Asuhan Keperawatan pada Ny.

H dengan Persalinan Prematur

UK 32 mg G1P0A0 di Ruang VK Bersalin RSUD Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal masuk : 18 Januari 2017 Jam masuk : 22.00 Wita

Ruang : VK Bersalin Kamar No : Bed 3
Pengkajian tanggal : 18 Januari 2017 Jam : 22.10 Wita

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. H Nama Suami : Tn. J
Umur : 34 thn Umur : 34 thn
Suku / Bangsa : Banjar Suku / Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. B.A Alamat : Jl. B.A
Status Perkawinan : Kawin
Diagnosa Medis : G1P0A0
No. Register : 332xxx

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasakan nyeri yang hebat pada perut dan pinggang sekitar jam
15.00 Wita disertai dengan keluarnya cairan dan lendir yang bercampur darah sekitar
jam 19.00 Wita.
Pengkajian nyeri :
P : saat kontraksi uterus
Q : mules seperti mau BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala 9 (0-10) nyeri hebat
T : 5-10 menit hilang timbul.
- Mulai dirasakan his : pasien mengatakan sekitar jam 15.00 Wita mulai kontraksi.
- Frekuensi : pasien mengatakan kalau dalam 10 menit sekitar 2 x
kontraksi.

1
 - Kekuatan / intensitas
- Lama His
- Pengeluaran Pervagina
- Periksa Dalam
- Lain-lain
: pasien mengatakan semakin lama kekuatan kontraksi
semakin kuat.
: pasien mengatakan kontraksi 5-10 menit.
: pasien mengatakan ada keluar cairan sekitar jam 15.00
Wita dan kemudian disertai lendir bercampur darah
jam 19.00 Wita.
: Jam 21.00 Wita pembukaan 2, ketuban pecah dengan
presentase kepala.
: ketuban pecah di Puskesmas sekitar jam 15.00 Wita
dan selanjutnya karena pertimbangan dari usia
kehamilan premature maka oleh bidan dirujuk ke RS
untuk penanganan lebih lanjut. Pasien tiba di ruang VK
bersalin pukul 22.00 Wita.

2. Riwayat Obstetric
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus Haid : 4 hari
Banyaknya : 200 cc
Disminorrhoe : ada, kadang mual dan terasa melilit
HPHT : 6-6-2016
HPL : 13-3-2017

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas dan lain-lain :

Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya dan belum pernah
melakukan abortus/ kuret sebelumnya.

c. Genogram

2
 Keterangan Genogram :
: Laki-laki : Garis keturunan
: Perempuan : Garis Pernikahan
: Pasien : Laki-laki sudah meninggal
: Tinggal serumah : Perempuan sudah meninggal

d. Riwayat Kehamilan ini

- Merasa Hamil (kapan)
- Merasakan gerakan janin
- Imunisasi TT
- Ultrasonografi
- Usia Kehamilan
: pasien mengatakan bulan Juni baru merasakan
hamil.
: pasien mengatakan waktu sudah umur 4 bulan
kehamilan sudah terasa gerakan janinnya.
: pasien mengatakan 1 kali pada saat sebelum
menikah.
: pasien mengatakan ada melakukan pemeriksaan
USG namun saat ditanya tentang hasil dan tanggal
pemeriksaan terakhir pasien tampak bingung dan
mengatakan lupa. Di status rekam medik pasien
tidak ditemukan hasil pemeriksaan USG.
: 32 minggu.

3. Riwayat Penyakit
- Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
Pasien mengatakan selama ini tidak pernah menderita penyakit yang parah
paling hanya flu. Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya dan saat ini
adalah persalinan pertama.
- Penyakit yang sedang diderita :
Pasien mengatakan tidak ada menderita sakit apapun saat ini kecuali nyeri
karena ingin melahirkan.
- Pengobatan yang sedang dilakukan : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Gamelli : tidak ada
- Diabetes mellitus : tidak ada

3
 - Sesak nafas : tidak ada
- Hipertensi : ibu pasien memiliki riwayat hipertensi
- Liver : tidak ada

5. Riwayat Kontrasepsi
- Tipe Kontrasepsi : pil KB
- Tujuan : belum siap memiliki anak
- Berhenti (kapan) : pasien berhenti KB sekitar 5 bulan sebelum
hamil.
- Alasan : program anak
- Masalah : pasien mengatakan tidak ada msalah dalam
penggunaan KB.
- Rencana yang akan datang : pasien mengatakan belum didiskusikan dengan
suami.

A. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
a. Kuantitas : pasien mengatakan biasanya makan 3 x sehari.
b. Kualitas : pasien mengatakan yang dimakan nasi, ikan,
sayur dan kadang buah.

2. Pola Istirahat :
Pasien mengatakan tidur malam sekitar 7 jam dari pukul 22.00-05.00 WITA dan
pasien tidur siang sekitar 2 jam dari sekitar jam 13.00-14.00 WITA.

3. Pola Eliminasi
BAK : pasien mengatakan kira-kira BAK sekitar 7 x/hari, 250 cc,
berwarna kuning jernih dan khas bau urine.
BAB : pasien mengatakan biasanya BAB 1 x/hari saat pagi hari.
Konsistensi BAB padat dan berwarna kuning.

4. Pola Kebersihan
Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi 2 x/hari.

4
 5. Pola Aktivitas
Pasien mengatakan di rumah hanya mengerjakan pekerjaan yang ringan saja
seperti menyusun piring di rak, melipat pakaian, dll. Pasien sering dibantu
keluarganya untuk melakukan pekerjaan di rumah.

6. Pola Seksual
Pasien mengatakan hubungan suami istri selama hamil 1 x/minggu.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Denyut nadi : 90 x/menit
c. Pernafasan : 24 x/menit
d. Suhu : 360C
2. Inspeksi
a. Keadaan Umum : pasien tampak meringis kesakitan, keringatan dan
kooperatif.
b. Kesadaran : composmentis
c. Mata : mata simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan,
tidak ikterik, konjungtiva anemis.
d. Dada : semetris, payudara teraba keras, puting menonjol
Pembesaran Papila : tidak ada pembesaran abnormal
Colostroum : belum keluar
Kebersihan : area sekitar dada pasien tampak bersih
e. Abdomen : tegang, kulit bersih
f. Genitalia
Vulva : sudah cukur bulu kemaluan, pembengkakan tidak ada.
Vagina : tampak keluar lendir bercampur darah, tampak adanya pelebaran.
g. Ekstremitas : tidak terdapat edema, akral teraba dingin

3. Palpasi
Leopold I : TFU 27 cm, TBJ : (27-11) x 155 = 2.480 gram
Leopold II : kiri punggung, kanan jari/ekstremitas
Leopold III : presentase terbawah kepala

5
 Leopold IV : sudah masuk PAP (divergen)
4. Auskultasi : DJJ 140 x/menit
5. Perkusi : Pekak
6. His : kuat
7. Pemeriksaan Dalam : kepala belum tampak dan belum teraba.
8. Pemeriksaan lain-lain : tidak ada.
9. Periksa Dalam : Jam : 21.00 Wita
Hasil Pemeriksaan : Pembukaan 7
Presentase Janin : Presentase kepala

C. Kala Persalinan
a. Kala I
- Mulai tanggal 18-01-2017, jam 21.00 Wita sudah pembukaan 7 (fase aktif :
dilatasi maksimal), pasien dianjurkan untuk miring kiri agar mempercepat proses
persalinan.
- Pembukaan lengkap jam 22.20 Wita.
- Lama Kala I : 13 jam dimulai dari pukul 09.00 Wita.
- Pengobatan yang didapat : infus RL 20 tpm.

b. Kala II
- Mulai : tanggal 18-01-2017, Jam 22.20 Wita
- Lama kala II : 30 menit
- Pengobatan yang didapat : drip oxytocin 1 amp (1 ml) dalam RL 500 cc 20 tpm
- Penyulit : jalan lahir kaku + labia tebal
- Cara mengatasi : episiotomy + 4 cm Heacting. Episotomi tampak secara media
lateral dijahit secara jelujur.
- Keadaan bayi : tidak segera menangis
- Lahir tanggal : 18-01-2017, jam 22.50 Wita
- Jenis kelamin :L
- Apgar Score : 3, 4, 5
- BB : 2.100 gr.

6
c. Kala III
- Mulai : tanggal 18-01-2017 Jam 23.00 Wita
- TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
- Lama Kala III : 10 Menit.
- Cara kelahiran plasenta : spontan
- Kotiledon : lengkap
- Selaput : lengkap
- Perdarahan selama persalinan : 300 cc
- Pengobatan yang didapat : Injeksi Oxytocin 1 amp (1 ml) IM

d. Kala IV
- Keadaan umum : tampak sakit sedang, skala nyeri 6 (0-10) sedang dan ekspresi
wajah meringis kesakitan.
- Tanda vital :
TD : 120/90 mmHg P : 24 X/menit
N : 94 x / menit S : 37 C
- TFU 3 jari di bawah px
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan : Ya Jumlah : 300 cc
- Perineum : Episiotomi Jumlah hecting : Jahitan jelujur

D. Keadaan Bayi :
- BB : 2.100 gr
- PB : 46 cm
- LK : 30 cm
- Pusat : segar
- Perawatan tali pusat : Menggunakan kasa steril
- Anus : berlubang
- Suhu : 36 C
- Kepala : ukuran lebih kecil dari pada normal dengan LK 30 cm.
- Pengobatan yang didapat : Injeksi IM vit K (1 mg) dan obat tetes mata
Gentamicin ( 1 tetes / mata).

7
 E. PSIKOSOSIAL
1. Anak yang diharapkan :
Pasien mengatakan terserah anak laki-laki atau perempuan yang terpenting sehat
dan lengkap. Pasien juga mengatakan takut terhadap kondisi janinnya karena
harus lahir kurang bulan dan juga karena ini proses melahirkan pertama.

2. Saat menghadapi persalinan: pasien kooperatif dan tenang.

Interaksi verbal : pasien mengikuti perintah / instruksi penolong
Interaksi Non Verbal : Pasien sesekali memegang tangan penolong

3. Hubungan dengan keluarga : baik dan harmonis

G. KESIMPULAN : pasien persalinan dengan prematur (G1 P0 A0 uk 32-33 mg).

H. Post Partum Sekarang

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan di vaginanya.
Pengkajian Nyeri :
P = luka episiotomi
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = vagina
S = 6 (0-10) sedang
T = terus-menerus

2. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini : G0 P1 A0.

HPHT : 6-6-2016
HPL : 13-3-2017
Post Natal Care : 18-1-2017

3. Pemeriksaan Fisik
- Penampilan umum : pasien tampak lemas, kooperatif dan mampu duduk.
- TTV : TD : 120/90 mmHg P : 24 X/menit
N : 94 x / menit S : 37 C

8
 - Pemeriksaan head to toe
Komponen Pemeriksaan Fisik
Kulit, rambut kepala Rambut berminyak, kulit tampak pucat,
konjungtiva anemis
Kepala dan leher Nyeri tekan tidak ada, distensi vena
jugularis tidak ada
Telinga Pendengaran baik, posisi sejajar
Mulut, Tenggorokan, hidung Mulut tampak bersih, gangguan menelan
tidak ada, penciuman normal
Thoraks dan paru-paru I : simetris, retraksi tidak ada
P : nyeri tekan tidak ada, massa tidak
ada,
P : sonor
A : vesikuler dikedua lapang paru
Payudara Puting menonjol, colostrum belum keluar
Jantung I : ictus cordis tidak ada,
P : nyeri tekan tidak ada,
P : pekak
A : S1 S2
Abdomen I : tidak ada ulkus, pergerakan napas
baik, benjolan abnormal tidak ada, warna
kulit sawo matang, striae lividiae.
P : terdapat nyeri tekan, benjolan
abnormal tidak ada, vesika urinaria
tegang (distensi).
TFU : sepusat (23 cm)
Kontraksi : baik
Konsistensi uterus : keras
Genitalia Laserasi : ya
Episiotomi : ya
Jenis episiotomi : mediolateralis
Tanda-tanda infeksi : tidak ada tanda-
tanda
Lokhea : tidak ada ( masih darah )
Perdarahan tidak aktif.
Anus dan rektum Anus normal, nyeri tidak ada
Ektremitas Akral ektremitas dingin

4. Riwayat Kesehatan
Komponen
Pola nutrisi dan pemeliharaan kesehatan Makan 3 x sehari : nasi, ikan, sayur, buah.
Pasien mengatakan selalu memeriksakan
diri ke puskesmas apabila sakit terutama
ketika sedang hamil.
Pola Eliminasi BAK 3-4 x/hari, BAB 1 x/hari
Pola aktivitas-latihan IRT (mengurus rumah dan keluarga)

9
 Pola istirahat dan tidur
Pola persepsi-kognitif
Pola hubungan peran
Pola seksualitas-reproduksi
Pola stress-koping
Pola Kepercayaan dan nilai-nilai
Tidur malam jam 22.00-05.00 Wita dan
tidur siang sekitar jam 13.00-14.00 Wita
Pasien mengatakan lulusan SMP dan kurang
memahami tentang persalinan kurang bulan
yang dialami saat ini
Pasien mengatakan hubungan harmonis
dengan anggota keluarga dan tetangganya.
Pasien mengatakan melakukan hubungan
badan 1 x/minggu dan bayi yang baru
dilahirkan saat ini merupakan anak pertama.
Pasien mengatakan jika stress dibawa
berdoa.
Pasien beragama Islam dan meyakini akan
cepat pulih dari sakit sehabis melahirkan.

- Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya : tidak

terlampir pada status rekam medik pasien.

- Terapi medis yang diberikan

Tanggal Nama Obat Rute Terapi Dosis Indikasi

18/1/2017 - Cefadroxil Oral 500 mg (kapsul) Mengatasi
infeksi akibat
bakteri yang
terjadi pada
berbagai bagian
tubuh.
500 mg (tab)
- Asam Oral Mengurangi rasa
Mefenamat sakit ringan,
sakit menengah
dan meredakan
peradangan atau
inflamasi.

250 mg (kapsul) Defisiensi zat

- Biosanbe Oral besi, anemia
pada masa
pertumbuhan
dan karena
perdarahan,
masa
penyembuhan.
1 amp (1 ml)
Menginduksi

10
 - Oxitosin infus RL dengan persalinan atau
drip Oksitosin 1 memperkuat
unit 30 tpm Drip kontraksi
dan IM persalinan
ketika
melahirkan, dan
untuk
mengendalikan
perdarahan
setelah
melahirkan.

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Dilatasi serviks Nyeri persalinan
Pasien mengatakan merasakan nyeri
yang hebat pada perut dan pinggang
sekitar jam 15.00 Wita disertai dengan
keluarnya cairan dan lendir yang
bercampur darah sekitar jam 19.00
Wita.
Pengkajian nyeri :
P : saat kontraksi uterus
Q : mules seperti mau BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala 9 (0-10) nyeri hebat
T : 5-10 menit hilang timbul.

DO :
- Pasien tampak kesakitan
- Ekspresi wajah meringis
- Tampak keluarnya cairan
bercampur lendir dan darah
- Pasien tampak berkeringat berlebih.
- Dilakukan pemeriksaan dalam
pukul 21.00 Wita pembukaan 7 cm,
ketuban sudah pecah, letak kepala,
portio tebal.
- Pembukaan lengkap pukul 22.20
Wita.
- TFU : 27 cm
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
R : 24 x/menit

11
 T : 360 C

2. DS : Agen cidera fisik Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri pada luka (episiotomi)
jahitan episiotomi.
Pengkajian Nyeri :
P = jika bergerak
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = perinium
S = 6 (0-10) sedang
T = terus-menerus

DO :
- Pasien tampak kesakitan
- Ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka episiotomi + 4 cm
heacting
- Episotomi tampak secara media
lateral dijahit secara jelujur.
- Pasien tampak pucat
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/90 mmHg
N : 94 x/menit
R : 24 x/menit
T : 360 C
-

12
3. DS : Ancaman pada status Ansietas
Pasien mengatakan takut terhadap kesehatan
kondisi janinnya karena harus lahir
kurang bulan dan juga karena ini
proses melahirkan pertama.

DO :
- Pasein tampak cemas
- Pasein tampak gelisah
- Tampak keringat berlebihan
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
R : 24 x/menit
T : 360 C

4. Faktor resiko : Resiko Perdarahan

- Komplikasi post partum
- Pasien post partum
- Perdarahan 300 cc.
- Uterus teraba keras
- Tinggi fundus setinggi umbilikus.
- Pasien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
R : 24 x/menit
T : 360 C

13
 5. Faktor Resiko : Resiko Infeksi
- Prosedur invasif episiotomi.
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
R : 24 x/menit
T : 360 C

Diagnosa Keperawatan Prioritas :

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan pasien mengatakan
merasakan nyeri yang hebat pada perut dan pinggang sekitar jam 15.00 Wita disertai
dengan keluarnya cairan dan lendir yang bercampur darah sekitar jam 19.00 Wita,
pengkajian nyeri : P : saat kontraksi uterus, Q : mules seperti mau BAB, R : abdomen dan
pinggang, S : skala 9 (0-10) nyeri hebat, T : 5-10 menit hilang timbul, pasien tampak
kesakitan, ekspresi wajah meringis, tampak keluarnya cairan bercampur lendir dan darah,
dilakukan pemeriksaan dalam pukul 21.00 Wita pembukaan 7 cm, ketuban sudah pecah,
letak kepala, portio tebal pembukaan lengkap pukul 22.20 Wita, TFU : 27 cm dan tanda-
tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/menit, R : 24 x/menit dan T : 360 C.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (episiotomi) ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi, pengkajian nyeri : P = jika bergerak, Q =
seperti ditusuk-tusuk, R = perinium, S = 6 (0-10) sedang, T = terus-menerus, pasien
tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting,
episotomi tampak secara media lateral dijahit secara jelujur, pasien tampak pucat, tanda-
tanda vital : TD : 120/90 mmHg, N : 94 x/menit, R : 24 x/menit dan T : 360 C.

3. Ansietas berhubungan dengan ancaman status kesehatan ditandai dengan pasien

mengatakan takut terhadap kondisi janinnya karena harus lahir kurang bulan dan juga
karena ini proses melahirkan pertama, pasein tampak cemas, tampak gelisah, tampak
keringat berlebihan, tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/menit, R : 24 x/menit
dan T : 360 C.

4. Resiko perdarahan dengan komplikasi post partum.

5. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif episiotomi

14
15
 Asuhan Keperawatan
Diagnosa 1

Hr/
Diagnosa
Tgl/ Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Jam
Rabu, Nyeri persalinan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1.Nyeri hebat yang 1. Memonitor tanda- S : Pasien mengatakan saat ini
18/ berhubungan tindakan keperawatan tanda vital. dirasakan pasien tanda vital pasien nyeri di perut dan
01/ dengan dilatasi selama 1 x 6 jam akibat adanya meliputi T, P, R dan pinggang berkurang
2017 serviks. diharapkan saat proses 2.Kaji karakteristik dilatasi serviks BP (21.00 Wita). setelah melahirkan.
melahirkan pasien nyeri. dapat menyebabkan Pengkajian nyeri :
21.00 mampu mengendalikan peningkatan hasil 2.Mengkaji karakteristik P = jika bergerak
Wita nyeri, dengan kriteria 3. Monitor DJJ dan tanda-tanda vital. nyeri pasien Q=seperti ditusuk- tusuk
hasil : His. menggunakan PQRST R = abdomen-pinggang
- Pasien mampu 2. Membantu dalam (21.05 Wita). S = 6 (0-10) sedang
mengontrol/beradapt 4. Ajarkan teknik evaluasi T = 3-4 menit hilang
asi dengan nyeri relaksasi. kebutuhandan 3. Memonitor DJJ dan timbul.
menggunakan teknik keefektifan his pasien (21.15 Wita)
nonfarmakologis. 5. Atur posisi pasien intervensi. O:
- Pasien menyatakan miring kiri. 4. Mengajarkan teknik - Pasien tampak kesakitan
menerima rasa nyeri 3.Mengetahui keadaan relaksasi yaitu nafas - Ekspresi wajah meringis
sebagai proses 6. Ajarkan pasien janin dan kontraksi dalam pada pasien - Pasien tampak berkeringat
fisiologis cara mengedan ibu. (21. 20 Wita) berlebih.
melahirkan. yang benar. - DJJ 139 x/menit
- TTV dalam batas 7. Lakukan 4. Mengurangi nyeri 5. Mengatur posisi
normal: episiotomi bila dan memudahkan pasien miring kiri A: masalah teratasi sebagian.
T = 36-37,50C perlu pada pasien. kemajuan (21.25 Wita).
P = 60-100 x/menit persalinan. P : Lanjutkan intervensi 1, 2
R = 16-24 x/menit 8. Lahirkan bayi dan 4.
BP = 120/80 mmHg dengan segera. 5. Peredaran darah

16
 balik bisa berjalan I : Melakukan intervensi 1, 2
dengan lancar, dan 4.
pengiriman oksigen
dalam darah ibu ke E:
janin melalui - Bayi lahir spontan jam
plasenta juga tidak 22.50 Wita, jenis kelamin
akan terganggu laki-laki, BB 2.100 gr, PB
sehingga pada = 46 cm dan LK= 30 cm,
proses pembukaan 6. Mengajarkan pasien Apgar score = 3, 4, 5, anus
akan berlangsung cara mengedan yang +, tidak segera menangis,
secara lebih cepat. benar dengan cara hisap lendir +, bayi diberi
kedua kaki dibuka inj vit k 1 (0,5 ml) IM, obat
6.Mempercepat proses dan ditekuk, lalu tetes mata Gentamicin (1
persalinan. kedua tangan tts/mata).
memegang kaki yang - Bayi dirawat di ruang bayi,
ditekuk tadi. placenta lahir lengkap jam
Selanjutnya anjarkan 23.00 Wita.
pasien mengedan - Pasien dalam keadaan sehat
dengan kepala sedikit dan perdarahan pervagina
diangkat dan mata 300 cc.
melihat ke arah perut - Tanda-tanda vital pasien
serta mengedan tanpa TD : 110/90 mmHg
suara agar N : 93 x/menit
menghemat energi R : 23 x/menit
(22.00 Wita). T : 36,80 C
7. Melakukan episiotomi (23.20 Wita).
4 cm dan heacting
(22.20 Wita)

8. Membantu

17
 melahirkan bayi
7. Memudahkan jalan dengan segera dan
lahir. melakukan suction
serta pemberian O2
8. Mencegah (22.50 Wita).
kegawataan dan
asfiksia pada bayi.

Diagnosa 2
Hr/ tgl/ Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
jam hasil
Rabu, Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Nyeri hebat yang 1. Memonitor tanda- S:
18/1/ berhubungan asuhan keperawatan tanda vital pasien. dirasakan pasien tanda vital pasien Pasien mengatakan nyeri pada
2017 dengan agen selama 6 jam akibat adanya dilatasi meliputi T, P, R dan luka jahitan episiotomi.
cidera fisik diharapkan nyeri dapat 2. Kaji karakteristik serviks dapat BP. (23. 10 Wita). Pengkajian Nyeri :
(episiotomi). berkurang dengan nyeri. menyebabkan P = jika bergerak
kriteria hasil : peningkatan hasil 2. Mengkaji Q= seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mampu 3. Anjurkan pasien tanda-tanda vital. karakteristik nyeri R = perinium
mengontrol/beradap untuk mobilisasi pasien dengan S= 6 (0-10) sedang
tasi dengan nyeri secara bertahap. 2. Membantu dalam menggunakan PQRST T = terus-menerus
menggunakan evaluasi (23.15 Wita).
teknik 4. Ajarkan teknik kebutuhandan O:
nonfarmakologis. relaksasi. keefektifan - Pasien tampak kesakitan
- Pasien menyatakan intervensi. 3. Menganjurkan pasien - Ekspresi wajah meringis
rasa nyeri akibat 5.Jelaskan hubungan untuk mobilisasi dini - Terdapat luka episiotomi +
episiotomi rasa nyeri dengan 3. Mobilisasi dini dapat secara bertahap 4 cm heacting
berkurang. luka episiotomi. mempercepat proses seperti miring kanan, - Episotomi tampak secara

18
- TTV dalam batas 6. Kolaborasi dalam penyembuhan. miring kiri, lalu jika media lateral dijahit
normal: pemberian obat- sudah merasa kuat secara jelujur.
T = 36-37,50C obatan analgetik 4. Mampu untuk bisa dicoba untuk - Pasien tampak pucat
P = 60-100 x/menit (SOD). mengurangi nyeri duduk (23.20 Wita). - Tanda-tanda vital:
R = 16-24 x/menit secara mandiri. TD:120/90mmHg
BP = 120/80 mmHg 4. Mengajarkan teknik N : 94 x/menit
5. Penjelasan relaksasi yaitu napas R : 24 x/menit
mengenai dalam pada pasien T : 360 C
hubungan rasa (23.25 Wita).
nyeri dengan luka A: masalah belum teratasi.
episiotomi yang 5. Menjelaskan
belum sembuh hubungan rasa nyeri P:Lanjutkan intervensi 1-4
dapat membuat dengan luka
pasien mengerti episiotomi pada I:Melakukan intervensi1-4
penyebab dari pasien dengan cara E:
nyeri. memberitahukan - Pasien mengatakan masih
bahwa telah dilakukan terasa nyeri pada luka
6. Obat analgetik dapat jahitan 4 cm pada jahitan episiotomi.
memnghambat jalan lahir atau - Pengkajian Nyeri
reseptor nyeri. perinium sehingga P = jika bergerak
5.memang normal jika Q=seperti ditusuk-tusuk
menimbulkan rasa R = perinium
nyeri dan nanti rasa S=6(0-10) sedang
nyeri tersebut akan T= terus-menerus
hilang seiiring dengan - Pasien tampak kesakitan,
proses penyembuhan. ekspresi wajah meringis,
(23.30 Wita). - Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 94 x/menit
R : 22 x/menit

19
 T : 36,50 C ( 24.00
Wita)

Diagnosa 3

Hr/ tgl/ Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
jam hasil
Rabu, Ansietas Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengetahui kondisi 1. Mengkaji keadaan S:
18/1/2017 berhubungan asuhan keperawatan umum pasien pasien dan untuk umum pasien dengan Pasien mengatakan saat ini
dengan ancaman selama 1 x 30 menit menentukan cara mengobservasi rasa cemas mulai berkurang.
pada status diharapkan cemas 2. Anjurkan pasien intervensi kondisi pasien (21.30
kesehatan teratasi dengan kriteria untuk selanjutnya. Wita) O:
hasil : mengungkapkan - Pasein tampak lebih rileks.
- Pasien mampu perasaaan 2. Menganjurkan pasien - Keluarga tampak mampu
mengungkapkan cemasnya. 2. Menentukan untuk memberikan
perasaan cemasnya. kecemasan yang mengungkapkan dukungan/motivasi pada
- Menunjukkan teknik 3. Berikan dirasakan pasien. perasaannya tentang pasien.
untuk mengontrol informasi kecemasan pada - Pasien mampu menyatakan
cemas. tentang tindakan 3. Memberikan persalinan yang akan secara verbal dan
- Ekspresi wajah yang akan gambaran tentang dilakukan (21.35 nonverbal tentang
menunjukkan dilakukan dan prosedur Wita). kecemasan yang mulai
berkurangnya kondisi pelaksanaan 3. Memberikan berkurang.
kecemasan. persalinan saat persalinan dan informasi tentang - Tampak keringat berlebihan
ini. mengenai persalian tindakan yang akan - Tanda-tanda vital
prematur yang saat dilakukan dan TD:120/90mmHg
4. Dorong keluarga ini dialami pasien kondisi persalinan N : 94 x/menit
untuk mampu mengurangi prematur saat ini R : 24 x/menit
mendampingi kecemasan. pada pasien secara T : 360 C
pasien.

20
 4.Dukungan keluarga perlahan dan
dapat memperkuat memberikan A: masalah teratasi sebagian.
mekanisme koping kesempatan pada
pasien sehingga pasien untuk P:Lanjutkan intervensi 1-4.
kecemasan bertanya apabila
berkurang. masihkurang I:Melakukan intervensi1-4
memahami (21.40
Wita). E:
- Pasien mengatakan saat ini
4.Mendorong keluarga rasa cemas mulai
untuk mendampingi berkurang.
pasien sehingga - Pasien tampak lebih rileks.
mampu memberikan - Keluarga pasien tampak
motivasi (22.00 Wita). setia memberikan dukungan
pada pasien.
(22.30 Wita).

Diagnosa 4

Hr/ tgl/ Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
jam hasil
Rabu, Resiko perdarahan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Tanda-tanda vital 1. Monitor tanda tanda S:
18/1/2017 dengan faktor asuhan keperawatan tanda vital adalah indikator vital pasien meliputi Pasien mengatakan kepala
resiko post selama 1 x 30 menit pasien. hemodinamik T, P, R dan BP. tidak pusing.
partum. diharapkan perdarahan tubuh. (23.30 Wita)
post partum tidak 2. Pantau tinggi O:
terjadi dengan kriteria fundus uteri. 2. Normalnya fundus 2. Memantau tinggi - Pasien tampak sakit
hasil : uteri akan teraba fundus uteri pasien sedang.
- Pasien tidak keras dibagian per 15 menit jam I - Pasien composmentis, GCS

21
 mengalami pucat dan 3. Pantau bawah pusat, jika dan 30 menit jam II. 15.
konjungtiva tidak perdarahan diatas tersebut (23.35 Wita). - Perdarahan 300 cc.
anemis. pasien. indikasi atonia uteri. - Pasien tampak pucat,
- Pasien tidak 3. Memantau konjungtiva anemis.
mengalami 4. Lakukan 3. Perdarahan lebih perdarahan pasien - Tinggi fundus uteri 23 cm,
penurunan kesadaran. massase. dari 500 cc akan per 15 menit jam I di bawah pusat.
- Tidak terjadi tanda- menyebabkan dan 30 menit jam II. - Konsistensi uterus keras.
tanda syok 5. Kolaborasi hipovolemik dan (23.40 Wita). - Tanda-tanda vital
hipovolemik. pemberian uterus berarti ada TD:120/90mmHg
- TTV dalam batas tonika dan anti komplikasi post 4. Melakukan massase N : 94 x/menit
normal: perdarahan. partum. pada area fundus R : 24 x/menit
0
T = 36-37,5 C uteri (23.45 Wita). T : 360 C
P = 60-100 x/menit 6. Pantau kadar 4. Massase pada uterus
R = 16-24 x/menit hemoglobin dan akan membantu A: masalah teratasi sebagian.
BP = 120/80 mmHg hemotokrit. kerja tonus uterus 5. Berkolaborasi dalam
mengembalikan pemberian Oksitosin P:Lanjutkan intervensi 1-6.
bentuk uterus 1 mg (infus RL
sehingga dengan drip I:Melakukan intervensi1-6.
minimalisir Oksitosin 1 unit 30
perdarahan. tpm dan IM) (23.50 E:
Wita). - Pasien mengatakan tidak
5. Agen farmasi uterus ada keluhan berarti.
tonika membantu - Perdarahan 300 cc.
proses kerja tonus - Tinggi fundus uteri 23
uteri dan anti cm, dibawah pusat.
perdarahan sebagai - Konsistensi uterus keras.
pencegahan - Tanda-tanda vital :
perdarahan. TD: 120/90 mmHg
N : 94 x/menit
6. Perdarahan R : 22 x/menit

22
 mempengaruhi T : 36,50 C
kadar hemoglobin (01.00 Wita).
dan hematokrit.

Diagnosa 5

Hr/ tgl/ Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
jam hasil
Rabu, Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji kondisi dari 1. Perubahan yang 1. Mengkaji kondisi S:
18/1/2017 dengan faktor asuhan keperawatan luka episiotomi. terjadi pada luka dari luka episiotomi Pasien mengatakan masih
resiko prosedur selama 1 x 30 menit episiotomi. dishart dengan cara sakit pada luka jahitan.
invasif episiotomi. diharapkan infeksi 2. Jelaskan pada dikaji setiap saat mengobservasi
tidak terjadi dengan pasien dischart keluar. keadaan luka (23.30 O:
kriteria hasil : pentingnya Adanya Wita). - Terdapat luka episiotomi + 4
- Tidak ada tanda perawatan pada pembengkakan dan cm heacting
tanda infeksi, luka episiotomi. kemerahan 2. Menjelaskan pada - Episotomi tampak secara
seperti : calor, merupakan salah pasien pentingnya media lateral dijahit
dolor, rubor, tumor 3. Jelaskan pada satu tanda infeksi. perawatan luka secara jelujur.
dan functiolesa. klien cara selama masa post - Tanda-tanda vital:
- TTV dalam batas mengidentifikasi 2. Infeksi dapat operasi (23.40 Wita) TD:120/90mmHg
normal: tanda infeksi. timbul akibat N : 94 x/menit
T = 36-37,50C kurangnya 3. Menjelaskan pada R : 24 x/menit
P=60-100 x/menit 4. Lakukan kebersihan luka. klien cara T : 360 C
R=16-24 x/menit perawatan luka. mengidentifikasi A: infeksi tidak terjadi.
BP = 120/80 mmHg 3. Berbagai tanda infeksi (23.45
5. Kolaborasi manifestasi klinik Wita). P:Lanjutkan intervensi 1-3
dengan dapat menjadi
pembrian tanda nonspesifik I:Melakukan intervensi1-3

23
antibiotik. infeksi; demam dan
peningkatan rasa E:
nyeri mungkin - Pasien mengatakan masih
merupakan gejala terasa sakit pada luka
infeksi. jahitan.
- Tanda-tanda vital
4. Inkubasi kuman TD : 120/90 mmHg
pada area luka N : 94 x/menit
dapat menyebabkan R : 22 x/menit
infeksi. T : 36,50 C
( 24.10 Wita)
5. Obat antibiotik
mencegah
terjadinya infeksi.

24
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa 1
Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks.
Tanggal / jam Catatan perkembangan SOAPIE Paraf
18/01/2017 S:
Pasien mengatakan saat ini sudah tidak begitu terasa lagi
01.00 Wita nyeri lagi di perut dan pinggang.
Pengkajian nyeri :
P : bergerak berlebihan
Q : melilit
R : abdomen dan pinggang
S : 4 (0-10) nyeri sedang
T : hilang timbul

01.20 Wita O:
- Wajah tampak meringis kesakitan apabila nyeri mucul
kembali
- TTV :
TD : 120/70mmHg
N : 90 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,60 C

01.30 Wita A:
Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
teratasi sebagian.

01.35 Wita P:
1. Monitor tanda-tanda vital.
2.Kaji karakteristik nyeri.
3. Ajarkan teknik relaksasi.

01.40 Wita I:
1. Memonitor tanda-tanda vital.
2. Mengkaji karakteristik nyeri.
3. Mengajarkan teknik relaksasi.

02.00 Wita E:
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut dan pinggang
sudah berkurang.
Pengkajian Nyeri :
P : bergerak berlebihan
Q : melilit
R : abdomen dan pinggang
S : 4 (0-10) nyeri sedang
T : hilang timbul

25
 O:
- Wajah tampak meringis apabila nyeri muncul.
- Pasien tampak lebih rileks.
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/70mmHg
N : 92 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,50 C

- A:
Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
teratasi sebagian.

P : Hentikan intervensi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa 2
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (episiotomi).
Tanggal / jam Catatan perkembangan SOAPIE Paraf
18/01/2017 S:
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi sudah
01.00 wita mulai berkurang dan saat ini sudah mampu miring kanan dan
kiri sedkit-sedikit.
Pengkajian Nyeri :
P = jika bergerak berlebihan
Q= seperti ditusuk-tusuk
R = perinium
S= 5 (0-10) sedang
T = hilang timbul

01.10 wita O:
- Pasien tampak sakit sedang
- Ekspresi wajah meringis apabila terlalu banyak bergerak
- Terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting
- Episotomi tampak secara media lateral dijahit secara
jelujur.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi atau peradangan pada
luka jahitan episiotomi.
- Tanda-tanda vital:
TD:120/70mmHg
N : 90 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,60 C

26
 A: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
01.25 Wita (episiotomi) teratasi sebagian.

01.35 Wita P:
1. Monitor tanda-tanda vital pasien.
2. Kaji karakteristik nyeri
3. Anjurkan pasien untuk mobilisasi secara bertahap.
4. Anjurkan teknik relaksasi.

01.40 Wita I:
1. Memonitor tanda-tanda vital pasien.
2. Mengkaji karakteristik nyeri
3. Menganjurkan pasien untuk mobilisasi secara bertahap.
4. Menganjurkan teknik relaksasi.

E:
02.00 Wita S:
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi
sudah semakin berkurang.
Pengkajian Nyeri :
P = jika bergerak berlebihan
Q= seperti ditusuk-tusuk
R = perinium
S= 4 (0-10) sedang
T = hilang timbul

O:
- Pasien tampak sakit sedang
- Ekspresi wajah meringis apabila terlalu banyak bergerak
- Terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting
- Episotomi tampak secara media lateral dijahit secara
jelujur.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi atau peradangan pada
luka jahitan episiotomi.
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/70mmHg
N : 92 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,50 C

A: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

(episiotomi) teratasi sebagian.

P : Hentikan intervensi.

27
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa 3
Ansietas berhubungan dengan ancaman status kesehatan.
Tanggal / jam Catatan perkembangan SOAPIE Paraf
18/01/2017 S : Pasien mengatakan saat ini sudah tidak merasakan cemas
01.10 Wita lagi karena sudah dapat melahirkan bayinya dengan
selamat dan anggota tubuh bayi lengkap walaupun
dengan berat badan yang rendah.

01.20 Wita O:
- Pasein tampak lebih rileks.
- Keluarga tampak mampu memberikan dukungan/motivasi
pada pasien.
- Pasien mampu menyatakan secara verbal dan nonverbal
tentang kecemasan yang hilang.
- Tanda-tanda vital
TD:120/70mmHg
N : 90 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,60 C

A: Ansietas berhubungan dengan ancaman status kesehatan

sudah teratasi.

01.30 Wita P : Hentikan intervensi

28
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa 4
Resiko perdarahan dengan faktor resiko post partum.

Tanggal / jam Catatan perkembangan SOAPIE Paraf

18/01/2017 S:
01.15 Wita Pasien mengatakan kepala tidak terasa pusing dan mulai
mampu untuk beraktivitas ringan seperti berjalan.

O:
01.30 Wita - Pasien tampak sakit sedang.
- Pasien composmentis, GCS 15.
- Perdarahan 300 cc.
- Pasien tampak pucat, konjungtiva anemis.
- Tinggi fundus uteri 23 cm.
- Konsistensi uterus keras.
- Tanda-tanda vital
TD:120/70mmHg
N : 90 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,60 C

A: resiko perdarahan dengan faktor resiko post partum tidak

terjadi.

01.40 Wita P: Hentikan intervensi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa 5
Nyeri infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif episiotomi.

Tanggal / jam Catatan perkembangan SOAPIE Paraf

18/01/2017 S:
01.15 Wita Pasien mengatakan masih sakit pada luka jahitan.

01.30 Wita O:
- Terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting
- Episotomi tampak secara media lateral dijahit secara
jelujur.
- Tanda-tanda vital:
TD : 120/70mmHg
N : 90 x/menit
R : 21 x/menit

29
 T : 36,60 C

A: infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif episiotomi

tidak terjadi
01.40 Wita P:Lanjutkan intervensi 1-3

30