Tenuta LMA & Cury JA.

Evidncias para o uso de fluoretos em Odontologia

Parte I: Por que usar fluoretos na Odontologia e seu mecanismo de ao anticrie.
Jornal da ABO Ano XXV, No. 115, Setembro/Outubro 2008, pag. 24.
(http://www.abo.org.br/jornal/115/artigo1.php

Profa. Dra. Livia Maria Andal Tenuta (litenuta@fop.unicamp.br)

Profa. Doutora de Bioqumica

Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury (jcury@fop.unicamp.br)

Prof. Titular de Bioqumica

Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP

Dentre os mais diversos agentes preventivos ou teraputicos de sucesso, que

causaram um impacto importante na sade e qualidade de vida das pessoas, talvez seja
difcil encontrar um que se assemelhe ao on flor (fluoreto = F-). No h quem no
saiba, mesmo entre os indivduos com menor acesso ao conhecimento gerado no meio
cientfico, que o flor protege os dentes das cries. Por outro lado, o mecanismo de
ao muitas vezes interpretado de forma inadequada, no sendo raro encontrar
descries incorretas ou inapropriadas como: fortalece os dentes, inibe a produo de
cidos produzidos pelas bactrias da placa dental, mtodo sistmico de uso de flor,
entre outras, que muitas vezes dificultam a adequada indicao deste on na preveno
das cries. Frente aos mais diversos meios de uso e novos produtos lanados no
mercado diariamente, fica difcil indicar o mais adequado, a nvel populacional ou
individual, sem que a real ao do on na cavidade bucal seja conhecida. O objetivo
dessa srie intitulada Evidncias para o uso de F- em Odontologia discutir os mais
diversos aspectos do uso do on na preveno das cries, desde seu mecanismo de ao
(Parte 1), os meios de utilizao (Parte 2) e as limitaes de seu uso, em termos de
toxicidade aguda e crnica (Parte 3).

O primeiro conceito importante: O MECANISMO DE AO DO ON

FLOR SEMPRE O MESMO, independente do meio de utilizao. gua
fluoretada, dentifrcios, bochechos, produtos para aplicao profissional, materiais
odontolgicos que liberam fluoreto, TODOS agem da mesma forma: fornecem ons
flor para a cavidade bucal. necessrio mais do que o simples conceito de que o
mineral fluorapatita (FA) menos solvel do que a hidroxiapatita (HA) da estrutura
dental para entender o mecanismo de ao. Quando as primeiras observaes foram
feitas de que populaes que consumiam gua naturalmente fluoretada apresentavam
um menor ndice de crie, acreditou-se que o mineral FA incorporado ao dente seria
importante para diminuir a sua solubilidade. Essa idia perdurou por mais de meio
sculo, e ainda hoje vemos tal descrio em divulgaes sobre o mecanismo de ao do
flor. No entanto, mesmo que o dente seja enriquecido com uma grande quantidade de
FA, a porcentagem em relao ao mineral total no chega a 10%. Portanto, a menor
solubilidade do mineral FA no muda significativamente a solubilidade do dente
enriquecido com ela! E, portanto, no necessrio incorporar F- no dente em formao
(efeito sistmico!) para que ele tenha efeito anticrie.

Mas afinal, como o F- controla a crie dental? Para entender, voltamos ao conceito de
que FA um mineral menos solvel do que a HA. Sendo menos solvel, a FA um
mineral que tende a se PRECIPITAR mais facilmente do que a HA em meio contendo
clcio e fosfato inorgnico, minerais esses presentes na saliva e placa (biofilme) dental.
Assim, havendo F- presente na cavidade bucal, toda perda mineral ocorrendo sob o
biofilme dental cariognico tender a ser PARCIALMENTE REVERTIDA pela
precipitao no dente do mineral menos solvel FA. Com isso, a perda mineral lquida
reduzida, uma vez que parte dos minerais perdidos reposta novamente na estrutura
dental. Assim, comum a descrio de que o FLUORETO DIMINUI A
DESMINERALIZAO e ATIVA A REMINERALIZAO do esmalte e da
dentina. A diminuio da desmineralizao diz respeito precipitao de minerais na
forma de FA quando a HA da estrutura dental est sendo solubilizada pelo baixo pH
gerado no biofilme dental exposto a carboidratos fermentveis. A ativao da
remineralizao sugere que, quando o pH do biofilme dental volta a subir, ou quando
este removido pela escovao expondo a estrutura dental capacidade
remineralizadora da saliva, a precipitao de mineral nos locais onde ele foi perdido
ser ativada se houver F- presente no meio ambiente bucal. Portanto, mais importante do
que ter F- incorporado na estrutura mineral do dente, ter FLUORETO DISPONVEL
NA CAVIDADE BUCAL para ser incorporado na estrutura mineral do dente quando o
mineral mais solvel HA est sendo dissolvido como conseqncia do processo de
crie. Portanto, uma maior concentrao de F- no dente conseqncia desses eventos, e
no a causa da menor perda mineral que ocorre na presena deste on.

O segundo conceito importante diz respeito palavra PARCIALMENTE,

descrita acima para refletir a reverso da perda mineral pelo F-. Nesse sentido, a causa
da perda mineral no processo de crie dental a presena de um biofilme dental
cariognico, que produz cidos quando exposto a carboidratos fermentveis (sacarose,
principalmente), causando a desmineralizao dental na interface dente-biofilme.
Assim, a presena de biofilme e sua exposio a acar so fatores indispensveis para
o desenvolvimento de crie e infelizmente o F- tem pouco efeito sobre esses dois
fatores. Embora ele possa apresentar algum efeito antimicrobiano, diminuindo a
produo de cidos por bactrias, este s foi demonstrado em laboratrio, sob exposio
a altas concentraes de F-, que no ocorrem regularmente na cavidade bucal (mnimo
10 ppm F-). Assim, havendo biofilme acumulado sobre os dentes e sendo este exposto a
acares, mesmo na presena de F- haver a produo de cidos e o mineral do dente
ter a tendncia de se dissolver. O F -no meio ambiente bucal ser importante para
reverter, como descrito acima, parte desses minerais perdidos, embora sempre alguma
perda mineral ocorrer. Portanto, focar medidas preventivas no uso isolado de F-, como
descrito acima, sem um controle dos demais fatores necessrios para que a doena crie
se desenvolva, no suficiente, uma vez que ISOLADAMENTE O FLUORETO
NO IMPEDE O DESENVOLVIMENTO DE CRIE (Diagrama 1).

Diagrama 1- Ilustrao do efeito do fluoreto na dinmica do desenvolvimento de crie

dental e o conseqente resultado clinico.

Por outro lado, a reverso parcial da perda mineral que ocorre na presena de F-
extremamente importante, pois aumenta muito o tempo necessrio para que algum
sinal clnico de desmineralizao seja visvel. Em outras palavras, desde que o desafio
cariognico no seja excessivo, o F- disponvel na cavidade bucal poder reverter as
pequenas perdas minerais que ocorrem diariamente, de tal forma que nenhum sinal
clnico de desmineralizao ser observado. Clinicamente, este o mecanismo de ao
do F-. Um indivduo zero placa no ter crie, mas existe tal indivduo? Biofilmes
sempre se formaro sobre a superfcie dental, e em algum local negligenciado pela
escovao ele poder permanecer. Da a importncia de sempre manter o on na
cavidade bucal, independente da idade do indivduo, pois o processo de crie corre em
indivduos de todas as idades, seja no esmalte ou na superfcie radicular exposta! Assim,
a ASSOCIAO ENTRE HIGIENE BUCAL E FLUORETO A MANEIRA
MAIS RACIONAL DE CONTROLAR A CRIE DENTAL.

Iniciamos este artigo dizendo que TODOS os meios de utilizao do fluoreto agem da
mesma forma, fornecendo ons para a cavidade bucal. No prximo texto vamos abordar
como, meios aparentemente diferentes de utilizao de F-, indo desde gua fluoretada,
passando pelos dentifrcios e chegando a aplicao profissional de F-, atendem esse
requisito. No passado esses meios de manter F- constantemente no meio ambiente bucal
eram classificados em mtodos sistmicos e tpicos de uso de flor, fazendo com que
at hoje perdure o conceito de que no existindo gua fluoretada numa cidade devemos
fazer suplementao medicamentosa de F- , pr- ou ps-natal! Qual a evidncia?

Referncias consultadas:

1- Tenuta LMA, Cury, JA. Fluoreto: da cincia prtica clnica. In: Assed S.
(Org.). Bases cientficas para a prtica clnica. So Paulo: Artes Mdicas, 2005,
cap. 4, p. 113-152.

2- Elwood R, Fejerskov O, Cury JA, Clarkson B. Fluoride in caries control. In: O.

Fjerskow & E. Kidd. (Org.). Dental caries: The disease and its clinical
manegement. 2a. ed. Oxford: Blackwell & Munksgaard, 2008, chap. 19. p. 287-
323.

Prximos textos:

"Evidncias para o uso de fluoretos em Odontologia"

Parte II: Meios de usar fluoreto em Odontologia

a) Coletivos; b) Individuais; c) Profissionais; d) Combinaes

Parte III = Limitaes do uso de fluoreto em Odontologia

a) Toxicidade aguda; b) Toxicidade crnica (fluorose dental)