Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 10 Bulan
Agama : Islam
Alamat : Wringinanom
RM : 384502
Jenis Kasus : Medik
Masuk RS tanggal : 09 Juni 2017 (10.00)
Pulang dari RS tanggal : 12 Juni 2017
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu M pada tanggal 10 Juni 2017
pukul 10.00 wib.
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Batuk, demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
By.M digendong Ibunya datang ke IGD RSPG Driyorejo dengan keluhan
sesak nafas sejak 3 hari SMRS.Sesak terjadi sepanjang hari dan sesak nafas dirasakan
lebih memberat sejak pagi sebelum dibawa ke IGD. Sesak tidak diikuti dengan
mengi, tidak dipengaruhi oleh makanan,ataupun cuaca. Pada saat sesak tidak terdapat
warna kebiruan pada bibir maupun tangan dan kaki.Riwayat tersedak makanan
ataupun benda asing sebelumnya disangkal ibu by.M.
Selain itu, terdapat demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan agak tinggi,
terus menerus, tidak menggigil, dan tidak disertai kejangSebelum sesak nafas pasien
batuk sejak 4 SMRS. Batuk berdahak dan tidak terdapat pilek.Dan dahak tidak bisa
keluar.Tidak ada mencret maupun muntah.
Saat ini by.M telah menjalani perawatan di RS selama 2 hari, ibu by.M
mengaku sesak sudah berkurang, batuk juga sudah berkurang.
Pertumbuhan gigi I : -
Psikomotor
- Duduk :- - Bicara :-
- Berdiri :-
Riwayat Makanan
Riwayat Imunisasi
Kepala :
1. Bentuk dan ukuran : Normocephali, ubun-ubun normal
2. Rambut dan kulit kepala : Hitam, distribusi merata, dan tidak mudah
dicabut
3. Mata : palpebra tidak cekung, oedem palpebra -/-,
konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, reflek cahaya langsung +/+,
reflek cahaya tidak langsung +/+.
4. Telinga : Normotia, tidak tampak serumen dan tidak
tampak sekret.
5. Hidung : Tidak ada deformitas, nafas cuping hidung
(+), septum deviasi (-), sekret (-)
6. Bibir : Tidak kering, tidak sianosis
Leher : KGB tidak teraba membesar
Toraks:
1. Dinding toraks : retraksi epigastrik (+),
2. Paru
- Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Vokal fremitus sukar dinilai
- Perkusi : Sonor pada paru kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas bronkovesiluker di kedua lapang paru, ronkhi
basah kasar +/+, wheezing -/-.
3. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis
midclavicularis sinistra, tidak teraba thrill
- Auskultasi : BJ I normal, BJ II normal, regular, tidak ada splitting, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen:
- Inspeksi : buncit, tidak tampak distensi, tidak tampak vena collateral
- Palpasi : Turgor kulit baik, lemas
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal
Anus dan rectum : tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening : Tidak teraba
Genitalia : Perempuan
Anggota gerak : atas : akral hangat, deformitas (-), sianosis (-),
oedem (-)
bawah : akral hangat, deformitas (-), sianosis (-),
oedem (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (10/5/2017)
Darah Lengkap :
Hb : 11.5 g/dl
HCT : 32.7 %
Leukosit : 12100
Eritrosit : 4.6 jti/ul
Trombosit : 267000
Widal : Negatif
Foto Thorak : terlampir
Kesan :
Tampak infiltrat di perihiller dan parakardial di kedua lapangan paru
Cor dalam batas normal
Sinus dan diafragma baik Kesan : Bronkopneumonia
V. RESUME
By.M datang ke IGD RSPG Driyorejo di antar ibunya dengan keluhan sesak
nafas sejak 3 hari SMRS.Sesak terjadi sepanjang hari dan sesak nafas dirasakan lebih
memberat sejak pagi sebelum dibawa ke IGD. Sesak tidak diikuti dengan mengi,
tidak dipengaruhi oleh makanan,ataupun cuaca. Pada saat sesak tidak terdapat warna
kebiruan pada bibir maupun tangan dan kaki.Riwayat tersedak makanan ataupun
benda asing sebelumnya disangkal ibu by.M.Selain itu, terdapat demam sejak 3 hari
SMRS. Demam dirasakan agak tinggi, terus menerus, tidak menggigil, dan tidak
disertai kejang Sebelum sesak nafas pasien batuk sejak 4 SMRS. Batuk berdahak dan
tidak terdapat pilek.Dan dahak tidak bisa keluar.Saat ini by.M telah menjalani
perawatan di RS selama 2 hari, ibu OS mengaku sesak sudah berkurang, batuk juga
sudah berkurang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, nadi
124x/menit, RR 39x/menit, suhu 38,60C.Pada status generalis didapatkan nafas
cuping hidung, pemeriksaan thorak didapatkan retraksi epigastrik, auskultasi terdapat
ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 10 mg/dl, leukosit 13000 ul, eritrosit 3,5 jt/ul, trombosit 180000/ul.
Pada foto thoraks didapatkan kesan bronkopnemonia.
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanasionam : Dubia ad bonam
X. FOLLOW UP
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
EPIDEMIOLOGI
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di
bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika
pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak di
bawah umur 2 tahun.
ETIOLOGI
1. Faktor Infeksi
b. Pada bayi :
c. Pada anak-anak :
- Virus : Parainfluensa, Influensa Virus,Adenovirus, RSV
KLASIFIKASI
Pembagian pneumonia sendiri pada dasarnya tidak ada yang memuaskan, dan
pada umumnya pembagian berdasarkan anatomi dan etiologi.Beberapa ahli telah
membuktikan bahwa pembagian pneumonia berdasarkan etiologi terbukti secara
klinis dan memberikan terapi yang lebih relevan.
a. Pneumonia lobaris
b. Pneumonia interstitialis
c. Bronkopneumonia
a. Pneumonia bakteri
b. Pneumonia virus
c. Pneumonia mikoplasma
d. Pneumonia jamur
a. Pneumonia tipikal
b. Pneumonia atipikal
a. Pneumonia akut
b. Pneumonia persisten
PATOGENESIS
Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila
virulensi organisme bertambah.Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian bawah
melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan
jarang melalui hematogen.Virus dapat meningkatkan kemungkinan terjangkitnya
infeksi saluran nafas bagian bawah dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan
dan respon imun.Diperkirakan sekitar 25-75 % anak dengan pneumonia bakteri
didahului dengan infeksi virus.
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah,
eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi
peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan
leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan
seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga
anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48
jam.
Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi
daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh
daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di
alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit,
warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan
mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga
jaringan kembali ke strukturnya semula.
MANIFESTASI KLINIK
1. Pada inspeksi terlihat setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal,
suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.
Tanda objektif yang merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding
dada; penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung; orthopnea; dan
pergerakan pernafasan yang berlawanan. Tekanan intrapleura yang bertambah negatif
selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan retraksi bagian-
bagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub
kostal, dan fossae supraklavikula dan suprasternal. Kebalikannya, ruang interkostal
yang melenting dapat terlihat apabila tekanan intrapleura yang semakin
positif.Retraksi lebih mudah terlihat pada bayi baru lahir dimana jaringan ikat
interkostal lebih tipis dan lebih lemah dibandingkan anak yang lebih tua.
Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya distress
pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi memendek secara abnormal (contohnya
pada kondisi nyeri dada). Pengembangan hidung memperbesar pasase hidung anterior
dan menurunkan resistensi jalan napas atas dan keseluruhan.Selain itu dapat juga
menstabilkan jalan napas atas dengan mencegah tekanan negatif faring selama
inspirasi. Konsolidasi yang kecil pada paru
yang terkena tidak menghilangkan getaran fremitus selama jalan napas masih terbuka,
namun bila terjadi perluasan infeksi paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi
energi vibrasi akan berkurang.
Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang
dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada tinggi ataupun rendah
(tergantung tinggi rendahnya frekuensi yang mendominasi), keras atau lemah
(tergantung dari amplitudo osilasi) jarang atau banyak (tergantung jumlah crackles
individual) halus atau kasar (tergantung dari mekanisme terjadinya).
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KRITERIA DIAGNOSIS
1. Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada
2. Panas badan
PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksaan Umum
a. Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang atau
PaO2 pada analisis gas darah 60 torr.
2. Penatalaksanaan Khusus
a. Mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada
72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal.
b. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi,
takikardi, atau penderita kelainan jantung
1. Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologis
a. ampicillin + aminoglikosid
c. amoksisillin + aminoglikosid
c. golongan sefalosporin
d. kotrimoksazol
e. makrolid (eritromisin)
Karena dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error) maka
harus dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap 24 jam sekali
sampai hari ketiga. Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan
yang nyata dalam 24-72 jam ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai
dengan kuman penyebab yang diduga.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA