Asuhan Keperawatan Ny.

G Dengan Diagnosa P1A0 Post SC atas indikasi

Ketuban Pecah Dini

1. Diagnosa Keperawatan 1 :

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka post op) di tandai

dengan Ibu mengatakan nyeri pada bagian luka bekas oprasi, P : saat bergerak

atau merubah posisi dan ditekan, Q = rasa perih dan pedih, R = abdomen di

bagian bawah pusat, S = 6 (0-10) nyeri sedang, T = hilang timbul. Wajah

tampak meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen Post hari

ke-1. TTV : T = 36,6c/axilla, P = 89x/menit, R = 22x/menit, Bp = 120/90

mmHg.

Tanggal Patient Out Come Intervensi Rasional

18/1/2017 Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Nyeri hebat yang
keperawatan selama 3x yang dirasakan pasien dirasakan pasien
24 jam diharapkan nyeri akibat adanya
2. Ukur tanda-tanda vital mioma uteri dapat
yang dialami pasien dapat
menyebabkan
berkurang, dengan 3. Berikan posisi yang peningkatan hasil
kriteria hasil : yang nyaman bagi tanda-tanda vital.
- Pasien mengungkapkan pasien
secara verbal rasa nyeri 2. Membantu dalam
berkurang 4. Ajarkan teknik evaluasi kebutuhan
- Skala nyeri 3 (0-10) relaksasi dan distraksi dan keefektifan
intervensi.
- Pasien dapat rileks
5. Anjurkan pasien untuk
- Pasien mampu meningkatkan istirahat 3. Posisi yang
mendemosntrasikan nyaman dapat
keterampilan relaksasi 6. Kolaborasi dalam mengurangi rasa
- TTV dalam batas pemberian obat nyeri yang
normal : analgetik dirasakan pasien.
T = 36-37,50 C 4. Mengurangi nyeri
secara mandiri
P = 60-100 x/menit
R = 16-24 x/menit 5. Istirahat mampu
BP = 120/80 mmHg mengurangi nyeri
yang dirasakan
pasien.
6. Analgetik dapat
menghambat
 stimulus nyeri
pada pusat reseptor
nyeri sehingga
mengurangi rasa
nyeri

Implementasi Evaluasi Paraf

1. Mengkaji tanda-tanda vital Jam 07.30 Wita
dengan cara mengukur suhu,
nadi, respirasi dan tekanan S : - Pasien mengatakan masih
mengalami nyeri pada luka
darah.
bekas oprasi
TTV : T = 360 C/axila, P = - Pengkajian nyeri :
82 x/menit, R = 23 x/menit P = saat bergerak atau
dan BP = 110/70 mmHg. berubah posisi
(06.15 Wita) Q = nyeri seperti ditusuk-
tusuk
2. Mengkaji karakteristik nyeri R = abdomen di bawah pusat
S = skala nyeri 5 (0- 10)
yang dirasakan pasien dengan
sedang
cara menanyakan keluhan T = kadang-kadang
pasien dan menggunakan
PQRST. O : - Pasien tampak sakit sedang
Pengkajian nyeri : - Ekspresi wajah pasien
P = saat bergerak atau meringis sambil memegang
berubah posisi
abdomen bagian bawah
Q = perih dan pedih
R = abdomen di bawah - Pasien mampu melakukan
pusat teknik relaksasi dan distraksi
S = skala nyeri 5 (0- 10) untuk manajemen nyeri
sedang - Tanda-tanda vital :
T = terus-menurus T = 36,50 C/axila
(06.30 Wita) P = 85 x/menit
R = 22 x/menit
3. Memberikan posisi yang
BP = 100/70 mmHg
nyaman bagi pasien.
Memberikan posisi
A : Masalah belum teratasi
semifowler.
(06.30 Wita) P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri
4. Mengajarkan teknik relaksasi
2. Atur posisi senyaman
(nafas dalam) dan distraksi
mungkin
(mendengarkan lagu yang
3. Ajarkan ternik relaksasi dan
disukai).
 Pasien mampu melakukan distraksi
nafas dalam. 4. Kolaborasi dalam
(06.45 Wita) pemberian injeksi ketorolac
10 mg
5. Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat dengan
cara menjelaskan pada pasien
bahwa istirahat dapat
mengurangi nyeri yang
dirasakan.
Pasien dapat tidur siang 1
jam sekitar pukul 17.00-
18.00 Wita dan tidur malam
7 jam dari sekitar pukul
22.00-05.00 Wita.
(07.00)
6. Memberikan obat analgetik
Injeksi ketorolac 10 mg (IV)
(09.00 wita)
2. Diagnosa Keperawatan 2 :
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
ditandai dengan ibu mengatakan saat ini hanya mampu dan boleh miring kiri
dan kanan karena dibatasi bergerak oleh dokter, terdapat luka insisi operasi
pada daerah abdomen, Ibu tampak lemah, skala kategori aktivitas II (dibantu
sebagian) dan skala kekuatan otot :
5554 5555

5554 4555

Tanggal Patient Out Come Intervensi Rasional

18/1/2017 Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign 1. Mengetahui
tindakan keperawatan sebelum/sesudah status
3x24 jam diharapkan latihan dan lihat kemampuan
klien dalam
hambatan mobilitas fisik respon pasien saat
latihan ambulasi
teratasi dengan kriteria latihan
hasil ; 2. Kaji kemampuan 2. Kemampuan
- Klien meningkat pasien dalam pasien dalam
dalam aktivitas fisik mobilisasi mobilisasi
- Mengerti tujuan dari menentukan
peningkatan mobilitas 3. Ajarkan pasien atau intervensi
- Memverbalisasikan selanjutnya
keluarga tentang
perasaan dalam
meningkatkan teknik ambulasi
3. Merubah posisi
kekuatan dan 4. Latih pasien dalam mencegah
kemampuan pemenuhan dekubitus
berpindah kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai 4. Melatih pasien
kemampuan secara bertahap
untuk
meningkatkan
mobilitas
 Implementasi Evaluasi Paraf
1. Monitoring vital sign Jam 7.30 Wita
sebelum/sesudah latihan dan S : Ibu mengatakan mampu miring
lihat respon pasien saat latihan: kiri dan kanan
TTV : T = 360 C/axila, P =
82 x/menit, R = 23 x/menit O:
dan BP = 110/70 mmHg. 1. Terdapat luka insisi operasi
(06.30 Wita) pada daerah abdomen
2. ADL kategori II dibantu
sebagian
2. Mengkaji kemampuan pasien
3. Skala kekuatan otot
dalam mobilisasi
5555 5555
Pasien belum mampu
melakukan banyak aktivitas 5554 4555
, hanya bisa miring kiri A : Masalah hambatan mobilitas fisik
kanan tertasi sebagian
( 06.35 wita)
P : Lanjutkan intervensi
2. Mengajarkan pasien atau
1. Kaji kemampuan pasien
keluarga lain tentang teknik
dalam mobilisasi
ambulasi seperti mengajarkan
2. Ajarkan pasien atau
pasien cara duduk
keluarga tentang teknik
Pasien mampu duduk
ambulasi
dengan cara yang diajarkan
3. Latih pasien dalam
perawat dan keluarga
pemenuhan kebutuhan
mengerti cara melakukan
ADLs secara mandiri
ambulasi
sesuai kemampuan
(08.00 wita)
3. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan seperti makan,
minum secara mandiri : Pasien
mampu makan dan minum
secara mandiri (08.30 wita)
3. Diagnosa Keperawatan 3 :
Ketidakcukupan ASI berhubungan dengan Kesempatan untuk mengisap tidak
cukup, yang ditandai dengan Ibu mengatakan air susu belum keluar sama
sekali dan terus menyusui meskipun air susu belum keluar. Bayi tampak selalu
berada di atas ranjang ibu ketika tindakan, klien tampak selalu bertanya
mengenai asi nya ketika palpasi air susu ibu belum keluar.

Tanggal Patient Out Come Intervensi Rasional

18/1/2017 Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan ibu 1. Sebatas mana
perawatan selama 1x24 dan pengalaman pengetahuan ibu
jam, klien mampu dalam pemberian ASI tentang
memberikan ASI yang 2. Kaji kemampuan bayi pemberian ASI
efektif, dengan kriteria untuk latch on dan 2. Apakah bayi
hasil: mengisap secara dapat menghisap
1. Ibu dan bayi akan efektif dengan efekti
mengalami 3. Kaji payudara ibu atau tidal
keefektifan 4. Kaji psikologi ibu 3. Mengetahu
pemberian asi yang 5. Anjurkan ibu untuk apakah
ditunjukan banyak minum dan pengeluaran ASI
kemantapan makan makanan yang sudah terjadi/ada
bergizi
pemberian ASI : ke abnormalan
6. Anjurkan ibu untuk
pemeliharaan 4. Mengetahui ibu
selalu menyusukan
pemberian ASI, , dalam suasana
bayinya
Pengetahuan hati yang baik
pemberian ASI, sehingga mau
7. Lakukan dan ajarkan
2. Ibu akan mengenali untuk menyusui
Perawatan payudara
isyarat lapar dari bayi nya
(brest care)
bayi dengan segera
Ibu akan 5. Air dan makanan
8. Ajarkan ibu teknik
menggambarkan tinggi protein
menyusui akan
tingkat kepercayaan
meningkatkan
diri terkait
Penyuluhan untuk produksi ASI
pemberian ASI 6. Diharapkan
pasien/keluarga :
1. Jelaskan pada pasien hisapan bayi
dan keluarga penting dapat
nya ASI ekslusif merangsang
pengeluaran ASI
7. Membersihkan
paudara ibu,
diharapkan dapat
 membantu
memperlancar
pengeluaran ASI
8. Menambah
wawasan ibu, dan
agar ASI dapat
efektif ke bayi

Penyuluhan :
1. Mencegah
pemberian ASI
formula
 Implementasi Evaluasi Paraf
Jam 7.30 Wita
1. Mengkaji pengetahuan ibu S : Ibu mengatakan air susu belum
dan pengalaman dalam keluar, ibu mengatakan meskipun
pemberian ASI : asi belum keluar tapi ibu tetap
Ibu mengatakan belum menyusui bayinya agar asi cepat
pernah menyusui keluar
sebelumnya karena ini
merupakan anak pertama, O :Bayi selalu berada di tempat tidur
jadi belum banyak tau ibu ketika tindakan, saat dipalpasi
tentang menyusui yang payudara ibu , asi dan colostrum
benar. (07.00 wita) belum keluar, payudara teraba
2. Mengkaji kemampuan bayi lembek
untuk latch on dan
mengisap secara efektif : A :
reflek bayi mengisap puting Ketidakcukupan ASI berhubungan
susu baik dan aktif (07.00 dengan Kesempatan untuk mengisap
wita) tidak cukup ( belum teratasi )
3. Mengkaji payudara ibu :
saat dipalpasi teraba P : lanjutkan Intervensi no 3,5,6,7
lembek, colostrum dan air 1. Kaji payudara ibu
susu belum keluar. (07.30) 2. Anjurkan ibu untuk banyak
4. Mengkaji psikologi ibu : minum dan makan makanan
ibu mengatakan senang yang bergizi
dengan peran baru nya 3. Anjurkan ibu untuk selalu
sebagai ibu, dan sangat menyusukan bayinya
senang kalau bisa menyusui 4. Lakukan dan ajarkan
anaknya (07.30 wita) Perawatan payudara (brest
5. Menganjurkan ibu untuk care)
banyak minum dan makan
makanan yang bergizi : ibu
 mengatakan akan makan
makanan yang bergizi
(07.35 wita)
6. Menganjurkan ibu untuk
selalu menyusukan bayinya
: ibu mengatakan selalu
menyusui meskipun asi
belum keluar. (06.30 wita)
7. Melakukan dan
mengajarkan Perawatan
payudara (brest care)
(08.30 Wita)
8. Mengajarkan ibu teknik
menyusui : teknik Cradle
Hold
(09.00 wita

Penyuluhan untuk pasien/keluarga :

1. menjelaskan pada pasien dan
keluarga penting nya ASI
ekslusif
 4. Diagnosa Keperawatan 4 :
Resiko infeksi Dengan Factor resiko prosedur invasive Terdapat luka insisi
operasi pada daerah abdomen, Penggunaan DC, WBC 16,7 u/l

Tanggal Patient Out Come Intervensi Rasional

18/1/2017 Tujuan: setelah 1. Kaji kondisi 1. Perubahan yang
dilakukan tindakan keluaran/dischart yang terjadi pada
selama 3x24 jam tidak keluar ; jumlah, warna, dishart dikaji
terjadi infeksi selama dan bau dari luka setiap saat dischart
perawatan operasi. keluar. Adanya
Kriteria Hasil : warna yang lebih
- Tidak ada tanda 2. Jelaskan pada pasien gelap disertai bau
tanda infeksi, seperti pentingnya perawatan tidak enak
: calor, dolor, rubor, luka selama masa post mungkin
tumor, functiolesa
operasi merupakan tanda
- WBC dalam batas
normal 4-10 u/l infeksi
3. Jelaskan pada klien 2. Infeksi dapat
cara mengidentifikasi timbul akibat
tanda infeksi kurangnya
kebersihan luka.
4. Lakukan perawatan 3. Berbagai
luka manivestasi klinik
dapat menjadi
5. Kolaborasi dengan tanda nonspesifik
pembrian antibiotic infeksi; demam
ceftriaxone 100 mg/iv dan peningkatan
rasa nyeri
mungkin
merupakan gejala
infeksi.
4. Inkubasi kuman
pada area luka
dapat
menyebabkan
infeksi
5. Ceftriaxone
mencegah
terjadinya infeksi
 Implementasi Evaluasi Paraf
Jam 7.30 Wita
1. Mengkaji kondisi Dengan factor resiko
keluaran/dischart yang keluar :
kassa tampak bersih, tidak Terdapat luka insisi operasi pada
tampak ada darah dan pus. daerah abdomen, Penggunaan DC,
(07.00 wita) WBC 16,7 u/l

2. Menjelaskan pada pasien A :

pentingnya perawatan luka Resiko infeksi ( belum terjadi)
selama masa post operasi
(07.00 wita) P:
Lanjutkan intervensi 1-5
3. Menjelaskan pada klien cara 1. Kaji kondisi
mengidentifikasi tanda infeksi : keluaran/dischart yang keluar
misalnya daerah luka terasa ; jumlah, warna, dan bau dari
nyeri, berwarna merah, banyak luka operasi.
nanah, dan luka tampak basah 2. Jelaskan pada pasien
tidak kering (07.15 wita) pentingnya perawatan luka
selama masa post operasi
4. Berkolaborasi dengan pembrian 3. Jelaskan pada klien cara
antibiotic ceftriaxone 100 mg/iv mengidentifikasi tanda
(09.00 wita) infeksi
4. Lakukan perawatan luka
5. Kolaborasi dengan pembrian
antibiotic ceftriaxone 100
mg/iv