DATA DASAR KAMPANYE IMUNISASI MR TINGKAT DESA

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

Kab/Kota :
Kecamatan :
Puskesmas :
Desa/Kelurahan :

Kategori Jumlah Sasaran 9 bln -< 15 thn Jumlah Tenaga

No. Pos ImunisasiKlinik
/ Posyandu / RS/
Pos Pos Proyeksi Pendukung Pelaksana / Keterangan
Biasa Sulit Pendataan Pendataan (Pusdatin) Lainnya Vaksinator
Awal Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTAL 0

Ket Sasaran di Posyandu dan Putus Sekolah ..................,.................20............

KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 DATA DASAR KAMPANYE IMUNISASI MR TINGKAT DESA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

Kab/Kota :
Kecamatan :
Puskesmas :
Desa/Kelurahan :

Kategori Jumlah Sasaran 9 bln -< 15 thn Jumlah Tenaga

No. Pos Imunisasi / Sekolah Pos Pos Proyeksi Pendukung Pelaksana / Keterangan
Biasa Sulit Pendataan Pendataan (Pusdatin) Lainnya Vaksinator
Awal Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTAL 0

Ket Sasaran di Sekolah (PAUD, TK, SD/MI, SLTP/Tsanawiyah) ..................,.................20............

KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 DATA DASAR KAMPANYE IMUNISASI MR TINGKAT PUSKESMAS
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

Kab/Kota :
Kecamatan :
Puskesmas :

Jumlah Jumlah Sasaran 9 bln - < 15 tahun Jumlah Tenaga

No. DESA Sasaran Sasaran Keterangan
Pos Pos Proyeksi Pendukung Pelaksana / Supervisor
Total Pendataan Pendataan
Biasa Sulit (pusdatin) Lainnya Vaksinator
Awal Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOTAL

..................,.................20............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 DATA DASAR KAMPANYE IMUNISASI MR TINGKAT KABUPATEN/KOTA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

Kab/Kota :

Jumlah Jumlah Sasaran 9 bln - < 15 tahun Jumlah Tenaga

No. Puskesmas Sasaran Sasaran Keterangan
Pos Pos Proyeksi Pendukung Pelaksana /
Total Pendataan Pendataan Supervisor
Biasa Sulit Awal Akhir (pusdatin) Lainnya Vaksinator

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOTAL

..................,.................20............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 FORMAT DATA KETENAGAAN UNTUK KAMPANYE IMUNISASI MR
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KAB/KOTA :

Tenaga Vaksinator UPS, RSU

Jumlah Sasaran 9 bln < 15 thn Tenaga Vaksinator Puskesmas
Jml. Pos dan Pendidikan
(termasuk pos
No Puskesmas Sasaran Sasaran Total Kebutuhan
imunisasi di Proyeksi
sekolah) Pendataan Pendataan (Pusdatin) Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat
Awal Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

..................,.................20............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
Kesenjangan

15
 FORMAT DATA KETENAGAAN UNTUK KAMPANYE IMUNISASI MR
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

Tenaga Vaksinator UPS, RSU

Jumlah Sasaran 9 bln < 15 thn Tenaga Vaksinator Puskesmas
Jml. Pos dan Pendidikan
Kabupaten / Kota (termasuk pos
No Sasaran Sasaran Total Kebutuhan
imunisasi di Proyeksi
sekolah) Pendataan Pendataan (Pusdatin) Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat
Awal Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

..................,.................20............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
Kesenjangan

15
 PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

FORM F3a. Pos Pelayanan (Posyandu)

KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :
NAMA POS / LOKASI IMUNISASI :
TANGGAL PELAKSANAAN / JADWAL :

TANGGAL
No NAMA ANAK TGL LAHIR NAMA ORANG TUA/WALI ALAMAT (RT/RW) KETERANGAN
DIIMUNISASI
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Pemakaian ..................,.................20............

Vaksin : Petugas Vaksinator
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box : Nama Lengkap
NIP
 PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

FORM F3b. Pos Pelayanan (Sekolah)

KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :
NAMA POS / LOKASI IMUNISASI :
TANGGAL PELAKSANAAN / JADWAL :

No NAMA ANAK TGL LAHIR KELAS TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Jumlah Pemakaian ..................,.................20............

Vaksin : Petugas Vaksinator
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box : Nama Lengkap
NIP
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT DESA/KELURAHAN
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :

SASARAN 9 BLN - 6 TAHUN CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & L

No POSYANDU PENDATAAN PENDATAAN PROYEKSI % % VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 m
JUMLAH Proyeksi
AWAL AKHIR (PUSDATIN) Pendataan
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Ket Sasaran Usia 9 bln s/d 6 tahun atau Putus Sekolah < 15 tahun
ELURAHAN

AN VAKSIN & LOGISTIK

T SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX
DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
16 17 18 19 20 21 22 23

..................,.................20............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT DESA/KELURAHAN
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :

SASARAN 7 - 12 TAHUN CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & L

No SEKOLAH DASAR (SD) PENDATAAN PENDATAAN PROYEKSI % % VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 m
JUMLAH Proyeksi
AWAL AKHIR (PUSDATIN) Pendataan
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Ket Sasaran di Sekolah Dasar

ELURAHAN

AN VAKSIN & LOGISTIK

T SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX
DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
16 17 18 19 20 21 22 23

..................,.................20............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT DESA/KELURA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :

SASARAN 13 - < 15 TAHUN CAKUPAN PEMAKAIAN VAK

SEKOLAH LANJUTAN
No TINGKAT PERTAMA PENDATAAN PENDATAAN PROYEKSI % % VAKSIN MR PELARUT MR
(SLTP) AWAL AKHIR (PUSDATIN) JUMLAH Proyeksi Pendataan DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ket Sasaran di SLTP

) TINGKAT DESA/KELURAHAN

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
15 16 17 18 19 20 21 22 23

..................,.................20............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT PUSKESMAS
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :

SASARAN 9 BLN -<15

CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN TOTAL
TAHUN
SASARAN 9 SASARAN 7 SASARAN# VAKSIN MR PELARU
No DESA BULAN - 6 - 12 13-<15 PENDAT PENDAT
%
TAHUN JUMLAH % TAHUN JUMLAH % TAHUN JUMLAH % PROYEKSI AAN AAN JUMLAH % Proy Pend
AWAL AKHIR DITER DIPAK SISA DITER
IMA AI IMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
MUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT PUSKESMAS
A BARAT TAHUN 2017

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ALAT SUNTIK 0,5 ALAT SUNTIK 5 ml
PELARUT MR SAFETY BOX
ml
DITE
DIPA SISA DITER DIPAK SISA DITER DIPA SISA RIM DIPA SISA
KAI IMA AI IMA KAI A KAI
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

..................,.................20............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT KABUPATEN/KOTA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA :

SASARAN 9 BLN -<15

CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN TOTAL
TAHUN
SASARAN 9 SASARAN 7 SASARAN VAKSIN MR PELARU
No PUSKESMAS BULAN - 6 - 12 13-<15 PENDAT PENDAT
%
TAHUN JUMLAH % TAHUN JUMLAH % TAHUN JUMLAH % PROYEKSI AAN AAN JUMLAH % Proy Pend
AWAL AKHIR DITER DIPAK SISA DITER
IMA AI IMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
NISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT KABUPATEN/KOTA
A BARAT TAHUN 2017

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ALAT SUNTIK 0,5 ALAT SUNTIK 5 ml
PELARUT MR SAFETY BOX
ml
DITE
DIPA SISA DITER DIPAK SISA DITER DIPA SISA RIM DIPA SISA
KAI IMA AI IMA KAI A KAI
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

..................,.................20............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT KABUPATEN / KOTA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA :

SASARAN CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

% VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml
No PUSKESMAS PROYEKS PENDAT JUMLAH % Pendat
I AAN Proy aan
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

..................,.................20......
KEPALA DINAS

Nama Lengkap
NIP
TIK 5 ml SAFETY BOX

SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

19 20 21 22

..............20............
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT PROVINSI
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

PROVINSI :

SASARAN CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

% VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml
No KABUPATEN / KOTA PROYEKS PENDAT % Pendat
JUMLAH
I AAN Proy aan
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

..................,.................20......
KEPALA DINAS

Nama Lengkap
NIP
TIK 5 ml SAFETY BOX

SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

19 20 21 22

..............20............
Format Supervisi Monitoring Pelaksanaan
CHECKLIST SUPERVISI KAMPANYE IMUNISASI MR
TAHUN ..............
Nama Supervisor : Jabatan : Unit Organisasi :
Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :
Tipe Pos pelayanan *)
No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Pos
TK/PAUD/ Imunisasi/P
Sekolah osyandu
1
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai Supervisi di Pos
Pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di Pos

Pelayanan (PK.)
Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK TAHU" (TT) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN Y
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan
2 Ada vaksinator terlatih
3 Ada kader memadai
4 Antrian yang teratur

B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yang dilarutkan pada saat itu
2 Jumlah vial vaksin sama dengan pelarut
3 Vaksin dicampur dengan mengocok vial secara hati-hati
4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara subkutan
5 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mencampur dan imunisasi
6 Menandai anak yang telah diimunisasi
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
1 Vaksinator membuang tutup jarum pada safety Box
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety Box
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain (plastik, kapas, vial) dimasukan ke kantong limbah
D PENGELOLAAN KIPI
1 Format pelaporan KIPI tersedia
2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)
E SUPERVISI
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini

F COLD CHAIN
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan 4 kotak dingin
2 Pelarut disimpan pada vaccine carrier
3 Vaksin yang sudah dilarutkan diberi label tanggal dan jam dilarutkan
4 Vaksin yang sudah dilarutkan disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier
G LOGISTIK
1 Vaksin memadai (target x 1.2)/10
2 ADS 0.5 ml memadai (target x 1.1)
3 Syringe pelarut memadai (sejumlah vaksin yang disediakan)
4 Safety box memadai (ADS+syringepelarut)/100
5 Vaksin, pelarut tidak kadaluarsa
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin logistik
H SOSIAL MOBILISASI
Ya (Y) Tdk (T)
Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai
1 Ada informasi kampanye dari pengeras suara
2 Ada informasi kampanye dari radio/TV
3 Ada informasi kampanye dari petugas kesehatan/kader
4 Mengetahui umur sasaran kampanye
I KUNJUNGAN KE PUSKESMAS KONDISI Y
1 Penyimpanan vaksin a. Suhu sesuai juknis
b. Ada grafik suhu (harian)
c. Meletakan Ice Pack telah selesai
2 Penanganan KIPI (di Pusk DTP/RS Rujukan yang dirujuk
Pos pelayanan *)

Pusk/RS

T
 Tidak
Tahu (TT)