GOBIERNO DE CHILE

MINISTERIO DE SALUD
SEREMI SALUD REGION DEL BO-BO

COMPIN PROVINCIAL CONCEPCION

APELACION DE LICENCIAS MEDICAS ISAPRE

ART. 35 Y 37 LEY 18.933
SEOR
PRESIDENTE SUBCOMISION COMPIN PROVINCIAL CONCEPCION
SEREMI SALUD BIO BIO
BARROS ARANA 137
CONCEPCION

NOMBRE: ______________________________________________________RUT
_____________________
DOMICILIO _____________________________________________________ CIUDAD _________________
(COLOCAR DOMICILIO QUE FIJO EN EL CONTRATO CON LA ISAPRE)
DOMICILIO _____________________________________________________TELEFONO_______________
PROFESION U OFICIO ____________________________________ISAPRE_________________________
EMPLEADOR ___________________________________________________TELEFONO ______________
DOMICILIO DEL EMPLEADOR ____________________________________CIUDAD __________________

APELA POR: RECHAZO REDUCCIN PAGO INSUFICIENTE

RECIBIO NOTIFICACION DE ISAPRE CON FECHA ________________VIA:

CARTA CERTIFICADA TELEX EMPLEADOR RETIRADA PERSONALMENTE EN ISAPRE

COLOQUE EL O LOS N S DE LICENCIAS QUE APELA:

N IMPRESO DE N DIAS DESDE HASTA DIAGNOSTICOS
LA LICENCIA (S)

NOMBRE DEL MEDICO QUE EMITIO LICENCIA ESPECIALIDAD

ESTA CON LICENCIAS CONTINUADAS: SI NO DESDE

SE REINTEGRO A SU TRABAJO: SI NO FECHA

PRESENTO RECLAMOS ANTERIORES POR ESTA MISMA AFECCION: SI NO

RECIBIO RESOLUCION DE COMPIN: SI NO EN ESPERA DE RESOLUCION

INDICAR N Y FECHA DE RESOLUCION

FUNDAMENTOS DE SU RECLAMO

FECHA FIRMA DEL RECLAMANTE