DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIJEDIL
Alamat : Jl. Raya Cianjur Cipanas KM 7 Desa Cijedil Kec. Cugenang Cianjur 43252
Email : pkmcijedil.blud@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CIJEDIL
NOMOR : SK/A/PKM.0302/04/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS CIJEDIL

KEPALA PUSKESMAS CIJEDIL,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan tugas dan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat di Kecamatan Cugenang di pandang perlu menetapkan Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas Cijedil;
b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan Pelayanan Kesehatan dimaksud point
a, dipandang perlu ditetapkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas Cijedil;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004 tentang Pelayanan
Publik Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Pemberdayaan Dan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor 13 Tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan Pelayan Publik Dengan
Partisipasi Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIJEDIL TENTANG PEMBENTUKAN

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS CIJEDIL
Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada Puskesmas Cijedil
sebagaimana tercantum pada lampiran Keputusan ini.
Kedua : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan kepada
anggaran yang sesuai.
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas Cijedil tentang Pembentukan Tim Perencanaan
tingkat Puskesmas Cijedil tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Cianjur
Pada Tanggal : 04 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS CIJEDIL,

AJUD MAULANA

1
 Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Cijedil
Nomor : SK/A/PKM.0302/04/2017
Tanggal : 04 januari 2017
Tentang : Pembentukan Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas Cijedil

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DOMPU KOTA

Ketua : Meli Jamilah Fitriani, SH

Sekretaris : Heri Achmad Fauzie
Anggota : 1. Agus Supardiman
2. Tina M. Rasyid, SST
3. Rina Hasanah, SST
4. Sri Yuningsih, Amd.Keb
5. Devy Kirana Sobandi, SKP
6. Azwar Buares Chaniago, Amd.Kep

B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT

PUSKESMAS CIJEDIL

NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1. Menyusun Dokumen perencanaan (RUK dan RPK) 1. Menyusun Profil dan
Puskesmas Dompu Kota. Laporan Tahunan
2. Melaksanakan Tahapan-tahapan perencanaan Puskesmas Cijedil.
sebagai berikut : 2. Menyusun SPM dan MDGs
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Dilakukan sekali dalam 1 tahun sebelum
pembahasan Musrenbang desa/kelurahan.

C. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA PENYUSUNAN

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
1. AGENDA RAPAT :

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1. Pembukaan Moderator
2. Arahan Kepala Puskesmas Cijedil atau Kepala
Ketua Tim. Puskesmas/
Ketua Tim
Perencanaan
3. Penyampaian Fokus Pembahasan : Ketua Tim PTP Untuk fokus
a. Persiapan Lokakarya Penyusunan pembahasan bisa
RUK dipilih salah satu
b. Penjelasan Tahapan-Tahapan atau beberapa
Perencanaan Tingkat Puskesmas agenda tergantung
(Tahap Persiapan, Analisis Data, alokasi waktu
Penyusunan RUK dan Penyusunan yang tersedia.
RPK)
c. Evaluasi progress Penyusunan RUK
4. Pembahasan (sesuai Fokus pembahasan Ketua TIM PTP
diatas)
5. Rencana Tindak Lanjut dan Kesepakatan Moderator
6. Penutup Moderator

2
2. LOKAKARYA PENYUSUNAN RUK JUGA DICATAT DALAM BUKU
NOTULENSI TIM PTP INI.
a. Undangan
b. Daftar Hadir
c. Notulensi
d. Gambar

KEPALA PUSKESMAS CIJEDIL,

AJUD MAULANA