VIII ENCUENTRO NACIONAL DE MICROCINES

Lima, 03 al 05 de agosto de 2017

Ficha de inscripcin

Llenar el formulario y enviarlo a ms tardar el da 07 de julio de 2017, a la siguiente direccin

electrnica: ncalderon@grupochaski.org

Las fichas de inscripcin deben llenarse en su totalidad. No se aceptarn fichas incompletas.

SOBRE EL MICROCINE
Departamento Lima Provincia Lima
Nombre del microcine CINE EL CENTRO
Nombre del Coordinador Telfono
Regional (si aplica)
Nombre del Coordinador Ricardo Mendoza Telfono 933355299
del microcine E-mail camara.liberada@gmail.c
om
SOBRE EL REPRESENTANTE ELEGIDO
Departamento Lima Provincia Lima
Lugar de procedencia
Distrito Brea Centro poblado
Nombres y Apellidos
Edad DNI
Telfono fijo y mvil 3189083 / 933355299 E-mail camara.liberada@gmail.com
Cargo en EGM Coordinacin Tiempo en EGM 2 aos 6 meses
Cuenta con seguro N de pliza
No -
mdico? Indicar cul del seguro
Indicar si sufre de alguna
enfermedad crnica o Ninguna
alergia
Persona de contacto en
caso de emergencia Telfonos de
(indicar el tipo de contacto
relacin o parentesco)
Comentarios u observaciones:

La sede del encuentro ser la Casa Santiago Apstol, de la Sociedad Misionera Santiago Apstol
ubicada en el distrito de Barranco, Lima.

Cualquier consulta pueden hacerla va correo electrnico a: ncalderon@grupochaski.org o al

celular corporativo RPC 986677569.