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v INELAND
ESCALA DE COMPORTAMENTO ADAPTATIVO
Sara S. Sparrow, David A. Balla e Domenic V. Ciccheti
ENTREVISTA
FORMA SINTTICA
SUJEITO FOLHAS DE ENTREVISTADO
REGIST
O
Nome__________________________Sexo Nome__________________________Sexo
Morada_______________________________ Relao com o sujeito___________________
Telefone______________ Ano Escolar______
Establ. Ensino__________________________ ENTREVISTADOR
Diagnstico____________________________ Nome__________________________Sexo
Raa_________________________________ Posio_______________________________
Nvel social____________________________ DADOS DE OUTROS TESTES
Outras informaes_____________________ Inteligncia____________________________
Realizao____________________________
IDADE: ANO MS DIA _____________________________________
Data entrevista_________________________ Comportamento adaptativo_______________
Data nascimento________________________ _____________________________________
Idade cronolgica_______________________ Outros________________________________
Idade usada para iniciar itens______________ _____________________________________
MOTIVO DA ENTREVISTA______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
RECEPTIVA
ESCRITA
2 Sim, normalmente
Cotao 1 Algumas vezes, ou parcialmente
dos 0 No, nunca
itens N No teve oportunidade
OBSERVAES
D - Desconhecido
OBSERVAES
RECEPTIVA
EXPRESSIVA
ESCRITA
EXPRESSIVA
RECEPTIVA
ESCRITA
2 Sim, normalmente
Cotao 1 Algumas vezes, ou parcialmente
dos 0 No, nunca
itens N No teve oportunidade
OBSERVAES
D Desconhecido
RECEPTIVA
EXPRESSIVA
ESCRITA
DOMSTICA
COMUNIDADE
PESSOAL
REA DA
2 Sim, normalmente
Cotao 1 Algumas vezes, ou parcialmente
dos 0 No, nunca
itens N No teve oportunidade
OBSERVAES
D - Desconhecido
OBSERVAES
PESSOAL
DOMSTICA
COMUNIDADE
DOMSTICA
COMUNIDADE
PESSOAL
2 Sim, normalmente
Cotao 1 Algumas vezes, ou parcialmente
dos 0 No, nunca
itens N No teve oportunidade
OBSERVAES
D Desconhecido
34. Cuida de toda a sua higiene sem ajuda e sem ser preciso lembr-la.
(NO COTAR 1)
35. Olha para os dois lados antes de atravessar a rua.
36. Arruma as roupas limpas, sem ajuda, quando se lhe pede.
37. Assoa o nariz sem ajuda. . (NO COTAR 1)
38. Levanta da mesa peas quebrveis.
39. Seca-se sozinha com uma toalha.
40. Aperta todos os fechos. . (NO COTAR 1)
5 41. Ajuda na preparao de comida (mexer e cozinhar).
42. Demonstra compreender que no seguro apanhar boleias, aceitar comida
ou dinheiro de estranhos.
43. D laos, sem ajuda.
44. Toma banho, ou duche, sem ajuda. . (NO COTAR 1)
4
45. Olha para os dois lados e atravessa a rua sozinha.
46. Pe a mo frente da boca e do nariz quando tosse ou espirra.
6 47. Utiliza adequadamente a colher, a faca e o garfo. . (NO COTAR 1) R
48. Toma a iniciativa de telefonar para outros. (PODE-SE COTAR N) E
49. Obedece aos semforos para pees e outros. (PODE-SE COTAR N) A
50. Veste-se completamente sozinha, incluindo laos e fechos. (NO
COTAR 1)
51. Faz a sua cama quando se lhe pede.
D
52. Diz o dia da semana quando se lhe pergunta.
53. Aperta o cinto do carro sem ajuda. . (PODE-SE COTAR N)
A
7 54. Conhece o valor do dinheiro.
55. Utiliza funcionalmente instrumentos domsticos. A
56. Identifica a esquerda e a direita nos outros.
57. Levanta a mesa sem ajuda quando se lhe pede.
U
8 58. Varre, lava ou aspira o cho cuidadosamente sem ajuda quando se lhe pede. T
59. Utiliza adequadamente o telefone de emergncia. . (PODE-SE COTAR N) O
60. Pede a sua refeio no restaurante (PODE-SE COTAR N) N
61. Diz a data completa quando se lhe pergunta.
62. Troca de roupa em antecipao s mudanas do tempo sem ser necessrio
O
lembr-la. M
63. Evita pessoas com doenas contagiosas, sem ser necessrio lembr-la.
I
22 14 24 Soma de 2, 1, 0 da pg. 5 A
Cotar com 2 os itens antes da base e com 0 os itens depois do mximo
OBSERVAES
PESSOAL
DOMSTICA
COMUNIDADE
REA DA AUTONOMIA
DOMSTICA
COMUNIDADE
PESSOAL
2 Sim, normalmente
Cotao 1 Algumas vezes, ou parcialmente
dos 0 No, nunca
itens N No teve oportunidade
OBSERVAES
D Desconhecido
PESSOAL
DOMSTICA
COMUNIDADE
REGRAS SOCIAIS
JOGOS E LAZER
2 Sim, normalmente R. INTERPESSOAIS
Cotao 1 Algumas vezes, ou parcialmente
dos 0 No, nunca
itens N No teve oportunidade
OBSERVAES
D Desconhecido
6
4 26. Partilha brinquedos ou objectos sem ser preciso diz-lo.
27. Diz os programas de TV favoritos e em que canal e dia passam.
(PODE-SE COTAR N) R
28. Segue regras em jogos simples, sem ser preciso lembr-la.
29. Tem um amigo preferido de cada sexo.
E
30. Segue regras da escola. A
5 31. Responde verbal e positivamente aos sucessos dos outros.
32. Pede desculpa por erros no intencionais.
D
33. Tem um grupo de amigos.
34. Segue regras da comunidade.
A
6 35. Brinca com jogos que requerem capacidades de deciso.
36. No fala com a boca cheia. S
37. Tem um melhor amigo do mesmo sexo.
40 24 10 Soma de 2, 1, 0 da pg. 7
O
Cotar com 2 os itens antes da base e com 0 os itens depois do mximo C
OBSERVAES I
A
L
R. INTERPESSOAIS
JOGOS E LAZER
I
REGRAS SOCIAIS Z
A
O
REA DA SOCIALIZAO
REGRAS SOCIAIS
JOGOS E LAZER
R. INTERPESSOAIS
2 Sim, normalmente
Cotao 1 Algumas vezes, ou parcialmente
dos 0 No, nunca
itens N No teve oportunidade
OBSERVAES
D Desconhecido
7
62. Sai noite com os amigos sem superviso do adulto.
63. Pertence a clubes de adolescentes, grupos de interesse ou a organizaes
sociais.
64. Sai com uma pessoa do sexo oposto a uma festa ou a um acontecimento
pblico, onde est muita gente presente.
R. INTERPESSOAIS
JOGOS E LAZER
REGRAS SOCIAIS
FINA
GLOBAL
2 Sim, normalmente
Cotao 1 Algumas vezes, ou parcialmente
dos 0 No, nunca
itens N No teve oportunidade
OBSERVAES
D Desconhecido
<1 1. Segura a cabea quando est ao colo, pelo menos durante 15 segundos.
2. Senta-se com apoio, durante pelo menos 1 minuto.
3. Apanha com a mo pequenos objectos, de qualquer maneira.
4. Transfere objectos de uma mo para a outra.
5. Faz pina.
6. Senta-se sozinha e mantm essa posio sem apoio, durante pelo menos 1 minuto.
7. Gatinha sem tocar com a barriga no cho.
8. Abre portas que s requerem empurrar ou puxar.
1 9. Rola a bola, enquanto sentada.
10. Caminha para explorar o meio.
11. Sobe e desce para uma cama ou para uma cadeira de adulto.
12. Sobe para cima de brinquedos baixos (cavalinho, etc.).
13. Rabisca num papel.
2 14. Sobe as escadas pondo os dois ps em cada degrau.
15. Desce as escadas pondo os dois ps em cada degrau.
16. Corre com mudana de velocidade e direco.
17. Abre portas puxando ou rodando puxadores.
18. Salta por cima de pequenos objectos.
19. Enrosca e desenrosca tampas de frascos.
20. Pedala no triciclo , por mais de 2 metros. (PODE-SE COTAR N)
21. Salta num s p sem cair, agarrada a uma pessoa ou objecto.
22. Constri uma estrutura tridimensional, com pelo menos cinco blocos.
23. Abre e fecha tesouras com uma mo.
3,4 24. Desce as escadas com ps alternados e sem ajuda.
+
25. Sobe para cima de brinquedos altos.
26. Corta com tesoura.
27. Salta num s p sem perder o equilbrio, pelo menos trs vezes. (NO COTAR 1)
28. Completa um puzzle de, pelo menos, seis peas. . (NO COTAR 1)
29. Desenha, com lpis ou caneta, mais do que uma forma reconhecvel.
30. Corta com a tesoura ao longo de uma linha desenhada.
31. Usa a borracha sem rasgar o papel.
32. Salta facilmente num s p. . (NO COTAR 1)
33. Abre fechaduras com a chave.
8
34. Corta figuras complexas com a tesoura.
35. Apanha uma bola atirada a uma distncia de trs metros, mesmo que seja
necessrio movimentar-se para apanh-la. R
36. Anda de bicicleta sem cair e sem rodas de apoio. (PODE-SE COTAR N)
40 32
E
Cotar com 2 os itens antes da base e com 0 os itens depois do mximo 1 Soma de 2, 1, 0 da pg. 9 A
2 N. de N da pg. 9
3 N. de D da pg. 9
OBSERVAES 40 32 Cotao total da rea
(Somar linhas 1 a 4)
D
A
M
O
GLOBAL T
FINA R
I
C
I
D
A
D
E
REA DO COMPORTAMENTO DESAJUSTADO
Nota:
Cotao dos itens
A rea do Comportamento 2 Sim, normalmente
Desajustado para indivduos 1 Algumas vezes, ou parcialmente
de idade 5-0-0 ou mais velhos. 0 No, nunca
A administrao opcional. OBSERVAES
NO COTAR N OU D
PARTE 1
1. Chupa no polegar ou noutro dedo.
2. excessivamente dependente.
3. Isola-se.
4. Molha a cama.
5. Tem distrbios alimentares.
6. Tem distrbios de sono.
7. Ri as unhas.
8. Recusa a escola ou o trabalho.
9. Exibe ansiedade extrema.
10. Exibe tiques.
11. Chora ou ri facilmente.
12. Tem contacto visual pobre.
13. Exibe tristeza excessiva.
14. Range os dentes de dia ou de noite.
15. muito impulsivo.
16. Tem ateno e concentrao pobre.
17. hiperactivo.
18. Tem birras.
19. negativista ou desafiante.
20. Aborrece os outros ou insolente.
21. Mostra falta de considerao.
22. Mente, engana ou rouba.
23. muito agressivo fisicamente.
24. Blasfema em situaes inapropriadas.
25. Foge.
26. teimoso e rabugento.
27. Falta escola ou ao trabalho.
A. PARTE 1 Cotao Total Pr um crculo volta de
(Soma de 2, 1, 0 da Parte 1) uma das opes
S - Severo
M - Moderado
9
PARTE 2
Nota: A Parte 2 s para os indivduos que sero comparados com os
grupos padres normativos.
OBSERVAES
ACERCA DA ENTREVISTA:
Estimativa do nvel funcional do indivduo por parte do entrevistado __________________
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