Nuovi approcci sulla veicolazione topica e transdermica

di farmaci nella terapia della psoriasi

Indice
1 Introduzione

2 La cute

2.1 Caratteri macroscopici

2.2 Epidermide

2.2.1 Gli strati epidermici

2.3 Cellule ospiti

2.3.1 Melanociti

2.3.2 Cellule di Langerhans

2.3.3 Linfociti

3 Vie di penetrazione cutanea

3.1 Via transepidermica

3.2 Via transappendiceale

3.3 Principi di diffusione cutanea

4 La psoriasi

4.1 La patologia

4.2 Le manifestazioni cliniche della psoriasi

4.3 Patogenesi

4.3.1 Genetica della psoriasi

4.4 Indice Pasi

5 La terapia

5.1 Trattamento locale

5.1.1 Glucocorticosteroidi

5.1.2 Analoghi della vitamina D

5.1.3 Immunosoppressori

5.1.4 Retinoidi

5.1.5 Altri
 5.2 Fototerapia

5.3 Terapia Sistemica

5.3.1 Terapia convenzionale

5.3.2 Biologici

6 New Delivery Drug System (NDDS)

6.1 Introduzione alle Nanotecnologie

6.2 New Drug delivery systems (NDDS)

6.2 Sistemi nanoparticellari

6.2.1 Carrier vescicolari

6.2.2 Sistemi lipidici nanoparticellari (SLN - NLC)

7 NDDS nel trattamento della psoriasi

7.1 Carriers lipidici nanostrutturati caricati con metotrexato

7.2 Nanoparticelle di oro funzionalizzato caricate con metotrexato

7.3 Core-multishell-nanocarriers (CMS)

7.4 Formulazione di niosomi caricati con diacereina

7.5 Formulazione liposomiale caricata con psoralene per la terapia

topica PUVA

7.6 Formulazione liposomiale per il trasporto di RNAi

Conclusioni

Bibliografia e sitografia
CAPITOLO 1: Introduzione

La psoriasi una malattia cronica della cute di natura infiammatoria della

quale non sono ancora chiare le cause. Si presenta con diverse

manifestazioni e diversa gravit, con sintomi precisi e spesso ben

riconoscibili. Si manifesta inizialmente con piccole macchie rossastre

spesso ruvide al tatto e colpisce principalmente mani, ginocchia, gomiti e

cuoio capelluto, ma pu manifestarsi in qualsiasi zona del corpo, genitali

inclusi. Non soltanto una patologia che affligge la cute, ma che riduce la

qualit della vita ed spesso associata in comorbidit ad altre patologie

quali le malattie metaboliche e lipertensione.

Non esistono cure per la psoriasi, ma soltanto terapie per migliorare la

sintomatologia e la qualit della vita del paziente.

La difficolt nel trattamento della psoriasi con lutilizzo di terapie con

formulazioni di tipo convenzionale sta nellinadeguata concentrazione del

farmaco trasportato ovvero in una somministrazione eccessiva dello stesso

con effetti avversi sistemici.

Lo sviluppo di forme farmaceutiche non convenzionali pu ovviare a

questi inconvenienti.

Nei capitoli a venire verr esplicata la struttura della cute in tutte le sue

componenti e come la patologia, con le sue diverse manifestazioni, la

affligge. Verranno altres illustrati i vari approcci terapeutici possibili e le

tipologie di nuove formulazioni utilizzabili.

Infine verranno prese in esame delle formulazioni specifiche per la terapia

topica con i relativi studi.

1
CAPITOLO 2: La cute1

La cute ha una struttura molto complessa ed costituita da un epitelio

pluristratificato altamente differenziato, lepidermide, e da unimpalcatura

connettivale ricca di strutture vascolo-nervose, il derma. Questultimo

poggia su un tessuto adiposo organizzato in lobuli, lipoderma (Fig. 2.1a e

b). Fanno parte della cute anche strutture epiteliali e cornee, che nel loro

insieme vengono denominate annessi cutanei: lunit pilo-sebacea, le

ghiandole sudoripare e le unghie (Fig. 2.1a e b).

2.1 Caratteri macroscopici

Strato di cheratina
Epidermide

Cellule dellepidermide

Ghiandola sebacea
Ghiandola sudoripara
Muscolo erettore del pelo
Follicolo pilifero
Derma

Fibra nervosa

Vaso sanguigno profondo

Porzione di collagene
Ipoderma

Tessuto adiposo

Figura 2.1a Rappresentazione schematica Figura 2.1b Altra rappresentazione

della cute e di alcuni suoi componenti: 1, schematica della cute e i suoi livelli
epidermide; 2, derma; 3, ipoderma; 4,
unit pilo-sebacee; 5, ghiandola sudoripara
eccrina; 6, strutture vascolari

1Giuseppe Micali, Maria Concetta Potenza, Gabriella Fabbrocini, Giuseppe Monfrecola, Antonella Tosti,
Stefano Veraldi. Le basi della dermatologia. Springer 2014

2
La cute rappresenta lorgano pi esteso e pesante del corpo umano. In un

individuo adulto si estende per una superficie di circa 1,5-2 m2 e presenta

un peso totale di circa 15 kg, con variazioni legate al sesso e allo sviluppo

individuale. Forma il rivestimento esterno di tutto il corpo, compresi il

meato acustico esterno e la superficie laterale della membrana timpanica.

La cute continua poi, a livello dei corrispondenti orifizi, con le mucose

degli apparati respiratorio, digerente, urogenitale e, a livello del margine

palpebrale e dei punti lacrimali, rispettivamente con la congiuntiva e con il

rivestimento dei canalicoli lacrimali.

Lo spessore della cute varia notevolmente secondo le zone corporee e in

rapporto allet, al sesso e in relazione allo stato nutrizionale. minimo a

livello del pene, della membrana timpanica, del meato acustico esterno e

delle palpebre (0,5 mm); maggiore al dorso e alle superfici estensorie degli

arti, raggiunge il massimo (4 mm) a livello palmo-plantare e alla nuca.

Anche lo spessore di ciascuna delle principali componenti della cute varia

in relazione al distretto corporeo. Infatti, mentre lepidermide ha lo spessore

massimo alle regioni palmo-plantari (circa 1,5 mm), il derma raggiunge il

suo massimo spessore al dorso (3-4 mm). Per quanto concerne let, la cute

risulta complessivamente pi sottile in et neonatale, rimane costante nel

primo anno di vita per poi aumentare gradualmente fino al terzo anno e

raddoppiare dal terzo al settimo anno di vita. Un ulteriore incremento si

verifica durante la pubert, dopo la quale esso rimane costante per poi

diminuire con linvecchiamento quando, per il suo assottigliamento, lascia

trasparire maggiormente il reticolo venoso sottostante.

La cute, pur aderendo ai piani profondi, presenta una certa mobilit su di

essi e ci facilita i movimenti articolari consentendo di sollevarla in pliche

pi o meno ampie nella maggior parte dei distretti corporei.

3
Il colore della cute varia anzitutto in rapporto alla razza (bianca, nera,

gialla ecc.). Esistono, per, variazioni nel colore cutaneo anche tra soggetti

diversi appartenenti alla stessa razza (fototipi); ci si verifica, inoltre,

anche nello stesso soggetto tra regioni corporee diverse (areola mammaria,

genitali, superficie estensoria degli arti, labbra) e in differenti condizioni

fisiologiche (esposizione a radiazioni ultraviolette, gravidanza). Il colore

deriva da un complesso di fenomeni fisici legati essenzialmente a tre

fattori: il colorito del sangue nei vasi, la presenza nella cute di sostanze

colorate (pigmenti) e il colore proprio della cute stessa, che in grado di

variare il suo assorbimento specifico della luce. Il colore roseo della cute

dei neonati, per esempio, e dovuto in parte alla maggiore densit dei vasi

sanguigni e in parte al minore spessore del derma.

Laspetto superficiale della cute (Fig. 3) non liscio ma ricco di lievi

irregolarit che, impedendo unomogenea riflessione della luce, ne

condiziona la scarsa lucentezza. Allesame obiettivo con lente

dingrandimento, tali irregolarit si rilevano, variamente distribuite nelle

diverse regioni, come:

depressioni puntiformi: date dagli sbocchi delle unit pilo-sebacee e

dagli orifizi delle ghiandole sudoripare eccrine;

solchi superficiali: si trovano in distretti corporei provvisti di peli, che

emergono sempre in corrispondenza di tali solchi o dei loro punti

di incrocio. Essi delimitano piccole aree losangiche che formano un

fine reticolo osservabile in gran parte della superficie corporea;

solchi profondi: si localizzano nelle zone glabre con disposizione

parallela, in modo da delimitare sporgenze lineari dette creste, sulla

sommit delle quali si trovano, a intervalli regolari, gli orifizi delle

ghiandole sudoripare eccrine. A livello palmo-plantare, in

4
 corrispondenza delle falangi distali e delle teste metacarpali e

metatarsali, il disegno dei solchi profondi e delle creste assume

precise caratteristiche morfologiche (triradio, arco, ansa, vortice),

peculiari di ciascun individuo, configurando i cosiddetti

dermatoglifi;

creste e pieghe: nelladulto le pieghe si osservano alle articolazioni

(pieghe articolari) e in corrispondenza di particolari muscoli

(pieghe muscolari), specie dei muscoli mimici; si accentuano per la

riduzione del tessuto adiposo e per la diminuzione dellelasticit

propria della cute senile (pieghe senili e rughe).

Figura 2.2 Differenti

aspetti della superficie
cutanea: a) aree
losangiche, delimitate da
solchi superficiali, del
dorso della mano; b)
alternanza di pieghe e
a b
creste nella zona del
gomito; c) dermatoglifi
del polpastrello; d)
depressioni puntiformi,
corrispondenti agli
sbocchi delle unit pilo-
sebacee, sul dorso del
c naso
d

Qualit peculiari della pelle sono lelasticit e la distensibilit. La cute, in

condizioni fisiologiche, si trova in stato di tensione elastica, come un

involucro di gomma parzialmente gonfiato. La direzione della tensione

elastica ordinata secondo un sistema di linee dette linee di Langer,

disposte nella direzione della minore estensibilit, cio

perpendicolarmente alla direzione nella quale la pelle pu essere

maggiormente distesa. La conoscenza di queste linee importante dal

punto di vista chirurgico in quanto, al fine di ottenere cicatrici

5
esteticamente valide, e necessario praticare le incisioni parallelamente a

esse. Altre linee di notevole importanza nella patogenesi di alcune

dermatosi lineari sono le linee di Blaschko. Tali linee corrisponderebbero a

linee di migrazione seguite da cellule embrionarie proliferanti in direzione

anterolaterale a partire dalla cresta neurale. Diverse sono le dermatosi

ereditarie, congenite o acquisite disposte secondo dette linee.

La cute umana mostra una rilevante estensibilit alla trazione e capacita di

ritornare alle dimensioni precedenti quando la trazione cessa. A

determinare tale caratteristica concorrono numerosi fattori: la

disposizione, quantit e qualit delle strutture fibrillari del derma, il grado

di idratazione cutanea e le sue condizioni trofiche in rapporto a fattori

ormonali e metabolici.

In relazione allet, le principali caratteristiche macroscopiche della cute

possono modificarsi, parallelamente a quelle istopatologiche. Anche la

cute, infatti, al pari di altri organi, soggetta a invecchiamento fisiologico

intrinseco ed estrinseco. In essa, tuttavia, gli effetti del processo di

senescenza si palesano pi precocemente e in maniera evidente, essendo

questa direttamente visibile e maggiormente esposta al danno da parte di

taluni agenti estrinseci, come per esempio le radiazioni solari. Pertanto, al

normale invecchiamento cronologico (risultato del danno ossidativo

operato dai radicali liberi che si producono nel corso di vari processi

metabolici), si sommano in essa, nelle zone fotoesposte (volto, capo, collo e

decollet, braccia, dorso delle mani), gli effetti del fotoinvecchiamento

(correlato allentit dellesposizione solare cumulativa). Caratteristiche

macroscopiche peculiari dellinvecchiamento cutaneo intrinseco

(cronoinvecchiamento) sono la comparsa di rughe lievi, la lassit e perdita di

elasticit, talune alterazioni funzionali (compromissione della funzione

6
barriera, aumentata fragilit, ridotte capacita riparative con

prolungamento del tempo di guarigione delle ferite, diminuzione

dellacuit della percezione sensoriale), nonch leventuale sviluppo di

neoplasie benigne (cheratosi seborroiche ecc.). Tipiche alterazioni

riconducibili al fotoinvecchiamento, la cui entit varia in relazione a

caratteristiche individuali (razza caucasica, basso fototipo, eccessiva

esposizione solare cumulativa di tipo occupazionale o ricreativo), sono la

comparsa di rugosit profonde e di lassit grossolana della cute, la cui

superficie, spesso ruvida, tende ad acquisire un colorito giallastro

(elastosi), le teleangectasie, le discromie e, talora, lo sviluppo di lesioni

precancerose (cheratosi attiniche ecc.) o evidentemente maligne

(epiteliomi).

Gli effetti delle radiazioni solari si ripercuotono negativamente sulla

morfologia e funzionalit delle cellule epidermiche, che presentano

disregolazione del ciclo cellulare e possibile iperplasia, nonch sui

costituenti della matrice dermica (collagene, fibre elastiche ecc.), a carico

dei quali si osservano fenomeni di accumulo e processi degenerativi di

ordine vario (ispessimento, omogeneizzazione, frammentazione ecc.).

2.2 Epidermide

Circa il 95% di tutti gli elementi cellulari dellepidermide rappresentato

dai cheratinociti, che costituiscono un epitelio pavimentoso pluristratificato

cheratinizzato, costantemente in grado di rinnovarsi in circa 60 giorni,

organizzato in strati distinti (Fig. 2.3 e 2.4), che dallinterno allesterno

sono denominati basale, spinoso, granuloso, lucido (presente solo a livello

palmo-plantare) e corneo.

7
Sono inoltre presenti altre tipologie cellulari, le cosiddette cellule ospiti:

melanociti, cellule di Langerhans, cellule di Merkel e linfociti.

Figura 2.4 Epidermide: aspetto istologico

Figura 2.3 Rappresentazione schematica

dellepidermide e dei suoi strati

2.2.1 Strati epidermici

Lo strato basale si compone di uno

strato di cellule piccole, cuboidali

e/o cilindriche, disposte a palizzata,

con lasse maggiore perpendicolare

alla giunzione dermoepidermica

(GDE). Queste cellule contengono

un grosso nucleo ricco di cromatina

con citoplasma basofilo, con molti

Figura 2.5 Raffigurazione schematica di un
ribosomi e densi tonofilamenti
cheratinocita basale: (a) nucleo; (b) organuli
endocellulari; (c) emidesmosomi (microfilamenti di cheratina K5, K14 e

K15). Nel citoplasma delle cellule basali, inoltre, possibile trovare fini

granulazioni di colore bruno, che rappresentano granuli di melanina

8
ceduti alla cellula dai melanociti circostanti. Le cellule basali sono

strettamente addossate le une alle altre, per cui le giunzioni intercellulari,

anche se presenti, non risultano visibili alla microscopia ottica. Nella

porzione inferiore della cellula, che poggia sulla membrana basale,

losservazione ultrastrutturale permette di evidenziare strutture

specializzate per ladesione al substrato, gli emidesmosomi (Fig. 2.5).

Dal momento che la continua riproduzione dellepidermide legata alla

divisione degli elementi basali, non raro il riscontro di figure mitotiche.

Lo strato basale popolato da due tipi cellulari, profondamente diversi tra

loro per quanto riguarda il ciclo cellulare: le stem cells (cellule stminali),

che rappresentano il 2-7% dei cheratinociti basali, e le transient amplifying

cells (TAC, cellule che si moltiplicano in maniera transitoria). Le prime,

situate nella profondit dei solchi epidermici, sono capaci di moltiplicarsi

praticamente senza alcun limite, mentre le seconde, che derivano dalle

prime, sono in grado di replicarsi soltanto per un numero limitato di cicli

cellulari, al termine dei quali vanno incontro a differenziazione terminale

man mano che si spostano dallo strato basale agli strati pi superficiali

dellepidermide.

Considerando, pertanto, una singola cellula staminale, con il relativo

corredo di cellule che si moltiplicano in maniera transitoria e di cellule a

differenziazione terminale, si individua nel contesto dellepidermide un

gruppo distinto, spazialmente circoscrivibile, di cheratinociti definito

come unit di proliferazione epidermica, organizzato in colonne verticali

(Fig.2.6) visualizzabili con la microscopia elettronica a scansione (SEM) su

campioni congelati.

Lo strato spinoso, al di sopra, si distingue per la presenza di numerose

placche desmosomiali di connessione intercellulare. costituito da

9
diverse filiere di cellule di forma poliedrica, pi voluminose di quelle

dello strato basale, che, quanto pi ci si avvicina alla superficie, tanto pi

diventano appiattite. Il loro nucleo ha forma rotondeggiante e cromatina

meno densa, con 1 o 2 nucleoli ben evidenti.

Nelle cellule pi superficiali dello

strato spinoso si evidenziano al

microscopio elettronico organuli

rotondeggianti delimitati da una

membrana e con struttura interna

multilamellare. Questi organuli,

detti cheratinosomi o corpi

Figura 2.6 Raffigurazione schematica delle unit di
proliferazione epidermica, organizzate in colonne
lamellari, oppure corpi di Odland,
verticali, derivanti da singole cellule staminali
che originano dallapparato del

Golgi e si dispongono alla periferia della cellula, contengono i precursori

dei lipidi di barriera epidermici sotto forma di strutture multilamellari

appiattite, nonch glicoproteine, complessi polisaccaridici ed enzimi

idrolitici. Le acilglucosilceramidi, precursori delle ceramidi presenti

allinterno dei cheratinosomi, agiscono qui come bulloni molecolari

saldando, al loro interno, i doppi strati lipidici adiacenti che possono

pertanto impilarsi costituendo le strutture multilamellari.

Lo strato granuloso abitualmente costituito da 2-3 filiere di cellule

notevolmente appiattite, ricche di tonofilamenti, senza evidenti ponti

intercellulari, con nuclei piccoli, a contorni irregolari, disposti con asse

maggiore parallelo alla superficie cutanea e con cromatina addensata. Il

citoplasma e ripieno di granulazioni birifrangenti, intensamente basofile,

dette granuli di cheratoialina (Fig. 2.7).

10
La cheratoialina una proteina acida

altamente fosforilata e a elevato

peso molecolare ricca di istidina, da

cui prende origine la filaggrina. Tale

proteina basica funge da matrice per

il corretto assemblaggio delle fibre

cheratiniche e viene

successivamente degradata, a opera

Figura 2.7 Raffigurazione schematica di un
di enzimi idrolitici, nei suoi cheratinocita dello strato granuloso: (a) nucleo;
(b) cheratinosomi e granuli di cheratoialina
costituenti elementari, i quali

entrano a far parte del natural moisturizing factor (NMF), importante per il

mantenimento dellidratazione dello strato corneo. Allosservazione

ultrastrutturale la cheratoialina si presenta sotto forma di granuli

irregolari, intensamente osmiofili, intimamente associati ai tonofilamenti.

Nello strato granuloso i cheratinosomi si fondono alla membrana

plasmatica versando per esocitosi il loro contenuto negli spazi

extracellulari.

Lo strato lucido si rileva solo a livello palmo-plantare, appare costituito da

1-2 file di cellule appiattite, a contorni mal definiti, prive di nucleo o con

residui nucleari, a citoplasma omogeneo per la presenza di una sostanza

detta eleidina, che rifrange la luce e non colorabile allematossilina.

Lo strato corneo appare formato da cellule appiattite embricate tra loro,

ampie e poligonali, di aspetto lamellare, prive di nucleo e con citoplasma

eosinofilo amorfo e omogeneo ripieno di filaggrina e di abbondanti fibre

cheratiniche.

Tali cellule, dette corneociti, appaiono delimitate da un rigido involucro

esterno (cornified cell envelope), costituito da una proteina ricca di ponti di

11
solfuro e di residui di glutamina detta involucrina (prodotta dallenzima

trans - glutaminasi), alla cui superficie sono ancorate covalentemente

molecole lipidiche (idrossiceramidi) . Il loro contenuto idrico fortemente

ridotto rispetto a quello delle cellule degli strati inferiori (10-30% contro

70%).

Il cheratinocita la cellula numericamente pi rappresentata

nellepidermide e la sua evoluzione maturativa, da elemento

metabolicamente molto attivo a cellula morta interamente cheratinizzata,

determina quelle variazioni morfologiche che permettono la suddivisione

dellepidermide in pi strati e che vengono indicate con il termine

cheratinizzazione (Fig. 2.8).

Tale processo di citomorfosi

cornea inizia gi nello strato

basale, con la trasformazione

delle proteine globose del

cheratinocita basale in specifiche

scleroproteine fibrose a basso

peso molecolare dette

tonofilamenti o filamenti Figura 2.8 Raffigurazione schematica del processo di

citomorfosi cornea dellepidermide
intermedi (citocheratine), che si
(cheratinizzazione)
organizzano, nello strato

spinoso, in ammassi di tonofibrille.

A livello dello strato corneo le singole strutture multilamellari derivanti

dai cheratinosomi riversate nello spazio extracellulare si fondono a

costituire una sostanza intercellulare cementante composta da strati alterni

di molecole lipidiche e acqua, organizzate in una struttura multistrato,

12
successivamente le acilglucosilceramidi perdono il glucosio, generando le

ceramidi (o sfingolipidi).

Nel complesso, si pu

immaginare lo strato corneo

come un muro di mattoni in cui

i corneociti (mattoni), appaiono

immersi in una continua

matrice idrofoba (cemento) di

lipidi organizzati secondo una

configurazione definita dagli

Figura 2.9 Raffigurazione schematica della struttura
anglosassoni bricks and mortar
a mattoni e cemento dello strato corneo
(Fig. 2.9). dellepidermide

Nella parte pi profonda dello strato corneo i corneociti sono disposti in

maniera tale da risultare molto ravvicinati tra di loro (corneum compactum),

mentre in quella pi superficiale, per effetto di una fisiologica

degradazione delle giunzioni intercellulari, sono separati da lacune di aria

contenenti lipidi (corneum disjunctum) e si distaccano sotto forma di

lamelle cornee in modo inapparente dando luogo alla fisiologica

desquamazione.

La matrice lipidica idrofoba degli spazi intercellulari costituisce il 20% del

volume dello strato corneo e rappresenta un elemento essenziale per la

funzione barriera della cute. Ogni corneocita pu essere immaginato come

un complesso proteico insolubile costituito principalmente da una matrice

macrofibrillare di cheratina. I lipidi della matrice intercellulare, la maggior

parte dei quali deriva dai corpi lamellari dei cheratinociti dello strato

spinoso e granuloso, sono invece rappresentati da tre elementi

13
fondamentali: ceramidi (50% del volume totale), acidi grassi liberi (10-20%) e

colesterolo (circa 25%).

Le ceramidi, delle quali sono note 9 specie diverse, contengono acido

linoleico, un acido grasso essenziale, e sono componenti strutturalmente

fondamentali ai fini della formazione e del mantenimento della barriera

cutanea. La presenza nella loro molecola delle lunghe catene alifatiche

consente infatti una disposizione stabile in grado di conferire

impermeabilit ottimale alla sostanza intercellulare.

Gli acidi grassi liberi, invece, comprendono una miscela di acidi grassi

essenziali e acidi grassi non essenziali, entrambi importanti nel costituire

la barriera.

Il colesterolo, infine, deriva direttamente dalla secrezione dei corpi

lamellari.

La composizione dei lipidi epidermici varia nei diversi strati

dellepidermide. Al contrario delle membrane plasmatiche cheratinocitarie

epidermiche, nello strato corneo normale non si ritrovano infatti

fosfolipidi. Inoltre, trigliceridi, acidi grassi saturi a catena corta e acidi

grassi insaturi, spesso inclusi come costituenti dello strato corneo, in realt

rappresentano solo contaminanti di origine sebacea e, come tali, non

rivestono un ruolo significativo nella funzione barriera.

Il processo di citomorfosi cornea si estrinseca in modo leggermente

differente nelle diverse et della vita.

Lepidermide della cute neonatale possiede tutti gli strati della cute di un

adulto, ma pi sottile; le cellule contengono un minor quantitativo di

glicogeno e lo strato corneo risulta pi permeabile rispetto a quello

delladulto.

14
Tali differenze tendono a scomparire a partire dallinizio del terzo

trimestre di vita.

Nel soggetto anziano, mentre lo strato corneo mantiene il proprio

spessore, lepidermide in toto si assottiglia per effetto di una diminuzione

del numero delle filiere cellulari dello strato spinoso. Lassottigliamento

epidermico determinato dal ridotto turnover cellulare, che appare

dimezzato dalla terza decade di vita quale conseguenza di una

diminuzione delle capacita proliferative correlabile allet. Si osserva

anche una riduzione della coesione intercorneocitaria, con conseguente

alterazione della funzione barriera e insorgenza di xerosi cutanea. Nel

fotoinvecchiamento si verificano inoltre unalterazione e uno

scompaginamento citoarchitetturale dei cheratinociti (modificazioni di

forma, grandezza e grado di differenziazione), che possono presentare

atipie nucleari, con comparsa di aree alterne di atrofia epidermica e

iperplasia displastica quale effetto di cambiamenti dellespressione genica

(alterata trasduzione del segnale e de-differenziazione).

2.3 Cellule ospiti

2.3.1 Melanociti

I melanociti originano dalla cresta neurale e si localizzano fra i

cheratinociti a livello dello strato basale, con un rapporto di circa 1:10 nei

15
 confronti delle cellule basali, uguale

in entrambi i sessi e in tutte le razze.

Con let, invece, il loro numero

tende a ridursi e si osserva altres

unirregolarit della loro

distribuzione e della loro attivit

funzionale. Contengono un nucleo

piccolo ipercromatico, basofilo, di

Figura 2.10 raffigurazione schematica di un
forma rotondeggiante, un citoplasma
melanocita, contenente granuli di melanina
(melanosomi) in vario stadio di chiaro e prolungamenti dendritici
melanizzazione (a), con i caratteristici
prolungamenti dendritici (b) che si che si insinuano tra le cellule
insinuano tra i cheratinociti limitrofi (c)
limitrofe, ripieni di granuli di

melanina (Fig. 2.10).

Sono privi di tonofilamenti e di desmosomi, mentre contengono organuli

enzimaticamente attivi in cui si forma il pigmento melanico, i melanosomi.

Nello sviluppo dei melanosomi, che vede il passaggio dallapparato del

Golgi ai prolungamenti dendritici, si distinguono quattro stadi:

stadio 1: vescicole rotondeggianti derivate dallapparato del Golgi,

attivit tirosinasica presente, non pigmentate;

stadio 2: vescicole ovali con numerosi microfilamenti, attivit

enzimatica presente, non pigmentate;

stadio 3: struttura interna oscurata da depositi elettrondensi di

melanina; attivit tirosinasica diminuita;

stadio 4: particelle elettrondense, pigmentate, attivit tirosinasica

assente.

Il cheratinocita, quindi, capta parte dei processi dendritici del melanocita,

trasferendo cosi allinterno del proprio citoplasma il pigmento.

16
2.3.2 Cellule di Langerhans

Le cellule di Langerhans sono cellule

dendritiche, simili ai melanociti ma prive

di pigmento (Fig. 2.11 e 2.12), situate tra i

cheratinociti dello strato basale e spinoso.

Presentano un nucleo lobato, sono prive

di tonofilamenti e di desmosomi, con

Figura 2.11 Raffigurazione schematica tengono mitocondri, lisosomi e un

di una cellula di Langerhans, con
nucleo lobato e caratteristici granuli di apparato del Golgi ben sviluppato. La loro
Birbeck a racchetta da tennis
principale caratteristica morfologica

rappresentata dalla presenza di organuli citoplasmatici noti come granuli

di Birbeck. Questi granuli possono avere aspetti diversi a seconda del piano

di sezione: le immagini pi comuni sono a bastoncino con estremit a

racchetta da tennis.

Le cellule di Langerhans hanno attivit fagocitaria e presentano sulla loro

membrana plasmatica gli antigeni di istocompatibilit MHC di classe II

DR, DQ e DP e le molecole CD1a e CD1c. Sono elementi che originano dal

midollo osseo (come dimostra lespressione dellantigene CD45) e sono in

grado di attraversare la parete vasale e la GDE.

La loro principale funzione quella di captare e presentare lantigene al

linfocita T CD4+ (T-helper).

Svolgono pertanto un ruolo essenziale

nella sensibilizzazione da contatto,

nellimmunosorveglianza verso le

infezioni virali e le neoplasie e nel

rigetto di trapianto di cute eterologa.

Figura 2.12 Aspetto della cellula di Langerhans
al microscopio ottico

17
Potrebbero inoltre avere un ruolo nel controllo della proliferazione e

dellorganizzazione dei cheratinociti. Tendono a ridursi numericamente

con il passare degli anni, specie nelle zone fotoesposte, potendo ci

comportare un calo dellefficienza della risposta immunitaria cutanea nel

soggetto anziano.

2.3.3 Linfociti

I linfociti, elementi

grossolanamente ovoidali, con

scarso citoplasma e nucleo

ipercromatico rotondeggiante,

sono presenti a livello del derma e

Figura 2.13 Immagine istologica in cui si
dellepidermide in condizioni osservano alcuni linfociti sotto forma di piccoli
elementi rotondeggianti dispersi nellepidermide
normali e patologiche,

partecipando alla funzione immunologica (Fig. 2.13).

18
CAPITOLO 3: Vie di penetrazione cutanea

In accordo con il sopracitato modello della malta e del mattone, il processo

di assorbimento percutaneo pu avvenire tramite due differenti vie: la via

transepidermica (anchesso suddiviso in altre due differenti vie,

intercellulare e intracellulare) e quella transappendiceale (follicoli piliferi,

dotti sudoripari e ghiandole sebacee).

Figura 3.1 Vie di assorbimento percutaneo

3.1 Via transepidermica

La via transepidermica consiste nelle vie intercellulare e intracellulare.

La via intercellulare concerne il passaggio del soluto attraverso una via

tortuosa che passa per i domini lipidici intercellulari (via le cellule

corneificate dello strato corneo, le cellule vitali dellepidermide e del

derma). Studi hanno evidenziato che sono i lipidi intercellulari e non le

proteine dello stato corneo a dare il maggior contributo alla barriera

epidermica contro la permeabilit2. Inizialmente la via intercellulare non

2
Elias PM, Friend DS. The permeability barrier in mammalian epidermis. J Cell
Biol. 1975;65(1):180-191

19
stata considerata come principale meccanismo di permeazione dato il poco

volume occupato. Pi tardi invece si vedr che ben pi elevato di quanto

non fosse stato stimato.

La via intracellulare (o transcellulare) implica la penetrazione attraverso i

corneociti e in seguito dei lipidi intercellulari. I composti che permeano

attraverso questa via sfruttano le imperfezioni nei corneociti che vanno a

formare delle aperture. Questa via indicata soprattutto per la

veicolazione dei composti idrofilici. interessante notare che la via

intercellulare consiste nel passaggio sia attraverso i corneociti sia i lipidi

intercellulari.

3.2 Via transappendiceale

Nella via transappendiceale la sostanza penetrante attraversa lo strato

corneo attraverso un percorso parallelo messo a disposizione dai follicoli

piliferi o le ghiandole sudoripare. In particolare, i follicoli piliferi hanno

un ruolo maggiore in quanto la loro distribuzione corporea pi elevata.

Sebbene larea superficiale per la via pilifera sia circa lo 0,1% dellintera

superficie corporea, stato constatato che il numero di follicoli insieme

alla loro distribuzione, il loro diametro dapertura e il volume follicolare

sono importanti per quanto riguarda lestensione della distribuzione del

farmaco. In pi, il follicolo pilifero penetra fino al derma e ci aumenta la

reale area superficiale disponibile per la penetrazione.

20
3.3 Principi di diffusione cutanea

Quando un farmaco applicato sulla superficie cutanea questo si

trasferisce negli strati profondi della pelle passando per lo strato corneo e

gli strati vitali dellepidermide.

Lo strato corneo, composto da cheratinociti, si comporta come unefficacie

barriera e la diffusione passiva il meccanismo tramite il quale le molecole

si muovono attraverso di esso.

La prima legge di Fick determina che la diffusione avviene secondo il

gradiente di concentrazione, in altre parole avviene in direzione da una

concentrazione maggiore a una minore. Secondo questa relazione, il flusso

di un soluto ( ) attraverso una membrana con area unitaria A in una

dimensione (x) direttamente proporzionale al gradiente di

concentrazione ( ) tra i due lati della membrana [vedi bene la definizione

sul colombo e metti quella e mettila nelle note semmai]. Il flusso (J) pu

essere matematicamente definito dalla seguente relazione (1):

= = (1)

Come indicato nellequazione, il flusso (J) direttamente proporzionale

al gradiente di concentrazione tra le due membrane. In aggiunta, il

coefficiente di diffusione (D) pu essere calcolato dalla relazione (2):

= (2)
6
Dove la B sta a rappresentare la costante di Boltzmann, T la temperatura,

la viscosit del mezzo e R il raggio del soluto.

Lequazione (1), pu essere scritta anche come la (3):

( ) (3)
=

21
In questa equazione C1 e C2 sono le concentrazioni di soluto ai due lati

della membrana mentre h rappresenta lo spessore della membrana stessa.

Basandosi su questa relazione possiamo definire il coefficiente di

ripartizione (K) tra i due compartimenti mediante la (4):

= = (4)

Dove Cd e Cr rappresentano le concentrazioni rispettivamente del

compartimento donatore (donor) e accettore (receptor) (Fig. 3.2).

Considerando ora il coefficiente di ripartizione K lequazione (3) pu

Figura 3.2 Assorbimento di molecole di farmaco dal

compartimento donatore a quello accettore secondo gradiente

essere scritta come (5):

( )
= (5)

Si deduce che la diffusione passiva del farmaco dipende dal gradiente di

concentrazione, temperatura e dimensione delle particelle del farmaco (o

del sistema di trasporto).

22
CAPITOLO 4: La psoriasi

4.1 La patologia

Il nome Psoriasi deriva dal greco psora che vuol dire squama. La

manifestazione clinica pi comune della patologia infatti una chiazza

eritematosa coperta da squame grigiastre. La prima descrizione di una

dermatosi che sembri descrivere la psoriasi, risale agli esordi della

medicina, nel Corpus Hippocraticum, pubblicato ad Alessandria dEgitto

100 anni dopo la morte di Ippocrate che per primo us i termini lebbra e

psora.

Nel 25 dc Celsius traducendo in greco gli scritti di Tiberio Menecrate,

medico personale dellimperatore Tiberio, individu tra 40 dermatosi, una

forma di impetigo che pu essere interpretata come psoriasi.

Il dott. Robert Willan nel 700 distinse due quadri: la lepra graecorum e la

psora leprosa chiamata in seguito psoriasi.

Nell800 Ferdinand Von Hebra, austriaco, dava linquadramento attuale di

psoriasi.

La psoriasi dunque una malattia infiammatoria cronica ricorrente

immuno-mediata a prevalenza globale, di origine genetica che si manifesta

nella pelle, nelle articolazioni o in entrambe, associata a fattori scatenanti

ambientali, inclusi trauma, stress, medicazioni e infezioni. Le sue tipiche

manifestazioni cliniche sono ben marcate, piaghe squamose eritematose,

generalmente sui siti degli estensori o alle estremit. Lelemento

caratteristico della malattia lalterata differenziazione delle cellule

dellepidermide cos come linfiammazione.

23
La psoriasi fornisce molte sfide che includono: lalta prevalenza, la

cronicit, la deturpazione, la disabilit e la comorbidit associata. una

comune malattia della pelle che grava sul paziente sia fisicamente che

psicologicamente. Come altre dermatiti, le deturpazioni visibili portano a

reazioni negative che possono causare la maggior parte del peso

psicologico della malattia. Anche la prevalenza un aspetto importante, di

cui la WHO tiene molto conto. Si stima che per lEuropa e il Nord America

la prevalenza sia circa il 2% ma molte sono le differenze geografiche ed

etniche tanto che essa pu ampiamente oscillare tra lo 0,5 e il 4% e il

relativo aumento sia strettamente correlato con let: da una prevalenza

dello 0,12% allet di un anno fino al 1,2% al raggiungimento dei 18 anni.

In particolare la Psoriasi pi frequente nelle popolazioni caucasiche e

meno tra gli asiatici ed afro-americani. In Europa colpisce maggiormente

le popolazioni nordiche rispetto alle mediterranee3. In Italia la prevalenza

stimata tra il 3,1% (Naldi) e il 2,8% (studio PraKtis); in pratica gli italiani

affetti dalla malattia sono 1,5 - 2,5 milioni.

Circa il 70-80% dei pazienti ha una forma lieve della malattia che pu

essere controllata anche solo un trattamento topico.

Si ritiene che il clima, lesposizione solare e letnia incidano sulla

prevalenza della malattia, comunque, studi recenti, mostrano che una

debole correlazione tra latitudine e prevalenza della malattia, il che

evidentemente suggerisce che altri fattori, o combinazioni di fattori,

possano essere coinvolti. LIndice UV (lindice universale della radiazione

solare) UVI una variabile utile nella diagnosi e nel trattamento della

psoriasi, in quanto la psoriasi cutanea e lartrite psoriasica peggiorano in

inverno e migliorano destate.

3
Dati forniti d http://www.psoriasionline.it

24
Individui con psoriasi hanno un maggiore rischio di sviluppare altre

malattie croniche e altre malattie pericolose per la salute. Queste patologie

in comorbidit includono artrite psoriasica, sindrome metabolica o

componenti della sindrome, malattie cardiovascolari e altre patologie

severe come ansiet, depressione, morbo di Crohn, steatosi epatica non

alcolica, linfoma. La psoriasi pu essere scatenata da diversi fattori non

specifici, come un trauma leggero (es. piercing e tatuaggi), ustioni solari o

irritanti di tipo chimico. Alcuni farmaci ad uso sistemico possono

esacerbare la patologia. In aggiunta la psoriasi pu essere innescata o

aggravata da fattori di rischio legati allattivit lavorativa che vanno a

danneggiare la funzione barriera della pelle. In alcuni casi, in particolare

nella psoriasi palmo plantare, lambiente di lavoro del paziente dovrebbe

essere valutato e dovrebbero essere messe in funzione adeguate misure

protettive.

4.2 Le manifestazioni cliniche della psoriasi

La psoriasi una malattia multifattoriale equamente distribuita in

entrambi i sessi, sebbene recenti studi mostrino come in media gli uomini

siano afflitti da una forma pi grave della malattia rispetto alle donne.

Sono presunte cinque forme differenti di psoriasi:

psoriasi volgare (psoriasi a chiazze), che pu colpire sia pelle che le

unghie,

psoriasi guttata o eruttiva con una manifestazione simil

esantematica,

psoriasi inversa, quanto la malattia localizzata allinterno di pieghe

della pelle,

25
 psoriasi pustolosa che si pu distinguere in forma generalizzata o

localizzata,

psoriasi eritrodermica una forma severa ma rara con coinvolgimento

di tutta o gran parte della superficie corporea.

Da una prospettiva clinica la psoriasi pu essere vista come un ampio

spettro di manifestazioni epidermiche. In ogni momento si possono

osservare varie forme contemporaneamente nello stesso individuo. Tutte

le lesioni hanno caratteristiche comuni, incluso leritema, lispessimento e

la desquamazione. Le lesioni possono avere una grandezza variabile da un

punto di spillo fino ad un diametro di 20 cm, con la forma delle lesioni

solitamente circolare, ovale o policiclica. Pu interessare qualsiasi distretto

corporeo ma con un coinvolgimento pi frequente di gomiti, ginocchia,

regione lombosacrale, scalpo e area genitale.

La psoriasi clinicamente pu essere distinta in due gruppi4

1. Psoriasi non pustolosa

I. Psoriasi volgare

II. Psoriasi ungueale

III. Psoriasi guttata

IV. Psoriasi eritrodermica

V. Psoriasi palmoplantare

VI. Artrite psoriasica

VII. Psoriasi inversa

2. Psoriasi pustolosa

i. Psoriasi pustolosa generalizzata (tipo von Zambusch)

ii. Impetigine erpetiforme (tipo Barber)

iii. Psoriasi pustolosa localizzata

4
Gulbahar Sarac, Tuba Tulay Koca, Tolga Baglan. A brief summary of clinical types of
psoriasis North Clin Istanbul 2016;3(1):7982

26
 (a) Psoriasi pustolosa palmoplantare (tipo Barber)

(b) Acrodermatite continua di Hallopeau

La psoriasi seborroica invece si verifica quando la psoriasi si presenta in

concomitanza di una dermatite seborroica e tipicamente capita su volto,

scalpo e zona presternale.

La psoriasi volgare (Fig. 4.1a) la classica manifestazione della malattia,

conta circa il 90% dei casi. Le lesioni sono ben delineate, tipicamente

monomorfiche, con chiazze eritematose, con bordi ben definiti e molto

attivi che conferiscono alla lesione un aspetto anulare, coperte da scaglie

lamellari argentee facilmente asportabili per sfregamento. La rimozione

delle squame porta alla vista di piccole gocce di sangue (segno di Auspitz).

Questo causato dallassottigliamento dello strato epidermico sovrastante

le papille dermiche, che contengono capillari dilatati che sanguinano in

seguito alla rimozione della scaglia.

Le chiazze possono unirsi a formare un motivo policiclico o serpiginoso

distribuite simmetricamente ovvero possono estendersi su ampie aree e

presentandosi in forma eritrodermica sullintera superficie corporea.

Leritrodermia una malattia potenzialmente mortale e ogni forma di

psoriasi pu evolvere nella forma eritrodermica.

La psoriasi pu manifestarsi in qualsiasi sede corporea, tuttavia, le sedi

tipiche che affliggono la malattia sono: la superficie estesa di avambracci e

tibie, le zone periombelicale, perianale e retro auricolare e lo scalpo.

Questultima diffusa nel 75-90% di pazienti affetti da psoriasi e casi di

alopecia non cicatriziale non sono infrequenti.

La psoriasi ungueale (Fig. 4.1e) si presenta in circa il 50% dei pazienti, con

unincidenza durante tutta la vita di circa l80-90%, inoltre fino al 90% dei

pazienti con artrite psoriasica mostra coinvolgimento della patologia a

27
livello delle unghie. La forma lieve della psoriasi ungueale mostra una

pigmentazione a chiazze giallo-marrone al di sotto del piatto ungueale e

irregolarit nellunghia stessa. Il piatto ungueale si inspessisce e sgretola e

nello stadio finale della patologia si verr a trovare una completa distrofia

dellunghia e ci pu essere debilitante.

La psoriasi guttata (Fig. 4.1b) una forma infiammatoria esantematica della

psoriasi (guttata in latino vuol dire goccia) relativamente rara.

caratterizzata da uneruzione di disseminate papule cheratosiche rosa

scuro o rosse di 1-2 cm di diametro, con o senza squame, che appaiono

generalmente sul tronco. Il disturbo compare solitamente in et giovanile

con una prevalenza in un range compreso tra 0,5% e 2,0% e generalmente

questa forma di psoriasi preceduta da uninfezione streptococcica

dellalbero respiratorio superiore (da streptococco -emolitico), oppure da

uninfezione virale avvenuta 2 o 3 settimane prima. La spiegazione di

tutto ci pu essere data dalla somiglianza antigenica tra proteine

streptococciche e antigeni dei cheratinociti. un disturbo autolimitante,

che si risolve in 3-4 settimane dallinizio. Diversi studi affermano che in un

terzo dei pazienti pu evolvere nella classica psoriasi cronica a chiazze.

Inoltre possibile che le manifestazioni siano avvisabili nella regione

genito-anale.

La psoriasi inversa (Fig. 4.1c) invece una variante sede specifica della

patologia, che si presenta nelle pieghe della pelle e in aree intertriginose,

come le regioni inguinale e ascellare spesso con assenza di scaglie a causa

della frizione e lumidit della zona colpita. In questo tipo di psoriasi le

lesioni sono piaghe rosso scure caldo-umide ben definite mancanti delle

caratteristiche squame, il che le rende difficili la diagnosi puntuale.

28
La psoriasi pustolosa (Fig. 4.1d) clinicamente ben distinta da altre forme di

dermatosi. caratterizzata da pustole bianche coalescenti (vesciche

contenenti pus non infetto) di 2-5 mm di diametro, ben radicate e di un

colore giallo tendenti a macule e croste rossastre. Le lesioni non sono

associate ai follicoli dei capelli e sono sempre sterili. una rara forma di

psoriasi che affligge soprattutto ladulto e di rado i bambini. Si conoscono

dei fattori precipitanti e generalmente si presenta in pazienti con una

storia pregressa di psoriasi volgare, anche se si pu presentare anche

senza una manifestazione precedente della patologia.

Questa manifestazione della psoriasi po' essere distinta in due forme,

generalizzata e localizzata.

La psoriasi pustolosa generalizzata (di von Zumbusch) una forma acuta

della malattia, con una comparsa brusca disseminata di piccole pustole

sterili, monomorfiche sulla pelle infiammata e dolorante. Queste pustole

hanno la possibilit di evolversi in una bolla maggiore. I pazienti spesso

mostrano segni di uninfiammazione sistemica, come la febbre. Levento

scatenante sono spesso le infezioni o la brusca interruzione di potenti

terapie topiche a base di corticosteroidi. Forme severe di questo disturbo

possono anche colpire il cavo orale (stomatite e lingua a carta geografica,

stomatite areata migrante). Esami di laboratorio mostrano una leucocitosi

polimorfonucleata con i globuli bianchi che raggiungono una

concentrazione di 20.000/L.

Una forma di psoriasi pustolosa generalizzata la forma palmo plantare,

che consiste in pustole sterili giallo-marroni localizzate sui palmi delle

mani e sulle piante dei piedi. Circa il 25% di pazienti affetti da questa

forma mostrano anche la psoriasi cronica a chiazze. Questa forma di disturbo

predominante nelle donne rispetto agli uomini con un rapporto di 9:1 ed

29
 pi frequente in fumatori ed ex fumatori. Ha un inizio tardivo (quarta o

quinta decade di vita) e differenti cause.

Unaltra forma localizzata, ben pi grave lacrodermatite continua

suppurativa (di Hallopeau) che affligge unghie e dita e le pustole

confluiscono, a partire dalle unghie, a formare una bolla maggiore. Questo

disturbo persistente per anni e pu andare incontro a periodi di

remissione ed esacerbazione e pu portare alla perdita di dita e/o unghie

dei piedi.

La psoriasi eritrodermica (Fig. 4.1g) definita come una forma di psoriasi

estesa su tutta la superficie corporea. Pu evolvere da ogni tipologia di

psoriasi in maniera progressiva o repentina. I fattori che inducono

leritrodermia sono i trattamenti irritanti, ustioni solari e linterruzione di

terapie a base steroidea. una condizione potenzialmente fatale, con

complicazioni come la perdita di proteine ed elettroliti, riposte e

termoregolazione compromesse, superinfezioni e scompenso cardiaco.

Capire il ruolo del sistema immunitario nella psoriasi e la relativa

interazione tra sistema innato e adattativo (o acquisito) aiuta nella gestione

di questa complessa malattia, che affligge i pazienti ben oltre la pelle.

30
a) b) c) d)

e) f) g) h)
Figura 4.1 a) psoriasi volgare; b) psoriasi guttata; c) psoriasi inversa; d) psoriasi pustolosa; e)
psoriasi ungueale; f) psoriasi infantile; g) psoriasi eritrodermica; h) psoriasi dello scalpo

4.3 Patogenesi

Il coinvolgimento del sistema immunitario nelleziologia della psoriasi

ormai ampiamente accettato e specifiche ricerche sul genoma hanno

evidenziato che geni associati alla psoriasi sono principalmente geni

correlati allimmunit dimostrando un collegamento meccanicistico tra

genetica e immunit. Le lesioni provocate dalla psoriasi sulla pelle sono il

risultato di uninterazione deregolata tra componenti del sistema

immunitario innato e quello acquisito verso le cellule cutanee residenti.

La psoriasi principalmente un disturbo mediato da linfociti-T e cellule

dendritiche insieme ad un complesso circuito a feedback regolato da cellule

presentanti lantigene (APCs), granulociti neutrofili, cheratinociti, cellule

dellepitelio vascolare e del sistema nervoso cutaneo (Fig. 4.2).

31
Linterazione tra i due tipi di immunit mediato dalle citochine tra cui le

pi studiate TNF-, interferon- (INF-) e IL-1. Il meccanismo centrale

della malattia vede come protagonista linterazione tra il sistema

immunitario innato e adattativo, con un ruolo centrale giocato da TNF-,

lasse IL-23/linfociti-T helper 17 (Th17) e leffetto della reazione immunitaria

sulle altre cellule della pelle.

Si pensa che complessi trasportatori di DNA e il peptide antimicrobico

epidermico LL-37 (catelicidina) stimolino le cellule dendritiche plasmacitoidi

nella produzione dellinterferon- (INF-), mentre nellesacerbazione o

nellinizio della psoriasi le cellule dendritiche attivate producono, tra gli

altri mediatori, anche TNF- e IL-23. La prima una citochina pro-

infiammatoria che amplifica linfiammazione attraverso numerose e

distinte vie, prodotta da unampia tipologia di cellule tra cui macrofagi,

linfociti, cheratinociti e cellule endoteliali ed esplica la sua azione su

diversi tipi cellulari inducendo mediatori secondari e molecole di

adesione, tutti implicati nella psoriasi.

I linfociti-Th17 sono una sottocategoria dei linfociti-T che esprimono lIL-17

e giocano un ruolo predominante nella patogenesi della psoriasi e altri

disturbi su base infiammatoria. Lespansione di questi linfociti dipende da

cellule mieloidi che producono lIL-23 che portano alla differenziazione di

questi Th17. LIL-23 agisce principalmente sui linfociti-T di memoria,

poich i linfociti-T nativi non esprimono il recettore per questa

interleuchina. Altre citochine, tra cui lIL-9, possono dare supporto

allinfiammazione mediata da Th17. Una volta attivate, queste cellule

producono diversi mediatori come lIL-17A, 17F e 22 che inducono la

proliferazione dei cheratinociti e altri segni caratteristici della psoriasi.

32
Nella pelle afflitta da psoriasi lIL-17 rilasciata da linfociti-T CD4+,

linfociti-T CD8+ epidermici, neutrofili, mastcellule e macrofagi.

La complessa deregolazione della quasi totalit di ogni tipo cellulare

cutaneo, che include la proliferazione di cheratinociti e la produzione di

interleuchine causata dal TNF- e lasse IL-23/Th17. Inoltre i cheratinociti

rilasciano peptidi antimicrobici, citochine e chemochine che agiscono

come fattori di reclutamento per le cellule infiltranti del sistema

immunitario. Pertanto esiste un circuito a feedback tra le cellule del sistema

immunitario e le cellule epiteliali residenti nella psoriasi. Anche le cellule

dellendotelio vascolare sono strettamente correlate al disturbo psoriasico

poich il contesto infiammatorio porta allinduzione e allattivazione ad

unampia gamma di fattori proangiogenici. I linfociti-Treg influenzano il

microambiente angiogenico correlato al fattore di crescita vascolare

endoteliale (VEGF) contribuendo ad un altro segno caratteristico della

patologia come liperplasia epidermica. Le forme di psoriasi gravi e a

rapido inizio possono essere associate con il polimorfismo di un singolo

nucleotide nel gene che codifica per il VEGF. Inoltre lambiente

proinfiammatorio della pelle, regolato dal TNF-, promuove le molecole

di adesione endoteliale, che facilitano il reclutamento dei linfociti

circolanti nella pelle psoriasica.

Anche i circuiti a feedback tra le cellule del sistema immunitario ed altri tipi

cellulari, come le fibre nervose, sono allo stesso modo implicati nelle

anomalie fisiopatologiche della psoriasi. La psoriasi dunque, non pi

pensata come una patologia che colpisce soltanto la pelle, ma anche vista

come un disturbo infiammatorio sistemico.

33
 Figura 4.2 immunopatogenesi della
psoriasi La complessa interazione tra
le varie cellule della cute coinvolge
molte citochine e chemochine che
orchestrano i cambiamenti patologici
nella cute pre-psoriasica. LA
differenziazione dei linfociti-Th1 e
Th17 stimolata dalle cellule di
Langerhans attraverso lIL-23 (A). Le
cellule del sistema immunitario innato
e adattativo producono diversi
mediatori che inducono e mantengono
i segni caratteristici della patologia
sia nellepidermide che nel derma.
Queste cellule facilitano la risposta
infiammatoria attraverso i loro
mediatori (B).
Immunopatologia della cute: Il ciclo di maturazione dallo strato basale allo

strato corneo di 28 giorni, nella pelle affetta da psoriasi questo processo

impiega soltanto 5 giorni come il risultato dellinterruzione della

differenziazione dei cheratinociti. I cheratinociti basali producono

Figura 4.3 caratteristiche
istopatologiche della psoriasi.
Nella psoriasi volgare,
lepidermide mostra una marcata
acantosi epidermica, ipercheratosi
ed elongazione delle creste (A,
cute normale B, cute affetta da
psoriasi e relative lesioni). Vasi
sanguigni dilatati raggiungono
lapice delle papille dermiche (B,
freccia). Infiltrato infiammatorio
con accumulo di neutrofili
nellepidermide (B, asterisco). In
contrasto con la cute normale (C),
determinazione
immunoistochimica del CD3 rivela
molti linfociti-T nel derma e
nellepidermide nelle lesioni (D,
freccia). Anche la presenza di
nuclei cellulari nello strato corneo
sono un segno caratteristico nelle
lesioni da psoriasi (D, asterisco).

cheratina-5 e 14 e

possono differenziarsi per produrre cheratina 1 e 10, le cheratine principali

dellepidermide interfollicolare matura. Le cheratine 1 e 10 sono espresse

in misura minore nella pelle colpita da psoriasi, mentre le cheratine 6 e 16,

viste nelle cellule con un turnover veloce, sono marker dello stato attivo

34
dellinfiammazione e aumentano nellepidermide lesionata e dintorni nella

psoriasi volgare.

Biopsie della pelle mostrano acantosi, creste cutanee allungate e

corneificazione incompleta, paracheratosi o ritenzione di nuclei nello

strato corneo (Fig. 4.3), diminuzione di lipidi cellulari risultante da una

minore aderenza dello strato corneo e conseguente formazione di squame

cornee, perdita dello strato di cellule granulari, dilatazione del letto

capillare sottostante e infiltrazione di linfociti-T, cellule dendritiche,

granulociti neutrofili e altri leucociti. I cosiddetti micro ascessi di Munro

sono dei granuli di neutrofili che si infiltrano dal derma papillare nello

strato corneo mentre pustole spongiformi multiloculari di Kogoj mostrano

neutrofili nello strato spinoso provenienti da quello spongioso.

Tramite scansione Doppler si visto come il flusso sanguigno sotto le

piaghe sia di quattro volte superiore alla pelle normale. I fattori locali

responsabili della crescita del letto vascolare aumentano nei dintorni dei

bordi attivi delle piaghe e queste modificazioni del letto vascolare sono

mediate da unaumentata espressione del fattore di crescita del letto vascolare

(VEGF). Laumentata espressione delle molecole di adesione (P ed E-

selettine, ICAM-1 e VCAM-1) promossa dalla stimolazione da parte delle

citochine permette la trasmigrazione leucocitaria attraverso i tessuti.

Infatti, topi transgenici che iperesprimono il VEGF sviluppano lesioni

simili a quelle psoriasiche.

Le cellule dendritiche plasmacitoidi aumentano di numero in caso di psoriasi

e producono interferone di tipo I dopo il riconoscimento del DNA tramite

i recettori Toll-like, difatti il trattamento con INF- induce o peggiora le

condizioni della malattia. Questi recettori sono localizzati in cellule come i

macrofagi e cellule di Langerhans e sono deputati al riconoscimento di

35
molecole microbiche. I cheratinociti affetti da psoriasi rilasciano peptidi

antimicrobici come -defensine, catelicidine, e psoriasina (S100A7) che

espletano un effetto chemiotattico sui linfociti-T e cellule di Langerhans. Il

peptide antimicrobico LL37 lega il DNA-self e attiva le cellule dendritiche

palsmacitoidi e induce la produzione di interferone attraverso

linterazione con i recettori Toll-like. Il TNF- una potente citochina

proinfiammatoria, prodotta da macrofagi residenti nel derma, cellule di

Langerhans, cheratinociti attivati e linfociti-T ed implicata nella

patogenesi della psoriasi, oltretutto risulta in pi alte concentrazioni nelle

lesioni psoriasiche rispetto alla pelle non coinvolta nella malattia. Questa

citochina aumenta la produzione di altre citochine proinfiammatorie come

IL-1, IL-6 e IL-8 e di molecole di adesione come ICAM-1, P ed E-selettine

(che permettono linfiltrazione leucocitaria nel tessuto) e la trascrizione del

fattore NFB, che pu inibire il segnale di apoptosi indotto nelle cellule

psoriasiche dal TNF-.

Nelle lesioni da psoriasi lIL-1 aumenta la produzione di citochine e

lespressione di citocheratina-6, mentre lIL-6 incrementa la produzione

delle proteine di fase acuta e lIL-8 attiva i linfociti e i neutrofili

chemiotattici.

Le mastcellule sono state associate allinfiammazione psoriasica e rilasciano

TNF- a seguito della loro stimolazione. Possono anche rilasciare

mediatori selettivi della stimolazione senza andare incontro a

degranulazioni. Lin AM, et al. hanno osservato che nelle lesioni

psoriasiche le mastcellule IL-17+ e i neutrofili hanno una pi alta densit

rispetto a linfociti-T IL-17+, inoltre le mastcellule formano delle trappole

extracellulari (NET, neutrophil extracellular traps) associate al rilascio di

36
IL-17, mentre IL-23 e IL-1 inducono la formazione di NET e la

degranulazione.

Il rilascio di citochine proinfiammatorie da parte delle cellule del sistema

immunitario innato e delle cellule dendritiche plasmocitoidi stimola le

cellule mieloidi dendritiche nella pelle. Queste, aumentano di numero

nella psoriasi e inducono lautoprolifereazione dei linfociti-T e delle

citochine rilasciate dai linfociti-T helper di tipo 1 (Th1) e pi recentemente

sono stati identificati anche linfociti-Th17 e le citochine associate.

Nella via dei Th1 le APCs rilasciano IL-2 e interferone- che promuovono

la differenziazione dei linfociti-T nativi in Th1, questo induce lespressione

del T-box21 e la secrezione di citochine proinfiammatorie incluso lINF-.

Nella via dei Th17 le cellule dendritiche presentano lantigene e stimolano

i linfociti-Th17 attraverso le citochine, come IL-23, TGB- e IL-6 inducendo

i fattori di trascrizione RORyt e la secrezione di citochine incluse IL-17, IL-

21 e IL-22.

IL-17A, IL-22 e il TNF- inducono nei cheratinociti la produzione di IL-20.

Addizionalmente una sottofamiglia di linfociti-T CD4+ effettori, chiamati

Th22, rilascia lIL-22 ma non lIL-17 o il TNF- e hanno una bassa se non

indeterminabile espressione dei fattori di trascrizione dei Th17 e Th1. LIL-

22 induce la proliferazione dei cheratinociti e liperplasia epidermica,

inibisce la differenziazione terminale dei cheratinociti e promuove il

rilascio del peptide antimicrobico.

4.3.1 Genetica della psoriasi

La psoriasi da tempo considerata una patologia su base genetica e la

prima osservazione che fosse un disturbo ereditario a substrato genetico

37
fu del 1957. Estese prove epidemiologiche e studi di concordanza effettuati

su gemelli omozigoti confermarono il cluster familiare di questa

patologica cronica infiammatoria. Dal 1957 si accresciuta la lista dei

polimorfismi genetici legati alla patologia, incluse alcune rare mutazioni

casuali, grazie allevoluzione dei programmi di genotipizzazione e dei

metodi statistici. Ci nonostante, la prevalenza dei pazienti affetti da

psoriasi mancanti dei loci di suscettibilit noti associati alla psoriasi e

lesatto meccanismo molecolare tramite il quale i polimorfismi

contribuiscano alla malattia restano poco chiari. Il lavoro recente indica un

complesso sistema di interazioni tra genetica, epigenetica e la rete di

segnalazione infiammatoria della pelle e cellule mediatrici dellimmunit.

Risultati di studi di popolazione mostrano unalta incidenza della malattia

in parenti di primo e secondo grado di pazienti affetti dalla psoriasi

rispetto alla popolazione generale. Inoltre, i tassi di concordanza in

gemelli omozigoti sono tre volte pi alti rispetto a gemelli eterozigoti.

I fattori genetici sembrano anche coinvolti nella gravit della malattia

perch, in media, in pazienti con un rapido onset la malattia (psoriasi di

tipo I) ha un decorso pi grave e una storia familiare pregressa, mentre in

pazienti con onset ritardato (psoriasi di tipo II) tende ad avere forme pi

leggere e spesso una storia familiare negativa.

Sono stati descritti molti loci genetici di suscettibilit reputati essere causa

di psoriasi. Originariamente la psoriasi fu associata con HLA-B13. Analisi

di associazione ad ampio spettro sul genoma hanno mostrato la

riproducibilit dellassociazione della psoriasi con un locus sul cromosoma

6p, in particolare lallele HLA-Cw6 (facente parte del sistema dellantigene

leucocitario umano HLA, del complesso maggiore di istocompatibilit I

MHC I) quello pi frequente nel locus di suscettibilit della psoriasi 1

38
(PSORS1) e conta circa il 50% di ereditabilit della malattia. Oltre a questo

sono stati associati alla psoriasi altri 40 loci. I corrispondenti geni in questi

loci sono coinvolti nei meccanismi patogenetici che hanno un ruolo

centrale nel sistema immunitario innato e acquisito. Variazioni nel gene

che codifica per il recettore dellIL-23 e nella regione non codificante

dellIL-12B suggeriscono che ci sia un coinvolgimento dei linfociti-T

specialmente dei Th17 nella patogenesi e nei fattori di rischio della

psoriasi.

Studi genetici sulla patologia hanno aiutato a comprendere meglio e

riclassificare le manifestazioni cliniche della malattia e lassociazione tra

psoriasi e altre importanti malattie associate.

Il locus PSORS1 fortemente correlato con la psoriasi guttata ma non con

la psoriasi pustolosa nella sua forma localizzata palmo plantare. Inoltre la

forma generalizzata della psoriasi pustolosa collegata ad una deficienza

dellantagonista al recettore per lIL-36 e una mutazione a carico di una

variante del gene CARD14. Molti geni, tra cui quello per lIL-28R, sono

associati alla psoriasi e allartrite psoriasica. Il gene CDKAL1 collegato

alla psoriasi e alle comorbidit con malattie tipo il diabete tipo II ed il

morbo di Crohn.

Analisi genetiche hanno evidenziato che una mutazione

dellInterleuchina-36RN e una mutazione gain-of-function del gene CARD14

sono importanti fattori predisponenti la psoriasi volgare. Molte

manifestazioni di sola psoriasi pustolosa sono causati da una mutazione

recessiva dellInterleuchina-36RN, ma in molti pochi casi in cui si verifica in

concomitanza la psoriasi pustolosa generalizzata e la psoriasi volgare c

una mutazione recessiva sullo stesso gene, ci suggerisce che la

manifestazione della sola psoriasi pustolosa geneticamente differente

39
dalla variante pustolosa associata a quella a chiazze. Lidentificazione di

questa mutazione recessiva porta a una precoce diagnosi di psoriasi

pustolosa generalizzata e una mutazione gain-of-function del gene CARD14

un fattore predisponente alla variante associata alla psoriasi volgare.

Paradossalmente, inibitori del TNF- che sono utilizzati nel trattamento

della psoriasi sono associati alla comparsa di eruzioni psoriasiformi

pustolose generalmente localizzati su palmi e pianta del piede.

4.4 Indice PASI5

Dermatologi esperti possono valutare rapidamente con uno sguardo

veloce la gravit della psoriasi in un paziente e in casi eccezionali possono

ricordarsi dello stato precedente in cui versa il paziente e capire il

cambiamento delle condizioni ad ogni visita. La vera sfida quella di

avere un quadro preciso sulle condizioni del paziente in maniera

oggettiva.

Per dimostrare che le nuove terapie sono sicure ed efficaci in maniera

rigorosa, sono richiesti degli strumenti clinici validi, semplici, obiettivi e

sensibili facilmente reperibili. Sebbene non ci siano gli strumenti che

rispondano pienamente a questi requisiti viene usato comunemente

lindice PASI (Psoriasis Area and Severity Index) per fare una stima delle

nuove terapie, specialmente quelle sistemiche in paziente affetti da

psoriasi da mite a grave.

Per i pazienti candidati alle terapie sistemiche ci sono due potenziali

vantaggi. Il primo, nel caso che il paziente presenti un effetto avverso

relativo alla terapia sistemica, la precedente documentazione obiettiva

5
Martin M. Okun - Psoriasis Area and Severity Index: Nuts and bolts of measuring disease severity
in psoriasis

40
certifica che il paziente sia stato candidato correttamente alla terapia

sistemica. Il secondo, la documentazione obiettiva della gravit della

patologia pu aiutare i dermatologi a giustificare la spesa per la decisione

della prescrizione del trattamento con i biologici.

La principale inattuabilit della raccolta dellindice PASI che tale stima,

soprattutto per i novizi, pu richiedere un certo tempo. Con la pratica,

tuttavia, lindice PASI pu essere valutato in 5 minuti.

Lindice PASI un sistema di valutazione usato per la determinazione

della terapia della psoriasi da quando stato sviluppato alla fine degli

anni 70. Per ognuna delle quattro aree anatomiche prese in

considerazione (testa, braccia, busto e gambe) viene valutata la gravit

delleritema, ispessimento della cute con la desquamazione e la

percentuale dellarea superficiale coinvolta. Lindice compreso in un

intervallo da 0, che corrisponde a nessun segno della patologia, fino a un

massimo teorico di 72.0 (sebbene non sia comune trovare pazienti con un

indice superiore a 40).

Per individuare il PASI si deve valutare leritema, lispessimento cutaneo e

la desquamazione di ogni area presa in esame. Ad ogni singolo sintomo

viene assegnato un valore su una scala da 0 a 4 a seconda della gravit,

partendo da 0 per nessun segno di malattia fino a 4 per manifestazione

grave della patologia e come categorie intermedie scarso e medio

come categorie intermedie. Larea colpita da psoriasi in ogni area

anatomica presa in considerazione stimata come una percentuale a cui

assegnato un valore in accordo al grado di coinvolgimento secondo lo

schema riportato in Tabella 4.1

Siccome la testa, le estremit superiori, il busto e le estremit inferiori

corrispondono approssimativamente al 10%, 20%, 30% e 40%

41
rispettivamente della superficie corporea totale, lindice PASI calcolato

con la seguente formula:

PASI = 0.1(Eh + Ih + Dh)Ah + 0.2(Eu+ Iu + Du)Au + 0.3(Et + It +Dt)At + 0.4(El + Il + Dl)Al

Dove E, I, D e A stanno a indicare rispettivamente eritema, ispessimento,

desquamazione e area colpita, mentre h, u, t e l denotano rispettivamente

testa, estremit superiori, busto ed estremit inferiori.

Il PASI pu essere utilizzato per valutare lefficacia terapeutica di un

farmaco.

Un paziente un PASI 75 responsivo ad un tempo dato se ha raggiunto una

riduzione di almeno il 75% del suo indice PASI di partenza. Le altre

misure di efficacia terapeutica di un farmaco in relazione a questo indice

sono la frequenza di risposta PASI 50, PASI 90 e PASI 100 (che

corrispondono alla percentuale di pazienti che raggiunge una riduzione

del PASI di almeno 50%, 90% e 100% rispettivamente a uno specifico

tempo).

Reich e Mroweitz6 hanno suggerito che un traguardo appropriato per il

trattamento di pazienti affetti da psoriasi di grado da moderata a grave il

raggiungimento di una riduzione dellindice PASI di almeno il 75%. I

pazienti non raggiungono una riduzione dellindice di almeno del 50% in

un tempo ragionevole (ad esempio 16 settimane per il metotrexato)

dovrebbero ricevere una differente terapia. Sulla base di trials clinici Carlin

et al.7 indicano che una risposta PASI 50 pu essere sufficiente per

dimostrare lefficacia terapeutica di un farmaco.

6
Reich K, Mroweitz U. Treatment goals in psoriasis
7Revicki DA, Willian MK, Menter A, et al. Relationship between clinical response to therapy and
health-related quality of life outcomes in patients with moderate to severe plaque psoriasis.

42
I limiti del PASI sono che questo non indica linfluenza della patologia

sulla qualit della vita e questo un fattore importante in un pi largo

quadro dinsieme. Questa dimensione pu essere descritta dallindice DLQI

(Dermatology Life Quality Index), un questionario compilato dai pazienti in

cui riportato come la patologia dermatologica, inclusa la psoriasi, incide

sulla qualit della vita.

Tabella 4.1 Assegnazione dei valori per la determinazione del PASI
Grado di severit in ogni regione corporea Valore assegnato

Nessuno 0

Scarso 1

Moderato 2

Marcato 3

Molto marcato 4

Area superficiale coinvolta in ogni regione Valore assegnato

corporea

Nessun coinvolgimento 0

<10% 1

10-29% 2

30-49% 3

50-69% 4

70-89% 5

90-100% 6

43
CAPITOLO 5: Terapia farmacologica

Al momento non esiste alcuna terapia che guarisca totalmente dalla

psoriasi. I trattamenti disponibili consistono principalmente nellalleviare i

sintomi e prevenire levoluzione della malattia, affinch migliori la qualit

della vita del paziente. Sono convenzionalmente usate diverse strategie

terapeutiche, spesso combinate tra loro per ottenere unefficacia maggiore:

Trattamento locale;

Fototerapia:

Terapia sistemica

Data la natura cronica della patologia e lassenza di una cura efficace

questi trattamenti perdurano tutta la vita.

5.1 Trattamento locale

La terapia topica indicata per le forme lievi di psoriasi, generalmente

definita da unaffezione della cute inferiore al 20% della superficie cutanea

totale. Ci sono diversi tipi di farmaci utilizzati in questo tipo di terapia

(glucocorticosteroidi, analoghi della Vitamina D, immunosoppressori, retinoidi,

altri) ma i glucocorticosteroidi restano i farmaci pi prescritti.

5.1.1 Glucocorticosteroidi

Questa anche la tipologia di farmaci pi numerosa, offrendo cos un

range di differenti gruppi, il cui livello di attivit variabile dal meno al

pi potente. La loro attivit antinfiammatoria estremamente potente, ma

transitoria. Sospeso il trattamento, infatti, se la causa dell'infiammazione

44
non stata rimossa, i sintomi ricompaiono e richiedono unulteriore

somministrazione. Si tratta insomma di farmaci cosiddetti sintomatici, che

risolvono il sintomo appunto, ma non la causa che l'ha determinato.

I bersagli principali di questi agenti terapeutici sono: la proliferazione dei

cheratinociti/ipercheratosi, le cellule del sistema immunitario e i processi

infiammatori. Tuttavia, questi trattamenti locali possono avere effetti

avversi significanti che possono portare allinterruzione del trattamento. I

corticosteroidi ad uso topico non sono mai usati per un periodo

prolungato, difatti vengono impiegati per un periodo massimo di un mese

per via degli effetti collaterali che possono scatenare (atrofia cutanea,

assottigliamento della pelle, patologie cutanee, peggioramento o un

mascheramento di alcune infezioni batteriche, linsorgere e il

peggioramento di acne steroidea, striae distensae, teleangectasie, ipertricosi)

in maniera pi o meno grave. Uno degli svantaggi delluso dei

corticosteroidi per uso topico che alla cessazione del trattamento c una

recrudescenza della malattia e se linterruzione brusca ci pu essere un

effetto rimbalzo della sintomatologia. I glucocorticoidi per uso topico sono

suddivisi in base alla loro potenza in quattro gruppi (da I a IV)8:

Gruppo I (mild): Aclometasone dipropionato, Prednacinolone,

Fluocinolone acetonide, Desametasone, Idrocortisone, Idrocortisone

acetato.

Gruppo II (moderate): Betametasone valerato, Clorcortolone pivalato,

Desossimetasone, Fluocinolone acetonide, Fluticasone propionato,

Idrocortisone butirrato, Idrocortisone valerato, Triamcinolone acetonide,

Prednicarbato.

8
M. Sala, A. Elaissari, H. Fessi Advances in psoriasis physiopathology and treatments

45
 Gruppo III (potent): Amcinonide, Betametasone dipropionato,

Desossimetasone, Diflorasone diacetato, Triamcinolone acetonide,

Mometasone furoato, Fluocinonide

Gruppo IV (very potent): Betametasone dipropionato, Clobetasolo

propionato, Diflorasone diacetato, Alobetasolo propionato.

Questa classe mostra propriet antiinfiammatorie, antiproliferative e

vasocostrittive. I glucocorticosteroidi (G) dopo aver attraversato la

membrana cellulare per diffusione passiva si legano a specifici recettori di

membrana (NR3C1) (R) come un omodimero (GRGR). In assenza del

ligando, il recettore si trova nel citoplasma sotto forma di complesso

multiproteico inattivo costituito dal recettore, da due molecole di proteina

hsp90 (heat shock protein-90) e altre proteine come hsp70, hsp56 e hop

(hsp70-hsp90 organizing protein). In seguito al legame con lo steroide, il

recettore si dissocia da queste proteine, viene fosforilato, trasloca nel

nucleo e dimerizza. In forma di complesso glucocorticoide-recettore (GR)

traslocano nel nucleo dove il recettore attivato si lega a specifiche

sequenze di DNA (glucocorticoid responsive elements, GRE) nelle regioni

regolatorie di geni sensibili e solitamente sono presenti a livello del

promotore di tali geni. Il legame del complesso G-R a GRE positivi stimola la

trascrizione e la sintesi proteica, mentre il legame a GRE negativi inibisce la

trascrizione. Gli effetti complessivi dei glucocorticoidi risultano in una

regolazione della trascrizione genica di differenti geni, specialmente quelli

coinvolti in processi antiinfiammatori e immunosoppressivi. Lattivazione

genica GC-mediata riguarda principalmente enzimi legati al metabolismo

del glucosio e degli acidi grassi, GILZ (GC-induced leucine zipper), linibitore

nucleare del fattore- B (IB) che lega il NF-B prevenendo la sua

traslocazione nucleare e impedendo la sua regolazione della trascrizione

46
genica e la proteina lipocortina-1 (o annessina-1) che va ad inibire lenzima

fosfolipasi A2 e di conseguenza la liberazione dellacido arachidonico.

I geni down-regolati dai GC sono

diversi e includono: la prolattina,

la subunit della gonadotropina

corionica (Saatcioglu et al., 1994),

la collagenasi di tipo I, le

cicloossigenasi, ma soprattutto le

citochine proinfiammatorie

come IL-1, IL-1, IL-2, IL-3, IL-

5, IL-6, IL-8, IL-12, interferon

gamma (IFN-), tumor necrosis

factor- (TNF-) e granulocyte-

macrophage colony-stimulating
Figura 5.1 schema riassuntivo del meccanismo d'azione
dei glucocorticosteroidi factor (GM-CSF). La regolazione

trascrizionale negativa pu essere causata anche dal legame diretto

proteina-proteina con fattori di trascrizione, come ad esempio AP-1, un

complesso di due proteine Jun e Fos, che fungono da fattori trascrizionali

attivatori, e NF-kB, che in questo modo non sono pi in grado di legarsi ai

propri siti di legame al DNA.

Lazione antiproliferativa agisce su diversi tipi cellulari, specialmente sui

linfociti-T e pu coinvolgere la lipocortina-1 che agirebbe come secondo

messaggero per i glucocorticoidi. Attraverso il cambiamento dello scenario

delle citochine i corticosteroidi possono ribilanciare il rapporto tra i

fenotipi dei linfociti-Th1 (T-Helper 1) e Th2 nelle lesioni cutanee, inoltre

possono mettere un freno al reclutamento delle cellule del sistema

immunitario nel sito della lesione riducendo le funzioni delle cellule

47
endoteliali e dei linfociti. La loro azione antiinfiammatoria passa anche

attraverso una riduzione della dilatazione dei capillari e delledema nel

derma.

Il complesso G-R pu bloccare direttamente i FT mediante interazione

diretta proteina-proteina oppure pu interferire con lattivazione

trascrizionale di FT a livello dei GRE compositi.

Sono generalmente utilizzati quando la patologia colpisce una superficie

corporea minore o uguale al 10% della superficie totale. Il trattamento

consigliato inizialmente consiste in una fase di 4 settimane di induzione

con un corticosteroide del gruppo III o IV applicato una volta al giorno

con una dose massima totale di 30g a settimana, seguita da una terapia di

mantenimento dove i corticosteroidi sono utilizzati solo sopra i siti delle

lesioni due volte a settimana. Lo scopo di questa strategia di ridurre del

75% la gravit della malattia alla fine della fase di induzione.

stato riportato una migliore efficacia della terapia quando le lesioni sono

trattate in condizioni occlusive (anche nelle forme di psoriasi palmo-

plantare). Non c rischio di induzione di atrofia cutanea se vengono

rispettate le opportune raccomandazioni ed stato riportato un basso

rischio di infezioni cutanee, assorbimento sistemico e soppressione

dellasse ipotalamico (hypothalamo-pituitary axis, HPA).

5.1.2 Analoghi della Vitamina D

Gli analoghi della Vitamina D3 utilizzati nella terapia topica della psoriasi

sono il Calcitriolo, il Calcipotriolo, il Maxacalcitolo e il Tacalcitolo. Tutti

mostrano propriet antiproliferative e pro-differenziative sui cheratinociti

epidermici alla dose terapeutica.

48
Il loro meccanismo dazione comporta lespressione dei recettori della

Vitamina D (VDRs) che forma un complesso eterodimerico con il recettore X

dellacido retinoico (RXR) ed interagisce con i fattori di trascrizione. Gli

effetti immunomodulatori sono stati riportati anche con gli analoghi della

Vitamina D3 e riguardano lattivazione dei linfociti-T e la promozione

della differenziazione verso una generazione di linfociti-Treg CD25+/CD4+.

Viene altres inibita la maturazione delle cellule di Langerhans che sono cos

pi tolleranti verso gli antigeni, andando a sopprimere lo step essenziale

dellattivazione del sistema immunitario. Inoltre laumentata secrezione di

IL-10 e linibizione del rilascio di IL-12 porta ad un rallentamento

nellattivazione dei linfociti-T. stato anche mostrato come sia repressa

lespressione delle molecole del complesso maggiore di istocompatibilit II

(MHC II) e delle loro molecole costimolatorie (CD40, CD80 e CD86)

presenti sulle cellule dendridiche. Sono anche in grado di indurre le

cellule verso lapoptosi.

Pi recentemente stato attribuito al calcitriolo la stimolazione

dellespressione del recettore per le chemochine (CCR-10) sulla superficie dei

linfociti-T favorendo la loro migrazione verso i cheratinociti epidermici

che esprimono sulla loro superficie una chemochina (CCL).

importante notare che un basso dosaggio di analoghi della Vitamina D3

ha un effetto opposto e promuove la proliferazione dei cheratinociti e li

protegge dallapoptosi.

In monoterapia questi agenti sono utilizzati come induzione al trattamento

solo per quanto riguarda il viso e le pieghe cutanee. Lassociazione con

glucocorticosteroidi per uso topico pi efficace con un tasso di successo

maggiore del 50% rispetto alla monoterapia. Questa associazione usata

nella terapia di induzione e di mantenimento alle stesse condizioni

49
applicate nella terapia con corticosteroidi ad uso topico. La dose massima

inferiore a 2 x 60g al mese. Sono prescritti in monoterapia o in

associazione quando larea della cute lesa inferiore al 10% della

superficie totale.

5.1.3 Immunosoppressori

Gli immunosoppressori utilizzati nella terapia topica sono il Tacrolimus e il

Pimecrolimus. Il loro meccanismo dazione consiste nellinibizione

dellattivazione dei linfociti-T e del rilascio di citochine Th2 (IL-3, IL-4, IL-5

e IL-13) e citochine Th1 (INF-, IL-12, IL-11, IL-18, GM-CSF e TNF-).

Il tacrolimus forma un complesso con la proteina FK506 che blocca la

calcineurina intralciando lattivazione del Nuclear factor of activated T-cells

(NFAT), un fattore di attivazione dei linfociti-T. Inoltre agisce anche sui

linfociti-T down-regolando la sintesi delle citochine dellinfiammazione

(TNF-, IL-1b e IL-6) e inibendo lespressione di citochine e chemochine

tramite la perturbazione della funzione monocitaria. Tutto ci ha un

enorme impatto sul reclutamento delle cellule del sistema immunitario e

previene lamplificazione dei processi infiammatori.

Questi farmaci sono utilizzati off-label solo per il trattamento della psoriasi

facciale o intertriginosa in quanto non sono attivi sulla psoriasi volgare. In

formulazione topica vengono applicati due volte al giorno sullarea

colpita.

Un unguento contenente tacrolimus o pimecrolimus allo 0,1% per una

terapia di 8 settimane sufficiente per rimuovere questo tipo di lesioni.

Non ci sono controindicazioni specifiche nelluso di questi agenti attivi.

Prurito e irritazioni sono due degli effetti avversi descritti.

50
5.1.4 Retinoidi

Tra i retinoidi per la terapia topica troviamo il Tazarotene, un profarmaco

che dopo la penetrazione cutanea viene idrolizzato dalle esterasi per dare

il metabolita attivo lacido tazarotenico la cui azione consiste nel legame con

il recettore nucleare per gli acidi retinoidi (RAR) e che portano ad

unaumentata differenziazione dei cheratinociti e ad una riduzione di

alcuni elementi dellinfiammazione.

Viene usato con moderazione in associazione con una terapia topica di

glucocorticosteroidi per il trattamento delle lesioni restanti.

5.1.5 Altri

Altre tipologie di principi attivi non racchiusi in una categoria ma che

vengono utilizzati nella terapia topica sono lacido salicilico e il ditranolo. Il

primo un agente cheratolitico che agisce sulla disposizione intercellulare

dello strato corneo rendendo le cellule pi distanti e abbassando il pH. Il

risultato di queste due azioni la riduzione dei legami tra i corneociti, una

migliore idratazione cutanea e una desquamazione pi pronunciata a

causa del rigonfiamento dei corneociti.

Daltra parte il ditranolo agisce dopo penetrazione nei mitocondri dove si

accumula e va a interferire con la produzione di energia allinterno di

questi organelli grazie allazione dei radicali liberi prodotti

dallossidazione del ditranolo. Inoltre il farmaco ha un effetto inibitorio

sulla divisione dei cheratinociti per interazione diretta sulla replicazione

del DNA.

51
5.2 Fototerapia9

Questo tipo di trattamento preso in considerazione quando la terapia

topica non sufficiente o controindicata o quando lestensione della

patologia maggiore al 20% della superficie corporea. Lo sviluppo della

fototerapia parte dallosservazione che la luce solare riduca i sintomi della

patologia. La fototerapia basata sulluso di raggi UVB a banda stretta (311-

313 nm) e raggi UVA.

Questa terapia pu essere fatta in combinazione con i trattamenti topici

(emollienti o retinoidi) per aumentare la penetrazione dei raggi UVB.

Questi raggi sono possono causare

eritemi e vanno utilizzati sotto una

stretta sorveglianza medica. Anche

la fototerapia UVA utilizzata e

Figura 5.2 formula di struttura dello psoralene
quasi sistematicamente associata

con la somministrazione di psoralene (un agente fotosensibilizzante) e

questa associazione chiamata fotochemioterapia PUVA. Comunque sono

considerati come una terapia di seconda scelta a causa delle loro

controindicazioni (ipersensibilit alla luce, cataratta, insufficienza epatica e

renale).

I raggi UV inibiscono la proliferazione epidermica, causano anche

linibizione dellattivit delle APC (antigen-presenting cells), linibizione

dellinduzione dei linfociti-Treg, linibizione dello spostamento del fenotipo

dei linfociti da Th1 a Th2 e linibizione dei linfociti-Th17. Inoltre mostrano

un effetto antiinfiammatorio secondario allapoptosi linfocitaria ed effetti

antiangiogenici.

9
Emoke Racz, Prof. Errol P. Prens - Phototherapy and Photochemotherapy for Psoriasis

52
Lo psoralene (Fig. 2) e il metoxsalene sono profarmaci, attivati dalla

radiazione UV, che inibiscono la sintesi di DNA intercalandosi fortemente

allinterno della doppia elica, andando cos ad innescare i controlli sulla

proliferazione cellulare aberrante nelle lesioni psoriasiche.

5.3 Terapia sistemica10

La terapia sistemica considerata come lultima risorsa per fronteggiare il

fallimento dei precedenti trattamenti. Questi prodotti sono molto potenti e

richiedono un follow-up clinico a causa dei loro potenti effetti avversi.

Questo approccio terapeutico pu essere diviso in terapia convenzionale, i

cui agenti sono somministrati usualmente per via orale, e terapia biologica

somministrata per iniezione o infusione.

La monoterapia spesso la via pi utilizzata ma in alcuni casi pu essere

combinata con la fototerapia per aumentarne gli effetti.

5.3.1 Terapia convenzionale

I glucocorticosteroidi per via sistemica sono fortemente sconsigliati a

causa del rischio di effetto rebound con peggioramento del quadro

patologico iniziale. Due farmaci sono generalmente prescritti a questo

livello della terapia: il metotrexato e la ciclosporina A.

Il metotrexato (MTX), un analogo dellacido folico, il pi vecchio agente

terapeutico approvato pi di 40 anni fa. Il metotrexato penetra nelle cellule

con trasporto attivo mediato dallo stesso carrier dei folati e nella cellula

viene trasformato in poliglutammato (1-4 residui di acido glutammico) che

10
John B. Kelly III, Peter Foley, Bruce E. Strober - Current and Future Oral Systemic Therapies for
Psoriasis

53
difficilmente permea la membrana. Questo potrebbe spiegare laccumulo

del metotrexato in alcuni organi (fegato). Nella cellula, il metotrexato

inibisce la diidrofolato reduttasi e la timidilato sintetasi sostituendosi, nel

legame enzimatico e allacido folico, bloccando di conseguenza la

formazione dei cofattori enzimatici necessari alla sintesi purinica e

pirimidinica. Con tale meccanismo il metotrexato blocca la sintesi di DNA

e di RNA e agisce come antimetabolita, soprattutto verso le cellule

caratterizzate da elevato turnover come quelle tumorali; il farmaco agisce

principalmente durante la fase S del ciclo cellulare e ritarda inoltre

lingresso delle cellule in tale fase.

Il metotrexato non selettivo verso le cellule tumorali; attivo anche sulle

cellule normofunzionanti quali le cellule emopoietiche, quelle della

mucosa gastrointestinale e del cuoio capelluto.

Lazione modulante sull'attivit di alcune citochine probabilmente spiega

il meccanismo dazione del metotrexato come immunosopressore: in vitro

ed in vivo riduce lattivit dellIL-1 ma non sembra avere effetto sullIL-2

(Segal et al., 1989; Chang et al., 1992).

L'attivit antiinfiammatoria del metotrexato pu essere ricondotta alla sua

capacit (in vitro) di ridurre la sintesi di fattore reumatoide da parte dei

linfociti-B, la sintesi di leucotriene B4, la risposta chemiotattica e lattivit

proteasica delle cellule polimorfonucleate (Rosenthal et al., 1988); di

inibire la liberazione di istamina dalle cellule basofile.

La somministrazione di metotrexato contemporaneamente al trattamento

con PUVA o con UVB a banda ristretta sembra esplicare un effetto

sinergico nel trattamento della psoriasi (Shehzad et al., 2004; Asawanonda,

Nateetongrungsak, 2006).

54
Per la terapia orale la dose viene somministrata una volta a settimana in

una singola volta o divisa in singole dosi somministrate a intervalli di 12

ore. raccomandabile di non superare il dosaggio di 30mg a settimana.

Questo regime di dosaggio stato studiato per prevenire gli effetti

avversi. La dose iniziale compresa tra i 5 e i 10 mg, successivamente il

dosaggio aumenta progressivamente in funzione della risposta

farmacologica. Sono necessarie diverse settimane per raggiungere il

traguardo clinico. Il MTX non un farmaco per una terapia iniziale a

breve termine a causa della sua lenta comparsa dellazione.

Gli effetti collaterali che compaiono con maggiore frequenza in seguito a

terapia con metotrexato nella psoriasi comprendono nausea,

affaticamento, capogiri. Il supplemento nella dieta di folati pu mitigare o

eliminare gli effetti avversi che tendono a essere meno gravi nel tempo.

Lincidenza e la gravit di tali effetti possono variare in relazione al

dosaggio ed alla frequenza di somministrazione del metotrexato.

Il metotrexato ad alte dosi pu provocare alterazioni morfofunzionali

gravi soprattutto a carico del tratto gastrointestinale e del midollo osseo. A

livello gastrointestinale possono manifestarsi enteriti emorragiche,

perforazione intestinale che pu determinare exitus.

Il metotrexato pu provocare fibrosi o cirrosi; la tossicit epatica sembra

esser pi elevata in pazienti affetti da artrite psoriasica rispetto alla forma

reumatoide dopo dosi cumulative del farmaco superiori ai 1500 mg (Tung,

Maibach, 1990).

A livello renale il metotrexato pu portare a insufficienza renale e necrosi

tubulare; a livello polmonare pu indurre alterazioni persistenti con esito

fatale (10%) (Schwarts, Anderson, 1990).

55
La ciclosporina A un immunosoppressore largamente utilizzato nel

campo dei trapianti di organi e in patologie autoimmuni. Questo

undecapeptide ciclico neutro agisce legando una immunofillina

citoplasmatica chiamata ciclofillina (o FKBP12) per formare il complesso

ciclosporina-immunofillina che in grado di inibire lattivita fosfatasica del

complesso calmodulina-calcineurina e la successiva traslocazione del NFAT

(nuclear factors of activated T cells) che porta alla produzione di citochine.

Questa azione avviene principalmente contro i linfociti-T e ci fa della

ciclosporina un immunosoppressore selettivo.

La ciclosporina utilizzata nella terapia a breve termine per un periodo

dai 2 ai 4 mesi con la possibilit di ripetere il ciclo a intervalli, raramente si

prende in considerazione una terapia a lungo termine per un periodo di 1

o 2 anni. La biodisponibilit della ciclosporina dipendente da diversi

parametri (trasportatore intestinale gp-P, metabolismo degli isoenzimi

CYP3A4 e CYP3A5) soggetti a polimorfismo genetico e vanno tenuti in

considerazione per raggiungere un dosaggio ottimale, senza contare

lenorme possibilit di interazione con altre molecole substrati di suddetti

enzimi.

Il suo effetto reversibile e manca di propriet mielotossiche e

mutageniche.

Il dosaggio iniziale raccomandato va generalmente da 2,5 a 3 mg/kg pro die

somministrate in due dosi per 4 settimane per ottenere dei miglioramenti

clinici e la massima risposta terapeutica si ottiene dopo 8 16 settimane di

terapia. Un dosaggio di 5mg/kg al giorno possono essere somministrati in

casi di gravi manifestazioni della patologia dove richiesto un rapido

miglioramento delle condizioni ma altrettanto elevato il rischio di

osservare effetti collaterali.

56
Una brusca interruzione della terapia pu portare a episodi recidivanti e

una riduzione della frequenza del ciclo mestruale. La riduzione

progressiva del dosaggio di 1mg/kg a settimana per 4 settimane o in

alternativa una riduzione di 0,5 1mg/kg ogni due settimane. La terapia a

lungo termine usata in casi eccezionali solo dopo il fallimento di altre

terapie a causa dei possibili effetti avversi, specialmente neoplasie della

cute. Il regime di dosaggio proposto inizialmente di 3 5 mg/kg/die e

dopo la remissione un decremento ogni due settimane fino alla dose di

mantenimento di 0,5 - 3mg/kg/die. I pi frequenti effetti avversi sono la

nefrotossicit (dose dipendente, irreversibile nella terapia a lungo

termine), ipertensione, iperplasia gengivale, disturbi epatogastrici

reversibili (dose dipendenti), sensazione di bruciore a mani e piedi,

elevato contenuto lipidico nel sangue reversibile (soprattutto se in

combinazione con glucocorticosteroidi), ipertricosi. tenuto anche conto

del rischio di sviluppare disturbi linfoproliferativi e altri tumori maligni

che colpiscono spesso la pelle. Le modalit del trattamento (dosaggio e

durata) e terapie precedenti o concomitanti (metotrexato o

fotochemioterapia) aumentano questo rischio. Non c rischio di contrarre

sovrainfezioni nella psoriasi volgare mentre sono riportati alcuni casi

nellartrite psoriasica.

I retinoidi modulano la proliferazione dei cheratinociti e ne favoriscono la

differenziazione. La loro azione antiproliferativa riduce la desquamazione,

leritema e lispessimento cutaneo nelle lesioni della psoriasi. Hanno un

ruolo nella modulazione della risposta immunitaria dei linfociti-T,

nellinibizione della chemiotassi e nellattivazione dei leucociti

polimorfonucleati (PMN). Le loro propriet antiinfiammatorie permettono

una riduzione della migrazione intraepidermica dei neutrofili. Inibiscono

57
linduzione dei linfociti-Th17 condotta dallIL-6 che promuove la

differenziazione dei linfociti-Treg.

Tra i retinoidi a uso sistemico troviamo lacitreina e letretinato, il loro

meccanismo dazione consiste nel legame ai recettori nucleari RAR e RXR,

attivandone tutti e tre i sottotipi (, e ) che modulano la trascrizione di

geni che codificano per proteine coinvolte nelle lesioni psoriasiche.

Queste molecole, non considerate citotossiche o immunosoppressive, sono

la prima scelta terapeutica nella psoriasi pustolosa e nella psoriasi

eritrodermica. Il dosaggio iniziale di acitretina per il trattamento della

psoriasi volgare di 10-20mg/die per 4 settimane, con un progressivo

aumento del dosaggio fino a raggiungere la minima dose efficace. Il

regime terapeutico di mantenimento previsto nellintervallo tra 25 e

50mg/die. La clearance delle lesioni rapida se la dose iniziale

relativamente alta ma cos aumenta il rischio di effetti avversi

mucocutanei. Per un effetto ottimale spesso si usano in associazione con

agenti topici (calcipotriolo) o fotochemioterapia.

I pi frequenti effetti avversi sono la perdita dei capelli, sensibilizzazione e

iperlipidemia. Il forte rischio di tossicit ossea e la teratogenesi che induce

richiedono molta attenzione nellapproccio terapeutico.

Letretinato pi potente dellacitretina ma data la sua lunga emivita e la

sua bassa lipofilia il suo uso pi complicato.

Il dimetilfumarato (DMF) un estere dellacido fumarico, interagisce con i

gruppi tiolici del glutatione intra- ed extracellulare che si ossida

sbilanciando il rapporto tra la forma ossidata e quella ridotta. Questo

squilibrio inibisce delle chinasi sensibili alla forma ridotta e per effetto

domino blocca la fosforilazione dellinibitore del fattore nucleare B (I-B)

che di conseguenza blocca il fattore di trascrizione NF-B bloccando la

58
trascrizione dei mediatori e di altre molecole di cui il fattore induce la

trascizione.

Il DMF e il suo metabolita (monometilfumarato) inibiscono la maturaione

delle cellule dendridiche, che sono responsabili dellinizio della risposta

infiammatoria. Inoltre il DMF un induttore dellapoptosi, specialmente

dei linfociti-T attivati.

La massima dose raccomandata di 1,2g di Fuaderm (che equivalgono a

720mg di DMF). Il regime di dosaggio stabilito specificatamente per ogni

singolo paziente, in funzione della MEC e della tolleranza clinica.

Miglioramenti dal punto di vista clinico si osservano dopo 6 o 8 settimane

di terapia, poi mantenuta per un trattamento prolungato. Non si sono

osservati rischi di rebound o esacerbazioni pustolose dopo una brusca

interruzione della terapia.

I pi frequenti effetti avversi sono sintomi gastrointestinali, arrossamento

della cute, linfocitopenia ed eosinofilia.

La combinazione con altri trattamenti sistemici non sono raccomandati per

la di esperienze passate, anche se sono state riportate prove di efficacia per

le associazioni con MTX e ciclosporina. La terapia con Fumaderm pu

essere associata a qualsiasi trattamento topico, specialmente con gli

analoghi della Vitamina D3 (Calcipotriolo) con cui ha un effetto sinergico. La

combinazione con la fotochemoterapia possibile durante le prime 3

settimane di trattamento.

5.3.2 Terapia Biologica

I considerabili progressi degli ultimi anni nel campo

dellimmunopatologia e nelle biotecnologie hanno permesso

59
unevoluzione della terapia con nuove possibilit: i farmaci biologici. Nel

caso specifico della psoriasi i bersagli di suddetti farmaci sono i linfociti-T,

tuttavia questo trattamento non una terapia risolutiva ma va a ostacolare

le manifestazioni cliniche.

Di questi agenti biologici si sa ancora poco rispetto alla tolleranza e agli

effetti avversi che possono scatenare. Solitamente si tratta di anticorpi o

proteine di fusione che prendono di mira i markers specifici coinvolti

nellattivazione o nellattivazione dei linfociti-T.

importante sottolineare il fatto che questi farmaci sono molto costosi e

che una terapia a lungo termine non consigliabile per il potenziale di

immunosoppressione.

Adalimuab un anticorpo monoclonale ricombinante da immunoglobilina

G1 umana (IgG1), lega con alta affinit e specificit il TNF- con lo scopo

di bloccare la sua funzione biologica, data dallinterazione con i suoi

recettori di membrana p55 e p75, modulando inoltre i processi biologici

indotti o modulati dal TNF-. Il risultato di questo blocco una

diminuzione della concentrazione serica di citochine e mediatori di fase

acuta dellinfiammazione (C-reactive protein, CRP).

Etanercept una proteina di fusione dimerica formata dal dominio

extracellulare legante il ligando del recettore per il TNF- e la porzione Fc

dellIgG1 umana. Letanercept si lega al TNF- e inibisce la sua attivit

proinfiammatoria impedendo linterazione con il suo recettore di

membrana.

Infliximab un anticorpo chimerico con una porzione di origine murina e

unaltra derivante dallIgG1 umana. Agisce antagonizzando il TNF-

Linfliximab pu ridurre lupregolation delle molecole di adesione sulle

cellule endoteliali e i cambiamenti vascolari osservabili nella psoriasi,

60
diminuire il rilascio di citochine proinfiammatorie rilasciate dai linfociti-T

e delle APC, ridurre liperproliferazione anormale dei cheratinociti e il

danno al tessuto sinoviale.

Alefacept una proteina ricombinante umana LFA-3 IgG1 che ha come

bersaglio il recettore CD2 espresso dai linfociti-T. Questo previene

linterazione tra lantigeno endogeno LFA-3 (leucocyte function-associated

antigen-3) con il recettore CD2 con leffetto di inibire lattivazione e la

proliferazione dei linfociti-T e indurre lapoptosi nei linfociti-T di

memoria. Tutto ci porta a una riduzione del processo infiammatorio.

Efalizumab un anticorpo monoclonale ricombinato umanizzato diretto

contro il CD11a, la subunit del LFA-1. Il recettore CD11a largamente

espresso sulla superficie dei linfociti-T ma anche dei linfociti-B, monociti,

neutrofili, cellule NK e altri leucociti. Questo anticorpo monoclonale lega il

CD11a riducendone lespressione superficiale delle cellule ma soprattutto

blocca lattivazione dei linfociti-T, ladesione alle cellule dellendotelio

(che nella psoriasi sovraesprimono la molecola di adesione intercellulare-1,

ICAM-1) impendendo linterazione tra LFA-1 e ICAM-1. Tale effetto

riduce inoltre la chemiotassi di altri leucociti nel sito di infiammazione.

61
CAPITOLO 6: New Drug Delivery Systems (NDDS)

In questi ultimi anni sempre pi evidente che lo sviluppo di nuovi

farmaci da solo insufficiente ad assicurare un progresso nella terapia, in

quanto i sistemi di trasporto convenzionali sono risultati inefficienti nel

produrre un effetto terapeutico mirato e una biodisponibilit adeguata di

principio attivo. Difatti, dati sperimentali molto promettenti in vitro sono

stati molto spesso seguiti da deludenti risultati in vivo.

Le maggiori cause del fallimento terapeutico possono essere:

una concentrazione insufficiente del farmaco, dovuta allo scarso

assorbimento ed eliminazione (ad es. peptidi, proteine, etc.). La

distribuzione del farmaco ad altri tessuti si associa allelevata

tossicit del farmaco

una scarsa solubilit del principio attivo che porta allesclusione

della somministrazione endovenosa di soluzioni acquose

unampia fluttuazione dei livelli plasmatici dovuta

allimprevedibile biodisponibilit dopo somministrazione orale, che

include anche linfluenza del cibo sui livelli plasmatici.

Lutilizzo di forme farmaceutiche convenzionali quindi comporta

limpiego di una dose di principio attivo superiore a quella necessaria

affinch si produca una sua concentrazione adeguata sul sito bersaglio.

Attraverso la somministrazione multipla e ravvicinata di formulazioni

convenzionali si possono inoltre verificare fluttuazioni dei livelli ematici

del farmaco con il rischio di non raggiungere o superare la finestra

terapeutica.

62
Uninteressante strategia per aggirare queste problematiche coinvolge lo

sviluppo di adatti sistemi di trasporto (carriers) di farmaci, i cosiddetti new

drug delivery systems (NDDS)11.

Lutilizzo di questi carriers permette il rilascio controllato o modificato di

principi attivi. La liberazione del farmaco infatti dipende dalle

caratteristiche della formulazione e pu costituire il fattore limitante la

velocit di assorbimento, influenzando cos la biodisponibilit del

principio attivo. Il rilascio di farmaco pu essere modificato rispetto alla

forma farmaceutica convenzionale in termini di velocit, tempo e luogo. Il

destino in vivo dei farmaci quindi non pi determinato esclusivamente

dalle propriet dei farmaci stessi, ma dai diversi carriers. Si tratta di sistemi

progettati e realizzati per rendere possibile la veicolazione di principi

attivi direttamente sullorgano o tessuto bersaglio (target), per migliorare

la stabilit, lassorbimento e la biodisponibilit. Allo stesso modo questi

carriers permettono di ridurre la frequenza delle somministrazioni,

migliorando cos la compliance del paziente, ma anche la dose necessaria

per raggiungere la concentrazione minima efficace (MEC) limitando la

distribuzione del principio attivo ad altri distretti corporei e riducendo di

conseguenza gli effetti avversi associati al farmaco.

Alcuni esempi di questi nuovi carriers sono: liposomi, etosomi,

Trasferosomi, invasomi, micro e nanoemulsioni, emulsomi e nanoparticelle.

Questi nuovi sistemi di trasporto aiutano nel direzionamento nei tessuti

attraverso i vari strati della cute e possono far ottenere migliori risultati

durante la terapia topica per il trattamento della psoriasi.

11
Progress in psoriasis therapy via novel drug delivery systems - Nitha Vincent, Ramya Devi D,
Vedha Hari

63
6.1 Introduzione alle nanotecnologie

Con il termine di nanotecnologie si indica quellinsieme di conoscenze

necessarie per la progettazione, caratterizzazione, produzione ed

applicazione di strutture, dispositivi e sistemi di dimensioni

nanometriche. In campo biomedico limpiego di nanotecnologie offre

notevoli vantaggi, quali la possibilit di direzionare la molecola di farmaco

in un determinato distretto cellulare o in un organo specifico (targeting),

favorire il passaggio di farmaci attraverso le barriere biologiche,

consentire la somministrazione di farmaci poco solubili o instabili nei

fluidi biologici.

Le nanotecnologie si riferiscono quindi allutilizzo di particelle di

dimensioni da 1 a 100nm12.

6.2 Sistemi nanoparticellari

Il meccanismo principale che rende questi sistemi di trasporto pi

efficienti rispetto alle formulazioni convenzionali, infatti, la dimensione

delle nanoparticelle, un parametro che influenza lefficacia e il target del

principio attivo.

In campo tecnologico vengono utilizzate diversi tipi di nanoparticelle, che

possono essere suddivise in base alla loro composizione in: inorganiche,

lipidiche e polimeriche.

12
GUCE 20/11/11 L275/38 - RACCOMANDAZIONE DELLA COMMISSIONE del 18 ottobre
2011 sulla definizione di nanomateriale

64
Le nanoparticelle inorganiche sono costituite da materiali non

biodegradabili, e tra di esse troviamo ad esempio le nanoparticelle doro

che non sembrano essere tossiche per le cellule.13

Le nanoparticelle lipidiche sono costituite da lipidi, sono biodegradabili e

quindi possono essere utilizzate allinterno dellorganismo umano con un

ampio margine di sicurezza.

Le nanoparticelle polimeriche sono costituite da polimeri e a seconda del

polimero utilizzato possono essere o meno biodegradabili.

Basandosi sulla letteratura scientifica recente per le applicazioni di tipo

cutaneo, la maggior parte di questi sistemi vengono classificati in vettori

vescicolari e sistemi lipidici particellari. Tra i carriers vescicolari sono

compresi liposomi, etosomi, Trasferosomi e altri nuovi carriers vescicolari

specializzati. Dato il limitato successo dei liposomi tradizionali nel

trasporto cutaneo dei farmaci, la maggior parte delle ricerche recenti sono

focalizzate prevalentemente su liposomi elastici come etosomi e

Trasferosomi.

Tra i sistemi lipidici particellari le liposfere, le nanoparticelle solide lipidiche

(SLNs) e i pi recenti carriers lipidici nanostrutturati (NLCs) sono stati

utilizzati con successo nella veicolazione cutanea.

I sistemi di trasporto lipidici possono essere modificati su misura per

prendere di mira la cute in diverse condizioni a seconda del sistema

considerato, la composizione della formulazione, processi produttivi e

variabili di processo.

13
Functionalized gold nanoparticles for topical delivery of methotrexatefor the possible treatment
of psoriasis - Hagar Bessara, Iole Vendittib, Luisa Benassic, Cristina Vaschieric, Paola Azzonic,
Giovanni Pellacanic, Cristina Magnonic, Elisabetta Bottid, Viviana Casagrandee,Massimo
Federicie, Antonio Costanzod, Laura Fontanab, Giovanna Testab,Fawzia Farag Mostafaa, Samia
Ali Ibrahima, Maria Vittoria Russob, Ilaria Fratoddib

65
6.2.1 Carrier vescicolari

I liposomi sono un primo esempio di carriers vescicolare lipidico, sviluppato

nei primi anni 70 per il trasporto di farmaci. Possono essere comparati alle

membrane biologiche data la loro composizione in fosfolipidi e

colesterolo. I liposomi sono utilizzati sia per il trasporto di molecole idrofile

che lipofile e hanno un profilo di sicurezza molto elevato. La loro carica

superficiale dipende dai gruppi funzionali e dal pH del mezzo in cui si

trovano.

Possono essere formulati in diverse

grandezze a seconda del metodo di

preparazione ed eccipienti utilizzati, per dare

nanoparticelle da 25 nm a pochi micron. Sono

aggregati macromolecolari costituiti da

fosfolipidi che si organizzano

Figura 6.1 struttura di un liposoma spontaneamente in estese strutture a foglietti

bimolecolari (bilayers) delimitanti uno o pi

spazi acquosi al loro interno (core) (Fig. 6.1). Farmaci idrofilici possono

essere caricati nel core acquoso o nella fase acquosa del doppio strato

fosfolipidico mentre i farmaci lipofili si distribuiscono nella fase lipidica

del bilayer. Inoltre i farmaci possono adsorbirsi sulla superficie dei

liposomi attraverso la formazione interazione elettrostatiche, legami a

idrogeno, interazioni idrofobiche.

I liposomi possono essere classificati secondo le dimensioni e il numero di

lamelle in: small unilamellar vesicles (SUV), oligolamellar vesicles (OLV) e

multilamellar vesicles (MLV)14. La grandezza dei liposomi gioca un

14
Lautenschlger H (2006) Liposomes. In: Barel AO, Paye M, Maibach HI: Handbook of cosmetic
science and technology.

66
importante ruolo nella loro penetrazione nei differenti livelli della pelle.

Infatti Verna et al. hanno constatato che durante il trasporto di molecole,

sia idrofile che lipofile, attraverso la cute, i nanocarriers pi grandi

(>600nm) non permeano negli strati pi profondi e restano localizzati nello

strato corneo, mentre particelle pi piccole (<100nm) penetrano negli strati

profondi dellepidermide e nel derma15. importante per ricordare che

ogni singola formulazione deve essere ottimizzata per le dimensioni delle

particelle.

Nel corso degli anni i liposomi hanno subito una continua evoluzione

mirata a soddisfare diverse esigenze terapeutiche e diagnostiche. Diversi

autori hanno riportato che aumentando lelasticit del nanocarriers si pu

aumentare la penetrazione del farmaco attraverso la pelle. Per aggirare

alcuni difetti dei liposomi convenzionali quali stabilit e rigidit sono stati

inventati liposomi flessibili resistenti alla rottura.

Vennero cos introdotti i Trasferosomi, vescicole elastiche molto

deformabili, composti da fosfatidilcolina in combinazione con un

tensioattivo come il sodio colato che rende la membrana pi flessibile. Il

loro meccanismo di trasporto sfrutta il gradiente di idratazione, dallo

strato corneo, meno idratato, al letto capillare del derma. La forte idrofilia

e la possibilit di deformazione rende capaci i trasferosomi di aprire i pori

dai quali normalmente evapora lacqua dalle cellule. Si vengono cos a

formare dei nuovi pathway intercellulari che permettono il passaggio di

vescicole in grado di passare in questi percorsi tortuosi. Attraverso questi

canali i trasferosomi sono in grado di attraversare lo strato corneo e

raggiungere gli strati profondi della cute pi ricchi dacqua.

15Verma DD, Verma S, Blume G, Fahr A - Particle size of liposomes influences dermal delivery of
substances into skin.

67
Gli Etosomi, un altro tipo di liposoma flessibile introdotto nel 2000. Sono la

terza generazione dei liposomi, composti principalmente da fosfolipidi e

una relativamente alta concentrazione di etanolo (45% v/v) e una piccola

quota di lecitina (2% p/v), tipicamente delle dimensioni del range dai 10 nm

fino al micron16. La concentrazione di etanolo importante per quanto

riguarda la dimensione degli etosomi, infatti diversi studi mostrano che

allaumentare della sua concentrazione diminuiscono le dimensioni degli

etosomi, mentre aumentando il contenuto di fosfolipidi le dimensioni

aumentano. Sono stati condotti diversi studi comparativi per mostrare la

penetrazione degli etosomi negli strati pi profondi della cute rispetto ai

liposomi convenzionali che restano confinati a livello superficiale dello

strato corneo17. La presenza di etanolo in queste vescicole produce un

effetto fluidificante che interferisce con la matrice lipidica della membrana

aumentandone la fluidit. I sistemi etosomiali sono molto pi efficienti nel

trasporto dermico rispetto ad altri sistemi basati sui liposomi

convenzionali.

Un altro tipo di carriers vescicolari sono gli invasomi, contenenti un piccolo

ammontare di etanolo e di terpeni (o una miscela) che migliorano la

penetrazione cutanea. I terpeni hanno la capacit di modificare la struttura

ordinata dello strato corneo permettendo un miglior trasporto

transdermico. A basse concentrazioni (1-5%) i terpeni contenuti negli olii

volatili di origine naturale, inclusi nella lista di sostanze riconosciute come

sicure, sono poco irritanti ed esercitano i loro effetti sullo strato corneo in

maniera reversibile.

16 Elsayed MM, Abdallah OY, Naggar VF, Khalafallah NM - Deformable liposomes and ethosomes:
mechanism of enhanced skin delivery.
17
Bhalaria MK, Naik S, Misra AN - Ethosomes: a novel delivery system for antifungal drugs in the
treatment of topical fungal diseases.

68
Sebbene i fosfolipidi siano degradabili e non tossici ci sono delle

problematiche riguardo la loro applicazione nei liposomi, a causa della

loro bassa stabilit chimica e fisica in sospensioni acquose contenenti

queste vescicole.

Per questo motivo sono state studiate nuove molecole anfifiliche per

ottenere nuovi carriers vescicolari: i tensioattivi non ionici.

Le vescicole preparate con i tensioattivi non ionici sono conosciute con il

nome di niosomi (non-ionic surfactant-based vesicles).

I niosomi sono simili, in termini di struttura e propriet fisiche, ai liposomi

e anchessi sono preparati come vescicole unilamellari o multilamellari

seguendo le stesse procedure e con le stesse condizioni.

I niosomi sono in grado di superare i limiti presenti nei liposomi. I

tensioattivi i cui sono composti sono facilmente derivatizzati, danno una

pi alta versatilit alle vescicole e in pi costano meno dei fosfolipidi.

I niosomi sono vescicole sintetiche e microscopiche, che consistono in un

core acquoso racchiuso da un bilayer formato da uno o pi tensioattivi e

colesterolo che si autoassemblano a formare una struttura sferica. Sono

biocompatibili, biodegradabili, atossici, non immunogenici e non

carcinogenici.

Con unelevata resistenza alla degradazione idrolitica i niosomi sono in

grado di trattenere molti tipi di farmaci ed esibiscono una pi elevata

stabilit e maggiore durata di conservazione. Queste vescicole possono

agire come reservoir dei farmaci e cambiando la loro composizione

possibile modificare la velocit di rilascio.

I niosomi sono in grado di incapsulare sia farmaci lipofili (nel bilayer) che

idrofili (nel core acquoso).

69
Possono essere prodotti usando diversi tensioattivi, che possiedono un

gruppo di testa idrofilo e una coda idrofobica. La coda idrofobica pu

consistere in uno o due gruppi alchilici o perfluoroalchilici, o in qualche

caso in un singolo gruppo steroideo. I tensioattivi con una catena alchilica

con una lunghezza di 12-18 C sono idonei per la preparazione di niosomi.

La testa idrofila pu essere costituita da glicerolo, ossido di etilene, gruppi

poliossidrilici, eteri corona, zuccheri e aminoacidi, pi frequentemente

per i tensioattivi pi usati contengono esteri del sorbitano (i sorbitani

sono conosciuti anche come Span). Il colesterolo e i suoi derivati sono

inseriti nei niosomi insieme ai tensioattivi con la funzione di stabilizzanti

sterici con un rapporto molare 1:1.

Le dimensioni dei risultano in un intervallo di 100-200 nm ma possono

essere ridotte a 50-100 nm cambiando tecnica produttiva, a discapito per

della quantit di farmaco caricato e della stabilit del carrier

6.2.2 Sistemi lipidici nanoparticellari (SLN NLC)

Alcune nanoparticelle lipidiche possono essere ulteriormente suddivise in

nanoparticelle lipidiche solide (SLN) ed in carrier lipidici nanostrutturati

(NLC). Le prime SLN furono prodotte nei primi anni 90 con un singolo

lipide, acilgliceroli o cere o una miscela di entrambi, anche se solitamente

viene usato solo uno dei due (ad esempio trigliceridi con catene di diversa

lunghezza, cera di carnauba o cera dapi), solido alla temperatura

corporea. Il farmaco viene incorporato nel lipide fuso, successivamente le

nanoparticelle vengono prodotte per omogeneizzazione a caldo. Le SLN

possiedono un core lipidico rivestito da tensioattivi, quali lecitine e sali

biliari, tutti elementi fisiologicamente compatibili e biodegradabili che

70
stabilizzano la loro dispersione. Queste nanoparticelle possono essere

cariche positivamente o negativamente. Oltre a presentare i vantaggi degli

altri sistemi di rilascio di farmaci, le SLN possono essere facilmente

prodotte su larga scala, e la scelta di utilizzare lipidi fisiologicamente

biocompatibili riduce il rischio di tossicit acuta e cronica, inoltre, il core

lipidico allo stato solido consente di modulare il profilo di rilascio del

farmaco proteggendolo dalla degradazione chimica fotochimica o

degradazione ossidativa.

Le molecole di farmaco possono distribuirsi allinterno delle SLN a

seconda delle loro propriet chimiche. Infatti, i farmaci lipofili si

disperdono bene per la loro alta miscibilit nella matrice lipidica, mentre i

farmaci idrofili sono termodinamicamente immiscibili e si distribuiscono

fuori la matrice lipidica. In genere, durante la formazione delle SLN si ha

la dispersione e la ripartizione del farmaco nella fase lipidica fusa. Il

rapido raffreddamento crea una struttura instabile e disordinata

-cristallina, che permette al farmaco di essere conservato nelle aree

amorfe della nanoparticella. Durante il periodo di stoccaggio, questa

struttura -cristallina pu essere convertita in uno stato

termodinamicamente stabile -cristallina. Poich le molecole di farmaco

sono incorporate tra le catene di acidi grassi, negli strati lipidici, e nelle

zone meno ordinate del cristallo, una struttura altamente ordinata e

organizzata non auspicabile per incorporare una maggiore quantit di

farmaco. Inoltre, la trasformazione strutturale dalla forma - a quella -

cristallina delle SLN pu causare un burst release (Fig. 6.3) del farmaco

dopo somministrazione nel corpo.

In sintesi, i possibili svantaggi legati alluso delle SLN sono rappresentati

dalla bassa capacit di incorporazione dei farmaci e dalla complessit

71
dello stato fisico del lipide, che possono causare problemi di stabilit

durante la conservazione o dopo la somministrazione.

I carrier lipidici nanostrutturati (NLC) sono stati sviluppati da Mller et al.

alla fine del 1990. Le NLC sono unevoluzione delle SLN e sono prodotte

con lipidi solidi e liquidi, la cui miscela forma una struttura solida alla

temperatura corporea.

A differenza della matrice lipidica cristallina delle SLN, la matrice lipidica

delle NLC una struttura amorfa, che permette lincapsulamento del

farmaco, sia nella forma molecolare che in forma di aggregati, a livello

delle imperfezioni reticolari.

Anche queste

nanoparticelle sono

rivestite da un

tensioattivo e

possono essere

cariche

positivamente o

negativamente. Sia

le SLN che le NLC

Figura 6.2 schema di incapsulamento in nanoparticelle SLN e NLC sono particelle

rigide.

Per questo motivo queste nanoparticelle lipidiche sono capaci di

incapsulare una maggiore quantit di farmaco, limitando cos la perdita

del principio attivo (Fig. 6.2)

72
 Sono costituite da

una miscela di lipidi

in fase solida e

liquida, e a

temperature
Figura 6.3 schema di incapsulamento e fenomeno del "burst release"
superiori a 40C

sono generalmente solide.

Esempi di lipidi in fase solida normalmente utilizzati includono

monostearina, acido stearico, gliceril dilaurato, monostearato di glicerina e

alcool cetilico. I lipidi in fase liquida tipicamente utilizzati sono lacido

oleico e i trigliceridi di acido caprilico/caprico.

Sono diversi i fattori che bisogna considerare nella formulazione delle

NLC. In primo luogo, la scelta dei lipidi fondamentale per ottenere NLC

stabili e la stabilit chimica del farmaco dipende dal tipo di lipidi solidi

incorporati nelle NLC. Allo stesso modo, lincorporazione del farmaco a

livello delle aree reticolari imperfette influenza la stabilit delle particelle

(molto probabilmente accrescere la stabilit). Inoltre, bisogna considerare

le possibili interazioni dei lipidi con il farmaco durante e dopo la

produzione di queste particelle. Allo stesso modo, la percentuale di lipidi

incorporati in fase liquida influenza la forma e le dimensioni delle

particelle. In generale, le NLC vengono considerate dei nanovettori

alternativi ai liposomi, dal momento che sono capaci di incorporare

composti lipofili o anfifilici allinterno del loro core oleoso. Per questo

motivo, essendo costituite da trigliceridi a catena media e tensioattivi

idrofilici/lipofilici, strutturalmente sono a met tra nanocapsule

polimeriche e liposomi.

73
CAPITOLO 7: NDDS nel trattamento della psoriasi

Negli ultimi 5 anni sono stati effettuati poco pi di 70 studi relativi a nuovi

potenziali carriers per la terapia della psoriasi18. In questo elaborato

vengono presi in esame gli ultimi promettenti studi riguardanti nuovi

sistemi trasporto di farmaci, normalmente utilizzati in terapia sistemica e

in fotochemioterapia, utilizzabili in terapia topica per valutarne i vantaggi

rispetto le formulazioni convenzionali.

7.1 Carriers lipidici nanostrutturati caricati con metotrexato

Tra i carriers lipidici nanostrutturati (NLCs), quelli caricati con metotrexato

(MTX) rappresentano un nuovo modo di veicolare farmaci per la terapia

topica della psoriasi. Sono preparati per omogeneizzazione modificata a

caldo combinata a ultrasonicazione utilizzando un tensioattivo come il

Tween 60 (polisorbato 60, P60) o il Tween 80 (polisorbato 80, P80).

La produzione fornisce delle nanostrutture con un intervallo di

dimensioni di 274-298 nm (Fig. 7.1) con indice di polidispersione (PDI)19

particolarmente bassa (<0.25), potenziale di circa -40mV e una stabilit

del carico a 25 C per 28 giorni. La %EE (la percentuale di efficienza di

intrappolamento) del MTX in NLC-P60 e NLC-P80 intorno al 65%.

18
Fonte Scopus, dal 2012 a oggi.
19L'indice di polidispersione una misura dell'uniformit di distribuzione delle dimensioni di una
determinata nanoparticella.

74
 Queste nanostrutture sono di

forma sferica sia vuote che

caricate con il MTX con

presenza dello stesso

confermata da indagini FTIR. Il

rilascio in vitro segue uno

schema inizialmente veloce con

un rilascio di circa il 70% nelle

prime 2 ore. Test di

Figura 7.1 immagini al crio-microscopio elettronico (cryo- permeazione in vitro mostrano

SEM) delle due formulazioni di NLC vuote e caricate con
MTX. che NLC-P60 produce livelli

pi elevati del MTX libero. Il complesso MTX_NLC-P60 produce un flusso

di 88g/cm2/h pi alto del farmaco da solo con un flusso di 0,59/g/cm2/h.

La loro preparazione prevede come materiali di partenza il WitepsolS51

(Hydrogenated Coco-Glycerides + Ceteareth-25 + Glyceryl Ricinoleate), acido

oleico e Tween 60 e 80 (P60 e P80). La preparazione di questi NLCs passa

per una omogeneizzazione ad alta pressione seguita da ultrasonicazione.

Lefficienza di incapsulamento viene determinata con spettrometria UV-

visibile con lunghezza donda di max a 303nm (massima assorbanza del

MTX in soluzione acquosa), con previa curva di taratura del MTX. In

Tabella 1 vengono presi in esempio i due tipi di formulazione, sia in

presenza di MTX che in sua assenza, mentre in Tabella 7.1 sono illustrate

le loro caratteristiche.

75
 TIPO DI WITEPSOL51 ACIDO P60 P80 MTX

FORMULZIONE OLEICO

NLC-P60 700 300 200 - -

MTX_NLC-P60 694 300 200 - 6

NLC-P80 700 300 - 200 -

MTX_NLC-P80 694 300 - 200 6

Tabella 7.1 Tipi di preparazione prese in esame, valori in mg preparati in 8,8mL di acqua deionizzata

TIPO DI DIMENSIONI PDI POTENZIALE %EE

FORMULAZIONE (IN NM) (IN MV)

NLC-P60 2983 0,19,01 -401 -

MTX_NLC-P60 2922 0,180,02 -303 642

NLC-P80 2747 0,140,02 -363 -

MTX_NLC-P80 2929 0,120,02 -373 644

Tabella 7.2 caratteristiche delle NLCs

Morfologicamente sono di forma sferica, con superficie liscia e di

dimensioni comprese tra 230-280 nm sia che siano state caricate con MTX

o meno.

Il rilascio in vitro del farmaco stato determinato in soluzioni a pH

tamponato a 7,4 e alla temperatura di 34C. Dai test si vede che nelle

prime 2 ore il coniugato MTX_NLC-P60 ha un rilascio di MTX percentuale

di 6416% mentre il coniugato MTX_NLC-P80 di 6410% con un rilascio

che si protrae fino alle 8 ore. Durante la produzione la preparazione si

raffredda da alte temperature fino a temperatura ambiente, ci favorisce

larricchimento di farmaco nei livelli pi superficiali della nanostruttura

con il risultato, che questo intrappolamento iniziale superficiale dia un

burst iniziale di rilascio, mentre la parte pi internalizzata fornisce il

rilascio durante la parte restante del tempo. Questo pattern temporale di

rilascio pertinente per le applicazioni topiche, dove un rapido rilascio

seguito da uno graduale e ritardato scongiura la perdita di principio attivo

76
(dovuta a cambio di abiti e sudorazione) e permette una migliore

somministrazione del farmaco.

Il rilascio in vivo delle due varianti di NLC nettamente superiore a quello

fornito dallapplicazione del MTX libero come mostrato in Tabella 3 e

Tabella 4, misurato come percentuale di permeazione cutanea e flusso di

farmaco rispettivamente.

In aggiunta c da considerare il fatto che una cute patologica non

conserva intatta la sua funzione barriera e che la penetrazione e il rilascio

di MTX saranno sicuramente superiori.

In conclusione, possibile produrre con successo NLCs di dimensioni

accettabili (<300nm) accompagnate da un elevato potenziale (>30mV, in

valore assoluto) e un basso PDI (<0,25), con unelevata capacit di

incapsulamento (>60%), di forma sferica e superficie liscia. Lelevato

valore di potenziale e un basso PDI suggeriscono unelevata stabilit

della formulazione, ci confermato dopo 28 giorni di conservazione del

campione a temperatura ambiente.

TIPO DI FORMULAZIONE RILASCIO CUMULATIVO IN G/CM2

MTX LIBERO 3,60,2%

MTX_NLC-P60 5,80,2%

MTX_NLC-P80 4,20,1%

Tabella 7.3 confronto dopo 8 h dellammontare cumulativo MTX per assorbimento cutaneo delle formulazioni

di NLC rapportate al farmaco libero in

TIPO DI FORMULAZIONE FLUSSO (G/CM2/H)

MTX LIBERO 0,590,01

MTX_NLC-P60 0,880,02

MTX_NLC-P80 0,660,01

Tabella 7.4 flussi di MTX a onfronto tra le due formulazione di NLC e il farmaco libero dopo 8h

77
7.2 Nanoparticelle di oro funzionalizzato caricate con metotrexato

La ricerca sulle nanoparticelle inorganiche una branca affascinante della

scienza che esprime un aumentato interesse sullargomento dato dalla

vasta variet di applicazioni promettenti in campo tecnologico.

Tra le altre, le nanoparticelle doro (gold nanoparticles, AuNPs) mostrano un

range di propriet chimico-fisiche idonee per applicazioni avanzate come

nella nanomedicina utili dalla diagnosi alla terapia, sistemi di trasporto di

farmaci, anche considerando la loro possibile tossicit.

Una delle principali caratteristiche delle AuNPs la possibilit di un fine

controllo delle dimensioni, composizione e funzionalizzazione e tra gli

altri gli strati stabilizzanti, ligandi a base tiolica che portano a strati

covalenti stabili modificabili chimicamente. In questo contesto luso di

AuNPs tiolici stabilizzati come veicoli una sfida.

Anche se per via sistemica il metotrexato (MTX) (Fig. 7.2) gioca ancora un

ruolo importante nel trattamento della psoriasi, il suo uso topico mostra

uninsufficiente penetrazione percutanea dovuta a una limitata diffusione

passiva, un alto PM e per la dissociazione al pH fisiologico.

Stewart et al. e McCullough et al.20 suggerirono che il MTX sia capace di

una limitata diffusione passiva, sufficiente ad agire sulle piaghe della

psoriasi quando applicato topicamente. Questo farmaco caratterizzato da

un alto PM e a pH fisiologico per la maggior parte nella sua forma

dissociata, rendendo la sua penetrazione fino agli strati basali

dellepidermide insufficiente. Studi in vivo di MTX per uso topico

20
Stewart WD, Wallace SM, Runikis JO. (1972): Absorption and local action of methotrexate in
human and mous skin.
McCullough JL, Synder DS, Weinstein GD, Friedland A, Stein B. (1976): Factors affecting human
percutneous penetration of methotrexate and its analogues in vitro.

78
mostrano una scarsa penetrazione cutanea e un tasso di assorbimento in

cute murina di una soluzione all1% veramente basso.

Figura 7.2 metotrexato (MTX)

Un approccio possibile dunque quello di progettare un sistema di

veicolazione adatto del MTX in modo tale che se ne aumenti la solubilit,

la stabilit in vivo e la biodisponibilit.

Le AuNPs sono preparate con uno strato stabilizzante idrofilo in modo che

aumenti la loro stabilit colloidale in acqua.

Le nanoparticelle di oro sono funzionalizzate dal sodio 3-mercapto-1-

propansulfonato (Au-3MPS) e caricate con il

MTX per dare il coniugato Au-3MPS@MTX. Il

MTX pu essere usato come ligando e come

agente riducente tramite sintesi one-pot21,

dimostrando un aumentato effetto terapeutico

del MTX coniugato, con effetti citotossici

maggiori dimostrati in vitro su linee cellulari di

Figura 7.3 immagini in microscopia coriocarcinoma. Alternativamente possono

elettronica a scansione e
trasmissione (STEM) di cheratinociti essere usati processi basati su immobilizzazione
umani. a) coltura di controllo di
cellule di incubate per 72h; b)
cellule trattate con 50mg/mL di Au-
post-sintesi con una pi alta efficienza
3MPS@MTX. La fotografia mostra
linternalizzazione delle comparata al solo MTX da solo. Lefficienza di
nanoparticelle doro, come indicato
dalle frecce.

21
la sintesi one-pot una strategia di sintesi utilizzata per migliorare l'efficienza di una reazione
chimica sottoponendo il reagente a una serie di reazioni successive condotte all'interno di un unico
contenitore o reattore.

79
carico delle nanoparticelle nei confronti del MTX stimato in un intervallo

del 70-80% con un rilascio rapido (80% in 1 ora). Il rilascio stato

osservato nelle 24 ore e valutato in circa il 95%.

Il coniugato Au-3MPS@MMTX caratterizzato tramite tecniche

spettroscopiche (UV-vis, FTIR) e dynamic light scattering (DLS).

I test preliminari di tossicit su un singolo strato di cheratinociti

consentono di dire che le Au-3MPS non sono tossiche e sono stati effettuati

test in vivo su cute di topo C57BL/6 per tracciarne il profilo di

assorbimento del coniugato Au-3MPS@TMX applicato topicamente. Le

immagini acquisite in microscopia elettronica a scansione e a trasmissione

(scanning transmission electron microscopy, STEM) hanno chiaramente

rivelato la distribuzione delle nanoparticelle doro allinterno della cellula

(Fig. 7.3).

Studi in vitro mostrano come il MTX coniugato con le Au-3MPS sia molto

pi efficace che da solo. Inoltre tramite un saggio MTT si visto come sia

aumentata di 20 volte la DL50 nelle 48 ore grazie alla presenza delle

nanoparticelle di coniugazione.

Spettri UV-vis per il tracciamento in vivo del coniugato su cute murina,

dopo 24 ore di applicazione di Au-3MPS@MTX mostrano un aumento del

trasporto di MTX nellepidermide e nel derma comparato con il solo MTX.

In aggiunta si osserva lassenza delle sole nanoparticelle Au-3MPS

nellepidermide e nel derma, suggerendo che questi livelli cutanei non

ritengano queste nanoparticelle.

I complessi Au-3MPS vengono preparati con un rapporto molare Au/S 1:4.

In conclusione basandosi sui dai acquisiti si ritiene che le nuove

nanoparticelle coniugate Au-3MPS@MTX siano un mezzo efficiente e non

80
tossico per un assorbimento percutaneo ottimale del MTX e potrebbero

essere daiuto in un possibile trattamento topico della psoriasi.

7.3 Core-multishell-nanocarriers (CMS)

I core-multishell-nanocarriers (CMS) rappresentano una nuova classe di

nanocarriers altamente biocompatibili. Sono un tipo di polimero composito

con core idrofilo legato covalentemente a catene laterali anfifiliche a

formare un guscio pi interno lipofilo e uno pi esterno idrofilo, con una

dimensione in solvente acquoso di circa 16 nm. Questa architettura

permette luptake e il trasporto di molecole sia idrofile che lipofile senza

incorrere nellinstabilit dei macrocomposti molecolari. Infatti recenti test

in vivo ed ex vivo indicano che i CMS sono in grado incrementare la

penetrazione del colorante Rosso Nilo (NR), una molecola presa come

modello di composto lipofilo (lipofilia e dimensioni molecolari simili ai

glucocorticosteroidi), attraverso lo strato corneo negli strati vitali

dellepidermide anche fino al derma. I dati riportano che questi carriers

non riescono a penetrare la cute sana e che le propriet dei CMS sono

influenzate dallalterazione della barriera cutanea, anche se mancano dati

riguardanti la penetrazione dei CMS e gli effetti sulla funzionalit della

barriera cutanea e la loro biocompatibilit. In questo studio investigata la

penetrazione dermica e la distribuzione dei CMS dopo applicazione topica

su un modello di psoriasi derivato da cute murina.

Il CMS usato in questo studio un hPG-amid-C18-PEG-core-multishell-

nanocarrier (PG1000(-NH2)0,7(C18mPEG6)1.0 che consiste in un core di

poliglicerolo ramificato unito a un doppio guscio anfifilico legati insieme

tramite un legame amidico. Il doppio shell formato da circa 80 unit di

81
acido grasso (C18) a formare il primo guscio interno, mentre quello

esterno di polietilenglicole legato al guscio interno mediante legami

esterei che terminano con un gruppo metossilico sullaltro lato della

catena (Fig. 7.4).

Nello studio i CMS vengono marcati con due molecole di un colorante

fluorescente, lindocarbocianina (ICC) mediante legame amidico. Le CMS-

ICC possono essere descritte mediante la formula empirica hPG10000[-NH2-

ICC0,02(C18-mPEG350)0,89]0,7. Il colorante rosso NR viene caricato sui CMS

Figura 7.4 diagramma schematico di un core-multishell-nanocarrier (CMS)

non marcati dal colorante (CMS/NR) tramite il metodo film uptake

modificato.

Tramite dynamic light scattering (DLS) stato misurato un diametro di

12,43,5 nm e 11,71,5 nm per CMS-ICC e CMS/NR rispettivamente.

Il contenuto di NR viene determinato allinterno del complesso CMS-NR

mediante spettrofotometria UV-visibile come circa 0,0012% p/p. Viene

utilizzata come controllo una crema contenente lo 0,0012% p/p di NR

preparata mediante dispersione del colorante in olio di paraffina e

incorporato in una crema base.

Per tutti i test in vivo i CMS vengono utilizzati in una soluzione acquosa di

NaCl allo 0,9% ad una concentrazione di 5g/L.

82
Le analisi tossicologiche in vitro vengono effettuate su cheratinociti umani

wild type (normal human keratinocytes, NHK) coltivati in un keratinocyte

growt medium (KGM) e gli effetti citotossici indagati mediante saggio MTT,

mentre viene misurata la comparsa di specie reattive dellossigeno (ROS)

tramite reazione con 6-carbossi-2,7-diclorodiidrofluorescina diacetato

(H2DCFDA) che viene chimicamente ridotta. La genotossicit viene

valutata con il test della cometa. Questi studi vengono effettuati su

esemplari maschi di topi BALB/c con et compresa tra i 6 e gli 8 mesi.

I risultati mostrano che non c tossicit in vitro a nessuna concentrazione

testata, non c un aumento dei ROS e non si sono mostrati segni di

genotossicit.

I CMS-ICC non hanno effetti biologici in vivo sulla cute sana n sulla cute

infiammata. Si accumulano nello strato corneo nel sito di applicazione, sia

sulla cute sana che malata.

I CMS aumentano la penetrazione del colorante NR negli strati vitali

dellepidermide se confrontati con una formulazione dello stesso colorante

in crema. Entrambi i gruppi hanno ricevuto la stessa quantit di NR.

Il NR trasportato dai CMS viene trovato sia nello strato corneo che negli

strati vitali dellepidermide, mentre quello trasportato dalla formulazione

convenzionale

solo nello strato

corneo.

I CMS si

accumulano

allinterno dello

strato corneo
Figura 7.5 CMS localizzati nello strato corneo che non penetrano nella cute sia senza penetrare
in caso di cute sana (A) che in caso di patologia (C). B e D mostrano il
controllo con la formulazione convenzionale

83
fino allo strato granuloso o negli strati pi profondi (Fig. 7.5) nemmeno

dopo 2 applicazioni al giorno per 5 giorni, nonostante le ridotte

dimensioni del carriers.

ragionevole pensare che i CMS siano stabili in vivo e che solo il 9% venga

degradato dopo 12 ore dagli enzimi cutanei22.

I CMS che si depositano nello strato corneo sono utilizzabili a livello

terapeutico in termini di aumento della concentrazione o di ritenzione

prolungata e successivo rilascio del farmaco caricato. Questa ipotesi

supportata dai dati relativi al rilevamento di NR negli strati profondi della

cute rispetto a quelli riportati dalla formulazione convenzionale presa in

esame.

Non chiaro come i CMS agiscano da promotori di assorbimento o come

possano servire da forme depot di farmaci nello strato corneo.

Devono comunque essere stabiliti i potenziali vantaggi terapeutici che si

possono ottenere con lutilizzo dei CMS come carriers di molecole

farmacologicamente attive e con gli appropriati parametri per permettere

di quantificare la risposta antiinfiammatoria nella terapia della psoriasi.

Lapplicazione di nanocarriers in supporto alla terapia topica nelle

patologie cutanee strettamente dipendente dalla loro totale

biocompatibilit. In questo studio infatti i diversi saggi in vitro hanno

dimostrato come i CMS non inducano effetti citotossici e genotossici e non

producano ROS.

stato osservato uno sporadico uptake da parte di cellule del sistema

immunitario (Antigen-presenting cells, APCs) che sar esaminato in studi

successivi, ma lecito supporre che luptake sia dovuto probabilmente

22
Honzke S, Gerecke C, Elpelt A, Zhang N, Unbehauen M, Kral V, et al. - Tailored dendritic core-
multishell nanocarriers for efficient dermal drug delivery: a systematic top-down approach from
synthesis to preclinical testing

84
dalle proiezioni delle cellule di Langerhans nello strato corneo e non dalla

penetrazione dei CMS.

Le cellule di Langerhans sono in grado di scatenare una risposta

infiammatoria acuta locale dopo il contatto con antigeni nocivi, incluse le

nanoparticelle, ma i test in vitro non hanno mostrato tale attivazione con i

CMS23.

7.4 Formulazione di niosomi caricati con diacereina

La diacereina un nuovo agente condroprotettivo nella terapia

dellosteoartrite, appartiene alla categoria di farmaci antiinfiammatori,

antipiretici e analgesici. un derivato di acetilato della reina che agisce

attraverso l'inibizione dell'IL-1. Il meccanismo d'azione della diacereina

non stato pienamente compreso. In vitro, la diacereina inibisce la

fagocitosi e la migrazione dei macrofagi, inibisce la produzione dell'IL-1 e

determina una riduzione dell'attivit di alcuni enzimi proteolitici e

collagenolitici che agiscono sui proteoglicani della cartilagine artrosica.

La diacereina ha una scarsa solubilit (< 0,01 mg/mL) e di conseguenza le

sue formulazioni orali non sono soddisfacenti, dando sfavorevoli

caratteristiche farmacocinetiche, inclusa la scarsa biodisponibilit (35-56%)

e una breve emivita (4h). A causa di tutto ci i pazienti non sono

compiacenti quando gli viene richiesto di seguire un trattamento orale di

diacereina due volte al giorno per un lungo periodo. Inoltre, la compliance

del paziente limitata anche dallalta prevalenza di gravi effetti avversi

gastrointestinali associati al trattamento a lungo termine.

23
Kleuser, dati non pubblicati

85
Al momento i ricercatori sono focalizzati allo sviluppo di nuovi approcci

al fine di beneficiare delluso di diacerina nel trattamento della psoriasi.

Patel et al. nel 2014 hanno sviluppato un emulgel per applicazione topica di

diacereina per il trattamento dellartrite psoriasica. Linfluenza della

concentrazione dellagente gelificante carbopol (0,75%, 1%, 1,25%), la

concentrazione di entrambi gli agenti emulsificanti (2,5% e 1% p/p di una

miscela di Span 20 e Tween 20) e la fase oleosa (6%, 7% e 8% p/p di

paraffina liquida) sono state ottimizzate usando un modello matematico.

La concentrazione dellagente emulsificante ha il maggior effetto sul

rilascio del farmaco dallemulgel, seguito dalleffetto della concentrazione

della fase oleosa, che ha un effetto ritardante e infine il tipo di agente

gelificante. In conclusione una formulazione emulgel di diacereina

preparata con carbopol 940 ad una concentrazione dell1%, una fase oleosa

di 8% p/p di paraffina liquida e una concentrazione ottimale di gelificante

(3,5% p/p) sembra essere unottima formulazione con un elevato rilascio di

farmaco (91,55% dopo 4 ore) senza irritazione cutanea, seguendo un

modello di diffusione Hixon Crowell con un meccanismo di diffusione

controllata.

Antecedentemente, Kumar et al. nel 2011 formularono una crema ad uso

topico di diacereina per il trattamento della psoriasi utilizzando differenti

irrigidenti, emulsificante, antiossidanti e modificatori di pH. Il contenuto

di diacereina nella formulazione ottimizzata del 97,92%.

I niosomi potrebbero rappresentare un potenziale carrier di trasporto per

aumentare la solubilit e incrementare la concentrazione di diacereina nel

tessuto bersaglio, permettendo un rilascio prolungato minimizzando gli

effetti avversi dose dipendenti.

86
Questi carriers vengono preparati mediante la tecnica thin film hydratation e

ottimizzati usando il Box-Behnken design a 3 fattori e 3 livelli (Tab. 7.5).

Le variabili indipendenti prese in considerazione sono i mg di Span 60

(X1), mg di colesterolo (X2) e il tempo di idratazione (X3), mentre le

variabili dipendenti sono le dimensioni vescicolari in nm (Y1), la EE% (Y2)

e il PDI (Y3).

La formulazione e lottimizzazione di una formulazione di niosomi un

processo complesso che prende in considerazione un elevato numero di

variabili e linterazione che intercorre tra di queste.

Questo studio mostra come la formulazione denominata F2 (Tab. 7.6),

porti alla formazione di nanoparticelle sferiche con una di dimensione

ottimale (Fig. 7.6), unelevata EE% e un ragionevole PDI candidandola ad

un possibile utilizzo nel trasporto di diacereina nella terapia della psoriasi.

Tabella 7.5 variabili del Box-Behnken design nello sviluppo di niosomi contenenti diaceretina

Variabili livelli

-1 0 +1

Variabili indipendenti

X1 = Span 60 (mg) 70 80 90
X2 = Colesterolo (mg) 5 10 15

X3 = Tempo di idratazione (min) 45 60 75

Variabili dipendenti

Y1 = Dimensioni particellari (nm)

Y2 = EE%

Y3 = PDI

87
I risultati indicano come allaumentare dei livelli di colesterolo aumentino

le dimensioni, da un minimo di 306 nm (formulazione F3, non in tabella) a

un massimo di 650 nm (F7, non in tabella). Per spiegare questo incremento

importante capire il meccanismo con cui il colesterolo incorporato nelle

vescicole. Essendo anfipatico il colesterolo si orienta con la testa idrofila in

direzione della superficie acquosa mentre la catena alifatica si pone

parallelamente alle catene lipofile al centro del bilayer. Il colesterolo

stabilizza le catene carboniose dei tensioattivi non ionici, a basse

concentrazioni assicura ai tensioattivi un packing pi stretto con il risultato

di ridurre la curvatura della vescicola e un raggio minore, ma

allaumentare della sua concentrazione risulta in un aumento

dellidrofobicit del bilayer con un conseguente disturbo nella membrana

vescicolare che deve aumentare di raggio per raggiungere una forma

termodinamicamente pi stabile. Dallaltro lato i risultati indicano che

laumento della concentrazione di Span 60 non influisce particolarmente

sul decremento delle dimensioni dei niosomi, mentre stato osservato

come la dimensione delle vescicole diminuisca linearmente allaumentare

del tempo di idratazione.

Tabella 7.6 risultati del Box-Behnken design nella formulazione di niosomi caricati con diacereina

Formulazione Variabili Variabili Flusso

indipendenti dipendenti (g/cm2/h)

X1 X2 X3 Y1 Y2 Y3

F1 80 05 45 47417 83,363,2 0,4970,02 2,6300,14

F2 90 19 45 477,818 83,024,9 0,3650,02 2,8200,17

F5 90 05 60 31618 86,043,0 0,7620,021 2,000,11

F12 70 05 60 459,312 84,346,0 0,8830,009 2,6300,20

La EE% va da un minimo di 67,84% ad un massimo di 86,04% per la

preparazione F5 (Tab. 7.6). I risultati indicano che la EE% aumenta

linearmente al diminuire della concentrazione di colesterolo, ci pu

88
essere dovuto probabilmente allintercalarsi del colesterolo nel bilayer per

mezzo dei due seguenti fattori contrastanti: a) con laumento del

colesterolo aumenta lidrofobicit e la stabilit del doppio strato lipidico

mentre la permeabilit diminuisce portando ad unefficiente

incapsulamento del farmaco nel bilayer una volta formata la vescicola; b)

un elevato contenuto di colesterolo pu competere col farmaco per lo

spazio tra le catene idrofobiche del tensioattivo escludendo il farmaco

durante la formazione delle vescicole. Un atro studio suggerisce che

laumentare della concentrazione del colesterolo oltre a un certo valore

pu disturbare la continuit della membrana vescicolare. Per quanto

riguarda il ruolo del tensioattivo, si visto come ci sia un aumento lineare

della EE% allaumentare della concentrazione del tensioattivo. In questo

studio si visto come nella formulazione F5 con un rapporto

Span60/Colesterolo 90:5 la EE% presenti il valore maggiore (86,04%). Lo

Span60 ha unidrofobicit relativamente alta e un basso valore di critical

packing (CPP, un valore che indica la forma delle molecole anfifiliche. Un

valore 1/3 porta alla formazione di micelle sferiche, un valore compreso

tra 1/3 e 1/2 porta alla formazione di micelle cilindriche mentre un valore

compreso tra 1/2 e 1 porta alla formazione di un bilayer)24 necessita solo di

un piccolo ammontare di colesterolo per ottenere la curvatura ottimale per

una struttura vescicolare. Aumentando il tempo di idratazione da 45

minuti a 75 minuti si riduce la EE%, probabilmente a causa della rottura

delle vescicole quando il tempo di idratazione supera un certo valore.

24
Jacob N. Israelachvili, D. John Mitchell and Barry W. Ninham (1976) Theory of self-assembly
of hydrocarbon amphiphiles into micelles and bilayers - Journal of the Chemical Society, Faraday
Transactions 2: Molecular and Chemical Physics. CPP = V/(Al), V = volume della coda
idrofobica, A = area della testa idrofila, l = lunghezza della coda idrofobica

89
Tutte le formulazioni mostrano un valore di PDI inferiore a 0,9 eccetto la

formulazione F1525. Il PDI diminuisce linearmente allaumentare della

concentrazione di colesterolo che va ad aumentare lomogeneit dei

niosomi, mentre si dimostrato indipendente dalla concentrazione di

Span60. Inoltre il valore di PDI aumenta linearmente allaumentare del

tempo di idratazione.

Gli studi di permeazione in vitro su pelle di ratto hanno mostrato come

allaumentare della concentrazione di

Span60 aumenti il flusso di diacereina,

con un massimo nella formulazione F2 di

2,820 g/cm2/h.

Tra tutte le formulazioni la F2 risultata

la migliore, con una dimensione

particellare di 477,8 nm (Fig. 7.6), PDI di

0,365, EE% di 83,02% capace di produrre

Figura 7.6 (A) micrografia a trasmissione un flusso di 2,820 g/cm2/h.
elettronica e (B) grafico di distribuzione della
dimensione particellare di niosomi caricati
con diacereina (F2)
Per valutare la penetrazione dermica

della formulazione stato condotto uno

studio con microscopia confocale. Le immagini (Fig. 7.7) mostrano lefficacia

della penetrazione della diacereina ino a 180 m, che mostra unalta

intensit della fluorescenza a profondit comprese tra 30 e 90 m e una

pi bassa a 180 m. Questo mostra come i niosomi abbiano la capacit di

trasportare la diacereina negli strati vitali dellepidermide senza penetrare

nel derma.

25
PDI = 0.925 0.03

90
Figura 7.7 immagini al microscopio confocale dopo l'applicazione della formulazione F2 caricata con
diacereina e rodamina, sezioni di pelle di ratto.

In accordo con i risultati ottenuti confermato che i niosomi accentuano la

penetrazione della diacereina nellepidermide in accordo ai risultati degli

studi di penetrazione in vitro.

I niosomi della formulazione F2 sono stabili fino a 2 mesi (4 2C)26.

7.5 Formulazione liposomiale caricata con psoralene per la terapia topica

PUVA nella psoriasi27

La terapia PUVA, una combinazione di psoralene e di radiazioni UVA,

rappresenta un approccio raccomandato dalla FDA per il trattamento della

psoriasi.

Lo psoralene, come gi visto in precedenza, un agente intercalante il

DNA attivato dalle radiazioni UVA che induce le cellule allapoptosi.

26Stabilit in termini di farmaco ritenuto, a 2 mesi 70,55 5,4%

27Sindhu Doppalapudi, Anjali Jain, Dhiraj Kumar Chopra, Wahid Khan - Psoralen loaded
liposomal nanocarriers for improved skin penetration and efficacy of topical PUVA in psoriasis

91
La ridotta deposizione cutanea e la debole penetrazione transcutanea dello

psoralene e gli effetti avversi come le bruciature, le eruzioni cutanee e le

macchie causati dalle formulazioni convenzionali riducono lefficacia e la

sicurezza della terapia PUVA.

Lo scopo dello studio quello di trovare una formulazione di nanocarries

liposomiali caricati con psoralene per aumentare la sicurezza e lefficacia

della terapia PUVA topica.

Vengono preparate due diverse tipologie di carriers liposomiali che

differiscono per la carica superficiale delle vescicole. I carriers cationici

(CL) sono composti da 3-[-N-(N,N-dimetilaminoetano)-carbamoil]colesterolo

cloridrato (DC-Chol) e colesterolo (Chol) mentre i liposomi anionici (AL)

sono composti da 1,1,2,2-tetrairistoil cardiolipina (CL), L--lecitina estratta

dalluovo (EL) e Chol. Per il tracciamento delle vescicole negli studi di

penetrazione cutanea viene utilizzata la fluorecina isotiocianato (FITC).

Le due diverse tipologie di liposomi sono preparate mediante thin film

hydratation con composizioni percentuali che variano al fine di ottenere

diverse preparazioni di cui poi verranno studiate le caratteristiche e

valutate le condizioni ottimali in modo tale da ottenere le formulazioni

migliori (Tab. 7.7).

I carriers cationici dei gruppi PSR-CL-(1-5) hanno una dimensione media

nellintervallo 95 110nm con un indice di polidispersione (PDI) compreso

tra 0,20 e 0,25. Il gruppo PSR-CL-1 ha una EE% di 581,14% e si nota che

allaumentare della percentuale di Chol questa aumenta fino a un

massimo di 75,122,16% nel gruppo PSR-CL-4 per poi diminuire nel

gruppo PSR-CL-5 (49,073,61%). Il gruppo PSR-CL-4 con una EE%

maggiore tra i carriers cationici (75,122,16%) la preparazione ottimale.

92
Nei liposomi anionici (PSR-AL) le dimensioni sono comprese

nellintervallo 95-115nm con PDI compreso tra 0,20 e 0,40.

Nei gruppi compresi tra PSR-AL-(1-5) CL aumenta al diminuire di EL

mentre viene mantenuta in

proporzione costante la

percentuale di Chol il PDI

diminuisce da 0,39 a 0,26

mentre al diminuire del

Figura 7.8 immagini in microscopia elettronica di a) liposomi Chol (dal 40 allo 0%) nei
cationici e b) liposomi anionici
gruppi PSR-AL-(6-9) il PDI

mostra un aumento da 0,26 a 0,39.

Per i liposomi anionici sebbene non ci siano significanti differenze delle

dimensioni, la composizione lipidica mostra effetti significativi sul PDI.

Un pi alto valore di PDI si osserva nei gruppi con un pi elevato

contenuto di EL. Risultati simili si erano ottenuti con studi precedenti

dove preparazioni con alte percentuali di EL portarono a una diminuzione

delle dimensioni ma a un aumento del PDI. Il gruppo di liposomi anionici

(AL) contenenti circa il 31% di Chol (PSR-AL-5) mostra il pi alto valore di

EE% di 60,083,12% ed stato scelto come formulazione ottimale.

93
Tabella 7.7 composizione dei diversi gruppi di liposomi

Codice % molare

formulazione lipidica

A) Liposomi

cationici

DC-Chol Chol EL CL

PSR-CL-1 100.0 - - -

PSR-CL-2 90,29 9,70 - -

PSR-CL-3 81,25 18,74 - -

PSR-CL-4 64,09 35,90 - -

PSR-CL-5 48,94 51,05 - -

B) Liposomi

anionici

PSR-AL-1 - 27,71 72,28 -

PSR-AL-2 - 28,57 66,65 4,76

PSR-AL-3 - 29,47 60,61 9,90

PSR-AL-4 - 30,47 54,26 15,25

PSR-AL-5 - 31,51 47,44 21,03

PSR-AL-6 - 40,00 40,00 20,00

PSR-AL-7 - 22,19 55,60 22,19

PSR-AL-8 - 11,74 64,75 23,49

PSR-AL-9 - - 75,04 24,95

C) Liposomi

fluorescenti

FITC-CL 64,09 35,90 - -

FITC-AL - 31,51 47,74 21,03

Entrambe le tipologie di liposomi mostrano un massimo di EE% con una

percentuale di Chol intorno al 30-35%, questo probabilmente dovuto a

un aumento della rigidit dei carriers che porta a un conseguente aumento

di stabilit e ritenzione del farmaco. Aumentando per il Chol oltre la

soglia del 35% la EE% diminuisce, questo perch il doppio strato

94
fosfolipidico viene interrotto risultando in una perdita del contenuto delle

vescicole.

La scarsa differenza di EE% tra i due carriers pu essere attribuita alle

interazioni elettrostatiche tra il farmaco e la carica superficiale data dai

lipidi (Tab. 7.8)

Tabella 7.8 caratteristiche delle formulazioni PSR-CL-4 e PSR-AL-5

Formulazione Dimensioni PDI EE% Potenziale

particellari

PSR-CL-4 102,1 nm 0,233 75,12 +250,70 mV

PSR-AL-5 101,7 nm 0,248 60,08 -28,50,71 mV

La composizione fondamentale per la stabilit della formulazione e il

PDI un indice di stabilit. Nel tempo questo non varia per i CL,

osservabile sempre nel range tra 0,20 e 0,25, mentre si osserva un aumento

da 0,26 a 0,39 per quanto riguarda il tipo AL.

Da entrambi gruppi AL e CL vengono preparate due formulazioni, una

sotto forma dispersione (PSR-CL e PSR-AL) e una formulazione gel (PSR-

CL-Gel e PSR-AL-Gel). Di queste formulazioni vengono valutati i

rispettivi rilasci in vitro nelle 8 ore e confrontate al rilascio di una soluzione

di PSR (Tab. 7.9).

Tabella 7.9 rilascio in vitro dopo 8 ore

Formulazione Rilascio %

PSR-CL 54,146,88

PSR-AL 62,984,54

PSR-CL-Gel 32,792,12

PAS-AL-Gel 32,737,66

PSR-Soluzione 98,091,10

Il rilascio di PSR in un tempo prolungato evita le somministrazioni

frequenti aumentando la sicurezza della terapia PUVA a lungo termine.

95
La distribuzione dermica viene valutata tramite microscopia a

fluorescenza con formulazioni gel dei due tipi di liposomi (FITC-CL-Gel e

FITC-AL-Gel) caricati con fluorescina isotiocianato (FITC) e confrontati con

una soluzione di FITC.

Lindagine mostra come la soluzione contente FITC sia confinata al solo

strato corneo mentre la formulazione FITC-CL-Gel dopo le prime 3 ore

mostri una penetrazione negli strati epidermici e dopo 6 ore fino agli strati

profondi del derma e la formulazione FITC-AL-Gel dopo le prime 3 ore

mostra una penetrazione negli strati epidermici e dopo 6 ore ci sia una

distribuzione intorno ai follicoli piliferi e solo scarsa a livello dermico.

Quindi risulta evidente come i liposomi abbiano una migliore

penetrazione dermica rispetto alla formulazione di controllo.

La composizione influenza in realt la penetrazione. Per quanto riguarda i

CL il DC-Chol e il Chol hanno un effetto sinergico sulla fluidit del bilayer

fosfolipidico delle membrane. Nel caso dei liposomi anionici AL la

lecitina (EL) che produce interazioni pi forti con lo strato corneo che

aumenta la penetrazione della molecola caricata.

Anche la carica superficiale ha la sua importanza. Infatti per i liposomi

cationici la carica positiva interagisce con le cariche negative dei lipidi

superficiali delle membrane e li fa aderire sulla superficie cutanea mentre

la repulsione tra le cariche negative presenti sui liposomi anionici e le

cariche negative dei lipidi di membrana porta ad una rapida penetrazione

attraverso lo strato corneo.

Test ex vivo vengono effettuati su pelle di topo BALB/c. I risultati mostrano

una migliore penetrazione sia dopo 0,5 ore che dopo 24 ore (Tab. 7.10). Il

fatto che il dato nelle 24 ore sia inferiore al 10% mostra come ci sia una

certa ritenzione cutanea dello PSR.

96
Entrambi i tipi di formulazioni liposomiali sono risultati biocompatibili

allosservazione istopatologica che non mostra segni di irritazione.

Formulazione Permeazione a tempo 0,5h

PSR-CL-Gel 2,180,24%

PSR-AL-Gel 3,090,37%

PSR-Soluzione 0,840,05%

Formulazione Permeazione a tempo 24h

PSR-CL-Gel 9,180,07%

PSR-AL-Gel 9,280,65%

PSR-Soluzione 1,900,18%

Tabella 7.10 studi di permeazione delle formulazioni liposomiali e soluzione di controllo

7.6 Liposomi per il trasporto di RNAi

La RNA interference (dall'inglese interferenza dell'RNA, abbreviata

comunemente come RNAi) un meccanismo epigenetico mediante il

quale alcuni frammenti di RNA sono in grado di interferire (e spegnere)

l'espressione genica. La mancanza di carriers adeguati per il trasporto

ritarda lapplicazione clinica con questo approccio. Le applicazioni per uso

topico sono ancora limitate a causa dellefficienza della barriera cutanea

che non permette la penetrazione. In questo studio preso in esame un

carrier liposomiale denominato DDC642 capace di trasportare molecole di

RNAi nellepidermide di una cute malata ma anche sana senza

raggiungere il derma e la circolazione sistemica.

La forte attrattiva verso la terapia con RNAi data dalla potenza, dalla

specificit della sua azione di inibitore dellespressione genica e dalla sua

versatilit ad agire su un largo spettro di mRNA.

97
Lapplicazione topica o locale di una terapia RNAi facilmente

circoscrivibile allarea colpita dalla patologia, sfortunatamente la

suscettibilit agli enzimi idrolitici, la carica negativa, la natura idrofilica e

le dimensioni relativamente grandi (RNAi circa 13kDa) ne limita lutilizzo.

Per ovviare a questi inconvenienti vengono utilizzati come carriers delle

vescicole elastiche. I liposomi elastici sono metastabili e ci li rende

flessibili e altamente deformabili e capaci di passare attraverso dei pori

pi piccoli delle loro dimensioni.

Durante la ricerca di liposomi deformabili stato sviluppato un tipo di

nanosoma chiamato SECosoma (SEC) composto da quattro componenti

distinti: un lipide cationico (2,3-dioleoilossi-propil-trimetilammonio

metilsolfato, DOTAP o 1,2-dioleoil-sn-glicero-3-fosfoetanolammina, DOPE),

uno stabilizzante lipidico (colesterolo o Tween20/80), un tensioattivo a

catena singola (sodio colato) e un promotore di assorbimento (etanolo al

30%).

I SECosomi sono in grado trasportare RNAi in vitro allinterno di cellule

epidermiche ed ex vivo in sezioni di pelle umana affetta da psoriasi.

Questo studio volto alla ricerca allottimizzazione dellefficienza di

trasporto da parte di SECosomi di molecole di RNAi per via transdermica.

Sono prodotti allo scopo diversi carriers di cui vengono determinate le

caratteristiche (Tab. 7.11). I SECosomi e i corrispondenti lipoplessi (LPX)

(Fig. 7.9) sono preparati con il metodo solvent evaporation.

98
Mediante dynamic light scattering (DLS) vengono caratterizzate le

dimensioni e la carica superficiale delle particelle. Tutte le formulazioni

hanno una dimensione nel range dai 72 ai 127 nm con una piccola

distribuzione delle dimensioni (PDI

< 0,29). Il potenziale positivo e si

assesta da 46 a 63 mV.

Dopo la complessazione con il

RNAi le dimensioni di tutte le

particelle aumentano ma restano

nel range per lutilizzo in terapia

(50-400). La diminuzione della

carica superficiale attesa dopo

lincapsulamento del RNAi si

Figura 7.9 rappresentazione schematica lipoplessi dimostra signifiativa solo per le
(LPX)
formulazioni SEC e DTW8C, la

mancata diminuzione nelle altre formulazioni probabilmente dovuta ad

una bassa EE% o per la formazione di strutture multilamellari con le

molecole di RNAi incapsulate nei diversi strati vescicolari. Tutte le

formulazioni mostrano uneccellente EE%. stato dimostrato che le

formulazioni SEC e DDC642 sono le uniche due a incapsulare le molecole

di RNAi nei layers lipidici, mentre le altre formulazioni hanno una

maggiore ritenzione di farmaco sulla loro superficie, rendendole cos

suscettibili alla degradazione.

99
Tabella 7.11 caratteristiche dei diversi carriers prodotti

COMPOSIZIONE SEC DD61 DD51 DTW2C DTW8C DDC642

DOTAP DOTAP DOTAP DOTAP DOTAP DOTAP

Chol DOPE DOPE Chol Chol DOPE

SC SC SC TW20 TW80 Chol

Liposomi

Dimensioni (nm) 80,0 121,1 72,3 108,3 108,9 91,9

22,8 69,0 12,9 47,9 13,2 27,5

PDI 0,28 0,28 0,27 0,18 0,24 0,22

0,08 0,07 0,09 0,03 0,06 0,05

Pot. (mV) 53.7 46,4 52,4 46,8 63,0 54,1

9,1 17,3 12,0 11,6 2,5 12,3

Lipoplessi

Dimensioni (nm) 171,9 154,6 172,9 152,1 184,1 147,7

49,0 44,4 78,1 57,2 77,4 31,9

PDI 0,28 0,29 0,36 0,40 0,40 0,21

0,10 0,03 0,10 0,03 0,19 0,06

Pot. (mV) 42,7 42,4 48,8 46,6 39,6 46,7

10,6 12,2 7,9 1,7 7,7 13,4

EE% 84,8 97,9 98,0 95,6 97,5 98,6 1,4

0,6 1,7 1,9 3,2 0,6

I% 85,3 46,1 55,9 47,3 57,2 99,1 1,1

1,7 9,4 18,8 18,4 14,6

Rapporto P/N 3,94 3,94 3,48 5,41 5,41 3,61

La capacit di silenziamento genico in vitro valutata su cheratinociti (KC)

e melanociti (MC) utilizzando un pre-miR-145 o RNAi contro la defensina--

4 (DEFB4). La capacit di silenziamento genico degli LPX contenenti pre-

miR-145 viene effettuato su MC tramite la valutazione del livello di

espressione del gene che traduce per la proteina fascin homolog 1 (FSCN1).

Le analisi rivelano che tutte le formulazioni sono capaci di una

100
downregulation di FSCN1, dove solo HiPerfect (HiP), un carrier gi

disponibile in commercio, e la formulazione DDC642 si sono dimostrati

migliori della formulazione SEC.

La capacit del RNAi di silenziare il gene per DEFB4 viene misurata su KC

in un modello di psoriasi indotta. Tutte le formulazioni, fatta eccezione

della DD51, mostrano un significativo silenziamento dei livelli di mRNA

rispetto al gruppo di controllo.

Basandosi su questi risultati la formulazione DDC462 stata scelta come

potenziale carrier e presa in considerazione per gli studi successivi.

La morfologia dei liposomi e dei suoi complessi viene visualizzata

utilizzando la crio-microscopia elettronica a scansione (cryo-TEM), che

mostra come i liposomi della formulazione DDC642 siano

tendenzialmente strutture unilamellari tondeggianti con una dimensione

media minore di 100 nm e dopo complessazione non hanno la tendenza ad

aggregarsi, diversamente dai complessi SEC. Questo fenomeno pu essere

attribuito alla presenza del colesterolo nelle vescicole (maggiore nelle

vescicole DDC642). La presenza di vescicole deformate e non circolari

dimostrano le propriet elastiche e di deformabilit di questi liposomi.

La complessazione con il RNAi non altera significativamente le propriet

fisico-chimiche dei LPX di DDC642, anche se la complessazione con

vescicole del tipo SEC porta a carriers di dimensioni inferiori ma con

minori capacit di silenziamento. Inoltre lincapsulamento di RNAi risulta

instabile in presenza di un eccesso di anioni, mentre per le vescicole

DDC642 i lipoplessi sono stabili, probabilmente allalto contenuto di

DOPE nella formulazione.

I complessi SEC si sono dimostrati fisico-chimicamente stabili dopo 30

giorni a 4C, mentre quelli DDC642 solo per 10 giorni ed entrambe le

101
formulazioni si sono dimostrate biologicamente attive fino a 30 giorni

senza perdere la capacit di silenziamento genico, anzi sembrano avere un

rendimento migliore dopo 10 giorni di stoccaggio, con un incremento

significativo delle loro capacit fino ad un massimo di 30 giorni.

La capacit dei lipoplessi di penetrare i diversi strati cutanei stata

valutata ex vivo su cute umana. La formulazione SEC resta principalmente

confinata sullo strato corneo, mentre i lipoplessi DDC642 penetrano

differenti strati dellepidermide. In caso di cute colpita da psoriasi, per, i

complessi SEC sono in grado di penetrare tutti gli strati epidermici.

Entrambe le formulazioni non sono in grado di trasportare le molecole di

RNAi fino al derma28.

Lefficacia del trattamento con DDC642 caricato con RNAi contro DEFB4

stata dimostrata dalla downregulaton di hBD-2 in un modello di tessuto

psoriasico, infatti la sua espressione dopo 48 ore di trattamento diminuisce

di circa il 70%29. Questi risultati indicano come il trasporto di RNAi

nellepidermide sia efficace e questo prova lefficacia terapeutica dei

lipoplessi DDC642.

28 Dati non disponibili

29 Dati non disponibili

102
Conclusioni

Allo stato attuale la terapia della psoriasi con forme farmaceutiche

convenzionali, siano esse topiche o sistemiche, presenta numerose

problematiche legate alla concentrazione di farmaco e agli effetti

collaterali, spesso dose dipendenti.

I nuovi sistemi di trasporto, soprattutto ad uso topico, si propongono

come risolutori di tali problematiche. Anche dal punto di vista dei costi, la

produzione di questi nuovi carriers un passo avanti, vista lincidenza

della patologia e i costi della terapia30. Difatti i nuovi sistemi di trasporto,

seppur di natura non convenzionale, non sono di difficile produzione.

Il miglioramento della qualit della vita del paziente lobiettivo primario

che si deve raggiungere con la terapia. Le prospettive future per i pazienti

sono incoraggianti, tutti i test (in vitro, ex vivo e in vivo) effettuati hanno

mostrato come questi nuovi veicoli siano in grado di garantire un

trasporto mirato negli strati cutanei affetti dalla patologia senza, o solo in

minima parte, diffondere il farmaco nel circolo sistemico. Ci si traduce in

una minore percentuale di effetti avversi di tipo sistemico, che

normalmente riducono la compliance del paziente fino a giungere a una

brusca interruzione della terapia che pu portare a un effetto rebound.

In conclusione, i nuovi sistemi di trasporto a uso topico sono una nuova

frontiera molto promettente, anche se ancora oggetto di studio, con un

margine di miglioramento molto ampio e con una larga possibilit di

applicazione.

30
Nei soli USA i costi dei trattamenti vanno da $112 a $135 milioni di dollari (Brezinski et al., 2015)

103
Bibliografia e sitografia

Aly A. Abdelbary, Mohamed H.H. AbouGhaly: Design and optimization

of topical methotrexate loaded niosomes for enhanced management of

psoriasis: Application of BoxBehnken design, in-vitro evaluation and in-

vivo skin deposition study. International Journal of Pharmaceutics 485

(2015) 235243

Rhythm Arora, Sameer S. Katiyar, Varun Kushwah & Sanyog Jain: Solid

lipid nanoparticles and nanostructured lipid carrier-based

nanotherapeutics in treatment of psoriasis: A comparative study. Expert

Opinion on Drug Delivery 2016

Mukul Ashtikar, Kalpa Nagarsekar, Alfred Fahr (2016): Transdermal

delivery from liposomal formulations Evolution of the technology over

the last three decades. Journal of Controlled Release 242 (2016) 126140

Leila Azhar Shekoufeh Bahari, Hamed Hamishehkar (2016): The Impact of

Variables on Particle Size of Solid Lipid Nanoparticles and

Nanostructured Lipid Carriers; A Comparative Literature Review. Adv

Pharm Bull, 2016, 6(2), 143-151

Nidhi Bais, Anand Birthare, Ankita Dubey and G.P. Choudhary: Nano

Lipid Carrier System in Cosmetic Dermal Preparation: A Review. Int. J. of

Pharm. Life Sci. Bais et al 7(9): Sep, 2016:5177-5184

104
Nanocarriers for drug delivery into and through the skin Do existing

technologies match clinical challenges? Journal of Controlled Release 242

(2016) 315

Jaymie Baliwag, Drew H. Barnes, Andrew Johnston: Cytokines in

psoriasis. Cytokine 73 (2015) 342350

Ana Beloqui, Mara ngeles Solins, Alicia Rodrguez-Gascn, Antnio J.

Almeida, Vronique Prat: Nanostructured lipid carriers: Promising drug

delivery systems for future clinics. Nanomedicine: Nanotechnology,

Biology, and Medicine 12 (2016) 143161

Hagar Bessar, Iole Venditti, Luisa Benassi, Cristina Vaschieri, Paola

Azzoni, Giovanni Pellacani, Cristina Magnoni, Elisabetta Botti, Viviana

Casagrande, Massimo Federici, Antonio Costanzo, Laura Fontana,

Giovanna Testa, Fawzia Farag Mostafa, Samia Ali Ibrahim, Maria Vittoria

Russo, Ilaria Fratoddi: Functionalized gold nanoparticles for topical

delivery of methotrexatefor the possible treatment of psoriasis. Colloids

and Surfaces B: Biointerfaces 141 (2016) 141147

Saurabh Bhatia: Nanotechnology in drug delivery. Fundamentals, Design,

and Applications CRC Press Taylor & Francis Group 6000 Broken Sound

Parkway NW, Suite 300 Boca Raton, FL 33487-2742 2016 by Apple

Academic Press, Inc. Apple Academic Press, Inc. 3333 Mistwell Crescent

Oakville, ON L6L 0A2 Canada

105
Aditi Chandra, Aditi Ray, Swapan Senapati, Raghunath Chatterjee:

Genetic and epigenetic basis of psoriasis pathogenesis. Molecular

Immunology 64 (2015) 313323

Kong Chen, Jay K. Kolls: Interluekin-17A (IL17A). Gene Volume 614, 30

May 2017, Pages 814

Ana Couto, Rben Fernandes, M. Natlia S. Cordeiro, Sara S. Reis, Rogrio

T. Ribeiro, Ana M. Pessoa (2013): Dermic diffusion and stratum corneum:

A state of the art review of mathematical models. Journal of Controlled

Release

Eline Desmet, Stefanie Bracke, Katrien Forier, Lien Taevernier, Marc C.A.

Stuart, Bart De Spiegeleer, Koen Raemdonck, Mireille Van Gelea, Jo

Lambert (2016): An elastic liposomal formulation for RNAi-based topical

treatment of skin disorders: Proof-of-concept in the treatment of psoriasis.

International Journal of Pharmaceutics 500 (2016) 268274

M. Dimitrov, N. Koleva, D. Obreshkova and V. Petkova: The treatment of

psoriasis approaches and advantages. World journal of pharmacy and

pharmaceutical sciences SJIF Impact Factor 6.041 Volume 5, Issue 6, 2036-

2047

Sindhu Doppalapudi, Anjali Jaina, Dhiraj Kumar Chopra, Wahid Khana:

Psoralen loaded liposomal nanocarriers for improved skin penetration and

efficacy of topical PUVA in psoriasis. European Journal of Pharmaceutical

Sciences 96 (2017) 515529

106
Nina Dragicevic, Howard I. Maibach: Percutaneous Penetration Enhancers

Chemical Methods in Penetration Enhancement: Nanocarriers. Editors

Springer Springer Heidelberg New York Dordrecht London Springer-

Verlag Berlin Heidelberg 2016

Gerard G.M. DSouza: Liposomes: Methods and Protocols Second Edition

(2017). Springer Science+Business Media New York

A. Egeberg: Fumarates for treatment of psoriasis. Atwan et al. Br J

Dermatol 2016; 175:873881

Luciana Giodini, Francesco Lo Re, Davide Campagnol, Elena Marangon,

Bianca Posocco, Eva Dreussi, Giuseppe Toffoli: Nanocarriers in cancer

clinical practice: a pharmacokinetic issue. Nanomedicine:

Nanotechnology, Biology and Medicine Volume 13, Issue 2, February

2017, Pages 583599

Ritu Goyal, Lauren K. Macri, Hilton M. Kaplan, Joachim Kohn:

Nanoparticles and nanofibers for topical drug delivery. Journal of

Controlled Release 240 (2016) 7792

Jacqueline E. Greb, Ari M. Goldminz, James T. Elder, Mark G. Lebwohl,

Dafna D. Gladman, Jashin J. Wu, Nehal N. Mehta, Andrew Y. Finlay and

Alice B. Gottlieb (2016): Psoriasis. Macmillan Publishers VOLUME 2 |

2016 1 17

107
Lynda Grine, Lien Dejager, Claude Libert, Roosmarijn E. Vandenbroucke:

An inflammatory triangle in psoriasis: TNF, type I IFNs and IL-17.

Cytokine & Growth Factor Reviews 26 (2015) 2533

Samuel T. Hwang, Tamar Nijsten and James T. Elder: Recent Highlights in

Psoriasis Research. Journal of Investigative Dermatology (2017), Volume

137

Shashank Jain, Niketkumar Patel, Mansi K. Shah, Pinak Khatri, Namrata

Vora: Recent Advances in Lipid-Based Vesicles and Particulate Carriers

for Topical and Transdermal Application. Journal of Pharmaceutical

Sciences Volume 106, Issue 2, February 2017, Pages 423445

Jaehwan Kim, James G. Krueger: The Immunopathogenesis of Psoriasis.

Dermatol Clin 33 (2015) 1323

P. K. Lakshmi, B. Kalpana, D. Prasanthi (2013): Invasomes-novel Vesicular

Carriers for Enhanced Skin Permeation. Systematic Reviews in Pharmacy

| January-December 2013 | Vol 4 | Issue 1 (26 -30)

Lorenzo Mantovani, Massimo Medaglia, Patrizio Piacentini,

Marcella Tricca, Gino Antonio Vena, Antonietta Vozza. Gabriella

Castellino. Alessandro Roccia: Burden of Moderate-to-Severe Plaque

Psoriasis and New Therapeutic Approaches (Secukinumab): An Italian

Perspective. Dermatol Ther (Heidelb) (2016) 6:151167

Carlotta Marianecci, Luisa Di Marzio, Federica Rinaldi, Christian Celia,

Donatella Paolino, Franco Alhaique, Sara Esposito, Maria Carafa:

108
Niosomes from 80s to present: The state of the art. Advances in Colloid

and Interface Science 205 (2014) 187206

Wolfgang Mehnert, Karsten Mader: Solid lipid nanoparticles Production,

characterization and applications. Advanced Drug Delivery Reviews 47

(2001) 165196

Gopinathan K. Menon, Gary W. Cleary, Majella E. Lane: The structure and

function of the stratum corneum. International Journal of Pharmaceutics

435 (2012) 3 9

M. Alan Menter, Christopher E.M. Griffiths, FMedScib: Psoriasis: The

Future. Dermatol Clin 33 (2015) 161166

Giuseppe Micali, Maria Concetta Potenza, Gabriella Fabbrocini, Giuseppe

Monfrecola, Antonella Tosti, Stefano Veraldi: Le basi della dermatologia.

Springer-Verlag Italia 2014

Seyedeh Raziyeh Mahdavi Moghddam, Abdul Ahad, Mohd. Aqil, Syed

Sarim Imam, Yasmin Sultana: Formulation and optimization of niosomes

for topical diacerein delivery using 3-factor, 3-level Box-Behnken design

for the management of psoriasis. Materials Science and Engineering C 69

(2016) 789797

Lucia Montenegro, Francesco Lai, Alessia Offerta, Maria Grazia Sarpietro,

Lucia Micicch, Anna Maria Maccioni, Donatella Valenti, Anna Maria

Fadda: From nanoemulsions to nanostructured lipid carriers: A relevant

109
development in dermal delivery of drugs and cosmetics. Journal of Drug

Delivery Science and Technology Volume 32, Part B, April 2016, Pages

100-112

Neda Naseri, Hadi Valizadeh, and Parvin ZakeriMilan: Solid Lipid

Nanoparticles and Nanostructured Lipid Carriers: Structure,

Preparation and Application. Adv Pharm Bull. 2015 Sep 5(3): 305313

Martin M. Okun: Psoriasis Area and Severity Index: Nuts and bolts of

measuring disease severity in psoriasis. Clinics in Dermatology (2008) 26,

653656

Brian C. Palmer and Lisa A. DeLouise: Nanoparticle-Enabled

Transdermal Drug Delivery Systems for Enhanced Dose Control and

Tissue Targeting. Molecules 2016, 21, 1719

Abhishek Patel, Nihar Shah, Shreeraj Shah: Potential Review for the

Treatment of psoriasis. J Pharm Sci Bioscientific Res. 2016 6(3):427-435

Maria Filipa Pinto, Catarina Costa Moura, Cludia Nunes, Marcela A.

Segundo, Sofia A. Costa Lima, Salette Reis: A new topical formulation for

psoriasis: Development of methotrexate-loaded nanostructured lipid

carriers. International Journal of Pharmaceutics 477 (2014) 519526

Hannah Pischon, Moritz Radbruch, Anja Ostrowski, Pierre Volz, Christian

Gerecke, Michael Unbehauen, Stefan Hnzke, Sarah Hedtrich, Joachim W.

Fluhr, Rainer Haag, Burkhard Kleuser, Ulrike Alexiev, Achim D. Gruber,

110
Lars Mundhenk: Stratum corneum targeting by dendritic core-multishell-

nanocarriers in a mouse model of psoriasis. January 2017 Volume 13, Issue

1, Pages 317327

Dhruv K. Purohit, Tanaji D. Nandgude, Sushilkumar S. Poddar: Nano-

lipid Carriers for Topical Application: Current Scenario. Asian Journal of

Pharmaceutics, Jan-Mar 2016 (Suppl) 9 (5) | S1

Emoke Racz, Prof. Errol P. Prens: Phototherapy and Photochemotherapy

for Psoriasis. Dermatol Clin 33 (2015) 7989

MS Roberts, Y Mohammed, M Pastore, S Namjoshi, S Yousef, A Alinaghi,

IN Haridass, E Abd, VR Leite-Silva, HAE Benson, JE Grice: Topical and

cutaneous delivery using nanosystems. Journal of Controlled Release

Volume 247, 10 February 2017, Pages 86105

M. Sala, A. Elaissari, H. Fessi: Advances in psoriasis physiopathology and

treatments: Up to date of mechanistic insights and perspectives of novel

therapies based on innovative skin drug delivery systems (ISDDS). Journal

of Controlled Release 239 (2016) 182202

Gulbahar Sarac, Tuba Tulay Koca, Tolga Baglan: A brief summary of

clinical types of psoriasis. North Clin Istanbul 2016;3(1):7982

Stephen M. Schleicher: Psoriasis Pathogenesis, Assessment, and

Therapeutic Update. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery

Volume 33, Issue 3, July 2016, Pages 355-366

111
Sanket M. Shah, Mukul Ashtikar, Ankitkumar S. Jain, Dinesh T. Makhija,

Yuvraj Nikam, Rajiv P. Gude, Frank Steiniger, Aarti A. Jagtap, Mangal S.

Nagarsenker, Alfred Fahr (2015: LeciPlex, invasomes, and liposomes: A

skin penetration study. International Journal of Pharmaceutics 490 (2015)

391403

Satyapal Singh, J.S. Tripathi2 and N.P. Rai: Systemic Therapeutics in

Psoriasis: An Overview. Singh et al., 7(5): May, 2016:5062-5069]

*Nitha Vincent, Ramya Devi D, Vedha Hari (2014): Progress in psoriasis

therapy via novel drug delivery systems. Thanjavur, India Dermatology

Reports; volume 6:5451 (14-18)

Sebastian Volc, Kamran (2016): Pathophysiological basis of systemic

treatments in psoriasis Ghoreschi Deutsche Dermatologische Gesellschaft

(DDG). Published by John Wiley & Sons Ltd.

Christian Wischke, Eckart Rhl, Andreas Lendlein: Dermal Drug Delivery

by Nanocarriers Journal of Controlled Release 242 (2016) 12

http://www.psoriasionline.it/patologia_epidemiologia_psoriasi.asp

112