OXIMETRIA DE PULSO

Klgo. Homero Puppo

Los monitores de oximetra son de uso habitual en las en pediatra desde hace ms de
20 aos. El moderno oxmetro de pulso es un triunfo tecnolgico envidiable, hecho
posible slo por la disponibilidad de microprocesadores.
La oximetra del pabelln de la oreja fue la primera tcnica aplicada con xito a
pacientes para el control continuo de la saturacin de oxgeno arterial.
Con el advenimiento de la oximetra de pulso se brind una herramienta clnica
aplicable con rapidez para la medicin no invasora de la oxihemoglobina arterial.
Se ha afirmado que el oxgeno en sangre puede considerarse ahora como un quinto
signo vital. Todos los monitores de SpO2 presentan una cierta variabilidad entre sus
mediciones y con los resultados reales de la SatO2 medida con un cooxmetro; sin
embargo, los monitores de SpO2 de verdadera ltima generacin son mucho mejores
que el resto. Como hecho importante, los monitores se ven afectados por el ruido, pero
los distintos monitores de SpO2 manejan el ruido de diferentes maneras, lo que
provoca divergencias con las mediciones reales e influye asimismo en la rapidez con
que se detecta un problema, as como en las alarmas y falsas alarmas y en la
presencia o no de perodos de latencia. Adems, la tecnologa ms reciente ofrece
mediciones del ndice de perfusin. Hay que recordar que la curva de disociacin de la
oxihemoglobina constituye un concepto clave en la interpretacin precisa de los datos
proporcionados por estos monitores.

Cmo funcionan los monitores de saturacin?

Toda la oxmetra est basada sobre principios espectrofotomtricos que miden las
porciones de luz transmitida y/o absorbida por parte de la hemoglobina. La compresin
de estos principios fsicos requiere un conocimiento bsico de la fsica de la luz. La
hemoglobina oxigenada (HbO2) y la hemoglobina desoxigenada o reducida (Hb)
absorben y transmiten determinadas longitudes de onda del espectro luminoso: para la
luz roja, en torno a 660 nanmetros (nm), y para la luz infrarroja, en torno a 940 nm. El
sensor del oxmetro de pulso consiste en dos diodos emisores de luz (DEL), uno para
la luz roja y otro para la infrarroja, y un fotodiodo detector. Para mejorar el rendimiento,
los DEL y el detector deben colocarse en puntos opuestos de un lugar perfundido que
sea translcido. El fotodiodo mide tres niveles lumnicos diferentes: la luz roja, la luz
infrarroja y tambin la luz ambiente. El principio que permite que el oxmetro
transcutneo sea un oxmetro arterial o de pulso es que registra slo los valores
lumnicos transmitidos del volumen adicional de sangre arterial que atraviesa los
tejidos con cada pulsacin arterial. Sobre la base del trabajo original de Aoyagi, se
asumi que slo la sangre arterial pulsa en el lugar de medicin, lo que se denomina el
componente arterial (CA) pulstil. En teora, la absorbancia aumentada de luz con la
pulsacin arterial se debera nicamente a la sangre arterial fluyendo en el lecho
vascular. La luz absorbida cambia al variar la cantidad de sangre en el lecho tisular y
al modificarse las cantidades relativas de HbO2 y Hb. La medicin de los cambios en la
absorcin de la luz permite estimar la SatO2 arterial y la frecuencia cardaca. As pues,
por mtodos espectrofotomtricos, los monitores de SpO2 miden la HbO2 y la Hb, por
absorcin de la luz roja e infrarroja. Dado que la HbO2 y la Hb absorben en diferentes
cuantas la luz roja y la infrarroja, los oxmetros de dos longitudes de onda no pueden
medir las hemoglobinas anmalas (p. ej., carboxihemoglobina [COHb] y
metahemoglobina [MetHb]).
En resumen, los oxmetros de pulso son espectrofotmetros de longitud de onda
dual, con capacidad pletismogrfica, que funcionan mediante la colocacin de un lecho
vascular arterial pulstil entre una fuente de luz de los longitudes de onda y un
detector luminoso. El grado del cambio en la luz transmitida es proporcional al del
cambio de pulso arterial, las longitudes de onda de luz utilizada y las saturaciones de
la oxihemoglobina. En el supuesto de que la onda pulstil se deba, enteramente, al
pasaje de la sangre arterial, la utilizacin de las longitudes de onda de luz apropiadas
permite al microprocesador el clculo continuo de la SpO2.
Los estudios disponibles demuestran que los oxmetros de pulso modernos se
comparan bien con cooximetra, en el marco clnico. En general, puede establecerse
que los valores de SaO2 por encima de 80% se comparan de modo excelente, con la
cooximetra, mientras que saturaciones por debajo del 80% dan una tendencia
confiable con correlaciones clnicas aceptables, respecto de la cooximetra. Se
encuentran correlaciones excelentes en voluntarios adultos y en pacientes ancianos
estables, mientras que se demostraron correlaciones clnicamente aceptables en
pacientes adultos y peditricos, en unidades de terapia intensiva.
Quizs el factor ms importante para considerar en la evaluacin de la exactitud de la
oximetra de pulso es que ofrece una estimacin continua excelente de la SaO2, en
funcin de tiempo real. Este solo hecho da a esta tecnologa un lugar importante en el
control del paciente.
La anemia grave (menos de 5 g% Hb) produce lecturas oximtricas poco confiables.
La oximetra de pulso se basa sobre la capacidad para detectar la sangre arterial en
forma separada de la venosa y la tisular; la tecnologa depende de la presencia de un
flujo arterial pulstil adecuado para que se cumpla esta identificacin crucial.
Condiciones como hipotensin, paro cardaco, bypass cardiopulmonar e hipotermia
significativa disminuyen la perfusin digital y alteran la capacidad de los oxmetros de
pulso para medir la SaO2.
El movimiento del dedo sobre el cual se coloca la unidad puede ser interpretado por el
instrumento como un movimiento pulstil produciendo lecturas falsa. Una ventaja
clnica significativa de los oxmetros de pulso modernos es que no necesitan
calibracin especializada o preparacin del sitio del sensor. El microprocesador
detecta fallas en el sensor o localizaciones inapropiadas y alerta al clnico.
El deterioro agudo de la circulacin perifrica es detectado en forma inmediata por el
oxmetro de pulso. sta es una ventaja clnica potencial, pero, otra vez, debe ser
reconocida como cualitativa ms que cuantitativa. No existen datos que apoyen la
aseveracin de que el oxmetro de pulso pueda usarse como un reflejo confiable de
los cambios en la perfusin perifrica, fuera del colapso circulatorio agudo. En otras
palabras, el oxmetro de pulso puede detectar un deterioro agudo de significacin
clnica en el estado circulatorio perifrico, pero no provee un reemplazo del control de
presin sangunea o del control electrocardiogrfico.
Por otro lado, el oxmetro de pulso puede ser muy til en el proceso de disminucin de
la oxigenoterapia. Encontramos que la minimizacin de los valores de FIO2 o la
discontinuacin de la oxigenoterapia pueden cumplirse con mayor rapidez en presencia
de un control de de saturacin confiable. Sin embargo, no debe considerarse un
reemplazo de la medicin de los gases de la sangre arterial cuando est indicado.
Hay algunos aspectos de esta tecnologa que es preciso destacar, especialmente
porque pueden producir lecturas errneas: pigmentacin de la piel, luz ambiental, baja
perfusin, movimientos, etc

Pigmentacin de la piel
La pigmentacin intensa de la piel puede alterar los valores de la SpO2. Se ha
estimado que el grado de pigmentacin en el recin nacido, especialmente en el
pretrmino, no es suficiente para ocasionar este problema. Adems, con la nueva
tecnologa de la oximetra de pulso, la ictericia producida por elevacin de los niveles
plasmticos de bilirrubina no interfiere en la determinacin de la SpO2 en el recin
nacido.

Luz ambiental
La fototerapia puede interferir en la exactitud de la SpO2, del mismo modo que otras
fuentes de luz ambiental
intensa. Este problema se ha mejorado notablemente con las nuevas tecnologas,
como se describe en esta revisin
Baja presin diferencial
En las situaciones con perfusin muy escasa, es posible que no se genere una presin
diferencial lo suficientemente amplia como para determinar la SpO2 de un modo
fidedigno. La perfusin del lecho vascular entre el diodo emisor de luz (DEL) y el
sensor de la sonda del monitor determina la magnitud de la seal disponible para el
oxmetro de pulso. Al disminuir la perfusin, tambin lo hace la magnitud de la seal.
Cuando la perfusin desciende hasta niveles demasiado bajos, la magnitud de la seal
se aproxima al nivel de ruido bsico del sistema en la electrnica del SpO2, lo que
permite que el ruido supere a la seal fisiolgica.

Temperatura
La temperatura perifrica baja, con vasoconstriccin inducida, contribuye tambin a la
inexactitud de los valores de la SpO2.

Movimientos
Una importante limitacin de la oximetra de pulso convencional han sido los artefactos
producidos por los movimientos. Como se ha mencionado, el error inducido por los
movimientos puede conducir a un ajuste excesivo e innecesario del oxgeno inspirado.
Los movimientos aaden pulsatilidad a los componentes sanguneos no arteriales. La
magnitud del error en la medicin de la SpO2 est influida por la SatO2 venosa, que
disminuye en las situaciones de bajo flujo, as como por la magnitud de los
movimientos, la amplitud de la seal arterial y los algoritmos tcnicos de cada monitor
de SpO2. La tecnologa SET ha ayudado a perfeccionar los diagnsticos y a minimizar
las intervenciones innecesarias en esas circunstancias
Los artefactos por movimientos se deben a seis causas principales, que se enumeran
a continuacin por orden de mayor a menor importancia:
1. Movimiento de la sangre venosa.
2. Movimiento del sensor y desconexin.
3. Ruido por la luz que emiten los DEL y llega al detector sin pasar a travs del lugar
de medicin.
4. Ruido debido al cable que se mueve y se dobla, conocido como ruido triboelctrico.
5. Movimiento de la sangre tisular y capilar.
6. Movimiento de la sangre arterial.
Cuando el paciente se mueve, los tems 1-6 anteriores tienen la misma frecuencia
(frecuencia de los movimientos del paciente). Un concepto fundamental es que el
DST mide el ruido y no lo supone o adivina. El algoritmo y el hardware SET (de los
cual se comentar ms abajo) eliminan todos los ruidos antes mencionados.

El problema es que la oximetra de pulso convencional no funciona cuando a veces es

ms necesaria (niveles bajo 80% para detectar hipoxia severa o niveles sobre 97%
para la deletrea hiperoxia, especialmente grave en recin nacidos). Principalmente a
causa de artefactos de movimientos y/o mala perfusin, el 50-90% de las alarmas son
falsas, y durante ms del 10 % del tiempo estos monitores no ofrecen una medicin
constante y adecuada, debido a mala perfusin, movimientos o luz motivos por los
cuales la industra ha debido disear nueva tecnologa.

Tecnologa de extraccin de la seal.

Gran parte de los problemas derivados del uso clnico de la SpO2 en el recin nacido y
el lactante, especialmente los artefactos por movimientos, ruido y mala perfusin,
actualmente se han resuelto o han mejorado notablemente con el software de la
oximetra de pulso de nueva generacin y la tecnologa de extraccin de la seal
(signal extraction technology, SET). La tecnologa Masimo SET ha mejorado en 10
veces el umbral de medicin en condiciones de mala perfusi y fue la primera en
obtener la acreditacin de la Food and Drug Administration (FDA) por su exactitud
durante los movimientos y la mala perfusin. La SET est constituida por una serie de
algoritmos, con diseos de hardware, del sensor y de los cables para el paciente, que
en conjunto permiten una monitorizacin precisa de la SatO2 y de la frecuencia
cardaca durante los movimientos y la mala perfusin. Lo ms fascinante son los
algoritmos que utiliza. El algoritmo Masimo SET utiliza cinco mtodos alternativos
para calcular la SpO2, cada uno de ellos con sus propios puntos fuertes y dbiles.
Durante los movimientos, la sangre venosa es el principal factor que contribuye al
ruido. Si se asla el componente venoso de este ruido, los filtros adaptativos pueden
anular muy eficazmente este componente del ruido.

COMENTARIOS FINALES
Se ha demostrado que la oximetra de pulso es muy eficaz para ayudar a los clnicos a
detectar la hipoxemia, pero es necesario saber ms acerca de la hiperoxemia.
Con muchos monitores resulta difcil obtener lecturas precisas durante perodos de
movimientos y baja perfusin lo que da lugar a frecuentes y molestas alarmas o a
falsas lecturas. Las tecnologas de los monitores de SpO2 denominadas de nueva
generacin se comercializan para lograr valores exactos, ya que las anteriores
tecnologas convencionales no han podido conseguirlo. El empleo de monitorizacin
de SpO2 ms adecuada mejora la confianza del clnico en los valores de obtenidos, lo
que conducir a una dosificacin ms juiciosa del oxgeno suplementario.

BIBLIOGRAFA

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