RM.RJ.

03-D

NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN ANAK

Data Umum Umum/Asuransi/BPJS

Hari / Tanggal : .. Jam : WIB
Sumber data Pasien Orang tua Keluarga .

Agama Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindhu Budha ..

Status pasien Baru Lama
Alamat :
Tinggi Badan : .. Cm Berat Badan : Kg
Kesadaran : . Keadaan Umum : ..
Tanda-Tanda Vital TD : mmHg HR : .. x/i RR : . x/i Suhu : ..C

Riwayat Alergi Tidak Ya, Sebutkan Reaksi :

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Saat Ini
....
............................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu

................................................................
Riwayat penyakit keluarga

RIWAYAT IMUNISASI
BCG Polio ................kali Hepatitis B...........kali DPT ............kali Campak.kali ..

Riwayat Rawat Inap Tidak Ya, Penyakit .

Kapan ................... Ruangan................ Diagnosa ...........................
Riwayat Operasi Tidak Ya, Jenis operasi Kapan

PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak Ya, bersifat : Akut Kronis

Metode flacc scale (diisi oleh perawat khusus usia 2 bulan 6 tahun)
Score Nilai
Kategori
0 1 2 Score
Menyeringai, mengerutkan
Tidak ada ekspresi khusus, Dagu gemetar, gerutu
Face (Wajah) dahi, tampak tidak tertarik
senyum berulang (sering)
(kadang-kadang)
Menendang, kaki
Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang
tertekuk
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam,
Kaku atau tegang
(Aktivitas) normal, gerakan mudah tegang
Merintih, merengek, kadang- Terus menangis,
Cry (Menangis) Tidak menangis
kadang mengeluh, berteriak
Consolability Dapat ditenangkan dengan
Sering mengeluh, sulit
(Kemampuan Rileks sentuhan, pelukan, bujukan,
dibujuk
Consol) dapat dialihkan
Skala 0 = Nyaman,
Skala 1 3 = Kurang nyaman,
Skala 4 6 = Nyeri Sedang,
Skala 7 10 = Nyeri hebat
TOTAL SCORE

Rev 00/2015 Hal 1 dari 2

 RM.RJ.03-D

NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Bila usia > 6 tahun menggunakan Wong Baker Paint Scale atau Numeric Paint Scale

1. Skala nyeri .
2. Lokasi nyeri .
3. Waktu nyeri Jarang Hilang timbul Terus Menerus
4. Lamanya nyeri .
5. Menjalar Tidak Ya, ke
6. Kualitas nyeri Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
PEMERIKSAAN FISIK
URAIAN NORMAL JIKA TIDAK NORMAL, JELASKAN
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Thorak
Abdomen
Urogenital
Ekstermitas
Kulit

PENILAIAN RISIKO CEDERA / JATUH

Tidak Ya, bila ya isi formulir resiko jatuh, Pasang gelang resiko jatuh warna kuning
Status Psikologis
Cemas Takut Sedih Marah ..
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium :
Rontgen :
DIAGNOSA KLINIS

THERAPI / TINDAKAN

KONTROL YANG AKAN DATANG

Kembali kontrol Hari / Tanggal : Jam : . WIB Poliklinik :
Perawat yang mengkaji Dokter gigi yang memeriksa

(...........) (........)
Nama jelas & Tanda Tangan Nama jelas dan Tanda Tangan

Rev 00/2015 Hal 2 dari 2

 RM.RJ.03-D

NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Rev 00/2015 Hal 3 dari 2