CETOACIDOSIS DIABETICA

HENRY TOVAR CORTES

MEDICO INTERNISTA ENDOCRINOLOGO
PROFESOR DE MEDINA INTERNA URGENCIAS
HOSPITAL DE SAN JOSE-FUCS
BOGOTA
 grgggggrgrr ciencias de la salud hospital de San Jos

Dr. William Rojas. Jefe

Dra. Patricia Reyes. Endocrinologa general
Dra Adriana Medina
Diabetes y Osteoporosis
Dra Ariadna Sierra
Endocrinologa general-Disforia de Genero
Dr. Henry Tovar. Trastornos hipofisiarios-urgencias
Dra Mara Jimena Meja. Tiroides
Residentes: Dras. Alejandra Alvarado-Maria Claudia
Rivera--Maira a. Rvera .-Karina Bautista lDr Andrs
Jaramillo
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Las causas ms frecuentes de ingreso a urgencias por hiperglicemia
son:

Cetoacidosis Diabtica

Estado hiperosmolar hiperglucmico

Condiciones clnicas y bioqumicas diferentes.

 Historia
Hombre de 24 aos
Administrador
Nat y procedente de Bogot
MC Y EA : Polidipsia, poliuria , de 48 h de evolucin, durante las
ultimas 6 horas, presenta hiperventilacin y confusin.
No registra antecedentes previos personales ni familiares
 Examen fsico
SV TA 100-80 FC:110xx afebril fr 26x peso 70 talla 1.80cm IMC:21
Cc: mucosa oral seca
Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos taquicardicos , no soplos
Abdomen: No megalias .
Genital: Normal
Extremidades: No edemas, pulsos simtricos, de buena intensidad, no
alteraciones en piel
Snc: Confuso , desorientado
 Diagnstico

1. Estado confusional
2. Deshidratacin severa
3. Sepsis de etiologa a establecer

Manejo
Se inicia hidratacin con lactato ringer-laboratorios generales- Tac
cerebral
2 horas despus : Glicemia - Hemograma con leucocitosis Bun 50-
Creat 2.5
Uroanlisis normal , potasio 4.5 , no gases arteriales, tac normal
1. La cetacidosis diabtica es ms
frecuente en el grupo etareo de :

a. Menores de 18 aos
b. Entre 18-44 aos
c. Entre 45-65 aos
d. En mayores de 65 aos
1. Son criterios de resolucin de la cetoacidosis
diabtica:

a. Glucosa menor 200 mg/dl* y HCO3 > 15

meq/L*
b. Normal estatus mental (ingesta de
alimentos) y glucosa menor de 300mg/dl
c. Cetona capilar < 0.3 mmol/l**y ph> 7.4
d. Anin gap < de 12me/l y Hco3 >20meq/l
1. El manejo manejo inicial la
cetoacidosis diabtica es :

a. Solo hidratacin
b. Solo insulina
c. Hidratacin + insulina
d. Insulina + potasio
 Epidemiologia
Se asocia tpicamente con diabetes tipo 1.

La cetoacidosis diabtica es responsable de mas 145.000

hospitalizaciones por ao. Con un costo de US$ 17.500 por paciente

Costo anual de 2,4 billones de dlares

Mortalidad< 1% .

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
 Fisiopatologa

Situacin de riesgo fatal

Dficit de insulina: Hiperglucemia , Lipolisis y cetosis
Acidosis, deshidratacin y dficit de electrolitos
Con respuesta exagerada de hormonas contrarreguladoras
Glucagn: Aumento de glucogenlisis y gluconeognesis
 Deficiencia absoluta o relativa de insulina

hiperglucemia

Glucosuria, perdida urinaria de agua y

electrolitos

Incremento de lactato
Deshidratacin y hipovolemia

Incremento de hormonas contra-reguladoras: glucagn,

cortisol, hormona de crecimiento, y epinefrina
Acidosis

Tejido adiposo:
Disminucion de consumo de
glucosa
Aumento de lipolisis

Cuerpos cetonicos:

Triglicridos B- hidroxibutirato
Acetona

Musculo:
Disminucin del
consumo de glucosa
Aumento de protelisis

Cohen; et al; Diabetic Ketoacidosis in the Pediatric Population with Type 1 Diabetes
 Deficiencia de insulina Incremento de hormonas contra-
relativa o absoluta reguladoras

hgado Tejido perifrico Tejido adiposo hgado

Incremento de la Liberacin de cidos grasos

Disminucion de la Incremento de cetogenesis
produccin heptica de libres
glucosa
utilizacin de glucosa

hiperglucemia cetoacidosis

Glucosuria (diuresis osmtica) Disminucion de reserva alcalina

Deplecin de volumen Acidosis metablica

Umpierrez, et al; Treat Endocrinol 2003; 2 (2): 95-108

Kitabchi A, et al; Chapter 6: Hyperglycemic Crises
CAUSAS PRECIPITANTES DE CETOACIDOSIS DIABETICA

Inadecuada dosis de
insulina

Estrs mayor quirrgico o

medico

Diagnostico de Novo

Otras causas

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695

FACTORES PREDISPONENTES O PRECIPITANTES DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA

TRATAMIENTO INADECUADO CON INSULINA O NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

DIABETES DE NUEVA APARICIN ( 20 a 25 PORCIENTO)

ENFERMEDAD GRAVE

Infeccin ( 30 a 40 %)

Accidente cerebro vascular

Infarto del miocardio

Pancreatitis aguda

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695

 DROGAS

Corticoesteroides

Tiazidas

Agentes simpaticomimticos

Nutricin parenteral total

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695

 Glucosuria asociado a CAD
- Inicialmente reduce al mnimo el aumento de glucosa en suero

DIURESIS OSMOTICA

Deplecin de volumen y una reduccin en la tasa de

filtracin glomerular

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695

 -La velocidad y la duracin
Acidosis metablica de la produccin de
cetoacido

-La velocidad del

metabolismo de los
Anin gap elevado Su gravedad
cetoacido
depende
Causado por la produccin y -La tasa de perdida de
acumulacin de cidos beta- aniones cetoacido en la
hidroxibutirico y acetoactico orina

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695

 Estudios han demostrado que una parte de la brecha
de aniones en pacientes con CAD es debido a

Acido D- lctico

Aumento de 8 a 10 mEq/L de la elevacin de anin gap

y reduccin de bicarbonato en pacientes con CAD
severa
Clin Chim Acta, 2011 Jan;412(3-4):286-91.
Clin Chim Acta2011 Jan;412(3-4):286-91.
Otros estados hiperglucemicos

Diabetes Mellitus

Estado hiperosmolar
Hiperglucemia
Coma
Intolerancia a la glucosa

Cetosis DKA Acidosis

Otros estados de acidosis metablica

Otros estados cetsicos: Acidosis lctica

Acidosis hipercloremica
Hipoglucemia cetsica Acidosis urmica
Inanicin Acidosis inducida por medicamentos

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6

PRESENTACIN CLINICA DKA

Desarrollo de los sntomas Horas a das

Polidipsia/poliurea +

Nausea/ vomito +

Dolor abdominal +

anorexia +

Fatiga/malestar +

Anormalidades neurolgicas +

Hiperventilacin +

Deshidratacin +

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6

 Sntomas neurolgicos

Pacientes con osmolaridad plasmtica efectiva por encima de 320 a

330 mOsmol/kg

Se asocia con la gravedad de la acidosis metablica

86% bicarbonato < 5
13% >15 mEq/L

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

 Anin gap: [Na (mEq/L) [Cl (mEq/L) + HCO3 (mEq/L)]

Osmolaridad srica: [ 2x Na medido (mEq/L)] + [ glucosa (mg/dl)/18] + [BUN (mg/dl) /2.8]

Correccin Na (mEq/L)+ 0.016 x [glucosa (mg/dl ) 100] para glucosa < 400 mg/dl

Correccin Na (mEq/L) +0.024 x [glucosa (mg/dl) 100 ] para glucosa > 400 mg/dl

Nat Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

 TEST DE CETONAS
CARACTERISTICAS ORINA CON TIRA SANGRE CAPILAR LABORATORIO SERICO
REACTIVA
Medicin de cuerpos Acetoacetato 3- hidroxibutirato 3- hidroxibutirato
cetnicos
Metodologa Nitropusiato Enzimtico Enzimtico
Disponibilidad Extendido cuantitativo cuantitativo
Resultado Semicuantitativo cuantitativa cuantitativa
Ventajas Barato; refleja Refleja niveles de Refleja niveles de
cetonas durante cetonas en tiempo cetonas en tiempo
muchas horas real real

Desventajas Falsamente baja en Costoso, no Pocos laboratorios

el momento del disponible ofrecen pruebas
diagnostico ampliamente
No corte diagnostico

Misra S, et al; BMJ 2015;351:h5660 doi: 10.1136/bmj.h5660

 Los pacientes con CAD suelen presentar una anin
gap en suero a 20 mEq/L

Hiperventilacin compensatoria reduce la presin

parcial de dixido de carbono y mitiga la cada en el
PH arterial.

Misra S, et al; BMJ 2015;351:h5660 doi: 10.1136/bmj.h5660

 TRATAMIENTO

Objetivos teraputicos son:

- Mejorar el volumen circulatorio y la perfusin tisular

- Administracin de insulina
- Corregir el desequilibrio hidroelectroltico
- Determinar y tratar las causas subyacentes de la CAD

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

 TERAPIA CON FLUIDOS

Infusin de solucin salina isotnica

Reduccin de la osmolalidad en plasma

Reduccin de la vasoconstriccin

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
 Terapia con fluidos

Solucin isotnica ( solucin salina 0.9%) de 15 a 20 ml/kg por hora

hipovolmicos sin shock

Restablecer el volumen intravascular

- Solucin salina ( 0.45%) a 4 a 14 ml/kg por hora
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695

http://dx.
 Lquidos IV

Deacuerdo al estado de hidratacin y

comorbilidades(ICC,IRC)

Severa leve Choque

cardiognico

1 a 1,5 L durante la
primera hora Monitorizacin
SSN 0,9% 15 a 20ml/kg/ hemodinmica/soport
h e vasopresor

Correccin 1ras 24 h

Monitorizacin de los niveles de Na, gasto

urinario ,cardiaco, estado mental

Diabetes Care. 2009 Jul; 32 (7): 1335-1343. Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
 Correccin de potasio

POTASIO SERICO (mEq/L) CORRECCIN

< 5.3 No corregir, repetir prueba en una hora

4.0- 5.3 Adicionar 10 mEq/L KCL/h al fluido IV

3.5 - < 4.0 Adicionar 20 mEq/L KCL/h al fluido IV

< 3.5 Mantener la insulina. Adicionar 20-60

mEq/L/h al fluido IV. Monitorizacin
cardiaca

Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
 SODIO

ELEVADO NORMAL DISMINUIDO

SSN 0,45% SSN 0.9%

(200-250 ml/h) (200-250 ml/hr)
Dependiendo del estado de Dependiendo del estado de
volumen volumen

Diabetes Care. 2009 Jul; 32 (7): 1335-1343.

 INSULINA

Insulina en infusin continua.(vida media, titulacin).

Insulina subcutnea.
Estudios aleatorizados y controlados han demostrado que la terapia
con insulina es efectiva independiente de su sitio de administracin.

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
 INSULINA REGULAR

Bolo 0.1 UI/ kg Infusin a 0.14 UI/kg/h

Infusin 0,1 UI/kg/h

Reduccin de los niveles de glucosa de 50 a 75 mg x hora

Niveles de glucosa 200mg

Dextrosa +titular infusin 0.02-0.05 ui /kg x h
(cetoacidosis)

Entre el cambio de insulina regular IV a insulina sc debe ser

de 2 horas

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
Diabetes Care. 2009 Jul; 32 (7): 1335-1343.
 ADMINISTRACIN INSULINA SUBCUTANEA

Insulina accin rpida

0.3 U/kg bolo , luego 0.2 U/kg una
hora despus

Insulina accin rpida:

0.2 U/kg sc cada 2 horas

Reduccin de los niveles de glucosa de 50 a 75 mg x hora

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
Umpierrez, et al; Diabetes Care. 2009;32(7):1164.
Umpierrez, et al; Diabetes Care. 2009;32(7):1164.
 Administracin de bicarbonato
Estudios controlados no han podido demostrar beneficio en pacientes
con CAD y PH arterial entre 6.9 y 7.1

Pacientes con acidosis metablica grave ( PH <6.9-7.0)

Debo aadir 50 mEq de bicarbonato de sodio a un litro de solucin
salina hipotnica PH 7.0

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
 Criterios de resolucin

Glucosa menor 200 mg/dl*

HCO3 > 15 meq/L*
PH > 7.3*
Anin gap < 12 mEq/L
Correccin de la osmolaridad.*
Normal estatus mental (ingesta de alimentos )*
Cetona capilar < 0.3 mmol/l**

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6
Ensayo prospectivo, abierto , aleatorizado
La duracin del tratamiento hasta la correccin de la hiperglucemia
y la resolucin de la cetoacidosis en pacientes tratados con insulina
lispro no fue diferente que los tratados con insulina regular

Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.

Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.
 No hubo muertes en ninguno de los grupos

No hubo diferencias en la estancia hospitalaria

No hubo diferencias en la tasa de hipoglucemia entre los dos

grupos

Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.

Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.
Lista de verificacin en el manejo de la cetoacidosis diabtica

Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2014:7

Seguimiento cada 2-4 horas
Electrolitos,bun,creatinina.
Gases arteriales( PH).
Glucosa.

Recordar que se debe iniciar manejo subcutneo dos horas

antes de suspender infusin de insulina

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
 Los pacientes con diabetes conocida:
- Inicio insulina a la dosis que reciban antes

Los pacientes con diabetes de novo:

- Un rgimen de insulina debe iniciarse a una dosis de 0.5 a 0.8

unidades/kg/por da incluyendo bolo e insulina basal
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695
 Conclusiones

Restablecer la volemia
Insulina
Monitoria
Tratar la causa precipitante