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DATOS GENERALES
FECHA
NOMBRE C.C.
DEPENDENCIA EN LA QUE TRABAJA
SEDE EN LA QUE TRABAJA
CARGO TELFONO
II. DIAGNSTICO
III. ORIGEN
Profesional Comn Sin calificar
IV. RECOMENDACIONES
Tipo de recomendacin
Temporal Definitiva Tiempo Incapacidad
Entidad que expide la recomendacin
SI NO
Observaciones:
El servidor/a pblico/a cumple con las recomendaciones?
SI NO
Observaciones:
NOMBRE DEL SERVIDOR/A PBLICO/A FIRMA