Professional Documents
Culture Documents
Le IgE sono normalmente prodotte dai linfociti B in bassa quantit. Sono gli anticorpi presenti
nel siero in minore concentrazione (es. IgG 1000 mg/dl mentre IgE < 100 U/ml dove 1 U= 2,4
ng emivita breve intorno ai 2 giorni).
Le IgE hanno la struttura tipica degli anticorpi con 2 catene leggere e 2 catene pesanti, hanno
una regione variabile che lega lantigene e una regione costante ed in particolare la regione
CH3 della regione costante della catena pesante responsabile del legame con lo specifico
recettore.
MASTOCITI
Sono le cellule pi importanti dal punto di vista delle manifestazioni cliniche dellipersensibilit
immediata. Sono prodotte nel midollo osseo in forma immatura e maturano solo una volta
raggiunti i tessuti, nelle mucose intestinali, nei connettivi soprattutto intorno ai piccoli vasi e ai
terminali nervosi.
Le caratteristiche microscopiche pi evidenti sono allinterno del citoplasma la presenza di
granuli pieni di mediatori preformati e laltra che sono ricoperti da centinaia di migliaia di
recettori per le IgE ad altissima affinit (FcRI).
Questa alta affinit permette ai recettori si assumere tutte le IgE prelevandole dal circolo e
anche in una persona non allergica le IgE sono tutte presenti sopra i recettori dei mastociti.
Lunica differenza che identifica la persona allergica da quella sana sar il numero di IgE, nel
senso che in un soggetto non allergico sulla membrana dei mastociti saranno presenti tante
IgE che reagiscono per antigeni diversi mentre per il soggetto allergico saranno presenti molte
IgE che reagiscono contro un antigene uguale generalmente innocuo.
Il recettore composto da 4 subunit:
1 catena
1 catena
2 catene
La catena responsabile del legame tra il recettore e la IgE. Le catene e sono
responsabili della trasduzione del segnale quando il recettore attivato.
I mastociti sono attivati quando abbiamo linterazione tra le IgE legate sulla membrana e gli
allergeni riconosciuti da queste. Si ha il cosiddetto fenomeno di crosslinking; quando 2
recettori vengono a contatto con gli allergeni si uniscono e dopo le fosforilazioni delle catene
dei recettori si attiva e avviene la trasduzione del segnale allinterno della cellula.
A seguito dellattivazione dei recettori avvengono 3 attivit principali:
Il mastocita degranula cio tutti i granuli citoplasmatici si fondono con la membrana
citoplasmatica e rilasciano allesterno della cellula il loro contenuto. Il mediatore
principale presente allinterno dei granuli listamina che lega i recettori presenti ad
esempio sulla muscolatura liscia dei vasi aumentando la costrizione del vaso e per
questo motivo possiamo avere broncospasmo, tosse, starnuti e prurito.
Si mette a sintetizzare i mediatori chimici derivati dallacido arachidonico come ad
esempio le prostaglandine e i leucotrieni
Infine comincia a produrre citochine come IL1, IL4, IL5 che richiedono un po di tempo
per essere trascritte dal DNA e sintetizzate.
Importante sapere che oltre a livello dei vasi sono presenti altri tipi di recettori istaminergici
ad esempio a livello del SNC. Ci spiega perch uno degli effetti collaterali che possono indurre
gli antistaminici la sonnolenza.
Un altro mediatore importante oltre a quelli gi citati soprattutto come nuovo bersaglio
farmacologico contro le allergie il PAF (fattore attivante le piastrine). Questo nome deriva
dalla scoperta in quanto questa molecola aveva il potere di attivare e far aggregare le
piastrine, in realt successivamente si dimostrato il suo ruolo centrale nelle reazioni
allergiche. I recettori sono presenti a livello delle mucose, delle sottomucose e delle cellule
infiammatorie. Per esempio recettori per il PAF sono presenti a livello delle cavit nasali e sono
responsabili in caso di rinite allergica dei sintomi tipici come il naso che si chiude.
Il mastocita attivato rilascia listamina che responsabile dei sintomi che accompagnano
lipersensibilit di tipo I nei primi 30 minuti successivi al contatto con lallergene, detta anche
reazione di fase immediata, che comporta ad esempio a livello delle prime vie aeree
broncocostrizione e quindi asma e laumento di permeabilit. Contemporaneamente comincia a
produrre anche citochine che attivano i vasi sanguigni facendoli produrre pi molecole di
adesione e richiamano cellule infiammatorie come gli eosinofili e determinano la fase tardiva,
dopo qualche ora, dellipersensibilit. Questo ci che accade a quelle persone che soffrono di
asma professionale. Ad esempio i fornai allergici alle farine inalandole hanno una reazione
immediata allallergene prende il farmaco che calma i sintomi. A distanza di alcune ora alla
sera ha un nuovo attacco allergico e deve riprendere il farmaco per alleviare nuovamente i
sintomi.
EOSINOFILI
ALLERGENE
FATTORI PROTETTIVI
Possibili fattori protettivi che prevengono lo sviluppo delle allergie sono il contatto precoce con
gli animali, esposizione a endotossine e dieta ricca di 3 e antiossidanti
Data: 19-03-15
Materia: Allergologia (Malattie dellapp respiratorio)
Argomenti: Rinite e asma allergici; allergeni
Docente: Prof.ssa Ridolo
Sbobinatore: Eleonora Rodighiero
Abbiamo fatto la parte introduttiva del corso relativa alla fisiopatologia delle malattie
allergiche, lintroduzione delle diversit e abbiamo trattato i diversi tipi di manifestazioni delle
malattie allergiche. Continuiamo sulla strada del mio collega e parliamo delle principali
patologie relative allapparato respiratorio di tipo allergico e quindi la rinite e lasma allergico.
La rinite allergica sembra una patologia molto banale ma purtroppo affligge in Italia 1
persona su 5 ed al centro di una serie di altri disturbi che hanno ripercussioni il paziente il
quale poco produttivo sul lavoro e ci aumenta lestensione dal lavoro.
La rinite allergica aumentata nel tempo. Questi grafici sono un po vecchi ma fanno vedere
come ogni anno si abbia un aumento del 3% se non del 5%, quindi questo tipo di patologia
in forte espansione. E una patologia vecchissima, nel primo riferimento bibliografico si parlava
di febbre da fieno. Si ha accumulo di secrezione a livello dei seni nasali e paranasali. Nel
mondo ci sono pi di 500 milioni di persone che ne soffrono e la prevalenza in aumento,
inoltre il danno economico molto elevato. I dati italiani sono pi o meno sono in linea, dal
17% al 30%, in Europa il dato medio del 25%.Tra le cause di assenteismo negli Stati Uniti la
rinite allergica addirittura prima di altre patologie importanti come ad esempio il diabete e
lasma; il soggetto disturbato, rende male, si sente poco produttivo e quindi non va a
lavorare oppure lavora male.
Di tutte le riniti che abbiamo, quelle che vediamo noi medici sono nel 60% dei casi delle
sintomatologie severe che durano da pi settimane e che impattano sulla qualit di vita del
malato. Purtroppo per noi, infatti, per valutare la rinite allergica si va dal farmacista e quindi si
hanno una serie di eventi peggiorativi perch chiaramente diventa pi grave nel momento che
uno lo va a curare. I pazienti riferiscono che:
hanno fastidio a stare in relazione con altre persone
dormono male
fanno fatica a concentrarsi
limpatto sulla qualit di vita importante
Se chiedete al paziente chi ha fatto la diagnosi di rinite allergica rispondono prevalentemente
che se la sono fatta da soli. A seconda delle diverse gravit della rinite, persistente o meno, nel
32% dei casi non emerge. Quando il malato va a farsi vedere dallo specialista? Quando non ne
pu pi, ovvero dopo aver provato tutto quello che gli ha proposto il farmacista, o comunque
quello che trovava per casa. Quando proprio intollerante va a fare la visita allergologica. Si
ha quindi un ritardo di diagnosi perch con lautomedicazione si perde molto tempo, quando
invece per sintomi come la cefalea molto spesso si ricorre allo specialista anche in maniera non
congrua ed in tempi pi brevi.
Abbiamo valutato diverse popolazioni; dal 5 al 50 % della popolazione presenta un impatto
forte sulla qualit della vita, a diversi livelli. In un altro lavoro, invece, valutata la resa a
scuola e i soggetti con rinite sono pi scarsi soprattutto in materie pi impegnative (ad
esempio scienze e matematica). Oltre al discorso dellimpatto sullassenteismo, la riduzione
della resa del soggetto problematica. Il soggetto pu non essere assenteista ma
presenteista, cio pur stando sul luogo di lavoro non produce perch in uno stato di
malessere mentale. Un po dovuto al problema della terapia; certi antistaminici infatti
stordiscono mentre altri sono pi tollerati, quindi chiaramente anche la scelta della terapia
importante.
In questa slide vedete il concetto della rinite allergica al centro di una serie di problematiche
pi importanti come ad esempio lasma oppure ancora pi gravi.
Un lavoro del New England recentissimo, praticamente del mese scorso, fa tabelle molto belle
con tutte le tappe della rinite allergica, partendo ovviamente dalla fase di sensibilizzazione, la
presentazione dellantigene. Lattacco della mastcellula al ponte delle igE fa degranulare la
mastcellula e produce una serie di mediatori tra cui istamina, paf, citochine e molecole di
adesione che sono molto importanti per il mantenimento della flogosi. Riferisco sempre
limportanza delle molecole di adesione perch ad esempio sono importanti in un soggetto
affetto da virus respiratorio. Il soggetto con rinite allergica presenta una flogosi importante a
livello delle vie aeree che non spenta perch magari lallergene a cui sensibilizzato
presente quotidianamente nellambiente che frequenta. Il soggetto ha tutte le molecole di
adesione esposte e pi facilmente soffre anche di rinite virale. Il rapporto tra rinite virale e
rinite allergica un circolo vizioso.
I sintomi principali della rinite allergica sono:
edema,
vasodilatazione
produzione di muco
starnuti frequenti,
senso di occlusione legato alla vasodilatazione
prurito frequente e ripetuto.
Dovete sempre pensare la rinite allergica collegata ad una malattia allergica che non fa
riferimento solo al naso ma in realt la flogosi coinvolge le vie respiratorie nella loro globalit.
Questo concetto stato rispolverato da due italiani di Genova che ne hanno fatto un cavallo di
battaglia (in realt era gi stato introdotto anni prima). La rinite allergica e lasma sono
due aspetti clinici dello stessa disordine immunologico, quindi non potete pensare
lasma senza la rinite allergica, o la rinite allergica senza lasma. Il soggetto con la rinite deve
essere valutato per lasma, e il soggetto con lasma deve essere valutato per la rinite. Bisogna
sempre guardare e curare il naso altrimenti non riuscirete mai a fare una buona terapia e ad
avere un buon controllo della malattia. Il naso e i bronchi non sono legati solo dal fatto che la
flogosi sia lo stesso tipo di flogosi che coinvolge le vie respiratorie ma anche da altre cose.
Esistono riflessi tra naso e bronchi, per cui se il naso chiuso avete iperattivit bronchiale o
comunque broncospasmo. Oltre a questo, se avete flogosi anche non allergica a livello delle
prime vie aeree, laria che respirate a bocca aperta sar fredda, in quanto non riscaldata, e
andr a peggiorare liperattivit bronchiale.
Infine qualsiasi sia il tipo di flogosi che avete a livello nasale (allergica o non allergica) di notte
ci sar scolo tra le prime vie respiratorie che raggiunge la faringe fino ai bronchi; si creer un
accumulo di materiale infiammatorio (nasal drip) che andr a creare un infiammazione locale a
livello dei bronchi. Se un soggetto ha il naso chiuso per allergia o non allergia pi a rischio di
avere una crisi dasma; bisogna sempre partire da questo concetto di globalit delle vie
respiratorie. Questi concetti sono stati molto utili perch li abbiamo utilizzati nelle
linee guida della rinite allergica. Le linee guide per lasma e per la rinite allergica sono
molto chiare, in parte in italiano, se volete un riferimento attendibile per condurre il vostro
studio su questa materia sono perfette e non avete bisogna di nulla di pi. Per quanto riguarda
rinite ed asma le scaricate e cominciate a leggerle.
(http://www.edizioniscriptamanent.it/sites/default/files/app/medicine-
planet/pubblicazioni//ea9241e16ceaaa72ea51fd3830acc31a.pdf Questo il link per trovare le
slide).
Le linee guida si chiamano ARIA (allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), limpatto della
rinite sullasma, proprio perch sono le prime linee guida che hanno recepito limportanza del
rapporto tra asma e bronchi. La rinite sembra un disturbo banale ma impatta molto sulla
qualit di vita. Le linee guida sono internazionali, ma per ogni paese ci sono un gruppo di
esperti che si riuniscono e decidono quali sono le linee guida per diagnostica e terapia. Il prof
Marangio nel gruppo dellasma le cui linee guida si chiamano GINA (Globally Initiative for
Asthma), mentre io sono in quella della rinite allergica da circa 10 anni. Parma quindi
abbastanza rappresentata.
I dati che fanno emergere lassociazione tra rinite e asma sono dati epidemiologici, Nei pazienti
con asma il 70-80% soffre di rinite quindi negli asmatici la presenza di rinite altissima sia che
sia allergica o non allergica. Nei soggetti con rinite lasma presente fino al 40-50% dei casi.
Nei soggetti con asma nel 40-50% pu essere presente sinusiti. Abbiamo studiato questa
correlazione e abbiamo visto che se andiamo a stimolare un soggetto con rinite che non ha
lasma, e gli facciamo respirare lallergene gli viene broncospasmo. Esiste anche il contrario, se
fate stimolazione challenge del bronco, succede che stimolando segmentalmente il bronco si ha
aumento dei sintomi e della flogosi a livello nasale. Abbiamo il dato epidemiologico, il dato
flogistico dello stesso tipo e il dato del challenge, per cui questa correlazione fondata. Non si
pu parlare di rinite allergica o di asma allergico ma si parla di allergie delle vie respiratore e
nel 50% casi il tutto correlato.
Ovviamente i fattori scatenanti sono pi o meno gli stessi, abbiamo per diversi tipi di allergeni
anche a seconda della loro forma che possono fermarsi in diversi punti delle vie respiratorie.
Abitualmente quando voi pensate agli allergeni pensate agli allergeni dellambiente esterno
(outdoor) e di quelli dellambiente interno (indoor). Mettete sempre ovviamente i pollini, gli
alberi e lerba come allergeni dellambiente esterno, e regolarmente mettete le muffe come
allergeni dellambiente interno, in realt non cosi; per lo pi le muffe sono allergeni
dellambiente esterno che poi colonizzano lambienteinterno quando trovano umidit.
Diciamo comunque che vengono considerati allergeni dellambiente esterno;
le muffe
le spore
il polline
Tra gli allergeni dellambiente interno ci sono gli acari della polvere,gli epiteli di animali (come
cane e gatto), e poi certi allergeni come lo scarafaggio che sono molto importanti, dove ci sono
condizioni di pulizia precarie. Negli stati uniti c pi allergia da scarafaggio che allacaro della
polvere. Trovare unallergia allo scarafaggio a Parma molto dura, per chi ce lha vive in
condizioni difficili ed un allergene molto difficile da eliminare perch legato al corpo
dellanimale. Gli allergeni che ci interessano sono quelli europei e infondo a questi c lo
scarafaggio.Tra gli allergeni dellambiente interno troviamo;
Acari della polvere
Epiteli di animali
Scarafaggio
Fra i pollini i pi comuni ci sono quelli delle graminacee, legati alla primavera, quelli degli alberi
come la betulla, il cipresso, lulivo, il platano, e anche le altre erbe come labrosia, lartemisia e
infine la parietaria.
Bisogna ricordarsi che non tutti gli allergeni hanno le stesse dimensioni. Ci sono allergeni
come il polline del cipresso e delle graminacee che grande e si ferma nel naso. Oppure alcuni
piccolissimi come quelli di parietaria o come lallergene degli acari della polvere che vengono
inalati a livello delle vie respiratorie pi periferiche causando crisi dasma pi improvvise e
molto pi severe. Di solito il soggetto allergico alle graminacee si
cura male nel naso e quando peggiora la sintomatologia viene la crisi d asma.
Quando c una bellissima giornata di sole poi c un temporale, il polline di parietaria si
spacca, viene fuori unalta quantit di allergene, il soggetto allergico lo inala fino a raggiungere
le vie respiratorie periferiche e va in crisi addirittura da rianimazione.La dimensione del polline
quindi molto importante, non tutti i pollini sono uguali. La reazione al polline di graminacee
al 70% pi complessa legata ad una flogosi a livello nasale maturata. Se siete allergici alla
graminacee dovete curare il naso per evitare lasma o non potete curare lasma senza guardare
il naso. Gli allergeni sono tanti, hanno la possibilit di raggiungere
diversi livelli; non sono solo definiti outdoor o indoor ma vengono divisi a seconda del modo in
cui vengono a contatto con il nostro organismo.
Esistono allergeni:
da contatto,
da ingestione (es farmaci)
da inalazione (es il polline, lacaro della polvere, le muffe, gli epiteli di animali)
Ce ne sono alcuni che danno allergia sia per inalazione che per contatto. Ce ne sono altri,
come la soia, che pu dare unallergia alimentare o un quadro di tipo inalatorio. Non detto
quindi che un allergene dia reazioni solo in una maniera al nostro organismo.
Torniamo ai nostri pollini, per quanto riguarda i sintomi della rinite allergica la polinosi
sempre stata prevalente. Negli anni abbiamo cercato di costituire il calendario pollinico per
aiutare i pazienti affinch si spostino quando sta per arrivare la stagione del polline o si
possano preparare con delle terapie preventive allarrivo dei pollini. Diciamo che una cosa
ormai preistorica; la disciplina che si occupa di queste cose l allerbiologia (il presidente
della societ italiana di allerbiologia un biologo di questo dipartimento e di Parma). Esistono
tre tipi di calendari pollinici e noi a Parma facciamo la valutazione dei pollini, delle muffe, dei
venti, e tutto quello che gira intorno allimpatto dei pollini relativamente ai fenomeni dei
cambiamenti climatici. I calendari pollinici vengono costruiti e devono servire a voi allergici per
fare previsione; ormai con la possibilit che avete con le app e i siti internet siete in grado di
vedere come va la stagione pollinica e quindi potete cercare di evitare di avere sintomi gravi
valutando landamento del polline. Vengono fatte anche le previsioni in base al picco della
stagione precedente.
4. Graminacee
Da noi il picco il 15 aprile, avviene prima nel centro Italia, quindi di solito a Roma si
ha ad inizio aprile. In montagna pi tardivo, quindi un allergico alle graminacee che
va in montagna in luglio star male.
5. Betullacee
La polinosi prevalente da noi quella da betullacee. Le betulle qui non esistevano, poi
sono state piantate in molti giardini, e sono cresciute dappertutto riempiendoci di
questo polline che molto importante perch si trascina dietro anche unallergia
alimentare. Ci va a sensibilizzare per questa proteina che presente anche in cellule
vegetali, ad esempio nella mela e nella pera, per cui ci ha creato grossi problemi anche
da questo punto di vista.
Il picco della betulla in pianura padana pi o meno parte 15 giorni prima delle
graminacee. Nel 80% dei casi lallergico polisensibile, quindi presenta pi allergie, di
solito comincia a provare fastidio da marzo e va avanti fino a giugno.
6. Parietaria
Tipica del sud Italia, ha bisogno di un clima caldo, un erbaccia che si attacca ai
muretti, e spacca il cemento. Qui ce n molto poca, di solito presente in regioni come
la sicilia per 11 mesi allanno, quindi il calendario pollinico varia molto da zona a zona.
Uno soggetto sensibilizzato da noi non ha disturbi, se va al mare sta male. Un soggetto
proveniente dalla sicilia qui si desensibilizza o sente sintomi attenuati. Le zone pi
vicine a Parma dove c questo polline sono la zona dei laghi Mantova o del lago di
Garda.
7. Nocciolo
8. Cipresso
Sta devastando lItalia, c nella prima parte dellanno. Impollina nelle giornate invernali
calde e ventose, quando voi non vi aspettereste il polline. Purtroppo sono stati utilizzati
molto dal punto di vista ambientale per fare le siepi dietro i cancelli o per oscurare
perch il tasso una pianta molto fitta e resistente, c stato un sopraimpiego. I
soggetti allergici non cominciano in marzo ma in gennaio e febbraio, con un raffreddore
che pu sembrare influenza ma che non porta febbre, e bruciore agli occhi.
9. Mimosa
10. Olivo
Discorso che vale prevalentemente al sud Italia e in toscana. Non assolutamente
lallergene pi rilevante. Ci sono regioni tra cui toscana e liguria in cui ad aprile e in
giugno siamo pieni di polline. Impollinano destate inaugurando la stagione pollinica.
Mese dopo mese costruiamo queste mappe che possono servire per cercare di arginare i
disturbi prima che diventino severi e fortemente impattanti. Ora c la possibilit di vedere il
calendario aggiornato sia sul sito Arpa, ma anche le aziende farmaceutiche propongono delle
app per le persone allergiche e vi permettono di curarvi meglio. Il soggetto tipico italiano sta
male perch sensibilizzato a pi pollini, quindi principalmente alla betulla, allambrosia, alle
graminacee. Un problema che pu sembrare di pochi mesi (maggio e giugno) sempre pi va da
febbraio a ottobre, quindi un disturbo che oltre ad essere severo diventa anche persistente.
Ci sono allergeni comuni che presentano una forma di ipersensibilizzazione iniziale; nel
bambino soprattutto allergeni alimentari come latte e uovo, subito dopo emerge la
sensibilizzazione nei confronti degli acari della polvere.
Vi segnalo anche una revisione di mio collega di Manchester che ha fatto la Cochrane. La
Cochrane un istituto che fa metanalisi, vuol dire che a persone di un certo calibro viene
richiesto di unire dati di tutti gli studi e vengono fatte delle domande, in questo caso la
domanda era sono utili queste procedure per eliminare lacaro?.
Il collega di Manchester ha fatto la Cochrane sulle misure ambientali dellacaro e dice che
sono valide solo se seguite tutte! Se decidi di prendere queste misure per labbattimento
ambientale dellacaro devi usarle tutte, solo il copricuscino o il coprimaterasso non fanno
alcuna differenza e non portano nessun beneficio clinico. Se voi pensate di affrontarlo si
affronta in questo modo, peggio che peggio affrontarlo con lacaricida che un insetticida
uguale agli tutti altri, esattamente la stessa cosa usata contro gli scarafaggi. Viene vuotata una
bottiglia in una camera dove il soggetto allergico deve andare a dormire,sperando che si
abbatta miracolosamente la concentrazione dellacaro. Si impregnano tutte le pareti, i muri lo
rilasciano e si crea un effetto tossico che pu portare ad una crisi dasma; lacaricida quindi
non viene consigliato mai.
molto importante la sensibilizzazione allergica agli acari?Molto nei bambini dal 70% al
80%ma presente anche negli adulti al 40%. Diciamo che
per quanto riguarda i pollini abbiamo una di polisensibilizzazione, abbiamo invece pi
frequentemente persone positive per lacaro della polvere che pu essere presente come forma
di monosensibilizzazione. Il ritmo biologico pi frequente va dai mesi di ottobre a febbraio.
MICOFITI
Allergia dovuta ad una ribalta negli ultimi mesi a causa delle alluvioni, cio dei cambiamenti
climatici. Io sono un esperta di malattie dovute al cambiamento ambientale globale. I micofiti
sono problematici in tutti i paesi del mondo. Adesso sono un problema anche da noi perch
dallesterno colonizzano linterno e non fanno danni solo per sensibilizzazione, cio nelle forme
allergiche, ma hanno una forma di tossicit anche per epiteli delle vie respiratorie, per cui sono
davvero dannosi. Non fanno male solo allallergico alle muffe ma uno allergico alle graminacee
con una casa infestata dai micofiti, a causa di questa tossicit, peggiora liperattivit bronchiale
e ci sar causa di broncospasmo.
I pi importanti sono;
Alternaria alternata
Asorgillus fumigatus
Cladosporium herbarum
Sono tutte cose che dallesterno entrano allinterno. LAlternaria quella muffa che se lasciate
fuori le cassette di pomodoro, dopo 4 giorni si riempiono di macchioline nere. E presente sulla
frutta, sul pomodoro, quindi negli ortaggi non raccolti, nelle serre, nei sottoboschi. Nel mese di
ottobre quando la terra viene dissodata si liberano nellaria come i pollini. La stagione preferita
lautunno ma se si attaccano in una casa dove c umidit sono presenti tutto lanno. Unaltra
cosa purtroppo che vi dico che laumento degli intonaci biologici ha fatto si che dove ci sono
intonaci senza materie sintetiche la muffa prolifera ancora di pi; questi ambienti sono un
quadro molto favorevole alla crescita dei micofiti.
Allergia alle muffe abbastanza infrequente ma in ambiente umido lallergico sta peggio.
Addirittura ci sono state delle vere e proprie epidemie, infatti dopo uragano Katrina ci sono
stati lamenti al pronto socorso di iperattivit bronchiale e di broncospasmo tale che stata
chiamata katrina cough, legata alla presenza improvvisa nellaria di micofiti. Limpatto dei
cambiamenti climatici, come laumento della co2 ha portato ad un aumento dei micofiti
nellaria, dei pollini, e stagioni polliniche anticipate.
Lallergia agli epiteli non per niente unallergia banale, prima di tutto perch gli animali
stanno aumentando nelle case come animali di compagnia, sia perch un allergene presente
nella saliva, nel pelo e nellurina dellanimale. E molto stabile quindi per eliminare lallergene
da un gatto, ad esempio, bisogna lavarlo molto ed esistono anche dei detergenti appositi.
Esistono degli studi che dicono che in un ambiente dove passato un gatto bisogna lavare 7
volte prima di ridurre la concentrazione dellallergene tale che un asmatico moderato non abbia
sintomi.
Ci sono anche studi fatti negli Stati Uniti su ambienti dove il gatto non ci deve essere ma dove
lallergene viene portato, come ad esempio a scuola. Arrivano i bambini con cartelle e cappotti,
sono ambienti dove sono portati oggetti personali contaminati con allergene gatto e si pu
creare facilmente una concentrazione in grado di dare asma nel bambino sensibilizzato. In
questi casi se c un soggetto allergico i cappotti vanno lasciati fuori e questa una regola
generale. Esiste il famoso gatto ipoallergenico? Una ditta di parma ci ha lavorato, ma non
esiste. Esistono dei gatti che eliminano meno, perch hanno ritmo di cambio di pelo diverso.
Abbiamo preso una serie di gatti per vedere se era vero, in una famiglia di gatti di un
allevatore volevamo vedere se tutti nella cucciolata erano ipoallergenici. Abbiamo dimostrato
che in una cucciolata ce n uno che magari abbastanza basso come eliminazione di allergeni,
e uno che ha una quantit normale, quindi c una variabilit anche nello stesso gruppo di
gatti. Il gatto ipoallergenico non esiste.Lunica cosa che si pu fare non prendere il gatto, se
uno allergico.
Altro discorso a me molto caro tutto quello che sembra un gatto quindi coniglio roditore e
criceto che vanno tanto di moda, in particolare il coniglio il peggiore di tutti. Non che esiste
lallergia al cane e al gatto e al coniglio no, molto spesso i conigli nani sono introdotti in
famiglia come i gatti. La stessa cosa vale per criceti e altri roditori che hanno la stessa
proteina; chi allergico a questo animale non lo prenda. Invece si pu chiedere se prendere un
cane; mentre il gatto sempre e comunque ha una buona quantit di eliminazione di allergene,
c molta differenza tra razze nel cane. Ad esempio un soggetto che vive a casa col cane sta
bene, se va dalla nonna con un altro cane sta male. Questo dipende dalla razza e dal sesso.
C un allergene legato al cane maschio, che non presente nella femmina, legato alla
prostata.
Ho chiusura globale su gatto, mentre per quanto riguarda la prova allergica per il cane esiste
unestrema variabilit, per cui un cane che tollera un allergico lo troviamo. Esiste il cane
ipoallergenico? E il cane di Obama; lui doveva prendere un cane perch alla Casa Bianca c
sempre stato, e ne serviva uno tollerato da figlie allergiche. Tutti gli animali di razza, sono
selezionati per avere impronte particolari poi per soffrono di altre malattie, sono animali che
si ammalano pi frequentemente e che muoiono prima, quindi io lo sconsiglio molto.
Vi ne ho gi parlato dello scarafaggio. C un lavoro su bambini americani che abitano in
centro citt; la prima causa di mortalit per asma per lo scarafaggio . Da noi unallergia
molto rara ma da loro molto comune.
Malattie respiratorie
26/03/2015
Prof. Ridolo
Argomenti: Rinite allergica, terapia immunologica
RINITE ALLERGICA
La cosa pi importante cercare di distinguerla da altri tipi di allergie e da altri tipi di rinite
non allergiche. Ancora pi importante distinguere la rinite allergica dalla poliposi nasale.
Ricordate che la poliposi porta sempre un sintomo caratteristico che la perdita della capacit
di riconoscere gli odori. Vi ho detto che la rinite in forte aumento e l'incidenza circa del
20%. Spesso il paziente si fa diagnosi da solo perch questa malattia ha un forte impatto sulla
qualit della vita perch comporta una difficolt a lavorare, a concentrarsi che notevole.
Come si presenta in ambulatorio un paziente con rinite allergica? Ha una sola allergia i ne ha di
pi? Nel 50-60% dei casi hanno pi allergie. Ovviamente la reazione coinvolta in questa
patologia IgE mediata che produce in infiltrato eosinofilo che mantiene la rinite nel tempo.
Ovviamente si cerca di trattare i sintomi ma non solo, quindi
1. Potete avere un solo stimolo oppure potete avere tanti singoli stimoli da diversi
allergeni. Come si fa a fare diagnosi? Questo vale sia per la rinite allergica che per le
altre malattie di tipo respiratorio. Ovviamente si parte dall'anamnesi, come sempre.
2. Poi si procede all'esame obiettivo
3. Seguono poi i test cutanei. Di questi, il test di prima scelta sicuramente il prick-test.
4. Si eseguono i test in vitro, detti rast, che non sono altro che il dosaggio delle IgE
specifiche, test di II livello.
5. Ovviamente si pu procedere ad una visita otorinolaringoiatrica.
6. Se il dosaggio delle IgE specifiche negativo ma abbiamo un forte sospetto clinico,
allora si procede al test di provocazione nasale, attraverso il quale si stimola una
reazione IgE mediata facendo inspirare direttamente l'allergene.
7. La citologia nasale una disciplina in grande espansione perch abbiamo visto che ci
sono delle riniti eosinofile che non sono IgE mediate.
8. Diagnostica per immagini: tac dei seni nasali. NON venitemi a dire la lastra dei seni
nasali che un esame che non si fa pi!
Esiste un algoritmo per poter fare diagnosi di rinite, che riassume tutto questo percorso
diagnostico:
Pricktest:
Voi mettete una gocciolina di reagente a contatto con la cute, tra derma ed epidermide, sulla
superficie volare dell'avambraccio. Questa sostanza non deve andare pi in profondit,
altrimenti si rischia il sanguinamento e questo ovviamente invaliderebbe il test. Si utilizzano
infatti degli aghi molto corti, di 1mm. Deve quindi essere una prova pulita in conformit con
quanto stabilito da regole europee. Ovunque voi lo facciate in Europa, questo test viene fatto
allo stesso modo con gli stessi tipi di allergene. Gli allergeni sono per esempio i pollini, gli acari
della polvere e la pelle di animali. Si pu testare anche la risposta al lattice. Tenete presente
che il lattice responsabile di un notevole numero di morti in sala operatoria, se il chirurgo usa
i guanti di lattice mentre opera un soggetto che allergico. La reazione viene letta dopo 20-30
minuti. Il fatto di avere una risposta cos veloce un fattore molto importante, unitamente al
costo basso del test, che costa circa un quarto del dosaggio delle IgE specifiche. Insieme agli
allergeni si utilizza anche un reagente di controllo, che l'istamina, e si d una positivit che
in rapporto con la positivit dell'istamina: ++ se la reazione dell'allergene come quella
dell'istamina, + se la reazione minore rispetto all'istamina. Si arriva fino a ++++. Questo
test si pu sempre effettuare, in tutti i periodi ed in tutte le et. L'unica cosa da ricordare che
necessario sospendere antistaminici 7-10gg prima di fare il test, ad eccezione del cortisone.
Non indicato solamente nei confronti di pazienti con particolare problemi cutanei, come in
caso di dermatite atopica. L'unico fattore negativo che le soluzioni di allergeni non sono
sempre tutti uguali. Sono campioni biologici, quindi anche a parit di concentrazione posso
avere una risposta diversa usando prodotti di diverse aziende. Quindi se non vedo reazione per
un determinato allergene non detto che il soggetto non sia allergico: potrei semplicemente
avere usato un reagente di scarsa qualit. Inoltre questo test per ovvi motivi non serve per
fare diagnosi delle allergie alimentari. Tuttavia, per questi tipi di allergie, si pu procedere con
il prick by prick: il test prevede lutilizzo dellalimento nella sua forma naturale fresca. Viene
generalmente eseguito immergendo nellalimento in studio (portato da casa dal paziente) la
punta della lancetta con cui si esegue il test e poi pungendo direttamente la cute. Il paziente
deve essere in fase di remissione clinica, cio in assenza di sintomi da almeno 3-4 settimane.
La positivit a questi test non serve per fare diagnosi di allergia, ma fondamentale trovare
un'associazione del sintomo con il sospetto allergene. questo che fa fare diagnosi certa di
allergia. Voi dite che il soggetto sensibilizzato nel momento in cui il test d positivit, mentre
dite che il soggetto allergico nel momento in cui avete una correlazione con il sintomo. Dopo
il prick test si passa ad un esame di II livello.
La cosa incredibile che le allergie, le malattie allergiche e la loro cura sono state scoperte
molto prima delle IgE, per la precisione 10 anni prima, ed uno di quei casi in cui prima
stata definita la malattia e la cura e solo in seguito si capito il meccanismo fisio-patologico
alla base.
Le IgE totali: prendete nota perch molto iportante. Diamo pochissima importanza al
dosaggio delle IgE totali nella diagnosi di malattie allergiche! un esame che costa fino a 40
e serve molto poco. Perch? Perch ci sono delle persone assolutamente sane che portano le
IgE pi alte della media, anche oltre al 10% in pi. Inoltre ci possono essere tante altre
patologie che si associano all'aumento delle IgE, perch aumento di queste immunoglobuline
non vuol dire sempre allergia. Se un soggetto ha le IgE totali basse, ma il test per le IgE
specifiche positivo, questo non vuol dire che si debba escludere tassativamente l'allergia. Il
soggetto pu essere allergico anche con le IgE totali basse! La concentrazione delle IgE varia
molto anche a seconda della fascia di et. Inoltre si visto che una percentuale non irrilevante
di fumatori porta le IgE alte. Quindi questo test non utile ai fini di diagnosticare allergia.
Quando si usa allora questo test? Ci sono molte patologie non allergiche che danno IgE
elevate. Questa una mia classica domanda d'esame quindi prendete bene nota. Ci sono
ovviamente le malattie parassitarie. Inoltre tra quelle infettive la pi notevole l'aspergillosi
broncopolmonare allergica. Il mondo dietro a questa malattia davvero molto interessante.
Possiamo sospettare questa malattia quando abbiamo un soggetto che non risponde alle cure
per l'asma e che ha le IgE totali altissime, ma ne parleremo meglio pi avanti. Anche nelle
infezioni da HIV, CMV, EBV si hanno IgE alte. Tuttavia i casi pi frequenti, assolutamente da
ricordare e che chiedo all'esame sono il carcinoma bronchiale e morbo di Hodgkin, quest'ultimo
in particolare: si tratta di un linfoma che colpisce soprattutto soggetti giovani, di 18-20 anni,
che hanno un'improvvisa perdita di peso e della fame, puntate febbrili e brividi. Inoltre hanno
la VES sensibilmente aumentata ed un forte prurito, che il sintomo pi caratteristico di tutti.
Anche la maggior parte dei fumatori hanno le IgE elevate rispetto alla media. Quindi questo
test non si usa tanto per fare diagnosi quanto per tenere monitorata una malattia che ho gi
accertato: se vedo che le IgE tornano a calare, vuol dire che il trattamento per quella malattia
efficace ed il paziente presumibilmente si sta avviando alla guarigione.
Cosa si fa per fare diagnosi di asma? Si fa una spirometria, un test semplice e molto
funzionale. Tuttavia farete una lezione apposta sull'asma pi avanti. Poi ovviamente ci sono
condizioni che sono reversibili e condizioni irreversibili. L'asma una condizione reversibile,
mentre la BCO una condizione irreversibile.
L'intolleranza ai farmaci (come l'aspirina) tipica di quei soggetti che hanno un'aumentata
espressione della via dei leucotrieni, quindi un fattore genetico. Cosa succede? Quando
andate a bloccare le prostaglandine con dei farmaci, andate a potenziare la via dei leucotrieni
che in certi soggetti ancora pi potenziata e quindi si ha asma, orticaria e poi una sequela di
cose tra le quali c' anche la poliposi nasale.
Si parla di rinite stagionale/perenne, come dicono i vostri testi sacri? No. Si distingue una
rinite intermittente oppure persistente. Intermittente: dura meno di 4 gg/settimana per meno
di 4 settimane. Persistente: il caso pi frequente, in cui dura pi di 4 gg/settimana e per pi
di 4 settimane. Questa classificazione stata stravolta. stata fatta un'ulteriore
classificazione in lieve e moderata-grave a seconda dell'impatto sul soggetto. Quindi sia la
rinite intermittente che quella persistente possono essere sia lievi che moderate-gravi.
Da tenere presente sono le co-morbilit della rinite allergica: otite, congiuntivite, rinite,
sinusite, alterazioni maxillo-facciali. L'otite si presenta pi frequentemente nel bambino piccolo.
Quando si fa invece diagnosi di rinosinusite? Quando ci sono almeno due o pi sintomi tra
ostruzione nasale, disgeusia (incapacit di percepire odori), cefalea, tosse, rinorrea.
Le OSAS sono complicazioni, comorbilit molto importanti nel soggetto allergico. Pu respirare
male e quindi andare in apnea. Un dato che colpisce molto che in uno studio fatto su soggetti
che avevano causato incidenti stradali, si visto che il 15% di questi era stato diagnosticato
OSAS, per farvi capire quanto possa essere debilitante.
TERAPIA IMMUNOLOGICA
Possiamo fare una terapia immunologica per gestire una patologia allergica? Quando posso
fare il vaccino per le malattie allergiche? Ovviamente le indicazioni principe sono le patologie
respiratorie. Quando andiamo a fare una terapia iposensibilizzante andiamo a modificare
radicalmente alla base la storia clinica dell'allergene. Si pu fare quando non si tratta di una
rinite lieve intermittente per cui non ha indicazione, come non ha indicazione nella rinite
persistente. In questi due casi opposti l'immunoterapia non viene consigliata. Fare
immunoterapia riduce il consumo dei farmaci ed i sintomi del 60%, quindi non mi venite a dire
che funziona al 100%, non vero. Il fatto che risponda o non risponda dipende da diversi
fattori, tra cui il fatto che la rinite allergica sia da sola e non sia associata ad altre patologie,
abbiamo visto che pu essere associata per esempio ad una sinusite, possiamo avere anche un
discorso di anatomia del setto nasale, che magari vede nella rinite allergica solo il 30% della
causa del disturbo, quindi non bisogna aspettarsi... quando funziona una terapia che va fatta
per almeno tre anni, dai tre ai cinque anni, comincia a funzionare gi dal primo anno, c' la
riduzione di farmaci da assumere e dei sintomi che poi si ottimizza il terzo anno, dal terzo al
quinto anno c' una fase di consolidamento. Perch a noi allergologi piace l'immunoterapia?
Perch modifica la storia naturale del paziente soprattutto in due modi: perch quando voi
avete finito il ciclo avete una persistenza sull'effetto dei sintomi che ne dura altri dieci, avete
una terapia di qualche anno che vi libera da un disturbo per altrettanto tempo, poi agisce sul
numero delle sensibilizzazioni, perch le riduce, anche in questo caso, del 60%, quindi un
soggetto che inizia quando ha una sola sensibilizzazione riduce i suoi sintomi e si sensibilizzer
meno ad altri allergeni. Infine nel soggetto con rinite previene l'insorgenza di asma.
L'immunoterapia modula il sistema immunitario, non si fa in alternativa al trattamento
farmacologico. Non che fate il vaccino e sospendete i farmaci. La cosa che vi pu interessare
di pi che si pu fare in due modi: sia sottocute che per via digestiva, cio gocce o pastiglie.
Nel contesto delle immunoterapie, alcune sono riconosciute proprio come farmaci, per cui
vengono venduti in farmacia.
Risposta: Cosa fa l'immunoterapia? Dando l'allergene si provoca il calo delle IgE e la formazione
delle IgG4, i cosiddetti anticorpi bloccanti. Lavora sulle citochine regolatorie, in particolare IL-
10, spostando il balance del sistema immunitario verso i linfociti Th1 anzich Th2. Le citochine
che spostano in senso Th2 sono IL-5, IL-13, IL-4. Qui invece si sposta il balance dall'altra parte,
agendo sui Treg che producono IL-10. Quindi in questo modo hai una risposta del sistema
immunitario Domanda: Ma come faccio stimolando un altro compartimento io possa cio il
sistema immunitario generale, per immaginandolo separato tra sistema digerente se
scateno solo in un distretto
Risposta: a non separato. Sai che dei miei malati con allergie respiratorie 1 su 3 presenta
disturbi digestivi durante la stagione dei pollini? Come un esofagite eosinofila. Ho stimolazione
delle vie aere ed ho una risposta anche nel tubo gastroenterico. Perch una malattia
sistemica.
che prevalentemente Th1.
30/4/2015
Maddalena Gnappi
prof. Ridolo
Le anafilassi
Andiamo ad affrontare l'argomento delle anafilissi, la definizione tre quarti del problema.
Abitualmente quando parlo con un collega di anafilassi, immediatamente si pensa allo shock
anafilattico, che abbia perso conoscenza in seguito a una allergia, ma cos non . Le
complicanze vascolari in una grave reazione allergica sono solo una parte di quello che
l'anafilassi che molto pi ampia, quindi cerchiamo di non fare questo errore.
Il problema anche che chi ha vissuto un anafilassi si porta dietro un vissuto di paura e
tensione pazzesca, altera completamente la qualit di vita; cos anche i familiari dei pazienti.
Fino al 2004 i dati erano solo quelli derivati da uno studio di Pamphrey che aveva rilevato tutti
i pi frequenti motivi di anafilassi:
La cosa che va ricordata che pu essere dovuta a meccanismi IgE-mediati o non IgE-mediati.
Classificazione sui meccanismi fisiopatologici:
NB:I meccanismi di ipersensibilit che possono dare anafilassi non sono solo quelli di primo
tipo ma tutti e quattro!
I meccanismi patologici che portano all'anafilassi possono essere le via classica, tramite
meccanismo IgE mediato; le degranulazione del basofilo attraverso il recettore IgG e la
produzione di PAF; produzione di PAF da parte dei macrofagi tramite meccanismo IgG mediato.
Il PAF il mediatore pi importante per quel che riguarda la gravit dell'anafilassi.
Il classico esempio l'anafilassi da immunoglobuline, quindi mediata dal sistema immunitario;
vediamo da un lato l'antigene che va a rapportarsi da un lato con il recettore FcR sulla
mastcellula, ma anche le IgG che vanno a interferire sulla mastcellula con l' FcRIII e lo stesso
recettore delle IgG pu andare ad attivare i macrofagi e attreverso la degranulazione del PAF
rendere pi severa la reazione anafilattica.
Quindi i meccanismi alla base possono essere immunologici e non immunologici, e tra quelli
immunologici non ci sono solo le IgE.
Non tutti hanno la stessa anafilassi; il nostro organismo pu reagire in modo diverso a seconda
delle caratteristiche del genotipo, non solo a seconda delle modalit con cui si entra a contatto
con l'antigene. Il genotipo influenza il fenotipo dei mastociti e il fenotipoo dei basofili; alcuni di
noi hanno la possibilit di degranulare in modo maggiore, quindi alcuni hanno solo l'orticaria,
altri arrivano all'anafilassi.
Nel 2008 stato fatto uno studio in cui si messo in evidenza che non era importante solo
l'istamina nella reazione allergica grave, ma ancora pi importante era il mediatore PAF.
Nel 100% delle anafilassi di grado severo abbiamo sempre liberazione di PAF.
Possibili problemi: dei soggetti possono avere difficolt a liberarsi del PAF,quindi difetti della
pafacetilidrolasi o una ridotta affinit dell'enzima stesso; quindi tendono ad avere anafilassi pi
gravi. Si visto che se in via sperimentale si blocca il PAF, non si arrivava all'anafilassi fatal o
near-fatal.
Nel 2012 sempre Peter Vadas conduce uno studio in cui considera tutti i mediatori (PAF, triptasi
e istamina) e dimostra che nelle anafilassi di grado 3 non si ha coinvolgimento dell'istamina ma
del PAF stesso.
Oltre a questi fattori di rischi legati alla capacit di degranulazione dei mastociti e dei basofili,
alla possibilit o meno di eliminare il PAF... tutti fattori legati al nostro genotipo, esistono dei
fattori di rischio per severit e fatalit dell'anafilassi:
Et: quando ha l'anafilassi un bambino spesso non si riesce a capire cosa sta
succedendo e viene sottotrattato e molto spesso gli viene data una dose di epinefrina
non corretta, si tende a dare molto meno di quello che necessario.
Gli adolescenti hanno il problema di essere "sfidanti" nonostante siano consapevoli di
avere un'allergia, vogliono provore se vero; infatti esiste un filone di "education" per gli
adolescenti con anafilassi che cerca di affrontare questi temi.
Gli anziani sono ad alto rischi soprattutto perch spesso prendono farmaci come i -
bloccanti che fanno si che l'anafilassi sia molto difficile da gestire; se un soggetto beta-
bloccato l'adrenalina non riesce ad agire sui recettori.
Comorbilit:
1. Asma --> il soggetto asmatico ha una reazione molto pi grave e severa.
2. Mastocitosi --> aumento del numero dei mastociti,patologia clonale
dovuta ad una mutazione; pu avere la sua manifestazione clinica come
tante anfilassi successive a volte con trigger diversi (dopo il pranzo, dopo
puntura di insetto..). Sono soggetti che hanno tante manifestazioni
prevalentemente IgE-negative.
3. Depressione e malattie psichiatriche
4. Problemi alla tiroide --> comorbilit pesante
Apparato respiratorio --> tosse; sibilo; dispnea; disfonia: il soggetto cambia il tono
della voce.
NB: importante conoscere i sintomi associati al tratto gastroenterico! Voi vi aspettate sempre
solo la pelle e l'asma!
Altri --> sapore metallico in bocca; senso di morte imminente. Questi sembrano strani
ma vengono sempre riferiti dal paziente in caso di gravi anafilassi.
Spesso il primi coinvolti sono la cute, il cavo orale, la gola (edema della glottide con problemi
in inspirazione). Il tempo di comparsa solitamente di 5-30 minuti.
Nel 90% dei casi abbiamo coinvolgimento della cute.
Dal 40-70% abbiamo sintomi respiratori.
Nel 30% sintomi gastrointestinali.
Solo 10% ipotensione e shok; quindi capite che l'anafilassi non solo lo shok anafilattico o un
calo pressorio.
Ci sono mastcellule anche nel cuore; nei soggetti in cui si ha degranulazione mastociataria a
livello cardiaco abbiamo la produzione di mediatori che portano a effetti cardiaci diretti che
sono quelli che possono portare a morte improvvisa in seguito a reazione anafilattica.
Si ha ipotensione generata dall'istamina per vasodilatazione periferica; i leucotrieni che
portano a ipovolemia relativa; le prostaglandine che portano insieme al PAF a una diminuzione
del flusso coronarico quindi alla possibile disfunzine ventricolare, possibili aritmie einfarto del
miocardio.
Tutto questo si traduce in tre manifestazioni cardiache dell'anafilassi.
Quella che interessa pi a me la "sindrome di kounis" con diminuzione del flusso coronarico
in coronarie rivascolarizzate o coronarie sane, una vera e propria ischemia al momento della
reazione allergica; noi ne abbiamo avute alcune ma ho avuto la fortuna di avere un'ottima
unit coronarica. Quindi soggetti che in un momento di anafilassi non hanno avuto ipovolmia e
infarto ma crisi respiratoria e infarto tanto da andare in TIPO con risoluzione poi del quadro
ischemico nel momento in cui si risolveva la problematica allergica.
Un'altra patologia la "sindrome di tako tsubo" :dilatazione ventricolare; alla fine della
reazione allergica il ventricolo torna normale.
A volte abbiamo visto anche mastocitosi esordire solo con patologie cardiache; quindi bisogna
ricordare che non si ha solo ipotensione ma coinvolgimento di tutto il sistema cardiovascolare.
Se un soggetto gia rivascolarizzato a livello coronarico pu avere una "kounis di tipo3" che
particolarmente grave.
Diagnosi differenziale:
ANAFILASSI BIFASICHE
Una volta che si risolta la reazione si ha una "fase late" (per me nel 5% dei casi) che inizia
1,4,6,24 ore dopo la prima anafilassi; per questo i protocolli ci dicono che l'osservazione deve
essere di almeno 12h anche se non viene mai fatto.
In 1/3 dei casi uguale alla precedente, 1/3 pi lieve, 1/3 peggiore.
ANAFILASSI PROTRATTE
Le anafilassi pi gravi dopo 4,5,6,12 ore non si risolvono; si ha sempre ipotensione, difficolt
respiretoria, problemi gastrointenstinali. Queste sono quelle in cui spesso la prognosi
infausta.
1. crostacei
2. pesce
3. latte
4. uovo
5. soia
6. grano
7. arachide
8. tree nuts: nocciola, noce,madorla, pinoli (possono dare unallergia gravissima),anacardo
(presente nei sughi) , noce brasiliana.
Lallergia allarachide quella pi diffusa negli Stati Uniti, per questo stata eliminata dalla
maggior parte degli alimenti; questo ha fatto si che anche in Italia comparisse nei sughi
lanacardo al posto dellarachide.
In Italia, oltre quella a noci e semi che la pi diffusa nel mondo, la pi presente quella ai
crostacei. "Paese che vai, allergia alimentari che trovi".
Quando uno allergico a un alimento pu andare incontro ad anafilassi mortale quando
nell'alimento che st consumando c' del cibo nascosto e quindi il soggetto impreparato :
paletta di gelato sporco,le mense, acari presenti nella farina che non muoiono col calore e
quikndi proliferano negli alimenti da forno (se un soggetto allergico consuma questi alimenti e
in pi anche asmatico pu avere unanafilassi).
Problemi legati gli alimenti nascosti:
Errore nella praparazione;
Problemi di etichettatura (confusione tra i vari alimenti o sbagli nella traduzione da unaltra
lingua). Quindi consigliamo di usare pochi prodotti preparati e certi , adesso esistono anche
applicazioni che dicono gli ingredienti contenuti in un alimento ; personalmente nelle ditte ho
visto cose terribili tipo allergeni diversi prelevati con la stessa paletta. Si possono fare tutti i
corsi per sensibilizzare gli operatori, fare notare gli errori ma comunque il rischio rimane.
Cibo transgenico; a volte ha creato delle chimere che sono state potenzialmente allergiche per
i soggetti sensibilizzati: ad esempio quando stata prodotta una soia transgenica in cui era
stato inserito un gene che della castagna che desse resistenza alle infezioni, in questo caso
cera stata la produzione di una serie di alimenti allergizzanti in cui quindi il soggetto
sensibilizzato alla soia pensava di mangiare del riso e stava male o sensibilizzato ad altre
proteine e stava male, perch non sapeva che cera dentro questa proteina.
Il soggetto sta facendo sport e inizia ad avere sintomi prodromici come prurito, eritema,
calore, orticaria, angioedema, dispnea, fino a ipotensione e shok.
Non viene subito ma dopo circa 20 min dall'intenso esercizio fisico; non passa in fretta, ma
almeno dopo 4 ore. Gli sportivi pi colpiti sono quelli che fanno uno sport aerobio.
L'esercizio fisico da solo pu attivare le mastcellule in combinazione con il discorso delle IgE.
La corsa aumenta la permeabilit del tratto gastrointestinale quindi l'ingresso di molecole e
l'ulteriore danno a carico della mucosa e la penetrazione di antigeni a livello della circolazione
sistemica.
Quando si riconosce una reazione anafilattica bisogna essere tempestivi nel mandare il
paziente allo specialista; lo specialista deve fare diagnosi valutando i fattori di rischi, le
comorbilit, i farmaci, valutare la diagnostica differenziale, fare il dosaggio della triptasi.
Se il soggetto allergico e gli viene somministrato il farmaco salvavita, l'adrenalina, bisogner
anche fare un momento educazionale per l'utilizzo di questo farmaco.
Nel 2008 la world allergy organisation dichiara che il farmaco di scelta nella gestione
dell'anafilassi l'adrenalina, non c' altro. Ha una finestra terapeutica molto stretta,
importante l'utilizzo veloce perch il ritardo associato a una scarsa sopravvivenza.
I pazienti allergigi vengono dotati di dispositivi con adrenalina autoiniettabile; viene fatta
intramuscolo (pu essere fatta intravena ma con molta cautela perch associata a effetti
severi cardiovascolari). L'autoiniettore resiste a temperature esterne e ha una durata di circa
un anno; si attiva con la pressione a livello del vasto laterale della coscia.
Al momento della somministrazine il paziente deve essere sdraiato e il dosaggio deve essere
ottimale, rapportato alle caratteristiche fisiche del paziente.
Malattie respiratorie e cardiovascolari- Allergologia
07/05/2015
Prof. Ridolo
Argomenti: Reazioni avverse ai farmaci
Definiamo reazione avversa ai farmaci ogni risposta indesiderata che fa seguito allassunzione
di un farmaco per motivi diagnostici, terapeutici, preventivi . Non sono gli abusi, gli insuccessi
terapeutici, un sovradosaggio intenzionale o lerrata somministrazione. Le reazioni allergiche
appartengono a questo grande capitolo.
In inglese vengono definite adverse drug reaction (ADR), per cui le troviamo classificate in
questo modo anche a livello internazionale.
B(20%): non correlate allazione del farmaco, poco dose-dipendenti e spesso inattese,
quindi non prevedibili. In questo capitolo troviamo le intolleranze, le reazioni allergiche
o da ipersensibilit, le pseudoallergiche e le idiosincrasie.
Vi sono farmaci che danno unipersensibilit non allergica, ma si tratta comunque di un
meccanismo di ipersensibilit, come laspirina e i FANS (lASA d nel 95% dei casi reazioni
di tipo non IgE mediato e purtroppo al mondo esistono alcuni casi di reazioni ai FANS IgE
mediate, per cui non un 100% anche se la prevalenza comunque di tipo non IgE
mediato).
INTOLLERANZE: effetto collaterale tossico a dosi molto piccole, perch il soggetto
presenta un abbassamento della soglia a cui risponde a questo farmaco. Per esempio, il
tinnito un sintomo che si ha in certi soggetti intolleranti ai salicilati.
IDIOSINCRASIE: non sono correlate allazione farmacologica delle sostanze, ma sono
dipendenti da particolari deficit metabolici o enzimatici del paziente (ipertermia
benigna; favismo). Per questi tipi di malati esistono delle precise liste di farmaci che
possono essere utilizzati per evitare reazioni idiosincrasiche prevedibili.
PSEUDOALLERGICHE: dal punto di vista clinico si sovrappongono quasi totalmente alle
allergiche, ma ancora non stato trovato meccanismo immunologico dimostrabile alla
base. Possono essere causate da liberazione di mediatori da mastociti e basofili, da
attivazione del complemento o da inibizione delle ciclossigenasi, come succede per i
farmaci antinfiammatori di primo livello.
Per bisogna tenere in considerazione che alcuni farmaci considerati trigger di reazioni
pseudoallergiche sono stati poi nel tempo associati a reazioni IgE mediate e quindi
opportuno usare con cautela questo termine. Esistono farmaci di cui ancora si conosce
poco e per i quali non stata dimostrata la presenza di IgE, accanto a farmaci che
possono causare alterazioni del rilascio dei mediatori con meccanismo immunologico o
non immunologico.
Esempio: codeina presente negli sciroppi per la tosse. Tutti i derivati morfinici portano
ad una liberazione di mediatori, per cui hanno di per s una base allergica, ma si sono
anche verificate diverse reazioni con unimpronta pi chiaramente anafilattica rispetto
alle altre in concomitanza allassunzione di questo farmaco. Per questo motivo partito
uno studio in quei Paesi in cui la maggior parte di questi farmaci contengono codeina.
Sono state campionate le persone che hanno presentato queste reazioni e sono state
trovate IgE dirette contro una porzione della molecola. In conclusione si pu dire quindi
che tutti gli oppiacei-morfinici hanno unazione diretta sui basofili, senza meccanismo
immunologico, e accanto a questo sono state dimostrate sensibilizzazioni con
meccanismo IgE.
ALLERGICHE O DA IPERSENSIBILITA: secondarie ad un meccanismo immunologico.
Le reazioni immunologiche appartengono al gruppo B e prevedono tutti i tipi delle reazioni
immunomediate. Sono tutte dose-indipendenti, anche le pi frequenti (anemia emolitica da
penicillina, malattia da siero da Augmentin, dermatite).
Tipo I IgE-mediate/allergie: si verifica il legame a ponte delle IgE con lallergene e il
rilascio dei mediatori da parte dei mastociti.
Vi propongo come esempio uno studio sui farmaci biologici: sono prevalentemente anticorpi
monoclonali, formati mettendo insieme una parte umana e una parte murina ad esempio, che
possono essere diretti contro recettori, citochine, anticorpi (antiTNFalfa, antiIgE, infiximab).
Stanno cambiando la storia della medicina, perch sono generate sul paziente, che viene
fenotipizzato dal punto di vista recettoriale o molecolare. In malattie gravi, come lartrite
reumatoide, la sindrome ipereosinofila, le neoplasie, si ottiene la remissione della malattia.
un effetto di spegnimento che non quello di un farmaco citotossico che distrugge tutte le
cellule, ma mirato solo a quelle con determinati recettori, oppure abbassa la produzione di
una citochina responsabile del mantenimento la malattia. Vanno targhettati, ma permettono di
limitare luso di farmaci che hanno effetti tossici gravi sul paziente, come il cortisone o gli
immunosoppressori. Sono farmaci utilissimi che prevedono per un target specifico. Si pu
usare ad esempio il Mepolizumab, che anche un antiIL-5, nellasma in cui si hanno tanti
eosinofili; oppure lantiIgE in unasma fortemente atopica. Si ottengono ottimi risultati perch
si vanno a bloccare tutte queste molecole e si spegne la flogosi caratteristica di malattie
infiammatorie croniche. Nellartrite reumatoide lutilizzo precoce di questi farmaci evita gli
effetti collaterali di una terapia alternativa e le complicanze gravi della malattia, soprattutto nei
soggetti giovani. Allo stesso modo nel trattamento del morbo di Chron i soggetti non vanno pi
incontro alle complicanze gravi se il trattamento immediato. Sono ovviamente molto cari, ma
ormai vengono utilizzati routinariamente e rappresentano il futuro della farmacologia.
Il problema che sono IMMUNOGENI. Sono correlati a moltissime reazioni allergiche perch
fanno produrre anticorpi di tutti i tipi: IgE ( degranulazione mastociti e basofili), IgG
( attivazione dei mastociti attraverso il complemento). Quindi sono causa di reazioni mediate
sia da IgE che da IgG, utilizzano entrambe le vie. Possono verificarsi reazioni anafilattiche
mediate da IgE, oppure reazioni mediate da IgG, come la liberazione di mediatori di basofili e
mastociti. In aggiunta a ci, fanno produrre anche IgG bloccanti, per cui molto spesso si
riscontra una perdita delleffetto nelle somministrazioni successive del farmaco. Persone
inizialmente sensibili al trattamento, dopo alcuni mesi possono rispondere meno proprio per
questa attivit bloccante.
La modalit di somministrazione correlata ad una maggiore immunogenicit quella
caratterizzata da finestre terapeutiche: si visto che compiere un ciclo di terapia, fermarlo e
riprenderlo causa una reazione maggiore, per cui si cercano di limitare i periodi di stop.
Tipo II- citotossica: leffettore di questa via il complemento, attivato da IgG o IgM. Il
farmaco si lega agli epitopi della cellula e il complemento agisce con un reazione citotossica. In
questo caso il test di Coombs risulta positivo. I farmaci correlati a questo tipo di reazione
immunologica sono ad esempio penicillina, -metildopa, pirazolomici (danno neutropenia),
fenotiazine.
Tipo III- da immunocomplessi: legate ad immunocomplessi che si formano col farmaco e si
depositano dove c filtrazione, come a livello delle membrane articolari e capillari. Si generano
reazioni di tipo vasculitico, insufficienza renale, malattia da siero ( diffusa quella da
Augmentin con rush, gonfiore linfonodi, dolore articolare). I farmaci coinvolti sono beta-
lattamici e anticonvulsivanti (fenitoina).
Se noi valutiamo quello che abbiamo detto fino ad ora, abbiamo parlato di cose semplici, ma le
cose in realt si possono complicare.
Pichler, uno studioso svizzero delle reazioni allergiche, ha suddiviso quelle di tipo IV in 4 tipi di
reazioni diverse (vedremo quadri legati proprio a questo tipo di reazioni, che sono le pi
pericolose):
Mediata da IFN-, quindi dai Th1 con attivazione dei monociti;
Infiammazione eosinofila mediata da Th2. Si presenta con esantema bolloso e
maculopapulare;
Legata ai CTL con il meccanismo delle perforine,mediato sia dai CD4 che dai CD8. Si
presenta con esantema bolloso e maculopapulare;
Mediato da cellule T con produzione di IL8 e reclutamento di neutrofili. Si presenta con
bolle e pustole.
I farmaci che causano questi tipi di reazioni sono i -lattamici (penicillina e cefalosporine). In
realt questa famiglia di farmaci si ritrova in tutte le reazioni, quindi opportuno specificare il
tipo di allergia alla penicillina, come ad esempio uneruzione cutanea con esantema
morbilliforme della quarta giornata (tipo IV).
I farmaci, dal punto di vista immunogenico , possono essere antigeni completi, apteni(si
associano a determinate proteine per causare la reazione), oppure diventare antigeni dopo il
loro metabolismo, venendo modificati in alcune porzioni.
Epidemiologia:
sono reazioni molto diffuse, circa il 5% dei ricoveri in PS riguarda allergie a farmaci e circa il
10-20% dei soggetti ospedalizzati presenta ADR che, di base, andrebbero tutte segnalate.
Il 40% delle reazioni secondarie a farmaci dovuto ad antibiotici (beta-lattamici, sulfamidici,
chinolonici).
In uno studio di 140 soggetti che sono giunti ad una valutazione allergologica per reazione a
farmaci, solo nel 40% dei casi si riusciti a trovare il meccanismo della sensibilizzazione e, se
si analizza la prevalenza delle molecole che ne sono causa, si trova la penicillina nel 30% dei
casi, accanto ai chinolonici, ciclofloxacina e levofloxacina, oltre a FANS e paracetamolo.
Penicillina: molto utilizzata. 1-8% circa dei trattamenti danno reazioni allergiche; una
somministrazione su 1000 pu dare reazioni come lorticaria (bollosa cutanea fugace, poco
pericolosa), nel 2% dei casi si pu avere coinvolgimento di altri organi e apparati con
lanafilassi, fino allo shock cardiovascolare nello 0,015% dei trattamenti. considerata la causa
del 75% dei decessi negli USA causati da anafilassi e di un decesso su 10.000-50.000 decessi
terapeutici.
Chinolonici: ottimi antibiotici ma con molte complicanze, come orticaria, angioedema, shock
anafilattico, trombocitopenia, fotosensibilizzazione (esposizione solare da evitare nei soggetti
che li assumono), nefrite acuta interstiziale.
Cefalosporine: appartengono sempre alla famiglia dei beta-lattamici. Danno reazioni cutanee
(meno frequenti rispetto alla penicillina), malattia da siero (2/1000 dei trattamenti prescritti),
anafilassi. Abitualmente in un soggetto che ha presentato reazioni alle penicilline, soprattutto
se di tipo anafilattico, si tolgono anche le cefalosporine in quanto -lattamici.
FATTORI DI RISCHIO:
genetici: conferiscono una maggiore predisposizione allo sviluppo di reazioni ai farmaci,
come i soggetti che soffrono di LES, propensi a reazioni cutanee;
virosi da EBV o HIV. In soggetti sieropositivi si presentano gravi reazioni ai farmaci;
sono spesso giovani che non lo sanno e si manifestano in modo tipico.
La via di somministrazione pi a rischio quella parenterale, seguita da quella topica.
Sono pi a rischio soggetti che fanno cicli frequenti di trattamenti, per esempio le mamme con
bambini con infezione streptococcica hanno sempre le tonsille infiammate, per cui assumono
continuamente antibiotici. Dopo 2-3 cicli allanno possono sviluppare reazione allergica e
anafilassi allultimo ciclo.
Tipi di reazioni:
11. immediate;
12. non immediate: es. rush morbilliforme da amoxicillina;
13. altre non immediate
REAZIONI CUTANEE SEVERE DA FARMACI: sono reazioni pericolose per la vita, spesso
associate a quadri di tipo sistemico.
1. TEN (Toxic Epidermal Necrolysis): Danno oculare con prognosi negativa; ampia
diffusione su tutto lorganismo; potente neutropenia correlata, assieme allesfoliazione
cutanea, ad un elevatissimo rischio infettivo. Quindi in questo caso chiaro che si dovr
pensare di somministrare un altro antibiotico ad un paziente che gi ha presentato una
reazione ad un antibiotico.
2. SJS (StevensJohnson syndrome): meno grave della DRESS, sebbene
guardandola sembri peggiore.
3. DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): la
peggiore, perch presenta un quadro cutaneo che evolve a sistemico. Alta eosinofilia;
danno epatico nel 60% dei casi; danno cardiaco con miocardite; poca esfoliazione, pi
ipercheratosi; ampio coinvolgimento sistemico. Presenta lesioni che possono essere mal
interpretate .
Quando si presenta una reazione cutanea severa da farmaco, se ne trovano spesso nei reparti
ospedalieri, si riscontrano delle caratteristiche precise: interessamento delle mucose come il
cavo orale o la congiuntiva (rare nella DRESS); coinvolgimento di siti diversi; distacco od
esfoliazione dellepidermide, si solleva lo strato superficiale (non nella DRESS).
In caso di sospetta allergia ad antibiotici si procede con:
Dati anamnestici: devono essere il pi possibile precisi (cosa ha preso, quando lha
preso, come lha preso)
Test in vitro: per reazioni che noi sospettiamo mediate da IgE, possiamo fare un
dosaggio della triptasi; per reazioni non immediate possiamo fare il test di Coombs,
analisi del complemento o test mirati come il test di attivazione leucocitaria (BAT): non
di uso comune, si fa solo in alcuni centri specializzati. Dosaggio di IgE specifiche nel
caso della penicillina.
Test in vivo cutanei (prick) o di provocazione (challenge test: da fare sempre in fase di
remissione, quando serve un antibiotico sicuro da usare, quando non si hanno certezze
sulla sensibilizzazione oppure quando i test cutanei non sono conclusivi dopo
unanamnesi che indicherebbe una possibile reazione. NON bisogna farlo in caso di
reazioni pustolose generalizzate, citopenie, severe anafilassi, TEN, SJS, DRESS. Il
problema del test di provocazione il cosiddetto Effetto nocebo: i soggetti che hanno
avuto reazioni presentano dei sintomi diffusi, scarsamente definibili, vaghi (prurito,
dolore addominale), che ricordano poco lanafilassi. Per molto spesso il test deve
essere per questo sospeso).
Per reazioni che noi sospettiamo mediate da IgE, possiamo fare prick test cutanei e
intradermici o di provocazione; per reazioni non immediate possiamo fare test cutanei a
lettura non immediata, come il patch test.
ASMA
[prime slide prese dalle linee guida GINA 2014 presenti su internet, cercare linee guida GINA
asma]
Lasma malattia cronica. La percentuale di individui affetti molto alta. la sua presenza in
crescita in molti paesi e soprattutto nei bambini.
I paesi pi coinvolti sono lInghilterra, dove c una particolare predisposizione genetica, gli
Stati Uniti, lAustralia. Noi siamo nella fascia media, con unincidenza del 5% prevalente nei
bambini.
Lasma pu essere trattata e se controllata, il pz pu fare una vita normale, ridurre la terapia e
non presentare pi i sintomi, n diurni n notturni. In particolare i sintomi notturni sono la
caratteristica di questa patologia.
DEFINIZIONE DI ASMA:
una malattia eterogenea, generalmente (non sempre) caratterizzata da un infiammazione
cronica delle via aeree. Lasma viene definita dalla storia dei sintomi respiratori (cio da
unanamnesi dei sintomi respiratori): sibili, dispnea, costrizione toracica a tosse, che variano
nel tempo e nellintensit associati a una limitazione del flusso respiratorio variabile (la
broncocostrizione, che caratterizza anche altre patologie come la bronchite cronica ostruttiva,
in questo caso dopo la terapia farmacologica si pu ridurre completamente, il soggetto dopo la
crisi dasma pu tornare ad avere un flusso respiratorio normale, a differenza dal soggetto con
bronchite cronica ostruttiva o enfisema in cui non c reversibilit).
Qundi quando fate diagnosi tenete presente i sintomi caratteristici, le limitazioni al flusso
aereo, che sono evidenziati dai test di reversibilit con broncodilatatore, ovvero voi fate una
spirometria, fate un tracciato di ostruzione, se soggetto ostruito usate un broncodilatatore,
fate due puff di salbutamolo e vedete se il soggetto reverte la sua ostruzione.
sempre meglio fare la diagnosi prima di iniziare qualsiasi forma di trattamento (il pz che fa
trattamento sempre un pz che poi non ci d dati chiari).
Per quanto riguarda i parametri funzionali, un medico per fare diagnosi deve dimostrare che c
la broncostrizione, cio limitazione al flusso aereo, quindi bisogna documentare:
riduzione del rapporto FEV1/FVC (detto coefficiente o indice di Tiffeneau)
in cui FEV1 (o VEMS) : Forced Expiratory Volume in the 1st second (o Volume
Espiratorio Massimo nel primo Secondo). usata in spirometria e rappresenta il volume
di aria espirata nel corso del primo secondo di una espirazione massima forzata. Indica
il grado di perviet delle grandi vie aeree.
FVC : capacit vitale forzata
[Il coefficiente di Tiffeneau una relazione (rapporto) tra due parametri spirometrici e valuta il
grado di ostruzione bronchiale nelle malattie respiratorie come la BPCO e l'asma:
Tiffeneau = VEMS/FVC
dove la VEMS il volume espiratorio massimo al PRIMO secondo e corrisponde al FEV1, mentre
la FVC la capacit vitale forzata. La capacit vitale forzata non da confondere con la
capacit vitale, la quale, a differenza della prima, non un parametro dinamico.]
la variabilit della funzionalit polmonare maggiore rispetto a quella dei soggetti sani,
cio c una unampia reversibilit con broncodilatatori
quando il soggetto risponde bene a 4 settimane per quanto riguarda i parametri
fisiopatologici in terapia di controllo dellasma, ovviamente c una conferma della
limitazione al flusso aereo variabile
quando i test iniziali dal punto di vista fisiopatologico sono negativi: si fa ripetere il
test quando il pz sintomatico, o non in trattamento con il broncodilatatori.
Questo il classico tracciato spirometrico (grafico a sn): il alto c il tracciato normale del
FEV1, che ha una brusca riduzione (linea verde), quella in rosso quella dellasma, invece
quando viene data la broncodilatazione c un forte miglioramento (linea blu), quindi ho
ostruzione, una limitazione al flusso respiratorio, che variabile.
ESAME OBIETTIVO
FENOTIPO
La novit per quanto riguarda la fisiopatologia dellasma degli ultimi anni, dal 2006, che le
asme non sono tutte uguali, come diceva la definizione di asma sono eterogenee. In questo
famoso editoriale The Lancet, Sally E Wenzer introduceva il suo lavoro con una preghiera:
<<non dite pi che lasma una sola!>>. In questo lavoro definisce proprio i fenotipi della
malattia asmatica. Non una malattia singola, ma un insieme complesso di sindromi separate,
multiple.
Fenotipo: quello che si vede dal risultato dellinterazione tra il nostro patrimonio genetico e
lambiente.
Quindi da un lato ci sono i geni, da un altro lato quello che lambiente fa quando il bambino
non ancora nato (epigenetica) e infine c lambiente.
Abbiamo due capi dellasma: da un lato lasma early onset, che compare quando il soggetto
piccolo, dallaltro late onset, quando il soggetto gi adulto.
Per quanto riguarda linfiammazione che si verifica ce ne sono due possibili combinazioni:
fenotipo con flogosi Th2
fenotipo con poca o NON flogosi Th2
ci vuol dire che da un lato (Th2) ci sono gli eosinofili, dallaltro non ci sono.
Quindi lasma non sempre eosinofila!
Per costruire i fenotipi non dobbiamo usare solo i sintomi di cui ci parlano i pz, ma anche
lentit dei sintomi che valutiamo noi, i parametri funzionali con la spirometria, la
valutazione del BAL.
Adesso si valutano anche le molecole: facciamo quello che si chiama metabolomica: la
combinazione dei metabolomi d una mappata a ciascuna patologia, costituiscono i biologic
marker.
Quindi, dal punto di vista clinico, valutiamo latopia, lallergia, i sintomi, le prove funzionali.
Dal punto di vista cellulare, tissutale, possiamo fare limmaging e quindi valutare la
componente cellulare, istologica, andare dalla genomica allepigenomica.
Dal punto di vista molecolare, valutiamo la metabolomica.
1) fenotipo clinico
et
momento di insorgenza, se presto o tardi
fumatori o non fumatori
asma premestruale
asma professionale
associata a comorbidit importanti come reflusso gastroesofageo, rinite, obesit
quindi correlando tutte le variabili cliniche possiamo fenotipizzare la nostra asma
2) fenotipo patologico
Quando noi valutiamo tutti i parametri del fenotipo costruiamo quelli che sono gli endotipi.
Questi ci sono anche per altre malattie e sono specifici fenotipi definiti da specifici meccanismi
biologici.
Lo studio Practall ha valutato 27 parametri (caratteristiche cliniche, biomarker, fisiologia,
genetica, istopatologia, epidemiologia, risposta al trattamento.. ) e ha costruito su questa base
gli endotipi.
Bisogna considerare inoltre lenorme overlap tra lasma refrattaria, incontrollata ecc e la
bronchite cronica ostruttiva.
FENOTIPO INFIAMMATORIO
Per quanto riguarda i fenotipi infiammatori, i sottotipi vengono identificati con lo sputo indotto:
facendo respirare un soggetto in una specie di nebbiolina, lui sputa e si va a vedere che
fenotipo ha.
Dal punto di vista cellulare ci sono due fenotipi, eosinofilico e neutrofilico, con caratteristiche
differenti:
fenotipo eosinofilico neutrofilico
atopia +++ (molto) + (scarso)
comparsa bambino adulto
sintomi +++ +
BH (iperreattivit bronchiale) +++ +
Sintomi associati Rinite, dermatite atopica Obesit, fumo, sindrome delle
apnee ostruttive notturne
FEV1 Normale (o meglio non ridotto
detto che sia diminuito)
Per quanto riguarda lasma acuta, nei bimbi prevale la componente eosinofilica, mentre negli
adulti c una componente neutrofilica frequente.
Il fenotipo cambia nel tempo quindi non possiamo usare la strategia tradizionale di utilizzare la
stessa terapia per tutti i pz ma dobbiamo fenotipizzare lasma e arrivare a una terapia che
chiamiamo individualizzata, che basata che non solo sulla espressione chimica ma anche su
quella biologica di ciascuna asma e quindi di farmaci biologici adatti. Parlando di farmaci
biologici, come anticorpi monoclonali contro citochine o contro cellule, chiaro che nei
confronti di unasma che induce una grande espressione di IgE o gli eosinofili, utilizzeremo
molecole come Omalizumab o Pemprolizumab, che va contro lIL5, quindi farmaci costosi, ma
sappiamo che sono asme severe, le abbiamo fenotipizzate bene e quindi agiamo direttamente
su quelle asme l. Invece nelle asme in cui prevale il remodelling espresso soprattutto il
braccio Th17, quindi una terapia monoclonale diversa che cura meglio un tipo di asma che
tende a riacutizzare spesso.
Le asme severe sono dal 10 al 20 % ma impattano sulla spesa per lasma per l85%, per cui
importante fenotipizzare per gestire nella maniera pi adeguata.
23-04-2015
Malattie respiratorie e cardiovascolari: Allergologia
Allergie e intolleranze alimentari
Prof. Erminia Ridolo
Gozzi Jessica
INTOLLERANZE ALIMENTARI
MORBO CELIACO
E necessaria una forte predisposizione genetica. Per fare diagnosi di celiachia necessario
laccertamento genetico associato con il contatto con cibi contenenti glutine.
E importante sia il fattore genetico sia il fattore ambientale.
La diagnosi di celiachia si basa su prove sierologiche, importante il dosaggio di determinati
anticorpi, in particolare lAnti-transglutaminasi. Per la diagnosi definitiva di celiachia
indispensabile la biopsia, che viene fatta a livello dellintestino tenue con il prelievo di un
frammento di tessuto, dallesame istologico del quale possibile determinare il grado di atrofia
dei villi intestinali.
Legato alle manifestazioni del sistema immunitario che prevedono il contatto tra un alimento e
il tratto gastrointestinale, ma non un allergia e non IgE mediata.
INTOLLERANZA AL LATTOSIO
Dovuta al deficit a livello dellorletto a spazzola dellintestino tenue, di un enzima la lattasi, che
scinde il lattosio in due parti. I deficit sono dovuti al fatto che un individuo non presenti questa
proteina, ma anche deficit legati al fatto che lenzima, che abitualmente si autoinduce, e quindi
con il tempo non assumendo pi latte, non viene indotta lespressione di questo enzima e
quindi non pi presente a livello intestinale.
In alcune popolazioni come i giapponesi, che hanno un consumo di latte basso e risultano
intolleranti al lattosio, quando assumono una dieta italiana dove il latte ha un ruolo piuttosto
importante.
Questa intolleranza quella che fa pi parte della nostra cultura, ed anche molto diffusa in
quanto presente nell 80% dei soggetti affetti da patologie gastrointestinali, come la
sindrome del colon irritabile.
In caso di sindrome del colon irritabile, che sia variante stipsi, che sia variante diarrea, si
sviluppa parallelamente un problema relativo alla digestione del latte, quindi molto spesso il
deficit di lattasi non primitivo ma secondario.
Poi i trattamenti antibiotici prolungati, la radioterapia, la chemioterapia, fattori che possono
portare ad un intolleranza al lattosio di tipo secondario.
un intolleranza molto diffusa, ad oggi riguarda circa il 20% della popolazione (che non sono
tutte persone presentanti colon irritabile), che vivono nel dramma di questa intolleranza e
tendono a togliere dalla dieta qualsiasi cibo contenente latte e lattosio; ma come tutte le
intolleranze a differenza delle allergie, sono dose dipendente, per cui per avere delle
manifestazioni cliniche a piccole dosi bisognerebbe avere deficit severissimi a causa di
patologie molto importanti. In media per avere dei sintomi da intolleranza al lattosio bisogna
bere almeno un bicchiere normale riempito per tre quarti, quindi necessaria unelevata
quantit di lattosio per star male.
Non avvicinarsi ad alimenti contenenti latte e lattosio, sbagliato, specialmente perch il latte
per le donne un alimento particolarmente importante, per la quantit di calcio che ci
permette di introdurre e che va poi a depositarsi a livello delle ossa, inoltre importante
ricordare che ci sono una gran quantit di prodotti in cui il lattosio predigerito e che quindi
possibile assumere in caso di intolleranza al lattosio, cos da introdurre nel contempo il calcio
presente in questi alimenti. Tutti i latti contengono pi o meno lo stesso quantitativo di lattosio.
Non bisogna assumere una dieta integralista, evitando di assumere un qualsiasi tipo di
alimento contenente latte o lattosio, ma cercare come sempre di trovare una via di mezzo, un
compromesso corretto. Tenendo presente che un problema diffuso, cos come diffusa la
sindrome del colon irritabile.
INTOLLERANZA AL TREALOSIO
Dovuto al deficit di trealasi, lenzima che digerisce il trealosio, uno zucchero presente nei
funghi.
Esistono persone che quando mangiano i funghi, presentano una sintomatologia
gastrointestinale proprio per questo deficit.
INTOLLERANZA AL FRUTTOSIO
Deficit della fruttasi, lenzima che digerisce il fruttosio
FAVISMO
Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi
Esistono intolleranze che hanno alla base la produzione di istamina, le sindromi iper
istaminergiche, sono dovute al fatto che sempre per problemi enzimatici intestinali, legati al
deficit del deamino ossidasi, introduciamo istamina ma non siamo in grado di eliminarla.
Listamina se raggiunge delle concentrazioni nel plasma abbastanza elevate determina dei
sintomi che possono dare flush, rossori, a volte calo della pressione.
Questo pu verificarsi maggiormente nelle donne perch gli ormoni femminili fanno la loro
parte nel metabolismo istaminergico, per favorirne laccumulo. In certi soggetti si accumula
listamina soprattutto perch c un deficit di eliminazione legato al deficit della deamino
ossidasi e dovuta allassunzione sempre pi frequente di cibi liberatori di istamina. Ci sono cibi
che sono pi o meno ricchi di istamina. La sindrome iper istaminergica una cosa molto rara,
dovuta a fattori concomitanti frequenti, una dieta sbilanciata e dall altro un colon irritabile con
deficit di deamino ossidasi.
Alimenti che contengono un elevato quantitativo di istamina, formaggi stagionati, insaccati
come salame e salsiccia, i formaggi molto fermentati, i vini, certi tipi di vegetali come
pomodoro, spinaci, fragole; alimenti che se vengono mangiati in eccesso, o se vengono
combinati in grande quantit possono determinare una reazione istaminergica, dovuta ad un
accumulo di istamina perch vi un deficit nelleliminazione e non mediata dal sistema
immunitario, quindi una reazione di intolleranza, che per risolverla basta regolamentare un po
la dieta.
Alterazioni di istamina dovuti a coloranti e conservanti, ci che crea maggior disturbo sono i
salicilati, quindi laspirina, i soggetti sensibili presentano difficolt respiratoria, problemi di tipo
cutaneo. I salicilati sono presenti anche nei cibi, ad esempio nei vegetali, ne sono ricchissimi i
succhi di frutta e gli alcolici. Quindi questi soggetti manifestano delle reazioni allassunzione di
questi alimenti ma non sono mediate dal sistema immunitario.
ALLERGIE ALIMENTARI
Si basano sulla produzione di istamina IgE mediata. Sono molto pi rare. La diagnostica
molto precisa. Le allergie pi frequenti dipendono da paese a paese. Nel bambino le pi
comuni sono latte e uovo. Per quanto riguarda gli adulti sono molto importanti le abitudini
alimentari.
Una delle allergie pi diffusa al mondo quella alle arachidi, in Europa dove le arachidi non
vengono consumate in grande quantit non la pi diffusa, qui da noi sono pi diffuse allergie
di tipo vegetale, o al pesce e ai crostacei. Una delle allergie pi strane quella al sesamo, che
in certi paesi molto consumato, oppure lallergia al lupino, una leguminosa, che in Italia
poco usato, ma in altri paesi molto pi diffuso ed utilizzato per fare limpanatura per i fritti,
molto usato in Francia, costa poco e rende il fritto molto croccante. Il lupino risulta fortemente
allergizzante.
Allergeni che danno maggiore allergia:
Uovo
Latte
Arachidi
Soia
Pesce
Noci e nocciole, mandorle, pinoli
Crostacei
Grano
Il grano non determina solo la sintomatologia del Morbo celiaco, ma pu determinare anche
una manifestazione di tipo allergico, per fino shock anafilattico, causato dalla omega 5 gliadina,
proteina contro la quale si sviluppano delle IgE, questa allergia sempre associata allo sforzo.
Quindi sono soggetti che tollerano benissimo il grano e la pasta, ma se mangiano questi
alimenti e poi vanno a fare dello sforzo fisico nellora- unora e mezza dopo il pasto, hanno
reazioni che possono essere anche anafilattiche. In questi casi il consiglio non di evitarlo ma
di far passare almeno 2 ore dallassunzione prima di effettuare qualsiasi tipo di sforzo fisico.
Tutte le reazioni legate allo sforzo sono potenziate dall assunzione di prodotti antinfiammatori,
multivitaminici, i conservanti o coloranti, importante quindi evitare di assumerli in
concomitanza con sforzo fisico, perch si potrebbero verificare reazioni anafilattiche molto
gravi. Lanafilassi da sforzo negli sportivi sono pericolosissime.
In Italia le allergie pi diffuse sono quelle legate al pesce e crostacei, ma anche al gruppo dei
semi. Esistono poi un gruppo di allergie che sono legate al consumo di alimenti, che vengono
degradati dalla cottura o dal passaggio del tratto gastrointestinale, si parla di alimenti
termolabili e gastrolabili, non danno manifestazioni severe, come il pesce, i gamberetti e il
gruppo dei semi, che possono portare a quadri di anafilassi, ma danno dei quadri molto pi
banali chiamati sindromi orali allergiche, perch il sintomo collegato al tratto in cui passa il
cibo. Sono dovuti alla presenza, nel contesto di alcuni vegetali proteine che si ritrovano anche
nei pollini, quindi succede che i soggetti si sensibilizzano dal punto di vista respiratorio,
diventano allergici ai pollini, poi quando ingeriscono un vegetale che contiene nel contesto
della stessa proteina, danno dei sintomi quali gonfiore della lingua, pizzicore, sensazione di
prurito in gola, fino a dei sintomi proprio di esofagite con difficolt a deglutire, sensazione di
bolo a livello dellesofago.
I soggetti pollinosici, a seconda di quello a cui sono allergici, sono affetti da questa
problematica in maniera molto frequente, si verifica circa nel 50% dei soggetti pollinosici, per
cui 1 su 2 dei pollinosici, pu avere questo problema.
Le proteine che sono dette pan-allergeni, che sono alla base della sindrome polline- allergia
alimentare o reazione di cross reattivit, proteine dei vegetali, molto utili al vegetale stesso e
per questo si sono conservate nellevoluzione, che hanno funzioni enzimatiche, funzioni di
protezione verso agenti esterni.
Le pi importanti sono:
Profilina
PR 10 termolabili e gastrolabili
Colcalcine
Esempio clinico: soggetto allergico alle graminacee pu avere problemi con la frutta con il
seme, con il kiwi, con il pomodoro, anguria e melone. Non qualcosa che succede a tutti.
Queste proteine sono diverse tra di loro, quindi ci saranno soggetti che saranno pi sensibili
alla frutta con il seme, altri pi sensibili al pomodoro e al kiwi, quindi c una certa variabilit
nel contesto di queste manifestazioni.
Esempio clinico: soggetti allergici alla betulla, agli alberi, presenta un quadro di cross reattivit
con la mela. Le mele per non sono tutte uguali, cos come non sono tutti uguali gli altri frutti
e gli altri vegetali, dipende molto quindi dal tipo di mela, dal tipo di cultivar, si sa che alcune
mele sono pi allergizzanti di altre, la pi allergizzante quella verde per diabetici. Nel
contesto dei diversi cultivar alcuni sono pi allergizzanti, altri meno.
Nel caso di allergia verso profilina e colcalcina, non c nessun pericolo ad assumere succhi di
frutta, marmellata, gelato, tutti alimenti in cui c stata una cottura, e comunque i sintomi se ci
sono, sono legati al cavo orale.
Pi pericolosa la cross reattivit con altre proteine lipid transfer protein (LTP), che presente
in alcuni vegetali, importanti per noi, tra cui pesca, mandorla e noce. Questa proteina
termostabile e gastrostabile. Ci sono dei soggetti che si sensibilizzano, non si capito bene
come, mangiando questi alimenti, possono avere una sindrome pan-allergica, ma anche
reazioni pi gravi con manifestazioni quasi fatali.
La sensibilizzazione a questo tipo di proteina, molto importante da identificare, in un quadro
globale, e anche se un soggetto ha avuto reazioni con un solo alimento, per precauzione
vengono evitati anche tutti gli altri alimenti della famiglia.
La LTP pu essere importante per quanto riguarda una reazione da sforzo, per cui nei soggetti
che hanno questa particolare sensibilizzazione, lo sforzo fisico, pu essere un fattore di rischio
per anafilassi. Anche in questo caso nel contesto di un alimento, ci sono delle porzioni che
contengono pi LTP e altre che ne contengono meno, infatti ci sono soggetti che riferiscono che
se sbucciano la pesca riescono a tollerarla, questo proprio perch LTP maggiormente
presente nella buccia o vicino alla buccia. Questi soggetti hanno una forma di allergia, per la
quale i succhi, le marmellate, non devono essere assunti.
Nel contesto dellallergia alimentare siamo passati da essere allergici ad un alimento, ad essere
allergici ad una proteina. E importante identificare la proteina e capire la gravit della reazione
che ci pu essere in un soggetto, quindi importante una diagnosi molto precisa.
PRICK TEST, test gi visti per le allergie respiratorie, fatti con preparati, ma anche con
lalimento fresco, specialmente per quanto riguarda i vegetali.
DOSAGGIO delle IgE SPECIFICHE per gli alimenti. Esistono dei cut off di severit di
reazione che dipendono dalle cause. Esistono dei cut off alimento per alimento, che
corrispondono a severit clinica e che vanno interpretate da uno specialista. Non vanno
prese per buone tutte quelle che si vedono.
Non esistono test per le altre intolleranze. Per cui tutto il resto affidato al campo della
medicina non tradizionale, molto pericoloso e arma a doppio taglio. Perch si va dal test di
diagnostica non tradizionale, completamente inaffidabile, come il test del capello (iridologia),
molto diffusi, ai test che sono pi vicini alla nostra disciplina, come il test dei leucociti, dove
comunque c un prelievo e vi una valutazione da parte di un laboratorio. Questi ultimi non
che siano pi attendibili rispetto a quello del capello, sono comunque non attendibili, per il
fatto che ci sia il prelievo di sangue fa s che il paziente gli dia pi credito. Questi test per
lintolleranza alimentare, non sono riconosciuti dalla medicina tradizionale, nascono negli Stati
Uniti e adesso sono arrivati in Europa.
5. DOSAGGIO degli IgG nei confronti degli alimenti. E una favola tutti abbiamo gli IgG
positivi per gli alimenti. Alcuni dicono che ci sono diete che permettono di abbassare il
livello degli IgG per gli alimenti. Non c comunque nessun dato clinico che correli il
quadro di allergia alimentare alla presenza di un dosaggio di IgG positive.
DATA: 05-03-2015
MATERIA: MALATTIE RESPIRATORIE E CARDIOVASCOLARI
ARGOMENTI:VIE AEREE-DIFESA DELLE VIE AEREE-BRONCHIECTASIE
DOCENTE:Emilio Marangio
SBOBINATORE:Alessandro Zilioli
Il sistema respiratorio consta di una parte extra-toracica (infatti alcuni pazienti possono
avere problemi di poliposi nasale,deviazione del setto, mandibola che chiude male e quindi il
soggetto russa) e una intratoracica (trachea, albero bronchiale e parenchima polmonare).
Ovviamente queste due parti hanno pressioni diverse, nella parte extra vige una certa
pressione, in quella intra ci potranno essere anche pressioni negative importanti per gli atti
respiratori.
I polmoni sono allocati nella gabbia toracica, quello di destra pi grosso sia in termini di
dimensioni che di peso.
Proseguendo nell'analisi macroscopica del polmone notiamo come all'interno della superficie
polmonare ci siano scissure: a destra sono tre, a sinistra una.
A destra la grande scissura si biforca delimitando tre lobi,
superiore-medio-inferiore mentre a sinistra sono presenti
solamente un lobo superiore e uno inferiore.
Ogni lobo a sua volta ha dei segmenti e questo in ambito
di chirurgia toracica o di endoscopia molto importante
per segnalare il punto in cui bisogna agire ad esempio per
drenare secrezioni.
Esistono interventi di segmentectomia, di lobectomia o
pneumectomia tutti compatibili con la vita, in questi casi
bisogna per tenere presente come il flusso ematico
rimanga di 5 l mentre la funzione respiratoria si riduca.
I polmoni inoltre sono avvolti all'interno della pleura che
consta di due foglietti: pleura parietale che riveste la
superficie interna della gabbia toracica e pleura viscerale
che aderisce alla superficie polmonare e si introflette nelle
scissure fino all'ilo polmonare. Va tenuto sempre presente
il fatto che le basi polmonari appoggiano sul diaframma.
Tra pleura viscerale e parietale esiste uno spazio definito spazio pleurico in cui vige una
pressione negativa e all'interno di questo spazio viene formata una piccola quota di liquido
caratterizzata da un processo di secrezione e riassorbimento regolato dalla legge di Starling.
possibile che questa quota di liquido aumenti e diventi patologica per una serie di motivi:
-aumento di pressione
-forza contrattile cardiaca
-problemi infettivi
-problemi neoplastici.
A livello del mare con pressione di 760mmhg l'aria composta da azoto, ossigeno(20.21%) e
altri gas che non interessano gli scambi gassosi.
possibile che si inneschino danni respiratori in relazione a ci che respiriamo e devono perci
esistere meccanismi di difesa fino alle vie aree pi periferiche.
Ma se gli aggressori superano quella che la capacit dei difensori l'apparato respiratorio
risente di insulti di tutti i tipi a cui si possono aggiungere le abitudini tabagiche e cos l'attivit
respiratoria viene ad essere deficitaria con possibili infezioni recidivanti a carico dell'apparato
respiratorio.
Il polmone non serve quindi solo a favorire gli scambi respiratori ma anche ad altri importanti
fenomeni:
Una importante scoperta fu quella di comprendere come molti farmaci potessero essere assunti
per via inalatoria e quindi potessero evitare quello che il passaggio nel circolo periferico,
superando barriere ed eventuali ostruzioni di circolo.
Negli anni 75-80 sono stati appunto ideati dei sistemi che permettono a molecole di poter
essere inalati non attraversando il circolo generale in modo tale che potessero cos entrare
direttamente all'interno delle vie aree.
Questi aspetti sono importanti anche per quanto concerne l'utilizzo di farmaci, bisogna rendersi
conto se arrivano o meno al polmone e se hanno tropismo per il tessuto polmonare.
Abbiamo detto come la funzione del polmone sia principalmente quella di ventilare.
L'aria inspirata passa attraverso quelle che sono le vie aree di conduzione e transizione:
trachea- bronchi principali- bronchi lobari- bronchi segmentari- bronchi subsegmentari.
Non ci sono scambi fino a che l'aria non arriva nella porzione pi periferica delle vie aree e
passa attraverso la membrana alveolare con un processo diffusivo regolato dalla legge di
Fick, per poi inserirsi all'interno del capillare dove l'ossigeno viene legato all'emoglobina per
quello che il trasporto attraverso il circolo ematico.
Ci possono per essere condizioni come patologie:
-interstiziali
-sarcoidosi
-fibrosi polmonari
in cui la membrana si ispessisce, il transito diviene pi difficile e invece che 1/4 di sec impiega
un secondo e di conseguenza se uno sta seduto non lo avverte ma se si muove crea delle
condizioni che fanno si che ne risenta e appare dispnea da sforzo.
Dispnea che potrebbe avvenire anche a causa di anemia, ad esempio nel caso in cui invece che
esserci 5.000.000 di globuli rossi x mm^3 ce ne fossero di meno, o per un rallentamento di
circolo o per un aumento di velocit di esso.
La respirazione, cosi come il battito cardiaco, avviene in modo spontaneo: spesso non ci
accorgiamo di respirare e compiamo una sequenza di atti respiratori definiti volume corrente
che noi possiamo modificare.
Perci la respirazione segue un controllo inconsapevole e uno consapevole a fronte delle
necessit.
Normalmente compiamo 14-16 atti respiratori al minuto ed bene che tale dato venga
ricordato.
IL volume d'aria che introduciamo con un atto respiratorio prende il nome di volume corrente
quantificabile in circa 0,5l. Di questa quota circa 150ml si fermano nel cosiddetto spazio morto
anatomico mentre 350ml (2/3) arrivano all'alveolo.
Perci a volte chiedo: quanto la ventilazione al minuto?
Moltiplico volume corrente(500) x numero di atti respiratori (14-16)= all'incirca 8 litri di aria
ventilata in un minuto.
Ma quanti ne arrivano effettivamente all'alveolo?
Avevamo detto i 2/3, perci circa 6.5l, il resto nello spazio morto anatomico.
Lo spazio morto fisiologico invece pu essere compreso tenendo presente che quando si inspira
il diaframma scende, amplio una zona del polmone che in quel momento ventilava o per
esempio se mi pongo prono o supino posso variare quella che la ventilazione o la
circolazione.
Quindi si aprono delle zone alla ventilazione che sono zone di riserva funzionale e che
rappresentano lo spazio morto fisiologico.
CENTRI RESPIRATORI
-centro apneustico: come dice la parola stessa controlla la fase apneica, inspiratoria.
Tra i meccanocettori abbiamo fusi neuromuscolari, organi tendinei del Golgi, recettori articolari
e sono da tenere ben presenti perch con l'invecchiamento possono essere presenti delle
modifiche della morfologia della gabbia toracica e della componente cartilaginea e di
conseguenza questi soggetti possono manifestare problemi respiratori.
Inoltre abbiamo anche recettori polmonari che sono presenti a livello della trachea e polmoni:
-recettori da stiramento
-recettori da irritazione- -->inducono il colpo di tosse
-recettori j, presenti nella periferia polmonare.
Questi recettori sono molto esaltati in quello che l'iper-reattivit bronchiale dell'asmatico in
cui qualunque stimolo (ad esempio la polvere o l'attivit fisica) innesca un aumento della
ventilazione.
Si pu analizzare in relazione all'ingresso dell'aria il ruolo che viene svolto dal naso:
filtra,riscalda, umidifica, depura.
Quando queste funzioni vengono meno passa ci che normalmente non sarebbe consentito e
scende nelle vie aeree.
Date tali funzioni possono esserci condizioni come le poliposi nasali che influiscono sulla
capacit del soggetto di respirare come pu avvenire per quanto riguarda le sinusiti frontali.
Scendendo lungo le vie aeree, possiamo inoltre analizzare la disposizione di trachea e bronchi
e cos facendo si pu notare come sia presente un asimmetria dal punto di vista strutturale tra
destra e sinistra e questo percorso differente spesso facilita quelle che sono le infezioni verso il
polmone di destra, specialmente nella zona inferiore.
Bisogna inoltre tenere presente il fatto che il polmone di destra pi areato e i processi
infettivi tendono ad interessarne le zone apicali.
MUSCOLI RESPIRATORI
Si possono analizzare tali muscoli effettuando una suddivisione tra muscoli principali e
muscoli accessori.
Tra i muscoli principali notiamo muscoli delle vie aeree (diaframma) muscoli intercostali e
addominali. Si dice che il diaframma si riposa quando iniziano a lavorare gli addominali e in
fase espiratoria caratterizzato dal ritorno alla sua curvatura.
bene ricordare per quanto concerne il diaframma le sue inserzioni:
-anteriore----> sterno
-posteriore----> colonna
-laterale---->costale
L'inserzione costale molto importante in
quanto nel momento in cui inspiro allargo la
gabbia toracica, il diaframma si abbassa e le
coste si innalzano.
In condizioni patologiche se il diaframma si
abbassa e non ha pi forma di cupola ma di
ellisse, nel momento in cui inspiro accade che
non ho una condizione di allargamento ma
inarcamento.
Questo appena citato un movimento
paradossale che indice di una condizione di
stress a cui sottoposto il muscolo.
I muscoli accessori sono quelli che entrano in attivit in alcune condizioni patologiche, per
esempio lo sternocleidomastoideo in condizioni di stress. Sono caratterizzati da una resistenza
molto bassa e dopo 5-6 ore vanno incontro ad affaticamento.
ALVEOLI
Rappresentano la zona in cui avvengono gli scambi gassosi, viene espulsa co2 e vi il
passaggio verso il capillare di o2 tramite un processo di diffusione secondo la legge di Fick.
Bisogna tenere presente inoltre che il polmone dotato di una doppia circolazione: bronchiale
(funzione nutritizia) e polmonare (preposta per scambi gassosi).
APPROCCIO AL PAZIENTE
Di fronte a un soggetto con problemi respiratori bene procedere inizialmente affrontando il
tema dell'anamnesi e poi iniziare con l'esame obiettivo.
L'esame obiettivo consta di 4 fasi:
-palpazione: si tocca il soggetto per verificare se ha dolore. bene ricordare che il polmone
non ha fibre dolorifiche e ci costituisce un ostacolo alla diagnosi.
Rileviamo eventuali zone di dolorabilit e fenomeni di termotattilit (se vi una zona pi calda
o meno). Inoltre un aspetto importante il fremito vocale tattile ossia il normale rumore che si
sente sul palmo della mano al passaggio dell'aria.
-percussione: delimito le zone del polmone
Un test che pu essere effettuato il six minutes walking test che si basa sul far
camminare il soggetto per sei minuti, lo collego a un saturimentro e a un cardiofrequenzimetro
e lo faccio camminare al suo passo.
Se il soggetto ha delle difficolt nella semplice camminata ci significa che il sistema cardio-
respiratorio stressato.
Ma quanta strada si fa in sei minuti? 480 metri, massimo 500metri.
In molte patologie, come fibrosi polmonare e ipertensione polmonare, si hanno delle variazioni
in tale test.
Nell'ipertensione polmonare si dice che al di sotto dei 250 metri la prognosi infausta, se in
corso di trattamento raggiungo 330 metri la prognosi migliora, anche se le nuove linee guida
indicano 430 metri come un vero e proprio segno di miglioramento.
-ghiandole sottomucosa
-cellule caliciformi
-pneumociti (surfactante)
ed bene avere chiaro anche il fatto che il muco si disponga su e fra le ciglia.
Se prendo il muco, lo metto in una provetta e lo centrifugo, vedo che composto per il 95%
da acqua e per un 5% da altri costituenti(macromolecole,glicoproteine e lipidi) e tale
composizione deve rimanere sempre la stessa in un'ottica di attivit
funzionale perch componenti come albumina, lattoferrina,
surfactante, igA secretorie sono fondamentali, ad esempio nei
riguardi di una protezione adeguata verso le infezioni.
Studi hanno dimostrato come vi siano differenze tra il muco
dell'asmatico, del bronchiectasico e di altri soggetti con patologie
polmonari quindi anche i trattamenti nei confronti di essi devono
essere differenti.
Esistono situazioni in cui usare un mucolitico pu essere utile in
quanto agisce su muco gi formato ,altre invece in cui bisogna agire sulle ghiandole e quindi
utilizzo un muco-regolatore.
Il muco, disponendosi su e fra le ciglia, presenta due fasi: sol e gel.
La fase gel per non dev'essere dal punto di vista biochimico molto pesante in quanto
schiaccerebbe le ciglia ed quindi importante che sia la componente gel ma anche quella sol
non modifichino di molto le loro caratteristiche.
Condizioni come il ristagno e l'ipertrofia ghiandolare possono essere facilitate all'insorgenza di
infezioni.
Perci per un' adeguata attivit dell'apparato ciliare necessario che:
-il movimento delle ciglia sia quello corretto
-il numero delle ciglia sia nella norma
-vi sia un'interazione corretta con la componente ghiandolare
-le propriet del muco siano quelle fisiologiche.
BRONCHIECTASIE
Deriva dal greco e ha il significato di dilatazione dei bronchi.
Si tratta dunque di dilatazioni del sistema bronchiale che possono essere causate da eventi
infiammatori che danneggiano la componente elastica e muscolare del bronco ma anche a
infezioni recidivanti del sistema respiratorio.
In tempi remoti erano molto frequenti, poi patologie come la tubercolosi le avevano rese meno
aggressive di quello che sono ed oggi sono molto comuni per l'allungamento della vita media e
per la crescita delle malattie respiratorie croniche.
Possono associarsi inoltre a sindromi discinetiche in cui assieme ad alterazioni delle ciglia ci
sono alterazioni dello spermatozoo o delle tube uterine che si riflettono sulla discesa della
cellula uovo; di conseguenza si sviluppano condizioni in cui lo spermatozoo non riesce a
progredire o fenomeni in cui la donna non riesce a portare a termine la gravidanza per
l'alterazione delle tube.
Le bronchiectasie possono essere suddivise in primitive o secondarie.
Le bronchiectasie primitive si vedono dalla nascita e possono essere su base malformativa
quindi con base embriogentica: possono esserci alterazioni a livello anatomico(da primo a
quarto grado) o di differenziazione strutturale a carico della componente cartilaginea,vascolare,
bronchiale.
Federico Braglia Orlandini
19/03/15
Pneumologia- Fibrosi polmonari diffuse
Prof. Olivieri
E molto comune entrare in contatto con pazienti con fibrosi, siano esse locali o diffuse. La
fibrosi processo di riparazione dei tessuti che pu riguardare organi come fegato, cute o nel
nostro caso il polmone. Ovunque ci sia infiammazione cronica, una lesione traumatica, o un
processo infettivo, nella maggior parte dei casi si instaura un processo di riparazione e
cicatrizzazione. In generale un fenomeno positivo, nel polmone invece interferisce
direttamente con la sua funzione principale: gli scambi gassosi. Un paziente con una fibrosi
troppo estesa non respira bene, non ha sufficienti scambi gassosi.
Specifichiamo fibrosi polmonari diffuse al plurale, in quanto devono interessare entrambi i
polmoni, perch se si trattasse di una sola cicatrice, lesito di guarigione di un ascesso
polmonare o anche una caverna tubercolare, il fenomeno sarebbe circoscritto ad un settore
limitato, e il polmone avrebbe grossi margini di recupero. Anche con un solo polmone si pu
vivere senza grossi deficit. Una fibrosi diffusa a entrambi i polmoni un problema clinico. Le
fibrosi polmonari sono un fenomeno che interessa prevalentemente linterstizio alveolare, in cui
importante il vaso, il quale da un lato ha una parete vicina allalveolo per favorire gli scambi
gassosi, dallaltro lato abbastanza distante dallalveolo per consentire anche gli scambi
idroelettrolitici. indispensabile che questo interstizio sia integro, altrimenti sarebbero alterati
gli scambi gassosi. Lalveolo osservato in microscopia elettronica costituito infatti da una fitta
rete vascolare.
La fibrosi nella maggior parte dei casi levento finale di un processo infiammatorio/ infettivo/
irritativo/ traumatico. In primo luogo abbiamo l alveolite: uninfiammazione dellalveolo. Se
inaliamo una sostanza irritante, e questa giunge fino agli alveoli passando le 18-20 diramazioni
bronchiali, la prima cosa che fa, irritare la parete alveolare, creando uninfiammazione di
maggiore/minor grado a seconda della sostanza stessa. Segue linfiltrazione di cellule
infiammatorie, che dal sangue giungono nellalveolo rilasciando vari mediatori, i quali a loro
volta richiamano altre cellule. Linfiammazione di solito si autorisolve, ma se si protrae per
molto tempo o vede coinvolti agenti infettivi particolari, tende a guarire per fibrosi, cio con
esagerata produzione di fibre collagene, dovuta alla trasformazione di fibrociti dai fibroblasti.
Una risposta di questo genere porta allispessimento della parete. Quando un tessuto tende a
rigenerarsi dopo un danno, levento primario costituito dal danno epiteliale, poi abbiamo
lattivazione di vari meccanismi biochimici che tendono a ridurre linfiammazione, formazione di
nuovi fibroblasti e ricostituzione dello stesso tessuto fino alla completa rigenerazione. Tutto ci
avviene nella migliore delle ipotesi, perch se a causa della gravit o della cronicit dello
stimolo linfiammazione continua, e la fibrosi che ne deriva particolarmente importante,
abbiamo una trasformazione da semplice processo riparativo a processo di ricostituzione di un
tessuto diverso. Nel caso del polmone, questo nuovo tessuto rende difficili gli scambi gassosi a
causa del danneggiamento delle membrane basali del vaso, dellalveolo, o di entrambi. In
generale quando nei processi infiammatori abbiamo danneggiamento delle membrane basali,
c un danno irreversibile o comunque abbastanza importante.
Stiamo parlando di fibrosi polmonari o interstitial lung disease, NON SONO SINONIMI, per
devessere chiaro che non sempre la fibrosi processo riparativo che insorge dopo
linfiammazione, a volte un processo che non riparativo e che insorge insieme alla
granulomatosi o alveolite.
Fibrosi da causa ereditaria; sono molto rare:
Familiare;
Sclerosi tuberosa;
Sindrome di Hermansky-Pudlack: accompagnata ad albinismo, cecit e disturbi
piastrinici che danno sanguinamento.
Entit specifiche:
Polmonite eosinofilica;
Linfangioleiomatosi;
Bronchiolite obliterante: dopo la 20-22 diramazione si arriva ai bronchioli,
bronchioli respiratori e alveoli. Dal punto di vista fisiologico abbiamo parlato di
connettivo del setto alveolare, ma il setto alveolare riguarda appunto lalveolo, una
membrana estremamente sottile, si parla di 50 volte pi sottile di un foglio di carta
velina. I bronchioli hanno interstizio identico a quello dellalveolo, quindi molte volte
linterstiziopatia o fibrosi polmonare interessa i bronchioli, e dal punto di vista clinico
pu affiorare prima la bronchiolite che non lalveolite.
Il termine bronchiolite usato in modo diverso a seconda del contesto specialistico.
Bronchiolite in campo pediatrico confuso con infezione virale, diagnosticabile con
auscultazione e percezione del wheezing (fischio espiratorio e inspiratorio). Quando
invece in clinica delladulto si
parla di bronchiolite, si fa
riferimento a un processo
che ha gi determinato un
ispessimento della parete
bronchiolare o addirittura
unostruzione del bronchiolo
stesso, tale per cui il
paziente ha dispnea e
insufficienza respiratoria.
Caso clinico:
Uomo di 45 anni. RX torace
praticamente normale: mostra zone
chiare/opache (cuore, aorta, trachea,
coste) e polmoni trasparenti in quanto
pieni daria. Guardando il polmone la
trama broncovasale non ha particolari
alterazioni, tuttavia il soggetto non si
sente bene: ha passato linfluenza, non
fumatore, ma ha dispnea. Gli esami
funzionali confermano questa difficolt
respiratoria. Dalla tac del torace
emerge che ci sono zone che ventilano
meno, che appaiono pi opache,
biancastre. Viene fatta anche una tac in espirazione oltre a quella classica in inspirazione, da
cui emerge che le zone biancastre diventano pi diffuse, estese e bilaterali: un reperto tipico
di bronchiolite. Ispessimento pareti bronchioli, qualcuno si chiuso, durante il ciclo
inspirazione-espirazione una parte dellaria resta incapsulata, certe zone non si svuotano bene.
Risoluzione: terapia corticosteroidea.
importante quindi sapere che esiste la bronchiolite come malattia delladulto, poich a causa
di un ispessimento del bronchiolo che diventa irreversibile, pu lasciare dei deficit. A volte
queste mancate ventilazioni del parenchima danno degli addensamenti alveolari che alla tac
appaiono come una polmonite (cuneo di tessuto polmonare ispessito, tessuto epatizzato pieno
di sostanza che lo rende denso). In questo caso per non una polmonite infettiva, si chiama
polmonite obliterante con ostruzione parenchimale (BOOP).
Per prima cosa si raccoglie lanamnesi, poi si fa lesame obiettivo, e in seguito si richiedono
accertamenti.
7. Successivi esami:
Raggi X;
HRCT: tac ad alta risoluzione;
Lavaggio bronco-alveolare (BAL);
Biopsia;
RX e TAC sono importanti perch esistono dei pattern radiologici patognomonici di patologie.
Pattern di lesioni lineari, cistiche, nodulari, ground glass (a vetro smerigliato).
Per esempio, un pattern di lesioni cistiche fa pensare o ad una istiocitosi a cellule di
Langherans, o ad una linfangioleiomatosi; il pattern a ground glass in genere si riferisce a
processi essudativi dellalveolo, quindi infiammazione recente.
Biopsia. Pu essere fatta attraverso endoscopia con due metodiche: broncoscopia rigida
(meno comune) oppure fibrobroncoscopia tramite fibre ottiche (pi usata perch meno
traumatica).
Tipi di biopsia che si possono effettuare:
Bronchiale: preleva un campione di tessuto della mucosa bronchiale. Utile se vedo che
c una lesione bronchiale.
Nelle interstiziopatie/fibrosi lunica utile la transbronchiale: la pinza va cos in
profondit che arriva su uno sperone bronchiolare, prende tra le valve i due speroni e
contemporaneamente il tessuto parenchimale, su cui posso avere una diagnosi di
interstiziopatia, anche se molto raro.
La vera biopsia polmonare chirurgica o trami te la VATS (video-assisted thorachoscopic
surgery).
differente da tutte le altre, la pi grave. Lunica terapia valida il trapianto di polmone, non
ci sono farmaci.
Definizione: forma specifica di polmonite interstiziale fibrosante progressiva.
Nella definizione c anche la prognosi (fibrosante e progressiva), infausta. La causa
sconosciuta, generalmente colpisce individui adulti tendenti allanzianit, limitata al polmone
ed associata al pattern istopatologico e/o radiologico di UIP (usual interstitial pneumonia:
polmonite interstiziale usuale). La UIP caratterizzata dalla trasformazione del parenchima
polmonare in setti fibrosi addensati che non permettono il passaggio dellaria, da fibrosi e
honeycombing (parenchima a favo di miele, alveare). La distribuzione di questa fibrosi a
zone. I segni di infiammazione sono scarsi, c iperplasia dei muscoli e formazione di foci
fibroblasti. Questi foci si vedono sotto lepitelio dellalveolo come degli addensamenti di
fibroblasti, che poi evolvono in fibrociti. Sono talmente importanti che la sopravvivenza del
paziente legata al numero e alla gravit di questi foci. I meccanismi di danno sono quelli di
cui abbiamo gi parlato, che riguardano gli epiteli e le membrane basali. Se le cellule epiteliali
sono distrutte, e con esse la membrana basale, si forma una neo-angiogenesi e una
proliferazione di miofibroblasti che determina la formazione di foci. Questi meccanismi sono
simili a quelli neoplastici. Nella normale fibrosi post-infiammatoria non ci sono i foci fibroblasti.
Dal punto di vista clinico, una tac ad alta risoluzione ben fatta equivale ad una biopsia
chirurgica.
Honeycombing: mentre nella fibrosi tradizionale abbiamo la conservazione della struttura
alveolare con zone che tendono a fibrotizzare, nella fibrosi idiopatica c deformazione del
polmone, e addirittura in espirazione e inspirazione lacerazioni nelle zone periferiche.
Per fare diagnosi il segno clinico pi importante il suono a velcro: a fine inspirazione,
bilaterale, basale. Se facendo una tac ad alta risoluzione, questa quasi normale, ma presenta
perifericamente delle bolle, conferma la diagnosi.
La diagnosi dal punto di vista prognostico pu essere molto differente: alcuni pazienti fanno
trascorrere anni dai primi segni alla fibrosi conclamata. Ci sono forme fulminanti (2 o 3 anni).
Esistono forme intermedie che possono dare riacutizzazioni, evolvendo improvvisamente verso
forme meno stabili, magari accompagnate ad enfisema polmonare.
Terapie:
Per le fibrosi in genere, ovvero processi cicatriziali che seguono un evento infettivo, la
terapia fatta di antiinfiammatori (cortisone), farmaci antifibrotici (pochi), farmaci
immunomodulatori, farmaci antiossidanti, trapianto di polmone. Si usano alcune
associazioni farmacologiche (corticosteroidi con antineoplastici )
Per IPS: abbiamo una serie di farmaci che sono stati testati, ma nessuno di questi
indicato. E indicata la terapia palliativa (ossigeno), il trapianto polmonare e la
riabilitazione polmonare (miglior uso del polmone residuo con esercizi di ginnastica
respiratoria).
Domanda studente: So che madri con una determinata patologia, tramite il microbioma, la
possono trasmettere al figlio. In clinica riscontrabile familiarit con questo tipo di situazioni?
La diagnosi di fibrosi polmonare o interstitial lung disease, spesso una diagnosi in progress e
prevede la collaborazione di pi figure cliniche: medici, radiologi, istopatologi. Linterazione tra
discipline va reiterata, un percorso dinamico.
Pneumologia, 26-03-2015
Prof. Mori
Argomento: Tubercolosi
Sbobinatore: Alessandra Dodi
Cenni storici:
La tubercolosi una parte importante della storia della medicina e della storia dell'uomo.
stata trovata anche nelle mummie. stata scoperta pi di 100 anni fa, l'ultimo vaccino risale a
circa cinquant'anni fa ma ancora oggi sappiamo molto della terapia e poco della sua
patogenesi.
Ippocrate aveva gi identificato quali erano le caratteristiche, cap che c'erano delle lesioni
cavitarie del polmone e che si trasmetteva da un individuo all'altro, tanto che consigliava ai
suoi allievi di non frequentare i malati agli stadi terminali.
Nel 1720 Martin aveva immaginato che ci fossero delle piccole creature che potevano
passare da un paziente all'altro, quindi cominciava a immaginare che potessero essere
coinvolte nella trasmissione della tubercolosi.
Nel corso dei secoli si sono sviluppati molti tipi di trattamenti anche poco scientifici (bere latte
o sangue di animali, andare a cavallo, viaggi al mare ecc.).
Nel 1865 Villemain riusc a dimostrare che questa patologia passava dagli umani ai bovini e
dai bovini ai conigli.
Finalmente nel 1882 Robert Koch scopr il Mycobacterium Tuberculosis, iniziando a capire
qualcosa sulla patogenesi della tubercolosi. Egli inoltre elabor i postulati di Koch per la
trasmissione delle malattie infettive.
Dopo pochi anni (circa nel 1900) fu scoperto anche il vaccino, elaborato tramite colture di
germi attenuati. All'inizio si tent di usarlo come terapia ma dato che non funzionava capirono
che andava utilizzato come vaccino prima dell'infezione.
Tutt'ora questo l'unico vaccino che viene utilizzato, pur non essendo pi in uso in Italia e
avendo delle indicazioni molto ristrette che vedremo pi avanti.
La ricerca di un nuovo vaccino fa parte degli studi attuali sulla tubercolosi, ce ne sono 11-12 in
fase di studio perch ad oggi questa malattia sta cambiando come patogenesi per cui
necessario individuare nuovi modi per arginarla.
Verso la fine del 1800 un tedesco, ammalato di tubercolosi and sull'Himalaya e quando torn
stava bene: si pens allora che l'aria aperta e fresca come quella di montagna potesse fare
bene per la guarigione e nacque il cosiddetto movimento dei sanatori, che si diffuse in tutto il
mondo, dove appunto i malati potevano riposare, mangiare bene, stare all'aria aperta, e in
effetti miglioravano anche perch il decorso della patologia poteva essere in qualche modo
legato alle condizioni igieniche e sociali in cui il paziente viveva.
Sempre in quel periodo, quando ancora non c'erano i farmaci, furono messe in atto anche delle
terapie pi aggressive. Il bacillo della tubercolosi determina la patologia infiltrando il polmone
del paziente e danneggiandolo per motivi sia biologici (il bacillo si riproduce e l'infezione si
espande), sia per motivi fisici perch si creano delle cavit che distruggono la matrice elastica
del polmone e si espandono sempre di pi ad ogni atto respiratorio. Per questo motivo fu
inventato lo pneumotorace terapeutico: si iniettava dell'aria all'interno della pleura per cui il
polmone collassava e le caverne non potevano pi espandersi per evidenti motivi fisici (si
espandono con gli atti respiratori e provocando lo pneumotorace questi atti sono
impossibilitati). Lo pneumotorace veniva rifornito continuamente di aria utilizzando degli
strumenti particolari. Il pi famoso si chiama Forlanini dal nome del fisiologo che lo invent.
Questo strumento permetteva di far entrare una quantit controllata di aria all'interno del cavo
pleurico, mediante un ago.
La tubercolosi all'epoca era parecchio diffusa: agli inizi del '900 il 40% dei medici, degli
studenti di medicina e degli infermieri erano infettati e il 5% di questi sviluppava la patologia
vera e propria.
Dopo diversi tentativi di sviluppare una terapia, nel 1943 Waksman riusc a trovare una
sostanza, la streptomicina, un antibiotico che riusciva a colpire il germe della tubercolosi.
Finalmente si riusc a guarire un paziente con un farmaco e questo fu il punto di svolta nella
terapia della tubercolosi. Da allora sono usciti una serie di farmaci che sono rimasti
sostanzialmente gli stessi dagli anni '50 ad oggi: isoniazide (scoperto nel '52), pirazinamide,
etambutolo (scoperto nel '62), rifampicina (scoperta nel '63). Dopo la scoperta della
streptomicina e di altri farmaci, ci fu un calo a picco dei ricoveri per tubercolosi. Da allora il
calo fu continuo, con alcuni picchi legati alle guerre che sparirono con l'incrementato utilizzo
dei farmaci.
In America l'ultimo paziente ricoverato in un sanatorio fu dimesso nel '73.
Verso la fine degli anni '80 alcuni scienziati annunciarono che la tubercolosi stava per essere
definitivamente debellata; questo dato si rivel errato perch la tubercolosi, pur non essendo
di fatto in crescita, sta cambiando per cui dobbiamo affrontare di nuovo il problema perch
ancora attuale.
I 15 Stati dell'ex Unione Sovietica pi Romania, Bulgaria e Turchia contano l'85% dei casi di
tubercolosi e il 96% di tubercolosi multiresistente rispetto al resto dell'Europa. Il nostro
problema che essendo in Europa ci sono degli spostamenti di persone e commerci per cui il
germe mutato non rimane confinato l ma si pu diffondere anche in altre zone.
A Parma ad esempio ci sono gi stati due casi di XDR, entrambi in persone provenienti da
quelle zone.
Le linee guida dell'OMS riguardo alla tubercolosi sottolineano che la tubercolosi non soltanto
un problema igienico-sanitario ma anche un problema sociale: bisogna spendere molte risorse
per arginare la diffusione aiutando quelle persone in condizioni di povert che magari non
hanno la possibilit di farsi diagnosticare e curare tale patologia.
I Micobatteri:
Il bacillo della tubercolosi un micobatterio, appartenente al Mycobacterium Tuberculosis
Complex che contiene alcuni sottotipi: il Mycobacterium Tuberculosis appunto, che d la
tubercolosi nell'uomo; il Mycobacterium Africanum che causa sempre la malattia nell'uomo
per presente solo in alcune regioni dell'Africa e inoltre molto meno contagioso e patogeno;
i Mycobacteri Bovis, Caprae, Pinnipedii e Microti che causano la malattia solo negli animali.
Alcune caratteristiche:
un bacillo immobile, aerobio, molto piccolo e acido-alcol resistente.
Le caratteristiche principali sono legate a questa acido-resistenza della membrana.
La parete cellulare molto particolare e complessa perch il micobatterio tubercolare non
agisce contro i macrofagi e le altre cellule mediante la secrezione di specifiche sostanze
tossiche, tossico di per s solamente grazie alla composizione della sua parete.
C una membrana citoplasmatica piuttosto piccola, poi uno strato di peptidoglicano e un doppio
strato lipidico con dei particolari acidi grassi a lunga catena (acidi micolici) che formano delle
cere andando a costituire il cosiddetto fattore cordale, e infine abbiamo dei polisaccaridi lunghi
che completano la struttura.
Gli acidi micolici, formando delle cere, determinano l'azione tossica nei confronti dei macrofagi
e determinano la virulenza del micobatterio.
Questa parete cos complessa svolge quindi varie azioni nella patogenesi: media la risposta
cellulo-mediata (attiva la cascata di difesa dell'organismo); responsabile dell'acido-alcol
resistenza che peculiare di questo micobatterio; determina la lenta crescita del micobatterio
e la resistenza ai comuni antibiotici.
Quali sono quindi i fattori di virulenza: il fattore cordale costituito dalle cere della parete agisce
nei confronti dei macrofagi come fattore tossico inibendone l'azione.
Pi recentemente si scoperto che nella parete ci sono dei sistemi di secrezione chiamati
ESX1-5 che producono vari tipi di antigeni e sono molto importanti per la patogenesi. In
particolare importante ESX1 perch produce due proteine, CFP-10 e ESAT-6 che sono
rilevanti nella diagnosi dell'infezione da micobatterio tubercolare.
Trasmissione:
il contagio avviene solo da individui infetti che presentano tosse, ci deve essere quindi una
lesione aperta a livello polmonare che produca questo sintomo e quindi il passaggio del
microbo nelle goccioline di saliva. Questo importante perch se abbiamo ad esempio un
paziente con pleurite tubercolare, tubercolosi ossea o renale e non ha lesioni tubercolari nel
parenchima polmonare non infettivo.
In teoria basta anche un solo micobatterio per determinare il contagio, comunque si visto
che stando 8 ore in una stanza chiusa con un paziente con tubercolosi il contagio quasi certo.
Quando si risulta positivi al test della tubercolina (Mantoux), significa che si venuti in
contatto con il germe della tubercolosi, ma non vuol dire essere malati.
Questo test lo approfondiremo successivamente ma ve l'ho citato per farvi capire che, quando
si viene a contatto con il bacillo, nel 70% dei casi (o anche in percentuale pi alta, questo
aspetto non ancora ben chiaro) questo viene ucciso dal sistema immunitario. Nei casi in cui i
germi riescono ad arrivare a livello del polmone vengono aggrediti dal sistema immunitario e
determinano una reazione immunitaria quindi produzione di anticorpi contro la tubercolina e
conseguente innesco di una infezione latente. Lindividuo infetto (perch risulta positivo alla
tubercolina) ma non malate. Questo succede nel 95% dei pazienti. Nel restante 5% degli
individui in cui il germe riesce ad arrivare al polmone, nel giro di 2 anni insorge la malattia
tubercolare attiva.
Coloro che hanno uninfezione latente hanno quindi il germe allinterno dellorganismo e, in
particolari condizioni questo pu riattivarsi e andare a determinare la patologia in presenza di
determinati fattori di rischio (epatiti, utilizzo di farmaci immunosoppressori, HIV) che possono
ridurre lefficacia della risposta cellulo-mediata.
Cosa succede dal punto di vista immunologico: i macrofagi cercano di uccidere i micobatteri,
ma non ci riescono perch vengono inattivati dal fattore cordale quindi si generano nuovi bacilli
e vengono prodotti detriti cellulari e batterici che stimolano dei fattori chemiotattici (es. C5a
del complemento). Vengono quindi richiamati altri macrofagi e neutrofili. Questi ultimi nelle
successive 12 ore vengono sostituiti da linfociti e si arriva all'attivazione di tutta la catena di
linfociti con i CD4 helper e i CD8 che determinano la formazione del granuloma che ora
andremo a vedere meglio.
Allora : micobatteri e loro antigeni attivazione dei CD4 e dei CD8 uccisione dei macrofagi
infettati rilascio di altri batteri e componenti batteriche attivazione e infezione di nuovi
macrofagi e mantenimento del processo perch si cerca di uccidere anche i nuovi macrofagi
infetti.
Le cellule helper attivate rilasciano INF- che attiva i macrofagi. Anche il rilascio di INF- un
importante marker diagnostico di infezione latente.
Il granuloma ha quindi all'interno tutte le cellule dei micobatteri, intorno le cellule immunitarie
(cellule epitelioidi, cellule di Langhans,...) e fibre collagene. L'organismo riesce quindi a
formare una struttura di difesa che una struttura chiusa per cui i micobatteri rimangono l
murati vivi in un ambiente molto ristretto ed ipossico che abbassa il loro metabolismo
portandoli o a morte o a permanere qui anche per tutta la vita, all'interno di un linfonodo o di
un tessuto dove rimangono dormienti.
Dopodich o direttamente nei primi due anni riesce a riprodursi e scavalcare le difese, il
micobatterio pu riattivarsi (Il granuloma si rompe, degranula, si formano altri granulomi che
ledono e scavano il tessuto formando delle caverne), oppure rimane all'interno dell'organismo
e anche dopo 20 anni se c' un calo di difese immunitarie si pu creare una situazione simile
per cui da un'infezione latente si passa ad un'infezione attiva.
Il tubercolo la lesione primaria di questa malattia. Abbiamo un granuloma centrale
(granuloma tubercolare) con un infiltrato di cellule epitelioidi, cellule giganti polinucleate (di
Langhans), fibroblasti che producono collagene, linfociti. Questo granuloma pu andare
incontro a fibrosi e calcificazione (tipiche calcificazioni tubercolari che si vedono nelle rx
torace).
La lesione tubercolare calcificata insieme a linfoadenopatia omolaterale costituisce il cosiddetto
complesso primario. All'interno di questo i micobatteri possono rimanere vivi anche per
decenni, perch, come stato dimostrato recentemente, riescono a modificare il proprio
metabolismo andando in letargo quando si trovano in un ambiente ipossico, mantenendo
attivo il sistema immunitario nei loro confronti. importante quindi fare diagnosi di infezione
latente in modo da non incorrere nella malattia attiva qualora si verifichino le condizioni,
facendo una terapia per eradicare questi bacilli dormienti.
Ripeto: la rottura del granuloma e il passaggio a malattia attiva pu verificarsi subito nei primi
tempi dopo l'infezione oppure dopo molti anni. Ogni anno che passa il rischio di sviluppo della
malattia attiva diventa sempre pi contenuto.
Ad esempio se uno risulta positivo alla Mantoux nel primo anno si pone un rischio del 5% di
sviluppare la malattia, questa percentuale arriva quasi ad azzerarsi dopo 15-20 anni.
Un'ulteriore novit scoperta con studi recenti riguarda la possibilit di colpire con terapie i
bacilli di un'infezione latente, dato che essendo murati vivi all'interno del granuloma non sono
facilmente raggiungibili con degli antibiotici.
Recentemente hanno scoperto che il fatto che i bacilli siano murati vivi non del tutto vero: si
infatti visto che nei pazienti con infezione latente questi non si trovano soltanto all'interno del
granuloma ma anche a grande distanza da esso. Questi sono detti bacilli scout, che vengono
messi in circolo e di volta in volta uccisi dal sistema immunitario. I bacilli dormienti continuano
a rifornire questi scout per cui alla fine c' una sorta di bilancio, di equilibrio tra la risposta
dell'ospite e il carico batterico. A un certo punto, quando questo equilibrio si rompe e
l'organismo non riesce pi a controllare gli scout insorge la malattia attiva.
Il rischio che ci si verifica quasi nullo nei pazienti con sistema immunitario normale,
aumenta di 20-30 volte nei pazienti immunodepressi.
Il fatto che ci siano anche dei bacilli in circolo consente di effettuare delle terapie mirate anche
in fase latente in modo da eliminare il patogeno evitando il rischio dello sviluppo di malattia
attiva.
Tubercolosi attiva:
caratterizzata da sintomi molto specifici, sono quattro: tosse insistente (pi di 20 giorni),
febbre o febbricola alla sera, sudorazione notturna, perdit di peso. Questi hanno una
sensibilit dell'80% nell'identificazione del paziente. La presenza di questi sintomi
contemporaneamente deve quindi far sospettare che ci sia una malattia tubercolare in atto.
Un altro dato clinico importante talvolta l'emoftoe, ovvero presenza di sangue nel catarro.
Perch si parla di sospetto diagnostico: si chiede ai medici di non sottovalutare tali sintomi e
di avere un alto sospetto di tubercolosi, perch a discapito di quanto fu detto in passato questa
malattia non assolutamente debellata e anzi sta cambiando presentandosi in nuove forme.
Come si fa diagnosi di malattia attiva: quando si ha un sospetto diagnostico il primo esame che
si fa una lastra per vedere se c' una lesione radiologica;
si fa poi un esame diretto dell'espettorato mediante colorazione di Ziehl-Neelsen che
specifica per la ricerca del micobatterio tubercolare, dato che per motivi di conformazione della
parete non possibile fare la solita colorazione di Gram perch non si lega: quindi quando si fa
una richiesta per esami di laboratorio bisogna specificare che vanno ricercati anche i
micobatteri tubercolari; allo stesso modo si possono esaminare il gastroaspirato e il
broncoaspirato, ottenuti mediante indagini invasive; oltre all'esame diretto si fanno altri due
esami: uno l'esame colturale con controllo ogni 40 giorni per vedere se si sviluppa la colonia
di micobatteri (e inoltre ci d informazioni riguardo alla risposta della colonia agli antibiotici),
l'altro l'utilizzo di sonde molecolari che stato reso possibile dopo il sequenziamento
completo del genoma del micobatterio. Con l'amplificazione si ricercano quindi l'rna o il dna
micobatterico e in questo modo nel giro di una settimana abbiamo gi un'indicazione sulla
presenza o meno del bacillo ed eventualmente sulla sua resistenza ai farmaci.
Un altro test, Gene Expert MTB/RIF non ancora disponibile in Italia ma viene gi utilizzato
negli Stati Uniti viene effettuato sempre sull'escreato e nel giro di due ore permette di fare
diagnosi diretta della presenza del germe e anche dell'eventuale resistenza all'isoniazide e alla
rifampicina.
Si pu anche effettuare una biopsia, andando a cercare le cellule del granuloma (cellule
giganti, cellule epitelioidi) ma anche, utilizzando l'apposita colorazione, le cellule batteriche.
Generalmente questo non si fa a meno che non ci sia un intervento per un altro motivo ad
esempio per togliere dei linfonodi e in questi si possono cercare tutti questi tipi cellulari.
Ripeto che il 5% dei pazienti che vengono in contatto con il germe possono sviluppare la
malattia attiva, e questa pu essere di due tipi:
-tubercolosi attiva che si manifesta nei primi due anni dall'infezione (TBC primaria)
-malattia da riattivazione di una forma tubercolare vecchia (TBC postprimaria).
Questa distinzione fisiopatologicamente ha poco significato, oggi una volta che si fa la diagnosi
si somministra la terapia e il decorso abbastanza semplice: la distinzione si faceva
soprattutto prima che venisse inquadrata del tutto la terapia e quindi era importante sapere da
quanto tempo il paziente era infetto.
Nei pazienti italiani che si presentano oggi, che magari hanno 60-70 anni, si tratta quasi
sempre di tubercolosi riattivata, molto difficile che siano venuti oggi in contatto con qualcuno
malato e abbiano sviluppato subito la malattia.
La tubercolosi extrapolmonare ha trovato una via d'uscita dal polmone per portarsi in un altro
organo, attraverso il sangue o attraverso i vasi linfatici, infatti tra gli organi pi colpiti abbiamo
i linfonodi (Scrofole ovvero ingrossamento di stazioni linfonodali sopraclaveari o ascellari,
dovuto a M. Tubercolosis, che poi arrivano a rompersi a causa dell'infezione).
frequente, anche se meno rispetto al passato, la tubercolosi ossea, quindi granulomi che si
situano nell'osso. I pi classici sono nelle ossa della colonna vertebrale (morbo di Pott) e
possono portare allo schiacciamento e al collasso della vertebra. A volte si pu riscontrare nelle
dita delle mani e si cura con infiltrazioni locali di antibiotici;
abbiamo poi delle forme renali, talvolta secondarie all'utilizzo del vaccino antitubercolare come
terapia per i tumori della prostata e della vescica, perch in grado di stimolare localmente il
sistema immunitario;
Questo test ancora il pi diffuso ma ha il problema che pu dare molti falsi positivi, ad
esempio tutti quelli che sono stati vaccinati risultano positivi, inoltre risponde anche ad altri
micobatteri non tubercolari.
Recentemente hanno messo a punto un nuovo test basato sulla capacit dei linfociti T, esposti
alle proteine di parete del M. Tuberculosis, di produrre INF-.
Si chiama Quantiferon TB-test o INF- release assay IGRA.
Si fa un prelievo al paziente, si mette il sangue a contatto con proteine del sistema ESX-1
(ESAT-6 e CFP-10), che sono specifiche di M.Tuberculosis e sono assenti negli altri micobatteri
e nel vaccino antitubercolare, quindi elimina tutte le possibilit di falsi positivi legati al vaccino
o al contatto con altri micobatteri.
Anche questo non ovviamente un test tutto o nulla, c' comunque un margine di incertezza,
un test ELISA, basato sulla titolazione della quantit della risposta INF-, e hanno visto che
ci sono dei cut-off.
es. 300 g di INF- un cut-off, se ne viene prodotto di pi positivo, se di meno negativo,
per se uno ha 290 come lo interpreto? Bisogna insomma sempre prendere le cose con le
pinze.
Oggi si cerca di sostituire la Mantoux col Quantiferon perch basta un solo prelievo, e il
paziente non deve tornare a far leggere il risultato dopo 48h.
Quello validato come test di utilizzo il Quantiferon TB Gold, esistono altri tipi di Quantiferon
non ancora validati utilizzati nel campo della ricerca.
IMAGING CARDIOPOLMONARE
Confrontando le due immagini, si evince che il polmone il substrato ottimale per l RX.
Questo perch il polmone, sottoposto al passaggio dei raggi X, offre un elevato numero di
interfacce e quindi ha un elevato contrasto intrinseco.
Nel polmone vi sono strutture con una densit veramente molto diversa tra loro, per cui i raggi
X vengono bloccati in modo molto pi intenso da vasi, bronchi, mediastino, parete rispetto al
parenchima polmonare, l alveolo, lo spazio respiratorio e gli spazi di conduzione centrale.
Questo contrasto permette di essere molto specifici sulla valutazione di particolari molto
piccoli.
D altro lato la risoluzione spaziale di un esame TAC, utile per individuare i particolari pi
sfumati, nei migliori dei casi, di 0,3 mm. Questo esame utile nelle patologie infiltrative,
nelle quali spesso la valutazione clinica iniziale non invasiva (spirometrie, auscultazioni)
arriva successivamente. Il quadro anatomico non necessariamente corrisponde subito ad un
quadro funzionale, per cui questa tecnica permette di fornire informazioni precocemente.
Svantaggi:
- metodica bidimensionale che porta alla sovrapposizione di diverse strutture anatomiche
(rumore anatomico) o reperti patologici ( sovrapposizioni di strutture che confondono un
pattern rispetto all altro)
- l interpretazione della lastra dipende dall esperienza del lettore
proiezione postero-anteriore proiezione latero-laterale
L esecuzione ottimale di una radiografia del torace, con l appoggio di questo sulla cassetta
radiologica, fatto in due proiezioni:
a) postero-anteriore: l ombra cardiaca determina un effetto ombra minimo sul parenchima
globale.
b) latero-laterale: viene fatto con l appoggio sinistro, cos il cuore pi vicino alla cassetta
e, sempre per effetto proiettivo, si ha una minima sovrapposizione dell ombra mediastinica,
che va a limitare la valutazione del parenchima, rispetto al parenchima globale.
Le proiezioni sono due perch questa una metodica bidimensionale. Se ne avessimo solo
una, sarebbe possibile stabilire se per es. una lesione a destra o sinistra, in alto o in basso,
ma non se davanti o dietro .Ci sono poi segni indiretti.
In entrambe le proiezioni visibile l ombra cardiaca, mentre sulla proiezione latero- laterale lo
spazio retrocardiaco molto pi apprezzabile rispetto ad una postero- anteriore.
Vi sono due archi radiologici mediastinici a destra ( vena cava superiore e atrio destro) e tre a
sinistra (arco aortico, arteria polmonare sinistra e ventricolo sinistro).
Se la radiografia di un paziente giovane l arco aortico poco visibile, ma con l avanzare dell
et vi possono essere calcificazioni aortiche, dilatazioni, vari fattori che potrebbero determinare
un rigonfiamento laterale di questa parte.
L arteria polmonare di sinistra si vede meglio rispetto a quella di destra perch, in questo
punto, passa al davanti del bronco principale di sx.
CONDIZIONI PATOLOGICHE:
POLMONITE
polmonite lobare
Nell interpretazione della lastra importante avere un imput clinico, perch i segni sono
spesso abbastanza simili.
Caso 1
2
3
CONSOLIDAZIONI:
Le consolidazioni rotondeggianti si dividono in:
- nodulo: < 3 cm
- massa: > 3 cm
Caso 4
5
6
SILHOUETTE CARDIACA
Quando un corpo viene esposto ai raggi X, si nota se ci che localizzato lungo i margini ha
una diversa densit. Se due strutture di una densit simile vengono in contatto, si perdono i
margini.
Il cuore all interno del torace localizzato anteriormente e l addensamento parenchimale
viene ad essere anteriore.
-A destra nel torace, a fianco del cuore, vi il lobo medio. Se i margini vengono persi,
indicativo di una polmonite del lobo destro del polmone che, se diventa opaco, fa perdere il
profilo del cure destro.
- Questa regola vale con tutte le altre strutture mediastiniche. Se la stessa situazione
venisse ribaltata a sinistra, si tratterebbe di un addensamento della lingula.
- Se si verificasse all apice, con sfumatura del bottone aortico, si tratterebbe del
segmento apico-dorsale del lobo superiore sinistro.
La stessa tecnica si utilizza prendendo in considerazione il diaframma per stabilire se una
polmonite a destra o a sinistra.
PNEUMOTORACE
Lo pneumotorace si vede principalmente ai lobi superiori, a meno che non vi siano aderenze
pleuriche. Se c pneumotorace, non c il polmone, non si vedono vasi.
L iperdensit inferiore fa apparire una ipodensit. Si verifica un addensamento del lobo medio
con perdita del margine destro cardiaco. Si verifica un minimo aumento di densit e una
minima perdita di volume del polmone di destra con rialzo dell emidiaframma destro.
In un paziente con BPCO ed enfisema, vi pu essere simmetria, ma viene in aiuto il fatto che vi
sia un appianamento dell emidiaframma, dismobilit degli emidiaframmi con bozzature ,
torace a botte, aumento dello spazio retrosternale.
Il POLMONE per svolgere il ruolo fisiologico di scambio (la funzione principale quella di
scambiare O2 e CO2 con lambiente), che avviene a livello alveolare, necessario:
La sede degli scambi lalveolo: lO2 nellaria ambiente , circa, il 21% della pressione
barometrica (750-760 mmHg) che corrisponde a 150 mmHg. LO2 raggiunge lalveolo e, nel
passaggio attraverso le vie aeree, trasformato in vapore acqueo (le vie aeree sono riscaldate
e umidificate): si perdono 50 mmHg e la PaO2 alveolare diventa 100 mmHg. Segue lo scambio
per diffusione passiva.
Un altro modo di vedere il problema: O2 e CO2 devono attraversare il polmone e arrivare al muscolo.
- -Affinch avvengano gli scambi a livello alveolo-capillare necessario che il polmone si espanda
e si riduca di volume: la continua contrazione del diaframma determina un abbassamento di 3-4
cm espansione della gabbia toracica e penetrazione dellaria.
- - Tutte le malattie della gabbia toracica, dello spazio pleurico e del controllo nervoso,
compromettendo gli scambi, determinano uninsufficienza di mantice (ipossiemica e
ipercapnica).
Ricostruzione 3D del diaframma (a riposo in alto e contratto in basso)
Insufficienza ventilatoria (pump failure)
con ipoventilazione alveolare
Si tratta di una compromissione del mantice che determina un IR ipossiemica e ipercapnica
impossibilit del ricambio fisiologico dell aria (il gradiente di 50 mmHg aumenta in maniera
drammatica perch la CO2 non viene rimossa dall alveolo e l O2 non viene apportato)
Anche in caso di BRONCOSPASMO o ASMA ( contrazione fisiologica, con aumento del tono
bronchiale). Il tono bronchiale regola il tono della ventilazione: i pazienti asmatici hanno una
particolare irritabilit delle vie aeree (ad es. esposizione a sostanze, come allergeni). Una
contrazione del tono fisiologica all inalazione di sostanze tossiche ma una risposta eccessiva
determina un broncospasmo con IR di tipo ipossiemico.
La gas analisi fondamentale in un paziente con insufficienza respiratoria. La misura dei gas
ematici pu essere fatta in modo:
- invasivo: emogasanalisi (EGA) gold standard
- non invasivo, con:
o pulsiossimetria fornisce solo il valore della percentuale di emoglobina che
saturata di ossigeno, pu essere utile per monitorare il paziente.
o capnometria e capnografia,
o gasanalisi transcutantea (vengono posti elettrodi sulla cute per la misura dei
gas respiratori emessi: si ottengono valori che corrispondono alla CO2 e O2
emessi a livello della cute che deve essere scaldata a 40C)
Il canone aureo della misura dei gas ematici lEGA: si tratta di un prelievo di sangue arterioso
eseguito con una siringa eparizzata. un esame semplice tutti i medici devono saper fare ed
interpretare.
Ci sono tre punti di repere dove le arterie affiorano a livello sottocutaneo ed possibile percepire
il polso.
Arteria Radiale (immagine);
Arteria Brachiale (al gomito);
Arteria femorale (allinguine);
Parametri emogasanalitici
Parametri misurati:
o pO2 (85-90 mmHg), dipende dalla pressione barometrica (es. giornate di brutto
tempo pressione barometrica bassa che abbassa un po i valori);
o pCO2 (35-45 mmHg);
o pH (7,38-7,42);
Parametri derivati:
o SaO2;
o HCO3- parametro importante: esprime l entit del compenso renale;
o Inoltre possibile calcolare, con formule specifiche, i vari gradienti tensivi di
ossigeno (aria ambiente/aria alveolare/capillare)
Riassumendo: stata considerata la fisiopatologia dell IR. La funzione principale del polmone
quella di garantire gli scambi gassosi. Questa funzione pu essere compromessa da:
o Malattie del polmone: ipossiemia
o Malattie della gabbia toracica: ipossiemia e ipercapnia
LEGA, in sintesi estrema, lindagine strumentale fondamentale per fare diagnosi di IR.
Sono segni molto sfumati: diventano evidenti se il paziente la sviluppa in acuto (il paziente
tollera molto meglio variazioni minime nel tempo, lipossiemia acuta un evento drammatico
subito avvertito). Lo sviluppo lento e il compenso renale permettono un adattamento.
I segni e sintomi, non escludono la necessit di eseguire un EGA: il solo esame, gold standard,
che permette di giungere alla diagnosi di IR che non clinica ma strumentale: ipossia e
ipercapnia.
IMAGING IN ONCOLOGIA POLMONARE
A volte il tumore polmonare non singolo, non bisogna stupirsi se dopo che il paziente stato
operato per un tumore si manifesta un secondo tumore, non deve essere per forza una
metastasi ma pu essere un secondo primitivo e questo il caso dell'adenocarcinoma che in
base alla manifattura attuale del tabacco tende a dare un interessamento neoplastico a livello
del parenchima polmonare dell'epitelio pi diffuso rispetto a quello che si era abituati a vedere
in precedenza.
Questa la classificazione dei linfonodi, si nota la diversit dal punto di vista prognostico uno
stadio linfonodale rispetto ad un altro, partendo dal N0 che ha una buona sopravvivenza fino
ad N3 che ha la sopravvivenza peggiore.
Per quanto riguarda gli aggiornamenti nella classificazione (siamo alla settima edizione) se
prima una lesione satellite nello stesso lobulo veniva gi considerata come metastasi e quindi
ricadeva in un M1 attualmente le lesioni nello stesso lobo o in un altro lobo vengono ancora
considerate parte dello stesso processo neoplastico e quindi richiedono una certa quantit di
tempo per essere studiate e valutate in quanto tali.
Questa la combinazioe del tnm con i vari stadi, e quanto sia differente la sopravvivenza
anche tra lo stadio IA e IB poi la grossa differenza arriva dal IIA al IIB che la relazione tra
tumore in stadio precoce e stadio avanzato.
Nel momento in cui andiamo a valutare l'interessamento e quindi fare una valutazione con
valore prognostico e sul management del paziente quali sono le strutture essenziali alle quali
bisogna fare riferimento?
8. lesione parenchimale = primaria (valutare se singola o multipla sincrona) o
secondaria
9. linfagite carcinomatosa = sostanzialmente l'interessamento a livello del drenaggio
linfatico da parte di cellule neoplastiche quindi anche a livello interstiziale pu essere
rilevato da una TAC per un semplice inspessimento di un setto interlobulare con
specifiche caratteristiche (ad esempio deve essere granulare) poich nella loro fase
iniziale hanno un pattern di crescita piuttosto aspecifico perch i soggetti molto spesso
sono anche dei BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva ), avere interstiziopatie,
avere sarcoidosi.
10. pleura = nel momento in cui la pleura coinvolta anche per lesioni piccole (2 cm)
l'opzione terapeutica quasi sempre la pleurectomia che un tipo di scelta terapeutica
che viene effettuata come ultima opzione
11. vasi, vie aeree, ossa, linfonodi
Come abbiam visto l'altra volta, tutto quello che determina un aumento di densit nel
polmone, sulla lastra o meglio sulla TAC si vede come qualcosa di bianco; per la valutazione
neoplastica noi ci troviamo di fronte a delle lesioni tondeggianti che crescono in modo
accellerato rispetto a qualsiasi altro tessuto quindi da un core centrale sviluppano questa
crescita, e ne possiamo descrivere alcune caratteristiche:
densit = che quello che ci aiuta in ambito clinico radiologico (ad esempio
evidenziare quello che pu essere un adenocarcinoma lipidico da quello che non )
margini = ci aiuta ad esempio nel caso di sarcoidosi perch i margini dei tumori sono
spesso spiculati mentre nella sarcoidosi hanno bordi netti o se sono irregolari non sono
spiculati ma danno quello che si chiama segno della galassia, una massa centrale tonda
con sfumature tutte intorno
localizzazione = per vari motivi, in primis il lobo perch nel caso di lobectomia ci sono
lobi che contribuiscono maggiormente alla reintegrazione funzionale
rapporto con le strutture adiacenti
Interessamento delle vie aeree: dal punto di vista della stadiazione a parit di dimensione
del tumore il fatto che determino atelectasia (perdita di volume di un organo) o meno un
indice prognostico, se determinano atelectasia si ha un upstaging del tumore perch sia dal
punto di vista funzionale che chirurgico l'approccio cambia considerevolmente.
In questo reperto abbiamo una TAC con una atelectasia completa del lobo inferiore, in questo
caso si rileva anche la presenza di versamento pleurico che si pu pensare sia legato alla
neoplasia e quindi che necessita di essere indagato con una toracentesi e una valutazione
citologica del versamento.
si pu ricorrere negli stadi pi avanzati alla risonanza magnetica che si preferisce nelle
neoplasie che hanno eroso l'osso (visibile in TAC) e possono aver interessato del tessuto molle
(ad esempio la radice nervosa se parliamo delle vertebre) altres non visibile in TAC.
Mezzo di contrasto
con la TAC la differenza di densit tra le varie strutture solide molto limitata, usiamo quindi
un mezzo di contrasto cos escludiamo i vasi dal resto delle strutture a densit solida
evidenziando molto meglio il linfonodo; ovviamente il paziente viene valutato anche in PET e la
PET pu confermare il problema, tenendo presente che la PET ha un limite di risoluzione
spaziale di 4mm
Quindi se alla domanda d'esame viene chiesta "stadiazione del tumore polmonare" essenziale
specificare oltre alla TAC l'utilizzo del mezzo di contrasto.
PET
la pet diventa importante per valutare l'approccio terapeutico, diventa molto importante per
evitare la chirurgia in quei pazienti che hanno uno stadio di patologia gi troppo avanzato e la
chirurgia non darebbe un miglioramento dell'outcome rispetto ad una chemio o ad una radio.
La pet consente di rilevare le metastasi nel 14% dei casi occulti in TAC, previene un quinto
delle chirurgie non necessarie.
Le limitazioni della PET sono:
- i falsi positivi per le dimensioni, l'istologia
- un esame che richiede tanto tempo quindi le lesioni vicino al cuore al diaframma sono
indagate in modo subottimale
- i linfonodi possono dare falsi positivi perche i linfonodi reattivi hanno un'aumentato uptake di
glucosio tanto quanto quelli neoplastici , stesso caso per i reperti infiammatori (se facciamo
una TAC e c' un addensamento che sembra un tumore il paziente non deve andare a PET
subito, deve farsi una terapia antibiotica dopo un mese e mezzo ripete la TAC e se il reperto
invariato PET subito, se il reperto in regressione si pu ipotizzare una lesione infiammatoria,
senza dimenticare che qualsiasi tumore ha anche una componente infiammatoria quindi la
riduzione di dimensioni deve essere cospicua, nell'ordine dei cm)
RICORDA : prima di un intervento bisogna sempre fare la PET
23/04/2015
Malattie dellapparato respiratorio Fisiopatologia e Clinica dellInsufficienza Respiratoria
Prof. A. Chetta
S: Alessandro Corsi / C: Vittorio Gradellini
Anche in caso di BRONCOSPASMO o ASMA ( contrazione fisiologica, con aumento del tono
bronchiale). Il tono bronchiale regola il tono della ventilazione: i pazienti asmatici hanno una
particolare irritabilit delle vie aeree (ad es. esposizione a sostanze, come allergeni). Una
contrazione del tono fisiologica all inalazione di sostanze tossiche ma una risposta eccessiva
determina un broncospasmo con IR di tipo ipossiemico.
La gas analisi fondamentale in un paziente con insufficienza respiratoria. La misura dei gas
ematici pu essere fatta in modo:
- invasivo: emogasanalisi (EGA) gold standard
- non invasivo, con:
o pulsiossimetria fornisce solo il valore della percentuale di emoglobina che
saturata di ossigeno, pu essere utile per monitorare il paziente.
o capnometria e capnografia,
o gasanalisi transcutantea (vengono posti elettrodi sulla cute per la misura dei
gas respiratori emessi: si ottengono valori che corrispondono alla CO2 e O2
emessi a livello della cute che deve essere scaldata a 40C)
Il canone aureo della misura dei gas ematici l EGA: si tratta di un prelievo di sangue
arterioso eseguito con una siringa eparinizzata. un esame semplice, tutti i medici devono
saper fare ed interpretare.
Ci sono tre punti di repere dove le arterie affiorano a livello sottocutaneo ed possibile
percepire il polso:
- Arteria radiale (immagine)
- Arteria brachiale (al gomito)
- Arteria femorale (all inguine)
Parametri emogasanalitici
Parametri misurati:
o pO2 (85-90 mmHg), dipende dalla pressione barometrica (es. giornate di brutto
tempo pressione barometrica bassa che abbassa un po i valori);
o pCO2 (35-45 mmHg);
o pH (7,38-7,42);
Parametri derivati:
o SaO2;
o HCO3- parametro importante: esprime l entit del compenso renale;
o Inoltre possibile calcolare, con formule specifiche, i vari gradienti tensivi di
ossigeno (aria ambiente/aria alveolare/capillare)
Riassumendo: stata considerata la fisiopatologia dell IR. La funzione principale del polmone
quella di garantire gli scambi gassosi. Questa funzione pu essere compromessa da:
o Malattie del polmone: ipossiemia
o Malattie della gabbia toracica: ipossiemia e ipercapnia
LEGA, in sintesi estrema, lindagine strumentale fondamentale per fare diagnosi di IR.
Sono segni molto sfumati: diventano evidenti se il paziente la sviluppa in acuto (il paziente
tollera molto meglio variazioni minime nel tempo, lipossiemia acuta un evento drammatico
subito avvertito). Lo sviluppo lento e il compenso renale permettono un adattamento.
I segni e sintomi, non escludono la necessit di eseguire un EGA: il solo esame, gold standard,
che permette di giungere alla diagnosi di IR che non clinica ma strumentale: ipossia e
ipercapnia.
11 giugno 2015
Imaging, cardio pneumo
BPCO o COPD, interstiziopatie, embolie polmonari
prof Nicola Sverzellati
sbobinatrice Chiara Conti
N.B : Le immagini non sono quelle presentate a lezione e quindi quelle descritte dal prof, sono
solo esemplificative, le ho prese tutte da presentazioni del mio vecchio corso di laurea, quindi
la fonte affidabile. Dove non ho trovato niente di adatto ho lasciato scritto immagine perch
non appena il prof riuscir a farmi avere le originali modificher il tutto.
BPCO
La patologia gi stata spiegata nelle lezioni precedenti dal professor Marangio. Oggi la
affronteremo dal punto di vista morfologico.
La definizione funzionale, clinica. Il paziente si presenta con dei sintomi e delle prove di
funzionalit respiratoria danno quadro di una sindrome di tipo ostruttivo.
Queste sono le due alterazioni morfologiche principali che determinano l'alterazione funzionale
alla spirometria.
In genere la BPCO si vede nei fumatori, ma non tutti i fumatori sviluppano questa sindrome
complessa.
La BPCO una sindrome estremamente complessa, oltre ad enfisema e patologia delle piccole
vie aeree, cause dell'ostruzione, si associa a:
alterazioni vascolari
alterazioni delle grandi vie aeree
patologia muscolo scheletrica
disfunzioni diaframmatiche
disfunzioni metaboliche del SNC
Gli strumenti di diagnostica per immagini nella pratica clinica sono essenzialmente due:
1. Rx
2. Tc
Da linee guida, tuttavia, viene utilizzato solo l'rx. Non mandatorio utilizzare la TC, che pure,
oggi, viene prescritta sempre pi spesso.
Essendo una patologia ostruttiva le vie polmonari saranno iperdistese, c' iperdistensione,
l'aria viene intrappolata all'interno ,perch la patologia costrittiva. I bronchioli sono chiusi e
l'aria rimane all'interno. Il paziente con BPCO generalmente ha i polmoni molto distesi con
aumento della capacit polmonare totale. L'iperdistensione si manifesta con:
appiattimento degli emidiaframmi
ampliamento dello spazio retrosternale
Gi questa immagine in rx mostra abbastanza bene aree enfisematose. Un'area del lobo
superiore destro (a sinistra in alto nell'immagine) si presenta pi scura e povera di vasi al suo
interno, perch il parenchima polmonare distrutto. C' una bolla enfisematosa.
L'rx polmonare pu sempre vedere l'enfisema? NO. Non consente precisione diagnostica,
perch la BPCO una patologia ostruttiva con iperdistensione del polmone, ma un'immagine
analoga pu essere data da enfisema o da tamponamento aereo, non necessariamente
associato all'enfisema.
Quando il polmone molto distrutto e c' molto enfisema l'rx sensibile e specifico, altrimenti
no.
All'rx pi che l'enfisema si vedono pareti bronchiali inspessite, infiammate. Questi segni sono
difficili da vedere e si maifestano prevalentemente a livello perilare ,dove i bronchi hanno
dimensioni maggiori e sono presi d'infilata.
Nel parenchima polmonare all'rx non si possono vedere le pareti bronchiali inspessite (questo
un ulteriore limite dell'rx del torace).
L'immagine mostra il polmone di un soggetto robusto, non cos scuro e iperdisteso e gli
emidiaframmi non sono cos appiattiti. Il polmone destro ha una gobba, la patologia qui a
livello bronchiale, dove le paresti sono inspessite.
L'anello che si vede un bronco, che non si vedrebbe se le pareti non fossero ispessite.
Qui vengono mostrati i due estremi, il soggetto pink-puffer a sinistra e il soggetto blue-
bloatera destra.
L'rx del torace insieme alla clinica riesce a separare abbastanza bene. Per questo l'rx
considerato il pi delle volte sufficiente per fare diagnosi.
Le infezioni sono difficili da diagnosticare, portano al ricovero dei pazienti che entrano in
ospedale, riferendo un peggioramento dei sintomi, un peggioramento della tosse e della
febbre. Questo suscita un sospetto clinico nel medico che prescrive l'rx per vedere se sia in
atto o meno un focolaio.
Viene impiegato normalmente, secondo linee guida, nei pazienti con BPCO in condizioni stabili
e soprattutto in condizione di riacutizzazione.
Immagine (6): L'immagine mostra una banda fibrotica, esito di un'infezione, una bolla di
enfisema...Ma quella che appare come una banda fibrotica lo effettivamente? Potrebbe, ma
in questo caso sono due tumori sovrapposti.
L'rx una tecnica bidimensionale, anche noduli allungati, spigolati, magari nel lobulo superiore
dove frequentemente si localizzano i tumori spesso non vengono messi in luce. Questo molto
pericoloso nel paziente con BPCO che ha un rischio elevato di sviluppare un cancro polmonare.
A parit di storie di fumo ha un rischio molto pi elevato del fumatore che non abbia questa
patologia ostruttiva funzionale. Non tutti i fumatori sviluppano BPCO, circa un 8-10%, quelli
che la sviluppano hanno per un rischio significativamente aumentato.
TC per BPCO:
A seconda delle porzioni coinvolte del lobulo polmonare secondario, l'enfisema viene
classificato in:
Centrolobulare: interessato il centro del lobulo vicino al bronchiolo. Tipico del
fumatore, solitamente si localizza nei lobi polmonari superiori.
Parasettale: in periferia. Pu essere sia in basso, sia in alto, per lo pi, per,
localizzato nei lobi polmonari superiori, alla periferia del polmone.
Panlobulare: coinvolge tutto il parenchima. Solitamente si associa a deficit di alfa 1
antitripsina e predomina nei campi polmonari inferiori.
Le varie tipologie di enfisema differiscono fra loro per morfologia e distribuzione, non solo a
livello dei lobuli polmonari secondari, ma anche a livello di distribuzione nel polmone.
Nell'immagine si vede un enfisema centro lobulare. Le aree scure, col pigmento di cui ripieno
il macrofago, corrispondono alle aree di distruzione del parenchima polmonare.
La TC mostra un quadro di deficit funzionale ostruttivo, bisogna capire da cosa sia causato
(fumo, deficit funzionale..). L'immagine TC d indicazioni in merito mostrando chiaramente la
distribuzione.
Questo paziente ha solo questa bolla di enfisema, grande. Si parla di enfisema bolloso.
Si pu rimuovere chirurgicamente, il polmone poi si riespande e ci sar sicuramente un
beneficio. Le bolle sono pericolose perch, anche nei soggetti giovani, possono causare uno
pneumotorace.
Il candidato tanto migliore quanto pi il parenchima circostante la zona enfisematosa
normale.
Bronchiectasie
Anche nella BPCO ci sono dei pazienti che, forse per il reiterarsi delle infezioni, forse
spontaneamente, possono presentare delle bronchiectasie.
L'immagine mostra l'alterazione chiave della BPCO, e in generale di tutte le patologie che
danno ostruzione alla prova di funzionalit respiratoria: andando verso le vie aeree pi
profonde si vede il bronchiolo terminale con un ispessimento infiammatorio, che poi diventa
cicatriziale, tanto da dare un restringimento. L'aria, entrata, non riesce pi a uscire, fino a
portare alla distruzione degli alveoli.
Questo meccanismo di intrappolamento IRREVERSIBILE nella BPCO.
Nell'ASMA, invece, lo stesso meccanismo, che tipico di tutte le patologie ostruttive delle
piccole vie aeree, non irreversibile, anzi REVERSIBILE per definizione.
Slide (10): l'immagine mostra gli esami di due soggetti diversi che hanno lo stesso grado di
ostruzione funzionale, ma differenti alterazioni morfologiche.
A sinistra si ha l'enfisema, sono ben visibili aree nere senza pareti (zone enfisematose di
distruzione del parenchima).
A destra si hanno sempre aree disomogenee, ma non di distruzione del parenchima, si tratta di
intrappolamento aereo senza enfisema, dovuto alla patologia delle piccole vie aeree.
L'enfisema pu essere quantificato e questo serve per ciascun lobo per dire dov', che
estensione ha..per la pianificazione degli interventi.
Importante: Non tutto quello che ostruttivo BPCO, anche nei fumatori ci sono altre
patologie che danno ostruzione e a volte solo la TC pu vederle (es: sarcoidosi,
pneumoconiosi).
Un rx poco chiaro pu essere chiarificato dalla TC.
Chiaramente nella maggior parte dei casi un fumatore con patologia ostruttiva irreversibile
presenta BPCO con varie combinazioni di enfisema e patologie delle vie aeree. Ma potrebbe
anche non avere questo tipo di alterazioni.
Uno studio del Polese dice chiaramente che un 12% dei pazienti ha in realt un'altra malattia
diagnosticata alla TC.
L'immagine TC pu:
distinguere l'enfisema predominante dalla patologia delle vie aeree meglio dell'rx
dare informazioni importanti riguardo altre morbilit, in primis il tumore polmonare, ma
anche bronchiectasie e interstiziopatie coesistenti
caratterizzare meglio le riacutizzazioni
essere importante per prendere in considerazione un intervento terapeutico.
Embolia polmonare
La TC, oggi, il solo strumento per diagnosticare un'embolia polmonare, l'unico mezzo che
dia una diagnosi univoca.
Nei libri si trova che si pu fare l'rx del torace al quale si manifestano dei segni, ma ormai un
retaggio del passato.
L'rx del torace per sospetto di embolia polmonare non si fa pi.
Tuttavia vero che il paziente con embolia polmonare ha dei segni di alterazione anche all'rx
del torace.
I segni classici di alterazione dell'rx del torace in caso di embolia polmonare non sono specifici
e sono:
elevazione dell'emidiaframma del lato colpito perch c' un'iperventilazione
compensatoria
atelectasia, riduzione del volume polmonare, tanto che si possono vedere degli alveoli
polmonari collassati
leggero versamento pleurico
cardiomegalia, non in fase acuta, ma nei pazienti con embolia polmonare cronica (ben
diversa da quella acuta)
Nell'immagine ci sono sia la TC sia l'rx. All'rx le frecce bianche indicano il segno di Westermark,
quelle nere il segno della nocca.
Alla TC c' una strisciolina scura. E' il mezzo di contrasto che opacizza l'aorta e l'arteria
polmonare. Per fare una TC per studiare l'embolia polmonare infatti necessario il mezzo di
contrasto, che evidenzi la presenza di un difetto di riempimento causato dall'embolo stesso.
Il cordoncino scuro, ipodenso nell'immagine il difetto di riempimento.
Anche l'arteria polmonare appare gonfia e la vascolarizzazione asimmetrica nel polmone
colpito, da una parte ci sono pi vasi.
Gli ili sono ingranditi, infatti l'arteria polmonare si riesce a notare per la presenza del difetto di
riempimento, sempre a destra.
E' vero che l'rx del torace nella maggior parte dei casi si presenta alterato nel paziente con
embolia, ma le alterazioni sono aspecifiche e poco sensibili.
L'rx viene impiegato quando non certo l'inquadramento clinico del paziente, che presenta
dispnea, per il difetto di riempimento embolico, ipossigenazione, quindi una ipoperfusione
iniziale, fino ad arrivare all'insufficienza respiratoria, un mismatch ventilo perfusionale.
Il paziente, per la base fisiologica della patologia, pi che tosse, che comunque potrebbe starci
come riflesso, presenta dispnea e pu avere anche emotorace o un infarto.
La sintomatologia dunque estremamente variabile e per questo la presentazione clinica
estremamente complessa, tanto che l'embolia polmonare ancora oggi una malattia
sottodiagnosticata e associata ad elevata mortalit in tutto il mondo, nonostante
l'impiego, sempre pi crescente e precauzionale, tutelativo, da parte dei medici del pronto
soccorso della TC con mezzo di contrasto.
I sintomi spesso non sono chiari e il paziente pu presentare dolore toracico e dispnea magari
per una frattura costale. In questo caso un rx del torace potrebbe gi indirizzare nel senso
corretto.
Ma quando il sospetto abbastanza convincente, il medico, anche se le patologie con stessa
sintomatologia potrebbero essere altre, si indirizza verso la TC, proprio perch vuole indagare
l'eventuale embolia polmonare, quindi fa una valutazione clinica e i suoi test di laboratorio per
avere una valutazione pre-test. In particolare va a testare il didimero.
La TC del polmone con mezzo di contrasto sostituisce l'angiografia per la diagnosi dell'embolia
polmonare, ma non perfetta. Ha dei limiti:
a volte gli emboli sono cos periferici che anche la TC, e soprattutto quelle meno
performanti o non eseguite in modo corretto, non riescono a diagnosticarli
il paziente non riesce a stare fermo o ad assumere e mantenere la posizione corretta
per l'esame
ci possono essere errori tecnici.
Tuttavia quando la probabilit comunque molto elevata, una TC negativa non esclude in
modo sufficientemente chiaro un'embolia polmonare.
La procedura vuole in questi casi che la TC venga ripetuta a distanza di un certo tempo o si
facciano altri test, quali la scintigrafia perfusionale.
Il dato della TC va sempre interpretato unitamente a quello clinico ,per capire quale sia il
valore diagnostico del referto dell'esame.
Tc e Rx non si fanno a tutti i pazienti che arrivano in pronto soccorso con sospetta embolia, ma
solo a quelli emodinamicamente stabili, su questi si testa il didimero, si fa una valutazione
clinica e si procede alla TC.
Se invece il paziente emodinamicamente instabile si fa l'ecocardiografia poi si taglia.
Nell'immagine TC di ultima generazione si vedono i difetti embolici nelle arterie, che sono le
porzioni scure. Il vaso non si opacizza perch c' l'embolo.
Si pu vedere poi la perfusione del parenchima in TC, ci possibile con gli strumenti pi
moderni.
Si inietta un mezzo di contrasto, poi si va a lavorare sull'immagine acquisita e lo si colora ( un
post processing). Vengono cos evidenziati i difetti di perfusione, le aree in cui non arriva
sangue a causa dell'ostruzione. Questa immagine un'angio TC per lo studio di embolia
polmonare.
Malattie infiltrative
Per lo studio di queste patologie l'imaging fondamentale.
Alcune volte in grado, da solo, di raggiungere una diagnosi finale, senza nessun altro esame.
L'Rx sempre il primo esame che si fa per motivi pratici ( veloce, costa poco e non d
radiazioni, quest'ultimo aspetto importante, perch non tutte le malattie infiltrative di fluidi si
hanno negli anziani, ma anche nei giovani, quindi si preferisce risparmiare il paziente delle
radiazioni delle radiazioni ionizzanti della TC).
Nella sarcoiodosi si hanno alterazioni infiltrative di tipo nodulare. All'rx si avranno dei pattern
nodulari.
Nella fibrosi si hanno alterazioni infiltrative reticolari. All'rx si avr un pattern reticolare.
Esiste poi un pattern molto particolare e ricorrente detto a vetro smerigliato. E' un pattern
misto, non bianco quanto una consolidazione, ma un aumento di densit del parenchima
polmonare.
Per il fatto di dare un'immagine bidimensionale pu lasciare situazioni di dubbio (es: una
somma di cisti su un piano bidimensionale o un reticolo? L'aspetto finale analogo!)
Ci sono dei casi in cui l'rx fondamentale e pu essere sufficiente, ad esempio nella sarcoidosi
le linee guida non indicano la TC.
L'immagine mostra un esempio tipico di sarcoidosi.
L'immagine mostra un aspetto classico con ili a patata e degli addensamenti perilari.
In genere in un giovane questa patologia simmetrica e bilaterale, ma non si pensa alla
tubercolosi, che non d ili simmetrici.
A volte all'rx, quando il polmone molto alterato, pu essere riscontrata anche la UIP,
patologia interstiziale usuale, la pi aggressiva delle fibrosi polmonari.
N.B : La TC ad alta definizione non uno strumento diverso dalle altre apparecchiature,
semplicemente una tecnica a strato sottile, che permette di avere immagini dei polmoni
analoghe a quelle di un preparato anatomico.
Uno studio dimostra che ,forniti a degli pneumologi dei casi con dei dati clinici e delle immagini
all'rx del torace, questi faranno una determinata diagnosi. Fornendo agli stessi, a distanza di
tempo, gli stessi casi, con gli stessi dati e in aggiunta le immagini in TC, questi nel 50% dei
casi cambieranno la loro diagnosi.
Questo il peso della TC.
IMMAGINE: L'immagine mostra una fibrosi polmonare, dove sono visibili il polmone a fago
d'api, le bronchiectasie..e cos si avr anche all'istologia
IMMAGINE: Di nuovo un'altra patologia cistica. La TC (HD) qui ha una risoluzione pari ad un
vetrino.
Per leggere una Tc il radiologo deve comunque avere delle informazioni cliniche per fornire un
apporto utile in un team multidisciplinare, perch non necessariamente un tipo di alterazione
indica una malattia in modo univoco, c' sempre un overlap importante.
Ad esempio dei noduli di un certo tipo, come quelli della sarcoidosi, potrebbero essere molto
simili o quasi identici a quelli della pneumoconiosi o della silicosi. Qui conta sapere, ad
esempio, quale sia il lavoro del paziente (silicosi) o se sia presente rush cutaneo con eritema
nodoso (sarcoidosi).
E' sempre importante conoscere la storia clinica del paziente, et, se ha una storia di fumo, se
ha patologie pregresse che eventualmente diano anche interessamento polmonare.
Ci sono alcuni casi, pochissimi, in cui la TC diagnostica, un'altra porzione pi ampia in cui la
TC, insieme a dati clinici e a test non invasivi, consente di raggiungere una diagnosi; ci sono
poi casi in cui si rende necessaria anche una biopsia transbronchiale, ancora non cos invasiva
(Es: sarcoidosi in cui serve l'isolamento del granuloma). Ci sono invece casi in cui necessaria
una biopsia chirurgica per vedere l'istologia, questo quando la TC aspecifica e e in soecial
modo quando la malattia idiopatica. In una fibrosi con collagenopatia, infatti, il pattern
morfologico non d informazioni aggiuntive, non ha rilevanza prognostica. Se la malattia
idiopatica, invece, molto importante avere l'aspetto morfologico e a volte la TC non
sufficiente.
12/03/2015
MALATTIE DELLAPPARATO CARDIOVASCOLARE
Argomento: generalit prevenzione fattore di rischio
Docente: Paolo Coruzzi
Sbobinatore: Federica Grassi
PREVENZIONE
Insieme di strategie messe in atto per ridurre al minimo gli effetti negativi indotti da fattori di
rischio o da una certa patologia.
Troviamo tre livelli di prevenzione:
PRIMARIA: forma classica di prevenzione che prevede la messa in atto di
comportamenti per impedire che si presenti una determinata malattia
SECONDARIA: messa in atto nel momento in cui si gi manifestata la malattia
cardiovascolare ed ha lo scopo di aumentare le opportunit terapeutiche riducendo gli
effetti negativi che la malattia comporta.
TERZIARIA: non riguarda la prevenzione dalla malattia in senso stretto ma dalle varie
complicanze e probabilit di recidive.
La prevenzione un percorso integrato derivato dallanalisi dei vari fattori di rischio in una
condizione multidisciplinare (ad esempio una patologia cardiovascolare richiede il consulto di
pi specialisti atti ad analizzare i vari aspetti che possano aver portato alla patologia- abitudini
alimentari, attivit fisica ecc-)
La determinazione dei fattori di rischio stata fatta sulla base del monitoraggio della
popolazione di Framingham (The Framingham study) pubblicato su American Journal of Public
Health.
Come si evince dal grafico sottostante stipulato del 2011 dallOMS, le patologie cardiovascolari
costituiscono il 45 % delle cause di mortalit nel mondo seguite da malattie oncologiche e
respiratorie (BPCO e asma).
ESAMI DI LABORATORIO
Per fare prevenzione sulle malattie CV quali esami dobbiamo fare?
Valutata su un campione netto al mattino. Valore ottimale da 0 a 15 mg/h.
Un valore alterato indice di disfunzione endoteliale. Lendotelio (tra intima e sangue) infatti
considerato un organo a funzione paracrina, quindi danneggiando lendotelio riduco la
produzione di sostante vasocostrittrici (endotelina, catecolamine ecc) e vasodilatatrici
(prostacicline e ossido nitrico ecc). Lequilibrio tra queste sostanze la garanzia dellottima
funzionalit cardiovascolare.
Range ottimale 90-120 ml/minuto. Alterazioni del filtrato sono prognostici per una patologia CV
(rene cervello e cuore dialogano). Il filtrato, (che prima veniva preferenzialmente misurato con
la clearance della creatinina e ora invece si sfrutta la creatininemia) indicato in laboratorio
con la sigla MDRD ((Modification of Diet in Renal Disease) ed il modo di ricavarlo dalla
creatininemia. In funzione del filtrato che probabilit ho di avere patologie CV? Man mano che
diminuisce il filtrato (vedi grafico) aumenta la probabilit di andare incontro a patologie CV.
ESAMI STRUMENTALI
Ecg basale con QRS che normalmente non pi di 100 msec (che corrispondono a
due quadratini e mezzo) si pu avere morte cardiaca improvvisa se la durata del QRS
aumenta. Se aumenta il tratto Q-T la mortalit aumenta
Eco doppler dei tronchi sopraortici (ottimo predittore) si valuta lo spessore tra la
tonaca intima e media. Se maggiore di 0.9 mm il rischio alto perch il vaso inizia a
inspessirsi (tickness) . Placca gi di fatto danno dorgano.
Ecocardiografia si effettua in prevenzione primaria solo in condizione di ipertensione
arteriosa (aumento del post carico)
ABI, indice caviglia braccio e PvW si valuta in prevenzione primaria se la pressione
uguale sia negli arti superiori che inferiori e deve essere uguale anche per entrambi gli
arti superiori (se esiste una differenza di 10 mmHg abbiamo un indice prognostico
negativo). La valutazione deve essere effettuata sia in piedi che da seduto (c gente
che ipertesa solo in piedi e accade frequentemente nei giovani ). Si considera
sempre la pressione sistolica e il rapporto tra i valori di pressione sistolica del braccio
(denominatore) e della gamba (numeratore) che dovrebbe essere 1.1-1.2(nella norma
la pressione sistolica pi alta a livello della caviglia). Il rapporto patologico se varia
rispetto a 1. Se <1 ho un ridotto flusso nel distretto interessato(arti inferiori), se >1
espressione di rigidit vascolare.
Frequenza cardiaca a riposo se la frequenza aumenta si riduce la fase di diastole(pi
sono tachicardico pi riduco la fase di riempimento) e aumenta il consumo di ossigeno
e questo un valore predittivo (vive di pi chi ha una frequenza pi bassa). Durante la
notte la frequenza dovrebbe ridursi.
Frequenza dinamica: Ognuno ha una frequenza dinamica che dipende dallo sforzo fisico
e psicologico, con LELETTROCARDIOGRAFIA DA SFORZO valuto il tratto S-T dellEcg
soprattutto in caso di cardiopatia ischemica. C una discrepanza tra la quantit di
ossigeno che arriva e le reali richieste. Lo slivellamento del tratto S-T gi significativo
in caso di 1 mm (fino a 4mm) per la gravit dipende dallandamento dello
slivellamento. Se ascendente risposta non significativa. Se landamento
orizzontale o discendente preoccupante.
Con il grafico sovrastante si mostra che sia cardiopatici che soggetti sani che consumano pochi
MET(da 1 a 6 per soggetti normali, da 1 a 4 per i cardiopatici) hanno un elevato rischio di
mortalit mentre se andiamo ad aumentare il consumo di MET ( 13 nei soggetti normali e 11
nei cardiopatici) la mortalit per entrambi si riduce. Il paziente cardiopatico aumenta il
consumo di MET modificando lo stile di vita e svolgendo una attivit aerobica isotonica con
cadenza tri-settimanale mantenendo anche la terapia farmacologica
Il grafico sottostante mette in relazione il recupero di resistenza cardiaca e la mortalit. Il
minuto pi rilevante nel test da sforzo il primo minuto di recupero dopo sforzo intenso infatti
un soggetto sano riduce la frequenza cardiaca subito. Se il soggetto manifestasse prolungata
tachicardia, aritmie, extrastistoli, aumento di S-T (non presenti al picco dello sforzo) ci
sarebbe indice di problemi cardiovascolari. Il recupero della frequenza cardiaca (HRR) lo
abbiamo grazie ad un buon vago(ce lha il soggetto allenato). In una prova da sforzo
dobbiamo raggiungere almeno l80-85% della frequenza cardiaca teorica massima. Il sistema
nervoso centrale si serve di barocettori che rilevano variazioni di pressione e in caso di
aumento mi bloccano la risposta automica. Collabora con il sistema nervoso centrale anche il
sistema renina angiotensina.
Altri fattori di rischio di patologie CV sono :
una durata alterata del sonno (<5 e >9 che coincide con sedentariet)
apnee notturne (cessazione del respiro per pi di 9 secondi). Tutti hanno pi di cinque
apnee ma se il soggetto ne presenta di pi ci sintomo di cardiopatie. Ci ci crea la
Apnea ostruttiva del sonno (OSA). diventata la prima causa di ipertensione
secondaria.
eccesso di sale legato anche alluso di conservanti
deficit di Vitamina D
acido urico alto
sostanze esogene stupefacenti
BPCO che nei 20-30 % dei casi legato a cardiopatie
1 di 15
Lezione: Malattie cardiovascolari
16/04/2015
Prof.: Coruzzi
Argomento: Cardiopatia ischemica stabile
Sbobinatore: Nicol Gallina
DEFINIZIONE
Parliamo della cardiopatia ischemica stabile che vedremo verr poi completata dalla parte
invece
dalle sindromi coronariche acute.
Tale malattia una delle pi prevalenti non solo nel mondo occidentale ma in tutti i paesi per
cui
un p il fulcro. E necessario chiarirsi le idee su questa problematica che incide sulla
popolazione
in modo assolutamente prioritario.
La cardiopatia ischemica una realt che va definita. Dovete abituarvi in questo mestiere a
essere
sempre ordinati, importante che noi partiamo sempre dalla definizione di ci che stiamo
trattando.
Quando voglio definire una cardiopatia ischemica prego di far molta attenzione a questo: Un
concetto che molte volte voi assumete sarebbe quello per cui voi pensate che al cuore arrivi
sempre una quantit di sangue minore, invece NON solamente un problema di apporto, ma
un
problema anche di domanda di ossigeno e metaboliti che non coincide obbligatoriamente con
una
fase di ridotto apporto, per cui dovremo pensare che non tutte le cardiopatie ischemiche sono
condizionate dallevento di tipo aterosclerotico, degenerativo, ostruttivo. Il vaso NON sempre
parzialmente, gradualmente o completamente chiuso, il vaso in una cardiopatia ischemica pu
essere perfettamente pervio! Esiste una condizione di cardiopatia ischemica a coronarie pervie
e
quindi da questo punto di vista quando noi andiamo a definire una cardiopatia ischemica una
serie di condizioni in cui noi abbiamo una discrepanza mismatch tra il consumo e lapporto.
Cosa
vuol dire discrepanza tra il consumo e lapporto? Io potrei ricevere anche una quantit di
ossigeno
normale per il tipo di apporto ma ho una richiesta da parte del miocardio superiore a quello
che mi
viene portato e quindi non coincido obbligatoriamente con una apporto ridotto. Voi vedete in
figura i
piatti della bilancia che sono rappresentativi di un equilibrio tra apporto e domanda, non ho
sempre
2 di 15
una condizione di ridotto apporto, potrei avere anche quella di normale apporto ma domanda
aumentata. Prego di non immaginare che tutta la condizione di cardiopatia ischemica sia
sempre
legata ad un solo braccio del problema, cio il ridotto apporto, il problema anche leventuale
aumento di domanda.
Adesso in pi ci sono delle condizioni per cui io ho delle coronarie perfettamente pervie per
nel
momento in cui ho una anemia grave e faccio uno sforzo, io non ho pi una corretta quantit di
ossigeno da portare attraverso le coronarie, ma quanti globuli rossi in meno ho, e di quanto
ossigeno in meno ho da portare attraverso quelle coronarie al cuore. Ma quelle sono coronarie
assolutamente normali. Quindi non dobbiamo pensare che un ridotto apporto sia sempre
condizionato esclusivamente dallostruzione delle coronarie.
Ho definito la cardiopatia ischemica con un aggettivo: STABILE. Vuol dire che la stabilit data
dal
giudizio clinico (anche le sindromi coronariche acute saranno poi laggravamento di una
condizione
che viene dal lontano e che cronica). Dobbiamo ricordarci che stabile vuol dire giudizio
clinico, io
non stabile perch sono asintomatico, pur avendo una cardiopatia ischemica. Sono stabile
perch
in questo momento non c nessuna condizione che mi porti ad aumentare le mie richieste di
ossigeno. Quindi io sto bene in una condizione basale stabile, poi vedremo quali sono gli
elementi
che aggravano tale situazione.
PREVALENZA:
Stiamo parlando di una cosa abbastanza importante dal punto di vista della prevalenza. E un
problema che ha dei numeri rilevanti. Ci dice che lincidenza annuale di 213 per 100 mila
soggetti
di et superiore ai 30 anni. Una prevalenza di 6 milioni di pz negli USA. Le malattie
cardiovascolari
hanno una prevalenza importante, rappresentano il 50% della mortalit globale. Tutte le volte
che
parliamo di cardiopatia ischemica troviamo il rapporto allinterno delle malattie cardiovascolari
che
ci dice che le other cardiovascolar disease vuol dire altre malattie cardiovascolari, lo stoke e la
cardiopatia ischemica. Voi vedete che sia con la prevalenza elevata, sia con la prevalenza pi
ridotta sia con una bassa prevalenza, la percentuale che svolge la cardiopatia ischemica
nellambito delle malattie cardiovascolari globali percentualmente sempre rilevante, sia che
noi
andiamo a rilevare condizioni dove c alta prevalenza in sostanza percentualmente la
cardiopatia
ischemica fa la parte del leone.
Noi abbiamo uninsieme di situazioni che vanno dalle sindromi coronariche croniche con
langina,
ischemia stabile, e cos via che si integra con le sindromi coronariche acute e che si integra con
lo
scompenso cardiaco. Non dobbiamo mai vedere le cose assolutamente indifferenziate ma come
un continuum. Comunque stando sulla cardiopatia ischemica noi andiamo a fare una
valutazione
di questo tipo.
CLASSIFICAZIONE:
Come si classifica la cardiopatia ischemica? Parleremo la prossima volta delle sindromi
coronariche acute, parliamo oggi della cardiopatia ischemica cronica che distinguiamo in
condizioni legate a:
- MALATTIE del MICROCIRCOLO CORONARICO
- MALATTIE del MACROCIRCOLO CORONARICO
Cio in sostanza noi dobbiamo ricordarci che i due grandi controllori del sistema sono il MACRO
CIRCOLO che sono i vasi EPICARDICI e il MICROCIRCOLO che come vedremo fa la parte del
leone in quasi tutte le circostanze ma anche noto come lato oscuro della luna cio quello che
pi
difficilmente le tecnologie riescono a mettere in evidenza. Quindi a volte un certo
comportamento
del microcircolo non siamo in grado di definirlo in modo del tutto appropriato.
ANATOMIA CIRCOLO CORONARICO
Che realt abbiamo dal punto di vista soprattutto circolatorio nellambito del letto coronarico,
c
una situazione precisa che prevede un circolo coronarico rappresentato da una coronaria di dx
che
nasce dallaorta, poi abbiamo una tronco comune e poi una circonflessa e una discendente
anteriore che formano il circolo di sx. La coronaria dx influenza da un punto di vista circolatorio
atrio dx, ventricolo dx, parete inferiore, parete posteriore; mentre nella sinistra controller da
un
3 di 15
punto di vista circolatorio setto, parete anteriore, apice e con la circonflessa parte laterale,
atrio sx,
e parete inferiore.
Tutti questi sono vasi epicardici, che possiamo indagare e conoscere e da questo punto di vista
a
noi per dobbiamo ricordare che esiste un microcircolo che far una grossa parte, tanto vero
che
una coronaropatia a carico dei grossi vasi cio degli epicardici, non possa essere preceduta da
una malattia diffusa del microcircolo.
Voi vedete qua (in figura) con una linea rossa abbiamo diviso le responsabilit del macro e
microcircolo. In sostanza a questi miociti questo sangue arterioso coronarico chi lo garantisce?
chi
lo modula? chi lo controlla? quanto incide il macrocircolo? quanto incide il microcircolo?
Voi potete andare a vedere che mentre le arterie di conduzione intervengono soltanto come
condizione di compromissione quando c una caduta pressoria, cio un calo pressorio
dallaorta
ai capillari e allora una certa incidenza in termini di apporto di sangue la caduta pressoria lo
determina e da questo punto di vista un po' di funzione il macrocircolo la svolge. Ma
successivamente voi potrete vedere che il flusso coronarico viene notevolmente influenzato dal
microcircolo per quello che riguarda sia la risposta alla dilatazione flusso dipendente sar il
microcircolo ad aggiustare lapporto di sangue ai miotici per ci che riguarda le risposte alle
variazioni della pressione intramuscolare sar ancora il microcircolo ad avere la maggiore
attivit e
per quel che riguarda gli aggiustamenti alla risposta metabolica sar ancora il microcircolo a
fare la
parte del leone. In sostanza se io penso che la grande componente ischemica della
coronaropatia
venga prevalentemente giocata dalla condizione ostruttiva dei grandi vasi faccio un errore
clamoroso perch molto della mia condizione ischemica sar condizionato dagli aggiustamenti
che
il microcircolo a valle del macrocircolo sar in grado di attivare. Tutto il fenomeno ischemico
dipender dalla qualit, dallintensit degli aggiustamenti che il microcircolo sar in grado di
fare, e
4 di 15
quindi ancora una volta lequilibrio tra domanda ed ossigeno (necessit metabolica del
miocardio)
e ci che mi arriva a me in uscita come flusso di sangue.
Il ridotto apporto di ossigeno ha dei fattori importanti quali:
- STENOSI dei vasi nel macrocircolo e quindi avr un ridotto apporto di O2
- DISFUNZIONE del MICROCIRCOLO CORONARICO, potr avere infarto a coronarie pervie
- ELEVATA F/C pi siamo tachicardia e peggio stiamo e soprattutto perch riduciamo il tempo
di
diastole. La diastole, nel ciclo cardiaco, dura di pi della sistole. Lunico circolo che si riempie in
diastole quello coronarico, per questo passare pi tempo in diastole un vantaggio enorme.
Chi condiziona il tempo diastolico? la F/C, pi tachicardia stiamo pi riduciamo il tempo
diastolico.
- FATTORI ESTERNI: anemia, ipossia (es altitudine)
Ricordo sempre la bilancia equilibrio tra ridotto apporto / aumentata richiesta, non solo ridotto
apporto. Chi fa aumentare la richiesta del miocardio? Da una parte c il capitolo ne ricevo
meno
per coronaropatia macroscopicamente rilevabile, per qualcosa di meno rilevabile dal punto di
vista
diagnostico che una disfunzione del microcircolo, poi ne ricevo meno perch sono
tachicardico,
poi ne ricevo meno perch sono anemico, ipossico e quello li un ridotto apporto. Per che
anche
un aumento di richiesta che prescinde dallintegrit dellalbero coronarico. Quali sono le
condizioni
che mi fanno aumentare la richiesta di O2? Aumento di F/C e poi una cosa fondamentale,
laumento sia del post carico per esempio un postcarico del ventricolo di sx: WALL STRESS =
STRESS DI PARETE del ventricolo di sx che subisce un danno da un aumento a valle del
ventricolo stesso, per esempio un aumento della pressione arteriosa mi ritrovo a dover
pompare in
una situazione in cui il circolo sistemico ha valori pressori elevati e io ventricolo di sx devo
agire
contro una pressione sistemica elevata (stress di parete).
Altra condizione ho una stenosi della valvola aortica, il ventricolo di sx spinge contro una
condizione stenotica, di una valvola la cui superficie complessivamente ridotta sino a
scendere a
valori critici sotto gli 0,7 cm^2, quindi io ho un ventricolo di sx che spinge in condizioni di
aumento
5 di 15
del precarico. Stress di parete aumento della domanda di ossigeno, quindi perch io alla fine
potr
avere una cardiopatia ischemica in un soggetto iperteso, in un soggetto con stenosi valvola
aortica? Perch ci sar una ipertrofia dei miotici, del ventricolo di sx, delle cellule del miocardio
che
diventa tale in funzione della necessit di opporsi ad una aumentata resistenza a valle del
ventricolo di sx. Quindi in questo caso senza essere coronaropatici, io come, ipertrofico
ventricolare sx, potrei avere una cardiopatia ischemica ed una delle condizioni in cui c la
dimostrazione che non ho malattia coronarica, si il cuore ipertrofico, i vasi epicardici non
godono a
passare da miotici ipertrofici, quindi anche una riduzione del calibro potr esserci in una
ipertrofia
concentrica da ipertensione arteriosa, da stenosi aortica, questa ipertrofia per sapr
lelemento
caratteristico di quel di cui stiamo parlando cio cardiopatia ischemica da aumentata richiesta
di
O2, non da riduzione dellapporto. Quindi io prima sono iperteso, valvola e poi divento
cardiopatico
ischemico che dimostra che non obbligatorio che io passi per una malattia coronarica, le mie
coronarie potrebbero essere anche assolutamente indenni, ma il motivo per cui io divento
ischemico che lo squilibrio tra domanda e apporto legato ad una condizione di aumentata
domanda e non di ridotto apporto. Di tutto questo lungo ragionamento mi interessa che voi
ricordiate soprattutto questo, mettervi in testa questa concettualit che coronaropatia
ischemica
non corrisponde obbligatoriamente ad una condizione dei vasi coronarici, anche se il 70% delle
condizioni sar cos. il 70 per, il 30 non poco per la patologia pi prevalente al mondo; e
quindi
il 30% di questi grandi numeri ha necessit di essere interpretata bene. Laterosclerosi
coronarica
quella che noi sappiamo che qui la diapositiva illustra abbastanza bene:
noi abbiamo le pareti arteriose ben consolidate, abbiamo una intima, media e avventizia una
bella
perviet del vaso che voi vedete pian piano occludersi. Il discorso molto semplice, voi vedete
a
poco a poco un accumulo di strie lipidiche, e via via poi andremo ad avere la famosa placca
aterosclerotica che rappresentata dal cuore lipidico e dal cappuccio fibroso esterno. La
6 di 15
progressiva formazione della placca prevede la formazione dellateroma, che poi qua alla sua
complessit prevede un nucleo lipidico interno e un cappuccio fibroso esterno che poi (lo
vedremo
nelle sindromi coronariche acute) tanto pi sar abbondante il nucleo lipidico interno e tanto
meno
rappresentato in spessore il cappuccio fibroso, allora questultimo si romper, andr a
trombizzare
e romper il vaso. Allora da questo punto di vista noi avremo una progressione che sar legata
alla
maggior o minore instabilit della placca. Il fenomeno arteriosclerotico inizia molto
precocemente,
questo lo sappiamo dalla guerra del Vietnam quando autopsie su soldati giovani indicavano la
presenza di minime placche gi allet di 20 anni.
La progressione della placca dipende da fattori promuoventi e ci saranno poi fattori che
renderanno instabile tale placca. Allora qua la lenta progressione legata a molte cose, se
sono
iperteso, ho il diabete, sono dislipidemico famigliare, e non solo famigliare, se sono obeso, se
ho la
sindrome metabolica, se sono sotto stress, se sono depresso, se ho una infiammazione
cronica,
disturbi infiammatori, se sono sedentario, allora la pacca destinata ad instabilizzarsi. Quindi
linstabilizzazione della placca una condizione che poi vedremo nel contesto delle sindromi
coronariche acute.
Ognuno di noi dovrebbe conoscere la composizione della parete arteriosa normale, con i 3
strati.
Ovviamente noi abbiamo unintima, una media rappresentata dalle cell muscolari lisce e poi
lavventizia. Questa una struttura normale. Come si forma la placca aterosclerotica?
Evolvendo
attraverso una serie di modifiche; gli step iniziali dellaterosclerosi includono ladesione di
leucociti
sanguini a cell endoteliali attivati, c questo tipo di collegamento tra cell circolanti (in tal caso
monociti) che aderiscono a cell endoteliali, poi diventano macrofagi, mentre ancora la
situazione a
carico della tonaca media assolutamente conservata (vedi immagine). Il tutto inizia quando
c
una migrazione diretta del corpo leucocitico nellintima, maturazione dei monociti in macrofagi
e ci
sar un loro uptake di lipidi che li far diventare cellule schiumose (foam cell). Si arriva ad una
vera
e propria rivoluzione strutturale che non lascia ricordare proprio lidea precedente con tutta
una
serie di lesioni progressive, formando la placca.
7 di 15
Cosa vuol dire chiudere un vaso? (stiamo parlando di danni importanti del microcircolo) Da
questo
punto di vista mi interessa che voi ricordiate un concetto importante: io posso avere una
stenosi
coronarica di vasi epicardici ma come vedete il fenomeno di autoregolazione del flusso qui
8 di 15
abbastanza ben rappresentato, voi vedete come il rapporto tra percentuale come diametro di
stenosi di un vaso epicardio e flusso in funzione dellentit della stenosi.
Cosa ci dice questa diapositiva, ci riprende il concetto di microcircolo che aggiusta molte cose.
E ci dice io sino a quando riesco ad avere una condizione di autoregolazione mantenuta? In
funzione di tutta una serie di aggiustamenti, io anche se ho una riduzione del 20% ho ancora
una
situazione di flusso normale, con il 40% un po' calato ma continuo, con il 70% continuo
comunque ad avere un flusso conservato pur avendo una ostruzione importante. In sostanza
noi
possiamo avere una condizione che ci conferma il dato precedente, se voi vedete una
condizione
di anatomia normale per cui ho un vaso epicardio pervio e anche il microcircolo uno, quando
io
vado ad effettuare una manovra farmacologia per ottenere la massima vasodilatazione il flusso
in
questa condizione di normalit si comporta in questo modo. Io provo a vasodilatatore un
sistema
sano e ottengo una vasodilatazione, quello che volevo dire il confronto importante tra le due
situazioni diverse: chiusura del vaso di tipo epicardio e quindi stenosi mitralica io avr una
notevole
riduzione del flusso quando vado a creare una vasodilatazione; ma anche se io ho una
patologia
non macrovascolare, ma ho il microcircolo alterato avr la stessa risposta. Ribadisco il concetto
che il sistema deve essere visto come integrazione tra i due circoli, macro e micro.
DIAGNOSI
Come si fa una diagnosi di cardiopatia ischemica? La caratteristica sintomatologia legata
allangina cio il dolore. langina potrebbe anche essere unangina febbrile con mal di gola.
Quindi
correttamente sarebbe angina pectoris. Da questo punto di vista langina un dolore con
caratteristiche di tipicit e come tipo di dolore oppressivo, ha una localizzazione
retrosternale, si
irradia a collo e braccio sx, ha unintensit moderata, durata di minuti (10) che diventer pi
prolungata se saremo difronte ad una sindrome coronarica acuta, insorge se stabile da
qualcosa
che la faccia attivare come uno sforzo e ha una sua remissione fermandosi. Non mai un
dolore
9 di 15
mostruoso, ma pi fastidioso, una sensazione sgradevole con una sensazione di oppressione
come se uno non fosse libero.
Ci sono delle linee guida che se abbiamo una condizione di questo tipo si pu dire che abbiamo
unangina tipica se soddisfa tutti e tre le seguenti caratteristiche: Dolore retrosternale con
tipica
qualit e durata provocato da sforzo e stress, risolto dal fermarsi o risolto da somministrazione
farmacologica in poco tempo.
Se atipica ha solo due caratteristiche e se non tipica manca o non soddisfa le caratteristiche.
La condizione di un soggetto che in condizioni stabili se ne andato al ristorante (vedi
immagine) e aveva una cardiopatia ischemica stabile, e con tale manovra di andare al
ristorante
ha attivato una serie di fattori scatenanti una instabilit: Ha mangiato, il postprandium porta
via
sangue dal distretto coronarico, poi prende una valigia quindi uno sforzo con un peso salendo
le
scale e poi la temperatura esterna molto fredda.
Come irradiazioni del dolore abbiamo:
75% epigastrio
25% spalla
27% lato ulnare del braccio sx
5% collo
Ci pu essere irradiazione anche al braccio dx, sempre
lato ulnare, mandibola e anche interscapolare.
Non tutto il dolore toracico fortunatamente un dolore di
origine coronarica per voi sapete che oramai esistono i
PDT percorso diagnostico terapeutico del dolore
toracico e sgombra il problema delle responsabilit.
Difronte ad uno che vi chiama che ha un dolore toracico
non avete molte chance di fare i fenomeni e questo
potrebbe anche essere un vantaggio per tirarci fuori da,
neanche perch ti presenta la grande difficolt. In
provincia di PR c un percorso diagnostico condiviso
tra le aziende sia ospedaliera che territoriale. Il dolore
toracico non pu finire solo con la chiamata al 118
anche se questo correttissimo. Capite che altamente
improbabile che un medico di medicina generale possa arrivare in tempi brevi.
Bisogna capire che tipo di dolore toracico , perch se quello di una sindrome coronarica
acuta
io gli faccio un regalo mostruoso nel momento in cui assolvo ai compiti che devo assolvere e li
vedremo. Difronte ad un dolore toracico la regola di dire vai al PS ha un suo significato, ma
dopo
aver chiamato il 118, non devi andare da solo.
Proviamo a fare una diagnosi differenziale. Dolore toracico acuto, chi c di mezzo? Se
cardiaco
sicuramente infarto miocardico, angina. Se vascolare dissezione aortica. Dobbiamo domandarci
cuore? aorta? Poi la parte polmonare come embolia polmonare con dolore improvviso, un p
asimmetrico. La polmonite, il pneumotorace e poi la diagnostica gastrointestinale con il
reflusso
gastroesofageo che mima molto il dolore toracico. In sostanza abbiamo una diagnostica
vascolare,
respiratoria, gastrointestinale e poi la parte muscoloschelettrica.
Nel momento in cui sospetto una condizione di cardiopatia ischemica cronica quando che lo
sospetto? Nel momento in cui la persona diventa sintomatica, a meno che, in un contesto
corretto
di prevenzione, io non sia un buon osservatore dei miei assistiti e conosca anche li loro fattori
di
rischio. E allora ho il dovere di stadiarli priva che avvenga il fattaccio e comincino a diventare
sintomatici. Perch come vedremo in quello che si chiama percorso della cascata ischemica noi
prima di arrivare a vedere i segni evidenti e misurabili conclamati di una certa
cardiopatiaischemica
abbiamo un percorso di malattia di aspetto degenerativo del sistema coronarico che
cominciato
molto prima e che io potrei teoricamente mettere in evidenza molto precocemente. se per
esempio
ho una persona che gravata da una famigliarit importante, fumatore, iperteso,
10 di 15
ipercolesteroleremico, sedentario io ho il dovere di insistere sul provare a fare inquadramento
della
sua reale inquadrazione. Come stratifico il percorso diagnostico in questi soggetti? Come
vedete io
mi avvalgo, per fare la diagnosi di cardiopatia ischemica cronica, di una valutazione clinica che
prevede aspetti anamnestici (sapere quanti e quali fattori di rischio ha il soggetto). La
valutazione
clinica, in questo caso, intenderebbe che arriva una persona che mi viene a dire che stata in
montagna e che la stessa camminata dellanno scorso non la fa pi neanche perch ti presenta
la
sintomatologia classica che : in salita mi devo fermare perch mi viene un dolore qui che mi
va
via fermandomi, no! Ti frega perch ti dice io adesso quando cammino in salita ho fatica a
respirare, allora il medico superficiale pensa ad un non allenamento. Ricordiamoci invece che la
dispnea pu essere invece sintomo sostitutivo dellangina, cio la persona in quel momento ti
presenta come sintomo esclusivo la dispnea che lequivalente anginoso. Non obbligatorio
che
noi ci ritroviamo sempre un descrizione perfetta dei sintomi, noi siamo desiderosi che ci dicano
le
cose che abbiamo studiato, che non deroghino dal quadro classico che ci siamo fatti, invece no
a
volte il problema c una sintomatologia sostitutiva equivalente che ci dice ci sarebbe langina
ma
stavolta io come cardiopatia ischemica mi presento come dispnea. Difronte alla isolata
denuncia di
dispnea mettere in considerazione che ci potrebbe essere una cardiopatia ischemica.
DIAGNOSTICA
Posso fare dei percorsi diversi come direttamente un ECG che risulta clamoroso (non raro),
oppure passare attraverso una coronarografia, questo un salto non frequente. Noi invece
abbiamo due tipi di chance: la valutazione clinica che permette di avere i sospetto e poi usare
test
provocativi di ischemia. Non mi fermo allECG, devo approfondire con una serie di percorso
come:
test da sforzo, scintigrafia da sforzo oppure uno stress farmacologico. O anche una
coronarografia
o un imaging coronarico non invasivo tramite una TAC coronarica pure una risonanza
magnetica.
11 di 15
CASCATA ISCHEMICA
Qui vedete il discorso di quando ho una serie di condizioni ischemiche prima di arrivare al
dolore.Il
mio vaso che come vedete era aperto prima di arrivare alla condizione di vaso tutto chiuso c
un
percorso in crescendo, dalla disfunzione vascolare alla perfusione ridotta subendocardica,
allalterato metabolismo alla disfunzione diastolica, alla riduzione della perfusione miocardico,
sino
ad arrivare ad alterazione dellECG, c una barca di roba prima, di evoluzione per portare ad
ECG
vistosi, valutabili che positivi (che non vanno bene). C quindi molta roba prima che io potrei
stoppare precedentemente.
PROVA DA SFORZO
Quando faccio una prova da sforzo faccio uno studio del cosiddetto tratto ST dellECG. Circa 60
anni fa il test da sforzo nato per fare diagnosi di cardiopatia ischemica; oggi lo usiamo anche
per
molte altre cose. E si guardava sostanzialmente il comportamento del tratto ST, quando vado a
fare una prova da sforzo, stresso il cuore da un punto di vista pressorio, della frequenza. Il
prodotto tra i due dati dar un numero che ci dir che il doppio prodotto ha fatto raggiungere
uno
sforzo adeguato per giudicare massimale quella prova e per giudicare che stata effettuata in
modo corretto e con risultato leggibile.
Il tratto ST lo vedete in slide, durante una prova da sforzo assolutamente orizzontale
(isoelettrico). Guardando questo tratto ST noi abbiamo una realt di questo tipo, il primo
comportamento con andamento del tratto ST normale e quindi io posso avere che questa non
ha
nessun significato patologico durante una prova da sforzo. Voi sapete che ogni quadratino 1
mm,
io ho il tratto ST che qua (seconda immagine) non fa una piega durante lo sforzo e quindi
una
risposta negativa (tutto ok). Poi ho invece una deflessione che per ancora inferiore al
millimetro,
12 di 15
13 di 15
ovvero il tratto ST scende ma meno di un quadratino quindi una deflessione non significativa.
Poi
incomincio ad andare in realt diverse, sempre sotto sforzo, in questo caso c una deflessione
dell ST importante, superiore al millimetro, ma landamento del tratto ST UP-sloping quindi
con
questa riduzione del tratto ST ma con recupero ascendente una risposta dubbia (sta parlando
della prima slide pagina 12, terzo tratto dellECG). Mentre patologiche sono le ultime due
(prima
slide pagina 12, questo e quinto tratto dellECG) c una deflessione superiore al millimetro con
andamento orizzontale del tratto ST, non solo c il downsloping, ma anche un andamento
orizzontale ma peggio ancora in depressione ovvero downsloping. Queste due sono risposte
ischemiche patologiche.
Per farvi capire meglio devo farvi vedere grossolanamente cosa abbiamo. Qui (slide due pagina
12) abbiamo un tracciato normale, vede che addirittura rispetto allisometrica abbiamo 3
quadratini
e mezzo, quindi c una importante depressione del tratto ST che per deve avere anche altre
caratteristiche: superiore al millimetro ad 80 millisecondi (ovvero due quadratini perch un
quadratino 40 millisecondi) da punto J; in almeno due derivazioni e per almeno 3 battiti
consecutivi ci deve essere questo tipo di comportamento.
Domanda studente: Cos il punto J
Risposta: Il punto J questo punto qua, il punto di contatto tra la S e il ripristino dellonda
ascendente e lo devi beccare a 80 millisecondi da questa confluenza. Sembra una J E il punto
di
confluenza tra la parte finale della S e il ritorno della T.
Io stresso il cuore con dei farmaci e si vede che ho una situazione di questo tipo con una
corrispondenza tra una condizione di normalit del vaso e poi a poco a poco inizia a chiudersi
(e
voi vedete che quando io vado a fare. e questa la condizione di riposo quindi avr un vaso
pulito, la perfusione, la contrattilit e lECG normale, parte quindi il mio test e se non sono
normale
mi ritrovo varie condizioni, qua sono con un vaso chiuso per pochissimo, comincio e quindi ho
un
fenomeno perfusivo appena compromesso ma la mia contrattilit ancora normale e anche
lECG
per iniziano gi ad esserci disordini permissivi che si protrarranno ma inizio a perdere
contrattilit
che sar vista dallecocardiografista. La mia mobilit di parete inizia a non avere lefficacia
dovuta
e infatti inizio ad avere importanti alterazioni elettrocardiografie (sottoslivellamento ST).
La mia diagnostica prevede:
-test da sforzo
-eco da stress
-scintigrafia miocardica
Se io faccio uno sforzo dopo la somministrazione di tecnezio 99 (marcatore che si distribuisce
nella parete cardiaca e fa una vera e propria mappa), se andiamo a vedere come si distribuisce
il
tracciante il condizioni di rest quando andate a fare lo sforzo voi vedete dal punto di vista
perfusivo e in figura vedete la freccia bianca dove c assenza da perfusione da stress apicale,
14 di 15
freccia rossa assenza di perfusione da stress anteriore ed infine nella freccia gialla manca tutto
quindi assenza da perfusione da stress laterale.
Esiste anche un imaging dove noi mettiamo dentro langioTAC e langioMRN.
In una coronarografia posso quantificare e caratterizzare la placca aterosclerotica, intanto
valuto
lentit della stenosi e la caratterizzazione della stenosi perch mi interessa non solo sapere
che il
vaso si sta chiudendo ma anche le caratteristiche di quella placca, se sar o meno una placca
vulnerabile ovvero se sar facilmente o meno in grado di rompersi e disgregarsi.
Il finale che se tutto porta ad immaginare che dietro ci sia una realt da cardiopatia
ischemica
allora laccertamento finale andr verso un percorso coronarografico. Si entra con un catetere
arterioso in femorale (possibile accesso anche in radiale).
Cosa vi interessa per concludere: avevamo visto, nella diapositiva che parlava di
autoregolazione,
che avevamo grado di stenosi marcatissimi senza avere perdita di autoregolazione e quindi di
garantire pur su entit stenotipie molto rilevanti non avere grandissime perdite di flusso. Il
rapporto
tra flusso ed entit dellostruzione ci diceva che sino al 75% c qualcosa che ci garantisce
ancora
un flusso sufficientemente buono e compatibile con una condizione clinica buona. Questo
concetto
io vorrei un po stressato con una dimostrazione riguardante una definizione di questo tipo:
quando
si parla di ostruzione del vaso coronarico, ma anche di altri vasi, una cosa parlare di entit
ostruttiva e unaltra parlare dellevenienza che quella entit costruttiva sia in grado anche di
ischemizzare. Cio la differenziazione tra anatomico e funzionale. C un rapporto stretto,
sistematico, costante tra entit dellostruzione e fatto ipoperfusivo? La risposta NO, nel senso
che ci sono delle condizioni ostruttive che sono in particolare rilievo e che non comportano
obligatoriamente il fatto ischemico. Come si fa a stabilire se quella ostruzione anche
ischemizzante? Si stabilisce con una procedura che si chiama di valutazione di questa FFR
fractional flow reserve (riserva frazionante il flusso) che ripristina tutto il ragionamento di
macro e
microcircolo fatto inizialmente. Voi vedete in figura un vaso chiuso, e vedete che qui stato
piazzato questo che misura a monte (aorta) a valle del vaso ostruito la pressione.
Quindi Questa FFR nientaltro che il rapporto tra la pressione che io trovo a valle
dellostruzione
e la pressione che io trovo a monte dellostruzione (rapporto Pd/Pa, d=distale; a=prossimale).
Io
15 di 15
vado a misurare la pressione che c a valle e a monte in condizioni basali e poi la vado a
rimisurare dopo aver iniettato farmaci ad azione vasodilatante sul microcircolo tipo papaverina
o
addensino, per andare a vedere in massima vasodilatazione se quel rapporto tra la pressione a
valle e a monte della stenosi continua a mantenersi corretta. Cosa Vuol dire? lo vedete qua un
esempio, qui noi abbiamo una pressione come vedete in rosso la Pa pressione prossimale che
tutto sommato continua a rimanere cos anche dopo massima vasodilatazione. Quindi io qui ho
la
condizione basale, misuro la mia pressione, la quale cos pressione a monte dellostruzione,
gli
faccio la massima iperemia e mi rimane uguale. Cosa succede invece a valle dellostruzione se
questa importante dal punto di vista ischemizzante? Quando in condizioni basali il rapporto
sostanzialmente rimaneva cos, mentre qua in massima vasodilatazione la pressione rimaneva
costante, qui c un grande calo che non fa pi rimanere il rapporto tra gli 0,80 e 1 ma
addirittura fa
scendere sotto gli 0,75 e ben di pi e mi dice che in massima vasodilatazione mentre la
pressione
prossimale rimane assolutamente normale io ho a valle del fatto sostitutivo unimportante calo
di
questa pressione facendo quindi diventare ischemizzante la condizione stentorea; non sarebbe
stato cos se io avessi continuato ad avere una condizione per cui qui non ci fosse un notevole
calo in vasodilatazione della pressione distalmente allostruzione.
D'accordo lentit dellostruzione, definita critica al di sopra del 75%, ma ischemizzante
quella
ostruzione? Servirebbe un approfondimento per capirlo.
Terminiamo dicendo che questa cardiopatia ischemica cronica stabile, insisto stabile, abbiamo
detto molte cose, cosa abbiamo a disposizione per combattere la cardiopatia ischemica cronica
stabile? Sicuramente modificare lo stile di vita, importante la dieta mediterranea. Tale dieta
prevede meno carne, pi pesce, meno pane e pi pasta, poco sale, olio, poco burro, verdura e
frutta a volont e legumi.
Lezione del 30-05-2015
Malattie: Malattie respiratorie e cardiovascolari
Argomento: Cardiomiopatie
Docente: Giovanna Maria Pel
Sbobinatore: Monica Botte
Largomento di cui trattiamo oggi sono le cardiomiopatie: un grande gruppo di malattie la cui
caratteristica il coinvolgimento primitivo del muscolo cardiaco e non secondarie a patologie
pericardiche, valvolari, congenite, ipertensione o coronaropatia. Un esempio di cardiomiopatia
secondaria potrebbe essere una cardiomiopatia dilatativa conseguente a uninsufficienza
mitralica severa o a ipertensione.
Le cardiomiopatie hanno subito negli anni continue riclassificazioni; la classificazione che vi
propongo in realt gi vecchia perch sono in corso delle revisioni delle varie classificazioni
compresa questa.
La prima classificazione risale al 1980 quando si parlava di malattie del miocardio da cause
sconosciute riconoscendo tre categorie principali:
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia restrittiva
Nel 1995 viene scoperta la displasia aritmogena del ventricolo destro e la classificazione del
1980 viene rivista aggiungendo una terza categoria:
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia restrittiva
Cardiomiopatia o displasia aritmogena del ventricolo destro
A partire da questa classificazione si parla di malattie del miocardio associate a disfunzione
cardiaca e non pi di malattie del miocardio da cause sconosciute. Per ognuna di queste
quattro categorie possibile individuare unalterazione meccanica o elettrica e delle peculiari
modifiche anatomiche e funzionali:
Cardiomiopatia dilatativa: ci focalizziamo su una forma coinvolgente il ventricolo sx per
possono esserci anche forme che interessano entrambi i ventricoli. Il ventricolo sx
appare dilatato, modificato nella sue geometria diventando sferico e lalterazione
meccanica una disfunzione della fase sistolica quindi questi pazienti avranno un
deficit di contrattilit.
Cardiomiopatia ipertrofica: il cuore appare piccolo (condizione opposta a quella che si
osserva nella forma dilatativa) con pareti molto ispessite al punto tale che la cavita
ventricolare quasi virtuale. Lalterazione elettrica e funzionale rappresentata dalle
aritmie maligne.
Displasia aritmogena del ventricolo destro : coinvolto il ventricolo destro con
alterazione elettrica e funzionale rappresentata dalle aritmie ventricolari.
Cardiomiopatia restrittiva: il cuore non si riempie perci definito ristretto.
Lalterazione funzionale e meccanica la disfunzione diastolica perch il ventricolo non
si rilascia con compromissione della diastole.
Nel 2006 c stata la rivoluzione della genetica: si sono puntualizzate molte malattie aritmiche
non strutturali, ma elettriche per cui la classificazione proposta nel 2006 parlava di un gruppo
eterogeneo di malattie del miocardio associate a una disfunzione meccanica e/o elettrica
caratterizzate da uninappropriata ipertrofia o dilatazione.
N.B. Laggettivo inappropriata vuole intendere non legata a meccanismi fisiopatologici per cui
ad esempio lipertrofia non dovuta ad un aumento di post- carico o del lavoro cardiaco, ma
appunto inappropriata e cio dovuta ad una variabilit di cause genetiche.
Alla luce di ci la genetica sta portando progressivamente a rivedere la classica definizione e
organizzazione delle cardiomiopatie:
MECCANISMO DENOMINAZIONE
PATOGENETICO
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia/ Displasia aritmogena del
Forme genetiche VD
Non compaction del VS
Anomalia del sistema di conduzione
Malattie dei canali ionici
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia restrittiva non ipertrofica
Forme miste
CARDIOMIOPATIE DILATATIVE
E un capitolo molto importante nel tema delle cardiomiopatie perch:
Sono molto frequenti
Molte cardiomiopatie non primitive danno dilatazione ponendo la necessit di
unaccurata diagnosi differenziale tra forma primitiva e secondaria.
Le cardiomiopatie dilatative sono definite come un insieme di cardiomiopatie di varia natura
caratterizzate da:
Dilatazione del ventricolo sx: il cuore in un maschio caucasico ha un volume di 55 mm
nella donna 48/50mm. Alla dilatazione deve essere sempre associata la disfunzione
sistolica: nel cuore datleta possibile misurare una dilatazione, ma in assenza di
alterazioni funzione quindi non siamo di fronte a un caso di cardiomiopatia dilatativa
primitiva.
Disfunzione sistolica
Alterazioni istologiche non specifiche
La prima manifestazione spesso lo scompenso cardiaco. Lesame che definisce il
quadro quello ecocardiografico. E causa di scompenso cardiaco dopo la
cardiomiopatia ischemica e lipertensione
Spesso caratterizzate da aritmie
Rischio tromboembolico e di morte improvvisa.
Di conseguenza il cuore non pompa, si dilata e c una riduzione della gittata sistolica; dal
momento che c una disfunzione di pompa, non riesce a pompare una adeguata quantit di
sangue a organi e tessuti e gli elementi peculiari sono appunto la dilatazione ventricolare, la
disfunzione sistolica e i sintomi di scompenso cardiaco.
E la prima causa di trapianto cardiaco perch
si pu diagnostica in adolescenti e giovani
adulti.
Si viene cos ad avere un vero e proprio circolo vizioso che causa un rimodellamento cardiaco
che qualcosa di patologico perci con i farmaci si cerca di invertire questa sequenza di
eventi: il rimodellamento determina ulteriore dilatazione e peggioramento della disfunzione
sistolica invece con i farmaci riduciamo la dilatazione e incrementiamo lefficienza della pompa
cardiaca. I farmaci bloccano anche lattivazione del sistema adrenergico e della asse Renina-
Angiotensina-Aldosterone che aggraverebbe ancor di pi il quadro.
Anatomia patologica:
Macroscopica: dilatazione, assottigliamento delle pareti ventricolari, trombosi
intracavitaria dovuta alla stasi (il sangue ristagna nel ventricolo perch il cuore non si
contrae e si generano aggregati di piastrine) perci per prevenire lictus
tromboembolico i pazienti vengono sottoposti a trattamento scoagulante.
Istologica: c fibrosi interstiziale e ipertrofia/degenerazione dei miociti.
Clinica:
Dispnea o fiato corto. Questo sintomo pu peggiorare nel tempo e viene classificato
secondo la classificazione NYHA (New York Heart Association)
Edema/gonfiore di caviglie e gambe, turgore delle giugulari (segno semeiologico molto
importante!)
Stanchezza
Palpitazioni
Aritmie
Sincopi
Crisi aritmiche che accrescono il rischio di morte improvvisa
Esami obiettivi:
Valutazione della dilatazione dellaia cardiaca
Valutazione di un itto lateralizzato e ipercinetico:
Ritmo a tre tempi o quattro tempi
Ritmo di galoppo
Soffio dolce da insufficienza mitralica: non dovuto a malattia mitralica, ma al fatto che
la dilazione non permette ai lembi valvolari pur normali di collabire
Segni di scompenso cardiaco: edemi declivi o rantoli
Esami strumentali per definire quel disturbo come cardiomiopatia dilatativa primitiva e che
devono sempre essere successivi allinquadramento del paziente (dopo unaccurata anamnesi e
esame obiettivo):
Esami di laboratorio: ematocrito, funzionalit tiroidea, funzionalit renale (esiste una
relazione cuore-rene per cui i pazienti con insufficienza renale hanno pi spesso
scompenso cardiaco)
Rx toracico per evidenziare cardiomegalia (potrebbe anche essere dovuta a una
patologia valvolare) e/o congestione polmonare
ECG che non mai normale nelle cardiomiopatie dilatative. Il quadro pi frequente
quello della tachicardia se c scompenso oppure blocco di branca sx, emiblocco,
disturbi di conduzione intraventricolare. Non un ECG specifico della cardiomiopatia
dilatativa, ma quello che si manifesta generalmente blocco di branca e alterazioni
della ripolarizzazione che sono anomalie aspecifiche
Ecocardiogramma per valutare:
Dilatazione ventricolare sx
Ipocinesia diffusa: tutto il ventricolo ipocinetico mentre nella
cardiomiopatia ischemica abbiamo alterazioni distrettuali della cinetica
quindi una parete francamente ipocinetico mentre gli altri segmenti
normocinetici o ipercinetici. Potrei avere anche delle forme localizzate anche
nella cardiomiopatia dilatativa primitiva per pi raro.
Ipocinesia diffusa: tutto il ventricolo ipocinetico mentre nella
cardiomiopatia ischemica abbiamo alterazioni distrettuali della cinetica
quindi una parete francamente ipocinetica mentre gli altri segmenti
normocinetici o ipercinetici. Potrei avere anche delle forme localizzate anche
nella cardiomiopatia dilatativa primitiva per pi raro.
Frazione deiezione
Insufficienza mitralica secondaria alla dilatazione
Dilatazione atriale sx: se il ventricolo non si svuota, aumenta la P nellatrio e
poi c linsufficienza valvolare
Ipertensione polmonare
Riporta il caso di una cardiomiopatia dilatativa su base dismetabolica che una forma
estremamente rara: il paziente presentava scompenso cardiaco e una frazione deiezione del
26%. Allesame si evidenziava tachicardia, variazioni minimi tra sistole e diastole. Il paziente
aveva associata alla dilatazione e ipocinesia ventricolare, uninsufficienza mitralica severa. Il
paziente a causa di una forma depressiva aveva drasticamente ridotto il suo introito alimentare
infatti presentava ipocalcemia, ipokaliemia, ipomagnesia, ipovitaminosi, ipoprotemia. Il quadro
regredito con supplementazione alimentare e la frazione deiezione migliorata arrivando
dopo alcuni mesi al 77%. Inoltre regredita anche linsufficienza mitralica.
Esempi di diagnosi differenziale. Lesame ecocardiografico evidenzia dilatazione e ipocinesia.
Dobbiamo valutare se una forma idiopatica o ischemica o ipertensiva o valvolare. Alla forma
ischemica dobbiamo fare riferimento quando invece dellipocinesia diffusa legata a miocardio
ibernato (migliora con la rivascolarizzazione) abbiamo ipocinesie distrettuali oppure se c un
pregresso infarto (con lECO vedo unarea fibrotica). La rivascolarizzazione con bypass,
angioplastica migliora il quadro ed il trattamento della cardiomiopatia dilatativa ischemica.
Invece nella forma primitiva le coronarie sono integre quindi non viene applicato alcun
trattamento rivascolarizzante. Dal momento che c questa differenza nella procedura
terapeutica da adottare si ricorre alla coronografia per distinguere una forma ischemica da una
primitiva.
Terapia della cardiomiopatia dilatativa primitiva:
- Diuretici e digitale se ha aritmie e fibrillazione atriale
- ACE-inibitori per ridurre il lavoro cardiaco e la pressione sistemica
- Anti-rimodellanti
- - bloccanti perch lattivazione adrenergica d una prognosi negativa
- Anticoagulanti per il rischio di trombosi perch spesso hanno fibrillazione atriale dovuta alla
dilatazione
- Amiodarone per trattare le aritmie
- Terapia elettrica dellaritmia
- Pacemaker biventricolare
- Trapianto di cuore in soggetti giovane
Terapia elettrica dello scompenso o terapia di risincronizzazione: in circa il 30% dei
pazienti con cardiomiopatia dilatativa primitiva il processo patologico pu interessare anche le
vie di conduzione a causa dei processi fibrotici. Nello specifico si ha un blocco di branca sx per
cui si ha unincoordinazione nellattivazione dei ventricoli: la branca sx non lavora e conduce
tardivamente lo stimolo alla parete laterale per cui la contrazione non sincrona e istantanea a
il tratto QRS si slarga. Si interviene con limpianto di un pacemaker biventricolare cio viene
posizionato un catetere in ventricolo dx, ma attraverso il seno coronarico il catetere viene
condotto anche alla parete laterale del ventricolo sx. Questo garantisce lattivazione simultanea
dei due ventricoli. Possiamo modulare lattivit di questi elettrodi per aumentare al frazione
deiezione.
Spesso viene utilizzato anche un ICD perch i pazienti hanno queste anomalie a livello della
via di conduzione (ad esempio blocco di branca sx) per cui limpianto del pacemaker
biventricolare permette di sincronizzare gli eventi elettrici mentre ICD (defibrillatore
impiantabile) consente, in presenza di unaritmia di una certa frequenza e durata, di scaricare
laritmia stessa a livello intracavitario.
Vediamo ora un esempio di cardiomiopatia dilatativa secondaria rappresentata dalla
forma alcolica. Si tratta di pazienti con una storia di abuso alcolico quindi siamo di fronte a
una sorta di ambiguit: pazienti che manifestano cirrosi epatica e altri che sviluppano la
cardiomiopatia dilatativa. Probabilmente la ragione da ricercare in cause genetiche. Il quadro
sovrapponibile a quello che si osserva nella forma primitiva (cuore dilatato, ipocinetico) per
ci sono degli aspetti pi specifici legati allabuso alcolico che impattano anche sulla procedura
terapeutica che prevede la somministrazione di vitamine (spesso il soggetto etilista anche
mal nutrito) e il tentativo di correzione di questo abuso.
N.B. Alcune malattie possono manifestarsi con la dilatazione e disfunzione ventricolare in primo
luogo la cardiomiopatia ischemica, ipertensiva e valvolari. Questultima un caso interessante
dal momento che a volte la malattia valvolare cos avanzata che non si riesce a capire a
pieno se la cardiomiopatia dilatativa conseguente alla malattia valvolare o viceversa.
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
Non cos frequente come la dilatativa per un grosso problema dal punto di vista della
prognosi soprattutto perch colpisce frequentemente i giovani. E caratterizzata da:
Inappropriata ipertrofia delle pareti del ventricolo sx perci detta ipertrofica
Nella gran parte dei casi unipertrofia asimmetrica ovvero il ventricolo sx non
uniformemente ipertrofico: con lECO possibile misurare lo spessore delle pareti
(generalmente del setto e della parete posteriore) e il rapporto tra le varie pareti
circa 1/ 1.2 e si considera normale un valore fino a 11mm
Proprio perch asimmetrica, spesso coinvolge il setto e si pu arrivare a valori di 30/35
mm. Il problema sono i valori di riferimento (intensi come normali) dal momento che
sono ampiamenti variabili con et, sesso, etnia
La cavit non si dilata bens appare piccola
Si trasmette a carattere autosomico dominante (perci quando viene
diagnosticata, si indagano casi di morte improvvisa in famiglia). Se c un contesto di
familiarit di cardiomiopatie ipertrofiche, il fenotipo potrebbe manifestarsi
tardivamente: periodo critico da 12 ai 18 anni. I geni coinvolti in queste forme
famigliari sono spesso quelli codificanti per le proteine contrattili: tropomiosina,
troponina, actina ecc.
IPERTROFIA NO SI
ASIMETTRICA
SAM NO SI
OSTRUZIONE NO SI
SOTTOVALVOLARE
FAMILIARITA NO SI
S/V pari a 13/14 mm un valore critico perch al confine tra le due forme (grey zone) da
cui limportanza di unanamnesi accurata. Lo spessore varia molto da donna a uomo e con le
etnie.
N.B. Il cuore datleta molto dilatato pu porre il problema di diagnosi differenziale con la
cardiomiopatia dilatativa primitiva e la differenza nella frazione deiezione che ridotta nella
cardiomiopatia dilatativa primitiva mentre normale nel cuore datleta.
La diagnosi differenziale tra cardiomiopatia ipertrofica e cuore datleta molto importante dal
momento che la prima causa di morte negli atleti.
CARDIOMIOPATIE RESTRITTIVE
Queste molto spesso non sono diagnosticate. Sono quelle forme caratterizzate da:
- Ventricolo ristretto, non solo sx bens anche dx
- Ispessimento della parete libera ventricolo dx, del setto e delle valvole
- Disfunzione diastolica
- Volumi normali o ridotti dei ventricoli
- Funzione sistolica normale
- Elevata pressione atriale, venosa, giugulare e polmonare. Questi alti regimi
pressori sono conseguenza del deficit di riempimento ventricolare/diastolico per
cui latrio di dilata e ripercuote la P nel circolo polmonare e nelle cave e giugulari
- Ventricoli piccoli e atri dilatati
Sono quindi patologie idiopatiche o sistemiche caratterizzate da riempimento di tipo restrittivo:
lo scompenso non dovuto a una disfunzione sistolica bens a un difetto di riempimento.
Le forme di dividono in:
- Cardiomiopatie restrittive miocardiche:
- Cardiomiopatie restrittive endomiocardiche miocardiche:
Molte forme sono pediatriche. Alcune sono delladulto e sono divise in:
- Forme miocardiche non infiltrative: Idiopatiche, da sclerodermia
- Forme miocardiche infiltrative: amiloidosi, sarcoidosi, malattia di Gaucher, malattia
di Hurler
- Forme miocardiche da accumulo: emocromatosi. Malattia di Fabri, glicogenolisi
Il quadro clinico e emodinamico analogo a quello della pericardite costrittiva che molto
rara.
Manifestazioni:
- Dispnea
- Sindrome congestizia
- Ipotensione ortostatica (peculiare delle forme restrittive rispetto alle precedenti che
sono tipiche anche dello scompenso cardiaco)
Esame obiettivo:
- Gambe gonfie
- Epatomegalia
- Turgore delle giugulari che sono il segno dellipertensione venosa sistemica
- Ritmo da galoppo protodiastolico da deficit diastolico
- Soffi da insufficienza delle valvole
- Ipotensione
Indagine diagnostica:
- ECG che evidenzia i bassi voltaggi dovuti a infiltrati
- ECO che mostra ispessimento delle pareti per non ipertrofia, ma infiltrazione o
pseudoipertrofia. Il setto appare molto spesso a causa dellinfiltrato; anche le valvole
sono infiltrate. Infine dilatazione degli atri, delle vene polmonari e delle vene cave. Altro
aspetto caratteristico evidenziato dallECO il granular sparkling ovvero un aspetto
granuloso, schiumoso o rifrangente. Pareti spesse non indica necessariamente
ipertrofia, ma potrebbe essere pseudoipertrofia non legata a cardiomiopatia
ipertrofica
- RMN
- Biopsia miocardica
N.B. A volte pu esserci versamento pericardico
La disfunzione diastolica con lesame ecocardiografico si legge attraverso il pattern mitralico
che lo studio attraverso al tecnica doppler delle velocit con cui il sangue passa dallatrio al
ventricolo sx. Ricordiamo che in diastole c una fase detta di rilasciamento isovolumetrico e
quando cala la pressione nel ventricolo sx, si apre la valvola mitralica e ho un movimento di
sangue dallatrio sx al ventricolo sx perch c una differenza di pressione. Questa differenza di
pressione viene letta attraverso lECO con unonda detta E e corrisponde alla fase di
riempimento protodiastolico. Londa E rappresenta gran parte del riempimento del ventricolo in
un cuore sano. Poi c una fase di metadiastolica in cui le P sono uguali e poi la fase di
riempimento legata alla contrazione atriale rappresentata dallonda A.
Il pattern da alterato rilasciamento (tipo 1) caratterizzato da una riduzione di questa
onda E che pi piccola dellonda A perch il cuore rigido per cui si riempie meno in
protodiastole e diventa pi importante il riempimento alla contrazione ventricolare.
Il pattern restrittivo (tipo 2) un pattern estremamente patologico perch caratterizzato
da un deficit di rilasciamento, il cuore rigidissimo per cui nella fase protodiastolica
abbiamo un rapidissimo passaggio di flusso e un brevissimo riempimento perch le P
atriali e ventricolari si eguagliano rapidamente. Londa E scenda rapidamente e
londa A molto piccola perch il cuore talmente ristretto per cui in fase telediastolica non
riesce ad accogliere un volume di sangue sufficientemente ampio per sostenere il riempimento
ventricolare durante la contrazione atriale.
Il pattern pseudonormale (tipo 3) caratterizzato dal fatto che la componente atriale si
riduce e aumentano le P endoventricolare per cui aumenta laltezza dellonda E.
Potrebbe evolvere verso un pattern restrittivo.
AC = chiusura
aortica. MO =
apertura mitralica.
MC = chiusura
mitralica. IVRT =
tempo di
rilasciamento
isovolumetrico.
Valvulopatie
mitraliche aortiche
stenosi stenosi
insufficienza insufficienza
steno-insufficienza steno-insufficienza
tricuspide e polmonare
Stenosi aortica
La stenosi aortica una patologia estremamente frequente (siamo pieni nei nostri reparti di
pazienti con stenosi aortica) ed una patologia tipicamente dellanziano. Si definisce stenosi
aortica lostruzione allefflusso di sangue dal ventricolo sinistro tale da impedire il normale
svuotamento della camera durante la sistole determinando lo sviluppo di un gradiente
pressorio tra ventricolo sinistro e aorta.
Eziologia
Degenerativa: nella gran parte dei casi degenerativa, tipica degli ottantenni e
ultraottantenni (questa forma di stenosi correlata alla maggiore durata della vita
media). caratterizzata da una progressiva fibro-calcificazione delle cuspidi.
Congenita: altra causa discretamente frequente, il soggetto nasce con una valvola
malformata, principalmente si tratta di bicuspidia ovvero invece di esserci tre
semilunari ce ne sono due o addirittura una. Questa forma pu dare sia stenosi aortica
che insufficienza aortica, molto spesso pu essere un vizio combinato.
Nelle forme degenerative spesso troviamo una valvola molto degenerata in presenza di
bicuspidia: la bicuspidia potrebbe dare sintomi in giovane et per cui il soggetto viene
operato a 25-30 per bicuspidia aortica oppure, qualora il malfunzionamento sia pi
sfumato, il soggetto non viene operato ma 50-60 anni la valvola degenera pi
facilmente che in un soggetto con valvola normale. Quindi molto spesso nella stenosi
aortica degenerativa c una sottostante bicuspidia.
Reumatica: lesioni miste di steno-insufficienza, sono molto meno frequenti rispetto alle
altre cause.
Cause della stenosi aortica: casistica quando il paziente et > 70 anni o et < 70 anni .
19. Nei pazienti det > 70 anni: la maggior parte delle forme di stenosi aortica
degenerativa e lo sono quasi tutte in un contesto di una bicuspidia (eziologia mista).
20. Nei pazienti det < 70 anni (pazienti giovani): la forma degenerativa molto meno
frequente, la prima causa di stenosi aortica la bicuspidia.
Le semilunari le definiamo coronarica destra, sinistra e non coronarica. Nella stenosi aortica
congenita la valvola bicuspide definita a seconda di come sono fuse le semilune. Si
distinguono due modelli (sono solo reperti descrittivi, non ci sono correlazioni patologiche):
modello destra-sinistra e modello antero-posteriore.
6. Nel modello destra-sinistra: la coronarica destra e la non coronarica sono fuse in
ununica semilunare mentre la coronarica sinistra rimane autonoma lapertura della
valvola destra-sinistra.
7. Nel modello antero-posteriore: la coronarica destra e sinistra sono fuse, la non
coronarica resta autonoma lapertura della valvola antero-posteriore.
Fisiopatolgia
La stenosi aortica consiste in una riduzione dellarea valvolare con conseguente ostruzione
allefflusso dal ventricolo sinistro. Questa situazione determina un sovraccarico di pressione
che a propria volta determina un aumento dello stress sistolico. Il meccanismo
compensatorio per vincere tale restringimento (normalizzare lo stress sistolico) la cosiddetta
ipertrofia con replicazione in parallelo dei miociti (ipertrofia concentrica). Il cuore un
cuore piccolo con pareti molto spesse.
[Situazione opposta si verifica nellinsufficienza aortica: abbiamo un sovraccarico di volume
quindi aumentato stress diastolico e per compensare replicazione dei sarcomeri in serie con
dilatazione del ventricolo ovvero ipertrofia eccentrica con aspetto un po a (??)]
Ripetiamo: in condizioni normali larea valvolare aortica di circa 2-3,5 cm2 (molto pi piccola
dellarea mitralica). Il sovraccarico pressorio (conseguente alla riduzione dellarea valvolare)
induce ipertrofia ventricolare concentrica con replicazione in parallelo dei sarcomeri, non
dilatazione del ventricolo sinistro: il cuore piccolo ma spesso. Questo discorso (ovvero
il fatto che vs non si dilati) si verifica solo le forme compensatorie: nella stenosi aortica
avanzata c disfunzione sistolica definita afterload mismatch cio eccesso di post carico che
induce il ventricolo a non svuotarsi. Questo il motivo per il quale nelle fasi terminali di una
stenosi aortica avanzata compare la dilatazione del ventricolo sinistro.
Nelle forme compensatorie (ricordiamo: in cui non c dilatazione) il cuore ipertrofico quindi
aumenta il consumo di ossigeno i pazienti con stenosi aortica hanno angina con coronarie
indenni. Langina uno dei tre sintomi della stenosi aortica. Sono tanti i meccanismi che
giustificano langina nella stenosi aortica con coronarie indenni:
aumento del fabbisogno di ossigeno: si verifica un prolungamento della fase
eiettiva, un aumento della massa, un aumento della pressione telediastolica e questi
eventi giustificano laumentato consumo di ossigeno.
riduzione apporto di ossigeno: si riduce il tempo diastolico e si riduce il rifornimento
di ossigeno, quindi si riduce lapporto di ossigeno e anche la riserva coronarica.
compressione vasi coronarici per contrazione sempre pi isometrica del miocardio
(contrazione che determina la contrazione dei vasi).
Quindi un paziente ottantenne che ha langina potrebbe avere le coronarie indenni ma se deve
essere sottoposto ad un intervento chirurgico di sostituzione della valvola aortica logicamente
prima far la coronarografia perch necessario escludere che abbia anche una coronaropatia
associata. Ripetiamo: un paziente con angina e stenosi aortica potrebbe essere anche
un paziente coronarico o potrebbe non esserlo quindi prima di un intervento chirurgico si
verifica la condizione della coronarie con coronarografia.
Altro classico sintomo di stenosi aortica la sincope: il paziente sincopa quando fa uno sforzo
perch non riesce ad adeguare laumento di gittata per questa situazione cade a terra. In
ultimo la dispnea: legata allo scompenso cardiaco. Quando i meccanismi di compenso
divengono inadeguati la malattia progredisce: lorifizio sempre pi stretto, il ventricolo non
riesce a svuotarsi se non in minima parte compare il quadro dello scompenso cardiaco.
La sopravvivenza a 5 anni per langina, a 3 anni per la sincope e a 2 anni per dispnea. Esiste
una lunga latenza in cui il paziente non ha nulla , poi a 70-80 anni si fa diagnosi di stenosi
aortica e a due anni si ha dispnea che rappresenta il sintomo pi grave .
sopravvivenza dei pazienti con stenosi aortica nel tempo
Esame obiettivo
Nella diagnosi di stenosi aortica la clinica assolutamente fondamentale. Lesame obiettivo
permette di diagnosticare una stenosi scompensata in un paziente che entra per
scompenso cardiaco, questo possibile per i reperti obiettivi sono classici.
ECG
Il paziente entra: ha dispnea scompenso cardiaco lo visitiamo sentiamo il soffio
stenosi aortica elettrocardiogramma: gi lECG permette di stabilire se la stenosi aortica
severa. Vendendo un ECG di questo tipo molto semplice dire che si tratta di una stenosi
aortica. Questo ECG mostra ipertrofia ventricolare: se la stenosi moderata non leggiamo
lipertrofia ventricolare per cui in un contesto di sospetto scompenso cardiaco da stenosi
aortica trovare un ECG di questo tipo permette di stabilire che la stenosi severa. Vedete: i
voltaggi aumentati, la deviazione dellasse a sinistra, londa R alta in V5 e V6, lS profonda in
V1 e queste che sono le tipiche alterazioni a sede anterolaterale (V4, V5, V6), la T negativa in
V1 aVL (??) che potrebbero essere espressione del sovraccarico sistolico con riserva per
ischemia miocardica.
Quindi lECG ci dice quanto grave questa malattia.
Certamente se abbiamo un paziente obeso, di 100 kg, enfisematoso, questo ECG potrebbe
essere falsato dal fatto che vengono ridotti i voltaggi.
Ecocardiogramma
Lesame cardine nellambito della valutazione della stenosi aortica lesame
ecocardiografico. Lecocardiogramma ci fa fare diagnosi di malattia e di gravit della
malattia. Con lecocardiogramma si esegue anche il follow-up del paziente: per anni si
controlla il paziente ed lesame ecocardiografico che permette di stabilire quando il
momento di intervenire. Quindi un esame diagnostico che fornisce anche indicazioni
circa il trattamento. Attenzione: non esiste solo il trattamento chirurgico della stenosi aortica
ma esistono anche trattamenti non chirurgici. In seguito a sostituzione della valvola aortica si
continua il follow-up con ecocardiogramma perch nel tempo si pu verificare una disfunzione
della protesi.
Per quantificare in maniera oggettiva la severit della stenosi si compie una valutazione
funzionale da cui si ricavano due parametri: gradiente trans valvolare e area valvolare.
Si tratta di parametri specifici che permettono di stabilire con oggettivit quando la stenosi
severa e quindi quando necessario intervenire.
Dallesame ecocardiografico si ricavano anche altre informazioni: possiamo avere una valvola
molto calcifica in una stenosi non severa per cui dobbiamo assolutamente eseguire una
valutazione delle camere cardiache:
- il ventricolo sinistro non ipertrofico, non ha alterazioni particolari della sua
meccanica, non ha segni particolari di ipertrofia difficile dire che la stenosi sia
severa (la valutazione deve essere integrata, integrare le informazioni ricavate da tutte
le indagini eseguite). Nelle forme avanzate di stenosi il ventricolo sinistro ipertrofico
e/o dilatato.
- dilatazione dellatrio sinistro perch nel ventricolo sinistro si sviluppa un aumento
della pressione endoventricolare diastolica e latrio sinistro rispecchia quello che
succede nel ventricolo sinistro.
- studio della funzionalit sistodiastolica del ventricolo sinistro: studio della
funzionalit della pompa cardiaca e stima della frazione di eiezione perch un paziente
con una gravissima stenosi presuppone un atteggiamento diverso da un paziente in cui
la frazione di eiezione resta immutata.
- camere cardiache destre: che sono a monte dellorifizio e soffrono di patologie
riflesse. La valutazione della camera destra estremamente importante ed interessa al
cardiochirurgo che chiede se c disfunzione del ventricolo destro perch se c
disfunzione il rischio operatorio aumenta nettamente.
Proiezione parasternale ad asse lungo: questa una fase di apertura della semilunare aortica
quindi non vediamo la valvola ma vediamo dei piccoli lembi. La stessa immagine possiamo
ricercarla nella proiezione apicale (in cui la sonda viene messa sulla punta): se apro con la
sonda in questo punto compare laorta (il tratto di efflusso) e riesco a vedere le semilunari
aortiche.
Esempio: stima del gradiente di pressione attraverso lequazione di Bernoulli. Immagine di una
curva di pressione tipica che vediamo in corso di stenosi aortica.
Vediamo come si fa: ricaviamo con il doppler continuo il profilo delle velocit attraverso la
valvola (la velocit alta, v=5 m/s), campioniamo subito al di sotto della valvola ricaviamo le
velocit del tratto di efflusso, comparando queste due stime con il diametro del tratto di
efflusso quantifichiamo larea valvolare aortica (in questo caso che 0,4 cm2). Larea
valvolare aortica (funzionale) fornisce la stima della bassa portata.
In alternativa possiamo anche eseguire il calcolo larea valvolare anatomica: si prende
limmagine di un taglio trasversale della semilunare, si disegna il contorno della valvola nel
momento massimo di apertura.
Ipertrofia cardiaca
- Proiezione parasternale ad asse lungo: vedete un ventricolo piccolo con pareti molto
spesse, questo un esempio di ipertrofia ventricolare.
- Proiezione apicale: vedete questo setto molto ipertrofico.
- M-mode (si opera un taglio in proiezione parasternale ad asse lungo e ricaviamo
unimmagine monodimensionale): si stima la misura del setto interventricolare e della
parete posteriore, la cavit del ventricolo in sistole e diastole, il diametro del ventricolo
sinistro, lo spessore delle pareti. Si tratta di misure lineari da cui ricavo se il cuore
ipertrofico. Questa unimmagine obiettiva: diciamo si ipertrofico ma da questa
ricaviamo la massa ventricolare sinistra ovvero quanto pesa il ventricolo sinistro (credo
che la prof voglia dire: dalle prime due proiezioni si pu affermare con oggettivit che il
cuore ipertrofico ma la M-mode permette anche di calcolare la massa del ventricolo
sinistro).
proiezione parasternale ad asse lungo proiezione apicale
M-mode M-mode
Questa immagine presa da internet per capire
cosa dovremmo vedere nellimmagine della prof che sfocata.
Attenzione per: questa non limmagine di cuore ipertrofico!
La diagnosi di stenosi severa si basa sui parametri ricavati dallecocardio ( jet velocity):
- se v> 4 m/s allora la stenosi severa;
- se 3<v<4 m/s allora la stenosi moderata;
- se v<3 m/s allora la stenosi lieve.
- Stenosi paradossa: una novit, unentit che stata definita di recente (in
semeiotica ne abbiamo avuti due casi). Ha meccanismi fisiopatologici diversi dalla
stenosi severa da bassa frazione di eiezione, caratterizzata da un deficit di
riempimento perch sono i ventricoli molto piccoli e disfunzionanti in diastole. Di
solito i pazienti sono donne anziane, obese, ipertese con ventricoli piccoli il
riempimento ridotto e in conseguenza dellalterata compliance questi soggetti
sviluppano un basso gradiente.
Si tratta di unentit inquadrata veramente da poco: ricordo di aver fatto operare una
paziente che aveva ipertensione arteriosa e che aveva una stenosi assolutamente
severa con una valvola molto brutta ma il cateterismo cardiaco aveva evidenziato un
basso gradiente e la stenosi venne etichettata come moderata. Inoltre questa paziente
durante il cateterismo aveva avuto una crisi ipertensiva (nei soggetti ipertesi si
aggiunge anche lansia da cateterismo), elevate pressioni sistoliche possono peggiorare
la gittata e di conseguenza il gradiente e cos il cateterismo sottostima il gradiente
(perch il gradiente dato dalla differenza di pressione tra ventricolo e aorta quindi se
laorta va a 150 allora il risultato falsato). [Credo che alla fine del racconto la prof
volesse dire che con il cateterismo cardiaco la stenosi era stata identificata come
moderata perch il gradiente era basso ma poi operando la paziente la valvola
risultata fortemente alterata come in una stenosi severa. Quindi in passato, con il solo
calcolo del gradiente, stenosi effettivamente severe ma a basso gradiente non venivano
diagnosticate.]
Insufficienza aortica
Linsufficienza aortica molto meno frequente, a volte abbiamo stenosi aortica severa con
modesta insufficienza aortica ma linsufficienza aortica di per se pura poco frequente .
Eziologia
Linsufficienza aortica riconosce due alterazioni principali: possono essere ammalate le valvole
(alterazioni primitive dei lembi valvolari) oppure pu essere ammalata laorta (alterazioni
primitive dellaorta discendente).
Fisiopatologia
Linsufficienza aortica consiste nel rigurgito di sangue in fase diastolica dallaorta al ventricolo.
Lentit del rigurgito, che a propria volta determina lentit del sovraccarico di volume in
fase diastolica, dipende:
- da quanto grande larea di rigurgito ovvero da quanto grande la zona in cui le
valvole non collabiscono;
- da quanto elevata la pressione in aorta verso il ventricolo sinistro (gradiente pressorio
aorta-ventricolo sinistro). Maggiore la pressione sistolica tanto maggiore il rigurgito
quindi per ridurre la progressione della malattia bisogna far si che il paziente non sia
iperteso;
- dalla durata della fase diastolica: se la diastole si prolunga, allora si prolunga anche la
fase di reflusso.
Nelle fasi iniziali della malattia c un minimo aumento della pressione telediastolica
perch il ventricolo sinistro ha elevata compliance. I meccanismi di compenso sono inadeguati
e il paziente va in scompenso cardiaco (quindi la prognosi peggiore di quella della stenosi
aortica).
Clinica
Radiografia
La radiografia evidenzia un cuore grande, cardiomegalia (ingrandimento del ventricolo sinistro
pi precoce e marcato rispetto alla stenosi), a volte dilatazione dellaorta post stenotica,
calcificazioni valvolari aortiche sono poco frequenti, ingrandimento dellatrio sinistro.
ECG
LECG mostra lipertrofia con segni di sovraccarico: vediamo lST sottoslivellato, etc.
Ecocardiogramma
Anche per linsufficienza aortica lesame cardine lecocardiogramma, esame di cui non
possiamo fare a meno perch ci dice tutto: lecocardiogramma decisivo nella diagnosi di
insufficienza moderata (in un paziente con dispnea nel quale non si sente il soffio diastolico
-ripeto: non sorprendetevi di non sentirlo, si apprezza nelle insufficienze severe ed un soffio
dolce difficile da sentire- lecocardiogramma a rivelare linsufficienza aortica).
Lecocardiogramma mostra:
stima del rigurgito di sangue: tale stima non si effettua con la tecnica del doppler
pulsato o continuo (come in caso di stenosi aortica) ma si ricorre al colore, la
colorazione del sangue evidenzia il rigurgito che viene in seguito quantitativa.
Esempi: bicuspidia aortica con insufficienza aortica. Il paziente un giovane calciatore cui era
stato diagnosticato prolasso mitralico. In una proiezione a tre camere (ventricolo sinistro, atrio
e tratto di efflusso in sistole) si osserva la bicuspidia (che in questo caso si manifestata con
insufficienza anzich con stenosi aortica) e linsufficienza aortica evidenziata dal sangue
biancastro (che rappresenta il rigurgito, mentre il sangue che riempie il ventricolo in diastole
colorato in rosso e il sangue che in sistole si allontana dal ventricolo blu). Perch era stato
diagnosticato un prolasso? Perch in questinsufficienza il lembo anteriore sposta il lembo
posteriore della mitrale generando una turbolenza e sembra che ci sia un prolasso:
linsufficienza provoca lincurvamento del lembo anteriore della mitrale, motivo per il quale
questa situazione in un primo momento era stata etichettata come prolasso mitralico.
Campiono uninsufficienza aortica e stimo il pressure half (1/2) time. Si conclude liter con il
cateterismo (per quantificare) e con la coronarografia.
In sintesi: soffio diastolico, soffio sistolico di accompagnamento e soffio di Austin Flint sono
classici reperti clinici, si esegue la radiografia del torace (nelle forme acute edema polmonare),
lECG mostra ipertrofia ventricolare sinistra con la della ripolarizzazione, lecocardio che
fornisce tutte le informazioni, catetere endocardico.
Terapia
La terapia medica per insufficienza aortica ha la scopo di mantenere bassa la pressione perch
pi bassa la pressione, minore il rigurgito e minore linsufficienza. Si somministrano
diuretici in caso di congestione.
Valvulopatia mitralica
stenosi mitralica, insufficienza mitralica, stenoinsufficienza mitralica
Stenosi mitralica
La stenosi mitralica una valvulopatia poco frequente. La stenosi mitralica consiste
nellostruzione dellorifizio dellapparto valvolare mitralico che separa atrio e ventricolo sinistro
(la valvola non si apre). Si genera un gradiente tra atrio e ventricolo ma latrio non adatto a
pressioni elevate e laumento di pressione si ripercuote direttamente sul circolo polmonare ed il
paziente rischia ledema polmonare.
Eziologia
forma reumatica: le forme reumatiche sono molto poco frequenti. La diagnosi di
stenosi mitralica nella forma reumatica facilissima perch lalterazione della valvola
classica: fibrosi delle cuspidi, commissure fuse, corde tendinee ispessite e fuse.
Laspetto tipico della stenosi mitralica reumatica la cosiddetta valvola ad imbuto cio
una valvola che invece di spalancarsi viene trattenuta perch le corde non ne
consentono lampia escursione, si forma una specie di orifizio a bocca di pesce. A monte
latrio sinistro si dilata con ripercussioni sul circolo polmonare.
forma infettiva: endocarditi infettive possono generare un alterato movimento di
apertura della valvola;
tumori o formazioni trombotiche atriali (sin) ostruiscono lapertura della valvola;
forma degenerativa: ad esempio calcificazioni dellannulus o disfunzione di una
protesi -inserita per insufficienza mitralica- che trombizza o su cui si formano
vegetazioni.
Fisiopatologia
La stenosi mitralica la riduzione dellarea valvolare (in condizioni normali larea valvolare
mitralica 4-6 cm2, molto pi grande di quella aortica).
- stenosi lieve: area 2,5-1,5 cm2;
- stenosi media: area 1,4-1 cm2;
- stenosi severa: area <1 cm2.
Clinica
Sintomi
o dispnea (il fiatone) dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica
notturna, dispnea notturna a riposo;
o emottisi profusa emorragia, sputo macchiato di sangue, legata allelevata
pressione a livello del circolo polmonare;
o dolore toracico legato allipertensione ventricolare destra, a malattia
coronarica o pi raramente ad embolizzazione coronarica.
o embolizzazione sistemica altissimo il rischio di ictus
o stenosi mitralica moderata intervento chirurgico con possibile batteriemia
endocardite infettiva (la prof ha inserito queste due punti nel discorso dei
sintomi ma non capisco se vadano effettivamente l!)
Segni
soffio: il soffio si sente sebbene non sia facile. Il paziente va messo in decubito laterale
sinistro (cio bisogna girarlo sul fianco) perch cos aumenta lintensit del soffio. il
classico soffio da rullio diastolico, cosiddetto schiocco dapertura della mitrale, si
chiama anche a rocchetto perch dapprima c un rinforzo poi diminuisce, poi durante
la sistole atriale riaumenta.
ECG
LECG mostra la dilatazione ed ipertrofia atriale sinistra e segni di sovraccarico dellatrio
sinistro: P bifasica (P positiva-negativa), la dimodale in V5 V6, bisafica in V1.
Radiografia
La radiografia pu evidenziare:
ingrandimento dellatrio sinistro;
ingrandimento dellarteria polmonare: dallatrio al polmone siamo adiacenti, non c
linterposizione del ventricolo per cui logico che la dilatazione dellarteria polmonare
sia spiccata;
ingrandimento del ventricolo destro (punta rialzata),
edema interstiziale.
Ecocardiogramma
Con lecocardiogramma si fa diagnosi strumentale. Con questo esame si valuta la morfologia
valvolare: la valvola ad imbuto.
A B
Mostra ecocardio in movimento: Questa una forma reumatica perch si intravedono le corde
molto pi spesse, il lembo posteriore francamente ipomobile, se vedete non si sposta. Se
dovessi descriverlo direi: lembo anteriore ad aspetto ad inginocchiamento, lembo posteriore
francamente ipomobile e marcato ispessimento delle corde tendinee, latrio molto grande,
associata valvulopatia aortica.
Proiezione apicale: atrio gigantesco, si
intravedono le vene polmonari dilatate, questo
[ecocardio in movimento] il movimento di
apertura, si vede che la valvola alterata.
Valutazione ecocardiografica:
riduzione del movimento
valvolare;
lembi ispessiti;
doppler stima dellarea
valvolare
(deceleration time), la stenosi
severa se larea <2cm2
Terapia
30-40 anni fa la terapia della stenosi mitralica prevedeva la commissurotomia (terapia
conservativa): nella forma reumatica le commissure valvolari sono fuse, si interveniva
riaprendole. Il problema era che dopo 10 anni si andava a intervenire di nuovo, per evitava di
inserire una protesi. In alternativa esiste la terapia sostitutiva: sostituzione di valvola con
protesi meccanica o biologica.
Insufficienza mitralica
Linsufficienza mitralica estremamente frequente, tanto quanto la stenosi aortica. Si definisce
insufficienza mitralica il rigurgito di sangue in fase sistolica dal ventricolo allatrio sinistro .
Eziologia
La patologia pu essere associata alla valvola (valvulopatia mitralica primitiva) oppure al
ventricolo: linsufficienza mitralica si verifica in tutti i casi in cui ci siano alterazioni a carico
del ventricolo, ad esempio:
in una cardiomiopatia dilatativa primitiva il cuore molto dilatato, la patologia
primitiva del muscolo ma a questa si associa spesso insufficienza mitralica
perch il piano dellanello si dilata e, pur essendo i lembi della valvola normali,
non coaptano.
nella mitrale ischemica (non un malattia primitiva della valvola ma legata alla
malattia coronarica): il funzionamento della valvola dipende anche da come si
contrae lanello e come si contraggono le pareti basali. Un infarto inferiore,
spesso complicato da aneurisma della parte basale, si distorce la geometria della
valvola e questo provoca insufficienza mitralica.
Fisiopatologia
La fisiopatologia dellinsufficienza mitralica dipende dalla velocit con cui si stabilisce
linsufficienza quindi distinguiamo linsufficienza mitralica acuta da quella cronica. I due quadri
sono completamente diversi.
Quindi la differenza tra forma acuta e cronica semplicemente legata al fatto che n
il ventricolo n latrio nella forma acuta sono adattati allaumento del precarico : nell
atrio sinistro aumenta rapidamente la pressione e con volumi ventricolari piccoli il paziente va
in scompenso cardiaco. Se invece linsufficienza mitralica si genera in 10-20 anni troviamo
volumi molto grandi: atrio grande con poco aumento di pressione, frazione di eiezione del 70%
con la sovrastima (che bisogna sempre sottolineare). Per a lungo tempo anche la forma
cronica compensata diventa scompensata perch il volume ventricolare aumenta a dismisura,
aumenta la pressione in atrio sinistro, diminuisce la frazione di eiezione, la gittata diminuisce
(deficit di contrattilit, linotropismo compromesso) ed questo il motivo per cui il volume
tele sistolico aumenta.
Compliance atriale
Nella forma acuta la compliance atriale normale o ridotta quindi linsufficienza mitralica
determina un grave e spiccato aumento della pressione nellatrio ma soprattutto aumento
della pressione venosa polmonare (che provoca laumento della pressione capillare nel
quadro di edema polmonare).
Nella forma cronica latrio sinistro estremamente dilatato, la pressione in atrio di poco
aumentata ma il paziente rischia la fibrillazione atriale perch i cardiomiociti sono altamente
disorganizzati (e si sviluppa anche fibrosi).
Sintomatologia
I classici sintomi sono astenia, affaticabilit, dispnea, emottisi, scompenso cardiaco destro cui
si affiancano i sintomi che dipendono dalle patologie associate aritmie come fibrillazione
atriale.
Esame obiettivo
un reperto classico il cosiddetto soffio dolce olosistolico cio un soffio continuo che non
cambia (soprattutto nelle forme severe), si sente sulla punta e si irradia allascella. Il soffio
nella stenosi invece rude mesotelesistolico, si sente su focolaio aortico e si irradia verso il
collo, quindi sono soffi completamente diversi. Domanda: ma perch si irradia allascella?
Risposta: perch latrio sinistro dietro e il rigurgito va dal ventricolo allatrio e quindi lo senti
dalla punta e si irradia allascella.
Il dubbio che pu sorgere durante lesame obiettivo : si tratta di stenosi aortica o mitralica?
Questo dubbio insorge quando il soffio si sente bene al mesocardio, mesosistolico, non ha
caratteristiche ne aspre ne dolci. In questo caso la diagnosi si basa sullirradiazione: se il soffio
piuttosto dolce e si sente alla punta possiamo ipotizzare che si tratti di uninsufficienza
mitralica ma potrebbe anche trattarsi di una stenosi aortica moderata che genera un soffio pi
spostato verso il basso. Nella stragrande maggioranza dei casi questo dubbio non si pone
perch il soffio della stenosi aortica si sente nel focolaio aortico per a volte la questione si
presenta.
ECG
LECG mostra segni di sovraccarico sinistro, fibrillazione atriale, segni di ipertrofia.
Ecocardiogramma
lesame che permette la diagnosi e di quantificare la severit della malattia.
Lecocardiogramma mostra:
- la morfologia e dinamica dei lembi;
- i volumi (se sono aumentati o meno) e la frazione di eiezione;
- una valutazione quantitativa del volume rigurgitante (con il colore si evidenzia il
rigurgito, come nellinsufficienza aortica);
- stima delle pressioni polmonari;
- dilatazione cavit destre.
Prolasso mitralico
Il prolasso mitralico deriva da insufficienza mitralica. Il meccanismo alla base del prolasso
mitralico unalterazione della struttura dei lembi. I lembi mitralici sono ridondanti,
mixomatosi, protrudono in sistole oltre il piano valvolare nel versante atriale. Abbiamo tanto
tessuto valvolare, come se avessimo una coperta troppo larga oppure una vela in una giornata
senza vento per cui una vela che sballottola perch c troppo tessuto, allora questi lembi,
invece di collabire quando coaptano, sono talmente ridondanti che vanno a creare un
movimento che si chiama di protusione in sistole sul versante atriale.
Il prolasso mitralico tipico della sindrome di Marfan (in cui abbiamo dilatazione aortica,
spesso insufficienza aortica, soggetti alti, longilinei, col petto scavato, occhi in fuori, un
quadro abbastanza tipico).
Nel prolasso mitralico classico il click: nel momento in cui il corpo del lembo prolassa in atrio
si sente un rumore secco seguito da un soffio dolce mesotelesistolico. Il prolasso si verifica
sempre in presenza di insufficienza mitralica: il paziente non ha un prolasso se non ha
uninsufficienza mitralica. In passato spesso si diagnosticava come prolasso una forma che in
realt prolasso non e che definita ?? (scusate ma la parola non si capisce proprio, deve
essere inglese). Si definisce ?? quando il corpo del lembo si incurva ma, a differenza del
prolasso, il punto di coaptazione sul piano valvolare. Nel prolasso invece i lembi si incurvano
ed inoltre coaptano oltre il piano valvolare, nellatrio.
I sintomi del prolasso sono quelli dellinsufficienza mitralica: ansia, dolori toracici atipici,
palpitazioni, vertigini. I soggetti sono longilinei con alterazioni scheletriche (alterazioni da
ciabattino), scoliosi.
6) Perch in caso di prolasso c soffio melo sistolico? Perch il soffio dipende dal momento
in cui la valvola prolassa ed il prolasso non proto sistolico ma mesosistolico.
7) La sostituzione valvolare nella stenosi aortica con valvola di maiale quali aspettative di
vita ha? 10 anni. E quando preferibile? (Allora intanto il prolasso non va incontro a
sostituzione valvolare ma plastica). In un 50enne con stenosi aortica si sostituisce la
valvola non con una biologica ma con una meccanica perch le valvole biologiche (di
maiale o di bovino) dopo 10 devono essere nuovamente sostituite. Quindi per un
paziente che ha unaspettativa di vita di 40 anni non si adopera una valvola biologica
perch altrimenti si dovrebbe intervenire di nuovo dopo 10 anni, allora si adoperano le
valvole meccaniche. Il problema delle valvole meccaniche che il paziente sar
scoagulato (sotto terapia anti-coagulate) per tutta la vita, inoltre le valvole meccaniche
possono degenerare, si possono distaccare o trombizzare o diventare stenotiche. In un
paziente di 70, non giovanissimo, si preferisce una protesi biologica che in media ha
una vita di 10 anni ma potrebbe durare anche per 15. Esistono anche interventi
complicati come ad esempio lintervento di Ross: la valvola aortica malformata viene
sostituita con la valvola polmonare nativa del paziente e la valvola polmonare
sostituita con una protesi biologia (essendo il circolo polmonare a bassa pressione la
protesi sottoposta a minore stress). Questo risolve il problema della scoagulazione
(soprattutto in donne giovani che vogliono aver figli), comunque lintervento
complicato. Dal 2010 si sta affermando la rivoluzionaria TAVI che molti pazienti
richiedono, il grosso problema il sanguinamento.
N.B. In questa lezione il prof. Coruzzi si concesso pi volte degli excursus deontologici sulla
professione medica. Ritenendoli interessanti, li ho sbobinati, ma mettendoli tra parentesi
quadre, in modo che non disturbino la lettura del materiale di lezione effettivo.
Oggi tratteremo le sindromi coronariche acute. Utilizzeremo vari acronimi, usati ed abusati. Il
primo ACS, inglese, o SCA, in italiano: appunto "sindrome coronarica acuta".
[Vorrei che voi faceste parte di una categoria di medici che non usano acronimi, o quantomeno
non ne abusano. Pi un medico usa acronimi, pi dimostra di possedere scarsa qualit e
cultura fisiopatologica. Sono sintesi poco apprezzabili: dobbiamo esprimere la lingua nella sua
completezza].
Non dobbiamo vedere la SCA come una patologia che improvvisamente compare nella vita di
un individuo. Piuttosto, dovremmo vederla come un fenomeno continuo, un qualcosa che pi o
meno lentamente matura, ad esempio una cardiopatia ischemica cronica stabile. Le sindromi
coronariche acute sono quasi sempre l'evoluzione graduale di un qualcosa, che pure in quel
preciso momento si sta manifestando acutamente. Non dobbiamo mai vedere la cosa come un
evento fatalistico che improvvisamente compare senza che ci fosse un substrato di tipo
organico.
La definizione si fonda sullo squilibrio tra domanda ed apporto. Sia che parliamo di cardiopatia
ischemica cronica, sia che parliamo di acuta, siamo sempre davanti a situazioni in cui si verifica
una discrepanza acuta, un mismatch, tra il consumo del miocardio e l'apporto che il miocardio
effettivamente riceve. Si tratta di un concetto che fa fatica a passare: ognuno di noi, con
maggior o minor esperienza nel contesto, medico o studente che sia, pensa che i miociti
soffriranno solo in funzione di un ridotto apporto da parte dell'albero coronarico, inteso nel
senso di macro- e microcircolo. Non cos: la maggior parte delle situazioni si qualificher
come ridotto apporto, vero, ma ci saranno anche sindromi coronariche acute da aumentata
domanda. Arriver un apporto di ossigeno e metaboliti, soprattutto ossigeno, sufficiente per
certe condizioni, ma non per quel momento in cui la richiesta aumentata.
Il tutto va sempre visto in continuit: questo intersecarsi tra i cerchi dice che la sindrome
coronarica acuta collegata strettamente con le sindromi coronariche croniche, che sono due:
angina stabile e angina silente. Fenomeni anginosi, cio dolorosi, e in questo caso prodotti dal
cuore: i latini la chiamavano angina pectoris, perch si manifestava tipicamente nella zona del
petto (ma un'angina pu essere, ad esempio, anche un'angina febbrile, cio il mal di gola,
eventualmente associato ad un evento infettivo). Di per s, l'angina un fenomeno poco
indicativo, perch poco specifico.
La malattia cardiaca ischemica un "universo", che collega le sindromi coronariche acute alle
coronaropatie stabili croniche, compresa l'evoluzione in senso ischemico e lo scompenso
cardiaco. Un paziente pu scompensarsi, nella maggior parte dei casi, per una cardiopatia
ischemica, ma pu succedere anche per una miocardite, per una malattia valvolare, per una
patologia di tipo infiltrativo miocardico.
Vederemo quindi nella prossima lezione che lo scompenso cardiaco, definito come incapacit
del cuore di fornire adeguato supporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti periferici, un la
conclusione finale negativa di situazioni patologiche diverse. E se pure riesce, in qualche modo,
a ristabilire un flusso accettabile, come vedremo, lo fa per attraverso un aumento della
pressione telediastolica ventricolare sinistra, il che ostituisce un problema notevole. Sappiamo
dalla fisiologia che questa si aggira attorno agli 8-10 mmHg: se questa aumenta, potete
immaginarvi come si verifichi una ripercussione a monte: atrio sinistro, vene polmonari, fino ai
capillari polmonari, coinvolgendo quindi distretti meno protetti, meno resistenti ad un aumento
della pressione idrostatica all'interno dei vasi. A quel punto, i liquido, per gradiente idrostatico,
tender ad uscire dai vasi.
Il tutto parte dall'aumento della pressione telediastolica sinistra. una questione di gradienti:
abbiamo dapprima, all'inizio della diastole, un riempimento rapido del ventricolo sinistro, dato
da un gradiente alto (l'atrio sinistro ha 4-5 mmHg contro 0-1 mmHg del rispettivo ventricolo).
Si aprir la mitrale, per gradiente pressorio: a poco a poco il sangue passer nel ventricolo,
portando ad progressivamente un'omegeneizzazione tra le due pressioni, e quindi alla fase di
riempimeno lento. La fase diastolica si conclude con la contrazione atriale. Nella fibrillazione
atriale, quando non si d contrazione atriale efficace, non avremo questo contributo della
sistole atriale, e quindi anche il riempimento diastolico sar deficitario. La fase diastolica
importantissima: ci passiamo il 65% del ciclo cardiaco.
L'Organizzazione mondiale della sanit indica in questa tabella le dieci maggiori cause di morte
nel mondo dal 2000 al 2012. La cardiopatia ischemica fa la parte del leone. Poi vediamo,
scendendo, lo stroke ( = ictus ischemico emorragico), e poi via via le altre. Quindi vedete una
quota preponderante data da problemi cardiovascolari. Ricordate: non cardiaci e basta, ma
cardiovascolari. difficile, sia nella fisiologia che nella patologia, prescindere da
un'integrazione delle due componenti, tant' vero che una volta si parlava, come specialit, di
cardiologia, mentre ora si parla di malattie dell'apparato cardiovascolare.
In un'altra immagine vediamo quali cause crescono e quali no: la cardiopatia ischemica cresce,
lo stroke decresce, altre cose restano stabili. Complessivamente, l'incidenza delle malattie
cardiovascolari viene valutata in crescita.
Presentiamo la classificazione internazionale pi recente dei vari tipi di infarto: sono 5 (il
quarto e il quinto saranno esaminati insieme):
b) Infiammazioni croniche: per esempio, noto che in soggetti portatori di artrite reumatoide
si d un'incidenza di cardiopatia ischemica pi elevata del normale (6 a 1 tra portatore e non
portatore). L'incidenza aumentata vale anche per i portatori di morbo di Crohn, ovvero di
infiammazione cronica intestinale.
c) Squilibri idrosalini.
f) Stress psichico: in concomitanza con un evento emozionale importante. Non si parla tanto di
un evento estemporaneo di pochi secondi: il pi delle volte si ha quello che si chiama stress
psicosociale cronico, a cui si sovrappone un evento precipitante, la "goccia che fa traboccare il
vaso". Quindi considerate sempre che, oltre al cuore del paziente, c' la sua testa, con
un'eventuale componente ansioso-depressiva, o magari con una personalit D, che come
studierete in psichiatria molto diffusa: quel paziente che tiene tutto dentro per paura del
giudizio che gli altri potrebbero dare se egli esternasse un certo sentimento, una certa
condizione. Pazienti, dunque, che si trovano di frequente in una situazione di stress.
Dovete ricordarvi, quindi, di non osservare mai solo le coronarie, oppure solo i miociti, ecc.
Osservate anche l'equilibrio acido base, lo stato infiammatorio, fatti infettivi intercorrenti, ecc.
[In medicina ci sono tutte le spiegazioni, se ci si ragiona. Non dovete diventare dei meri
esecutori di esami strumentali e di laboratorio, affidando a loro quello che dovrebbe essere
affidato al proprio ragionamento. Prima ragioniamo, poi mettiamo la diagnostica al servizio del
nostro ragionamento. Se ho un paziente col mal di testa, non gli prescrivo immediatamente
una TAC. Ormai abbiamo paura la famosa medicina difensiva , soprattutto se abbiamo un
bambino di mezzo, che se non ci accorgiamo di qualcosa di grave avremo ripercussioni legali.
Ma, in questo caso, se hai un paziente con la cefalea, prima misuragli la pressione].
Ho una placca, che pu rimanere stabile per tutta la vita oppure instabilizzarsi. Infarto di tipo
1, quindi placca complicata da trombosi, che mediato sostanzialmente da fenomeni di tipo
infiammatorio, da aumenti dell'attivita coagulativa e da alterazioni del sistema neurovegetativo
con grande prevalenza dell'attivit simpatica adrenergica, che in acuto positiva, perch fa
parte delle reazioni di allarme insieme alla risposta data dal cortisolo, ma in cronico negativa.
Vediamo una sezione trasversa del vaso. Si nota il lume, solo parzialmente libero, e il
cappuccio fibroso che avvolge un ricco core lipidico interno (dove troviamo non solo lipidi, ma
cellule infiammatorie e altri tipi cellulari). La placca tanto pi instabilizzabile quanto pi il
core lipidico voluminoso e il cappuccio fibroso sottile, mentre, viceversa, core ridotto e
cappuccio spesso conferiscono alla placca una maggiore stabilit. A un certo punto, la placca si
rompe: arrivano le piastrine, si attiva tutta una serie di fattori coagulativi e si giunge cos alla
trombosi dalla rottura di placca.
Vediamo invece un caso di placca pi voluminosa, con un'ostruzione del lume che si aggira
sull'80%. La placca, tuttavia, relativamente solida. andata verso la calcificazione, ha un
core lipidico ridotto e quindi possiede una resistenza maggiore rispetto agli agenti stressori.
Tipo 2
Ne esistono di tre tipi, con differenze notevoli tra loro. I primi due sono da ridotto apporto,
mentre il terzo da aumentata richiesta.
a) Ostruzione rilevante
Abbiamo una placca con grande valenza ostruttiva, per cui l'afflusso di sangue non riesce a
sopperire alle necessit del tessuto. Si tratta di un classico caso di condizione ischemizzante
per riduzione di apporto. Non essendosi complicata la placca, tuttavia, questo caso appartiene
al tipo 2. Si ha un evento ischemizzante marcato, data l'entit notevole dell'ostruzione, per cui
anche senza complicanza trombotica arriviamo alla sindrome coronarica acuta. Questo caso,
insieme al precedente (tipo 1, placca complicata da trombosi), costituisce il 70/75% degli
infarti totali, che quindi il larga prevalenza hanno una base di tipo aterosclerotico, ad
evoluzione trombotica o meno.
b) Vasospasmo
Aritimie
Anemie
Tutte queste condizioni possono portare a un infarto del miocardio non dovuto a placche, in cui
il refertatore riporta "coronarie indenni".
c) Da aumentata richiesta
Ostruzione rilevante o vasospasmo danno quindi infarto per ridotto apporto di ossigeno. Ma
esiste un terzo tipo di infarto, anche questo, come quello da vasospasmo, con coronarie pervie
e anzi, in questo caso sono davvero pervie, anatomicamente e funzionalmente, mentre nel
vasospasmo lo sono anatomicamente ma non funzionalmente. il caso in cui il miocardio ha
una richiesta aumentata di ossigeno:
Tachicardia, di nuovo
Anemie (un paziente ha un'ulcera gastrica, perde due litri di sangue, va a 6 di emoglobina e,
mentre non aveva niente quando l'emoglobina era a 13/14, l'anemizzazione acuta lo porta ad
un infarto del miocardio)
Stati catabolici
A me interessa molto che voi ricordiate che si pu avere una cardiomiopatia ischemica acuta
anche da aumento di richiesta, non solo da diminuzione dell'apporto
[Capite che quindi, molto facilmente, ad una patologia se ne sovrappongono altre che si
intersecano con queste. Questo il motivo per cui non dovete fare i medici da soli. C' un
sacco di gente brava in giro, che vale la pena di andare a sentire, con cui confrontarsi.
Soprattutto, abbiate una visione della medicina integrata, interdisciplinare, che vi porti a fare
un ragionamento oltre la vostra specialit. Non dimenticate che c' l'altro 90% della medicina
rispetto a quel misero 10% che state facendo voi. L'uomo ha una sua complessit].
Tipo 3
a) Morte aritmica
Per aritmia ventricolare, o per tachicardia ventricolare sostenuta polimorfa. Nell'aritmia vedete
un'attivit totalmente incoerente e disordinata, incompatibile con la vita: il caso pi eclatante
la fibrillazione ventricolare, col suo caratteristico tracciato ECG. Quando il defibrillatore
semiautomatico interpreta questa attivit, autorizza a tentare la scarica per la cardioversione,
spesso con buoni risultati. L'arresto cardiaco, invece, nell'ECG appare come un'isoelettrica.
b) Morte emodinamica.
a) Rottura iatrogena della placca. Prima arrivo col filo guida, all'interno del quale sta lo stent.
Poi apro lo stent, si dispiega la maglia metallica, e questo dispiegamento rompe la placca in
tanti frammenti che si disperderanno a valle, creando fenomeni di tipo occlusivo o vasospastico
con infarto a distanza.
b) Side branch occlusion. Lo stent stesso va a chiudere un ramo collaterale del vaso in cui
stato introdotto.
c) Rottura di una placca di un ramo collaterale. In questo caso si rompe una placca di un vaso
che apparentemente non coinvolto dal posizionamento dello stent.
Vediamo un'immagine che ci mostra la frequenza delle aree dolenti (o dove comunque il
paziente prova discomfort, una sensazione sgradevole) sia nella cardiopatia ischemica cronica
stabile sia, ancora di pi, nelle sindromi coronariche acute. Un grande classico la
localizzazione retrosternale, con varianti importanti: in ordine di importanza, l'irradiazione alla
spalla e al lato ulnare del braccio fino alle ultime tre dita. Pu capitare di vedere varianti
insolite: a me personalmente capitato di vedere un paziente con infarto che sentiva dolore
intenso al solo mignolo sinistro. Ci pu essere dolore alla spalla destra, oppure dolori bilaterali
ai gomiti, e solo a quelli, senza le proiezioni tipiche.
[Voi farete un mestiere con due grandi caratteristiche: dovete essere molto concentrati, e non
far mai diventare routinaria un'attivit fantastica qual quella del medico. E poi, siate sempre
curiosi, metteteci qualcosa in pi, non fermatevi alla prima stazione. "Il paziente ha dispnea,
allora ha l'enfisema". "Ha una cianosi monolaterale, ha la trombosi dell'arteria iliaca"...cercate
di raccogliere il maggior numero di elementi possibile.
E poi cercate, se riuscite, di non farlo obbligatoriamente per i soldi. Fatelo per uno stipendio
dignitoso, ma senza cercare gli eccessi. Il nostro un mestiere troppo delicato per essere
monetizzato a livelli inaccettabili da un punto di vista etico, direi quasi civico.].
Anche per quanto riguarda l'anamnesi, il momento pi importante la valutazione del dolore
del paziente. Si chiede al paziente che tipo di dolore , che sede ha, da quanto dura, se stato
scatenato da qualcosa di particolare oppure no, se stato modificato favorevolmente da
qualcosa oppure no, se ha un'irradiazione e dove questa si dirige, ecc.
L'anamnesi d anche informazioni prognostiche: ad esempio, il momento di insorgenza del
dolore rende conto della gravit del problema. intuibile, per farla semplice, che un dolore che
insorge a riposo una spia d'allarme pi grave di un dolore che sopraggiunge durante uno
sforzo di intensit elevata.
[ sempre necessario fare un'anamnesi accurata. Invece, la tendenza ad una buona anamnesi
una delle prime cose che si perde quando si inizia a fare questo mestiere, ma sbagliato
perderla, perch un'attivit che vi conferisce professionalit: quello che vi viene dato da
un'interrogazione approfondita e corretta, e soprattutto dialogica, non di tipo gerarchico,
impagabile. Dovete far capire al paziente che siete l per ascoltare: non siete l per giudicarlo
ma per accumulare esperienza da poter riutilizzare in altri contesti. Si stabilisce una netta
differenza professionale tra i medici nella misura in cui alcuni hanno voluto, certo con fatica,
acquisire esperienza direttamente dai pazienti, e altri sono sempre andati in automatico].
In medicina la diagnosi facilissima nel 90% dei casi, nel 5/7% dei casi difficile, e nel 3/5%
dei casi sostanzialmente impossibile. Questo per dire che quando parlo di dolore toracico
considero naturalmente una possibile origine coronarica, ma insieme ad essa devo tenere a
mente tutta la diagnosi differenziale.
Non mi interessa che impariate a memoria tutte le possibili cause alternative, ma dovete aver
sempre ben chiaro il concetto che non ogni dolore toracico deriva da un problema alle
coronarie.
a) Dolori cardiaci non stenocardici
Cio non coronarici, che vanno dalla miocardite alla pericardite. Quest'ultima la ritroverete
frequentemente ed molto importante nella diagnosi differenziale con le malattie coronariche.
Oppure la sindrome tako-tsubo, che sembra una particolarit ma in realt un fenomeno
crescente. Va tenuta in considerazione, visto che chi ha questa patologia ha una sintomatologia
che mima quella da sindrome coronarica, sintomatologia che indirizza il paziente in unit
coronarica. Tako-tsubo un termine giapponese che indica un'anfora, utilizzata dai pescatori
giapponesi, in cui il polipo, per via della conformazione particolare dell'anfora stessa, riesce a
entrare ma non ad uscire. Questa forma particolare ricalca quella di un cuore a morfologia
modificata, che anzich essere quella classica, che tende a stringersi verso la punta, sembra
piuttosto un pallone (cardiac ballooning). Il cuore perde quindi capacit contrattile. Dietro a
questa patologia sta, nell'anamnesi, un evento stressogeno terribile. La sindrome si manifesta
con dolore, aritmia, shock cardiogeno, onde T negative, angor; complessivamente la frazione
di eiezione (rapporto tra volume eiettato dal ventricolo rispetto al riempimento distolico, si
aggira normalmente sul 55/60%) crolla al 20/25%, con grave compromissione della funzione
contrattile cardiaca.
d) Fuoco di Sant'Antonio
Da Herpes Zoster. Ci sono pazienti che riferiscono un dolore importante asimmetrico, in un solo
emitorace; se in quel momento nessuno vede lesioni cutanee, vescicole, eritemi, facile
cadere in errore e pensare ad un infarto.
Rantoli, cio rumori umidi: nell'alveolo, dove dovrebbe essere solo aria, c' una commistione
di aria e liquido, da cui appunto i rantoli che, a seconda della sede, si distingueranno in rantoli
a grandi, medie o piccole bolle, oppure addirittura rantoli crepitanti, che ricordano lo scalpiccio
sulla neve fresca o lo sfregamento dei propri capelli accanto all'orecchio.
III Severe heart failure con edema polmonare franco. Nello stage II avevamo rantoli solo
nella met inferiore del polmone, alle basi, e prevalentemente inspiratori, perch il rumore
massimo si produce quando il paziente fa arrivare l'aria dove c' il liquido. A questo punto,
invece, i rantoli diventano a marea montante, cio dal basale si spostano verso l'alto. Saranno
bilaterali (diversamente dalla polmonite, ad esempio, che pu dare rumori anche solo in un
polmone), perch il cuore ovviamente coinvolge entrambi i polmoni.
IV Shock cardiogeno, che la cosa pi grave che pu verificarsi. Si caratterizza per una
pressione sistolica sotto i 90 mmHg, ipotensione, evidenza di risposta vasocostrittiva
catecolaminergica periferica a scopo difensivo, oliguria, cianosi, sudorazione fredda, sensazione
di freddo.
3.3) ECG
La S normalmente scenderebbe all'isoelettrica, invece nella sede infartuale rimane ben sopra:
evidenziando dove, nell'ECG, troviamo sovraslivellamento ST, noi possiamo fare una diagnosi di
sede. L'ST sopra pi classico non lo vedete tanto in sede anteriore (V2, V3), quanto piuttosto
in sede laterale (DII, D III, aVf). In ogni caso, su questo ECG possiamo fare diagnosi di infarto
sia anteriore, con le precordiali, che laterale, con le bipolari periferiche. Si tratta quindi di un
infarto antero-laterale. Questa possibilit di fare diagnosi di sede non presente, come
vedremo nel NSTEMI.
La presenza di ST sopra non significa automaticamente che siamo in presenza di un infarto.
Torniamo all'importanza della diagnosi differenziale. Ci sono alterazioni dell'equilibrio
elettrolitico, ad esempio, come l'ipercalcemia e l'iperpotassiemia, che danno delle T a tenda,
che sembrano attaccate alla S che deflette e quindi possono ricordare complessivamente
un'onda di lesione.
NSTEMI Questo invece un infarto subendocardico. Non coinvolto l'intero spessore del
cuore. All'ECG notiamo un sottoslivellamento del tratto ST, che per definizione dev'essere di
almeno 1 mm sotto l'isoelettrica.
di sicura natura ischemica, perch non solo sotto l'isolettrica di 3-4 mm, ma ha anche un
andamento in downsloping: cio, l'ST pi basso rispetto alla norma ma poi non ha una
direzione ascendente, bens, al contrario, o rimane orizzontale o punta verso il basso. ST
sottoslivellato orizzontale oppure orientato verso il basso ci permettono una diagnosi sicura di
evento ischemico. Anche qui, date un'occhiata alla diagnosi differenziale, ma giusto per farvi
un'idea.
3.4) Laboratorio
1) Troponine
2) Creatinchinasi CK-MB
Sono gli enzimi di citonecrosi che noi, davanti a un paziente con dolore toracico acuto,
possiamo e dobbiamo immediatamente dosare tramite prelievo di sangue, per capire se sotto
ci sia un qualche evento coronarico.
1) Le troponine hanno degli andamenti caratteristici. Nel grafico, vedete in ascissa i giorni a
partire dall'infarto, e in ordinata i valori ematici. La troponina cardiaca classica (troponine I o
T) viene mostrata nel suo andamento a seconda che il paziente abbia subito o meno
riperfusione, cio angioplastica. Di base, il medico tende a controllare la troponina appena
arriva il paziente (momento zero), e dopo 6, 12 e 24 ore.
La linea fucsia continua, che indica il paziente non riperfuso, comincia subito a salire. Ha
dunque una sua precocit di insorgenza, tende a salire in prima giornata e ha una chiusura
della curva graduale, rimanendo misurabile fino alla terza/quarta giornata. Pi tardi chiude la
curva troponinica, pi ha un valore prognostico negativo.
La linea fucsia tratteggiata indica invece il paziente che stato mandato tempestivamente in
sala di emodinamica e riperfuso tramite angioplastica: vedete che in valori assoluti supera
quella continua del paziente non riperfuso, perch l'angioplastica, come abbiamo detto in
precedenza, rimane una procedura necessariamente traumatica. Le troponine provengono dalle
miofibrille miocitarie, che vengono lisate nella manovra permettendo alle prime di entrare nel
torrente circolatorio. Tuttavia, la chiusura della curva molto pi rapida rispetto al paziente
non riperfuso.
2) Per quanto riguarda la CK-MB (linee azzurre), possiede anch'essa una precocit importante,
e ha una dinamica simile alle troponine. Anche in questo caso, nel paziente riperfuso (linea
azzurra tratteggiata) la linea ha una pendenza pi elevata all'inizio e tende a scendere pi
velocemente nel tempo rispetto al paziente non riperfuso (linea azzurra continua).
Gli enzimi importanti sono questi. Una volta si facevano le transaminasi (glutammico-
ossalacetica, piruvica) e la lattato deidrogenasi, ma ormai il campo si ristretto a troponine e
CK-MB.
Parlavamo del valore prognostico della troponina: questo schema mette in correlazione
troponina e mortalit a 40 giorni. Pi troponina il paziente liberava al momento della
misurazione, pi probabile il suo decesso. Ci comprensibile, dal momento che una
maggiore troponina libera significa un maggior danno miocitario.
Tenete presente che c' un'infinit di altre condizioni che portano a un rialzo delle troponine:
come dicevamo, dovete sempre mettere insieme pi esami di laboratorio, pi segni, pi
ipotesi, e tenere insieme l'anamnesi, l'esame obiettivo, l'ECG, la troponina, in modo da avere il
maggior numero di elementi possibile per costruire una diagnosi.
Vi mostro questo grafico non perch voglio che impariate a memoria tutti i fattori che
provocano un rialzo della troponina, ma per contrastare la tendenza, piuttosto diffusa qui a
Parma, a considerare ogni rialzo della troponina correlata ad un infarto del miocardio. Le
condizioni non ischemiche che muovono le troponine sono tantissime: sepsi, stroke, infezioni
virali transitorie, emorragie subaracnoidee, insufficienza renale, giusto per citarne alcune. Vi
faccio anche notare che ci sono patologie cardiache che muovono le troponine, senza essere
sindromi coronariche acute. Occore prestare molta attenzione.
4) Terapia
a) Farmaci:
a.1) Antiaggreganti. Spesso si parla di duplice antiaggregazione, con aspirina associata ad altri
farmaci.
a.2) Statine, non tanto per abbassare il colesterolo, quanto piuttosto per i loro effetti
pleiotropici, ormai documentati: ad esempio l'effetto nefroprotettivo, oppure un franco effetto
anticancro. Effetti pleiotropici significa che nel follow-up dei pazienti si osservano effetti
secondari, positivi in questo caso, inaspettati e non collegabili all'effetto primario che si voleva
ottenere inizialmente tramite la somministrazione di quel farmaco. Si pu fare un discorso
simile per l'aspirina, inizialmente somministrato come farmaco anti-infiammatorio, poi
rivelatasi anche anti-aggregante, oppure protettiva nei confronti del tumore del colon, ecc.
b) Trattamento in acuto
b.1) Nello STEMI Devo riaprire la coronaria occlusa quanto pi rapidamente possibile, per
ripristinare il flusso, attraverso un'angioplastica. Si tratta di un'operazione obbligatoria, non ho
margini di decisione.
b.2) Nel NSTEMI Anche qui si cerca, naturalmente, di intervenire rapidamente, e i tempi di
intervento si stanno ormai avvicinando a quelli dello STEMI . Tuttavia, in questo caso ci si
prende un po' pi di tempo per fare una valutazione angiografica e decidere una strategia.
Infatti, se nello STEMI possiamo essere davanti a una patologia monovasale, nel NSTEMI pi
probabilmente siamo davanti a una patologia plurivasale, per cui vale la pena prendersi del
tempo per riflettere sulla situazione.
Seguiamo tutto il percorso che porta al trattamento in acuto di un paziente con STEMI, ad
esempio.
3) Chiamo il 118.
5) Dev'essere disponibile una sala di emodinamica entro 120 minuti dall'esordio clinico.
6a) Se non disponibile in quei tempi fibrinolisi. Si fa anche per lo stroke (ictus ischemico).
Se c' un danno vascolare, si ha attivazione di fattori tissutali, fino ad arrivare alla produzione
di fibrina. La fibrinolisi interviene appunto per limitare l'entit del trombo. In realt questa
procedura un po' pi storica che effettiva.
6b) Se disponibile in quei tempi Vado in sala per l'angioplastica (una volta si passava dal
pronto soccorso, ora si va direttamente in sala di emodinamica). Faccio entrare nel vaso,
tramite catetere, un filo-guida, che al suo interno contiene uno stent, chiuso. A quel punto
faccio espandere lo stent con un palloncino. Notate che la placca rimane in sede: viene
semplicemente compressa dallo stent contro la parete vascolare. Lo stent, con la sua struttura
a maglia metallica, impedisce il recoil, cio il ricollabimento delle pareti. Esso potr essere
stato trattato preventivamente con farmaci, soprattutto nel caso in cui il paziente sia a rischio
di trombosi intra-stent : in quel caso si tratter di drug-eluting stent, cio di stent a rilascio di
farmaco.
A seconda che stiamo trattando uno STEMI o un NSTEMI, l'angioplastica avr modalit
leggermente diverse:
STEMI Sia il palloncino che lo stent (in un punto di repere prossimale e in uno distale) sono
preventivamente colorati con mezzo di contrasto, in modo da verificare durante l'intervento il
tipo e l'ampiezza dell'espansione che si sta ottenendo. Possiamo andare dalle 8/10 alle 20/22
atmosfere, a seconda delle necessit: chiaramente, pi pressione mandiamo, pi lo stent tende
ad aprirsi.
Abbiamo detto che si tratta di STEMI: il flusso a valle dell'ostruzione acuta era assolutamente
inesistente, e di conseguenza al territorio a valle mancavano del tutto ossigeno e metaboliti.
Tramite questa procedura, otteniamo la riapertura della coronaria. Possono darsi, tuttavia,
diverse complicanze iatrogene:
a) Il flusso ricompare, ma un flusso molto pi lento (slow flow). Ci accade per diversi
motivi. Pu essere il tessuto necrotico che genera di per s problemi al microcircolo, ma il pi
delle volte lo slow flow causato da una complicanza a cui abbiamo gi accennato parlando
dell'infarto iatrogeno: durante il posizionamento e l'apertura dello stent, la manovra danneggia
la placca e produce dei frammenti che vanno poi a embolizzare, ostruendo il microcircolo
distale. Ci diminuisce la capacit della coronaria di modulare il flusso al proprio interno.
b) Il posizionamento dello stent spalma la placca lungo il vaso, e questo movimento fa s che
un lembo si infili in un ramo del vaso oggetto di intervento, provocandone l'occlusione parziale
o totale.
c) Lo stent gonfiato eccessivamente rispetto al lume del vaso: alla coronarografia si nota un
restringimento della coronaria, poi un allargamento (corrispondente allo stent), poi di nuovo un
restringimento. Questa situazione pu creare, a causa delle forze radianti, una lesione sulla
placca, promuovendo lo stato infiammatorio e quindi complicando ulteriormente la placca
stessa.
NSTEMI Alla coronarografia un calibro del lume normale sul tronco comune, poi, man mano
che proseguiamo lungo la coronaria, un fisiologico restringimento di calibro, e infine un
restringimento del calibro estremamente severo: si tratta di un fenomeno patologico, ed il
punto di restringimento dove si trova la stenosi. Questa stenosi ci che produce l'ST sopra.
Se nel caso precedente (STEMI) avevamo un'occlusione totale con flusso assente a valle, qui la
coronaria riesce a portare un minimo di flusso. Quindi il tessuto andato in sofferenza anche in
presenza di flusso, per quanto ridotto: la sindrome coronarica acuta pu essere stata causata,
magari, dal fatto che il cuore passato da 80/90 a 130/140 di frequenza, portando ad un
aumento della richiesta di ossigeno. Finch siamo a una frequenza normale va tutto bene;
quando alziamo la frequenza la coronaria non riesce pi, tramite i suoi meccanismi intrinseci di
vasodilatazione, a mantenere un apporto adeguato.
Un'altra caratteristica che differenzia l'angioplastica su STEMI rispetto a quella NSTEMI: nella
prima abbiamo un'occlusione acuta (magari, come detto, da trombosi su placche di piccole
dimensioni), ma una volta inserito lo stent il palloncino si espande completamente, perch la
componente trombotica morbida e oppone poca resistenza. Nel NSTEMI, invece, si osserva
che durante la fase di gonfiaggio lo stent, nella sua parte centrale, non riesce immediatamente
a espandersi in maniera adeguata, riesce a farlo solo tardivamente. Questo perch
probabilmente siamo davanti a un placca con una piccola componente trombotica, ma che era
l da parecchio tempo e quindi si era calcificata (placca calcifica): questo comporta una sua
maggiore resistenza durante la fase di espansione del palloncino dello stent.
Il risultato finale dell'angioplastica che il flusso a valle si mantenuto esattamente uguale a
prima: non vedete differenze a livello distale tra prima e dopo l'intervento (il flusso a riposo era
un flusso normale anche prima dello NSTEMI). Si nota, invece, che sparita la stenosi, al
posto della quale ora abbiamo posto lo stent.
Mettiamo che l'infarto sia trattato adeguatamente e tempestivamente, e che quindi il paziente
sopravviva. Anche in questo caso possono esserci delle complicazioni che sopraggiungono
successivamente ( chiaro che queste saranno peggiori nel caso in cui l'infarto sia trattato
male e lentamente). Bisogna ricordarsi che:
12. le disfunzioni da ridotta contrattilit possono anche essere, nel lungo periodo,
parzialmente o completamente recuperabili (come nel caso del miocardio stordito,
oppure in quello del miocardio ibernato), mentre quando ho necrosi non c' nessun
recupero possibile.
13. Necrosi significa sempre anche ridotta contrattilit, quindi oltre alle complicazioni da
necrosi si sommeranno sempre complicazioni da ridotta contrattilit.
a.1) Ridotta contrattilit Ho una disfunzione sistolica che porta, tra le altre cose, ad una
diminuita frazione di eiezione. La presenza di una zona ipocinetica o acinetica pu portare a
una trombosi all'interno del ventricolo, che a sua volta pu causare embolie, arrivando ad
esempio allo stroke.
b) Necrosi del tessuto, magari perch non sono riuscito a riperfondere nei tempi opportuni Il
muscolo papillare infarcisce e necrotizza, causando un'insufficienza valvolare mitralica,
secondaria all'evento ischemico.
d) Aritimie, ad esempio con la fibrillazione ventricolare, nel caso peggiore, ma anche con
aritimie decisamente pi affrontabili.
Il margine di recupero dell'inviduo, in ogni caso, dipende in modo sostanziale dalle tempistiche
di trattamento in acuto. La percentuale di miocardio salvata determinata in misura notevole
dal tempo che faccio passare dall'insorgenza dei sintomi al mio intervento (nel grafico, PCI sta
per percutaneous coronary (o cardiac) intervention). Gi dopo due ore la percentuale di
miocardio salvata crolla.
Risposta periferica
Il ruolo centrale della periferia:
Paradossalmente il cuore che si ammala non costituisce
la parte pi importante del nostro problema. Abbiamo
constatato che possiamo fare molto poco per far
guarire il cuore, il top sarebbero iniezioni di staminali
per ripristinare cellule danneggiate. Per adesso
impiegato il cuore artificiale, i veicoli di assistenza
ventricolare (VAD), poi abbiamo devices che ripristinano
la corretta sincronia in cuori con alterazioni della
conduzione elettrica, oppure defibrillatori impiantabili
per impedire la morte improvvisa. Sul piano terapeutico
per noi trattiamo lo scompenso curando gli aspetti
negativi che produce la periferia su un cuore che perfonde meno. Inizia tutto con
unalterazione della perfusione, a la periferia prova ad adeguarsi, ma la sua risposta
compensatoria una risposta negativa, che provoca unulteriore condizione per lo scompenso.
Il circolo vizioso che si viene a creare costituito dalleccesso di risposta della periferia. La
periferia ha un ruolo centrale. Gi negli anni 80-90 era uscita una definizione di scompenso
cardiaco come disordine neuroendocrino: il cuore che si ammala, per tutto quello che
andiamo a trovare deriva da risposte eccessive di un sistema che prova ad adattarsi, ma poi fa
della confusione. La periferia si accorge della condizione di ipoperfusione grazie a dei recettori:
pressocettori, metabocettori, chemocettori, volocettori. Il sistema interconnesso, le afferenze
giungono al SNC, al nucleo del tratto solitario che integrer i segnali. Nello schema molto
genericamente vediamo attivato il percorso insufficienza cardiaca -> ipoperfusione periferica
-> vasocostrizione. La vasocostrizione funzionale, logico che arrivando meno volume io
vasocostringa, avr vasodilatazione durante un esercizio fisico. La risposta normale ad
unattivit fisica aumentata pressione sistolica e normale o ridotta pressione diastolica,
perch un sistema iperperfuso si vasodilata. Se portate un soggetto a esercizio massimale e lo
fate smettere di colpo, il minimo che pu fare cadere per terra, perch la sua pressione alta
stava in piedi per gettata, improvvisamente gli togliete la gettata, lui ha un crollo della sistolica
in un sistema che ancora dilatato e quindi collassa. Questo grafico una prima impostazione,
la cosa importante capire che un sistema tutto integrato. Se bevo 5l dacqua perch
sopprimo lADH? Perch stato inibito da un ritorno venoso, un precarico aumentato, cio dai
volocettori in atrio destro, ventricolo dx, vene polmonari e atrio di sinistra. Tali recettori si
attivano per stretch e mandano un segnale di tipo inibitorio al SNC, che mi inibir lADH, mi
metter i peptidi natriuretici atriali e inibir langiotensina, la quale bloccher laldosterone e
innescher meccanismo natriuretico. Se invece mi arriva una pressione alta a livello dei
recettori di pressione della biforcazione carotidea, questi si attiveranno e manderanno un
segnale inibitorio al SNC per bradicardizzare e per ridurre il tono vascolare, tutto finalizzato a
ridurre la pressione. Perch il fumo pericoloso? Perch stordisce le corrette risposte baro-
chemocettive che ci regolano. Perch di fatto a un calo di pressione tachicardizziamo? Perch il
calo viene sentito dai recettori, che vengono inibiti lasciando libero il sistema adrenergico,
quindi tachicardizzo.
Nel nostro caso, tutta questa regolazione viene a mancare, perch alterato il segnale dalla
periferia. Nello scompenso saltano le connessioni afferenti dai recettori, e di conseguenza
anche quelle efferenti regolatorie.
Rapporto cuore-rene:
C una reciprocit assoluta tra rene e cuore, infatti si parla di sindrome cardio-renale. Il cuore
danneggiato danneggia il rene, il rene danneggiato danneggia il cuore, infatti la morte pi
frequente di un nefropatico per malattia cardiaca. La serie di interferenze molto ampia,
studierete poi la diapositiva (immagine sopra).
EZIOLOGIA:
Quando parliamo di alterata funzione sistolica,
cio alterazione del cuore per la sua contrattilit, notiamo che ci possono essere moltissime
cause, le pi frequenti sono sicuramente: danno ischemico, infarto del miocardio, ischemia
miocardica persistente, cardiopatia ischemica cronica e sindromi coronariche acute, poi ci sono
le insufficienze valvolari.
Per quanto riguarda la disfunzione diastolica vi cito let avanzata (aumento di fibrosi, perdita
di elasticit), cardiomiopatie restrittive
(guardare bene la lista)
Di seguito abbiamo due sintesi:
DIAGNOSI:
SEGNI:
- Cardiomegalia. Non detto che sia sempre presente.
- Pu esserci spesso tachicardia
- Segni polmonari: rumori prevalentemente umidi, senza escludere la possibilit in certe
fasi intermedie di trovare rumori secchi
- Fegato da stasi: lunico fegato dolente, causa distensione capsula glissoniana
Prof cita solo alcuni segni, invita a guardare le slides per lelenco completo.
PERCORSO DIAGNOSTICO:
- Clinica
- ECG
- Rx torace
- BNP: brain natriuretic peptide
- Ecografia
LABORATORIO:
Esistono i peptidi natriuretici atriali, limmagine mostra cosa fanno dal punto di vista fisiologico.
Si parte dal ritorno venoso al cuore destro, dove lo stretch dei meccanocettori attiva i peptidi
natriuretici e manda impulsi al cervello, che riduce il corticotropin hormon, lappetito al sale,
lintake di acqua, lefferenza simpatica ecc ecc. Misure del BNP (B-Type Natriuretic Peptide)
hanno valore diagnostico, aiutano nella diagnosi di dispnea dovuta a scompenso cardiaco
(valori sopra i 600); ha anche valore prognostico: tanto peggiore il livello di BNP e tanto
prima si muore/ il grado di scompenso alto.
Un altro esame di laboratorio da fare
nello scompenso lanemia. Il rene
si ammala perch ipoperfuso e
produce meno eritropoietina, ma lo
scompenso in grado tramite
unattivazione neurormonale di
peggiorare il turnover del ferro,
comportano unanemia sideropenica.
importante dare ferro e migliorare
il numero di globuli rossi e quindi di
emoglobina, perch vero che il
cuore mi porta meno ossigeno, ma
lossigeno sta nellemoglobina, e pi
ne avete, pi ossigeno mette a
disposizione.