ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

T DENGAN BBLR DI RUANG

PERINATAL RSUD BAGAS WARAS KLATEN

Nama Pengkaji : Yatti Purwasari

Tanggal dan jam pengkajian : 12 Juli 2017/08.30 WIB

Tanggal Masuk : 12 Juli 2017

Tempat Praktik : Ruang perinatal

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : By. T
Tempat/tanggal lahir : Klaten, 12 Juli 2017
Nama Ayah/Ibu : Tn. S
Pekerjaan Ayah : Buruh Tani
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Temuwangi pedan 4/1 Kabupaten Klaten Jawa
Tengah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Indonesia
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMP
No. RM : 021xxx
Diagnosa Medik : BBLR dengan Asfiksia ringan
b. Keluhan Utama
Ibu by. T mengatakan berat badan anaknya 2000 gram
Riwayat kehamilan dan kelahiran
Bayi Ny. T lahir di RSUD Bagas Waras pada tanggal 12 Juli 2017
dengan kehamilan 43 mg (postterm) lahir dengan jenis kelamin
 perempuan, BB 2000 gram, lahir tidak langsung menangis setelah
dilakukan initial assesment dan suction bayi menangis dan gerak aktif.
Pre natal
Ibu By. T mengatakan selama kehamilan tidak merasakan mual
dan muntah yang berlebih (hiperemesis) pada usia kandungan 1-4
bulan. Selama itu ibu hanya mengkonsumsi susu ibu hamil saja.
Intra natal
Melahirkan secara normal (SC), persalinan dibantu oleh dokter dan
bidan, kehamilan 43 mg, BBL = 2000 gr, dan panjang badan = 43 cm
Paska natal
Ibu By. T mengatakan bayi lahir dengan BB kurang dari normal,
sucking dan rooting pada By. T lemah, ASI Ny. T kurang, puting
menonjol ke luar.
c. Riwayat kesehatan masa lampau
Penyakit waktu kecil : tidak ada
Pernah dirawat dirumah sakit : tidak pernah
Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
Tindakan (operasi) : tidak ada
Alergi : tidak
Kecelakaan : tidak pernah
Imunisasi : Hb0
d. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : batuk, pilek,
hipertensi.
Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga : tidak ada
 Genogram :

Keterangan : : laki-laki

: perempuan
: meninggal
: pasien

: menikah
: hubungan darah

e. Riwayat sosial
Yang mengasuh : Orang tua
Hubungan dengan anggota keluarga
Tidak dikaji
Hubungan dengan teman sebaya
Tidak dikaji
Pembawaan secara umum :
Tidak dikaji
Lingkungan rumah :
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah bersih, pencahayaan
didalam rumah baik terdapat ventilasi.
f. Kebutuhan Dasar
Pola nutrisi :
By. S selama dirawat tidak terpasang NGT, klien diberikan PASI D5 :
Aqua 1-2 cc, klien diberikan ASI dari ibunya namun kemampuan
menghisap puting susu kurang, frekuensi ASI dberikan 1 x sehari dan
PASI diberikan 2 x sehari
Pola tidur :
By. T lebih banyak tidur, saat tidur mata tertutup penuh. By. T
terbangun jika merasa tidak nyaman, lapar, BAB ataupun BAK.
Pola personal hygiene :
By. T mandi saat pagi hari dengan menggunakan washlap
menggunakan air hangat dan sabun cair.
Aktivitas bermain :
Tidak dikaji
Pola Eliminasi
By. T menggunakan pampers, by. T BAB 1 x sehari
g. Kesehatan saat ini
Diagnosis medis : BBLR
Tindakan operasi : Sectio Caesarea
Status nutrisi : tidak ada tanda-tanda malnutrisi, diit bertahap setelah
operasi
Terapi obat-obatan :
Vit. K 1 mg, Hb O 0,5 cc, Lacto B 1 x sehari 1 gram
Aktivitas :
Tidak dikaji
Tindakan keperawatan :
Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam, tingkat kesadaran
Monitor penurunan suhu, warna kulit, distress pernafasan pada
BB/BBLR
 Pertahankan kehangatan tubuh dengan pemberian minuman
hangat, selimut ekstra lampu penghangat penggunaan penutup
kepala, kaos kaki, kaos tangan
Monitor efek obat yang berkontribusi terhadap hipotermi
Kaji adanya tanda-tanda hipotermi perubahan warna kulit,
sianosis, menggigil, kelemahan, apatis bicara bergumam,
perubahan capilary refil
Kaji faktor yang meningkatkan resiko infeksi : lanjut usia,
respon imun rendah dan malnutrisi
Ajarkan pada keluarga cara menjaga personal hygiene untuk
melindungi tubuh dari infeksi : cara mencuci tangan yang benar
Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala infeksi
Pantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi
perubahan kondisi luka, sekresi, penampilan urine, penurunan
BB, keletihan dan malaise.
Pertahankan tehnik aseptik pada klien yang beresiko
Bersihkan alat/lingkungan dengan benar setelah dipergunakan
klien
h. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sedang
TB/BB (%) : 43 cm / 2000 gram
Lingkar kepala (< 2 tahun): 32
Mata : tampak bersih, palpebra normal konjungtiva
tidakAnemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter ka/ki :
3mm/3mm, reflek terhadap cahaya positif, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Hidung
Fungsi penciuman : Tidak dikaji
Sekret : Tidak ada sekret
Nyeri sinus : Tidak terjadi nyeri sinus
Polip : Tidak ada polip
 Napas cuping hidung :Tidak ada
Mulut
Kemampuan bicara : Tidak dikaji
Keadaan bibir : Lembab
Selaput mukosa : Lembab
Warna lidah : Merah muda
Keadaan gigi : Tidak dikaji
Bau nafas : Nafas tidak bau
Dahak : Tidak ada dahak
Telinga
Fungsi pendengaran : Tidak dikaji
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Serumen : Tidak ada serumen
Nyeri telinga : Tidak dikaji
Tengkuk
Bentuk : Simetris
Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
Nyeri waktu menelan : Tidak dikaji
JVP : Tidak ada pembesaran JVP
Dada
Bentuk dada simetris
Tidak kelainan
Tidak ada nyeri tekan
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Tidak teraba massa, pulse teraba kuat
Perkusi : Batas jantung normal, suara redup
 Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak terdengar gallop
Paru-paru
Inspeksi : Tidak tampak retraksi dinding dada, bentuk dada simetris,
tak tampak penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi : Fokal fremitus normal, tidak teraba massa
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris, terdapat balutan kasa pada pusat klien
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit
Perkusi : Suara tympani, batas hepar normal
Palpasi : Tidak teraba pembesaran hepar
Punggung
Tampak simetris, tidak ada kelainan
Genitalia dan anus
Tampak bersih, tidak ada benjolan
Ekstremitas
a. Atas dan Bawah : Normal, Akral teraba dingin, tidak ada kelainan
Kulit
Kulit teraba hangat, tidak ada lesi
Pemeriksaan neurologi : Tidak dikaji
Tanda vital
S : 352, HR : 44x/mnt, RR : 105x/mnt, SP02 : 99 %
b. Pemeriksaan tingkat perkembangan
Adaptasi sosial : Tidak dikaji
Bahasa : Tidak dikaji
Motorik halus : Tidak dikaji
Motorik kasar : Tidak dikaji
Kesimpulan pemeriksaan perkembangan tidak dikaji
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Terapi medis
Tgl Jenis Dosis Cara Fungsi
pemberian terapi pemberian
12/07/2017 Vit. K 1 mg IM Membantu mempercepat
pembekuan darah
Hb O 0,5 cc IM Mencegah penyakit
hepatitis B
Lacto B 1x Oral Membantu dalam
sehari memperbaiki
1 gram ketidakseimbangan flora
usus pada diare

b. Ringkasan Riwayat Kesehatan

By. T jenis kelamin perempuan dengan PB/BB : 43/2000 gr,
LK/LD/LILA : 32/28/9, keadaan umum sedang, klien dapat menangis
kuat, gerak aktif, tidak terdapat sianosis, tidak terdapat retraksi dinding
dada, napas spontan dengan O2 nasal kanul 1 lpm, klien di rawat di infant
warmer, refleks hisap klien kurang, refleks menelan baik.
S = 352oC, HR : 44x/mnt, RR : 105x/mnt, SP02 : 99 %.

3. ANALISA DATA
Nama : By. T No. CM : 021xxx
Umur : 1 Hari Diagnosa Medis : BBLR
No Hari/tgl/jam Data fokus Problem Etiologi
1. Rabu, DS : Hipotermi Faktor usia :
12 Juli 2017 DO : bayi BBLR
- Suhu 352 0C
- Akral dingin
- Bayi dirawat di infant
 warmer
2. Rabu, 12 DS : Resiko infeksi Prosedur
Juli 2017 DO : invasif :
Terdapat tali pusat yang Pemotongan
dibalut dengan kasa tali pusat
3. Rabu, 12 DS : Ketidakefektifan Keterlambatan
Juli 2017 DO : pola minum bayi neurologis
- Klien diberikan PASI D5
: Aqua 1-2 cc
- Klien diberikan ASI dari
ibunya
- Kemampuan menghisap
puting susu kurang
- Frekuensi ASI dberikan
1 x sehari dan PASI
diberikan 2 x sehari

4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipotermi b/d faktor usia : bayi BBLR
2. Resiko infeksi b/d prosedur invasif : pemotongan tali pusat
3. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d keterlambatan neurologis
 5. INTERVENSI
Nama : By. T No. CM : 021xxx
Umur : 1 Hari Diagnosa Medis : BBLR
No Tanggal/ Diagnosa Tujuan dan Intervensi Ttd
Jam Keperawatan kriteria hasil
(NOC) (NIC)
1. 12/07/2017 Hipotermi Setelah Pemantauan tanda Yatti
b/d faktor dilakukan vital
usia : bayi tindakan 1. Monitor tanda-
BBLR keperawatan tanda vital tiap 2
selama 3 x 24 jam, tingkat
jam diharapkan kesadaran
tidak terjadi 2. Monitor penurunan
hipotermi suhu, warna kulit,
dengan kriteria distress pernafasan
hasil : pada BBLR
- Suhu dalam Thermoregulasi
rentang yang 3. Pertahankan
diharapkan:36, kehangatan tubuh
3-37,40C dengan pemberian
- Akral hangat minuman hangat,
- Nadi dan selimut ekstra
pernafasan lampu penghangat
dalam rentang penggunaan
yang penutup kepala,
diharapkan kaos kaki, kaos
- Tidak ada tangan
perubahan Penatalaksanaan
warna kulit hipotermi
4. Monitor efek obat
yang berkontribusi
 terhadap hipotermi
5. Kaji adanya tanda-
tanda hipotermi
perubahan warna
kulit, sianosis,
menggigil,
kelemahan, apatis
secara bergumam,
perubahan capilary
refil
2. 12/07/2017 Resiko infeksi Setelah Imunisasi/Vaksinasi Yatti
b/d prosedur dilakukan 1. Kaji faktor yang
invasif : tindakan meningkatkan
pemotongan keperawatan resiko infeksi :
tali pusat selama 3 x 24 lanjut usia, respon
jam diharapkan imun rendah dan
pengendalian malnutrisi
resiko adekuat 2. Ajarkan pada klien
dengan kriteria dan keluarga cara
hasil : menjaga personal
- Klien terbebas hygiene untuk
dari tanda dan melindungi tubuh
gejala infeksi dari infeksi : cara
- Tali pusat mencuci tangan
cepat kering yang benar
Pengendalian resiko
infeksi
3. Pantau tanda dan
gejala infeksi :
peningkatan suhu
tubuh, nadi
 perubahan kondisi
luka, sekresi,
penampilan urine,
penurunan BB,
keletihan dan
malaise
4. Pertahankan tehnik
aseptik pada klien
yang beresiko
5. Bersihkan
alat/lingkungan
dengan benar
setelah
dipergunakan klien
3. 12/07/2017 Ketidakefektif Setelah Breastfeeding Yatti
an pola minum dilakukan assistance
bayi b/d tindakan 1. Monitor
keterlambatan keperawatan 3 x kemampuan bayi
neurologis 24 jam untuk menghisap
breastfeeding 2. Monitor
establishment kemampuan bayi
infant dengan untuk menggapai
kriteria hasil : puting
- Klien dapat 3. Dorong ibu untuk
menyusui tidak membatasi
dengan bayi menyusu
efektif 4. Monitor integritas
- Klien kulit sekitar
menandakan putting
kepuasan 5. Jelaskan pada ibu
menyusu untuk makan
 makanan bergizi
selama menyusui

6. IMPLEMENTASI
Nama : By. T No. CM : 021xxx
Umur : 1 Hari Diagnosa Medis : BBLR
No Hari No Implementasi Respon Klien TTD
/Tgl/Jam Dx
1. Rabu, 1 - Memonitor tanda-tanda vital tiap S : Yatti
12/07/17 2 jam, tingkat kesadaran O:
10.45 S = 352oC, HR :
44x/mnt, RR :
105x/mnt, SP02 :
99 %.
11.00 - Memonitor penurunan suhu, S :
warna kulit, distress pernafasan O :
pada BBLR Tidak terjadi
sianosis, tidak
terdapat retraksi
dinding dada
11.05 - Mempertahankan kehangatan S :
tubuh dengan pemberian O :
minuman hangat, selimut ekstra Klien tampak di
lampu penghangat penggunaan rawat di infant
penutup kepala, kaos kaki, kaos warmer
tangan
11.10 - Mengkaji adanya tanda-tanda S :
hipotermi perubahan warna O :
kulit, sianosis, menggigil, - Warna kulit
kelemahan, apatis secara kemerahan
 bergumam, perubahan capilary - Tidak ada
refil sianosis
- Tidak ada
perubahan
capilary refil
2 Rabu, 2 - Mengkaji faktor yang S : Yatti
12/07/17 meningkatkan resiko infeksi : O :
11.15 lanjut usia, respon imun rendah - Tali pusat klien
dan malnutrisi tampak layu
11.20 - Mengajarkan pada klien dan S :
keluarga cara menjaga personal O :
hygiene untuk melindungi tubuh - Ibu klien
dari infeksi : cara mencuci tampak mencuci
tangan yang benar tangan sebelum
menyusui
anaknya
11.25 - Memantau tanda dan gejala S :
infeksi : peningkatan suhu O :
tubuh, nadi perubahan kondisi - S = 352oC, HR :
luka, sekresi, penampilan urine, 44x/mnt, RR :
penurunan BB, keletihan dan 105x/mnt, SP02
malaise : 99 %.
11.30 - Mempertahankan tehnik aseptik
pada klien yang beresiko

11.35 - Membersihkan alat/lingkungan S :

dengan benar setelah O :
dipergunakan klien - Alat-alat sudah
bersih
3 Rabu, 3 - Memonitor kemampuan bayi S : Yatti
12/07/17 untuk menghisap O:
11.40 - Refleks hisap
klien masih
lemah
11.45 - Memonitor kemampuan bayi S :
untuk menggapai puting O:
- Klien dapat
menggapai
puting ibunya
11.50 - Mendorong ibu untuk tidak S :
membatasi bayi menyusu O:
- Ibu klien tidak
membatasi
anaknya untuk
menyusui
11.55 - Memonitor integritas kulit S :
sekitar putting O:
- Tidak terdapat
luka pada kulit
klien
12.00 - Menjelaskan pada ibu untuk S :
makan makanan bergizi selama O :
menyusui - Ibu klien
tampak
mengerti apa
yang dijelaskan
No Hari No Implementasi Respon Klien TTD
/Tgl/Jam Dx
1. Kamis, 1 - Memonitor tanda-tanda vital tiap S : Yatti
13/07/17 2 jam, tingkat kesadaran O:
11.10 S = 36oC, HR :
50x/mnt, RR :
125x/mnt, SP02 :
96 %.
11.15 - Memonitor penurunan suhu, S :
warna kulit, distress pernafasan O :
pada BBLR Tidak terjadi
sianosis, tidak
terdapat retraksi
dinding dada
11.20 - Mempertahankan kehangatan S :
tubuh dengan pemberian O :
minuman hangat, selimut ekstra Klien tampak di
lampu penghangat penggunaan rawat di infant
penutup kepala, kaos kaki, kaos warmer
tangan
11.25 - Mengkaji adanya tanda-tanda S :
hipotermi perubahan warna O :
kulit, sianosis, menggigil, - Warna kulit
kelemahan, apatis secara kemerahan
bergumam, perubahan capilary - Tidak ada
refil sianosis
- Tidak ada
perubahan
capilary refil
-
2 Kamis, 2 - Mengkaji faktor yang S : Yatti
13/07/17 meningkatkan resiko infeksi : O :
11.30 lanjut usia, respon imun rendah - Tali pusat klien
dan malnutrisi tampak layu
11.35 - Mengajarkan pada klien dan S :
keluarga cara menjaga personal O :
hygiene untuk melindungi tubuh - Ibu klien
dari infeksi : cara mencuci tampak mencuci
tangan yang benar tangan sebelum
menyusui
anaknya
11.40 - Memantau tanda dan gejala S :
infeksi : peningkatan suhu O :
tubuh, nadi perubahan kondisi - S = 36oC, HR :
luka, sekresi, penampilan urine, 50x/mnt, RR :
penurunan BB, keletihan dan 125x/mnt, SP02
malaise : 96 %.
11.45 - Mempertahankan tehnik aseptik
pada klien yang beresiko
- Membersihkan alat/lingkungan S :
dengan benar setelah O :
dipergunakan klien - Alat-alat sudah
bersih
3 Kamis, 3 - Memonitor kemampuan bayi S : Yatti
13/07/17 untuk menghisap O:
11.50 - Refleks hisap
mulai kuat
11.55 - Memonitor kemampuan bayi S :
untuk menggapai puting O:
- Klien dapat
menggapai
 puting ibunya
12.00 - Mendorong ibu untuk tidak S :
membatasi bayi menyusu O:
- Ibu klien tidak
membatasi
anaknya untuk
menyusui
12.05 - Memonitor integritas kulit S :
sekitar putting O:
- Tidak terdapat
luka pada kulit
klien
12.10 - Menjelaskan pada ibu untuk S :
makan makanan bergizi selama O :
menyusui - Ibu klien
tampak
mengerti apa
yang dijelaskan
1. Jumat, 1 - Memonitor tanda-tanda vital tiap S : Yatti
14/07/17 2 jam, tingkat kesadaran O:
08.15 S = 36oC, HR :
47x/mnt, RR :
115x/mnt, SP02 :
98 %.
08.20 - Memonitor penurunan suhu, S :
warna kulit, distress pernafasan O :
pada BBLR Tidak terjadi
sianosis, tidak
terdapat retraksi
dinding dada
 08.25 - Mempertahankan kehangatan S :
tubuh dengan pemberian O :
minuman hangat, selimut ekstra Klien tampak di
lampu penghangat penggunaan rawat di infant
penutup kepala, kaos kaki, kaos warmer
tangan
08.30 - Mengkaji adanya tanda-tanda S :
hipotermi perubahan warna O :
kulit, sianosis, menggigil, - Warna kulit
kelemahan, apatis secara kemerahan
bergumam, perubahan capilary - Tidak ada
refil sianosis
- Tidak ada
perubahan
capilary refil
2 Jumat, 2 - Mengkaji faktor yang S : Yatti
14/07/17 meningkatkan resiko infeksi : O :
08.35 lanjut usia, respon imun rendah - Tali pusat klien
dan malnutrisi tampak bersih
dibalut dengan
kasa
08.40 - Mengajarkan pada klien dan S :
keluarga cara menjaga personal O :
hygiene untuk melindungi tubuh - Ibu klien
dari infeksi : cara mencuci tampak mencuci
tangan yang benar tangan sebelum
menyusui
anaknya
08.45 - Memantau tanda dan gejala S :
infeksi : peningkatan suhu O :
tubuh, nadi perubahan kondisi - S = 36oC, HR :
 luka, sekresi, penampilan urine, 47x/mnt, RR :
penurunan BB, keletihan dan 115x/mnt, SP02
malaise : 98 %.
08.50 - Mempertahankan tehnik aseptik
pada klien yang beresiko
08.55 - Membersihkan alat/lingkungan
dengan benar setelah S :
dipergunakan klien O:
- Alat-alat sudah
bersih
3 Jumat, 3 - Memonitor kemampuan bayi S : Yatti
14/07/17 untuk menghisap O:
09.00 - Refleks hisap
klien kuat

09.05 - Memonitor kemampuan bayi S :

untuk menggapai puting O:
- Klien dapat
menggapai
puting ibunya
09.10 - Mendorong ibu untuk tidak S :
membatasi bayi menyusu O:
- Ibu klien tidak
membatasi
anaknya untuk
menyusui
09.15 - Memonitor integritas kulit S :
sekitar putting O:
- Tidak terdapat
luka pada kulit
klien
 - Menjelaskan pada ibu untuk S :
makan makanan bergizi selama O :
menyusui - Ibu klien
tampak
mengerti apa
yang dijelaskan

7. EVALUASI
Nama : By. T No. CM : 021xxx
Umur : 1 Hari Diagnosa Medis : BBLR
No Hari Diagnosa Evaluasi Ttd
/Tgl/Jam keperawatan
1. Rabu, 1 S: Yatti
12 Juli O:
2017 - Akral dingin
12.30 - S = 352oC, HR : 44x/mnt, RR : 105x/mnt, SP02
: 99 %.
- Klien tampak di rawat di infant warmer
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam,
tingkat kesadaran
2. Monitor penurunan suhu, warna kulit,
distress pernafasan pada BBLR
3. Pertahankan kehangatan tubuh dengan
pemberian minuman hangat, selimut ekstra
lampu penghangat penggunaan penutup
kepala, kaos kaki, kaos tangan
4. Kaji adanya tanda-tanda hipotermi
perubahan warna kulit, sianosis, menggigil,
 kelemahan, apatis secara bergumam,
perubahan capilary refil
2. Rabu, S: Yatti
12 Juli O:
2017 - Terdapat tali pusat yang dibalut dengan kasa
12.30 - Tali pusat klien tampak layu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji faktor yang meningkatkan resiko
infeksi : lanjut usia, respon imun rendah
dan malnutrisi
2. Ajarkan pada klien dan keluarga cara
menjaga personal hygiene untuk
melindungi tubuh dari infeksi : cara
mencuci tangan yang benar
3. Pantau tanda dan gejala infeksi :
peningkatan suhu tubuh, nadi perubahan
kondisi luka, sekresi, penampilan urine,
penurunan BB, keletihan dan malaise
4. Bersihkan alat/lingkungan dengan benar
setelah dipergunakan klien
3. Rabu, 3 S: Yatti
12 Juli O:
2017 - Refleks hisap klien masih lemah
12.30 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap
2. Monitor kemampuan bayi untuk
menggapai puting
 3. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
4. Monitor integritas kulit sekitar putting

No Hari Diagnosa Evaluasi Ttd

/Tgl/Jam keperawatan
1. Kamis, 1 S: Yatti
13 Juli O:
2017 - Akral dingin
13.00 - S = 360C, HR : 50x/mnt, RR : 50x/mnt, SP02 :
96 %.
- Klien tampak di rawat di infant warmer
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam, tingkat
kesadaran
2. Monitor penurunan suhu, warna kulit,
distress pernafasan pada BBLR
3. Pertahankan kehangatan tubuh dengan
pemberian minuman hangat, selimut ekstra
lampu penghangat penggunaan penutup
kepala, kaos kaki, kaos tangan
4. Kaji adanya tanda-tanda hipotermi
perubahan warna kulit, sianosis, menggigil,
kelemahan, apatis secara bergumam,
perubahan capilary refil
2. Kamis, S: Yatti
13 Juli O:
2017 - Terdapat tali pusat yang dibalut dengan kasa
13.00 - Tali pusat klien tampak layu
 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji faktor yang meningkatkan resiko
infeksi : lanjut usia, respon imun rendah dan
malnutrisi
2. Ajarkan pada klien dan keluarga cara
menjaga personal hygiene untuk melindungi
tubuh dari infeksi : cara mencuci tangan
yang benar
3. Pantau tanda dan gejala infeksi :
peningkatan suhu tubuh, nadi perubahan
kondisi luka, sekresi, penampilan urine,
penurunan BB, keletihan dan malaise
4. Bersihkan alat/lingkungan dengan benar
setelah dipergunakan klien
3. Kamis, 3 S: Yatti
13 Juli O:
2017 - Refleks hisap klien masih lemah
13.00 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
2. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai
puting
3. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
4. Monitor integritas kulit sekitar putting
No Hari Diagnosa Evaluasi Ttd
/Tgl/Jam keperawatan
1. Jumat, 1 S: Yatti
14 Juli O:
2017 - Akral dingin
12.00 - S = 36oC, HR : 47x/mnt, RR : 115x/mnt, SP02 :
98 %.
- Klien tampak di rawat di infant warmer
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam, tingkat
kesadaran
2. Monitor penurunan suhu, warna kulit,
distress pernafasan pada BBLR
3. Pertahankan kehangatan tubuh dengan
pemberian minuman hangat, selimut ekstra
lampu penghangat penggunaan penutup
kepala, kaos kaki, kaos tangan
4. Kaji adanya tanda-tanda hipotermi
perubahan warna kulit, sianosis, menggigil,
kelemahan, apatis secara bergumam,
perubahan capilary refil
2. Jumat, S: Yatti
14 Juli O:
2017 - Terdapat tali pusat yang dibalut dengan kasa
12.00 - Tali pusat klien tampak layu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji faktor yang meningkatkan resiko
infeksi : lanjut usia, respon imun rendah
 dan malnutrisi
2. Ajarkan pada klien dan keluarga cara
menjaga personal hygiene untuk
melindungi tubuh dari infeksi : cara
mencuci tangan yang benar
3. Pantau tanda dan gejala infeksi :
peningkatan suhu tubuh, nadi perubahan
kondisi luka, sekresi, penampilan urine,
penurunan BB, keletihan dan malaise
4. Bersihkan alat/lingkungan dengan benar
setelah dipergunakan klien
3. Jumat, 3 S: Yatti
13 Juli O:
2017 - Refleks hisap klien masih lemah
12.00 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
2. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai
puting
3. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
4. Monitor integritas kulit sekitar putting