PORTOFOLIO

KASUS BEDAH
ABSES SUBMANDIBULA
Disusun untuk memenuhi tugas Dokter Internship di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara

Disusun oleh :
dr. Indah Fisilmi Kaffah

Pendamping :
dr. Farah Heniyati
dr. Lucky Mirafra

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA

RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA
2017
PORTOFOLIO KASUS BEDAH
Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : dr. Indah Fisilmi Kaffah
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

Topik : Abses Submandibula

Tanggal (kasus) : 10 April 2017
Pendamping : dr. Farah Heniyati & dr. Lucky Mirafra

Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Laki-laki 26 tahun, bengkak pipi kiri
Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Abses Submandibula
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

DATA PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Rakit RT 01 / RW 06
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 717031
Tanggal Masuk : 10 April 2017
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Keluhan Utama : Bengkak rahang kiri
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan pipi kiri bengkak sejak 1
minggu yang lalu dan semakin membesar, keluhan disertai nyeri, panas dan
kemerahan dan demam yang tidak terlalu tinggi. Keluhan ini di dahului nyeri
gigi sejak 1 bulan yang lalu, gigi geraham kiri bawah bolong dan sudah
bengkak pada gusi, disertai keluar nanah pada gusi. Pasien mengeluh sulit
membuka mulut terlalu lebar. Pasien masih bisa makan bubur dan minum.
2. Riwayat pengobatan:
Obat sakit gigi di warung
3. Riwayat kesehatan/ penyakit: trauma daerah wajah dan mulut (-),sakit gigi
(+), gigi palsu (-), gigi logam (-). keluhan serupa (-), penyakit jantung (-),
penyakit kencing manis (-), penyakit asma (-), penyakit darah tinggi (-),
alergi makanan/obat (-)
4. Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-), keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit jantung, kencing manis, asma dan darah tinggi.
5. Riwayat pekerjaan:
Wiraswasta
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:
Lingkungan sosial, status ekonomi dan lingkungan rumah cukup baik.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Abses Submandibula melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun
pemeriksaan penunjang.
2. Pilihan terapi pemberian antibiotik dan pembedahan

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif
Keluhan Utama : Bengkak rahang kiri
Keluhan Tambahan : Demam
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan pipi kiri bengkak sejak 1 minggu yang
lalu dan semakin membesar, keluhan disertai nyeri, panas dan kemerahan dan
demam yang tidak terlalu tinggi. Keluhan ini di dahului nyeri gigi sejak 1
bulan yang lalu, gigi geraham kiri bawah bolong dan sudah bengkak pada
gusi, disertai keluar nanah pada gusi. Pasien mengeluh sulit membuka mulut
terlalu lebar. Pasien masih bisa makan bubur dan minum.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan serupa (-), sakit gigi (+)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal
Anamnesis Sistem:
Demam (+)
Sistem Cerebrospinal : kejang (-), kaku (-)
Sistem Cardiovaskular : keringat dingin (-), nyeri dada (-), dada
berdebar-debar (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem Gastrointestinal : BAB (+) dbn, mual (-), muntah (-), nyeri ulu
hati (-), nyeri (-)
Sistem Genitourinari : BAK (-), nyeri BAK(+)
Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), oedem palpebra (-/-)
Sistem Integumen : ikterik (-), sianosis (-)

2. Obyektif
Keadaan Umum : E4M6V5, compos mentis, tampak sakit sedang.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/ menit, iregular, isi cukup
Pernapasan : 18 kali/ menit
Suhu : 37,9C
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem palpebra -/-
Hidung : perdarahan (-) hidung, deformitas (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
Leher : JVP (-), KGB tidak membesar
Thorax : Cor : BJ murni reguler, batas jantung normal
Pulmo : simetris kanan = kiri, retraksi (-), sonor +/+,
vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : cembung, soepel, hepar dan lien tidak teraba membesar,
timpani, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-)nyeri ketok cva
-/-, ascites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema ekstremitas
superior/inferior (-/-)
Status Lokalis Submandibula sinistra
I: Oedema (+), hiperemis (+), trismus 2 jari
P: Hangat (+), nyeri tekan (+), keras (+), rahang tidak teraba

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin : Hb : 14,7 g/dL

AL : 13 x 103/L
Ht : 42 %
AT : 189 x 103/L
AE : 4,7 x 106/L
Kimia Darah : GDS : 98 mg/100ml
Masa pembekuan/CT : 4,3 menit
Masa pendarahan/BT : 2,3 menit
HBsAg : non reaktif non reaktif
 3. Assessment (penalaran klinis)
Abses Submandibula ditegakan dari anamnesis pada pasien bengkak pada
rahang kiri bawah yang didahuli oleh sakit gigi dan bengkak pada gusi yang
menyebabkan infeksi menyebar ke submandibula.
4. Plan:
Diagnosis : Abses Submandibula Sinistra
Pengobatan :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Cipro CF 2x1
Inj. Metronidazole 3x1
In. Ketorolac 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
PCT 3x1
Pendidikan :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab,
kondisi pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan
mengenai komplikasi yang mungkin akan terjadi.
Konsultasi :
Konsultasi ditujukan kepada dr. Sp.B untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut
Rujukan :
Rujukan di tujukan kepada dokter spesialis bedah.

Kontrol :
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
S : bengkak (+), demam (+) 11/4/2017 A : Abses Submandibula
O: CM 16.00 P:
I: Oedema (+), hiperemis (+), trismus 2 jari IVFD RL 20 tpm
P: Hangat (+), nyeri tekan (+), lunak (+), Inj. Cipro CF 2x1
rahang tidak teraba Inj. Metronidazole 3x1
In. Ketorolac 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
 PCT 3x1
Pro Debridement dengan GA

S : bengkak (+) berkurang, demam (-) 12/4/2017 A : Abses Submandibula Post

O: CM 15.00 Debridement
I: luka op tertutup kassa, rembes (-), darah P:
(-) IVFD RL 20 tpm
P: nyeri tekan (+) Inj. Cipro CF 2x1
Inj. Metronidazole 3x1
In. Ketorolac 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
PCT 3x1

S : bengkak (+) berkurang, demam (-) 13/4/2017 A : Abses Submandibula Post

O: CM 13.00 Debridement
I: luka op tertutup kassa, rembes (-), darah P:
(-) Cefixime 2x1
P: nyeri tekan (+) minimal Metronidazole 3x1
Asam Mefenamat 3x1
PCT 3x1
BLPL

Banjarnegara, 17 Juli 2017

Mengetahui,

dr. Lucky Mirafra dr. Farah Heniyati

 TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus
pada daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher
bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang
submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe
submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.

ANATOMI
Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potesial yang dibatasi oleh fasia
servikalis. Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang membungkus
organ, otot, saraf dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi beberapa ruang
potensial. Fasia servikalis terbagi menjadi dua bagian yaitu fasia servikalis
superfisialis dan fasia servikalis profunda.
Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher berjalan dari
perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke bawah ke
arah toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang antara fasia
servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar limfe superfisial,
saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna.
Fasia servikalis profunda terdiri dari tiga lapisan yaitu :
1. Lapisan superfisial
Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak
sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah
wajah dan melekat pada klavikula serta membungkus musculus
sternokleidomastoideus, musculus trapezius, musculus masseter, kelenjar
parotis dan submaksila. Lapisan ini disebut juga lapisan eksternal, investing
layer, lapisan pembungkus dan lapisan anterior.
2. Lapisan media
Lapisan ini dibagi atas dua divisi yaitu divisi muskular dan viscera. Divisi
muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan
 membungkus musculus sternohioid, musculus sternotiroid, musculus tirohioid
dan musculus omohioid. Dibagian superior melekat pada os hioid dan kartilago
tiroid serta dibagian inferior melekat pada sternum, klavikula dan skapula.
Divisi viscera membungkus organ-organ anterior leher yaitu kelenjar tiroid,
trakea dan esofagus. Di sebelah posterosuperior berawal dari dasar tengkorak
bagian posterior sampai ke esofagus sedangkan bagian anterosuperior melekat
pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini berjalan ke bawah sampai ke
toraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu dengan perikardium. Fasia
bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang berada pada bagian
posterior faring dan menutupi musculus konstriktor dan musculus buccinator.
3. Lapisan profunda
Lapisan ini dibagi menjadi dua divisi yaitu divisi alar dan prevertebra. Divisi
alar terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi
prevertebra, yang berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra torakal II dan
bersatu dengan divisi viscera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi
alar melengkapi bagian posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding
anterior dari danger space. Divisi prevertebra berada pada bagian anterior
korpus vertebra dan ke lateral meluas ke prosesus tranversus serta menutupi
otot-otot didaerah tersebut. Berjalan dari dasar tengkorak sampai ke os
koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger space dan dinding
anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan fasia servikalis profunda ini
membentuk selubung karotis (carotid sheath) yang berjalan dari dasar
tengkorak melalui ruang faringomaksilaris sampai ke toraks.
 Gambar 1. Potongan obliq leher

Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah
sepanjang leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid
1. Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari:
a. ruang retrofaring
b. ruang bahaya (danger space)
c. ruang prevertebra.
2. Ruang suprahioid terdiri dari:
a. ruang submandibula
b. ruang parafaring
c. ruang parotis
d. ruang mastikor
e. ruang peritonsil
f. ruang temporalis.
3. Ruang infrahioid
a. ruang pretrakeal.

RUANG SUBMANDIBULA
 Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila. Ruang
sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot miohioid. Ruang submaksila
selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot
digastrikus anterior. Ruang mandibular dibatasi pada bagian lateral oleh garis inferior
dari badan mandibula, medial oleh perut anterior musculus digastricus, posterior oleh
ligament stylohyoid dan perut posterior dari musculus digastricus, superior oleh
musculus mylohyoid dan hyoglossus, dan inferior oleh lapisan superficial dari deep
servikal fascia. Ruang ini mengandung glandula saliva sub mandibular dan sub
mandibular lymphanodes.
Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibula dan
membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja. Abses
dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai
kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher.
Ruang submandibula berhubungan dengan beberapa struktur didekatnya oleh
karena itu abses submandibula dapat menyebar ke struktur didekatnya.

ETIOLOGI
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe
submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam
lain.2Sebanyak 61% kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi.
Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula,
jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid. infeksi dari
gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara
langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan
melalui ruang mastikor.
Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman,
baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering
ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza,
Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman
anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram
negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium. Kuman penyebab,
didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman aerob, 27% tidak tumbuh kuman aerob dan
9% tumbuh jamur yaitu Candida sp..

DIAGNOSIS
Anamnesa dan gejala klinis
Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus akibat
keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas
oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibula, fluktuatif, dan nyeri
tekan. Pada insisi didapatkan material yang bernanah atau purulent (merupakan tanda
khas). Angulus mandibula dapat diraba. Lidah terangkat ke atas dan terdorong ke
belakang.

Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang
bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik
2. Radiologis
a. Rontgen jaringan lunak kepala AP
b. Rontgen panoramik
Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.
c. Rontgen thoraks
Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis,
pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.
d. Tomografi komputer (CT-scan)
CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses
leher dalam.
PENATALAKSANAAN
Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah :
1. Antibiotik (parenteral)
Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji
kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral
sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik
 kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan
gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah
campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan
metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah
didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan.
Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi
terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone,
ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka
sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.
Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.
2. Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan. Bila abses
belum terbentuk, dilakukan panatalaksaan secara konservatif dengan antibiotik
IV, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi abses
dapat dilakukan.
3. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.

KOMPLIKASI
Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung
(perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering
meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis. Perluasan
ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid
medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah
potensial lainnya.
Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah
menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan medistinitis. Abses
juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis
mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila
terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.

PROGNOSIS
 Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat didiagnosis
secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase
awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang
tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna.Apabila telah terjadi
mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40-50% walaupun dengan pemberian
antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 20-40% sedangkan
trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas 60%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rizzo PB, Mosto MCD. Submandibular space infection: a potentially lethal

infection. International Journal of Infectious Disease 2009;13:327-33
2. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 145-48
3. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all. Odontogenic
infection pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int. J. Oral
Maxillofac. Surg. 2002; 31: 1659
4. Ballenger JJ. Penyakit telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Jilid 1. Edisi
ke-13. Jakarta: Bina Rupa Aksara,1994.295-304
5. Deep Neck Space Infections (updated 08/06). Diunduh dari
http://www.entnyc.com/coclia_deep.pdf.
6. Pictures of submandibular neck. Otolaryngology Houston. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/837048-overview
7. Yonetsu K, Izumi M, Nakamura T. Deep facial infections of odontogenic origin:
CT assessment of pathways of space involvement. AJNR Am J Neuroradiol
1998;19:123