BAB III

TINJAUAN KASUS

Hari / tanggal : Selasa, 6 Juni 2012

Waktu : Pukul 10.00 WIB

A. BIODATA PASIEN
1. Biodata Pasien
a. Biodata : Tn. S
b. Umur : 38 tahun
c. Alamat : Tugu, Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Tanggal masuk : 05 Juni 2012 ( 13.25 )
g. Diagnosa : Asma Bronchiale
h. Nomor Register : 183521
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 36 tahun
c. Alamat : Tugu, Semarang
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Hubungan dengan klien: istri

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sesak nafas
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien merasakan sesak nafas dan batuk sejak 3 jam sebelum pasien di bawa ke
Rumah Sakit Islam Sultan Agung pada tanggal 5 Juni 2012 pukul 04.00 WIB. Di
IGD Rumah Sakit Islam Sultan Agung mendapat terapi uap, kemudian dirujuk ke
 IGD RS kota pada tanggal 5 juni 2012 pada pukul 15.00 WIB. Di IGD RS Kota
Semarang pasien mendapat nebulizer + combivent. Kemudian dirawat inap di Ruang
Bima. Selama 1 hari di rawat di ruang Bima pasien mendapat terapi oksigen 3 liter/
menit, infuse RL 20tpm, Ambroxol 3x1 tablet.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien pernah rawat inap 3 kali di rumah sakit yang sama dengan keluhan yang
sama yaitu di RSU Kota Semarang, yang pertama pasien di rawat pada bulan februari
2010, yang kedua dan ketiga pada tahun 2012. Pasien tidak memiliki penyakit
keturunan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami asma seperti yang diderita
pasien saat ini. Anggota keluarga juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
DM, jantung.
 BAB IV
DATA DASAR

A. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sakit itu tidak enak dan mengganggu aktivitas dan kesehatan
adalah segalanya, bagaimanapun juga hal tersebut sangat penting guna menunjang
kelangsungan hidup. Cara pasien untuk mempertahankan kesehatannya yaitu dengan
makan makanan teratur,bergizi dan berolahraga. Jika pasien sakit pasien langsung
menuju ke puskesmas atau periksa ke dokter.
2. Pola nutrisi metabolisme
Sebelum sakit pasien memiliki pola makan yang teratur dengan frekuensi makan
3x sehari, porsi makan sesuai kebutuhan berupa nasi beserta lauk pauk, tahu, tempe,
ikan asin, sayur dan lain-lain namun pasien mengaku tidak suka mengkonsumsi buah .
Pasien memiliki pantangan makanan gorengan dan alergi dengan debu serta suhu
dingin. Sebelum sakit pasien sering minum air putih dengan frekuensi 3 liter/hari, teh
dan tidak suka minum kopi. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan pasien memiliki
kebiasaan merokok.
Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, meskipun makanan yang
disedikan sering dihabiskan. Selama sakit pasien tidak mengkonsumsi obat/suplemen
penambah nafsu makan. Pasien minum air putih dengan frekuensi 3 liter/hari. Pasien
tidak memiliki pantangan menu makan yang disediakan rumah sakit dan konsumsi air
putih tetap banyak. Pasien tidak terpasang NGT. Saat dilakukan pengkajian dan
dilakukan pengukuran antropometri, diketahui TB (160 cm), BB (62 Kg), LILA (28
cm)

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit, pasien BAB secara teratur dan rutin dengan frekuensi 2x/hari serta
tidak mengalami kesulitan dalam BAB. eliminasi fecal normal dengan warna kuning
dan konsistensi padat dengan bau khas tidak terdapat darah dan lendir. BAK teratur
dengan frekuensi 4x/hari dan warna jernih kekuningan dengan bau khas.
 Selama sakit, pasien sulit melakukan BAB sejak pertama kali masuk RS pada tanggal 5
Juni 2012. Selama dirawat pasien belum pernah BAB. Pasien tidak terpasang selang
kateter. BAK pasien tidak teratur dan susah dalam melakukan BAK. Warna urine
pasien jernih kekuningan dengan bau khas.
4. Pola aktivitas
Sebelum sakit pasien menjalankan aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa
bantuan. Pasien adalah seorang pedagang di pasar,setiap pagi pasien pergi memulai
aktivitasnya. Pasien selalu olahraga minimum 2x/minggu. Pasien tidak merasakan sesak
nafas dan mudah lelah ketika beraktifitas. Namun terkadang saat udara sangat dingin,
keadaan pasien yang tidak stabil seperti stress mampu membuat pasien sesak nafas
secara tiba-tiba, dan itu terasa mengganggu aktivitasnya.
Selama sakit pasien mampu menjalankan aktivitas sehari-hari secara mandiri
(bantuan). Pasien merasa sesak nafas setelah pergi ke kamar mandi, karena saat pergi
ke kamar mandi pasien melepas oksigen, dan setelah itu pasien merasa sesak nafas.
Makan :0
Mandi :2
Berpakaian :2
Toileting :0
Tingkat mobilitas tempat tidur :0
Berpindah :0
Berjalan :0
Kekuatan otot dan ROM :0
Keterangan :
0 : mandiri
1 : menggunakan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan peralatan
4 : ketergantungan/tidak mampu
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien tidur selama 7 jam/harinya. Tidak mengalami gangguan
istirahat dan tidur.
 Selama sakit, pola istirahat dan tidur pasien terganggu karena pasien mudah
terbangun ketika ada suara dan ketika sesak nafas mendadak muncul.
6. Pola kognitif dan persepsi
Sebelum dan selama sakit, pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Pasien
tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata atau alat bantu dengar. Persepsi sensori
pasien baik karena mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaikan
perawat.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Body image : pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat
ini.
Identitas diri : pasien mengetahui siapa dan apa yang terjadi
dengannya.
Harga diri : pasien mampu berinteraksi dengan keluarga.
Peran diri : pasien adalah seorang Suami yang memilki istri
dan 2 anak perempuan
Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik
dan sehat seperti sebelumnya.
8. Pola hubungan social
Hubungan pasien di keluarga serta lingkungan sekitar baik. Pasien mampu
mengekspresikan apa yang dirasakannya saat ini. Pasien mampu berkomunikasi dengan
jelas
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien tidak memiliki gangguan seksual. Pasien adalah seorang suami yang
mempunyai istri dan 2 anak perempuan
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien berdiskusi dengan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan yang
dialami.
11. Pola nilai dan kepercayaan atau agama
Pasien beragama islam dan menjalankan ibadah, tetapi selama sakit pasien
mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan spiritual. Ketika sakit pasien
melakukan tayamum untuk beribadah
B. PENGKAJIAN FISIK (Head to toe)
Keadaan umum : Kompos mentis (Sadar)
TTV
Suhu Tubuh : 36,5 0C
Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg
RR : 28x/menit
Nadi : 80x/menit

Pengkuran antropometri : TB (160 cm), BB (62 Kg), LILA (28 cm)

Kepala : bentuk bulat, tidak ada luka

Rambut : hitam, tipis, kering agak basah (berminyak), kurang bersih
Mata : simetris normal, tidak ada sekret dan tidak menggunakan alat
bantu, pupil 2 ml, conjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
Hidung : simetris, tidak terlihat adanya cuping hidung, bersih, tidak ada
polip, tidak ada benjolan, tidak ada sekret, terpasang selang O2 (binasal kanul)
Mulut : gigi kotor ada bercak hitam, tidak bau mulut.
Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serum, pendengaran baik, tidak
ada nyeri, tidak menggunakan alat bantu dengar
Leher : bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri saat menelan,
tidak ada pembesaran tonsil, tidak kaku kuduk

Thorax (dada)

a. Pulmonal (paru)
Inspeksi : dada mengembang bersamaan
Palpasi : terdapat trachea tag
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi : terdengar wheezing
b. Kardio (jantung)
Inspeksi : tidak tampak ictus cardis
Palpasi : Ictus cardis di C 4-5 mid klafikula 2 cm ke arah medial
Perkusi : terdengar bunyi pekak
 Auskultasi : S1 dan S2 terdengar jelas

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak tegang, ada masa, tidak ada luka

Auskultasi: terdengar peristaltik usus

Palpasi : Tympani

Perkusi : tidak ada pembesaran hepar

Ekstremitas atas : kekuatan otot 5, Warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada
tangan, terpasang infus di tangan kiri dan tidak ada infeksi di daerah infus, kuku bersih

Ektremitas bawah : kekuatan otot 5, Warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada
kaki, kuku bersih