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Vladimir Bernal Alfonso. Ps. Esp. Mg. en Psicologa Clnica.

Nombre: Edad:
Estado Civil:
Profesin / Actividad:
Celular: Telfono de contacto:
Correo Electrnico:
MOTIVO DE CONSULTA
DESCRIPCION Historia de problemas y NIVEL
acontecimientos desencadenantes.

Estrategias de Solucin de Problema Intentadas.

COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

TRATAMIENTOS ANTERIORES

INFORMACIN INDIVIDUAL Y AMBIENTE FAMILIAR


Autodescripcin:
INFORMACIN DEL CNYUGE (Relacin Afectiva Actual)
Nombre: Edad:
Profesin/Actividad:
Tiempo Matrimonio/ Relacin:
Descripcin:
Descripcin de
Relacin/Sexualidad:
HIJOS
Nombre: Edad:
Actividad: Institucin:
Descripcin:
Descripcin de Relacin:

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Nombre: Edad:
Actividad: Institucin:
Descripcin:
Descripcin de Relacin:

Nombre: Edad:
Actividad: Institucin:
Descripcin:
Descripcin de Relacin:

Nombre: Edad:
Actividad: Institucin:
Descripcin:
Descripcin de Relacin:

Nombre: Edad:
Actividad: Institucin:
Descripcin:
Descripcin de Relacin:

Nombre: Edad:
Actividad: Institucin:
Descripcin:
Descripcin de Relacin:

ANTECEDENTES FAMILIARES E HISTORICOS


Padre: Edad:
Profesin/Actividad:
Descripcin:

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Descripcin de Relacin:
Madre: Edad:
Profesin/Actividad:
Descripcin:
Descripcin de Relacin:
Relacin entre Padres:
Otras Influencias/ Familia Extensa:
HERMANOS
Nombre: Edad:
Estado Civil: Actividad:
Descripcin de relacin:

Nombre: Edad:
Estado Civil: Actividad:
Descripcin de relacin:

Nombre: Edad:
Estado Civil: Actividad:
Descripcin de relacin:

Nombre: Edad:
Estado Civil: Actividad:
Descripcin de relacin:

Nombre: Edad:
Estado Civil: Actividad:
Descripcin de relacin:

Nombre: Edad:
Estado Civil: Actividad:

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Descripcin de relacin:

DIMENSIN AMBIENTAL - AREAS DE ANLISIS.


Condiciones Econmicas:
Pareja /sexualidad (Pasadas):
Acadmica:
Laboral:
Social:
Recreacional:
Emocional:
Afectiva:
Motivacional:

RESUMEN HISTORIA Y ANTECEDENTES


Edad Evento Proceso

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CONCEPTUALIZACIN DEL CASO


Hiptesis preliminar:
Validacin.
Hiptesis (Relacin funcional):

# Comportamientos Problema. Hip. Hip


Adquisicin Mantenimiento

Otras funciones de estmulos (Discriminativas, motivacionales, aversivas).

Vulnerabilidades

Factores Protectores

Factores Precipitantes

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FORMULACIN HAYNES Y O`BRIEN

Fase I: Anlisis descriptivo

Problema Operacionalizacin (descriptores que definen el problema)


Blanco

Identificar los posibles efectos (Z) de los problemas identificados en el apartado anterior:

Fase II: Anlisis Funcional

Antecedente Relacin Respuesta Consecuencia Relacin

Fase III: Formulacin Grfica:


Variables causales inmodificables X- (rombo)
Variables causales modificables X- crculos
Problemas identificados en el caso (con su respectivo soporte conceptual, proveniente preferiblemente de modelos explicativos de
la problemtica)
Enlistar las variables causales inmodificables (histricas):
Enlistar las variables causales modificables (ordenarlas segn el grado de modificabilidad e importancia

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Diseo del modelo causal analtico funcional

Efectos
Vbles causales Vbles causales Cdtas problema
inmodificables modificables

Fase III: Intervencin (con su respectivo soporte conceptual)

Componentes Vbles causales Cdta problema


Intervencin

Convenciones

Intensidad de la relacin
0.2 0.6

0.4 0.8

Modificabilidad de las variables

0.2 0.6 0.8

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Seguimiento Intervencin:
Fecha:
Nueva Informacin Relevante:

Actividades Realizadas y Resultados:

Compromisos prxima sesin:

Fecha:
Nueva Informacin Relevante:

Actividades Realizadas y Resultados:

Compromisos prxima sesin:

Fecha:
Nueva Informacin Relevante:

Actividades Realizadas y Resultados:

Compromisos prxima sesin:

Fecha:
Nueva Informacin Relevante:

Actividades Realizadas y Resultados:

Compromisos prxima sesin:

Fecha:
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Actividades Realizadas y Resultados:

Compromisos prxima sesin:

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