BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Pengertian
Hidrosefalus adalah penumpukan cairan serebrospinal di dalam ventrikel
otak secara aktif. (Umar Kayan, 1994)
Hidrosefalus adalah suatu keadaan patologis yang mengakibatkan
bertambahnya cairan serebrospinalis, disebabkan baik oleh produksi yang
berlebihan maupun gangguan absorbsi, dengan / pernah disertai TIK yang
meningkat sehingga terjadi pelebaran ruang-ruang tempat aliran cairan
serebrospinalis. (Mata Kuliah Askep Anak, 2003)
Hidrosefalus adalah dilatasi ventikel oleh karena gangguan aliran LCS
(Liquor Cerebrum Spinalis). (Mata Kuliah Medis Syaraf, 2003)

II. Etiologi
1. Kelainan kongenital / bawaan
2. Gangguan cairan cerebrospinalis
3. Tumor otak
4. Trauma lahir
5. Terinfeksi / proses radang.

III. Gejala klinis

a. Pada bayi (sufura masih terbuka pada umur kurang dari 1 tahun)
- Kepala membesar
- Sufura membesar
- Mata kearah bawah (sunset phenomena)
- Perkusi kepalacracked pot sign atau seperti
semangka masak
b. Pada anak-anak yang sufuranya sudah tertutup, gejala kenaikan tekanan
kronial lebih menonjol
- Sakit kepala
- Muntah
- Mual
- Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak
- Gangguan perkembangan fisik dan mental
c. Pada dewasa : tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat pada dewasa
dapat timbul Normal pressure Hidrosefalus akibat dari :
 - Pendarahan subarahnoid (SAH)
- Meningitis
- Trauma kepala
Dengan trias gejala :
- Gangguan mental (dementia)
- Gangguan koordinasi (ataksi)
- Gangguan kencing (inkontinentia urin)

IV. Patofisiologi

Infeksi primer Plexus chorodeus

(dalam ventrikel lateralis)
Otak
Memproduksi LCS
Infeksi dan radang otak
Vilia arachnoid mengalami
Berlebihan, menyumbat gangguan penyerapan
arus liqour
Absorbsi menurun

Obstruksi

LCS berlebihan

Hydrosephalus

TIK meningkat Cemas

Kurangnya informasi
Mual muntah Nyeri kepala Gelisah Kesadaran menurun tentang penyakitnya
Anoreksia Gangguan Cemas
rasa nyaman
Gangguan
pemenuhan
keb. nutrisi Reflek batuk Immobilisasi Fungsi motorik
menurun (bedrest total) menurun

Retensi sputun Keterbatasan Ganguan Perubahan

atau lidah jatuh aktivitas integritas kulit eliminasi urin
kebelakang (dekubitus)
Gangguan
Resiko gagal pemenuhan
nafas keb. nutrisi
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fisik
Biasanya klien hidrosefalus kepala membesar, mata selalu melihat kebawah,
sakit kepala, tanda-tanda tekanan inkranial meningkat seperti : mual,
muntah, sakit kepala tidak sembuh dengan analgetika dan cenderung
semakin bertambah, disorentasi, gelisah, papil edema, bradikardi, hipertensi,
kesadaran menurun, GCS menurun. Pada kx hidrosefalus jika dilakukan
perkusi kepala didapatkan cracked pot sign (seperti semangka masak), pada
kulit kepala tipis dan mengkilat.
2. Pemeriksaan tambahan
- CT Scan kepala : didapatkan cairan yang berlebihan pada ventrikel otak,
dengan CT scan kepala juga dapat menduga penyebab dari hidrosefalus.
- Pemeriksaan cairan serebrospinal dengan cara aseptik melalui pungsi
vertikal menentukan.
* Tekanan.
* Jumlah sel meningkat, menunjukkan adanya peradangan / infeksi.
* Adanya eritrosit menunjukkan adanya perdarahan.
* Bila terdapat infeksi, diperiksa dengan pembiakan kuman dan
kepekaan anti biotik.

VI. Komplikasi
- Alrofi otak
- Hernisasi otak yang dapat berakibat kematian

VII. Penatalaksanaan
1. Menghilangkan penyebab hidrocefalus.
2. Mengalirkan cairan serebrospinal dari rongga otak ke ruang lain dalam
tubuh (apabila tidak terjadi / terserang infeksi) apabila cairan terinfeksi
(seperti meningitis) cairan dibuang dialirkan di suatu tempat atau total
dengan mempertahankan tekanan tertentu dalam vertikal.
3. Pemasangan vp shunt
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Kx
Biasanya pada klien hidrosefalus terjadi pada anak usia kurang dari 5 tahun
atau bayi yang baru lahir.
2. Keluhan Utama
Pada umumnya klien kepalanya membesar, nyeri kepala hebat dan tidak
sembuh dengan analgetika cenderung semakin bertambah, mata membesar
dan mata selalu melihat kebawah, kelumpuhan anggota gerak, kesadaran
menurun, GCS menurun.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Kx datang dengan keluhan nyeri kepala hebat, kepala membesar, kesadaran
menurun, kelumpuhan anggota gerak, GCS menurun.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Hidrosefalus merupakan penyakit bawaan namun hidrosefalus juga
merupakan komplikasi dari penyakit meningitis terutama meningitis
tuberkulosa.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada kx dengan hidrosefalus biasanya keluarga atau orang-orang terdekat
pernah mengidap penyakit TB atau juga meningitis TB. Tetapi hidrosefalus
merupakan penyakit kelainan bawaan atau adakah keluarga kx untuk ibu kx
sewaktu hamil yang menderita demam tifoid dan menularkan kepada janin
melalui darah.
6. Pola pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup
Pada kx hidrosefalus biasanya personal hygienenya kurang karena
terjadi kelumpuhan anggota gerak dan kesadaran menurun.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada kx hidrosefalus terjadi gangguan kebutuhan nutrisi apalagi yang
sudah mengalami kelumpuhan anggota gerak dan kesadaran menurun,
biasnya klien terpasang infus dan NGT.
c. Pola eliminasi
 Pada pola eliminasi juga kadang-kadang terjadi gangguan apabila kx
sudah mengalami kelumpuhan anggota gerak dan kesadarannya
menurun, kx biasanya terpasang dower kateter.
d. Pola istirahat dan tidur
Pada umumnya kx hidrosefalus mengalami gangguan tidur karena
adanya cairan cerebrispinal pada waktu pre op dan post op biasanya kx
tidak mengalami gangguan pola istirahat dan tidur.
e. Pola aktifitas dan latihan
Pada umumnya kx mengalami gangguan dalam melakukan aktivitasnya.
f. Pola Persepsi dan konsep diri
Biasanya pada kx dengan hidrosefalus mengalami gangguan dalam pola
persepsi dan konsep diri karena kx mengalami gangguan dalam cara
menerima gambaran dirinya.
g. Pola sensori dan kognitif
Pada umumnya kx dengan hidrosefalus daya pengelihatan mengalami
gangguan karena adanya cairan yang menumpuk pada otak sehingga
terjadi pembesaran pada kepala, sedangkan pendengaran, penciuman,
perabaan biasanya tidak mengalami gangguan, kx juga biasanya
mengalami nyeri kepala, dan kognitif kx terganggu karena kx dan
keluarga tidak mengerti tentang penyakit yang diderita oleh kx.
h. Pola reproduksi dan sexual
Biasanya kx dengan hidrosefalus mengalami disfungsi sexual
dikarenakan kelumpuhan anggota gerak dan kesadaran yang menurun.
i. Pola hubungan peran
Pada umumnya kx dengan hidrosefalus kehilangan perannya sebagai
anggota keluarga dan masyarakat sekitarnya.
j. Pola penanggulangan stress
Biasanya kx dengan hidrosefalus mengalami kecemasan dan gelisah
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya klien dengan hidrosefalus yang tidak mengalami gangguan
kesadaran dan tidak mengalami kelumpuhan anggota gerak kx tidak
mengalami gangguan dalam pola tata nilai dan kepercayaan.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Biasanya pada kx Hydrosephalus kepala tampak membesar, mata
melihat kebawah, pupil oedem .
- Sesak nafas, GCS menurun, dan kecerdasan menurunl.
 b. Palpasi
Biasanya turgor kulit menurun, membran mukosa kering, pada kepala
kulit tipis mengkilat.
c. Perkusi
Pada kepala kx apabila dilakukan perkusi maka didapatkan kepala kx
terasa lunak.
d. Auskultasi
Biasanya kx bradikardi dengan tekanan darah naik..
e. Pemeriksaan nervus
Pada pemeriksaan nervus didapatkan kelainan pada nervus III, IV dan
VI (menggerakkan bola mata) mata seperti tanda matahari terbit, nervus
VII wajah kx tampak akaku karena terdapat tekanan, pada nervus XI kx
susah menggerakkan leher dan pundak, pada nervus XII kx tidak dapat
menggerakkan lidah.
f. Pemeriksaan rangsangan meningeal
Pada pemeriksaan rangsangan meningeal biasanya pada kx dengan
hidrosefalus didapatkan kaku kuduk positif, kernik negatif.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko terjadi tekanan intra kranial meningkat berhubungan dengan
adanya penyumbatab pada arus liquor.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak
seimbang, muntah.
3. Resiko terjadinya gangguan integritas kulit (dekubitus) berhubungan
dengan imobilisasi yang lama.
4. Resiko perubahan pola eliminasi urin sehubungan dengan penurunan
fungsi motorik, px tidak sadar.
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar (ADL) berhubungan dengan
kesadaran.
6. Gangguan rasa nyaman (nyeri kepala) berhubungan dengan tik meningkat.
7. Cemas berhubungan dengan informasi yang kurang, kurang pengetahuan
tentang kondisi kx.
8. Resiko gagal nafas berhubungan dengan retensi sputum, px tidak sadar.

III. PERENCANAAN
1. Diagnosa : Potensial terjadi tekanan intra kranial meningkat berhubungan
dengan adanya penyumbatan pada arus liquor.
 Tujuan : TIK tidak meningkat.
KH : Kx tidak menunjukkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- Mual, muntah
- Nyeri kepala
- Bradikardi
- Tekanan darah naik
- dll
Rencana tindakan :
1. Berikan penjelasan (HE) pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda
peningkatan TIK.
R/ Diharapkan klien dan keluarga dapat segera mengetahui apabila ada
tanda-tanda peningkatan TIK secara mendadak.
2. Berikan motivasi pada klien untuk bedrest total.
R/ diharapkan tidak terjadi peningkatan TIK.
3. Berikan bantal lunak dan lakukan mobilisasi minimal tiap 2 jam sekali
dan menghindari benturan kepala.
R/ Mobilisasi tiap 2 jam diharapkan penyumbatan tidak terjadi
4. Pertahankan posis kepala 300 dan kurangi manipulasi kepala yang
berlebihan.
R/ Manipulasi kepala yang berlebihan dapat menyebabkan
bertambahnya peningkatan TIK.
5. Observasi tanda-tanda vital dan GCS tiap 4 jam sekali.
R/ Mengetahui adanya tanda-tanda TIK meningkat.
6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat (terapi).
R/ Melakukan fungsi independent.
2. Diagnosa : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan
intake tidak seimbang, muntah.
Tujuan : Tidak terjadi komplikasi decubitus.
KH : - Integritas kulit tetap utuh.
- Tidak terdapat luka decubitus.
Rencana tindakan :
1. Jelaskan pada klian dan keluarga akibat tirah baring yang lama.
R/ Tirah baring lama dapat menyebabkan timbulnya luka decubitus.
2. Jaga kebersihan tempat tidur, hindari kelembaban kulit (urine, keringat,
dsb).
R/ Kelembaban mempermudah kerusakan kulit dan tempat yang baik
untuk pertumbuhan mikroorganisme.
 3. Lakukan massage, perawatan kulit.
R/ Membantu memperlancara sirkulasi darah.

4. Perbaiki intake nutrisi

R/ Meningkatkan daya tahan tubuh.
5. Bantu klien untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
R/ Bantu yang diberikan berarti bagi pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
6. Lakukan kolaborai dengan tim fisioterapi.
R/ Keterlibatan fisioterapi mempercepat pemulihan fungsi
muskuloskeletal

IV. IMPLEMENTASI
Tahap pelaksanaan adalah perwujudan dari rencana tindakan yang telah
disusun sebelumnya pada tahap perencanaan untuk mengatasi masalah klien
secara optimal (Nasrul Effendi, 1995).

V. EVALUASI
Evaluasi juga merupakan tahap akhir dari suatu proses perawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatahn kx
dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara melibatkan kx dan
sesama tenaga kesehatan. (Nasrul Efendi, 1995).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nasrul Efendi, 1995. Pengantar Proses Keperawatan, EGC, Jakarta.

2. Umar Kasan, 1994. Pedoman Diagnosa dan Terapi, LAB/UPF Ilmu Bedah,
Surabaya.
3. Mata Kuliah Medis Syaraf By. Dr. Iwan, 2003.
4. Standar Asuhan Keperawatan Interna, RS. Siti Khodijah, Sepanjang, 2004.

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Pada keadaan hidrosefalus umumnya mengalami penurunan kesadaran
(GCS <15) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.
B1(breathing)
Perubahan pada system pernafasan berhubungan dengan inaktivitas. Pada
beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik dari system ini akan didapatka
hal-hal sebagai berikut:
Ispeksi umum: apakah didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak nafas, penggunaan otot batu nafas, dan peningkatan
frekuensi pernafasan. Terdapat retraksi klavikula/dada, mengembangan paru
tidak simetris. Ekspansi dada: dinilai penuh/tidak penuh, dan
kesimetrisannya. Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai retraksi
dada dari otot-otot interkostal, substernal pernafasan abdomen dan respirasi
paraddoks(retraksi abdomen saat inspirasi). Pola nafas ini terjadi jika otot-
otot interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada.
Palpasi: taktil primitus biasanya seimbang kanan an kiri
Perkusi: resonan pada seluruh lapang paru.
Auskultasi: bunyi nafas tambahan, seperti nafas berbunyi stridor, ronkhi pada
klien dengan adanya peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk
yang menurun yang sering didapatkan pada klien hidrosefalus dengan
penurunan tingkat kessadaran.
B2 (Blood)
Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostasis tubuh
dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi brakikardia
merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat
merupakan tanda penurunan hemoglobin dalam darah. Hipotensi
menunjukan adanya perubaha perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari
suatu syok. Pada keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang
pelepasan antideuretik hormone yang berdampak pada kompensasi tubuh
untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus.
Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektroloit sehingga
menimbulkan resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada
system kardiovaskuler.
B3 (Brain)
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap
disbanding pengkajian pada system yang lain. Hidrosefalus menyebabkan
berbagai deficit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan
tekanan intracranial akibat adanya peningkatan CSF dalam sirkulasi ventrikel.
Kepela terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan tubuh. Hal ini
diidentifikasi dengan mengukur lingkar kepala suboksipito bregmatikus
disbanding dengan lingkar dada dan angka normal pada usia yang sama.
Selain itu pengukuuran berkala lingkar kepala, yaitu untuk melihat
pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat dari normal. Ubun-ubun
besar melebar atau tidak menutup pada waktunya, teraba tegang atau
menonjol, dahi tampak melebar atau kulit kepala tampak menipis, tegang dan
mengkilat dengan pelebaran vena kulit kepala.
Satura tengkorak belum menutup dan teraba melebar. Didapatkan pula
cracked pot sign yaitu bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi
kepala. Bola mata terdorong kebawah oleh tekanan dan penipisan tulang
subraorbita. Sclera tanpak diatas iris sehingga iris seakan-akan matahari
yang akan terbenam atau sunset sign.
Pengkajian tingkat kesadaran
Tingkat keterrjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator
paling sensitive untuk disfungsi system persarafan. Gejala khas pada
hidrosefalus tahap lanjut adalah adanya dimensia. Pada keadaan lanjut
tingkat kesadaran klien hidrosefalus biasanya berkisar pada tingkat latergi,
stupor, semikomatosa sampai koma.
Pengkajian fungi serebral, meliputi:

Status mental. Obresvasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,

ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien hidrosefalus tahap
lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan. Pada bayi dan
anak-anak pemeriksaan statuss mental tidak dilakukan.
Fungsi intelektual. Pada beberapa kedaan klien hidrosefalus didapatkan
penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka
panjang. Pada pengkajian anak, yaitu sering didapatkan penurunan dalam
perkembangan intelektual anak dibandingkan dengan perkembangan anak
normal sesuai tingkat usia.
Lobus frontal. Kerusakkan fungsi kognitif dan efek psikologik didapatkan jika
jumlah CSS yang tinggi mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus frontal
kapasitas, memori atau kerusakan fungsi intelektual kortikal yamg lebih
tinggi. Disfungsi ini dapat ditunjukka pada lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabka
klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi
mereka.pada klien bayi dan anak-anak penilaian disesuaikan dengan tingkat
perkembangan anak.

Pengkajin saraf cranial, meliputi:

Saraf I (Olfaktori). Pada beberapa keaaan hidrosefalus menekan anatomi dan

fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan padda fungsi penciuman/
anosmia lateral atau bilateral.
Saraf II (Optikus): pada nak yang agak besar mungkin terdapat edema pupil
saraf otak II pada pemeriksaan funduskopi.
Saraf III, IV dan VI (Okulomotoris, Troklearis, Abducens): tanda dini herniasi
tertonium addalah midriasis yang tidak bereaksi pada penyinaran . paralisis
otot-otot ocular akan menyusul pada tahap berikutnya. Konvergensi
sedangkan alis mata atau bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas,.
Strabismus, nistagmus, atrofi optic sering di dapatkan pada nanak dengan
hidrosefalus.
Saraf V (Trigeminius):
 karena terjadinya paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah atau menetek.
Saraf VII(facialis): persepsi pengecapan mengalami perubahan
Saraf VIII (Akustikus): biasanya tidak didapatkan gangguan fungsi
pendengaran.
Saraf IX dan X( Glosofaringeus dan Vagus): kemampuan menelan kurang
baik, kesulitan membuka mulut
Saraf XI (Aksesorius): mobilitas kurang baik karena besarnya kepala
menghambat mobilitas leher klien
Saraf XII (Hipoglosus): indra pengecapan mengalaami perubahan.

Pengkajian system motorik.

Pada infeksi umum, didapatkan kelemahan umum karena kerusakan pusat
pengatur motorik.
Tonus otot. Didapatkan menurun sampai hilang
Kekuatan otot. Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot
didapatkan penurunan kekuatan otot-otot ekstermitas.
Keseimbangan dan koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena
kelemahan fisik umum dan kesulitan dalam berjalan.

Pengkajian ferleks.
Pemeriksaan reflex profunda, pengetukan pada tendo, ligamentum atau
periosteum derajat reflex pada rrespon normal. Pada tahap lanjut,
hidrosefalus yang mengganggu pusat refleks, maka akan didapatkan
perubahan dari derajat refleks. Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut
refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari
refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis.
Pengkajian system sensorik.
Kehilangan sensori karena hidrosefalus dapat berupa kerusakan sentuhan
ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi
(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta
kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
B4 (Bledder)
Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan karakteristik urine, termasuk
berat jenis urine. Peningkatan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan
dapat terjadi akibat menurunya perfungsi pada ginjal. Pada hidrosefalus
tahap lanjut klien mungkin mengalami inkontensia urin karena konfusi,
ketidak mampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidak mampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan
system perkemihan karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang-
kadang control sfingter urinarius eksternal hilang atau steril. Inkontensia urine
yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, serta
mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah akibat peningkatan
produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.
Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.
Adanya kontensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakann neurologis
luas.
Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan peniaian ada tidaknya lesi
pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi.
Pemeriksaan bising usus untuk untuk menilai keberadaan dan kualitas bising
usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun
atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan
observasi bising usus selama 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat
terjadi akibat tertelanya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal
dan nastrakeal.
B6 (Bone)
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan fisik umum, pada bayi
disebabkan pembesaran kepala sehingga menggangu mobilitas fisik secara
umum. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgon kulit. Adanya
perubahan warna kulit; warna kebiruaan menunjukkan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstermitas,telingga, hidung, bibir dan membrane mukosa).
Pucat pada wajah dan membrane mukosa dapat berhubungan dengan
rendahnya kadar hemoglobinatau syok. Warna kemerahan pada kulit dapat
menunjukan adanyadamam atau infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya
lesi dan dekubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan
masalah pada pola aktivitas dan istiraha.