relato de caso

Acidente vascular enceflico: relato de

caso e reviso da abordagem inicial
Acute ischemic stroke: case report and initial management
brief review
Andr Coelho Barros1; Andr Fernandes Diniz1; Augusto Henriques Fulgncio Brando1; Bernardo Ferreira de
Paula Ricardo1; Bernardo de Padua Soares Bezerra1; Bernardo Luiz Silva de Matosinhos1; Breno Teixeira Moreno1;
Marcelo Nacif Moraes1; Joo Gabriel Gazzinelli Guimares1; Dbora Cerqueira Calderaro2

RESUMO

O acidente vascular enceflico o terceiro principal determinante de mortalidade e 1

Aluno de graduao do curso de Medicina da Universi-
dade Federal de Minas Gerais (UFMG);
a principal causa de morbidade nos Estados Unidos e no mundo. A procura imediata 2
Professora do Departamento de Clnica Mdica da
do servio de sade e adequada abordagem inicial e manejo clnico so fundamen- Faculdade de Medicina da UFMG.
tais para uma melhor evoluo. Relata-se neste trabalho o caso de um paciente que
apresentou acidente vascular enceflico isqumico e, apesar do tratamento institudo,
evoluiu para o bito. A abordagem inicial do acidente vascular enceflico isqumico
agudo brevemente revista.
Palavras-chave: Acidente Cerebral Vascular; Infarto Cerebral; Hipertenso; Servios
Mdicos de Emergncia.

ABSTRACT

Stroke is the third major determinant of death and the leading cause of morbidity in
United States and the world. The immediate demand of health care and appropriate initial
approach and clinical treatment are essential to guarantee a better outcome. This is a
case report of an ischemic stroke patient that, despite the adequate treatment given, died.
The initial assessment and treatment of acute ischemic stroke are briefly reviewed.
Key words: Stroke; Cerebral Infarction; Hypertension; Emergency Medical Services.

introduo

O acidente vascular enceflico (AVE) um problema de sade pblica.1 Nos

EUA, essa doena a terceira maior causa de morte.2 Em estudo epidemiolgico
realizado em So Paulo, a taxa de mortalidade atribuda ao AVE no isqumico foi
de 30,5% em homens e 21,9% em mulheres, enquanto o AVE isqumico associou-se
a mortalidade em 17,9% dos pacientes do sexo masculino e 12,1% dos de sexo femi-
nino.3 Em 80% dos casos, ocorre ocluso vascular cerebral trombtica ou emblica,
levando ocorrncia de AVE isqumico. Nos casos restantes, uma ruptura vascular
Instituio:
leva a hemorragia subaracnoide ou intraparenquimatosa, o que caracteriza o AVE Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Faculdade de Medicina
hemorrgico.2
A abordagem inicial dos pacientes com AVE tem como objetivos a minimizao da Endereo para correspondncia:
Faculdade de Medicina
leso cerebral e o tratamento precoce das complicaes clnicas associadas ao AVE, Av. Professor Alfredo Balena, n 110, 4 andar
Belo Horizonte/ MG
sendo de grande relevncia no manejo de todos os casos suspeitos dessa afeco.4 E-mail: augustohfbrandao@hotmail.com

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 Acidente vascular enceflico: relato de caso e reviso da abordagem inicial
No presente estudo, os autores relatam o caso de
um paciente que apresentou AVE isqumico, enfati-
zando sua abordagem inicial, ocorrncia e manejo
de suas complicaes, com o objetivo de discutir as
medidas de abordagem e tratamento iniciais para
todos os pacientes com acidente vascular enceflico
isqumico.
RELATO DE CASO
O paciente M.A.G., com 49 anos de idade, do sexo
masculino, natural de Belo Horizonte, tabagista, sem
relato de outras comorbidades, compareceu ao servi-
o de Pronto Atendimento (PA) do Hospital Munici-
pal Odilon Behrens, queixando-se de cefaleia desde
17/08/09. Naquele momento, foi diagnosticada sinusi-
te bacteriana e iniciado tratamento com Amoxicilina.
Na madrugada de 19/08/09, acordou com cefaleia in-
tensa, hemiparesia direita, desvio da comissura labial
para a esquerda e afasia. Foi levado a uma Unidade
de Pronto Atendimento municipal, onde recebeu
atendimento inicial, sendo transferido no mesmo dia
para o PA do Hospital das Clnicas (PA-HC) da Uni-
versidade Federal de Minas Gerais. admisso neste
servio, apresentava rebaixamento do nvel de cons-
cincia, com classificao 8 pela Escala de Coma de
Glasgow (abertura ocular a estmulos, flexo inespe-
cfica a estmulos dolorosos, ausncia de resposta
verbal). Ao exame neurolgico, houve ausncia de
rigidez de nuca, pupilas isocricas e fotorreativas,
clnus aquileu esgotvel bilateralmente, reflexo
cutneo-plantar (RCP) presente bilateralmente e si-
nal de Hoffman direita. Sua presso arterial foi de
160x100 mmHg. Glicemia capilar 212 mg/dl, que foi
corrigida com insulina regular. No houve outras alte-
raes. Foi prontamente sedado, entubado e coloca-
do sob assistncia ventilatria. Manteve estabilidade
hemodinmica. A Tomografia Computadorizada de
Crnio (TCC) evidenciou hipodensidade occipital
esquerda (AVE isqumico), com suspeita clnica de
extenso at o tronco cerebral (rebaixamento do
nvel de conscincia). Os exames hematolgicos e
bioqumicos realizados internao no apresenta- www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_ profissio-
vam alteraes significativas. O paciente foi mantido
sem sedao contnua a partir da tarde daquele dia.
Na noite de 19/08/09, apresentou febre, leucocitose
(contagem de leuccitos: 10.700) e elevao de pro-
tena C reativa, sem foco infeccioso definido, sendo
iniciado tratamento antibitico emprico com Amo-
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xicilina-clavulanato. Na fase aguda de sua evoluo,
o paciente foi mantido em decbito com cabeceira a
zero grau.
Em 20/09/09, observou-se perda dos reflexos
crneo-palpebral e culo-ceflico, mas manuteno
dos reflexos da tosse e de drive respiratrio, sendo
adotada a conduta de observao peridica. O su-
porte ventilatrio oferecido ao paciente foi no modo
de ventilao por presso de suporte. Na manh de
21/05/09, o paciente evoluiu com abertura ocular
espontnea, resposta motora inespecfica dor, au-
sncia de reflexos culo-ceflico e crneo-palpebral
bilateralmente, pupilas isocricas e fotorreativas ao
exame direto e cruzado, presena de reflexo de tos-
se, clnus esgotvel aquileu e RCP bilaterais. Manteve
febre (39-40C). O exame do lavado brnquio-alve-
olar realizado em 20/08/09 evidenciou cocos gram-
positivos e bastonetes gram-negativos, sendo manti-
do o antibitico. O paciente, em 22/08/09, apresentou
parada cardio-respiratria em assistolia, no respon-
siva s manobras de ressuscitao cardio-pulmonar,
sendo constatado seu bito s 3h05 daquele dia.
DISCUSSO
A abordagem inicial do AVE agudo tem como
objetivos a estabilizao clnica inicial, incluindo a
proteo de vias areas e os suportes ventilatrio e
hemodinmico, seguida de avaliao neurolgica,
realizao de mtodo de imagem cerebral e deter-
minao da indicao e possibilidade do tratamento
fibrinoltico.4-7
A histria e o exame clnico devem ser direcio-
nados excluso de outras doenas que podem
apresentar-se clinicamente como o AVE, tais como
convulses, hipoglicemia, enxaqueca, uso de dro-
gas, trauma, entre outras.4
A avaliao dos dficits neurolgicos deve ser rea-
lizada clinicamente e por meio do uso de escalas, mais
comumente a escala de avaliao do acidente vascu-
lar cerebral do Instituto Nacional de Sade (NIHSS),
que pode ser acessada, em portugus, no site: <http://
nais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/abordagem_
diagnostica_terapeuticado_avci_nohsl.pdf>.7 O uso de
escalas neurolgicas preconizado, pois permite re-
tratar o dficit neurolgico para avaliar dinamicamen-
te a intensidade durante a evoluo do AVC isqumico
e a elegibilidade do paciente para o tratamento fibri-
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 Acidente vascular enceflico: relato de caso e reviso da abordagem inicial
noltico e seu potencial de complicaes. Dessa for-
ma, pacientes com dficits que evoluem com melhora
significativamente rpida ou que apresentam apenas
alteraes neurolgicas discretas e pouco incapaci-
tantes no so candidatos ao uso do tromboltico, en-
quanto aqueles que apresentam dficits neurolgicos
importantes (NIHSS>22) apresentam pior prognstico
e maior risco de complicaes hemorrgicas.7
Exames complementares iniciais incluem TCC
sem contraste ou ressonncia nuclear magntica do
encfalo, eletrocardiograma, hemograma completo,
tempo parcial de tromboplastina ativado, tempo de
protrombina, ureia, creatinina, eletrlitos, glicemia,
marcadores de leso miocrdica, saturao de oxi-
gnio e lipidograma. Outros exames so indicados
para diagnstico diferencial com outras doenas que
podem mimetizar o AVE.4-7
Pacientes com AVE apresentam risco aumentado
de insuficincia respiratria por aspirao e pneu-
monia, por causa da dificuldade de proteo de vias
areas e expectorao de secrees brnquicas, local, no vaso obstrudo). Na abordagem inicial do
devido a paresia ou paralisia facial ou bulbar ou re-
baixamento do nvel de conscincia situaes em quanto sua elegibilidade e ausncia de contrain-
que a entubao traqueal indicada precomente.4-7
O modo ventilatrio varia conforme cada caso. Nos
pacientes sem sedao, pode ser usada a ventilao
por presso de suporte.7
Nas situaes em que o indivduo mantm ventila-
o adequada, a saturimetria de pulso dever ser su-
perior a 95%, havendo necessidade de fornecimento
de oxigenioterapia suplementar em muitos casos.4-7
Pacientes com AVE geralmente apresentam nveis
elevados de presso arterial, cujo tratamento agressi-
vo pode ser deletrio e contribuir para a reduo do
fluxo sanguneo cerebral. Preconiza-se que a hiper-
tenso arterial sistmica seja tolerada em pacientes
com AVE agudo, exceto nos casos em que h indica-
o de tratamento fibrinoltico ou presena de emer-
gncia hipertensiva. Dessa forma, o uso de medica-
mentos anti-hipertensivos est indicado, com cautela,
apenas nos casos em que a presso arterial sistlica
ultrapassa 220 mmHg ou a diastlica superior a 120
mmHg, de forma que no haja reduo da presso ar-
terial superior a 20% do valor inicial nas primeiras 24
horas, devendo-se, tambm, evitar episdios de hipo-
tenso. Nos pacientes candidatos ou submetidos ao
tratamento fibrinoltico, os nveis em que se indica o
tratamento hipotensor passam a ser, respectivamente,
180 mmHg e 105 mmHg.4-7 Os medicamentos anti-hi-
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pertensivos de escolha devem ser os parenterais cujos
efeitos sejam rapidamente titulveis.7
A avaliao da glicemia deve ser realizada inter-
nao e periodicamente. Deve-se evitar tanto a hipo-
glicemia como a hiperglicemia. Deve-se usar insulina
para controle de glicemia superior a 140-185 mg/dl.4-7
Nos pacientes que cursam com febre, deve-se
suspeitar de infeces do sistema nervoso central
ou sistmicas, cujo diagnstico e tratamento devem
ser precoces. A febre associa-se a piora do progns-
tico do AVE. Apesar de no haver evidncias de que
o tratamento da febre melhore o prognstico desses
indivduos, deve-se tratar precocemente sua causa, e
o uso de antipirticos preconizado com o objetivo
de retorno temperatura corporal normal.4
O tratamento fibrinoltico deve ser considerado
para qualquer paciente com AVE isqumico. O nico
tromboltico aprovado para o tratamento do AVE a
alteplase (r-TPA), que pode ser administrada por via
intravenosa (efeito sistmico) ou intra-arterial (efeito
paciente com AVE isqumico, este deve ser avaliado
dicaes para esse tratamento. Os pacientes elegveis
para tromblise intravenosa so os que apresentam
incio de sintomas h menos de 4,5 horas, dficits
neurolgicos moderados a graves e ausncia de qual-
quer uma das contraindicaes a esse tratamento.
A forma de administrao do r-TPA, uma lista das
contraindicaes tromblise e os cuidados que de-
vem ser tomados durante e aps sua infuso fogem
ao objetivo desta breve discusso, mas podem ser
acessados no site: <http://www.hospitalsiriolibanes.
org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assis-
tenciais/pdf/abordagem_diagnostica_terapeuticado_
avci_nohsl.pdf>. O uso da tromblise intra-arterial
mais restrito, e suas indicaes e tcnica podem ser
acessadas no mesmo site.
Nos pacientes cujo incio dos sintomas no pode
ser estabelecido com certeza ou que se apresentem
com mais de seis horas de evoluo, no h indicao
de tromblise e, alm dos cuidados iniciais acima dis-
cutidos, h indicao de tratamento com antiplaque-
trio (cido acetil-saliclico 325 mg ou clopidogrel 75
mg), uso de protetor gstrico (omeprazol), preveno
de trombose venosa profunsa (uso de meias elsticas
e compresso pneumtica ou uso de profilaxia com
heparina) e incio de tratamento com estatina, alm
de reavaliao neurolgica peridica.8
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 Acidente vascular enceflico: relato de caso e reviso da abordagem inicial
Durante sua evoluo, os pacientes com AVE is-
qumico devero ser submetidos a avaliao etiolgi-
ca e definio acerca de tratamento da causa, com o
intuito de prevenir novos eventos.
No caso apresentado, diante da ocorrncia de d-
ficit neurolgico focal associado a rebaixamento do
nvel de conscincia, sem outros elementos para sus-
peita de outras causas, a hiptese diagnstica inicial
foi a de AVE. A evoluo com rebaixamento do nvel
de conscincia demandou a intubao traqueal para
proteo de vias areas. A presena de hipertenso
arterial esperada nesse caso, e, diante dos nveis
apresentados pelo paciente, no houve necessidade
de tratamento admisso ou durante a evoluo. A
hiperglicemia capilar foi corrigida com insulina re-
gular. A TCC evidenciou AVE isqumico. O paciente
acordou com o dficit e, dessa forma, no houve pos-
sibilidade de definir exatamente seu incio, o que o
tornou inelegvel para a terapia tromboltica. Foi insti-
tudo o tratamento clnico para o AVE isqumico. Em
sua evoluo, apresentou febre e processo infeccioso
de provvel foco pulmonar, tratado. Apesar do trata-
mento institudo, evoluiu com parada cardio-respira-
tria e bito, ainda na fase inicial de sua doena.
CONCLUSES
A alta mortalidade do acidente vascular cerebral
isqumico, apesar da instituio de tratamento ade-
quado, confirma a gravidade dessa doena divulga-
o de sua apresentao e abordagem inicial junto
populao geral e aos profissionais de sade.
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