Borang Portofolio Kasus Bedah

Nama Peserta: dr. Edi Saefudin

Nama Wahana: Rumah Sakit Umum Daerah Raden Achmad Basoeni Mojokerto
Topik: Aspek kasus bedah
Tanggal (kasus): 11 januari 2016 No. RM: 093854
Nama Pasien: Nn.N Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi: dr. Rizka Lina Manfaati, dr. Eko Yunita
Tempat Presentasi: -
Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Tujuan: Aspek kasus bedah appendicitis akut

Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Bahan bahasan:

1
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Nn.N Usia: 20 tahun Nomor Registrasi: 093854

Nama klinik: Instalasi Gawat Darurat RSUD Raden Achmad Basoeni Mojokerto Terdaftar sejak: 11 Januari 2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Seorang perempuan, 19 tahun, nyeri perut kanan bawah.

2. Riwayat Pengobatan: -
Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah sakit seperti ini, Riwayat sering sulit BAB, p e n y a k i t hipertensi, diabetes mellitus, alergi
obat, asma disangkal
4.
3. Riwayat
penyakit Keluarga: - dan penyakit paru sebelumnya disangkal
jantung, ginjal
5. Riwayat Pekerjaan: Pasien bekerja disebuah pabrik
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien berasal dari keluarga dengan kesan sosial, ekonomi dan lingkungan menengah ke
bawah. Pasien bekerja disebuah pabrik

7. Riwayat alergi : disangkal

8. Lain-lain : pasien tidak merokok maupun minum alkohol

Diagnosa kerja : Appendicitis Akut

Daftar Pustaka:
1. Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. Bedah digestif: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2005

2. Price. Sylvia A, Wilson. Lorraine M. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.Jakarta : penerbit EGC.
3. Purwadianto A, Sampurna B. 2000. Kedaruratan Medik Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Bina Rupa Aksara.

2
 4. Sari, D.K, et al. 2005. Chirurgica. Yogyakarta: Tosca Enterprise.

Hasil Pembelajaran:

1. Mengetahui Gambaran Klinis Appendicitis Akut

2. Mengetahui Diagnosis Appendicitis Akut
3. Saran penanganan lanjutan untuk pasien appendicitis akut

3
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subjektif:

. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 jam SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus. Awalnya os merasakan nyeri perut
di ulu hati sejak pagi hari, lalu semakin lama nyeri berpindah ke perut kanan bawah sejak 2 jam yang lalu. Demam (+) sejak 3
hari SMRS, mual (+), muntah (+) sebanyak 1 kali, isi apa yang dimakan, flatus (+), nafsu makan menurun. Os sudah tidak
BAB sejak 1 hari yang lalu. BAK tidak ada keluhan. Os belum menikah. Os mempunya siklus menstruasi yang teratur.

2. Objektif:
Pada survei primer, didapatkan
o Airway : tidak ditemukan hambatan pada jalan nafas.
o Breathing : laju pernapasan 22x/menit, nafas regular.
o Circulation :tekanan darah 120/ 80mmHg, nadi 82 x/menit.
o Disability : GCS (E4M6V5) = 15; pupil RC +/+, isokor, + 3 mm.
o Exposure /Environment : T = 37,8 oC.

Pada survei sekunder, didapatkan

Status Generalis
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang

4
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali/ menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 22 kali/ menit
Suhu axilla : 37,8oC

Keadaan Spesifik
Kepala : simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+)
3mm/3mm, pupil bulat isokor.
Leher : Tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O. Pembesaran KGB (-).
Thorax :
Pulmo:
I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar, nyeri tekan tidak
Ada.
P : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok di dada (-).
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Cor:
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS V linea sternalis, batas
jantung kiri ICS V linea mid klavikula sinistra
A : HR =82 x/menit, murmur (-), gallop (-)

5
 Abdomen : Datar, BU(+) normal,timpani, lemas, lien dan hepar tak teraba, nyeri tekan (+) Mc Burney, Rovsings Sign (+),
Obturator sign (+), Psoas Sign (+).
Lipat paha dan genitalia : tidak ada pembesaran KGB.
Ekstremitas : Edema pretibial (-/-), akral hangat.

Alvarado Score:
M:1
A:1
N:1
T:2
R:1
E:1
L:2
S:0
Total : 9

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Darah Rutin :
- Hemoglobin : 14,5 gr/dl
- Hematokrit : 48,7 %
- Leukosit : 14.700 /mm3
- Trombosit : 243.000 /mm3
- Hitung jenis sel :
Basofil : 0
Eosinofil : 1
Neutrofil Batang : 2
Neutrofil Segmen : 87

6
 Limfosit : 14
Monosit : 7

3. Assessment:
Seorang perempuan, 19 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 jam SMRS, nyeri dirasakan terus-
menerus. Nyeri berpindah dari ulu hati ke perut kanan bawah, demam ada, mual dan muntah ada, nafsu makan menurun ada,
sudah tidak BAB sejak 1 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan nyeri tekan Mc Burney, Rovsing sign (+),
Psoas (+), Obturator sign (+). Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan leukositosis sebesar 14.700/mm3.
Dari anamnesis didapatkan nyeri perut kanan bawah. Keluhan ini timbul akibat obstruksi lumen appendiks, yang membuat
mukus dari mukosa appendiks mengalami bendungan yang semakin lama meningkatkan tekanan intralumen sehingga aliran
limfe, vena dan arteri terganggu dan menimbulkan nyeri. Nyeri yang berpindah dari ulu hati ke perut kanan bawah bisa disertai
dengan mual dan muntah, anoreksia serta demam dan konstipasi juga sangat mendukung ke arah gejala appendisitis akut.
Berdasarkan pemeriksaan fisik survei primer ditemukan dalam keadaan normal. Pada survei sekunder di pemeriksaan
abdomen ditemukan nyeri tekan Mc Burney, tanda Rovsings, psoas, dan obturator positif. Hal ini menunjukkan bahwa ada
proses peradangan dan iritasi di appendiks.
Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis ringan dengan peningkatan jumlah neutrofil yang sangat
mendukung adanya appendicitis akut.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium maka skor Alvarado pasien ini sebesar 9 sehingga dapat
didiagnosis dengan appendisitis akut dan membutuhkan operasi cito.
Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang USG abdomen hasilnya adalah appedisitis akut, dan dikonsulkan ke dokter
spesialis bedah dan direncanakan akan dilakukan appendiktomi.

4. Plan

Diagnosis :
appendisitis akut

7
Penatalaksanaan :
IVFD RL 15 tpm
Inj. Ceftriaxon 1x 2gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Monitoring:
- Keadaan umum, persiapan operasi

Konsultasi:
- Dilakukan konsultasi kepada dr. alvan , Sp.B dan dilakukan operasi appediktomy.
Kontrol: post op