Tenuta LMA & Cury JA.

Evidncias para o uso de fluoretos em Odontologia

Parte II: Meios de usar fluoretos em Odontologia. Jornal da ABO Ano XXV, No.
116, Novembro/Dezembro 2008, pag. 14-15.
http://www.abo.org.br/noticias-online/noticia114.php

Livia Maria Andal Tenuta (litenuta@fop.unicamp.br)

Profa. Doutora de Bioqumica

Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury (jcury@fop.unicamp.br)

Prof. Titular de Bioqumica

Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP

INTRODUO

No artigo anterior (JABO nmero 115, Setembro/Outubro 2008, pg. 24),

abordamos o mecanismo de ao anticrie do fluoreto (on flor, F-) e a importncia da
manuteno desse on na cavidade bucal para interferir com o processo de
desmineralizao e remineralizao dental. No entanto, mesmo conhecendo o
mecanismo de ao, a variedade de meios de utilizao de fluoreto disponveis gera
dvidas: afinal, qual(is) meio(s) de utilizao de fluoreto devo recomendar para meu
paciente?

Infelizmente, no h uma resposta simples para esse questionamento. E mesmo

que houvesse para os produtos disponveis atualmente, novos poderiam surgir e com
eles novas dvidas. Assim, o importante conhecer os fundamentos de cada meio de
utilizao de fluoreto, como ele fornece ons F- para a cavidade bucal e como diferentes
meios poderiam ser associados de acordo com a necessidade de cada paciente.

Nesse sentido, cabe recordar alguns conceitos importantes na indicao clnica

de uso de fluoreto:

1. Quem no est sujeito a crie, no precisa de fluoreto. De fato, falta de fluoreto

no causa crie, mas sim acmulo de biofilme (placa) dental e exposio freqente a
carboidratos fermentveis.

2. Quem est sujeito a crie, precisa de fluoreto. E qualquer indivduo est sujeito a
crie, desde que acumule biofilme dental e tenha uma alta freqncia de exposio a
carboidratos quantos cafezinhos com acar tomamos por dia; quantas bolachas
recheadas; quantos refrigerantes?

3. Quem est mais sujeito a crie, precisa mais de fluoreto. Observe que indivduos
sob alto desafio cariognico so aqueles que mais precisam de fluoreto, o que no
necessariamente significa que precisem de mais fluoreto. Assim, um arsenal de meios
de sua utilizao de fluoreto pode no ser suficiente para controlar a doena se os fatores
determinantes para o seu desenvolvimento forem totalmente negligenciados!
4. Quem esteve com o processo de crie sob controle na presena de fluoreto,
ficar sujeito a crie na sua ausncia. Como o importante a manuteno de
fluoreto na cavidade bucal, uma vez que o uso de fluoreto seja interrompido, seu
efeito anticrie tambm ser.

Todos os meios de utilizao de fluoreto objetivam aumentar a concentrao do

on na cavidade bucal. Considerando que o mecanismo de ao sempre o mesmo
(tpico), classificar os meios de uso de fluoreto de acordo com sua exposio
sistmica um erro, pois sugere que na ausncia de gua fluoretada algum outro meio
de uso sistmico de fluoreto deveria ser utilizado, o que no se justifica atualmente.
Assim, a classificao mais racional para os meios de uso de fluoreto inclui sua
abrangncia e modo de aplicao, como descrito a seguir:

MEIOS DE USO DE FLUORETO

1. Coletivos
A fluoretao das guas de abastecimento pblico um importante meio
coletivo de uso de fluoreto no Brasil. E lei: toda cidade com estao de tratamento de
gua deve agregar fluoreto na sua gua (Lei Federal 6.050, de 24/5/74). A importncia
dessa medida fica clara quando observamos que a prevalncia de crie menor em
cidades com gua fluoretada em comparao com aquelas sem fluoretao.

Ao contrrio do que se pensava no passado, no o fluoreto incorporado ao

dente que diminui a solubilidade da estrutura mineral do dente, como j abordado em
nosso artigo anterior. Quando ingerimos gua fluoretada, o fluoreto absorvido e
circulando pelo sangue ir atingir as glndulas salivares, sendo secretado na saliva.
Indivduos que vivem em regio de gua fluoretada apresentam cerca de 0,02 ppm de F
na saliva, contra 0,01 ppm de F em mdia em indivduos que no vivem em regio de
gua fluoretada. No biofilme dental, a diferena na concentrao de fluoreto pode
chegar a 10 vezes! Essa diferena tem efeitos marcantes em termos de fsico-qumica,
diminuindo a tendncia de desmineralizao dental e ativando a remineralizao.

E no apenas o consumo de gua fluoretada causa esse efeito: alimentos cozidos

com essa gua, como arroz e feijo, por exemplo, traro o mesmo benefcio! Assim,
mesmo que no consumam a gua de abastecimento pblico fluoretada, indivduos que
vivem em regies fluoretadas so beneficiados pelos alimentos preparados com ela.

Assim, dois pontos importantes surgem para nossa reflexo: 1. indivduos que
vivem em regio de gua fluoretada e se mudam para regio de gua no fluoretada no
mais sero beneficiados pelo fluoreto, pois em alguns dias ou semanas a concentrao
de fluoreto na saliva ser semelhante dos indivduos da regio no fluoretada.
Portanto, gua fluoretada s beneficia aqueles que a esto continuamente ingerindo! 2.
Para indivduos que vivem em regies no fluoretadas, a indicao de outro meio de uso
de fluoreto que envolva sua ingesto no se justifica atualmente, pois o efeito do
fluoreto local, e o uso freqente de dentifrcios fluoretados dever ser o meio de
escolha para manter fluoreto na cavidade bucal!

Outro meio de uso de fluoreto de abrangncia coletiva a soluo fluoretada

para bochecho semanal usada em programas preventivos em escolas, como a soluo de
NaF a 0,2% (900 ppm de F-). Sua efetividade como mtodo de preveno da crie
dental est suportado por estudos clnicos de qualidade. Os bochechos, assim como os
dentifrcios fluoretados, promovem um aumento da concentrao de fluoreto na saliva e
no biofilme dental, como ser discutido no prximo item. A recomendao de
programas de uso semanal de bochecho deve levar em considerao a atividade de crie
do grupo populacional alvo (ver adiante).

2. Individuais
Dentre todos os meios de utilizao de fluoreto, o dentifrcio fluoretado o mais
racional, pois associa a desorganizao do biofilme dental, cujo acmulo necessrio
para o desenvolvimento de crie, exposio da cavidade bucal ao fluoreto. De fato,
existe evidncia cientfica slida de que a escovao com dentifrcios fluoretados resulta
em significativa diminuio do desenvolvimento de crie, com base em revises
sistemticas de estudos clnicos controlados de alta qualidade. Dentifrcio fluoretado ,
portanto, um meio de utilizao de fluoreto que deve ser recomendado para todos
os indivduos, de todas as idades! Quando escovamos os dentes com dentifrcio
fluoretado, a concentrao de fluoreto na saliva aumenta, permanecendo alta por 1 a 2
horas. O fluoreto reagir com as superfcies dentais limpas pela escovao formando
produtos de reao tipo fluoreto de clcio (CaF2), e nos remanescentes de biofilme no
removidos devido a uma escovao imperfeita, a concentrao de fluoreto tambm
permanecer alta devido a difuso do fluoreto e sua reteno em reservatrios
orgnicos e inorgnicos no biofime. Mesmo 12 horas aps a escovao, o biofilme
remanescente em indivduos utilizando dentifrcio fluoretado 2 a 3 vezes ao dia ter
maior concentrao de fluoreto do que o biofilme de indivduos no utilizando o
dentifrcio. A manuteno de fluoreto no biofilme remanescente importante pois este
o local onde ele mais necessrio, onde poder ocorrer perda mineral da estrutura
dental pela exposio a carboidratos fermentveis.

A evidncia cientfica existente para o efeito anticrie dos dentifrcios

fluoretados est embasada por estudos utilizando dentifrcios com concentrao
convencional de fluoreto, de 1.000 a 1.500 ppm F. A eficcia anticrie desses
dentifrcios independente do tipo de composto fluoretado adicionado aos dentifrcios,
NaF ou MFP (monofluorfosfato de sdio). O NaF agregado a dentifrcios contendo a
slica como abrasivo, normalmente na concentrao de 1.000 a 1.100 ppm F. J o MFP
compatvel quimicamente com o abrasivo carbonato de clcio, o principal sistema
abrasivo utilizado em dentifrcios brasileiros. Com o envelhecimento, parte do fluoreto
presente no dentifrcio contendo MFP/carbonato de clcio pode se tornar insolvel
(inativo contra crie) pela reao com o clcio do abrasivo, e para compensar essa
perda, esses dentifrcios normalmente possuem em torno de 1.500 ppm F, garantindo
uma concentrao suficiente de F ativo contra crie. As evidncias atuais sobre o efeito
anticrie dos dentifrcios com menor concentrao de fluoreto (500 ppm F), que tm
sido indicados para diminuir o risco de fluorose em crianas pequenas, sero discutidas
no prximo artigo desta srie.

Solues fluoretadas para bochecho dirio, como a soluo de NaF a 0,05% (225
-
ppm F ) tambm tm comprovada evidncia cientfica de ao anticrie. Nesse caso,
uma dvida freqente : quando indicar tais solues? importante ter em mente que
indivduos utilizando dentifrcio fluoretado 2 a 3 vezes ao dia j esto levando fluoreto
para a cavidade bucal durante essas ocasies. Essa associao dentifrcio + bochecho
importante? Veja abaixo no item Combinao de meios.

Com relao ao uso de medicamentos com flor, conhecidos como suplementos

pr- e ps-natal, enquanto no h nenhuma evidncia da eficincia anticrie na
prescrio para gestantes, h muito pouca evidncia da indicao para crianas. Em
acrscimo, com o objetivo de manter fluoreto constante na cavidade bucal, escovar os
dentes com dentifrcio fluoretado a medida mais racional.

3. Profissionais
Produtos contendo alta concentrao de fluoreto para aplicao profissional
(gis, verniz tipo Duraphat) tambm j demonstraram sua eficincia clnica em estudos
controlados. Esses produtos, alm de aumentarem a concentrao de fluoreto na
cavidade bucal no momento da aplicao, tm um adicional: formam reservatrio de
CaF2. Esse mineral se forma pelo contato do fluoreto, em alta concentrao no produto,
com ons clcio disponveis na cavidade bucal. Assim, a formao do CaF2 maior
quando se utiliza um produto acidulado, pois a liberao de ons clcio da superfcie
dental aumenta a reatividade com o fluoreto do produto. O CaF2 tambm poder se
formar no biofilme dental remanescente, mas sendo o biofilme indispensvel para o
desenvolvimento de crie, a limpeza dental dever sempre ser recomendada antes da
aplicao de tais produtos pelo profissional. Alm disso, a formao de CaF2 maior
em dentes com leses de crie incipientes, onde a porosidade da estrutura dental maior
e aumenta-se a rea para reao do fluoreto. Assim, quando feita uma aplicao tpica
de fluoreto sero beneficiadas no s as superfcies dentais que apresentam leses ativas
de crie, mas tambm outras superfcies nas quais a leso ainda no est visvel. .

O CaF2 depositado no dente funciona como um reservatrio de fluoreto,

liberando o on para o meio bucal para interferir com o processo de crie. Assim, a
utilizao de produtos de alta concentrao de fluoreto pelo profissional visa no apenas
o aumento momentneo da concentrao de fluoreto na cavidade bucal, mas promover
sua lenta liberao a partir de reservatrios formados na cavidade bucal, tentando
compensar o no auto-uso de fluoreto pelo paciente.

Outro meio de uso de fluoreto profissional so os selantes e materiais

restauradores liberadores de fluoreto. Embora esses materiais se enquadrem
perfeitamente nos conceitos da importncia de meio para manuteno de fluoreto
constante no meio ambiente bucal, a relevncia clnica da sua indicao deve levar em
considerao no s a atividade ou risco de crie do paciente, como principalmente se
esse j est usando freqentemente dentifrcio fluoretado.

4. Combinaes de meios de uso de fluoreto

Talvez a maior dvida dos profissionais no uso de fluoreto seja essa: quando
associar meios? Inicialmente, devemos considerar que os meios coletivos so
extremamente importantes para o Brasil, pois buscam minimizar diferenas de acesso a
outros meios de uso de fluoreto. Alm disso, como j descrito anteriormente, a
utilizao de dentifrcios fluoretados deve ser recomendada para todos os indivduos, de
todas as idades! Resta a dvida: quais meios adicionais devo indicar para o paciente?

importante lembrar que precisar de meios adicionais apenas quem est mais
sujeito a crie! Assim, indicar bochechos dirios ou realizar aplicao profissional
de fluoreto em indivduos que controlam crie pelo uso de gua e dentifrcio
fluoretados no trar nenhum benefcio! Por outro lado, indivduos que no
controlam o processo de crie, seja devido a uma alta freqncia de exposio a
carboidratos fermentveis, pela diminuio do fluxo salivar por medicamentos ou pela
dificuldade de remoo do biofilme dental pela instalao de dispositivos ortodnticos,
precisam de meios adicionais! A escolha do meio adicional de uso de fluoreto caber
ao profissional, de acordo com sua experincia clnica e conhecimento do
comprometimento do paciente com o protocolo escolhido.

CONCLUSO

As recomendaes de meios de uso de fluoreto para as quais h evidncia

cientfica de reduo de crie dental esto sumarizadas na tabela anexa. Obviamente, h
muitos detalhes sobre cada um desses meios que no foram abordados nesse artigo, mas
esclarecimentos adicionais podem ser obtidos pela internet (litenuta@fop.unicamp.br ou
jcury@fop.unicamp.br).

Recomendaes de uso de fluoretos

Uso Uso Uso
Meios Recomendaes
coletivo individual profissional
gua
otimamente X Sem restries
fluoretada
Dentifrcio Diariamente para todos os
fluoretado X indivduos, supervisionado
(1000-1500 ppm F) em crianas de pouca idade
De acordo com o risco ou
Solues F NaF NaF
atividade de crie, mas
para bochecho 0,2% 0,05%
restritos a idade acima de 6
 anos
Indicao individual ou
Gel, verniz X coletiva, de acordo com o
risco ou atividade de crie
Combinaes De acordo com o risco ou atividade de crie individual ou
destes meios populacional
Tenuta & Cury. Fluoreto na prtica de promoo de sade, individual e coletiva.
Cadernos da ABOPREV IV, 2005.

Embora nenhum pas tenha conseguido controlar crie da sua populao a no ser
usando fluoreto de alguma forma, uma srie de polmicas surge freqentemente sobre
os riscos de seu uso em Odontologia, envolvendo desde toxicidade aguda (de vmitos a
morte) at toxicidade crnica (fluorose dental). Casos letais ocorreram no passado pela
ingesto inadvertida de comprimidos de flor e do uso inadvertido de produtos em
consultrios. No que fiz respeito relao entre fluorose e gua otimamente fluoretada,
j foi dito e aceito que seria prefervel fluorose que crie. Embora o declnio de crie
dental, ocorrida tanto em pases desenvolvidos como no Brasil, seja atribudo ao uso
amplo uso de fluoretos, fluorose dental tem sido hoje questionada, o que ser abordado
na ltima srie desses trs artigos de divulgao cientfica, lembrando que:

1. Qualquer F- mantido constante no meio ambiente bucal (saliva-biofilme) tem

potencial anticrie

2. Qualquer F- absorvido pelo organismo e circulando pelo sangue ter potencial

de manifestar algum efeito colateral

O que diferencia o veneno do remdio a dose

Paracelsus (1493-1541)

Prximo texto:

Parte III = Limitaes do uso de fluoreto em Odontologia

a) Toxicidade aguda; b) Toxicidade crnica (fluorose dental)