Alfaries Radea Marciantoro

POMR 201610401011063
Tanggal datang: 17/07/2017
No. RM : 364346
MATA Ruangan: Poli Mata
PLANNING
SUMMARY OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
Identitas Pasien - Laki-Laki - ODS Miopia 1. ODS Miopia - ARK - Optalvit 1 - Subjektif : - Menjelaskan kepada pasien
- Nama: An. Ainul Yaqin - 14 tahun - Slit Lamp dd tab 1 Keluhan dan keluarga tentang
- Umur: 14 tahun - Sering bermain selama 10 hr pasien spt diagnosis penyakit yang
- Alamat: Nganjan, Jombang - Koreksi pandangan dialami pasien. Miopia
gadget terlalu dekat
- Pekerjaan: Pelajar Kacamata kabur, pusing adalah keadaan mata tidak
OD - Objektif :
- Agama: Islam - Pandangan kabur 1 dapat melihat objek yang
- Suku/Bangsa: Jawa Visus, letaknya jauh akibat
bulan yll untuk Segmen
- Pendidikan: SMP bayangan benda jatuh
melihat jauh Anterior,
didepan retina.
Keluhan Utama - Cephalgia - Menjelaskan kepada pasien
Pandangan Kabur - Asthenopia dan keluarga pemeriksaan
RPS - VOD : 0,25/10 pH penunjang yang akan
- Pasien datang ke poli mengeluhkan (+) 7/10 dilakukan yaitu ARK
kedua pandangan kabur sejak 1 bln yll - VOS: 0,25/10 pH (Automatic refrakto
- Pandangan kabur bila melihat jauh, (+) 7/10 Keratometri) yaitu alat
sehingga jika membaca harus di- untuk mengukur kelainan
dekatkan. refrakasi scr computerized.
- Ibu pasien juga mengeluhkan Slit Lamp adalah
penurunan prestasi disekolah pemeriksaan menggunakan
alat khusus dengan
- Pusing (+), Bila belajar mudah
pembesaran 20 kali shgga
mengantuk/lelah (+), Mata merah (-/-),
bisa melihat segmen
nyeri (-/+), nrocoh (-/-), gatal (-/-), anterior mata scr lebih jelas.
RPD : - Mejelaskan kepada pasien
- Tr. okuli (-), Operasi Mata (-), dan keluarga terapi yang
RPK: akan diberikan yaitu
- Ibu berkacamata OD/OS -3,00/-2,50 Optalvit, berbentuk kapsul
(+), HT (-), DM (-), Penyakit mata yang mengandung beberapa
menurun (-) vitamin spt beta karoten 6
RSos : mg, vit.C 50 mg vit E 10
- Sering bermain gadget terlalu dekat mg, selenium, dsb yang
berfungsi sebagai suplemen
Pemeriksaan Fisik untuk memenuhi nutrisi pd
Status Generalis
mata.
- KU= CM GCS 456
- Menjelaskas kepada pasien
- TTV= TD 120/90 mmHg; Nadi
90x/mnt; RR 20x/mnt; suhu 36,1oC dan keluarga komplikasi
- St.Gizi= BB 48 kg; TB 155 cm yang bisa terjadi pada
Status Lokalis pasien diantaranya ablasio
Mata retina, perdarahan vitreous,
- VOD : 0,25/10 pH (+) 7/10 katarak, perdarahan koroid,
- VOS : 0,25/10 pH (+) 7/10 strabismus esotropia/
exotropia, ambliopia, dsb.
Segmen - Menjelaskan kepada pasien
OS OD dan keluarga prognosis
Anterior
Blefaro Blefaro penyakit pasien yaitu
spasme spasme apabila tingkat miopia
Palpebra
Trikiasis Trikiasis ringan-sedang maka
Odema Odema prognosisnya baik, namun
bila high miopia disertai
Hiperemi Hiperemi perubahan koroid dan
CVI CVI vitreus atau maligna miopia
Konj.
PCVI PCVI maka prognosisnya buruk.
Bulbi
Jar.Fibro Jar. Fibro
vaskuler vaskular
Konj.
Hiperemi Palpebra Hiperemi
Benjolan Inferior/ benjolan
superior
Putih Sklera Putih
Keruh Keruh
Edema + Edema
Infiltrat Kornea Infiltrat
Arkus Arkus
Senilis Senilis
Dangkal Dangkal
Hifema COA Hifema
Flare Flare
Reguler Reguler
Coklat + Iris Coklat +
Tremulans Tremulans
Midriasis Midriasis
Pupil
R. Cahaya R. Cahaya
Keruh Keruh
Luksasi Lensa Luksasi
Afakia Afakia

Kepala/Leher:
- A.I.C/D -/-/-/-, JVP Flat, Tidak ada
pembesaran KGB dan Kel. Tiroid
Thoraks:
- IGA mendatar, ICS melebar, gerakan
napas manurun, fremitus taktil
 menurun, hipersonor, suara napas
menurun
Abdomen:
- Napas paradoksus, minimal
distended, Bising usus normal, soefl,
tidak nyeri tekan
Ekstremitas:
- HKM, CRT< 2 detik, tidak edema