FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY

SYSTEM ASSESSMENT (N-PBSA TREE MODEL)

Nama: By.Ny.T.I Penanggung Jawab: Tn.N No register: 153350

UMUM
Umur: 4 hari DX. Medis : BBLSR/KB/KMK/Hiperbilirubin
Alamat: Tegalrejo, Mayang, Jember
Agama: Islam Tgl/jam MRS: 14-01-2017/00.30 WIB
Pekerjaan ortu: Petani Tgl/jam pengkajan: 17-01-2017/22.30 WIB

Keluhan utama: -

Riwayat Penyakit: Telah lahir bayi gemeli dengan jenis kelamin perempuan pada hari sabtu tanggal 14-01-2017 pukul 00.20 di
Ruang Bersalin RSD dr. Soebandi lahir secara spontan, pada waktu lahir bayi langsung menangis AS 7-8 dan
ketuban jernih dengan usia kehamilan 35 minggu. Lalu bayi dibawa ke ruang perinatologi.

Airway: Breathing:
Jalan napas bersih nyeri dada saat batuk/napas Merintih
RR: 52 x/mnt; Kesulitan bernapas ekspansi dada inadekuat
Sumbatan jalan napas batuk produktif/ tidak produktif skore down 2
B1 ronchi barell cest Sianosis perifer/central
wheezing pigeon cest pernafasan cuping hidung
stridor Retraksi dinding dada dyspnea/orthopnea/apnea
lain-lain menggunakan O2 nasal 1
lpm.
Blood /kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
nadi 140 x/mnt akral hangat imunisasi HB0
tensi ..mmHg CRT <3 detik imunisasi BCG
BJ 1-BJ2 tunggal suhu 373C imunisasi DPT 1,2,3
murmur mata selalu terpejam . imunisasi Polio
nyeri dada turgor < 2 detik imunisasi campak
B2 pucat/sesak saat aktifitas haus reaksi imunisasi: demam
Hematologi: UUB datar tidak pernah imunisasi
perdarahan dari in take cairan 146 cc parenteral + oral alasan: mendapatkan vitamin K dan
jumlah darah .cc out put cairan obat tetes mata
ptecie cairan balans
rumple leed test posistif dehidrasi overhidrasi edema
Brain /Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
KU lemah Pupil: isokor unisokor Gangguan indera: penghidu
GCS midriasis miosis unrespon Reflek: penglihatan perabaan
CM Apatis normal abnormal pendengaran, pengecapan
Somnolent Sopor parese plegi Istirahat-tidur:
B3 Coma kejang nyeri kepala tidur: 8 jam/ hari
kaku kuduk tremor nyeri di ... insomnia enuresis
rewel gelisah PQRST tidak segar sewaktu bangun.
Lain-lain : ...................................
Bladder /Perkemihan:
BAK (+) dysuria pyuria kateter cytostomy
B4 warna kuning jernih hematuria poliuri pancaran urine kuat/lemah
bau amonia inkontinensia oligouria phymosis sirkumsisi
PU anuria retensi urin Lain-lain : ..................................
Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
bibir merah cerry asites melena ASI susu formula
bibir/sudut pecah spider nevi bising usus naik bubur halus bubur kasar
gusi bengkak nyeri mc burney nyeri ulu hati sari buah sonde
lidah kotor nyeri supra pubis retensi cc
gigi susu tumbuh Nutrisi : intake(I) kkal/hari
gigi susu lepas anoreksia mual kebutuhan (K) kkal/hari
B5
caries gigi, muntah nyeri telan I-K= kkal/hari
gigi berlubang colostomy nyeri perut diet .. .
moniliasis kembung. BAB 1 x/hari, makanan antangan..
copliks spot diare konstipasi alergi makanan...
psudomembran sariawan Lain-lain : .................................
tonsil membesar
 Keb. Cairan pasien dalam sehari, hari ke 4: 130cc/kgBB/hari
130cc x 1,075 kg: 140cc/hari
Foto terapi (+) 20 cc/kgBB
= 20cc x 1,075 kg = 21,5 cc
Kebutuhan cairan
= 140cc + 21,5 cc = 161,5 cc/hari
Minum : 12 x 5 cc = 60 cc
Jadi kebutuhan cairan:
161,5 cc 60 cc = 101,5 cc
101,5 cc / 24 jam = 4 tpm

Bone / Muskuloskletal: Integument /perawatan diri:

Sendi: bebas/kontraktur rambut bersih
Caput soksodenum (+) AKL bersih/kotor
terbatas pada......... lanugo+ ketombe kutu iritasi perianal
radang nyeri rontok hidung bersih
B6 tulang intak/open/close frak. di mulut bersih meconium +
......................................... kulit bersih lubang anus +
eksternal fiksasi kulit intak mandiri/parsial
tali pusat blm lepas mandi/berpakaian/makan/
kekuatan otot: lemah icterus kremer V toileting/instrumental dibantu
Lain-lain : terpasang infus Kedua bahu panggul dan kedua kaki bengkok 90 jejas
di kaki kanan Garis plantaris: garis kaki hanya di bagian atas (anterior)
.
Breast: seksualitas Data anak: Data anak:
Data Ibu: Perinatal: periksa kehamilan rutin sejak female: menarche
Payudara ibu : lunak keras kehamilan 1 bulan, usia kehamilan 33-34 mmg Menstruasi teratur/tidak teratur
nyeri tekan lahir ditolong bidan menorrhagia metrorraghia
B7 benjolan (fixed/ bergerak) BBL: 1075 gr AS: 7-8 dysmenorrea amenorrhea
Puting : menonjol datar male: keputihan gatal
tenggelam lecet/luka mimpi basah suara berubah Payudara klien: lunak keras
ASI : keluar/ tidak keluar tumbuh jakun sex pranikah nyeri tekan benjolan (fixed/
menyusui tidak menyusui homosex merokok bergerak)
Kelamin: Labia mayora dan minora
sama-sama menonjol
Areola: rata
Puting: datar
Bonding attachment: Psikologis anak: Development:
IMD ASI ekslusif takut menangis menjerit New ballard score 34 mgg
kunjungan keluarga menolak perawat sedih KMK SMK BMK
cemas gelisah marah (Reflek primitive)
keluarga responsive meronta menolak tindakan reflek hisap kuat/lemah
tidak ada kekerasan fisik ingin pulang berduka reflek rooting +/-
tidak ada kekerasan nonfisik kehilangan depresi reflek genggam lemah
Psikologis orangtua: panik rendah diri malu reflek babinski +/-
B8 ortu menangis/unkooperatif menunduk kontak mata negatif reflek moro +/-
berduka kehilangan sulit bicara menarik diri kunj. posyandu rutin/tidak rutin

depresi panic Growth: KPSP (N/G) TDD (N/G)

cemas banyak Tanya BBL 1075 gr BBS 975 gr TDL (N/G) CHAT (N/G)
menyalahkan diri sendiri BBD 1075 gr BBI kg KMME (N/G) GPPH (N/G)
menyalahkan orang lain status gizi Aktifitas bermain baik
tidak menghiraukan anak LK 22 cm malas bermain
LILA 5,5 cm lain-lain: bedrest
Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:
peran berhubungan dengan belum mencapai internalisasi nilai baik-buruk memercayai nilai dalam
keluarga/sebaya/lingkungan memahami nilai beragama masyarakat tentang
terganggu melaksanakan kegiatan ibadah .................
distress spiritual .................................................
minum alcohol narkoba
B9 kebutuhan belajar: . melaksanakan ritual/tradisi
budaya .
... .
lingkungan keluarga/ mempunyai adat-istiadat
sekolah/kelompok social/ tentang kesehatan
masyarakat tidak sehat .
...
 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:
Laboratorium Radiologi (tanggal/hasil).............. (tanggal/ nama obat dengan lengkap/
(tanggal/hasil/satuan) ECG (tanggal/hasil)....................... dosis pemberian/ cara pemberian) pilih
Hematologi Lengkap (HLT) tanggal 14-01-1017 yang focus dan sesuai
Jenis Hasil Normal lain-lain (tanggal/hasil).................
Hb 18,6 10,5-13,5 Tanggal 17-01-2017
B10 Lekosit 6,2 6,0-17,5 Infus:
Hematokrit 51,1 33-39 D10 1/5 NS 6 tpm
Injeksi:
GULA DARAH tanggal 15-01-2017 Ampi Sx 2x50 mg
Gula darah sewaktu 57 <200 Genta 1 x 5 mg
Aminofilin 1 x 2 mg
FAAL HATI tanggal 16-01-1017 Aminosteril 7 cc
Bil direk 0,46 0,2-0,4
Billirubin total 13,51 <1,2 Foto terapi dilakukan mulai tanggal 16-01-
SGOT 61 10-35 2017 jam 09.30 selesai 18-01-2017 jam
SGPT 14 9-43 09.30
Albumin 2,6 3,4-4,8

Jember, 17 Januari 2017

DWI RAHAYU S
NIM 1601031028
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a) Prenatal
Ibu mengatakan bahwa selama kehamilan tidak ada keluhan apapun, ibu rutin
memeriksakan kehamilannya sejak nusia kehamilan 1 bulan di bidan terdekat serta rutin
mengikuti posyandu yang ada diwilayahnya. Asupan nutrisi ibu pada saat hamil
tercukupi. Ibu memiliki golongan darah O. Pada usia kehamilan terahir, tanggal 13-01-
2017 jam 20.30 ibu mengeluh perut tiba-tiba kenceng dan keluar air banyak jam 01.00
tanggal 12-01-2017. Kemudian baru di RSD dr Soebandi pada tanggal 14-01-2017 jam
00.30 dan di rawat di ruang bersalin.

b) Intranatal
Bayi lahir gemeli dengan jenis kelamin perempuan dari ibu G2P1A1 pada tanggal 14-01-
2017 di Ruang Bersalin RSD. dr. Soebandi lahir secara spontan, pada waktu lahir bayi
langsung menangis, AS 7-8, kelainan bawaan (-), warna rambut hitam lurus, BBL 1075
gram , PB 36 cm, LK 22 cm, LD 23 cm, LA 21 cm, tali pusat belum terlepas dan ketuban
jernih dengan usia kehamilan 33-34 minggu. Lalu bayi dibawa ke ruang perinatologi dan
dirawat hingga saat ini.

c) Postnatal
Setelah melahirkan ibu tidak mengalami gangguan kesehatan, tidak mengalami
pendarahan dan komplikasi penyakit lain setelah proses persalinan. Sedangkan bayi
sejak lahir langsung dirawat di ruang perinatologi dan mengalami peningkatan nilai
bilirubin pada tanggal 16-10-2017 dengan hasil laboratorium bilirubin direk 0,46 mg/dl
dan bilirubin total 13,51 dl/mg, pasien di lakukan fototerapi pada tanggal 16-10-2017
hingga pada tanggal 18-01-2017 jam 09.30. Dilakukan pemeriksaan laboratoratorium
pada tanggal 18-01-2016 nilai bilirubin pasien mengalami penurunan bilirubin direk 0,55
mg/dl dan bilirubin total 5,82 dl/mg.

Jember, 17 Januari 2017

DWI RAHAYU S
NIM 1601031028