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La historia clnica, tambin llamada expediente clnico, es un documento legal que surge
del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero) y el paciente
donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La
historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge
informacin de tipo asistencial, preventivo y social.
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos y todo aquello
vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y
recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos
simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos,
procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado
del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el
paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de
salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.
Modelos
Historia clinica.
Fecha:
29 de febrero de 2012
Nombre del nio/a:
Serapio Salomon Cuxin Sharpec
Edad:
04 aos.
Nombre de los padres:
Francisco Carasanto Cuxin Oswald y Nacasia Nicodema Sharpec Kennedy.
Domicilio:
Avenida de los enamorados, Zona 56, Quetzaltenango.
Telfono:
(502) 77761219
Curso escolar actual:
Kinder.
Centro escolar:
Colegio Capulliez.
Nombre del tutor/a:
M. A. Serafin Bedazled Tzunun Bulux.
1. MOTIVO DE CONSULTA
El nio golpea con saa a sus compaeritos y despues los besa y despues les
vuelve a pegar, disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor.
Se le pregunto al nio si sabia por que lo habian traido aqu y respondio muy enojado que
no sabia y que queria ir a ver Goku, para aprender karate.
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes.
El nio se encuentra en perfecto estado de salud, es mas para su edad es mucho mas
grande en talla y peso que nios de su edad.
Otros problemas emocionales anteriores del nio.
Antes era muy timido y no queria estar con ningun familiar.
Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres, ejercicio...Problemas.
No presenta ningun tipo de problema, a excepcion de que se duerme tarde esperando su
caricatura favorita.
Datos de embarazo y parto.
El nio nacio prematuramente y al palicarle el APGAR, tardo un poco en reaccionar.
Desarrollo psicomotor (primeros pasos,primeras palabras..)
Aprendio a caminar muy rapido y tambien ha decir sus primeras palabras.
Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
Su nivel a pesar de ser inquieto, es aceptable.
Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)
Con otros nios suele ser muy malo, con otras personas no quiere estar.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin:
El nio es el ultimo de 22 hermanos, la edad de los padres: padre 40 aos y madre 35, la
profesion de ambos es empresarios.
Antecedentes somticos actuales y pasados.
No hay datos aun.
Antecedentes psiquicos actuales y pasados.
No hay datos.
Problemas socioeconmicos
Ninguno.
Problemas familiares y conyugales.
Me informan que no hay ninguno.
6. DIAGNOSTICO
Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
Eje III( Trastornos somticos)
Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)