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ron dlor crnico compatado con el 10olo de los que no te- El dolor ret'erido
nan-depresin3E- Los pacientes con depresin concuFrente y su orisen. El dolor
dolor crnico discapacitante presentaron una calidad de rifrico a una zona dista
vida..relacionada con la salud mucho peor, mayor gravedad un rsano interno a una zona
de los sntomas somticos y una mayor prevalencia de tras- {oesqueltic,o (v, hgura 3-1). Por eiemplo, la patologa ddla
tornos de pnico que otros pacientes3s. Un estudio realizado artculacin de la cadera refiere dolor en ocasiones a la ro-
con 1.800 adultos de edad avanzada deprimidos tambin dilla, especialmente en los nios, y la compresin de las
demostr que los pacientes con artritis coexistente (56010) races de los nervios espinales a nivel L5 a Si cuando pasan
que fueron tratados para la depresin no slo presentaron a travs del orificio vertebral puede provocar dolo en la
_t
una reduccin de los sntoras depresivos, sino que adems cara lateral de la pierna, porque es la zona de inervacin
reduiron el dolor y meoraron la funcin y la calidad de sensitivarE'ae. Los patrones ms frecuentes de dolor referido I
vida3?- El catastrosmo se ha correlacionado positivamente desde rganos internos a teiido musculoesqueltico son el
con la intensidad del dolor. del malestar afectivo, del dolor dolor,asociado a angina o infarto de miocardlo provocado t
muscular y articular, de la discapacidad relacionada con el por la isquemia miocrdica que se sienfe en la parte supe- ,i
doloq'con los malos resultados del tratamiento del dolor, y rior del trax, el hombro izquierdo, la mandbula y e[ bra-
probablernente con Ia actividad del proceso inflamatorio{o. zo, y el dolor que se olgina en la porgir,cefitfdl de-l d!a- i
Estas asociaciones existen incluso despus de controlar la fragma.y que con frecuencia se percibe en el extremo lateral
depresin. Los efectos que se proponen para el catastrofismo de ambos hombros. La vescula biliar tambin reere dolor I
van desde las influencias de mala adaptacin en el entorno con frecuencia al hombro derecho o al ngulo inferior de
social hasta la amplificacin directa del procesamiento del la escpula derecha, y el bazo refiere el dolor al hombro I
paz de trabaiar fuera de casa, el l9o/o haba perdido su tra- eiemplo, el dolor se refiere
I
baio y el 13olo haba cambiado de trabaio debido a su do- extremo del hombro, porque estas dos zonas se desarrollan
lor{?. El dolor crnico tambin in en las relaciones inicialmente en la regin del cuello durante el desarrollo I
pada, el paciente'asume un papel de enfermo que se va veles de segundo a cuarto de la mdtla cervical. Cuando el
reforzando inconscientementts por el cuidado mediante la dolor, que puede ser bien de origen visceal o bien mtscu- I
valoracin de conductas y respuestas de apoyo excesivas. loesqueltico, converge en la misma neurona en la mdula
F.s importante destacar que aunque los profesionales de la i
espinal, norn.almente se interpreta como dolor de origen
salud puedan sospechar que un paciente est utilizando neuromuscular. Esto puede deberse a que las lesiones y el do- .i
un dolor crnico para obtener algo secundario, desempe- lor musculoesqueltico son mucho ms frecuentes y el cere-
ar el papel de enfermo o iustificar certas conductas, esta bro "aprende" que Ia activdad que llega a travs de estas vas I
actitud puede obstruir el proceso de adaptacin del pa- se asocia con un estmulo doloroso en una determinada
ciente a su dolor, prolongar la baja por enfermedad y difi- zona musculoesqueltica, i
cultar la rehabilitacin{3. Los clnicos que tratan disfunciones neuromusculoes-
-i
Idealmente se debe prevenir el dolor crnico mediante la q uEFt*ft3' t 6 ff q.r I j e i. Pi6i n t e a' $iisT6iTi id'dd t n
i
i
identifrcacin precoz de pacientes de riesgo. Los pacientes dolor referido v estar famitiarizados con los oatrones ms {
con un dolor agudo intensb, prolongado o discapacitante coin-s ?'ir iefeiioo paia'determini et oiigen de trn
tienen un mavor riesgo de desarrollar dolor crnico. para s ntoma refer ido por l- pacieht' it'ileciih i'icii into'ds I
reducir este riesgo, se deben aplicar intervenciones de con- Afi ite]ffi to a:-;rer. urogg:i{?'re iitd;' t n do' ii p a -
trol del dolor, tales como agentes fsicos o medicamentos, ciente n dloi 'n'inj m,.,sculoesqueltica demanda I
durante la fase aguda de una lesin y durante las fases pos- tratamiento, el mdico debe primero determinar si el'ori-
teriores cie rcuperacin cuando el dolor todava es el resul- gen del dolor se Iocaliza en Ia zona en la que se percibe.r9l I
tado de la activacin de los rceptores dolorososn6. La pre- dolor de oriRen musculoesqueltico, Dor lo qeneral, vara
vencin del dolor crnico en pacientes que se han someiido I
a ciruga debera incluir evitar lesiones nerviosas durante la por una disfunc {
ciruga y realizar un control efectivo del dolor inmediata-
mente despus de la intervencin, ya que ta intensidad del i
dolor agudo postoperatorio se correlaciona con el riesgo de
desa rrollar dolor crnico17. mientras que un doldr en el hombro izquierdo que se acen- I
Si se desarrolla dolor crnico, el tJaramiento-fxitos!-.re ta con todas las formas de eiercicio intenso puede estar
quiere nor
.._..,,--'F originado por un problema cardaco. Cuando se valora un
I
i.
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Lesin Mastocilo
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I Acido araquidnico
t:
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\\ S."r"orL"no.
Prostaglandinas
Vaso sanguneo
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Associotes.
Jl tambin Estmulo
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normal
sables xtu
Mecnico
A
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I nada se perciben como dolorosos aun a pesar de que no
sean lesivos.
Trmico
n
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Fibra C
\w/
Qumico
Estmulo
. *.-
\j:ii:t:':.
que
-ciceotoret"'.
(v. figura 3-3t. Se piensa
eri iniciar o partc-
ue sensibilizan a los no- %
Mecnico de
alta intensidad Fbra A{elta
FICURA 3-4 Vas dolorosas perifricas.
EI local
fr, ten ativas,
cra ca avla
neo tienen funciones nociceptorass6. a la act AC
49
50 PARTE I ' Patologas y problemas de los pacientes
I
!
El dolor crnico se ouede clasificar de acuerdo con la fi-
dolorosa, y facilitar la seleccin de la intervencin ms ade-
l cuada para controlar o aliviar el sntoma' oatolosazr'2s. El dolor nociceDtivo est nrovocado or la
estmulos tlocivos
i
DOLOR AGUDO nente Alteraciones que se asocian
I len- crnico nociceptiVo pueden ser la artritis, la isque-
Et dolor agudo es una c
emoclo les mia, el cncer y la pancreatitis crnica. !l dolor neuroptico
lcas, es el resultado de una disfuncin del si3lEffi-
De esta manera,
cional supera el umbral que se percibe como doloroso'''t'.
DOLOR CRONICO Por tanto, en un individuo con una patologa dolorosa in-
El dolor crnico n dolor rela- tensa o muy prolongada, la estimulacin nociva puede pro-
cionado vocar un aumehto de la actividad de los receptores cloloro-
despus de un accidente sos y, en consecuencia, una menor tolerancia ante estmulos
cerebrovascu lar' o de una lesin medular, y bromialgia, g nocivos e inocuos. El conocimiento de este mecanisnto dc
El dolor crnico se sensibilizacin ha conducido a un mayor conocirniento v
ro se resuelve en el empleo de la analgesia preventiva antes de realizarse pro-
rno en resolverse, o qTe cedimientos que se sabe que son dolorosos en un intentc
por reducir el dolor posterior a la intervencin y el tiempo
,sor1 Algunos artores y organizaciones utilizan definiciones de. recuperacin3s-37.
basadas en la duracin, que.loF-orl.el dolo crnico como Aunque muchos pacientes con dolor crnico han encon-
cualouier dolor oue dura ms de 3 meses o de 6 meses's'e. trado formas de adaptarse y convivir con su situacin, hay
Cualquiera que sea su definicin precisa, el dolor crnicog otros catastrofistas que perciben sus sntomas cogro debili-
una stuacin perpetuada dif cil de maneia-r. Se ha calculado tantes. Es ms probable que estos pacientes tengan'clificulta-
@rcio dc la poblacin de EE. UU. des en sus actividades sociales y laborales. Algunos suietos,
tiene dolor crnico, y que el 140lo padece dolor crnico rela- como los que padecen trastornos afectivos o de allsiedad
cionado con el sistema musculoesqueltico y las articula- preexistentes, o dependencia qumica, estn predispuestos a
ciones2o2r. Otras enfermedades corno el cncer tambin se ser ms disfuncionales ante el dolor crnico. Lts {actores
asocian frecuentenrente con dolor crnico. Un estudio del psicolgicos y sociales que se asocian con el dol<r cririccr
dolor realizado en 13.625 personas de edad avanzada con incluyen depresin; catastrofismo; disminucin de Ia fun-
asistencia domiciliaria con cncer concluy que nls del cin, de la calidad de vida y de la capacidad para trabaiar; y
25o/o r efera dolor dia riamente:2- el aumento de la dependencia de otros- F.n un estudio con
I
I corazon
Vescula biliar
Urter derecho
pal del paciente.-!-os agentes fsicos pueden aliviar de for- sa deprde de la estimulacin de las terminaciones nprvio-
ma e fi cz e I do lo riffi61'i ffift;*,i6li; b 6Eri i, t fli - sas especlallzadas
es en .^rra tiFe C st-s3.
"er]c
''-",. Por
i
eiem-
ejem-
POr elem
zrt*?A-tn*ffi itft Ttiffi*det e i #'Tve iffi n , una fibra nerviosa que responde al calor siempre
dIt6fti*b-i't it fl catis subyace"tepiitit ili% r- transmitir la sensacin de calor y no de dolor, indepen-
se par hltVi l dtct?-rireS q's'e3t investigando el diente de la intensidad y de la frecuencia a la que sea esti-
origen del dolor, dqrante el proceso de rehabilitacin y mulada; <.le tbrma similar,
para controlar el dolor referido en el que no se puede tratar dolor
directamente la causa subyacgnte.
s de la transm
gura 3- ,A
el oue
El dolor generalmente se siente la estimula-
I nque la teora de
yios perifricos hasta el SNC, des- la espE-icidad es compat co n los hallazgos de Von
r Ia corteza else conscten Frey,'los cientficos ido q
Receptor de dolor
especializado
Olg-'<-:@
-1."*l*l***1,**1",*l**4"
Potenciales de accin
B
para cada tipo de sensacin' B' Patrn de
FIGURA 3-2 Teora de Ia especificidad frente a la de patrones' A' Receptores especficos
dolorosa'
potenciales de accin que produce la sensacin
con in-
nervio puede transmitir dolor cuando se estimula
cuenta con el apoyo de que tta+YlJa
;;;r.;. Esta teora
mbin su ncia centra
il; g.;;;; tando la intensdad de estimulacin de los re-
ne rgo, no no
ceptJres nociceptivos es mavor-que.la de. los receptores
I opiceos endgenos
;;'.;;;p,i""t, clando los niveles de
ll(
ffi;r
lull lEltr4 uL uvv''
iA integran componentes de la teora de t"" Uupt y con determinadas variaciones en el estado psi-
y de la de ls patrons con los latlal1s1is colgico del suieto'n-
fa especiteiaad
a las fun-
r..-.'*.i"" lo que se refrere la neuroanatoma y hallazSo.s
.i.tt"t . los nurotransmisores endgenos' Los
recienies indican--ore tas terminaciones ner t-
tas y los
.L ;;t'J; !r".og""o, vesculas y zonas desnudut.glul:l1Y
q"" .g por culas de SchwannsT' Los noci-
bi.rtu,
e teldo desde el que se
"!tan
ot
se transmlte ;g$
la espaldase trnsmite desde terminacioneS neviosas
li-
l,os nervios. El dolor Proceden- en
ffi-ormalmente se Per- bres que se han encontrado cn las carillas artculares'
los discos, los ligamentos, las races nerviosas
y en los
cibe como agudo, pinchazo o cosquitleo, mientras que el tambin
dolor de las estructuras musculoesquelticas suele ser sordo *r:r.,rrortb. En l discos lesionados, los nervios
don<le, en condiciones normales' no es-
y pesado, y es ms difcil de locaiizarss' El dolor visceral entran en zonas y en
taran presentes, como en el anillo frbroso interno
ii.r," unu ualidad similar a la del dolor musculoesquelti- .onirib,ytndo de esta manera a un do-
co, pero tiende a referirse ms hacia la superftcie que hacia
el ncleo pulposo,
capas profundasr5.
lor discognico5e-
actlvarse est los trmi-
Los nocicePtores
mecnicos o qumicos
@ np,r.tt. ctnico en un pie o un
como agu-' como la Provocaoa Por un ladrillo al caer
r F.l dblor cutneo normalmente se percibe fragmento de hueso roto. que t9*!:1T", nocicePtor,
do, pinchazo o cosquilleo. El dolor de las estructuras 'r dei nocicePtor'
:1
La
provocar la activactot
muiculoesqueltics suele ser sordo y pesado, y er ^--,^:-^ ^^-.!,.r1.i2< evr,enas- como grd
ms difcil de localizar- El dolor visceral tiende a re-
sustancias
ferirse supercialmente y ed siqr-rilar al rnusculoesque-
ltico. liber4n como Parte
Dolor. CAPITULO 3 55
una clula del asta anteror para provocar una contraccin bresalto o los acontecintientos emocionales, nornralmelrte
muscular, lo que provoca a su vez una acumulagin de lquido exacerban el dolor- Por tanto, se lra propuesto que la activa-
y de irritantes, y una compresin mecnica de los nociceptores, cin excesiva del sisterna nervioso simptico puede aumen-
aumentando la activacin del nocceptor. tar o mantener el dolor'" 1''t. Aunque se utiliza mucho el blo-
l
{
Dolor . CAPTULO 3 57
I
I
Corteza
somatosensoral
prmaria
Corteza
de la nsula
Hipotlamo
Mesencfalo
Sustancia gris
periacueductal
Formacin reticular
Tracto esPinotalmico
lateral
Tracto esPinotalmico
anteror
Nociceptor
Mdula esPinal
rigide-z'
como atroa de la piel e hiperhiclrosis' -edema'
queo anestsico del sistema nervioso simptico para reducir crecimiento del
sudoraiin y disminucin del
no de la
Jl dolo, en el sndrome del dolor regional compleio' an ""-""iolot lo general, estos sntomas resultan en una dismi-
se ha podido demostrar su ecaciarolroz'
p"i"-l osteopo-
irucin de la fincin, y si el sindrome se-prolorrga'
El olor que se considera relacionado con la sobreactiva- se lran
cin del sistema nervioso simptico recibe diferentes nom-
t-"n manchas en iu ,o''t" afectadaros' Tambin
y vasomotoras
(DSR)' otras anomalas sensitivas, motoras
bres, tales como causalgia, distrofia simptica refleia "r"ilJ" en cualquier
sndrome hombro-man, distroa postraumtica' atrofia de ;;;;;; tiJio*"*u- El sDRc puecle aparecermano' y en es-
mantenido por el simpticoro3' En Ia actuali- zona del cuerpo, Pero es ms frecuente en la
Sudeck dolor
y ipsola-
'lnternatonal Associaton tos casos es normal que se asocie con una limitacin
for the Study of fui
(IASP)
dad, la aparecer
recomienda el empleo del trmino sndrorne de dolor re- i"iui o. la movilida del hombro' El SDRC puede menor' tras
."-pteo SDRC que implica lesin ti- irno .oar"auencia de ttn traumatismo mayor o que haya
!i"""f ISORC)E6- El
*rr," turiOn visceral o de lesiones del SNC' o sin
sular sin lesin nerviosa se clasifica como de tipo I' y el SDRC
que se asocia con afectacin nerviosa se clasifica de tipo ll""'
ningn antecedente conocido' - simptico
El mecanismo por el cual el sistema nervioso
dems, el dolor que se reduce con bloqueo simptico -se por completo; no obs-
simptico (DMS)' afecta al dolor no ," aonta" todava 'excitcin ?irecta de
f""J".r.no*inar olor mantenido por elal-bloqueo simpti- tante, puede ,u, .r ,"r.'itli;;; i;
*i.ntro, que el dolor que no responde los nociceptor", po, tu, nU"'
del simptico o por los
.o ,e pu"b" denominar dolor independiente del simp- "t"t"ttttt nervios simpticos. La
neurotransnlisores roerios fo, los
tico (DlS)86. provocada por
y activacin normal de Ia actividad simptica
El SDRC incluye, por lo general, los siguientes signos las,fr^bras C aferentes'
o dolor puede activar "t' ulgut'ot casos
sntomas: dolor intenso qu."no es proporcional a la lesin dlor, lo cual podria a su vez aumen-
(reaccin excesi- u"*"turla" an ms el
la enfermedad que lo ptorrocu, hiperestesia un crculo vicioso auto-
va a un estmulo doloroso) y alodinia (sensacin de dolor en
tar la actividad simptica creando sensacin de do-
matrtenido- Este ciclo p"itf" "ttpfifr9a |a haciendo que
respuesta a un estmtlo qie normalmente no es doloroso)'
F.l SDRC muchas veces incluye tambin cambios
trficos lor ,v los signos de lttrtttl"O sinrptica'
:z:n"i- -t
5a PARTE I , PatoloYas y problarnos dc los pacientcs
PC ilr
\7 =".: PC VII
MESENCFALO Glndulas | PC IX
TRONCO
. salivares \ Glndulas
uangrrocervrcar de los oos,
-'^:-;_-.::^:^ PCX
)-
I "'"'
nariz v,-"""'
boca
superlor /
MDULA
ESPINAL
Ganglio pncl
mesentrco
suoeflof
' tnlesuno
Ganslio
mesentenco -ffi;
inferior Recto
persistan lnucho tiempo despr-rs tle qtre la lesin o Ia enfer- qudeo {LCR) como en sangre se correlacionan con la ele-
rnedad se hayan resueltorj'). Tambin se ha propuesto que vacin de marcadores int-lamatorios en sangrerr'. La
algtrnos mecanismos efectores defectuosos del sinrptico acti\acin del receptor de la sustarrcia P parece estar intpli-
que provocan una vasoconstriccil-r o vasodilatacir inade_ cada etr la sensibilizacitr de las netronas transmisoras det
:.cuadas, un aumento de la permeabilidad capilar o un tono dolor y en la aparicin de la hiteralgesiatr:r-rr7. Se piensa que
.de la bra muscular lisa inadecuado, pueden causar indirec-
la liberacin de sustancia P y la activacin del receptor es
, tamente o exacerbar el dolors.
una respuesta al estrs y a la lesin tisr.rlar.
Se han propuesto diversos mecanismos para explicar
' f,.ittCi,3f,! ** ..;.r ;it;;-;ii;, ;,:. ll la accin de la sustancia Pen la trarsnlisin del dolor. La
sustancia P puede facilitar la excitacin cle fibras doloro-
La sustancia P es ur neurotransmisor que se pensa que est sas afererltes, activando los receptores de neurocinina l
implicado en la transmisin del dolor neuroptico e in- en la mclula espinalrsrre. La sustancia P tambin,prrede
flarnatorio- La sustancia P est presente tanto en el siste- contribuir a la inflanracin localizacla haciendo que los
, ma nervioso central como en el perifrico- En el SNC, se mastocitos liberen molculas proinflamatorias y neurosen-
,encuentra aproximadamente en el Zogi de las fibras Cro;. sibilieantestr''r2tt. Ctrando se libera en la periferia, la sus-
.Tambit es liberada por nociceptores perifricos y se ha tanca P aun'lenta la prodtrccin del mediador inflamato-
detectado en exudado inflamatorior0s'r0. La liberacin de rio prosta.glanclina E2 (PGEr) v la liberacin de citocinas
sustancia P puede excitar a las neuronas transmisoras de do- por parte de neutrfilos y macrfagos'!'. Tanto las prosta-
lor en el asta posteror de la mdula espinal y est implica- glandinas conro las citocinas sensibilizan princigalmente
da en el procesamiento nociceptivo a nivel medulare:r-t:r. nociceptores a ferentesr='.
Aunque la cantidad de neuronas que expresan receptores Los tratanientos para controlar el dolor que se basan en
para suslancia P en el asta posterior es inferior al S'yo,la inhilir la liberacin de sustancia I'o que utilizan attago-
mavora de las neuronas transmisoras del dolor expresan nistas de los receptores para sustanca P parecen promete-
estos receptores. La concentracin de sustancia p en la m- dores, pero hasta ahora han dernostracio resultados mv
dula aunenta el'r respuesta a la induccin de inflamacir-r pobres. .Aunque se ltan encontrado determinadas sustatl-
articular y en respuesta al movimiento de articulaciones cias qrre irhiben la liberacir cle sustancia P en ratasr2r, no
inflamatlas. En pacientes con fibromialgia, las concentra- est claro si estas sustancas actuaran sobre el dolor en
ciones elevadas de sustancia P tanto, el lquido cefalora- humanos. No se ha derrostrado rlue los alttagotlistas de
Dolor CAPITULO 3 59
sensitivas no nociceptoras de
cia gelatil'tosa de aterencias las ate-
A-b"tu' El aumento t1e actividacl cle
illffiil,o rrlta trrltlbicin
receptores.dei",::::ll;.irt;Tl:'1'J:"::9""i'.';.:l:lr:
-l^ J!u"- "nr..nos'rs. ,anaio, sensitivas t'o notit"ptotas
proroca
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l t1err.,-..,
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Los opiceos
;Hfi ;;!i":::lt'i:1il;f ','.'.|:lTXf ,:i:l',:ffi lT.
f io ns 5 e I e.\"
s
pdr:itc:'J; :
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.^lon Piercer en
rli. il.i. r ge tic o
perifricos'
i n h ib ie
da medular a la corteza
potrr :''^:-- ----'--.,1"p J.i.i. rot irervios J-u/'
ngurd 3-6)'
(\'- figura
or (r'.
dolor
i ibe racin er recepto q.',. l' :_'l:- entes f sicos y cle las irrtervencio-
de l9t u,8,
parte us'Y';i;;i;;
i;,:)j;:i;;.'.;;;.
aun^l:eDran:tlll'iii^"rr;.'o;i!i i" cle actuacin de Ios opta-
utayor parre
La urayor 2.tivando uervios
,-irrp activando
L" pnri" uervros
nes parece que controla-.^- i-lail-,ierrdo oor tatlto, la activa-
tn"'llr.i'r'i.,,.' .i*uoio? ;;;;"" qrre los opiceos redtt-P sensoriales no rloCrLcvtrv;;;i;i; del dotor ,v cerrando la
lfi 31in:Hl'"'"#:'ili;*19:)i?'f^",:i.ir':llli:"i;
t9o' ,^ --'--.'.i''t . o"to'i t"ti"ttc,tt-c, con.li sustancia cin de las clulas de-t i , r^r^-r...rrz por eiernDlo, la esti-
ril J 1:::'::':t': J; i' post-
pres i n ptico corno
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cia p,2e. La sustancra_r;::ffi;;;en con dosis animales
liffi :1il'i."tJ.:.'""t::':i;"*;';i'::':"?::i.t:':1:::::
adems de las senarc" "":"':::
pueden uj"ttl'^
- r. norcpr)cin doloro-
::1;' ' l'it'oJt"tia, t" 1, llrq"["X.t notl i fi cado
Paradiico.9tt qars3rrq' Por tanto'
3i.,l,i.,l",ll,Tl'i;,::.i"";:e;:":;:':C::,'iJl?X'ff,i:
'.."i;;;l;-n"uro.trt descenderltes
altas de oPlaceu)
para incluir
oara lntluetr-ra*ir..,
incluir la.inn.uel^
la los ncleos del rafe y el
r-F,i.^ ii-ntrct"os
proceclentes at"l titt-"l^,^c rrerr^r.r a la percepcin del do-
MODULACIN Y CONTROL Yl::ff ffi
i'"i':i:Tffi
sistema retlcurdr,
:';;:!ill,lln:','"u',-""1.1i"i3
'"' :",i_r^liui el clolor alas respuestas n.'o-
DEL DOLOR lor, los asPect.os emoclc
,"iut ur dblor"s
Lu t,ans,"isi' v Ii t::::f '3;,i;:,1;[:;'"',T'::'jj:"1
v *o1ll1l'"or.l;'rli;i.; .i dolot en dicha
moclificacin
dir una zona qtre :l:t;":;;;;J.,o r. percitra el dolor en ELssTE$#!38*'plj'i*1'F*SS!'**Gi''CI.+
los ppti-
zona' v el estrs
fl:"^tffi.""ro-rt'ion''st lran ra rno- proptresto tambin 9t t"t9{i11'por opiopep-
La percepcin del dolor (
e"it plpit"t s1ae11311an
"i.H:[:l:1H:i:"$:"t-" i*pri'u' "r '9-11'oicorvre ac io-
tlti!, o' i tttt nt orr I
rloopiceosenclgenos' Ias opiopepti-
n clel dolo r' ttt"t ""t del do- tinai (antes tonotioIto*i-o a teceptores opiceos I
ctu lac i
espechca
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se estirnulan trctt'iiini"";"1;
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slrstan- ;'.il'i;;;;ras
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inhibitorias en ra
DOIOr ." CAPTULO 3 61
utilizan con frecuencia para r;a- go, estas escalas visuales y numricas refleian slo la intensi-
Estos tipos cle escalas se ad del clolor y rro proporcionan informacin sobre la res-
del dolor clnico de trn paciente porque son
toruitu gravedad puesta del paciente al dolor o sobre cmo afecta el dolor a la
l:.:;;.". de administrar, son fciles de entender
Lovtv"" r tciles
'- ,v
'mente cuantificableslsE' Sin embar- iuncin .v- la actividad, En ocasiones, combinar una escala
proporcionan datos reat visual con un cuestionario de calidad de vida puede ser una
forma efectiva de obtener ms informacin sobre el impacto
clel dolor en la vida de una personaruo- La reproducibilidad
cle las escalas numricas y visuales vara entre individuos y
Peor dolor con el grupo de pacientes examinados, aunque las dos esca-
Sin dolor
posible las tienien un alto grado de congruencia entre ellasr6!- Estos
tipos de medidas son ms tiles en el contexto clnico para
Coloque una X en esla lnea para indicar hicer una estimacin rpida del progreso o de los cambios
cmo es de intenso su dolor ahora en los sntomas en el tietnpo percibidos por el pacientq o en
respuesta a diferentes actividades o intervenciones'
Peor dolor
posible
@ Rputtt" clnico i.,f$]gffi1$ffi
las ictai iiuts y numiics del dolor se utilizan
para hacer una estimacin rpida de la intensidad del
dolor.
@@@@@@ 024 6 B 10
EEEEIil Definiciones operacionales para la escala del dolor en nios recin nacidos
Actitud v puntuacin DescriPcin
cas. Para este tipo de valoracin, el suieto compara la grave- de puntuacin del dolor (lpD). para una mayor especihcidacl
dad de sus sntomas con el mismo estmulo predefrnido, en lo que se refiere al aspecto ms problemtico, iambin se
haciendo que las escalas de puntuacin sean ms sinilares. puede calcular un ndice para Ias ties categoras principales
Los estmulos que se utilizan para la comparacin incluyen del cuestionarior6e. Las desventaas principles de esta escala
la aplicacin de un torniquete en la extrernidad superior son que se tarda mucho tiempo en hacer y que requiere que
para producir isquemia y la aplicacin de un estmulor62.163. el paciente tenga un estado cognitivo intact \, un nivel ele_
Se ha descrito que la plueba de dolor del torniquete se corre- vado de comprensin literaria- Una vez consiclerdas estas
laciona bien con las valoraciones del dolor que utilizan esca- ventaas y limitaciones, la indicacin ms adectrada para
las analgicas visualesr6{. Tambin se ha demostrado que la este tipo de escala es cuando se necesita informacin deta-
comparacin de la intensidad del dolor clnico con los est_ llada sobre el dolor de un paciente, como en el caso de pro_
mulos elctrico, trmico o de presin en la punta del dedo se gramas de tratamiento para un dolor crnico o para la inves_
correlaciona bien con otras medidas del dolor y tiene un tigacin clnica- Por ejemplo, en pacientes con hericlas
grado ms alto de reproducibilidad intrasuieto6s.16: Sin em_ crnicas, el McGll Pan Questiottnaire fue ms sensible a la
bargo, este tipo de herramientas cle valoracin presentan experiencia del dolor que una simple escala de intensidad
una serie de limitaciones- Requieren que el paciente experi_ del dolor, y se correlacion positivamente con el estado de la
mente el dolor clnico en el monento en el que se apliia el herida, el estrs afectivo y los sntomas de depresinr7o.
estmulo de coparacin para establece, ,n compiracin
precisa. Si el paciente tiene dolor intenso, puede ier poco
prctico y ticamente inaceptable inducir un dolor suficien_ @ np.rnt" ctinico . : , ,. j
temente intenso como paa proporcionar una comparacin
f
diferente cualitativamente al dolor del estmulo experimen_ dolor.
tal, por ejemplo, quemazn o cosquilleo en lugar del dolor
consisten en listados de
1 3_HS
dad de las partes blandas, tambin puede contribuir a la eva-
luacin de la intensidad y de las causa(s) de las queias del
paciente con intbrmacin valorable.
Al seleccionar las medidas para la valoracin del clolor,
I
des cogn-itivas del paciente y el tiempo necesario pa valo-
seleccione de estos listados las palabras que clescriban mejor rar el informe que ha hecho el paciente acerca cle su dolo.
la experiencia de su dolor. Estoi tipos de escalas se han dise_
I
de la experiencia del dolor del paciente y para proporcionar progresivo del dolor cuando un paciente se recupera de una
datos cuanticables para haceriomparaiines intra_ e inter- lesin aguda. Sin embargo, en casos ms compleis e prolon-
goras dentro de cada uno de esto; aspectos. ",., Las categoras DOCUMENTACIN DEL DOLOR
son temporal, espacial, de presin y trmica para desiribir Para documentar el dolor ms claramente lo meior es que sea
los aspectos sensoiales del dolor; mjedo, ansiedad y tensin
Io ms cuidadoso posible. El informe tiene que contener la
para los aspectos afectivos; y la experiencia cognitiva basada
localizacin, la cualidad, la intensidad y la evlucin del do-
en la experiencia anterior y las cnductas aprendidas para lor, as como los factores que Io agravan o lo mejoran, el con-
describirlos aspectos evaluativos del dolo- El paciente rdea textoen el quese produce y las manifestaciones asociadasrTs,'/..
con un circulo la palabra que mejor describa ei dolor presen_ El dolor hay que cuantificarlo, y debe haber una valeracin de
te en cada una de las categoras aplicables67.re- cmo afecta a Ia funcin, actividacles y participain de la
Las escalas semnticas diferenciales tienen una serie de persona- Un eiemplo del informe sobre el dolor slra:
vntaas y desventaas comparadas con otros tipos de medi_
das del dolor. Permiten la valoracin y la cuaniicacin de
J5 refrere un dolor central 7/1O en la re4in inferior de la eepalda
la visin, la calidad y la intensidad del dolor. El recuento del cuando ge senla uranLe ms e 1b mnuto5, que mejora a 5i1O
nmero total de palabras elegidas proporciona un rpido ba_ con el movimienlo o buprofeno. El dolor comenz 1 semana
.
emo de la gravedad del dolor. Se puede obtener una valora_ despue de haberae doblado
cin ms sensible de la gravedad del dolor aadiendo la ?ara coyer una caja Veeada, y
eode enloncee J5 ha sido incapaz de levanlar rrre e 4,b k4
suma de todas las palabras elegidas para obte ner un ndice y e realizar su trabajo en la conzLruccin.
el dolor?
cmo sientes , ,.- .^ ^.,A, . Elimine
Arguna de ras
parabras::::::'"",""T,:iiL:""'"'j'::,il:l#i::'::i:t:ff"t$,:$:::1"j".i::"J':il'T1;-
v(rrvv '-
que no sea aoeuuduu' -
c,tquier grupo 4
3
2
I 1 Agudo
1 Pncha
1 Brnco 2 Cortante
2Perlora 3 Lacerante
1 Aletea 2 Destello 3 Taladra
2 Tiembla 3 DisParo 4 APuala
3 Late
5 Lacera
4 PalPita
5 Martillea
6 Azota 8
7
6
5 1 tlormigueo
1 Calienta 2 Picor
1 Tira 2 Quema
1 Pellizca 3 Escozor
2 Tracciona 3 Escalda
2 Aprieta 4 Aguiioneo
3 Arranca 4 Abrasa
3 Roe
4 Acalambra
5 Aplasta 12
11
10
I 1 Marea
1 Cansa 2 Sofoca
1 Sensible 2 Agota
1 Sordo 2 frante
2 Penoso 3 sPero
3 Hirente 4 Cortante
4 lrritante
5 Pesado t6
15
14
13 1 Molesto
1 Desdichado 2 Preocupante
1 Castigador 2 Cegador
1 Temibte 3 Apabullante
2 Abrumador
2 EsPantoso 4 lntenso
3 Cruel
3 Pavoroso 4 Ftabioso 5 lnsoportable
5 Mortificante
20
19
18
17 1 Desagradable
1 Fresco 2 Nauseabundo
1 APretado 2Fo
1 Difuso 3 Agonizante
2 Entumecido 3 Helado
2 lrradiante 4 Tenible
3 ExPrimido
3 Penetrante 4 Estruiado 5 Torturante
4 Punzante 5 Desgarrado molor
;r^" de Metzock R: he Mccitt Poin Questionnoire:
Questionnaire'
,,"
FTGURA J-rr scoo'="'"'
;;;il T"or,x;lr"tllPain
te):277-299, t975
propertes ond scoring metho
cinde<loloranivelessuperiores.Alcul::.t:c.nicasdetra-
PAUTAS PARA EiL TRATAMIENTO
i"-.,"'.-i".bi':9"ii:"":"il,i1;;f 1f i#':l'"tf fi '!y
t1':ll'"")it.'-;
sociales del dolor' Tcnlcas diferentes,
DEL DO..L,-o,R-. ,"" dolor de pl,,' rit"..ion" v p'"'"rr:T;:l'i,:1il'11 1,,,,,u n'on-
Una vez evaluados ta gravedad f normalmente son mal
fa
1a1ur1l;za'del
el
;;;i.;;;t:1'T:*i1';'ii.Tf f"".t':i':l',,1i:,:i:[' iuntamente' ---nrin ore se utiliza par aliviar
ora r a
;:; ::*'::#illl?."?; u io"'o'i'" pto res v m e i
I
."l";3Jll'.Ti]'il[JJ.?:'::;;;;;J;'*"i'i";i;ll,l;
propor::l::
;;;i;;;""tesrarmacolsicos pro- pueden
funcindelpaciente'Ht"Vt""*pliorngodepautasde
t ratamiento del dolor
;lca nza r-estos obietivos'
;;; ;; ;': J;;i; gran
;n o ca zt
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:$:'J.:ffi :"""''! :;; ; i;;'
"'
cantid-- ra .nlicacio oe agentes
f si-
;;;;;;;":':It:T,i:;;;'*1"-,'::1".:::::'r'":l'""T: Jrrai, .ratu ,-r^
puede result-ut ntt-:-p^t:lt1T""fI'" forma efrcaz en
un
sensiblidad
:#'S:i'nffi il;*'i"'-ur"'undo-ra receptores los, los cuales
':l.t:::::,:;;;;';;'.' efectos advers.os'
n i-1-L
11
los a nivel de sran nmero de casos dolor persrs-
de los nociceptores,""t"^i"" -u
t""-o*tion ":::l"tu lgunot Pacientes' en
lJ"':;;;j;r'lu",i"n"n
ooiceos, modicandJi? percep-
ros aspectos de la
la mdula espinal, " ii"t""
pacientcs
64 PARTE J . Patololas y problenns cle los
LC: Physical
y naturaleza del dolor. Tomodo de cameron MH' Monroe'
3-.13 Diagramas corporales para marcar la localizacin
ond intervention' St Louis' 2007' Sounders'
'cuRA
rehabititation: evidence'bosed'e'omnon, evaluotion'
principal mtoo de tratamiento clel dolor' J.- imitar su empleo a largo plazo- La principal colnplrca-
-"i.n..tt.deeltritamnto es fcil de administrar v es fizratQ'
iin a largo plazode la mayor parte cle- los AINE es la irri-
Este tipo tacin y li hmorragia gastrointestinalrsr'rfr-
y puede ser una inte.rr*i-t.in
l'^'o aliviar
,-uo-"::::rango
"0.u, de fr-
el dolor en muchos p".l"ti"'-i'f-"rytt-"
macos analg,.o, o'*l:bl*den
administrar cle forma sis-
ncl u-
@ nprttu clnico
;il;;i. ?; r I o. po^r-ot'1t Y'-t:'-!tls^f rm acos(AINE)'
i
La irritacin y la hemorragia gastrointestinal son las
no esteroideos
,<rr los Iarmacos anrrrirflamatorios y los antidepre- principales complicaciones a largo plazo de los AINE'
iifu.u..tu*ol, los opiceos y los opioides
sivos-
Doloft CAP|TULO 3 63
2 3 4
I
b 7 8
5
12
I 10 11
14 15 16
13
17 1B 19 20
:l
: ffi Dotor
() .11-> Dolor fulguranle
)t
./ \_
::;.'
x
Clavos y agujas
Dolor agudo
Frente Espalda
LC: Physical
FIGURA 3-13 Diagramas corporales para marcar la localizacin y naturaleza del dolor. Tomodo de Cameron MH, Monroe,
rehobititotion: evidence-based examinotion, evoluotion, ond intervention, St Louis,2007, Saunders.
sa del dolor, del tiempo que se predice que el suieto va a Senecesitan dosis ms baias de AINE para reducir el
necesitar el frmaco y de los efectos colaterales del mismo. dolor que para reducir la inflamacin-
Los agentes farmacolgicos se pueden administrar sistmi-
camente por va oral, inyectados o por va transdrmica, o
localmente mediante la inyeccin en las estructtrras que ro- Se ha demostrado que los AINE reducen la actividad espon-
dean la mdula espinal o en las zonas dolorosas o inflama- tnea e inducida mecnicamente en las frbras C y A-delta cn
das. Estas rras diferentes de administracin permiten lt con- modelos de inflamacin articular aguda y crnica- Tambir
centracin del frmaco en diferentes puntos de la transrnisin existen datos que demuestran que los AINE ejercen efectrrs
del dolor para optimizar el control de los sntornas con di- analgsicos cenirales en la mdula y el tlamo"n-*()-
versas distribuciones. Anque los AINE son excelentes para str aplicacin a cor-
to o mdio plazo para corrrolar el dolor moderadamente
Analgsicos sstmcos intenso de oiigen mutcuioesqueltico, sobre todocuando el
La administracin de un analgsico sistmico suele ser nor- dolor se arc.ia c'on inflamacin, los efectos secundprios pue-
malmente el principal mtodo de tratamiento clel clolor. de- imitar su empleo a largo plazo. La principal iornplica-
cin a largo plazo de Ia mayor parte de los AINE es la irri-
Este tipo de trtaminto es fcil de administrar v es b2'ato'
tacin y la hemorragia gastrointestinal8r'rAr.
y puadu ser una intervencin efrcazy aDroP:orjd irara aliv-iar
t^dolo. en muchos pacientes lty dn amplio
rango de fr-
macos analssicos oi* rc puedell administrar cle forma sis- @ nprn." clnico
;;i.";;-:;;-il o por otras vas. Estos frmacos inclu-
farmacos antiinflamatotios no esteroideos (AINE)' La irritacin y la hemorragia gastrointestinal son las
,-,ilos principales complicaciones a largo plazo de los AINE.
el paracetamol, Ios opiceos y los opioides y los antidepre-
sivos-
Dolor . CAPTULO 3 65
lico, tiene efectos analgsicos y antipirticos similares a los ms agresivo del dolor crnicore6. Aproximadamente el 90tXr
de esterer. I
de los pacientes con dolor crnico reciben opiceostet. A lar-
El paracetamol se administra principalmente por va go plazo pueden provocar tolerancia, hiperalgesia, efectos
{
oral, aunque tambin es efrcaz la administracin con supo- hormonales e inmunosupresinre8. Por desgracia, por lo quc
sitoios pacientes que no pueden tomar medicamentos se refiere a la tolerancia y a los efectos colaterales nuchas I
por va oral. i.l raracetamol es til para pacientes que no veces hace que se utilicen dosis insuficientes de estos frma-
pueden tolerar los iltl. por la irritacin gstrica o cuando cos a los pacientes con dolor intenso, lo que produce niveles I
la prolongacin del tienpc ,:!c rremorragia provocada por de dolor innecesarioslee'2oo- El riesgo de adiccin psicolgica
los AINE puede llegar a ser un i,conveniente. El empleo o de habituacin no debe prevenir el empleo adecuado de I
prolongado o dosis altas de paracetarnol pucde provocar opiceos, sobre todo en el tratamiento de enfermos termi-
dao heptico; este riesgo es an mayor en los alcoli!icos niles. I I
crnicos. Cuando se emplea en adultos sanos duralttc un I os opiceos pueden administrarse Por va oral, nasal,
perodo de tiempo breve, la dosis mxima diaria reconlen- recta,, intr',-fnosa, transdrmica, subcutnea, epidr-rral, in-
l
dada es de 4 g'e2. Si se toma durante ms de l0 das, la dosis tratecal o por ittl'et:c;lin intraarticular directa. Una lornla I
diaria recomendada es de 2,6 gre3. Los pacientes de edad ecaz r7 muy poputar de 1dmii';ctracin, sobre todo en pa-
avaozada y enfermos no deben superar los 2 g diarios, y los cientei hospitiliiados, es la analgtsia cc'ntrolada por el i
que tienen hepatopatas no deben tomar paracetamol. Los paciente (ACP), (v. figura 3-14)- Con la -ACP lrrs ;'acientes (
exantemas culneos tambin son un efecto colateral ocasio- utilizan una bomba para autoadministrarse pequeu':s <ir':is
nal de este frrnaco. intravenosas repetidas- La cantidad de frmaco administra- (
J
66 PARTE I " Patologas y problenrcs .le los pucierrtes
tario adoptado por la mayora de los pacientes con dolor eiercicio o agentes fsicos{. Estos programas tarnbin han de-
crnico. Las habilidacles de adaptacin se pueden meiorar mostrado ser menos 695g595?<t'2't3.
con entrenamiento de relalacin, ritmos de actividad, tcni- Los estudios han demostrado que los programas rnultidis-
cas de distraccin, reestructuracin cognitiva v resohlcin ciplinares para el tratamento del dolor-proporcionan nive_
de problemas23r'2:ts. La modificacin de las conducts utili- les de actividad funcional ms elevados,-miintras que redu-
zando los principios del condicionalniento operante tam- cen las conductas relacionadas con el dolor y el empleo de
bin puede alterar la percepcin v la respuesta al dolor del intervenciones mdicas en pacientes con dolor crniiozrr-ze;-
paciente2:'6- La terapia cognitiva se puede hacer a medicla Hay diversos tipos de dolor que pueden tratarse con xito
para identificar aspectos conlo el dolor, la discapaciclad, la con un programa multidisciplinar. En pacientes con dolor
fatiga, el mal hurnor y las relaciones sociales, y ha sido rnuy crnico de la espalda, los programas multidisciplinares me_
ecazpara reducir la fatiga y la ctepresin en algunos pacien_ joran-la funcin y el dolor, aunque pueden o no conseguir
.tes con dolor cnico2r7. La activacin graduad y los progra- que e1 paciente recupere su actividad laboral2ns. En pacientes
mas de eiercicio, en los cuales el paciente aprende ta Oifen_ con dolor subagudo de la espalda, los programas multidisci-
cia entre lo que hace darlo ,v lo peligroso, pueden ayuciar a plinares que incluyen visitas al puesto de trabaio pueden
los pacientes con dolor crnico a recuperar un estilo de vida ayudar a los pacientes a volver antes a su puesto de irabalo,
activo ms funcional2rs. Ceneralrnente se implica a los reducen el nmero de bajas taboralqs y m-eioan la clisqp-a-
miembros de la familia del paciente en estos programas, en_ cidad subjetiva2re. En un ensayo que comparaba un trala-
sendoles las habilidades de adaptacin para ellos mismos miento multdisciplinar con un tratamiento biomdico es-
y para el paciente. Dicha irnplicacin puede favorecer a los tndar del dolor subagudo de la regin inferior de la espalda,
membros de la familia a ayudar a los individuos con dolor se concluy que aunque ambas tcnicas tenan efectos pos!
crnico de forma ms eficaz que retbrzando las conductas tivos a corto plazo, a ios 6 meses los pacientes del progiama
elacionadas con el dolor. multidisciplinar demostraron una mayor meiora, mintras
Al contrario de lo que ocurre con las tcnicas del trata_ que los que se haban sometido a una terapia estndar vol-
miento tradicionales para el dolor agudo, en las que el obieti- vieron al punto en que haban comenzado. Durante los
vo es eliminar Ia sensacin de dolor, los obietivosde la mayo_ 2 aos posteriores al tratamiento, muchos menos pacientes
ra de los programas multidisciptnares para el tratamiento del programa multidisciplinar requirieron bajas labbraleszso.
del dolor incluven tambin el aprendizaje para adaptarse y Una revisin de estudios sobre el dolor de cuello y hombros
funcionar con el dolor que no se puecle resotver, aunque mu- revel que no haba nnguna evidencia de que ei progranra
chas veces los pacientes tambin retieren una reducCin del multidisciplinar fuera de ayuda, aunque se aban inluido
dolor despus de completar estos programas2re.z{o. Los objeti_ pocos estudios y la mayora de ellos eran de mala calidadzsr.
vos del tratamiento tambin incluyen generatmente reducir Los trastornos musculoesquelticos crnicos, como la fibro-
la dependencia de los profesionales cle la salud y de los frma_ mialgia, se tratan a menudo con programas multidisciplina-
cos que alivian el dolor, sobre todo los opiceos que generan res-. Aunque no hay estudios de muy alta calidad, globaimen_
dependencia; aumentar la actividad fsica; y devolver a los te los resultados sugieren que el tratamiento de cnductas y
pacientes a su vida social habitual. Si es necesario, la meclica_ el maneio del estrs pueden ayudar a los pacientes con dolor
c.in opicea se sustituye con frmacos que no generan depen- crnico, y que la educacin cornbinada con el entrenamien..
dencia o con formas no qumicas cle alivio dei dolor como el to fsico tiene algunos efectos positivos a largo plazozs2.
Los siguientes casos resumen los conceptos del clotor que se taria o realizar sus tareas domsticas habituales como ir a
han abordado en este captulo- Segn el escenari que la compra y limpiar. Refiere que el dolor comenz hace
plantean, se propone una evaluacin de los hallazgos clni_ unos 4 das cuando fue a coger una maleta y ha disminui.
cos y los obetilos del tratarniento. Todo ello va seguido de
do gradualmente desde su instauracin inicial desde una
una discusin sobre los factores que hay qtre consiberar en gravedad de 8, en una escala de I a 10, hasta una intensi-
Ia seleccin del tratamiento_
dad de 5 o 6. Su nico tratamiento en la actualidad es
600 mg de ibuprofeno, que est tomando 3 veces al da.
Pruebas y mediciones
P9o.r de espalda ntenso en la reqn En la exploracin obietiva destaca la restriccin del arco
inferior central de movilidad (ADM) lumbar en todos los planos. La flexin
Resumen del historial clnico hacia delante est restringida a un Z0r% de lo normal
aproximadamente, la flexin hacia detrs al Soo/ode lo nor,
Anamnesis
mal y la flexin lateral al 30olo de lo normal en la'i dos di_
MP es una muier de 45 aos de edacl referida al servicio recciones. Cuando la paciente est de pie o en decbito
de,frsioterapia con un diagnstico cle dolor en la regin prono, es palpable la defensa muscular v la zona lumbar es
inferior de la espalda y una prescripcin del mdico dolorosa. Todas las pruebas neurolgicas, incluyendo la
itara
evaluar v tratar. lvlP refiere ur dolor intenso en la regin elevacin de la pierna extendida y la sinsibilid ad, fuerza v
certral.inferior de ta espalda que se agrata con cualquier reflejos de Ia extremidad inferioi estn dentro de lnrites
movimiento, especialmente al flexionarse. No refiere rjdia_ normales-
cin <lel dolor u otros sntoms en sus extremidacles. El
La pociente tiene un dolor ogudo o crnico? Contribuye la
dolor le altera el sueo y es incapaz de traba jar como secre_ inflamocin o este dolor?
I)ol<n' . CAPTULO 3 69
C nlt I tulo
;
Medicin del tono muscular en reposor, como preparacin para el movimiento o para man-
Mediciones cuantitatvas tene;una posicin, como cebado o poner a punto los mscu- r*
l
Mediciones cualitativas los2, o como grado de activacin antes del movilniento' Talrl- .=
Consideraciones generales para la medicin del tono bin se le puede describir como la resistencia pasiva en
muscular :
respuesta al estiramiento de un msculo- La resistencia pasil'a
Bases anatmicas del tono y la activacin musculares
Contribuciones musculares al tono y la activacin musculares
sigica que una persona no realiza una contraccin activa l
Contribuciones nerviosas al tonoy la activacin musculares contra el estiramiento aplicado, sino que la resistencia obse- !:*
-
Fuentes de estimulacin nerviosa del msculo vada se puede atribuir al tono mttscular en vez de a una con-
Resumen del tono muscular normal traccin muscular voluntaria. El tono mrtscular incluye la re-
Tono muscular alterado y sus consecuencias sistencia iltvoluntaria Senerada por las fibras musculares
Tono muscular baio activadas por el sistema nervioso, y la tensin biomecnica
Tono muscular alto pasiva inhrente al teiido coniuntivo y al mscu,lo con la lon-
Tono muscular fluctuante
Estudios de casos clnicos
gitucl a la cual el msculo est siendo valorado'. Los ageutes
Caso 4-.1 : Parlisis de Bell isicos utilizados en fisioterapia ptreden afectar a los compo-
Caso 4-2: Artross de cadera nentes nelvioso o biomecnico del tono muscular, o a ambos'
Caso 4-3: Dolor lumbar intermtente Para risualizar el concepto de tono muscular, considere-
Caso 4-4: lnfarto cerebral reciente rnos el siguiente eiernplo. El msculo cudriceps de ut.t
Repaso del captulo corredor tiene ut't tono ms baio cuando el corredor est
Recursos adiconales
Pginas web
lelaiado y sentado, con los pies apoyados, que cuando esos
Glosario mismos msculos estn estirados sobre la rodilla flexlona-
Bibliografa da y preparndose para una contraccin innrinente en los
tacos^deialida de una carrera (v. gura 4-1)- En los tacos de
La contraccin muscular se manifiesta a tra\s del Inovimien- salida, tanto el compollente biomecnico como el nervioso
to, y puede ser observada y medida. La fuerza de una contrac- contribuyen a r.r.t ,,*"nto del tono muscular- Desde el
cin viene determinada por la medicin de la iterza neta del punto de vista biomecnico, el mscr'rlo est estiado sobre
momento Senerado en una articulacin. Por el contrario, el ia rodilla flexionada, de forma que cualquier laxitud es eli-
tono muscrrlar se manifiesta a tral's de la rigidez o laxitud minada, y los elementos contrctiles estn posicionados
de los mscu_los, condiciones que pueden cambiar tanto en para el acortamiento muscular lns eciente cuando los
reposo como durante la contraccin muscular en funcin de nervios indiquen al msculo que se contraiga' Desde el
una serie de factores que ocurren uormallnente o se dan en punto de vist nervioso, cuando el corredor est colocado
determinadas patologas. Las alteraciones extremas y las flLrc- en los tacos de salicla, la actividad nerviosa aumenta anti-
tuaciones dentro del rango normal se pueden obser\ar, pero cipndose al inicio de la carrera. Esta activacin nerviosa
la naturaleza carnbiante del tono muscular hace difcil de- dl cudriceps es mayor que cuando el corredor est senta-
nirlo y cuanticarlo. Ya que las alteraciones del tono muscular do y relaiad; esta activacin prepara al msculo para la
pueden afectar a la funcin, los clnicos deben denir y valo- coniraccin inminente. La diferencia entre un lono ms
rar el tono muscular de forrna que puedan efecttlar cambios bajo y un tono ms alto se puede palpar como lrna diferen-
y meiorar la funcin. En este captulo se Presentall definicio- cia cialitativa en la resistencia que opone el nrsculo cuan-
nes aceptadas de tono muscular y conceptos relacionados, do lo presionamos con un dedo. Cuando el msculo est
formas de medicin del tono muscular, factores anatmicos y relaado, el cledo al palpar el mrsculo se hunde ligeramen-
patolgicos que afectan al tono muscular, y algunos de los te, porque el msculo ofrece poca resistencia a la presin
aspectos que surgen cuanclo el tono est alterado, Se incluyen que tiende a deformarlo, lo cual es un tipo de estiramiento
ejemplos, problemas e intervenciones par los grupos diag- sobre la srrperficie de las fibras tnttsculares- El decto Ilotar
nsticos neuromuscular nttrsculoesqueltico- Como en el
-v
e[ msculo relativamente blando en comparacin con la
PARTE I , Patolo9as y problemas de los pacentes
cual los msculos estn rgidos o inamovibles y resistentes al TONO M USEU tAR A!-TERAD@ FIIJCTUAflITE
esriranliento independientemente de la velocidad- La acine-
Con frecuencia se utilizan trminos cualitativos para descri-
sia, un trastorno del movimiento, es la falta de movimiento o
la realizacin de movimientos pausados, que coincide en
algu- bir el tono alterado fluctuante- El tono muscular es especial-
nos casos con la rigidez, pero siendo procesos distintos' La es- mente difcil de valorar cuando fluctra en un rango amplio,
pasticidad se defirie como una resistencia al estiramiento por lo que es frecuente describir un movimiento visible en vez
el tonb mismo. EI trmino ms utilizado para describir cual-
iependiente de la velocidad{- El trmino espasticidad tiene un
ts clnico amplio, pero causa confusin a menos que sea de-
quier tipo de movimiento atrormal que es involuntario y no
firriclo de manera muy concreta (v- tabla 4-1). A veces se asocia ,esponde a ningirn obletivo es discincsia. Algunos trminos
el trmino espasticidad con parlisis y ha compartido la culpa espiccos utilizados para describir tipos de discinesia son
por la prdida de funcionalidad observada en trastornos eti- mr,imientos coreiformes o corea (nrovimientos similares al
Sin baile, bruscos, a tirones), balismo (balstico o movimientos
i".tu,fbt como parlisis espstica o hemipleia espsticat6'inhi- como los realizados al lanzar un obieto), temtrlor (tnovi-
ernbargo, la espsticidad por s misma no necesariamente
be la funcionalidad. La valoracin clnica puede ayudar a de- mientos oscilatorios de baia amplitud y alta frecuencia), mo-
terminar si la espasticidad u otros trastornos afectan a la fun- vimientos atetoides (movimientos similares a los de un
cionalidad en un paciente concreto- gusano retorcindose), y distona (contraccin muscular in-
Clono es urr trmino utilizado para describir oscilaciones voluntaria sostenida que da lugar en muchos casos a posturas
rtrnicas mltiples o golpes de contraccin muscular en res- anmalas o movilnientos de torsin repetitivose). La distona
puesta a un estiramiento rpido, observado especialmente se puede ver cuando hay una tortcolis espasmdica, o cuello
con el estiramiento de los flexores plantares del tobillo o los torcido, elt la cual la musculatttra tlel cuello est contitlua-
flexores tle la mueca. El fenmeno de la navaia de rnue- mel'rte contracla en uu lado y la Persona mantielle involunta-
lle consiste en una resistencia inicial seguida de una dismi- riamente la cabeza rotada hacia un ladoto (v. figura 4-3)'
nucin repentitra de la resistencia en respuesta a un estira-
miento rpido de un mstulo hipertnico, muy parecido a la
r,:sistencia que se siente al cerrar una navaja- Un espasmo
nluscular es una contraccin involuntaria, neuroSnica, de
ur msculo, normalmente como resultado de ltn estmulo
nocivo. Una persona con dolor en la regin lumbar puede
tener espasmos musculares en ta musculatura paravertebral
que no puede controlar de forma voluntaria. Una contractura
e-t un aCortamiento del teiido que da lugar a una disminucin
del arco de movilidad (ADlvl) en una articulacin concreta; si
el teiido acortado est dento del propio msculo, bien por
urra contraccin no neurognica de las fibras rntlscularesr o
bien por u-n,acortamiento del teiido coniuntivo alrededor de
las frbras, se puede producir hipertona.
ffi Rpunte clnico ,::, ':.'.,1:,," ^r, La comparacin de los trastornos de alta y baja velocidad
Se debe hacer una valoracin del movimiento y la permite al examinador distingur entre los componentes
funcionalidad para obtener una imagen ms com- biornecnico y nervioso de la espasticidad. Una mayor resis-
pleta. tencia al movimieltto dc alta velocidad que al movimiento
de baja velocidad indicara un aumento del tono. Por el con-
trario, una resistencia elevada tanto al movimiento de alta
velocidad como al de baja velocidad indicara una causa bio-
Ln F [] ! + ."i ;.i i.,i * - i i t1i 'i': i : i'i.:i i-\+
mecrrica de la resistencia, como un msctrlo acortado o
Se puede meclir la resistencia tasiva al estiralniento ofrecicia tensin en la cpsula articular.
por el tono ruscular con herramientas similares a las utili-
zadas para rnedir la fuerza generada por un msculo en Ltna Sistemas de pruebas isocinticas
contraccin voluntaria. Cuanclo se mide una contraccin Tambin se ha descrito la ctranticacin del tono en el codo
voluntaria, se le pide al sujeto (lue .empuie contra el dispo- en pacientes despus de rn infarto cerebal utilizando un
sitivo con todas sus fuerzas". (luando se mide el tono lnus- sistema isocintico adal)tado para permitir que el codo se
cular, se le pide al sujeto "reliese y dieme que yo le mueva>- mueva sin que acte la iuerza de la gravedacltir. Se pueden
Estas mediciones estn restringidas a la valoracin de ms- utilizar las valoraciones del momento de resistencia a dife-
.culos que son razonablemente accesibles para el examinador rentes velocidades para controlar los componentes biomec-
y que el sujeto puede aislar f;icilmente para contraerlos o nicos del tono musctlar y determinar la espasticidad general
.relaiarlos a voluntad. Los msculos de la rodilla, el codo, la de los msculos que cruzan la articulacin del codo. En .rn
mueca y el tobillo, por eiempl<-r, son ms fciles de posicio- pequeo estudio, la fiabiliclad de esta medicin cuantitativa
nar y aislar que los msculos dcl tronco. de la espasticidad del l;ce.ps y del trceps fue 0,9 para seis
pruebas realizadas er 2 clasrr.
Dinammetro o mmetro
.Boiteau describi un protocolo tara cuantifrcar el tono mus- Electromio grata
cular en los msculos flexores plantares clel tobillo utilizan- La electromiografa (lrN,{G) es una tcnica diagnstica
do un dinammetro de mano t mimetror2. En este proto- usada con frecuencia en investigacin para cuantificar el tono
col, el suieto est sentado con los pies en el aire. La cabeza muscular (v. figura 4-4). La EMG es un registro de la actividad
del clinammetro se coloca en las cabezas de los metatarsia- elctrica de los nrsctrlos utilizando electrodos de superficie o
nos del pie. El examinador hact.una tlexin dorsal pasiva del de aguia/cable finos (v. frgura 4-5)- Durante la activlcin neu-
tobillo del paciente hasta la posicin neutra haciendo pre- rognica del rnsculo, el registro mostrar desviaciones res-
sin a travs del dinammetro \.arias veces a diferentes velo- pecto a la lnea recta isoclctrica (v. figura 4-6). El nrmero y
cidades. El examinador contr()la la velocidad contando los tarnao de las desviaciones (picos v valles) dan una medida
segundos: completando el molimiento en 3 segundos para de la cantidad de teiido que est elctricamente activo duran-
la velocidad lenta v en men()\ de lnedio segundo para la te la contraccin. Cuando un msculo supuestamente relaia-
velocidad rpida. Los autores olrservaron una alta reproduci- do muestra actividad elctrica al ser estirado, esta es una me-
bilidad (coefrcientes de correlacin intraclase = 0,79 y O,91 dida del tono muscrlar cle origen nervioso en ese momento.
tanto para los trastornoi de alt,, velociclad corno para los de La utilizacin de la EN4G para evaluar el tono muscular
baia velocidadr2- presenta varias verrtajas. Una I'entaia es su sensibilidad para
Alteraciofles del ttttto ' CAPTULO
4 81
Tam-
al electroclo (a I crn cle distancia aproximadamenter)'
y aprendizale' qtre rlo
bin requiere materia! especializado
estn af alcance de los ricursos de muchas instalaciones
clnicas. Adems, no se pueden distingtrir el tono trttscular
v [a contraccin muscuiar activa simPlemente nrirando al
egistro EMG. debe hacer algn tip.o de marca para sea-
Se
laiel momento en el que se le indic al paciente que con-
ai.i.i" el msculo o lo ielaiara y cundo se estir el msctr-
io.'n"nqt. la EMG puede registrar. la. magnitud cle la
activacln muscular, mide la fuerza slo de forrna irrdirecta
u tir"t de una relacin compleia entre
actividad muscular
y fuerza generadars.
Prueba delPndulo
tono muscular
Se han desarrollado algunas mediciones.del
slo el tono
para valorar tipos espeificos de anomalas' no
mediciones es la denorninada prue-
!n seneral. Un e esias
La
;;";;;;"d"lor, que pretende valora la.espasticitlad'
extremidad del suieto de forma
p*"Un J"ntirt".t*,"tt la
estiramiento
oue al soltarla, la gravedad provoca un rpiclo
a ese estiramiento
li-.i't ,it.tl esistico' L resistencia
antes de que alcance el nal de
td" frenar la &tremidad en al-
i;ru..o de movilidad. La medicin de la espasticidad,
a t'*t " un eleitrogon.iye11grd
B ;;;;t;;;"; uantifical
la dife-
tIGURA 4-5 Electrodos para EMG' A' Cable/aguia
fino' o un dinammetro isocinticor7, se hace calculando el
WA' cual el msculo espstico
L *ti. *, co'teso de The Etectrode Store' Enumclaw' i".r.iu .ntr" el ngulo al "coge"
al fi-
l1.e1remidact
;;;'i*i;"i. y el ngulo que alcanzara que la abilidad
nal de su rango normal' Bhannon observ
J nrrreba.eDeticineraaltacuandosehacalaprtrebadeftrr-
tr" paciertes
,2 .."i'..,iva en el msculo cudriceps de 30un infarto
-U suf rido
do
su il;;;il;;asricidad despus de haber limitacin de la
e :;;;;i;';;;i.iion t cabeza'7' una
"n
rrrneba del ondulo es que en algunos grupos
musculares no
o extrc,tnidacl y obser-
; ;; uitu pru.u. deiand caer la
cle los msculos
soo vando cmo se balancea; es el caso concreto
OJ del tronco Y del cuello.
,2
-U
do
5U
Zo
o T---E-t I 9 10 1l f'd; ::.: ;: l. Lf +il : 1':-i
i.: i :; : {} r\: i';:';r"' I
o 1 2 3
TIEMPO (s) Escala clnica deltono
extensor largo El tono mtrscular se evala con ms frecucncia de iorma
Ftciix;1. +- Eiemplo de un registro de EMC de1 tradicional
a"i frrgu, tr"ittri de orribo) y del flexor del p.ulgar (regstro de cualitativa que cuantitativa' El nltodo clrlico
una contraccin isomtrica del flexor largo del demedicinesunaescalaordinalde5puntosquesitael
obojo) durante de tono y
pulgar. fl registro del medio es la fuerza producida por una iono normul en el 2+ (v- tabla 4-2)' A la ausencia
ioniruc.in"1 60olo de la mxima contraccin voluntara i" t,ipoto.tiu asignin valores de 0 y 1+' respectivamente'
se le
los valores
UCV\. tomodo de Bosmoiion lV, De Luco
C/: Muscles alive: their y u i ttip"ttona mJderada y- grave-se le asignan
obtiene una.impre-
iunctns revealed by electromyography, ed 5' Boltimore' 1985' e :* y i+, respectivamentet'-El clnico
sin del tono del mriicuto en relacin con cl
tono normal
Willioms & Wilkns.
de forma pasiva al paciente a diferentes velocida-
norriendo
des- Cuando el tono musculai es normal'
el nrovimiento es
niveles baios de actividad muscular que poclran
no ser pal- ms baio de lo
totto muscular es
l EMG puede medir de [;ero t fcil- cuando
"i
f"ui.t pot el examinador. Adems, o de relaiacin muscu- normal, el movimerito es toOauia fcil o.rro restringido'
iorma precisa el tiempo de activacin
p"ro tut estn pesadas' como t:.it"tut un peso
hr y cbnfrtarla en el tiempo con la orden de contraer o L,r"rao. "*,t.midades
Cuando el tono nuscular de un msculo concreto
puede uti-
relaiar el msculo. Debido a eitas prestaciones' se estira.nlecnicamente
est aLmentado, el movimiento que
lizar IaEMG para proporcionar una biorretroalimenta- rigido o inflexible- Se deben hacer va rios nro-
cmo iniciar ese mscuto es
cin al paciente qt e elta intentando aprendcr
o l relaiacin de un gtupo muscular concre-
la contrccin
n casos puede
tor{. otra ventaia de la EMG es qu" algu-nos
Escala clnica del tono
biomecnico y nervloso
diferenciar entre los componentes comnmente utilizada
del tono muscular, atgo que la patpacin por s sola no
es
Rango medio
Sarcmero alargado
Enlaces
cruzados
Sarcmero
tjC,.jii-r ..1-il Formacin de los puentes cruzados en las fibras
musculares.
cuando el msculo est completamente extendido, el teiido Al" T*Fifr.T l-,4, A*T:\,j'.C*I'i R*iiseu -A1fi3
coniuntivo contribuye rns a la resistencia general del ms- Et origen de los estmulos nerviosos que conlribuyen al
culo al estirarniento. tono muscular y a la activacn muscular est en la peri-
Cuando el teido coniuntivo no est tenso, contribuye feria, en la mdula espirral y en los centros surramedu-
muy ioco a la tensin clel msculo. De hecho, cuando el lares del encfalo (v. figura 4-10). Aunque prreden parti-
msculo es estimulado para contraerse al tiempo que se cipar mltiples reas del sistema nervioso, todas ellas
acorta, hay un retraso antes de que se pueda generar movi- deben actuar a travs de una va final comlr, la moto-
miento o frrerza hasta que desaparezca la laxitud del teiido neurona alfa, la cual estimula en ltimo trmino a las
coniuntivo. El corredor del eiemplo de la gura 4-l absorbe fibras musculares para contraerse (v. figura 4-l l). La gene-
algo de la laxitud inicial en el cudriceps antes del inicio racin, sumacin y conduccin de un impulsc,ctivador
de la carrera para reducir cualquier retraso en la activa- en las motoneuronas alfa son componentes crticos del
cin- tono y la activacin musctrlar. Er- esta seccin. se explica
Tanto los elementos actvos contrctiles como las propie- la estructura y funcin de los nervios para a continuacin
dades pasivas de los teiidos contribuyen al tono rnuscular y describir al;unas influencias significativas sobre la rnoto-
a la activacin- Sin embargo, se puede generar tono muscu- neurona alfa. Para una descripcin ms cornpleta de los
lar a partir de los elementos pasivos slo, mientras que la estmulos que alcanzan las motoneuronas alfa, se reco-
activacin muscular requiere tanto los elementos activos rnienda corsultar un texto reconocido de neurofisio-
como los pasivos. loga.
-
Alteraciones del totto CAP|TULo 4 85
Cuerpo celular en
la mdula espinal
Neuronas senstvas
Nervio
perifrico
------>
:=--+
Motoneurona
lnterneuronas Msculo
alfa
medulares del
lado opuesto
del cuerpo
lntefneuronas medulares
FIGURA 4-11 Motoneurona alfa: va final comn de los impulsos nerviosos a los msculos-
@l nprnt" ctnico
Las neuronas con axones de dimetro pequeo
conducen los potenciales de accin ms lenta-
:ir,iiii.i ;_.1 i Motoneurona alfa tpica. mente que las neuronas con axones de dimetro
grande.
se en futcin de sus gradientes electroqumicos. Otros
.,:iones son transportados activamente de un lado a otro de Ia El aislamiento aumenta la velocidad de transmisin de la
nembrana en un proceso bioqurnico de bombeo. Este pro- onda de despolarizacin al atrmentar la velociclad a la cual
. ceso fequiere energa, porque estos iones se mueven en con_ los iones se mueven a travs de la membrana. Un tejido gra-
-.-tra de su gradiente electroqumico (es decir, se mueven ale_ so denominado mielina, proporcionado por las clulai cle
.indose del equilibrio de carga o concentracin entre los dos Schwann en el sistema nervioso perifrico (SNp) y los
lados de la membrana). oligodendrocitos en et sistema nervioso central (SC),
Cuando un potencial de accin se desplaza a lo largo del es la fuente de aislamiento para las neuronas. La mielina
axn, los canales en la membrana se abren, permitiendo a envuelve los axones de las neuronas, deiando espacios sin
. los iones Na- precipitarse hacia el interior de la clula, alte- recubrir con intervalos regulares (v. gura 4-15). Cuando
rando as las diferencias elctricas y de concentracin ente una onda de despolarizacn viaia a travs del axn, atravie_
, el interior y el exterior de la membrna. Durante el potencial
sa rpido los tramos recubiertos por mielina y a menor velo-
de accin, la diferencia polar entre la carga elctrica del in- cidad los espacios donde no hay mielina, en los llamados
terior y el exterior de la membrana cambia en ese punto (es ndulos de Ranvier. Debido a que la seal viaia a n.renor
decir, esa regin de la membrana se ha despolarizdo, con velocidad en los ndulos y lo hace muy rpido en[re ndulo
un aumento en la carga positiva en el interior. La bomba y_ndulo, parece qte salta de un ndulo ai siguiete en una
Nut/K. restablece rpidamente la diferencia electroqumica rpida sucesin todo a Io largo del axn hast el hnal de las
entre el interior y el exterior, devolviendo iones Na. otra vez ramificaciones axonales2{- Esta forma de transntisin se co_
hacia el exterior de la clula e iones K- hacia el interior. El noce como conduccin saltatoria (v. figura 4_16)_
resultado final de la bomba Na./K'es la repolarizacin de Las velocidades de conduccin ms rpiOas registradas
esa regin de la membrana celular. en nervios humanos son de hasta 70 a g0 n/s:s. Los canr-
Las despolarizaciones y repolarizaciones sucesivas bios de temperatura pueden hacer que estas velocidades
de regiones de la membrana contnrian a lo largo del axn cambien. Cuando los axones se enfran, como ocLlrre cot
hasta que estos cambios estimulall la liberacin de neuro- la aplicacin de bolsas de fro, la velocidad de concluccin
Alteracones del t<ttut ' CAPTULO 4 87
Neurona PresnPtica
Neurona presinplica
Botn sinPlico
Paquetes de Neurotransmisor
neurotransmisor
@
rf\
\L/ /l\
/
\r/
a/
@
@O
@ @ o
t?
@
Receptores del
neurolransmisor
Clula postsinPtica
Potencial de accin
Flc'.j|.lA4.i5Conduccinsaltatoriaalolargodelaxnenvue|to
en mielina.
a8 PARTE I Pat<rlogas y problemas de los pacietrtes
Mdula espinal
(corle transversal) Msculo
Neurona sensitiva
Motoneurona alfa
-l;:r
@ np.r.rt. clnco rt-,,i:ii#i'..si
El fro hace disminuir la velocidad de conduccin
nerviosa-
-
Potencal de accin Potencial de accin
i:i1i-j;:;i.. -;i Balance entre impulsos excitadores e inhibidores actuando sobre la motoneurona alfa en reposo y acttvada'
esa motoneurona alfa concreta. Para entender el control de do dentro del SNC. El SNP est comPuesto de notbneuronas
la activacin de las unidades motoras y la alteracin del tono alfa, motonerronas gamma, algunas neuronas efectoras
muscular por agentes fsicos u otros medios, es esencial en- del sistema nervioso autnomo y tdas las netrronas serrsiti-
tender las fuentes de los estmulos nerviosos que llegan a las vas que llevan informacin desde la periferia al SNC-
Las neuronas Sensitivas pueden esiimular
n('urons en la
motoneuronas alfa (v. tabla 4-4).
rndula espinal directamente y, por tanto' Seneralmente
las nro-
Seales desde la periferia ii.n.rl un fecto ms rpido y menos regulad-o sobre
que deben
tonetronas alfa que otras fentes de rmpulst's
El SNP incluye todas las neuronas qtre se proyectan fuera del
SNC, incluso aquellas que tienen su cuerpo celular localiza- atravesarelencfalo.Lasrespuestasmotorasr:i<iasyrclati.
90 PARTE I . PatoloSas y problemas de los pacentes
Asta
dorsal
(posterior)
Neurona senstva
Motoneurona alfa
Receptor cutneo
Perifrico
FICURA 4-20 lmpulsos sensorials a las motoneuronas alfa en la mdula espirial.
Nervos
perifricos Biceps
Nervio aferente la
Motoneurona Trceps
alfa
Nervio
perifrico
FlGUR,4 4-22 lnhibicin recproca: los estmulos procedentes del huso muscular excitan a los msculos agonistas e inhiben a los msculos
antagonistas-
neurona atfa. El estiramiento rpido estimula los husos rnus- mino las motoneuronas alta cle los msculos qtre pernriten
culares detectando un cambio en longitud, iacilitando as la que retirernos la extremiclad. En el refleio flexor de retirada,
contraccin muscular. El estirarniento prolongado puede fa- los flexores de cadera ,v rodilla o los flexores de codo se ac-
cilitar inicialmente la contraccitl, pero en ltimo trmino tivan para separar el pie o la ntano del estmulo doloroso.
inhibe la contraccir.r quizs porque los OTG registran ten- Si estarros de pie ctrando se presenta el estmulo doloro-
sin en el tendn e inhiben a las ntotoneuronas alfa hom- so, se produce un retleio de extensin cruzada. Se activan
nimas. Por esta razn, se ha utilizado tradicionalmente el las notoneuronas alfa de los extensores de cadera y rodilla
estiramiento prologado para inhibir el tono anormalmente de la pierna contraria de iorrna que al retirar el pie clel est-
alto en los agonistas y facilitar a los grupos musculares anta- rnulo doloroso, la otra pierna pueda soportar el peso del
gonistas:r7. Se piensa que la presin inhibitoria sobre el ten- cuerpo (v. figtrra 4-24).
dn de un msculo hipertnico tambin estimula los OTG Debido a que los msculos para un nrejor funcionamien-
para inhibir el tor.o anormal en los agonistas al tiempo que to estn conectados unos a otros por el sistema nen,ioso a
facilita los antagonistassT. travs de las interneuronas rnedulares, la activacin del ago-
rista afecta en nruchos casos a otros msculos. Por ejemplo,
cuarrdo el bceps es iacilitado durante el refleio de retirada,
@l nput te clnico ' . . .',.,.,',:,-.;t; el trceps del mismo brazo es irhibido, De la misrna forrna,
El estiramiento y la presin prolongados sobre el si un msculo realiza una contraccin intensa, muchos de
tendn de un msculo hipertnico pueden inhibir sus sinergistas se ven facilitados tambin en su contraccin
el tono elevado en los msculos agonistas y facilitar para ayudar en su funcin al rnsculo agonista.
los msctlos antagonistas. Las tcnicas de intervencin que usan los receptores cu-
tneos para aumentar el tono nruscular incluyen el tacto
rpido y ligero; el contacto manual; el frotamiento, y el en-
Al colocar al paciente para la aplicacin de los agentes f- friado rpido. Las tcnicas que usan los receptores cutneos
sicos u otras modalidades, se debe tener en cuenta la utiliza- para disminuir el tono muscular incluyen el barrido lento,
cin de estas tcnicas. el soporte mantenido, el calor neutro y el enfriamiento pro-
longado. Estas tcnicas de facilitacin e inhibicin utilizan
Receptores cutneos. Cualquier interaccin de la perso- las respuestas motoras a los estmulos cutneos descritas por
na con el mundo externo sllpone la estimulacin de los Hagbarth:r8 y desarrolladas para su uso clnico por terapeutas
receptores sensitivos cutneos- Las sensaciones de tempera- sensoriomotores3e'4r- La diferencia entre las tcnicas facilita-
tura, textura, presin, dolor y tacto son transmitidas, todas doras e inhibidoras que se utilizan en la clnica son la velo-
ellas, a travs de estos receptores. Las respuestas cutneas cidad y la novedad de la estimulacin. El sistema nen'ioso
refleias tienden a ser ms cornpleias que las respuestas del est alerta cuanclo percibe canlbios rpidos, preparando al
msculo )'del tendn, implicando a rnltiples msculos. cuerpo para responder mediante el movimiento, lo cual exi-
Los estmulos dolorosos en la piel, como al pisar una chin- ge un aumento del tono muscular- Las tcnicas inhibtorias
cheta o tocar una plancha caliente, facilitan en ltimo tr- empiezan de tbrma similar a las tcnicas cle facilitacin, pero
Motoneuronas
alla
lsquiotibiales
Cerebelo. Para cada coniunto de instrucciones que des- cleos, discurriendo hacia delante y hacia atrs lracia et
cienden a travs del tracto corticoespilal para controlar el tronco del encfalo t cle nuevq volviendo hacia reas cle la
movimiento o la postura, se enva igual informacn al corteza motora, influven en la planificacin y la aclaptacin
cerebelo (v. hgura 4-25). Las neuronas en el cerebelo postural del cornportamiento nlotorr:r. El traitorno de cual_
contparan el movimiento icleado con la informacin sen_ quiera de estos nircleos de los ganglios basales
sorial recibida sobre la eiecucin real del movimiento. El est asociaclo
con un tono anorn'lal V trastornos del movimiento. La rigi_
ceebelo registra las posibles discrepancias entre los im_ dez y acinesia asociad;s a la ent-erredact Oe part<inson,
pulsos procedentes de la corteza motora y la informacin por
ejemplo, son el resultado cie una patologa cle los gan.giios
sensorial acumulada durante el novimiento procedente basa les.
de husos ntusculares, tendones, articulaciones y piel. Los
irnpulsos originados en el cerebelo ayudan a coriegir los
Otros imrulsos descendentes. Los TVE regulan la pos_
errores del movimiento o a salvar los obstculos ineipera-
tura mediante [a transnrisin <le irnpulsos desde el sistema
dos a travs de la corteza y los ncleos rojos en el tallo del vestibular a tas motoneuronas alta en la mclula espinal.
encfalo. El ncleo roo, a su vez, puede enviar imrulsos El sistenra vestibular recibe inforrnacin de forna ionti_
a las motoneuronas alfa a travs cle los tractos rubroespi-
nua sobre la posicin de la cabeza y la forma en la qtre se
nales (TRE). La correccin continua del movimiento slo mueve. e-n el espacio con respecto a la gravedad. Ls n_
tiene xito durante los movimientos lentos; si el movi_ cleos del sistema vestibular iambin iniegran transmi_
miento se realiza a una velocidad demasiado alta como ten respuestas a la informacin recibida sobre), el movi_
para poder corregirlo, la informacin sobre el .xito o el
miento de la cabeza a trar,s de los rceptores de las
fracaso del movimiento se puede utilizar para meiorar los
articulaciones, nrsculos ;z piel de la cabezj y del ctrello-
intentos subsiguientes. Los impulsos coiticoespinales y Los TVE y los tractos relacionaclos facilitan gneralmente
rr-rbroespinales sobre las motoneuronas alfa funcona las motoneuronas alfa de los msculos extsores (ant_
principalmente para activar la muscutatura. Las influen_
gravitatorios) de la extremidad inferior y clel tronco para
cias directas del cerebelo sobre el tono muscular y la pos-
mantener el cuerpo y la cabeza verticales contra la gve_
tura estn reguladas a travs de conexiones con loi tro.tos
dad. Cuando la persona presenta un dficit neurolgico,
vestibuloespinales (TVE).
el tono muscular de los msculos antigravitatorios tiende
a. ser.mayor que el de otros grupos musculares,
Ganglios lasales. Los ganglios basales mocltlan el rnovi- en parte
debido al estiramietto que cat,sj la graveclad en elloiy en
miento y el tono._ Cualquier movimiento voluntario impli-
parte debido al nravor esfuerzo qt,e supone mantener la
ca procesar impulsos a travs de conexiones en los gu.,giios
postura vertical.
basales, los cuales estn compuestos de cinco ncleos
o Los tractos reticuloespinales (TRE) transmiten imptrlsos
grupos.de.neuronas: putamen, caudado, globo plido,
n_ descle et sistema reticular, el crral es un gntpo de cuerpos
cleo subtalmico y sustancia negra (v. figu"ra +_26). Muchas
celulares de neuronas localizados en ta rigibn central del
cadelras de neuronas que dan viettas a-travs de estos
n_ tronco ciel encfalq a la mdula espinal. El sistema activa_
Ncleo
A caudado Ventrculo
Ncleo
caudado Ncleo
sublalmico
Putamen
Globo
plido
Ncleo
subtalmico
Sustancia
Pulamen negfa
Globo pldo
VISIA LATERAL
Sustanca
negfa
VISTA TRANSVERSAL
: i: r Canglios bsales en el encfalo: vistas lateral y transversal.
Altera<'ioncs clcl fono 'CAPTULO 4 95
reticular tielre tn aPorte rico de estmu.los proceden- normales- Auncue tanto los factores bior-nectricos como ller-
clor \.iosos aiectan a las respuestas nlr.rsculares, la estimulacir
ies de mltiples sistemas seusoriales, incluyendo los sistemas
auditivo, \'estibular -v somatosensorial, y la cor- nerviosa a travs de las nrotonerlronas alta es el factor ms
e ta
"sin, importanteen relacir tanto colt el tono (jol-uo con la activa'
,"ru *ototu. .Aderns, recibe impulsos desde el sistema ner-
,rioso autnomo (SNA) y el hipotlamo, refleiando las erno-
cin muscular, especialmente cttatrtlo el msculo est en el
Las diferencias en rango medio de su longitud. Son trecesarias mltiples fuentes
ciones, la motivacirr y el estado de alerta'
entre una persona que est alicada por tris- cle estmulos nerviosos, tanto excitadotes como inhibidores,
ior,o -,.,t.rlur
una que est contenta )' para el normal fttncionamiento de las motoueurotlas alfa
teza o aletargamiento ,v Persona
esti regulada por estos tractos' Los TRE pueden (v. tabla 4-4). En ltinro trmino, la suta de toclos los estmu-
"nersi.u en fun- los determina la cantitlad de tol-to v activacin muscttlares.
ayu.i"ar tatnbin regular las respuestas a los refleios
del tl-rovimieuto durante su eiecucin' Por Todo lo dicho en este apartado es vlido considerando
aar .t.t contexto
que no haya ninguna patologa, que las unidades lnotoras,
eiernplo, al andar, la persona puede pisar un obieto punzan-
el momento con las motoneuronas alfa y las bras musculares asociadas,
t con et pie derecho, dndose cuenta iusto en
e leruntit el pie izquierdo del suelo- En vez de permitir el funcionen correctamente y reciba los impulsos nortnales
esperado reflep flexor de retirada en la pierna derecha (lo de todas las fuentes, Cuando una patologa o una lesin
clara lugar a una cada), los TRE ayudan a aurnentar los afecta a los msculos, a las motoneuronas alfa o a cuaiquie-
oue
1a de la fuentes de impulsos,
se pueden producir alteracio-
Jstmulos sobre las motoneuro,nas alfa de lgl msculoq eI:
y
nes en el tono la activacin tnttsculares.
tensores de la pierna derecha, perrnitiendo cargar noment-
neamente el peso sobre el obieto punzante hasta que se pue-
da apoyar el pie izquierdo para soPortar el peso' TONO MUSCULAR ALTERADO
Sistema lmbico. El sistema tmbico afecta al tono mus-
Y SUS CONSECUENCIAS
cular y al movimiento a travs de los TRE y a travs de las Son varias las patologas o lesiones que pueden causar una
conexiones con los ganglios basales- Los circuitos neuronales alteracin de tono mttscular norrnal, y algunas de ellas son
en el sistema lmbico permiten generar recuerdos y asociarles abordaclas e esta seccin. A modo de eiemplo, en la gtt-
un signicado. Se pueden producir cambios en el tono mus- ra 4-27 se presenta de fbrma esquemtica el proceso de la
cular o en la activacin como consecuencia de emociones compresin de una raz nerviosa con sus efectos Potenciales
asociadas a recuerdos concretos de acontecimielrtos reales o sobri el tono y la funcin muscrtlares. La alteracin del tono
imaginarios. Por eiemplo, el miedo puede aumentar el estado muscular normal es consicleratla ull trlstorno que puede
de alerta al andar en un aparcamiento oscuro, activando el o no dar lugar a cambios furcionales. La valoracin del tono
sistema nervioso simptico (SNS) para emPezar a preparar la muscular ates y despus de utra ilrtervencin puede indicar
respuesta de lucha o huida. El SNS activa el corazn y los la eficacia de la intervencin err reclucir el tono rnuscular o
pumones para trabaiar ms deprisa, dilata las pupilas, y dis- en cambiar su situacin precipitante. Las clecisiones para la
minuye la cantidad de sangre dirigida a los rganos internos, gestin del tratamiento derendern del papel que desempe-
desvindo ese fluio de sangre hacia los msculos- El tono e la alteracin del tono tttusculrr t'n agravar las lirnitacio-
muscular aumenta para prepararse para luchar o huir de ctral- nes de la funcionalidad, la actividad o la participacin, o de
quier peligro potencial en el aparcamiento- El tono muscular si es probable que cause en el lttturo problemas como un
puede aurnentar an ms con un r'uido repelltino inesperado, acortamierlto adverso cle los telidos blar.rdos-
pero luego disminuye otra vez a un estado casi de flacidez En esta seccin se euttreran algunas cotlsecuencias de las
iuando el ruido es rpidamente identificado como dos bue- alteraciones clel tono muscular y 5e l)resentan las intervetrcio-
nos auigos que se aproximan por detrs. Los pacientes pue- nes de rehabiltacin. [.as cottset:tteucias de un tono alterado
den presentar canbios sinrilares en el tono nltscular debido dependen de las circtrnstancis ir'rdivicluales, las cuales deben
a respuestas etfiocionales por rniedo a caerse o a un aumento tenerse en cuenta tanlbin al vltlorar el tono truscular' ['as
del dolor. circunstancias puedetr incluir ctralquier trastorno adicional
que el paciente pueda tener -v los recursos psicolgicos, sio-
tgicoiv ambientales disponibles para el paciente' Un pacien-
RESUMEN DEL TONO "4USEL'tAft FJilTlfiAE- tejoven, activo y optimista tiene trna filenor tendencia a pre-
El tono y la activacin mttscular dependen de que la compo- sentar limitaciores fttrcionales graves tue un paciente mayor,
sicin y el funcionamiento del msculo, el 5NP y el .SNC sean seclentario ,v deprimiclo con el rrlistrto grado de deficiencia-
lncapaz de trabajar
la activitlad y la participacin
,,i-rit i-. i',-?.7 Ejemplo del efecto de la patologa sobre la estructua y la funcin corporales,
96 PARTE I " Pntologas y problenuts de los tacicntes
Los resttltados de la intervencin depenclen tambin de las t,as prdidas ptreden ser consecuencia de una lesin de las
circunstarcias individuales- Desafortunadamente para el es- rropias rnotoneuronas alfa, de forma que las unidades mo-
tudio del tono muscular, los resultados de las investigaciones toras relacionadas l.ro pueden ser activadas. La prdida de
se centran generalmente en la activacin o ftncin muscula- estimrrlacin neniosa de los msculos puede ser consecuen-
res ms que en los cambios en el tono muscular. Las sugeren- cia tambi,n de trastornos que bien aurnentan los impulsos
cias para las intenenciones ctyo obieti!'o es actuar Sobre el inhibidores o bien disminuyen los impulsos excitadores so-
tono muscular alterado generalmente stltgen de observacio- bre las motoneuronas alfa (v. figura ,l-28).
nes clnicas de calubios inmediatos que favorecen la activa- Hipotona signica cue hay una activacin insuficiente
cin muscular subsiguiente y el entrenamiento furrcional. de las unidades lnotoras para prepararse para el movirniento
Aunque algunas enfermedades musculaes o de la placa o mantener la posicin. Las consecuencias incluyen: 1) difi-
motora pueden causar alteraciones del tono muscula aqu cultad para desarrollar la suhciente iuerza como para rnan-
se abordan slo las alteraciores de origen neurolgico. Los tener la postura o realizar un rnovimiento, y 2) mala postu-
cambios observados en el tono muscular pueden incluir en ra como consecuencia de la utilizacin frecuente de
ltimo trrnino tanto los componentes nerviosos como bio- ligar)entos tensos para rnantener el peso corporal, como en
mecnicos, pero cualquier cambio que resulte como conse- una rodilla hiperextendida. La mala postura causa cambios
cuencia de la patologa de los irnpulsos al sistenra nervioso estticamente no deseables, especialmente en el caso de
depende de los irnpulsos que queden disponibles para las l-rundimiento de ta columna o cada de los msculos faciales-
motoneuronas alfa de ese msculo. Los irnpulsos que queden El estirarniento de los liganrentos puede poner en riesgo la
pueden incluir informacin parcial o aberrante procedente integridad de la articulacin y causar dolor (v. cuadro 4-1).
de fuentes lesionadas por la patologa, informacir normal
procedente de fuentes no lesionadas, e impulsos altera- Lesin de las motoneuronas alfa
dos procedentesde fuentes lesionadas en respuesta a la pato- Si las nrotoneuronas alfa estr lesionadas, los impulsos elec-
loga. Cuando rna persona tiene problemas de movimient<, troqumicos no pueden alcanzar las fibas musculares de
r,rtiliza los recursos que tenga ms disponibles para resolver esas uniclades motoras. S todas las unidades motoras de un
ese problema. Por eiemplq el tono mrscular alto puede ser rnsculo estn implicadas, el tono muscular es flcido y no
rtil para alSunos pacientes si un mayor tono muscular en el es posible la activacin rnuscular; el msculo est paraliza-
cudriceps les permite soportar su propio peso en utra pierna do. Algtrnas veces se utiliza el trmino parlisis flcida
que estara de otra forma dbil. para describir este tono muscular y la prdida de activacirt.
Cuando la enfermedad o ta lesin de las motoneuronas alfa
impiden la activaciirn nerviosa del msculo, se produce la
T0ilCI MUSeLlL,.ln BA.,* denervacin. La denervacin de un msculo o grupo de
EI tono muscular anormalmente bajo, o hipotona, normal- msculos puede ser parcial o total. Algunos eiemplos de pro-
rnente es consecuencia de la prdida de impulsos normales cesos que pueden dar lugar a sntomas de denervacin son:
desde las motoneuronas alfa a las fibras musculares por lo la poliornielitis, la cual afecta a los cuerpos celulares; el sn-
dems normales. clrorne de Guillain-Barr, que afecta a.las cltlas de Schwann
de forma que los axones son esencialmente desmielinizados;
Sl aprnt. clnico los traumatismos de los nervios por choque o corte; y la
conrpresitin nerviosa.
El tono muscular anormalmente bajo es normal- Cuando la polionrielitis elimina ntotoneuronas alfa fun-
mente consecuencia de una disminucin de la es- cionantes, la recuperacin est limitada por el nmero de
timulacin nerviosa de los msculos. rnotoneuronas ntactas que quedan. Cada motoneurona alfa
Potencial de accin a partr de esta lnea Potencial de accin a partir de esta lnea
I
.. ,,..,-j.-.i1: Rearborizacindelosaxonesquepermanecenparainervaralasfibrasmusculareshurfanasdespusdequelapoliomielitis
eliminara algunas de las motoneuronas alfa.
98 PARTE I u Pntologrrs y problemns de los pacietrtes
Otras intervenciones incluyen eiercicios de ADM y eierci- o ninguna de las patologas afecta a todos los tractos por
cio teraputico para mantener la longitud del mscttlo y la igrml, cle forma que la mavora de las motonerrronas alfa no
movilidad articular y tbrtalecer la musculatura no afectada. pierde todos los estmtrlos descendientes. Aquellas motoneu-
En el prograrna de tratamiento tambin se incluve el entre- ronas alfa con prclida cle alguna de los estmrrlos clescenden-
namiento funcional que ensea a los pacientes a compensar tes deben adaptarse a una nueva proporcin de impulsos ex-
las prdidas cle movimiento. Se pueden prescribir dispositi- citadores e inhibidores. La progresin normal de la tlacidez a
vos ortsicos para soportar una extremidad mientras que el un aumento del tor-ro despus de un irfarto cerebral{o puede
mscrrlo est flcido o para proteger al nervio para que no ser el resultado cle la adaptacin a nuevos niveles de impulsos
sufrt un estiramiento excesivo. excitadores e irrhibidores.
tlay que tener presente que los impulsos excitadores a La prediccin de los cambios en el tono muscular despus
una motoneurona alfa que no est intacta no son efectivos. de un infarto cerebral en un caso concreto se cornplica por el
La motoneurona alfa que no est intacta no puede transmi- hecho de que las lesiones en las reas supramedulares no
'tir informacin a sus fibras musculares relacionadas, sea siempre eliminan completamente el tracto corticoespinal. La
para canrbiar el tono o para iniciar una contrccin volun- porcin del tracto que permanece puede todava ser trtilizada
taria. Adems, si las motoneuronas alfa estn daadas por para iniciar el moviliento voluntario. Adems, aunque la
una lesin por corte o aplastamiento o por compresin, las mayora de las fibras clel tracto corticoespinal se decusan
nionaS ltles snSitivas qe llevan informacin por el para establecer sinpasis en el lado contrario del cuerpo, algu-
. mismo nervio podran estar daadas tambin y ser incapa- nas de las fibras no lo hacen. Por tanto, incluso si se destn-
.ces de proporcionar impulsos sensoriales. yen todas las bras de un tracto corticoespinal, algunas fibras
del tracto corticoespinal contrario pueden proporcionar su-
-Excitacin insuficiente de las motoneuronas alfa cientes irnpulsos a las motoneuronas alfa para mantener el
-Si la patologa atecta a las fuentes de estmulos perifricas, tono relativarnente normal en algunos de los msculos.
medulares o supramedulares que llegan a las motoneuronas
alfa pero no afecta a las motoneuronas alfa o a las propias Rehabilitacin para aumentar el tono rnuscular-
fibras musculares, puede causar hipotona. Las motoneuro- Los agentes fsicos no se ttilizan mucho para la rehabilita-
nas alfa pueden ser estimuladas para transmitir informacin cin de pacientes que han tenido un infarto cerebral, lesio-
causando Ia contraccin de las fibras musculares si los im- nes en la cabeza u otras lesiones supramedulares, especial-
pulsos excitadores alcanzan un nivel superior a los estmu- n'rente para el tratalniento de la hipotona. Sin embargo,
los inhibidores. Sin enrbargo, cualquier trastorno que impi- pueden ser una ayuda valiosa para los eiercicios teraputi-
da que las motoneuronas alfa reciban los sufrcientes impulsos cos, los dispositivos ortsicos y el entrenamiento f uncional
excitadores para activar las bras musculares causar un des- de la rehabilitacin nerviosa tradicional6't0. La EE, la hidro-
censo del tono muscular. terapia y el enfriamiento rpido son tcnicas, todas ellas,
que se pueden utilizar en este contextorT.
Estmulos perifricos alterados: inmovilizacin. Una
situacin que altera las fuentes perifricas de impulsos a las
motoneuronas alfa es la colocacin de una frula para mante- @ Rp.rntu clnico
ner una posicin durante la curacin de una fractura. La f- Los agentes fsicos utilizados para la hipotonia causa-
rula aplica un estmulo relativamente constante sobre los re- da por una disminucin de los impulsos a las moto-
ceptores cutneos, pero inhibe la recepcin de una serie de neuronas alfa incluyen EE, hidroterapia y enfria-
imprrlsos normalmente presentes- La frula impide tambin miento rpido.
el rnovimiento en una o ms articulaciones, restringiendo el
alargamiento o el acortarrriento de los msculos locales- Las
rnotoneuronas alfa se ven as privaclas de las alteraciones nor- Cuando se utiliza cualquiera de estas tcnicas, Io que se
males en el huso muscular, los OTG o estmulos procedentes pretende es actuar sobre las nlotoneuronas alfa a travs de
de los receptores articulares. Cuando se retira la frula, el re- las fuentes de impulso peritricas, medulares y supramedu-
sultado es normalmente una prdida medible de fuerza en los lares intactas. El enfriamiento rpido y los leves golpes en la
, msculos v una prdida de ADM en las articulaciones- El tono piel (toppittg), por ejemplo, son tcnicas facilitacloras que
. muscular tambin se ve afectado, con un disminucin de la pueden aumentar el tono a travs de los receptore.s cutneos
activacin de las unidades motoras y un aumento de la rigidez )' los husos musculares, respectivamente, y al utilizarse en
biomecnica. Debido a que en esta situacin los conrponentes combinacin con el movimientovoluntario pueden mejorar
nervioso y biomecnico del tono muscular se oponen uno al el rendimiento rnotor. La EE puede utilizarse al misrno tiem-
otro, hay que valorar con cuidado el cambio real en la resis- po que los nlsculos estirnulados o los sinergistas trabaian
tencia al estiramiento pasivo- En ocasiones se utilizan los contra resistencas para aumentar el tono y la actrvacin a
. 'efectos conocidos de la inmovilizacin al disminuir el tono travs de las interneuronas de la ndula espinal. Muchos
'muscular para
, disminuir la hipertona en casos gravests. autoes han descrito en cletalle las opciones disponibles para
Ia rehabilitacin orientada especfrcamente a aurlrentar el
Alteracin de los impulsos supramedulares: infarto tono muscular 1 el rendimiento motor en pacientes que han
cerebral o lesin en la cabeza. Los impulsos supramedu- sufrido un infarto cerebral o una lesin en la cabe3"'3?.10.1!'.t('.
lares sobre las motoneuronas alfa se pueden ver afectados por En el cuadro 4-2 se resumen las opciones para alnentar el
la prdida de aporte sanguneo o por lesin indirecta de las tono muscular baio y meiorar la activacin funcional.
neuronas corticales o subcorticales, como ocurre en el infarto
cerebral o las lesiones en la cabeza. Los cambios resultantes en
el tono muscular dependen de la proporcin resultante entre
Tftli+ $4l,rsctJi ?
"..t=Te
los estmulos excitadores e inhibidores que reciben las moto- Vfuchos procesos patolgicos dan lugar a un tono rtruscular
neuronas alfa- Por eiemplo, si se destruyen todos los tractos anormalmente alto- Cualquiera de las lesiones suprii medula-
descendentes, se puede perder el movimiento voluntario v el res mencionadas en la anterior seccin podra re.ultar en
tono muscular en los msculos asociados. Sin embargo, pocas ltimo trmino en hipertona, aun cuando esos l)rocesos
Altereciones dal totro' CAPTULO 4 99
Entrenamiento f uncional i
I
I
I Dispositivos ortsicos
L_
Slo la conducir a lesiones de la piel o a lceras pr pfesin; 4) rSistn-
comiencen con alguna forma de tono muscular baio'
cia al movimiento pasivo de una extremidad no funcionante
nrciida de motoneuronas alfa causa hipertona; las lesiones
que da lugar a dificultades para vestirse, traslados, higiene y
iue afectan slo a las motoneuronas alfa no causan hiperto-
otras actiiidades asistidas, y 5) posiblemente a un patrn de
iiu. I-u ttip"trona es el resultado de unos impulsos excitado-
movimiento estereotipado que podra inhibir soluciones alter-
i.i u.or*ut-ente altos en relacin a los impulsos inhibido- nativas de movimiento (v. cuadro 4-3)-
res sobre unas motoneuronas por lo dems intactas
(v. gura 4-19).
' Ls investiSadores han cuestionado los efectos de la hiper- Dolor, fro y estrs
El dolor es un eiemplo de fuente perifrica de impulsos que
tona, en conJreto la espasticidad, en la funcionalidad' Algu-
no puede clar lugar a hipertona. La recepcin cutnea de est-
nos han apuntado que la espasticidad de los antagonistas
inter.tiere necesariamelte con el movimiento voluntario de mulos dolorsos y los consiSuientes retleios de retirada y
los agonistass'sr. Durante la marcha, por eiemplo, se ha asu-
extensin cruzada ya han sido abordados anteriormente'
Los estmulos dolorosos a los msculos o articulaciones pue-
mido"que la espasticidad de los flexores plantares del tobillo
impide la flexin dorsal durante la fase de oscilacin de la den causar un aumento de la tensin uruscular en los mrs-
maicha, causando el arrastre del dedo gordo- Sin embargo, culos prximos al rea dolorida, aunqtle no necesariamente
los estudios con EMG de los pacientes con hipertona han en el msculo en el cual se origina e[ tlolor, en el cual puede
rnostrado la ausencia de actividad en los flexores plantares que no haya un aumento de la actividad EMGr' El aun'rento
durante la fase de balanceo, como ocurre en la marcha nor- de la tensin muscular se puede manifestar como espasmos
maltr- En otro estudio de la funcionalidad de la extremidad musculares en la musculatura paravertebral de la persona
superior se observ que haba dficit como resultado de un con dolor de espalda, por eiemplo- A estos espasmos muscu-
reclutamiento inadecuado de los agonistas, no por un au- lares se les denontina espasmos de proteccin, y se cree
mento de la actividad en los msculos espsticos antagonis- que son una forma de evitar un dolor nlavor- Los espasmos
tass2. Sin embargo, el movimiento voluntario se ve afectado de proteccin tienen probablernente un componellte suPra-
por un reclutamiento lento e inadecuado de los agonistas y medular, as como perifrico, porque las emociones y' por
irn retraso en la finalizacin de la contraccin de los agonis- tanto, el sistema lmbico estn rnu)'' imrlicaclos en la inter-
tasl. Adens, la hipertona en pacientes con lesiones del SNC pretacin del dolor y la respuesta al trlisnlo-_
puede ser el resultado de cambiss biomecnicos en los mrs- El cuerpo responde tarnbin al fro a travs de los sistemas
iulos, as como una activacin inapropiada de los msculos perifrico y supramedtlar- Cuando la homeostasis se ve
como resultado del trastorno del SNC53. menazad, el iono muscular aumenta y el cuerpo puede
En et otro lado de la discusin, algunos investigadores empezar a tiritar- El tono muscular tiende tambin a aumen-
han descrito que la coactivacin de los msculos espsticos tar con otras amenazas, interpretadas conlo estrs' Cuando
antagonistas aumenta con los movimientos ms rpidos, una persona siente ms dolor general o percibe una situa-
apoyando as el argumento de que la activacin anormal cin como amenazante para el cuerpo o su autoestilna, se
inhibe el control voluntario5{. Adems, una revisin de los puede palpar la hipertona en varios grupos musculares'
mltiples- estudios con frmacos ha revelado una meiora de iomo ls iituados en los hombros y et cuello- Los msculos
la funtioalidad del 600lo al 70% en pacientes a los que se les se preparan para la lucha o la huida, mientras que el resto
administraba baclofn, un frmaco que reduce la espastici- defcuirpo s ocupa de otras respuestas dcl SNS'
dad, por va intratecal. Los autores arman que "la reduc-
cin de la espasticidad puede estar asociada con una meiora El tratamiento de la hipertona conro resultado de
del movimiento voluntario>, aunque tambin es posible que dolor, fro o estrs. Los pacientes con hipertona causada
una disminucin del tono no tenga un efecto medible o in- por fro, dolor o estrs pueen ser tratados de diferentes for-
cluso tenga efectos negativos sobre la funcionalidadss- inas- La primera medicta !'la nrs efectiva es e?iminar la
cau-
Debido a esta controversia, no se puede afirmar inequvoca- fuente de hipertona, incltyerrclo la etiminacin de las
sas biomecnicas del dolor calentar al paciente y aliviar el
mente qlre la hipertona inhibe por s misma el movimietlto
pueden ser
voluntario. Sin embargo, no se deben ignorar otros efectos de estrs. Cuando estas medidas no son posibles' no
el
la hipertorra. Estos efectos incluyen el riesgo de: l) espastnos o son ineficaces, el tratanliento para disminuir
"piliuOut de tcnicas de
musculares que contribuyen al malestar;2) contracturas (acor- tno muscular puede incluir la ensearrza
de calor
tamiento de la longittrd de reposo) u otros cambios de los teii- relaiacin, retro;timentacin por !M.C.',trr!lizlcin(v'
hidroterapia captu-
dos blanclos causados por la hipertona en ttn grupo muscular neutro o calor intenso (r'. cartllo 6),
en un laci> <le la articulacin; 3) posturas ann'ralas que pueden lo 9), o fro despus de tru esttnulo dolor()so'
1OO PARTE I " Patologas y problenns da ltts tttcientcs
patrones
Por otro lado' el movinliento col-l- les o el entrenamiento con la prctica dirigida de
to voluntario controlado' preferible a la ni- de rnoviruiento funcional"'- En el siguiente eiemplo' la. re-
l;J;;;,';i se puede consegtrir' es siempre
capacidarl para realizar cambios .,.ii0rt de la hipertona puede ser pioducto de una meiora
;il;^;- C#trol implical-a
acuerdo a las demandas del entorno' del control motr- Si el piciente seiicntc inseguro estando
fi';;;;.;ptesta cle
de los extensores Inen- " pil,.r toro musculaiatrmenta cle fornla proporcional al
;;;;"t que la respuestaeshipertnica
ielativametlte estereotipada' La ,-,irrel e ansiedad. Si meioran el equilibrio y el control
rnotor
;;;;;;-";*riormente hipertnica estereotipa- Je fornra qr're el pacienie se sienta con ms couanza en la
,iiiir".ion de una resPuesta
-desarrollo
de un control
spontneo ;;;;tt vrtical, la hipertona se reducir tambin{e' La co-
i'"'"*.. o"quear
6o'
el
iocacin del paciente para conseguir trn mayor Irivel de co-
ms normalo
"'Tri luiO"ncias que indican que la hipertona puede ser moclidad y reducir la ansiedad es una ayttda muy importan-
te en culquier intervencin qtre tenga como obietivo la
unii"rpu.t,u adapiativa incluyen el hecho deque no es ttna
reduccin del tono muscular'
;;:;.;;'t;;diati de la lesin, sino que se desarrolla a lo para disrninuir
Knott y Voss describen una forma de trabao
tiempo. Despus de un infarto cortical' la
recupe-
i"."" .f el tolro t1e un grupo muscular concreto qtle presenta un doble
i.:1;;;;i,." .nuttlut v del.m.ovimiento voluntario sigue Losliculos pueden ser tratados directamente' con
En un primer momento' aspectose.
;;';;r;. bastante predeiblet0'"'
paralizados en el.lado del cuer- piit^ u.tUut"s para relaar o la aplicacin de toallas fras
para
Lr;;;;;i;; estn hcidos v
de estiramiento' La i""i"gui. relaiacin muscular' Alternativame nte' se pueden
u
.",i;";;;- a Ia lesin, sili refleoscaracteriza
f
la estimu-
por uY- iruot"u los msulos de iorma indirecta' lnediante
It*i-u fase de Ia recuperacin se "1 los antagonistas, lo cual resulta en ilhibicin rec-
al estirarniento rpido lacin de
#;;il';spuesta deios mrsculos
voluntario limitado a patrones oroca de los agonistas disminuyendo su tono muscular' Se
.,'"i-i"i.io del hovimiento con eiercicios con resisten-
Debido a que rt"O"" .tai-tilar los antagonistas
"*"r"t o "*rensores denominados sinergias' aparecen aproxi- iiu o.on electroestimulacin (v' captulo 8)'
patrones de sinergia
.iio"o *ut.ular y los
tienden a identi- Si un paciente tiene hipertona grave
o si estn afectados
iuu*""a" al mismo iie-po, los clnicos puederr utili-
y la sinergia son fenme- muchos Srupos musculaies, generalmente se
;;;;;1;t dos, pero la espasiicidad
posteriores de zar las tcnicas que actan sbre el SNA para disminr'rir el
.,or'ii"."".iaos 1". tut" +-r)' Los estadios nivel de excitacin o calmar al paciente' Estas tcnicas in-
,".,,.,"ruci. incluyen la progresin hacia una espasticidad ;l;t". la iluminacin suave o mitsica' mecer lentamente'
;;i;il;il "rurroilodu v en-ltimornismotrmino la normaliza- rotacin
Al tiempo' el mov! calor neutro, masaie suave, toques mantenidossT'
.iil !.uo"ur del tono mscular' dependencia total en la si- del tronco o hidroterapia (v' captulo 9)' siempre que el pa-
*i"rrio voluntario nuestra una Por eiemplo' la hidroterapia en agua
ciente se sienta segulo.
;;i., progresanclo hacia la mezcla de sinergias' y
de iii" especianente indicaa para pacientes con EM
nnui.""i. d"esembocanclo en el mtrvimiento controlado "tta Tambin son beneficiosos los
de un paciente concre- nara reclucii la espasticidad3e'
mscrrlos aislados{o. La recuperacin il;;;;;,"; y ias bolsas cle fro para reducir temporal-
i.p"". *,tncarse' dar salios o hacer meseta en cualquier ;;;,; i. asociada a tC eu' pero rlo tienen el
nunto del proceso, pero no hay regresiones' Un argumento aadido de la hidroterapia de permitir realizar
^de benecio "rpurii.idud
["-.o",tu la espisticidad como lespuesta adaptativa es
qu. tot cambios eh tono tnuscutar en pacientes con LME
;i";;i.i.t suaves de ADM con una disminucin de la trac-
;i; q"" supone la fuerza de la gravedads!''
i'opr"tu se proclttcen sin ningn irnpulso supramedllar'
ceebral a las exigetr-
iiioquu r-ro puede haber aladaptacin
menos en esta poblacins:r' Rigidez: una consecuencia de la patologa del
siste-
cias de las tareas motoras,
ma nervioso central' Algurras lesiones cerebrales esttl
Las lesio-
isociaclas con rigidez en veicle con espasticidad-
Tratarniento de la hipertona clespus de un infarto ull nes en la cabeza, por eiempto, pueclen catrsar utlo de los dos
cerebral. La rehabilitaclin para tratar la hipertona tras derigidez que puede ser constante o
infarto cerebral depende de si el clnico piensa que la
hiperto- futro.,"t caracteristicos hipertona en los
de un control intermitente. Los dos patroes inilu,ven
nia peruOica a la iuncionalidad o es producto extensores
extensores del cuello ala espalda; los aductores'
uift.iito motor- En cualquiera de los.dos. casos' el nfasis y rotadores internos e cadira; Ios extensores de rodilla;se
y
a travs de
resie en la recuperacin Oe ta inclependencia' sea del tobillo' Los codos
os inrrersores y flexores plantares
y
unareduccindeltonooatravsclelareeducacindepatro.
mu.,tiun"n rgOos a los ldos del cuerpo' con las muecas
s5 ds rngvimiento volulltario controlado'
de urt losdedosflexiona<losenambospatrones,peroenlarigidez
El tratamiento para reducir I,a hipertona despus la rigid-ez de^s-
riamiento prolongado' la decorticada los codos estn flexionaclos 1, en
infarto cerebral pu'ede incluir el el'rf
estiranriento prolongado:r7' la inntovi- cerebradaloscoclosestnextendi<tos(v.gtrra4.30).Se
oresin inhibito;a, el de la le-
pi"nru q.,. los dos tipos de postura indjcn el nivel
iizacin inhibitoria6' o el posicionamiento' El entrenamien- (descerebrada)
to con reirulimentacin y mediante tareas puede meiorar
iior,r po, encima tctrtical o po1 dlbai.o de los
ma)'ora
del ncleo roio del tronco del ncfato' En la
el ADlvl pasivo, tratando ui lot totttponentes biomecnicos en la cabeza' sin embargo' la lesin es
pacientes con lesionei
. i, tiftrtoniaut- l-a reeducacin de los patrones de movi- til' Hay dos principios en
miento voluntario controlaclo pueclen incluir el soportar
el iif,,ru 1' esta designacin no es
pueden dismi-
posicionamiento del paciente que
posturales norma- cuanto al
peso corporal para facilitar las respuestas
?.
r::':..:'i'.-.-:'-;A.Posturadecorticada'B'Posturadescerebrada'
los paciutt<'s
1OZ PARTE ] ' Patotqas y proble"tas de
diendo a andar de nuevo- El entrelramiento para recuperar No teniendo informacin sobre el tono muscular o la
la marcha ha sido ms compleio de lo normal despus cle fuerza antes de la intervencin para la sustitucin total de
una intervencin de sustitucin total de cadera debido a su la cadera, el clnico tiene que palpar para evaluar la activa-
trastorno anterior a la intervencin- Actualmente depende cin de los msculos durante la contraccin voluntaria. Las
de una amiga para hacer la compra y moverse por la casa en pruebas cle EMG del cudriceps, flexores de cadera, flexores
slla de ruedas y necesita asistencia para los traslados. plantares del tobillo e isquiotibiales pueden proporcionar
Pruebas y rrficiones informacin tambin sobre el nmero y tamao de las uni-
La paciente tthe una incisin sobre la cara externa de su dades motoras activas en cada grupo muscular. Esta infor-
cadera derecha cubierta por un vendaje, y el rea est mode- macin podra diferenciar entre msculos que estuvieran
radamente blanda a la palpacin, sin eritema. La paciente ms o menos afectaclos por Ia poliomielitis. Los msculos
valora el dolor en la cadera derecha en 5 sobre una escala que estuvieran ms afectados no tienen la rnisma capacidad
de l0- Durante los eiercicios pasivos de ADM de la pierna de reclutamiento de unidades motoras durante el entrena-
derecha en posicin de tendido supino (dentro de los lmites miento de fuerza que los msculos que estuvieran mgnos
permitidos por las precauciones postoperatorias de la inter- afectados. Los obetivos para el entrenamiento de fuerza se-
vencin de su cadera derecha), los flexores plantares del to- ran rnenos ambiciosos en los msculos ms afectados-
billo se resisten al estiramiento. La flexin pasiva del tobillo
derecho permite poner de maniesto la resistencia en la por- Plan e intervencin del tratamiento
cin central del rango disponible y el tono es 3+. La cadera El control clel dolor se podra conseguir con agentes fsicos,
y la rodilla derecha se mueven fcilmente, pero la sensacin novilizacin de los teiidos blandos y posicionamiento-
en la pierna derecha es de pesadez. El tono en los flexores de (V. captulo 6 para las instrucciones sobre el uso del calor
la cadera y los extensores de la rodilla derechas es 1+. o el fro o el captulo 8 para las instrucciones sobre el uso
En funcin de lo informocin presentoda,cmo se debera de Ia electroestimulacin.) Ser necesario el entrenamien-
describir el tono muscular de EL en los flexores de lo codero to de la marcha y e[ entrenamiento funcional con la retroa-
derecha? Y en los extensores de Ia rodillo? Y en los flexores limentacin y la prctica apropiadas. El entrenamiento de
plontares del tobilloT Qu tcnicos de intervencin seron la marcha en la piscina tendr la ventaja de la flotabilidac'l
opropiodas pora cambiar ese tono muscular? y la resistencia que proporciona el agua contra el movi-
miento y se podra empezar tan pronto como est curada
Clasificacin. Estado actual y obetvos la incisin quirrrgica (v. captulo 9). Es de esperar que la
de intervencin hipotona se haga menos aparente a medida que la pacien-
Evaluacin y objetivos te mejore el control voluntario de la contraccin.
Nivel CIF Estado actual Obietivos El tratanliento de los flexores plantares del tobillo debe
Estructura y Dolor en la cadera
incluir el estiramiento prolongado, preferiblemente con la
Disminuir el dolor
funcin derecha Facilitar la curacin
aplicacin previa de calor o ultrasonido a nivel termal
corporal (r.. captulos 6 y 7) para la remodelacil-r de los teiidos blan-
lncisin en la cara de la incisin.
externa de la cadera Mejorar el ADM dos. El estiramiento se rodra conseguir con ejercicios o
derecha de la extremidad soportando el peso corporal sobre todo el pie. Tambin po-
ADM limitado en la inferior derecha, dra ser recomendable utilizar frulas progresivas si no se
extremidad inferior especialmente la ptrede obtener el ADM funcional en el movimiento de dor-
derecha flexin del tobillo siflexin utilizando otro tpo de intervencin.
lncapaz de andar y Trasladarse sin
trasladarse sin ayuda dependencia
Andar sin ayuda
Participacin Dificultad para realizar Volver a realizar
Dolor lumbar intermitente
las actividades de la todas las
Resumen del historial clnico
vida cotidiana como actividades de la Anamnesis
ir a la compra 'vida cotidiana una mujer de 24 anos de edad que ha tenido dolor
SP e.s
de espalda intermitente durante los ltimos meses. El dolor
Valoracin especfica empez ctrando cambi su estilo de vida y pas de ser rna
Patrones de prctica pret-erida 4H: alteraciones de Ia mo- cleportista cue entrenaba regularmente a ser una estrdiante
vilidad articular, la funcin motora, el rendimiento muscu- que pasaba sentada largos perodos de tiempo. El dolor en la
lar y el rango de movilidad asociadas con atroplastia arti- zona Iumbar aunrent rpidamente ayer mientras estaba ju-
cular; o 5G: alteraciones de la funcin motora y Ia integridad gando a los bolos por primera vez er los ltirnos 2 aos. El
sensorial asociadas con polineuropatas aguda o crnica. dolor empeora con el movimiento y al estar sentada durante
Aspectos del proceso muclro tiempo, y disminuye en parre con ibuprofeno y hie-
El msculo cudriceps se vio presumiblemente afectado lo. La paciente est preocupacla porque no ha po(,!do estu-
por la polio, porque el tendn de los isquiotibiales fue trans- diar para los exmenes finales debido al dolor.
ferido hace muchos aos. El cudriceps habra quedado hi- Pruebas y mediciones
potnico despus de la prdida de las motoneuronas afecta- La paciente sita su dolor en 8 sobre una escala de 10.
das: no sera posible la activacin a travs de esas neuronas, Presenta espasmo muscular palpable en los msculos para-
bien por resistencia pasiva al estiramiento o por contraccin vertebales a nivel lumbar. El ADM de la columna est li-
voluntaria. El extensor de rodilla de EL, los msculos isquio- mitado en todas las clirecciones debido al dolor.
tibiales, probablemente presente un tono normal una vez Cul es el estmulo subyacente cousonte del esposmo muscu-
gue la cadera se cure ms y se resuelva el dolor- Iar? Qu intervencin es apropiodo poro aliviar el esposmoT
Alteraciones elel t<ttto'CAPTULO 4 1O5
Clasificacin. Estado actual y obietivos retroalimentado de dolor del espasmo muscular, es nece-
de intervenclon saria la educacin del paciente. Esta educacin debera
Evaluacin Y obietivos inclrrir instrucciones sobre el fortalecimiento de la mus-
actual Obetvos
culatura local y sobre cmo evitar posturas y movimien-
Nivel CIF Estado
tos que agraven la lesin inicial. Hay otros ejercicios de
Estructura y Dolor lumbar ldentificar y eliminar estiramiento y de fortalecimiento, pero no son objeto
funcin Espasmo muscular los estmulos
de este libro.
corPoral en la zonalumbar dolorosos
de los msculos Aliviar el esPasmo
paravertebrales muscular
ADM de la columna Recuperar el ADM
limitado normal de la columna lnfarto cerebral recente
Resumen del historial clnico
Actividad Movimiento Recuperar el
Anamnesis
limitado movimiento normal
RB es un varn de 74 aos de edad que ha tenido recien-
!ngqp4z.de.est4.. Recuperarlacapacidad
sentada durnte de estar sentada terrlente un infarto cerebral. Inicialmente present hemi-
perodos de tiempo durante al menos pleia izquierda, la cual ha progresado desde una parlisis
prolongados t hora seguida flcida inicial a su estado actual de hipertona en el bceps
lncapaz de estudiar .Volver a estudiar braquial y en los flexores plantares del tobillo- Tiene un
ParticiPacin
para los exmenes pequeo control del movimiento en el lado izquierdo del
cuerpo y necesita asistencia para moverse en la cama y para
Valoracin esPecfica los traslados. Es capaz de ponerse de pie con ayuda, pero
Patrones de prctica preferida 4D: trastornos de la mo- tiene difrcultad para mantener el equilibrio o dar pasos con
vilidad articular, la funcin motora, el rendimiento mus- un bastn cuadrpode. Est muy motivado para recuperar
cular y el arco de movilidad asociados con la disfuncin la funcionalidad y pasar tiempo con sus nietos.
del teiido coniutrtivo; 4E: trastornos de la lnovilidad arti- Pruebas y medcones
cula la funcin motora, el rendimiento muscular y el arco Durante la observacin clnica, RB descansa su antebra-
de movilidad asociados con inflalnacin localizada; 4F: zo izquierdo sobre.los muslos mientras que est sentado
trastornos de la movilidad articu,lar, la funcin motora, el con la espalda apoyda, pero al ponerse de pie, la Sravedad
rendimiento muscular, el arco de movilidad y Ia integridad hace que se estire el bceps una vez que el antebrazo no est
de los refleios asociados con trastornos medulares; 48: al- apoyado sobre nada, y el codo izquierdo queda flexionado
teraciones de [a postura. en aproximadamente 80". Al moverse en la cama, o despla-
Aspectos del proceso zarse, o estar de pie, el codo nunca llega a estar totalnente
Los espasmos musculares normalmente se deben a est- estirado. Al inicio de pasar a la posicin de pie, el pie iz-
mtrlos dolorosos, incluso ctrando los estmulos son de baia quierdo rebota presentando clonus de flexin plantar, fina-
intensidad. En el caso de Sl los posibles estrnulos inclu- lizanclo con casi todo el peso sobre la cabeza del primer
yen lesin de las fibras musculares o de otros teiidos al rea- metatarsiano a no ser que se tome la precaucin de colocar
lizar una activad no vigorosa, pero a la que no estaba acos- el pie antes de ponerse de pie para facilitar el traslado del
tumbrada, seales dolorosas procedentes de la carilla peso hacia el taln.
articular o irritacin de la raz nerviosa. La consiSuietlte En la exploracin, el paciente tiene un refleio de estira-
tensin en los mirsculos circundartes puede mantenet o miento del msculo hiperactivo en el bceps y el trceps
inmovilizar'lazona lesionada para evitar el movirietrto izquierdo, pero el tono muscular en el trceps es hipotni-
local que poclra causar irritacin y exacerbar el dolor. Si co, con un l+ en la escala clnica del tono. El bceps iz-
persiste, el propio espasmo muscular puede contribuir al quierdo y los flexores plantares estn en el 1+ de la Escala
dolor y las molestias al disminuir el tluio de sangre a la Modicada de Ashworth, que equivale a 3+ en la escala
zona e iniciar su propio bucle retroalimentado de dolor- clnica del tono. Durante el estiramiento rpido de los
flexores plantares del tobillo izquierdo, se observ clono,
Plan e intervencin del tratamiento que dur tres palPitaciones. Cuando se le pide que levante
Et diagnstico de la fuente del estmulo dolooso est fue- el brazo izquierdo, es incapaz de de hacerlo sin elevar y
ra del obietivo de este captulo, pero hay muchos libros retraer la escpula. abduciendo y rotando externamente el
dedicads este tena63'ut. Una vez que se consigue iden- hombro, y flexionando y supinando el codo, todo ello
tifrcar y eliminar el estmulo, el espasmo nruscular puede compatible con una sinergia flexora. Al ponerse de pie, el
disminuir por s mismo o puede requerir una interven- paciente tiende a rotar internamente y aducir la cadera iz-
cin separada- La aplicacin de calor, ultrasonido o masa- quierda, con retraccin de pelvis e hiperextensin de rodi-
ie puede aumentar el fluio de sangre en la zona (v. captu- lia, compatible con un patrn de sinergia extensora en la
los 6 y 7). La aplicacin de hielo prolongado, calor neutro, extremidad inferior.
o masaje suave podra disminuir la hipertona directa- Qu mediciones del tono musculor son opropoda? poro el
mente, permitiendo as la restauracin de un fluio de san- ioso de RB? Qu intervencin es opropiado considerondo
gre ms normal. Una vez que se consigue romper el bucle lo hipertono de RB?
Ottttittitt
los pacientes
106 PARTE I u Patolo|as y problemas de
mediciones
obetivos dad muscular en los dos lados del cuerPo- Estas
Clasificacin. Estado actual y cuantitativas seran especialmetlte tiles para
trabaios de
de intervencin mediciones mi precisas que las
i*"iiilt.iot que requiiren
Evaluacin Y obietivos medicines cualitativas descritas anteriorlllente'
ffi--r't"qg".."rt Cambios en tono.
:,:i=::=,tt^
Meiorar el tono Plan e intervencin del tratamiento
Estructura Y lado este c?so pueden proce-
funcin muscular en el muscular Las intervenciones apropiadas para
izquierdo mtrtlples fuentes y basei tericas' En.este apartado se
corPoral ei oe
que-afectan.al tono mus-
Actividad Movimiento RecuPerar la comentan slo unus pocs tcnicas
capacidad Para prolongado del bceps o de los flexores
voluntario alterado cular. El estlramiento in-
de la extremidad movefse
;;;;,;;;;;; .,or.noii,ut tot'o musc u I a r puede estar
estar de
superiorizquierday voluntaria.mente ioip.t""'.ntro de actividades funciouales como
Ser caPaz de puede aadir la aplica-
de la extremidad nie o soDortar peso con la mano' Se
inferior izquierda ponerse de Pie
ffi#ffi;;.;s;;; (v' captulo e 1i^" acortamiento de
lncapaz de Ponerse sin ayuda
i".-,. o, bndosistimpidiendo el ADM pasivo comple-
de pie sin aYuda Hi:;;ff para facilitar la^actividad de
ParticiPacin No puede iugar con Volver a iugar con i;;;;;;tti'" "iJi-t "ititicios
itr'ii' as al'bceps o a los,flexores plan-
sui nietos sus nietos
tares. La electroestimulacin de! ticeps y de, los flexores
de inhibir la
dorsales tendra el doule efecto beneficioso que ac-
y
hipertnica fortalecer los msculos
Valoracin esPecfica -"t."f",".est (v. captulo B). Se puede usar la re-
de la funcin i,rrir*"a" dbiles
Patrn de prciica preferida 5D: trastornos irouii-""t".in con EMG durante una tarea especfica
para
con ttastor-
*;;tty ae ta integOad sensorial asociados
entrenar a RB para q,r. io"iigu unos patronesde activacin
;;;;;dr.8t"sivos el sistema nervioso centra I -adquirido plantares'
at upiopiuOot p"t et bceps y los flexores
en la adoleicencia o en la edad adulta' El aumento de la hipertoa observado cuando el pacien-
Aspectos del para aumentar
Proceso del ," J" pie podra disminuir con tcnicas
Los obietivos se centran en meiorar la funcionalidad "ra
el alineamiento, el equilibrio y la seguridad en esa posicin'
,raciente v prevenir los problemas secundarios'
Otras prue- eI tono mus-
el tono muscular de ii .t.lp"t o. esiar ms relaiado en esa Postura'
;lii;i l"ti." hacer pa'a valorar
el bceps' una prue- .riiiti""ir tambin' Los detalles sobre eiercicios
tera-
RB icluye la prueba del pndulo para el gQuilibrio del paciente
plantares il .tp"ccos para
u.on dinammetro o mibmetro para los flexores 1eior1
.f toUiffo, o los estudios con EMG para compara la activi- [r."" r".'i. del obptivo de este tupltlo
al Therapy Association' Todos los
derechos
reservados.
con
REPASO DEL CAPTU-O 4. La hipotona es tono muscular baio' Para los-pacientes
estn diri-
la resistencia pasiva de un mrsculo al
hipotona, las intervenciones cle iehabilitacin
1. El tono muscular activa-
sidas a aumentat el tono para facilitar una meior
es
estiramiento.Estaresistenciaseveafectadapor-factores corregir malas posturas,y recuperar
ner- EiJ" . los msculos,
.,"iuiosos, biomecnicos y qumicos' Los impulsos ;;;"p";ia esttica acepiable' Los agentes fsicos
que se
la activacn inconsciente o involuntaria la
vsos imptican pueden utilizar pu,u tot""gtlir este obietivo incluyen
de las unidades motoras a travs de las motoneuronas iridroterapia y laiplicacin rpida de-fro'
que afec-
ilfu. t-as propiedades biomecnicas del msculo y de S. La hipertn es tono rnusculai alto' Para
pacintes con hi-
tan al to;o muscular incluyen la rigidez del msculo oertona, las tcnicas cle rehabilitacin estn en muchos
lo, t"ido, blandos circunantes- Los cambios bioqumi- y disminuir as
#;;igtdti u*lt""it tono muscular
., ili*o rot causados por la inflamacin' pueden afectar "l
las molest-ias, aumentar el ADM, permitir Yna
postura nor-
tambin al tono muscular' al y preverrir contracturas' Loiagentes fsicos utilizados
del
Z. il tono y la activacin muscutar normales dependen Dara conseguir estos obietivos incluyen
calor' aplicacin
funcionamiento rlormal de msculos, SNP y SNC' Dl
roal imentacin y EE'
componente nervioso del tono muscular es el resultado ;;;ir;gtd;'d" lr o, h id roterapia, fluctuante' l2c iritrt'rl-
ret
informacin sobre los sgnos de alerta del infarto cerebral, Fenmeno de la navaia de nruelle: Resistencia
inicial
qu podemos esperar despus de un infarto cerebral, cmo seguida de trna disminucin repentina de la resistencia
orevenir los infartos cerebrales, y terminologa e informacin en respuesta a un estiramiento rpido cle un ntsculo
hi_
para los profesionales de la salud. www.strokeassociation.org pertnico.
Eacidez: Falta de tono o ausencia cle resistencia al estira-
14n7irm'a miento pasivo en el rango rnedio de la longitud del ms-
ELOSARIO culo.
Acinesia: t'alta de movimiento, que puede ser pemanente Ganglios basales: Grupos de netronas (ncleos) localiza_
o intermitente. dos en el encfalo que modulan el movimiento volunta_
Actina: Protena celular presente en miofilamentos que par- rio, el tono y la funcin cognitiva.
ticipa en la contraccin muscular, el movimiento celular Gradiente electroqumico: Diferencia en carga o con_
y el mantenimiento de la forma celular. centracin de un in concreto entre el interior y el exte-
Axn: Parte de la neurona que conduce los estmulos hacia rior de la clula.
otras clulas- Hipertona: Tono muscular elevaclo o resistencia aumen_
Balismo: Tipo de discinesia que consiste en grandes movi. tada al estiramiento en comparacin corr los rnsculos
mientos de tipo lanzamiento. normales.
Biorretroalimentacin: Tcnica para hacer procesos H-ip-gt-ona: Tono muscular bajo o resistencia disminuida
corporales inconscits o involnfiios prceptibls a al estiramiento en comparacin con los msculos nor_
los sentidos para manipularlos mediante el control cons- males.
ciente. a Husos musculares: rganos sensoriales localizados dentro
Clula del asta anterior: Otro trmino para denominar a del msculo; se activan cuando se estira el msculo y en-
la motoneurona alfa; el trmino se refiere a la localizacin van estmulos a travs de los nervios sensoiales tip tu.
del cuerpo de la clula en el asta anterior de la mdula Inhibicin autognica: Mecanismo por el cual las bras
espinal. sensoriales tipo Ib de los rganos tendinosos de Golgi en_
Cerebelo: Parte del.encfalo que coordina et movimiento van seales simultneas para inhibirlos msculos ag:onis-
mediante la comparacin entre los movimiento pretendi- tas (homnimos) al tiempo que estimulan a los miculos
dos y los movimientos reales y haciendo las correcciones antagonistas para contraerse.
necesarias en funcin de los errores o de obstculos ines- lnhibicin recproca: Mecanismo por el cual se excitan
perados al movimiento. los msculos agonistas mientras que se inhiben simult-
Clono: Oscilaciones mltiples rtmicas o a golpes en la re- neamente los msculos antagonistas, de forma que no
sistencia de un msculo en respuesta a un estiamiento trabaian unos contra otros; a este fenmeno tambin se le
rpido. denomina i nervaciones recprocas.
Coactivacin alfa-gamma: Activacin de las motoneuro- Interneuroras: Neuronas que conectan a otras neuronas.
nas gamma al rnismo tiempo que las motoneuronas alfa du_ Mielina: Tefido graso que envuelve a los axones de las neu_
rante el movimiento voluntaio. La coactivacin alfa_gamma ronas tanto en el sistema nervioso central como en el pe_
sensibiliza al huso muscular para los cambios en la longitud rifrico, permitiendo a las seales elctricas viaiar a mayor
del msculo- velocidad.
Conduccin saltatoria: Movimiento de una seal elctri- Miofilamentos: Cornponentes estructurales de las unida-
ca a lo largo de un axr que est recubieto por mielina; des contrctiles de los mrsculos, compuestos cle muchas
como la seal se desplaza rpidamente a travs de las zo_ protenas, incluyendo actina y miosina.
nas del axn recubiertas por mielina y ms lentamente a Miosina: Globulina (protena) brosa del mtisculo que pue-
travs de las zonas no recubiertas por mielina (ndulos de de romper los enlaces del ATp y reaccionar con l aciina
Ranvier), parece que salta de un ndulo al siguiente. para contraer una miofibrilla.
^
Corea: Tipo de discinesia que consiste en movimientos si_ Motoneurona alfa: Clula nerviosa que estimula a la clu-
milares a un baile, bruscos y a tirones. la muscular para que se contraiga.
-
Dendritas: Proyecciones de una neurona que reciben est_ Motoneuronas gamma: Nervios que inervan a los husos
mulos. musculares en los extremos y que cuando se estimulan
Denervacin: Retirada de los estmulos nerviosos a un r_ hacen que aumente la tensin en la zonacentral del huso,
gano diana.
haciendo as a los husos musculare.s ms sensibles al esti,
Despolarizacin: Reversin del potencial de reposo en las ramiento del msculo.
membranas de las clulas excitables, con tendecia del in- Movimientos atetoides: Tipo de discinesia que consiste
terior de la clula a hacerse positirro en relacin al exterior. en movimientos de torsin como los de un gusano.
Discinesia: Cualquier rnovimiento anormal que es invo_ Neurona: Clula nerviosa.
luntario y sin ningn obietivo.
_-
Di:ssna: Tipo de discinesia que consiste en la contraccin
Neuronas sensoriales tipo Ia: Nervios aferentes que
transportan seales originadas en respuesta al estiramien-
lltuSCui::r ::rsO!trntaria mantenida.
*-
tlectromiograti (F-rrtc): Reistro to desde los husos musculares a las motoneuronas alfa y
de la actividad elctri_ que causan que el msculo estirado se contraiga.
ca de los msculos utilizanci.,'electrodos
aguja/cable finos.
de superflcie o de Neurotransmisores: Elementos qumicos liberados por
las neuronas para transmitir las seales a y deSrle los ner-
Espasmo muscular: Contraccin involunria
e intensa vios.
de un mrsculo.
Espasmo de proteccin: Aumento involuntario .ganos tendinosos de Golgi (OTG): rganos serrsoria-
de la ten- !:: lc':.rllzados cr la unin entre las fibras musculares y los
ston muscular como mecanismo de proteccin
en respuesta tendones quc (ittctan la contraccit activa.
a un dolor que se manifiesta .o.o espasmos
.bEsp-asticidad:
- musculares. ParIisis: Prd ida del rno'.'i il!t'nto vol u nta rio.
Respuesta nluscular anoimal e hipertnica en Parlisis flcida: Estado caracrsriz.rilo por la prdida de
la cual los estiramientos musculares pasivos
rpidos provo_ movimiento activo por contraccin nrrs{ !i:3r lparlisis) y
can una mayor resistencia que los estiramientoi rns
ientos- del tono muscular (flacidez).
1OB PARTE J " Patologas y probletnas de los pacientes
Potencial de accin: Cambio momentneo en el poten- Transmisin monosinptica: Movin-riento de una seal
cial elctrico entre el interior de la clula nerviosa y el nerviosa a travs de una rnica sinapsis; por eetnplo, el
medio extracelular que se produce en respuesta a un esti ejo de estiranriento nltrscular.
refl
mrrlo y se transmite a lo largo del axn. Unidad motora: Fibras musctlares inervadas por todas las
Potencial de reposo: Diferencia en la carga elctrica entre ramas de una sola motoneurora alfa.
el interior y el exterior de la clula en reposo.
Prueba det pndulo:.Prueba para valorar la espasticidad
que utiliza la gravedad para causar un estiramiento rpido
de un grupo muscular concreto y que se valora median-
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nerviosa) y su diana (msculos, rganos, glndulas u otras 75:796-8O2, 1995.
neuronas); tambin denominada hendidura sinptica. 13. Starsky AJ, Sarrgani SG, lvlcGuire JR, et al: Reliability ot'
Sinergias: Patrones de contraccin en las cuales varlos ms- biornechanical spasticity reasurerllents at the elbow of peorle
culos trabaian iuntos para producir movimiento. roststroke, Arch I'hys Med Rehabil 86:1648-1654, 2005_
Sistema activador reticular: Grupo de neuronas loca- 14. lVolf SL, Catlin PA, Blanton S, et al: Overconring limitations in
elbow movement in the pesence of antagonist hyperactivitv, pl).1t
lizadas en la regin central del tronco del encfalo que 'Tlter
7 4'.826-835, t994.
recibe impulsos sensoriales, autnomos e hipotalmicos y 15. IlasnraiianJV De Ltca CJ: Musclcs ttlive: their fimctions tttzaled b;-
que influye sobre el tono muscular en respuesta a las emo- electront'ograph,, ed .5, Baltirnore, 1985, Williams & Wlkins.
, ciones, lnotivaciones y estado de alerta de la persona. 16. Bad I Vodovnik L: Pendulum testing of spasticit),, I Biomett Eng
Sistema tmbico: Agrupacin de neuronas en el encfalo 6:9-16, 1984.
implicada en generar emociones, recuerdos y motivacin; l7- Bohannon RW: Variabilitv and reliabitity of the pendulum test
puede afectar al toto muscular a travs de las conexiones for spasticitv using a C1'bex f I Isokinetic Dvtamometer, phys Ther
con el hipotlamo, el sistema reticular y los ganglios ba_ 67:659-661, 1987.
18. O'Sullivan SB: fusessrlent of ntotor function_ In O,Srrllivan SB,
sales.
Schmitz TJ, eds: Physicol rehibilitation: assessnrc,rt aill treatmcnt, ed
Sistema nervioso central (SNC): parte del sistema ne- -1, Philadelphia, 2001, FA Davis.
voso constituida por el encfalo y la mdula espinal- 19. Bates B: A Suide to ph),sicnl examinatiotr, ed 4, philaclelpl-a, l9g7 , Jl|
_-
Sistema nervioso perifrico (SNp): parte dl sistenra f-ippincott.
nervioso que no pertenece ni al encialo ni a la rndula 20. Ashworth B: Preliminary trial of carisoprodol in rnultiple sclerosis,
ractitioner 192:5 40-5 42, 19 64.
, espinal. P
110
Restricciones de Ia movilidad . CAPITULO 5 11'l
Hmero
Cbito
Radio
c
FlCiJP..n 5-1 A- Flexin dorsal del tobillo limitada por la distensin de telidos blandos. B. Flexin del codo limitada por la aproximacin de
teiidos blandos. (. Extensn del codo limitada por aproximacin sea.
nes varan cron el sexo, la edad y el estado de salud de la debida a la gravedad, una mquina, otra persona u otra par-
personal'6- Normalnente el ADM disminuye con la edad y te del cuerpo del propio sujeto. La movilidad pasiva puede
es mayor en las muieres que en los hombres, aunque estas estar restringida por acortamiento de los teiidos blandos,
diferencias varar en las diferentes articulaciones y movi- edema, adherencias, bloqueo mecnico, hernia discal o
mientos y rlo son constantes para todas las personasT'r3. tensin neural adversa.
Debido a esta variabilidad, el ADM normal se'establece ge- El ADM pasivo normal es mayor que el ADM acivo nor-
neralmente por la comparacin con la extremidad contra- mal cuando la movilidad est limitda por el estiramiento
lateral, si es posible, en vez de comparar con datos norma- o la aproximacin de los teiidos blandos, pero ambos tipos
tivos. Se corrsidera que la moviliclad est restringida cuando de movilidad son iguales cuando la rnovilidad est linlita-
es iuferior a la observada en el lnismo segrnento en el lado da por la aproximacin sea- Por eiemplo, en el caso de la
contralateral de la misma persona. Cuando no es posible flexin dorsal del tobillo en el movimieltto pasivo es posi-
medir la rnovilitlad del lado contralateral, como ocurre por ble alcanzar unos pocos graclos ms de movilidad que en el-
ejernplo ctrando estn at'ectados la colunna o los dos hom- rnovimiento activo, porque los teiidos limitantes son els-
bros, se con.sir'lera que la nrovilidacl est restringida cuando ticos y pueden ser estiraclos por una fuerza extertta que sea
es inferior a la nonal para las personas de la misrna edad rnayor que la generada por los rnsculos al alcanzar el ex-
y sexo- tremo final del ADM activo. En la flexin pasiva clel codo
se pueden conseguir unos pocos grados adicionales de mo-
vilidad por encima del lmite del rango activo, porque los
TIPOS DE MOVILIDAD teiidos limitantes pueden ser comprimidos por una'ftrerza
I.a movilidacl de los segnrentos corporales puede clasificarse externa superior a la f uerza que pueden generr los mscu-
en activa y pasiva. los activos en esa posiein 1' porque los msculos que cho-
can pueden tener menos volunren cuando estn relaiados.
Este ADM pasivo adicional puede proteger a las estructuras
i,ii ; i'i LiL*i *{} I iUe articulares al absorber iuerzas externas durante actividades
La movilidd activa es el movimiento producido por la realizadas en el extremo o cerca del extremo del rango ac-
contraccir-r de los msculos quc cruzan una articulacin. La tivo.
exploracin del ADM activo puede proporcionar informacin
sobre las capacidades funcionales de una persona. La movili-
dad activa puede estar restringida por debilidad muscular, M#V LIDA* FlS,tOLf* ie:j'* Y AeC ESf-; i* 1
tono muscular anonnal, dolor originado en la unidad muscu- La novilidad fisiotgica es la movilidad de unsseSmento
lotendirosa rr otras estructuras locales, incapacidad o falta de del cuerpo en relacin con otro'segmento. Por eJemplo' la
volrntad de la persona para segtrir indicaciones, o como re- extensin fisiolgica de la rodilla es el estiramiento de la ro-
sultado de las restricciones del ADM pasivota. dilla que se produce cuando la pierna se mueve aleinrlose
del mslo. Li movilidad accesoria, tambin denominada
entre las su-
' : '..:- ,'':, - ;;j.i!q!,r.i, uego articular, es la movilidad que se produ-ce
per-cies articulares durante la rnovilidad fisiolgica nor-
[,a novilidad pasiva es el movimiento producido comple- rnrrs'6. Por eiemplo, el deslizanliento anterior de la tibia
tamente por una fuerza externa sin contraccin muscular sobre el fmur es ia rnovilidad accesoria que se produce'dtr-
voluntaria l)or parte del suieto. La iuerza externa puede ser rarrte la extensin siolgica de la rodilla (v' gura 5-2)' l'as
114 PARTE I - PetoloTos y proltlentos de los Ptt(iantes
FIGURA. 5-4 Acortamiento y adherencia de la cpsula articular que restringen el arco de movilidad del hombro.
Hi:td3\
Norrnalmente, Ia cpsula articular contielle lquiclo y no
est
EXAMEN Y EVALUACIN
T l.j Sl'S ri iJ :ir Fi.+ t' AeiV;='*S''e' DE LAS RESTRICCIONES
incluyendo
En circunstancias normales, el sistema nervioso' DE LA MOVILIDAD
y los nervios perifricos'-deben adaptarse
;;J;i; espinal
eiem- Cuando un paciente busca tratamiento mdico para una limi-
;l ;;,t tantb de tipo mecnico iottto fisiolgico32' elPorsistema tacin de la-movilidad, se debe valorar la movilidad de todas
.i.,-,r.u.tt. la fleiin del tronco hacia delante,
la co- las estructuras en la zona de la restriccin, incluyendo articu-
["i"iot" se debe adaptar al aumento de longitudla de transmi- laciones, msculos, estructuras intraarticulares y extraarticn-
iu"u sin que se Produzca una interrupcin de
lares y nervios. Es necesario examinar todas estas estructuras
,i.t ."ruloiu33- L tensin neural adversa es la presencia de
para eterminar la fisiopatologa que subyace a la restriccin
,esouestas anormales procedentes de estructuras del sistema
para cle la movilidad, identicar los telidos que limitan la movili-
neiuioso perifrico al valorar su ADM y su capacidad
puede ser consecuencia dad y evatuar la graveclad e irritabilidad de la disfuncin' Este
estirarse3o. La tensin neural adversa
y evaluicin completos orientar el tratamiento ha-
de lesiones nerviosas importantes o menotes o puede estar "*u.n
cia la estructura o estructuras apropiadas y facilitar la elec-
causada indirectamente por adherencias localizadas fuera
del teiido nervioso que den lugar a la unin del nervio a las cin de la intervencin ptima para alcanzar los obietivos'
Tambin es necesario el eiamen y evaluacin continuada de
estruturas circundntes. La lesin del nervio puede ser la
los resultados para que el tratamiento sea modificdo eil res-
consecuencia de un traumatismo causado por friccin, com-
presin o estiramiento. Puede estar causado tambin por puesta a tos cimios en la disfuncin- Esta forma de abordar
enfermedad, isquemia, inflamacin o una alteracin en el ;l tratamiento acelerar y optimizar el progreso hacia la con-
sistema de transporte axonal- La isquemia puede estar cau- secucin de los obietivos. Son varios los mtoclos y herra-
sada por la presin del lquido extracelular, sangre, material
mientas disponibles para la valoracin cuantitativa y cualita-
discal o teiidos blandos- tiva de la mtvilidad y Oe tus restricciones de la movilidad'
La causa ms frecuente de tensin neural adversa es la
restriccin de la movilidad del nervio- Hay una serie de ca- ME D I C I CII' ES S LANTTATIVAS
ractersticas estructurales que predisponen al nervio para
una restriccin de su movilidad. Es frecuente que los nervios Los gonimetros, cintas mtricas y diferentes tipos de incli-
vean restringida su movilidad al pasar a travs de tneles; nmetros se utilizan con frecuencia en la prctica clnica para
por eiemplo, cuando el nervio mediano pasa a travs del la medicin cuantitativa del ADM (v. gura 5-7)- Estas herra-
'inel'carpiano o en el caso de los nervios medulares al pasar mientas proporcionan mediciones obietivas y moderadamen-
por los formenes intervertebrales. Tambin es frecuente que te frableidei ADM y son prcticas y convenientes para el uso
i. t"ttti.tu la movilidad de los nervios perifricos en los clnico- Para meiorr la precisin y la frabilidd de la medicin
puntos dnde los nervios se ramifican; por eiemplo, en el del ADM se pueden utilizar radiografas, fotografas, electro-
iaso del nervio cubital al dividirse a nivel del gancho del gonimetros, flexmetros y plomadas. Estos-procedimientos
hueso ganchoso, o el nervio citco al dividirse en el nervio dicionales se utilizan con frecuencia en trabaios de investi-
perone y el nervio tibial en el muslo. En los lugares donde gacin, pero no estn disponibles en la mayora de los estable-
.l tirt"m es relativamente lo pueden ser tambin puntos i-i.nts clnicos. Los diferentes procedimientos proporcio-
de vulnerabilidad; por eiemplo, en Ia duramadre a nivel de nan cliferente informacin sobre el ADM demostrado o
L4 o en el punto en el que el nervio peroneo pasa por la ca- disponible. La mayora cle las tcnicas, incluyendo gonime-
beza del pron. El sistema es tambin relativamente fiio en troi, inclinmetroi y electrogonimetros proporcionan medi-
los puntos donde los nervios estn cerca de las uniones fiias; ciones del ngulo, o modicaciones del mismo, entre seg-
poieiemplo, los cordones del plexo braquial al pasar sobre Ia rnentos corporales, mientras que otros procedinlientos' como
primera iostilla, o el nervio occipital mayor al pasar a travs la cinta mfrica, proporcionan mediciones del cambio en lon-
e la fascia en la cara posterior del crneo:'4. gitud de los segmenios corporales:ts-
CI?ROS F,E.CTQRTS
Las restricciones de lamovilidacl se pueden deber tambin a
muchos otros factores, incluyendo dolor, factores psicolgi-
cos y tono muscular- El dolor puede restringir la movilidad
activa o pasiva, dependiendo de que sean las estructuras
contrctiies o las no contrctiles las fuentes del dolor' En
cuanto a los factores psicolgicos, como el miedo, la poca
motivacin o la mala comprensin. lo ms frecuente es que
restrinian slo el ADM activo- Las alteraciones del tono, es-
pecialmente la atona o la flacidez, pueden alterar tambirr
el control de las contracciones musculares activas y limitar SitijRit 5-7 lnstrumentos utilizados para medir el arco de
as el ADM activo. movilidad, incluyendo gonimetros y un inclinmetro-
J
5 11-7
T
la novliclort " cAPiTULo
Restricciones de
Cfriax
f
InterPretacin de )
del teiido
o-iuy poofoga aparente
fit*u*suffi
iv!:'i ' ,.r :l^.:;: T *I':"TT:":T:::*"'" Db' v sin doror
contrctil o nrvloso
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la nrueba, normalmente
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menor de la unidad mus
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w**ll*tli-****t*:;l:ffi
un dftcit neurolgico
ttaccin como consec*ttit
tumoracloll
ga, conlo inflanracton,
t
Otl dolor causado
fractura o
p
':; *qg|*ff*ffi
prueb
Ia mo
4 u"* r
Arco de movilidad Pasivo dennitivamente
para varorar er ADM o,l;;l;-.'',llo": l:lli"1!'.lfii,lLi ff
l3'tJi:'T'pJ"'i"'prt'"r
detern
en una direccin
ililJilJ; el lnrite
118 PARTE I " Patologas y problemas de los pacientes
FLUENCIA
o (se mantiene la carga constante) o
f
to :)
F
z o
o z
J o
J
TIEMPO
TIEMPO
Balstico Movimientos activos, rpidos, de poca Estiramiento activo con ..rebote" al Generalmente no se recomienda
EIRUGA
-: {: g.;
T {-i i- } # t i;i i F - A tri {-:; * j
Las formas no invasivas de estiramiento y movilidad suelen l:-i f.. r.
Los siguientes casos clnicos resulllen los conceptos de res- Cules deben ser los objetivos de Io teropia paro este
tricciones de la novilidad tratados en este captulo. Sobre pociente? Cul es el mejor ogente fsico paro usor en
la base del escetrario preselltado, se Proponen una evalua- este momento y por qu?
cin de los hallazgos clnicos y los obietivos del tratamien-
to. A continuacin se comentan los factores a tener en Clasificacin. Estado actual y objetivos
cuenta en la eleccin del tratallriellto. de intervencin
Evaluacin y objetivos
Nivel CIF Estado actual Obietivos
Estructura y Dolor en la regin Disminucin del dolor
Dolor lumbar que se irradia funcin
corporal
lumbar derecha con
irradiacin al glteo
hasta 1/10-3/.1 0 en
1 semana
Resumen del historial clnico derecho y la cara Eliminar el dolor
Anamnesis externa del muslo completamente en
TR es un hortrbre de 45 aos de edad que ha sido cleri- ADM lumbar restringido 3 semanas. . . .... .. .
Cotttittti<t
124 PARTE I " Patologas y problemas cle los pacientes
Valoracin especfica
Patrn de prctica pref'erida 4F: alteracin de la movili-
Capsulitis adhesiva dad artictrlar, la funcin motora, el rendimiento muscular
Resumen del historial clnico y del arco de movilidad asociado con alteracin del tejido
Anamnesis contuntivo.
MP es una mujer fisioterapeuta de 45 aos de edad. Se le Aspectos del proceso
ha diagnosticado capsulitis adhesiva en el hombro derecho Los signos y sntomas del paciente y su duracin indi-
y la han derivado a tratamiento frsioteraputico. La pacien- can que el problema probablemente ha progresado a la fase
te reere que le empez a doler el hombro hace aproxima- de remodelacin, cor. alguna posibilidad de inflamacin
damente 6 meses sin ninguna causa aparente. Aunque el crnica. Los signos y sntomas de MP son consistentes con
dolor se ha resuelto casi del todo desde ese momento, el diagnstico de capsulitis adhesiva, la cual es ms fre-
el hombro se ha hecho gradualmente ms rgido, con una cuente en el hombro. En muchos casos los pacientes ree-
sensacin de tirantez al final de la amplitud de movimien- ren el comienzo de este problema como insidioso, aunque
tos. Aunque es capaz de realizar c5 tdS l5 treS que Ie pde sti sCiadcon otras patologas, como traumatis-
exige su trabaio, tiene difrcultad para estirar el brazo por mo local, tendinitis, accidente cerebrovascular o ciruga
encima de la cabeza, lo cual le molesta al colocar obietos del cuello y el trax. Los factores que predisponen a esta
en baldas colocadas en alto y al hacer el movimiento del patologa incluyen sexo femenino, historia de diabetes,
saque en el tenis, y tene dificultades para llegar a la eSpal- inmovilizacin y edad por encima de 40 aos20'2r'6.
da para abrocharse al vestirse. MP no ha recibido trata- Debido a que el ADM del hombro de MP est restringido
mientos previos por este mismo problema. probablemente por acortamiento de los teiidos blandos, la
Pruebas y mediciones intervencin debe estar dirigida a aumentar la extensibili-
MP tiene el ADM del hombro derecho signicativamen- dad y longitud de los teiidos acortados, especialmente la
te restringido como se detalla a continuacin: parte anterior e inferior de la cpsula de la articulacin
ADM activo Derecho lzquierdo
glenohumeral. Otros obietivos indicados para esta fase
avanzada de la curacin son el control de la formacin de
Flexin i20" 170"
teido cicatricial y asegurar una circulacin adecuada. Aun-
Abduccin 170" 80" que.no se han observado alteraciones en la produccin de
Mano detrs de la" Zona central de la unin Articulacin fueza en esta exploracin inicial, se debe volver a valorar
espalda toracolumbar sacroilaca la fueza del paciente cuando recupere ADM porque podra
izquierda presentar dcit de fuerza en los extremos de la amplitud
ADM pasivo Derecho lzquierdo de movimientos debido al desuso. Si se observa dficit cle
fuerza, un obietivo adicional del tratmiento sera recupe-
Rotacin interna 90" 50"
rar la fuerza normal en los msculos del hombro
Rotacin externa 80' 10" izquierdo.
Preferred Physical Therapist Practice Patternsrn son propiedad de 2002 American Physical Therapy Association. TocJos los derechos
reservados.
Restriccioncs de Ia ntovilidrrrl . CAPTULO 5 125
relacin con un segmento adiunto- ed 4, Philadelphia, 1995, Lippincott williams & wilkins'
-l\4cNair
Adherencia: Unin por tejido cicatricial de dos estructuras 4. Kilgour GIvl, PJ, Stoit NS: llange oi motion in children
rviti spastic diplegia, GMFCS I'tl compared to age, and gender
anatmicas que est n norrna lnrente separadas,
matchid ..r.,ttolt, P/r.rt Occup Ther I'edintr 25:61-79' 2(5'
Contractura: Acortaniento constante de estructuras de 5. Sauseng S, Kastenbaier T, isigler K: Limored ioint mobility
ir
teiidos blandos que restringen la movilidad pasiva y selected hand and foot ioints in patients lvith type I diabetes
activa y que puede causar una deformacin pernra- mellitus: a methoclolog-v compatison, l)'lbetes Nutr Metub
I5:l-6'
nente. 2002.