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TERAPIA ANTITROMBTICA
Manual de trombosis y
terapia antitrombtica
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
Librosmedicospdf.net
Editorial
Alfil
Manual de trombosis y terapia antitrombtica
ISBN 9786077504085
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Septiembre de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
V
VI Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Colaboradores)
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Rafael Hurtado Monroy
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
1. Sistema normal de la coagulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
2. Sndrome de resistencia a la insulina y trombosis . . . . . . . . . 11
Ren Bourlon Cullar, Mara Teresa Bourlon de los Ros,
Christianne Bourlon de los Ros
3. Trombofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Pablo Vargas Viveros, Tania Teresa Mora Arias,
Rafael Hurtado Monroy
4. Agentes antitrombticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz,
Jos de Jess Arredondo Sandoval
5. Profilaxis antitrombtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
6. Angina inestable e infarto del miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Luis Len Arrieta Sandoval, Jos Eladio Ortiz Sols
7. Fibrilacin auricular y trombosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Juan Carlos Pelez Piedrahita
XI
XII Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Contenido)
Con enorme gratitud recibo la invitacin del Dr. Fernando GarcaFrade Ruiz
para escribir el prefacio del Manual de trombosis y terapia antitrombtica.
La preocupacin de abordar las principales causas de muerte de cualquier pas
implica la implementacin de medidas de prevencin como la mejor forma de
hacer medicina. Despus de los accidentes, las enfermedades trombticas ocu-
pan los primeros lugares de causas de muerte en pases del primer mundo y, curio-
samente, tambin en el nuestro.
El conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de trombosis per-
miti establecer causas indirectas y logr establecer medidas profilcticas que
son efectivas aun en nuestros das, pero que se siguen sin tenerlas en cuenta como
una prioridad, sobre todo en el paciente en hospitalizacin, e involucra a la mayo-
ra de las especialidades mdicas y quirrgicas.
En los ltimos aos se dieron avances muy importantes en la etiologa de la
trombosis, donde la deficiencia hereditaria cuantitativa y/o cualitativa de los in-
hibidores naturales de la coagulacin influy en definir el trmino de trombofilia
primaria, y la secundaria para el resto.
La trascendencia de estas aportaciones llev a una mayor sofisticacin en el
diagnstico y sobre todo en el tratamiento; p. ej., un paciente con trombofilia pri-
maria requerir tratamiento profilctico de por vida, no as en un caso de trombo-
sis aislada secundaria.
La fase hemosttica no se escapa de los avances en la enfermedad trombtica
arterial, donde las plaquetas y el dao vascular representan un papel central en
la fisiopatologa y el desarrollo tambin sofisticado de nuevos recursos teraputi-
XV
XVI Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Prefacio)
XVII
XVIII Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Introduccin)
CLASIFICACIN
producto final.
Los componentes celulares y protenicos de la coagulacin se encuentran efi-
cazmente coordinados y son interdependientes.
FASE VASCULAR
1
2 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 1)
FASE PLAQUETARIA
S Adhesin plaquetaria.
S Liberacin granular.
S Agregacin plaquetaria.
Adhesin plaquetaria
Liberacin granular
cido araquidnico
Ciclooxigenasa () AINEs
Endoperxidos
Tromboxano Prostacicln
sintetasa sintetasa
Aumenta la Inhibe la
actividad de Tromboxano A2 Prostaciclina (PGI2) activacin
fosfolipasa C plaquetaria
Agregacin plaquetaria
El ADP liberado a partir de los grnulos densos se une a un receptor que cuando
se activa modifica la configuracin del complejo del receptor plaquetario, la glu-
coprotena IIb/IIIa, a la cual se une el fibringeno y las plaquetas entre s, for-
mando de manera final un tapn plaquetario en el sitio de la lesin endotelial.
El PDGF estimula el crecimiento y la migracin de los fibroblastos y de las
clulas musculares lisas de la pared vascular, lo cual genera el proceso de repara-
cin del vaso sanguneo lesionado.
Mientras se llevan a cabo los mecanismos mencionados, las protenas plasm-
ticas de la coagulacin se activan de manera simultnea para iniciar la fase plas-
mtica de la coagulacin, tambin llamada hemostasia secundaria. La superficie
fosfolipdica de las plaquetas desempea un papel fundamental, ya que sobre ella
se activan las proteasas de la cascada de la coagulacin para formar el cogulo
de fibrina.
Sistema normal de la coagulacin 5
FASE PLASMTICA
Reaccin I
Fase intrnseca o de contacto de la coagulacin
El factor XII (Hageman), el ciningeno de alto peso molecular (HMWK) y la pre-
calicrena (Fletcher) forman un complejo con el colgeno vascular. Tras la unin
de estos elementos, el factor XII se convierte en su forma activa en el factor XIIa,
que en seguida convierte a la PK en calicrena y en el factor XI en su forma acti-
6 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 1)
vada XIa. A su vez, la calicrena acelera la conversin del factor XII en XIIa y
el factor XIa participa en las reacciones subsecuentes.
Reaccin II
Reaccin III
Va comn
En esta reaccin el factor X es activado por las proteasas formadas en las dos reac-
ciones previas. En una reaccin se forma un complejo que depende de calcio en-
tre los factores VIII, IX y X, donde primero se convierte el factor IX en IXa gra-
cias al factor XIa sintetizado en la va intrnseca. Despus el factor X es activado
por el factor IXa en concierto con el factor VIII. La activacin de los factores IX
y X proporciona una unin importante entre las vas intrnseca y extrnseca de la
coagulacin.
Reaccin IV
FIBRINLISIS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Protena C
Antitrombina III
Fase plaquetaria
Va intrnseca
Fase plasmtica Reaccin 1 TPT
Va extrnseca TP
Heparina Antitrombina III (O) Reaccin 2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Va comn TT
Reaccin 3
Fibrina
Reaccin 4
Figura 12. Sistema normal de la coagulacin y su valoracin clnica. (): inhibido por;
( O ): inhibe a.
10 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 1)
Fase plasmtica
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2
Sndrome de resistencia
a la insulina y trombosis
Ren Bourlon Cullar, Mara Teresa Bourlon de los Ros,
Christianne Bourlon de los Ros
INTRODUCCIN
11
12 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 2)
Los criterios para el diagnstico han sido establecidos por mltiples organizacio-
nes y tienen ciertas variaciones entre s, aunque los que se consideran de ms sen-
cilla aplicacin en la prctica mdica son los propuestos por la ATPIII (The Na-
tional Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III Report)
(cuadro 21). Los estados proinflamatorio y protrombtico no se han agregado
a los criterios de diagnstico, ya que an no se estandarizan los parmetros y las
mediciones adecuadas, pero se reconoce que la inflamacin crnica, el estado de
hiperagregabilidad plaquetaria, el estado protrombtico y la fibrinlisis dismi-
nuida son una parte importante de la explicacin fisiopatolgica de esta afeccin.
Es importante recalcar que el sndrome de resistencia a la insulina se puede
considerar como un sndrome o como una afeccin nica; sin embargo, se debe
identificar y tratar cada uno de sus componentes individuales.
Sndrome de resistencia a la insulina y trombosis 13
EVOLUCIN DE LA PLACA
ATEROSCLERTICA Y RUPTURA
La lesin aterosclertica se inicia con las denominadas fatty streaks (lneas gra-
sas), que son la acumulacin de clulas y lpidos por debajo del endotelio, princi-
palmente de macrfagos y clulas T, y constituye un proceso comn entre las per-
sonas jvenes que no presentan sntomas. No obstante, a partir de este punto
pueden desaparecer o formar una lesin aterosclertica.
Una vez formada la lesin, el ateroma se compone de una regin llamada core
region, la cual est compuesta de clulas y lpidos extracelulares, y est rodeada,
aunque en cierta forma aislada, por una capa de msculo liso y colgena. Las c-
lulas T, los macrfagos y los mastocitos tienden a infiltrar la lesin y a producir
citocinas inflamatorias. As, la isquemia se produce cuando el proceso inflamato-
rio impide el flujo sanguneo adecuado (figura 21).
Se han propuesto dos causas que pueden inducir a la trombosis: la ruptura de
la placa y la erosin endotelial. La ruptura de la placa es detectable entre 60 y 70%
de los casos, y su importancia radica en que quedan expuestos materiales pro-
trombticos del interior, como los fosfolpidos, el factor tisular y las molculas
Endotelio Trombosis
Clulas del
msculo liso
Factor
protrombtico
de proteasas
Microbios, autoantgenos,
molculas inflamatorias
Endotelio
Acumulacin
de colesterol
Activacin
Macrfago
Retencin Modificacin
y las internalizan para ser destruidas; de este punto surgen las clulas tpicas de
la aterosclerosis, o clulas espumosas, las cuales son macrfagos rellenos de
LDL oxidada. En este proceso tambin se producen citocinas inflamatorias, pro-
teasas y radicales citotxicos derivados del oxgeno y el nitrgeno (figura 23).
Las clulas inmunitarias, las clulas T, las clulas dendrticas, los monocitos,
los macrfagos y las clulas mastoides se involucran para buscar antgenos. Los
infiltrados de clulas T son clsicos en las lesiones aterosclerticas y se compo-
nen principalmente de clulas T CD4+, que reconocen fragmentos de protenas
asociados con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II. Otros tipo de
clulas T incluyen a las natural killer, las cuales reconocen antgenos lipdicos,
y a las CD8+, que suelen reconocer antgenos virales.
Una vez que el receptor de las clulas se liga a un antgeno se inicia una cascada
de eventos, la cual principia con la expresin de diferentes citocinas, molculas
de superficie celular y enzimas, y contina con dos tipos de respuestas. La clula
Th1 (clula helper tipo 1) activa los macrfagos y, con ello, una reaccin inflama-
toria que casi siempre ataca a los patgenos intracelulares. La clula Th2 (clula
helper tipo 2) produce una reaccin parecida a una reaccin alrgica y se ha visto
que es capaz de formar microaneurismas a partir de la formacin de enzimas elas-
tolticas (figura 24).
Sndrome de resistencia a la insulina y trombosis 17
Arteria
coronaria
Endotoxinas
LDL oxidada Diferenciacin Inflamacin
Macrfago
Citocinas inflamatorias,
pioteasas, radicales
Arteria
coronaria
Adhesin Migracin
Endotelio
Clula T
Th1
Clula
Clula presentadora
presentadora Citocinas de antigeno
de antigeno
Clula del
Antigneno msculo liso
LDL Inflamacin
oxidada
MARCADORES DE INFLAMACIN
Los reactantes de fase aguda generados en los procesos de lesin vascular son los
que funcionan como marcadores de la enfermedad subclnica. En estudios clni-
cos y epidemiolgicos se ha sealado que la PCR es el principal marcador de ries-
go y que se correlaciona con otros marcadores, como los niveles sricos de inter-
leucina 6, fibringeno, activador tisular del plasmingeno y factor VII, por lo que
se encuentra una asociacin entre ella y la trombosis, comprobada en los siguien-
tes estudios:
Placa Tejido
aterosclertica adiposo
Arteria
coronaria
Interfern g
Interleucina 1 Interleucina 1
TNF Interleucina 6 TNF
Figura 25. Cascada de citocinas. Las clulas inmunitarias activadas en la lesin pro-
ducen cantidades significativas de citocinas como son la IL1, interfern [a] y el factor
de necrosis tumoral, que a su vez inducen la liberacin de IL6. La IL6 produce diferen-
tes respuestas en varios tejidos, pero principalmente se encarga de estimular la produc-
cin de reactantes de fase aguda, tales como PCR, amiloide A y fibringeno, especial-
mente a nivel heptico.
Metformina
Tiazolidinedionas
Estatinas
Hormonas
REFERENCIAS
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Sndrome de resistencia a la insulina y trombosis 23
INTRODUCCIN
La trombofilia es una afeccin clnica que define a los pacientes con mayor riesgo
de trombosis arterial o venosa, o ambas, y sustituye el trmino hipercoagulabili-
dad. Los mecanismos de trombosis fueron descritos por Rudolph Virchow en
el siglo XIX y continan vigentes en la fisiopatologa general: dao endotelial,
estasis vascular y cambios en la composicin de la sangre.
Es fundamental el conocimiento de la trombofilia, ya que constituye la segun-
da causa de muerte en la poblacin general. Se calcula que ms de dos millones
de personas mueren al ao por un evento trombtico, ya sea arterial o venoso, y
su presentacin, prevencin y tratamiento mantienen una estrecha relacin con
la mayora de las especialidades mdicoquirrgicas. La mayora de los sucesos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
25
26 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 3)
CLASIFICACIN
Trombofilia primaria
Deficiencia de protena C
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Deficiencia de protena S
Esta protena es el cofactor principal de la protena C activada (PCA), por lo que
su deficiencia produce un efecto similar al de la deficiencia de protena C, aun-
que, a diferencia de esta ltima, la protena S circula parcialmente en el plasma
unida a la protena ligadora de C4b y slo la porcin libre (de 35 a 40%) funciona
como cofactor de PCA. La deficiencia congnita de protena S se hereda de forma
autonmica dominante y se presenta en 10% de los pacientes menores de 45 aos
de edad con trombosis venosas. Se han descrito las deficiencias cuantitativa (tipo
I), cualitativa (tipo II) y tipo III, que se caracteriza por un nivel plasmtico normal
y bajo nivel de la protena libre. Su frecuencia y manifestaciones clnicas se com-
paran con la deficiencia de protena C.
cin se presenta slo entre las poblaciones con descendencia caucsica y su de-
fecto no permite la accin proteoltica de la protena C para inhibir el factor Va.
El riesgo relativo de trombosis en heterocigotos es de 5 a 10 veces y 50 a 100 en
homocigotos en comparacin con los individuos sanos. Los episodios trombo-
emblicos que se asocian con la mutacin de Leiden son en su mayora venosos.
De las mujeres que desarrollan un primer suceso trombtico 30% tienen factor
V Leiden. De las mujeres con trombosis idioptica del embarazo y el primer
evento trombtico, 35% tienen factor V Leiden. En 68% de los pacientes con la
mutacin existen antecedentes de un evento trombtico, en 10% de trombosis ar-
terial cerebrovascular y en 8% de infarto del miocardio. El promedio de edad de
presentacin es de 45 aos. La combinacin de otros factores de riesgo trombti-
co, ya sean genticos o adquiridos, es comn debido a la alta frecuencia de esta
mutacin, donde el riesgo parece ser sinrgico cuando se relaciona con uno o ms
factores de riesgo. Por mucho, la combinacin ms frecuente de factores de ries-
go es la mezcla entre el factor V de Leiden y el uso de anticonceptivos orales, don-
de se observa un riesgo relativo de 34.7% de sufrir trombosis venosa contra 6.9%
de las pacientes con la mutacin sin uso de anticoncepcin hormonal.
Hiperhomocisteinemia
Esta enfermedad se manifiesta por niveles plasmticos elevados de homocistena
y tendencia a la trombosis arterial y venosa. La homocistena es un aminocido
Trombofilia 33
Fibringeno
Factor VIII
Las causas adquiridas de trombofilia son casi siempre las secundarias a enferme-
dades autoinmunitarias (sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y anticoagu-
lante de lupus) y a las enfermedades malignas (adenocarcinomas secretores de
mucina y leucemia promieloctica aguda), en las que incluso la trombosis puede
ser la primera manifestacin clnica. En los pacientes con enfermedad trombtica
arterial se deben considerar la aterosclerosis preexistente y las causas heredita-
rias, que se asocian con hipercolesterolemia, dislipidemias, diabetes mellitus, hi-
pertensin arterial sistmica e hiperhomocisteinemia. Entre las causas adquiridas
se encuentran la enfermedad de Buerger, la arteritis y el sndrome antifosfolpido,
(hay que descartar lupus eritematoso generalizado). En los ltimos aos se infor-
m que el sndrome de HIT (trombocitopenia inducida por heparina) tambin
presenta trombosis como parte del cuadro clnico. Existen mltiples reportes epi-
demiolgicos para designar los factores de riesgo en el desarrollo de la enferme-
dad trombtica y la prevalencia de cada uno de ellos, cuya interpretacin no es
fcil, ya que no siempre se sealan los grupos con mayor riesgo reconocido
(como ocurre en el grupo de los pacientes quirrgicos) o se incluye a la poblacin
general sin estratificacin.
Sndrome antifosfolpidos
pticos y portales, y la vena cava. Es raro que ocurran los eventos arteriales, pero
cuando suceden lo hacen de diferente manera que el SACL, donde la ocurrencia
de eventos venosos y arteriales tiene la misma frecuencia.
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38 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 3)
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4
Agentes antitrombticos
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz,
Jos de Jess Arredondo Sandoval
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
39
40 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 4)
AspirinaR
La AspirinaR es un derivado del rbol Saliz alba, un sauce blanco. El cido ace-
tilsaliclico se ha utilizado en el campo farmacolgico como antipirtico desde
mediados del siglo XIX, pero fue en la dcada de 1940 cuando se descubrieron
sus efectos hemorrgicos. Veinte aos despus se reconoci que sus efectos eran
mediados a travs de las plaquetas y 20 aos despus se demostr que dichos
efectos antiplaquetarios estaban mediados por las prostaglandinas.
Como se detalla en el captulo 1, las plaquetas se activan a travs de un gran
nmero de agonistas, entre los cuales est el tromboxano A2 (TXA2), que es de
los ms potentes. El TXA2 se forma cuando el cido araquidnico es activado por
la ciclooxigenasa 1 (COX1). La AspirinaR y otros frmacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) inhiben la COX1, con lo que previenen la generacin
de TXA2 y otras prostaglandinas. La AspirinaR muestra varias propiedades
como agente antiplaquetario, ya que se puede administrar por va oral, sus efectos
son irreversibles, no se requiere monitoreo de sus niveles sricos y posee un
rpido inicio de accin de cerca de 30 min. La AspirinaR se absorbe rpidamente
a partir del estmago y el intestino proximal, alcanzando un pico mximo a las
dos horas de su ingestin y una vida media de 2 a 15 h de acuerdo con la dosis.
Es importante mencionar que la AspirinaR no inhibe por completo la funcin
plaquetaria, debido a que las altas concentraciones de otros agonistas plaqueta-
rios, como el ADP, el colgeno y la trombina, pueden activar las plaquetas por
vas alternas.
No obstante, el efecto de la AspirinaR sobre la COX1 es irreversible (acetila-
cin en la posicin 529 de la enzima). El efecto de algunos AINEs, como el ibu-
profeno, es reversible y puede provocar un dbil efecto antiplaquetario e incluso
antagonizar la accin de bajas dosis de AspirinaR. El efecto de la AspirinaR so-
bre la actividad de la COX1 es de 50 a 100 veces mayor que sobre la COX2.
Como el efecto de la AspirinaR sobre la COX1 es irreversible, la plaqueta
queda disponible para sintetizar una nueva enzima, por lo que una dosis nica
diaria de AspirinaR es suficiente para inhibir la funcin plaquetaria a lo largo de
su vida. La dosis de AspirinaR que se requiere para inhibir la funcin plaquetaria
es relativamente baja si se compara con la que se requiere para alcanzar su efecto
antiinflamatorio. Los efectos antitrombticos de la AspirinaR se saturan a dosis
de aproximadamente 100 mg.
La incidencia de efectos adversos de la AspirinaR, en especial los relaciona-
dos con sangrado del tracto digestivo, se correlaciona con la frecuencia y dosis
administradas. El principal efecto adverso de la AspirinaR es la hemorragia. El
sangrado del tubo digestivo alto se puede atribuir tanto a los efectos antiplaqueta-
rios como a la inhibicin de la citoproteccin de la mucosa gstrica. La incidencia
de sangrado gastrointestinal mayor es de 1 a 2 por cada 1 000 pacientes al ao.
Agentes antitrombticos 41
Tienopiridinas
El ADP, un componente de los grnulos densos de las plaquetas (captulo 1), acti-
va a las mismas a travs de distintos receptores en su superficie. La unin del
ADP con los receptores P2Y1 resulta en una movilizacin de calcio intracelular,
mientras que la activacin de los receptores P2Y12 conduce a la inhibicin de la
formacin de AMPc y a la liberacin granular. Ambos receptores requieren ser
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
administracin de altas dosis por va oral. Despus de cuatro a siete das de terapia
diaria (75 mg/da) se alcanzan niveles estables de inhibicin plaquetaria. Para
alcanzar un mximo efecto el paciente puede recibir una dosis inicial de 300 a 600
mg y despus la dosis estndar de 75 mg al da. La funcin plaquetaria regresa
a la normalidad despus de siete das de la ltima dosis.
La contraindicacin absoluta para el uso de clopidogrel es la presencia de he-
morragia, sea gastrointestinal, retiniana, retroperitoneal o intracraneal. Se debe
utilizar con precaucin en pacientes con riesgo de sangrado, como trauma, ciru-
ga o presencia de enfermedad acidopptica. El clopidogrel se asocia con una in-
cidencia de sangrado gastrointestinal de 2%.
Sin embargo, el uso de terapia antiplaquetaria con AspirinaR o clopidogrel en
algunos pacientes ocasiona una alta incidencia de retrombosis despus de una re-
vascularizacin coronaria o una colocacin de stent, por lo que se estudia la posi-
bilidad de fenmeno de resistencia al clopidogrel, el cual podra ser resultado de
distintos polimorfismos en el receptor P2Y12, de diferencias en el metabolismo
heptico a travs del citocromo p450 o de interacciones farmacolgicas (sobre
todo algunas estatinas que se metabolizan por la misma va).
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Un agente de esta clase de antiplaquetarios es el dipiridamol, que de manera tpica
se ha utilizado en forma concomitante con la warfarina sdica como profilaxis
antitrombtica en los pacientes con prtesis valvular cardiaca. Hace poco tiempo
se reformul un preparado en conjunto con la AspirinaR para los pacientes con
evento vascular cerebral trombtico. El dipiridamol afecta la funcin plaquetaria
a travs de un complejo mecanismo de accin que conduce a un incremento de
nucletidos cclicos intraplaquetarios. El incremento en el AMPc/GMPc condu-
ce a la inhibicin del transportador de adenosina y de fosfodiesterasas. El incre-
mento plaquetario de GMPc potencializa los efectos del xido ntrico y estimula
la produccin de prostaciclina, y el dipiridamol inhibe la agregacin plaquetaria
de manera reversible.
44 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 4)
de 90% de la dosis administrada por va subcutnea), una mayor vida media plas-
mtica y una respuesta antitrombtica predecible con base en el peso corporal del
paciente.
Su capacidad para inhibir el factor Xa unido a las plaquetas y la resistencia a
la inhibicin del factor plaquetario4 explica su mayor efecto antitrombtico, as
como su menor efecto sobre la funcin plaquetaria y poca capacidad para afectar
la permeabilidad vascular, lo cual contribuye a un menor efecto anticoagulante
con la consecuente disminucin en el riesgo de sangrado.
Mientras que la HNF tiene una proporcin de efecto antifactor Xa:antitrom-
bina de 1:1, las HBPM la tienen de entre 1.9:1 y 3.6:1. La posibilidad de hemorra-
gia, osteoporosis y trombocitopenia inducida por heparina es menos frecuente
con las HBPM (menos de 7%). Las HBPM proveen una alternativa en los casos
de trombocitopenia inducida por HNF, ya que no presentan reaccin cruzada.
Las HBPM inducen con mayor frecuencia una elevacin de las enzimas hep-
ticas (10% de los casos), en comparacin con la HNF (3% de los casos). La res-
puesta teraputica de la HBPM depende tambin de variables propias de cada in-
dividuo, como en el caso de las pacientes del gnero femenino no fumadoras que
presentan una mayor actividad antiXa.
Fondaparinux
males, posee una vida media prolongada, es una estructura molecular homognea
y pura, tiene un efecto predecible de acuerdo con la dosis, no interacta con el
factor plaquetario4 y no ejerce reaccin cruzada con anticuerpos contra la hepa-
rina, en comparacin con otros agentes antitrombticos; sin embargo, provoca
una mayor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina, lo cual no oca-
sionan las heparinas de bajo peso molecular.
Su uso ha sido aprobado por la FDA para la prevencin de eventos tromboem-
blicos venosos en pacientes que se someten a ciruga ortopdica. El pentasac-
rido atraviesa las barreras placentaria y hematoenceflica, por lo que se cuestiona
su uso en pacientes embarazadas y en los de edad avanzada con compromiso ce-
rebral.
Debido a su vida media larga se debe administrar una vez al da y no requiere
monitoreo por laboratorio, ya que no afecta el tiempo de protrombina ni de trom-
48 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 4)
Antagonistas de la vitamina K
Ciclo de la vitamina K
terapia con warfarina vara de acuerdo con cada individuo, por lo que la dosis se
debe monitorear con precaucin para prever la sobredosificacin.
Las interacciones nutricionales y farmacolgicas con los anticoagulantes ora-
les se revisan a detalle en el captulo 24.
Efectos hemorrgicos
El principal efecto adverso de los antagonistas de la vitamina K es el sangrado.
El sangrado que ocurre durante una terapia oral bien controlada casi siempre se
debe a ciruga, trauma o lesiones locales, como la presencia de lcera pptica o
carcinoma. El sangrado espontneo puede ocurrir cuando la warfarina se admi-
nistra en dosis excesivas, que resultan en una marcada prolongacin del INR.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones hemo-
rrgicas graves con el uso de la anticoagulacin oral son la edad mayor de 65
aos, el gnero femenino, el sangrado gastrointestinal previo, el alcoholismo, la
falla renal crnica y el cncer.
Efectos no hemorrgicos
El uso de cumarina puede provocar necrosis cutnea, una rara pero grave compli-
cacin que requiere la interrupcin inmediata de la terapia y se presenta casi
siempre entre 3 y 10 das de iniciado el tratamiento; es ms comn entre las muje-
res y con mayor frecuencia involucra reas con abundante tejido subcutneo,
como el abdomen, las nalgas, los muslos y las mamas. Dicha complicacin se
Agentes antitrombticos 51
Existen cuatro frmacos que constituyen este grupo, los cuales difieren en sus si-
tios especficos de unin con la trombina y poseen distintas formas de liberacin,
metabolismo y excrecin. Los inhibidores directos de la trombina son la hirudina
(aprobada para el tratamiento del sndrome de HIT), la bivalirudina (aprobada
para su uso en angioplastia), el argatroban (aprobado para el tratamiento del sn-
drome de HIT) y el melagatran y su prodroga oral, el ximelagatran (en proceso
de aprobacin).
Bivalirudina
Argatroban
Melagatran y ximelagatran
TROMBOLTICOS
CONTRAINDICACIONES PARA
EL USO DE TROMBOLTICOS
FT = factor tisular; IV = intravenoso; sTM = trombomodulina soluble; IAM = infarto agudo del miocar-
dio.
REFERENCIAS
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ture trends. Hematol Oncol Clin N Am 2005;19:87117.
2. Billett H: Antiplatelet agents and arterial thrombosis. Clin Geriatr Med 2006;22:5774.
Agentes antitrombticos 59
INTRODUCCIN
63
64 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 5)
S Venas varicosas
S Sndrome de HIT
S Trombofilia congnita o adquirida
S Deficiencia de antitrombina
S Anticoagulante lpico positivo
S Anticuerpos antifosfolpido
S Deficiencia de protena S
S Deficiencia de protena C
S Factor V de Leiden positivo
S Anticuerpos anticardiolipina elevados
S Mutacin del gen de protrombina G20210A positivo
66 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 5)
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
PROFILAXIS NO FARMACOLGICA
Ambulacin temprana
La ambulacin temprana debe ser parte de la rutina del cuidado posquirrgico
para todos los pacientes, a menos que exista una contraindicacin absoluta. Los
Profilaxis antitrombtica 67
Medias elsticas
Las medias elsticas fueron la primera medida para reducir los eventos trom-
boemblicos venosos en 1952. Su beneficio se atribuye a la mejora del flujo ve-
noso y a la reduccin del dao en las paredes de los vasos sanguneos causado
por la dilatacin venosa pasiva que ocurre durante la ciruga.
Se estima que la reduccin en el riesgo relativo con el uso de las medias elsti-
cas es del al menos 60% en ciruga general, neurolgica y ginecolgica.
Se requiere que las medias se encuentren correctamente ajustadas y que se co-
loquen en el periodo preoperatorio y se continen durante la estancia en el hospi-
tal y a lo largo de la rehabilitacin. Se recomienda continuar la profilaxis en los
pacientes que cuando egresen del hospital continen con una relativa inmoviliza-
cin. La nica contraindicacin mayor para el uso de medias elsticas es la pre-
sencia de enfermedad vascular perifrica.
El paciente debe realizar ejercicios de los miembros superiores, los cuales consis-
ten en cerrar la mano, con el brazo extendido y elevado a la altura de la cabeza.
68 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 5)
Se puede sostener una bola de tenis en la mano mientras se aprieta. Este ejercicio
debe ejecutarse de manera continua durante tres a cinco minutos o hasta que se
fatiguen los msculos del brazo, con el inicio de dolor muscular. Posteriormente
se debe ejercitar el otro brazo de la misma manera. El paciente debe realizar estos
ejercicios entre cuatro y seis veces al da.
Las indicaciones para la colocacin de filtro en la vena cava inferior (VCI) inclu-
yen:
PROFILAXIS FARMACOLGICA
Anticonceptivos orales
El uso de anticonceptivos orales se asocia con un mayor riesgo de enfermedad
tromboemblica venosa en las pacientes que se someten a intervencin quirrgica
ginecolgica, por lo que se debe considerar su suspensin entre cuatro y seis se-
manas antes del procedimiento quirrgico. En caso de que no se hayan desconti-
nuado y se tengan presentes otros riesgos adicionales, se deber considerar la te-
rapia antitrombtica con heparina no fraccionada o HBPM.
de 4 mm
No existe otra indicacin para la anticoagula- La terapia con anticoagulacin oral a largo
cin plazo no se recomienda (grado 2C)
Pacientes con foramen oval y aneurisma sep-
tal auricular
Embolismo sistmico inexplicable o ICT, trom- Terapia con anticoagulacin oral a largo plazo.
bosis venosa demostrable o embolismo pul- Se prefieren la interrupcin venosa o el cie-
monar, y pacientes con foramen oval o rre del foramen (grado 1C)
aneurisma septal auricular
Endocarditis trombtica no bacteriana
Embolismo sistmico o embolismo pulmonar Terapia con heparina (grado 1C)
Cncer diseminado, enfermedad debilitante Terapia con heparina (grado 2C)
con vegetaciones aspticas observadas
mediante ecocardiografa
FA = fibrilacin auricular; ICT = isquemia cerebral transitoria.
76 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 5)
Todos los pacientes con prtesis valvular cardiaca deben recibir anticoagulantes
orales (grado 1C+) y la heparina no fraccionada o la HBPM se deben administrar
hasta que el INR se encuentre en rangos teraputicos durante dos das consecuti-
vos (grado 2C) (cuadro 512).
Las recomendaciones para la profilaxis antitrombtica en las pacientes emba-
razadas se estudian en el captulo 18.
REFERENCIAS
1. Bick R, Haas S: Thromboprophylaxis and thrombosis in medical, surgical trauma and obs-
tetric/gynecologic patients. Hematol Oncol Clin N Am 2003;17:217258.
Profilaxis antitrombtica 77
79
80 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 6)
segmento ST, y el infarto del miocardio con onda Q, que de manera habitual se
presenta con elevacin del segmento ST.
Los pacientes con angina inestable y los que padecen infarto del miocardio sin
onda Q (tambin llamado infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST)
tienen caractersticas similares tanto clnica como fisiopatolgicamente, pero
con una gravedad y pronstico muy diferentes. En ambas situaciones se presen-
tan dolor precordial y cambios en el ECG (depresin del segmento ST o promi-
nente inversin de las ondas T). La distincin entre estas dos condiciones se rea-
liza de acuerdo con el tiempo de evolucin y los resultados de los biomarcadores
(TnI, TnT y CPKMB), de modo que si la isquemia miocrdica es lo suficiente-
mente grave como para causar dao miocrdico, existir una liberacin de estos
marcadores, presentndose un infarto del miocardio sin elevacin del segmento
ST.
82 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 6)
La CPKMB es menos sensible y especfica que las troponinas, pero es til para
el diagnstico de extensin de un infarto reciente (reinfarto) o de un infarto que
sucede en el transcurso de un procedimiento. Debido a su vida media corta permi-
te la deteccin de incrementos secundarios en sus niveles.
Las troponinas I y T son especficas del corazn, de ah el trmino de troponi-
nas cardiacas (cTn) para referirse a la troponina cardiaca I (cTnI) o a la T (cTnT).
FISIOPATOLOGA DE LA PLACA
Fisura grande
Ejemplo de progresin de
enfermedad aterotrombtica
Trombo oclusivo
(IM con onda Q)
Corazn lipdico
Macrfagos
Estrs,
tensin
interna Fisura pequea
Fuerza de
rozamiento Fisura Trombo mural
externa (angina inestable/
IM sin onda Q)
Placa
Placa aterosclerosa ruptura Trombo
interactan con el factor VIIa para iniciar la cascada de la coagulacin, que re-
sulta en la generacin de trombina y depsitos de fibrina (captulo 1). Debido a
un delicado equilibrio entre la trombosis y la tromblisis endgena, algunas de
las lesiones vasculares agudas se resuelven cuando las fisuras se reparan.
En la angina inestable existe trombosis parcial o intermitente, mientras que en
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el infarto del miocardio con onda Q existe una trombosis que obstruye 100% la
luz del vaso. Adems, existen episodios de vasoespasmo que contribuyen a la
inestabilidad vascular, lo cual altera las placas persistentes y puede conducir a la
ruptura de la ntima y a la penetracin de macrfagos o agregacin plaquetaria,
o ambos (figura 61).
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
cido acetilsaliclico
La AspirinaR bloquea a la ciclooxigenasa plaquetaria por acetilacin irreversible
y reduce el riesgo de muerte por infarto entre 51 y 72% en los pacientes con an-
Angina inestable e infarto del miocardio 85
gina inestable. Se recomienda una dosis inicial de al menos 160 mg por da, se-
guida de 80 a 325 mg en forma indefinida. La AspirinaR se encuentra limitada
en su capacidad para disminuir la agregacin plaquetaria, ya que produce un blo-
queo insuficiente de la activacin plaquetaria inducida por el difosfonato de ade-
nosina (ADP), la colgena y la trombina, y no produce inhibicin de la adhesin
plaquetaria. Esto explica el desarrollo de otros frmacos que complementan el
efecto de la AspirinaR.
Ticlopidina
Clopidogrel
Inhibidores IIb/IIIa
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TERAPIA ANTITROMBTICA
Heparina no fraccionada
Han sido formuladas con base en una relacin antifactor Xa:antifactor IIa varia-
ble. Estn compuestas por cadenas cortas de menos de 18 sacridos, no as la he-
parina no fraccionada (de 3 000 a 30 000). Una alta relacin antifactor Xa:anti-
factor IIa provee una potente inhibicin en la generacin de trombina y en su
actividad. Las preparaciones con relacin baja se asocian con resultados simila-
res a la heparina no fraccionada, mientras que las que tienen una relacin alta pro-
ducen un resultado superior. En el reciente estudio TIMI 11B se confirm que la
enoxaparina es superior que la heparina no fraccionada para la reduccin de los
puntos finales (infarto del miocardio y revascularizacin de emergencia) sin cau-
sar un incremento significativo en la tasa de sangrados mayores; sin embargo, no
hubo diferencia en cuanto a la mortalidad. An existen varios puntos sin resolver
en relacin con esta terapia (agente de primera eleccin, dosis y corto o largo
plazo).
Warfarina y acenocumarina
TERAPIA ANTIANGINOSA
Betabloqueadores
Nitratos
Los efectos de los nitratos contra la isquemia estn mediados por varios mecanis-
mos que incluyen la reduccin de la demanda de oxgeno que resulta de la dismi-
nucin de la precarga y poscarga ventricular a travs de un moderado efecto vaso-
dilatador arterial, el aumento del flujo colateral coronario, la reduccin en la
frecuencia de vasoespasmo coronario y la inhibicin de la agregacin plaqueta-
ria. La nitroglicerina intravenosa constituye una opcin de primera lnea en el
manejo de los SCA. El uso continuo de la terapia con nitratos puede producir tole-
rancia despus de 24 h de su administracin; sin embargo, los estudios recientes
han demostrado que el suplemento con antioxidantes (vitamina C) puede preve-
nir dicha tolerancia.
Calcioantagonistas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
TERAPIA TROMBOLTICA
La terapia tromboltica no est indicada para los pacientes con angina inestable.
En los pacientes con infarto del miocardio con elevacin del ST se debe realizar
una tromblisis si no es posible llevar a cabo una angioplastia primaria.
88 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 6)
Marcadores de laboratorio
La medicin de los niveles de troponina puede ser de mayor utilidad en los pa-
cientes que presentan niveles de CPK MB dentro del parmetro normal. En di-
chos pacientes, la presencia de troponina T elevada se asocia con eventos corona-
rios dentro de los prximos seis meses. Los pacientes con angina inestable o
infarto no Q tienen un incremento en la mortalidad en los siguientes seis meses
cuando la troponina I es igual o mayor de 0.4 ng/dL, y el riesgo se incrementa
conforme aumenta su nivel. La mortalidad a 14 das en el estudio TIMI 11 fue
ms alta en los pacientes con pruebas de troponina positivas y niveles elevados
de protena C reactiva (1.55 mg/dL o ms), en comparacin con los que presenta-
ron niveles normales o bajos. En los pacientes con troponina negativa la mortali-
dad fue ms alta que los que tenan niveles elevados de protena C (5.8 vs. 0.36%).
Se considera que la protena C reactiva puede persistir elevada al menos tres me-
ses despus del infarto del miocardio y que los pacientes con elevaciones persis-
tentes presentan un alto riesgo de reinfarto.
Hallazgos electrocardiogrficos
La presencia de cambios recientes y reversibles en el segmento ST de 0.5 mm o
mayores, y la existencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His al momento
del ingreso al hospital se asocian con un incremento en la incidencia de muerte
o infarto del miocardio al ao que sigue (15.8 vs. 8.2% en los pacientes sin cam-
bios). Al parecer, la inversin aislada de la onda T no es un marcador pronstico
adverso.
comparacin con los pacientes sin captacin anormal, adems de que despus de
un ao presentan una alta tasa de eventos cardiacos (18 vs. 10%), a pesar de las
altas tasas de revascularizacin. El MIBI dipiridamol, como el talio 201, ayuda
a distinguir entre los pacientes con alto y bajo riesgo. Un resultado normal se aso-
cia con una baja tasa de eventos cardiacos durante los dos aos siguientes, en
comparacin con los pacientes con un resultado anormal (10 vs. 69%).
Asimismo, una prueba de esfuerzo positiva durante la primera o segunda etapa
del protocolo de Bruce identifica a los pacientes de alto riesgo e indica la necesi-
dad de realizar estudios invasivos lo ms pronto posible.
Aunque la mayora de los pacientes con angina inestable se estabilizan con la
administracin de un tratamiento efectivo, de 50 a 60% requieren una coronario-
grafa y revascularizacin.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
VS. TRATAMIENTO INVASIVO
REVASCULARIZACIN CORONARIA
Aspirina R
Terapia Inhibidores IIb/IIIa
mdica Heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular)
inicial Bloqueadores
Nitratos
Calcioantagonistas
Negativas Positivas
REFERENCIAS
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patients prospectively randomized to receive either tirofiban or placebo during angioplasty
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92 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 6)
7
Fibrilacin auricular y trombosis
Juan Carlos Pelez Piedrahita
INTRODUCCIN
Uno de los eventos cardiolgicos que con mayor frecuencia comprometen el es-
tado integral del paciente es la presencia de fibrilacin auricular (FA).
La FA se considera una arritmia total, pues no existe una relacin ni siquiera
parcial entre la estimulacin elctrica de la aurculas, que se encuentra alrededor
de 600 por minuto, con los ventrculos. El ventrculo responde de manera inter-
mitente e irregular a algunos estmulos auriculares que logran ser conducidos por
el nodo auriculoventricular. La fibrilacin auricular es un estado que semeja al
temblor fino, movimiento que carece de una contraccin efectiva y que resulta
en la prdida de la funcin de las aurculas y de su aportacin al gasto cardiaco,
lo que las convierte en una fuente embolgena.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
93
94 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 7)
PREVENCIN
contraban sin tratamiento, y que slo 60% de los pacientes bajo terapia contaron
con niveles ptimos de anticoagulacin.9 En otro estudio, en el que se incluy a
103 pacientes con FA crnica, las dos terceras partes de los pacientes eran candi-
datos para recibir tratamiento con anticoagulacin oral, aunque menos de 10%
lo estaban recibiendo. En este ltimo grupo se presentaron 12 eventos cerebro-
vasculares tromboemblicos y dos de isquemia cerebral transitoria.10
El estudio SAFE I (Stroke in Atrial Fibrillation Ensemble I) se desarroll en
pacientes portadores de FA y su objetivo era conocer el nmero de ingresos hos-
pitalarios a causa de un evento cerebrovascular (EVC) en los pacientes que se en-
contraban bajo tratamiento anticoagulante y sin l. Se consider un estado de an-
ticoagulacin ptimo a un INR entre 2.0 y 3.5. En dicho estudio se encontr que
slo 16% de los pacientes que se presentaron en el hospital a consecuencia de un
EVC estaban recibiendo anticoagulantes orales; 46.5% de los pacientes utiliza-
98 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 7)
TRATAMIENTO
Los mltiples estudios han demostrado el beneficio obtenido con el uso de los
anticoagulantes orales, en comparacin con el placebo y la AspirinaR. En un
estudio con ms de 14 000 pacientes se demostr que el uso de la anticoagulacin
oral disminuye en gran medida la presencia de eventos emblicos, y ms impor-
tante an es que la diferencia en la presencia de sangrado intracraneal con el uso
de anticoagulantes orales vs. placebo no fue estadsticamente significativa (0.3
vs. 0.1%, respectivamente).11 Las dosis de AspirinaR varan de los 50 mg a los
2 g diarios. Comparada con el placebo, el uso de AspirinaR redujo 1.5% la pre-
sencia de eventos primarios y 2.5% los eventos secundarios, sin ocasionar un au-
mento significativo en el riesgo de sangrado. El uso de warfarina reduce de mane-
ra significativa el riesgo de eventos tromboemblicos primarios cuando se
compara con la sola administracin de AspirinaR. No se observa un beneficio
adicional cuando se combinan agentes antiplaquetarios con anticoagulantes ora-
les. Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento es necesario estratificar al pa-
Fibrilacin auricular y trombosis 99
Riesgo intermedio
S Mayor de 65 aos de edad sin
factores de riesgo
S Menos de 75 aos de edad con Considerar uso de
hipertensin arterial sistmica, anticoagulacin o AspirinaR
diabetes mellitus o enferme-
dad vascular (coronaria o peri-
frica)
Riesgo bajo
S Menores de 65 aos de edad AspirinaR 75 a 300 mg/da
sin factores de riesgo vascular si no hay contraindicacin
(coronaria o perifrica)
Figura 71. Determinacin del riesgo tromboemblico en pacientes con fibrilacin auri-
cular.
Una vez que se determina que el paciente cuenta con una aurcula de tamao
adecuado sin la presencia de trombos intracavitarios y estudios de laboratorio en
rangos aceptables para la realizacin de la cardioversin, es importante, aun bajo
estas condiciones, anticoagular al paciente antes del procedimiento.
En caso de que no se pueda cardiovertir al paciente se sugiere la anticoagula-
cin oral. Se ha demostrado que durante las 24 h posteriores a la cardioversin
se presenta un dao o disfuncin endotelial junto con un aumento del factor de
von Willebrand y de la trombognesis, lo cual se documenta por el aumento s-
rico del dmeroD, que no sufre modificacin en los siguientes 30 das posterio-
res al procedimiento. Este estado de disfuncin auricular se presenta tanto en la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CONCLUSIN
REFERENCIAS
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8
Enfermedad carotdea
Eduardo Perusquia Ortega, Angel Lee, Yolanda Aburto,
Jorge Santos, Marco Antonio Zenteno
INTRODUCCIN
nes y de 7% entre las mujeres.5 Por otro lado, su prevalencia es de 35% en indivi-
duos con soplo carotdeo,6 de 22% en pacientes con enfermedad coronaria7 y de
14% en pacientes con enfermedad arterial perifrica.8
Alrededor de un tercio de las lesiones aterosclerticas extracraneales se locali-
zan en la bifurcacin de la cartida y se estima que esta ubicacin es responsable
de entre 20 y 25% de todos los eventos isqumicos cerebrales.9 Una lesin carot-
dea puede ser tratada de forma farmacolgica o quirrgica, lo cual se denomina
prevencin primaria cuando el paciente no ha presentado sntomas isqumicos
y prevencin secundaria cuando el paciente ya es referido por un infarto cerebral.
Por esta razn, el diagnstico y el manejo de las lesiones carotdeas son puntos
particularmente importantes dentro del campo de la patologa vascular.
103
104 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 8)
En los ltimos aos la AC surgi como alternativa en los pacientes con alto
riesgo de complicaciones quirrgicas, lo que ahora permite definir en muchos ca-
sos la complementariedad de ambas tcnicas, ms que una actitud excluyente. La
AC es un procedimiento que permite restablecer el calibre de la arteria cartida
y existen dos variantes: la angioplastia con baln y la angioplastia con colocacin
de stent.
Si bien la indicacin primordial de dicho procedimiento es la estenosis de ori-
gen aterosclertico, se han reportado casos de angioplastia con otras indicacio-
nes, como displasia fibromuscular,14 arteritis de Takayasu,15,16 neurofibromato-
sis,17 estenosis posirradiacin1820 y aneurismas de la cartida cervical.21
La AC comenz como una simple recalibracin del vaso con un baln (angio-
plastia percutnea transluminal con baln);22 sin embargo, la angioplastia simple
con baln tiene varios inconvenientes, incluidos la diseccin de la ntima y el em-
bolismo distal por fractura de la placa. Apoyados en la experiencia y el xito de
la angioplastia coronaria23 y perifrica24 se comenzaron a realizar angioplastias
con colocacin de stent en la dcada de 1980, y desde entonces ha habido un
aumento exponencial del nmero de AC realizadas en todo el mundo.25
Esto explica el inters de tantas especialidades por la AC. El nmero de pa-
cientes potenciales es elevado y los intereses econmicos prevalecen sobre la
preocupacin cientfica; adems, acceder a la bifurcacin carotdea es relativa-
mente fcil, lo cual ha originado que cualquier cirujano se sienta capaz de operar
una cartida y cualquier cardilogo o radilogo de colocar un stent. De ah el gran
debate acerca de la justificacin o no justificacin de recurrir a un procedimiento
nuevo como alternativa a un procedimiento establecido que en teora es eficaz,
eficiente y con un riesgo aceptable.
Pero, a quin compete el territorio carotdeo? Se ha venido pregonando desde
hace tiempo, y ahora coinciden en esto varios autores y asociaciones.26,27 La ate-
rosclerosis carotdea es una enfermedad cerebrovascular, no cardiovascular o
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ESTENOSIS CAROTDEA
SINTOMTICA Y ASINTOMTICA
CARTIDA Y COGNICIN
Un punto que se ha ignorado hasta ahora en casi todos los estudios es la valora-
cin neuropsicolgica de los pacientes con estenosis carotdea. Sin embargo, el
hecho ha atrado la reciente atencin de algunos grupos. Existen algunas pruebas
de que la estenosis carotdea se asocia con el deterioro cognitivo.29
La Universidad de San Francisco30 estudi una cohorte de 4 006 pacientes
diestros, mayores de 65 aos de edad y sin antecedentes de infarto cerebral isqu-
mico, ataque isqumico transitorio o EC. A todos se les realiz una prueba Mini
Mental modificada, un estudio neuropsicolgico simple. Se defini la presencia
de alteraciones cognitivas con un puntaje menor de 80 en esta prueba y la existen-
cia de deterioro con una disminucin promedio de ms de un punto por ao. Se
les dio seguimiento a los pacientes durante cinco aos. El estudio demostr que
las personas con estenosis carotdea del lado izquierdo mayor de 75% tienen ma-
yor posibilidad de presentar alteraciones del estado cognitivo y un deterioro de
la funcin a lo largo del tiempo respecto de las personas sin enfermedad carot-
dea. Esta asociacin permanece aun cuando los investigadores ajustaron los da-
tos tomando en cuenta otros factores de riesgo y la enfermedad carotdea derecha;
esto indica que lo que realmente se asocia con los problemas cognitivos es la este-
nosis carotdea izquierda y no la aterosclerosis generalizada.30
Otra investigacin realizada por la universidad de Troms, en Noruega,31 de-
mostr que la estenosis carotdea se asocia con un rendimiento neuropsicolgico
menor. El estudio incluy a 189 pacientes con estenosis carotdea demostrada por
ultrasonido y a 201 individuos sin enfermedad carotdea. Tambin se registraron
las lesiones isqumicas por resonancia magntica (hiperintensidades de la sus-
tancia blanca e infartos lagunares y corticales) y se evaluaron la atencin, la velo-
cidad psicomotora, la memoria, el lenguaje, la velocidad de procesamiento de la
informacin, las funciones motoras y la depresin. En los pacientes con estenosis
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Imagen de la placa
1. La placa.
2. El dimetro residual del vaso (porcentaje de estenosis).
3. Las consecuencias hemodinmicas de dichas anomalas, tanto a nivel del
vaso cervical como a nivel intracraneal.
Ultrasonido carotdeo
Indicaciones
Modalidades de realizacin:
Hallazgos36
Engrosamiento ntimamedia
Se trata de la distancia que existe entre la interfase luz vascular y la ntima y la inter-
fase media y la adventicia. Es un engrosamiento de estas dos estructuras que cons-
tituye un marcador de riesgo vascular y que traduce la existencia de enfermedad
aterosclertica en el lecho coronario, perifrico y cerebrovascular. La Asociacin
de Cardilogos de EUA la recomienda como marcador de aterosclerosis.37
Estos datos permiten distribuir las placas de acuerdo con las diversas clasificacio-
nes, como la de Thiele (cuadro 81).39
Tambin permiten estratificar la estenosis en una de las seis clases recomenda-
das por la Sociedad de Radilogos en Ultrasonido, de EUA (cuadro 82).
A pesar de estas cifras, que denotan que los mtodos de imagen no son exclu-
yentes entre s sino complementarios, hay grupos con argumentos de costo que
indican que los pacientes pueden ser sometidos a un procedimiento de correccin
de la estenosis carotdea.42,43 Pero esto no parece adecuado, ya que el ultrasonido
no permite evaluar las lesiones altas (por arriba de C3) ni valorar la circulacin
intracraneal y, por lo tanto, una estenosis intracraneal asociada, la existencia y el
valor de la circulacin colateral, entre otros. Incluso el grupo del estudio NAS-
CET recomienda la valoracin de la colateralidad por angiografa para evaluar
el riesgo de infarto cerebral y de ataque isqumico transitorio, ya que el riesgo
de evento isqumico casi se quintuplica en ausencia de colateralidad por angio-
grafa.44
Los autores tratan un aneurisma incidental gigante de la circulacin posterior
en una paciente con angiodisplasia bilateral de la cartida cervical, que un ciruja-
no vascular haba programado para EC, pensando que se trataba de una estenosis
ateromatosa.
Los estudios recientes demuestran que basar la indicacin quirrgica slo en
los resultados del ultrasonido puede resultar insuficiente y costoso para el pacien-
te. En una investigacin de una universidad escocesa se observ que hasta en 14%
de los pacientes que hubieran sido programados para ciruga con base en el ultra-
sonido la ciruga hubiera sido innecesaria.45
Angiotomografa (CTA)
Las ventajas de la angiotomografa para la valoracin de la estenosis carotdea
incluyen su carcter no invasor y ambulatorio, y una ventaja del ultrasonido
relacionada con su amplia disponibilidad en muchos sitios, as como una ventaja
de la ARM, que equivale a su carcter anatmico.46
Tomando como referencia la angiografa por sustraccin digital, en cuanto a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Angiorresonancia (MRA)
Las ventajas de la ARM en la evaluacin de la estenosis carotdea son similares
a las de la angiotomografa, en especial su carcter no invasor.
Al principio la ARM recurri a la tcnica de tiempo de vuelo (timeofflight),
pero hace poco tiempo se introdujo la tcnica de angiorresonancia magntica con
medio de contraste (contrastenhanced MR angiography, o CEMRA). Sin em-
bargo, la CEMRA tiende a sobreestimar la estenosis, principalmente por la exis-
tencia de variabilidad interobservador. Para la deteccin de estenosis grave, en
un estudio comparativo contra la angiografa por sustraccin digital la CEMRA
tuvo una sensibilidad de 93.0% y una especificidad de 80%, con una clasificacin
inadecuada de los pacientes en 15.0% de los casos. Aun combinando con un ultra-
sonido, la proporcin de pacientes mal clasificados asciende a 10%, por lo que
son discordantes ambos estudios, lo cual hace necesaria la realizacin de una an-
giografa por sustraccin digital en 25% de los casos.51 En lesiones moderadas
la ARM sobreestima el grado de estenosis de manera significativa y es un predic-
tor inadecuado de la misma; sin embargo, la CEMRA ofrece la opcin de obser-
var de manera simultnea el arco artico y los vasos del cuello, lo cual proporcio-
na variaciones anatmicas y revela lesiones en tandem inadvertidas, lo cual
puede de ser de utilidad para la planeacin preoperatoria del tratamiento.52
Funcin de la angiografa
Se ha dicho mucho que la angiografa es un estudio invasor; sin embargo, hoy
por hoy sigue siendo el mtodo de referencia para la toma de decisiones en patolo-
ga carotdea y el mtodo de deteccin y rastreo. En realidad, para un paciente es
ms invasor tomar una decisin inadecuada que realizar un estudio cuya morbili-
dad neurolgica en la prctica clnica es extremadamente baja (menor de 1%).53
En general el ultrasonido, la angiotomografa y la angiorresonancia muestran
una exactitud similar en el diagnstico de la estenosis carotdea sintomtica. Nin-
guna tcnica por s sola es lo suficientemente exacta para reemplazar a la angio-
grafa por sustraccin digital. Dos tcnicas no invasoras usadas en combinacin,
con la ayuda de una tercera en caso de discordancia parecen ofrecer resultados
ms exactos, pero pueden an conducir a errores diagnsticos.54
Enfermedad carotdea 113
Aunque los criterios de NASCET se han difundido y respetado cual palabra divi-
na, son cuestionables.63,64 Los estudios multicntricos que se mencionan ms
adelante tienen un valor intrnseco importante, aunque se debe considerar que en
esa poca slo se tom como criterio de tratamiento el dimetro residual (porcen-
114 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 8)
bin tomados en cuenta, a pesar de haber sido excluidos en la mayora de los estu-
dios realizados sobre la estenosis carotdea. Esto ha llevado a acuar el concepto
de sndrome luminal (lumen = luz, en latn) y de sndrome parietal (parietalis =
relativo a la pared, en latn).
Existen pacientes en los que la indicacin se plantea con respecto a criterios
cuantitativos y de porcentaje de estenosis, interesando exclusivamente el dime-
tro de la luz arterial, en cuyo caso se trata de un sndrome luminal.
Hay otros pacientes en cuyo caso se sugiere la indicacin con respecto a crite-
rios cualitativos y de naturaleza de la placa, interesando exclusivamente la cali-
dad de la pared arterial, en cuyo caso se trata de un sndrome parietal.
La endarterectoma carotdea
Desde la publicacin en 1991 de los resultados del NASCET11 se ha considerado
a la EC como el estndar de oro de la estenosis carotdea extracraneal; sin embar-
go, esto debe considerarse con cautela, ya que NASCET excluye a un numeroso
grupo de pacientes que por factores de riesgo especficos no son candidatos id-
neos para la ciruga, lo cual no permite una evaluacin objetiva de la enfermedad
fuera de ensayos clnicos.11,66
El NASCET estratific dos grandes grupos de acuerdo con el grado de esteno-
sis:
S Grupo 1: de 30 a 69%.
S Grupo 2: de 70 a 99%.
Los criterios de exclusin utilizados fueron una EC previa, lesin intracraneal
quirrgicamente inaccesible y falla pulmonar, heptica u orgnica; los criterios
de exclusin temporales fueron hipertensin, diabetes, angina inestable, infarto
del miocardio de menos de seis meses de evolucin, EC contralateral de cuatro
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Un punto capital a considerar es que los pacientes del estudio NASCET fueron
pacientes poco enfermos. Qu significa esto? Que se excluy a los que real-
mente estaban muy enfermos, que por sus patologas concomitantes eran ma-
los candidatos para la ciruga. Por ello, las indicaciones y los resultados de la
ciruga en este subgrupo de pacientes no se han establecido.
A continuacin se mencionan los factores que hacen que sea poco aconsejable
que un paciente se someta a EC.
Edad
Los pacientes > de 85 aos de edad tienen 300% mayor probabilidad de morir que
los mayores de 70 aos. Goldstein69,70 report 7.5% de pacientes asintomticos
mayores de 75 aos de edad vs. 1.8% de pacientes menores de 75 aos de edad.
Por otro lado, el riesgo de infarto del miocardio fue de 6.6% en las personas sinto-
mticas mayores de 75 aos de edad y de 2.3% en las que tenan menos de 75
aos. Sin embargo, un anlisis estratificado de NASCET71 demuestra que la re-
duccin del riesgo absoluto en el manejo quirrgico fue de 28.9% en los pacientes
mayores de 75 aos, de 15.1% entre los 65 y los 74 aos de edad y de 9.7% en
los pacientes menores de 65 aos. Por lo tanto, aunque parece que la EC beneficia
a los individuos mayores, parece razonable pensar que la AC puede ofrecer bene-
ficios similares a estos pacientes mayores con una menor tasa de complicacio-
nes.69
Lesiones en tandem
Angioplastia carotdea
Antecedentes
Como ya se indic, el xito de la angioplastia en otros lechos vasculares incit
a varios grupos mdicos a realizar procedimientos de AC en pacientes no candi-
datos a ciruga.90,91 A continuacin se resumen algunos de los ensayos clnicos
realizados en todo el mundo acerca de la AC.92,93
CAVATAS
Es el primer estudio aleatorizado que compar la AC con la EC; es el estudio de
angioplastia transluminal carotdea vertebral (Carotid and Vertebral Artery
Transluminal Angioplasty Study, o CAVATAS).9 En l se reclutaron 504 pacien-
Enfermedad carotdea 119
tes, de los cuales slo a una quinta parte se les coloc un stent y en el que la tasa
de EVC a los 30 das fue de 10% para la AC y de 9.9% para la EC. En cuanto a
las complicaciones menores, hubo 1.2% de hematomas en la serie endovascu-
lar contra 6.7% en la serie quirrgica, y hasta 8.7% de los pacientes presentaron
parlisis de los nervios craneales.
World Registry
CREST
CARESS
te102,103 se haba tratado a 397 pacientes, a 254 con ciruga y a 143 con AC. Ms
de 90% de los pacientes tenan una estenosis mayor de 75%, de los cuales 68%
eran sintomticos y 32% asintomticos. No hubo una diferencia significativa en
la tasa combinada de infarto cerebral y mortalidad a los 30 das entre la ciruga
(2%) y la terapia endovascular (2%). Tampoco hubo una diferencia significativa
en el punto final secundario, es decir, mortalidad por cualquier causa, infarto ce-
rebral o del miocardio a los 30 das entre la ciruga (3%) y la AC (2%).92
SAPPHIRE
El estudio Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for
Endarterectomy (SAPPHIRE)104 es el primer ensayo clnico aleatorizado que
compara la EC con la AC con proteccin distal. El estudio incluy un grupo de
pacientes distribuidos de manera aleatoria entre ciruga y terapia endovascular
(334 pacientes, de los cuales se trat a 310). Dentro del mismo estudio se cre
un registro de pacientes a los cuales se les realiz angioplastia, porque el grupo
quirrgico contraindic la EC, as como un registro de pacientes operados, que
fueron contraindicados por el grupo endovascular.
Se reclut a pacientes con estenosis asintomtica mayor de 80% o estenosis
sintomtica superior de 50%, ambas con alto riesgo quirrgico (enfermedad
cardiaca o pulmonar grave, oclusin carotdea contralateral, parlisis del nervio
larngeo contralateral, radiacin o ciruga cervical previa, estenosis recurrente
posterior a la EC y una edad mayor de 80 aos).
Se emplearon materiales de la compaa Cordis (Precise Nitinol SelfExpand-
ing Stent y AngioGuard XP Emboli Capture Guidewire System). Un punto inicial
indicaba que un neurlogo examinara a los pacientes despus del procedimiento.
El punto final primario inclua muerte, cualquier infarto cerebral e infarto del
miocardio 30 das despus del procedimiento.
El hallazgo principal de este estudio es que con el uso de un dispositivo de pro-
teccin la AC no resulta inferior que la EC en cuanto a la prevencin de infarto
cerebral, muerte o infarto del miocardio en pacientes en los que la ciruga consti-
tuye un riesgo mayor.
En un anlisis secundario el ndice acumulado de infarto cerebral, muerte e
infarto del miocardio, as como el ndice acumulado de parlisis de nervios cra-
neales y de duracin de la estancia hospitalaria, fueron inferiores en los pacientes
tratados con AC, no as en los que fueron tratados con ciruga.
Hay varios puntos criticables de este estudio que han sido analizados por va-
rios autores.93,105 Por ejemplo, las AC del registro no aleatorizado (406) fueron
muchas ms que las del registro aleatorizado (334), lo cual no habla a favor del
entorno quirrgico en el que se realiz el estudio. El estudio se termin antes de
tiempo por una dificultad para reclutar pacientes, que los autores atribuyen a una
Enfermedad carotdea 121
ARCHeR
El ensayo clnico ARCHeR (Acculink for Revascularization of Carotids in High
Risk patients)87 estudi a pacientes de alto riesgo quirrgico tratados con AC. Los
puntos finales primarios y criterios de inclusin (porcentajes de estenosis y crite-
rios de alto riesgo quirrgico) fueron similares a los del estudio SAPPHIRE. Se
utiliz el stent AcculinkR y el sistema de proteccin AccunetR (Guidant) para
la AC de los 437 pacientes reclutados en ms de 40 centros de EUA.
La tasa de infarto cerebral y muerte a los 30 das fue de 6.6% y la de infarto
cerebral, muerte e infarto del miocardio fue de 7.8%. Estos resultados se compa-
ran de manera muy favorable con los del grupo quirrgico del estudio NASCET.
SPACE
El estudio SPACE106 (Stentprotected Percutaneous Angioplasty of the Carotid
vs. Endarterectomy) es un estudio aleatorizado que se realiz en Alemania, Suiza
y Austria. Se asign de manera aleatoria a 1 200 pacientes con estenosis carotdea
sintomtica a los 180 das de un ataque isqumico transitorio o de un EVC no
grave (escala de Rankin modificada = 3) con AC (n = 605) o EC (n = 595) como
tratamiento. El punto final primario fue el EVC ipsilateral o la muerte hasta 30
das despus del procedimiento. Se deba mostrar que la AC no es inferior en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
EVA3S
El estudio EVA3S107 (EC vs. AC en estenosis sintomtica severa) es un estudio
francs que compara ambas tcnicas en pacientes con una estenosis de al menos
122 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 8)
ProCAS
ha observado que las complicaciones isqumicas son hasta cinco veces ms fre-
cuentes cuando se presenta hipotensin durante la AC que cuando no la hay.114
El uso de stents autoexpandibles, el no inflado de baln si no es necesario, as
como el monitoreo estrecho del paciente y el tratamiento oportuno de la hipoten-
sin, han disminuido esta complicacin.
Hiperperfusin
Reestenosis
Valoracin clnica
Valoracin paraclnica:
Una vez que se cuente con esta valoracin se podr programar la fecha para llevar
a cabo el procedimiento.
CONCLUSIN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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134 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 8)
9
Isquemia cerebral transitoria
e infarto cerebral
Sergio Corts Ocampo
ANTECEDENTES HISTRICOS
ISQUEMIA CEREBRAL
135
136 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 9)
Definicin y epidemiologa
Uno de los estudios ms importantes que se han realizado para evaluar el pro-
nstico a corto plazo del paciente con isquemia cerebral se llev a cabo en Cali-
fornia e incluy a 1 707 pacientes.1 En este estudio se observ que uno de cada
nueve pacientes con isquemia cerebral present infarto cerebral en un espacio de
nueve meses, de los cuales la mitad de ellos ocurrieron en los siguientes dos das
posteriores al evento. De esos pacientes, 2.6% fueron hospitalizados por un even-
to cardiaco y 2.6% murieron. La presencia de factores de riesgo cardiovascular
(hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, hiperlipidemia y tabaquismo)
fue ms frecuente en los pacientes que desarrollaron infarto cerebral y en los que
fallecieron. De acuerdo con los resultados de este estudio, el riesgo de que un pa-
ciente con fibrilacin auricular presente un infarto cerebral es de 11% en un lapso
de nueve meses.
El riesgo de infarto despus de un evento isqumico cerebral transitorio resul-
t alto en el Ensayo Norteamericano de Estenosis Carotdea,2 en el cual se identi-
ficaron lesiones carotdeas entre 70 y 99% de los pacientes que presentaron una
isquemia cerebral no retiniana, con un riesgo de 25% de padecer un infarto cere-
bral en los siguientes 90 das.
Evaluacin
Una historia clnica detallada proporciona datos importantes para determinar las
probables causas del evento indicador de ICT y los estudios complementarios
que ayuden a conformar un diagnstico especfico. La sola revisin clnica del
paciente es una limitacin, por lo que se debe documentar el caso con estudios
generales de laboratorio que permitan descartar la presencia de alteraciones me-
tablicas, como hipoglucemia, hiponatremia, etc. La presencia de una velocidad
de sedimentacin globular elevada puede orientar a la presencia de endocarditis
bacteriana. El electrocardiograma en reposo puede alertar acerca de una fibrila-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
a una prdida sbita de la visin con recuperacin a los pocos minutos producida
por isquemia retiniana. El segundo es el ataque hemisfrico transitorio, en el que
se involucra la arteria cerebral media. Ambos sndromes pueden aparecer en for-
ma conjunta o separada en el mismo paciente.
TRATAMIENTO
Terapia anticoagulante
La terapia anticoagulante no ha sido evaluada de manera especfica en los pacien-
tes con isquemia cerebral aguda, pero s en los que han sufrido un infarto cerebral.
En los pacientes con fibrilacin auricular el tratamiento anticoagulante a largo
plazo reduce el riego de recurrencia.5 En 21 estudios controlados con placebo en
los que se utilizaron distintos anticoagulantes para la fase aguda del infarto cere-
bral no hubo una diferencia estadsticamente significativa en la evolucin tem-
prana, ya que el riesgo de hemorragia cerebral fue mayor cuando se utiliz la tera-
pia anticoagulante.
Endarterectoma carotdea
La endarterectoma carotdea se indica para el paciente con una oclusin de ms
de 90% del vaso y que sufri un evento vascular cerebral en el cual se sospecha
que el punto de partida fue la enfermedad carotdea.
Angioplastia carotdea
Esta tcnica se debe llevar a cabo en el paciente que padece una estenosis carot-
dea accesible al manejo con angioplastia con baln y colocacin de stent. Sus
principales ventajas son el rpido abordaje de la zona y su recuperacin inme-
diata. La gran desventaja implica que no est disponible en todos los centros hos-
pitalarios y su costo es relativamente alto.
Como quiera que sea, la heparina se debe iniciar de manera inmediata despus
de una ICT en pacientes con fibrilacin auricular. En un estudio de 449 pacientes,
el uso de heparina de bajo peso molecular no redujo el riesgo de reinfarto durante
los primeros 14 das, lo cual se atribuy a la presencia de fibrilacin auricular.
En otro gran estudio con 3 169 pacientes con caractersticas similares al anterior,
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Cuadro 91. Guas de manejo del paciente con isquemia cerebral transitoria
American Heart Association National Stroke
Association
Evaluacin y tratamiento S, temprano S
Hospitalizacin No S, hasta realizar estudios diag-
nsticos
Laboratorio Determinarlos con base en la Si
historia y buscar causas y
factores de riesgo
Electrocardiograma Recomendado Recomendado
Imagen de crneo RMN secuencia stroke No en forma urgente
Ecocardiograma Recomendado Recomendado
Imagen de cartidas Doppler urgente, angiografa Evaluacin urgente con la tc-
por RMN o TAC nica disponible
Terapia antitrombtica
Causa cardioemblica Anticoagulacin en caso de FA Terapia anticoagulante IV
Causa no cardioemblica Antiagregantes plaquetarios con Igual
AspirinaR, clopidogrel o
AspirinaR ms dipiridamol
No se recomienda la anticoagu-
lacin
Endarterectoma carot- Seleccionar a los candidatos: Recomendada sin retraso
dea estenosis > 90% con dos o
ms eventos isqumicos en
dos aos
Estenosis de 50 a 90% si pre-
senta placas complicadas
Angioplastia y stent Cuando existe alto riesgo qui- No especfica
rrgico
RMN = resonancia magntica nuclear; TAC = tomografa axial computarizada; IV = intravenoso;
FA = fibrilacin auricular.
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142 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 9)
10
Trombosis venosa cerebral
Carlos F. Cuevas Garca, Irene Prez Pez
INTRODUCCIN
143
144 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 10)
FACTORES DE RIESGO
La TVC se describi por primera vez en el siglo XIX y la mayora de las prcticas
se llevaron a cabo post mortem. Los procesos infecciosos eran la principal causa
de este padecimiento en aquellos tiempos; sin embargo, las publicaciones poste-
riores postularon causas no infecciosas para el desarrollo de TVC, aunque en la
actualidad se han descrito ms de 100 causas.1
En 1888 William Gowers describi la relacin de la TVC con condiciones
como marasmo y caquexia; despus Colmes y Sargent describieron un caso de
TVC asociado con trauma, y en 1941 Martin y Sheehan hicieron la asociacin de
TVC con el puerperio, que ya haba sido descrito antes por Gowers. En 1953 Bar-
nett y Hylland publicaron una de las primeras series de casos, en la que reportaron
el hallazgo de 39 casos (todos post mortem), donde se sealaba que la etiologa
de la trombosis venosa intracraneal era similar a la etiologa de la trombosis veno-
sa de cualquier otro sitio y que ocurra bajo circunstancias similares. En este tra-
bajo se sealaron factores predisponentes a las enfermedades cardiacas, como ca-
quexia y marasmo (los que estn asociados con estados de deshidratacin),
posciruga, postrauma y algunas discrasias sanguneas.10
En la actualidad se han estudiado los diversos factores que pueden causar o
predisponer a TVC. En el ISCVT cerca de 44% de los pacientes tuvieron ms de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
una causa o factor predisponente y en cerca de 22% de los casos se logr identifi-
car la presencia de alguna trombofilia. Es importante puntualizar que una vez que
se logra identificar un factor de riesgo no se puede descartar la presencia de uno
ms, en especial las trombofilias congnitas.9 En el cuadro 101 se muestran los
principales factores asociados con TVC.
Dentro de los denominados estados protrombticos, la deficiencia de anti-
trombina y la disfibrinogenemia fueron las primeras trombofilias descritas en fa-
milias cuyos miembros eran afectados por trombosis venosa. Ms tarde se identi-
ficaron deficiencias heterocigotos en las protenas C y S como causas de
trombofilias hereditarias. Subsecuentemente se descubri la presencia del factor
V de Leiden, considerado hasta el momento como la trombofilia ms frecuente.
Otras de las trombofilias hasta ahora descritas son la homocistinuria y la muta-
cin puntual especfica del gen de la protrombina.12
146 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 10)
Martinelli, que incluy a 121 pacientes con un primer episodio de TVC, report
que la HHC incrementa hasta cuatro veces ms el riesgo de desarrollar TVC.15
Los factores genticos y nutricionales son determinantes para el metabolismo
de la homocistena. Se reconoce como factor de riesgo la presencia de la muta-
cin C67737 en el gen de la metilentetrahidrofolatorreductasa (MTHFR), que da
como resultado una variante termolbil, lo cual reduce la actividad de la enzima
hasta 50%. Entre 10 y 13% de la poblacin general son homocigotos para esta
mutacin.11
Los niveles de folato, vitamina B12 y con menor frecuencia vitamina B6 se en-
cuentran relacionados en forma inversa con la homocistena, de tal forma que
cualquiera que presente una deficiencia nutricional de estas vitaminas presenta
un riesgo elevado de desarrollar HHC. La interaccin entre el medio ambiente
y los factores genticos es importante para el incremento de los niveles de homo-
148 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 10)
cin trombosis del seno sigmoideo o transverso adyacente. Los principales agen-
tes causales son S. aureus, Streptococcus spp. y Escherichia coli, con un cuadro
clnico caracterstico que incluye picos febriles, cefalea, otalgia, edema y sensibi-
lidad aumentada en el mastoideo. Sin embargo, cuando la trombosis afecta en for-
ma significativa la reabsorcin del LCR o el flujo venoso cerebral se puede desa-
rrollar lo que se conoce como hidrocefalia tica, que incluye cefalea intensa,
nusea, vmito, parlisis del nervio craneal VI y papiledema.23
La tuberculosis se asocia con TVC, sin presentar necesariamente infeccin
directa del SNC, y con meningitis tuberculosa. Dentro de los mecanismos que se
postulan estn el dao directo del endotelio, las alteraciones del flujo sanguneo
y las alteraciones del estado de coagulabilidad.24
Existen pocas series de pacientes con TVC relacionado con cncer y se men-
cionan como etiologas oncolgicas la compresin por metstasis, los estados de
hipercoagulabilidad relacionados con el mismo cncer y la toxicidad vinculada
con la quimioterapia (captulo 16). Existe un aumento en la incidencia de estados
de hipercoagulabilidad en pacientes con meningiomas y gliomas de alto grado de
diferenciacin. En los pacientes con tumores primarios del SNC es muy impor-
tante el diagnstico temprano de TVC a travs de estudios de imagen no invasivos.
En el estudio publicado por Raizer y col., los procesos hematolgicos fueron ms
frecuentes en la poblacin joven, en comparacin con los tumores slidos, y el
diagnstico de TVC se realiz en forma ms temprana en los procesos hematol-
gicos, lo cual se debe a que la TVC de los tumores slidos por lo general es secun-
daria a lesiones metastsicas y, por lo tanto, la presentacin suele ser tarda.26
La trombosis de los senos venosos asociada con leucemia fue descrita por pri-
mera vez por Gowers en el siglo XIX. En algunos reportes se menciona que ms
de 50% de las trombosis relacionadas con LLA ocurren en el SNC. La TVC es
el resultado de la combinacin de factores protrombticos y de las condiciones
clnicas subyacentes. Cerca de 60% de los nios con LLA presentan dos factores
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de riesgo de manera concomitante, mientras que 40% presentan tres. Los eventos
trombticos se asocian con frecuencia con el uso de Lasparaginasa (LASP) du-
rante la induccin de la remisin, ya que la LASP puede reducir las concentra-
ciones plasmticas de las protenas aglutinantes, en especial de la antitrombina.27
Dentro de las causas mecnicas de la trombosis de los senos venosos se en-
cuentra el traumatismo craneoenceflico o el dao directo sobre los senos veno-
sos, as como la lesin de las venas yugulares, que en ocasiones se origina durante
la colocacin de catteres. Los procedimientos neuroquirrgicos constituyen
otra causa de TVC, como la puncin lumbar, cuando al haber una baja presin
de LCR posterior a la puncin se provoca un cambio hacia abajo sobre el cerebro
con la consiguiente traccin de las venas corticales y de los senos. La deformidad
de las paredes de las venas tambin puede inducir trombosis.3,28 Existen muchas
otras causas de TVC, como la hipotensin intracraneal, el uso de talidomida y
150 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 10)
FISIOPATOLOGA
CUADRO CLNICO
DIAGNSTICO
Como se observa en el cuadro 101, las causas y los factores que predisponen a
padecer TVC son mltiples. Cuando la TVC ocurre en ausencia de una causa ob-
via y conocida se requiere realizar un protocolo amplio de estudio, debido a que
la causa subyacente puede requerir tratamiento especfico, adems de la anticoa-
gulacin (flujograma de estudio de los pacientes con TVC). Una adecuada histo-
ria clnica y un examen fsico exhaustivo son primordiales para establecer el
diagnstico. Se debe prestar especial inters a la historia reciente o previa a trau-
ma craneal o cervical, cncer, deshidratacin, lceras orales o genitales recurren-
tes, abortos repetitivos y problemas de sangrado y de coagulacin.
A pesar de un exhaustivo protocolo de estudio, se estima que no se logra identi-
ficar una causa especfica de TVC entre 20 y 35% de los pacientes. En dichos pa-
cientes, que padecen TVC idioptica, se recomienda el seguimiento a largo
plazo y una nueva realizacin del protocolo de estudio, debido a que la causa sub-
yacente puede hacerse evidente meses o aos despus de la presentacin inicial.
Adems de los estudios radiolgicos, que son fundamentales para el diagnstico,
deben practicarse otros estudios especiales y de rutina para cada paciente con sos-
pecha de TVC.
Trombosis venosa cerebral 153
Estudios de rutina
Electroencefalograma
Doppler transcraneal
Diagnstico radiolgico
TAC y la IRM, que con frecuencia son sutiles y poco especficos. Los signos di-
rectos son los que se observan secundarios a la interrupcin del flujo venoso y
a su oclusin, o a la visualizacin del trombo.
1. Signos indirectos:
S Evidencia de erosin de las estructuras del odo medio y cambios en la
regin mastoidea, sobre todo en los pacientes con trombosis sptica del
seno lateral.
S Cambios parenquimatosos que incluyen infartos venosos (hemorrgicos
o no hemorrgicos), edema cerebral difuso y reforzamiento del falx y del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tentorio. Hasta 30% de los pacientes con TVC presentan infartos, de los
cuales un gran nmero son hemorrgicos. No hay caractersticas patog-
nomnicas al visualizar los infartos venosos hemorrgicos, ya que pueden
variar de grandes hematomas parenquimatosos a pequeas hemorragias
petequiales. Casi siempre se describen como hemorragias intraparenqui-
matosas. Sin embargo, los datos que pueden aumentar la sospecha de que
dichas lesiones sean infartos venosos incluyen su multiplicidad, su loca-
lizacin subcortical, que no sigan un trayecto arterial y que tengan una
apariencia bien definida. Asimismo, el compromiso bilateral de los tla-
mos y los ganglios basales es un indicador de TVC. Tambin se observa
con frecuencia un reforzamiento intenso del tentorio o del falx, o de am-
bos, despus de la administracin del medio de contraste, que indica es-
tasis venosa o colaterales de las venas durales. En ocasiones se puede ob-
156 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 10)
hallazgos pueden tardar aos y ser malinterpretados como una TVC recurrente
o aguda. Es importante subrayar que el uso de las secuencias T1 y T2 para el diag-
nstico de la TVC tienen sus debilidades. Dichas secuencias estndar son relati-
vamente poco sensibles, dado que los cambios en los signos de la trombosis son
variables y a menudo sutiles. Los falsos negativos o positivos no son raros, sobre
todo en casos hiperagudos o crnicos, en oclusiones de venas o senos pequeos
o cuando existe disminucin en la velocidad del flujo sanguneo sin una verda-
dera oclusin. Adems, los senos laterales y la parte anterior del seno longitudi-
nal superior son poco visualizados debido a la orientacin axial transversa de la
obtencin de las imgenes.
La administracin de gadolinio aumenta la sensibilidad para demostrar el sig-
no delta, anlogo al observado en la TAC contrastada, as como tambin el engro-
samiento menngeo y el reforzamiento de las venas corticales. Asimismo, el uso
158 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 10)
Muchas veces la TVC produce edema cerebral localizado, edema e infarto veno-
so debido al aumento de la presin venosa. Lo anterior se origina por extensin
retrgrada del trombo desde los senos venosos hasta las venas corticales, puentes
y medulares. Existe una escasa relacin entre la extensin y la situacin de las
lesiones parenquimatosas cerebrales y la localizacin y el grado de trombosis ve-
nosa, lo cual quiz refleje variaciones en la circulacin venosa colateral. Adems
de los cambios parenquimatosos, en la IRM pueden observarse otras consecuen-
cias de la TVC, como edema cerebral generalizado y dilatacin de las venas medu-
lares o colaterales. La IRM es ms sensible que la TAC para detectar y caracterizar
cambios parenquimatosos presentes entre 40 y 70% de los pacientes con TVC.
El edema venoso o el infarto se observan en imgenes de T2 como un rea de
hiperintensidad (figura 101), que casi siempre representa edema citotxico o
vasognico reversible, el cual puede persistir hasta dos aos y rara vez precede
a un infarto verdadero. Lo extenso de la anormalidad parenquimatosa es un buen
indicador pronstico de la TVC. El cambio en la intensidad parenquimatosa es
tpicamente subcortical pero puede comprometer la corteza subyacente. La he-
morragia relacionada que se observa en T2 como una hipointensidad en los esta-
dios tempranos ocurre con mayor frecuencia que en la enfermedad isqumica
oclusiva y puede comportarse como un gran hematoma subcortical, el cual, a di-
ferencia de lo que ocurre en el infarto arterial, tiende a diseminarse del centro a
la periferia o en forma de pequeas hemorragias petequiales. Cuando ocurre un
infarto venoso puede haber un reforzamiento con el gadolinio, como se observa
en las lesiones neoplsicas, y dar la apariencia de tumor like. La localizacin de
Trombosis venosa cerebral 159
Figura 102. Un mayor grado de edema cerebral desde el estadio temprano, as como
su proximidad a un seno venoso ocluido, aumentan la sospecha de una trombosis venosa
cerebral. Esta imagen representa una lesin parenquimatosa localizada en forma parasa-
gital, en la regin parietal derecha que inicialmente fue interpretada como un tumor. Si se
pone un poco ms de atencin y se observa el seno longitudinal superior (flechas) se
observa que se encuentra trombosado e hiperintenso, lo que sugiere que se trata de un
edema o infarto venoso secundario a oclusin del seno longitudinal superior.
Las anormalidades en las secuencias de difusin en los pacientes con TVC son
variables e inespecficas. Los hallazgos incluyen reas mixtas heterogneas de
intensidades altas y seales bajas, lesiones hiperintensas multifocales (figura
103) similares a las observadas en las lesiones vasculares isqumicas arteriales
o hiperintensidades en los cogulos. La medicin cuantitativa del coeficiente
aparente de difusin (CAD) de las lesiones en propagacin ayuda a diferenciar
Trombosis venosa cerebral 161
A B
Figura 103. Mujer de 52 aos que despus de tener diarrea por ocho das inicia con
manifestaciones neurolgicas. A. Aqu se ejemplifica la presencia de lesiones bilatera-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
les talmicas cercanas a la lnea media (flechas negras), que son secundarias a trombo-
sis profunda de las venas cerebrales internas y seno recto. B. Incluso con la presencia
del signo delta en la presa de Herfilo (flechas blancas). C. En la secuencia de difusin
se observan cambios en el metabolismo del agua (flechas blancas).
Angiografa convencional
La angiografa de los cuatro vasos cerebrales, que fue el estndar de oro para el
diagnstico de TVC, permite la visualizacin de toda la fase venosa. Sin embar-
go, su utilidad actual ha disminuido por tratarse de un procedimiento invasor y
por la existencia de las nuevas modalidades con IRM. Su uso est confinado a los
pacientes en los que la IRM y la venografa con IRM son inconclusas, en especial
en los pacientes con trombosis aislada de las venas corticales y en los casos donde
se contemple la administracin intraseno de terapia tromboltica o recanalizacin
intervencionista.
La angiografa fue durante muchos aos la llave para llegar al diagnstico de
TVC. El signo angiogrfico ms caracterstico de la TVC es la ausencia parcial
o completa de llenado de las venas o de los senos. Algunos signos indirectos son
la dilatacin de las venas colaterales con apariencia tortuosa y el retardo en el lle-
nado venoso. La interpretacin de la angiografa puede ser difcil en casos de va-
riaciones anatmicas, como en la hipoplasia unilateral o en la ausencia de un seno
transverso.1,32
TRATAMIENTO
Existen varias guas para el manejo de la TVC que tratan de abordar al paciente
en forma integral, es decir, brindndole manejo a la etiologa de la TVC (cuando
se logra identificar la causa) en conjunto con el tratamiento antitrombtico y sin-
tomtico. El principio del tratamiento antitrombtico en la TVC consiste en la
recanalizacin del seno o la vena ocluida, en la prevencin de la propagacin del
trombo y en el tratamiento del estado protrombtico subyacente, con el fin de pre-
ver nuevos eventos trombticos en otra regin del cuerpo, como es el caso del
embolismo pulmonar. El manejo sintomtico est dirigido a los sntomas de la
HIC o al manejo de las crisis convulsivas.1,32
Tratamiento trombtico
Desde hace ms de 50 aos la heparina se ha utilizado cada vez ms debido a las
pruebas que se tienen de su seguridad y eficacia, incluso en las lesiones hemorr-
gicas. Esto se confirm en el primer estudio aleatorizado que compar dosis ajus-
tadas de heparina intravenosa contra placebo, en el que se observ una drstica
diferencia entre los dos grupos: ocho pacientes en el grupo de heparina y uno en
el grupo de placebo presentaron una recuperacin total. Se registr una muerte
en el grupo placebo y ninguna en el grupo de heparina.40
Un segundo estudio compar dosis ajustadas a peso de heparina de bajo peso
molecular (HBPM) con placebo en 60 pacientes con TVC. Se observ una escasa
respuesta despus de tres semanas en 6 de los 30 pacientes (20%) tratados con
HBPM, en comparacin con 7 de los 29 pacientes controles (24%). Despus de
tres meses, tres pacientes (10%) del grupo de HBPM y seis pacientes (21%) del
grupo placebo presentaron una escasa respuesta, que corresponda a una reduc-
cin de riesgo relativo no significativo de 11% a favor del tratamiento activo. No
se observaron nuevos datos o empeoramiento de HIC en los 15 pacientes con da-
tos de hemorragia anteriores al tratamiento. Se report un caso de sangrado de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tratamiento sintomtico
PRONSTICO
Si No
pacientes con TVC presentan una recanalizacin completa o parcial dentro de los
primeros meses despus del inicio del cuadro. No hay pruebas de que la recanali-
zacin ocurra entre el tercero y el sexto mes de evolucin; sin embargo, el benefi-
cio de que la recanalizacin se presente en los primeros meses o ms tarde an
se desconoce.49,50 Las recurrencias posteriores al primer evento son poco fre-
cuentes y ocurren en 2.8% de los pacientes. Las mujeres que presentan un evento
durante el embarazo poseen un bajo riesgo de recurrencia en los embarazos si-
guientes. A excepcin de los abortos espontneos, no suelen presentarse otras
complicaciones durante los nuevos embarazos o despus de ellos. Estos hallaz-
gos apoyan la idea de que el antecedente de TVC no es un impedimento para em-
barazarse.50
A partir de la primera descripcin realizada por Robins han participado varios
factores en la modificacin de la historia de la TVC, entre los que se incluyen los
estudios con alta sensibilidad, que facilitan el diagnstico temprano de la enfer-
medad. Tales estudios mejoran en gran medida el pronstico de los pacientes,
pues contribuyen a iniciar de manera ms temprana el manejo con anticoagulan-
tes, lo cual, sin duda, ha revolucionado y cambiado por completo la historia natu-
ral de la enfermedad (figura 104).
Trombosis venosa cerebral 167
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170 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 10)
11
Trombosis venosa profunda
Vctor Hugo Navarro Ceja
INTRODUCCIN
Por definicin, la trombosis venosa es una condicin clnica en la que los compo-
nentes sanguneos inician el proceso de la coagulacin en el interior de una vena
en cualquier parte del organismo. Cuando la trombosis se localiza en el sistema
venoso superficial se denomina tromboflebitis y cuando se localiza en el sistema
venoso profundo se le llama trombosis venosa profunda (TVP).
Es importante establecer la diferencia entre ambas condiciones, ya que las ca-
ractersticas clnicas, el manejo y las posibles complicaciones son muy diferen-
tes. En la tromboflebitis la afeccin ocurre en un segmento de una vena superfi-
cial, que ocasiona inflamacin, dolor y eritema en la zona afectada. La
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
171
172 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 11)
EPIDEMIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
SIGNOS Y SNTOMAS
Abordaje diagnstico
Ante la sospecha de TVP se deben realizar algunos estudios de laboratorio y gabi-
nete para confirmar el diagnstico e iniciar el tratamiento a la brevedad.
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Dmero D
Ultrasonido Doppler
Angiotomografa y angiorresonancia
Flebografa
Constituye la regla de oro con la cual se comparan el resto de los estudios, pues
tiene la ventaja de delinear todo el rbol venoso y las vas colaterales, que de otra
manera resulta imposible identificar, y resulta indispensable cuando se planea un
abordaje quirrgico de la trombosis venosa. Sus desventajas incluyen la posibili-
dad de reacciones alrgicas al medio de contraste y la necrosis cutnea en el sitio
de la aplicacin. Con los medios de contraste disponibles hoy en da (hipoosmo-
lares) han disminuido dichas complicaciones y son ms seguros de utilizar. Por
estas razones la flebografa no se indica como un recurso de primera lnea para
el diagnstico y se debe reservar slo para los casos en los que no se ha podido
establecer el diagnstico a travs de otros estudios, as como cuando se planea
una intervencin quirrgica o la colocacin de un dispositivo en la vena cava in-
ferior.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Heparina
Tromblisis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tratamiento quirrgico
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12
Insuficiencia arterial perifrica
Vctor Hugo Navarro Ceja
INTRODUCCIN
La interrupcin total o parcial del flujo sanguneo arterial hacia un territorio espe-
cfico del organismo debiera designarse insuficiencia arterial; sin embargo, a tra-
vs del tiempo se han ido acuando distintos nombres de acuerdo con el territorio
afectado. De esta manera, el dao del flujo sanguneo cerebral se conoce como
insuficiencia vascular cerebral, el dao de la circulacin coronaria se denomina
isquemia coronaria y la afeccin en la circulacin intestinal se llama angina o
isquemia intestinal.
Es as como hoy en da se utiliza el trmino insuficiencia arterial perifrica
(IAP) para referirse al sndrome de oclusin parcial o total del flujo sanguneo
arterial hacia las extremidades, sean superiores o inferiores. Es importante dife-
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renciar un cuadro agudo de uno crnico y de uno crnico agudizado, dado que
las caractersticas clnicas del paciente, la gravedad del caso y las opciones tera-
puticas son muy diferentes. Aunque la insuficiencia arterial parece ser bien co-
nocida, es frecuente que la sintomatologa relacionada con otros padecimientos
se confunda con la claudicacin intermitente caracterstica de los pacientes sinto-
mticos; de esta forma, en la consulta es comn encontrar una gran cantidad de
pacientes con sndrome radicular compresivo (mejor conocido como neuropata
citica), que fueron enviados a valoracin por una probable insuficiencia arterial
crnica.
La arteriopata aterosclerosa se presenta en las personas mayores de 50 aos
de edad y su manifestacin ms notoria es la claudicacin intermitente, descrita
181
182 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 12)
EPIDEMIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para el desarrollo de IAP son los que se asocian con la pre-
sentacin de aterosclerosis. De hecho, la probabilidad de padecer insuficiencia
arterial en cualquier sitio est relacionada con el perfil aterosclertico de cada
persona. Dado que la aterosclerosis afecta todo el rbol arterial, es frecuente en-
contrar en el paciente con IAP manifestaciones en otras zonas, por lo que es im-
portante hacer estudios exhaustivos, con el fin de detectar y manejar a tiempo las
afecciones a nivel coronario o cerebral.
Los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de IAP se incluyen
en el cuadro 121, y se dividen en modificables y no modificables.
Insuficiencia arterial perifrica 183
Factores modificables
Tabaquismo
La relacin entre el tabaquismo y la IAP se conoce desde 1911, cuando Erb repor-
t que la claudicacin intermitente era tres veces ms frecuente entre los fumado-
res que entre las personas que no fumaban. Alrededor de 90% de los pacientes
con IAP son fumadores o han dejado el tabaco de manera reciente. El tabaquismo
constituye un factor de riesgo mayor para la progresin de la aterosclerosis de las
extremidades inferiores, mientras que el tabaquismo moderado (de 10 a 15 ciga-
rrillos al da) duplica el riesgo de IAP, en comparacin con los no fumadores; este
riesgo se incrementa en relacin con el nmero de cigarrillos fumados.7 Los estu-
dios disponibles muestran que los pacientes que fuman ms de 20 cigarrillos al
da tienen un riesgo de cuatro a nueve veces ms de padecer IAP.
Por esta razn, la suspensin del tabaquismo es una de las medidas ms impor-
tantes para el manejo del paciente con IAP, sea sta sintomtica o detectada en
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Diabetes mellitus
Dislipidemia
Hiperhomocisteinemia
Otros
Existe una mayor incidencia de IAP en los pacientes de raza negra que en los de
raza blanca, y la vasculitis suele ser ms frecuente entre la poblacin afroameri-
cana que en el resto de la poblacin. Por otro lado, la presencia de IAP se incre-
menta conforme se aumenta en edad, alcanzando su mayor incidencia en los pa-
cientes de ms de 70 aos.
En cuanto a la distribucin de acuerdo con el gnero, la incidencia es muy si-
milar en ambos grupos, sobre todo en los adultos jvenes, con una relacin entre
mujer y hombre de 1:1 a 1:2.
SIGNOS Y SNTOMAS
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reposo en que mejoran los sntomas tambin es importante, ya que a mayor tiem-
po de recuperacin, mayor es el grado de isquemia.
La localizacin del nivel de la claudicacin es importante para establecer de
manera clnica el sitio de la lesin, de tal manera que cuando el paciente cursa con
impotencia, adems de claudicacin desde el nivel glteo, se piensa en enferme-
dad aortoiliaca, conocida como sndrome de Leriche (captulo 23). Si la claudica-
cin se localiza en el muslo, se piensa en una lesin a nivel iliaco, mientras que
si se ubica en la pantorrilla habr que pensar en lesiones localizadas a nivel femo-
ral o poplteo; en sitios ms distales el paciente suele presentar claudicacin o
lesiones trficas del pie.
Slo 10% de los pacientes con claudicacin progresan a etapas ms avanzadas
con presencia de dolor isqumico de reposo, el cual suele ser constante, interfiere
con la conciliacin del sueo, no mejora con analgsicos y obliga al paciente a
permanecer con la extremidad afectada en declive para mejorar el flujo sangu-
neo hacia la porcin distal, lo cual resulta contraproducente, ya que se favorece
el edema y se dificulta el flujo sanguneo de la extremidad, situando al paciente
en un crculo vicioso del cual es difcil salir sin un tratamiento inmediato.
Finalmente, la presencia de lceras o gangrena en la extremidad marca las eta-
pas ms graves de la enfermedad y a veces se requiere amputacin (figura 121).
La clasificacin de Fontaine constituye una adecuada gua para establecer el
grado de evolucin de la isquemia (cuadro 122).
Figura 122. Hiperemia reactiva por insuficiencia arterial; ntese el estado de las uas.
188 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 12)
ABORDAJE DIAGNSTICO
realizar para ver qu se encuentra, sino que se debe realizar cuando se planea al-
guna intervencin quirrgica arterial directa, ya que sirve de gran apoyo para nor-
mar la conducta quirrgica a seguir. En ocasiones es posible abordar de manera en-
dovascular las lesiones aterosclerticas cortas durante la misma arteriografa, por
lo que se debe estar preparado con los equipos y el instrumental adecuados.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Tratamiento farmacolgico
Agentes antiplaquetarios
Los pacientes en los que han fallado las medidas conservadoras o que presentan
datos inminentes de prdida de la extremidad deben controlarse con una medida
ms agresiva. El tratamiento endovascular o mnimamente invasor ha recibido
mucha atencin en ltimas fechas y, de hecho, en la actualidad constituye la pri-
mera lnea de abordaje del paciente, ya que mediante una arteriografa se puede
decidir el tratamiento a seguir.
Se ha discutido mucho acerca del profesional que debe tratar a estos pacientes
y se ha llegado a la conclusin de que su manejo es multidisciplinario, por lo que
la decisin se debe tomar previa discusin del caso por parte de todo el equipo
tratante y considerar el riesgo quirrgico y el impacto que la enfermedad tiene
en la vida diaria del paciente, as como su expectativa de vida.
El TASC1 recomienda en su ltimo reporte lo siguiente:
Lesiones tipo A
S Estenosis unilaterales o bilaterales
de la AIC
Lesiones tipo B
S Estenosis cortas (< 3 cm)
de la aorta infrarrenal
S Oclusin unilateral de la AIC
S Estenosis nicas o mltiples que totalizan
de 3 a 10 cm, involucrando a la AIE sin
extenderse hacia la AFC
S Oclusin unilateral de la AIE sin involucrar
los orgenes de la iliaca interna o la AFC
Lesiones tipo C
S Oclusin bilateral de la AIE de 3 a 10 cm
de longitud sin extenderse hacia la AFC
S Estenosis unilateral de la AIE que se
extiende hasta la AFC
S Oclusin unilateral de la AIE que involucra
los orgenes de la iliaca interna y/o de la
AFC
S Oclusin unilateral de la AIE altamente
calcificada con o sin compromiso de los
orgenes de la AII y/o de la AFC
Lesiones tipo D
S Oclusin aortoiliaca infrarrenal
S Enfermedad difusa que involucra a la aorta
y ambas iliacas requiriendo tratamiento
S Estenosis unilaterales mltiples difusas que
involucran a las arterias IC, IE y FC
S Oclusiones unilaterales de la IC y la IE
S Oclusin bilateral de la AIE
S Estenosis iliaca en paciente con AAA que
requiere tratamiento y no es candidato para
manejo endovascular, u otras lesiones que
requieren ciruga artica o iliaca abierta
Figura 125. Clasificacin del TASC de las lesiones aortoiliacas. AIC = arteria iliaca
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comn; AIE = arteria iliaca externa; AII = arteria iliaca interna; AFC = arteria femoral
comn; AAA = aneurisma de la aorta abdominal.
Lesiones tipo A
S Estenosis nicasv 10 cm de longitud
S Oclusin nicav 5 cm de longitud
Lesiones tipo B
S Lesiones mltiples (estenosis u oclusiones),
cada una v 5 cm de longitud
S Estenosis u oclusiones nicasv 15 cm que no
involucra a la popltea infragenicular
S Lesiones nicas o mltiples en ausencia de
vasos tibiales continuos para mejorar el flujo de
entrada para una derivacin distal
S Oclusiones altamente calcificadasv 5 cm
de longitud
S Estenosis popltea nica
Lesiones tipo C
S Estenosis u oclusiones mltiples que totalizan
> 15 cm con o sin calcificacin severa
S Estenosis u oclusiones recurrentes que requieren
tratamiento despus de dos intervenciones
endovasculares
Lesiones tipo D
S Oclusin total crnica de la AFC o de la AFS
(> 20 cm involucrando a la AP)
S Oclusin total crnica de la AP y de la
trifurcacin proximal de los vasos tibiales
Figura 127. Clasificacin del TASC de las lesiones femoropoplteas. AFC = arteria fe-
moral comn; AFS = arteria femoral superficial; AP = arteria popltea.1
Insuficiencia arterial perifrica 195
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13
Tromboembolia pulmonar
Luis L. Arrieta Sandoval, Alejandro Zrate Aspiros
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
197
198 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 13)
FACTORES DE RIESGO
Los pacientes con TEP presentan factores de riesgo para el desarrollo de trombo-
sis venosa, entre los que se incluyen inmovilizacin, antecedentes de ciruga en
los ltimos tres meses, historia de tromboembolismo venoso, cncer, enfermedad
respiratoria preexistente e insuficiencia cardiaca crnica.
Otros factores de riesgo entre las mujeres incluyen obesidad, consumo de ms
de 25 cigarrillos al da e hipertensin arterial sistmica.
Los pacientes con TEP sin factores de riesgo identificables (tromboembolis-
mo venoso primario idioptico) pueden padecer anormalidades no sospechadas
que favorecen el desarrollo de enfermedad tromboemblica, como son las trom-
bofilias (captulo 3).
En un estudio se observ que en 17% de los pacientes que presentaron TEP se
diagnostic cncer. Las enfermedades malignas que con mayor frecuencia se rela-
cionan con el desarrollo de TEP son el cncer de pncreas y de prstata, y con me-
nor frecuencia el cncer de mama, de pulmn, de tero y de cerebro (captulo 16).
FISIOPATOLOGA
el incremento del volumen latido ms que por la frecuencia cardiaca. Para que
disminuya el gasto cardiaco se requiere una obstruccin de 50%. Cuando fallan
los mecanismos compensadores se observa disfuncin del ventrculo derecho
(DVD), caracterizada por un incremento de la presin de la arteria pulmonar, di-
latacin del ventrculo derecho, aumento de la presin biauricular, mayor res-
puesta cronotrpica e hipotensin arterial. Cabe mencionar que la DVD resulta
de un incremento en la tensin de la pared y de isquemia que compromete la fun-
cin de ambos ventrculos.
SIGNOS Y SNTOMAS
CLASIFICACIN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
c. Hipoxemia grave.
d. DVD con hipocinesia regional.
TEP submasiva:
a. Estabilidad clnica.
b. Obstruccin vascular w 30% o defectos de perfusin de seis o ms segmen-
tos.
c. Hipoxemia moderada.
d. DVD con hipocinesia regional.
TEP menor:
a. Estabilidad clnica.
b. Obstruccin de la circulacin < 20% o defectos de cinco o menos segmen-
tos.
c. No hipoxemia.
d. Sin DVD.
El embolismo pulmonar masivo se asocia con una presin arterial sistlica < 90
mmHg o una cada de la presin arterial sistlica w 40 mmHg de la basal en un
periodo mayor de 15 min. Esta afeccin ocasiona DVD y muerte.
TEP mayor:
a. Inestabilidad clnica.
b. Obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar > 23%.
c. Hipoxemia grave y refractaria.
d. DVD con hipocinesia global o regional.
TEP no mayor:
a. Estabilidad clnica.
b. Obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar < 23%.
c. Hipoxemia no refractaria.
d. Sin DVD.
Tromboembolia pulmonar 201
DIAGNSTICO
Los signos y sntomas de la TEP suelen ser variables, poco especficos y comunes
en pacientes con y sin embolismo pulmonar, por lo que se enfatiza la necesidad
de una evaluacin adicional. En la figura 131 se muestra el estudio del paciente
con sospecha de embolismo pulmonar.
Pruebas diagnsticas
Laboratorio
Los hallazgos rutinarios de laboratorio no son especficos e incluyen leucocito-
sis, incremento en la sedimentacin de eritrocitos y elevacin en suero de la des-
hidrogenasa lctica (LDH) o de la aminotransferasa aspartato (AST) con bilirru-
binas normales.
Gasometra arterial
La gasometra arterial y la oximetra de pulso desempean una funcin limitada
en el diagnstico de embolismo pulmonar. Los gases en sangre arterial casi siem-
pre revelan hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Los hallazgos de una
gasometra tpica de TEP no siempre se observan. El ejemplo clsico es un pa-
ciente con embolismo pulmonar masivo con hipotensin y colapso respiratorio
que le causa hipercapnia, lo cual puede conducir al desarrollo de acidosis metab-
lica por lactoacidemia. Incluso la hipoxemia puede ser mnima o estar ausente;
sin embargo, un valor de la PaO2 < 50 mmHg casi siempre denota la presencia
de una TEP masiva.
Troponinas sricas
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Electrocardiograma
Existen anormalidades en el electrocardiograma de los pacientes con TEP, en es-
pecial de los que no tienen enfermedad cardiovascular preexistente. Cabe men-
202 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 13)
Sospecha de EP
Negativo para EP
Alta Moderada
Radiografa de trax
Las anormalidades radiogrficas son comunes en los pacientes con TEP, pero por
desgracia no siempre se diagnostican de manera exitosa, ya que pueden surgir en
los pacientes sin la enfermedad. Como ejemplo se menciona un estudio prospec-
tivo en el que se observaron las siguientes manifestaciones radiogrficas: atelec-
tasia o anormalidades del parnquima pulmonar (o ambas) en 69% de los pacien-
tes con TEP y en 58% de los pacientes sin la enfermedad, mientras que en 12%
de los pacientes con embolismo pulmonar las radiografas de trax tuvieron una
interpretacin normal (captulo 23).
En un estudio de 2 322 pacientes con TEP la cardiomegalia fue el hallazgo ra-
diogrfico ms frecuente; no obstante, no se correlacion con la presencia de hi-
pocinesia del ventrculo derecho por ecocardiografa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
detectar, debido a un alto margen de error del estudio, aun tomando en cuenta la
experiencia de quien lo realiza. En un estudio, slo 29% de los pacientes con TEP
(diagnosticado a travs de angiografa pulmonar o gammagrafa) presentaron
trombosis venosa detectada a travs del ultrasonido de miembros plvicos.
Dmero D
Angiografa pulmonar
TRATAMIENTO
Medidas generales
Es importante mencionar que la mayora de los enfermos que sufren una TEP no
fallecen por el trombo que conduce al diagnstico, sino por una nueva emboliza-
cin, de tal manera que resulta vital la prevencin de un segundo evento y resta-
blecer el flujo sanguneo pulmonar lo ms pronto posible.
Los pacientes que sobreviven a un mbolo inicial y permanecen en estado de
choque en la unidad de cuidados intensivos presentan una mayor morbimortali-
dad, por lo que en este grupo de enfermos es necesario instituir un tratamiento
adicional que acelere la resolucin del trombo.
El manejo de paciente con TEP debe incluir medidas de apoyo, anticoagula-
cin, tromblisis, administracin de lquidos y agentes vasoactivos, interrupcin
de la vena cava inferior y trombectoma y embolectoma (por mtodos percut-
neos o quirrgicos en algunas ocasiones).
La oxigenoterapia y el reposo absoluto en cama tienen una gran importancia
dentro de las medidas de apoyo:
gasto cardiaco.
Anticoagulacin
Moser seala que casi todas las tromboembolias se originan en las piernas, la pel-
vis o la VCI, por lo que la interrupcin de la vena cava es un tratamiento efectivo
para el embolismo pulmonar. A pesar de que esta medida teraputica no modifica
el mbolo inicial, la interrupcin de la VCI es muy efectiva para prevenir una nue-
va embolizacin y la muerte.
Algunos de los diferentes mtodos para establecer la interrupcin de la VCI
consisten en ligadura quirrgica, dispositivos oclusores y varios filtros de coloca-
cin percutnea.
Dentro de las principales indicaciones para interrumpir la VCI en los pacientes
con tromboembolia venosa se encuentran la contraindicacin para la anticoagu-
lacin, el fracaso de la anticoagulacin para prevenir la embolizacin recurrente
y los pacientes de alto riesgo (EPOC grave, trombosis venosa proximal, trombo
importante flotando en la vena cava y neoplasias).
Tromblisis
estudios que su uso a travs de diferentes dosis y esquemas conduce a una mejora
clnica y de la funcin ventricular derecha valorada mediante ecocardiografa, as
como a un menor ndice de recurrencia de embolismo y a una menor morbimorta-
lidad.
A pesar de que existen mltiples trombolticos y de que cada uno de ellos ha
demostrado su efectividad, el rgimen tromboltico ptimo an no se ha estable-
cido, por lo que hay distintas estrategias:
Otra medida que tambin se recomienda para el paciente que cursa con hipoper-
fusin es la administracin de dopamina a dosis bajas (2 mg/kg/min, dosis dopa
o delta), con el fin de mejorar la perfusin renal.
Estagnasie y col. sugieren como otra alternativa de manejo la administracin
de xido ntrico inhalado para reducir la presin arterial pulmonar, aumentar el
gasto cardiaco y mejorar la oxigenacin.
Embolectoma pulmonar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
No S No S No S No S
Administrar Colocar filtro Continuar Infusin agente Continuar Heparina y Continuar Heparina y
bolo de heparina en VCI infusin de heparina vasoactivo heparina filtro VCI heparina filtro VCI
o o
tromblisis tromblisis
(Captulo 13)
Continuar infusin Tromblisis
de heparina trombectoma
PRONSTICO
La TEP se asocia con una alta mortalidad (cerca de 30%) en los pacientes sin tra-
tamiento; no obstante, el diagnstico oportuno seguido de una adecuada terapia
a travs del uso de anticoagulantes disminuye la mortalidad hasta entre 2 y 8%.
Es importante mencionar que en un metaanlisis se observ que en los pacientes
normotensos la DVD constituye un pobre factor de prediccin de la mortalidad
relacionada con la TEP.
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213
214 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 14)
S Poliarteritis nodosa
S Arteritis de Takayasu
S Enfermedad de Behet
Estados hipercoagulables adquiridos
S Sndrome antifosfolpidos
S Trombocitopenia inducida por heparina
S Hiperhomocisteinemia
S Sndrome nefrtico
Estados hipercoagulables hereditarios
S Mutacin del factor V de Leiden
Otras causas
S Anemia de clulas falciformes
S Ejercicio aerbico
S Presin del cinturn de seguridad del automvil
Fuente: Brenner: Brenner & Rectors the kidney. 7 ed. Saunders, 2004
216 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 14)
ciosos e inflamatorios, mientras que los pacientes con sndrome nefrtico o con
hiperhomocisteinemia rara vez cursan con trombosis de la arteria renal.
Los padecimientos relacionados con el abuso de la cocana han aumentado en
la ltima dcada, pero el infarto renal constituye una rara complicacin con pocos
casos reportados en la literatura mdica hasta el momento. Los efectos txicos
comunes de la cocana sobre el sistema vascular se manifiestan con isquemia
miocrdica y eventos cerebrovasculares, aunque se han reportado casos raros de
necrosis de extremidades superiores, piel y msculo, diseccin artica, trombosis
mesentrica e infarto renal.
Los efectos vasculares de la cocana se atribuyen sobre todo al vasoespasmo
secundario a estimulacin adrenrgica masiva; no obstante, hay pruebas de que
la cocana contribuye a la formacin del trombo despus de provocar un aumento
en el tromboxano, con la subsecuente activacin plaquetaria. En todo caso, se
debe investigar la presencia de un estado hipercoagulable agregado (enfermedad
autoinmunitaria, enfermedad valvular cardiaca, trombofilia, etc.).
La oclusin aguda de la arteria renal en los pacientes con trasplante de rin
es causante de hasta la mitad de las prdidas tempranas del injerto. Dicha oclusin
ocurre casi siempre varias semanas despus de la ciruga y suele ser secundaria
a factores tcnicos de la anastomosis quirrgica, riones de donadores peditri-
cos y presencia de anticuerpos antifosfolpido, entre otros.
como consecuencia de la estenosis crtica y falla renal causada por trombosis ar-
tica o de la arteria renal unilateral o bilateral, en la que los riones permanecen
viables por la presencia de circulacin colateral.
La revascularizacin quirrgica contina siendo el tratamiento de eleccin
para el paciente con nefropata de origen aterosclertico, ya que logra la estabili-
zacin de la funcin renal entre 71 y 92% de los pacientes. Dicho procedimiento
tiene un rango de mortalidad de 3 a 13%, donde la aterosclerosis difusa y la insufi-
ciencia cardiaca son los principales factores de riesgo. Las lesiones mayores de
las arterias coronarias y de las cartidas se deben reparar antes de la manipulacin
de la vasculatura renal.
La angioplastia percutnea es una opcin atractiva por su baja morbimortalidad,
aunque parece ser tcnicamente til en cerca de 50% de los casos y tiene una inci-
dencia de reestenosis de 5 a 38%. La colocacin de prtesis endovascular tiene una
220 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 14)
Etiologa
grande que involucre ambas venas renales puede resultar en una presentacin cl-
nica florida, as como en un rpido deterioro de la funcin renal.
La TVR aguda ocurre hasta en 6% de los pacientes con trasplante de rin y
contribuye con la tercera parte de los eventos de falla del injerto durante los pri-
meros 90 das. Hace poco tiempo se reconoci que la presencia de la mutacin
del factor V de Leiden representa un factor de riesgo significativo para el desarro-
llo de TVR y de eventos tromboemblicos en los pacientes con trasplante renal.
La presencia del factor V de Leiden heterocigoto es una causa frecuente de
TVR cuando ocurre in utero y en pacientes neonatos, y puede ser un factor de pre-
disposicin en los adultos, en especial en el contexto del sndrome nefrtico. La
mutacin confiere un riesgo particular para la trombosis venosa del trasplante re-
nal, por lo que se debe buscar su deteccin en los pacientes que estn en lista de
espera para el procedimiento.
Existen reportes de casos de desarrollo de TVR vinculados con el uso de anti-
conceptivos orales, en cuyo caso se debe investigar la presencia de un desorden
bioqumico protrombtico, como la hiperhomocisteinemia (captulo 19).
Los tumores abdominales constituyen una causa comn de TVR, la cual suele
tener una presentacin de tipo crnico. Recientemente se report la asociacin
entre TVR y el abuso de cocana. Las complicaciones relacionadas con el uso de
cocana son mltiples, ya que afecta a varios rganos y sistemas, como el cardio-
vascular y el cerebrovascular, que son los ms daados. Dichas complicaciones
incluyen infarto del miocardio, arritmias, diseccin artica, miocarditis, cardio-
miopata, convulsiones, migraa, infarto cerebral y hemorragia intracraneal.
Los riones se afectan con menos frecuencia y existen pocos reportes de dao
renal agudo secundario al abuso de cocana; las lesiones existentes consisten en
insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomilisis o hipertensin maligna, in-
farto renal, desequilibrio electroltico y TVR. Los probables mecanismos involu-
crados en el desarrollo de TVR tras el abuso de cocana incluyen dao vascular
por vasoconstriccin, dao endotelial directo y alteracin en la expresin de cito-
cinas endoteliales.
Manifestaciones radiolgicas
de la trombosis de la vena renal
El ultrasonido inicial del paciente con TVR aguda revela un aumento en el ta-
mao renal. El pielograma intravenoso muestra en la mayora de los pacientes la
circulacin colateral y una opacidad variable con alguna visualizacin del rin.
Con frecuencia se puede distinguir la pelvis renal distorsionada, estrecha y bo-
rrosa. Las manifestaciones clnicas agudas ms estas caractersticas radiolgicas
constituyen el diagnstico de TVR.
La venocavografa con cateterizacin selectiva de la vena renal sirve para
diagnosticar la TVR. Una venografa renal normal muestra un sistema venoso in-
tralobular completo a nivel de la vena arcuata. En presencia de un flujo venoso
renal normal todo el medio de contraste se lava en tres segundos o menos.
Por el contrario, una venografa renal anormal demuestra la presencia de un
trombo en el lumen como un defecto de llenado rodeado de medio de contraste.
En el caso de una obstruccin venosa parcial se puede hallar circulacin colateral,
la cual refleja la cronicidad del padecimiento.
La ultrasonografa renal es un procedimiento til en el diagnstico de la TVR,
establecido mediante la demostracin directa del trombo en el interior de la vena
renal y en la vena cava inferior, la dilatacin de la vena renal proximal al sitio de
la oclusin y la prdida de la estructura renal con aumento de su tamao.
La ultrasonografa con Doppler es una tcnica til y no invasora, que mide
esencialmente la velocidad del flujo venoso renal. La apariencia de la trombosis
de la vena renal principal a travs de este estudio incluye la presencia de ecogeni-
cidad slida y un defecto en el llenado completo o parcial en el interior de la vena
renal, as como la ausencia o escasez de signos de flujo venoso intrarrenal en 70%
de los riones involucrados. Sin embargo, este estudio presenta una alta inciden-
cia de falsos negativos en el diagnstico de la TVR.
La TAC es un procedimiento til e inocuo en la evaluacin del paciente con
TVR aguda. La infusin de medio de contraste intravenoso puede ser de ayuda
para identificar el trombo. Los hallazgos radiogrficos incluyen aumento de ta-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La funcin renal puede mejorar en gran medida en los pacientes con TVR aguda
tratados con terapia anticoagulante. Las pruebas indican que la terapia anticoagu-
lante reduce la incidencia de nuevos eventos tromboemblicos y muchas veces
224 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 14)
res. Las consecuencias clnicas del riesgo renal incluyen hipertensin renovascu-
lar, infarto renal, atrofia cortical, insuficiencia renal aguda, proteinuria y
enfermedad renal en fase terminal.
Los pacientes con el sndrome padecen estenosis y oclusin de la arteria renal,
ambos en el contexto de enfermedades reumticas, en especial LES, o en el SAF
primario. No obstante, la naturaleza de la estenosis arterial en el SAF es poco
clara y la respuesta a la terapia anticoagulante indica un proceso trombtico. La
aterosclerosis acelerada y el incremento en los niveles de endotelina con la consi-
guiente vasoconstriccin se han considerado factores probables.
La lesin vascular intrarrenal ms frecuente en los pacientes con anticuerpos
antifosfolpido es la microangiopata trombtica.
En el sndrome antifosfolpidos catastrfico se presenta una disfuncin mul-
tiorgnica grave secundaria a trombosis de los pequeos vasos y fenmenos is-
qumicos que dominan el cuadro clnico (captulo 17). La hipertensin arterial,
la trombosis de la arteria o de la vena renal y la microangiopata trombtica son
comunes en la presentacin catastrfica del SAF.
El manejo de la enfermedad renal en el SAF hasta el momento ha sido emprico
y algunos autores han utilizado combinaciones de terapia anticoagulante con an-
tiagregantes plaquetarios y nifedipino, inmunosupresores, inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina, esteroides, etc.
Se ha reportado TVR en los pacientes con anticuerpos antifosfolpido positi-
vos con LES y en los que padecen SAF primario, incluso como causa de TVR
bilateral en el periodo posparto. En estos casos el manejo consiste en terapia anti-
coagulante.
Manifestaciones clnicas de
la enfermedad renal ateroemblica
RESUMEN
La TVR puede tener dos tipos de presentacin clnica: aguda y crnica. Esta l-
tima suele ser la ms frecuente y cursar sin sntomas, mientras que la aguda puede
generar dolor en el flanco y hematuria macroscpica. El ultrasonido renal resulta
til en el diagnstico de la enfermedad, mientras que la resonancia magntica
constituye el estudio de gabinete no invasivo de eleccin. El tratamiento consiste
en terapia con anticoagulacin a largo plazo.
La enfermedad renal ateroemblica forma parte del sndrome sistmico de la
embolizacin de cristales de colesterol, una enfermedad clnica poco diagnosti-
cada, de la cual se deben diferenciar varias condiciones tromboemblicas, ade-
ms de su asociacin con procedimientos endovasculares y con el uso de terapia
anticoagulante y tromboltica. Sus manifestaciones clnicas varan de acuerdo
con los tejidos afectados y su diagnstico se establece mediante el estudio histo-
lgico que demuestra los cristales de colesterol en las arterias y arteriolas del r-
gano blanco. Su tratamiento permanece en controversia, pero la terapia de sostn
y el uso de anticoagulacin parecen ofrecer buenos resultados.
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230 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 14)
15
Trombosis mesentrica
Luis Fernando Mundo Gallardo, Salvador Vargas Cruz
INTRODUCCIN
La circulacin mesentrica recibe cerca de 25% del total del gasto cardiaco y
su oculta posicin anatmica dificulta su evaluacin. Se debe diferenciar la circu-
lacin esplcnica de la circulacin mesentrica. La primera se refiere a la circula-
cin en la que los nervios esplcnicos corren paralelos a sus respectivas arterias
e irrigan a todos los rganos de la cavidad abdominal, mientras que la circulacin
mesentrica se refiere slo a la circulacin intestinal, la cual se encuentra confor-
mada por el tronco celiaco, la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria
mesentrica inferior (AMI). Es importante sealar que la circulacin mesentrica
colateral es muy amplia y que protege de alguna manera al intestino contra la
isquemia. Dicha circulacin colateral se encuentra formada por las arcadas pan-
creaticoduodenales superior e inferior, la arteria serpiginosa media (antes arco de
231
232 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 15)
S Hipertensin maligna.
S Feocromocitoma.
S Diabetes mellitus.
S Aterosclerosis.
S Telangiectasia hemorrgica hereditaria.
S Seudoxantoma elstico.
S Sndrome de EhlersDanlos.
S Aneurismas articos.
S Papilosis atrfica maligna.
S Angioqueratoma difuso.
S Prpura trombocitopnica trombtica.
S Tromboangetis obliterante.
S Prpura anafilactoide.
234 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 15)
S Amiloidosis.
S Policitemia vera.
S Granuloma de Wegener.
S Radiaciones.
S Traumatismos.
S Hernias estranguladas.
S Carcinoma.
S Trombosis venosa mesentrica focal.
S Anticonceptivos orales.
S Digitlicos.
S Anticoagulantes bishidroxicumarnicos.
S Alcaloides del cornezuelo de centeno.
S Potasio con capa entrica.
el inicio de dicha tolerancia por medio de una dieta normal, por lo que debe reali-
zarse a travs de frmulas especficas, sean peptdicas, elementales, semielemen-
tales o polimricas diluidas. Algunos estudios han demostrado que las dietas en-
terales ricas en lpidos pueden causar isquemia intestinal, porque aumentan las
demandas metablicas y de oxgeno de la mucosa.
El pronstico de la enfermedad depende de la rapidez con que se establece el
diagnstico. En 90% de los pacientes con sntomas de menos de 12 h de evolucin
el intestino an es viable.
puede apreciar la luminosidad que produce dicha sustancia en el tejido viable con
el empleo de una lmpara de Woods y un fluormetro.
Una vez que se determina la viabilidad intestinal se realiza la reseccin del seg-
mento isqumico. Sin embargo, en ocasiones no es posible determinarla y ello
pone en riesgo una anastomosis. Ante esta situacin lo prudente es programar una
segunda intervencin entre 24 y 36 h posteriores para definir la viabilidad. Otra
opcin interesante consiste en realizar un estoma, ya sea a manera de yeyunosto-
ma, ileostoma o colostoma; para apreciar en forma directa el color de la mucosa
del intestino, evitar una anastomosis riesgosa y otorgarle al paciente la oportuni-
dad de mejorar para restablecer posteriormente el trnsito intestinal. Para lo ante-
rior, es necesario considerar que cuanto ms proximal sea el estoma, ms difcil
ser mantener neutro el equilibrio hdrico, lo cual puede ser tambin riesgoso
para el paciente.
238 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 15)
S Ciruga abdominal.
S Pancreatitis.
S Enfermedad inflamatoria intestinal.
S Diverticulitis.
S Apendicitis.
S Sepsis intraabdominal.
S Trauma cerrado de abdomen.
S Trombosis venosa profunda perifrica.
S Neoplasias.
S Deficiencia de protena C.
S Deficiencia de protena S.
S Deficiencia de antitrombina III.
S Deficiencia de factor activador de plasmingeno.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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INTRODUCCIN
245
246 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 16)
cientes que se encuentran bajo tratamiento con quimioterapia y en los que tienen
endocarditis trombtica no bacteriana. De los pacientes con enfermedad trom-
boemblica venosa idioptica 10% padecen un desorden maligno que puede ser
detectado mediante una extensa investigacin diagnstica. Los pacientes con en-
fermedad maligna tienen un aumento en el riesgo de tromboembolismo venoso
durante los primeros meses despus del diagnstico y ante la presencia de mets-
tasis a distancia.
La enfermedad tromboemblica venosa, la proximal profunda y la embolia
pulmonar son frecuentes en los pacientes con cncer, tanto como evento previo
al diagnstico de un cncer como problema recurrente luego de diagnosticada la
enfermedad neoplsica. En el estudio de cohorte del Registro Nacional de Dina-
marca, Sorensen y col. (1998) observaron 1 737 casos de cncer en el grupo de
trombosis venosa profunda y 1 372 casos esperados (relacin de incidencia es-
tandarizada, 1.3; intervalo de confianza [IC] 95%, 1.21 a 1.33); la incidencia fue
casi la misma en los pacientes que tuvieron diagnstico de embolia pulmonar
(1.3; IC 95%, 1.22 a 1.41). El mismo grupo de Sorensen (2000) public poco des-
pus el pronstico de los individuos con cncer que tuvieron tromboembolismo
venoso acompaante o previo al momento del diagnstico, y encontraron que
44% (563 de 668 pacientes) tuvieron metstasis a distancia, en comparacin con
35.1% de los sujetos control (relacin de prevalencia, 1.26; IC 95%, 1.13 a 1.40).
Adems relacionaron la supervivencia a un ao y vieron que la tasa fue de 12%
en el grupo con cncer al momento del tromboembolismo venoso, comparada
con 36% en el grupo control (p < 0.001), con una mortalidad para todo el periodo
de seguimiento de 2.20 (IC 95%, 2.05 a 2.40). Asimismo, encontraron que los
pacientes a quienes se les diagnostic cncer dentro del primer ao del episodio
de tromboembolismo venoso tuvieron un mayor riesgo, aunque pequeo, de te-
ner metstasis a distancia al momento del diagnstico (relacin de prevalencia,
1.23; IC 95%, 1.08 a 1.40) y una tasa ms baja relativa de supervivencia a un ao
(38 vs. 47% en el grupo control; p < 0.001).
El italiano Prandoni y col. (1996) publicaron los hallazgos de la evolucin cl-
nica a largo plazo de la trombosis venosa profunda aguda en un estudio de cohorte
prospectivo y encontraron que el cncer aumentaba el riesgo de tromboembolis-
mo venoso recurrente (relacin de riesgo, 1.72; IC 95%, 1.31 a 2.25), a diferencia
de los pacientes con ciruga o traumatismo reciente; de igual modo, el cncer au-
ment el riesgo de muerte (relacin de riesgo 8.1; IC 95%, 3.6 a 18.1).
As, hoy se sabe con certeza que la enfermedad tromboemblica venosa, sea
proximal o pulmonar, puede anteceder el diagnstico de cncer y reducir la sobre-
vivencia de los pacientes, o presentarse como una complicacin frecuente que
sigue al diagnstico durante los periodos de tratamiento con las distintas modali-
dades, por lo que es necesario el tratamiento profilctico para evitar su presenta-
cin.
Trombosis en el paciente oncolgico 247
FISIOPATOLOGA
Inmovilizacin
Uno de los ms importantes factores desencadenantes de enfermedad tromboem-
blica en el paciente con cncer es la inmovilizacin a largo plazo, en especial
durante su estancia en el hospital. Ms de 14% de los pacientes con cncer admiti-
dos en el hospital mueren por embolismo pulmonar, comparado con slo 8% de
los que no tienen cncer.
Ciruga
En ausencia de una adecuada profilaxis antitrombtica los pacientes con cncer
presentan un alto riesgo de tromboembolismo en el periodo posquirrgico. La in-
cidencia de trombosis venosa profunda en los pacientes con cncer que no reci-
ben profilaxis es dos veces mayor que en los pacientes sin enfermedad maligna.
Los factores que contribuyen a esta alta frecuencia son la edad avanzada, los lar-
gos y complicados procedimientos quirrgicos, as como la movilizacin tarda
debida a periodos posquirrgicos prolongados por malas condiciones generales
del paciente.
Los catteres que minimizan el trauma en las paredes vasculares son menos trom-
bognicos. La posicin del catter en el sistema vascular es el principal determi-
nante de trombosis, ya que cuando se coloca en la porcin alta de la vena cava
superior presenta un mayor riesgo de trombosis que cuando se coloca en la por-
cin baja de la misma, lo cual se explica por un mayor dao a la pared vascular
cuando el catter se localiza en la porcin alta.
Cuanto mayor sea el nmero de lmenes del catter, mayor ser el riesgo de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ESPECTRO CLNICO
Los adenocarcinomas mucinosos son los tumores que con mayor frecuencia se
asocian con la formacin de trombos, ya que pueden activar el sistema de la coa-
gulacin a travs de la activacin no enzimtica del factor X a factor Xa.
La trombosis difusa del paciente con enfermedad maligna puede ser una mani-
festacin de coagulacin intravascular diseminada, la cual debe considerarse
para realizar los estudios apropiados y confirmar su presencia.
La presentacin clnica de la enfermedad tromboemblica en el paciente con
cncer incluye:
S Trombosis venosa profunda sintomtica.
S Embolia pulmonar.
Trombosis en el paciente oncolgico 253
S Tromboflebitis superficial.
S Trombosis venosa central.
S Trombosis arterial.
S Endocarditis trombtica no bacteriana.
En el cuadro 164 se muestran las enfermedades malignas que con mayor fre-
cuencia se manifiestan con trombosis venosa profunda.
EVENTO CEREBROVASCULAR
EN EL PACIENTE CON CNCER
pan el segundo lugar en frecuencia (despus de las metstasis) como lesiones del
sistema nervioso central (SNC) en los pacientes con cncer.
Los pacientes con cncer de pulmn presentan la ms alta frecuencia de even-
tos cerebrovasculares (EVC) de todos los pacientes con enfermedad maligna, en
especial eventos emblicos. Esto se puede atribuir, en parte, a la alta prevalencia
de diabetes mellitus y al tabaquismo en esta poblacin; no obstante, cerca de 50%
de los pacientes no presentan historial de consumo de tabaco. La neoplasia pul-
monar tambin puede generar EVC a travs de embolismo tumoral.
Los pacientes con tumores intracraneales ocupan el segundo lugar en frecuen-
cia de desarrollo de EVC, seguidos del cncer de pulmn. La radiacin craneal
puede causar una aterosclerosis acelerada de los vasos sanguneos del cuello y
los intracraneales. Los pacientes con tumor cerebral tienen una alta incidencia de
enfermedad tromboemblica venosa y embolismo pulmonar. La lesin cerebral
254 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 16)
ENFERMEDAD MALIGNA EN EL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CNCER DE MAMA
Efectos de la quimioterapia
La quimioterapia puede alterar la actividad endotelial hacia las plaquetas tras in-
ducir la liberacin de IL1, la cual facilita la expresin de molculas de adhesin
sobre la superficie celular endotelial y contribuye a la formacin del trombo.
En las pacientes tratadas con tamoxifeno disminuye la actividad de antitrom-
bina y la protena C. El tamoxifeno es un frmaco modificador del receptor selec-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tivo de estrgeno que se utiliza como agente de eleccin en pacientes con cncer
de mama con enfermedad metastsica que depende de la expresin de receptores
hormonales por parte del tumor y su uso tambin se asocia con un aumento en
el riesgo de trombosis.
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE PNCREAS
CNCER GSTRICO
MIELOMA MLTIPLE
TROMBOSIS EN LA ENFERMEDAD
GINECOLGICA MALIGNA
tes estn la edad avanzada, la obesidad, la hipertensin arterial sistmica y los de-
srdenes cardiovasculares y metablicos. El manejo teraputico de este grupo de
pacientes puede ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de trom-
bosis venosa. La ciruga radical del cncer genital plvico, aun bajo tratamiento
tromboprofilctico, tiene una incidencia de trombosis venosa de 6% en el posqui-
rrgico en las pacientes con cncer de ovario y de 20% en las pacientes con cncer
cervical o de endometrio. En las pacientes que reciben radioterapia, en especial
los casos de cncer cervicouterino, se reporta un rango de trombosis venosa de
entre 2.5 y 6.8%. La trombosis venosa es una complicacin frecuente en los casos
de enfermedad ginecolgica maligna, por lo que se debe considerar una planea-
cin para el manejo teraputico de este grupo de pacientes.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EN EL PACIENTE ONCOLGICO
RESUMEN
Ahora es bien sabido que el paciente oncolgico tiene un riesgo muy elevado de
padecer enfermedad tromboemblica venosa, sea como complicacin a lo largo
de su evolucin, con o sin tratamiento, o como una manifestacin en forma de
260 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 16)
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262 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 16)
17
Enfermedad inmunitaria y trombosis.
Sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos
Ral Ariza Andraca, Leonor A. Barile Fabris
ERRNVPHGLFRVRUJ
263
264 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 17)
MECANISMOS DE LA TROMBOFILIA
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Los anticuerpos antifosfolpidos estn dirigidos contra los fosfolpidos con carga
negativa, as como contra las protenas fijadoras de fosfolpidos, los cofactores o
una combinacin de condiciones. Antes se denominaba anticuerpos antifosfolpi-
dos verdaderos a los anticuerpos anticardiolipina, los anticuerpos antifosfatidilse-
rina y los anticuerpos antifosfatidiletanolamina, y a los anticuerpos que para su de-
teccin requieren una protena que acta como cofactor (b2 glucoprotena 1,
protrombina, factor X) se les llamaba anticuerpos seudoantifosfofolpidos.
Los anticuerpos que se detectan con ms frecuencia en la prctica clnica son
el anticoagulante lpico, los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos contra
la b2 glucoprotena 1 (b2 GLP1).1,3,4
Los anticuerpos antifosfolpidos se pueden identificar mediante las siguientes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pruebas:
DATOS CLNICOS
El SAF puede ser primario o coexistir con otras enfermedades (sndrome de anti-
fosfolpidos secundario). Ambas condiciones son ms comunes en el gnero fe-
menino. Ms de 60% de los pacientes presentan fenmenos trombticos y el por-
centaje ms alto lo ocupan las trombosis venosas profundas de las extremidades
inferiores (38.9%).5 Las trombosis venosas pueden surgir en cualquier vena, pero
es frecuente la tromboembolia pulmonar y hay informes de hipertensin arterial
pulmonar por tromboembolias de repeticin no diagnosticadas. Las trombosis
arteriales ms comunes ocurren en el cerebro, pero pueden producirse, igual que
las trombosis venosas, en cualquier territorio arterial. Los infartos cerebrales
pueden carecer de sntomas, pero ser repetitivos y conducir a demencia por mlti-
ples infartos. Es muy probable que la enfermedad descrita por Sneedon, y que
lleva su nombre, se trate de SAF, ya que se caracteriza por demencia y livedo reti-
cularis.
Enfermedades inmunitarias y trombosis. Sndrome de anticuerpos... 267
a, mientras que los hombres padecen infarto del miocardio, epilepsia y trombo-
sis arterial de las extremidades.5 Existe una variante que se presenta en slo 1%
de los casos y se trata de una forma muy grave de curso acelerado, con falla multi-
orgnica y elevada mortalidad, conocida como sndrome de anticuerpos antifos-
folpidos catastrfico.5,6
Los criterios actualizados y revisados para diagnosticar el SAF se incluyen en
el cuadro 172.
TRATAMIENTO
bajo peso molecular) y debe continuarse con anticoagulantes por va bucal. Sin
embargo, de acuerdo con el sitio de la trombosis existen variantes teraputicas,
p. ej., el empleo de frmacos antiagregantes plaquetarios, bloqueadores de recep-
tores de glucoprotena plaquetaria IIb/IIIa y endocnulas vasculares en casos de
infarto agudo del miocardio. El tratamiento a largo plazo an es controvertido,
debido a que los estudios han mostrado resultados inconsistentes. Una meta del
tratamiento es evitar nuevos episodios trombticos. A continuacin se comentan
los aspectos ms importantes.
1. Duracin de la anticoagulacin. En varios estudios se ha demostrado que
los pacientes con ttulos altos de anticardiolipinas y condiciones de riesgo
para trombosis tienen un riesgo elevado de sufrir nuevos episodios tromb-
ticos, por lo que se recomienda la anticoagulacin por tiempo prolongado.
Sin embargo, an se carece de estudios que permitan recomendar si el trata-
miento debe ser indefinido o debe tener un tiempo perentorio. La postura
ms razonable es mantener la anticoagulacin si las condiciones del pacien-
te lo permiten, es decir; buen apego al tratamiento, ausencia de contraindi-
caciones y bajo riesgo de hemorragia.
2. Intensidad de la anticoagulacin. Para prevenir nuevos episodios de
trombosis se recomend durante algunos aos mantener altos los niveles de
anticoagulacin con cocientes internacionales mayores de tres (INR 3 a 4);
no obstante, esta prctica se est abandonando debido al riesgo de hemorra-
gia, a que la recomendacin se sustentaba en un estudio retrospectivo7 y a
que en al menos dos estudios con mejor diseo8,9 no se logr demostrar la
prevencin de los eventos trombticos. Con los estudios publicados hasta
este momento no es posible hacer una propuesta, pero el estado individual
del paciente ayudar a tomar la decisin, aunque se recomienda mantener-
los con un INR de 2 a 3.
3. Prevencin primaria. En este rubro tampoco se cuenta con estudios que
permitan hacer recomendaciones absolutas. En general se recomienda el
cido acetilsaliclico a dosis bajas (de 75 a 100 mg/da), por tiempo indefini-
do, para los pacientes que cursan de manera persistente con ttulos altos de
anticardiolipina y anticoagulante lpico. En la actualidad estn en desarro-
llo al menos dos estudios que intentan aclarar esta duda.
El vnculo del SAF con el embarazo es muy estrecho, al grado que las prdidas
fetales forman parte de los criterios diagnsticos. La morbilidad del SAF durante
el embarazo incluye los periodos preembrinico, embrinico, fetal y neonatal. El
periodo preembrinico abarca desde la concepcin hasta la cuarta semana de ges-
Enfermedades inmunitarias y trombosis. Sndrome de anticuerpos... 269
El SAF es una de las entidades que ms atencin han recibido en los ltimos
aos en el campo de las enfermedades inmunitarias y la trombosis, pero an hay
muchas preguntas no contestadas respecto de su patogenia y tratamiento, por lo
que las investigaciones futuras podran cambiar las propuestas teraputicas que
se comentan en este escrito.
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18
Embarazo y trombosis
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
271
272 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 18)
Cesrea
Otros factores
Otros factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad trombtica incluyen
una estancia prolongada en la sala de labor, inmovilidad despus del parto, para-
pleja, deshidratacin, condiciones inflamatorias e infecciosas, hemorragia obs-
ttrica mayor, uso de medicamentos intravenosos, hiperemesis gravdica y la pre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
EN EL PUERPERIO QUIRRGICO
miento y las que tienen un resultado negativo de trombosis deben realizarse otros
estudios.
La gammagrafa V/Q es la piedra angular para el diagnstico de TEP y se pue-
de realizar con seguridad durante el embarazo. El tecnecio 99m se excreta a tra-
vs de la leche materna, por lo que si la paciente se realiza el estudio despus del
parto deber alimentar al beb con frmula durante dos das. En las pacientes que
aun con estudio de medicina nuclear persisten sin un diagnstico definitivo y la
sospecha clnica de TEP es baja se recomienda realizar una ultrasonografa de
miembros plvicos, pero si la sospecha es moderada o alta, se debe realizar una
angiografa pulmonar, la cual constituye el estndar de oro para el diagnstico de
TEP.
La tomografa helicoidal ha adquirido popularidad para el diagnstico de TEP
y ha reemplazado inclusive a la medicina nuclear y a la angiografa pulmonar en
280 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 18)
ajustada a peso, como dalteparina (200 IU/kg una vez al da) o enoxaparina
(1 mg/kg cada 12 h va subcutnea).
S Anticoagulantes despus del parto. Warfarina durante cuatro a seis semanas
(INR 2.0 a 3.0) inicialmente con HNF o HBPM.
En el cuadro 183 se muestran las recomendaciones para la profilaxis en la pa-
ciente embarazada con aumento del riesgo de prdida del embarazo.
EVENTO CEREBROVASCULAR
ISQUMICO EN EL EMBARAZO
El evento vascular cerebral (EVC) es una condicin poco comn durante el em-
barazo y el puerperio con una importante morbimortalidad materna y fetal, y una
incidencia de entre 5 y 15 por cada 100 000 partos. Cinco por ciento de las muer-
tes maternas corresponden a EVC, ya que la mujer que padece un evento durante
el embarazo presenta un rango de mortalidad de 0 a 38%. Adems de la mortali-
Embarazo y trombosis 283
Embolismo cardiognico
El embolismo cardiognico constituye la etiologa ms frecuente de EVC isqu-
mico durante el embarazo. Los mecanismos cardiognicos se dividen en anorma-
lidades estructurales (congnitas o adquiridas), alteraciones en la conduccin y
falla inotrpica.
Las anormalidades estructurales incluyen los defectos congnitos, como la
presencia de un defecto septal auricular, foramen oval permeable y aneurisma
septal auricular. Los defectos valvulares congnitos o adquiridos y las prtesis
valvulares constituyen otras causas estructurales de EVC isqumico.
La endocarditis infecciosa se asocia con embolismo cerebral en 20% de los ca-
sos, donde el Streptococcus viridans y el Staphylococcus aureus son los agentes
infecciosos ms frecuentes durante el embarazo.
284 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 18)
Anormalidades hematolgicas
Enfermedad arterial
Las ventajas que ofrece el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) du-
rante el embarazo son:
288 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 18)
S Falla renal.
S Hipotensin o escasa perfusin tisular.
S Obesidad (> 80 kg o ndice de masa corporal > 30 kg/m2).
S Bajo peso (< 50 kg o ndice de masa corporal < 22 kg/m2).
S Cambios en los eventos clnicos (sangrado, trombosis y otros).
S Embarazo.
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290 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 18)
19
Anticonceptivos orales, terapia
hormonal sustitutiva y trombosis
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
291
292 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 19)
MECANISMOS TROMBTICOS
DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los estrgenos tienen un efecto favorable sobre los lpidos sricos y las lipopro-
tenas, ya que producen un aumento de las lipoprotenas de alta densidad (HDL)
y una disminucin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y del colesterol
total. Por otro lado, los progestgenos disminuyen las HDL y el colesterol total,
y provocan un aumento de las LDL.
FACTORES DE RIESGO
Uso inicial
Mayor edad
Tabaquismo
Otros
pecial riesgo de sufrir IAM. Los ACOS tambin incrementan el riesgo de enfer-
medad arterial perifrica.
A travs de los aos se han identificado cada vez ms mutaciones que pueden in-
crementar el riesgo de trombosis. Aunque existe una lista de mutaciones del fac-
tor V cada una lleva el nombre de la ciudad donde se estableci la mutacin:
Leiden, Hong Kong, Cambridge, Liverpool, etc., se espera que con el adveni-
miento de sofisticados laboratorios de anlisis se identifiquen ms mutaciones y
nuevos factores tromboflicos.
Las mujeres menores de 50 aos de edad tienen una menor incidencia de enfer-
medades cardiovasculares (en especial aterosclerosis) que los hombres de su mis-
ma edad. Antes de los 50 aos la relacin de enfermedad cardiovascular es de 1:2
entre mujeres y hombres, pero es de 1:1 a los 80 aos de edad. Una disminucin
Anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva y trombosis 297
No existe una diferencia significativa del riesgo de trombosis venosa entre las
distintas frmulas y concentraciones de estrgeno, as como tampoco en su va
de administracin. Los efectos de la THS sobre el sistema de la coagulacin son
similares a los que ejercen los ACOS (cuadro 192).
La THS causa una significativa disminucin de los inhibidores de la coagula-
cin, excepto de la protena S libre, y un incremento en los fragmentos de pro-
trombina y dmero D. Estos cambios son ms pronunciados en las mujeres que
desarrollan TVP recurrente, lo cual indica que algunas mujeres son hiperreacti-
vas a los efectos estrognicos sobre el sistema de la coagulacin.
La actividad trombognica de los estrgenos orales quiz est relacionada con
su metabolismo heptico en su primer paso luego de su absorcin, el cual puede
ser evitado por la administracin parenteral o transdrmica. Los efectos de los
estrgenos transdrmicos sobre el sistema de la coagulacin no son los mismos
298 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 19)
que se generan con los estrgenos orales. El efecto de los estrgenos transdrmi-
cos sobre el riesgo de TVP an no es claro, pero el riesgo de recurrencia en muje-
res con trombosis venosa previa parece ser menor con el uso de stos que con los
orales.
Las dosis orales habituales de THS provocan una disminucin de las LDL de
10 a 15% y un aumento de las HDL de 10 a 15%, y del nivel de triglicridos de
10 a 20%.
La THS incrementa el riesgo de ECV isqumico. Las mujeres que padecen la mu-
tacin del factor V de Leiden o la mutacin del gen de protrombina 20210A y
utilizan THS tienen dos veces ms riesgo de sufrir ECV isqumico que las que
no la utilizan.
Anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva y trombosis 299
La disminucin en los niveles de fibringeno fue uno de los mecanismos por los
cuales se haba propuesto que la THS disminua el riesgo trombtico en ciertas
pacientes. Sin embargo, despus de varios estudios se indica que los estrgenos
no actan a travs del fibringeno para mejorar el riesgo trombtico.
300 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 19)
Las elevaciones plasmticas del factor VII constituyen un factor de riesgo cardio-
vascular.
La presencia de polimorfismos en el factor VII puede afectar su secrecin efi-
ciente, la influencia de los triglicridos sobre el mismo, sus propiedades de unin
a las protenas nucleares y su actividad transcripcional.
La edad, el incremento en el ndice de masa corporal, los anticonceptivos ora-
les, la THS y la menopausia elevan los niveles o alteran la actividad del factor
VII. Los niveles de factor VII se correlacionan tambin con los niveles de coleste-
rol srico. An queda por establecerse el impacto que tiene la THS sobre el riesgo
cardiovascular en presencia de varios polimorfismos genticos del factor VII; sin
embargo, la influencia de los estrgenos sobre los triglicridos podra influir en
la regulacin del gen de transcripcin del factor.
ESTRGENOS Y PLAQUETAS
MODULADORES SELECTIVOS
DEL RECEPTOR ESTROGNICO
RESUMEN
Todas las formas de terapia hormonal que se utilizan habitualmente estn relacio-
nadas con un incremento en el riesgo de trombosis. Dicho riesgo es mayor duran-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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20
Trombocitopenia inducida por
heparina. Sndrome de HIT
Ren Bourlon Cullar, Mara Teresa Bourlon de los Ros,
Christianne Bourlon de los Ros
INTRODUCCIN
303
304 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 20)
DEFINICIN
HISTORIA
Weisman y Tobin describieron este sndrome por primera vez en 19583 con el
caso de un embolismo arterial asociado con heparina con coloracin asalmonada
que en el examen histopatolgico careci de glbulos rojos en su interior; sin em-
bargo, en ese momento no se relacion este suceso con la trombocitopenia. Los
reportes de casos posteriores documentaron la coexistencia de trombocitopenia.
En 1973 Rodees y col. sugirieron la existencia de un mecanismo inmunitario im-
plicado en la fisiopatologa de la HIT, dado que el suero de los pacientes con el
sndrome causaba agregacin plaquetaria.4
Trombocitopenia inducida por heparina. Sndrome de HIT 305
EPIDEMIOLOGA
FISIOPATOLOGA
Los anticuerpos de esta afeccin pueden ser IgG, IgM o IgA, no estn dirigidos
contra la heparina por s sola y reconocen el complejo antignico del factor 4 pla-
quetario (PF4) y heparina. Se especula que la unin del PF4 con la heparina ge-
nera un cambio conformacional de la molcula dando origen a un eptope antig-
nico. Dichos anticuerpos estn presentes en casi todos los pacientes con este
diagnstico y son patgenos en los animales. No obstante, las inmunoglobulinas
se pueden encontrar en pacientes expuestos a heparina en diversas ocasiones,
pero no necesariamente en enfermedad clnicamente significativa.
Los complejos antgeno y anticuerpo resultantes activan las plaquetas, las cua-
les se agregan y son removidas de la circulacin antes de tiempo dando lugar a
la trombocitopenia inducida por heparina (HIT). Las plaquetas activadas tam-
bin liberan micropartculas procoagulantes que activan las clulas endoteliales
y los monocitos. La activacin de las clulas endoteliales resulta en la liberacin
306 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 20)
Complejo
heparina/PF4
IgG Activacin
Heparina plaquetaria
PF4
Complejo
inmunitario Plaqueta
Vaso sanguneo
Molculas
heparinlike Receptor
Fc
Liberacin
Lesin PF4
endotelial
ETIOLOGA
Si bien la mayora de los pacientes que desarrollan HIT han estado expuestos a
heparina IV o SC, la dosis requerida para causar este sndrome parece pequea,
pues se han reportado casos con slo 250 U (catteres permeabilizados o catteres
cubiertos con heparina).
CUADRO CLNICO
Trombocitopenia
puede ser grave, las complicaciones por sangrado no son frecuentes. Las presen-
taciones mayores de ms de dos semanas de iniciado el tratamiento son inusuales
(puesto que el desarrollo de anticuerpos se da entre los cinco y los ocho das de
tratamiento y rara vez despus de este periodo) y las presentaciones ms tempra-
nas indican que el paciente estaba previamente sensibilizado. A veces las plaque-
tas son < 10 000/mL y muy raro que los pacientes presenten sangrado aun con es-
tas cifras plaquetarias, ya que la mayora de las veces se recuperan entre 4 y 14
das despus de haber suspendido la heparina.
Trombosis
Los pacientes con HIT tienen un mayor riesgo de trombosis que de sangrado, aun
en asociacin con plaquetopenias graves, as como de desarrollar nuevas trombo-
308 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 20)
Otras manifestaciones
Son menos frecuentes que las anteriores e incluyen lesiones cutneas inducidas
por heparina, infarto hemorrgico adrenal (asociado con una mortalidad de 8 a
20%, independientemente del tratamiento), reacciones sistmicas agudas (esca-
lofros, disnea y paro cardiorrespiratorio secundarios a la administracin de bolos
de heparina IV), isquemia de miembros con riesgo de amputacin (con una inci-
dencia de 5 a 10%) y en raras ocasiones amnesia transitoria global.10
Segn los reportes de casos, la mayora de los pacientes (40%) debutan con
trombocitopenia, en otro grupo (cerca de 30%) se presenta la trombocitopenia y
trombosis concomitantemente, y en otro ms (30%) se manifiesta la trombosis
antes de la aparicin de la trombocitopenia.
Las trombosis se pueden encontrar en cualquier lecho vascular y predominan
en los pacientes ortopdicos y mdicos. Las trombosis arteriales son ms frecuen-
tes que las venosas en pacientes con antecedentes de ciruga cardiovascular pre-
via. Hasta el momento se desconoce por qu las trombosis se presentan en unos
pacientes y en otros no. En estudios transversales se ha encontrado una relacin
de las manifestaciones trombticas con la elevacin de marcadores de activacin
plaquetaria, el incremento en la produccin de trombina, los ttulos mayores de
anticuerpos contra el complejo PF4heparina y el descenso de la cuenta plaqueta-
ria > 70% de la basal.
DIAGNSTICO
Laboratorio
a una alta sospecha, la presencia de uno o dos constituye una sospecha intermedia
y la ausencia de ellos equivale a una sospecha baja.
La deteccin de anticuerpos es til cuando la sospecha de la enfermedad es alta
o intermedia, debido a que un resultado negativo tiene un alto valor predictivo
negativo y sugiere otro diagnstico.11 En general, no se recomienda cuando la
sospecha clnica es baja. El ensayo funcional puede ser til cuando la sospecha
clnica es intermedia y la serologa es positiva, puesto que un resultado positivo
incrementa la posibilidad de estar ante un cuadro de HIT (figura 202).
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Hay una variante del sndrome de HIT que se presenta despus de la suspensin
del tratamiento con heparina. Su incidencia se desconoce, y casi siempre se pre-
senta a los 14 das de la exposicin (puede variar entre 9 y 40 das).12
Los siguientes criterios sirven para diagnosticar HIT:
Se puede continuar la
Resultados inmunoensayo terapia con heparina
PREVENCIN
TRATAMIENTO
Se recomienda observar y vigilar a los pacientes que tienen HIT tipo I. No se reco-
mienda el tratamiento en los pacientes que tienen anticuerpos sin otras manifesta-
ciones de la enfermedad. Existen pocos estudios prospectivos aleatorizados so-
bre los cuales basar la decisin teraputica para el sndrome de HIT tipo II. El
principal objetivo es reducir el riesgo de trombosis mediante la disminucin de
la actividad plaquetaria y la generacin de trombina.
ANTICOAGULANTES EN HIT
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Trombocitopenia inducida por heparina. Sndrome de HIT 315
les venosos o arteriales. Los grupos canadienses dirigidos por Cook DJ son los
que ms han estudiado y realizado protocolos al respecto.
La enfermedad tromboemblica en pacientes con lesin medular, neurociru-
ga y trauma representa una alta mortalidad. El diagnstico de trombosis en pa-
cientes crticos es inferior de lo esperado, a pesar del reconocimiento del proble-
ma, ya que dichos pacientes suelen padecer enfermedades con superposicin de
signos y sntomas similares a los del tromboembolismo. La mayora de los pa-
cientes cursan sin sntomas mientras los trombos se encuentran en formacin. Di-
chos trombos se confinan a las venas del tobillo entre 20 y 30% de los casos, y
se extienden a las venas proximales de las piernas aumentando el riesgo de TEP
de 40 a 50%, con una mortalidad de 25%.
317
318 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 21)
FACTORES DE RIESGO
1. Composicin del catter (hay que forrarlo con una capa de antiagregante
plaquetario).
2. Anticoagulacin.
3. Duracin de la cateterizacin (ms de seis das aumentan el riesgo de trom-
bosis).
Trombosis en el paciente crtico 321
INCIDENCIA Y PROFILAXIS
EPOC que reciben profilaxis con heparina de bajo peso molecular (15.5 contra
28.2% de los que no la reciben).30 Por otro lado, la incidencia de trombosis en los
miembros plvicos de los pacientes con catter en la vena femoral es alta: de 6.6
a 9.6%.32 No se ha descrito el desarrollo de trombosis de los miembros superiores
en pacientes de cuidados intensivos.8,30
La dosis apropiada de heparina no fraccionada o fraccionada en la terapia in-
tensiva es incierta, ya que los diferentes medicamentos que se utilizan en ella pue-
den afectar su accin. Uno de los frmacos estudiados que afectan a los receptores
antiXa y disminuyen su actividad es la norepinefrina, un potente vasopresor uti-
lizado con frecuencia en el paciente con inestabilidad hemodinmica. Un estudio
reciente compar 40 mg subcutneos de enoxaparina al da con 5 000 UI de hepa-
rina subcutnea cada ocho horas en pacientes con falla cardiaca y enfermedad
respiratoria grave, y se encontr que la heparina de bajo peso molecular fue ms
324 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 21)
TROMBOPROFILAXIS MECNICA
Los estudios previos demuestran que la trombosis venosa (TV) de los miembros
inferiores es causante de la mayora de los casos de tromboembolia pulmonar
(TEP) en pacientes hospitalizados.11 Muchos estudios y guas slo se han dedica-
do a desarrollar medidas preventivas de TV en pacientes quirrgicos o mdicos,
y no en pacientes graves que se encuentran en terapia intensiva. La posibilidad
de mejorar el riesgobeneficio de la TV en pacientes crticos puede ser diferente
que en otros pacientes.23
La profilaxis mecnica de la TV se clasifica en esttica y dinmica. Las medias
de compresin elsticas ejercen la compresin esttica. El mecanismo de accin
no se conoce a ciencia cierta, mas se acepta una explicacin que indica que el
cambio en el dimetro del lumen de la vena durante la compresin aumenta la
presin interna con aumento del flujo y la velocidad, lo cual evita la estasis ve-
nosa. La compresin dinmica se aplica con medias de compresin neumtica in-
termitente, diseadas para las pantorrillas, los tobillos o las piernas enteras. La
compresin se genera por un compresor elctrico externo, que tiene un mecanis-
mo de accin parecido al de la compresin esttica, pero de forma intermitente
(captulo 5). El beneficio de la tromboprofilaxis mecnica se contempla desde
dos perspectivas:
Trombosis en el paciente crtico 325
DIAGNSTICO
que permite la demostracin de los trombos en los troncos distales y en las venas
poplteas, femorales e iliacas, e incluso permite la evaluacin de la vena cava in-
ferior, con una especificidad de 86%. Este estudio es difcil de realizar en el pa-
ciente crtico, debido al alto riesgo que implica su movilizacin y al uso de medio
de contraste en los que padecen insuficiencia renal. Por eso la venografa se debe
realizar slo cuando ya se han practicado otros estudios de valoracin no invaso-
res, como el ultrasonido. La sensibilidad y la especificidad del ultrasonido Dop-
pler a color venoso y arterial de miembros inferiores son de 96% para el diagns-
tico de TVP sintomtica, y puede realizarse en la cabecera del paciente; sin
embargo, es costoso y puede dar resultados negativos durante los primeros das
de estancia intrahospitalaria.30
La medicin del dmero D y de los marcadores de hipercoagulabilidad puede
ser de utilidad para identificar a los pacientes que tienen trombosis o que pueden
padecerla. El dmero D es una protena que se forma cuando la fibrina se degrada
a plasmina, la principal enzima de la fibrinlisis (captulo 1). Los niveles eleva-
dos de dmero D se encuentran tanto en los pacientes con activacin de la coagu-
lacin y de la fibrinlisis como en los que presentan tromboembolismo venoso,
trauma reciente, ciruga y sepsis grave, entre otros.
Estas pruebas se indican en la evaluacin de los pacientes con sospecha clnica
de trombosis venosa. En pacientes externos con trombosis venosa o tromboem-
bolismo pulmonar suelen ser muy altos los niveles de dmero D. La especificidad
de esta protena es baja en los pacientes hospitalizados y su valor de prediccin
negativo es similar al del Doppler de miembros inferiores.27 Algunos clnicos se
anticipan a realizar esta prueba ante la sospecha de trombosis en la UCI, ya que
los pacientes graves no manifiestan signos ni sntomas clsicos de trombosis,
como edema y dolor, debido a que se encuentran inhabilitados por la sedacin,
la ventilacin mecnica, el edema generalizado y la lesin neurolgica central
(EVC) o perifrica (politrauma, lesin medular, etc.).
Algunas veces los pacientes graves presentan un riesgo muy alto de desarrollar
trombosis, debido a la alta prevalencia de factores de riesgo, como la activacin
de la respuesta inflamatoria, la activacin de la cascada de la coagulacin o la uti-
lizacin de catteres centrales venosos o arteriales. Algunos autores sugieren rea-
lizar estudios para el diagnstico de enfermedad tromboemblica al momento del
ingreso del paciente; sin embargo, no se han demostrado resultados positivos en
la prediccin de trombosis venosa, por lo que no garantizan la estimacin de ries-
go de TVP en los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.26
El reto para el intensivista que atiende a pacientes graves con sepsis, trauma,
falla cardiovascular, pulmonar o falla orgnica mltiple que desarrollan trombo-
sis es integrar los cuadros clnicos e identificar los factores de riesgo especficos
que tienen trascendencia en la mejora teraputica y en la disminucin de la mor-
bimortalidad secundaria. Los cuidados se deben enfocar en la prevencin de
Trombosis en el paciente crtico 327
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330 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 21)
22
Ecocardiografa en el
paciente con trombosis
Marlon Patricio Aguirre Espinosa, Francisco Javier Roldn Gmez
INTRODUCCIN
331
332 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 22)
CONDICIONES PREDISPONENTES
del endocardio, el flujo lento, las reas de discinesia de las paredes miocrdicas
y la posibilidad de aneurismas en el ventrculo izquierdo.
La estenosis mitral incrementa la presin intraauricular izquierda con el consi-
guiente aumento del tamao y de fibrosis de su pared, lo cual constituye el sustra-
to para el desarrollo de fibrilacin auricular.
La combinacin de estenosis mitral con dilatacin de la aurcula y la orejuela
izquierdas, estasis sangunea, contraste espontneo y fibrilacin auricular son
factores para la formacin de trombos intraauriculares, que se pueden distinguir
fcilmente mediante el ecocardiograma.
Hasta antes de la era de la anticoagulacin al menos 20% de los pacientes con
estenosis mitral presentaban un evento de embolia sistmica en algn momento
de su evolucin.
MASAS INTRACARDIACAS
ANOMALAS ESTRUCTURALES
La utilidad bsica del ETT en los pacientes con sospecha de tromboembolia pul-
monar (TEP) incluye la confirmacin del diagnstico al observar de manera di-
recta la presencia de trombos en las cavidades derechas o en la arteria pulmonar,
la observacin de la repercusin hemodinmica sobre las cavidades derechas y
la estratificacin del riesgo de mortalidad o de tromboembolia recurrente, as
como guiar las decisiones teraputicas (anticoagulacin, colocacin de filtro en
la vena cava inferior, tromblisis y procedimientos hemodinmicos o quirrgi-
cos). El nivel de evidencia del ETT en esta patologa es IIa.
AI
AD
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Ecocardiografa en el paciente con trombosis 339
INTRODUCCIN
Esta trombosis constituye una patologa rara, pero importante en los pacientes
con enfermedad vascular cerebral, que afecta a pacientes jvenes. Su incidencia
anual es de tres a cuatro casos por cada milln de habitantes, de los cuales 80%
son mujeres. Su presentacin clnica y su evolucin son variables y cursan la ma-
yora de las veces con datos de hipertensin endocraneal, como son cefalea, ma-
341
342 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 23)
Figura 231. Mujer de 54 aos con trombosis del seno longitudinal superior, la cual se
observa hiperintensa en RM y como un defecto de llenado en la venografa por TC.
Figura 232. Masculino de 23 aos con cefalea, trastornos visuales y afasia amnsica.
La RM muestra hiperintensidad del seno lateral izquierdo. La venografa por RM mues-
tra ausencia de flujo y la venografa por TC demuestra el defecto de llenado en el interior
del mismo.
Imagenologa en el paciente con trombosis 343
INFARTO CEREBRAL
Figura 234. IRM axial T2 que muestra zona hiperintensa de infarto en territorio de la
ACM izquierda.
Figura 235. TAC simple que muestra zona hipodensa con moderado efecto de masa
en territorio de la ACM derecha en relacin con infarto agudo.
Imagenologa en el paciente con trombosis 345
Figura 236. Secuencia de difusin por IRM que muestra zonas hiperintensas que re-
presentan edema citotxico por infarto agudo en cuerpo del ncleo caudado izquierdo.
Figura 237. Secuencia de perfusin por IRM que muestra zona con ausencia de flujo
en territorio de la ACM derecha, en relacin a infarto agudo.
346 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 23)
Figura 238. Masculino de 26 aos que inicia sbitamente con aumento de volumen
de la extremidad inferior izquierda, asintomtico. La TC toracoabdominal muestra
extensa trombosis de la vena cava desde su porcin intraheptica hasta su bifurcacin.
Se muestran las venas iliaca externa y femoral izquierda dilatadas con trombo intralumi-
nal. Ntese el edema de los tejidos blandos del miembro plvico en el lado izquierdo.
Imagenologa en el paciente con trombosis 347
Figura 239. Ultrasonido Doppler de miembro superior derecho con ausencia de flujo
en vena cubital trombosada.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Definicin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Epidemiologa
La trombosis venosa portal es una condicin rara que casi siempre se asocia con
cirrosis, infecciones, cuadros de pancreatitis o procesos neoplsicos, como el
cncer de pncreas o el hepatocarcinoma. La TVP puede presentarse en estados
posquirrgicos sobre todo en los pacientes con esplenectoma por padecimientos
Imagenologa en el paciente con trombosis 349
Figura 2310. AngioTAC pulmonar que muestra defecto de llenado en rama principal
pulmonar izquierda.
Figura 2312. Femenino de 59 aos de edad quien ingreso por sndrome de desgaste
y dolor abdominal difuso. Se documenta trombosis de la vena mesentrica superior y
carcinoma de pncreas.
Imagenologa en el paciente con trombosis 351
Figura 2313. Masculino de 57 aos de edad en el que la RMP coronal y corte axial
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
muestran lquido libre intraabdominal, obstruccin intestinal y defecto del llenado intra-
luminal en VP. Con tales hallazgos se establece la necesidad de laparotoma explora-
dora urgente, con diagnstico preoperatorio de oclusin intestinal ms trombosis
venosa mesentrica. En la ciruga se realiza reseccin de 185 cm de intestino delgado
ms anastomosis trminoterminal. Patologa reporta segmento de intestino delgado
con enteritis isqumica hemorrgica extensa con necrosis segmentaria asociada a
trombosis reciente y organizada de vasos venosos de pequeo y mediano calibre de
mesenterio y submucosa. Trombectoma de la VMS ms lisis de adherencias.
352 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 23)
Figura 2314. Ultrasonido Doppler color que demuestra ausencia de flujo en las venas
esplnicas y porta.
Figura 2316. AngioTAC que demuestra trombosis de aorta distal y del origen de ambas
arterias iliacas (sndrome de Leriche).
SNDROME DE LERICHE
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24
Interacciones farmacolgicas y
alimenticias en el paciente
con trombosis
Ana Paula Mas Martnez, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
uso de warfarina, la cual ocurre en 2% de los pacientes con terapia a largo plazo.
El rango de fatalidad de la hemorragia intracraneal relacionada con la warfarina
es de 77%.
Con frecuencia al paciente bajo terapia anticoagulante con warfarina se le
prescriben otros medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado, como los an-
tibiticos y los antiinflamatorios, que son los ms frecuentes.
355
356 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 24)
Antibiticos
Ciprofloxacino
Betalactmicos
Macrlidos
Los frmacos del grupo de los macrlidos (eritromicina y claritromicina) y los
ketlidos (telitromicina), excepto los azlidos (azitromicina), se relacionan con
numerosas interacciones farmacolgicas. El mecanismo ms comn involucra la
inhibicin del sistema CYP450 y PGP. El uso concomitante de eritromicina y
warfarina se asocia con una prolongacin del tiempo de protrombina y hematu-
ria. El potencial de esta interaccin se reduce en gran medida con la combinacin
de warfarina con claritromicina o telitromicina.
Metronidazol
El metronidazol aumenta la vida media y las concentraciones plasmticas del is-
mero S de la warfarina.
Trimetoprim y sulfametoxazol
Alrededor de 60% del trimetoprim se elimina sin cambios en la orina. El sulfame-
toxazol se metaboliza sobre todo en el hgado y 30% se elimina a travs de la ori-
na. El trimetoprim y el sulfametoxazol son inhibidores selectivos del CYP2C8
y el CYP2C9, respectivamente, por lo que aumentan el efecto anticoagulante de
la warfarina.
Isoniazida
La isoniazida inhibe el CYP2C9, el CYP2C19 y el CYP3A4, por lo que interacta
en gran medida con la fenitona, la carbamazepina, el diazepam y la warfarina,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Rifampicina
Al igual que otras rifamicinas, como la rifabutina y la rifapentina, la rifampicina
aumenta la depuracin de la warfarina, con lo cual disminuye su concentracin
plasmtica.
Antifngicos
Los antifngicos azoles incluyen el ketoconazol y el grupo triazol qumicamente
relacionado, que incluye el itraconazol y el fluconazol. Esta clase de antifngicos
causan inhibicin del CYP. El ketoconazol y el itraconazol inhiben el CYP3A4
358 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 24)
Antiinflamatorios no esteroideos
El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes de edad avanza-
da se asocia con un riesgo cinco veces mayor de padecer lcera pptica y sangra-
do. Dicho riesgo de sangrado aumenta hasta 13 veces, con un rango de mortalidad
de 5 a 10%, cuando se asocian los AINEs y los anticoagulantes.
Acetaminofn
Hasta hace poco tiempo se recomendaba el acetaminofn como el analgsico de
eleccin en pacientes bajo terapia anticoagulante con warfarina, pero las pruebas
recientes demuestran que su consumo, aun en bajas dosis, aumenta el efecto anti-
coagulante de la warfarina.
cido acetilsaliclico
La administracin de cido acetilsaliclico y warfarina aumenta el riesgo de san-
grado. Los mecanismos de esta interaccin se deben a los efectos antiplaquetarios
y al dao en la mucosa gstrica por el cido acetilsaliclico ms el efecto anticoa-
gulante de la warfarina.
La administracin de warfarina con dosis bajas de AspirinaR (de 75 a 100 mg
al da) aumenta la incidencia de sangrado menor. No obstante, los beneficios de
esta combinacin pueden ser de ayuda para los pacientes con alto riesgo de enfer-
medad tromboemblica (como los pacientes con prtesis valvular cardiaca).
Inhibidores de la ciclooxigenasa2
La enzima ciclooxigenasa2 (COX2) se relaciona sobre todo con la produccin
de inflamacin y dolor. Los inhibidores de la COX2 no afectan la funcin pla-
quetaria y se asocian con menos efectos gastrointestinales que los AINEs. El uso
concomitante de estos agentes con warfarina incrementa el INR y el riesgo de
sangrado. El celecoxib se metaboliza por la isoenzima CYP2C9 y puede inhibir
el metabolismo del ismeroS de la warfarina.
Cardiovasculares
Varios medicamentos de uso cardiovascular que interactan con la warfarina au-
mentan su efecto anticoagulante, como la amiodarona, el verapamilo, el diltia-
Interacciones farmacolgicas y alimenticias en el paciente... 359
De acuerdo con las pruebas, hay varios medicamentos que no ejercen efecto so-
bre la warfarina, como el atenolol, la bumetanida, el felodipino, el metoprolol,
los anticidos, la famotidina, el psyllium, la ranitidina, el ketorolaco, el naproxe-
no, el alcohol, el nitrazepam y la fluoxetina.
Las hierbas y sus productos se han utilizado desde hace varios siglos como anal-
gsicos, anticonceptivos, laxantes, sedantes y remedios para la tuberculosis, el
resfriado y el cncer.
En 1888 la Asociacin Farmacutica Americana public el Formulario Nacio-
nal, que incluye los frmacos basados en hierbas. En la dcada de 1920 los medi-
camentos farmacuticos reemplazaron el uso de hierbas. Debido a que la mayora
de los productos herbolarios se encuentran a la venta como suplementos alimenti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cios, no cumplen con los requisitos que estipula la Farmacopea de EUA. En 1995
el Acta Alimenticia de Salud y Educacin de EUA permiti que las preparaciones
herbolarias indicaran dosis en las etiquetas y solicit que los fabricantes coloca-
ran leyendas mdicas especficas, que incluyeran el efecto que el producto provo-
ca en el organismo. Ms adelante se estipul que se deba colocar junto a la leyen-
da anterior la siguiente frase: Esta declaracin no ha sido evaluada por la FDA.
La Food and Drug Administration, o FDA, espera en un futuro poder contar con
mejores y ms completos reportes sobre los efectos adversos de los complemen-
tos alimenticios y de las hierbas.
Las razones ms frecuentes para el uso de complementos herbolarios y no her-
bolarios son la salud en general, el resfriado, la osteoartritis, el aumento de ener-
ga, la disminucin del colesterol, la prevencin de cncer, la alergia y el control
de peso corporal.
360 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 24)
Ginkgo biloba
El ginkgo biloba se obtiene de una de las especies de rbol ms antiguas del pla-
neta (ms de 225 millones de aos) y constituye uno de los fitofrmacos ms utili-
zados en Europa. Se emplea sobre todo para trastornos de la memoria, vrtigo,
tinnitus, claudicacin intermitente y disfuncin erctil. Sus componentes flavi-
noides actan como antioxidantes y reducen la fragilidad capilar. Su componente
ginkolide B antagoniza al factor activador de las plaquetas (FAP), el cual induce
la agregacin plaquetaria, la degranulacin de neutrfilos y la produccin de ra-
dicales de oxgeno. El gingko biloba est aprobado en Alemania para trastornos
de la circulacin cerebral y arteriales perifricos con ms de cinco millones de
prescripciones al ao en ese pas, y es la hierba ms vendida en EUA.
La incidencia de sangrados graves se ha incrementado con el uso de gingko,
sobre todo en los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con AspirinaR o
warfarina, debido a su habilidad para inhibir el FAP.
Ginseng
Ajo
El ajo es una hierba medicinal tradicional utilizada en Egipto, Israel, China y Eu-
ropa. Los pacientes lo utilizan como agente antiplaquetario, antiparasitario, anti-
fngico, antiviral y antiinflamatorio, as como para el cncer. Muchas mujeres
posmenopusicas lo utilizan para disminuir los niveles de colesterol y para preve-
nir la aterosclerosis. El ajo posee un dbil efecto antihipertensivo e inhibe la hi-
droximetilglutaril coenzima A (MHG CoA) reductasa, activa la fibrinlisis e in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
hibe la activacin plaquetaria, por lo que se debe utilizar con precaucin junto
con otros agentes antiplaquetarios, como la AspirinaR, el ginkgo y los AINE. El
uso concomitante de ajo y warfarina aumenta el efecto anticoagulante de esta l-
tima y prolonga el INR.
Dong quai
El dong quai es una hierba china que se vende en combinacin con otras hierbas
y se utiliza para el manejo de los sntomas climatricos. El dong quai contiene
cumarinas y furocumarinas, por lo que si se consume en combinacin con la war-
farina aumenta el riesgo de sangrado. En los cuadros 241 y 242 se muestran
las interacciones significativas que aumentan el efecto de la warfarina, y en los
cuadros 243 y 244 las interacciones que lo inhiben.
362 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 24)
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Anexo
Trombosis venosa yugular
interna espontnea
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz, Francisco Javier Roldn Gmez,
Ana Paula Mas Martnez
CASO CLNICO
367
368 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Anexo)
Clnica
Estudios
Diagnstico
Trombosis de la vena yugular interna derecha espontnea.
Tratamiento
La paciente recibi tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada intra-
venosa en infusin continua y se inici la anticoagulacin oral con acenocumari-
na manteniendo el INR entre 2.0 y 3.0. Se agreg estatina al tratamiento y se con-
tinu el control antihipertensivo con inhibidor de la ECA.
Evolucin
A los tres meses se le realiz un ultrasonido Doppler de vasos del cuello a manera
de control y en l apareci una disminucin del trombo con una oclusin aproxi-
mada de 50% de la luz del vaso. Tres meses despus se repiti el perfil de trombo-
filia, con la suspensin de la acenocumarina dos semanas antes, el cual result
nuevamente dentro de los parmetros normales. Al ao de tratamiento con anti-
coagulacin se realiz un ultrasonido Doppler de control que mostr la ausencia
de trombosis en la vena yugular interna derecha, sin alteraciones del flujo, por
lo que se decidi suspender el tratamiento anticoagulante, para iniciar el manejo
con un antiagregante plaquetario. Desde entonces no se sabe nada de la paciente.
En el momento de su internamiento la paciente rechaz la posibilidad de realizar
estudios para descartar la presencia de enfermedad maligna y al ao del evento
no mostr datos clnicos en relacin con la misma.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Alrededor del decenio de 1920 la trombosis de la vena yugular fue descrita como
una complicacin de la infeccin orofarngea aguda. En 1936 Lemierre describi
la primera serie de casos de tromboflebitis sptica de la vena yugular.
Definicin
La trombosis de la vena yugular se refiere a la presencia de un trombo intralumi-
nal que ocurre en cualquier sitio desde el origen de la vena yugular por debajo
del crneo hasta el punto donde se une a la vena subclavia.
370 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Anexo)
Causas
Manifestaciones clnicas
Laboratorio
La causa de la trombosis muchas veces es obvia (p. ej., la presencia de un catter
central); sin embargo, algunos casos requieren una investigacin ms profunda
del sistema de la coagulacin para la deteccin de estados protrombticos (cap-
tulo 3).
Gabinete
En el pasado la venografa constitua el estndar de oro para el diagnstico de la
trombosis de la vena yugular interna; sin embargo, sus desventajas son el empleo
de medio de contraste y el riesgo potencial de desprendimiento del cogulo con
la consecuente embolia pulmonar.
El ultrasonido es un estudio seguro no invasor. Los hallazgos ultrasonogrfi-
cos incluyen dilatacin venosa, cogulo intraluminal y falta de respuesta a la ma-
niobra de Valsalva (en la que se esperara un cambio en el volumen intraluminal
secundario a un aumento en el retorno venoso). El ultrasonido Doppler puede ser
til para detectar cambios en el flujo secundario a la presencia del trombo durante
la fase aguda de formacin del cogulo.
La tomografa axial computarizada con medio de contraste intravenoso se
considera el estudio de eleccin en caso de sospecha de trombosis de la vena yu-
gular interna; sus hallazgos incluyen baja densidad del trombo intraluminal y dis-
tensin venosa yugular proximal al trombo.
Tratamiento
Una vez que hace el diagnstico se debe considerar el uso de terapia anticoagu-
lante. No existen estudios disponibles para guiar al mdico en esta rea. La mayo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ra de los reportes que tratan el uso de terapia tromboltica (va catter colocado
directamente junto al trombo) han involucrado a pacientes con trombosis que se
extiende dentro del seno sigmoides; no obstante, la seguridad de la terapia trom-
boltica an no se ha definido.
Los casos asociados con infeccin profunda del cuello requieren drenaje de
las colecciones y desbridamiento de todo el tejido infectado. La fascitis cervical
necrosante requiere desbridamiento extenso.
Complicaciones
Las posibles complicaciones incluyen embolismo pulmonar, trombosis de la
vena subclavia, trombosis del seno sagital superior, sndrome de la vena cava su-
perior, edema de las vas respiratorias y tromboflebitis sptica. Esta ltima puede
372 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Anexo)
RESUMEN
La trombosis venosa yugular interna constituye una causa poco comn de trom-
bosis venosa. Su causa ms frecuente es el uso de catter venoso central; sin em-
bargo, en los casos de trombosis espontnea habr que descartar estados de hiper-
coagulabilidad, como la trombofilia y la enfermedad maligna. Sus principales
manifestaciones clnicas son fiebre, leucocitosis, presencia de masa en el cuello
y dolor cervical. La tomografa axial computarizada con medio de contraste in-
travenoso y la ultrasonografa Doppler constituyen los estudios de gabinete de
eleccin para su diagnstico, aunque se requieren ms estudios para establecer
las guas de tratamiento de la enfermedad trombtica.
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ndice alfabtico
373
374 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (ndice alfabtico)
artico, 216, 217, 226, 233 AspirinaR, 39, 40, 41, 42, 43, 44,
de las arteria mesentrica, 241 70, 85, 98, 135, 138, 140, 275,
del tronco celiaco, 241 286, 313, 358, 360, 363, 364
cerebral, 106 ataque isqumico transitorio, 107
de la arteria renal, 215 ataxia, 138
de la cartida cervical, 105 atelectasia, 203, 348
disecante, 215 atenolol, 359
incidental gigante, 111 ateroma, 27
renal, 216 ateromatosis, 13, 353
septal auricular, 283 aterosclerosis, 5, 7, 11, 13, 15, 16,
angina 26, 64, 104, 182, 184, 185, 195,
de alto riesgo, 84 215, 218, 225, 226, 253, 284,
de pecho, 79 291, 296, 297, 361
inestable, 58, 79, 80, 81, 83, 88, artica, 336
115 carotdea, 103, 104, 105
intestinal, 233, 241 generalizada, 107
angioqueratoma difuso, 233 atorvastatina, 365
angor, 84 atrofia
pectoris, 79 cortical, 225
anistreplasa, 55, 56, 57 ptica, 275
anormalidad hematolgica, 284 azatioprina, 364
anticoagulacin fetal, 275 azitromicina, 357, 362
apendicitis, 239
apopleja, 135, 333
argatroban, 44, 52, 53, 58, 86, 312, B
313
bacteriana, 310
arritmia, 227
bezafibrato, 362
auricular, 203
bivalirudina, 44, 52, 53, 58, 312,
cardiaca, 238, 284
313, 314
severa, 135
bosentan, 364
ventricular, 274
bupropin, 140, 190
arteriopata
aterosclerosa, 181
carotdea, 104 C
arteritis, 353
de Takayasu, 105, 215 calcificacin arterial, 185, 188
artritis cncer, 26, 27, 37, 50, 66, 104, 149,
reumatoide, 35, 233 152, 173, 174, 198, 245, 246,
sptica, 372 252, 359, 361
ascaridiasis, 233 de cerebro, 198, 253
ascitis, 240, 296 de colon, 253
ndice alfabtico 375
U
W
lcera
genital, 152 warfarina, 6, 30, 48, 49, 50, 51, 57,
oral, 152 58, 73, 86, 98, 206, 207, 258,
pptica, 50, 358 269, 275, 281, 282, 286, 312,
varicosa, 324 321, 356, 357, 358, 359, 360,
urocinasa, 177 361, 364
sdica, 43
V
X
vacuna de la influenza, 364
valvulopata, 35, 227 ximelagatran, 44, 52, 54, 58, 365
cardiaca, 267
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