ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

PADA Ny P DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny P
Umur : 62 tahun
Pendidikan : SD
Suku : Makassar
Pekerjaan : IRT
Penanggung Jawab : Keluarga
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Pakkatto
No. MR : 26 59 21
Ruang Rawat : Perawatan 7
Tanggal Masuk: 2 Januari 2017
Tanggal pengkajian : 18 Januari 2017
Diagnosa medic : Stroke non Hemoragik
Keluhan utama : Lumpuh separuh badan
Sumber informasi : Keluarga dan status

II. Tanda-Tanda Vital

Nadi : 95 /i
Tekanan Darah: 180/90 MmHg
Pernafasan : 22 /i
Suhu : 36, C

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Klien sebelumnya selalu mengeluh pusing, sakit kepala.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tiba-tiba pingsan
semalam, lemah, lumpuh separuh badan, pusing dan susah bicara.
Genogram

65

60

67 62

35 33 30

Keterangan :
= Laki-Laki

= Perempuan

= Garis keturunan

= Meninggal

= Tinggal serumah

3. Kesehatan keluarga (RKK)

Keluarga Klien mengatakan memiliki penyakit keluarga atau
keturunan yaitu hipertensi.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan rambut
Bentuk kepala : simetris
Keadaan rambut : Rambut kering, kusam, dan beruban.
Keadaan kulit kepala : ada ketombe
Nyeri kepala/ pusing : klien mengatakan pusing
2. Mata
Simetris ki-ka,
Konjungtiva tidak anemis,
Sclera tidak ikterik
Alis mata simetris
3. Hidung
Simetris Kiri dan kanan tidak ada pernafasan cuping hidung.dan
tidak terpasang alat bantu seperti : Sonde/NGT
4. Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada peradangan, tidak ada pembesaran tonsil.
5. Telinga
Simetris ki-ka, telinga sebelah kiri tertanggu, terdapat lesi pada
daun telinga sebelah kiri dan tidak ada terpasang alat bantu
pendengaran.
6. Leher
Tidak ada pembesaran thyroid dan kelenjar getah bening
7. Dada/Paru
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan alat
bantu pernafasan
Auskultasi : Suara Nafas sonor
Palpasi : Fremitus Kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
8. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus teraba 1 jari LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Teratur
9. Abdomen
Inpeksi : Terlihat psoriasis
Palpasi : Tidak terjadi pembesaran hepar
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus (+)
10. Genito urinaria
Klien memakai pampers
11. Ektremitas
Ektremitas atas
Terjadi kelemahan pada tangan bagian kanan dan terpasang
infus RL
Ektremitas bawah
Terjadi kelemahan pada kaki bagian kanan dan tidak bisa
digerakan
12. Integument
Warna kulit : sawo matang
Turgor kulit : jelek, kasar, kering, kotor, keriput

V. Pemeriksaan Fisik Sistem Persyarafan

a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Apatis
Kuantitatif
GCS :9
E :4
V :4
M :1
b. Pemeriksaan Nervus Cranialis
1. Nervus I (Alfaktorius)
Klien mampu mengenali bau yang didekatkan pada hidungnya
pada saat dilakukan pemeriksaan.
2. Nervus II (Optikus)
Lapang pandang klien baik.
3. Nervus III.IV.VI (Occulomotorius.Trochlearis.Abducen)
Bola mata bisa digerakkan ke segala arah,atas ,bawah, dan
nasal.
4. Nervus V (Trigeminus)
Klien mampu mengunyah,menutup mulut, menggerakkan
rahang bawah ke samping.
5. Nervus VII (Fasialis)
Wajah klien simetris,bisa mengangkat alis dan
menggerakkannya.
6. Nervus VIII (Akustikus)
Klien tidak mampu mengenali suara gerakan jari di yang di
dekatkan ke telinga klien. Keseimbangan klien terganggu klien
tidak mampu berdiri sendiri
7. Nervus IX. X (Glasofharingeus. Vagus)
Reflek menelan klien bagus.
8. Nervus XI (Aksesorius)
Klien mampu mengangkat bahu sebelah kiri dan
menggerakkannya pada bahu sebelah kanan klien terganggu. Klien
tidak bisa mengangkat dan menggerakan bahu sebelah kanan.
9. Nervus XII (Hipoglosus)
Klien bisa menjulurkan lidah
 c. Pemeriksaan Motorik
Klien mengalami gangguan keseimbangan, dan klien tidak bisa
berjalan, tonus otot mengalami penurunan fungsi.
Kekuatan Otot klien :
111 555
111 555
d. Pemeriksaan Reflek
1. Reflek Fisiologis
Reflek Tendon
Reflek Trisep : + / ++
Reflek Bisep : + / ++
Reflek Patella : + / ++
Reflek Achiles :+/+
Reflek Superfisial
Reflek kulit Perut : ++
Reflek Kremaster : ++
Reflek Anus : ++
Reflek Bulbokavernosus : ++
Reflek Plantar : ++
2. Reflek Patologis
Reflek Barbinski : ( - )

VI. Data Penunjang

1. Data Laboratorium
a. Hematologi
Hb : 14,3 g/dl
Leukosit : 4900 / mm
LED : 140
Trombosit : 504.000 / mm
Hematokrit : 49%
b. Kimia Klinik
Total kolesterol : 125 mg/dl
 HDL kolesterol : 175 mg/dl
LDL kolesterol : 77 mg/dl
Tirigle sirida : 106 mg/dl
Asam urat : 14 mg/dl
Natrium : 42 mg/dl
Ureum darah : 109 mg/dl
Kreatinin : 2,8 mg/d
2. Pemeriksaan Radaiologi
a. Ro Thorak
Dalam batas normal.
b. CT Scan
Tidak dilakukan pemeriksaan.

Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
- Keluarga klien mengatakan klien - TTV
TD 180/90
pusing, sakit kepala
N 95 /i
P 22 /i
S 36, C
- Keluarga klien mengatakan klien - Terjadi kelemahan pada
lumpuh separuh badan ekstremitas bagian kanan
- Keluarga klien mengatakan klien - Respon verbal 4 (Bingung,
susah bicara berbicara mengacau/ sering
bertanya berulang-ulang,
disorientasi tempat & waktu)

Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
DS : Hipertensi Gangguan perfusi
- Keluarga klien jaringan
Resistensi pembuluh darah
mengatakan klien
otak
pusing, sakit kepala
D0 :
- TTV Penurunan O2
TD 180/90
N 95 /i
P 22 /i Hipoksia otak
S 36, C

Pusing

DS : Trombus, Emboli Serebral Gangguan mobilitas

- Keluarga klien fisik
mengatakan klien Sumbatan aliran darah & O2
lumpuh separuh serebral
badan
DO : Infark jaringan serebral
- Terjadi kelemahan
pada ekstremitas Hemisfer kiri
bagian kanan
Hemiplagi kanan

Kelemahan fisik
DS : Hemisfer kiri Kerusakan
- Keluarga klien komunikasi verbal
mengatakan klien Afasia
susah bicara
DO : Afasia
- Respon verbal 4
(Bingung, berbicara Kerusakan komunikasi verbal
mengacau/ sering
 bertanya berulang-
ulang, disorientasi
tempat & waktu)

Intervensi keperawatan
Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
Hambatan mobilitas fisik 1. Kaji kemampuan 1. Untuk
berhubungan dengan secara fungsional mengidentifikasikan
hemiparase atau dengan cara yang kelemahan dan
hemiplaguia, kelemahan teratur klasifikasikan dapat memberikan
neurosmoskuler pada melalui tingkat informasi mengenai
ekstremitas aktivitas/mobilitas pemulihan
dengan skala 0-4
2. Menurunkan
2. Ubah posisi setiap 2
Tujuan:
terjadinya trauma
jam jika
Setelah dilakukan
atau iskemia
memungkinkan bisa
tindakan 3x24 jam
jaringan
lebih sering
mobilitas fisik teratasi 3. Meminimalkan
3. Lakukan gerakan
Kriteria hasil: atropi otot,
ROM aktif dan pasif
Klien dapat meningkatkan
pada semua
mempertahankan atau sirkulasi dan
ekstremitas
meningkatkan kekuatan mencegah
dan fungsi bagian tubuh terjadinya
yang terkena atau 4. Bantu kontraktur
4. Membantu melatih
kompensasi mengembangkan
kembali jaras saraf,
keseimbangan duduk
meningkatkan
seperti meninggikan
respon
bagian kepala tempat
proprioseptik dan
tidur, bantu untuk
motorik
duduk di sisi tempat
tidur
 5. Konsultasikan dengan 5. Program yang
ahli fisioterapi khusus dapat di
kembangkan untuk
menemukan
kebutuhan klien

Implementasi Evaluasi
Implementasi Evaluasi hari ke I
Tanggal/Jam Implentasi Evaluasi
19 Januari 2017 1. Kaji KU klien S: Keluarga klien
Hasil: Klien nampak lemah
14.00 WITA mengatakan tangan
2. Kaji tingkat kekuatan otot
Hasil: Nilai kekuatan motorik dan kaki kanan klien
1 susah digerakkan
3. Monitor TTV O: KU lemah
Hasil: A: Masalah belum
TD : 160/80
teratasi
S : 36o
P : 28x/menit P:Lanjutkan
N : 63x/menit
intervensi
4. Penat. Pemberian obat
Hasil : Telah diberikan sesuai
sop

Implementasi Evaluasi hari ke II

Tanggal/Jam Implentasi Evaluasi

19 Januari 2017 1. Kaji KU klien S: Keluarga klien
Hasil: Klien nampak lemah
14.00 WITA mengatakan tangan
2. Kaji tingkat kekuatan otot
Hasil: Nilai kekuatan motorik dan kaki kanan klien
1 susah digerakkan
3. Monitor TTV O: KU lemah
Hasil: A: Masalah belum
TD : 170/80
teratasi
S : 36o
P : 26x/menit P:Lanjutkan
 N : 72x/menit intervensi
4. Penat. Pemberian obat
Hasil : Telah diberikan sesuai
sop

Implementasi Evaluasi hari ke III

Tanggal/Jam Implentasi Evaluasi

20 Januari 2017 1. Kaji KU klien S: Keluarga klien
Hasil: Klien nampak lemah
20.00 WITA mengatakan tangan
2. Kaji tingkat kekuatan otot
Hasil: Nilai kekuatan motorik dan kaki kanan klien
1 susah digerakkan
3. Monitor TTV O: KU lemah
Hasil: A: Masalah belum
TD : 160/80
teratasi
S : 36,1o
P : 27x/menit P:Lanjutkan
N : 73x/menit
intervensi
4. Penat. Pemberian obat
Hasil : Telah diberikan sesuai
sop