BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Mariyam Benjal
Tanggal lahir : 14 Januari 1983
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Galunggung Tanah Rata
Agama : Islam
No. RM : 00-91-61
Tgl. Masuk : 16 Mei 2014 (Pukul 11.00 WIT)

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama:
Perut mules-mules teratur disertai keluarnya lendir darah
Keluhan tambahan: -
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien G2P1A0 , HPHT: ?-08-2013 UK: 39-40 minggu? TP: ?-05-2014, datang ke ruang
rawat Kirana pukul 11.00 WIT tanggal 16 Mei 2014 dengan keluhan perut mules-mules
teratur disertai keluarnya lendir darah sejak tadi pagi. Keluar cairan putih jernih dari jalan
lahir belum ada. Gerakan janin masih dirasakan. Pasien mengatakan bahwa menurut
dokter spesialis kebidanan, kehamilannya berupa letak bokong dan bayi direncanakan
untuk dilahirkan melalui operasi karena taksiran berat janin sudah melebihi nilai toleransi
(3500 gram)
3. Riwayat penyakit dahulu:
Asma, alergi, hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal.

1
 4. Riwayat obstetrik:
- Riwayat persalinan normal tahun 2009, usia kehamilan 9 bulan, bayi lahir hidup, jenis
kelamin perempuan, berat lahir 3100 gram.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
2. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Pernapasan : 20x/ menit
Suhu : 36,5oC

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher : Struma/Goiter (-)
Kel. Getah Bening : : tidak ada pembesaran
Dada : Simetris kiri = kanan
Jantung : Bunyi Jantung I-II (N), murmur (-)
Paru-paru : Suara dasar: vesikuler, suara tambahan: ronki (-/-), wheezing (-/-)
Perut :
Hati : sulit dievaluasi
Limpa : sulit dievaluasi
Ginjal : sulit dievaluasi
Alat kelamin :
Anggota gerak : Akral Hangat, Fraktur (-)
Refleks : Refleks Patologis (-)
Kulit : Pigmentasi kulit baik, warna sawo matang
Gigi dan mulut : Erupsi Gigi Lengkap, Stomatitis (-)
Saraf otak : Paresa/Paralisis (-)

2
 3. Pemeriksaan Obstetri
Abdomen: Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal intrauterine, punggung kanan,
presentasi bokong, bokong masuk panggul, TFU 34 cm, TBJ 3565 gram,
His 3x/10/30-40/kuat, DJJ (+) 142x/ menit.
Pem. Dalam: Vagina uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,
3 cm, kantung ketuban (+), presentase kaki, teraba kaki di Hodge III, air
ketuban (-), sarung tangan lendir darah (+).

D. DIAGNOSIS KERJA: Presentasi Kaki TBJ 3500 gram, Inpartu Kala I Fase Laten
E. PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pemeriksaan Laboratorium (16-05-14):
NILAI
HASIL RUJUKAN UNIT
WBC 5,4 4.00 10.0 [103/uL]
RBC 4,43 3.80 6.50 [106/uL]
HGB 9,6 11.5 17.0 [g/dL]
PLT 242 150 500 [103/uL]
CT 8 1-14 Menit
BT 4 1-7 menit
Golda A
GDS 98 < 120 mg/dL

F. RENCANA PENGOBATAN:
- Rencana SC Cito
- Informed Consent keluarga
- Infus RL 30 tpm
- Injeksi Cefotaxime 1 gr/12 jam/IV 2 jam pre-op, (Skin test dulu)
- Pasang kateter urine

3
 - Puasakan
- Konsul Anestesi

G. FOLLOW UP :
Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan
16/05/2014 R/
12.00 Perioperative Anaesthesia - Puasakan
S MRS dikirim oleh dr. Rahmat S, - Infus RL 28 tpm
Sp.OG. Diagnosa G2P1A0, - Injeksi Ranitidine 50 mg/IV
Aterm Presbo, dengan Inpartu - Injeksi Primperan 10 mg/IV
Kala I Fase Aktif
Riw Asma (-), HT (-), DM (-)
O Mata: Anemis (+)
TD: 130/80 mmHg Abdomen: Cembung, BU (+)
N: 102x/menit Normal, TFU 3 jari pusat
P: 22x/menit Hb: 9,6 gr/dL
S: 36,5C
A ASA PS II E
P SAB

13. 20
Telah dilakukan SC atas indikasi
Presentasi Kaki. Bayi, dengan
mengait kaki dilahirkan per-
abdominal; JK , BB 3700 gram,
PB 48 cm, AS 7/9
Plasenta dilahirkan per-
abdominal, lengkap.
LAPORAN OPERASI:
Diagnosa pre-op:
Presentasi Kaki, TBJ 3500 gr,

4
Inpartu Kala I Fase Laten R/
Diagnosa post-op: Instruksi Post-Operatif

Presentasi Kaki 1. Awasi KU dan TTV

Tindakan: 2. Cek Hb post op, bila Hb < 8

SC Cito gr/dL, transfusi

Lama operasi: 3. Awasi balance cairan

45 menit (12.30-13.15) 4. Puasa 2 jam post-op

1. Prosedur operasi rutin 5. Medikamentosa :
2. Insisi pfanennstiel 1 jari di atas - Infus RL: D5: NaCl = 1:1:1
SOP 12 cm 30tpm
3. Insisi diperdalam sampai
- Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV
peritoneum parietale, dibuka
- Inj Tramadol 1 amp/8 jam/IV
4. Insisi plika vesikouterina,
disisihkan - Inj Primperan 1 amp/8 jam/IV
5. Insisi segmen bawah rahim, - Inj Ranitidin 1 amp/8 jam/IV
diperdalam secara tumpul
6. Bayi, dengan mengait kaki
dilahirkan per-abdominal, JK
, BB 3700 gr, PB 48 cm, A/S
7/9
7. Plasenta dilahirkan per-
abdominal
8. Bloody Angle diklem,
perdarahan diatasi
9. SBR dijahit jelujur terkunci,
kontrol perdarahan (-)
10. Reperitonealisasi viseralis,
kontrol perdarahan (-)
11. Reperitonealisasi parietale dan
dinding abdomen dijahit lapis
demi lapis
12. Operasi selesai, perdarahan
selama operasi 200 cc
13. KU Ibu s/s/s operasi baik

5
 17/05/14 S: Nyeri pada luka operasi R/
TD: 120/70 mmHg O: KU Baik, Kesadaran CM - Lanjutkan
N: 81x/menit Abd: Supel, Luka operasi - Miring kanan- miring kiri
R: 19x/menit baik, NT (+) di sekitar luka - Makan minum bertahap
S: 36,5o C operasi, TFU setinggi pusat,
kontraksi baik, BU (+)
Normal
Gen: Lochia Rubra (+)
Hematologi: Hb post-op 9
gr/dL
A: Post SC hari ke-1

18/05/14 S: Nyeri pada luka operasi R/

TD: 120/80 mmHg O: KU Baik, Kesadaran CM - Lanjutkan
N: 85x/menit Abd: Supel, Luka operasi - Jika obat habis stop
R: 20x/menit baik, NT (+) di sekitar luka - Obat oral mulai diberikan:
S: 36,5o C operasi, TFU 2 jari pusat, Cefadroxil 2 x 500 mg
kontraksi baik, BU (+) Metronidazole 3 x 500 mg
Normal Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Gen: Lochia Rubra (+) Fondazen 2 x 1 tab
A: Post SC hari ke-2

19/05/14 S: Nyeri R/
TD: 100/70 mmHg O: KU Baik, Kesadaran CM - Lanjutkan
N: 82x/menit Abd: Supel, Luka operasi - Ganti verband
R: 20x/menit baik, NT (+) di sekitar luka
S: 36,5o C operasi, TFU 3 jari pusat,
kontraksi baik, BU (+)
Normal
Gen: Lochia Rubra (+)
A: Post SC hari ke-3

6
 20/05/14 S: - R/
TD: 100/70 mmHg O: KU Baik, Kesadaran CM - Boleh pulang
N: 81x/menit Abd: Supel, Luka operasi
R: 19x/menit baik, NT (+) di sekitar luka
S: 36,5o C operasi, TFU 3 jari pusat,
kontraksi baik, BU (+)
Normal
Gen: Lochia Sanguinolenta
(+)
A: Post SC hari ke-4

H. RESUME MEDIS
DIAGNOSA UTAMA: PRESENTASI KAKI
DIAGNOSA SEKUNDER: -
Riwayat Penyakit:
Pasien merasa hamil 9 bulan, perut mules-mules dan keluar lendir darah. Pasien merasa
ingin melahirkan dan mengatakan bahwa menurut spesialis kebidanan.kehamilannya berupa
letak bokong
Pemeriksaan Fisik: KU Baik, Compos mentis, TD: 120/80mmHg, N: 80x/ menit, R:
20x/menit, S: 36,5oC
Abd: Supel, teraba janin tunggal, IU, presentasi bokong, bokong
masuk panggul, TFU 34 cm, 3565 gram, HIS (+) 3x/10/30-
40/kuat, DJJ 142x/menit
Pem. Dalam: Vagina uretra tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio mendatar 20%, 3 cm, kantung ketuban (+),
presentase kaki, teraba kaki di Hodge III, air ketuban (-), sarung
tangan lendir darah (+).
Laboratorium: Lab. darah rutin: (Hb 9,0 gr/dl, Leukosit 5.400/mm3, Trombosit
232.000/mm3, Waktu perdarahan 3 menit, Waktu pembekuan 7
menit, golongan darah A), GDS: 98 mg/dL

7
Diagnosis: Presentasi Kaki
Tindakan Khusus: Sectio Caesarea
Keadaan klinis selama perawatan: Baik

Terapi :
- Cefadroxyl 2 x 500 mg
- Metronidazole 3 x 500mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Fondazen 2 x 1 tab

8
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Presentasi janin dalam keadaan normal adalah Vertex (puncak kepala). Berdasarkan
presentasi ini, serviks dapat membuka sampai 10 cm untuk mengakomodasi kepala bayi
yang merupakan bagian dengan diameter terbesar pada tubuh bayi. Serviks belum membuka
cukup lebar untuk memungkinkan kepala bayi lewat apabila yang pertama kali memasuki
panggul bukan kepala.1
Presentasi bokong adalah letak janin memanjang dengan bagian terendahnya berupa
bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan
tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (37 minggu), presentasi bokong merupakan
presentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian
presentasi bokong berkisar 25-30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi
kepala setelah umur kehamilan 34 minggu.2
Klasifikasi presentasi bokong dibuat untuk kepentingan seleksi pasien yang akan dicoba
persalinan vaginal. Terdapat tiga jenis presentasi bokong, yaitu bokong murni (60-70%),
bokong komplit (10%), dan kaki. Varian kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki
komplit, kaki inkomplit, dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya
direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan pervaginam.2,3

Gambar 1. Klasifikasi presentasi bokong3

9
B. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi beberapa faktor risiko
selain prematuritas antara lain abnormalitas struktural uterus, plasenta previa, multiparitas,
mioma uteri, anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat obstetrik presentasi
bokong sebelumnya. Angka kejadian yang tinggi pada presentasi bokong dapat dilihat pada
beberapa kelainan genetik, termasuk trisomy 13, 18 dan 21; sindrom Potter dan distrofi
miotonik. Kondisi-kondisi yang merubah tonus dan mobilitas otot seperti peningkatan atau
penurunan cairan amnion dapat juga meningkatkan kejadian presentasi bokong.2,4

C. DIAGNOSIS
Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver
Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilan
34 minggu.2
Untuk memastikannya dilakukan pemeriksaan dalam vagina dan/atau pemeriksaan
ultrasonografi. Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko.
Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis
presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kogenital dan kesejahteraan
janin dapat diperiksa dengan menggunakkan ultrasonografi. Kesejahteraan janin dinilai
berdasarkan skor profil biofisik (PBF) janin.2,4
Profil biofisik janin adalah sistem penetuan skor sonografi yang dirancang untuk
menilai kesehatan janin. Lima variable yang dinilai dalam PBF awal adalah NST (Non-
stress test), pergerakan janin, tonus janin, volume cairan amnion, dan pernapasan janin.
Diberi nilai 2 jika variabel ditemukan atau normal, dan nol jika tidak ditemukan atau
abnormal.2
Non-stress test/NST merupakan perubahan pola kecepatan denyut jantung janin
sejalan dengan waktu. Perubahan tersebut mencerminkan kematangan sistem saraf otonom
janin. NST reaktif (R-NST) adalah NST dengan frekuensi denyut jantung dasar normal
(110-160 dpm) variabilitas sedang, dan setidaknya dua kali percepatan dalam 20 menit
dengan masing-masing percepatan berlangsung 15 detik dan memuncak pada 15 dpm

10
 dan di atas nilai dasar (10 dpm selama 10 detik jika usia gestasi <32 minggu).2
Penilaian ibu terhadap pergerakan janin dapat diandalkan. Pergerakan janin menurun
sejalan dengan semakin lanjutnya usia kehamilan, oligohidramnion, kebiasaan merokok,
dan penggunaan terapi kortikosteroid antenatal.2
Keadaan janin hiperekstensi kepala janin (stargazer fetus atau flying fetus) adalah
keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 1050 terhadap
sumbu memanjang vertebra servikalis. Ini terjadi pada 5% dari seluruh presentasi bokong
pada umur kehamilan cukup bulan, hiperekstensi kepala janin merupakan indikasi kontra
untuk persalinan vaginal.2

D. MEKANISME PERSALINAN
Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala,
apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin lainnya relatif mudah dilahirkan, tetapi
pada presentasi bokong, hal ini lebih berisiko.2
Bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent) dengan diameter
bitrokanter dalam posisi oblik. Panggul janin bagian depan (anterior) mengalami
penurunan lebih cepat dibandingkan pintu belakang (posterior). Kombinasi antara tahanan
dinding panggul dan kekuatan mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran
paksi dalam yang membawa sacrum ke arah transversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi
diameter bitrokanter di pintu bawah panggul menjadi anteroposterior.2
Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam.
Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu.
Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan
bantuan (manual aid).4

11
 Gambar 2. Bitrokanter dalam posisi oblik (a). Posisi diameter bitrokanter di pintu bawah panggul
menjadi anteroposterior (b)4

E. PENATALAKSANAAN

1. Presentasi Bokong Pada Masa Kehamilan

Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada
waktu persalinan. Ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong
menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan/atau akupunktur, dan posisi
dada-lutut pada ibu (Eklins Manuver), tetapi yang baru direkomendasikan hanya versi
luar.2
Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tindakan versi
mauver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi
kepala. Prosedur ini cukup aman dan efektif. Komplikasi yang mungkin dapat terjadi
adalah bradikardia janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali
pusat, perdarahan feto-maternal dengan kemungkinan sensitisasi, ketuban pecah dini.
Tingkat keberhasilan 50-70% (semakin meningkat pada multiparitas, presentasi bokong
murni, volume air ketuban normal, letak lintang, atau oblik). Keadaan yang harus dinilai
sebelum ditawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak
plasenta, dan morfologi janin normal.2,3
Indikasi kontra untuk dilakukan versi luar terbagi atas dua yaitu absolut dan relatif.
Indikasi kontra absolut yaitu multiple pregnancy, riwayat sebelumnya perdarahan
antepartum, ruptur membran, dan oligohidramnion. Indikasi kontra relatif, yaitu riwayat
operasi sesar sebelumnya, preeklampsia, obesitas, intrauterine growth restriction, dan
anterior plasenta.3

12
 Umur kehamilan untuk dilakukan versi luar belum begitu jelas. Pada dasarnya
semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat kberhasilannya. Pada
umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu.2,3

Gambar 3. Manuver Versi Luar5

Dianjurkan untuk melakukan versi luar di tempat yang memiliki fasilitas untuk
melakukan bedah sesar emergensi.2
Untuk melakukan versi luar, mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan
diarahkan ke lateral sedikitnya sebesar 900. Dengan langkah ini biasanya kepala akan
bergerak 900 ke arah berlawanan dengan bokong. Setelah itu dilakukan manuver
bersama pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala kearah kaudal dan
bokong kearah kranial. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan
tidak boleh lebih dari dua kali upaya versi luar. Apa bila belum berhasil dapat diulang
pada sesi berikutnya, tergantung pada umur kehamilan dan keadaan persalinan pada
waktu itu.2

13
2. Persalinan Pada Presentasi Bokong
Presentasi bokong murni merupakan jenis yang paling memungkinkan untuk
dilakukannya persalinan pervaginam, dimana terdapat banyak studi yang menyatakan
bahwa tidak ada perbedaan hasil antara persalinan pervaginam presentasi bokong
dengan presentasi kepala (bagaimanapun juga, beberapa studi menemukan bahwa
seksio sesarea elektif pada semua jenis presentasi bokong lebih meningkatkan hasil.
Perbedaan utama mungkin terdapat pada keterampilan dokter yang melahirkan bayi).
Presentasi bokong komplit merupakan jenis selanjutnya yang toleran terhadap
persalinan pervaginam, namun bayi terkadang mengalami pergeseran dan berubah
menjadi presentasi kaki pada saat persalinan. Sedangkan jenis yang satunya lagi, yaitu
presentasi kaki dan variannya seperti lutut memiliki resiko yang tinggi untuk terjadinya
prolaps korda dan terjebaknya kepala.6
Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan vaginal tidak dapat
dihindarkan yaitu ibu memilih persalinan vaginal, telah direncanakan bedah sesar tetapi
terjadi proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan berlangsung di fasilitas
yang tidak mungkin dilakukan bedah sesar, presentasi bokong yang tidak terdiagnosa
hingga kala II, dan kelahiran janin kedua presentasi bokong pada kehamilan kembar.
Dalam keadaan demikian, persalinan vaginal menjadi kurang aman.2
A. Menentukan cara persalinan
Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan
pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontraindikasi persalinan vaginal, umur
kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien. Percobaan persalinan
vaginal tidak dilakukan apabila didapatkan kontraindikasi persalinan vaginal bagi
ibu atau janin, presentasi kaki (dan variannya) hiperekstensi kepala janin, berat
bayi >3.600 gram, tidak ada informed consent, dan tidak adanya petugas yang
berpengalaman melakukan pertolongan.2
Luaran yang buruk pada persalinan vaginal bergantung pada beberapa hal,
yaitu stimulasi persalinan, kala II >60 menit, ketrampilan penolong, persalinan
kala I fase aktif yang lambat, (nuligravida <1,2 cm/jam, multigravida <1,5
cm/jam).2

14
B. Melahirkan bayi dengan presentasi bokong
Dalam melahirkan bayi dengan presentasi bokong, ada beberapa jenis
persalinan:7
1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan per vaginam dibagi menjadi 3, yaitu: 7
a. Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery).
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan
seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
Terdapat beberapa teknik untuk membantu kelahiran presentasi bokong,
tetapi belum ada penelitian uji coba tentang teknik yang memberikan luaran
terbaik. Prinsip melahirkan bayi presentasi bokong secara vaginal adalah tidak
tergesa-gesa, tidak melakukan tarikan, dan selalu menjaga agar punggung janin
dalam posisi anterior.2
a. Prosedur Persalinan Pervaginam (Spontaneous Breech)
Tahapan dalam melakukan spontaneous Breech, yaitu: 2,7
i. Tahap pertama: Fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusar
(scapula anterior). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk
melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.
ii. Tahap kedua: Fase cepat, yaitumulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya
mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk
pintu atas panggul.
iii. Tahap ketiga: Fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh
kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang bertekanan lebih
rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk
menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (adanya ruptur tentorium

15
 serebelli).
Teknik dalam Spontaneous Breech 2,7
i. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya hingga bokong tampak
di vulva.
ii. Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap sebelum
memperkenankan ibu mengejan.
iii. Perhatikan hingga bokong membuka vulva. Pada waktu bokong mulai
membuka vulva (crowning) disuntikkan 2 -5 unit oksitosin intramuskular.
pemberian oksitosin ini ialah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga
fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.
iv. Lakukan episiotomy bila perlu (pada perineum yang cukup elastis dengan
introitus yang sudah lebar, episiotomy mungkin dilakukan). Gunakan
anestesi lokal sebelumnya.
v. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak, kendorkan.
Perhatikan hingga tampak tulang belikat (os scapula) janin mulai tampak
di vulva. Awas: jangan melakukan tarikan atau tindakan apapun.
vi. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu
kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari
lain memegang panggul.
vii. Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong dan badan bayi dengan
kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu
(melengkung ventrokranial ke arah perut ibu/hiperlordosis). Bersamaan
dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan
ekspresi kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul yang
dimaksudkan agar:
a) Agar tenaga mengejan lebih kuat
b) Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi
c) Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala
janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.
d) Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut akan lahir perut, dada,
bahu dan lengan, dagu dagu, mulut, dan seluruh kepala.

16
b. Prosedur Manual Aid (Partial Breech Extraction)
Indikasi dilakukan manual aid adalah persalinan secara Bracht
mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan baik pada waktu
malahirkan bahu dan kepala, dan dari semula telah direncanakan untuk
melakukan pertolongan secara manual aid.7
Ada 3 tahapan dalam melakukan manual aid, yaitu:7
i. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar dengan kekuatan tenaga
ibu sendiri.
ii. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolonng.
Ada beberapa cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan, yaitu secara
klasik (Deventer), Lovset, Mueller dan Bickenbach.
iii. Tahap kepala, lahirnya kepala. Kepala dilahirkan dengan beberapa cara,
yaitu Mauriceau (Veit-Smellie), Najouks, Wigand Martin-Winckel,
Prague terbalik, dan cunam piper.
Teknik pada manual aid, yaitu:7
1) Tahap pertama: dilakukan persalinan secara Bracht sampai pusar lahir.
2) Tahap kedua: melahirkan bahu dan lengan oleh penolong.
a) Cara Klasik (Deventer)7
i. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ialah melahirkan
lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di
ruangan yang lebih luas (sacrum), baru kemudian melahirkan
lengan depan yang berada dibawah simfisis. Tetapi bila lengan
depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan
belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
baru kemudian lengan belakang ini dilahirkan.
ii. Kedua kaki dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin,
sehingga perut janin mendekati perut ibu.
iii. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu

17
 janin sampai pada fosa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan
dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
iv. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki
janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke
bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
v. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
vi. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi
lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir
dicengkeram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa
sehingga ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar
sumbu badan janin sedangkan jari-jari lain mencengkam dada.
Putaran diarahkan ke perut ibu dan dada janin, sehingga lengan
depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang dilahirkan
dengan teknik tersebut di atas.
vii. Deventer melakukan cara klasik ini dengan tidak mengubah lengan
depan menjadi lengan belakang.
b) Cara Lovset
Prinsip persalinan ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran
bolak balik sambil melakukan traksi curam ke arah bawah sehingga
bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah
simfisis. Prosedur melahirkan lengan di atas kepala atau di belakang
leher (Manuver Lovset) 2,4,7
i. Pegang janin pada pinggulnya
ii. Putarlah badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran
mengupayakan punggung berada di atas (anterior).
iii. Sambil memutar, lakukan traksi ke bawah sehingga lengan
posterior berubah menjadi anterior, dan melahirkannya dengan
menggunakan dua jari penolong di lengan atas bayi.
iv. Putar kembali badan janin ke arah berlawanan (punggung tetap
berada di atas) sambil melakukan traksi ke arah berlawan. Lengan
yang awalnya anterior kembali ke posisi semula untuk dilahirkan

18
 dengan cara yang sama.
3) Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
a) Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
Prosedur melahirkan kepala (Manuver Mauriceau-Smellie-Veit)
Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada tali pusat
dipotong dulu di dekat pusar janin.
i. Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan
tubuhnya di tangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada
di kiri kanan tangan tersebut (atau bila janin belum dalam posisi
telungkup, gunakan tangan yang menghadap wajah janin).
ii. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis pada tulang pipi janin.
iii. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dan punggung
dan dipergunakan untuk melakukan traksi.
iv. Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi janin
ke arah dadanya.
v. Bila belum terjadi paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar
paksi dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu
mengikuti arah sumbu panggul.
vi. Bila sudah terjadi paksi dalam, lakukan traksi ke arah bawah
dengan mempertahankan fleksi kepala janin, dan mintalah asisten
untuk menekan daerah supra simpisis.
vii. Setelah suboksiput lahir dibawah simfisis, badan janin sedikit demi
sedikit dielevasi ke arah atas (ke arah perut ibu) dengan suboksiput
sebagai hipomoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulut, dan
seluruh kepala.

19
 Gambar 4. Mauriceau Manuver5

c. Prosedur Ekstraksi Sungsang

a) Teknik Ekstraksi Kaki7
i. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian
kecil janin dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang
tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki
depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian
melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah
menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke
bawah. Setelah kaki bawah fleksi, pergelangan kaki dipegang oleh jari
kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
ii. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari
diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari
lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki ditarik curam ke bawah
sampai pangkal paha lahir.
iii. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas
sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir
berarti bokong lahir.
iv. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara
persalinan yang sama seperti pada manual aid.

20
 b) Teknik Ekstraksi Bokong7
Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak
sungsang bokong murni (franks breech), dan bokong sudah berada di dasar
panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.

2. Persalinan Perabdominal (seksio sesarea)

Jenis insisi sangat berpengaruh. Apabila segmen bawah rahim berkembang
dengan baik, maka insisi transversal pada segmen bawah rahim akan cukup adekuat
untuk melahirkan bayi. Pada kehamilan premature, pada uterus yang belum
waktunya untuk melahirkan, atau pada berbagai kasus malpresentasi, segmen bawah
uterus dapat menjadi cukup sempit sehingga insisi vertikal hampir seringkali
dibutuhkan agar kemungkinan trauma dapat dihindari pada proses persalinan.
Beberapa faktor yang berpengaruh untuk dilakukannya seksio sesarea pada
presentasi bokong antara lain jenis presentasi kaki, taksiran berat janin 3500 gr atau
< 1500 gr, partus tak maju, primi tua,dll.8

Berikut ini merupakan algoritma pengelolaan presentasi bokong pada awal persalinan:

Gambar 5. Pengelolaan presentasi bokong dalam persalinan awal2

21
F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi pada versi luar adalah solusio plasenta, ruptur uteri,
fetomaternal hemoragik, isoimunisasi, fetal compromise, ketuban pecah dini, dan kematian
janin. Komplikasi pada persalinan pervaginam ialah kematian janin intrapartum, asfiksia,
trauma lahir, prolaps korda, dll.4,8,9

G. PROGNOSIS
Berdasarkan uji control acak (RCT) yang dilakukan oleh Term Breech Trial
Collaborative Group, maka American College of Obstetricians and Gynecologists
merekomendasikan seksio sesarea elektif untuk presentase bokong yang persisten. Namun
harus dicatat bahwa seksio sesarea pada janin dengan malformasi atau imatur tidak dapat
meningkatkan angka daya tahan kehidupan pada masa perinatal; kelahiran pervaginam lebih
cocok untuk keadaan ini. Dengan demikian, prognosis memiliki kaitan dengan cara
persalinan dimana seksio sesarea lebih baik dibandingkan persalinan pervaginam.8,10

22
 BAB III
PEMBAHASAN

Presentasi bokong adalah letak janin memanjang dengan bagian terendahnya berupa
bokong, kaki, atau kombinasi keduanya.Presentasi kaki merupakan salah satu jenis klasifikasi
presentasi bokong yang inkomplit dimana posisi anatominya dapat berupa satu kaki di atas dan
satu kaki lagi berada di bawah, kedua kaki berada di bawah, atau presentasi lutut.
Pada prinsipnya, etiologi dari presentasi bokong masih belum diketahui; beberapa faktor
resiko seperti kehamilan prematur dan adanya riwayat presentasi bokong belum ditemukan pada
kasus ini. Selain itu, faktor resiko lain seperti abnormalitas uterus, mioma uteri, plasenta previa,
oligohidramnion, kelainan genetik dan sebagainya juga masih belum ditemukan.
Pasien pada kasus ini datang atas rujukan Sp.OG dengan diagnosa G2P1A0, Presentasi
Bokong TBJ 3500 gram dan direncanakan untuk menjalani seksio sesarea pada hari yang
ternyata bersamaan dengan saat inpartu. Alasan direncanakannya seksio sesarea pada pasien ini
ialah karena taksiran berat janin sebesar 3500 gram yang apabila dilakukan persalinan
pervaginam, maka akan terancam oleh berbagai komplikasi intrapartum.
Faktor lain yang mendukung untuk dilakukannya SC pada pasien ini ialah karena pada
saat inpartu ternyata jenis presentasinya adalah kaki. Bahaya persalinan pervaginam pada
presentasi kaki ialah terjadi prolaps korda dan terjebaknya kepala. Umumnya hanya jenis
presentasi bokong murni yang agak aman untuk dilakukan persalinan pervaginam. Presentasi
bokong komplit terkadang dapat berubah menjadi presentasi kaki pada saat inpartu. Pada pasien
ini terdapat 2 kemungkinan yaitu sejak awal memang sudah ada presentasi kaki atau awalnya
terdapat presentasi bokong komplit yang kemudian berubah menjadi presentasi kaki pada saat
inpartu.
Saat ini, tatalaksana yang direkomendasikan untuk semua presentasi bokong yang
persisten adalah dilakukan SC elektif. Setelah bayi lahir ternyata berat lahir bayi adalah sebesar
3700 gram. Dengan berat bayi sebesar itu, seandainya dilakukan persalinan pervaginam maka
sudah pasti persalinannya akan mengalami kesulitan.

23
 Menurut literatur, salah satu keadaan dimana persalinan pervaginam pada presentasi
bokong tidak dapat dihindarkan ialah karena persalinan terjadi terlalu dini. Pada kasus ini,
untungnya pasien mengalami inpartu pada pada hari yang bersamaan dengan rencana SC elektif
sehingga janin masih dapat tertolong dengan tindakan SC Cito.
Dengan demikian, tindakan yang dilakukan pada kasus ini sudah tepat.

24
 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Heristanto, Wahyudi T, Wicaksono A. Gambaran persalinan dengan presentasi bokong di

RSUD dr. Soedarso Pontianak tahun 2008 2010. Hal 5-7
2. Siswashanto R. Malpresentasi dan Malposisi Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan. Edisi 4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010. Hal. 588-97
3. E-books: Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Obstetrics and gynaecology. British: Elsevier's
Health Sciences. 2003. Page 40-1
4. E-books: Gabbe SG. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. USA: Elsevier's
Health Sciences Rights Department in Philadelphia. 2007. Chapter 17
5. Fourth Edition of The ALARM International Program. Vaginal Breech Delivery. Chapter 12
6. Wikipedia. Breech birth. [serial online] 2014 Apr 30 [cited 2014 Jun 09]. Available from:
URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Breech_birth

7. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. 2005. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 1.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal.104-21
8. E-books: DeCherney Alan H: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology,
10th Ed. USA: McGraw and Hill Company. 2007. Chapter 21
9. Kotaska Andrew, Menticoglou Savas, Gagnon Robert. SOGC clinical practice guideline:
Vaginal delvery of breech presentation. JOGC. 2009;226:557-67
10. Whitehead Eileen. Vaginal breech delivery [internet]. 2010 [cited 2015 Oct 14] . Available
from: http://www.breechpresentation/maski/file.edu

25