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Los 10 diagnsticos ms frecuentes
en dermatologa
Cristina Martnez Morn, Begoa Echeverra Garca y Jess Borbujo Martnez*
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. Espaa.
*Correo electrnico: jborbujom@gmail.com
Puntos clave
El acn presenta gran polimorfismo clnico, es muy
frecuente en adolescentes aunque tambin se presenta en
la edad peditrica y en adultos, y el tratamiento con
isotretinona en casos indicados suele ser definitivo.
Los acrocordones o fibromas blandos son lesiones benignas
muy frecuentes en los grandes pliegues de la piel. Su
diagnstico es clnico y no precisan tratamiento.
La dermatitis atpica es la erupcin eccematosa ms
frecuente de la infancia, con el prurito como sntoma
cardinal, con un curso en brotes recurrentes cuyo
tratamiento fundamental son los corticoides tpicos.
La dermatitis seborreica cursa con lesiones de base
eritematosa con escamas grasientas, con distribucin tpica
en reas seborreicas, que aparece en la edad peditrica y
en adultos cuyo tratamiento se basa en champs
antifngicos y corticoides tpicos.
Los moluscos contagiosos son muy frecuentes en la edad
peditrica y en los adultos. En la zona genital se consideran
una enfermedad de transmisin sexual. Son ppulas
blancas cupuliformes, umbilicadas y agrupadas, para las
cuales existen varias modalidades de tratamiento.
Palabras clave: "DO
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ACN
Concepto y clasificacin
Es una enfermedad inflamatoria crnica de la unidad pilo-
sebcea. En su etiopatogenia influyen la obstruccin del
folculo pilosebceo, el aumento de produccin de sebo
mediado principalmente por andrgenos y la proliferacin
El nevo melanoctico adquirido es una lesin frecuente en
la poblacin general, que por su potencial de malignizacin
precisa ser vigilada, sobre todo, en lesiones de gran tamao
y/o mltiples, de morfologa irregular y de dos colores.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica con
gran polimorfismo clnico en la intensidad y localizacin de
las lesiones. Se trata con corticoides tpicos asociados con
queratolticos y derivados de la vitaminaD en casos leves.
Las queratosis actnicas son neoplasias intraepiteliales que
aparecen sobre piel fotodaada en fototipos bajos, en las
cuales la prevencin primaria y la secundaria son
fundamentales para evitar su desarrollo.
La queratosis seborreica es el tumor epitelial benigno ms
frecuente y aparece como mculas o ppulas queratsicas con
una tonalidad de marrn a negro, en ocasiones pruriginosas,
cuyo diagnstico es clnico y su tratamiento, ablativo.
Las verrugas vulgares son proliferaciones benignas de la
piel producidas por el virus del papiloma humano, que
aparecen en cualquier localizacin de la piel y cuyo
tratamiento debe ser, en lneas generales, poco lesivo,
sencillo y de bajo coste.
de Propionibacterium acnes. Aparece en la adolescencia si
bien tambin se puede desarrollar durante la infancia y des-
pus de la adolescencia (principalmente en mujeres)1-3.
Clnicamente, las lesiones son polimorfas. En un mismo
paciente se pueden observar ppulas, pstulas, comedones
abiertos y cerrados, quistes y ndulos inflamatorios y/o cica-
trices (figs.1-5).
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Figura 1. Ppulas eritematosas, ndulos, pstulas y costras en un
paciente con acn conglobata.
Figura 2. Mltiples comedones abiertos y ppulas eritematosas en
un paciente con acn moderado.
Figura 3. Ppulas, ndulos, quistes, comedones abiertos y cerra-
dos en un paciente con acn grave con afectacin de la regin pe-
riauricular y del conducto auditivo externo.
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Figura 4. Ppulas eritematosas y pstulas con base eritematosa en
la regin frontal en un paciente con acn leve-moderado.
Figura 5. Ppulas eritematosas y pstulas en la cara de un pacien-
te con acn moderado.
La clasificacin se puede realizar en funcin de la lesin
elemental predominante en un momento determinado y su
gravedad, y de la situacin que condicione la aparicin del
acn (tabla 1) o de la gravedad de ste (leve, moderado o
grave).
Diagnstico y diagnstico diferencial
Es importante realizar una adecuada anamnesis y explo-
racin fsica para descartar problemas endocrinolgicos
asociados y frmacos relacionados (tabla2 y figs.6 y 7)4-7.
En el caso del acn infantil se debe valorar la existencia de
pubarquia, telarquia y/o menarquia precoz, as como alte-
raciones en las curvas de crecimiento. En este ltimo caso,
es recomendable la realizacin de una radiografa simple
de la mano y de la mueca para descartar un avance en la
edad sea8. En caso de signos de virilizacin, se debe soli-
citar niveles de testosterona libre, deshidroepiandrosterona-
sulfato (DHE-S), hormona luteinizante (LH) y hormona
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TABLA 1. Clasificacin del acn segn la lesin predominante o la situacin condicionante

Segn la lesin predominante
(clasificacin cualitativa)
Segn la situacin
condicionante
Clasificacin del acn
Grado 0 (preacn) Hiperqueratosis folicular
Grado I Comedones y ppulas (acn comedognico)
Grado II Ppulas y pstulas superficiales
Grado III Pstulas profundas y ndulos
Grado IV Ndulos y quistes (acn noduloqustico)
Acn del adolescente, que puede ser una situacin transitoria o puede evolucionar
Acn fisiolgico
hacia formas intensas de acn
En el sndrome de Cushing y en el sndrome del ovario poliqustico. Se asocia con
Acn endocrino
hirsutismo, alopecia y alteraciones en el ciclo menstrual
Por el uso de cremas/maquillajes/tratamientos tpicos oclusivos. Se desarrollan
Acn cosmtico
brotes de lesiones monomorfas
Forma aguda de acn noduloqustico, acompaado por fiebre, mal estado general
Acn fulminante
y poliartralgias
Reaccin acneiforme
Mltiples frmacos. Reacciones idiosincrsicas. Suelen ser lesiones monomorfas
por frmacos

TABLA 2. Anamnesis que debe realizarse ante un paciente con acn

Acn por pomada
Sndrome del ovario poliqustico
Reaccin por frmacos
Sndrome SAPHO (sinovitis, acn,
pustulosis, hiperostosis y ostetis)
Anamnesis
Qu maquillaje o cremas usa de manera habitual?
Se ha estado aplicando algn aceite de masaje, crema hidratante u otro similar?
Ha realizado algn viaje a la playa/zona con mucha humedad o calor con ropa en oclusin
o con la aplicacin de un fotoprotector oclusivo?
Tiene ciclos menstruales regulares?
El vello es abundante?
Presenta alopecia?
Ha iniciado alguna medicacin?
Qu medicaciones toma habitualmente?
Tiene antecedentes de brotes de pstulas?
Tiene dolor en el esternn, la articulacin esternoclavicular, etc.?
Cursa en brotes?

Figura 6. Ppulas eritematosas y pstulas monomorfas de apari-

cin sbita en la espalda de un paciente tratado con corticoides Figura 7. Ppulas eritematosas, pstulas y costras en regin cen-
orales. trofacial en un paciente en tratamiento con cetuximab.

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TABLA 3. Tratamiento tpico del acn

Principales tratamientos tpicos disponibles para el acn

Tratamientos Perxido de benzolo (PB)
Edad PB+clindamicina 12
aos
PB + adapaleno 9 aos
Actividad Bactericida y comedoltica
Efectos secundarios Irritacin, descamacin y
manchas en la ropa
Otros Preparados comerciales
de PB + clindamicina y
PB + adapaleno
Retinoides tpicos: Antibiticos tpicos:
cido azelaico
tretinona y adapaleno clindamicina y eritromicina
12 aos Tretinona 10 aos Eritromicina, todas las
edades
Adapaleno 12 aos Clindamicina 12 aos
Comedoltica Comedoltica Bacteriosttica y
bactericida
Irritante y con un efecto Irritacin y piel ms En monoterapia generan
ms lento sensible al sol resistencias
Se puede usar en Preparados comerciales Es preferible usar
embarazadas de PB + adapaleno y preparados
de tretinona y combinados con PB o
clindamicina-fosfato con retinoides tpicos si
no hay contraindicacin

foliculoestimulante (FSH). Cuando se sospeche un sndrome
de ovario poliqustico (SOP), se debe remitir a la paciente a
ginecologa para valoracin.
Es importante establecer el diagnstico diferencial con
otras reacciones acneiformes, como la roscea y la dermati-
tis perioral. stas suelen afectar a adultos, pero en ocasiones
pueden presentarse en la infancia y la adolescencia9-11. Al
igual que en el acn, la roscea es una erupcin papulo-
pustulosa, pero a diferencia del acn muestra un fondo de
eritema con telangiectasias o sin ellas, y es caracterstica la
ausencia de comedones. La dermatitis perioral se caracteriza
por la aparicin de ppulas y pstulas alrededor de la boca
(con ocasional extensin a la zona periorbitaria y nasal).
Tiene una histologa superponible a la roscea y, al igual que
sta, tampoco presenta comedones. Es de causa desconoci-
da, pero en muchas ocasiones existe el antecedente del uso
de corticoides tpicos en la zona.
Ante la presencia de acn conglobata junto con lesiones
pustulosas palmoplantares que en ocasiones semejan psoria-
sis se debe descartar un sndrome SAPHO (sinovitis, acn,
pustulosis, hiperostosis y ostetis).
Tratamiento
Se debe individualizar segn la situacin del paciente (edad,
embarazo y alergias/intolerancias medicamentosas) y la
lesin elemental predominante. En el caso de que est pro-
vocado por frmacos, se debe valorar la gravedad del acn
y la necesidad y posibilidad de suspensin de la medicacin
implicada5. En lneas generales, el tratamiento se divide en
tpico y sistmico.
Tratamiento tpico
En funcin del tipo de lesin predominante, se pueden usar
tratamientos queratolticos, antibiticos o combinaciones
de los dos. Como norma general es preferible usar combi-
naciones ya que los antibiticos en monoterapia aumentan
las resistencias bacterianas. Es til informar al paciente del
potencial irritante de estos tratamientos y aconsejar su apli-
cacin progresiva. En la tabla3 se encuentran los principales
tratamientos tpicos disponibles y la edad a partir de la cual
se pueden emplear12.
Tratamiento sistmico
Est indicado en aquellas formas extensas y/o graves, o en
aquellas que no han respondido al tratamiento tpico. Se
pueden emplear antibiticos, tratamientos hormonales e iso-
tretinona (tabla4).
En el embarazo pueden aparecer brotes de acn que
requieran tratamiento. Si se decide tratar, pueden utilizarse
eritromicina y cido azelaico de forma tpica. Si es nece-
sario un tratamiento sistmico, por orden de preferencia, se
encuentran las penicilinas, las cefalosporinas y las eritromi-
cinas/macrlidos13.
ACROCORDONES
Concepto
Los fibromas blandos o acrocordones son los tumores
mesenquimatosos ms frecuentes en la piel. Suelen ser ml-
tiples y aparecen en zonas de roce o en pliegues cutneos14.
Exploracin fsica
Clnicamente son pediculados, exofticos, carnosos y blan-
dos al tacto, del color de la piel o ms oscuros, y de super-
ficie lisa o algo verrugosa (fig. 8). Se pueden localizar en
cualquier zona aunque de forma ms frecuente se observan
en el cuello, las axilas y los prpados.

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TABLA 4. Tratamientos sistmicos del acn

Principales tratamientos sistmicos disponibles para el acn
Antibiticos sistmicos Tratamiento hormonal Retinoides sistmicos
Tratamientos
Doxiciclina Eritromicina Anticonceptivos orales Isotretinona
Edad >8 aos Todas las edades 16 aos 12 aos
Actividad Antiinflamatoria, bacteriosttica e inhibicin de la Inhibicin de la Cambios en glndula
quimiotaxis de neutrfilos 5_-reductasa sebcea
Dosis 100 mg/da 3 meses 1 g/da repartido en 1 cada da durante 0,5-1mg/kg/da para llegar
2 tomas 6 meses a la dosis diana de
120 mg/kg
Efectos Trastornos Alta tasa de molestias Anorexia, nuseas, Sequedad cutneo-
secundarios gastrointestinales, gastrointestinales dolores abdominales, mucosa,
fotosensibilidad y retencin de lquidos, hepatotoxicidad
pseudotumor cerebral cambios en la libido, idiosincrsica y
fotosensibilidad, etc. farmacolgica,
trastornos
musculoesquelticos,
elevacin de
triglicridos,
teratogenia,
pseudotumor cerebral o
alopecia. Ms riesgo de
quemadura solar
Otros No produce pigmentacin Menos eficaz que las Riesgo de recidiva tras Se requiere control
azulada. Acompaada tetraciclinas. Permitida suspensin analtico previo al inicio
de comida. Evitar el durante el embarazo en de la medicacin y de
decbito tratamientos pulsados forma peridica con el
(categoraB) seguimiento

Diagnstico y diagnstico diferencial

Su diagnstico es clnico.
En el diagnstico diferencial se incluyen mltiples lesio-
nes cutneas: benignas, como las queratosis seborreicas
o los nevos intradrmicos; infecciosas, como las verrugas
vricas, o malignas. Es importante saber que, si se duda
del diagnstico en alguna lesin susceptible de tratar, no se
deben emplear mtodos como la crioterapia o la electrocoa-
gulacin, que destruyan lesiones cutneas, sino aquellos que
permitan un diagnstico histolgico posterior. Siempre que
existan dudas, se remitir al paciente al especialista.

Tratamiento
Su tratamiento no es necesario ya que son lesiones benignas Figura 8. Ppulas carnosas pediculadas de color marrn claro en
si bien pueden tratarse con raspado, crioterapia o electrocoa- la regin cervical.
gulacin.

DERMATITIS ATPICA Manifestaciones clnicas

Concepto
Es la erupcin eccematosa crnica y recidivante ms fre-
cuente de la infancia. Se estima una frecuencia del 5 al 30%
en la infancia y del 2 al 10% en los adultos. Su etiologa es
desconocida si bien se han involucrado factores genticos,
infecciosos y metablicos en su origen y posterior manteni-
miento.
El sntoma cardinal, con independencia de la edad, es el
prurito. ste es principalmente nocturno y puede llegar a ser
incoercible, lo que conlleva una gran prdida en la calidad
de vida del paciente (con problemas en la conciliacin del
sueo y posteriormente de concentracin) y de sus fami-
liares, e implica un empeoramiento de las lesiones por el
rascado (infecciones cutneas, desarrollo de liquen simple
crnico, prurigo nodular, etc.).

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Figura 9. Brote de eccema atpico diseminado en un lactante con
eritema y descamacin fina por todo el tronco, extremidades supe-
riores y regin facial.
Figura 10. Paciente peditrico con erosiones por rascado en cue-
llo, flexuras antecubitales y afectacin de las areolas y del pezn,
todas ellas localizaciones caractersticas de la dermatitis atpica.
Figura 11. reas eritematosas descamativas y erosivas en las ma-
nos, con mculas dispersas por extremidades superiores y por el
cuello.
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Figura 12. Eritema y liquenificacin en el tronco de un paciente
adolescente con dermatitis atpica.
Figura 13. Mculas hipopigmentadas, lesiones de rascado con
costras lineales y liquenificacin en el brazo de una paciente con
dermatitis atpica.
Los hallazgos clnicos (figs.9-14) varan en funcin de la
edad del paciente (tabla5).
Adems, pueden haber otros hallazgos indicativos del
diagnstico de dermatitis atpica (tabla6).
Diagnstico y evaluacin
El diagnstico es principalmente clnico, basado en los
criterios de Hanifin y Rajka elaborados en 1980 median-
te un consenso entre autores norteamericanos y europeos
(tabla7). Slo en los casos dudosos es necesaria la realiza-
cin de una biopsia cutnea.
Para la valoracin de la gravedad hay diferentes escalas,
de las cuales las ms tiles parecen ser SCORAD, EASI y
SASSAD (tabla8). Tambin es importante la realizacin de
escalas de valoracin de calidad de vida (DLQI para adultos,
IDLQI para nios menores de 4 aos y CDLQI para nios
mayores de 4aos).
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es el corticoide de eleccin por su perfil de eficacia y segu-

ridad si bien, en funcin de la edad del paciente y la loca-
lizacin (cara, zonas de pliegues o cuello), se debe valorar
el uso de corticoides de menor potencia. Se ha comprobado
que, usados de forma correcta, no tienen tantos efectos
secundarios como se les ha atribuido y slo en casos ais-
lados de tratamientos muy prolongados se ha observado la
produccin de estras, la alteracin temporal del eje hipo-
tlamo-hipfiso-suprarrenal y la afectacin oftalmolgica
(tabla9)15.

Inmunomoduladores tpicos (tacrolims y pimecrolims)

Figura 14. rea de afectacin tpica de la dermatitis atpica, las
flexuras antecubitales.
Tratamiento
Recomendaciones generales
Se debe informar al paciente y/o a sus familiares de los fac-
tores que pueden ser desencadenantes de un brote de derma-
titis atpica o empeorar la situacin clnica.
Dieta
El uso de dietas restrictivas o no (en el caso de que no exista
ninguna alergia alimentaria demostrada) es un punto de con-
troversia en que actualmente no existe acuerdo, al igual que
la posible evitacin de la lactancia materna los 3 primeros
meses de vida cuando hay antecedentes familiares de ato-
pia, as como la lactancia materna exclusiva con retraso del
inicio de la alimentacin complementaria. Los adultos y lac-
tantes con dermatitis atpica deben seguir las mismas pautas
de alimentacin que los adultos y lactantes sin dermatitis
atpica. Se debe evitar la obesidad ya que el tejido adiposo
es un productor de interleucina 6, factor de necrosis tumo-
ral_ y leptina, que disminuyen la tolerancia inmunolgica a
antgenos.
Corticoides tpicos
Son el tratamiento fundamental en la dermatitis atpica.
Segn algunos autores, el aceponato de metilprednisolona
El tacrolims al 0,03% en pomada se puede emplear en
pacientes de 2 a 15 aos tanto como tratamiento de induc-
cin (dos aplicaciones al da durante un tiempo mximo de
3semanas) y como mantenimiento en las zonas donde habi-
tualmente se presentan los eccemas (una vez al da 2das a
la semana). En los mayores de 15aos se puede emplear a la
concentracin del 0,1%. Se ha comprobado que su eficacia,
perfil de seguridad y rentabilidad es comparable al uso de
corticoides tpicos. El pimecrolims al 1% en crema es infe-
rior en eficacia frente a los corticoides y al tacrolims, pero
puede emplearse en dermatitis atpica leve, en la cual no se
considere el uso de los anteriores16.
Manejo del prurito
Es aconsejable usar antihistamnicos con accin sedante,
como la hidroxicina o la dexclorfeniramina.
TABLA 6. Otros hallazgos clnicos que sugieren
el diagnstico de dermatitis atpica
Otros hallazgos clnicos en la dermatitis atpica
Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Queratosis pilar
Pitiriasis alba o dartros
Dermatitis plantar juvenil
Queilitis atpica
Eccema en areola del pezn
Hiperlinealidad palmoplantar
Reactividad vascular atpica o dermografismo blanco

TABLA 5. Manifestaciones clnicas de la dermatitis atpica de acuerdo con la edad del paciente
Manifestaciones clnicas de la dermatitis atpica en funcin de la edad
Lactantes Nios Adultos
Edad Hasta los 2 aos A partir de los 2 aos Desde la adolescencia
Eccema agudo: eritema, fisuras Lesiones ms secas: xerosis, Lesiones de aspecto muy seco y
Morfologa
y costras excoriaciones y liquenificacin liquenificacin
Localizacin Cuero cabelludo, mejillas, mentn, Zonas flexoras de las extremidades y Cuello, nuca, muecas
regin facial y zonas extensoras de regiones retroauricular y palpebral y dorso de los pies
las extremidades

FMC. 2016;23(3):119-41 125

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TABLA 7. Criterios de diagnstico de la dermatitis atpica de Hanifin y Rajka
Criterios mayores o principales
Prurito
Morfologa y distribucin caractersticas
Carcter crnico y recurrente
Historia personal o familiar de atopia (asma, rinitis o dermatitis)
Para el diagnstico debe cumplir 3 criterios mayores o ms y 3 criterios menores o ms.
Corticoides sistmicos
En casos de brotes agudos, los pacientes pueden beneficiarse
de este tratamiento, pero su uso de forma mantenida debe
evitarse.
Inmunoterapia sistmica
En casos de dermatitis atpica grave, que no se controla
con el tratamiento tpico habitual, o en los casos en que se
precisan ciclos repetidos de corticoides orales se pueden
emplear otros tratamientos, como la ciclosporina A, la
azatioprina, el micofenolato de mofetilo y el metotrexato
orales17-20.
Fototerapia
Segn recientes metaanlisis, la dermatitis atpica modera-
da-grave puede beneficiarse del uso de rayos UV-B de banda
estrecha y UV-A1. No parece existir tanta evidencia del
beneficio del tratamiento con PUVA (fotoquimioterapia con
psoralenos y rayos ultravioletaA)21.
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Criterios menores
Xerosis
Ictiosis/exageracin de pliegues palmares/ queratosis pilar
Reactividad inmediata cutnea (tipoI) en los tests cutneos
Elevacin de los niveles sricos de IgE
Edad precoz de comienzo
Tendencia a infecciones cutneas y dficit de la inmunidad celular
Tendencia a dermatitis inespecficas de manos y pies
Eccema del pezn
Queilitis
Conjuntivitis recidivante
Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Queratocono
Catarata subcapsular anterior
Ojeras u oscurecimiento periocular
Palidez facial o eritema en la cara
Pitiriasis alba
Pliegues en la parte anterior del cuello
Prurito provocado por la sudoracin
Intolerancia a la lana y a los disolventes de las grasas
Acentuacin perifolicular
Intolerancia a algunos alimentos
Evolucin influida por factores ambientales y emocionales
Dermografismo blanco o blanqueamiento retardado
DERMATITIS SEBORREICA
Es una dermatosis eritematoescamosa, de curso crnico,
que se localiza preferentemente en el cuero cabelludo y la
cara. Su frecuencia oscila entre el 1 y el 3% de los adultos
y afecta ms a varones que a mujeres. Es una de las mani-
festaciones cutneas ms frecuentes en la infeccin por VIH
(figs.15 y 16).
No se ha demostrado un aumento en la produccin de
sebo, excepto en los lactantes, en los cuales las lesiones
siguen un curso paralelo a la actividad de las glndulas seb-
ceas. Su etiologa no est clara y en ella se han implicado
diversos factores: anomalas en la composicin de los lpi-
dos superficiales de la piel, Malassezia furfur, alteraciones
neurolgicas y estrs22.
Existen dos formas clnicas de dermatitis seborreica (DS):
la del lactante y la del adulto. La DS del lactante aparece
entre la 3. y la 8.semanas de vida, con lesiones escamosas
y untuosas sobre base eritematosa. Pueden afectar el rea
 Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa

TABLA 8. Sistemas de medida de gravedad de la dermatitis atpica

SASSAD (Six Area Six Sign Atopic
SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) EASI (Eczema Area and Severity Index) Dermatitis Severity Index)
1. Extensin de reas afectas (%) Regiones corporales que deben valorarse: Valoracin en 6 localizaciones de los
siguientes parmetros:
2. Intensidad de una lesin tpica en cuanto a Cabeza y cuello
eritema, edema, ppulas, excoriacin,
costras, liquenificacin y sequedad de reas Extremidades superiores
no afectadas (0 = nada, 1 = leve, 2 = Tronco 1. Eritema
moderada y 3 = grave)
Extremidades inferiores 2. Exudacin
Elegir un rea representativa de cada 3. Excoriacin
regin corporal
3. Sntomas subjetivos: prurito (0-10 en escala y valorar la intensidad (nada = 0; leve = 1; 4. Sequedad
analgica visual) y alteracin del sueo moderada = 2, y grave = 3) de:
(0-10 en escala analgica visual)
1. Eritema 5. Agrietamiento
2. Grosor 6. Liquenificacin

3. Costras

4. Liquenificacin

SCORAD = A/5 + 7 B/2 + C Clculo del rea afectada en cada regin: Segn intensidad

A = % de extensin/100 0 = 1-19% 0 = Nada

B = Intensidad/18 1 = 10-29% 1 = Leve

C = Sntomas subjetivos/20 2 = 30-49% 2 = Moderado

3 = 50-69% 3 = Grave

4 = 70-89%

5 = 90-100%

Valores:

Leve = 1-14 Puntuacin mxima = 72 Puntuacin mxima = 108

Moderado = 15-39 Puntuacin mnima = 0 Puntuacin mnima = 0

Grave = 40-103

del paal (fig.17), el cuero cabelludo (fig.18), la cara en la
zona centrofacial, los grandes pliegues cutneos y, en oca-
siones, el tronco.
La DS del adulto adopta diversas formas:
r
En el cuero cabelludo: pitiriasis capitis o caspa como
forma leve de DS con descamacin fina blanquecina.
Cuando las lesiones son ms intensas, aparecen lesiones
descamativas con base eritematoamarillenta, pruriginosas
y cubiertas por escamas grasas en pliegue retroauricular, la
lnea frontal de implantacin capilar y el conducto auditivo
externo.
r
En la cara, las lesiones afectan a los pliegues de la zona
centrofacial, las cejas (figs.19 y 20) y la zona glabelar.
r
El tronco suele estar afectado en la regin interescapular
o preesternal.
r
En los grandes pliegues (axilas, ingles o regin sub-
mamaria), las lesiones se presentan como un intertrigo con
eritema brillante menos descamativo (fig.21).
El diagnstico es clnico y se suele plantear su diagnsti-
co diferencial con otros eccemas, como la dermatitis atpica
en la infancia, y con otras dermatosis eritematoescamosas,
como la psoriasis en adultos.
Siempre que existan dudas diagnsticas o cuando la res-
puesta a los tratamientos no sea satisfactoria, los pacientes
sern remitidos al especialista.
El tratamiento de los lactantes se basa en queratolticos,
como el cido saliclico formulado en vaselina o aceite de
oliva, que eliminan las costras para aplicar despus cham-
ps o cremas de ketoconazol al 2%. En casos resistentes se
puede utilizar la hidrocortisona al 1-2,5% en ciclos cortos.
Cuando las lesiones sean exudativas, se aplican sustancias
astringentes y antibiticos tpicos.
En el adulto, en el cuero cabelludo se pueden aplicar

FMC. 2016;23(3):119-41 127

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TABLA 9. Clasificacin de los corticoides tpicos segn

su potencia

Potencia Principio activo

Grupo I Fluocortina, 0,75%
Acetato de hidrocortisona, 0,25; 0,5; 1,
Baja y 2,5%
Grupo II Clobetasona, 0,05%
Media Acetato de diclorisona, 0,25 y 1%
Acetnido de fluocinolona, 0,01%
Flupamesona, 0,15 y 0,30%
Aceponato de hidrocortisona, 0,127%
Butirato de hidrocortisona, 0,1% Figura 16. Mculas eritematosas agrupadas en la regin centroto-
rcica con lesiones dispersas en el tronco de un paciente infectado
Dipropionato de beclometasona, 0,025
Grupo III y 0,1%
por el VIH.

Alta Valerato de betametasona, 0,05 y 0,1%

Budesonida, 0,025%
Desoximetasona, 0,25%
Valerato de diflucortolona, 0,1%
Acetnido de flucortolona, 0,2%
Acetnido de fluocinolona, 0,025%
Fluocinonido, 0,05%
Monohidrato de fluocortolona, 0,2%
Aceponato de metilprednisolona, 0,1%
Furoato de mometasona, 0,1%
Prednicarbato, 0,25%
Grupo IV Propionato de clobetasol, 0,05%
Muy alta Diacetato de diflorasona, 0,05%
Valerato de diflucortolona, 0,3%
Acetnido de fluocinolona, 0,2%
Halometasona, 0,05%

Figura 17. Lactante con lesiones maculopapulosas eritematosas en

pliegues inguinales y tronco.

champs con sulfuro de selenio, pitirionato de cinc, alqui-

Figura 15. Eritema y descamacin en el conducto auditivo externo
en paciente infectado por el VIH, que se diagnostic por las lesio-
nes cutneas.
trn o ketoconazol al 2%. Se puede prescribir cido salic-
lico en los pacientes con mucha descamacin, como en la
edad peditrica solo o asociado con corticoides tpicos, que
se emplean de forma frecuente en la DS. Los anlogos de
la calcineurina, pimecrolims y tacrolims son tiles como
antiinflamatorios aplicados de forma ms prolongada que
los corticoides. Los anlogos de la vitaminaD3 benefician a
los pacientes con sebopsoriasis. Los tratamientos sistmicos
se requieren en casos excepcionales23.

128 FMC. 2016;23(3):119-41

 Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa
Figura 18. Costras amarillentas de aspecto grasiento adheridas al
cuero cabelludo (costra lctea) sobre una base discretamente erite-
matosa.
Figura 19. Eritema y descamacin fina superficial en regin para-
nasal.
Figura 20. Eritema con descamacin en regin paranasal con algu-
na lesin papulosa descamativa en la cara.
Figura 21. Placa eritematosa en pliegue submamario con afecta-
cin del fondo del pliegue con un borde algo ms rojo que el centro
de las lesiones.
MOLUSCOS CONTAGIOSOS
El molusco contagioso (MC) es una infeccin vrica benig-
na, pero problemtica a menudo, ocasionada por un virus
de la familia Poxviridae. Se transmite de persona a persona
o por fmites24. La infeccin es ms preocupante en inmu-
nodeprimidos y en pacientes con dermatitis atpica, por su
mayor duracin y la extensin de las lesiones25.
Los MC son muy frecuentes en la infancia y es raro diag-
nosticarlos en la edad adulta. En adultos, cuando aparecen
en la regin genital, se consideran una enfermedad de trans-
misin sexual.
Clnicamente se presentan como varias ppulas perladas
de color blanco amarillento con umbilicacin central, de
varios tamaos, a medida que van apareciendo nuevas lesio-
nes y se observan en cualquier localizacin de la superficie
corporal (fig. 22). En ocasiones se irritan y producen ver-
daderos eccemas alrededor de las lesiones (dermatitis por
molusco).
El diagnstico se realiza basndose en su aspecto clni-
co y evolucin. Cuando las lesiones son nicas o de gran
tamao (fig.23), es ms fcil confundirlas con otros tumores
anexiales o carcinomas basocelulares. La biopsia slo se
realiza en casos de duda diagnstica.
Los moluscos contagiosos remiten de forma espontnea,
por lo que el tratamiento debe ser conservador.
Es importante analizar con las familias los riesgos y
beneficios de cada tratamiento y considerar que es un
cuadro benigno que se suele resolver sin complicaciones
en personas inmunocompetentes. En caso de decidir eli-
minar las lesiones, existen varias alternativas detalladas
en la tabla1025.
En casos de duda diagnstica o de lesiones refractarias
a los tratamientos de primera lnea, como el raspado, el
paciente se remitir al especialista.
FMC. 2016;23(3):119-41 129
Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa

Figura 22. Mltiples ppulas eritematosas o de color amarillo blan- Figura 23. Ppulas eritematosas umbilicadas con una longitud de
quecino, umbilicadas y cupuliformes, algunas de ellas irritadas y 1cm como mximo en tronco y mama de paciente adulta.
distribuidas por todo el tronco y las extremidades superiores.

TABLA 10. Tratamiento del molusco contagioso

Tratamiento Consideraciones Nivel de evidencia

Conducta expectante En personas inmunocompetentes, Riesgo de autoinoculacin y dermatitis 3

resolucin espontnea de lesiones en asociada, as como infeccin
meses/aos bacteriana secundaria
Tratamientos tpicos Cantaridina (al 0,7 o 0,9%) Ampollas tras aplicacin/cicatrices 2y3
Hidrxido potsico al 10% Irritacin local 1y2

Podofilina (resina o crema) Ampollas tras aplicacin/cicatrices 1, 2 y 3

Crioterapia Doloroso 3
Raspado Doloroso, con posible cicatriz 3
Imiquimod en crema Irritacin frecuente 1, 2 y 3
Retinoides tpicos Irritacin frecuente 3
cido tricloroactico (25-30%) Ampollas tras aplicacin/cicatrices 2y3
Cidofovir tpico (gel o crema al 1 y 3%) Costoso 2y3
Tratamientos Cimetidina oral (40mg/kg/da) Recomendado slo en personas 2y3
sistmicos Cidofovir oral inmunodeprimidas por el elevado coste 3
Interfern subcutneo Recomendado slo en personas 3
inmunodeprimidas por el elevado coste
1: estudios de doble ciego; 2: estudios abiertos prospectivos, y 3: comunicacin de casos.

Es importante la exploracin cuidadosa del paciente con

NEVO MELANOCTICO
Concepto y clasificacin
El nevo melanoctico es un tumor benigno formado por la
proliferacin organizada de melanocitos. Se puede encontrar
en la piel o, menos frecuentemente, en las mucosas.
Existen diversas clasificaciones de los nevos melanocticos
de acuerdo con criterios histolgicos o segn el momento de
su aparicin (tabla11).
mltiples nevos ya que el nmero total de nevos melanoc-
ticos comunes, as como la existencia de nevos clnicamente
atpicos son marcadores del riesgo de presentar un melano-
ma cutneo26-30. Tambin, en la evaluacin del paciente hay
que tener en cuenta los nevos de localizaciones especiales,
como son los nevos ungueales y los nevos acrales. stos no
corren mayor riesgo de malignizacin que los nevos de otras
localizaciones anatmicas, pero su exploracin y anlisis
son ms complicados. Los hallazgos clnicos junto con la

130 FMC. 2016;23(3):119-41

 Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa

TABLA 11. Clasificacin de los nevos melanocticos

Clasificacin Denominacin Definicin Manifestaciones clnicas
Segn Nevo juntural Proliferacin melanoctica epidrmica Mculas uniformes de color oscuro
criterios
histolgicos Nevo compuesto Proliferacin melanoctica en epidermis Zona central elevada y perifrica plana
y dermis
Nevo intradrmico Proliferacin melanoctica en dermis superficial Tumores elevados, hemisfricos, que pueden
perder el color
Nevo azul Proliferacin melanoctica en dermis profunda Tumor de color azulado y morfologa
homognea
Segn el Nevos congnitos Aparecen en el nacimiento o durante los Pequeo: <1,5cm de dimetro
momento primeros 6 meses de vida
de la Mediano: 1,5-20cm
aparicin Grande: >20cm
Nevo spilus: mcula de color marrn claro
con moteado de nevos ms oscuros en su
interior
Nevos adquiridos Aquellos que aparecen a lo largo de la vida Tpicos: mculas, ppulas o tumores de
<5mm, homogneos en forma y/o color
Atpicos: al menos una parte macular, >5mm
con contornos irregulares y/o color irregular
Nevus de Spitz: nevo compuesto en forma de
ppula simtrica pigmentada o no, de rpida
aparicin en nios, adolescentes y adultos
jvenes
Nevus de Reed: variante del nevo de Spitz.
Ppula muy pigmentada de rpido
crecimiento
Nevo de Sutton o halo nevo: halo blanco
alrededor del nevo. Frecuente en
adolescentes

Figura 24. Melanoniquia longitudinal regular de color marrn claro Figura 25. Mcula marrn oscura bien delimitada en planta de pie
homognea correspondiente a un nevo melanoctico. derecho.

dermatoscopia contribuyen a llegar al diagnstico adecuado. Diagnstico y diagnstico diferencial

Los nevos ungueales se manifiestan en forma de melanoni-
quia longitudinal, homognea, sin afectacin de los pliegues
ungueales (fig. 24). Los nevos acrales se presentan como
manchas de color homogneo (fig.25) que en la dermatos-
copia muestran respeto por parte del pigmento de los acrosi-
ringios (patrn del surco).
El principal diagnstico diferencial se establece con el mela-
noma, sobre todo en aquellos casos de lesiones congnitas de
grandes dimensiones y en los casos de lesiones clnicamente
atpicas.
Respecto a las lesiones congnitas (figs. 26 y 27), es
importante conocer ciertos cambios que pueden ocurrir

FMC. 2016;23(3):119-41 131

Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa

Figura 26. Ppula bien delimitada de 1cm de color marrn claro

con pelo terminal en el hombro izquierdo de un nio de 4aos, co-
rrespondiente a un nevo melanoctico congnito. Figura 27.Nevo congnito mediano en cuero cabelludo.

TABLA 12. Cambios posibles en nevos congnitos

Engrosamiento progresivo
Aparicin de ndulos en superficie
Folculos terminales en superficie
Aclaramiento al final de la infancia

en stas y que no son sinnimos de malignidad (tabla 12).

Numerosos autores coinciden en que las lesiones de mayo-
res dimensiones (superiores a 20 cm) corren mayor riesgo
de melanoma cutneo y extracutneo, y de melanosis neu-
rocutnea. El riesgo de melanoma en las lesiones pequeas
y medianas es bajo, y prcticamente inexistente antes de la Figura 28. Mltiples nevos melanocticos regulares en la espalda.
adolescencia31. El desarrollo del melanoma en el nevo con-
gnito grande suele presentarse entre los 5 y los 10aos, y
dado que ste suele aparecer en la profundidad del nevo, se
detecta principalmente por la palpacin. La melanosis neu-
rocutnea es an ms frecuente cuando el nevo congnito es
de localizacin axial y presenta lesiones satlites32,33.
Respecto al diagnstico diferencial con las lesiones
adquiridas (figs. 28 y 29), se debe establecer teniendo en
cuenta la regla del ABCDE, donde A se corresponde con la
asimetra de la lesin, B con los bordes irregulares, C con la
presencia de 3colores o ms, D con el dimetro superior a
5mm y E con la rpida evolucin referida por el paciente34.
Adems de la exploracin fsica detallada y la anamnesis, la
dermatoscopia contribuye al diagnstico de las lesiones pig-
mentadas atpicas.
Figura 29. Nevo melanoctico de bordes irregulares.

Tratamiento y prevencin
Los nevos melanocticos son tumores benignos que no pre-
cisan tratamiento, salvo en aquellos casos en que se planteen
dudas diagnsticas. En estos casos es aconsejable la extirpa-
cin completa de la lesin para su anlisis anatomopatolgi-
co. No es aconsejable la escisin tangencial, por una parte,
porque, si el anlisis histolgico definitivo informa de que
se trata de un melanoma, no se podr realizar la medida del
ndice de Breslow; por la otra, porque, si la lesin (aunque
sea benigna) es extirpada de manera incompleta, recidivar

132 FMC. 2016;23(3):119-41

 Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa

y presentar una imagen dermatoscpica y/o anatomopato-

lgica que en muchas ocasiones puede confundirse con un
melanoma.
La existencia de mltiples nevos es el resultado de una
predisposicin gentica (existencia de determinados poli-
morfismos aislados de nucletidos, mutaciones germinales
en el gen NRAS o en BRAF, etc.) junto con determinados
condicionantes ambientales, como la exposicin solar esti-
val intensa (que se ha asociado con nevos ms grandes y de
morfologa ms atpica), la exposicin solar crnica en los
pases mediterrneos (que se ha asociado con la existencia
de mltiples nevos de pequeo tamao sin rasgos de atipia
clnica) y las latitudes prximas al ecuador. Por ello, la pre-
vencin primaria es fundamental tras informar al paciente Figura 30. Ppulas eritematosas levemente infiltradas con escama
de los efectos nocivos de la exposicin solar tanto crnica blanca superficial, monomorfas y agrupadas en la regin interma-
como intensa e insistir principalmente en las edades tempra- maria.
nas de la vida35-39.

PSORIASIS

Concepto, epidemiologa y patogenia

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria multisistmica
de presentacin variable, curso crnico, evolucin impre-
decible y marcada agregacin familiar. Se puede iniciar a
cualquier edad y las tasas de prevalencia oscilan entre el 0
y el 5% en funcin de los pases. Es un trastorno complejo
inmunomediado, en el cual participan alteraciones en la
inmunidad innata y en la adaptativa, con especial importan-
cia de los linfocitosT y las clulas dendrticas, as como en
la funcin de los queratinocitos y en la estructura vascular.
Figura 31. Las lesiones muestran un halo blanquecino y aspecto
eritematoso infiltrado.
Factores de riesgo40-44
El tabaco, el alcohol y la obesidad son factores de riesgo
para padecer psoriasis, as como para presentar formas ms
graves de la enfermedad. Algunos frmacos empeoran la
psoriasis y otros provocan erupciones clnicamente super-
ponibles a sta. Las infecciones, tanto bacterianas como
vricas, pueden empeorar la psoriasis. Los brotes postestrep-
toccicos de la psoriasis en gotas (figs.30 y 31) o el inicio o
empeoramiento de una psoriasis en la infeccin por VIH son
asociaciones conocidas.

Manifestaciones clnicas
La lesin elemental de la psoriasis vulgar es una ppula o
placa, rosada o eritematosa (fig. 32), cubierta de escamas
blanquecinas de tamao variable (fig. 33). De forma tpica
son lesiones asintomticas aunque en ocasiones producen
prurito. Suelen ser lesiones simtricas en las localizaciones
tpicas: codos, rodillas, cuero cabelludo, regin lumbosacra
(fig.34), palmas y plantas. Con frecuencia afecta a las uas
y produce oniclisis con aspecto amarillento de la lmina Figura 32. Placa eritematosa infiltrada con descamacin blanca en
codo de paciente con psoriasis en placas.
ungueal (fig.35) y unas depresiones puntiformes conocidas

FMC. 2016;23(3):119-41 133

Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa

Figura 35. Ppulas eritematosas hiperqueratsicas con escama

blanca en dorso de manos con oniclisis en varias uas y manchas
de aceite tpicas de la psoriasis.

Figura 33. Placa blanca nacarada infiltrada con base eritematosa TABLA 13. Formas clnicas de psoriasis
en codo.
Psoriasis eritematoescamosa:
En gotas
En pequeas placas
En grandes placas
Eritrodermia psorisica
Psoriasis pustulosa
Psoriasis invertida
Psoriasis ungueal
Artropata psorisica

TABLA 14. Clasificacin de la psoriasis segn su gravedad

Figura 34. Placa eritematosa bien delimitada con escamas e hiper-
queratosis de color blanco nacarado con alguna costra hemtica en
regin sacra, una de las localizaciones tpicas de la psoriasis.
como pitting. Existen adems otras muchas presentaciones
clnicas de psoriasis que se detallan en la tabla 13. En la
tabla 14 se muestra la clasificacin de la psoriasis segn
su gravedad. Los pacientes con psoriasis pueden presentar
fenmeno de Koebner, que es la aparicin de lesiones de
psoriasis en zonas de traumatismo de la piel. Entre el 7 y
el 48 % de los pacientes con psoriasis presentan artropata,
Psoriasis leve
Psoriasis estable en placas que afecta a menos del 10% de
la superficie corporal
Psoriasis en gotas
Psoriasis moderada
Psoriasis que afecta al 10-25% de la superficie corporal,
excepto si incluye zonas incapacitantes, como cara, manos y
pies, genitales o pliegues, y siempre que no exista afectacin
articular
Psoriasis grave
Psoriasis que afecta a ms del 25% de la superficie corporal
o a zonas incapacitantes descritas anteriormente
Compromiso articular con limitacin de la movilidad
Afectacin de la calidad de vida que impide el desarrollo de
actividades normales
Psoriasis aguda: psoriasis pustulosa generalizada o
eritrodermia psorisica
Psoriasis en extensin rpida
desde formas oligoarticulares poco graves hasta otras con
artropata mutilante.
Algunas enfermedades45-48 se describen de forma ms
frecuente en pacientes con psoriasis: enfermedades cardio-
vasculares, HTA, sndrome metablico, diabetes, neoplasias,

134 FMC. 2016;23(3):119-41


enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones graves y
enfermedades autoinmunes.
Diagnstico
Las lesiones tpicas permiten establecer un diagnstico cl-
nico con facilidad. En caso de duda, puede realizarse una
biopsia cutnea para confirmarlo. El diagnstico diferencial
es amplio (tabla15), por lo que ante lesiones atpicas en el
aspecto clnico o en la evolucin, se recomienda remitir al
paciente a consulta de dermatologa para su valoracin y tra-
tamiento. Tambin se les recomienda acudir al dermatlogo
a todos aquellos pacientes en que los tratamientos emplea-
dos en atencin primaria sean insuficientes para el control
de la enfermedad y en casos de enfermedad moderada-grave
cuyo tratamiento requiere frmacos sistmicos.
Tratamiento
La relacin mdico-paciente es clave en el tratamiento de
este tipo de pacientes puesto que la psoriasis es una enfer-
medad crnica, dependiente de factores ambientales y psico-
lgicos, que en ocasiones se tolera muy mal por parte de los
pacientes. Las opciones teraputicas estn determinadas por
el tipo, gravedad, extensin y localizacin de la psoriasis.
Tratamientos tpicos
Los emolientes (sobre todo los derivados del alquitrn) y los
corticoides (CC) continan siendo la base del tratamiento
tpico de la psoriasis. Los corticoides sistmicos estn con-
traindicados. Los corticoides se pueden asociar a urea o ci-
do saliclico que, gracias a su efecto queratoltico, mejoran
la penetracin del corticoide.
Los derivados de la vitaminaD (calcipotriol, tacalcitol y
calcitriol) muestran resultados muy satisfactorios en mono-
terapia o asociados con corticoides en pomadas o soluciones
capilares.
Tratar de corticoides tpicos en dermatologa podra
llevar un captulo entero de esta revista, pero en lneas gene-
rales, para minimizar los efectos secundarios de los corti-
TABLA 16. Tratamientos sistmicos/biolgicos empleados en la psoriasis
Grupo Tratamiento
Sistmicos Metotrexato
Ciclosporina A
Acitretino
Fototerapia UVB (290-320nm)
UVB de banda estrecha (311nm)
PUVA (psoralenos orales o
tpicos)+UVA (320-400nm)
Biolgicos Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Ustekinumab
PUVA: fotoquimioterapia con psoralenos y rayos ultravioleta A.
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TABLA 15. Diagnstico diferencial de la psoriasis
Psoriasis en gotas: pitiriasis liquenoide crnica, pitiriasis
rosada, liquen plano o sfilis secundaria
Psoriasis pustulosa palmoplantar: tia del pie, eccema
dishidrtico o eccemas de contacto
Psoriasis del cuero cabelludo: dermatitis seborreica o
neurodermatitis
Psoriasis invertida: intertrigo simple o candidisico, tia crural,
eritrasma o enfermedad de Paget
Eritrodermia: cualquier causa de eritrodermia, pitiriasis rubra
pilaris o dermatitis seborreica
coides, es fundamental prescribirlos de acuerdo con la loca-
lizacin anatmica. As, en el cuero cabelludo se utilizan
champs de clobetasol; en la cara se emplean CC tpicos de
baja potencia, y en el resto de localizaciones, de media o alta
potencia (tabla9).
Tratamientos sistmicos49-52
En general son manejados por especialistas aunque en
atencin primaria es conveniente conocer sus efectos secun-
darios ms frecuentes, as como su mecanismo de accin
(tabla 16)53-61. En general se inicia tratamiento con frma-
cos sistmicos en psoriasis que afectan a ms del 10% de la
superficie corporal o a ms del 5% en localizaciones como
cuero cabelludo o palmas y plantas por su repercusin en la
calidad de vida.
QUERATOSIS ACTNICAS
Concepto
La queratosis actnica (QA), segn la OMS, es una neoplasia
intraepidrmica frecuente de la piel daada por el sol en indi-
viduos de raza blanca, que se caracteriza por una atipia varia-
ble de los queratinocitos62. Se considera una lesin prema-
ligna63 si bien algunos expertos opinan que se trata, desde el
principio, de una forma superficial de carcinoma epidermoide
Consideraciones
Hepatotoxicidad
Hipertensin y toxicidad renal
Hipertrigliceridemia, hepatotoxicidad y teratogenia (recomendacin: 3 aos tras
suspensin sin embarazo)
(Para todas)
Riesgo de cncer cutneo
(Para todos)
Vigilancia de infecciones
Tratamiento en atencin especializada
FMC. 2016;23(3):119-41 135
Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa

Debido a su origen en la piel fotodaada, suelen localizar-

Figura 36. Mculas eritematosas speras al tacto, mal delimitadas
en la regin frontal de una paciente de 76 aos. Las lesiones se
palpaban mejor de lo que se vean, como suele ocurrir con las que-
ratosis actnicas.
(CE)64. Son lesiones crnicas fotoinducidas por la radiacin
UVB que motivan muchas consultas mdicas y cuya frecuen-
cia est aumentando por el envejecimiento de la poblacin y
por el aumento de actividades al aire libre. Entre los factores
de riesgo de las QA se encuentran la edad avanzada y los
fototipos claros, as como la exposicin crnica a la luz UV.
Exploracin fsica y manifestaciones clnicas
Son lesiones que se diagnostican clnicamente y se recono-
cen como mculas o ppulas escamosas o queratsicas con
una base difusa eritematosa (fig. 36), inferiores a 1 cm, de
color de la piel normal hasta rojo o pardo rojizo. Se suelen
palpar mejor de lo que se ven ya que de forma caracterstica
son speras al tacto, como papel de lija, hecho que resulta
til explicarle al paciente para que se autoexplore en busca
de nuevas lesiones.
se en cara y cuero cabelludo alopcico, orejas, antebrazos y
dorso de manos, y son un biomarcador de riesgo de los indi-
viduos con una gran exposicin acumulativa de rayos UV
que podran desarrollar cncer cutneo no melanoma63. Rara
vez son solitarias y, como traducen un dao actnico crnico,
los pacientes que han presentado alguna QA suelen desarro-
llar ms a lo largo de su vida. En general son asintomticas
salvo que produzcan prurito, sangrado o dolor.
Como novedad, en 1953 se describi el concepto de cam-
po de cancerizacin para explicar la aparicin repetida de
tumores en un rea de tejido sano clnicamente sin que ello
significara recidivas de un tumor previo65.
Diagnstico
Aunque el diagnstico es clnico en general, tambin se recu-
rre a la dermatoscopia66 y en la prctica clnica slo se recurre
a la biopsia en los casos en que se sospecha un CE invasivo.
Siempre que existan dudas diagnsticas, se remitir al
paciente a la consulta de dermatologa o cuando los trata-
mientos aplicados en atencin primaria hayan fracasado.
Tratamiento
Existen mltiples opciones de tratamiento detalladas en la
tabla17.
En lesiones individuales o aisladas se suele emplear la
crioterapia y en los casos de lesiones ms extensas se utili-
zan tratamientos que traten el campo de cancerizacin, como
el 5-fluorouracilo (que se formula en crema al 5% en frmu-
la magistral ya que no existe preparado comercial), la tera-
pia fotodinmica (consiste en aplicar un fotosensibilizante
ocluido durante 2-3horas y posteriormente iluminar la zona
con una fuente de luz apropiada) y otros tpicos de introduc-
cin ms reciente en el mercado reflejados en la tabla17.

TABLA 17. Tratamiento de las queratosis actnicas

Tratamientos ablativos:
Crioterapia (NE: 2++; GR: B)
Lseres ablativos (NE: 2/3; GR: D)
Terapia fotodinmica (NE: 1+; GR: A)
Tratamientos tpicos:
Diclofenaco al 3% y cido hialurnico al 2,5%. Se aplica dos veces al da durante 90das. (NE: 2++/1+; GR: A)
Imiquimod. Disponible al 5% (3 veces por semana durante 4 semanas) y al 3,75% (1 aplicacin al da durante 2 semanas seguidas en dos
tandas separadas por 2 semanas sin tratamiento). (NE: 1++; GR: A)
5-Fluorouracilo. (NE: 2++/1-; GR: B)
5-FU al 5%. Tratamiento de campo: 1 aplicacin cada 12 o 24horas durante 2-4 semanas
5-FU al 0,5%+cido saliclico al 10%. Tratamiento de la lesin: 1 vez al da hasta la desaparicin de las lesiones durante 12 semanas
como mximo
Mebutato de ingenol. Est disponible en dos presentaciones de 150g y de 500g para cara y cuero cabelludo, y para tronco y
extremidades. La primera se aplica 3 das seguidos 1 vez al da y la segunda slo 2 das. (NE: 1++; GR: A)
Fotoprotectores. (NE: 2+; GR: C)
GR: grado de recomendacin; NE: nivel de evidencia.

136 FMC. 2016;23(3):119-41

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La prevencin primaria consiste en fotoproteccin cuida-

dosa, as como en fotoeducacin de la poblacin.
La prevencin secundaria consiste en la deteccin precoz
de lesiones mediante autoexploracin.

QUERATOSIS SEBORREICA

Concepto
Es el tumor epitelial benigno ms frecuente. Suele aparecer
durante la edad adulta aunque tambin se han descrito casos en
la adolescencia. Normalmente, su nmero aumenta de forma
progresiva con la edad. Cuando aparece un gran nmero de
lesiones en un breve perodo de tiempo, se deben descartar Figura 37. Ppula aterciopelada marrn, bien delimitada, con tapo-
neoplasias ocultas. Este fenmeno paraneoplsico ha sido des- nes crneos en la superficie del cuero cabelludo.
crito en adenocarcinomas gastrointestinales, cncer de pulmn,
rin, hgado, mama y pncreas (signo de Leser-Trlat)67.

Manifestaciones clnicas
Se muestra como una mcula de color marrn tostado, per-
fectamente delimitada respecto a la piel adyacente, que de
forma progresiva aumenta de tamao y se convierte en una
ppula o placa de color marrn a negra y de superficie verru-
gosa (figs. 37 y 38). Puede mostrar pseudoquistes crneos
en superficie y producir prurito.

Diagnstico y diagnstico diferencial

El diagnstico suele ser clnico. En casos dudosos, la derma-
toscopia aporta informacin diagnstica adicional.
En ocasiones, algunas lesiones muy pigmentadas o de rpido
crecimiento pueden plantear problemas de diagnstico dife-
Figura 38. Ppula queratsica marrn de 1 cm de color grisceo
rencial. En estos casos est indicada la realizacin de una compatible con una queratosis seborreica.
biopsia cutnea.

Tratamiento
El tratamiento de estas lesiones se basa fundamentalmente
en tcnicas ablativas, como la crioterapia o la electrocoagu-
lacin y posterior raspado. Estas tcnicas se deben reservar
nicamente para los casos con un diagnstico claro.
VERRUGAS VULGARES
Son proliferaciones benignas de la piel y la mucosa causa-
das por el virus del papiloma humano (VPH), del cual se
han secuenciado ms de 100 tipos68. Pueden infectar al ser
humano y a una gran variedad de mamferos, pero son espe-
cficos de especie. La infeccin se produce por inoculacin
directa del virus en zonas de piel no ntegra tras el contacto
con lesiones infectivas o fmites. Los pacientes inmuno-
deprimidos son ms susceptibles a la infeccin69. Existen
varios tipos de lesiones en funcin de su localizacin y el
tipo de VPH que las produce.
Manifestaciones clnicas
La verruga es la expresin clnica de la infeccin por el
VPH y su aspecto vara en funcin de la localizacin de la
lesin. En general son ppulas o ndulos hiperqueratsicos
exofticos con forma de cpula, localizados en los dedos, la
superficie dorsal de las manos (fig. 39) y zonas que sufren
traumatismos, como las rodillas (fig.40) y los codos, aunque
pueden aparecer en toda la superficie de la piel. En palmas y
plantas son ms hiperqueratsicas, amarillentas y endofticas
con frecuente presencia de puntos negros tras el raspado
superficial que se corresponden con capilares trombosados
y hemorragia capilar (figs.41 y 42). En las plantas con fre-
cuencia producen dolor con el apoyo. Las verrugas plantares
confluentes se denominan verrugas en mosaico (fig. 43).
Con cierta frecuencia aparecen en la regin periungueal
(fig.44) y, cuando se localizan sobre el eponiquio (fig.45),
su tratamiento puede producir onicodistrofia por dao en la
matriz ungueal.

FMC. 2016;23(3):119-41 137

Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa
Figura 39. Tres verrugas vulgares en el dorso de los dedos de una
paciente joven. Se aprecian dos ppulas y una placa de 5-10mm de
color rosado con hiperqueratosis en superficie y algn punto negro.
Figura 40. Verrugas vulgares en la rodilla de un nio, otra localiza-
cin tpica de las verrugas vulgares.
Figura 41. Verruga plantar de gran tamao de color amarillento con
hiperqueratosis y mltiples capilares trombosados en la planta del
pie derecho.
138 FMC. 2016;23(3):119-41
Figura 42. Verrugas plantares amarillentas de 5 y 10mm ya tratadas
con raspado.
Figura 43. Verruga plantar en mosaico en el taln.
Diagnstico
El diagnstico es clnico y no suele ofrecer dudas en lesio-
nes tpicas. Sin embargo, pueden requerir biopsia al plantear
diagnstico diferencial con otras lesiones (queratosis sebo-
rreica, queratosis liquenoide, cuerno cutneo, melanoma
amelantico, tuberculosis verrucosa o algunas lesiones de
psoriasis o liquen plano) y para descartar displasia o trans-
formacin neoplsica.
 Martnez Morn C, Echeverra Garca B, et al. Los 10 diagnsticos ms frecuentes en dermatologa

TABLA 18. Tratamiento para las verrugas vricas

no genitales
Primera lnea cido saliclico*
Tretinona tpica
Raspado y nitrato de plata
Terapia oclusiva con cinta adhesiva
Segunda lnea Crioterapia con nitrgeno lquido*

Tercera lnea Bleomicina intralesional*

Podofilino
Cantaridina al 0,7%
cido dicloroactico y cido
tricloroactico
xido de cinc
Raspado y electrocoagulacin
Lser CO2, colorante pulsado o lser
pulsado KTP
Figura 44. Ppulas eritematosas periungueales del color de la piel. Otros Sulfato de cinc oral*
tratamientos Cimetidina oral
5-Fluorouracilo tpico*
Terapia fotodinmica*
Acitretino
Inmunoterapia (difenciprona o cido
escurico)
Imiquimod tpico
Cidofovir tpico al 1%
Interfern intralesional
Mtodos alternativos, como homeopata o
hipnosis
*Nivel de evidencia A segn estudios a doble ciego.

2. Admani S, Barrio VR. Evaluation and treatment of acne from infancy to

Figura 45. Ppulas eritematosas con descamacin fina superficial
en el dorso del tercer dedo de la mano de un nio con afectacin
tambin de la regin del eponiquio.
Tratamiento
Muchas de las verrugas se resuelven espontneamente
sin dejar cicatriz70 (hasta dos terceras partes de las lesiones
en 2 aos), por lo que el tratamiento debe ser simple, poco
lesivo y de bajo coste, y debe individualizarse cada situacin.
Conviene recordar que el tratamiento de las verrugas puede
y suele durar semanas o meses, por lo que la persistencia y
la paciencia deben acompaar a dicho tratamiento por parte
del mdico y del paciente. En casos de duda diagnstica o
en aquellos en que hayan fallado los tratamientos de primera
lnea (queratolticos), el paciente ser remitido al especialista.
En la tabla 18 se recogen los tratamientos disponi-
bles71-74.
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