemorragias de origen diverticular lectoma derecha cuando no se pudo localizar la lesin.
ceden espontneamente2, y tienen un ndice de recidiva El porcentaje de recidivas de la hemorragia luego de
inferior a la de las ectasias vasculares. los distintos tratamientos es variable. Es ms frecuente
Cuando la hemorragia no cede, la angiografa tiene posi- luego del tratamiento angiogrfico en que alcanza entre
bilidades teraputicas. Las dos principales opciones son la el 50 al 80%23-28, pero ese procedimiento es til para con-
inyeccin arterial de vasopresina (Fig. 17, Fig. 18) y la vertir una situacin de urgencia en una indicacin semi-
embolizacin. Las ectasias responden peor que los diver- selectiva.
tculos al tratamiento angiogrfico. La colonoscopa intraoperatoria permiti cambiar dia-
El porcentaje de xitos del tratamiento con vasopresi- metralmente el resultado de la ciruga sin diagnstico
na oscila entre 60 y 100% y la incidencia de complica- previo. Fue til tambin para localizar quirrgicamente
ciones mayores entre 10 y 20%29. las lesiones halladas por fibrocolonoscopa.
En este momento la embolizacin est probablemen-
te limitada a los pacientes con indicacin quirrgica, que
no se pueden operar.
El tratamiento endoscpico ha resultado efectivo en
16
III-315
COMPLICACIONES FUNCIONALES frecuente en el sexo masculino y en la cuarta dcada de
la vida. La diverticulitis de colon derecho simula sinto-
Los pacientes con trastornos funcionales intratables, matolgicamente una apendicitis. El paciente se presenta
que se manifiestan con distensin, clicos, diarrea o con dolor, comnmente en fosa ilaca derecha, pero que
constipacin, o con dolor persistente, pueden requerir puede manifestarse en el epigastrio o flanco, hipertermia,
tratamiento quirrgico an sin poder confirmar compli- nauseas y vmitos. Al examen se observa dolor y defen-
caciones patolgicas. En ellos la indicacin requiere cui- sa a la palpacin y dolor a la descompresin. Por lo
dadosa evaluacin y representa en pases anglosajones el comn hay leucocitosis. La tomografa computada puede
25% de los operados por enfermedad diverticular29. ser til en el diagnstico de la diverticulitis de colon dere-
cho, mostrando engrosamiento de la pared colnica,
DIVERTICULITIS DE COLON DERECHO masa extraluminal, tractos lineales en la grasa pericolni-
ca y planos faciales engrosados. Por lo comn no se hace
La aparicin de divertculos en el colon derecho puede el diagnstico preoperatorio y el paciente es operado con
ser la manifestacin de una diverticulosis generalizada, diagnstico de apendicitis aguda. El diagnstico preope-
un proceso aislado que compromete unos pocos diver- ratorio correcto se ha efectuado en el 6% de los casos22
tculos o ms frecuentemente un divertculo solitario y en general en pacientes apendicectomizados.
casi siempre verdadero. Durante la operacin el diagnstico puede ser difcil
La forma mltiple localizada a la derecha (Fig. 5) afec- porque el tumor inflamatorio simula un carcinoma. Si el
ta a un grupo 10 a 15 aos menor que la diverticulosis diagnstico es seguro y la lesin es circunscripta se
izquierda y no predomina en un sexo. Son ms comunes puede efectuar diverticulectoma. Si el tumor inflamato-
en oriente y en la raza amarilla. La frecuencia en nuestro rio es muy grande o el diagnstico diferencial con el car-
medio es baja, oscilando entre el 0,9 y el 3,6%. cinoma es incierto se debe efectuar la hemicolectoma
En esta forma de diverticulitis en nuestro medio pre- derecha. En casos excepcionales, de cuello estrecho y
domina el divertculo solitario, ms frecuentemente ver- diagnstico seguro de puede efectuar invaginacin
dadero pero que puede ser falso22. En esta forma es ms mediante jareta.
17
III-315
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18
III-320
GENTICA EN CNCER DE COLON
HEREDITARIO: ADENOPOLIPOSIS COLNICA
FAMILIAR (FAP)
ANGELA SOLANO ERNESTO PODESTA
Profesional Principal, CONICET (Consejo Profesor Regular Titular, Departamento de Bioqu-
Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas) mica Humana, Facultad de Medicina, Universidad de
Buenos Aires e Investigador Superior del CONICET
CNCER HEREDITARIO tilizacin cuando se forma la clula cigota con una ga-
meta portadora de la mutacin, todas las clulas del nue-
El proceso de transformacin neoplsica de un tejido vo ser tendrn esa alteracin gentica.
se inicia con un primer evento gentico denominado La mutacin germinal en un gen clave es responsable
mutacin que, por producirse en una clula del tejido en de la transmisin de enfermedades, entre ellas el cncer.
proceso de malignizacin, se denomina mutacin somti- El cncer como resultado de una mutacin germinal, se
ca30-25. La acumulacin de mutaciones somticas es res- lo denomina cncer hereditario.
ponsable de la formacin y evolucin de los tumores. En De este modo, el cncer hereditario es el resultado de
efecto, el proceso neoplsico (Fig. 1) se inicia en una c- la herencia y la transmisin a la descendencia, de una
lula con una primera mutacin en un gen que codifica mutacin en un gen que se manifiesta con una alta pre-
una molcula clave en el tejido en cuestin, y se llega al disposicin a un tipo de cncer y/o a tumores asociados.
carcinoma despus de varias alteraciones genticas que El tumor estar localizado en el tejido para el cual el gen
se van acumulando, todas ellas somticas, o sea slo en mutado se expresa y codifica una protena clave en la
las clulas del tejido. funcin de dicho tejido. Frecuentemente no es un solo
Hay otro tipo de mutacin que se denomina mutacin tipo de tumor, sino que hay varios tipos de tumores aso-
germinal (Cuadro 1), la cual est presente en el genoma de ciados a la mutacin en un mismo gen.
todas las clulas, includas las gametas; por ello, en la fer- Dado que una mutacin germinal especfica transmite
ALTERACION
GENETICA: APC K-ras del 18q p53
EPITELIO EPITELIO
NORMAL ADENOMA ADENOMA ADENOMA
HIPER CARCINOMA
TEMPRANO INTERMEDIO TARDIO
PROLIFERATIVO
Tipo de Presente en: Se expresa en: Grupo 1. Aplicacin de rutina, cambiar la indicacin mdica
Mutacin:
Exn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Codn
Adaptado de: Human Molecular Genetics, 2001, Vol 10, No. 7, pg 721-733
ferentes manifestaciones del mismo desorden gentico. contiene 15 exones con 2843 codones; la posicin del
Los individuos afectados de FAP desarrollan plipos codn mutado dio lugar a algunos primeros intentos de
adenomatosos (cientos o miles) a edades tempranas (se- correlacionar la ubicacin de la mutacin con la mani-
gunda y tercera dcada de la vida) que inevitablemente festacin (fenotipo) de la enfermedad. La figura 2 es un
progresarn a carcinomas colorrectales (CCR), de no esquema del gen APC con sus correlaciones fenotpicas
mediar la colectoma24-27. estimadas17, las cuales estn en permanente actualizacin
Se estima que el 100% de pacientes con FAP con ms de con la informacin obtenida de los estudios que se rea-
60 aos desarrollarn cncer de colon si no se practica la lizan en los distintos grupos de trabajo de todo el mun-
colectoma profilctica. En pacientes con FAP existen do.
adems de los plipos manifestaciones extracolnicas be- Una mutacin se denomina deletrea cuando pro-
nignas como plipos gstricos, lipomas, fibromas23, hiper- duce un cambio trascendental en la protena para la cual
trofia congnita del epitelio pigmentario de la retina (CHR- codifica el gen, cambiando la funcin de la protena,
PE)28 y manifestaciones malignas como cncer gstrico, de siendo sta la causa por la cual se inicia el proceso ne-
tiroides, tumores desmoides, tumores de tiroides y sistema oplsico. Tambin existen mutaciones en el gen que no
nervioso central7-5. producen cambios en la protena para la cual codifican,
A pesar de la heterogeneidad fenotpica15-13 se conside- que se denominan mutacin silenciosa o polimorfismo.
ra la FAP como una enfermedad monognica causada La insercin o la delecin de bases son tipos de muta-
por una mutacin germinal, cuya expresin fenotpica cin (muy comn en la FAP), que pueden producir cam-
diferira como resultado de la influencia de otros facto- bios de marco de lectura del ARN y ser deletreo en la
res genticos o ambientales. protena. Existe adems otro tipo de mutacin, el cam-
El gen (Fig. 2) hasta ahora conocido como responsa- bio puntual de una base por otra que puede ser deletreo
ble de la FAP es el familial adenomatous polyposis coli gene y manifestarse con un cambio radical de aminocido, o
(APC), localizado en el cromosoma 5, especficamente por el contrario, puede ser un cambio de aminocido no
en el brazo largo: 5q21. Fue identificado en 199115-10 y es trascendental en la protena. Adems, cualquiera de estos
uno de los primeros genes de herencia a predisposicin tipos de mutaciones puede provocar codones de termi-
a cncer que fue clonado. Es un gen de gran tamao que nacin prematuros (codones stop) y como resultado
3
III-320
de ello se produce una terminacin prematura de la sn- aplica al estudio de pacientes con FAP y sus familiares;
tesis, resultando una protena de menor peso molecular sin embargo, es interesante mencionar los resultados de
(una protena truncada), siendo ste el fenmeno delet- la aplicacin del anlisis gentico en el tumor en pacien-
reo ms comn en la FAP ya que 80% de las mutaciones tes con FAP20, o sea el anlisis de la mutacin somtica
resultan en protenas truncadas. del gen APC. En pacientes con FAP siempre un alelo
El gen APC codifica una protena crucial en el control est mutado en determinada posicin del gen APC; ana-
de la proliferacin del epitelio gastro intestinal y acta lizados los tumores de pacientes con FAP20 se encontr
como gen supresor. En el complejo proceso de la carci- que el otro alelo tambin sufri otra mutacin. De acuer-
nognesis colnica (Fig. 1) el primer evento es la muta- do a la posicin en el gen de la mutacin germinal y a la
cin del gen APC, y por ello se lo denomina gen guar- posicin en el gen de la segunda mutacin, o sea la en-
din. Una vez mutado el gen APC, los eventos poste- contrada en el tumor, podra predecirse la presencia o no
riores para llegar a la neoplasia20 ocurrirn con mucha de la alta probabilidad de desarrollar tumores desmoides
mayor probabilidad lo cual implica un papel muy impor- condicionando de esta manera la decisin clnico-quirr-
tante de la protena expresada como producto del gen gica, de acuerdo a la manifestacin clnica predominan-
APC en la integridad del epitelio intestinal. Por ser el pri- te29.
mer evento en el proceso tumoral y al estar presente en
todas las clulas se explica que los pacientes con una mu- DETECCIN DE LAS MUTACIONES
tacin en el gen APC desarrollen cientos o miles de p-
lipos. Este primer evento est disparado en todas las c- La primera aplicacin de la revolucin gentica en in-
lulas del epitelio intestinal donde la protena codificada vestigacin en cncer sera muy justo decir que es el
por el gen APC es crucial en el control del crecimiento y diagnstico pre-sintomtico de pacientes con historia fa-
al sintetizarse una protena que no cumple con su fun- miliar de cncer.
cin, el crecimiento se altera y as se desencadena este Los grandes adelantos de la ltima dcada en las tcni-
primer evento displsico. cas moleculares de anlisis gentico y el conocimiento
El proceso biolgico es muy complejo y se especulan reciente de la secuencia del genoma, han hecho posible
con varias posibilidades de control farmacolgico de la la deteccin de mutaciones en un 75% de pacientes con
enfermedad. En estudios recientes en ratones transgni- signos clnicos de FAP, quedando por dilucidar si el 25%
cos que reproducen experimentalmente el fenotipo cl- restante corresponde a mutaciones presentes en zonas
sico de la FAP con cientos de plipos, se describi que del gen que no ha sido posible detectar con los anlisis
cuando se los trata con una droga que suprime un re- disponibles o queda an por conocer otro gen responsa-
presor de la metilacin de ADN34, los ratones desarro- ble de las FAP que presentan el gen APC normal.
llan muy baja cantidad de plipos. Estos hallazgos re- La primera persona que se analiza es una persona con
presentan otra esperanza futura para la quimiopreven- la enfermedad; se la denomina caso ndice y este estudio
cin y/o tratamiento de la enfermedad. es el ms complejo porque se debe estudiar todo el gen
El paciente con FAP es portador de un alelo mutado hasta encontrar la alteracin gentica. Una vez detectada
del gen APC y, hered ese alelo del padre o de la madre; la mutacin en el caso ndice, el estudio de los dems
sin embargo, es importante mencionar que existe la mu- miembros de esa familia es mucho ms simple porque se
tacin espontnea en un 25% de pacientes con FAP y secuencia exclusivamente la zona de ADN correspon-
son los casos denominados de novo. Tanto el paciente que diente a la mutacin hallada en el caso ndice. La muta-
hered la mutacin como el paciente con mutacin de cin hallada en el caso ndice tambin se la conoce como
novo, en las clulas epiteliales del colon (como en todas mutacin familiar.
las clulas del individuo) tienen una copia funcional (o Hay descriptas al menos 400 mutaciones diferentes3;
sea normal) del gen APC y la otra copia mutada, por eso ms del 80% resultan en codones de terminacin pre-
la iniciacin del proceso neoplsico es un evento alta- maturos (codones stop) que dan lugar a una protena
mente probable de ocurrir y el resultado es el nmero truncada (o sea ms corta que la protena codificada por
dramtico de cientos o miles de plipos tapizando el co- el gen normal), la cual no puede cumplir con su funcin.
lon y a veces tambin el duodeno y estmago. En los ca- Este fenmeno biolgico se utiliz como ensayo de de-
sos de novo no hay historia familiar de la patologa y el es- teccin y es as que el anlisis del gen se inicia con el de-
tudio gentico sigue siendo indicado para ser aplicado en nominado ensayo de la protena truncada PTT (Pro-
los descendientes del caso ndice. En estos casos el re- tein Truncation Test)32.
sultado tambin es til para el mismo caso ndice, que en Brevemente, en el ensayo de PTT se analiza el gen por
esta circunstancia es el primero en la familia que porta la sectores como se describe en la Fig. 3; el ensayo de PTT
mutacin en el gen APC. se puede utilizar para el estudio de cualquier gen que se
El anlisis del gen APC tal como vimos hasta ahora se presuma puedan producirse codones de terminacin
4
III-320
ENSAYO DE PROTEINA TRUNCADA (PTT)
1 2
Peso molecular
Producto truncado del
alelo MUTADO
ANALISIS ELECTROFORETICO DE LA
PROTEINA SINTETIZADA in vitro
prematuros. Cuando como resultado del PTT de un sec- genticos en cncer hereditario del Departamento de
tor del gen se obtiene una protena de tamao menor al Bioqumica (Laboratorio HRDC) de la Facultad de Me-
esperado, se presume que hay un codn de terminacin dicina (UBA) 108 casos ndice con FAP, referidos en su
prematuro en esa zona, que es la que subsecuentemente gran mayora por el Departamento de Ciruga del Hos-
se analiza en ms detalle para definir la mutacin. Para pital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaon-
ello, con el resultado del PTT que identifica una zona del do y en menor nmero del Hospital Posadas-Servicio de
gen, se contnua el estudio de ese segmento con otra tc- Gastroenterologa.
nica: la de anlisis electrofortico de polimorfismos con- De estas familias hemos finalizado el estudio gentico
formacionales (SSCP) que acota la zona con la alteracin en 51, de las cuales 39 casos resultaron con mutacin
gentica para que la reaccin ms compleja, que es la de se- detectada, y 13 de ellas fueron mutaciones noveles, o
cuenciacin, se realice en una zona delimitada a pocas ba- sea descriptas por primera vez8 (Cuadro 4), ampliando
ses del genoma. Con esta combinacin de tcnicas se as el espectro de mutaciones del gen APC.
simplifica mucho el estudio ya que se va delimitando Las mutaciones detectadas en el gen APC en casos n-
progresivamente la zona del gen en que se encuentra la dice argentinos se encuentran entre los codones 216 y
alteracin, y se acota la longitud de ADN a secuenciar. 1630. La gran dispersin de las mutaciones dentro del
De este modo el resultado final de la secuenciacin es la extenso gen APC es caracterstica en los pacientes con
identificacin precisa del cambio de base/s que caracte- FAP; sin embargo, el codn 1309 es el ms frecuente-
riza a la mutacin familiar. mente mutado25 y se asocia a un fenotipo clnico ms
Los pasos del anlisis gentico del gen APC se resu- agresivo. En nuestra serie el 25,6% de las familias pre-
men en la Tabla 3. El estudio se realiza en ADN y ARN sentaron la mutacin en el codn 1309. Comparando es-
extrado de glbulos blancos aislados de sangre anticoa- ta mutacin en distintos grupos tnicos se observa que
gulada con EDTA. en nuestro caso el nmero de mutaciones en el codn
1309 es ms alto que en otras poblaciones, a saber: es-
paolas 0%33 y 8%14; australianas 0%35; alemanas 5,7%11;
MUTACIONES HALLADAS EN PACIENTES UK 4,9%39; holandesas 5,7%27; israeles 7%12 e italianas
ARGENTINOS 17%38. Siendo los habitantes argentinos mayormente de
origen espaol e italiano, merita analizar ms profunda-
Los autores han incorporado al programa de anlisis mente el 25,6% de mutacin en el codn 1309 que ha-
5
III-320
toma, detectamos la mutacin delecin TC en el codn
Mutaciones en el gen APC 1362, que no coincide con la zona asociada con hepato-
blastoma (codones 457 a 1309) (Fig. 2); sin embargo, el
Mtodos de deteccin: combinacin de fenotipo de alta agresividad para esta zona del gen APC,
coincide con el presentado por este paciente y su her-
PTT (ensayo de protena truncada = Protein mano, que tambin result portador de la mutacin y an-
Truncation Test) tes de los 15 aos, ambos presentaron ms de 1000 p-
SSCP (cambios polimrficos de cadenas simples lipos. Esto indicara que la zona asociada a hepatoblas-
de ADN) toma podra extenderse a esta mutacin.
Secuenciacin 3. Una paciente diagnosticada a los 14 aos con
FAP present la mutacin germinal en el codn 1272 del
Se detecta la mutacin en el 70% de los casos exn 15 (resultando el cambio de un codn que codifica
el aminocido serina por un codn de terminacin) y
sorpresivamente present otra mutacin novel en el
Hay ms de 400 mutaciones identificadas codn 130 del exn 3, que produce cambio de serina por
glicina; esta ltima mutacin bien podra ser considerada
Se pudo establecer una cierta relacin geno-fe- un polimorfismo, ya que el cambio de aminocido pare-
notipo cera no ser deletreo; en contraste, la mutacin serina
por stop en 1272 es un cambio deletreo del cual resulta
Cuadro 3. Gen APC. Mutaciones. una protena truncada y se la considera responsable de la
enfermedad.
4. Las mutaciones que provocan codones stop en
llamos en nuestro primer estudio9, muy parecido a la se- posiciones 1468, 1523 y 1557 estn en una regin que se
rie italiana. En cuanto al fenotipo, estas familias con mu- asocia a tumores desmoides, sin embargo ninguno de es-
tacin en el codn 1309 comparten las caractersticas fe- tos pacientes tuvo esta manifestacin extracolnica y los
notpicas asociadas al codn (Fig. 2). tres presentaron osteomas. Esto indicara que en esta zo-
El otro codn frecuentemente mutado es el 1061 de- na pueden existrir mutaciones que no tienen tumores
tectado en 3 familias de nuestra serie, y junto al 1309 su- desmoides como manifestacin extracolnica.
man aproximadamente el 33% de las mutaciones que se 5. El paciente con codn stop en 1649 present
detectan. CHRPE, siendo ste fenotipo no esperado mas all del
Del anlisis de las mutaciones conocidas en nuestros codn 1387.
pacientes8, resulta una alta coincidencia con las carac-
tersticas fenotpicas asociadas ya descritas (Fig. 2). Estas observaciones remarcan la complejidad de la
En nuestros pacientes hemos detectado 33% de muta- manifestacin de la enfermedad y seguramente con la
ciones noveles. El porcentaje internacional de mutacio- contribucin de los resultados de los estudios geneticos
nes noveles reportado es variable de acuerdo a la pobla- de los grupos de investigadores, el espectro de la expre-
cin estudiada: 11% en series canadienses2, 45% en ho- sin del gen APC ser comprendido en un futuro no
landeses37, 13% en familias portuguesas10-18, 43% en bel- muy lejano.
gas40, 40% en italianos21, 60% en chinos41 y 50% en core- En los pacientes con FAP en los cuales no se detecta
anos25. mutacin en el gen APC, se han descrito que pueden
Es interesante resaltar algunas observaciones en nues- presentar delecin de grandes zonas del gen y por ello
tros pacientes con mutaciones noveles, que demuestran no se detecta mutacin9; para descartar esta posibilidad
la complejidad de la relacin genotipo-fenotipo, a saber: todos los pacientes en los cuales no se hall mutacin en
1. Delecin de T en el codn 841 en una mujer con el gen APC, fueron analizados para grandes deleciones
41 aos al diagnstico, CCR y quistes ovricos. Este en el gen APC que no fueron halladas.
codn est en una zona que se asocia al fenotipo clsico En un pequeo porcentaje de pacientes con FAP con
de FAP; sin embargo, realizado el estudio gentico en una el gen APC normal se ha descrito una mutacin en otro
hija adolescente result ser positivo y el fenotipo fue de al- gen denominado MYH26, en base a esto nosotros hemos
ta agresividad dado que present plipos colnicos, duo- analizado tambin el gen MYH en todos los pacientes
denales y gstricos a la edad muy temprana de 15 aos. con mutacin no detectada en el gen APC y no se ha de-
Este caso muestra la variacin intrafamiliar, que es otra ca- tectado mutacin en dicho gen.
racterstica de la FAP.
2. Analizado el ADN de un nio, hijo de padre fa-
llecido de FAP, que a los 2 aos present un hepatoblas-
6
III-320
Mutaciones halladas en los pacientes argentinos analizados con diagnstico de FAP
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTU- liza la zona de la mutacin familiar y no todo el gen co-
DIOS GENTICOS (Cuadro 4) mo se analiz en el caso ndice.
El resultado en un familiar puede ser mutacin de-
El primer individuo que se analiza en una familia se lo tectada o mutacin NO detectada, o sea la persona
denomina caso ndice. El caso ndice es una persona que en estudio puede o no ser portadora de la mutacin fa-
presenta la enfermedad, en este caso adenopoliposis miliar. Si es portador de la mutacin desarrollar FAP en
colnica familiar, y en cuyo ADN se estudia la secuencia casi el 100% de los casos y deben iniciarse en esta per-
del gen APC. El resultado de este estudio, en el 75% de sona todas las medidas de deteccin precoz de la enfer-
los casos, es la deteccin de una mutacin y en el 25% medad y prevencin del cncer, objetivo del estudio
restante, no se detecta ninguna mutacin, o sea la se- gentico; si el resultado es la secuencia normal, o sea no
cuencia analizada es normal. se detecta la mutacin familiar, esta persona no desarro-
Cuando el informe es mutacin detectada, este re- llar FAP y tendr el riesgo de cncer de colon de la po-
sultado se puede aplicar de inmediato al estudio de los blacin general.
familiares con riesgo de haber heredado la mutacin. Es importante remarcar que la secuencia normal del in-
Aqu es importante resaltar que al estudiar un familiar en dividuo familiar del caso ndice, es un resultado de gran
una familia con mutacin detectada, el anlisis, como valor porque significa que no hered la mutacin res-
mencionamos, es mucho ms simple porque slo se ana- ponsable de transmitir alta predisposicin a la enferme-
7
III-320
Resultado del anlisis gentico Etapas y requerimientos sugeridos en el estudio
en cncer hereditario gentico para la deteccin de predisposicin
Caso Indice a cncer hereditario
11
III-320
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12
iii-322
CnCer ColorreCtal Hereditario
no PoliPsiCo (sndrome de lynCH)
Carlos a. VaCCaro
Fernando a. Bonadeo lassalle
Sector de Coloproctologa del Servicio de
Ciruga General, Hospital Italiano de Buenos
Aires.
aFeCtaCin ColorreCtal
Cuadro 2. Riesgo a lo largo de la vida, edad de presentacin y riesgo relativo en rela-
cin a la poblacin general.
La denominacin no polipsico se adopt para dife-
renciarlo del fenotipo clsico de la PAF donde el nmero
de plipos habitualmente supera el centenar. Sin embargo, mucinosos con clulas en anillo de sello y tendencia a la
al igual que en las otras formas de cncer colorrectal, la le- pobre diferenciacin.
sin premaligna tpica es el plipo6. Caractersticamente, existe un infiltrado linfocitario
Al momento de diagnstico pueden presentarse pli- intratumoral (TIL) for mado por linfocitos T CD3+ y
pos sincrnicos que en general no superan el nmero de una reaccin peritumoral con ndulos de linfocitos B
10. Esto facilita el diagnstico diferencial con la PAF t- rodeados de linfocitos T con un patrn similar al obser -
pica pero puede dificultar su diferenciacin de las for - vado en la enfer medad de Crohn. La incidencia de me-
mas atenuadas. tstasis ganglionares es menor que en las for mas espo-
Los plipos se caracterizan por presentarse a una edad rdicas (35% vs 65%).5
ms precoz y ser de mayor tamao que en la poblacin
general. Histologicamente tienden a ser adenomas ve-
llosos con displasia de alto grado. Molecular mente pre- neoPlsiCa extraColorreCtales
sentan inestablidad microsatelite en el 67% de los casos
con frecuente la prdida de expresin de las protenas El espectro de afectaccin extra colnica es amplio y
MLH1 y MSH2. no muy bien definido. Existe un grupo de rganos con
El potencial maligno de estos plipos est incrementado. clara asociacin (Cuadro 2)20. Al igual que en cncer co-
Mientras que en la poblacin general la prevencin de un lorrectal se presentan unos 10-15 aos antes que las for -
cncer requiere de 40 a 120 polipectomias y la transforma- mas espordicas. El riesgo de tumores gstricos est es-
cin demanda entre 8 y 10 aos en los portadores de esta pecialmente incrementado en familias de origen asitico.
afeccin un cncer se evita cada 2-8 polipectomas y la La evidencia en relacin al adenocarcinoma de mama
transformacin maligna se produce en 2-3 aos. Llamativa- no es concluyente. Si bien existe evidencia molecular a
mente los plipos estn distribuidos en todo el colon sin el favor de un riesgo incrementado, la alta prevalencia de
predominio proximal que se ve para el adenocarcinoma. la enfer medad hace que en muchos casos se trate de
Esto podra explicarse por el desarrollo tumoral a partir de agregaciones al azar. Tambin se presume que el riesgo
los adenomas planos, lesiones que se distribuye proximal- estara incrementado para los tumores de pncreas y lin-
mente y que representan el 50% de los plipos en esta po- fomas. Por el contrario los tumores de pulmn presen-
blacin.5 taran un riesgo reducido.7
Los adenocarcinomas colorrectales se presentan a una El sndrome cutneo de Muir-Torre8 (asociacin de
edad promedio de 45 aos aunque algunos portadores se carcinoma, adenoma e hiperplasia sebcea, carcinoma
afectan a edades ms avanzadas (despus de los 65 aos). de clulas basales y/o queratoacantoma con tumores
Otras caracterstica que lo diferencian de las formas es- viscerales) suele presentarse en familias con criterios de
pordicas es la mayor proporcin de lesiones ubicadas en Amsterdam. El sndrome de Turcot (que incluye la pre-
el colon derecho (70%) y una alta incidencia de tumores sencia de tumores cerebrales y colorrectales) tiene dos
sincrnicos (18%) y metacrnicos (50% a los 10 aos). for mas de presentacin: asociada a la PAF donde la mu-
Estas caractersticas demandan una estrategia de vigilan- tacin se encuentra en el gen APC y el tumor cerebral
cia y tratamiento diferentes (ver ms adelante). corresponde a un medulablastoma y la for ma asociada a
Histologicamente, suelen tener un patrn de creci- sndrome de Lynch con mutaciones en los genes
miento exoftico con una alta proporcin de tumores hMLH1, hMSH2 y hPMS2 y gliomas cerebrales.
2
iii-322
PreVenCin Primaria y seCundaria Cuando la lesin se presenta en el recto las opciones
son la proctocolectoma total con reser vorio ileoanal o
No existen trabajos que hayan investigado el valor la la reseccin anterior y control endocpico. Dado a la
prevencin primaria a travs de modificaciones dieta- mayor morbilidad post-operatoria y alejada de la prime-
rias. La quimioprofilxis con aspirina y sublindac ha ra opcin en general se recomienda la reseccin conser -
mostrado disminucin de los ndices de inestabilidad vadora.
microsatlite en lneas celulares de cncer colorrectal En resumen en ausencia de estudios controlados las
causadas por mutaciones en los genes hMLH1, hMSH2 decisiones deben ser tomadas en base a la consideracin
y hMSH6. Sin embargo no hay evidencia que justifique de las circunstancias individuales (co-morbilidades, h-
su aplicacin clnica. En relacin a la prevencin secun- bitos evacuatorios, aceptacin y facilidad para comple-
daria la vigilancia debe comenzarse entre a los 20-25 tar estudios endoscpicos, etc).
aos (o 5 aos antes del familiar ms tempranamente En relacin a los tumores ginecolgicos, la alta inciden-
afectado) con una colonoscopa total que debe repetirse cia de adenocarcinomas de tero y ovario sumada a la de-
cada 1-3 aos. Si bien la nica evidencia cientfica fue ficiente sensibilidad de las estrategias de vigilancia deter-
obtenida sobre protocolos realizados cada 3 aos, el he- minan que la anexohistectoma profilctica sea altamente
cho de la ocurrencia de lesiones en el inter valo de los 3 recomendada en mujeres post-menopusicas. En general
aos refuerzan la sugerencia de acortar este plazo a 1 la reseccin se efecta al momento de extirpar una lesin
ao. colorrectal, aunque cuando existe diagnstico molecular
El resto de los rganos con riesgo aumentado carece de este procedimiento puede efectuarse an en ausencia de
una estrategia de comprobada eficacia. El nico trabajo afectacin colnica.
que valor la eficacia de la vigilancia endometrial no logr
demostrar disminucin en la sobrevida. Sin embargo la re- PronstiCo alejado
comendacin aceptada es realizar una ecografa transvagi-
nal con biopsia endometrial por aspiracin y determina- A pesar de las mltiples variables histopatolgicas ad-
cin del antgeno CA-125 a partir de los 25-35 aos y ca- versas que suelen presentarse en estos pacientes nume-
da 1-3 aos un examen plvico. En familias con afectacin rosas series han demostrado una mejor sobrevida global
gstrica se debe efectuar una videoendocopia alta y en y ajustada por estadio13. Si bien los ndices de sobrevida
aquellas con antecedentes de afectacin del rbol urinario a 5 aos son mejores tanto en los tumores localizados
con citologa y ecografa. (85% vs. 68% de las for mas espordicas) como en los
avanzados (40% vs 18%), la diferencia es especialmente
Ciruga ProFilCtiCa marcada en los casos con metstasis ganglionares (61%
y 21%). Numerosas teoras han sido propuestas para ex-
Existen diferentes situaciones en donde pueden plan- plicar el mejor pronstico obser vado en los tumores
tearse una colectoma profilctica. En los portadores de con inestabilidad microsatlite. La menor proporcin de
mutaciones sanos la colectoma profilctica puede ser mutaciones en genes tales como el DCC, p53 y K-ras
presentada como una opcin a la vigilancia endoscpi- podra ser una de las explicaciones(3). Otra posibilidad
ca anual10. Sin embargo dado la penetrancia incompleta es que la acumulacin de protenas aberrantes en la su-
y la comprobada eficacia de la colonoscopia para preve- perficie de las clula tumoral producira una reaccin in-
nir lesiones avanzadas no es recomendada salvo excep- munitaria que limitara al tumor (esto tambin explicara
ciones (imposibilidad de realizar controles, etc,). Si el la reaccin linfocitaria descripta previamente). Otra po-
paciente desarrolla un adenoma avanzado (mayor de 1 sible explicacin es que la acumulacin de mutaciones
cm) o un adenocarcinoma de colon existen dos alterna- sera tan marcada que conducira finalmente a la inviabi-
tivas: la colectoma total con ileo-recto anastomosis o la lidad de la clula tumoral (malignidad infructuosa).
colectoma segmentaria con control endoscpico anual
del colon remanente. No existiendo ningn estudio CarCinognesis ColorreCtal
comparativo que favorezca una u otra opcin la reco-
mendacin es la reseccin ampliada ya que la acelerada El cncer colorrectal ha ser vido como modelo para
progresin plipo-cncer, hace que el riesgo de padecer entender numerosos eventos moleculares de la carcino-
lesiones en el segmento remanente est presente an gnesis. Hasta el momento se conocen 3 tipos de genes
con controles endoscpicos anuales. Debe recordarse que controlan el crecimiento y muerte celular: los onco-
que an cuando se realiza una colectoma total, el ries- genes (cuya funcin nor mal es promover le crecimiento
go de presentar un cncer de recto alcanza al 12% a los celular controlado, ej K-ras), los genes supresores (que
10 aos, por lo que debe efectuarse una vigilancia endo- promueven la apoptosis adecuada, ej. p53) y los genes
cpica anual. reparadores de errores de apareamiento de bases (mis-
3
iii-322
gen loCalizaCin estruCtura tamao 1.- Individuos con criterios de Amsterdam
2.- Individuos con 2 tumores incluyendo CCR sincr-
MSH2 2p15-16 16 exones 2727 Bp nico o metacrnico y cncer relacionado
MLH1 3p21 19 exones 2268 Bp 3.- Individuos con CCR y 1 familiar de primer grado
MSH6 2p15-16 10 exones 4245 Bp con CCR y/o cncer relacionado antes de los 50
PMS1 2q31 ? 2795 Bp aos y/o adenoma antes de los 40 aos.
PMS2 7p22 15 exones 2586 Bp 4.- Individuos con CCR (especialmente del colon
derecho, indiferenciados y con clulas en anillo de
Cuadro 4. Caractersticas de los genes reparadores con mutaciones germinales sello) o de endometrio antes de los 50 aos.
conocidas 5.- Individuos con adenoma antes de los 40 aos.
match repair genes). Fearson y Vogelstein describieron CCR: adenocarcinoma colorrectal
relacin entre las mutaciones de los oncogenes y genes Cncer relacionado: adenocarcinoma de endometrio, ovario, hepato-
biliar, gstrico, de intestino delgado o carcinoma transcional de tracto
supresores y su relacin con la secuencia plipo-cncer. urinario.
Actualmente se sabe que si bien el gen APC es de los
primeros en afectarse y que el gen p53 se altera habitual- Cuadro 3. Criterios de Bethesda (modificados)
mente en los adenomas avanzados, la acumulacin de
mutaciones (ms de 4 o 5) es ms importante que la se- funciones del MSH2 son esenciales en ambos comple-
cuencia en que las mismas se producen9. Esta va gen- jos su disfuncin conlleva a una instabilidad micro-sate-
tica denominada inestabilidad cromosomal se presenta lital marcada. Por el contrario debido a la superposicin
en el 85-90% de los tumores espordicos y se caracteri- de funciones entre el MSH3 y el MSH6 las mutaciones
za por presentar prdida de la heterocigocidad y aneu- en estos genes mantienen parcialmente la funcin repa-
ploida. Ms recientemente se ha reconocido una va al- radora.
ternativa denominada inestabilidad microsatlite carac-
terstica de los tumores colorrectales del sndrome de HerenCia y diagnstiCo gentiCo
Lynch. El defecto primario se localiza en el sistema que
repara los errores de acoplamiento de bases nucleotdi- La alteracin de los genes reparadores puede ser so-
cas que se producen nor malmente durante la duplica- mtica o ger minal. En este ltimo caso se encuentra
cin del ADN. Este sistema de reparacin est com- presente en todas las clulas del organismo y puede
puesto por complejos de protenas codificadas por un transmitirse a la descendencia. (esto es lo que ocurre en
grupo de genes denominados reparadores de errores de el Sindrome de Lynch). Si bien ms del 80% de las mu-
apareamiento (mismatchrepairgenes) que se detallan en taciones asociadas al sndrome de Lynch se localizan en
el Cuadro 4. los genes hMLH1 y hMSH2 tambin han sido reporta-
dos mutaciones patgenas en los genes hMSH6,
Estos protenas actan for mando complejos que re- hPMS1 y hPMS214. En la actual base de datos del Inter-
conocen los errores que tienden a ocurrir en zonas del national Collaborative Group on Hereditary Non-poly-
gen que presentan bases repetitivas denominadas mi- posis Colorectal Cancer (www.nfdht.nl) se encuentran
crosatlites. Esta regiones estn distribuidas a lo largo registradas ms de 400 mutaciones patgenas existien-
del genoma y suelen ser no codificantes. Los errores do ya evidencia de diferentes riesgos de acuerdo al gen
son reconocidos por el complejo hMLH1- PMS2 exis- afectado: en relacin con las mutaciones en el gen
tiendo 2 alternativas para la reparacin. Si el error se li- MLH1, la mutaciones del MSH2 se asocian con un ma-
mita a una sola base la reparacin se produce por el re- yor riesgo de tumores extra colnicos.(11-42% vs 48-
clutamiento del hetorodmero hMutSa (for mado por las 61%). Las mutaciones en gen MSH6 se caracterizan por
protenas hMSH2 y hMSH6). Si se trata de loop ms lar- el alto riesgo de cncer de endometrio (73% vs 31% del
gos la reparacin se hace a travs del heterodmero gen MLH1 y 29% del MSH2), presentacin ms tarda
hMutLa (for mado por las protenas hMSH2 y hMSH3). y menor incidencia de inestabilidad microsatlite.
Cuando la funcin de esta protenas es inadecuada a Para el diagnstico gentico existen fundamentalmen-
consecuencia de la mutacin de alguno de estos genes te 3 tcnicas: la deter minacin de la instabilidad micro-
se produce una acumulacin de errores (mutaciones) en satlite, la inmunhistoqumica y los mtodos de bsque-
otros genes conduciendo a la adquisicin de caracters- da de mutaciones. Para la deter minacin de la instabili-
ticas tumorales por parte de la clula afectada. Los ge- dad micro-satlite se recomienda utilizar el panel de
nes particular mente afectados son los contienen micro- Bethesda (Bat25, Bat26, D2S123, D5S346 y D17S250).
satlites cerca o dentro de las regiones codificantes Los tumores con 2 o ms marcadores inestables son
(TGF-bRII2, BAX, E2F4, IGF-IIR)12. Dado a que las considerados como tumores con instabilidad microsate-
4
iii-322
lital alta. Si slo un marcado es inestable se lo conside- taciones son potencialmente deletreas, a diferencia de
ra como inestabilidad micro-satelital baja y si ninguno es la mutaciones sin sentido (que crean un codn de deten-
inestable con tumor estable. Estos dos ltimos grupos cin o llevan a una cambio en el marco de lectura) o las
tienen un comportamiento molecular y anatomo-clinico que causan un spicing anor mal, las mutaciones missen-
similar. Las tcnicas de inmunohistoqumica per miten se (que llevan a una sustitucin de un aminoacido) no
deter minar la expresin de las protenas codificadas por son usualmente consideradas patgenas a priori. Este ti-
los genes MLH1, MSH2 y MSH6. Cuando no estn ex- po de mutaciones es frecuentemente hallada en los ge-
presadas (menos del 50% de los caos de sindrome nes MLH1 y MSH2 (29% y 16% respectivamente).
Lynch) son indicio de la mala funcin del gen respecti- Otros aspectos importantes son los psicolgicos, so-
vo. Si bien, los reportes no son totalmente coincidentes, ciolgicos y legales2. Los resultados positivos se aso-
la sensibilidad y la especificidad de esta tcnica para de- cian entre otros a preocupacin por la descendencia y
ter minar inestabilidad microsatlite son de 92% y del temor a la discriminacin as como los resultados ne-
100% respectivamente. gativos han sido asociados a la denominada culpa del
Tanto la deter minacin de inestabilidad microsatlite sobreviviente. Por estos motivos este tipo de estudio
y la inmunohistoqumica son relativamente simples, de debe efectuarse con un asesoramiento gentico previo
bajo costo y son utilizadas previamente a las tcnicas de en el cual se infor me sobre las caractersticas de esta
secuenciacin. Los criterios de seleccin de casos han enfer medad y las implicancias de las pruebas genticas.
sido definidos por un panel de expertos y se conocen Dada la complejidad involucrada el asesoramiento de-
como Criterios de Bethesda (Cuadro 3). be implementarse a travs de grupos especializados
denominados Registros4. Estos grupos, compuestos
Por su parte, las tcnicas de secuenciacin son la ni- por mdicos de distintas especialidades, asesores gen-
ca herramienta para confir mar el diagnstico en el afec- ticos, asistentes sociales y secretarias, brindan asisten-
tado y estimar el riesgo en los familiares consanguneos. cia no slo a personas afectadas sino tambin en per-
Estas son altamente costosas (2.200 dlares) y tienen sonas de riesgo incrementado. En el Hospital Italiano
una sensibilidad limitada (40-80% en familias con crite- funciona el Programa de Prevencin y Tratamiento de
rios de Amsterdam I y 5-50% en familias con criterios Cncer Hereditario que desde el ao 1996 coordina la
de Amsterdam II). Su mayor utilidad es poder deter mi- atencin de los pacientes de alto riesgo. En colabora-
nar la mutacin patgena en el afectado y luego identi- cin con el Dr. H.T. Lynch de la Universidad de
ficar a los portadores de ente los familiares consangu- Creighton, EE.UU. se ha logrado asesorar a varias fa-
neos16. Un aspecto fundamental es la interpretacin de milias en base a la identificacin de mutaciones ger mi-
la patogenicidad de la mutaciones. Si bien todos las mu- nales.
5
iii-322
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6
III-324
S NDROMES DE POLIPOSIS hEREDITARIOS
ALFREDO GRAZIANO*
ALEJANDRO GUTIERREZ
KARINA COLLIA AVILA
Mdicos Cirujanos de coloproctologa, Hospital de
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo,
Buenos Aires, Argentina
* Jefe del Departamento Quirrgico
GENERALIDADES
Fig. 2. Poliposis adenomatosa familiar florida.
SIGNOS y SNTOMAS
Cuadro Nro. 2. Manifestaciones extracolnicas de la poliposis adenomatosa familiar. Plipos gstricos, duodenales e intestinales
Caractersticas Puntos
Nmero de plipos:
1-4 1
5-20 2
Ms de 20 3
Tamao de los plipos en mm:
1-4 1
5-10 2
Ms de 10 3
Histologa:
Tubular 1
Tubulovelloso 2
Velloso 3
Fig. 8. Endoscopa con plipos gstricos. Displasia:
Media 1
Moderada 2
Severa 3
Tumores desmoides8-14-15-18-31-34-42-50
5
III-324
Hombre Hombre con poliposis
bitos
Ejemplo de familigrama de NN
5 6
8
7 caso ndice
9 10 11 12
Muestra de sangre
a los familiares en riesgo
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO10-18-38-46-55
Fig. 19. Parte de la pieza de reseccin.7. Poliposis juvenil. Fig. 20. Manchas melnicas en piel y mucosas.
13
III-324
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1
III-326
Como puede observarse en la tabla 1 estos estudios nula. La limitante de esta estrategia es que hasta un 2 a
han demostrado una disminucin del 15% al 33% en la 5% de los pacientes con estudios normales tienen ade-
mortalidad con la utilizacin de guayaco (detecta la acti- nomas avanzados proximales4-9-18-19 y que la mitad de los
vidad de la seudoperoxidasa en la hemoglobina). En el pacientes con lesiones proximales no tiene lesiones al
estudio de Minnesota22 el grupo con estudios anuales alcance del sigmoideoscopia. Sin embargo, la efectivi-
present una mayor disminucin en la mortalidad que el dad de esta estrategia ha sido demostrada con reduccin
grupo con estudios bianuales (33% y 21% respectiva- de hasta el 80% en la incidencia de neoplasia19-45.
mente). Esto fundamenta las actuales recomendaciones.
La rehidratacin durante el procesamiento de las 3. sangre oculta en materIa Fecal anual y
muestras aumenta la sensibilidad pero disminuyen sus- FIbrosIgmoIdeoscoPa cada 5 aos
tancialmente la especificidad. De los pacientes con san-
gre oculta rehidratada slo 2% tendrn cncer y el 6-8% Esta asociacin es una de las estrategias ms utiliza-
cncer o plipo grande. Utilizando muestras no hidrata- das. Sin embargo no ha sido validada en ningn estudio
das, 5-18% tendrn cncer y 20-40% tendrn plipo prospectivo y randomizado. Ms an existen evidencias
grande o cncer. encontradas sobre la efectividad de esta combinacin
Las ventajas de esta estrategia son el reducido costo y comparada con su utilizacin individual. Tres estudios
bajo riesgo. Sin embargo, la sensibilidad reducida de una randomizados mostraron que la asociacin de la sig-
sola muestra hace que su repeticin anual sea indispen- moideoscopia a la sangre oculta permite detectar 7 cn-
sable para ser efectiva. Ante un resultado de SOMF se ceres ms cada 1.000 estudios. A pesar de este aumento
debe realizar una colonoscopa. Algunos crticos a esta en la sensibilidad, no se ha demostrado una reduccin
estrategia sostienen que el alto nmero de personas que significativa de la mortalidad20-47.
finalmente son estudiadas con colonoscopa es la causa Debe mencionarse que la sangre oculta debe ser reali-
real de su efectividad zada en primer lugar ya que su positividad es indicacin
Una alternativa que mejora estos resultados es la utili- de un estudio completo de colon.
zacin de pruebas de inmunihistoqumica para detectar
hemoglobina humana16-43. Este mtodo no slo no 4. colon Por enema doble contraste cada 5
requiere restriccin dietaria sino que adems es espec- aos
fico para el sangrado gastrointestinal bajo. No se han
publicado estudios prospectivos randomizados pero Existe muy poca evidencia que apoye esta estrategia.
hay gran cantidad de estudios de caso-control y compa- Scheitel y col37 en un estudio de caso-control reportan
rativos entre esta tcnicas. Tamiya y colaboradores44 una disminucin de la mortalidad del 33%. Sus ventajas
reportan una sensibilidad del 66% para el cncer colo- en relacin a la colonoscopia son su menor costo,
rrectal y del 20% para plipos mayores de 1 cm. Estos menor riesgo y mayor disponibilidad. Entre las desven-
ndices son superiores a los reportados con la tcnica de tajas se haya su menor sensibilidad sobre todo para
guayaco (39% y 13% respectivamente). Adicionalmente lesiones menores a 1 cm. Si bien algunos estudios
publicaciones japonesas34-35 informan una reduccin del reportan hasta un 90% de sensibilidad, en el National
81% en la mortalidad. Polyo Study de EE.UU. esta tcnica detect slo el 48%
de los plipos mayores de 1 cm. Tampoco es alta su
2. FIbrosIgmoIdeoscoPa cada 5 aos especificidad (alrededor del 85%)32. Creemos que es una
excelente alternativa a la colonoscopia en pacientes con
Cuatro estudios caso-control han reportado una dis- riesgo general aumentado (obesos, cardipatas, etc) o
minucin de la mortalidad por cncer colorrectal con cuando la misma no logr evaluar la totalidad del colon.
esta estrategia13-24-26-40. El ms importante de estos traba-
jos40 describe una reduccin de la mortalidad de dos ter- 5. VIdeocolonoscoPa cada 10 aos
cios en las lesiones al alcance del sigmoideoscopio. Sin
embargo el riesgo no vari para lesiones proximales. A pesar de la ausencia de estudios prospectivos y ran-
La decisin de realizar una colonoscopa completa domizados que evalen su efectividad como estrategia
despus de detectar una lesin por sigmoideoscopa es de pesquisa, su implementacin es sustentada por los
controvertida. Algunos grupos recomiendan limitarlas a trabajos de SOMF y pesquisa, que utilizan la colonos-
pacientes mayores de 65 aos o con adenomas con dis- copa frente a resultados positivos. Adems el National
plasia severa, mayores a 1 cm o mltiples4-18-19. Polyp Study y el Italian Multicenter Study reportaron
La ventaja de esta estrategia es que tiene relativa alta reduccin en la incidencia de cncer colorrectal entre
disponibilidad con costos no elevados y morbilidad casi los pacientes a quienes se les detectaron y resecaron
2
III-326
plipos adenomatosos durante una colonoscopa5-48. Al mayores de 1 cm, la especificidad fue del 93%30. Otro
igual que las otras estrategias (salvo la sangre oculta trabajo observ una sensibilidad del 52% y especificidad
anual) el intervalo para realizar este estudio todava no del 94% para cncer utilizando entre los marcadores
est bien determinado41-46. La recomendacin de reali- mutaciones en APC, K-ras y p5310.
zarla cada 10 aos se basa en estimaciones sobre la his-
toria natural de los plipos. Adems un estudio de
cohorte con 154 pacientes asintomticos con colonos- PesquIsa de cncer colorrectal
copa negativa, encontr una incidencia del 1% de ade- en Personas de rIesgo eleVado
nomas avanzados en la nueva colonoscopa a los 5
aos23. Se consideran personas de riesgo incrementado a toda
Si bien existe una tendencia a utilizar la colonoscopa aqulla persona con antecedentes personales o familia-
como mtodo de eleccin en poblaciones con acceso a res de plipos o cncer. En este apartado se obvian las
adecuado planes de salud, debe tenerse presenta que recomendaciones para personas pertenecientes a fami-
ms del 90% de las estudiados no tendr beneficio (exa- lias con sndromes hereditarios as como las afectados
men negativo). Por esta razn su uso como estudio de por enfermedades inflamatorias que son detalladas en
pesquisa debe ser cuidadosamente evaluado por sus sus respectivos captulos.
riesgos y costos. Diferentes estudios han reportado Es interesante sealar que todava no se han presenta-
desde 0,1% a 0,3% de complicaciones mayores, inclu- do estudios prospectivos y randomizados que evalen la
yendo sangrado y perforaciones25. Estos riesgos se ven reduccin en la mortalidad en esta poblacin sometida
aumentados si se toma en cuenta el riesgo acumulado a pesquisa. Tal vez por este motivo las recomendaciones
por realizar colonoscopas en forma repetida entre los de las diferentes sociedades cientficas son muy varia-
50 y 80 aos, llegando hasta un 3% de complicaciones bles. Las estrategias difieren en el mtodo de preferen-
mayores. cia, as como en la edad de inicio y su periodicidad. En
general coinciden en asignar el mismo valor a la presen-
cia de un plipo adenomatoso como a un cncer. Debe
otras alternatIVas tenerse presente que el riesgo aumenta con el nmero
sIn recomendacIn oFIcIal de familiares afectados, su grado de parentesco y edad
de afectacin.
colonoscoPa VIrtual Debe recordarse que cuando se detecten ms de 2
familiares afectados o 1 familiar antes de los 50 aos
Esta tcnica consiste en la realizacin de cortes debe sospecharse un sndrome hereditario y recomen-
tomogrficos helicoidales con obtencin de imgenes darse una consulta a un Registro Especializado.
tridimensionales de alta resolucin. Con las actuales tc-
nicas an se requiere de preparacin intestinal e insufla-
cin. La irradiacin, si bien mnima, tambin es otra
desventaja. Si bien los primeros estudios reportaron una
baja sensibilidad y especificada especialmente en lesio-
nes pequeas33, ms recientemente se reportaron una Antecedente familiar Recomendacin para
pesquisa
sensibilidad del 94% y una especificidad del 96% para
plipos mayores de 129. 1 familiar de 1er grado mayor Colonoscopa desde los 40
de 60 aos* aos repetida cada 10 aos
o (American College of
deteccIn de adn alterado en materIa
Gastroenterologya)31
Fecal o
2 familiares de 2do grado con Igual que personas de riesgo
El cancer colorectal es consecuencia de una serie de cncer colorrectal o plipos promedio desde los 40 aos
adenomatosos (US Multisociety Task Force on
anomalas genticas adquiridas. La deteccin de esta Colorectal Cancer)46
alteraciones en las clulas neoplsicas exfoliadas en la
materia fecal es un mtodo promisorio para la pesquisa 1 Familiar de 1er grado Colonoscopa cada 3-5 aos
del CCR. Debido a la alta heterogenicidad de mutacio- menor de 60 aos o comenzando a los 40 aos o
Ms de 2 familiares de 1er 10 aos antes del afectado
nes ningn marcador en forma independiente ha logra- grado a cualquier edad ms joven
do una alta sensibilidad. Un estudio analiz 33 pacientes
con cncer y 28 sanos reportando una sensibilidad del Cuadro 2. Estrategias de pesquisa en poblacin de riesgo elevado. *En estos casos
mtodo del 91% para cncer y 82% para adenomas la American Cancer Society42 recomienda igual pesquisa que personas de riesgo pro-
medio
3
III-326
VIgIlancIa del cncer colorrectal similares en los grupos con mayor y menor vigilancia,
en el grupo ms intensamente vigilado las recadas fue-
eVIdencIa a FaVor de su ImPlementacIn ron diagnosticadas ms tempranamente y los pacientes
operados nuevamente con intencin curativa fue
Alrededor del 75% de los casos de CCR se operan mayor.
con intencin curativa. Las posibilidades de recada La otra fuente de evidencia proviene de 5 metaanli-
varias desde el 5-13% para el estadio I hasta el 60-70% sis8-12-27-30-39 cuya principal limitacin interpretativa es la
en el estadio III. Estos pacientes podrn ser nueva- heteregonicidad de los protocolos implementados (los
mente operados con criterio curativo siempre y cuan- estudios incluidos en el anlisis difieren en mltiples
do se los diagnostiquen tempranamente. Este es el maneras sobre las estrategias analizadas; lo que un
principal fundamento de realizar la vigilancia postope- grupo considera vigilancia no intensiva para otro lo
ratoria. Sin embargo, al igual que la pesquisa, durante sea). De los 5 metaanlisis 2 incluyen estudio no ran-
varios aos su implementacin fue controvertida. La domizados27-39 y reportan una sobrevida relativa a 5
mnima proporcin de casos que pueden ser rescata- aos del 1,16 y una diferencia del 9% a favor del segui-
dos luego de una recada es la principal limitacin de miento intensivo. Ms recientemente se publicaron 3
las actuales estrategias. A su vez sus costos y la poten- metanlisis que slo incluyen estudios randomizados y
cial preocupacin que genera cada control son sin controlados8-12-30. Dos de ellos8-30 analizan los mismos
dudas desventajas que deben ser valoradas. datos de manera diferente. Todos muestran evidencia
Las publicaciones que compararon diferentes niveles a favor de las estrategias de seguimiento con un riesgo
de vigilancia son difciles de analizar. Existen 6 traba- absoluto del 7% y una reduccin del riesgo de muerte
jos uni-institucionales prospectivos y randomizados (por cualquier causa) del 20 al 33% (Cuadro Nro. 4).
con ms de 5 aos de seguimiento (Cuadro Nro. 3). En resumen y de acuerdo a las conclusiones de la
Estas series comparan estrategias de mayor y menor Standars Practice Task Force de la American Society
intensidad de seguimiento. Si bien slo 2 de ellas sugie- of Colon and Rectal Surgeon publicada en 20042 el
ren una diferencia estadsticamente significativa, seguimiento esta justificado con un nivel de evidencia
observndose en todas las muestras una diferencia a 1 (Grado B). A los beneficios sobre la reduccin en la
favor del grupo ms vigilado (entre 5% y 15%). En 2 mortalidad debe sumarse la posibilidad de evaluar
series3,27 el grupo control slo fue seguido en forma resultados de los protocolos implementados y el
clnica y a la espera de sntomas y en el grupo vigilado soporte psicolgico que muchos pacientes requieren
(Regular) se implementaron estrategias similares a las luego de estas cirugas como lo demuestran 2 estudios
actualmente en vigencia y que se detallan ms adelan- que han evaluado calidad de vida15.
te. Ambas series mostraron una marcada diferencia a
favor del grupo vigilado (8% y 15%). A esto debe
sumarse que si bien los ndices de recurrencia fueron
Jeffery y col12 5 1342 37% vs 30% 7% (2-12*) OR: 0.67 (0.53 - 0.84 )
Renehan y col30** 5 1342 37% vs 30% 7% (2-12*) RR: 0.81 (0.70 - 0.94) p=0.07
Figueredo y col8 6 1679 37% vs 30% 7% (3-12*) RR: 0.80 (0.70-0.91) p=0.0008
Cuadro 4. Resultados de Meta anlisis de estudios randomizados y controlados. * Intervalo de confianza del 95%, RR: Resigo relativo, OR: odd ratio.
4
III-326
a quIen VIgIlar? 2. estudIos de laboratorIo
En noviembre de 2005, la American Soceity of cli- Ningn marcador ha demostrado mejorar la sobrevi-
nical Oncology (ASCO) publica sus recomendaciones da. Ms an, el nico que demostr una adecuada sen-
en el Journal of Clinical Oncology5. En esta publica- sibilidad y especificidad es el antgeno carcinoembriona-
cin adems de actualizar la evidencia sobre los mto- rio (CEA) y es el nico recomendado en el seguimiento.
dos a implementar (que sern desarrollada ms ade- Su utilizacin cada 3 meses durante al menos los prime-
lante en este captulo) se establecen 2 conceptos que ros 3 aos tiene evidencia Nivel II Grado B). Su valor
hasta el momento se presentaban controversiales. En predictivo positivo es de 70%-80% llegando a ser el pri-
primer lugar dado al porcentaje de recurrencia de los mer indicador de recada en el 36% a 66% de los casos,
estadios 1 se recomienda que el seguimiento se limite con una antelacin de 4 a 6 meses en relacin a otros
a los estadios II y III. En este aspecto, en nuestro hos- estudios. Su sensibilidad vara marcadamente para las
pital si bien nuestro ndices de recurrencia se encuen- diferentes localizaciones (metstasis hepticas: 78%,
tran dentro de los estndares internacionales y no pulmonares: 42%, recurrencias locales 45%)
contamos con un anlisis exhaustivos de la efectividad En cuanto a su implementacin debe tenerse pre-
de los programas de vigilancia, creemos que la estadi- sente que la terapia con fluorouracilo puede aumen-
ficacin no debe condicionar la decisin de seguir a tarla (debe utilizarse luego de finalizada la misma), que
un paciente operado con CCR, especialmente si su los fumadores presentan valores superiores a los nor-
localizacin fue rectal dado sobre todo por la posibi- males y que hay un 7-16% de falsos positivos por lo
lidad de metstasis pulmomares. que la primera elevacin debe confirmarse con una
El segundo aspecto es que al vigilancia debe efec- segunda determinacin.
tuarse solo en pacientes en son pasibles de ser resca-
tados ante una eventual recurrencia (excluye pacientes 3. dIagnstIco Por Imgenes
aosos, con comorbilidades etc.). Este concepto si
bien permite reducir costos impide establecer resulta- En este campo es donde se produjo el mayor cam-
dos a largo plazo de forma confiable. bio de recomendaciones. Actualmente se aconseja una
Tomografa Axial Computada (TAC) de trax y abdo-
Implementacin de la vigilancia: men anual durante los primeros 3 aos. Se debe con-
El concepto ms firme es que el 85% de las recu- siderar tambin la TAC de pelvis en tumores de loca-
rrencias se presentan en los primeros 3 aos y casi la lizacin rectal que no hayan realizado radioterapia.
totalidad dentro del los primeros 5 aos36. Es por eso Esta estrategia no era recomendada por la ASCRS
que la intensidad de la vigilancia debe ajustarse a (evidencia Nivel II Grado B) ni por la ASCO hasta el
medida que transcurre el tiempo. Los estudios que ao 2005. El cambio se bas en los tres meta-anlisis8-
evaluaron diferentes estrategias han comparado pro- 12-30
que reportaron una reduccin en la mortalidad del
tocolos que diferan en cantidad de pruebas utilizadas 25% debido al diagnstico de metstasis hepticas
y o el intervalo de su realizacin. Como se menciona- asintomticas resecables. Una reciente publicacin de
ra los resultados son encontrados y actualmente las Chau y col4 confirma estos resultados informando
recomendaciones de que estrategias utilizar son las que la resecabilidad de las metstasis de los pacientes
sugeridas por la ASCRS2 (2004) y la ASCO6 (2005) y seguidos con TAC y CEA fue significativamente
que se describen a continuacin. mayor que la de los pacientes hallados por sntomas
(51% vs. 28%) lo que se asoci tambin con una
1. InterrogatorIo y examen FsIco mayor sobrevida a 3 aos (26,8% y 12,5% respectiva-
(eVIdencIa nIVel II, grado a) mente). Tambin las metstasis pulmonares fueron
ms frecuentemente resecables.
Debe realizar cada 3 meses durante los primeros 3 Si bien en estas recomendaciones norteamericanas
aos, cada 6 meses los siguientes 2 aos y despus del la ecografa heptica y radiografa de trax no figuran
quinto recomendamos visitas anuales. Dado a que como alternativa a la TAC, creemos que en nuestro
slo del 1,7% al 7% de los pacientes en seguimiento medio estn plenamente justificadas y ha sido utiliza-
tienen posibilidades de reseccin en base a los snto- da por los autores an cuando no haba recomenda-
mas, la finalidad de esta estrategia es fundamental- cin oficial, lo que permiti rescatar a muchos pacien-
mente el apoyo psicolgico y la posibilidad de mante- tes con recurrencias hepticas y pulmonares con
ner el contacto para ofrecer estudios de seguimiento o sobrevidas a 5 aos de hasta el 60%
eventuales avances en el tratamiento.
5
III-326
4. VIgIlancIa endoscPIca 5. tomograFa con emIsIn de PosItrones (Pet)
(eVIdencIa nIVel 3, grado a)
El PET es un estudio de alta complejidad, elevado
De acuerdo a la American Gastroenterology costo y baja disponibilidad. No est indicado su utiliza-
Association (AGA) luego de una evaluacin colonosc- cin en forma rutinaria. Se realiza en pacientes con
pica completa perioperatoria (pre-operatoria o dentro aumento del CEA sin lugar de recada evidenciable por
de los 6 meses posteriores a la ciruga) el primer estudio otros medios o para la bsqueda de enfermedad extra-
de control debe realizarse a los 3 aos, y si este es nor- heptica como estudio preoperatorio cuando se planea
mal, los intervalos se incrementarn a 5 aos. una reseccin de metstasis heptica. Faltan trabajos
En los pacientes operados por cncer de recto y que prospectivos randomizados y meta-anlisis al respecto
no hayan recibido radioterapia adyuvante se recomien- pero hay bastante evidencia que demuestra su utilidad.
da rectosigmoideoscopa flexible2 cada 6 meses durante
5 aos. Dado que la recurrencia a nivel de la anastomo-
sis suele originarse extraluminalmente sera de mayor
utilidad la ecografa transanal, pero su rol en el segui-
miento todava no ha sido evaluado.
7
CAPITULO 326 ANEXOS
Pesquisa y seguimiento del cncer colorrectal
Enciclopedia Ciruga Digestiva
F. Galindo y colab.
ANEXO 1
GUIAS PARA LA PESQUISA DEL CANCER COLORRECTAL
Fernando Galindo
Profesor Ciruga Digestiva
Universidad Catlica Argentina
Facultad de Ciencias Mdicas, Bs. Aires
1
comorbilidades que impidan un trata- familiares de 2do. o 3er grado con cncer
miento adecuado(7). Como la expectativa de colorrectal.
vida no es fcil de establecerla la gua de Iniciacin de la pesquisa a los 40
US Preventive Service Task Force aos: cuando tenga familiar de ler. Grado
recomienda hacer la pesquisa hasta los 75 mayor de 60 aos con plipo adenomatoso
aos (6). o cncer colorrectal.
2
Riesgo bajo o promedio (70-
Inicio Opciones Intervalo
80%)
1-Sangre oculta Anual, si es + estudio
total del colon
A-Toda poblacin de 50 aos o
ms, asintomtica y sin factores 50 aos
2- Examen proctolgico, tacto Cada 5 aos. Si es +
de riesgo
rectal y estudio total del colon
fibrorectosigmoideoscopa
3-Estudio total del colon *
Colonoscopa Cada 10 aos
B-Cncer colorrectal en un
50 aos Colonoscopa virtual Cada 5 aos
familiar de 2do. o 3er. grado
Colon por enema (doble Cada 5 aos
Contraste)
3-Estudio total del colon *
C-Cncer colorrectal o plipos
Colonoscopa Cada 10 aos
adenomatosos en un familiar de
40 aos Colonoscopa virtual Cada 5 aos
1er. Grado mayor de 60 aos o
Colon por enema (doble Cada 5 aos
dos de 2do. grado
Contraste)
Cuadro Nro. 1
Riesgo bajo en cncer colorrectal. * Estudio total del colon involucra el tacto rectal y la
colonoscopa y si es normal se repite a los 10 aos. Si no puede realizarse o es incompleta
se realiza TC-colonoscopia virtual o colon por enema (doble contraste).
Riesgo moderado
(20-30% del total)
Recomenda-
Inicio Intervalo
cin
Antecedentes personales de Desde la reseccin A los 5 aos repetir
1 2 plipos adenomatosos Endoscpica Si es normal a los 5 aos
tubulares < de 1 cm. (incluye completa Colonoscopa Incluir en riesgo bajo cada
displasia de bajo grado) 10 aos
Antecedente personal de
adenoma > de 1 cm.
A los 3 aos. Si es normal
componente velloso > de 25% Desde la reseccin
repetir a los 5 aos. Si
o displasia 3 a 10 adenomas de endoscpica Colonoscopa
nuevamente es normal
cualquier tamao (descartar completa
incluir en riesgo bajo
poliposis adenomatosa familiar)
Cuadro Nro. 2
Riesgo moderado en pesquisa de cncer colorrectal. * colonoscopa del colon restante cuando no fue
estudiado en el preoperatorio y el enfermo este restablecido de la operacin.
3
Riesgo elevado o alto (5-10
Recomendacin Inicio Intervalo
del total
Fibrorectosigmoideoscopa
A-Antecedente poliposis Cada 1-2 aos
+ Test y Asesoramiento 10-12 aos
familiar PAF So es + colectoma **
gentico *
B- Antecedente cncer colnico
Colonoscopa +
hereditario no polipsico
Test y asesoramiento 20-25 aos Cada 1-2 aos
(Lynch) Crit. De Amsterdan y
gentico
Bethesda
Colitis izquierda y
Cada 1-2 aos
enfermedad de Crohn 12
C-Enfermedad inflamatoria Colonoscopa (con aos evolucin
colitis ulcerosa biopsias displasia)
Pancolitis a partir 8 aos
Cada 1-2 aos
de evolucin
Cuadro Nro. 3
Riesgo elevado o alto. * Debe considerarse la posibilidad de colonoscopa en caso de familiar con
poliposis adenomatosa familiar atenuada. ** En caso de ileorectoanastomosis, el recto restante, y en caso
de Pouch ileal el pequeo segmento de recto (alrededor de 1 cm) para efectuar la anastomosis, deben ser
controlados anualmente. Debe efectuarse fibroendoscopa alta (cada 1-3aos) por la posibilidad de
plipos en el tracto digestivo alto.
3) Riesgo alto (Vase cuadro Nro. 3) do no se dispone del test gentico o el paciente
ndice no pudo ser evaluado (Ej.: falleci-
Poliposis adenomatosa familiar (Vase tam- miento). Estos pacientes pueden tambin tener
bin Cap. Tomo III, 324). formaciones poliposas que pueden degenerar en
Es una entidad poco frecuente y su concen- intestino delgado, preferentemente en duodeno
tracin en algunos centros ha permitido que y estmago, que tambin deben ser controladas.
cuenten con la posibilidad de estudios genticos,
de control y seguimiento adecuado del paciente Existe 20-30 o/o de poliposis adenomatosa
afectado ndice y del grupo familiar. El aseso- familiar ms atenuada, con menos de 100
ramiento es ofrecido en estos centros a los que plipos, que se manifiesta clnicamente 10 aos
lo necesiten. Como referencia en la ciudad de ms tarde y la ubicacin es preferentemente en
Buenos se cuenta con dos grupos: Hospital de la zona del ngulo esplnico (60-70 o/o de los
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaon- casos) siendo necesario para su diagnstico
do y el Hospital Italiano de Buenos Aires. recurrir a la colonoscopa.
En el paciente ndice se trata de buscar la
mutacin del gen APC que se encuentra en el 80 Cncer colorrectal hereditario no asociado a
o/o. En base de esta mutacin se la busca en los poliposis (Sndrome de Lynch, Vase, Tomo
familiares ms directos que sern clasificados III cap. 322).
en positivos o negativos. La sospecha se establece cuando se cumple
con los criterios de Amsterdan I con su
Los familiares con riesgo positivo deben ser modificacin en 1999 (Amsterdan II). Como
sometidos a estudios endoscpicos de temprana estos criterios no pueden cumplirse cuando se
edad, como la fibrorectosigmoideoscopia, y desconocen los antecedentes o en familias con
cuando aparecen los plipos debern ser pocos integrantes, se crearon los criterios de
operados anticipndose al cncer. Se aconseja Bethesda. Debe excluirse la poliposis adeno-
exmenes anuales a partir de los 12 aos, a matosa familiar y los tumores deben ser confir-
partir de los 24 cada 2 aos, a partir de los 34 mados histolgicamente.
cada 3 aos, a partir de los 44 cada 3 a 5 aos y
despus de los 50 continuar como riesgo Criterios de Amsterdan I y II
mediano. 1) Tres afectados por cnceres asociados al
sndrome de Lynch (Colorrectal, endo-
Los familiares con riesgo negativo, dada la metrio, intestino delgado, pelvis renal y
posibilidad de error en la determinacin gen- urter)
tica se aconseja tambin someterlos a estudios 2) Uno de ellos familiar de 1er. Grado de los
endoscpicos aunque ms espaciados. La otros dos.
pesquisa endoscpica tambin se impone cuan-
4
3) Dos o ms generaciones sucesivas afec- los microsatlites (IMS) o de inmunohistoqu-
tadas. qumica que pone de manifiesto protenas alte-
4) Uno de los casos diagnosticado antes de los radas. Si estos son positivos se prosigue con el
50 aos estudio de las mutaciones. Los genes alterados
son los reparadores de los errores de replicacin
Criterios de Bethesda (2003) del ADN y forman parte de los denominados
MMR. Los genes hMLH1 y hMSH2 son los que
1) Individuos con cncer colorrectal menores se encuentran alterados en el 80-90 % de los
de 50 aos pacientes con Lynch(4). Hay un porcentaje pe-
2) Individuos con cncer colorrectal o queo (alrededor del 10 %) donde los estudios
relacionados (estmago, intestino delgado, son negativos y son considerados por el mo-
pelvis renal y urter, vas biliares, glio- mento como formas X de sndrome de Lynch.
blastomas, adenomas de glndulas seb- Cuando los estudios genticos no son posibles
ceas, queratoacantomas) sincrnicos o me- de ser realizarlos los pacientes con sospecha de
tacrnicos. Lynch deben ser controlados endoscopicamente.
3) Individuos con carcinoma colorrectal me-
nor de 60 aos con microscopa sugestiva Enfermedades inflamatorias (Vase Tomo III
de inestabilidad en microsatlites. cap. 348 y 355).
4) Carcinoma colorrectal en paciente con 1 o En las enfermedades inflamatorias (colitis
ms familiares de 1er. Grado con cncer ulcerosa, enfermedad de Crohn) son las lesiones
colorrectal o relacionados con 1 menor de displsicas las que llevan al carcinoma. Es con-
50 aos (incluye adenomas en menores de veniente que los estudios endoscpicos con este
4s0 aos) fin se efecten fuera de los episodios agudos
5) Cncer colorrectal con 2 o ms familiares para evitar falsas interpretaciones.
con cncer colorrectal o relacionados a
cualquier edad. En la enfermedad de Crohn la evidencia de
degeneracin neoplsica es menor por lo que la
Los pacientes que renan los criterios de pesquisa puede ser ms moderada mediante
Amsterdan o bien los de Bethesda deben ser colonoscopa cada 1-2 aos y toma de biopsias
enviados a un Centro especializado para su mltiples en bsqueda de displasia a partir de
investigacin gentica. Como los estudios ge- los 10-15 aos de evolucin de la enfermedad
ntico son relativamente onerosos, se efecta
primero la determinacin de la inestabilidad de
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lled trail. BMJ 2009, 338:1846.
5
III-330
CARCINOMA DE COLON
FERNANDO GALINDO
Director de la Carrera de Posgrado en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Catlica Argentina, Bs. As.
El carcinoma de colon es el ms frecuente de los tumo- ambientales, destacndose los componentes de la die-
res digestivos y esta dentro de los 5 neoplasias malignas ta132-27.
ms importante como causa de muerte. En los ltimos Poblaciones que migran de un lugar de bajo riesgo a
aos hubo una evolucin notable en el conocimiento del otro de alto riesgo vieron incrementada su incidencia. Los
cncer de colon en distintas disciplinas que se ocupan del japoneses que emigraron a Hawai y a los Estados Unidos
mismo. La gentica en plena evolucin, va permitiendo en la dcada del 50-60 tienen un incremento en el cncer
reconocer el origen gentico en alrededor del 15% de los colnico hasta llegar a aproximarse la poblacin blanca.
casos y sentar normas en la pesquisa, seguimiento y en el Por otra parte, se ha observado que zonas de baja fre-
tratamiento ms oportuno. La tecnologa ha posibilitado cuencia como Japn, posiblemente por cambios en los
mejorar el diagnstico basado en imgenes y realizar una hbitos alimenticios, vieron incrementar la incidencia de
mejor evaluacin de los pacientes. La colonofibroscopa cncer colnico hasta llegar a cifras comparables a pases
es uno de los medios ms empleado por sus resultados. La ms desarrollados102.
ciruga se realiza en etapas menos evolucionadas de la en- En la Argentina las tasas de mortalidad nos dan una
fermedad y los resultados han mejorado en cuanto a mor- idea del problema del cncer colorectal habiendo 12,64
bilidad, mortalidad y supervivencia. La preparacin del muertes X 100.000h. en la poblacin general, en muje-
paciente y los adelantos en los cuidados perioperatorios res 11,75 y en hombres 13,48 (1997-2000). En mujeres
han permitido que la mayor parte de los casos sean solu- es la segunda causa de muerte por cncer despus del de
cionados en un solo tiempo quirrgico. La quimioterapia, mama y en el hombre la tercera despus del cncer
con el desarrollo de nuevos agentes anticancerosos ha pulmn y de prstata93. En Uruguay64 el cncer colorec-
mejorado las posibilidades de la ciruga. El mejor conoci- tal es la segunda causa de muerte en la mujer y la tercera
miento de esta patologa por parte de los mdicos y de los en el hombre con una tasa de 13,94 y 17,57 (1994-1998)
pacientes con una creciente aceptacin de normas en la respectivamente. En ambos pases sudamericanos se ob-
pesquisa del cncer va contribuyendo a una disminucin serva un incremento relativo.
de los casos avanzados y una mejora en la supervivencia. En Espaa19 en el ao 2001 hubo 9099 muertes por
En este captulo nos referiremos especialmente al cn- cncer de colon (Hombres 5032 y Mujeres 4067) siendo
cer de colon pero muchas de las consideraciones que se el ndice de mortalidad de 13,22 hombres por 100.000 y
hacen (epidemiologa, patologa, factores de riesgo, cla- el 7,58 mujeres por 100.000.
sificacin TNM, etc.) involucran al cncer rectal que es En pases desarrollados se observa que despus de va-
tratado en forma especial en otro capitulo. El tratamien- rios aos de aumento de la incidencia del cncer colni-
to por separado del carcinoma colnico solo encuentra co se llega a una estabilizacin. Esto ocurri alrededor
una justificacin didctica por el tratamiento quirrgico, del ao 1985 en Estados Unidos y en 1990 en Francia,
objetivo principal en el desarrollo de este captulo. observndose en este ultimo una tendencia descenden-
te27-102.
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES RELACIONADOS AL ORIGEN
La incidencia del cncer colnico vara en las distintas y DESARROLLO DEL CANCER COLONICO
reas geogrficas. La frecuencia es mayor en pases de-
sarrollados como Norteamrica, Australia, Nueva Ze- El estudio de los distintos factores relacionados con el
landaia y baja en regiones de Asia, Sudamrica y sur del origen del cncer colorectal permitiran tomar medidas
Sahara. Estas variaciones se deberan en parte a factores para evitar o disminuir su aparicin. Esto es lo que se lla-
ma prevencin primaria. Hay que reconocer que hay nu-
GALINDO F; Carcinoma de colon. merosos estudios sobre el tema pero hasta el presente no
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-330, pg. 1-31. ha sido posible implementar medidas en la poblacin ge-
1
III-330
neral y menos evaluar los resultados. Solo en un grupo con el fuego daran lugar a componentes que en sujetos
reducido de pacientes los conocimientos genticos y predispuestos genticamente incrementara el riesgo82.
evolutivos de las enfermedades inflamatorias del colon Fibra. La fibra de la dieta protegera contra el desa-
han permitido seleccionar y controlar pacientes conside- rrollo del cncer rectocolnico. Los estudios epide-
rados de alto riesgo de contraer cncer colorectal. miolgicos correlacionan el mayor consumo de fibras
Se efectuar una sntesis de los factores genticos, ali- con un menor ndice de cncer rectocolnico3-4-104.
menticios (macro y micronutrientes), condiciones de sa- En pacientes con adenomas colorrectales, una dieta rica
lud y hbitos, enfermedades inflamatorias del colon y la en fibras reducira el riesgo de aparicin de estas lesio-
accin de agentes medicamentosos que influyen en el nes104-87.
desarrollo del cncer colnico aumentando o disminu- Las fibras son de origen vegetal y estn compuestas
yendo el riesgo. por celulosa, hemicelulosa y pectina. La accin favorable
se debera a que aumenta el volumen de las materias fe-
1) FACTORES GENTICOS cales, reduce el contacto con la mucosa, disminuye la
concentracin de cidos biliares y agentes carcinogen-
Por el momento se puede considerar que hay tres grupos ticos.
de pacientes. El primero esta relacionado el cncer heredi- Los estudios prospectivos en la poblacin sometida a
tario polipsico que es tratado en el captulo de gentica una dieta pobre en grasas y rica en fibras no han dado
del cncer de colon y sndromes polipsicos hereditarios. conclusiones firmes sino dudosas y hasta negativos88-40-8.
El segundo gran grupo son los cnceres de colon heredi-
tario no polipsico que conforman los sndromes de b) Micronutrientes
Lynch. El primer grupo representa menos del 3% y el se-
gundo no sobrepasa el 10%. de los canceres colorectales. Calcio. El calcio protegera de la carcinognesis col-
En el tercer grupo estn la mayor parte de los cnceres de nica16-54. Estudios epidemiolgicos sealan una relacin
colon en donde se desconoce si hay causas genticas here- inversa entre ingesta de Vit D y calcio y cncer colorec-
ditarias aunque se han sealado alteraciones en genes re- tal17. El mecanismo favorable del calcio se efectuara al
guladores que llevan por pasos sucesivos a la formacin de unirse a cidos biliares y grasos ionizados, transformn-
adenomas y al carcinoma. (Estos temas son tratados en los dolos en compuestos insolubles que no tendran accin
captulos respectivos). sobre la mucosa ni estimularan la proliferacin epitelial4.
Reducira la recurrencia en caso de adenomas colni-
2) FACTORES ALIMENTICIOS cos12.
Folatos. La administracin de folatos disminuira el
a) Macronutrientes riesgo de cncer rectocolnico en pacientes con adenoma
o historia familiar de cncer colorectal. Estos actuaran
Grasa. La mayor incidencia de cncer de colon en po- por el papel que tienen en la sntesis, reparacin y metila-
blaciones con ingesta elevada de grasas en la alimenta- cin del ADN45-54-49.
cin (40-45%) sugiere la existencia de esta relacin. Antioxidantes. Hay numerosos trabajos sin que las
Mientras que en lugares de baja incidencia de cncer conclusiones tengan el aval suficientes para generar re-
colnico la proporcin de grasas es baja118-98-99-49. comendaciones.
Los alimentos grasos aumentaran la sntesis de coles- Se citarn algunos factores en donde se ha sealado
terol y cidos biliares. Estos estaran incrementados en cierto grado de proteccin: carotenos86-54, vit E83, sele-
materias fecales y por accin de las bacterias se transfor- nio32, vit A111, vit. B111. Sin embargo un estudio ms pro-
man en cidos biliares secundarios potencialmente txi- fundo de la literatura nos obliga a ser cautos en las con-
cos. Los metabolitos del colesterol y cidos biliares le- clusiones. As con los beta-carotenos hay trabajos que no
sionan la mucosa colnica e incrementan la actividad demuestran ninguna accin y otros que muestran un in-
proliferativa49. Tambin se considera que la ingesta de cremento de la recurrencias de plipos84-111.
grasas incrementa los valores de insulina en sangre y que
la hiperinsulinemia aumenta el riesgo de cncer colorec- 3) CONDICIONES DE SALuD y hbITOS
tal45-99.
Carnes. No habra relacin con la ingesta total de car- Se tratar solo aquellas alteraciones de salud que tienen
ne sino con la calidad. El riesgo de cncer colorectal es- trabajos a favor de un aumento del riesgo de cncer rec-
tara incrementado por las carnes rojas, siendo mayor tocolnico, no obstante necesitan de una mayor eviden-
cuando esta esta procesada (embutidos, salchichas, cia.
jamn, etc.)97-98-65-87. Diabetes96-78-54. La insulina sera un factor de creci-
Las carnes muy cocinadas especialmente en contacto miento de la mucosa colnica y tambin de las clulas tu-
2
III-330
morales. Se ha sealado que en los diabticos el riesgo de nas101. La inhibicin de esta enzima con agentes inhibi-
cncer colorectal esta aumentado. El tratamiento crni- dores selectivos de la COX-2 como el celecoxib, produ-
co con insulina incrementara el riesgo de cncer colo- ce disminucin del desarrollo de plipos en la poliposis
rectal. adenomatosa familiar101. Se piensa que los Aines pueden
Colecistectomizados. Se ha observado un incremen- influenciar en la disminucin del cncer colorectal, ha-
to de cncer colnico en colecistectomizados sobre to- bindose observado un aumento de la apoptosis cuando
do del lado derecho77. la COX2 esta disminuida
Obesidad y actividad fsica. La obesidad estara re- Pese a todos los estudios sobre los AINE, de la Cox 1
lacionado a un incremento del cncer colorectal, habra y Cox 2, no se ha llegado a su recomendacin en el cn-
un incremento del 50% en mujeres obesas y del 80% en cer colorectal56-127-54. Adems los efectos txicos desacon-
varones obesos65-54. sejan el empleo en la prevencin general y nicamente se
Una mayor actividad fsica estara relacionado con una esta utilizando en la poliposis adenomatosa familiar y en
disminucin del riesgo de cncer colorectal, indepen- pacientes tratados por adenomas, estando los resultados
dientemente del peso21-65-47. en evaluacin41.
Tabaco. El consumo de tabaco incrementara la inci-
dencia de cncer colorectal siendo mayor en recto que en
colon75. Habra un aumento del riesgo relacionado al n- EDAD y SEXO
mero de cigarrillos, comienzo de exposicin al tabaco y
edad en que se comenz a fumar44. El 60% de los cnceres colorectal se observan entre los
Alcohol. Un trabajo de meta-anlisis seala una aso- 60 a 80 aos. Su incidencia es muy baja por debajo de los
ciacin positiva entre ingesta de alcohol y cncer colo- 40 aos pero a partir de esta edad se observa un incre-
rectal10. mento. Una persona tiene la posibilidad de un 5%4-6 te-
ner un carcinoma colorectal si vive hasta los 80 aos56.
4) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON Los cnceres originados en formas hereditarias polipsi-
ca y no polipsica o en enfermedades inflamatorias cr-
En procesos inflamatorios crnicos como la colitis ul- nicas del colon aparecen en sujetos ms jvenes.
cerosa y la enfermedad de Crohn se ha observado una No hay diferencias significativas en cuanto al sexo130.
mayor incidencia de cncer colorectal.
En las colitis ulcerosas de larga evolucin (>20 aos)
hay un franco aumento de la incidencia de cncer colo- ANATOMIA PATOLOGICA
rectal. Con 10 aos de evolucin la incidencia es de 2%
de cncer colorectal, con 20 aos 8%, y con 30 aos El carcinoma de intestino grueso se ubica el 35% en
18%. En pacientes con 35 aos o ms de evolucin de la recto y el 65% en colon. En colon considerando sus dis-
enfermedad 21 a 33%55-34-73. Esto obliga a un control pe- tintos segmentos tenemos: el sigma con el 32%, el ciego
ridico con tomas de biopsias mltiples y ser un argu- con colon ascendente 18%, colon transverso 4%, colon
mento ms para el tratamiento quirrgico en las formas descendente 5% ngulo heptico 4% y ngulo esplnico
de pancolitis de larga evolucin y poca repuesta al trata- 2%106.
miento. Las formas clsicas de presentacin anatmica del car-
En la enfermedad de Crohn la aceptacin de una ma- cinoma de colon son: vegetante, infiltrante y ulcerada, o
yor incidencia de cncer no es unnime (Vase el captulo una combinacin de estas.
Enfermedad de Crohn). Las formas vegetantes crecen hacia la luz del intestino,
son ms frecuentes en colon derecho, habitualmente se
5) AGENTES MEDICAMENTOSOS ulceran, pueden dar lugar a instusucepcin y la obstruc-
cin colnica es tarda.
La aspirina y otros agentes AINE producen una re- Las formas infiltrantes predominan en el colon iz-
duccin, tras la polipectoma, del 40-50% del riesgo de quierdo, son escirro, comprometen progresivamente to-
cncer colorectal48-43. Este efecto sera ms notable en le- da la pared (virola), reducen la luz y producen obstruc-
siones avanzadas, plipos mayores a 1 cm. con displasia cin.
de alto grado, estructura vellosa o cncer131. El mecanis- Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente se
mo sera a travs de una alteracin en la produccin de trata de formas vegetantes ulceradas o infiltrantes ulce-
metabolitos a partir del acido araquidnico, como pros- radas. Frecuentemente tienen zonas con componentes
taglandinas, tromboxanos, leucotrienios y cidos hidros- inflamatorios e infectados.
cieicosatetraenoicos,. La ciclooxidasa (COX2) se en-
cuentra aumentada en las neoplasias colorectales huma-
3
III-330
En los adenocarcinomas indiferenciados (5%) se ha
perdido la estructura glandular, el epitelio es estratifica-
do y hay numerosas mitosis.
Una forma de carcinoma es el coloide, Las clulas dan
lugar a la produccin de una gran cantidad de mucus. En
las formas avanzadas que comprometen el peritoneo, la
gran produccin de mucus da lugar a un cuadro anato-
moclnico conocido como seudomixoma peritoneal.
Llama la atencin el gran abdomen adquirido en forma
lenta y progresiva siendo los cuadros de obstruccin in-
testinal relativamente tardos.
Un nmero reducido de carcinomas se originan en un
tumor velloso previo, frecuentemente la degeneracin
coloide da lugar a produccin de mucus. Es importante
Fig. 1. Tumor velloso de colon (foto gentileza Dr. P. Ramirez) al igual que en los plipos adenomatosos el estado del
pedculo y pared intestinal de implantacin.
hISTOGNESIS
EvOLuCIN DEL CNCER COLNICO
La mayor parte de de los cnceres de colon se originan
en adenomas. Estos adenomas sufren un proceso de dis- Extensin local
plasia ligera pasando a grave y posteriormente al cncer. Todo cncer se origina en la mucosa como una lesin
Esto es posible observar en carcinomas pequeos que "in situ" pero el hallazgo de estas lesiones es excepcio-
presentan adenomas en alrededor del 80%. y en el 20% nal. El cncer se va desarrollando en la mucosa toman-
no presentan adenomas. En estos ltimos se considera la do el corion y la muscularis mucosae. El tumor crece en
existencia de un cncer de novo76-119. profundidad tomando progresivamente todas las capas
En los cnceres evolucionados ocurre lo inverso, en el del colon (submucosa, muscular, serosa). Al mismo
80% no se encuentran lesiones adenomatosas, lo que ha- tiempo crece a lo largo del colon y circunferencialmen-
blara a favor de un cncer de novo pero no se puede te. Este crecimiento llega hasta cubrir toda la circunfe-
descartar que haya tenido su origen en una lesin ade-
nomatosa dada la mayor frecuencia en lesiones pe-
queas.
Las formaciones adenomatosas cuando ms tamao
tienen, mayor son las posibilidades de degeneracin ma-
ligna. Con un dimetro de 1 cm. o menos la posibilidad
de malignidad no sobrepasa el 1%, en cambio si es ma-
yor a 2 cm. la degeneracin neoplasia sobrepasa el 25%35.
Las formaciones polipoideas pueden tener una estruc-
tura tubular, tubulo vellosa o vellosa, siendo esta ltima
forma la que tiene ms posibilidades de degeneracin
maligna (alrededor del 40%) (Fig. 1).
ASPECTOS MICROSCPICOS
va venosa
La invasin venosa da lugar a metstasis hepticas y
mucho menos frecuente en pulmn y otros sitios. En el
colon se dan condiciones favorables para que se pro-
duzcan metstasis por va sangunea. La invasin venosa
no siempre es a posteriore de la linftica. Hay metstasis
heptica sincrnicas con el tumor primario pero tambin
puede ser metacrnica. Muchas veces la metstasis hep-
tica se hace evidente despus de un largo de tiempo de
haber sido tratado el tumor primario y sin ninguna evi-
dencia de enfermedad en la zona tratada. Es de suponer
si la zona del tumor primario esta libre de enfermedad
que la colonizacin metstasica hepatica se produjo an-
tes de la operacin o durante la misma134. La riqueza de
la circulacin venosa en la pared colnica facilitara el pa-
saje de clulas neoplsicas. Aunque no es posible saber-
lo con precisin se acepta que son necesario miles de c-
lulas para que una logre originar una metstasis. La exis-
tencia de trombosis venosa neoplsica en el tumor debe
hacer pensar en diseminacin venosa. Fig. 3. Carcinoma polipoideo de colon transverso.
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do un cambio del hbito intestinal una de las primeras un cuadro apendicular. Se debe sospechar una neoplasia
manifestaciones clnicas, con alteraciones de la frecuen- en sujetos de edad avanzada y anmicos. Frecuentemen-
cia y la consistencia de las materias fecales. Muchos pa- te es posible palpar la tumoracin.
cientes refieren constipacin aunque puede haber snto- Perforacin. La perforacin es poco frecuente y rara
mas diarreicos. Tambin puede observarse una seudo- vez dan lugar a una peritonitis generalizada. Por lo gene-
diarrea, fruto de una compensacin para sortear el ral es bloqueada y queda limitada.
obstculo dado por una estenosis colnica. Fstulas. Es una complicacin rara. Es mucho mas
Los pacientes pueden presentar anemia microctica, frecuente en los linfomas que en el carcinoma. En el co-
como palidez, fatiga fcil, disnea. Esto es ms frecuente lon transverso vecino al duodeno es posible observar fs-
en tumores del ciego, en donde por el tamao del mis- tulas coloduodenales producindose pasaje del conteni-
mo las neoplasias pueden llegar a tener un tamao im- do colnico al delgado que lleva a la infeccin y a una
portante sin llegar a la obstruccin. En cambio los tu- mala absorcin de alimentos. Llama la atencin el alien-
mores del colon izquierdo los cuadros obstructivas son to ftido.
ms frecuentes. Cuadros de subobstruccin tambin se
observan por intususcepciones colo-clicas o en tumo-
res de la vlvula ileocecal (leo-clica) Las invaginaciones
en colon son secundarias a tumores en el 90% y de stos
ms de la mitad (55%) son malignos58.
La prdida de sangre con las materias fecales puede ser
el sntoma de consulta. Es importe en el interrogatorio
saber el color, y si viene mezclada o no con las materias
fecales. La sangre roja no mezclada con la materia fecal
indica que la hemorragia es baja y con gran frecuencia su
origen es hemorroidal. La inspeccin y un tacto rectal
permiten en un nmero importante de casos conocer el
diagnostico. Aunque el paciente tenga hemorroides de-
be ser estudiado para llegar al diagnstico de certeza.
Dolores abdominales tambin puede ser el motivo de
consulta, que pueden ser leves o importante, estando en
relacin a cuadros de subobstruccin intestinal o invasin Fig. 4a. Imagen de colon por enema en la que se aprecia un tumor de colon derecho.
tumoral. Frecuentemente el paciente relata la distensin 4b. Pieza de colectoma derecha por adenocarcinoma (Foto gentileza Dr. P. Rami-
rez)
abdominal y el alivio cuando siente el pasaje de los gases.
(Fig. 3).
El examen fsico del abdomen en general es negativo.
La palpacin puede detectar una masa tumoral, siendo LAbORATORIO
esto ms frecuente en tumores de ciego o ascendente
por el tamao a que llegan en esta zona o en el sigma Todas las determinaciones que se efectan son para
cuando llegan a formar una virola. evaluar las condiciones generales del paciente. La anemia
microctica ferropnica es frecuente pero es una mani-
FORMAS CLINICAS COMPLICADAS festacin de lesin avanzada. Como se trata de una ane-
mia crnica llama la atencin la tolerancia, en relacin a
Obstruccin. Entre un 10 a 20% de los carcinomas los bajos valores de hemoglobina, de algunos pacientes.
colorectales consultan por obstruccin. Es ms frecuen- La prdida microscpica en materias fecales se ha mos-
te en colon izquierdo83. trado de inters en el screening y su positividad obliga a
El mdico debe saber detectar las cuadros subobstruc- profundizar el estudio para conocer su causa.
tivos para evitar llegar a una obstruccin total. Una die- El CEA (Antgeno carcinoembrionario)6 es el marcador
ta sin residuos evitara en muchos casos una operacin de ms conocido y utilizado. Tiene una sensibilidad y especifi-
urgencia y realizar la operacin con un colon limpio. cidad muy baja. No es utilizado en el screening, cuando da
La obstruccin aguda es un cuadro de urgencia quirr- positivo se trata de lesiones avanzadas. Los pacientes que tie-
gico en donde el colon proximal distendido no esta lim- nen CEA positivo y son operados tienen peor pronstico
pio (Ver tambin captulo Obstrucciones agudas del colon). que los negativos.
Abscesos perineoplsicos. Estos pueden ocurrir en Se utiliza en el control alejado postoperatorio (Ver ms
cualquier sitio pero el colon derecho y principalmente en adelante seguimiento de los pacientes operados)
ciego es donde ms se observan. Muchas veces simulan
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La ecografa es ms corrientemente utilizada, dejando
la tomografa para precisar mejor los resultados de la
ecografa o cuando por la extensin local de la lesin sea
conveniente precisar grficamente la misma. La tomo-
grafa con contraste endovenoso es til para detectar
metstasis heptica y en menor proporcin para mostrar
el tumor y las adenopatas.
La ecografa intraoperatoria permite detectar metsta-
sis no descubiertas en el preoperatorio sobre todo en h-
gado y tener precisiones de la ubicacin y relaciones vas-
culares antes de emprender una reseccin.
FLuORODEOXyGLuCOSA- PET