Rehabilitacin Respiratoria en Pediatra

Homero Puppo G. y Rodrigo Torres C.

Escuela de Kinesiologa Universidad de Chile

La rehabilitacin respiratoria (RR) se ha consolidado como parte fundamental del

tratamiento de enfermos pulmonares crnicos adultos. La literatura cientfica reporta
constante informacin de los mltiples beneficios que tiene el ejercicio sistemtico, en sujetos
sanos como en portadores de enfermedades crnicas, sean estos nios o adultos, siempre
considerando una acabada evaluacin inicial que permita detectar aquellos sujetos en que el
ejercicio produzca efectos deletreos en su salud. En nuestro pas el concepto de
rehabilitacin respiratoria en pediatra est escasamente desarrollado. Slo existen esfuerzos
aislados que solucionan problemas individuales. El Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria No Invasiva en Domicilio (AVNI), es probablemente el primer esfuerzo sistemtico
en aplicar los principios de la rehabilitacin pulmonar en pediatra, en que un equipo
multidisciplinario ofrece a los pacientes peditricos portadores de una patologa
neuromuscular un enfoque integral que mejore su condicin de calidad de vida.

En Chile, en las ltimas dos dcadas, la preocupacin fundamental de la atencin de salud

peditrica estuvo centrada en la prevencin, pesquisa, control y tratamiento de las
enfermedades especialmente respiratorias- que incidan en la produccin de altas tasas de
mortalidad infantil, donde la neumona tena un rol preponderante. A medida que nos
adentramos en el nuevo siglo la situacin se fue controlando y nos enfrentamos a una
realidad distinta que ha implicado un aumento en la sobrevida de los pacientes ms graves.
Por otro lado, se aprecia un gran desarrollo tecnolgico de las unidades de cuidados
intensivos peditricas y neonatales que junto a nuevos y exitosos esquemas teraputicos han
contribuido al egreso exitoso de pacientes prematuros extremos, complejas patologas
neuromusculares o nios portadores de dao pulmonar severo.

Los nios con patologa respiratoria crnica se caracterizan por ser portadores de sntomas
respiratorios permanentes que los acompaan por toda la vida o por un largo perodo de ella,
motivando una frecuencia elevada de controles y tratamientos farmacolgicos prolongados
que son de alto costo. Su funcin pulmonar est deteriorada y la capacidad fsica tanto para
realizar ejercicios como para las actividades de la vida diaria est disminuida, lo que incide en
el deterioro de su propia calidad de vida como la del resto de su familia. Para el adecuado
manejo de estos pacientes, es necesario establecer un Programa de Rehabilitacin
Respiratoria, donde un equipo interdisciplinario sea el encargado de los distintos aspectos
deficitarios.

PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA

Se debe contar al menos con Neumlogo Pediatra, Kinesilogo, Enfermera, Nutricionista,
Asistente Social y profesionales del rea de la Salud Mental.
La rehabilitacin respiratoria esta indicada en los pacientes con deficiencias respiratorias
crnicas que, a pesar del tratamiento mdico ptimo padecen una disnea persistente, tienen
una capacidad de tolerancia al ejercicio reducida o una restriccin en las actividades
cotidianas.

Rol de los Profesionales

Para el funcionamiento ptimo de un Programa de RR, se debe contar con un equipo
multidisciplinario capacitado de mdicos pediatras-neumlogos, kinesilogos, enfermeras,
nutrilogos, psiquiatras, psiclogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales y asistentes
sociales. Atribuimos roles especficos a algunos de ellos:

Mdico pediatra neumlogo:

 Lidera y coordina el equipo multidisciplinario
Autoriza o indica el ingreso al programa de RR
Solicita evaluaciones o exmenes
Diagnostica y trata inicialmente las reagudizaciones y/o complicaciones que surjan
durante el desarrollo del Programa de Rehabilitacin. Accin coordinada con el mdico
tratante para el control de la morbilidad aguda.
Deriva en forma oportuna a subespecialistas
Participa activamente en la educacin al paciente y la familia en la adquisicin de hbitos
saludables, en la prevencin de enfermedades infecto-contagiosas y en los efectos de la
contaminacin intra y extra domiciliarias que puedan incidir en la ptima evolucin del
nio.
Promueve la formacin y entrenamiento del equipo
Fomenta la investigacin

Kinesilogo
Realiza distintas pruebas de funcin respiratoria, test mximos y submximos.
Realiza y supervisa planes de acondicionamiento fsico general y especfico respiratorio.
Colabora en la educacin de pacientes y/o familiares sobre distintas tcnicas especficas
insertas en el programa de RR, que podrn ser realizadas en domicilio por ellos.
Ej: entrenamiento respiratorio con vlvulas umbrales y entrenamiento fsico general.
Aplica tcnicas de higiene bronquial en forma peridica aumentando su nfasis en
exacerbaciones con especial consideracin en aquellos pacientes con debilidad
muscular respiratoria que impliquen tos deficitaria
Colabora en la enseanza a la familia y al paciente del ptimo funcionamiento del
equipamiento de oxgenoterapia, aerosolterapia y ventilacin mecnica asistida.
Participa activamente en la educacin al paciente y la familia en la adquisicin de hbitos
saludables

Enfermera
Colabora en la supervisin y cumplimiento de indicaciones
Coordina aspectos de educacin y autocuidado
Evala la CVRS con instrumentos especficos
Colabora en la enseanza a la familia y al paciente del ptimo funcionamiento del
equipamiento de oxgenoterapia, aerosolterapia y ventilacin mecnica asistida.

Asistente Social
Evala aspectos del funcionamiento social
Facilita el acceso a la red asistencial: Fondo nacional del discapacitado (FONADIS),
tribunal de menores, pensiones, entre otros
Facilita la integracin social, educacional y laboral

Psiclogo
Evala inicialmente, aspectos psicolgicos, tanto del nio como tambin de sus padres y/o
cuidadores, que puedan influir en la adherencia al programa de RR.
Participa activamente en el Refuerzo positivo para una conducta cooperadora.
Colabora en cuadros de depresin, angustia y ansiedad, generados por la propia
enfermedad crnica y por un programa de RR que posee un carcter de permanente.

Nutrilogo
Evala peridicamente a los pacientes mediante ndices nutricionales y antropomtricos
Determina variaciones en su rgimen y/o suplementos, considerando el mayor gasto
energtico que implica un programa de RR.
Tabla 1. Criterios de inclusin y exclusin para Programas de Rehabilitacin
Respiratoria Peditrica.
Criterios de Inclusin
Paciente portador de una enfermedad
respiratoria crnica con:
Sntomas persistentes (pese a
tratamiento mdico adecuado)
Actividad fsica limitada en su vida
cotidiana
Criterios de Exclusin:
Asociadas a colaboracin
Menores de 5 aos
Compromiso neurocognitivo severo
Falta de motivacin del paciente y/o de
la familia
Condiciones mal controladas:
Patologa de base inestable o
complicaciones secundarias severas
Patologa psiquitrica

Los objetivos principales de este programa son:

Mejora del rendimiento fsico
Reduccin de sntomas respiratorios
Colaborar en disminuir los reingresos hospitalarios
Aumento de la participacin en actividades fsicas y sociales
Mejora de la calidad de vida
No existe un criterio especfico de funcin pulmonar que indique la necesidad de
rehabilitacin pulmonar; por lo tanto, son los sntomas, las discapacidades y minusvalas las
que determinan la inclusin en un programa. Siempre se debe considerar, que uno de los
factores principales para poder alcanzar el xito es la motivacin del individuo y la familia.
Los pilares en que se basa el manejo integral de estos pacientes son tres:
Educacin
Evaluacin
Tratamiento

EDUCACIN
El kinesilogo fundamentalmente debe colaborar con el mdico tratante en la supervisin del
cumplimiento del tratamiento indicado, especialmente de los frmacos inhalatorios,
preocupndose de su ptima aplicacin. Es importante tambin participar reforzando lo
relacionado con prevencin de factores de riesgo, como el tabaco de los nios mayores u
otros agentes de contaminacin intra y extra-domiciliarios. Es muy importante que el
kinesilogo est integrado en los Grupos de Padres de pacientes portadores de patologa
crnica, aportando su visin de la problemtica, as como tambin recibiendo valiosa
informacin de los sentimientos de los padres para con la enfermedad y su manejo, que le
permita corregir o adecuar las distintas pautas de evaluacin y tratamiento.

EVALUACIN
Como Kinesilogos y despus de revisar concienzudamente la historia clnica del paciente,
debemos realizar o ser capaces de comprender acabadamente, dos tipos de exploracin:
- Evaluacin clnica habitual: Debe incluir flujometra en todos aquellos que
colaboran, e introducir su uso a los nios desde muy pequeos (desde los 3 aos en
adelante) lo cual permitir introducirlo a la tcnica de ejecucin de la espirometra.
- Evaluaciones especficas: Primero, aquellas pruebas que tienen por objetivo valorar
la funcin pulmonar del nio y su evolucin (espirometra, estudios de volmenes
pulmonares y de difusin, resistencia de la va area, test de provocacin bronquial,
etc.). Segundo, pruebas que impliquen medir la capacidad de tolerancia al ejercicio y
la disnea, as como las condiciones de fuerza y resistencia que posea la musculatura
respiratoria. En nuestro pas, todo lo ltimo, sumado a la espirometra, se puede
evaluar a nivel de la atencin primaria.
La capacidad aerbica est asociada a mejor pronstico de sobrevida en pacientes con
fibrosis qustica. La actividad fsica regular en estos pacientes se asocia con mejoras en el
consumo de oxgeno (VO2peak), tolerancia al ejercicio y clearence mucociliar, adems de
menor declinacin de la funcin pulmonar y mejora en la autoestima, todos factores
fundamentales para una adecuada calidad de vida en la infancia. La tolerancia al ejercicio se
objetiva a travs de pruebas sub-mximos, como los test de marcha de 6 minutos (ste ltimo
ya validado en nios con fibrosis qustica o los test para medir capacidad mxima de ejercicio,
pruebas que se pueden realizar tanto en cicloergmetro como en treadmill.

Pruebas de Ejercicio Sub-mximos: Test de Marcha de 6 minutos

Son test funcionales que reflejan la capacidad del nio para realizar actividades cotidianas.
Actualmente se aplican en una amplia gama de patologas: fibrosis qustica, enfermedades
neuromusculares, trasplante cardiopulmonar etc. Consisten en valorar la distancia recorrida
en lnea recta, previamente ya medida, por un terreno plano (pasillo de 30 metros o ms),
durante un perodo de seis minutos. Esta prueba proporciona informacin de la capacidad de
ejercicio submxima del sujeto. Es importante la monitorizacin: saturacin de oxgeno,
escala de disnea de Borg, frecuencia respiratoria y cardiaca. Existen valores de referencia en
adultos extranjeros. En Pediatra se utilizaron durante la ltima dcada en nuestra pas los
valores de Escobar y cols. Sin embargo, en la actualidad, han aparecido nuevos valores de
referencia que utilizan ecuaciones de referencia para determinar la distancia caminada segn
talla, edad y gnero. Estos valores obtuvieron una alta correlacin con estudios
internacionales similares.

Pruebas de Ejercicio Mximo

En trminos generales, permiten obtener informacin acerca de la capacidad mxima para
realizar ejercicio y de sus factores limitantes. La respuesta cardiorrespiratoria al ejercicio
permite detectar anomalas que no aparecen en reposo y ha demostrado estar ms asociada
al dao estructural que las evaluaciones estticas como el VEF1. Las pruebas
cardiorespiratorias tradicionales reflejan las vas energticas aerbicas y son importantes
para monitorizar la progresin de la enfermedad. Permiten estimar una carga mxima de
trabajo para ser utilizada como referencia para la prescripcin de ejercicio. Existen dos tipos:
de carga mxima incremental y de carga mxima constante. Para obtener el VO2 mximo se
utilizan los test incrementales que permiten elevar la carga en forma progresiva, teniendo la
posibilidad que al mismo tiempo se vayan evaluando diversos signos y sntomas
preestablecidos: frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno, escala de
disnea (Borg) y dependiendo de la tecnologa disponible, medir en forma directa el consumo
mximo de oxgeno, umbral anaerbico, el volumen espirado, el nivel de lactato sanguneo
producido con cada carga, etc.
Los test de carga constante utilizan generalmente un porcentaje alto de la carga mxima
obtenida en el test incremental, siendo el factor tiempo la variable que permita comparar que
sucede con la tolerancia al ejercicio pre y post perodo de aplicacin de un determinado
programa de entrenamiento.
Tambin estas pruebas son tiles para evaluar la mejora en la condicin fsica en sujetos
sometidos a un protocolo de rehabilitacin pulmonar.

Pruebas de Fuerza Muscular Inspiratoria

Son todas aquellas que tienen como objetivo determinar la fuerza y resistencia mxima de la
musculatura respiratoria y perifrica. La fuerza mxima de los msculos inspiratorios se
determina a travs de la presin inspiratoria mxima (Pimax), la cual permite evaluar el
conjunto de la musculatura inspiratoria de forma no invasiva. Los primeros valores de
referencia datan de finales de la dcada de los 60`. La resistencia (endurance) de los
msculos inspiratorios se puede evaluar a travs del test de incremento de cargas
progresivas cada dos minutos, que permite detectar, por una prueba no invasiva, la carga
mxima que los msculos inspiratorios son capaces de desplazar en un determinado tiempo o
a travs del test de tiempo lmite, que corresponde a un test de carga constante, que
representa el mximo tiempo que un sujeto es capaz de sostener la ventilacin contra una
carga alta predeterminada (generalmente sobre el 60% de la Pimax) antes de llegar a la fatiga
muscular.
Hoy est claro que en pacientes adultos portadores de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), uno de los factores que ms contribuye a la disminucin de la tolerancia al
ejercicio y al incremento de la disnea, y por ende a influye en su calidad de vida, es la
debilidad muscular (weakness), tanto respiratoria como perifrica. Por lo tanto, un
seguimiento preciso de los parmetros musculares, permitir determinar la evolucin del
paciente a partir de elementos objetivos y comparables, y al mismo tiempo, pautar las cargas
de trabajo muscular, buscando el gesto ms analtico posible, partiendo de un porcentaje de
los valores mximos alcanzados en las pruebas iniciales. Existen otros aspectos que, aunque
no sean exclusivamente a evaluar por el kinesilogo, si son de vital importancia para nuestro
trabajo. Estos son, por un lado, la disnea y la fatiga muscular y por el otro, la calidad de vida.
Respecto a la disnea, en adultos y en condiciones basales se debe utilizar una evaluacin
indirecta, por ejemplo, el ndice de Disnea basal de Mahler y en presencia de una actividad se
debe utilizar la escala Borg o la escala visual anloga, con lo cual se puede detectar en cada
fase de la rehabilitacin la sensacin de ahogo y fatiga de extremidades inferiores. La disnea
produce una dificultad para realizar ejercicio fsico, que asla al nio de muchos tipos de
juegos grupales, que junto con la sobreproteccin del medio (familia, profesores e incluso
tratantes), los lleva progresivamente al sedentarismo y por ende a un marcado
desacondicionamiento fsico, lo que acenta la disnea, terminando por producir discapacidad
respiratoria, que los hace ms dependientes de otras personas, y los puede conducir
finalmente al aislamiento social y a la depresin. Los test de calidad de vida son los
indicadores ms objetivos de las percepciones que tiene el paciente respecto a la actividades
que habitualmente lleva a cabo, y para evaluarlas, existen una serie de pruebas ya validadas
que son de uso comn para los equipos de rehabilitacin pulmonar de adultos, existiendo, al
igual que las escalas para evaluar la disnea, el desafo para quienes nos desempeamos con
nios, adaptarlas a la edad peditrica.

ENFOQUES DEL TRATAMIENTO

Entrenamiento fsico general

El entrenamiento fsico general forma parte fundamental de un programa de Rehabilitacin
Pulmonar. Recientemente se ha reportado que aproximadamente el 90% de la poblacin
chilena es sedentaria y eso repercute directamente en la sobrevida.
En adultos existe abundante evidencia de la efectividad de programas de entrenamiento
aerbico, no as en pediatra, en que slo la FQ ha generado una gran cantidad de
publicaciones con protocolos de entrenamiento y efectividad en la aplicacin de los mismos.
En FQ el ejercicio aerbico ha sido asociado con mejoras en el pronstico de la enfermedad.
Al contrario, los efectos del sedentarismo contribuyen al deterioro funcional en estos
individuos.
La actividad fsica incrementa la tolerancia al ejercicio en nios con FQ. Aumenta la
capacidad de trabajo, mejora el fitness cardiorrespiratorio, la resistencia de los msculos
respiratorios y la funcin inmune de una manera notable. Un meta-anlisis de ejercicio ms
fisioterapia respiratoria demuestra una mejora clnica y estadsticamente significativa del
volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1). Urquhart y cols en un reciente estudio,
sometieron a un programa de ejercicio a 15 nios con Fibrosis Qustica. Para cada uno de
ellos se elabor un programa individualizado de ejercicios en domicilio a cargo de un
kinesilogo experto que incorpor tcnicas de permeabilizacin de la va area, ejercicio
aerbico y entrenamiento de la fuerza. El protocolo consisti en realizacin de actividad fsica
3 veces por semana con un mnimo de 30 minutos diarios. La carga de trabajo fue de un 60 a
80% de la frecuencia cardaca mxima, evaluada a travs del Shuttle Walking Test. Todo esto
monitorizado por instructores de su comunidad. Se obtuvo mejoras significativas en la
tolerancia al ejercicio y en la calidad de vida y una reduccin importante en los das con
antibitico terapia intravenosa.
Los mejores resultados fueron obtenidos en programas supervisados. Otros programas que
incluan natacin, ciclismo y cama elstica mostraron efectos positivos en tolerancia al
ejercicio capacidad de trabajo y mejora en la capacidad fsica, fuerza de extremidades
inferiores, produccin de esputo, disnea y funcin pulmonar.
En cuanto a los nios asmticos, la gran mayora debera tener un rendimiento fsico similar
a los nios no asmticos. El hecho que el asmtico tenga un desacondicionamiento fsico y
una vida sedentaria estara dado por una restriccin impuesta principalmente por sus padres
y por el mdico, sin tener una base cientfica slida cuando el nio est en el perodo de
intercrisis.
Santuz y colaboradores compararon nios asmticos leves y moderados con nios controles
en una prueba incremental en un tapiz rodante. Demostraron que ambos grupos tenan las
mismas demandas ventilatorias y capacidad aerbica, adems no encontraron diferencias
significativas entre nios que sufran broncoespasmo por ejercicio y los que no lo sufran. En
cambio en el caso de asmticos graves a severos, varios estudios han concordado en que
estos sujetos presentan un menor consumo de oxgeno que sujetos normales. Un grupo de
nios hospitalizados con asma grave a severa fueron entrenados en su condicin aerbica y
se demostr que ellos eran capaces de mejorar la resistencia probada en carrera de 9
minutos.
Existen varios estudios que muestran que programas de ejercicio aerbico general realizado
en forma regular y la natacin mejoran la capacidad fsica aerbica, la capacidad de trabajo
y el VO2max en nios portadores de asma. En una revisin de Satta y colaboradores
publicada el ao 2000, de 48 artculos de actividad fsica en asma se obtienen resultados
positivos, expresados en menor necesidad de medicamentos, menor cantidad de visitas a
las salas de emergencia, menor ausentismo escolar y una mejora en los parmetros
espiromtricos. El mal desempeo fsico de estos sujetos puede estar relacionado al mal
estado nutricional, miopata por uso de corticoides o desacondicionamiento fsico.
En las enfermedades neuromusculares (ENM) la evidencia del beneficio de la actividad
fsica es controvertida, principalmente respecto a la intensidad del ejercicio. En patologas
de progresin lenta los programas de ejercicio de resistencia moderada han demostrado ser
efectivos, sin embargo los de carga elevada han demostrado ser contraproducentes.

Entrenamiento muscular Inspiratorio

La actividad sostenida de la musculatura esqueltica, con una intensidad y duracin
establecida, produce cambios adaptativos en su estructura y en su capacidad de rendimiento.
Los msculos ventilatorios, as como los esquelticos, pueden cambiar su resistencia y fuerza
en respuesta a un programa de entrenamiento especfico.
Definimos entrenamiento como un proceso mediante el cual son estimulados rganos y
sistemas, en forma peridica y sistemtica, a fin de obtener una respuesta especfica,
dependiente del estmulo aplicado. Los principios fundamentales del entrenamiento muscular
son: sobrecarga progresiva, especificidad y reversibilidad, siempre teniendo en cuenta la
capacidad fsica inicial del sujeto.
Las respuestas que se pueden observar ante un proceso de entrenamiento especfico de los
msculos inspiratorios son:
a) Mejora en la fuerza y resistencia de los msculos respiratorios
b) Mejora en la capacidad para realizar ejercicios
c) Disminucin de la disnea
d) Retardo en el comienzo de la fatiga muscular
e) Mejora en el proceso de weaning (cuando un paciente es sometido a VM)

Los pacientes susceptibles de ser sometidos a entrenamiento de musculatura inspiratoria son:

a) Enfermedades restrictivas: cifoescoliosis, cuadros neuromusculares, etc.
b) Bronquiolitis obliterante
c) Debilidad muscular post-ventilacin mecnica prolongada
d) Fibrosis Qustica
El sistema de entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) ms validado actualmente es el
entrenamiento con vlvula umbral que emplea una vlvula de 2 cm de dimetro provista de un
resorte que la mantiene cerrada. Para poder inspirar, el sujeto debe generar una determinada
presin por parte de sus msculos inspiratorios, que puede vencer una carga preestablecida
(generalmente se recomienda un 30% de la Pimax), que permita abrir la vlvula y as iniciar el
flujo inspiratorio. Este sistema de entrenamiento tiene la ventaja de que la carga determinada
por la tensin del resorte es independiente del flujo que el paciente emplee.
En pacientes adultos con EPOC, por algn tiempo, el EMI fue controvertido en sus resultados,
dudas que se han despejado ltimamente gracias al meta-anlisis de Lotters y colaboradores
que permite establecer que el EMI es beneficioso, especialmente en aquellos pacientes con
60 cmH20 de presin inspiratoria, lmite en el cual se podra hablar de debilidad muscular
inspiratoria. En los estudios en que se utiliza carga controlada o una resistencia independiente
del patrn de flujo, los resultados han sido positivos.
En nios, son relativamente escasos los estudios que aplican entrenamiento especfico de los
msculos inspiratorios. En 1982, Asher y cols publicaron una de las primeras experiencias en
nios mayores de 14 aos con fibrosis qustica utilizando una vlvula de resistencia al flujo,
obteniendo resultados positivos en cuanto a mejora de parmetros musculares respiratorios
(aumento de la Pimax), pero no de la tolerancia al ejercicio. En otro estudio, de Sawyer y cols
tambin en nios portadores de fibrosis qustica, pero esta vez entre 7 y 14 aos, si hubo
mejora en la tolerancia al ejercicio (medido en treadmill, a travs de protocolo de Bruce) y en
los parmetros de funcin muscular inspiratoria, utilizando vlvula de carga umbral. En un
estudio nuestro, placebo-control, no publicado in extenso, con nios portadores de dao
pulmonar crnico secundario a una neumona grave por adenovirus, comprobamos que
utilizando vlvula umbral y carga de 30% de la Pimax basal, se obtenan, despus de 10
semanas de 20 minutos de entrenamiento diario, 5 veces a la semana, significativas mejoras
en cuanto a parmetros de funcin muscular respiratoria (especialmente aspectos de
resistencia), como tambin de tolerancia al ejercicio. Los dems estudios en nios han estado
enfocados fundamentalmente a pacientes portadores de alteraciones neuromusculares con
auspiciosos resultados. En 1999, Gozal y cols en pacientes con enfermedad de Duchenne y
atrofia espinal tipo III, demostraron mejora en parmetros de funcin muscular respiratoria
despus de entrenamiento especfico de los msculos ventilatorios de hasta 30% de la Pimax
durante un ao, haciendo notar, que si se deja el entrenamiento, se vuelve a valores basales
en aproximadamente 3 meses de concluido el programa. El estudio anterior, junto con un
estudio doble ciego con grupo placebo-control de Topin y cols, resolvieron una importante duda
en cuanto a la carga de entrenamiento que deba aplicarse a enfermos portadores de
Duchenne. Topin aplic 30% de la Pimax como carga de entrenamiento al grupo de estudio y
de 5% al grupo control, durante 6 semanas, 5 das a la semana, 2 veces al da, 10 minutos
cada vez, encontrando una significativa mejora en aspectos de resistencia muscular
inspiratoria y manteniendo valores cercanos a los basales de la Pimax despus de concluido el
perodo de estudio, demostrando que el nivel de carga de 30% es efectivo y no provoca
deterioro de la Pimax basal en este tipo de enfermos. En una experiencia nacional con 19
pacientes neuromusculares, mayores de 8 aos, adscritos al Programa Nacional de Ventilacin
Mecnica no-invasiva domiciliaria, se mostr primero, una disminucin de la Pimax promedio
cercana al 60% de los valores estimados segn Szeinberg y cols. y que al entrenarlos con
vlvula umbral y cargas de entrenamiento de 30% de la Pimax, se obtenan beneficios similares
a los descritos en la literatura arriba comentada. Tambin se ha establecido, que a la luz de los
conocimientos actuales, EMI debe ser aplicado en conjunto con el entrenamiento fsico general
para obtener los mximos beneficios clnicos y de calidad de vida.
En resumen, el entrenamiento especfico de los msculos inspiratorios con vlvulas apropiadas
y con un 30% de carga de entrenamiento, al menos por 20 minutos al da, 3 a 5 veces por
semana por un mnimo de 8 semanas, lograr obtener, en mltiples tipos de patologas
peditricas, resultados positivos, especialmente en aspectos relacionados con la resistencia de
estos msculos. Por ende, su aplicacin debe siempre estar considerada como parte relevante
de los programas de rehabilitacin de los pacientes respiratorios crnicos, siendo necesario
mayores estudios para su aplicacin sistemtica en pediatra.
CONCLUSIONES
Conseguir mejorar la calidad de vida de los nios portadores de una enfermedad respiratoria
crnica es una responsabilidad de los profesionales del equipo de salud que sin duda
impactarn no tan slo en el paciente, sino en la familia y en toda la comunidad.
Es tarea primordial que nuestros pacientes respiratorios crnicos cuenten con un equipo de
salud transdisciplinario que le otorgue una visin holstica de su compleja problemtica. La
evidencia cientfica actual, donde la actividad fsica regular ha probado tener beneficios sobre
la salud que son indudables, nos hacen imperativo comenzar a desarrollar estos programas
sistemticamente y realizar estudios clnicos que involucren test de evaluaciones y pautas de
tratamiento que no son parte del quehacer rutinario actual, pero que es imprescindible poner
en prctica a la brevedad.
Muchas de las actividades planteadas se pueden realizar perfectamente en la salud primaria
y es una tendencia mundial que la RR sea realizada con una slida base comunitaria.

Bibliografa

1. American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1666.
2. Zenteno D, Puppo H, Vera R, Torres R, Kuo CH, Salinas P, Prado F. Guas de rehabilitacin para nios
con enfermedades respiratorias crnicas. Neumol Pediatr 2008;3(supl):25-33
3. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation in chronic obstructive
pulmonary disease Am J Crit Care Med 2005; 172:19-38.
4. Gulmans V, De Meer K, Brackel H, Faber J, Berger R, Helders H. Outpatient exercise training in children
with cystic fibrosis: Physiological effects, perceived competence and acceptability. Pediatr Pulmonol.
1999; 28: 39-46.
5. Nixon P, Orenstein D, Kelsey S, Doersuk C. The prognostic value of exercise testing in patients with cystic
fibrosis. N Engl J Med 1992; 327:1785-88
6. Gulmans V, Van Veldhoven N, De Meer K, Helders P. The six minute walking test in children with cystic
fibrosis: reliability and validity. Pediatr Pulmonol 1996; 22:85-89
7. Heyward V. Valoracin del fitness cardiorrespiratorio. En: Evaluacin y Prescripcin del Ejercicio. Ed.
Paidotribo 2001
8. ATS Statement: Guideliness for the six-minute walk test. Am J respir Crit Care Med. 2002. 166; 111-117
9. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minutes walking distance in healthy elderley subjects. Eur
Respir J 1999; 14: 270-4.
10. Escobar M, Lpez A, Vliz C, Crisstomo C, Pinochet R. Test de marcha en 6 minutos en nios chilenos
sanos. Kinesiologa. N 62. Pag. 16-20.
11. Gatica D, Puppo H, Villarroel G, San Martin I, Lagos R, Montecino J, Lara C, Zenteno D. Valores de
Referencia Test de Marcha de Seis Minutos en nios sanos. Rev Med Chile 2012. En prensa
12. American Heart Association. Guidelines for Exercise Testing in the Pediatric Age Group. Circulation 1994;
90:2166-2179
13. Ruf K, Hebestreit H. Exercise-induced hypoxemia and cardiac arrhythmia in cystic fibrosis. J Cyst Fibros
2009;8:8390.
14. Dodd JD, Barry SC, Barry RBM, Gallagher CG, Skehan SJ, Masterson JB. Thin section CT in patients
with cystic fibrosis: correlation with peak exercise capacity and body mass index. Radiology
2006;240:236245
15. American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle
Testing. Am Respir Crit Care Med 2002; 166:518-624
16. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am
Rev Respir Dis 1969; 99:696-702
17. Martn J, Moreno R, Pare P, Pardy R. Measurement of inspiratory muscle perfomance with incremental
threshold loading Am Rev Respir Dis 1987; 135: 919-23.
18. Nickerson B, Keens T. Measuring ventilatory muscle endurance in humans as sustainable inspiratory
pressure. J Apply Physiol 1982; 52:768-72
19. Matecki S, Topin N, Hayot M, Rivier F, Echenne B, Prefaut C, Ramonatxo M. A standardized method for
the evaluation of respiratory muscle endurance in patients with Duchenne muscular dystrophy.
Neuromuscul Disord 2001; 11:171-77.
20. Topin N, Matecki S, Hayot M, Le Bris S, Rivier F, Echenne B, Prefaut C, Ramonatxo M. Dose-
dependent effect of individualized respiratory muscle training in children with Duchenne muscular
dystrophy. Neuromuscul Disord. 2002; 12:576-83.
21. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-82
22. Guell R, Casan P, Sangenis M, Morante F, Belda J, Guyatt GH. Traduccin espaola y validacin de un
cuestionario de calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Arch
Bronconeum 1995; 31: 202-10.
23. Jones PW, Quirk F, Baveystock C, Littlejohns P. A self-complete measure of health status for chronic
airflow limitation. The St. George Respiratory questionaire. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1321-27.
24. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Ministerio de Salud. Chile
25. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J
Respir Crit Care Med 2006; 173(12):1390-1413
26. Orenstein DM, Hovell MF, Mulvihill M, et al. Strength vs aerobic training in children with cystic fibrosis: a
randomized controlled trial. Chest 2004; 126: 1204-14.
27. Braggion C, Cornacchia M, Miano A, et al. Exercise tolerance and effects of training in young patients
with cystic fibrosis and mild airway obstruction. Pediatr Pulmonol 1989; 7: 14552.
28. Andreasson B, Jonson B, Kornfalt R, et al. Long-term effects of physical exercise on working capacity
and pulmonary function in cystic fibrosis. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 7075.
29. Thomas J, Cook DJ, Brooks D. Chest physical therapy management of patients with cystic fibrosis. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 151: 84650.
30. Urquhart D, Sell Z, Dhouieb E, Bell G, Oliver S, Black R, Tallis M. Effects of a Supervised, Outpatient
Exercise and Physiotherapy Programme in Children with Cystic Fibrosis. Pediatric Pulmonology 2012. In
press.
31. Edlund LD, French RW, Herbst JJ, et al. Effects of a swimming program on children with cystic fibrosis.
Am J Dis Child 1986; 140: 8083.
32. Salh W, Bilton D, Dodd M, et al. Effect of exercise and physiotherapy in aiding sputum expectoration in
adults with cystic fibrosis. Thorax 1989; 44: 10068.
33. Zach M, Purrer B, Oberwaldner B. Effect of swimming on forced expiration and sputum clearance in
cystic fibrosis. Lancet 1981; ii: 12013.
34. ONeill PA, Dodds M, Phillips B, et al. Regular exercise and reduction of breathlessness in patients with
cystic fibrosis. Br J Dis Chest 1987; 81: 6269.
35. Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF. Habitual physical activity in children and adolescents with cystic
fibrosis. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 3035.
36. Jardim JR, Mayer AF, Camelier A. Msculos respiratorios y rehabilitacin pulmonar en asmticos. Arch
Bronconeumol 2002; 38: 181-88
37. Santuz P, Baroldi E, Filipone M, et al. Exercise performance in children with asthma: is it different from
that of healthy controls? Eur Respir J 1997; 10: 1254-60.
38. Nickerson BG, Bautista DB, Namey MA, et al. Distance running improves fitness in asthmatic children
without pulmonary complications or changes in exercise-induced bronchospasm. Pediatrics 1983; 71:
147-52.
39. Strunk RC, Rubin D, Kelly L, et al. Determination of fitness in children with asthma. Am J Dis Child 1988;
142: 940-4.
40. Matsumoto I, Araki H, Tsuda K, et al. Effects of swimming training on aerobic capacity and exercise
induced bronchoconstriction in children with bronchial asthma. Thorax 1999; 54: 196-201.
41. Fitch KD, Morton AR, Blanksby BA. Effects of swimming training on children with asthma. Arch Dis Child
1976; 51: 190-4.
42. Satta A. Exercise training in asthma. J Sports Med Phys Fitness 2000; 40: 277-83
43. Kilmer DD, McCrory MA, Wright NC, et al. The effect of a high resistance exercise program in slowly
progressive neuromuscular disease. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 560-63.
44. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, et al; American Thoracic Society. Respiratory Care of the Patient with
Duchenne Muscular Dystrophy: ATS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 456-
65.
45. Escamilla R, Wickham R. Acondicionamiento y Rehabilitacin mediante el Ejercicio. En: Kolt Gregory y
Zinder-Mackler Lynn. Fisioterapia del Deporte y del Ejercicio. Ed. Elsevier 2004
46. McArdle W, Match F, Match V. Entrenamiento de los sistemas energticos anaerbicos y aerbicos. En:
McArdle W, Match F, Match V. Fundamentos de Fisiologa del Ejercicio. Ed. McGraw-Hill. Interamericana
2004
47. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory
rehabilitation program in chronic obtructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348: 1115-9
48. Reid WD, Samrai B. Respiratory muscle training for patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Physical Ther 1995; 75:996-1005
49. Smith K, Cook D, Guyatt G, Madhavan J, Oxman A. Respiratory muscle training in chronic airflow
limitation: a meta-analysis. Am Rev Respir Dis 1992; 145:533-39
50. Geddes E, Reid W, Crowe J, O`Brien K, Brooks D. Inspiratory muscle training in adults with chronic
obstructive pulmonary disease: a systematic review. Neuromusc Disorders 2002; 12:576-83.
51. Lisboa C, Muoz V, Beroza T. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: comparison of two
different training loads. Eur Respir J 1994; 7:1266-74.
52. Asher M, Pardy R, Coates A, Thomas E, Macklem PT. The effect of inspiratory muscle training in patients
with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1982; 126; 855-59
53. Sawyer E, Clanton T. Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory muscle
conditioning in children with cystic fibrosis. Chest 1993; 104:1490-97.
54. Silva J, Puppo H, Vargas D, Gonzlez R, Pavn D, Girardi G. Entrenamiento Muscular Inspiratorio en
Nios Secuelados por Adenovirus. Rev Chil Enfer Respir 1999; 15: 239.
55. Gozal D, Thiriet P. respiratory muscle training in neuromuscular disease: long-term effects on strenght
and load perception. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1522-27.
56. Szeinberg A, Marcotte J, Roizin H, Mindorff C, England S, Tabachnik E, Levison H. Normal values of
maximal inspiratory and expiratory pressures with portable apparatus in children, adolescents and young
adults. Pediatr Pulmonol 1987: 3:255-58.
57. Ramrez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Guell R, Barreiro E, Hernndez N, Mota S, Sangenis M,
Broquetas JM, Casan P, Gea J. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive
pulmonary disease: structural adaptations and physiologic outcomes. Am J Respir crit Care Med 2002;
166:1491-97.