PNEUMONIA

ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE
(PAC)
INTRODUO
 Introduo

Infeco aguda do parnquima pulmonar por

um microrganismo
PAC doena adquirida fora do ambiente
hospitalar/unidade de sade ou que se manifeste
em at 48h da admisso hospitalar
Questo importante de sade pblica
Extremos de idade
EPIDEMIOLOGIA
 Epidemiologia

Nos EUA:

- 4 milhes de acometidos/ano
- 600 mil hospitalizaes/ano
- 45 mil bitos/ano

HARRISON, 2013
 Epidemiologia

No Brasil:

- 733.209 internaes por pneumonia em 2007

- Leve predominncia para o sexo masculino
- Maior ocorrncia entre os meses de maro a
julho

SBPT,2009
 Epidemiologia

Taxas de mortalidade no Brasil em 2009:

- 500/100.000 faixa etria superior a 80 anos

- 17/100.000 faixa etria inferior a 5 anos
- 10/100.000 faixa etria entre 5 e 49 anos

SBPT, 2009
ETIOLOGIA
 Etiologia

Variveis agentes etiolgicos possveis

Cerca de 50% dos casos no h identificao
especfica do agente etiolgico

10 a 15% polimicrobianos

HARRISON, 2013
 Etiologia

Principalagente etiolgico Streptococcus

pneumoniae;
Outros agentes mais comuns:
- Mycoplasma pneumoniae (Atpico)
- Haemophilus influenzae
- Chlamydia pneumoniae (Atpico)

SBPT, 2009
FATORES DE
RISCO E
PATGENOS
 Fatores de risco
Tabela 1: Principais fatores de risco para PAC
Principais fatores de risco
Situao de rua e Imunodepresso
superlotao presidiria

Etilismo Idade avanada (>65 anos)

Tabagismo / DPOC Desnutrio

Doenas crnicas Doenas pulmonares

Aspirao pulmonar de Infeces de vias areas

secreo de nasofaringe ou superiores ou inferiores
de cavidade oral
UPTODATE, 2017
 Fatores de risco
Tabela 2: Fatores de risco relacionados aos patgenos

Alguns fatores e principais patgenos

Tabagismo/DPOC Tpicas, atpicas e
Pseudomonas aeruginosa
Doenas estruturais Pseudomonas aeruginosa
pulmonares (Ex. Fibrose S. aureus
cstica)
Aspirao Gram-negativos entricos /
Anaerbios
Drogas intravenosas S. aureus
Anaerbios
M. tuberculosis
S. pneumoniae
UPTODATE, 2017
 Fatores de risco

Tabela 3: Principais patgenos relacionados a SIDA

Alguns fatores e principais patgenos
SIDA Bactrias tpicas
M. tuberculosis
Pneumocystis jirovecii
Histoplasma
Cryptococcus
Aspergillus
Micobactrias atpicas
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
UPTODATE, 2017
FISIOPATOLOGIA
Sistemas de defesa do aparelho
respiratrio

Microbiota
Normal

FONSECA, 1998
Condies para desenvolvimento
da PAC

Agente etiolgico + via de

contaminao

Barreiras de defesa reduo

transitria / definitiva

Pneumonia
 Vias de Infeco

http://pt-br.infomedica.wikia.com/wiki/Pneumonia
 Vias de infeco
Aspirao de contedo orofarngeo

Mecanismo mais comum.

Sono/conscincia rebaixada
Defeitos do mecanismo de tosse

Inalao de partculas aerossolizadas

Segundo mecanismo mais comum.

partculas de 0,5 a 1 m de dimetro
agentes bastante patognicos e vrus
 Vias de infeco

Via hematognica

Menos comum.
imunocomprometidos

Contiguidade ou continuidade

Rara.
Traumatismo/disseminao de rgo prximo
 Patogenia

http://pt-br.infomedica.wikia.com/wiki/Pneumonia
QUADRO CLNICO
 Suspeita de PAC
Deve-se suspeitar de PAC:
Incio de novos sintomas respiratrios,
principalmente quando associados a febre;
Lembrar:
Quadro clnico varia de paciente para paciente;
No permite confirmar ou excluir o diagnstico;
Possveis achados

Sintomas de infeco do sistema

respiratrio inferior

Manifestaes sistmicas

Achados no exame de trax

 Sintomas de Infeco de
sistema respiratrio inferior

Tosse Expectorao

Dor torcica
Dispneia
(30%)

UPTODATE, 2017
Manifestaes sistmicas

Febre Calafrios Sudorese

(80%) (40-50%)

Taquipneia Confuso
Cefaleia
(45-70%) mental

Nuseas Vmitos Taquicardia

UPTODATE, 2017
 Achados no exame fsico

Tabela 4: Principais achados no exame fsico de um paciente com PAC

Palpao Percusso Ausculta
Expansibilidade diminuda Submacicez Murmrio vesicular
diminudo
Frmito Toracovocal Macicez Estertores crepitantes
aumentado (consolidao)
Frmito Toracovocal - Broncofonia
diminudo (derrame pleural) Pectorilquia
Elaborao prpria baseado em PORTO, 2014
 Idosos e debilitados

Tosse e febre so menos prevalentes

Podem haver confuso mental, desidratao,
perda de apetite, taquicardia;
Pode haver descompensao de doenas
previamente estveis:
DPOC, ICC, diabetes;
DIAGNSTICO
 Diagnstico da PAC

O exame clnico no acurado o suficiente

para o diagnstico da PAC

CONFIRMAO
EXAME CLNICO
RADIOLGICA
 Radiografia de trax

Deve ser feita em pelo menos duas incidncias

(PA e perfil)
Infiltrados intersticiais e alveolares difusos
Consolidaes localizadas
Cavitaes
Derrame pleural
 Radiografia de
trax em PA
demonstrando
condensao no
tero superior do
pulmo direito

TARANTINO, 2008
 Aps 15 dias de
tratamento com
antibitico de
largo espectro

TARANTINO, 2008
 Radiografia de
trax em PA.
Condensao em
ambos os pulmes

TARANTINO, 2008
 Outros testes diagnsticos

Colorao de Gram e cultura do escarro

indicada quando h a suspeita de um patgeno
resistente ao tratamento emprico
A pesquisa pelos BAAR, P. jiroveci e micobactrias
pode ser feita quando houver a suspeita desses
agentes
 Outros testes diagnsticos

Toracocentese
Deve ser feita em todos os pacientes com
derrame pleural
O material colhido deve ser submetido
colorao de Gram, cultura e anlise
bioqumica
Identifica se o derrame pleural de origem
bacteriana ou no
 Outros testes diagnsticos

Pesquisa de antgenos urinrios

Indicado nas PAC graves
til na deteco Legionella pneumophila
sorotipo 1 e Streptococcus pneumoniae

Sensibilidade: 50 a 80%

Especificidade: 100%
 Outros testes diagnsticos

Hemocultura
Deve ser colhida antes da antibioticoterapia
O Streptococcus pneumoniae o agente mais
isolado
So positivas apenas em 7 a 16% dos pacientes
Reservada para os pacientes internados na UTI
 Outros testes diagnsticos

Broncoscopia com LBA

No necessria na maioria dos pacientes
Restrita aos casos em que o retardo do diagnstico
do agente etiolgico especfico possa causar graves
consequncias

PACIENTES QUE PIORAM O

QUADRO CLNICO MESMO
IMUNODEPRIMIDOS
COM TRATAMENTO
EMPRICO
 ESCORES
PROGNSTICOS
 ndice de gravidade da PAC
(PSI)
Avalia a necessidade de internao
dividido em duas etapas
Primeira etapa:
O paciente definido como classe I caso no tenha
nenhum fator de risco
Passa-se para a segunda etapa caso o paciente tenha
algum fator de risco
Segunda etapa:
So avaliados dados clnicos, laboratoriais e de imagem
ndice de gravidade da PAC
(PSI)

PRIMEIRA ETAPA:
Idade > 50 anos
Presena de comorbidades: neoplasia, doena
heptica, insuficincia cardaca, doena
cerebrovascular, insuficincia renal
Exame fsico: FC > 125 bpm, FR 30 irpm, PAS
< 90 mmHg, temperatura < 35C ou 40C e
confuso mental
 ndice de gravidade da PAC
(PSI)

SEGUNDA ETAPA:
Para cada fator de risco o paciente recebe uma
pontuao
Calcula- se o total de pontos do indivduo e o
paciente classificado nas classes I a V de
gravidade

MARTINS et al, 2009

 ndice de gravidade da PAC
(PSI)

Classificao

MARTINS et al, 2009

 CURB-65

Confuso mental
Uria > 50 mg/dL
FR > 30 irpm
PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg
Idade > 65 anos

Escore 0 ou 1 (se apenas a idade pontuar): tratar

ambulatorialmente
Escore 1: devem ser internados
TRATAMENTO
 Consideraes

Emprico
Precoce 4h

Quadro clnico, alergias

Epidemiologia etiolgica

Via de administrao, local de tratamento

Condio socioeconmica
 Anlise do quadro clnico

Quadro clnico

Tipo de antimocrobiano
Local de tratamento
Agente etiolgico
 Escores de gravidade
Tabela 5: Conduta de tratamento baseada nos escores de gravidade
ESCORE PONTUAO CONDUTA

0-1 Tratamento
ambulatorial
CURB-65
2 Tratamento hospitalar

Maior que 3 Internao- PAC grave-

Considerar UTI

0-1 Tratamento
ambulatorial
CRB-65
2 Tratamento hospitalar

3-4 Internao- PAC grave-

Considerar UTI
Elaborao prpria baseada em MS, 2012 e VANNY, 2015.
 Tratamento ambulatorial
Tabela 6: Esquemas de tratamento ambulatorial da PAC
LOCAL CONDIO ESQUEMAS
CLNICA DO
PACIENTE
-Macroldeos (azitromicina,
eritromicina, claritromicina)
Hgido -Betalactmicos (amoxicilina)
-Macroldeos+Betalactmicos
-Fluoroquinolonas respiratrias
(levofloxacina, moxifloxacina,
Ambulatorial
Comorbidades, uso mofloxacina)
de antibiticos nos -Macroldeos+Betalactmicos
ltimos 3meses (amoxicilina, amoxicilina-
clavulanato)
Elaborao prpria baseada em MARTINS et al, 2016; VERONESI-FOCACCIA, 2015; VANNY, 2015.
 Situaes especiais

Hospitalizado
cobertura P.aeruginosa, S.aureus

Aspirao
Anaerbios Metronidazol,
amoxacilina-clavulanato ou
clindamicina
Evoluo do tratamento

5 a 7 dias
Durao Resposta 48-72h

Afebril 48-72h
Melhora Estabilidade clnica
 Falha teraputica
Tabela 7: Causas para ausncia de resposta
teraputica ao tratamento emprico de PAC.
Antibioticoterapia inadequada
No melhora Resposta inadequada do hospedeiro
em 72h, piora
Infeco fechada (empiema)
em 48h
Obstruo (neoplasia pulmonar, corpo estranho)

Identificao errada do agente etiolgico

6% a 15% dos Causas no infecciosas

internados Febre medicamentosa (vancomicina)

Infeco concomitante no identificada (meningite)

Modificado de MARTINS et al, 2016.
COMPLICAES
Principais complicaes

Derrame pleural, empiema,

espessamento pleural

Pneumatocele, cavitao,
bronquiectasia

Pneumotrax, atelectasia,
necrose, fibrose
CONCLUSO
 Referncias bibliogrficas

1. AGERO, J.M.F., MILLN, S., CASTRO, F.R de, MARTN-LOECHES, I., VIOLN,
J.S.; Community acquired pneumonia: Genetic variants influencing systemic
inflammation; Elsevier; Volume 38, Issue 5, 2014, Pages 315-323.
2. CORREA et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em
adultos. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 35(6), pp.574-601, 2009.
3. FAUCI, A.S., et al. Harrison medicina interna. 17 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill
Interamericana do Brasil, 2008.
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2017.
5. FIGUEIREDO, LTM. Viral pneumonia: epidemiological, clinical, pathophysiological
and therapeutic aspects. J Bras Pneumol. 2009; 35(9): 899-906.
 Referncias bibliogrficas

6. FOCACCIA, R (ed.). Veronesi: Tratado de Infectologia. 4 ed. Ver e atual. So

Paulo: Atheneu, 2009.
7. FOCACCIA, R (ed.). Veronesi: Tratado de Infectologia. 3 ed. Ver e atual. So
Paulo: Atheneu, 2005.
8. FOCACCIA, R. (ed.). Veronesi: Tratado de Infectologia. 5 edio; Atheneu, Belo
Horizonte, 2015, paginas 2285-2291.
9. MARTINS et al. Clnica Mdica. vol 2: Doenas cardiovasculares; Doenas
respiratrias; Emergncias e terapia intensiva. Barueri, SP: Manole, 2009.
10. MARTINS et al. Faculdade de medicina da USP (FAMUSP). Clnica Mdica. Vol 2:
doenas cardiovasculares, doenas respiratrias, emergncias e terapia intensiva. 2
edio. Editora: Manole. Barueri-SP, 2016.
 Referncias bibliogrficas

11. MS, Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica n 28, volume II. Acolhimento
demanda espontnea: queixas mais comuns na ateno bsica. Pag 63-66. Braslia, 2012.
12. GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. Cecil medicina. 23 ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2009.
13. GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. Cecil medicina. 24. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2014.
14. PORTO, C. C. Semiologia Mdica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
15. SILVA, SCP. Fatores prognsticos na pneumonia adquirida na comunidade
na populao geritrica; Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; 2016.
Acesso em: 16/06/2017. Disponvel em:
https://estudogeral.sib.uc.pt/jspui/handle/10316/36548.