Insuficiencia cardiaca!

Prevalencia directamente proporcional a la edad!

(< 60 aos: 1% ; > 80 aos: 10%)!
!
DIGITALICOS.! Una de las causas ms frecuentes de ingreso en!
OTROS CARDIOTONICOS! pacientes mayores de 65 aos!
!
Principal causa de muerte por cardiopata!
!
Mortalidad a 5 aos del 50-60%!

Insuficiencia cardiaca! Insuficiencia cardiaca!

Mecanismos compensatorios de la ! volumen/minuto:!

Situacin patolgica en la que el corazn es incapaz de

mantener un volumen/minuto adecuado en relacin con el
retorno venoso y las necesidades tisulares!

Hipoperfusin tisular! Acumulacin retrgrada!

fatiga ! de sangre no expulsada!
baja tolerancia al ejercicio! Congestin pulmonar !
(edema, disnea)!

Flrez J. Farmacologa humana.4 ed!

 Insuficiencia cardiaca! Insuficiencia cardiaca!

Factores que regulan el volumen/minuto:!

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca! Frmacos inotrpicos positivos!

" la contractilidad cardiaca!

Diurticos!
! Inhibidores de la Na+/K+ ATPasa!
Inhibidores de sistema renina-angiotensina- ! # Glucsidos cardiotnicos!
!
!aldosterona!
Frmacos que " los niveles de AMPc !
! # Simpaticomimticos: dopamina, dobutamina!
Vasodilatadores! # Inhibidores de la PDE III!
# Glucagn!
!
!
Bloqueantes adrenrgicos! Frmacos que " la sensibilidad al Ca2+!
! de las protenas contrctiles!
Cardiotnicos (Frmacos inotrpicos positivos)! !
 Antecedentes histricos! Glucsidos cardiotnicos!

William Withering!
# An account of the foxglove and some of its medical uses!
(1785) ..poseen un efecto sobre el movimiento del corazn!
Ouabana!
no observado aun con ninguna otra medicina!
Estrofantina!
!

Strophanthus gratius!
William Withering!

Digitoxina!
Digoxina!
Digitalis purpurea! Digitalis lanata!
Bufadienlidos!
!

Digitlicos! Bufo marinus!

Glucsidos cardiotnicos: estructura! Glucsidos cardiotnicos: mecanismo de accin!

Ej: Digoxina! Fijacin especfica, con alta afinidad y saturable a la subunidad $!

de la Na+/K+ ATPasa!

Descubierta en 1957!

lactona*!
*!

Jens Christian Skou!

Azcares! Aglicona o genina (digoxigenina)! Premio Nobel Qumica!
(1997)!

liposolubilidad, potencia,! actividad farmacolgica!

caract. farmacocinticas! (*efecto inotrpico positivo)!
 Glucsidos cardiotnicos: mecanismo de accin! Glucsidos cardiotnicos: mecanismo de accin!

Homeostasis del calcio!

Sitio de unin!
3 Na+! de K+ y glucsidos!
cardiotnicos!
Ca2+! Ca2+! Ca2+! Ca2+!
CDL! CDV! +++++! goteo ( leak )!
--------!
&% $% 3Na+!
Ca2+!
Ca2+! ATPasa!
ATPasa!
Sitio de unin!
de Na+!
R.S.!
Ca2+!
retculo!
sarcoplsmico!
2 K+!

bloqueo de Na+/K+ ATPasa # "[Na+]i!

# activacin de intercambiador Na+/Ca2+!

Glucsidos cardiotnicos: mecanismo de accin! Glucsidos cardiotnicos: mecanismo de accin!

Homeostasis del calcio!

Na+!
Ca2+! Ca2+! Ca2+!
CDL! CDV! +++++! goteo ( leak )!
--------!
Ca2+!
Ca2+!
Ca2+! ATPasa!
ATPasa!

R.S.!
Ca2+!
retculo!
sarcoplsmico!
 Glucsidos cardiotnicos: mecanismo de accin! Glucsidos cardiotnicos: efectos farmacolgicos!

Efectos cardiacos directos!

!
!! " [Ca2+] !
! ! !!
!!
!
! " fuerza contrctil! activacin de canales de K+!
# ! potencial de accin!
(mejora perfusin)!
# ! periodo refractario (QT)!
! !

A [ ] txicas:!
Despolarizacin!
# postpotenciales oscilatorios!
Flrez J. Farmacologa humana.! # focos ectpicos # arritmias!
4 ed!
!

Glucsidos cardiotnicos: efectos farmacolgicos! Glucsidos cardiotnicos: efectos farmacolgicos!

Efectos cardiacos indirectos:! Efectos vasculares:!

! !
! tono simptico compensatorio! ! tono simptico y activacin SRA compensatorio!
" actividad vagal central # " transmisin muscarnica cardiaca! !
! ! vasodilatacin!
! !
! Efectos renales:!
! !
! frecuencia cardiaca! ! conduccin SA!
! ! tono simptico y activacin SRA compensatorio!
! !
! " perfusin renal!
A [ ] txicas:!
! conduccin AV!
! bloqueos de conduccin!
! (uso como antiarrtmico)!
efecto natriurtico! ! volemia!
 Glucsidos cardiotnicos: efectos farmacolgicos! Glucsidos cardiotnicos: aspectos farmacocinticos!

Digoxina!
!
Administracin oral (i.v.)!
Biodisponibilidad 70-80 %!
Unin a protenas ~ 25 %!
Amplia distribucin (Vd: 4-7 l/kg) # corazn, rin, hgado!
Paso de BHE y placenta!
Metabolismo escaso (10-20 %)!
Eliminacin !
!. renal por filtracin glomerular (70-80 % sin metabolizar)!
!. biliar (30% sin metabolizar) # circulacin enteroheptica!
t1/2 ~ 35-45 h!
" perfusin tisular!
mejora de los signos de congestin pulmonar! !
" tolerancia al ejercicio!

Glucsidos cardiotnicos: aspectos farmacocinticos! Glucsidos cardiotnicos: aspectos farmacocinticos!

Pauta de digitalizacin con digoxina !
Digitoxina!
Dosis de digitalizacin (al inicio del tratamiento)!
!
!Generalmente, se administra de forma fraccionada.!
Se metaboliza en parte a digoxina!
!Adulto: 9-12 g/Kg ( 0,75 mg)!
t1/2 ~ 5-7 das!
!Se ajusta segn edad y funcin renal!
!
!
Ouabana!
Dosis de mantenimiento (diaria): !
!
!Se alcanzan los niveles teraputicos en 7 das (5 veces la t1/2)!
Administracin i.v. (no se absorbe por va oral)!
!Adulto: 3-6 g/Kg/da ( 0,25 mg/da)!
Urgencias hospitalarias!
!Se ajusta segn edad y funcin renal!
!
Niveles de digoxinemia (entre 0,5-2 ng/ml).!
!Se valora junto con la clnica, ECG y potasemia!
!Hasta un 10% de pacientes presentan toxicidad!
!Niveles de 1ng/ml presentan la mejor relacin beneficio/riesgo!
 Glucsidos cardiotnicos: efectos adversos! Glucsidos cardiotnicos: efectos adversos!

Alteraciones cardiacas:!
Alteraciones gastrointestinales:!
!
Anorexias, vmitos, diarrea, dolor abdominal!
Arritmias cardiacas!
!
!Extrasstoles (focos ectpicos)!
Alteraciones neurolgicas y psiquitricas:!
!Taquicardias!
Cefaleas, fatiga, neuralgias!
!Fibrilacin ventricular!
Desorientacin, confusin mental, psicosis!
!
(especialmente en ancianos)!
Bloqueo de la conduccin!
!
# bradicardia!
Alteraciones visuales:!
# bloqueo y paro cardiaco!
Visin borrosa, halos!
!
Percepcin de colores alterada!
!
(acumulacin en el nervio ptico)!
!

Glucsidos cardiotnicos: efectos adversos! Glucsidos cardiotnicos: intoxicacin!

Rango teraputico estrecho!

!
Alteraciones endocrinas:! !
Inhibe el metabolismo de &-estradiol: hiperestrogenismo! !
# ginecomastia, galactorrea! !
! !
Interaqcciones:! !
Digitlicos de asa y tiazidas: hipopotasemia!!! ! Niveles !
teraputicos!
! !
! Flrez J. !
Farmacologa humana.4 ed!
!
!!
# MONITORIZACION!!
 Glucsidos cardiotnicos: intoxicacin! Glucsidos cardiotnicos: intoxicacin!

Precaucin con funcin renal disminuida!! Tratamiento de la intoxicacin:!

! !
! ! Suprimir digoxina!
! !
! !. Enfermedad renal! ! Administrar K+ (oral, i.v.)# desplazamiento!
!
! !. Ancianos!
! Anticuerpos antidigoxina (i.v.)!
! !. Nios! (fragmentos Fab)!

Eliminacin renal!

Y
Edad, funcin renal y
aclaramiento de digoxina!

Glucsidos cardiotnicos: indicaciones teraputicas! Frmacos inotrpicos positivos!

! Insuficiencia cardiaca!
! (en pacientes tratados con inhibidores del SRA!
o con &-bloqueantes)!
Inhibidores de la Na+/K+ ATPasa!
! # Glucsidos cardiotnicos!
! Arritmias supraventriculares! !
(Nodo AV: ! frecuencia ventricular)! Frmacos que " los niveles de AMPc !
# Simpaticomimticos: dopamina, dobutamina!
!! # Inhibidores de la PDE III!
# Glucagn!
!
Frmacos que " la sensibilidad al Ca2+!
de las protenas contrctiles!
!
Frmacos que aumentan los niveles de AMPc! Frmacos simpaticomimticos!

dopamina ! ! !dobutamina!
!
!
!
!
!
!
Efecto inotrpico y cronotrpico positivo (&1)!
Efecto vasodilatador (&2)!
!
Administracin i.v. en insuficiencia cardiaca grave!
t1/2 muy breve (min)!
!
Nuseas, vmitos, cefaleas, taquiarritmias!
!
Taquifilaxia!
! ! ! ! !!
Flrez J. Farmacologa humana.4 ed!

Frmacos inhibidores de la PDE III! Pptidos relacionados con el control de la glucemia !

amrinona ! ! !milrinona! Glucagn!

! ! ! ! !! !
-Polipptido de 29 aminocidos sintetizado en las cluas $-
pancreticas.!
!
-Acciones opuestas a la insulina: estimula glucgenolisis y
gluconeognesis, reduciendo la glucogenognesis. !
!
Efecto inotrpico y cronotrpico positivo y vasodilatador! -Activa adenilato ciclasa y aumenta el AMPc.!
!
Administracin oral (i.v.) en pacientes refractarios a otros! !
tratamientos o en espera de transplante! Usos teraputicos!
! -Hipoglucemia por sobredosificacin de insulina.!
Numerosos efectos adversos: hipotensin, ! !
alteraciones digestivas, erupciones cutneas! -Insuficiencia cardiaca aguda producida por beta-bloqueantes
! (escasa eficacia).!
" mortalidad a medio plazo!
 Frmacos inotrpicos positivos! Frmacos que aumentan la sensibilidad al calcio!

Levosimendn!
!
!
!
Inhibidores de la Na+/K+ ATPasa! !
# Glucsidos cardiotnicos! !
! !
Frmacos que " los niveles de AMPc ! Unin a la troponina C sin modificar el calcio intracelular. No aumenta!
# Simpaticomimticos: dopamina, dobutamina! !el consumo de ATP!
# Inhibidores de la PDE III! !
# Glucagn! Activacin de canales de K+ sensibles a ATP!
!
Frmacos que " la sensibilidad al Ca2+! # vasodilatacin sistmica y coronaria!
de las protenas contrctiles! !
! No modifica frecuencia cardiaca o presin arterial!
!
Va i.v. en pacientes hospitalizados!
!
Cefaleas, nuseas, hipotensin!